UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DANIEL ALCIDES CARRIN

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

HISTORIA CLINICA

DOCENTE: Dr. Luis Martinez A. INTEGRANTES: Hernndez Galindo Eduardo Huamn Huamani Ricardo Huamn Mascco, Cledy Karina CICLO: 5to Ao- X ciclo

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Historia Clnica
Hospital Servicio A. ANAMNESIS: : : ESSALUD Augusto Hernndez Mendoza Medicina Fisica Y Rehabilitacin

I.

FILIACIN

1.1. Nombre 1.2. Edad 1.3. Sexo 1.4. Raza 1.5. Estado civil 1.6. Grado de instruccin 1.7. Ocupacin 1.8. Religin 1.9. Idioma 1.10. Fecha de nacimiento 1.11. Lugar de nacimiento 1.12. Lugar de Procedencia 1.13. Domicilio Actual 1.14. Fecha de Ingreso 1.15. Fecha de Historia Clnica 1.16. Tipo de Historia Clnica

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Ramos Legua de Bonifaz Aurea 72 aos Femenino Mestiza Casada Superior Ama de Casa Catlica Castellano 31/03/1948 Ica Ica Pasaje las Amapolas #143 14 de noviembre del 2013 10 de diciembre del 2013 Directa

II.

ENFERMEDAD ACTUAL

2.1. Motivo de consulta

Dolor en Miembro Inferior izquierdo Dificultad para la marcha. Impotencia funcional

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2.2. Tiempo de enfermedad : 2.3. Forma de inicio 2.4. Curso 2.5. Relato : : :

09 meses Brusco Progresivo

Paciente refiere que hace 09 mese aproximadamente sufre una cada cuando sala del bao con el borde del peldao de la escalera. La paciente manifiesta haberse cado de rodillas y que al momento de querer levantarse no poda realizarlo debido a que presentaba un dolor intenso localizado desde la rodilla hasta el tobillo del miembro inferior izquierdo, de intensidad 10/10 que aumentaba cuando intentaba realizar la extensin del mismo. Ademas de ello presenta una herida horizontal de aproximadamente 3 cm en rodilla izquierda sin exposicin de hueso. Luego de realizado el suceso, la paciente refiere haber sido llevada a una clnica particular donde se le coloca un yeso cruropedio en MII que fue retirado luego de 8 dias y reemplazado por malla acrlica el cual permaneci 2 meses y medio. Funciones Biolgicas Hambre Sed Sueo Orina : Conservado : Conservada : Conservado : Deposiciones : De caractersticas normales. No refiere estreimiento ni ninguna otra molestia. Color: Amarillo claro Frecuencia:3 - 4 veces por da No presenta molestias, dolor ni otra sintomatologa.

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III. ANTECEDENTES

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3.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Alimentacin :

o Desayuno: pan y quaker, a veces caf o te. o Almuerzo: Variado, frutas, verduras, menestras, carnes. o Cena: Lo del almuerzo. Leche, frutas. Vivienda : Material noble cuenta con luz, agua y desague. La casa cuenta con 05 habitaciones. Convive con 05 personas. Vestimenta Ocupacion anterior Inmunizaciones Transfusiones Alergia Hbitos nocivos Grupo sanguneo : De acuerdo a la estacin : Profesora cesante : Completas : Niega : Ninguno : Ninguno : O positivo

3.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS: Antecedentes prenatales: No refiere Antecedentes postnatales: No refiere 3.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Infancia: Ninguno Adolescencia: Ninguno Adultez: Colecistectomia hace 15 aos. Histerectoma hace 11 aos. Artritis Reumatoide hace 8 aos con tratamiento.

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Hipertension Arterial con tratamiento regular de Losartan 1v/da Vitiligo hace 2 aos y medio. 3.4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres: Madre fallecida por Neumona. Papa vivo, con DM. Hermanos: Vivos aparentemente sanos. Hijo: 05 aparentemente sanos Esposo: Aparentemente sano. IV. EXAMENES AUXILIARES Hemograma completo Radiografia Tomografa Resonancia magntica

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V. EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL 5.1. ECTOSCOPIA: Paciente mujer de 72 aos de edad, orientada en persona, tiempo y espacio, buen estado general, buen estado de nutricin y buen estado de hidratacin, facies normal, colaborada con la entrevista. 5.2. SIGNOS VITALES: Frecuencia respiratoria: 18 resp/min. Frecuencia cardiaca : 82 lat/min Pulso : 82 puls/min Presin arterial : 140/80 mmHg Temperatura : 37 C

5.3. EXAMEN FISICO GENERAL : MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO INPECCION:

ACTITUD: Antalgica FORMA Y TAMAO: No presenta variaciones PIEL: presencia de una cicatriz de aproximadamente 3 cm debajo
de la rodilla. MUSCULOS:

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Tono: Disminuido por el dolor que presenta en are afectda.

