Descrio de um caso fatal de Febre Maculosa Brasileira ocorrido no Municpio de Diadema-SP

INTRODUO
A Febre Maculosa Brasileira (FMB) foi reconhecida no Pas em 1929, nos bairros de Sumar e Perdizes (Figura 2), na capital de So Paulo. Posteriormente foram sendo registrados outros casos no Estado de So Paulo e nos Estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais. Em 1943, foram registrados 376 casos em todo o Estado de So Paulo (Figura 1). Destes, 254 (67,55%) eram originrios de uma regio geogrfica que compreendia o territrio dos Municpios de So Paulo e Santo Andr, regio onde esto situados tambm os territrios de Diadema e So Bernardo do Campo (Figura 2). De 1957 a 1982, os casos do Estado de So Paulo (63 casos), registrados no Hospital Emlio Ribas, eram provenientes dos Municpios de Mogi das Cruzes, Diadema e Santo Andr (Figura 2).
Figura 2 Municpios da Regio Metropolitana de So Paulo

Flvia Prado Corrallo e Milena Camara Prefeitura do Municpio de Diadema

MEDIDAS ADOTADAS

Barra Bonita - 1 caso So Pedro - 1 caso Piracicaba - 8 casos Araras - 20 casos Mogi gua u - 1 caso Limeira - 9 casos Esp. Sto. Pinhal - 1 caso Mogi Mirim - 2 casos Itapira - 3 casos Americana - 2 casos Campinas - 1 caso Bragan a Pta. - 1 caso Indaiatuba - 2 casos Nazar Pta. - 1 caso Piraju - 1 caso Salto Grande - 2 casos Sta C. Rio Pardo - 8 casos Anhembi - 1 caso Tiet - 1 caso Sorocaba - 9 casos S.J. Campos - 1 caso Jacare - 1 caso Santa Isabel - 10 casos Mogi das Cruzes - 13 casos Santo Andr - 52 casos So Paulo - 202 casos Juqueri - 5 casos Parnaba - 2 casos Cotia - 5 casos Itapecerica - 10 casos

Aps a confirmao do diagnstico, no intuito de melhorar a investigao, o diagnstico e o tratamento dos casos, a ECD realizou o seguinte conjunto de aes: mapeamento das regies de encontro do carrapato transmissor no territrio municipal (Figura 4), a fim de identificar as reas de maior risco de transmisso da FMB; realizao de eventos de capacitao em FMB, dos Equipamentos de Sade (Unidades Bsicas de Sade e Unidades de Sade da Famlia) nas reas identificadas e das Unidades de Atendimento 24 Horas, utilizando material tcnico, informativo e educativo adaptado realidade epidemiolgica de Diadema (Figura 5), capacitando os profissionais para a suspeio, coleta de exames, tratamento adequado, notificao de Infestao Humana por Carrapato e encaminhamento para anlise das amostras coletadas; distribuio, s Unidades de Sade, de uma publicao digital interativa, para uso em aes educativas junto comunidade, inclusive com montagem de quiosque multimdia (Figura 6);

Figura 4 Mapa da diviso de reas de Abrangncia das Unidades de Sade do Municpio de Diadema, com destaque para as reas com risco de transmisso de FMB

Figura 1 - Distribuio da Febre Maculosa no Estado de So Paulo de 1943. Fonte: Memrias do Instituto Butantan.

De 1985 a 2001, h registro de 83 casos no Estado de So Paulo, apenas 7 deles (8,43%) provenientes dessa regio (Mogi das Cruzes, So Bernardo do Campo e Santo Andr). Todos os demais casos registrados neste perodo, no Estado, foram oriundos de Municpios da Regio de Campinas. A partir de 2002, o agravo passou a integrar a lista de Doenas de Notificao Compulsrias (DNC) no Estado de So Paulo, e a partir de 2004 foi divulgado o primeiro manual de Vigilncia Acarolgica no Estado.

Figura 5 Material educativo: mostrurios de carrapatos e pranchas seriadas.

Perdizes Sumar So Paulo Diadema Santo Andr Mogi das Cruzes

So Bernardo do Campo

No Servio de Epidemiologia e Controle de Doenas do Municpio de Diadema, desde a incluso do agravo na lista das DNC, foram registrados 2 casos em 2003, 1 caso em 2004 e 4 casos em 2005. Durante as aes desencadeadas nas investigaes desses casos, e em outros casos em Municpios vizinhos, identificou-se que a espcie vetora da doena na Regio Metropolitana de So Paulo, diferentemente das outras regies do Pas que tm transmisso da doena, primordialmente o carrapato Amblyomma aureolatum, e que h envolvimento da espcie felina no carreamento do vetor para o ambiente domstico.

