ARTIGO DE REvISO

REvIEW ARTICLE

Queixas Musculoesquelticas em Msicos: Prevalncia e Fatores de Risco

Playing-Related Musculoskeletal Complaints Among Musicians: Prevalence and Risk Factors
Annemarie Frank(1), Carlos Alberto von Mhlen(2)

RESUMO
Disfunes musculoesquelticas relacionadas prtica instrumental so freqentes entre msicos, atingindo acima de 70% dos componentes de orquestras. O exerccio da msica como prosso requer ampla diferenciao e produtividade de capacidades tanto psicolgicas, mentais, como tambm fsicas. Muitos fatores de risco contribuem para o surgimento de queixas musculoesquelticas durante a prtica musical, entre eles: a tcnica individual, as condies fsicas do msico e o instrumento em si. Podem ocorrer distrbios reumatolgicos, neurolgicos, dermatolgicos e psicolgicos, assim como problemas de viso e audio e do complexo orofacial. As queixas no aparelho motor manifestamse, muitas vezes, como dor, fraqueza ou tenso. Os diagnsticos do membro superior mais freqentemente estabelecidos so as tendinopatias, mialgias e a sndrome do superuso. O mdico e o terapeuta responsveis devem conhecer as atividades e cargas do msico prossional, para que sejam proporcionadas avaliao e estratgia teraputica adequadas. Palavras-chave: msicos, doenas ocupacionais, reumatismo de partes moles, dor musculoesqueltica.

ABSTRACT
Playing-related musculoskeletal complaints are often found among musicians, taking a toll in more than 70% of professional musicians in orchestras. Professional musical performance requires a high level of differenciation and efciency of psychological, mental and physical skills. Many risk factors can contribute to the development of musculoskeletal conditions in this special population, like the individual technique, physical tness of the musician and the instrument itself. Many rheumatic, neurological, dermatological, and psychiatric problems are reported, as well as dysfunctions of the visual, auditive and oral system. The musculoskeletal complaints often manifest as pain, weakness or tension, and the most common diagnoses of the upper limb are tendinopathies, myalgia and overuse syndromes. It is necessary for the skilfull physician and physical therapist to have a thorough knowledge about potential problems of the performing artist, in order to provide adequate medical examination and treatment to this very special patient. Keywords: musicians, occupational diseases, soft tissue rheumatism, musculoskeletal pain.

INTRODUO
Ter o exerccio da msica como prosso geralmente passa a impresso da harmonia perfeita entre o ser humano e o instrumento, da combinao graticante entre o prazer de tocar e o dia-a-dia prossional. Concertos inesquecveis, como resultado de longos meses de preparo e ensaios, mostram-nos a parte bela dessa atividade. No entanto, esquecemos o imenso esforo que a msica requer em termos de concentrao, processamento multissensorial de informaes e memria. Ela exige um empenho excepcional no que se refere a exibilidade, condio, coordenao e motricidade

na, ao mesmo tempo que a era da gravao digital espera do msico um resultado cada vez mais perfeito. A carga fsica e psquica qual est exposto o msico enorme. As conseqncias desse fato abrangem um amplo espectro de alteraes de sade. Alm de queixas no sistema motor, as quais enfoca este texto, tambm ocorrem disfunes do sistema nervoso, da pele, da respirao, problemas psquicos, da viso e audio, alm de afeces do complexo orofacial(1,2). Algumas dessas ocorrncias foram observadas em tempos passados. J no sculo 18, Ramazzini(3) alertava para as queixas de artistas e artesos; entre elas, ... tenso do

Recebido em 08/11/06. Aprovado, aps reviso, em 26/03/07. 1. Fisioterapeuta do Instituto de Medicina Fsica e Reabilitativa, Klinikum Ingolstadt, Repblica Federal da Alemanha, pianista acompanhadora e autista. 2. Professor titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da PUC-RS, Porto Alegre (RS), e pianista pela Escola de Artes da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Endereo para correspondncia: Annemarie Frank, Werdenfelser Strasse 7, 85049 Ingolstadt, Alemanha, telefone: 49 841 981 8797, e-mail: afrankbrasil@hotmail.com.

