Hospital HospitalGeneral G Fuenlabrada

UNIDAD DE NEFROLOGIA
Hospital General Segovia

ATENCIN PRIMARIA

PROTOCOLOS DE DERIVACIN

Hospital Hospitalenla General

Nefrologa - Primaria

NDICE:
HIPERTENSIN ARTERIAL NEFROPATA DIABTICA PROTEINURIA HEMATURIA ENFERMEDAD RENAL CRNICA QUISTES RENALES ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS o Hiponatremia o Hiperpotasemia PREVENCION NEFROPATIA POR CONTRASTES YODADOS TELECONSULTA CON ATENCIN PRIMARIA

lllllllospGenlabrad

Nefrologa - Primaria Hipertensin Arterial - 1 -

HIPERTENSIN ARTERIAL: CRITERIOS DE DERIVACIN

Los tres documentos de consenso publicados recientemente y relacionados con la HTA son: VII Informe de la Joint Comisin (JAMA 2003 ; 289 : 2560-2572). Guas de la Sociedad Europea de HTA (J Hypert 2003; 21: 1011-1053) Guas de la Sociedad Britnica de HTA (J Hum Hypert 2004; 18: 139-185)

En estos documentos se da especial importancia a: 1. La estrecha relacin entre HTA esencial y enfermedad renal. La enfermedad renal se considera un factor de riesgo cardiovascular independiente. 2. La necesidad de conseguir un control ptimo de la TA en el paciente con factores de riesgo cardiovascular. La Unidad de Nefrologa propone los siguientes criterios de derivacin del paciente hipertenso desde Atencin Primaria. Sospecha de HTA secundaria, para completar estudio. HTA en el paciente de edad < 30 aos, excepto si alta probabilidad de HTA esencial y/o asociada a obesidad. HTA refractaria incontrolable (180/110 mm Hg). o TA mantenida por encima de 160/100 mm Hg si el nivel pretratamiento era > 180/115 mm Hg a pesar de: Triple terapia a dosis mxima, incluido diurtico Buen cumplimiento No consumo de alcohol.

HTA y embarazo HTA con enfermedad renal crnica, definida como tal: o o o
adelante)

Ccr < 60 ml/min, estimado por la Frmula de Cockroft y Gault

(ver ms

Crs > 1,4 mg/dL en varones >1,3 mg/dL en mujeres Independientemente de la funcin renal, Proteinuria superior a 0,3 g/24h, estimada bien con orina de 24 h, o, preferentemente, con el cociente Protena/Creatinina en muestra simple de orina.

Hospital
CONSIDERACIONES: -

Nefrologa - Primaria Hipertensin Arterial - 2 -

En pacientes con Crs > 1,4 mg/dL en varones > 1,3 mg/dL en mujeres el objetivo teraputico ser conseguir tensiones arteriales inferiores a 130/80 mm Hg. Si presentase micoalbuminuria o proteinuria > 0,3 g/24 h se deber realizar tratamiento antihipertensivo con IECAs como primera eleccin, pudindose utilizar como segunda alternativa los ARAII. En el paciente > 70 aos, con ptimo control de la TA, Crs < 2 mg/dL y proteinuria < 1 g/dL, estable en el seguimiento a un ao, no es necesario remisin a la consulta, y s control cuatrimestral de la funcin renal. Especial inters debe de prestarse al control / correccin de otros factores de riesgo vascular, especialmente la hipercolesterolemia, con el objetivo de conseguir cifras de colesterol LDL inferiores a 130 mg/dL, establecindose el control ptimo en colesterol LDL inferior a 100 mg/dL.

Indicacin de MAPA (de no disponerse en A. Primaria) o Diagnstico de hipertensin arterial en pacientes con disparidad entre las presiones en consulta y las obtenidas fuera del entorno mdico. Incluye: HTA de bata blanca HTA de casos dudosos. Valoracin de la respuesta al tratamiento en pacientes con hipertensin resistente o para ver el grado de control durante las 24 horas. Confirmacin y valoracin de crisis hipertensivas o de variabilidad inusual de la presin arterial. Pacientes con sntomas sugestivos de episodios de hipotensin, con independencia de si reciben o no tratamiento antihipertensivo. Investigacin clnica.

o o o o

Indicacin de MAPA en Diabetes Mellitus TIPO 1 Normoalbuminricos: Primera monitorizacin a los 5 aos del debut. Si no cumple criterios de normalidad (Actividades inferiores a 130/80 y cociente da / noche para PAS y PAD > 1,1), repetir cada dos aos hasta los 11 desde el debut. o Microalbuminricos persistentes: Pacientes que tras introducir tratamiento para reducir la albuminuria no se consigue llevar al rango de normoalbuminuria. o Proteinricos: HTA resistente. o

Modificado de: Hipertensin 2002: 19: Suppl 3: 9-16 y Nefrologia 2002; 22:521-530

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JUSTIFICACIN A LA PROPUESTA
1. RELACIN ENTRE HTA Y ENFERMEDAD RENAL Los estudios epidemiolgicos clsicos que analizaron la conexin entre presin arterial y patologa vascular no tuvieron en cuenta la afectacin renal. Sin embargo, en los ltimos tres aos diversos estudios en pacientes hipertensos han demostrado que el descenso de la funcin renal se asocia de forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular (J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25. Arch Intern Med 2001; 161: 886-91. Hypertension 2001; 37:1069-1074.) De hecho, en el VII informe del JNC, se reconoce, por primera vez, que un filtrado glomerular < 60 ml/min es un factor mayor de riesgo cardiovascular, equiparable al tabaquismo o la dislipemia. La afectacin renal en el seno de la HTA esencial se presenta de forma solapada y coincidiendo con la presencia de patologa en otros territorios vasculares como el coronario o el arterial perifrico. Se denomina nefropata vascular y su prevalencia ha experimentado un continuo incremento coincidiendo con el aumento en la esperanza de vida de la poblacin. Es actualmente la segunda causa de enfermedad renal terminal tras la nefropata diabtica (Nefrologa 2001: 21: 246-252. Am
J Kidney Dis 2003; 42 (suppl 2): S1-S95)