Figura 6 Publicao digital interativa sendo usada em aes junto comunidade: projeo e quiosque multimdia

DESCRIO DO CASO

Em 16/09/05 um jovem de 18 anos, cor parda, portador de distrbio mental, morador do Municpio de So Bernardo do Campo, apresentando quadro de febre, hiperemia e dor em orofaringe, foi avaliado em Unidade de Pronto Atendimento do Municpio de Diadema, recebendo o diagnstico de infeco de vias areas superiores, sendo medicado com penicilina G benzatina e ento liberado. Sem melhora do quadro, em 19/09/05 recebeu novo atendimento, em Unidade Bsica de Sade do Municpio de So Bernardo do Campo, com queixa adicional de gastralgia, a qual julgou-se decorrente do uso de Bactrin , possivelmente introduzido por automedicao. De acordo com o relato materno, o rapaz j apresentava petquias. Em 21/09/05, foi admitido s 00h em Unidade de Pronto Socorro do Municpio de Diadema, apresentando febre, dor abdominal, hiperemia e dor em orofaringe, astenia, vmito e prpura a esclarecer. Os exames laboratoriais colhidos no mesmo dia apresentaram os seguintes resultados:
HEMOGRAMA Hemoglobina Hematcrito Plaquetas Leuccitos 13,7 G% Segmentados 42 % 34.000/mm3 Metamielcitos Mielcitos Bastonetes Eosinfilos 11.300/mm3 Linfcitos Moncitos 60 % TP 3 % TTPA 2% 27 % ALT 1 % AST 6% 1% BIOQUMICA 170 U/L 404 U/L COAGULOGRAMA 20 55

articulao com a Superintendncia de Controle de Endemias (SUCEN) que capacitou tcnicos do CCZ para investigao ambiental dos casos suspeitos, bem como para identificao acarolgica; divulgao do tema nos Boletins Informativos do Departamento de Vigilncia Sade; e Articulao com o Instituto Mdico Legal do Municpio para obteno de amostras teciduais para realizao de imuno-histoqumica.

DISCUSSO E RECOMENDAES

O paciente evoluiu com piora do quadro, com petquias disseminadas e parada cardiorespiratria sem reverso, culminando com bito s 14h50 do dia 22/09/05. A Unidade de Emergncia notificou imediatamente o caso como meningococcemia equipe da Epidemiologia e Controle de Doenas (ECD). Levando em considerao as seguintes situaes epidemiolgicas (Figura 3): 1) a regio de residncia do paciente vizinha a rea do Municpio de Diadema onde j havia sido constatada a presena de Amblyomma aureolatum e Amblyomma cajennense; 2) no Municpio de So Bernardo do Campo, prximo residncia, havia casos confirmados de Febre Maculosa; 3) o paciente freqentava um haras na cidade de So Paulo; e
Figura 3 Situao epidemiolgica da regio prxima residncia do paciente, quanto FMB e Dengue
Casos confirmados de FMB Locais de encontro do vetor rea infestada de Aedes aegypti Haras

A ocorrncia relatada demonstrou o despreparo, das diversas equipes de sade envolvidas no caso, para o diagnstico e tratamento do agravo. Isto devido tanto inespecificidade dos sinais e sintomas no incio da doena, como desconsiderao das informaes epidemiolgicas, tais como a infestao por carrapato e a regio de residncia, para a tomada de deciso clnica. A ocorrncia evidenciou, tambm, a importncia da coleta de material tecidual para realizao de imuno-histoqumica pois, se somente a sorologia tivesse sido processada, o diagnstico no seria fechado. Tal se d pelo fato da Rickettsia ser uma bactria intracelular obrigatria e o curso da doena ser muito agudo. Assim, os ttulos de anticorpos, mesmo de IgM, podem no ser expressivos na amostra nica, resultando negativo para o Grupo da Febre Maculosa. A identificao do Amblyomma aureolatum como espcie vetora, determina que as aes de controle sejam diferenciadas da experincia acumulada pela maioria dos Municpios do Pas. Este carrapato tem um ciclo biolgico mais complexo e menos estudado que o do Amblyomma cajennense, habita ambientes de mata sombreada e mida, e tem hospedeiros diferentes nas fases imaturas (aves e pequenos roedores) e adulta (ces). A penetrao do A. aureolatum no ambiente domstico e a infestao humana acidental, so facilitadas pelo fato dos ces serem hospedeiros da fase adulta, havendo parasitismo tambm de gatos. Este transporte do vetor para dentro das residncias se d pelo hbito da populao permitir que seus animais de estimao tenham livre acesso s ruas e aos recortes de mata ainda existentes no meio urbano.