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crnio/batimento temporal/batimento cerebral/inchao dos olhos e zumbido dos ouvidos.... Segundo ele, a inspirao profunda, necessria ao tocar um instrumento de sopro, provocaria o alongamento dos msculos e a conseqente reteno do sangue. A medicina do msico tem se desenvolvido em diversas direes e de forma mais aprofundada. Nos ltimos 25 anos, mdicos, terapeutas e pedagogos, assim como na medicina do esporte, buscaram informaes mais detalhadas a respeito dos efeitos do instrumento sobre o corpo. Existem, atualmente, vrias agremiaes que se dedicam a esse assunto(1), como, por exemplo, a Performing Arts Medicine Association (PAMA), nos Estados Unidos, e a alem Deutsche Gesellschaft fr Musikphysiologie und Musikermedizin (DGfMM). Uma revista especializada, a Medical Problems of Performing Artists (Hanley & Belfus Inc., ISSN 08851158), publicada de forma quadrimestral pela PAMA. O reconhecimento de distrbios derivados da prtica musical requer conhecimento especco dos movimentos envolvidos na tcnica instrumental, do ensino e estudo da msica, da situao de trabalho do msico, mas tambm das caractersticas dos instrumentos musicais, uma vez que o surgimento de um problema ocorre quase sempre de modo multifatorial. Entre os fatores de risco mais importantes que levam ao superuso das estruturas do sistema motor esto a forma e o tamanho do instrumento, a tcnica, o tempo de trabalho dedicado ao instrumento, as condies de clima e espao de trabalho, o comportamento de estudo e ensaio, as estratgias de compensao e as condies corporais dos msicos(4). A prevalncia geral de queixas musculoesquelticas relativas prtica instrumental varia, nos trabalhos at hoje publicados, entre 26% e 87% da populao de msicos(5,6). Os tipos de queixas envolvem, entre outros, intensidades variveis de dor, fraqueza, rigidez, fadiga e tenso. Chama a ateno que partes especcas do corpo so mais afetadas, por dependncia do instrumento tocado. So, por exemplo, locais de queixas mais intensas a coluna lombar de contrabaixistas e a mo esquerda de violinistas e violistas(7). Mesmo que muitos instrumentos tenham caractersticas que os tornem fontes especcas para o aparecimento de certas afeces, no existe um ranking de instrumentos que mostre a freqncia absoluta de queixas. Quando um diagnstico estabelecido, trata-se, no caso dos membros superiores, freqentemente, de tendinopatias, mialgias e da sndrome do superuso(8-10). O termo superuso (overuse) muito comum na descrio das disfunes entre msicos, mas a denio varia entre os autores. Faz-se
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necessria, portanto, uma classicao mais exata, baseada em estudos siopatognicos e epidemiolgicos.

A PROBLEMTICA DA PRTICA INSTRUMENTAL PARA O SISTEMA MOTOR FATORES DE RISCO

Forma do instrumento Cada instrumento tem um formato especco, que produz seu som tpico. Causas histricas, artsticas e estticas contriburam para que essa forma no sofresse maiores modicaes ao longo dos ltimos sculos. A adaptao do corpo humano a essas caractersticas, no entanto, feita custa do movimento siolgico. Em geral, a postura em relao ao instrumento assimtrica e no-ergonmica (Figura 1). Assim, por exemplo, o violino requer uma posio extrema de rotao externa do ombro e supinao mxima constante do antebrao esquerdo. A conseqente carga sobre os tendes da mo e dos dedos, do nervo ulnar e da musculatura adjacente ao ombro explica algumas das disfunes dolorosas em violinistas(2). No fagote, por outro modo, o peso do instrumento (cerca de 6 kg) suportado quase somente por uma cinta ao pescoo, o que sobrecarrega a coluna cervical baixa(4). Outro exemplo a manipulao dos pedais do rgo pelos ps, o que retira a funo de apoio dos membros inferiores e requer, conseqentemente, uma atividade postural compensatria mais elevada da coluna lombar.

Figura 1 A flauta transversa como exemplo da postura assimtrica ao instrumento, por si inadequada ergonomicamente.