El tratamiento de la enfermedad renal asociada a HTA es tanto ms eficaz cuanto ms precoz se instaure, por lo que es de gran importancia la deteccin precoz del paciente hipertenso con afectacin renal. La creatinina srica, por s sola, es una fuente de error en el clculo de la funcin renal. De hecho, los ancianos y las mujeres pueden mostrar cifras de creatinina srica consideradas como normales y sin embargo tener su funcin renal gravemente comprometida (Arch Intern Med 2003; 163: 356-60.Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266). De hecho se estima que alrededor del 20 % de los individuos mayores de 60 aos tienen un filtrado glomerular menor de 60 ml/min. Este porcentaje es todava ms alto en pacientes con HTA o con diabetes Mellitus (Arch Intern Med 2001; 161: 1207-1216. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12). Detectar precozmente estos pacientes con enfermedad renal oculta es de gran importancia, ya que permite optimizar el tratamiento hipotensor y renoprotector y disminuir la importante morbimortalidad cardiovascular y la progresin de la enfermedad renal. La Sociedad Espaola de Nefrologa est actualmente realizando un estudio nacional para conocer exactamente la prevalencia de enfermedad renal oculta en nuestro pas (http://www.epirce.com) Otra medida habitual de la funcin renal es el aclaramiento de creatinina con orina de 24h que tambin est muy sometida a errores, fundamentalmente por la dificultad de la recogida completa de la misma. Es por ello por lo que las recomendaciones actuales proponen determinar el grado de funcin renal con frmulas que tienen en cuenta la creatinina srica, el sexo, el peso y la edad. La ms utilizada es la de Cockroft y Gault (Nephron 1976; 16: 31-41).

Ccr =

(140 - Edad) Peso (kg)

Crs (mg/dl) 72

(x 0,85 en mujeres)

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2. NECESIDAD DE CONSEGUIR UN CONTROL PTIMO DE LA TA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL. Las dos estrategias teraputicas ms constantemente reconocidas para el tratamiento de la enfermedad renal crnica son el control estricto de la HTA y el descenso del grado de proteinuria hasta niveles inferiores a 0,5 1 g/24h. Es por ello que los informes recientes de consenso sobre HTA establecen el objetivo de control en 130/80 mm Hg en pacientes con afectacin renal. En la prctica los objetivos de PA sealados hacen necesaria, en la mayora de los casos, la asociacin de dos o ms agentes antihipertensivos. Otras medidas preventivas, tambin importantes pero cuya eficacia ha sido menos contrastada, son el control de la dislipidemia, la correccin precoz de la anemia, el cese del hbito tabquico, la disminucin de peso en pacientes con obesidad y la dieta con bajo contenido proteico. Es por ello que en el abordaje del paciente hipertenso con enfermedad renal, debe ser multidisciplinario, siendo importante la remisin temprana al nefrlogo y la comunicacin entre Atencin primaria y Nefrologa, ya que ser Atencin Primaria la que asumir el mayor peso en la atencin del paciente, especialmente en fases no avanzadas de enfermedad renal. La remisin temprana del paciente con disfuncin renal desde la Atencin Primaria al Especialista de Nefrologa ha sido asociada con una reduccin de su morbimortalidad en los periodos ms avanzados de la enfermedad y con una evidente reduccin de los costes econmicos (Nefrologa 2002;
22: 49-59 Kidney Int 2002; Suppl 80:27-34. J Am Soc Nephrol 2003;14:486-92)

Nefrologa - Primaria Nefropata Diabtica - 1 -

NEFROPATA DIABTICA: CRITERIOS DE DERIVACIN

El principal documento de consenso publicado recientemente y relacionado con la DM es el Documento de Consenso 2002, sobre pautas de deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa. (SEMERGEN 2002; 28: 631-638). En este documento se destaca como de especial relevancia: Elevada prevalencia de nefropata diabtica en los dos tipos de DM (20- 35 %) Elevada morbilidad y mortalidad prematura de los pacientes con nefropata diabtica. La nefropata diabtica representa la primera causa de entrada en dilisis en nuestro medio (22% en el ao 2002). De todos los diabticos que inician dilisis el 60-90% los diabticos son tipo 2. La supervivencia a 5 aos de estos enfermos es del 6-27 % segn las series, similar a la del carcinoma gastrointestinal metasttico (N Engl J Med 1999; 341;
1127-1133)

La Unidad de Nefrologa propone los siguientes criterios de derivacin del paciente diabtico desde Atencin Primaria.

Sin lmite de edad y en todo tipo de paciente diabtico: Aumento o persistencia de microalbuminuria a pesar de tratamiento durante 6 meses con IECAs y/o ARA II . Aparicin de insuficiencia renal, definida como: o Ccr < 60 ml/min, estimado por la Frmula de Cockroft y Gault o Crs > 1,4 mg/dL en varones >1,3 mg/dL en mujeres Presencia de macroalbuminuria (proteinuria > 300 mg/24 h, o bien un cociente albmina/creatinina en muestra simple de orina superior a 0.3 (ambas muestras en mg/dL). Hipertensin Arterial superior a 140/85 pese al tratamiento con tres o ms frmacos

