UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POSTGRADO

Caractersticas asociadas a las disfagias neurognicas en pacientes con parlisis cerebral infantil del Hogar Clnica San Juan de Dios, 2005-2006

TESIS para optar el grado de Magster en Neurociencias

AUTOR Belkis David Parra Reyes

ASESOR Doctora Myriam Velarde Inchaustegui

Lima Per 2009

TITULO: Caractersticas asociadas a las disfagias neurognicas en nios con Parlisis Cerebral Infantil del Hogar Clnica San Juan de Dios de Lima. 2005-2006

La presente tesis se dedica humildemente al Dr. Pedro Ortiz Cabanillas, maestro y mentor de las Neurociencias en el Per, cuya ejemplar vida sigue motivando a los profesionales de la salud a seguir con sus enseanzas y preceptos basados en el Modelo Informacional, contribuyendo as al conocimiento integral de la personalidad, a l mi profundo reconocimiento y eterno agradecimiento por brindarme su amistad.

Agradecimientos especiales a mi colega en el campo de la Neurorehabilitacin y profesora asesora de la presente tesis, Dra. Myriam Velarde, mi agradecimiento por todo su incomparable apoyo.

A mi madre Isabel, hermanas y Helen quienes me motivan en todo momento el curso de mi vida y mis xitos.

RESUMEN Objetivo: Este trabajo tuvo por objetivo determinar las caractersticas asociadas a las disfagias neurognicas en nios con Parlisis Cerebral Infantil del tipo espstica, atetsico y mixto. Mtodo: Fueron evaluados 50 pacientes, siendo 30 espsticos, 10 atetsicos y 10 mixtos, con edades comprendidas entre 1 a 10 aos del Hogar Clnica San Juan de Dios. Resultado: Se logr determinar que en los tres tipos de parlisis cerebral tuvieron alteracin en la fase oral de la deglucin, con perjuicio en el mecanismo de presin de la cavidad oral y en la preparacin del bolo. La fase farngea se mostr poco alterada, observndose mayor alteracin en los tipos espstico y mixto, se determin la presencia de tos antes del inicio de la fase farngea como caracterstica ms frecuente, seguida del reflujo nasal como segunda caracterstica ms resaltante. Adems en 2 de los pacientes se evidenciaron seales clnicas de aspiraciones. Algunos de los pacientes tuvieron alteracin en el tiempo de inicio del reflejo de deglucin o permanencia del alimento en la faringe. Conclusin: Fue posible concluir que la mayor dificultad del nio con parlisis cerebral es el control oral del alimento, independiente del tipo de parlisis cerebral. Adems que la caracterstica asociada a la disfagia farngea, ms comn en los pacientes con parlisis cerebral es la presencia de tos antes del paso de la fase oral a la farngea. Palabras Clave: disfagia neurognica, parlisis cerebral infantil y deglucin.

INDICE Ttulo ....... 2 Dedicatoria .............................................................................................................. 3 Agradecimientos ..................................................................................................... 4 Resumen .... 5 ndice ...... 6 Introduccin ........... 7

CAPTULO I: El problema de investigacin 1. Origen y definicin del problema ..... 9 2. Formulacin del problema ... 11 3. Objetivos de la investigacin ...... 11 4. Justificacin del estudio ... 12 5. Marco terico .. 13

CAPTULO II: Metodologa de la investigacin 1. Tipo de estudio ...... 32 2. Descripcin del rea de estudio .. 32 3. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos ... 32 4. Poblacin y muestra .. 32 Criterios de inclusin y exclusin .... 32 5. Recoleccin de datos, procesamiento y presentacin de datos .... 33 CAPTULO III: Resultados ... 35 CAPTULO IV: Discusin .. 40 Conclusiones ...... 44 Recomendaciones . 44 Bibliografa ...... 46 Anexos . 48

INTRODUCCIN

La deglucin, es un proceso neuromotor que envuelve el transporte del bolo alimenticio de la cavidad oral al estmago, tiene como principal funcin la nutricin e hidratacin del cuerpo. Durante el proceso de la deglucin ocurre una parada respiratoria que es necesaria para proteger las vas areas de posibles aspiraciones. (1)

Segn algunos autores la deglucin es dividida didcticamente en fases, que son: La fase Oral, que es el acto voluntario que comprende la masticacin (incisin, trituracin y pulverizacin). Durante esta fase el paladar blando est ms bajo, para evitar que el alimento caiga en la faringe antes de terminada la masticacin. Tanto la laringe como la faringe estn en reposo, y la respiracin ocurre normalmente. La etapa termina cuando el bolo ya est preparado para ser posteriorizado hacia la faringe.

En la fase oral propiamente dicha; su inicio es voluntario, con la posteriorizacin del bolo alimenticio por la lengua, terminando con la activacin del reflejo de deglucin. Cuando el alimento es llevado para la faringe, el paladar blando se cierra, protegiendo la nasofaringe. Este cierre del paladar blando, junto con el cierre labial, ayudan a la mantencin de la presin intraoral, siendo esta necesaria para el impulso del alimento. La lengua realiza una funcin importante durante las fases referidas, pues esta fase lateralizar el alimento durante la masticacin; acomodar el bolo para el inicio de la deglucin y lo impulsar para la faringe.

La fase Farngea, involuntaria, que comprende el pasaje del bolo de la boca hacia la faringe, y la realizacin sucesiva de actividades fisiolgicas que ayudan en el descenso del bolo y proteccin de las vas areas. Ocurre el cierre del paladar blando, el movimiento en sentido antero-posterior de la laringe, la aduccin de las cuerdas vocales y la aproximacin de los cartlagos aritenoides.

En la fase Esofgica, ocurre la relajacin del esfnter esofgico superior, proporcionando que el bolo se dirija hacia el esfago. La onda peristltica llevar el alimento hasta el estmago. (2,3)

En los desordenes neurolgicos pueden ocurrir alteraciones en cualquiera de las fases de la deglucin. Esta alteracin es denominada disfagia neurognica. (4)

La parlisis cerebral es una dolencia neurolgica que acarrea un prejuicio motor, siendo referido como probable para la aparicin de la disfagia orofarngea. (3,4)

La parlisis cerebral es clasificada para nuestro estudio conforme al tipo de compromiso neuromuscular en: o Espstica: aumento del tono muscular, hiperreflexia y espasticidad. o Atetsica: movimientos involuntarios y variacin de tonos musculares. o Atxico: hipotona, falta de equilibrio y de coordinacin muscular . (5) Existen casos de parlisis cerebral mixta, es decir espasticidad con atetosis o atetosis con ataxia.(6)

El objetivo del presente trabajo es de determinar las caractersticas asociadas ante la presencia de la disfagia neurognica en la parlisis cerebral, a su vez de identificar en que fase de la deglucin los portadores de parlisis cerebral del tipo espstica, atetsica y mixta presentan mayor dificultad.

CAPTULO I:
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN

1. ORIGEN Y DEFINICIN DEL PROBLEMA:

Ante la carencia de informacin y estudios sobre disfagias neurognicas en pacientes con Parlisis cerebral Infantil en nuestro medio, adems de la falta de conocimiento de las alteraciones deglutorias en los nios con PCI y de protocolos de evaluacin para un diagnostico oportuno; en el presente estudio, se procura abordar, dentro de la perspectiva fonoaudiolgica, la importancia del trabajo con las funciones estomatognticas, especialmente al comportamiento de la deglucin neurognica relacionado al tipo de alteraciones neuromusculares presentados en los nios con PCI.

Cuando es correctamente evaluada, tratada y observada como es su comportamiento, la disfagia es casi siempre menos irreversible de lo que parece. Y para reconocer y tratar los desordenes de la deglucin, se hace necesario conocer y comprender su mecanismo.

La disfagia, dentro de los disturbios neurolgicos evidentes, muchas veces es vista como problema secundario o normal. Por lo tanto, puede causar complicaciones y causar aspiraciones silenciosas y, con eso, haber penetracin de saliva o comida en las vas areas inferiores. Puede, tambin, haber crecimiento de grmenes patolgicos que causan neumona, causando al paciente, muchas veces, la muerte.

Durante el estudio en cuestin, varios autores relatan las posibles causas del rompimiento del mecanismo sinrgico de la deglucin, relacionadas a factores anatmicos, genticos, funcionales y neurolgicos.

