TRAUMATISMO TORACICO

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Dr. Hugo Gmez Fernndez - Dr. Jos Roberto Mura Guastella Prof. Dr. Ramn A ostaR.Dr. !elson Arellano

DEFINICIN. El trauma torcico es toda agresin fsica, mecnica, elctrica o qumica, que trae como resultado una alteracin anatmica o fisiolgica de su pared o su contenido. INTRODUCCIN El trax es una regin extensa del tronco, con un esqueleto seo que forma una verdadera jaula, a la que se apoya una serie de msculos que no solamente cumplen una funcin de proteccin sino que le da una dinmica especializada en efectuar el tra ajo respiratorio, ya que en el mismo estn alojados los pulmones en donde se realiza la !ematosis. "dems, posee una vasta regin central conocida como mediastino, en donde estn alojadas estructuras vasculares de gran desarrollo, parte de las vas respiratorias y digestiva, estructuras nerviosas y linfticas muy complejas# de a! que una lesin en el trax puede ser muy grave. $as lesiones torcicas representan el %& al %'( de las muertes por trauma, le sigue en frecuencia al traumatismo crneo)enceflico. *uc!os de los pacientes con lesiones torcicas graves como diseccin de la aorta, desgarro de miocardio, etc. ya no llegan con vida al !ospital. En la actualidad est muy desarrollado un programa de atencin pre!ospitalaria, lo que permite rescatar con mayor rapidez a vctimas que sufren !emorragias exanguinantes, neumotrax !ipertensivo, o struccin de vas areas superiores# esto trae aparejada la presencia de pacientes graves en los servicios de emergencia, en donde de en tener atencin inicial en forma y en tiempo para luego tener la posi ilidad de realizar gestos definitivos.

MECANISMO DE LESIN $as lesiones torcicas pueden estar provocadas por un agente penetrante o contuso. Trauma Penetrante

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,uyo origen puede ser por arma lanca de varias modalidades o proyectiles de arma de fuego de alta o aja velocidad -ver ,aptulo de .rauma " dominal/ ,onceptos de alstica0. Trauma Cerrado ". *ecanismo directo -golpe neto0. 1. *ecanismo indirecto. %. ,ompresin -presin sostenida0. "celeracin +. "lteraciones de la velocidad 5. .orsin 6. 2eslizamiento entre zonas de distinta fijacin '. 7nmersin -ascenso y descenso en medio lquido0 SEGN SU EXTENSIN 7. .raumatismos torcicos puros. 77. .raumatismos torcicos com inados con los de regiones vecinas. ". .raumatismos toracoa dominales. 1. .raumatismos cervicotorcicos. 2esaceleracin 3ertical -cada de altura0 4orizontal -detencin rusca0

FISIOPATOLOGA 8ara que exista uena funcin respiratoria y circulatoria de en de existir una serie de condiciones como/ %. +. 5. 6. '. :. 7ntegridad anatmica de la caja torcica. 8ermea ilidad de las vas areas. *ovilidad normal de los !emidiafragma. 9 icacin central del mediastino. ,avidades pleurales no ocupadas. 8ermea ilidad de las grandes venas para el retorno venoso.

2e a! que es importante detectar, precozmente, todo cuadro que genere !ipertensin intratorcica como el neumotrax !ipertensivo# o de depresin intratorcica como las vistas ++%