Nefrologa - Primaria Nefropata Diabtica - 2 -

JUSTIFICACIN DE LA PROPUESTA: La prevencin de la nefropata diabtica es importante porque su profilaxis y adecuado tratamiento reduce la mortalidad precoz, as como la aparicin y progresin de las complicaciones tardas de la diabetes. Los pacientes diabticos con insuficiencia renal presentan una mortalidad 50% mayor que los pacientes no diabticos. Adems, existen numerosos datos clnicos y experimentales en favor de que el curso de la nefropata puede ser alterado sustancialmente y que el resultado de esta intervencin puede ser ms eficaz cuanto ms precoces sean el diagnstico y el momento de su instauracin. La repercusin sanitaria tan importante de la nefropata diabtica excede el mbito de la atencin especializada. Es por ello que las principales sociedades cientficas de Atencin Primaria (SemFyC y SEMERGEN) junto a otras sociedades, entre ellas la de Nefrologa, han elaborado un documento de consenso sobre pautas de deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa. La ltima edicin es del ao 2002 y sus recomendaciones vigentes y aplicables en nuestro medio. De este documento resaltamos las siguientes recomendaciones: MEDIDAS DE PROTECCIN RENAL Y CARDIOVASCULAR EN LA NEFROPATA DIABTICA OBJETIVOS
Control estricto de la presin arterial (< 130/80 mmHg): La mayora de los pacientes necesitarn 2 ms frmacos antihipertensivos. Con proteinuria > 1 g/24 h puede ser ms til un nivel < 125/75 mmHg (el descenso debe ser paulatino, sobre todo en ancianos,y debe descartarse hipotensin ortosttica). Reducir la proteinuria (< 1 g/24 horas). Control de la glucemia (HbA1c < 7%): Con insuficiencia renal severa, insulina. Con filtrado glomerular entre 70-30 ml/min (Creatinina entre 2-5 mg/dl) pueden usarse gliquidona (otras sulfonilureas pueden acumularse y las biguanidas estn contraindicadas), tiazolidinadionas (troglitazona, pioglitazona), repaglinida, nateglinida y acarbosa. Cese del hbito tabquico. Control de la dislipemia HDL-colesterol > 45 mg/dl en varones y > 55 mg/dl en mujeres, LDL-colesterol < 130 mg/dL (control ptimo < 100 mg/dL) Triglicridos < 150 mg/dl). Antiagregacin plaquetaria: Dosis bajas de AAS como prevencin cardiovascular primaria y secundaria.

Nefrologa - Primaria Nefropata Diabtica - 3 -

TERAPUTICA
Medidas no farmacolgicas: Dieta adecuada para el control metablico y restriccin de sal (< 6 g/da). Control del exceso de peso. Restriccin de protenas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada. Ejercicio fsico (al menos pasear 45-60 minutos 4-5 das por semana).

Frmacos antihipertensivos: Primer escaln: Diabtico tipo 1 2 sin micro-macro albuminuria: IECA. Uso alternativo de ARAII si intolerancia. Diabtico tipo 1 con microalbuminuria: IECA. Uso alternativo de ARAII si intolerancia. Diabtico tipo 2 con microalbuminuria: IECA ARAII Diabtico tipo 1 2 con macroalbuminuria: IECA (de preferencia en diabetes tipo 1) o ARA II (de preferencia en diabetes tipo 2). Uso alternativo si intolerancia. Controlar creatinina y potasio sricos 1-2 semanas despus de su instauracin. Segundo escaln: Diurticos tiazdicos (12,5-25 mg/24 h). En insuficiencia renal moderada-avanzada diurtico de asa. Tercer escaln: Antagonistas del calcio o -bloqueantes o -bloqueantes. Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos se considerarn de primera eleccin en caso de contraindicacin de IECA y ARAII Los -bloqueantes estarn especialmente indicados en cardiopata isqumica Cuarto escaln: Antagonistas del calcio o -bloqueantes o -bloqueantes si no se han usado antes. Otras alternativas: agentes de accin central (moxonidina).

AAS, cido acetilsaliclico; IECA, inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II.

Nefrologa - Primaria Proteinuria - 1 -

CRITERIOS DE DERIVACIN DE LA PROTEINURIA

INTRODUCCIN:
Se considera microalbuminuria a la excrecin urinaria de albmina entre 30 y 300 mg al da (ndice Albmina (en g/ml) /Creatinina (en mg/dl) = 30-300) Se considera proteinuria a la excrecin urinaria de protenas superior a 150 mg al da. Se considera proteinuria en rango nefrtico a aquella superior a 3000 mg /24 horas (3 gramos / 24 horas). Se considera sndrome nefrtico a la coexistencia de Proteinuria en rango nefrtico y Albmina srica < 3 g/dl Hay 3 tipos de proteinuria:
o o o Glomerular: Macromolculas (albmina), la nica que se detecta con tira reactiva Tubular: Protenas de bajo peso molecular Por exceso de produccin: Mieloma mltiple

MTODOS DE DETECCIN:
Tira reactiva: Solo detecta Albmina, a partir de 300 500 mg/24 horas. Da falsos positivos tras la administracin de contrastes yodados. Sulfosaliclico: Detecta todas las protenas de la orina. Da falsos positivos tras la administracin de contrastes yodados. Cuantificacin en orina de 24 horas (para microalbuminuria y proteinuria). Cuantificacin en orina de 24 horas, separada en 2 fracciones: De 7 a 23 horas (ortostatismo) y de 23 a 7 horas (reposo nocturno). Cocientes: Proteinuria/creatininuria en muestra simple de orina:
Proteinuria (g/24 hs)= proteinuria (mg/dl) / creatininuria (mg/dl) - Normal: < 0,3

Microalbuminuria/creatininuria en muestra simple de orina:

Microalbuminuria (g/ml) / creatininuria (mg/dl) Normal < 30 Microalbuminuria: 30-300 Proteinuria >300

Nefrologa - Primaria Proteinuria - 2 -

ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA PROTEINURIA: Comprobarla con el mismo mtodo Si se confirma, cuantificarla en orina de 24 horas o mediante el cociente proteinuria / creatininuria en muestra simple de orina
o Se descarta la Proteinuria transitoria que ocurre en el 4% varones y el 7 % mujeres en relacin al ejercicio, fiebre

Si es menor de 30 aos, cuantificarla en orina de 24 horas separando 2 fracciones (De 7 a 23 horas y de 23 a 7 horas)
o Se descarta la Proteinuria Ortosttica,frecuente en adolescentes, s sta es menor de 50 mg en la fraccin recogida de 23 a 7 horas.