De acuerdo con MOLINA (2002), las etiologas serian originadas por maloclusiones, posicionamiento lingual anterior, hipertrofia de amgdalas y adenoides, rinitis, dolencias crnicas de la garganta predisponiendo un descenso y anteriorizacin de la lengua, presencia de hbitos orales y contraccin de los msculos de la expresin facial, mentn y labios.

Conforme al relato de S FILHO (2004), existen causas neurolgicas como la hiposensibilidad del paladar blando y la imprecisin de la funcin oral. Puede haber un padrn gentico determinante, hbitos de bibern o mamadera, comprometiendo as la maduracin del Sistema Nervioso.

Complementando, RODRIGUEZ (2001) afirma que pueden haber sndromes congnitos afectando el esqueleto craneofacial, tumores, traumas con lesiones seas dentarias, musculares y de nervio perifrico. Menciona a su vez, las obstrucciones nasales, hbitos de succin de bibern o del dedo, ausencia o tiempo reducido de amamantamiento materno, mantenimiento de los padrones infantiles y, lesiones de tronco enceflico y de mesencfalo.

La

deglucin

est

asociada,

segn

MARCHESAN

(2003),

las

caractersticas craneofaciales, postura inadecuada de la cabeza, alteraciones de tono muscular, movilidad y propiocepcin de la lengua, labios, mejillas y paladar blando, tipo de oclusin dentaria y mordida, edad del individuo, tipo y consistencia alimenticia.

Como se puede apreciar existen diversos autores e innumerables teoras que definen y caracterizan el cuadro disfgico en el paciente con lesin cerebral, llmese parlisis cerebral en el estudio, pero solo se menciona a manera de comentario la asociacin o relacin que tiene estas disfagias y los tipos de alteraciones neuromusculares que son observables en estos nios con lesin cerebral, para citar algn acercamiento al problema se menciona que la

disfagia est relacionada con la hipotona de la lengua, por la postura

10

inadecuada de la cabeza y alteraciones de tono muscular, dichas caractersticas que pertenecen a la poblacin de estudio; pero no se

menciona cual es el comportamiento de esta dificultad en el proceso deglutorio de este nio con la patologa.

2. FORMULACIN DEL PROBLEMA:

Cules son los factores asociados de las disfagias neurognicas en nios con Parlisis Cerebral segn el tipo de alteracin neuromuscular en el Hogar Clnica San Juan de Dios de Lima?

3. OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

Objetivo General:

Determinar las caractersticas asociadas a las disfagias neurognicas en nios con Parlisis Cerebral Infantil.

Objetivos Especficos:

Determinar la frecuencia etrea de la parlisis cerebral infantil. Describir la deglucin en las fases oral y farngea de los nios con parlisis cerebral del tipo espstico, atetsico y mixto.

Identificar las alteraciones deglutorias segn tipo de parlisis cerebral. Determinar en que fase de la deglucin se presenta ms dificultad. Conocer el grado de sensibilidad intra-oral en los nios con parlisis cerebral.

Determinar el dficit motor de control cervical y de tronco en el nio con parlisis cerebral del tipo espstico, atetsico y mixto.

11

4. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO:

La alimentacin no solo es el soporte para la mantencin de la vida, sino tambin una forma de comunicacin entre madre e hijo.

El momento de la alimentacin es una situacin placentera, pues est relacionado a la incorporacin del alimento y, tambin, a todas las sensaciones vivenciadas por el nio.

Una gran parte de los nios, con parlisis cerebral, presenta un compromiso en la deglucin disfagia, pudiendo presentar aspiraciones silenciosas y neumonas, complicando la condicin del paciente. Estos nios utilizan los medios perceptivomotores que disponen, el que acaba reforzando y

alterando los movimientos anormales ya existentes, consecuentemente empeorando su alimentacin. Siendo as mismo, para estos nios y sus familiares, el acto de la alimentacin se relaciona a situaciones desagradables e incomodas.

La finalidad de este trabajo es de proporcionar a los profesionales de la salud, los fonoaudilogos o terapeutas de lenguaje y los dems profesionales del equipo multidisciplinario en la atencin de estos pacientes, un fundamento terico y descriptivo sobre los aspectos de la disfagia en los pacientes con parlisis cerebral con diferentes compromisos

neuromusculares, esto asume una gran importancia y constituye una posibilidad de divulgacin y de inters hacia mayores informaciones sobre este asunto, ms especficos sobre la disfagia.

12

5. MARCO TERICO:

Durante el perodo madurativo del sistema nervioso central pueden presentarse determinadas influencias que provoquen daos en el mismo ya sea en las etapas en que el nio se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o despus. Cuando esto ocurre especficamente en el cerebro, pueden aparecer trastornos motores, psquicos, conductuales, auditivos, pticos o del lenguaje, pudiendo llegar a constituirse en un grupo de sndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parlisis cerebral.

La parlisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El nio que padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relacin entre razonamiento y movimiento daada, y por ende el desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relacin. "El problema se contempl como neurofisiolgico y se insisti en que la causa de la incapacidad motora de los pacientes obedeca principalmente a la liberacin de modalidades reflejas anormales de la postura y los movimientos, al perderse la inhibicin normal que ejercen los centros superiores del sistema nervioso central". Mltiples factores la producen, el mayor porcentaje ocurre en el momento del nacimiento en que por distintos motivos puede ocurrir una hipoxia del cerebro, lesionando zonas del mismo. Esta lesin provoca diferentes incapacidades tales como trastornos de la postura y el movimiento que pueden estar acompaadas o no de convulsiones, retraso mental, problemas visuales, auditivos y del lenguaje. La mayora de los casos tienen posibilidades de rehabilitacin teniendo en cuenta la magnitud del dao cerebral, la edad del nio, el grado de retraso mental, ataques epilpticos y otros problemas que puedan estar asociados. El aspecto motor puede ser modificado de manera favorable si el tratamiento comienza en edades tempranas evitando retrasar aun ms la adquisicin y el aprendizaje de determinadas conductas motrices.

13

La rehabilitacin pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante los cuales una persona incapacitada se coloca mental, fsica, ocupacional y laboralmente en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo ms cercano posible al de una persona normal dentro de su medio social.

Parlisis cerebral es un trmino usado para describir un grupo de incapacidades motoras producidas por un dao en el cerebro del nio que pueden ocurrir en el perodo prenatal, perinatal o postnatal. La definicin de PCI ms ampliamente aceptada y ms precisa es la de un "trastorno del tono postural y del movimiento, de carcter persistente (pero no invariable), secundario a una agresin no progresiva a un cerebro

inmaduro".(Fernndez, E., 2000). Bajo el concepto de PCI encontramos diferentes tipos de patologas con causas diferentes, con pronstico variable dependiendo del grado de afectacin y extensin de la lesin en el cerebro. La lesin es cerebral por lo que no incluye otras causas de trastorno motor (lesin medular, de sistema nervioso perifrico). No es progresiva y si de carcter persistente causando un deterioro variable de la coordinacin del movimiento, con la incapacidad posterior del nio para mantener posturas normales y realizar movimientos normales, conduciendo entonces a otros problemas ya ortopdicos por lo que se deben prevenir desde el primer momento. Al ocurrir en una etapa en que el cerebro se encuentra en desarrollo va a interferir en la correcta maduracin del sistema nervioso incluso sin que el nio tenga una experiencia previa del movimiento voluntario, pero al no haber una especificidad de funciones y gracias a la neuroplasticidad va a permitir que reas no lesionadas del cerebro suplan la funcin de aquellas zonas lesionadas y se establezcan vas suplementarias de transmisin. Esta neuroplasticidad del sistema nervioso ser ms efectiva cuando la lesin sea focal y mucho menos probable cuando sea generalizada.

A pesar del progreso en prevenir y tratar ciertas causas de la parlisis cerebral, el nmero de nios y adultos afectados no ha cambiado o quizs haya aumentado

14

algo durante los ltimos 30 aos. Esto es en parte debido a que ms bebs crticamente prematuros y dbiles estn sobreviviendo por las mejoras en el cuidado intensivo. Lamentablemente, muchos de estos bebs padecen de problemas en el desarrollo del sistema nervioso o sufren dao neurolgico. La investigacin para mejorar el cuidado de estos nios est en progreso, as como estudios en la tecnologa para aliviar disturbios de la respiracin y pruebas de frmacos para prevenir la hemorragia del cerebro antes o inmediatamente despus del parto.

Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el dao a ese cerebro que se esta formando, creciendo y desarrollando. Se clasificarn como causas prenatales, como, Anoxia prenatal. (circulares al cuello, patologas placentarias o del cordn), Hemorragia cerebral prenatal, Infeccin prenatal. (toxoplasmosis, rubola, etc.)., Factor Rh (incompatibilidad madre-feto),

Exposicin a radiaciones, Ingestin de drogas o txicos durante el embarazo, Desnutricin materna (anemia), Amenaza de aborto, Tomar medicamentos contraindicados por el mdico, Madre aosa o demasiado joven.

Causas perinatales, estas son las ms conocidas y de mayor incidencia, afecta al 90 % de los casos como la Prematuridad, Bajo peso al nacer, Hipoxia perinatal, Trauma fsico directo durante el parto, Mal uso y aplicacin de instrumentos (frceps), Placenta previa o desprendimiento, Parto prolongado y/o difcil, Presentacin pelviana con retencin de cabeza, Asfixia por circulares al cuello (anoxia), Cianosis al nacer, Broncoaspiracin.

Causas posnatales tales como:Traumatismos craneales. Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, etc.), Intoxicaciones (plomo, arsnico), Accidentes vasculares, Epilepsia, Fiebres altas con convulsiones, Accidentes por descargas elctricas, Encefalopata por anoxia.

15

En la clasificacin de la parlisis cerebral podemos encontrar 4 criterios diferentes, estos criterios son el tipo de alteracin neuromuscular, la topografa, el tono y el grado. En el presente estudio se hace referencia al tipo de alteracin neuromuscular y podemos sealar que se distingue entre: a- Parlisis cerebral espstica: Cuando hay afectacin de la corteza motora o vas subcorticales intracerebrales, principalmente va piramidal (es la forma clnica ms frecuente de parlisis cerebral). Su principal caracterstica es la hipertona, que puede ser tanto espasticidad como rigidez. Se reconoce mediante una resistencia continua o plstica a un estiramiento pasivo en toda la extensin del movimiento.

b- Parlisis cerebral disquintica, distnica o atetsica: Cuando hay afectacin del sistema extrapiramidal (ncleos de la base y sus conexiones: caudado, putamen, plido y subtalmico). Se caracteriza por alteracin del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo, aparicin de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos. Los movimientos son de distintos tipos: corea, atetosis, temblor, balismo, y distonas.

c- Parlisis cerebral atxica: Se distinguen tres formas clnicas bien diferenciadas que tienen en comn la existencia de una afectacin cerebelosa con hipotona, incoordinacin del movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En funcin del predominio de uno u otro sntoma y la asociacin o no con signos de afectacin a otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en dipleja espstica, ataxia simple y sndrome del desequilibrio. d- Parlisis cerebral mixta: Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y extrapiramidales con distintos tipos de alteraciones del tono y combinaciones de dipleja o hemiplejas espsticas , sobre todo atetsicos. Las formas mixtas son muy frecuentes.

16

DEGLUCIN La lengua juega un papel muy importante en el establecimiento de la oclusin dentaria, oclusin que viene determinada por el equilibrio entre: lengua, dientes y labios. La posicin defectuosa de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y como consecuencia mal oclusin. La deglucin es una funcin biolgica, coordinada en el cual las sustancias pasan de la cavidad oral por la faringe para llegar al esfago.

Al deglutir hay una perfecta sincronizacin Etapas de la lengua durante una deglucin normal entre la parte neurolgica y los diferentes msculos de la regin orofaringe como lo son: el msculo lingual, buccinador, suprahioideo y farngeos. Normalmente un individuo deglute aproximadamente nueve veces en un minuto de alimentacin en intervalos regulares. Existe un clculo de frecuencia donde un individuo deglute 2.400 veces en un periodo de 24 horas. Existen evidencias de que la frecuencia del movimiento en el nmero de degluciones es mayor en nios que en adultos. Los individuos con clase II, Divisin 1, y mordida abierta, degluten con ms frecuencia, se ha comprobado que en los periodos de irritabilidad en los nios, la frecuencia de deglucin es mayor.

Existen diversos elementos que participan en el proceso de la deglucin:

La Lengua que es el rgano sensorial por excelencia, elemento esencial en las funciones de masticacin, fonacin y deglucin. Est compuesta por fibras musculares orientadas en tres (3) diferentes direcciones, estructura mvil capaz de realizar diversos movimientos que incluyen diferencias en forma y posicin. La lengua funciona baada con saliva el bolo alimenticio, lo presiona contra los dientes facilitando el bolo alimenticio hacia atrs durante la deglucin. Su importancia funcional se destaca desde el nacimiento del ser apenas nace el individuo esta presente una exquisita movilidad y capacitada para cumplir, complejas funciones de lo mas diferentes. La lengua y el cerebro, son los rganos ms desarrollados que tiene el recin nacido. Adems posee una potente

17

musculatura, su especial esqueleto y sus 17 msculos, le confieren una movilidad extrema para el cumplimiento de sus funciones.

Los msculos que componen la lengua los podemos dividir en:

Msculos Intrnsecos, los que controlan el tamao y la forma de la lengua. Msculos Extrnsecos: los que relacionan la posicin lingual.

La accin que la lengua desarrolla la podramos considerar como: 1. La de toda la lengua que transcurre en el espacio interior o E2. 2. Es la que realiza por intermedio de la punta y la parte anterior libre. La accin que desarrollan esa partes, se traducen, no solo por movimiento en el interior del espacio, sino que tambin rebasa con toda facilidad los limites de este espacio.

Su punta puede llegar al vestbulo y ponerse en contacto con la piel que rodea el orificio bucal, esta versatilidad, ese traslado alterado o constantemente repetido a lugares diferentes y en cierta medida distante lo puede realizar por su gran movilidad.

Todos los msculos le dan una riqueza de movimiento pero como su esqueleto, tambin es mvil. Toda la masa de la lengua se mueve con facilidad, y puede acompaar a la, punta y la parte anterior libre; cuando ella entra en accin.

En el recin nacido durante los primeros meses, la actividad de la lengua es constante, pero esa accin se realiza en muchos movimientos fuera de la boca, la introduce y la saca, le confiere continuos y variadsimos movimientos.

Esta actividad lingual representa estmulos adecuados, para un crecimiento armnico de los maxilares, entre los 21 das a los 6 meses, fase de mayor crecimiento horizontal de los maxilares.

18

En el recin nacido y el lactante, la lengua ocupa toda la capacidad de la boca; esto es solo en una fase de la vida, el lactante mantiene los labios separados y la lengua interpuesta, esto se puede decir que no es anormal, la lengua ocupa la totalidad de la boca y la respiracin la hace por intermedio de la nariz.

La faringe en posicin alta y retrovelar de la epiglotis, la faringe baja y el mnimo esta capacitado para inspirar aire por la boca. Todo hace que la lengua en los perodos posteriores de la vida vaya adquiriendo una posicin apta, para estimular el crecimiento de los maxilares.

KOUBITZ, fue el primero que llam la atencin saber la posicin natural de la lengua, por el llamado triple cierre bucal. Este Triple cierre asegura un adecuado crecimiento del macizo facial incluyendo los maxilares, pues la lengua toma apoyo en 3 partes: uno anterior en la parte palatina cercana al cuello de los incisivos, donde se apoya la punta de la lengua, el segundo corresponde a la parte media del paladar duro que soporta el dorso de la lengua y un tercero en el cual la base de la lengua toca el paladar blando.

Es precisamente ese triple adosamiento contra las paredes rgidas de los rebordes alveolares y los dientes, el encargado de estimular el crecimiento de los maxilares y a travs de ellos el Macizo Facial.

En todo este proceso es necesario la ayuda de la presin atmosfrica que al actuar sobre el piso de la boca levanta los tejidos blandos y los adosa contra el paladar, silos labios no pueden efectuar el cierre, la accin de la presin atmosfrica no tendra efecto, si la boca permaneciera abierta, la presin atmosfrica actuando sobre la lengua, a la que se le adicionara, la accin de la fuerza de gravedad, al separar la lengua de los tres puentes claves, le haran perder la accin morfogentica.

19

De todo esto podramos decir que la accin de la lengua en su propia movilidad, con todas sus formas posibles forman diversas, que son mltiples y complejas por dems y que estn incluidas en las diferentes funciones que la boca realiza.

