Laporan Kasus

Kandidiasis Oral: Membantu Mendiagnosis HIV

Pembimbing : Drg. Yohana Gowara, Sp.PM

Disusun Oleh : Febrianty Christallago 07120080079

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN GIGI DAN MULUT RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 23 SEPTEMBER 4 OKTOBER 2013

ABSTRAK Infeksi jamur oportunistik berpengaruh besar terhadap morbiditas penyakit HIV. Kandidiasis merupakan infeksi oportunistik yang paling sering ditemukan pada orang yang terinfeksi HIV atau AIDS. Hal ini dianggap sebagai petanda yang penting pada kondisi supresi imun manifestasi awal penyakit ini dapat ditemukan pada 10% pasien dewasa yang terinfeksi HIV. Kami melaporkan kasus laki-laki yang terlihat sehat usia 45 tahun dengan kandidiasis oral yang menjadi indikator awal infeksi HIV.

1. PENDAHULUAN Acquired immune deficiency syndrome (AIDS), merupakan penyakit sistem imun yang disebabkan oleh human immunodeficiency virus (HIV), yang muncul sebagai krisis global sejak ditemukan pada musim panas tahun 1981 di Amerika. Kecatatan imunitas seluler pada AIDS menyebabkan orang yang terinfeksi sangat beresiko mengamai berbagai macam infeksi oportunistik. Candidiasis oral merupakan salah satu yang paling sering pada orang HIV/AIDS, dan dapat diobati.

Infeksi ini disebabkan oleh Candida albicans, organisme jamur dimorfik yang ditemukan dalam rongga mulut dalam keadaan non pathogen, setengah individu yang sehat, tetapi dapat berubah menjadi bentuk hifa patogenik menyebabkan penyakit pada kondisi tertentu. Keadaan yang dapat menyebabkan perubahan ini seperti terapi antibiotik spektrum luas, kortikosteroid, xerostomia, disfungsi imun, diabetes mellitus, gizi buruk, atau penggunaan gigi lepasan. Kami melaporkan kasus seorang laki-laki berusia 45 tahun yang datang dengan kandidiasis oral yang mengarah ke diagnosis infeksi HIV.

2. LAPORAN KASUS Seorang laki-laki berusia 45 tahun, datang ke Departemen Penyakit Mulut dan Radiologi dengan keluhan utama rasa panas terbakar pada lidah dan pipi sejak 3 bulan terakhir. Tidak ditemukan riwayat penyakit dahulu dan obat-obatan yang berarti. Pasien memiliki riwayat merokok 5 batang/hari selama 15 tahun, tetapi berhenti sejak 6 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan intraoral ditemukan bercak kemerahan pada area retrokomisura kanan dan kiri (Gambar 1) yang memanjang 2 cm ke posterior mukosa bukal dan 2 cm ke superior dan inferior. Pada daerah eritema didapatkan lapisan dengan nodul berwarna putih yang tidak dapat dihilangkan. Bercak yang sama juga tedapat pada langit-langit mulut (Gambar 2). Bercak hiperkeratotik yang tidak dapat dihilang berukuran 1 x 1 cm juga terdapat di dorsum lidah, dan angular cheilitis terdapat bilateral pada kedua komisura bibir (Gambar 3). Beberapa gigi ditemukan hilang. Status periodontal pada gigi yang tersisa sangat buruk.

Gambar 1. Gambar intraoral memperlihatkan area retrokomisura kiri dan mukosa buccal