Hacer un sedimento urinario. Realizar una bioqumica en sangre que incluya urea y creatinina

REMITIR A NEFROLOGA: Cualquier microalbuminuria en enfermos con Diabetes mellitus y :

No descenso tras 6 meses de tratamiento con IECAs o ARAII Aparicin de Insuficiencia renal, definida como tal Crs > 1.4 mg/dl en varones 1.3 mg/dl en mujeres HTA superior a 140/90 mmHg con tres o mas frmacos

Cualquier proteinuria superior a 300mg/24 horas con cualquiera de los siguientes:

Sedimento patolgico: Microhematuria, cilindros hemticos, Funcin renal alterada: Crs > 1.4 mg/dl en varones 1.3 mg/dl en mujeres Edad inferior a 30 aos Aparicin de HTA Diabetes mellitus

Cualquier proteinuria en rango nefrtico Cualquier sndrome nefrtico

Nefrologa - Primaria Hematuria - 1 -

HEMATURIA
Definicin: Ms de 5 hemates en el anlisis microscpico del sedimento urinario observado en un campo de gran aumento. (40 x) Prevalencia: Inferior al 1 % en las primeras 3-4 dcadas a un 13 % en ancianos. La mayora de las veces es un hallazgo diagnstico casual obtenido en estudios rutinarios por otros motivos. La hematuria persistente siempre indica una anomala cuya trascendencia es variable, por lo que siempre amerita un estudio y un seguimiento Para el diagnstico es til la tira reactiva (dipstick), con una sensibilidad del 91100% y una especificidad del 65-99 %. Ante una tira positiva, SIEMPRE hay que solicitar el examen microscpico de una muestra de orina reciente.

CRITERIOS DE DERIVACIN A NEFROLOGA: Hematuria macroscpica en paciente joven (< 40 aos) Hematuria acompaada de: o Cilindros Hemticos en el sedimento o Proteinuria > 300 mg/24 h cociente proteinasu/creatininau >0,3 o Alteracin de la funcin renal (Crs >1,4 en varones, Crs >1,3 en mujeres)

HEMATURIA s

INFECCIN URINARIA

Tratar infeccin y repetir

no
HEMATES AUSENTES (repetir 3 veces)

Pigmenturia (remitir a Nefrologa)

no
HEMATIES PRESENTES (en 2 de 3 muestras)

no

Repetir cada 3-4 meses durante 1 ao

s
CILINDROS HEMTICOS PROTEINURIA Crs ELEVADA

Remitir a Nefrologa

no
ECOGRAFA vesicoprosttica alterada CITOLOGIA URINARIA +

s
Remitir a Urologa

no
Si persiste: Vigilar cada 3 meses
(durante 1 ao): Remitir a Nefrologa

Si ha desaparecido:
(3 revisiones trimestrales normales):

ALTA

Nefrologa - Primaria Hematuria - 2 -

Principales causas de hematuria: ADULTOS Infecciones Litiasis GNs y otras causas glomerulares Neoplasia Hipertrofia prosttica Idioptica ADOLESCENTES Y NIOS Infeccin (demostrada o sospechada) Idioptica Hipercalciuria (con y sin litiasis) GNs y otras causas glomerulares Otras 36 20 20 13 11 FRECUENCIA % 30 20 20 15 10 5

Situaciones clnicas asociadas a causas especficas de hematuria SITUACIN CLNICA Piuria y/o sndrome miccional Sndrome Prosttico Infeccin del tracto respiratorio superior Historia familiar de hematuria Dolor en flanco Antecedentes de tuberculosis Ingesta de anticoagulantes Hematuria cclica Sndrome constitucional Ejercicio vigoroso o trauma Consideraciones a la hematuria: La infeccin urinaria siempre debe considerarse como causa potencial de hematuria. No confirmar la hematuria en orinas repetidas es tranquilizador, si bien se recomienda mantener revisiones peridicas de la orina durante un ao. En personas mayores de 40 aos con hematuria intermitente (no necesariamente persistente) debe de descartarse proceso neoplsico subyacente (riesgo de neoplasia del 2,4-9 %) Debe de efectuarse exploraciones complementarias en: o o o Toda hematuria macroscpica La hematuria persistente o recidivante La aparicin de nuevos sntomas urinarios en el seno de una hematuria ORIGEN POSIBLE DE LA HEMATURIA Infeccin del tracto urinario Hipertrofia o neoplasia de prstata Nefropata IgA GN postinfecciosa Hematuria benigna familiar nefritis hereditaria Litiasis, hipercalciuria, hiperiuricosuria, infarto renal Tuberculosis renal Hematuria por anticoagulantes Endometriosis Tumor, tuberculosis

Nefrologa - Primaria Hematuria - 3 -

Las exploraciones complementarias deben intentar determinar si la hematuria es glomerular o no glomerular. Sugiere patologa glomerular: o o o o Sntomas de enfermedad sistmica. Presencia de edema, hipertensin o prpura Proteinuria Cilindros de hemates en el sedimento

En estos casos hay que solicitar: Funcin renal completa incluyendo Crs y cociente proteinas/creatinina en muestra simple de orina (o bien proteinuria de 24 horas) Cultivo de orina Ecografa renal Sugiere patologa de vas urinarias: o o o o Historia de nefrolitiasis personal o familiar Hematuria macroscpica con cogulos Sndrome prosttico severo acompaante Antecedentes de exposicin a carcingenos ocupacionales conocidos: Nitrosaminas o aminas aromticas Ciclofosfamida Hbito tabquico Utilizacin de ciertas hierbas chinas.

En estos casos hay que solicitar: Cultivo de orina Citologa de orina Ecografa renal y vesicoprosttica vs UIV Pronstico de la microhematuria persistente aislada Una vez descartada alteracin de la funcin renal, proteinuria, clculos o neoplasias, muchos pacientes quedan sin un diagnstico especfico. Las causas de estas alteraciones incluyen nefropata IgA, hematuria benigna familiar, hipercalciuria, hiperuricosuria. No est justificada la realizacin de biopsia renal ya que el pronstico a largo plazo es excelente, sin que evolucionen a la insuficiencia renal, si bien es ms frecuente el desarrollo de HTA REFERENCIAS: House AA, Cattrran DC, Evaluation of asymptomatic hematuria and proteinuria in adult primary care. JAMC 2002; 166; 348-355 Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986;256:224-9. Misdraji J, Nguyen PL. Urinalysis. When and when not to order. Postgrad Med 1996;100:173-88. Greenberg A. Urinalysis. In: Greenberg A, editor. Primer on kidney diseases. 2nd ed. San Diego: Academic Press; 1998. p. 27-35. Ahmed Z, Lee J. Asymptomatic urinary abnormalities. Hematuria and proteinuria. Med Clin North Am 1997;81:641-52.