en las grandes atelectasias, generalmente de ida a o struccin de vas areas troncales o lo ulares. .oda desviacin mediastinal comprime a las venas cavas con lo que no pueden realizarse un uen llenado diastlico de las aurculas, un pulmn colapsado o atelectsico genera apertura de ;!unt con lo que aparece cuadro de !ipoxemia. 9na !emorragia masiva no resuelta generar la parada cardiaca por no poder cumplirse la $ey de ;tarling# la ocupacin del saco pericrdico altera gravemente el llenado diastlico de las aurculas. <ecordar que el dolor limita la movilidad torcica con lo que se ve afectado secundariamente la expansin pulmonar alterando finalmente la !ematosis. El trax inesta le so re toda la variedad anterior altera la dinmica respiratoria# no manejado correctamente trae una !ipoxia que finalmente terminar generando el peor de los desrdenes de la funcin respiratoria/ el distrs respiratorio uno de los mecanismos de muerte en trauma en la tercera curva. ;e de e tener presente que el pulmn, por su arquitectura !istolgica es lanco de un desorden circulatorio que tam in conduce al distrs respiratorio antes conocido como pulmn !medo traumtico. Esto es apenas un peque=o recordatorio de los trastornos fisiolgicos que se producen en el trax a causa del trauma EVALUACIN PRIMARIA En trauma se tiene como meta socorrer a la vctima siguiendo un protocolo que se !izo universal, es el "1,2E, conocido mundialmente mediante una difusin a travs de los ".$;, creados en el seno del ,olegio "mericano de ,iruga, organizados por su ,omit de .rauma. En esta disciplina es muy importante manejar el concepto de que primero !ay que reanimar, mejorar las condiciones vitales, reconocer cuadros que rpidamente pueden causar la muerte y luego !acer diagnsticos, ya ms ela orados en un paciente en mejores condiciones. Esto muc!as veces sorprende al mdico no entrenado, que primeramente quiere tener diagnsticos muy precisos a travs de imgenes# en un neumotrax !ipertensivo se de e actuar de inmediato solamente valindose de la semiologa, de lo contrario pro a lemente ocurrir la muerte del paciente. Vas areas y control de columna cervical. ,onstatar que !aya actividad respiratoria, mantener vas areas permea les, si !ay lesiones complejas plantear intu acin oro) traqueal, si sta est contraindicada realizar la cricotiroidotoma. Respiracin. <pidamente realizar la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. 3erificar frecuencia respiratoria. 1uscar signos de !ipoxia y cianosis. ;i fuere posi le tener gasometra arterial. ;i !ay neumotrax !ipertensivo drenar la cavidad pleural insertando un tu o en la misma y conectando a un sistema sellado ajo agua. "nte un neumotrax a ierto que se manifestar por traumatopnea -respiracin por la !erida0, cerrar el defecto con gasa vaselinada y luego drenar la cavidad pleural. Circulacin. Evaluar !emodinamia uscando pulso arterial# el pulso radial se correlaciona con una presin arterial de >& mm. 4g, el femoral con ?& mm. 4g, y el carotideo con :& mm. 4g, esto es importante porque muc!as veces el registro de presin arterial es imposi le de realizar por lesiones graves en los miem ros. ;e de e

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canalizar como mnimo + vas venosas perifricas, utilizando gruesos catteres y que sean cortos# iniciar infusin rpida de cristaloide !oy el ms aceptado por consenso es el $actato)<inger, al inicio + a 5 litros segn recuperacin !emodinmica. <econocer rpidamente grupo y <! sanguneo, monitorizar respuesta !emodinmica. "l respecto, tiene importancia el registro de la diuresis pero no puede reemplazar en especificidad al dosaje del cido lctico para reconocer si ya estamos fuera del estado de s!oc@. *onitoreo cardaco para detectar arritmias a causa de un trauma cardaco cerrado o, por efectos de la acidosis a causa de !emorragias severas que puedan estar ocurriendo en el interior del trax o en otra parte del cuerpo. En esta etapa de emos reconocer + eventos con riesgo de muerte/ !emotrax masivo y taponamiento cardaco. %. Dficit Neurolgico. Evaluacin del estado de conciencia !" V" D" #" !lerta <esponde a estmulo Ver al <esponde a estmulo Doloroso #nconciente, Ao responde a estmulos

B sica

!van$ada Escala de ,oma de BlasgoC/ 7ndica severidad lesional y pronstico +. Evaluar tama=o y reaccin pupilar. 5. ,onsiderar causas de alteracin del estado de conciencia/ trauma cere ral, !ipoxia, !ipovolemia, alco!ol o drogas. 6. Efectuar evaluaciones neurolgicas repetidas para diagnosticar precozmente los cam ios. %&posicin y entorno.