La activacin de diferentes msculos masticatorios tales como: El Temporal; que es Aplanado triangular o en abanico ocupa la fosa temporal. Inserciones: Por arriba en la lnea curva temporal inferior, la Fosa Temporal, la aponeurosis temporal y el arco zigomtico y el masetero. El borde superior con el ngulo de unin de la aponeurosis temporal. En la pared craneal, borde posterior canal labrado en la base de la apfisis zigomtica borde anterior est en relacin con el canal al viola.

Relaciones: La cara interna se relaciona con la fosa del temporal y por debajo de ella con los msculos pterigoideos y el buccinador. La cara externa con la aponeurosis del temporal, el arco zigomtico y el masetero. El borde superior con el ngulo de unin de la aponeurosis Temporal. En la pared craneal, borde posterior canal labrado en la base de la apfisis zigomtica borde anterior est en relacin con el canal al viola.

Accin: Elevador del maxilar inferior y retractor del condlo (fascculo posterior). Cuando este ltimo ha sido conducido hacia delante por el Ptergoideo exterior.

EL Masetero; que es un msculo corto, grueso, adosado a la cara externa de la rama del maxilar inferior. Inserciones: Comprende 2 fascculos, el Superficial, se extiende del borde inferior del arco zigomtico al ngulo de la mandbula. El fascculo profundo, se extiende desde el arco zigomtico a la cara externa de la rama ascendente entre 2 fascculos estn separados entre si por un tejido conjuntivo.

Borde Superior: Corresponde el arco zigomtico. El borde inferior con el ngulo maxilar.

20

Borde Anterior: Con el maxilar Superior con el buccinador y la arteria facial. Borde Posterior: Situado por delante de la articulacin Temporo Mandibular, esta en relacin con la rama del maxilar. Accin: Elevador del maxilar inferior.

EL Pterigoideo Interno; este msculo se encuentra situado por dentro del maxilar inferior tiene la misma disposicin que el masetero. Arriba: Se efectan en la fosa Pterigoidea, desde este punto se dirige hacia abajo, atrs y afuera, en busca de la cara interna del ngulo del maxilar. Accin: Elevador de la mandbula.

El Pterigoideo Externo; que tiene forma de cono cuya base comprende al crneo y el vrtice del cndilo, ocupa la fosa zigomtica. Presenta las siguientes Inserciones: 2 fascculos que parten de la base del crneo. Fascculo Supeor. Esfenoidal. Se inserta a la mayor del esfenoidal facial. Inferior cara externa del ala externa de la apfisis Pterigoides, desde este punto se dirigen hacia atrs en busca de la articulacin Temporomandibular.

Los Labios, labio superior y labio inferior, ellos recubren la parte anterior de la cavidad oral, son de vital importancia en la aprehensin de los alimentos en la fase inicial de la masticacin, participando en el proceso de deglucin.

La Faringe, que es una porcin del tracto digestivo que sirve como va de paso tanto para el sistema digestivo como para el sistema respiratorio, permite que el individuo respire a travs de la boca cuando las vas nasales estn obstruidas. La musculatura farngea es la responsable de la segunda fase de la deglucin (periodo farngeo).

El Esfago, que asemeja la forma de un tubo largo y recto que se comunica directamente con el estmago, en esta regin se da la tercera etapa de la deglucin.

21

Los Msculos Suprahioideos; estn colocados encima del hueso hioides, cuando el hueso hioides se encuentra estabilizado entran en accin los msculos infrahodeos, los cuales contribuyen al morder la elevacin de la mandbula durante el periodo de la masticacin y la deglucin en un individuo con la boca cerrada entran en accin los msculos masticadores quienes con los msculos suprahioideos contribuyen a la eleccin de estos msculos. El ms importante es el milohioideo el cual eleva y contrae la lengua.

El Paladar Blando; que es la porcin posterior del paladar de gran importancia en el acto de deglucin.

Impide el paso de los alimentos a la cavidad nasal, permitiendo que este pase por la faringe, la musculatura del paladar blando que termina en una proyeccin libre llamada vula.

La Epiglotis; es la porcin cartilaginosa en forma de hoja que est localizada en el borde superior del cartlago tiroideo. Acta como bisagra de puerta durante la deglucin, impidiendo la entrada de alimentos a la trquea, pues bloquea su entrada.

A continuacin se hace mencin a la clasificacin y caractersticas de la deglucin Infantil dependiendo del periodo de vida del ser humano 1. Visceral o Infantil. 2. Somtica o madura. La caractersticas de la deglucin visceral o infantil, esta determinado por: La separacin de los maxilares y colocacin de la lengua entre los rodetes alveolares. La estabilizacin de la mandbula por contraccin muscular de interposicin lingual del sptimo par craneal. La deglucin es controlada por intercambio sensorial entre los labios y la lengua.

22

Las caractersticas de la deglucin madura o somtica son: Los Dientes permanecen juntos. La estabilizacin de la mandbula por contraccin de los msculos elevadores principalmente los msculos inervados por el quinto par craneal. La punta de la lengua se coloca por encima y por detrs de los incisivos. La contraccin mnima de los labios durante la deglucin. Dentro del proceso de deglucin podemos observar 3 fases: 1.- Fase Bucal: es la fase donde las actividades son hechas de manera voluntaria o conciente, siendo por esta la nica actividad controlada por el individuo. Esta fase a su vez puede ser dividida en cuatro fases distintas: - Fase Preparatoria: comienza inmediatamente por a entrada de lquidos en la cavidad bucal en el proceso de alimentacin del bolo alimenticio, el cual se coloca sobre el dorso de la lengua en preparatoria para la deglucin. En esta fase la lengua se encuentra en reposo y est ntimamente relacionada con la musculatura perioral. - Fase de Elevacin de la Lengua: en esta fase la punta de la lengua se va a ubicar a nivel de la papila palatina del maxilar superior. En esta fase los maxilares se encuentran en oclusin cntrica, la parte posterior de la lengua es presionada contra la superficie lingual de los dientes y en la mucosa palatal adyacente. El dorso de la lengua se ondula, las laterales van a las caras linguales y palatinas de los dientes y la punta reposa sobre la cara palatina de los antero superiores. - Fase de contacto lingual con el paladar duro y el blando: en esta fase el paladar blando reposa sobre el dorso de la lengua colocndose por encima de los msculos elevadores del velo del paladar que luego se empuja contra la pared posterior de la laringe. Al mismo tiempo el hueso hioides acompaa la elevacin de la faringe. Estos movimientos combinados crean un camino de interferencia para el bolo alimenticio, quien es empujado por la cavidad bucal por un movimiento ondulatorio de la lengua. La cavidad bucal est estabilizada por los msculos masticatorios. Durante la fase de la deglucin los molares estn en

23

contacto, lo que indica una actividad de los msculos elevadores de la mandbula. Esta fase est enervada por el nervio trigmino. - Fase de posicin ms anterior del hueso hioides: en esta fase al ponerse en contacto la lengua con el paladar blando, el hueso hioides se eleva favoreciendo el paso del bolo alimenticio a la faringe.

2.- Fase Farngea: esta fase est dividida en tres, nasofarngea, orofaringea y laringofaringea, cuando el bolo alimenticio est en la cavidad bucal, pasa a la orofarnge comenzando el periodo faringeal, es un periodo involuntario, inconsciente, caracterizado por dos cavidades divididas, por donde ir luego al esfago el bolo alimenticio. El paladar blando al entrar en contacto con la pared posterior laringofaringe comienza la comunicacin nasofarngea evitando el reflujo alimentario por la nariz.; esto ocurre conjuntamente con la elevacin del tubo faringe. Esta etapa est caracterizada por un orificio laringeano en la epiglotis. La lengua lleva el bolo alimenticio hacia atrs contra la epiglotis para pasar por el orificio laringeano. La enervacin de este periodo est enervado por el nervio glosofarngeo, el bolo alimenticio entra por los bordes laterales de la epiglotis en direccin al esfago.

3.- Fase Esofgica: comienza cuando los msculos farngeos se relajan permitiendo que el alimento entre en el esfago. Al entrar en el esfago este periodo es involuntario e inconsciente y se puede manifestar por contracciones reversas de flujo, vmitos.

A continuacin, se define los hbitos para luego considerarlo en el concepto de hbito con deglucin atpica.

El hbito se puede definir como la prctica de un mismo acto de manera inconsciente con variacin en la intensidad y en la frecuencia. Cuando un hbito est presente se puede establecer: un patrn de conducta fijado por peticin, una

24

manera de actuar que se fija por entrenamiento por una actitud de ejecutar un acto sin control especial de la conciencia.