Qualidade do instrumento H diferenas muito grandes em tamanho, peso, material e estrutura de instrumentos de diversos construtores, o
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que pode inuenciar muito a produo musical. Teclas de piano pesadas para as mos de uma criana, cordas grossas demais para os dedos delicados de uma violinista ou, ento, uma viola de grande comprimento para um violista de braos curtos so exemplos da prtica clnica que, no entanto, tm soluo relativamente simples na mera adaptao das condies do instrumento(4). Uma situao freqente na clnica reumatolgica so as consultas por dores geradas em perodos de adaptao do msico a um novo instrumento, a exemplo do tenista que troca a marca de sua raquete ou a empunhadura, ou, ainda, a tenso das suas cordas. Um instrumento novo traz novos ngulos de atuao mecnica, novas tenses musculares, ajustes nos e talvez at preocupaes inconscientes de performance, tudo contribuindo para a gerao de sintomas musculoesquelticos.

Tcnica A quantidade de fora e o movimento ao tocar, somados ao trabalho de coordenao e motricidade na, resultam na tcnica individual do instrumentista, elaborada atravs de anos e xada na memria sensitivo-motora. Essa tcnica pode ser mais ou menos bem desenvolvida no que se refere a seqncias de movimento e tenses musculares siolgicas, o que tem papel importante na origem de problemas. Como exemplo, entre violinistas existem mtodos diferentes na postura dos dedos da mo esquerda, o que interfere diretamente no resultado musical e na carga sobre articulaes e msculos (Figura 2). Tambm a posio e a tcnica de uso do peso dos antebraos ao piano ou a escolha de dedilhados nos sopros de madeira so exemplos de fatores importantes. Cada modicao nesses critrios pode alterar o xito da interpretao. Por isso, cabe ao mdico, em conjunto com o terapeuta, escolher um caminho da reabilitao que promova a sade do msico, sem acarretar quaisquer perdas na qualidade artstica. Repertrio O programa a ser executado pelo msico pode ser o mais adequado s suas condies fsicas. Ou no. Assim, pode acontecer, por vezes, um aumento muito rpido no nvel do repertrio ou podem algumas peas ser completamente inadequadas ao msico. Como exemplo, estudos de oitavas ou dcimas para alunos de piano com pouca amplitude de mo entre primeiro e quinto dgitos. Peas que necessitem de um estudo mais aprofundado e/ou demorado tambm podem ocasionar sintomas de superuso, sem se esquecer de pocas em que so maiores as demandas de repertrio,
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Figura 2 Ao violino: a posio dos dedos da mo esquerda de forma arqueada e adaptada s cordas promove economia de movimentos e menor trabalho de fora, enquanto a tcnica de apoio na metade esquerda da polpa digital requer maior esforo do dedo mnimo em notas mais agudas.

como o incio de semestre, cursos intensivos ou a preparao para concursos e concertos.

Educao musical O contato com o instrumento e a atitude diante de expectativas, situaes de concerto e presso, assim como a conscincia corporal e a tcnica instrumental, so forjados de modo intenso durante os primeiros anos de estudo. Assim como possvel, durante esse tempo, promover o desenvolvimento de talentos e da qualidade musical, muitos erros e maus hbitos podem instalar-se, sendo difcil a correo num perodo posterior. Freqentemente, muitos problemas de sade, inclusive a ansiedade de palco, tm a sua origem nesse estgio do aprendizado musical. Outro ponto que merece destaque a escolha do instrumento para o iniciante, em primeiro lugar no que se refere ao tamanho e material: seria melhor um violino de ou de
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de tamanho? Ser que a sonoridade de uma auta-doce de madeira de buxo no difcil demais para a criana, em comparao com o plstico? Em segundo lugar, j o tipo de instrumento pode ser escolhido de acordo com as condies fsicas: se a criana possui uma amplitude pequena da mo, talvez no o piano, mas o cravo seria a escolha mais adequada. Nesse ponto, no entanto, devem contar a simpatia do iniciante pelo instrumento e os talentos especiais. Em todos os casos, preceptoria consciente do mestre dar ao aluno a melhor condio de desenvolvimento sem leses. E, falando em mestres, a troca de professores, em geral, traz a mudana de tcnica ao instrumento por parte do aluno, seja ele jovem ou maduro, com ajustes delicados que podem desencadear dores variadas mesmo no mais calejado musicista.

se assemelham. Alm disso, o tamanho do instrumento mostra-se relativamente proporcional prevalncia de problemas em instrumentistas femininas, podendo ser evidncia para a inuncia da fora muscular e a amplitude da mo na ocorrncia de queixas(7,15,16).