Gambar 2. Gambar intraoral memperlihatkan bagian langi-langit mulut

Gambar 3. Angular cheilitis pada komisura kanan dan kiri

Riwayat penyakit dan penampakan klinis diatas menjurus ke diagnosis sementara erythematous candidiasis. Kemudian disiapkan exfoliative smear menggunakan pewarnaan asam Schiff, ditemukan banyak sel epitel dengan hifa dan spora candida yang mendukung diagnosis kandidiasis (Gambar 4). Kemudian pasien diberikan antifungi topikal (clotrimazole) dan anestetik topical (benzydamine hydrochloride). Lesi pada mukosa buccal kanan dan kiri memperlihatkan perbaikan dalam 14 hari. Akan tetapi, tidak tampak adanya perbaikan pada lidah dan juga langit-langit mulut. Saat pasien tidak merespon terapi dengan baik, maka dicurigai adanya imunodefisiensi. Saat ditanya mengenai kebiasaan gaya hidupnya, pasien mengaku pernah melakukan seks tanpa pengaman dengan banyak pasangan. Pasien diminta melakukan HIV ELISA dan hasilnya positif, selain itu didapatkan CD4 count 272 sel/mm3. Dengan demikian, candidiasis oral mengarah pada infeksi HIV, sehingga pasien diberikan terapi berupa antifungal sistemik (ketoconazole), antifungal topical (clotrimazole) dan terapi antiretroviral.

Gambar 4. Photomicrograph dari exfoliative smear (40x) menunjukkan hifa candida

3. DISKUSI Infeksi HIV memiliki karakteristik sebagai imunosupresan yang progresif yang disebabkan karena rendahnya jumlah CD4 dan gangguan sistem sitokin yang bermanifestasi klinis. Konsekuensi klinis dari infeksi HIV mencakup sindrom akut yang berhubungan dengan infeksi primer sampai dengan asimptomatik berkepanjanan akibat penyakit pada tahap lanjut (Tabel 1). Status kesehatan oral pada pasien dengan infeksi HIV menjadi parameter yang sangat penting, karena menjadi informasi yang penting yang dapat mengungkapkan status imun individu tersebut. Di India, kelainan oral dijumpai pada sekitar 64 80% kasus HIV dan dapat bermanifestasi secara luas, terutama infeksi jamur, virus dan bakteri dan neoplasma malignan seperti Kaposis sarcoma dan gejala tidak spesifik seperti ulserasi aphthous dan penyakit kelenjar saliva yang dapat terjadi pada keadaan kelainan imun T-lymphocyte-mediated yang berat. Faktor yang menjadi predisposisi terjadinya lesi oral adalah jumlah CD4 <200 sel/mm3, viral load >3000 copies/mL, xerostomia, kebersihan mulut yang jelek dan merokok

Tabel 1. Klasifikasi CDC Kategori Klinis CD4-T Cell 500 /mm3 200 499/mm3 < 200/mm3 A Asimptomatik A1 A2 A3 B Simptomatik B1 B2 B3 C Indikator AIDS C1 C2 C3

Kelainan oral yang paling sering terjadi pada penderita HIV adalah candidiasis oral, sebanyak 17 43% kasus infeksi HIV dan lebih dari 90% kasus AIDS. Candidiasis orofaringeal merupakan manifestasi awal akibat HIV- induced immunodeficiency dan biasanya terjadi pada individu dengan infeksi HIV lanjut yang tidak diobati. Beberapa bulan atau tahun sebelum terjadinya infeksi oportunistik yang lebih berat, hal ini dapat menjadi petunjuk yang

mengindikasikan ada atau bertambah buruknya penyakit HIV.

Infeksi Candida albicans memiliki empat bentuk utama, yaitu kandidiasis pseudomembranous, kandidiasis hyperplastic, kandidiasis erythematous dan angular cheilitis. Pada satu pasien bisa terdapat satu atau kombinasi bentuk Candida albicans. Pada pasien dengan gejala AIDS, bentuk yang paling sering ditemukan adalah kandidiasis pseudomembranous, sedangkan pada pasien dengan infeksi HIV, bentuk yang paling sering adalah kandidiasis erythematous, seperti yang ditemukan pada pasien kasus ini. Penampakan kandidiasis erythematous berupa lesi makular merah yang biasanya terdapat pada langit-langit mulut dan bagian dorsum lidah. Kandidiasis pseudomembranous tampak seperti plak berwarna putih susu pada mukosa bukal, lidah dan permukaan mukosa oral

lainnya yang dapat diusap, menyisahkan warna kemerahan atau perdarahan pada permukaan bawah, sedangkan bentuk kandidiasis hiperplastik oral memiliki ciri khas plak berwarna putih yang tidak dapat dihapus dengan kerokan, biasanya terdapat pada mukosa bukal. Angular chelitis biasanya memiliki gambaran sudut mulut yang pecah, mengelupas atau ulkus pada ujung mulut dan sering di temukan bersamaan dengan bentuk candidiasis lainnya.