Los reflejos vienen acompaados durante el desarrollo de estmulos externos e internos que van relacionados con una actividad somtica durante el desarrollo. En los nios con problemas emocionales, como no pueden calmar la ansiedad no saben como canalizar estas desviando sus angustias y generando hbitos o conductas repetitivas para liberar sus tensiones.

Los hbitos compulsivos es aquel que adquiere el nio por una fijacin de tal manera, que acude a la prctica del hbito cuando siente su seguridad amenazada, dichos hbitos expresan necesidad emocional y cuando el nio lo realiza es para escudarse de la sociedad que lo rodea.

El recin nacido es capaz de realizar algunas funciones vitales como son: succin, deglucin, respiracin, que son acciones reflejas o acondicionadas, muchas de estas funciones se aprenden durante los primeros meses o aos de vida, como son: la masticacin, la fonacin o la mmica. Estas son acciones reflejas acondicionadas que se desarrollan a partir de otra no condicionadas.

DISFAGIA NEUROGNICA:

La actividad de la masticacin y de la deglucin envuelve la activacin de diversos circuitos neurales. Siendo esta una actividad eferente, es necesario, para su ejecucin armnica, la integridad de las vas motoras, como el crtex, vas crticopontocerebelares y crtico-bulbares, gnglios basales, cerebelo e ncleos craneales y sus respectivos nervios, y finalmente, la unidad motora y la propia musculatura de la deglucin. Alguna interferencia en cualquier uno de estos niveles puede tener, como consecuencia, la disfagia.

25

Siendo la parlisis cerebral un resultado de lesin o mal desenvolvimiento del cerebro, vamos a encontrar un gran nmero de pacientes con alteraciones de la deglucin, denominada DISFAGIA NEUROGNICA.

DANTAS (1999) relata resultados de exmenes videofluoroscpicos de la deglucin en pacientes con disfagia neurognica: Perdida del control del contenido oral. Formacin deficiente del bolo alimenticio en la boca. Reduccin del movimiento de la lengua. Regurgitacin nasal. Disminucin de la contraccin de la faringe. Retencin de alimento en la vallcula y senos periformes Disminucin de los movimientos de la epiglotis, hiides y laringe Penetracin o aspiracin por la laringe. Abertura anormal del esfinter faringoesofgico (esfinter superior del esfago)

MTAYER (2004) resalta la importancia de distinguir entre las dificuldades funcionales de esos pacientes en el trayecto del bolo alimenticio o lquidos, para evitar agruparlas en una alteracin funcional global de la deglucin.

FERNANDES; SEACERO E OLIVA (1999/2000) LOGEMANN (2003), MTAYER (2005), LACERDA (2003), observan que es bastante comn, en la mayora de los pacientes con parlisis cerebral no tienen una deglucin normal; el bolo alimenticio o el lquido se introducen en la faringe en condiciones funcionales anormales, haciendo que la deglucin ocurra con dificultad. MTAYER (2004) menciona que las anomalas de la deglucin ocurren mas en casos de lesin cerebral profunda. DANTAS (1999) agrega, que muchos pacientes con parlisis cerebral, no tienen compromiso de la fase oral de la deglucin, pero aquellos que presentan los

26

sntomas, son considerados graves e caracterizados por la incapacidad de controlar el alimento en la boca. El autor afirma que es tan importante la alteracin de la fase oral que los problemas, en la faringe, pueden ser poco percibidos.

ROCHA (1998) concuerda con estos autores adems menciona que, debido a la alteracin en la fase oral de la deglucin y la ingesta del alimento hacia la faringe que los pacientes con P.C. presentan, muchos tienen como alimentacin restringida a la dieta pastosa. La autora presenta las siguientes caractersticas de la disfagia neurognica en los pacientes con parlisis cerebral: alteraciones de la musculatura oral; comportamientos reflejos orales y faringeos inapropiados; inabilidad para la retencin del alimento durante la masticacin por falta del cierre labial y inadecuado movimiento de la lengua; retardo de la activacin del reflejo de la deglucin; disfagia principalmente para lquidos, con signos de penetracin larngea;

En cuarenta nios estudiados por LOGEMANN (1983) en Northwestern University se observ bsicamente la reduccin del reflejo y de la peristalsis farngea; por lo tanto, una dificultad ms grande con los lquidos. En este estudio, no fue observado disfuncin del cricofarngeo, ni aspiracin debido al buen cierre larngeo.

Otras manifestaciones encontradas: - sialorrea en la masticacin; - dificultad en la masticacin - dificultad en iniciar la deglucin.

LOGEMANN (1983) menciona que en cualquier deglucin, si la fase verbal fuera mayor que 2 segundos, tendr un 55% del riesgo de aspiracin, si fuese mayor

27

que 6 segundos, tendr un 100% del riesgo de aspiracin, sin embargo, si fuera menor que 2 segundos, el riesgo de aspiracin es mnimo.

La postura corporal tambin tiene participacin importante en el acto deglutorio. BOBATH (1976) afirma que la posicin y el movimiento interactuan de tal manera que no pueden ser separados. Todava segn esta autora, el control de la cabeza es dado por los patrones de reacciones posturales.

A continuacin, se presentar las caractersticas de las alteraciones de la deglucin, en los pacientes con P.C.I , basado en el estudio de MTAYER (2004).

- Extensin activa del cuello Esta extensin ocurre debido a la posicin patolgica del cuerpo y de miembros inferiores.

- Alteraciones funcionales:

- Limitacin del movimiento de la laringe, qu produce un cierre imperfecto de la trquea y aspiraciones que desencadenan en tos; son posibles aspiraciones silenciosas. - Estiramiento de la base de la lengua que se deforma, formando depresiones en la forma de canales dirigidos directamente al orificio de la laringe, por donde se desliza el lquido. - Dificultad en el transporte peristltico debido al estiramiento de los msculos.

- Estado de la contraccin global de los msculos del cuello:

- Incluye el msculo constrictor superior de la faringe. - El cierre de la laringe tambin se hace difcil. - La causa de la raz de ciertos retrognatismos est en las contracciones de constrictor superior de la faringe. Las consecuencias funcionales son una

28

limitacin de los movimientos antero-posteriores de la mandbula, que se asocian a los movimientos de succin en la lactancia y a los movimientos complejos del componente lateral, para la buena realizacin de la masticacin.

- Existe tambin la reduccin de la accin de los msculos de las mejillas durante el amamantamiento y reduccin de la amplitud de los movimientos de la lengua en el transporte del bolo alimenticio para la faringe. - Hay tambin contracciones de los msculos y infrahioideos, causando la extensin del cuello, causando dificultades en el cierre de la boca, obstaculizando el contacto de las arcadas dentarias superiores e inferiores.

Para MTAYER (1995) estas alteraciones producen anomalas fisiolgicas importantes: dificulta el transporte del bolo alimenticio dentro de condiciones normales e imposibilita que los labios se cierren eficientemente, hacindolo difcil la retencin de alimentos y de la saliva en la boca.

- Control de la parte anterior de la lengua inexistente y escasa Consecuencias: - alteracin de la succin. - alteracin de la masticacin. - dificultad para remover los alimentos en la cavidad bucal.

- Aberturas activas y exageradas de la boca se asocian, con frecuencia, a protusin de la lengua.

Estos movimientos vienen generalmente acompaados de una hipercontraccin de los msculos extensores del cuello, agravando las consecuencias funcionales.

- interferencia en la succin de la leche, en la botella del beb (por la dificultad de retroceder la lengua y la abertura involuntaria de la boca).