Comportamento de estudo A atitude do msico em relao ao estudo muito diversa. Em geral, encontram-se aqui hbitos que podem contribuir muito para o incio de problemas fsicos: tempo de estudo muito prolongado, poucos intervalos, falta de aquecimento, prtica prolongada de dedilhados complexos e falta de atividades compensatrias carga do estudo. Considervel tambm a reao do msico em situaes de dor: o conhecido lema no pain, no gain encobre o perigo da no-identicao de leses mais graves. E a reconhecida atitude obsessivo-compulsiva do msico para atingir a perfeio, aqui, muitas vezes, no contribui para a identicao precoce e o tratamento proltico de leses progressivamente mais graves. Sexo Observando os resultados das pesquisas entre msicos prossionais, percebe-se a predominncia do sexo feminino no grupo dos indivduos com problemas musculoesquelticos. Em nmeros, cerca de 67% a 76% das musicistas queixam-se de problemas, enquanto msicos do sexo masculino apresentam uma taxa de 52% a 63%(7,11-14). Mesmo entre contrabaixistas, um grupo com relativamente poucas mulheres, essa tendncia se mantm(4). Isso leva a concluir que o sexo predisponente para o desenvolvimento dessas queixas. Os autores presumem que a causa possa ser encontrada em trs fatores: menor fora muscular, menor amplitude da mo e maior ocorrncia de hipermobilidade articular entre mulheres(7,15). Hipteses de que aspectos sociais, culturais, diculdades de carreira e integrao, assim como maior sensibilidade dor, seriam responsveis por essa variao so menos provveis, uma vez que os resultados dos trabalhos, mesmo em contextos sociais diferentes,
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Fatores psicolgicos Sem querer se aprofundar demasiadamente nesse campo to extenso, devem ser aqui citados como fatores de risco a atitude quanto a presso e expectativa prpria e do pblico, ansiedade de palco, labilidade emocional, assim como o clima de trabalho e a concorrncia. O sur gimento de distrbios psicossomticos freqente e de grande importncia. Durante o exame mdico, a inuncia dos fatores psquicos sobre problemas fsicos j existentes merece ateno especial(4). Sobejamente conhecida a atitude de musicistas prossionais de no procurar auxlio mdico ao surgirem sinais de alerta, com receio de perda de espao prossional e diminuio de ganho nanceiro. Outros fatores de risco O papel do envelhecimento na carreira de um msico grande a condio fsica pode diminuir, enquanto as capacidades mentais e cognitivas podem lucrar com a maturidade musical e a experincia e desenvolverem-se ainda mais. Tambm chama a ateno o fato de muitos msicos, embora tendo grande carga fsica no dia-a-dia, apresentarem uma conscincia corporal pouco desenvolvida. Poucos instrumentistas procuram desenvolver a propriocepo e a sensibilidade para o movimento do corpo. O que resulta em uma demora no reconhecimento de hbitos danosos sade sintomas so tolerados ou nem percebidos. Tambm a economia dos movimentos sofre com a falta de conscincia corporal. Infelizmente, j durante os estudos universitrios, o resultado, ou seja, a produo musical, visto como mais importante do que a situao fsica do msico. Destacam-se, ainda, como outros fatores a alimentao, a carga de trabalho, o fumo (especialmente nos instrumentistas de sopros), as condies do ambiente fsico durante a prtica do instrumento e a freqente hipermobilidade constitucional(17). Esta ltima, certamente, conta como fator de risco devido instabilidade articular decorrente, muito embora no incio da carreira possa facilitar o estudo de dedilhados ou passagens mais difceis. O mdico e o terapeuta devem ter conhecimento aprofundado desses fatores se quiserem prestar um servio de excelncia ao seu cliente musicista. No entanto, tambm ati191

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vidades no-musicais podem ser a origem do problema do paciente msico, como atividades esportivas, hobbies, lavar o carro, jardinagem e empregos paralelos. O diagnstico diferencial dessas causas obrigatrio durante a avaliao clnica, eis que para o msico h a potencial situao de cmbio da sua ergonomia diante do instrumento quando este o fator causal dos sintomas.