Pada kebanyakan kasus infeksi HIV, menifestasi oral yang muncul dapat menunjukan keparahan dari infeksi tersebut yang biasanya dapat dijumpai pada semua pasien pada titik tertentu penyakitnya. Berbagai studi menyatakan bahwa kandidiasis oral adalah infeksi oportunistik yang paling sering terjadi pada HIV dan AIDS. Manifestasi oral juga dapat menjadi indikator awal infeksi HIV. Pada kasus ini, pasien datang dengan keadaan umum baik, terlihat sehat dan tidak menyadari status imunnya. Keluhan sensasi panas terbakar pada lidah dan pipi yang membawa pasien datang ke dokter gigi. Pasien datang dengan gambaran khas kandidiasis erythematous yang menyebabkan sensasi terbakar disertai angular cheilitis, dan penampakan ini memicu pemeriksaan lebih lanjut tentang infeksi HIV.

Temuan ini serupa dengan beberapa kasus lain sebelumnya dimana kandidiasis merupakan manifestasi awal dari infeksi HIV yang kemudian membantu mengarahkan pada diagnosis HIV. Terdapat juga beberapa laporan dimana infeksi oral histoplasmosis yang kasusnya lebih jarang dijumpai membantu mengarahkan pada status HIV. Tuberculosis ditemukan menjadi infeksi sitemik penyerta yang paling banyak ditemukan pada kasus AIDS.

Identifikasi pseudohyphae fungal dengan preparasi sitologik exofoliative, biasanya menggunakan periodic acid Schiff dan/atau pewarnaan preparasi papanicolaou-stained, merupakan standar untuk mendiagnosis candidiasis, walaupun hasil tertingi pada pemeriksaan sitology smear adalah pada kandidiasis pseudomembranous. Pada umumnya, frekuensi isolasi candida meningkat seiring dengan meningkatnya keparahan penyakit HIV dan dengan makin rendahnya perbadingan CD4 : CD8. Manifestasi oral khususnya candidiasis ditemukan berkorelasi secara signifikan dengan penurunan jumlah CD4 dibawah 200 sel/mm3. Managemen diberikan berdasarkan luasnya tingkat infeksi dengan terapi topical seperti clotrimazole, nystatin oral dan nystatin pastilles untuk kasus ringan sampai sedang. Agen sistemik digunakan pada kasus sedang hingga berat, seperti fluconazole, merupakan obat yang paling sering digunakan, itraconazole dan voriconazole, yang terahir digunakan pada kasus resistensi terhadap fluconazole. Pasien HIV biasanya disertai dengan kandidiasis esofagus, yang berkaitan dengan kandidiasis oral sehingga memerlukan dosis antifungi yang lebih besar dan lebih

lama. Tidak dapat disangkal bahwa adanya kandidiasis erythematous, angular cheilitis, dan periodontitis dan tidak resposifnya pasien terhadap antifungi topikal yang mengarahkan kecurigaan pada gaya hidup pasien dan memerlukan pemeriksaan yang menjurus pada infeksi HIV.

4. KESIMPULAN Lesi oral merupakan pertanda awal untuk infeksi HIV dan berkaitan dengan penurunan kesehatan secara umum dan prognosis yang buruk. Seorang dokter gigi harus lebih cermat dalam mengetahui karakteristik dan presentasi dari infeksi HIV, agar dapat melakukan identifikasi awal HIV dan melakukan terapi. Infeksi candida sering menjadi gejala awal pada infeksi HIV. Adanya candidiasis oral tanpa ada penyebab lokal seperti xerostomia atau terapi dengan antimikroba, kortikosteroid atau obat imunosupresan lainnya pada orang yang terlihat sehat perlu mengarahkan kewaspadaan pada gaya hidup dan faktor lain yang dapat memungkinkan pasien beresiko terhadap infeksi HIV. Dengan demikian manifestasi oral dapat digunakan sebagai petunjuk status imun di Negara berkembang seperti India dimana pemeriksaan jumlah CD4 dan estimasi viral RNA load tidak dapat selalu dilakukan karena besarnya populasi dan harga yang sangat tinggi. Oleh karena itu, HIV-yang berkaitan dengan lesi oral dianggap sebagai penjaga dan rambu-rambu dari HIV/AIDS dan deteksi awal serta managemen sngat penting untuk menjaga kesehatan dan memperpanjang hidup pasien dengan AIDS.

