DESACODICIONAMIENTO FSICO EN EL PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO Edgar Hernndez Alvarez (Ft. U. Del Rosario.

Docente investigador Corporacin Universitaria Iberoamericana.. Director Especializacin en Fisioterapia en Cuidado Crtico.)

Existen diferentes factores que pueden deteriorar la condicin de salud de un individuo, a tal punto que requiera de cuidados de mxima especializacin como lo son los ofrecidos en las unidades de cuidado crtico (UCC). Esto trae como consecuencia adems de las propias de la patologa causal, un periodo de inmovilizacin prolongado que deterioran a la vez la condicin fsica del individuo. En este artculo se abordarn las causas directas e indirectas que llevan al desacondicionamiento fsico del paciente en unidad de cuidado Crtico.

Existen dos factores principales que producen desacondicionamiento fsico del paciente en cuidado critico: el primero est relacionado con la afeccin directa de los sistemas cardiaco vascular y/o pulmonar, los cuales, son insuficientes para suplir las necesidades del organismo llevando al individuo a la dependencia total; el segundo factor, involucra el proceso de inmovilizacin prolongada a la que es sometido el paciente en la unidad de cuidado crtico. Las fallas al nivel de los sistemas cardiaco, vascular o pulmonar, afectan esencialmente, el aporte y el consumo de oxgeno que son elementos inmodificables en el mantenimiento de la homeostasis corporal. Estas fallas, generan disfunciones de base que alterarn la capacidad fisiolgica normal del individuo para soportar el trabajo en el tiempo, dicho de otra forma, modifican notablemente la capacidad aerbica.1 A nivel del sistema cardiaco, se pueden generar disfunciones en la bomba cardiaca ocasionando disminucin en la cantidad de sangre eyectada, de tal forma que el volumen que llega al sistema vascular sea menor y no permita suplir las necesidades del tejido. La bomba cardiaca entonces, puede reflejar dficit en la contractilidad cardiaca o cronotropa, en la conduccin del impulso cardiaco o dromotropa y en la fuerza de eyeccin o fuerza de contraccin, inotropa.2'3'4 En el sistema pulmonar se generan disfunciones de orden restrictivo u obstructivo que influyen en forma importante en la entrada o salida de aire, es as como, la cantidad de flujo de aire que ingresa al sistema es menor, afectando los procesos de intercambio y transporte de gases, al tejido y su respectiva oxigenacin.3J

En el sistema vascular las disfunciones pueden presentarse a nivel de los vasos arteriales o venosos, modificando tanto el transporte de sangre oxigenada del corazn al tejido, como el transporte de sangre desoxigenada del tejido a la bomba cardiaca. todas estas modificaciones generan un desequilibrio en la relacin entre lo aportado y lo consumido lo que conlleva a que el individuo no pueda soportar las exigencias del medio ambiente y se deteriore progresivamente su capacidad aerbica. Es as como, se presenta una modificacin en el umbral de trabajo de tipo aerbico a anaerobio, impidiendo al paciente soportar el trabajo y la actividad fsica, favorecido por el proceso de inmovilizacin prolongado y con esto alcanzando la mxima inestabilidad fisiolgica y la alteracin de todas las capacidades de movimiento, lo que en ultimas impide la realizacin de acciones bsicas de autosostenimiento y auto abastecimiento. La inmovilizacin genera una serie de cambios a nivel multisistmico los cuales se ven representados en cada uno de los sistemas corporales y evidenciados en deficiencias en las categoras del movimiento. Se generaran as, deficiencias en la capacidad aerbica por alteracin en los sistemas cardiovascular y pulmonar, deficiencias en el desempeo muscular y en la movilidad articular por alteracin en el sistema osteomuscular y en la integridad sensorial por alteracin en los analizadores de movimiento(5) En este sentido, las modificaciones en el sistema cardiovascular modifican la capacidad aerbica a expensas de variaciones significativas en la precarga, postcarga y/o contractilidad, producto de la reduccin del volumen de sangre circulante al miocardio, hecho que no permite al corazn enviar la suficiente fraccin de sangre al pulmn y a los msculos. Esto, unido a la alteracin de base respiratoria que tiene el paciente, a la no accin de los msculos respiratorios por bloqueo de la reja costal en el paciente ubicado en decbito supino y al dficit en la relacin sinrgico antagnica entre los msculos respiratorios llevan a que el aporte cada vez sea menor.6 El desempeo muscular se ve afectado desde la fase inicial de inmovilizacin debido a un cambio en el metabolismo de las fibras musculares. Estudios como los planteados por Cahalin en.1998 plantean que los efectos deldesacondicionamiento en las fibras del msculo esqueltico y en especial las del diafragma se relaciona con procesos de inmovilizacin prolongada en pacientes sometidos a ventilacin mecnica de tipo controlado.Powers & Criswell, (1995) afirman que la pobre estimulacin de la reja costal por la supresin de la accin respiratoria en una paciente en condicin crtica, permite modificaciones de orden qumico en los msculos respiratorios que generaran el cambio de metabolismo, la fatiga y el desacondicionamiento. De la misma forma, se debe considerar, que la modificacin estructural y funcional de los msculos respiratorios llevar a la prdida del proceso sinrgico-antagnico de los msculos respiratorios, en especial, si existen lesiones especificas de la caja torcica, generando mayor alteracin de la neuromecnica de la reja costal7'9 En el sistema respiratorio los procesos de inmovilizacin generan modificaciones en volmenes y capacidades pulmonares, soportado

igualmente, en cambios estructurales y funcionales de los msculos respiratorios. Las deficiencias en la movilidad articular como consecuencia de alteraciones estructurales en el sistema osteomuscular, incluyen tanto al esqueleto seo como los elementos estabilizadores articulares. En la estructura sea,se evidencia una perdida de la masa del hueso por un desequilibrio en la absorcin y reabsorcin del calcio conocida como osteopenia, hasta llegar a compromisos ms importantes como la osteoporosis secundaria a la inmovilizacin. A nivel de los estabilizadores articulares la perdida de fibras colgenas y elsticas, modifica las propiedades mecnicas, viscoelasticidad y anisotropa, disminuyendo la capacidad estructural de soportar cargas." La supresin de la estimulacin a los receptores kinestsicos, dada por la posicin, el movimiento y la fuerza de gravedad, disminuyen los umbrales de excitacin y frecuencia de disparo de las fibras nerviosas, llevando alteraciones perceptuales somticas importantes y con esto minimizando los procesos de retroalimentacin motora. A partir de lo expuesto anteriormente, se puede afirmar que el desacondicionamiento fsico es un proceso multicausal que en ltimas se convierte en uno de los aspectos ms importantes hacia donde se debe enfocar el manejo de un paciente crtico.