EPIDEMIOLOGIA DE QUEIXAS MUSCULOESQUELTICAS ENTRE MSICOS

Prevalncia geral A quantidade e qualidade dos trabalhos at hoje publicados na rea da medicina do msico mostram o quanto esse campo de pesquisa ainda est atrs de outros setores da medicina do trabalho. H grandes diferenas no que diz respeito aos grupos examinados, parmetros e signicncia. Em geral, os trabalhos se restringem a um nmero reduzido de probandos, sem grupo-controle. Entre as poucas pesquisas comparveis entre si (Tabela 1), encontra-se uma prevalncia geral de queixas musculoesquelticas de 55% a 86% em msicos prossionais de orquestras. Essa percentagem elevada se comparada com a de outras prosses, como, por exemplo, empregados em escritrio, em que estudos indicam 37% de prevalncia de queixas no sistema motor relacionadas ao trabalho(27). O fato de tais afeces terem sua origem j bem antes do alcance do diploma universitrio mostrado em trabalhos como o de Shoup(21) e Lockwood(14), que encontraram 33%

a 49% de prevalncia de problemas entre alunos de msica menores de 18 anos. Tambm estudantes universitrios de msica apresentam distrbios no sistema motor(5,23,24) que podem inuenciar a qualidade da interpretao e so relacionados prtica do instrumento. E, mesmo sendo o curso universitrio um tempo de grandes exigncias quanto produo e ao desenvolvimento de repertrio, preciso ter conscincia de que a carreira prossional que segue, em geral, no traz consigo a recuperao, mas sim a continuidade e eventual acentuao de problemas j existentes.

Tipos de queixas Questionados sobre o tipo de sintomas que apresentam, os msicos mencionam como mais freqente a queixa de dor, com 37% a 63% de prevalncia(12,21,24,28). Caso busquemos por instrumentos especcos, entre pianistas veremos a dor ocorrendo em at 98% de todos os indivduos com problemas(5). Outros sintomas citados so rigidez (at 49% dos msicos com sintomas), fraqueza (15% a 39%), fadiga (25% a 41%), espasmos (36% a 46%), edema (5% a 22%), tenso (42%) e perda da resistncia muscular local (13%)(5,12,21,24,28). Se considerarmos o quo incapacitante cada uma dessas condies isoladamente, tornar-se- mais claro o sofrimento de msicos acometidos por tais diculdades. Tipos de instrumentos At pouco tempo atrs, acreditava-se que a simples escolha de um instrumento tinha papel decisivo na incidncia

TABELA 1 PREVALNCIA DE qUEIXAS MUSCULOESqUELTICAS ENTRE MSICOS

Autores Fry(11) Caldron e Calabrese(18) Lockwood(14) Fishbein e Middlestadt(19) Mathews e Mathews(20) Larsson et al.(12) Shoup(21) Blum(6) Salmon e Shook(22) Zetterberg e Blacklund(23) Yeung e Chan(13) Shields e Dockwell(5) Guptill et al.(24) Rigg et al.(25) Kaneko et al.(26) Ano 1986 1986 1988 1989 1993 1993 1995 1995 1995 1998 1999 2000 2000 2003 2005 Pblico-alvo Ms. de orquestra Profissionais, amadores, professores e universitrios Menores de 18a Ms. de orquestra profissionais Ms. de orquestra profissionais Profissionais e universitrios Menores de 18a Ms. de orquestra profissionais Profissionais, professores e universitrios Universitrios Ms. de orquestra profissionais Universitrios Universitrios Profissionais, amadores e universitrios Ms. de orquestra profissionais Taxa de prevalncia Tempo de vida Tempo de vida Tempo de vida Tempo de vida Pontual Tempo de vida Tempo de vida Tempo de vida Tempo de vida Anual Anual Tempo de vida Tempo de vida Anual Pontual n 485 250 113 2.212 29 660 425 1.432 154 227 39 159 108 261 241 Prevalncia 42% 38,6% 49% 76% 55% 67% 33,2% 86,3% 29% 38,8% 64,1% 25,8% 87,7% 61,3% 68% S violo S piano S cordas Observao Sem sopros

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de problemas musculoesquelticos. Assim, por exemplo, o violino e a auta transversa eram considerados instrumentos mais perigosos, enquanto o cravo e os instrumentos de percusso eram tidos como mais siolgicos. No entanto, estudos epidemiolgicos encontram resultados muito divergentes quanto prevalncia geral de problemas num s instrumento: ora so os violinistas e violistas mais acometidos por problemas(11), ora estes apresentam menos sintomas(14). A prevalncia varia de 60% a 89% entre as cordas(6,14) e de 36% a 89% entre percussionistas(11,24). Tambm no h tendncias que indiquem um instrumento mais problemtico entre os sopros. Em geral no possvel, portanto, declarar algum instrumento como mais saudvel, uma vez que o desenvolvimento de uma leso depende muito mais da relao individual entre as pr-condies fsicas do msico (perl da mo, fora, agilidade, postura) e as exigncias do instrumento(29).