Nefrologa - Primaria Enfermedad Renal Crnica - 1 -

ENFERMEDAD RENAL CRNICA (INSUFICIENCIA RENAL) CRITERIOS DE DERIVACIN

FUNDAMENTO: La remisin precoz al nefrlogo de los pacientes con insuficiencia renal, en adelante Enfermedad Renal Crnica (ERC), mejora la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario. De forma genrica se pueden establecer las siguientes recomendaciones: Todo paciente con ERC (insuficiencia renal y/o alteraciones en sedimento de orina y/o proteinuria) debe seguir estudios que determinen la potencial reversibilidad de la enfermedad, el estadio evolutivo, el pronstico y permita optimizar las opciones teraputicas. En todo varn mayor de 60 aos debe descartarse patologa obstructiva urinaria. Ante una Crs elevada (>1,3 mg/dL en mujeres y > 1,4 mg/dL en varones), debe confirmarse la alteracin, excepto si es 3 mg/dL, en cuyo caso debe de remitirse a Nefrologa con carcter URGENTE. La velocidad de progresin (Crs en aumento en das o semanas), la edad (mayor o menor de 70 aos, la gravedad de la insuficiencia renal (Crs superior o inferior a 2 mg/dL) y la proteinuria (estimada por el cociente proteinas en orina / creatinina en orina) condicionan la necesidad o no de remitir al paciente a atencin especializada y la prioridad. El aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas NO es una buena medida de la funcin renal dado que es difcil controlar que se ha recogido la orina de forma adecuada. Es ms til la estimacin a travs de la Formula de Cockroft y Gault (ver ms adelante). NO DEBE REMITIRSE a un paciente con Crs en rango normal, funcin renal estimada por la frmula de Cockroft y Gault superior a 60 ml/min, sin proteinuria, ni alteraciones en el sedimento, slo por presentar un aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas alterado. Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC incluyen ancianos, hipertensos, diabticos, enfermos autoinmunes, con antecedentes de insuficiencia renal aguda o familiares de pacientes con insuficiencia renal. Cualquier duda que se plantee en el diagnstico / tratamiento de un paciente con ERC debe plantearse al Nefrlogo. Para ello se establecen los siguientes medios de comunicacin: o o Tfno de contacto: 921 419 170 / 921 419 438 Email de contacto: falvarez@hgse.sacyl.es o Teleconsulta con atencin primaria. Por los canales que se establezcan entre Atencin Primaria y H. General de Segovia.

Nefrologa - Primaria Enfermedad Renal Crnica - 2 -

ARBOL DE DECISIN Y CRITERIOS DE DERIVACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA
protu/cru Cociente proteinas / creatinina urinarias: - en muestra simple de orina - ambas en mg/dL

Insuficiencia Renal*
Crs > 1,4 mg/dL (varones) Crs > 1,3 mg/dL (mujeres)

* Para pacientes con ERC sin insuficiencia renal se han establecido protocolos especficos: hematuria, proteinuria, poliquistosis renal

Crs 3 mg/dL
No conocida previamente

Crs < 3 mg/dL

No conocida previamente

Remisin Urgente Nefrologa

Repetir Mximo en 2 semanas + OE + Cociente protu/cru

Crs (>30%) y < 3 mg/dL Remisin Preferente Nefrologa

Crs < 3 mg/dL estable

Edad > 70 aos Crs < 2 mg/dL y protu/ cru < 1 Ecografa renal Crs 2 mg/dL protu/ cru > 1 Ecografa renal

Edad 70 aos Crs < 2 mg/dL y protu/ cru < 1 Ecografa renal Crs > 2 mg/dL protu/ cru > 1

Control funcin renal cuatrimestral en C.Salud

Remisin va normal Nefrologa

Remisin Preferente Nefrologa

Uropata obstructiva: Remisin Urologa

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JUSTIFICACIN DE LA PROPUESTA:
Definicin. Trascendencia y beneficios de la derivacin precoz Clasificacin. Estimacin de la funcin renal Pruebas tiles en el diagnstico del paciente con ERC Opciones teraputicas

1. DEFINICIN: Se entiende como ERC la alteracin estructural o funcional renal que se mantiene durante ms de 3 meses, con o sin descenso del filtrado glomerular (FG). Por tanto incluye: (AJKD 39: (S1): S17-S31) Persistencia de marcadores de dao renal, como proteinuria y hematuria, independientemente del FG Alteracin del filtrado glomerular (FG < 60 ml/min/1.73 m2)

La ERC que cursa con alteracin del FG (Insuficiencia renal) es una alteracin progresiva, variable en funcin de la etiologa de la enfermedad renal y del propio paciente. No obstante, esta evolucin puede experimentar aceleraciones (deshidratacin, nefrotxicos), o enlentecimientos (medidas teraputicas) (Nefrologa
2001: 21: S5:18-21)