%. Exposicin completa del paciente para facilitar una evaluacin detallada. +. Evitar !ipotermia. ,u rir con mantas calientes -una vez completa la evaluacin0, infundir lquidos calientes -a 5>)6&D,0, calentar la sala de reanimacin, utilizar colc!ones de circulacin de agua caliente, etc. 5. 2esec!ar vestimenta contaminada con productos qumicos o radioactivos. Recordar los ' cuadros (ue pueden causar r pidamente la muerte" %. +. 5. 6. ++5 E struccin de va area Aeumotrax a tensin. Aeumotrax a ierto. Aeumotrax ilateral.

'. 4emotrax masivo. :. .aponamiento cardaco. ?. .rax inesta le. EVALUACIN SECUNDARIA ;e realiza con el paciente esta le a quin se interrogar para la !istoria clnica si su estado de conciencia lo permite. 8uede estar alterado por .,E o intoxicacin para conocer el mecanismo del trauma# de lo contrario o tener datos de personas que presenciaron el !ec!o o el entorno am iental. ;e !ar un examen fsico completo y detallado segn la semiologa clsica. *uc!as veces las lesiones intra)torcicas se presentan con signos mnimos, el examinador de e tener un alto ndice de sospec!a para !acer diagnstico correcto, evitando complicaciones y so re todo lesiones inadvertidas como por ejemplo no detectar una rotura contenida de la aorta o una !ernia diafragmtica, ms de una vez estos pacientes regresaron a su !ogar con estas lesiones. METODOS AUXILIARES DEL DIAGNOSTICO Radiografa simple de tra&. "porta gran cantidad de datos y permite decidir en la mayora de los casos conducta teraputica inicial o incluso definitivas. Ao siempre se pueden o tener placas en posicin ideal -parado o sentado0. $a posicin estndar es la anteroposterior, la posicin lateral facilita diagnstico de fractura del esternn y neumotrax. $a radiografa de trax no permite determinar la cantidad exacta de costillas fracturadas, en la posicin antero)posterior no detecta fractura del esternn. $a fractura de la primera costilla puede lesionar el paquete su clavio y si compromete a la cpula pleural crear un !emotrax grave, frecuentemente no es vista en una radiografa estndar. 8ara esquematizar agruparemos tipos de imgenes/

a. Epacidades. 4emotrax, atelectasia, !ernia diafragmtica. . 7mgenes areas. Aeumotrax, neumopericardio, enfisema su cutneo y mediastinal c. Ensanc!amiento mediastinal/ rotura de aorta, fracturas de esternn, vrte ras, costilla periverte ral, lesiones de arteria mamaria interna, su clavia izquierda, tronco innominado, intercostales, etc. "neurisma de aorta. Tomografa a&ial computari$ada. ;e de e realizar siempre previa administracin de contraste intravenoso. Es el FgoldstarG de los estudios por imgenes en trauma. <econoce precozmente signos de contusin pulmonar al igual que una lesin artica. *uestra con precisin aire en espacios extra)anatmicos. ,uantifica volumen del !emotrax. 2etecta lesiones de columna verte ral, no as lesiones diafragmticas. En sospec!a de lesin esofgica puede mostrar extravasacin de contraste !idrosolu le. %cografa. ;u utilidad ms importante es para uscar lquido en saco pericrdico. .am in detecta lquido en cavidad pleural# a travs de una sonda endoesofgica puede localizar lesin artica -Eco)2oppler transesofgico0.