29

- Dificultad en la alimentacin con la cuchara, la protusin de la lengua hace que la cuchara y el alimento salgan de la boca (si se colocase en la parte anterior de la cavidad bucal). - cuando el alimento o el lquido fuera introducido ms para la parte posterior de la cavidad bucal y, al mismo tiempo, manteniendo la cabeza bien posicionada (lnea recta), el paciente tiene mejores condiciones para tragar una parte, expulsando la otra. - Si la cabeza del paciente estuviera inclinada hacia atrs (tendencia habitual), corre el riesgo de alimentos desciendan sin control para la cavidad farngea, provocando una aspiracin con tos o hasta silenciosa. En cuanto a este aspecto, FERNANDES; SEACERO y OLIVA (1999/2000) mencionan que el paciente espstico presenta la tensin y proyeccin de la lengua, eso agregado a la retraccin del labio superior, van a causar dificultad en el cierre labial interfiriendo en el proceso de la deglucin. Otros factores tambin interfieren como: la mala realizacin de la masticacin (el paciente no tritura el alimento, solamente hace amasamientos). En el paciente del atetide, los movimientos involuntarios de la lengua y de la mandbula van a interferir con la secuencia de la deglucin. FERNANDES, SEACERO y OLIVA (1999/2000) refieren que el paciente atetide, por el compromiso neuromuscular, puede presentar ausencia o control pobre del tronco, cintura a escapular y de cabeza, lo qu imposibilita una deglucin adecuada, por eso tambin es posible observar la salivacin abundante, adems de una mmica facial exagerada.

Adems hacen referencia que la suma de estos factores conduce al babeo, pues estn alterados el posicionamiento, la movilidad y sensibilidad de los rganos fonoarticulatorios y realizacin de las funciones neurovegetativas.

30

DEFINICIN DE TRMINOS:

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL: Para el presente trabajo se usar el diagnstico establecido por el Mdico Rehabilitador de la institucin a realizarse la investigacin.

DISFAGIA: ser determinado mediante una evaluacin fonoaudiolgica realizado por un especialista en el rea (Terapeuta de Lenguaje)

31

CAPTULO II:
METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

1. TIPO DE ESTUDIO: Esta es una investigacin de tipo: Descriptivo, observacional, transversal y prospectivo.

2. DESCRIPCIN DEL REA DE ESTUDIO:

El presente estudio se realiz en el Hogar Clnica San Juan de Dios de la ciudad de Lima durante los aos de 2005 y 2006.

3. TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS:

Tcnica: Se entrevist al padre o tutor y se observ el proceso deglutorio del nio.

Instrumento: Se uso un cuestionario con preguntas cerradas a manera de ficha de anamnesis fonoaudiolgica para recolectar los datos de filiacin y preguntas referidas a la alimentacin del paciente, luego se realiz el examen fonoaudiolgico en anotndose las conclusiones de la observacin durante el proceso de deglucin de manera asistida. La recoleccin de datos se realiz en el centro hospitalario durante las sesiones establecidas para tal fin.

4. POBLACIN Y MUESTRA:

Universo o poblacin: Todos los pacientes con PCI que presentaron alteraciones en el proceso de la deglucin que asistieron al Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hogar Clnica San Juan de Dios de Lima.

32

Muestra: Se evaluaron 50 pacientes portadores de parlisis cerebral con alteraciones neuromusculares de los tipos espstica, atetsica y mixtas (espasticidad con atetosis).

- CRITERIO DE INCLUSIN: Fueron incluidos todos los pacientes con Parlisis Cerebral que presentaron alteraciones en la deglucin.

- CRITERIOS DE EXCLUSIN: Se excluyeron de este estudio los pacientes que tenan reflejos orales patolgicos y anormalidades dentarias que no permitan condiciones morfolgicas para la eficiencia de la fase oral de la deglucin. - Pacientes que presentaban frecuentes aspiraciones de tipo severa. - Pacientes con Parlisis Cerebral Infantil asociados a la presencia de sndromes.

5. PLAN DE RECOLECCIN DE DATOS, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIN DE DATOS:

Plan para la recoleccin de informacin:

- Para la identificacin de la disfagia orofarngea, se utiliz la entrevista con el familiar o responsable y la evaluacin fonoaudiolgica. - En la entrevista se investig la consistencia alimenticia; la postura del nio durante la alimentacin; la presencia de interferencias como tos, atoros y reflujo nasal; seales de aspiracin (fatiga somnolencia, sudores, cianosis de extremidades y pneumonias) y alteraciones respiratorias como rinitis, sinusitis, adenoides y amgdalas hipertrficas entre otros. - Durante la evaluacin se observ la fase preparatoria y la oral (captacin, cierre y preparacin). En la captacin del alimento se us la consistencia

33

pastosa homognea o heterognea, analizando, si el paciente capt el alimento de toda la cuchara, se consider como eficiente, si capt parcialmente o con ayuda, ineficiente o si fue colocado en el fondo de la boca, se consider ausente. - En la preparacin del bolo se utiliz el alimento slido. El paciente que consigui realizar la incisin y trituracin con los dientes fue considerado como eficiente. Cuando realiz apenas movimiento postero-anterior de la lengua en lugar de la trituracin, se consider ineficiente. El paciente que no hizo uso del alimento slido se clasific como ausente. - En la fase farngea se evalu la movilidad larngea, siendo eficiente en la elevacin larngea e ineficiente en la asimetra en la movilidad larngea. - Se analiz la presencia o ausencia del reflujo nasal, tos antes, durante o despus de la deglucin, aumento de secrecin y/o respiracin ruidosa despus de deglutir, seales clnicas de aspiraciones y control cervical y de tronco. - La ausculta cervical eficiente fue la que permiti or la deglucin y la corriente area en seguida, siendo que las alteraciones en esta ausculta como chillidos, burbujas, ruidos diferentes de la sincrona entre respiracindeglucin fueron considerados ineficientes.

Procesamiento y presentacin de datos:

- Se utiliz el sistema informtico del SPSS - Con los datos recolectados se construy una base de datos para realizar clculos y pruebas estadsticas. -Para la presentacin se utiliz tablas y grficos estadsticos por medio del SPSS y el programa de Office 2003, Excel.

34

CAPTULO III:
RESULTADOS GRAFICO 1
NUMERO DE PACIENTES SEGUN TIPO DE PCI

8
TIPO DE PCI

ix ta s

to

si co s

at e

18 0 10 masculino 20

12 30 40

es p

as t

ic os

NUMERO DE PACIENTES

femenino

GRAFICO 2

NUMERO DE PACIENTES SEGUN EDAD (aos)

NUMERO TOTAL DE PACIENTES

20 15 10
5

16 11 6 5 2 2 1 1 1

5 0 1 2 3 4 5 6

9 10

EDAD EN AOS

35

GRAFICO 3

NUMERO DE PACIENTES SEGUN EDAD (aos) Y SEXO

12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EDADES EN AOS
GRAFICO 4

NUMERO DE PACIENTES

masculino femenino

Resultados Referentes a la Fase Oral

14 12 10 8 6 4 2 0
13 14

Numero de Pacientes

7 3 3 4 2 0 4

Eficiente Ineficiente Ausente

Espastico Atetosico

Mixto

Tipo de PCI

36

GRAFICO 5

RESULTADOS REFERENTES A LA FASE ORAL DE LA DEGLUCIN

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
64% 47% 43%

45% 33% 22% 36%

Eficiente Ineficiente Ausente

0%

10%

Espastico Atetosico TIPO DE PCI

Mixto

GRAFICO 6

37

GRAFICO 7

RESULTADOS REFERENTES A LAS ALTERACIONES DE LA FASE FARINGEA DE LA DEGLUCIN

25% 25% 25% 23%

25%

20%
18% 17%

15%
11% 10% 10% 9% 9% 9% 8%

14%

10%

10% 10%

10%

5%

0%0%

0%0%0%0%

0%

0%
Espastico Atetosico TIPO DE PCI Mobilidad Faringea Reducida Reflujo Nasal Mixto

Tos Antes
Tos Despues Signos de Aspiracin

Tos Durante
Aumento de Secrecin Ausculta Alterada

38

GRAFICO 8

RESULTADOS REFERENTES AL CONTROL CERVICAL Y DE TRONCO

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
70% 60% 50% 33% 17% 0% 30% 20% 20%

No Control Cervical ni de Tronco Si control cervical y no de control de tronco Si control cervical y de tronco

Espastico Atetosico

Mixto

TIPO DE PCI
GRAFICO 9

RESULTADOS REFERENTES A LA SENSIBILIDAD INTRA-ORAL

100% 80% 60% 40% 20% 0%
90% 66% 34%
0%

60% 40% 10%

0%

0%

Espstico

Atetsico TIPO DE PCI

Mixto

Hipersensibilidad

Hiposensibilidad

Normal

39

CAPTULO IV:
DISCUSIN

Referente a los dados de la investigacin, dos pacientes espsticos y un mixto presentaron posibles aspiraciones (movilidad larngea reducida, reflujo nasal, tos durante deglucin, aumento de secrecin despus de deglutir y ausculta cervical alterada), siendo que excepto un espstico no tuvo las seales clnicos de aspiracin (fatiga). Segn diferentes autores especialistas del tema afirman que la parlisis cerebral es una de las patologas neurolgicas referida a presentar disfagia orofarngea. En estos pacientes se observa un compromiso del sistema motor oral, siendo que ese problema puede variar en nios con diferente tipo de parlisis cerebral
(4,7) .