2. TRASCENDENCIA Y BENEFICIOS DE LA DERIVACIN PRECOZ La mayora de los pacientes con incluso mnimas elevaciones de la creatinina srica han perdido casi el 50 % de su filtrado renal. Estos pacientes deben de investigarse para determinar si existen procesos de irreversibilidad y para iniciar las medidas teraputicas encaminadas a enlentecer la progresin de la enfermedad renal. El descenso de la funcin renal se asocia de forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular (J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25. Arch Intern Med 2001; 161: 886-91. Hypertension 2001; 37:1069-1074). De hecho, en el VII informe del JNC, se reconoce, por primera vez, que un filtrado glomerular < 60 ml/min es un factor mayor de riesgo cardiovascular, equiparable al tabaquismo o la dislipemia. Se estima que alrededor del 20 % de los individuos mayores de 60 aos tienen un filtrado glomerular menor de 60 ml/min y, por tanto, ERC. La mayora de estos pacientes no son conocidos por su mdico de atencin primaria, constituyendo lo que se conoce como Enfermedad Renal Oculta (Can Pham Physic 2001; 4: 2512) La remisin precoz al nefrlogo de estos pacientes tiene una trascendencia sociosanitaria importante, ya que diversos estudios han demostrado que la remisin precoz al nefrlogo del paciente con ERC permite: Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal (uropata obstructiva, nefrotxicos, nefropata isqumica, glomerulonefritis, hipercalcemia y mieloma mltiple). (CMAJ 2003; 168: 1553-1560) Disminuir la velocidad de progresin de la enfermedad renal. Preparar al paciente de forma adecuada para la dilisis en caso de que sta sea necesaria. Disminuir la morbi-mortalidad asociada a la insuficiencia renal

Hospital
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Nefrologa - Primaria Enfermedad Renal Crnica - 4 -

Disminuir las estancias hospitalarias. Disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC. (UpToDate 2004; 12.1);

3. CLASIFICACIN DE LA ERC (ERC) ESTADIO 1 2 3 4 5 FG (ml/min/1.73m2) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 dilisis DESCRIPCION
Dao renal con FG normal Descenso FG moderado del

ACCION
Tratamiento eficaz para enlentecer la progresin de la ERC Estimar la progresin de la ERC. Tratamiento til pero menos que en el E-1 Evaluar, prevenir y tratar las complicaciones asociadas al ERC Preparar para el tratamiento sustitutivo Iniciar tratamiento sustitutivo (AJKD 2002; 39: (S1): S17-S31)

Descenso moderado del FG Descenso severo del FG Predilisis / dilisis

4. ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR Para estimar la funcin renal se pueden usar varios parmetros. El recomendado es la Estimacin del FG a travs de la Crs en funcin del sexo, peso y edad (Frmula de Cockroft y Gault). La creatinina srica, por s sola, es una fuente de error en el clculo de la funcin renal. De hecho, los ancianos y las mujeres pueden mostrar cifras de creatinina srica consideradas como normales y sin embargo tener su funcin renal gravemente comprometida (Arch Intern Med 2003; 163: 356-60.Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266). De hecho se estima que alrededor del 20 % de los individuos mayores de 60 aos tienen un filtrado glomerular menor de 60 ml/min. Este porcentaje es todava ms alto en pacientes con HTA o con diabetes Mellitus (Arch Intern Med 2001; 161: 1207-1216. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12). Otra medida habitual de la funcin renal es el aclaramiento de creatinina con orina de 24h que tambin est muy sometida a errores, fundamentalmente por la dificultad de la recogida completa de la misma. Es por ello por lo que las recomendaciones actuales proponen determinar el grado de funcin renal con frmulas que tienen en cuenta la creatinina srica, el sexo, el peso y la edad. La ms utilizada es la de Cockroft y Gault (Nephron 1976; 16: 3141). (AJKD 2002; 39 (S1), S76-S110)

Ccr =

(140 - Edad) Peso (kg)

Crs (mg/dl) 72

(x 0,85 en mujeres)

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5. PRUEBAS TILES EN EL DIAGNSTICO DE LA ERC Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal y a los que hay que estar alerta son los siguientes: o o o o o o HTA Diabetes Mellitius Enfermedad autoinmune Utilizacin crnica de frmacos (AINEs, litio) Enfermedad cardiovascular Historia familiar de enfermedad renal

Ante un incremento en la Crs, entendida como tal cifras superiores a 1.4 mg/dL en varones y 1.3 mg/dL en mujeres deben de tomarse las siguientes medidas: o Estimar el FG mediante la frmula de Cockroft, a fin de establecer el estadio de ERC de acuerdo a la clasificacin del punto 3. En caso de que la Crs sea superior a 3 mg/dL, en un paciente con funcin renal no conocida previamente, se entiende que en la mayora de los pacientes se est ya en un Estadio 4 de ERC (FG < 30 ml/min), por lo que se aconseja la remisin a Nefrologa con carcter URGENTE. Repetir la determinacin en un plazo mximo de dos semanas, a fin de establecer el grado de progresin de la afectacin renal. Se puede aprovechar que el paciente acude al laboratorio para solicitar un sedimento de orina y un cociente protu/Cru en muestra simple de orina que estima de forma adecuada la proteinuria a lo largo de todo el da (NEJM 1983; 309:1543). En caso de que se detecte progresin de la afectacin renal en la segunda analtica, entendida como tal el incremento del valor de la Crs superior al 30% respecto a la primera, se remitir al paciente para valoracin nefrolgica con carcter PREFERENTE URGENTE de acuerdo al algoritmo anteriormente expuesto.

Realizar una evaluacin del paciente (bien en atencin primaria, bien en especializada) que permita: Realizar una aproximacin diagnstica al tipo de afectacin renal. En este sentido la ecografa renal y vesico-prosttica es muy til para descartar la uropata obstructiva e identificar anomalas estructurales que puedan condicionar el pronstico de la nefropata (p.ej. hipoplasia renal, asimetras renales, preservacin de la cortical, enfermedad poliqustica, entre otras). Determinar las condiciones comrbidas asociadas que puedan suponer una mayor morbimortalidad, especialmente las relativas a afectaciones cardiovasculares y de otros rganos. Establecer las complicaciones derivadas de la ERC. Salvo la HTA que acompaa con frecuencia a los Estadios 1 y 2, el resto (anemia, osteodistrofia renal, malnutricin, trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base) no suelen aparecer hasta fases ms avanzadas, con filtrados glomerulares inferiores a 30 ml/min (Estadio 4). (AJKD 2002; 39
(S1): 1-246; CMAJ 2003; 168: 1553)