Residncia do paciente

4) o paciente residia prximo a uma rea infestada pelo Aedes aegypti; a ECD iniciou investigao para Febre Maculosa Brasileira e Dengue, solicitando o encaminhamento do corpo ao Servio de Verificao de bitos para coleta de material biolgico (pulmo, corao, rim, supra-renal, fgado, bao e crebro), a fim de realizar exame imuno-histoqumico, e encaminhamento do soro para realizao de exame de imunofluorescncia indireta. Ao exame necroscpico foi encontrado edema cerebral sem hemorragias, trax com congesto pulmonar bilateral, equimose subpleural difusa, equimose renal bilateral, esplenomegalia com congesto esplnica e hepatomegalia com degenerao micronodular. Os resultados laboratoriais foram os seguintes: sorologia negativa para o Grupo de Febre Maculosa (IgG < 64 e IgM < 64) e Dengue, e amostras teciduais reativas para Rickettsia ricketsii, confirmando o diagnstico de FMB. A investigao acarolgica foi realizada pela Vigilncia Ambiental de So Paulo no haras citado, tendo resultado negativo, e pelo Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de So Bernardo do Campo na residncia, tendo sido encontrado Amblyomma aureolatum, confirmando o Local Provvel de Infeco.

O Servio de Epidemiologia e Controle de Doenas do Municpio de Diadema recomenda: que se aumentem as pesquisas voltadas para o ciclo, comportamento e controle do Amblyomma aureolatum, bem como para sua adaptao ao meio urbano; que se realizem pesquisas no intuito de esclarecer o papel dos felinos na transmisso da FMB; que sejam implantadas a Vigilncia Acarolgica e a Notificao da Infestao Humana por Carrapatos (Figura 7), nos Municpios silenciosos quanto transmisso da Rickettsia ricketsii; e que sejam produzidos materiais informativos e educativos, tais como vdeos ou DVDs, cartazes, documentos digitais, folhetos, para que a populao e os profissionais de sade se tornem mais familiarizados com a doena.

Figura 7 Ficha de notificao de Infestao Humana por Carrapato

PREFEITURA DO MUNIC PIO DE DIADEMA SECRETARIA MUNICIPAL DE SA DE DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA SADE EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE DOEN AS

FICHA DE NOTIFICA O DE INFESTA O HUMANA POR CARRAPATOS

Unidade Notificante: ______________________________________ Data: ____/____/____ SR 01 DIR II C d. Mun.: 3513801 Municpio: Diadema

IDENTIFICA O Paciente: _____________________________________________________ Idade: ________ Responsvel (se menor): ________________________________________________ _______ Endereo: ________________________________________ Bairro: ____________ ________ Fone: ______________ Recado com: ______________________________ ______________

DADOS DA INFESTA O Data do encontro do carrapato: ____/____/____ Regio anatmica de retirada do carrapato: _____________________ ___________________ Contato com: Freqentou: Possui animais? cavalo matas/florestas Ces cachorro Gatos gato animal silvestre: _______________ beira de rios/represas

pastos/campinhos/terrenos

Eles tm a cesso rua? ____________________

Local Provvel de Infesta o (LPI): ______________________________________________ Caractersticas do LPI: _________________________________________________ _______ ________________________________________________________________ ___________ OBS: ___________________________________________________________ ___________ ________________________________________________________________ ___________ ________________________________________________________________ ___________ N de exemplares de carrapato coletados: ____________ .
ESTA FICHA DEVER SER PREENCHIDA NOS CASOS EM QUE HAJA PRESENA DE CARRAPATO NO CORPO DA PESSOA. COLETAR O CARRAPATO, ACONDICIONAR EM FRASCO FECHADO, IDENTIFICAR E ENCAMINHAR JUNTAMENTE COM ESTA FICHA PARA A EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE DOENAS (ECD)

Departamento de Vigilncia Sade - Epidemiologia e Controle de Doenas R. Amlia Eugnia, 397 Centro Diadema SP CEP 09911-260. Fone/Fax: (11) 4057-8125. E-mail: ecd@diadema.sp.gov.br