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Tofrismo: Aparentemente conservado. Contractura muscular: No presenta

PALPACIN: TEMPERATURA: levente aumentado . EDEMA: no presenta.

MOTILIDAD ACTIVA: Limita solo lo realiza con ayuda de baston.

MOTILIDAD PASIVA: Limitada por la presencia de dolor en toda el rea operada que se extiende hasta la zona aquiliea.

MARCHA: Limitada, lo realiza con ayuda de baston

5.4 EXAMEN FSICO REGIONAL.

CABEZA: Normocfalo. FRENTE: Femenina y de tamao normal, con presencia de surcos transversales. CEJAS: Escasa cantidad. CUELLO: A la inspeccin: Simtrica, adecuada longitud, movilidad conservada, no se observa ingurgitacin yugular. GLANDULA TIROIDES: No se palpa.

5.5. APARATO RESPIRATORIO: Inspeccin: Trax simtrico, respiracin toraco-abdominal superficial, movimientos respiratorios rtmicos, expansibilidad torcica conservada no se aprecia tiraje. Palpacin: Expansin y elasticidad torcica conservadas, vibraciones vocales conservadas Percusin: sonoridad conservada, Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares no se escuchas ruidos patologicos 5.6. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspeccin: No se aprecia choque de punta Palpacin: no se palpa frote. Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 82 lat/min. ruidos cardiacos rtmicos, No se auscultan soplos ni ruidos agregados. 5.7. APARATO GASTROINTESTINAL Inspeccin: no presenta cicatrices, ni circulacin colateral 6

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Auscultacin: Ruidos hidroareos 3-5 veces/minuto. Palpacin: depresible, no doloroso, no se palpan masas. Percusin: Timpnico

5.8. GENITOURINARIO: Puntos Renoureterales: No se evaluo Puo percusin lumbar: No se evaluo EXAMEN NEUROLGICO: ESTADO MENTAL: - Nivel de conciencia: Glasgow 15 / 15 - Orientacin: Ubicado en persona, tiempo y espacio FUNCIONES MENTALES - Memoria: Memoria Reciente: conservada Memoria Remota: conservada Lenguaje: expresin y comprensin conservadas Reflejos: no se evalu

VI. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Fractura de Epifisis Supratibial Izquierda HTA VII. PRONOSTICO

Bueno, ya que la paciente presenta pocas comorbilidades que puedan de una u otra manera complicar el cuadro. Ademas de ello a respondido a la terapia fsica de manera adecuada. VIII. METAS DE REHABILITACION

8.1. CORTO PLAZO: Aliviar el dolor 8.2. LARGO PLAZO: Lograr que recupere su capacidad funcional, su marcha y su postura.

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IX. TRATAMIENTO

91. Prescripcion framacologica: AINES TRAMADOL: Condicionado al dolor. ACIDO FOLICO : 1tb antes del almuerzo 9.2 Prescripcion de ficha teraputica: 9.2.1 Inicio: 14 de noviembre 9.2.2. Sesiones: 10 9.2.3 Horario: Martes y Jueves 9.2.4 Tratamiento: 1. Electroterapia: Corriente Galvnica, Corriente Fardica 2. Compresas Humedad Calientes 3. Diatermia 4. Drenaje Linftico: Superficial 9.3 Prodedimiento mdicos de rehabilitacin: Compresas hmedas calientes: aplicacin en zona afecta durante 10- 15 minutos dos veces por semana. Electroterapia: Corriente galvanica 20 minutos por seccin. Ultrasonido: 5 minutos Drenaje linftico: Mediante ejercicios superficiales. Fortalecimiento de la zona afectada: o o o Gimnasio , ejercicio de flexion, extensin y uso de bicicleta. Ejerccios de Marcha y equilibrio, y postura. Fortalecimiento de cuadriceps

9.4 Prescribcion de ayudas biomecnicas Uso de andador 3 meses Uso de baston 2 meses