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6. OPCIONES TERAPUTICAS Una vez establecido el diagnstico de ERC, el mdico de atencin primaria y el nefrlogo deben de establecer un plan de actuacin y de revisiones peridicas destinado a: Tratar la enfermedad de base si es susceptible de tratamiento. Como en el caso de enfermedades sistmicas, glomerulonefritis primarias, entre otras. Habitualmente este apartado compete al nefrlogo. Identificar y tratar los factores asociados a progresin de la enfermedad renal. Es competencia del mdico de atencin primaria y del nefrlogo e incluye: o HTA. Preferentemente con IECAs ARAII, y habitualmente con terapias combinadas con otros hipotensores. TA objetivo: 130/80 125/75 si proteinuria superior a 1 g/24h. PROTEINURIA: Con la utilizacin de hipotensores (IECAs ARAII), dieta sin sal y moderada restriccin protica. HIPERGLUCEMIA: En la nefropata diabtica. (Nefrologa 2001; 21 (S5): 18-37)

o -

Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la insuficiencia renal: (anemia, hiperparatiroidismo secundario, hiperfosforemia, dislipemia, malnutricin, acidosis metablica). Competencia de atencin primaria y nefrologa. Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo de la funcin renal. En la ERC avanzada. Es competencia de nefrologa. Revisar la medicacin del paciente: (por mdico de atencin primaria y nefrlogo) o Ajustar las dosis al grado de afectacin renal o Limitar el uso de frmacos potencialmente nefrotxicos (AINEs, aminoglucsidos) o Suspender frmacos contraindicados en la ERC (p.ej. metformina, espironolactona, suplementos de potasio).

REVISIONES PERIODICAS EN FUNCION DE ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL Propuesta orientativa de las revisiones peridicas por parte de Nefrologa y Atencin Primaria a los pacientes con ERC, en funcin de la severidad de la misma. Atencin Primaria Nefrologa E-1 6 meses 1 ao E-2 6 meses 1 ao E-3 4 meses 6-8 meses E-4 2 meses 1-2 meses E-5
No precisa* En tratamiento sustitutivo

*En el Estadio 5 no se precisan revisiones en atencin primaria por su proceso renal, S por cualquier otro proceso no nefrolgico intercurrente.

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En cada revisin en atencin primaria se recomienda: Controlar la TA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo diana (TA < 130/80 mm Hg). En la mayora de los casos se precisarn ms de 1 antihipertensivo y, con mucha frecuencia, diurticos del asa para conseguir el objetivo teraputico. Revisar la medicacin: ajustando la dosis segn el filtrado glomerular. Revisar hbitos dietticos, orientando sobre el tipo de dieta a seguir en funcin del filtrado glomerular: o Estadios 1 a 3: Slo se recomiendan dietas hiposdicas en caso de HTA. o Estadios 4 y 5: Recomendaciones dietticas sobre el sodio, fsforo y potasio. Analtica en cada revisin*: No es necesario orina de 24 horas. o Hemograma o Bioqumica sangunea: Crs: Urea, Na, K, Ca, P, Albmina y Colesterol. Ccr estimado en funcin de la Crs. o Bioqumica urinaria: Protenas en muestra simple de orina. Cociente Proteinuria/Creatinina en orina en muestra simple de orina o Sedimento de orina: *Si las revisiones en nefrologa se hacen mensualmente no es necesario anlisis en las correspondientes en Atencin Primaria.

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CRITERIOS DE DERIVACIN DE LOS QUISTES RENALES

CONCEPTO: Las enfermedades qusticas renales se caracterizan por la presencia de quistes en uno o ambos riones. CLASIFICACIN: 1- HEREDITARIAS: Enfermedad Poliqustica renal (Poliquistosis renal) Autosmica Dominante Autosmica Recesiva Asociadas a otras enfermedades hereditarias Esclerosis tuberosa Enf. Von Hippel-Lindau Snd. Zellwegger Snd. Jeune Snd. Marfan Enfermedades qusticas medulares Nefronoptisis

2- NO HEREDITARIAS: Quistes renales simples Enf. Qustica localizada Quistes asociados a: Insuficiencia renal / dilisis (Enf. Qustica adquirida) Enf. Metablicas Dficit de potasio Txicos: o Antioxidantes (difeniltiazol, ac. Nordihidroguayactico) Cisplatino o Metilprednisolona Displasia renal multiqustica Rin en esponja

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INCIDENCIA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS: 65-70%- Quistes Renales Simples: o Muy frecuentes en la poblacin general: De 15 a 29 aos: 0 % De 30 a 49 aos: 1.9% (varones); 1.4% (mujeres) De 50 a 69 aos: 15% (varones); 6.7% (mujeres) De > 70 aos: 32.3% (varones); 14.6 (mujeres) o Pueden ser: nicos o mltiples Unilaterales o bilaterales o Suelen ser asintomticos o No tienen trascendencia clnica

30-35%- Otras formaciones qusticas Enf. Poliqustica renal:

Afecta a 1 de cada 1000 personas Suele haber historia familiar El 10% precisan dilisis o trasplante Criterios diagnsticos ecogrficos: o De 0 a 30 aos: 2 quistes uni o bilaterales o De 30 a 59 aos: 2 quistes bilaterales o Mayores de 60 aos: 4 quistes bilaterales
o An teniendo la enfermedad la ecografa no es diagnstica en el 80% en < 10 aos; 30% de 11-20 aos y el 10-15% de 21 a 30 aos. En > 30 aos la sensibilidad de la ecografa SI es del 100 %

Puede ser sintomtica: Hematuria (60%), dolor lumbar (60%),

HTA(60%), ITU (50%), litiasis renal (20%), palpacin de masa abdominal

Enf. Qustica localizada:

Es infrecuente No hay historia familiar Aparece entre los 25 y los 85 aos Se caracteriza por mltiples quistes de varios tamaos en un solo rin No progresa a la Insuficiencia renal Suele ser sintomtica (hematuria, dolor lumbar, palpacin de masa abdominal)