REFERENSI 1. Arvind Shetti, Ishita Gupta, and Shivyogi M. Charantimath, Oral Candidiasis: Aiding in the Diagnosis of HIVA Case Report, Case Reports in Dentistry, vol. 2011, Article ID 929616, 4 pages, 2011. doi:10.1155/2011/929616 2. G. M. McCarthy, I. D. Mackie, J. Koval, H. S. Sandhu, and T. D. Daley, Factors associated with increased frequency of HIV-related oral candidiasis, Journal of Oral Pathology and Medicine, vol. 20, no. 7, pp. 332336, 1991. 3. G. Sharma, K. M. Pai, S. Suhas, J. T. Ramapuram, D. Doshi, and N. Anup, Oral manifestations in HIV/AIDS infected patients from India, Oral Diseases, vol. 12, no. 6, pp. 537542, 2006. 4. I. Van der Waal, E. A. Schulten, and J. J. Pindborg, Oral manifestations of AIDS: an overview, International Dental Journal, vol. 41, no. 1, pp. 38, 1991. 5. K. Ranganathan, B. V. R. Reddy, N. Kumarasamy, S. Solomon, R. Viswanathan, and N. W. Johnson, Oral lesions and conditions associated with human immunodeficiency virus infection in 300 south Indian patients, Oral Diseases, vol. 6, no. 3, pp. 152157, 2000. 6. L. Touyz, M. Harel-Raviv, B. Prosterman, and M. Gornitsky, Candidal infection of the tongue together with candidal infection of the palate in patients with the human immunodeficiency virus, Quintessence International, vol. 27, no. 2, pp. 8992, 1996. 7. A. S. Bodhade, S. M. Ganvir, and V. K. Hazarey, Oral manifestations of HIV infection and their correlation with CD4 count, Journal of Oral Science, vol. 53, no. 2, pp. 203211, 2011. 8. R. S. Klein, C. A. Harris, C. B. Small, B. Moll, M. Lesser, and G. H. Friedland, Oral candidiasis in high-risk patients as the initial manifestation of the acquired immunodeficiency syndrome, The New England Journal of Medicine, vol. 311, no. 6, pp. 354358, 1984. 9. S. Gandolfo, M. Carbone, and M. Carrozzo, Oral candidiasis as the first manifestation of HIV (human immunodeficiency virus) infection: an analysis of 2 cases, Minerva Stomatologica, vol. 41, no. 5, pp. 227231, 1992. View at Scopus 10. E. Panagiota, L. George, and K. Christos, Oral histoplasmosis as an indicator of HIV infection, Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology, vol. 86, no. 2, pp. 203206, 1998. 11. J. White, R. Khammissa, N. H. Wood, R. Meyerov, J. Lemmer, and L. Feller, Oral histoplasmosis as the initial indication of HIV infection: a case report, SADJ. Journal of the South African Dental Association, vol. 62, no. 10, pp. 452 455, 2007. 12. A. Skoglund, B. Sunzel, and U. H. Lerner, Comparison of three test methods used for the diagnosis of candidiasis, Scandinavian Journal of Dental Research, vol. 102, no. 5, pp. 295298, 1994. 13. C. Scully, G. Laskaris, J. Pindborg, S. R. Porter, and P. Reichart, Oral manifestations of HIV infection and their management: I. More common lesions, Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology, vol. 71, no. 2, pp. 158166, 1991.