Adems, las dificultades como ausencia de lateralizacin de la lengua, falta de control del bolo alimenticio en la boca y la falta de control de cabeza y del tronco, son los mayores problemas que se relacionan directamente en el acto alimenticio del nio con parlisis cerebral (4,8).

Del mismo modo, que la captacin del alimento de la cuchara, as como el mismo hecho de beber un lquido del vaso es muy difcil, ya que el paciente no es capaz de cerrar los labios debido al problema motor que present (8). El cierre labial en estos nios es muy importante para la deglucin, pues cuando no hay ningn problema mantiene la presin intra-oral que ayuda, juntamente con el movimiento propulsor de la lengua, a direccionar el bolo alimenticio para la faringe. As mismo, cuando hay ineficiencia en el cierre, ese mecanismo de

40

presin acaba siendo afectado y como consecuencia el transporte del alimento

(9,10).

Los autores concluyen que el acto masticatorio es deficiente cuanto la tendencia de esos pacientes de realizar el amasamiento del alimento con movimientos postero-anteriores de lengua y movimientos verticales de mandbula. Esa falta de control oral caracteriza una ineficiencia en el proceso de masticacin.
(8)

Y que esas dificuldades son producidas por la rigidez en la musculatura orofacial de los pacientes espsticos, y de la presencia de movimientos involuntarios en los pacientes atetsicos (11). Aquellos datos referidos por los autores mencionados, fueron concordados a los datos hallados en la presente investigacin, pues la dificultad de los nios con parlisis cerebral, de los tres tipos de clasificacin neuromuscular, estaba relacionada al cierre ineficiente y al dficit de la masticacin, observado como un patrn deglutorio inadecuado en la fase oral de la deglucin.

Realizando un anlisis del nmero de pacientes con alteraciones de deglucin, pues un mismo nio podra presentar dos de las alteraciones buscadas, fue posible observar que 32% de los espsticos, 20% de los atetsicos y el 30% los mixtos tuvieron alteraciones de fase farngea, por lo tanto el 25% de los espsticos, 25% de los atetsicos 20% de los mixtos presentaron tos antes de la deglucin debido a un dficit de fase oral, y el 6,7% de espsticos y 10% de los mixtos presentaron posibles aspiraciones. Por otro lado, algunos autores mencionan que el desenvolvimiento motor de la regin orofacial es antecedida por el desenvolvimiento motor global, pues primero se debe tener del tronco y cabeza, que son consideradas regiones proximales (prxima a la espina dorsal), para en seguida obtener el controle oral
(l2,13).

41

Y que la principal caracterstica de la parlisis cerebral es la presencia de alteraciones tnicas, atraso en el desenvolvimiento motor y permanencia de reflejos patolgicos, como el RTCA que cuando activado o producido durante la alimentacin desfavorece el control oral y la activacin de la proteccin de vas areas inferiores, comprometiendo as la elevacin larngea. La disociacin entre labios, lengua y mandbula es otra etapa del desenvolvimiento motor de suma importancia para la fase oral de la deglucin, proporcionando la masticacin y el direccionamiento posterior del bolo para la activacin del reflejo de deglucin, ocasionando el cierre de la nasofaringe, con la elevacin larngea y el cierre gltico. Esa disociacin tiene estrecha relacin con la disociacin de la cintura escapular y plvica, siendo que muchas veces estn perjudicadas en el nio con parlisis cerebral, por no conseguir superar etapas del desenvolvimiento motor.

Con relacin al perjuicio motor general, en la investigacin se obtuvo, 49% de los espsticos, 30% de los atetsicos y 40% de los mixtos presentaron dficts del control cervical y/o tronco, lo que sugiere normalidad en el desenvolvimiento motor global. Comparando aproximadamente los valores porcentuales obtenidos, fue verificado la existencia de un relacin entre desenvolvimiento motor general y especfico, conforme lo referido en la literatura.

Algunos especialistas refieren que las alteraciones tnicas y posturales comprometen la eficiencia respiratoria, atrapando la alimentacin del nio, una vez que pueden ocurrir incoordinaciones entre la respiracin y la deglucin. La tos es un mecanismo de defensa de vas areas inferiores, pudiendo ocurrir antes de la deglucin, justamente como seal de la incoordinacin respiratoria, el que es muy comn en pacientes neuromusculares. Cuando la tos ocurre durante la deglucin es seal de ineficiencia gltica y despus de la deglucin es indicativo de presencia de residuos en la laringe. (12,14,15)

42

En la investigacin el nio con parlisis cerebral infantil puede presentar alteraciones en cuanto a sensibilidad intra-oral, independientemente de la incoordinacin respiratoria que presentan, siendo que en estos pacientes la hipersensibilidad es ms comn, debido al poco estmulo oral que poseen.

En los pacientes investigados, el 34% de espsticos, 10% de los atetsicos y el 40% de los mixtos tuvieron hipersensibilidad. Esos pacientes tambin se consideraron en el dficit de fase oral, pero especficamente en la ausencia de la preparacin del bolo, lo que se discrepa con los autores referidos anteriormente.

Es importante resaltar que la evaluacin fonoaudiolgica de la disfagia orofarngea en portadores de parlisis cerebral debe ser realizada llevando en consideracin la evaluacin global del paciente. La famosa frase es necesario analizar el paciente como un todo fu muy utilizada durante es ta investigacin, debindose crear ese hbito principalmente tratndose de pacientes neurolgicos, lo que facilita en la conducta a ser adoptada.

43

CONCLUSIONES:

Despus del estudio realizado es posible concluir que la caracterstica asociada a la disfagia neurognica, ms comn en los pacientes con parlisis cerebral fue la presencia de tos antes del paso de la fase oral a la farngea.

Adems que la mayor dificultad deglutoria del nio portador de parlisis cerebral fue en la fase oral de la deglucin, de manera significativa en comparacin que en la fase farngea de la deglucin

La disfagia neurognica identificada en los pacientes fue relacionada al proceso de masticacin propiamente dicha y al posicionamiento y direccin del bolo para regin posterior de la cavidad oral. El nio con parlisis cerebral, independiente de tipo de clasificacin, present alteraciones que interfieren directamente en la deglucin, como por ejemplo, la falta de cierre labial, las alteraciones posturales y de sensibilidad intraoral, hacindose necesario una evaluacin clnica detallada posterior.

RECOMENDACIONES:

Instruir a los padres de familia sobre las deficiencias musculares y neurolgicas de estos nios por parte del equipo interdisciplinario de atencin, y de sus posibles repercusiones funcionales, en este caso en particular el problema deglutorio, ya que al ser informados detalladamente se evitaran mayores complicaciones funcionales tales como el aumento de reflejos orales patolgicos y en el peor de los casos frecuentes aspiraciones causada por la alimentacin forzada hacia los nios por parte de sus cuidadores y padres.

44

Reconocer el ambiente del lugar donde se va realizar dicha alimentacin, debiendo ser en un lugar sin distractores como la televisin o la radio, ya que estos exacerban los reflejos provocando aumento de tono muscular y como consecuencia alteraciones en el proceso deglutorio.

Identificar la postura corporal en el acto deglutorio, adems de considerar un adecuado patrn muscular que le permita realizar los movimientos propios del acto deglutorio sin sinergias y compensaciones musculares que impidan su normal desenvolvimiento.

Conocer los signos y sntomas asociados que se producen durante la deglucin de manera que se pueda reconsiderar mltiples factores como la consistencia alimenticia, la ingesta de slidos, lquidos o semislidos, la temperatura del alimento, la frecuencia, ritmo y contenido de alimentacin entre una y otra cucharada, adems del proceso masticatorio. Estas interferencias a conocer son: la tos, atoros y reflujo nasal; seales de aspiracin (fatiga somnolencia, sudores, cianosis de extremidades) que pueden producir pneumonias, y alteraciones respiratorias como rinitis, sinusitis, adenoides y amgdalas hipertrficas, etc.