Regies do corpo acometidas em relao ao tipo de instrumento Entre os trabalhos mais elaborados em termos epidemiolgicos, destaca-se o University of North Texas Musicians Health Survey (2000), que conseguiu isolar alguns focos sintomticos de acordo com o instrumento praticado (Tabela 2). Assim, reconhece-se que, entre contrabaixistas com problemas musculoesquelticos, a coluna lombar um local freqentemente apontado como origem de dores. Eventualmente, nesse caso, tem papel importante a postura ao contrabaixo, que exige do msico exo e rotao constantes dos segmentos inferiores da coluna. Sem contar aquele indivduo contrabaixista que atendemos em consultrio, com severa lombalgia no devido ao ato de tocar seu instrumento, mas sim por economizar o dinheiro do txi ao caminhar por vrias quadras com seu instrumento (e a respectiva caixa protetora) s costas, diariamente, para ensaios da orquestra e dos concertos.

TABELA 2 PREVALNCIA DE qUEIXAS MUSCULOESqUELTICAS pOR REGIO DO CORpO E INSTRUMENTO()

Flauta transversa Flauta transversa

French Horn

Contrabaixo

Violoncelo

Low Brass

Trombone

Trompete

Nr. Lit. (n) Dgitos D Dgitos E Mo D Mo E Punho D Punho E Antebrao D Antebrao E Cotovelo D Cotovelo E Ombro D Ombro E Coluna cervical Coluna dorsal () Coluna lombar ()
()

7 (1.378) 3 12 5 11 7 7 4 5 5 6 14 8 16 8 40

7 (1.378) 6 16 7 12 8 7 3 6 9 5 16 11 25 10 26

30 (135) 21,3 30,7 28 37,3 33,3 48 22,7 26,7 2,7 8 26,7 26,7 42,7 29,3

28 (1.639) 73,7 21,1 27,6

31 (369) 31,7 28,5 38,2 35,2 22 19 12,2 11,4 30,1 28,2 53,7 14,1 (re) 21,1 (re)

32 (739) 12 21 13,2 16,2 14,4 16,2 7,2 9 1,8 4,2 15 18 31,2 20,4 41,4

15 (455) 25,1 21,1 24,4 21,8 34,5 29,7 -

28 (1.639) 71 31 35,2

32 (739) 19 13,3 17,1 10,8 22,8 10,8 8,2 4,4 4,4 5,1 10,1 8,9 25,3 19,6 46,9

30 (135) 25 10 25 8,3 45 18,3 21,7 13,3 8,3 1,7 15 11,7 31,6 33,3

32 (739) 7,8 15,5 8,8 20,7 10,4 20,2 6,7 11,4 4,7 10,9 14 22,8 24,4 11,4 32,2

32 (739) 14,8 8,3 13 9,6 13,5 12,2 7,8 6,1 4,8 2,6 13,5 8,3 29,6 16,2 36,8

7 (1.375) 5 11 5 12 6 12 6 7 8 5 16 18 33 12 21

7 (1.375) 4 10 6 13 6 5 5 6 7 4 16 15 31 10 23

()

Resultados em percentagem do total de msicos com queixas musculoesquelticas de cada instrumento. Modificado de Fishbein e Middlertadt(7), Rosset-Llobet et al.(28), Thrasher e Chesky(30), Spence et al.(31), Chesky(32)