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Toracocentesis. En evaluacin inicial se la utiliza relativamente poco, su indicacin es cuando !ay duda si la opacidad se de e a atelectasia o a !emotrax. ;e la realiza al nivel del ?D espacio intercostal lnea axilar posterior. Broncoscopa. ;e la utiliza ante la sospec!a de una lesin traqueo) ronquial de eran com inarse la utilizacin del roncoscopio rgido y flexi le. " travs de este procedimiento se retiran cuerpos extra=os roncoaspirado. Ventana peric rdica. 2esplaza actualmente a la pericardiocentesis por tener una mayor especificidad. ;e la practica por va su )xifoidea, con anestesia local. $a indicacin precisa es sospec!a de coleccin pericrdica por !erida cardaca o pericrdica en paciente !emodinmicamente esta le. Toracoscopa. "sistida por vdeo, su principal indicacin diagnstica es sospec!a de lesin diafragmtica en pacientes asintomticos, so re todo en lesiones por arma lanca en el !emitrax izquierdo. En !emotrax retenido, diagnosticado dentro de los primeros > das del trauma, sirve para la evacuacin del mismo. Ao de era indicarse en la atencin inicial ya que necesita !emodinamia esta le e intu acin ronquial selectiva. Resonancia magntica nuclear. ;u indicacin precisa es evaluar la columna verte ral y su contenido no le/ la mdula espinal/ 4ay estudios que demuestran su utilidad para detectar lesiones diafragmticas. Es an un estudio que consume muc!o tiempo lo que o liga indicar en pacientes esta les.

En forma sistemtica agruparemos las lesiones en el siguiente orden/ A. Jaula tor ! a %nfisema su)cut neo. Es la presencia de aire que en este plano anatmico se lo detecta con la palpacin, se perci e una sensacin muy caracterstica, se visualiza en la radiografa. $a fuga area puede ocurrir a travs de una solucin de continuidad en las vas areas, parnquima pulmonar o el esfago. ;e ven en trauma cerrado y a ierto. "lgunas veces es localizado, como por ejemplo en las paredes torcicas y otras, es generalizado, invadiendo regiones como la ca eza, el cuello, el a domen, incluyendo a las olsas. En estos casos la fuga es muy importante, y se puede pensar en lesiones traqueo) ronquiales. ;u manejo generalmente es conservador, si es progresivo considerar la instalacin de un tu o en la cavidad pleural y evaluar por .",.