Incluir siempre la intervencin inmediata del especialista, el terapeuta de lenguaje o fonoaudilogo, de manera perentoria para ayudar con las pautas,

recomendaciones y abordaje durante la deglucin,

as como su pronta

reeducacin incidiendo en la fase oral del proceso deglutorio, mejorando la masticacin propiamente dicha y adecuando el posicionamiento y direccin del bolo, pues es el aquella fase donde es nio con PCI presenta mayor dificultad, siendo demostrada en la presente tesis, facilitando un adecuado acto deglutorio y disminuyendo as las caractersticas asociadas a las disfagias neurognicas.

45

BIBLIOGRAFA:

1. FURKIM, A.M. & SILVA, R.G. Programas de rehabilitacin en disfagia neurognica. Conceptos e implicaciones para la prctica clnica y para la clasificacin de la disfagia orofarngea neurognica. Frntis Editora, SP, 3ra. Edicin 2003, p.1-19.

2. MARCHESAN, I.Q. FURKIM, A.M. & SANTINI, C.S., Disfagias orofarngeas Deglucin Normal. Pr-Fono, Carapicuiba. SP, 2da. Edicin 2002, p. 3-18.

3. MACEDO, E.D.F. y cols. Disfagia abordaje multidisciplinario Fisiologa aplicada de la deglucin. Frntis Editora, 2da Edicin 2000, p.1-6.

4. SANTINI, C.S. & FURKIM, A.M. Disfagias Orofarngeas. Disfagia Neurognica., Pr-Fono, Carapicuiba- SP, l999, p.19-34.

5. TABITH, A. Foniatria. Paralisis cerebral. 5 ed., Cortez, So Paulo, 3ra. Edicin 2002, p.52-76.

6. BOBATH, B. & BOBATH, K. Desenvolvimiento motor en los diferentes tipos de parlisis cerebral. Aprendezaje del desenvolvimiento motor anormal. Manole Ed., So Paulo, l999, p. 25-8.

7. SEACERO, L.F. & GUEDES, Z.C.F. Aspectos de la deglucin en nios con parlisis cerebral espstica. Fono Actual, l0: 20-4, 2003. 8. MUELLER, H. FINNIE, N.A. El manejo en casa del nio con parlisis cerebral. Alimentacin. 4 Edicin. Manole Ed., So Paulo, 2004, p.l3l-53.

46

9. HELFRICH-MILLER, K.R.; RECTOR,K.L.; STRAKA, J.A. Dysphagia: its treatment in the profoundly retarded patient with cerebral palsy. Arch.Phys.Med.Rehabil, 67: 520-25, 2003.

10. FURKIM, A.M. & SANTINI Disfagias orofarngeas Fonoterapia en las disfagias orofarngeas neurognicas., Pr-Fono, Carapicuiba-SP, l999, p. 229-58

11. LIMBROCK, G.J. Drooling, chewing and swallowing dysfunctions in children with cerebral palsy: tretment according to Castillo-Morales. J.Dent.Child., 57(suppl.6): 445-5l, 2000. 12. FURKIM, A.M. & MOURA, R.C.F. Enfoque en la intervencin interdisciplinaria de la fonoaudiologa y la fisioterapia en la parlisis cerebral. Fono Atual, 8:30-2, 2002.

13. HERNANDEZ, A.M. ANDRADE, C.R. Fonoaudiologa en el recin nacido normal y de riesgo. Actuacin fonoaudiolgica en neonatologa: una propuesta de intervencin., Lovise Ed., So Paulo, 2da. Edicin 2005, p.43-97.

14. SOLA, A.M. Disfagias orofarngeas. Complicaciones en el sistema respiratorio del paciente disfgico. Pr-Fono, Carapicuiba- SP, 2001, p.157-70.

15. MANRIQUE,D. & SANTINI, C.S. Disfagias orofarngeas. Evaluacin otorrinolaringolgica de la deglucin. Pr-Fono, Carapicuiba-SP, 3ra. Edicin 2005, p.49-60

47

ANEXOS:

INSTRUMENTO

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Diagnstico Mdico (clasificacin de la PC): Fecha de evaluacin : Edad actual:

1. Cual es la consistencia alimenticia ? ( ) pastoso lquido ( ) pastoso grueso ( ) semi-slido

( ) slido

2. Hubo cambios de la consistencia alimenticia de slido para pastoso? Porqu? Si ( ) No ( ) Porque: ( ) tosia/atoraba mucho ( ) el paciente no aceptaba ms, comer slido ( ) no masticaba, quedaba el alimento en la boca ( ) por orientacin mdica 3. Hubo perdida de peso recientemente? ( ) Si ( ) No 4. Presenta tos durante las comidas? ( ) Si ( ) No 5. Presenta atoros durante las comidas? ( ) Si ( ) No 6. Presenta reflujo nasal? ( ) Si ( ) No 7. Condiciones respiratrias: ( ) sin complicaciones ( ) respiracin ruidosa ( ) neumona de repeticin ( ) episodios de neumona ( ) otros_______________ 8. Rehsa comer con algn tipo de temperatura la comida? ( ) Helado ( ) Fro ( ) Caliente ( ) Tibio 9. Hace uso de medicamentos? ( )Si, cual______________ ( )No. 10. Durante o despus de las comidas presenta: ( ) fatiga ( ) somnolencia ( ) cianosis de las extremidades y labios ( ) sudor 11. Presenta fiebre sin causa aparente? ( ) Si ( ) No 12. Posicin del nio durante la alimentacin. ( ) Sentado (ngulo de 90 grados) ( ) Inclinado (ngulo mayor de 90 grados) ( ) Echado 13. Presencia de alteraciones respiratorias como: ( ) rinitis ( ) sinusitis ( ) bronquitis ( ) amgdala hipertrfica ( ) asma

( ) a veces ( ) a veces ( ) a veces

( ) adenoide hipertrfica

48

EVALUACIN FONOAUDIOLGICA 1. Sensibilidad Facial Hipersensible cabeza mejillas mentn ( ) ( ) ( ) Hiposensible ( ) ( ) ( ) Normal ( ) ( ) ( )

2. Sensibilidad Intra-Oral Hipersensible Hemilengua Der. Hemilengua Izq. Punta Medio Parte posterior ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Hiposensible ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Normal ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

Fase Oral 1.Captacin del bolo (semi slido y pastoso): ( ) eficiente ( capta el todo alimento de la cuchara ) ( ) ineficiente (capta parcialmente o con ayuda el alimento de la cuchara) ( ) ausente ( el alimento es jugado en la boca del nio) 2. Cierre labial (pastoso, semi slido e slido): ( ) eficiente (cierre de labios que mantiene el alimento en la boca) ( ) ineficiente (escape parcial del bolo de la boca, teniendo dificultad para el cierre labial) ( ) ausente ( no hay cierre labial, pudiendo el alimento caer o no de la boca, lo que interfiere es la postura del nio cuando es alimentado) 3. Preparacin del bolo slido: ( ) eficiente ( trituracin con dientes, pudendo tener o no movimientos verticales de mandbula, presencia de resduos en la cavidad oral y presencia de cierre labial) ( ) ineficiente ( movimiento postero-anterior de la lengua, resduos en la cavidad oral, no tiene cierre labial) ( ) ausente ( no come slidos )

49

Fase Farngea: 1, Movilidad larngea: ( ) eficiente (eleva en la deglucin sin agitacin y de manera simtrica.) ( ) ineficiente ( eleva en la deglucin con agitacin y/o de manera asimtrica) ( ) ausente ( sin elevacin de la laringe)

2.Reflujo Nasal:

( ) si ( ) no

( ) a veces ( ) a veces ( ) a veces ( ) a veces ( ) a veces

3. Atoros durante o despus de la deglucin: ( ) si ( ) no 4. Tose antes de la deglucin: ( ) si ( ) no

5. Respiracin ruidosa durante la deglucin: ( ) si ( ) no Respiracin ruidosa despus de la deglucin: ( ) si ( ) no 6. Aumento de secrecin despus de deglutir: ( ) si ( ) no 7. Signos clnicos de aspiracin presente: Cuales: ( ) cianosis ( ) fatiga ( ) si ( ) no

( ) somnolencia

( ) sudoracin

8. Ausculta cervical: ( ) normal ( se puede oir la respiracin-deglucin-respiracin) ( ) alterada (se puede oir rudos durante y despus de la deglucin) 9. Control cervical: l0.Control del tronco: ( ) presente ( ) presente ( ) ausente ( ) ausente

50