Violino

Fagote

Piano

Piano

Viola

Obo

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Tambm as queixas freqentes de instrumentistas de sopros relacionadas ao polegar direito so inuenciadas pela postura da mo, a qual carrega boa parte do peso do instrumento (Figura 3). No caso dos obostas (o obo um instrumento com peso mdio de 720 g), o polegar direito foco de dor em 45% dos casos, em comparao com 18% do polegar esquerdo. A auta transversa, por sua vez, provoca o aparecimento de dor na coluna cervical de modo mais intenso do que em outros instrumentos, e a mo esquerda de violinistas apresenta em torno de duas vezes mais problemas do que a mo direita, podendo ser isto derivado da posio mais dicultosa em que se encontram punho e dedos para exercer o trabalho de dedilhado. Tambm interessante o surgimento de ndulos de Heberden em violoncelistas, o que temos observado apenas na mo esquerda, a que dedilha as cordas do instrumento. Mesmo que esses dados sirvam de base para conrmar as observaes empricas de tempos passados, no deve nunca um problema ser associado somente postura ao instrumento. Boa parte dos msicos tolera essas condies sem apresentar distrbios sintomticos. Uma leso deriva, conseqentemente, da unio de muitos fatores, sendo a postura ao tocar apenas um deles.

Figura 3 Nos sopros de madeira, o polegar direito freqentemente exerce a funo de apoio nico do instrumento abaixo da boca (aqui a flauta-doce como exemplo de instrumento de sopro com menor peso).

O termo superuso (overuse) A denio geral para superuso pode ser descrita como o uso de um tecido alm de seus limites de carga siolgicos(33). No entanto, no dia-a-dia, quando um msico apresenta uma disfuno musculoesqueltica, difcil a avaliao da forma e intensidade dessa leso, sem que se tenha prova histopatolgica. Fry(11), em longos anos de prtica mdica em meio a msicos, desenvolveu uma classicao clnica para o superuso que se mostrou muito prtica e como bom parmetro para a avaliao de situaes de dor relacionadas prtica do instrumento (Tabela 3).

Essa classicao pode ser til na avaliao dos problemas em msicos, uma vez que no estabelece diagnsticos, mas indica uma situao clnica muito especca.

O PACIENTE MSICO DIAGNSTICOS FREQENTES

Alguns autores apresentam uma longa carreira mdica em meio a pacientes do ramo musical ou artstico em geral, por exemplo, em consultrios de cirurgia de mo ou em clnicas universitrias. Os dados obtidos dessa experincia fornecem informaes valiosas sobre os diagnsticos reumatolgicos mais freqentes que levam um msico a buscar auxlio mdico. Especialmente os problemas da

TABELA 3 CLASSIFICAO CLNICA DO SUpERUSO, FRY(11), 1986

Superuso grau I Superuso grau II Superuso grau III Superuso grau IV Superuso grau V Dor unifocal durante a prtica do instrumento. A dor constante, mas termina com a finalizao da atividade musical Dor multifocal durante a prtica do instrumento. Sinais fsicos mnimos de dor durante a presso do tecido. Eventualmente, breve fraqueza ou perda de controle. Sem distrbios durante outras atividades da mo Dor multifocal. Dor persistente tambm na ausncia do instrumento. Distrbio tambm em outras atividades da mo, agora dolorosas. Eventual fraqueza, perda de controle, perda de resposta muscular ou habilidade Como grau III. Todas as atividades normais da mo so dolorosas trabalhos caseiros, dirigir o carro, escrever, abrir portas, pentear os cabelos, vestir-se, lavar roupa; no entanto, essas atividades so possveis enquanto a dor tolerada Como grau IV, a dor impede a utilizao da mo
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Queixas Musculoesquelticas em Msicos: Prevalncia e Fatores de Risco