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*racturas costales. ;on las lesiones ms comunes en el trauma torcico. ;u principal manifestacin es el dolor, algunas veces !ay crepitacin y enfisema su cutneo. Ao siempre pueden ser vistos por una radiografa simple, pedir posiciones o licuas. ,reemos que es ms importante reconocer lesiones pleuro)pulmonares, como neumotrax, que la localizacin de una fractura costal. $a fractura de la %D costilla puede lesionar los vasos su clavios# las fracturas de los 5 primeros arcos costales !a lan de un trauma con alta energa cintica, sospec!ar lesin de aorta, r ol traqueo) ronquial y pulmones. $a fractura de los ltimos arcos puede ir acompa=ados de lesiones !epato)esplnica o renales. Es importante calmar el dolor, so re todo en gerontes y en portadores de E8E,. 7nsistir en toilette ronquial para evitar atelectasias. *ractura del esternn. Ao es frecuente, se produce por impacto directo se manifiesta por dolor y una deformidad caracterstica -signo del teclado0. ;e puede perci ir y auscultar el roce de los extremos fracturarios se lo detecta mejor por una radiografa en posicin lateral. $a .", es muy precisa y siempre de e ser indicada para uscar lesiones asociadas que pueden ser corazn, grandes vasos, r ol traqueo) ronquial, columna verte ral, etc. El tratamiento consiste en analgesia, si !ay muc!a inesta ilidad parietal plantear fijacin quirrgica. *ractura de la esc pula. ,onsecuencia de un trauma de alta energa, frecuentemente asociada a otras lesiones, cuya manifestacin clnica es el dolor y la impotencia funcional del miem ro superior. El examen fsico constata, generalmente, un gran !ematoma, se confirma por la radiografa y la .",, su manejo es conservador/ analgesia e inmovilizacin regional. !sfi&ia traum tica. Esta entidad nosolgica se origina en la compresin de rganos intratorcicos, fue descripta por Elivier dH "ngers, en %>5?, al realizar la autopsia de +5 vctimas de compresin torcica durante una situacin de pnico en 8ars. 8ert!es en %>II aport la primera explicacin fisiopatolgica. ,lnicamente se caracteriza por un color rojizo azulado que a arca la ca eza, el cuello y a veces las extremidades superiores, se visualizan petequias. " nivel ocular !ay !emorragia su conjuntival, exoftalma en un +&( de los casos. Este infiltrado !emtico es producido por la compresin rusca de un trax elstico generalmente, a glotis cerrada, con contractura de los msculos a dominales, que transmiten la presin a la aurcula derec!a y de esta refluye fcilmente la sangre a las venas del territorio cervico)ceflico que es avalvular. $a !ipertensin venosa a un nivel cere ral puede causar inconsciencia temporaria, no es !a itual ver !emorragias importantes, que si ocurre producen lesiones cere rales graves. ;e !an descripto rotura timpnica. El manejo del caso es conservador, si es grave, apoyo ventilatorio. Tra& mvil. ;e produce en forma caracterstica por el c!oque de un ve!culo seguido del impacto del volante contra el trax del conductor. 8ara que se produzca de en fracturarse como mnimo 5 arcos costales contiguos. ;e clasifican en/ anteriores, laterales y posteriores, pueden ser uni o ilaterales, asociarse o no a fractura del esternn. $os posteriores son muy ien tolerados, no as los anteriores ya que al producirse la inesta ilidad parietal se produce la respiracin paradojal, con la

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consiguiente inesta ilidad mediastinal con la que viene aparejada trastornos !emodinmicos por colapso de las venas cavas y, a nivel pulmonar, apertura de ;!unt# como resultado aparece !ipoxia. ;u diagnstico es ms ien clnico, de a! que !ay que o servar como se mueve el trax de un traumatizado, en la inspiracin se produce la depresin torcica -de a! el trmino respiracin paradojal0. 8uede ir acompa=ado de !emoneumotrax. El manejo es complejo en las formas anteriores yJo laterales, puede requerir asistencia respiratoria mecnica, el manejo del dolor es punto capital motivo por el cual se indica analgesia peridural continua. En cuanto a la fijacin quirrgica, solamente se indica cuando !ay que ingresar a cavidad pleural para resolver otros pro lemas, se prefiere la fijacin neumtica a travs de la "<* con 8EE8.

". Ca#!$a$ Pl%ural Neumotra&. ,omo nica manifestacin de un trauma torcico cerrado se ve en el +&(. Krecuentemente asociado a !emotrax. El aire procede del parnquima pulmonar o del r ol traqueo) ronquial si !ay solucin de continuidad de la pleura mediastnica. 8uede ser normo o !ipertensivo. ;e puede clasificar radiolgicamente en 5 grados/ Brado %/ orde pulmonar por fuera de la lnea medio clavicular. Brado +/ orde pulmonar por dentro de la lnea medio clavicular. Brado 5/ pulmn casi o totalmente colapsado. ;u manejo teraputico/ en trauma se recomienda siempre drenar con un tu o pleural sellado ajo agua. +emotra&. Es la manifestacin intrapleural ms frecuente del trauma torcico, presente en el >&( de los casos. $a sangre proviene de diversos tipos de lesiones vasculares, tanto de la circulacin sistmica como de la pulmonar. Este detalle explica diferencia de velocidad de sangrado, por ejemplo/ una lesin artica ser ms rpidamente exanguinante que una lesin de la vena pulmonar. El cuadro se diagnostica mediante la semiologa/ disminucin de las vi raciones vocales y del murmullo vesicular# a la percusin aparece matidez. $a radiografa muestra una opacificacin y si est asociado a neumotrax aparece nivel lquido. " travs de este estudio se puede clasificar convencionalmente al !emotrax o !emoneumotrax en 5 Brados -la radiografa de e ser tomada de pie0. Brado 7/ !asta el 6D arco costal anterior. Brado 77/ entre el 6D y el +D arco costal anterior. Brado 777/ por encima del +D arco costal anterior. Esta clasificacin es esttica ante un cuadro que muc!as veces an es dinmico por la persistencia de la !emorragia -!emotrax progresivo0. 8ero tiene utilidad en la evaluacin inicial porque demuestra la magnitud del proceso. En cuanto al diagnstico diferencial se de en tener en cuenta a la atelectasia y a la !ernia diafragmtica -so re

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todo en el lado izquierdo/ trauma penetrante por arma lanca o rotura diafragmtica en trauma cerrado0. El tratamiento inicial, si es un Brado 7 y no asociado a Aeumotrax, se puede plantear la .oracocentesis# pero en los ltimos tiempos esta tcnica es desplazada evidentemente por el drenaje pleural mediante tu os gruesos de 5: Kr a 6& Kr. ;egn volumen evacuado -ms de %&&& cc.0 o inesta ilidad !emodinmica se indicar toracotoma, so re todo en trauma penetrante, as como en los grados 7 y 77 si el tu o de drenaje drena ms de 5&& cc por !ora durante + !oras, tanto ms urgente cuanto ms notoria sea la inesta ilidad !emodinmica. ,uilotra&. Es el derrame quiloso en la pleura, generalmente por lesin del conducto torcico. Es una manifestacin no frecuente, puede aparecer en forma aguda o crnica despus de un trauma torcico a ierto o cerrado. $a radiografa muestra un derrame pleural, por toracocentesis se o tiene un lquido lec!oso - a veces aparenta ser un derrame serofi rinoso confundindolo con derrames de origen infeccioso0 con alto contenido en triglicridos -ms de %&& mgJdl0. ;u manejo se realiza a travs de un tu o pleural, reposo gstrico -evitar la a sorcin de quilo por los linfticos mesentricos0 y nutricin parenteral total. ;e indica ciruga si persiste la fuga quilosa por ms de 5 semanas en caso de que el derrame muestre tendencia a disminuir con el transcurso de los das, pero si durante una semana sigue de alto d ito, es indicacin de ciruga# ya sea toracotoma convencional o videotoracoscopa.

C. Par&'(u!)a *ul)o'ar Contusin pulmonar. E servado en trauma cerrado de alta velocidad o por aplastamiento. 8uede presentarse en forma simple o asociada a insuficiencia respiratoria -valor de la gasometra/ 8aE+ L:' mm 4g ) ;aE+ LI&(0. $a radiografa simple tiene ms de 5&( de falsos negativos para este diagnstico, la .", tiene %&&( de sensi ilidad. .odo paciente con trauma torcico, con radiografa normal, o cam ios mnimos que comienza a presentar disnea progresiva, taquipnea y !emptisis de e ser valorado con gasometra arterial y .",, este estudio define la anatoma patolgica e indica su estadificacin. *uc!as veces !ay una verdadera rotura del parnquima pulmonar con compromiso del ronquio segmentario, en esta situacin !ay un !emoneumotrax asociado que es manejado inicialmente con un tu o pleural. 9na 8aE+ L:& mm 4g es indicacin de "<*. ;i la fstula ronco)pleural no cierra dentro de los %& das se indica ciruga. $as fstula de alto d ito- ur ujeo al !a lar0 son indicacin de ciruga ni ien esta ilicemos al paciente.