mo e dos membros superiores foram documentados de maneira mais detalhada. Se excluirmos os casos provocados por trauma, resta uma grande quantidade de diagnsticos como tendinites(8,9,16,34,35), tenossinovite de Quervain(8,9,34), epicondilites(9,35), mialgias(9) e a j citada sndrome do superuso(10,16,35,36). Doenas articulares dege(8,37) nerativas tambm ocorrem , mas em nmero menor. Ell(10) ressalta que uma grande parte de queixas relacionadas no passado ao superuso, ou a sndromes difusas de dor, provavelmente tem explicao em processos patolgicos que, somente hoje em dia, por meio de mtodos diagnsticos mais modernos, possvel reconhecer, como, por exemplo, a plica sinovial dorsal ou leses de disco da articulao ulno-carpal. Outros diagnsticos comuns so tambm dedo em gatilho(34), hipermobilidade(8), instabilidade da articulao do punho(10), gnglions(8,10) e a sndrome compartimental(36). Crianas e jovens instrumentistas, menores de 18 anos, procuram tambm assistncia mdica por causa de queixas relacionadas ao instrumento. Os diagnsticos no diferem, na maior parte, daqueles encontrados em adultos: sndrome de dor musculoesqueltica, tendinopatias, tenossinovite de Quervain, epicondilite e gnglions(38). No deve ser ignorado o fato de ocorrerem, muitas vezes, distrbios neurais perifricos, e que estes devem ser considerados no momento do diagnstico diferencial. Exemplos freqentes so a sndrome do desladeiro torcico, neuropatias ulnares e a sndrome do tnel do carpo(39).

CONCLUSES
Quanto mais soubermos a respeito do ambiente de vida e trabalho de nossos pacientes, mais simples, direto e ecaz ser nosso contato diagnstico e teraputico com suas afeces. O que vale para pacientes comuns transfervel, da mesma forma, para o paciente msico. Uma constante na literatura da rea de medicina ocupacional em msicos prossionais a baixa qualidade cientca das observaes. necessrio que, no futuro prximo, sejam feitas pesquisas com enfoque mais amplo, mas tambm especcas sobre essa classe de pacientes. Um fator interessante, por exemplo, seria saber se as inmeras adaptaes ergonmicas, surgidas nos ltimos anos, tm trazido o esperado sucesso com as queixas dos msicos. Os mdicos e terapeutas que lidam com instrumentistas tm auxiliado sobremaneira esse grupo especial de pacientes, porm com mtodos empricos e sem testes pelas tcnicas da medicina baseada em evidncias. Vale, agora, buscar a
Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 188-196, mai/jun, 2007

conrmao dessa experincia em nmeros, para conseguir o devido reconhecimento na medicina do trabalho e sem esquecer a observao de casos clnicos isolados, para que no percamos o olhar atento sobre o indivduo e suas necessidades peculiares. Quem deseja se aproximar da medicina do msico no necessita ser instrumentista, embora isso auxilie sobremaneira na compreenso dos aspectos peculiares aqui encontrados. Alm do mais, msicos, assim como seus professores, tm um talento de observao muito acentuado no que se refere sua tcnica. O dilogo com eles pode indicar direes muito teis durante o tratamento. Recomendamos a formao de uma equipe com cliente-msico no centro das atenes e, discutindo terapia e evoluo clnica, o mdico, o sioterapeuta e o professor do instrumento (ou mentor mais considerado pelo musicista). Deve-se ter precauo para no tomar concluses precipitadas quanto ao diagnstico, assim como evitar mtodos teraputicos generalizados e inadequados importante lembrar que o msico necessita do prprio corpo como ferramenta principal de trabalho. Uma terapia insuciente ou potencialmente danosa, como aquela representada por inltraes com m tcnica ou cirurgias intempestivas, pode signicar um risco existncia prossional. O objetivo desta reviso certamente no o de apresentar o msico na clnica mdica como curiosidade, indivduo incontestvel ou artista genioso, muito pelo contrrio. Msicos esto acostumados a lidar com obstculos sua prtica, como descreve o pianista Alexis Weissenberg(40): Atravs da experincia e do domnio absoluto do prprio aparelho motor possvel diminuir, ou at fazer inexistentes, as diculdades que surgem ao empregar as mos na realizao do texto musical. Mas, infelizmente, instrumentistas por vezes no recebem a ateno especca para as suas queixas, sendo estas consideradas problemas comuns, irrisrios at. Incompreensvel pois a medicina do msico tampouco montona quanto misteriosa, mas sim um campo empolgante e muito variado no mbito da medicina do trabalho e da reumatologia. Se dedicarmos a esses pacientes ateno e interesse, receberemos no s sua gratido, mas uma viso mais sensvel para avaliar tambm o paciente comum, e aprenderemos a ouvir diferenciadamente as tonalidades do nosso dia-a-dia clnico. Pois tambm na medicina reumatolgica existe um forte e um pianssimo, e ambos merecem a ateno de nossa sensibilidade prossional.

Declaramos a inexistncia de conitos de interesse.

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Frank e von Mhlen

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