+eridas pulmonares. 8ueden producirse por incrustacin de arcos costales fracturados, proyectil de arma de fuego o arma lanca. 8ueden presentarse de distinta manera, si !ay lesin ronquiolar aparecer un neumotrax, casi siempre !ay neumotrax. En un >'( de los casos se resuelven con un tu o en la cavidad pleural, si la fstula ronco)pleural

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persiste por ms de %& das se plantea cierre quirrgico. "nte una !emptisis masiva o cuadro de inesta ilidad !emodinmica se indicar toracotoma de urgencia.

D. M%$!a+t!'o !r)ol tra(ueo-)ron(uial. 8uede ser causado por trauma cerrado o a ierto. El primer caso descripto se atri uye a Me . En %>6> asisti a un peatn atropellado por un coc!e a ca allo en la 7ndia. En trauma cerrado es por el mecanismo de compresin en sentido sagital, como la que se o serva en el impacto de un conductor contra el volante del ve!culo o, en las grandes desaceleraciones en el momento en que la glotis se encuentra cerrada, esto ocasiona una !iperpresin dentro de las vas respiratorias. ;uelen asociarse a las fracturas de los primeros 5 arcos costales. "nte un neumomediastino de rpida progresin o neumotrax !ipertensivo, se de e tener ndice de alta sospec!a diagnstica de este cuadro que es confirmada por endoscopa. El pronstico se agrava si !ay retraso, diagnosticado a tiempo la lesin puede ser reparada, evitando de esta manera una neumonectoma para la forma troncal o lo ectoma para la forma lo ular. $as lesiones traqueales se suturan generalmente cu ierta por un tu o de *ontgomery. .esiones cardio-peric rdicas. ;on ms frecuentes en traumas penetrantes que en cerrados. El trauma cardaco cerrado puede o no cursar con arritmias/ evaluacin electrocardiogrfica, ecocardiografa, dosaje de enzimas. El trauma cardaco penetrante tiene una alta mortalidad pre!ospitalaria -:&)>&(0, las producidas por armas lancas son de mejor pronstico. El taponamiento cardaco est presente en el ''( de los casos. ;e de e sospec!ar de lesin cardaca en toda !erida torcica que se encuentra por de ajo de la articulacin externo clavicular !acia arri a, re orde costal !acia a ajo y, lateralmente, a am os lados, la lnea medio clavicular. En pacientes !emodinmicamente inesta les o con parada cardaca de no ms de ' minutos, toracotoma de resucitacin/ cardiorrafa y reposicin de volemia previo clampaje de la aorta descendente. En pacientes esta les ecografa pericrdica y luego ventana pericrdica. 8odemos decir que todo paciente con !erida cardaca que llega con signos vitales a un servicio tiene un ?' ) >&( de so revida. .esin artica. 8or trauma penetrante puede interesar a cualquiera de sus segmentos, se sospec!ar de la misma por sitio de penetracin y estado !emodinmico. En cam io, en la rotura que es producida en trauma cerrado la situacin no es tan simple, ms del >&( fallecen en el lugar del !ec!o, un %&( en el trayecto. 4ay una forma denominada rotura contenida que frecuentemente pasa desaperci ida en vista de que generalmente cursan con !emodinamia esta le. $a radiografa simple de trax muestra mediastino ensanc!ado, desaparicin del otn artico, opacificacin apical -casquete apical0, !orizontalizacin del ronquio izquierdo, rec!azo de la traquea y el esfago -usar sonda nasogstrica radio opaca0 !acia la derec!a. $a .", !elicoidal con contraste muestra la lesin y esta es confirmada, a travs de una aortografa. 8uede ser til el Eco)2oppler .ransesofgico. 2iagnosticada esta lesin se indica ciruga.

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%sfago. Ao diagnosticado a tiempo es una lesin grave a causa de producir una mediastinitis casi siempre grave. Es ms frecuente en trauma penetrante so re todo arma de fuego. En el trauma cerrado ocurre por aumento rusco de la presin intraluminal a causa de un trauma en el a domen superior. 4ay neumomediastino en el 55( de los casos, es rara la !ematemesis. El diagnstico es resultado de ndice de alta sospec!a que dirige a estudios como el esofagograma con contraste !idrosolu le, rastreado por .",, al que luego se le asocia esofagoscopa. Es importante no demorar en el diagnstico, dentro de las : !oras de evolucin se puede !acer reparacin primaria. ;e considera que si la fuga invade tejidos vecinos desencadenar desde este momento una mediastinitis a pesar de todo el apoyo teraputico disponi le. En estas condiciones el pronstico es reservado, se practicarn amplios drenajes seccionando la pleura mediatnica, exclusin esofgica y alimentacin por va yeyunal.

E. D!a,ra-)a Este msculo estriado es el encargado de realizar la inspiracin, separa las vsceras torcicas de las a dominales, a la derec!a est muy protegido por el !gado. Es una de las estructuras que ms frecuentemente est comprometida en el trauma penetrante, de !ec!o que las !eridas por arma lanca producen mayor solucin de continuidad y a travs de la cual desde el momento en que se produce la lesin, se crea una rec!a por la que migrarn vsceras a dominales !acia la cavidad pleural. Estas lesiones diafragmticas pueden evolucionar por muc!o tiempo sin que sean diagnosticadas, de a! que las !ernias diafragmticas traumticas pueden aparecer en el periodo agudo o alejado. ,on esto afirmamos que es una lesin que puede pasar desaperci ida# desconfiar de !erida diafragmtica en todas aquellas penetraciones que estn comprendidas en un rea rectangular cuyos lmites son por arri a las lneas imamilares, por a ajo am os re ordes costales, por atrs el lmite superior corresponde a una lnea imaginaria que une am os ngulos inferiores del omplato, finalmente los lmites laterales pueden ser considerados am as lneas axilares posteriores. Esta es la regin toracoa dominal de Bregoire, actualmente se la denomina el a domen torcico. En trauma cerrado, preferentemente ocurre en el lado izquierdo, aparentemente porque el !gado ofrece una proteccin, tam in en esta modalidad de trauma !ay pro lemas para el diagnstico. 2e e entenderse que la !ernia diafragmtica es el resultado de la migracin vsceral del a domen a la cavidad pleural y este fenmeno no siempre ocurre. En vista de esto, !acer el diagnstico de !erida o rotura diafragmtica se !ace difcil, !oy la videolaparoscopa o vdeo toracoscopa !ace diagnstico de certeza, este estudio de e ser indicado so re todo en !eridas torcicas izquierdas producidas por arma lanca y paciente asintomtico# con esto se evita lesin inadvertida.

;e de e recordar que la lesin de uno de los nervios frnicos produce un deterioro progresivo del msculo, que al perder su tono !ace que este se transforme en una lmina flccida, esto condiciona el rec!azamiento !acia arri a con el consiguiente colapso +5&

pulmonar -en un momento de la !istoria de la medicina el tratamiento de la tu erculosis pulmonar consista en seccionar uno de los frnicos para colapsar el pulmn, el acilo de Noc! mora por ser aero io o ligatorio0. El diagnstico de !ernia diafragmtica es menos complicado, una radiografa simple despierta sospec!a o confirma mostrando una cmara area gstrica fuera de sitio, !emidiafragma izquierdo no ien identificado -I'( de las !ernias diafragmticas estn en el lado izquierdo0, una sonda nasogstrica con referencia radiolgica es til. En los casos de duda recurrir a radiografas contrastadas del estmago yJo del colon. $as lesiones por desnervacin plantean un desafo y que puede o ligar a la utilizacin de prtesis. En cuanto al tratamiento, consiste en la reparacin del msculo, previa reduccin de las vsceras al a domen si es que migraron a la cavidad pleural, en el periodo agudo -no ms de 5& das a ordar por a domen0 en las dems y so re todo, en la que se confirma diagnstico de !ernia, lo ms recomendado es a ordaje torcico.

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