Rin en esponja:
Es frecuente No suele haber historia familiar Se caracteriza por mltiples quistes bilaterales solo en mdula No progresa a la Insuficiencia Renal Suele ser sintomtico: Litiasis clcica (20-30%), Hematuria, Infeccin urinaria Es frecuente (7% en IRC, 22% en dilisis, 80% si llevan mas de 10 aos en dilisis) Se caracteriza por mltiples (4 mas) quistes pequeos (normalmente < 0.5 cm) y bilaterales, en riones de tamao normal o pequeo Suele ser asintomtica Se asocia a Carcinoma de Clulas Renales (4 7%)

Enf. Qustica adquirida:

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MTODOS DE DETECCIN: Ecografa: Es la tcnica de eleccin para o Quistes renales Simples o Enf. Poliqustica renal o Enf. Qustica localizada o Enf. Qustica adquirida Urografa i.v: Es la tcnica de eleccin para el Rin en esponja TAC: Solo se debe realizar s: o La ecografa es dudosa o El quiste tiene calcificaciones o tabiques o Varios quistes en racimo (pueden enmascarar un carcinoma)

ACTITUD A SEGUIR ANTE LOS QUISTES RENALES: Se debe realizar la tcnica diagnstica correcta para cada suposicin diagnstica Verificar si existen antecedentes familiares de: Enf. Poliqustica renal Insuficiencia renal Dilisis Realizar analtica que incluya urea, creatinina y sistemtico de orina. SOLO REALIZAR ESTUDIO FAMILIAR con ecografa en familiares MAYORES DE 30 AOS de pacientes con Enfermedad Poliqustica Renal comprobada (Si es menor de 30 aos, el estudio ecogrfico normal no descarta enfermedad poliqustica. Si se precisa saberlo en menores de 30 aos, puede realizarse diagnstico gentico).

REMITIR A NEFROLOGA:

Enfermos menores de 30 aos: o Si tienen 2 mas quistes renales (unilaterales o bilaterales) Alta sospecha de Enf. Poliqustica renal

Enfermos mayores de 30 aos:

Si cumplen criterios de Enf. Poliqustica renal (Ver antes) Si tienen Insuficiencia Renal Si cumplen criterios de derivacin por otra patologa (HTA, DM, hematuria, proteinuria)

NO SE DEBEN DERIVAR LOS QUISTES RENALES SIMPLES, LA ENF. QUSTICA LOCALIZADA NI EL RIN EN ESPONJA, salvo que se asocien a otra patologa susceptible de derivacin

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ALTERACIONES HIDROELECTROLICAS FRECUENTES EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO

HIPONATREMIA
DEFINICIN: Descenso en la concentracin srica de sodio por debajo de 136 mEq/litro. Implica un trastorno en la excrecin de agua. TRASCENDENCIA: Es la alteracin hidroelectroltica ms frecuente, estimndose en el 1-2 % de los que acuden a un hospital. Una vez ingresados, el 2-3 % tendrn hiponatremia. La poblacin de mayor riesgo para desarrollar hiponatremia son los ancianos y las mujeres jvenes post-ciruga

CAUSAS: Se recogen en la Tabla 1. Las ms frecuentes en el medio extrahospitalario y por orden son la administracin de diurticos tiazdicos, la hiperglucemia y la insuficiencia renal crnica. Hiponatremia es sinnimo de hiposmolaridad excepto ante la presencia en plasma de otros osmoles eficaces (hiperglucemia u otras molculas no fisiolgicas como el manitol o la glicina) Cada incremento de 100 mg/dL de la glucemia plasmtica se asocia a un descenso en la natremia de 1,5-2 mEq/L para mantener la osmolaridad plasmtica
TABLA 1: CAUSAS DE HIPONATREMIA: (en negrita las ms frecuentes) HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR: Hiperglucemia. - HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD NORMAL (PSEUDOHIPONATREMIA) Hiperlipidemia o hiperproteinemia severas - HIPONATREMIA HIPOSMOLAR EXGENA : o Polidipsia psictica - Potomana o Administracin de lquidos hipotnicos IV oral (bebedores de cerveza, biberones muy diluidos en lactantes) ALTERACIN EN LA CAPACIDAD DILUTORA RENAL o Insuficiencia renal o Diurticos: Tiazidas, del Asa AUMENTO DE ADH o POR HIPOVOLEMIA CON DESCENSO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR (vmitos, diarrea, insuf. suprarrenal, diurticos, ..) o POR HIPOVOLEMIA EFECTIVA, CON AUMENTO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR: Estados edematosos (Insuficiencia cardiaca, cirrosis, sndrome nefrtico). o SIADH
Lesiones del SNC o pulmonares Neoplasias slidas Tuberculosis Administracin exgena: Oxitocina, ADH Frmacos: Clorpropamida, aminofilina, afeina, AINEs, opiceos, clofibrato, antidepresivos, vincristina, ciclofosfamida, fluoxetina MULTIFACTORIAL: Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarrenal

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SNTOMAS: Las principales manifestaciones de hipoosmolaridad son neurolgicas y se relacionan con el ritmo de descenso de la Osmolalidad plasmtica y el nivel absoluto de la misma. Los sntomas incluyen cefalea, nusea, vmitos, deterioro del nivel de conciencia con desorientacin. Es poco frecuente que aparezcan sntomas con hiponatremias superiores a 125 mEq/l. Las complicaciones incluyen convulsiones, coma y dao neurolgico severo y son ms frecuentes en los ancianos, en nios y si existe hipoxemia asociada. DIAGNSTICO Y ACTITUD A SEGUIR: Se resume en la Figura 1. En atencin primaria los pasos a seguir ms importantes son: VALORAR SNTOMAS Y MAGNITUD DE LA HIPONATREMIA. o Derivar a Urgencias toda hiponatremia sintomtica y/o inferior a 125 mEq/L. DESCARTAR HIPERGLUCEMIA como causa de la hiponatremia. HIPONATREMIA POR TIAZIDAS: o Si no hay edemas, suspender las tiazidas e indicar restriccin hdrica (800 cc/da) y reevaluar en una semana. Puede permitirse aadir un poco de sal en la comida del medioda. Si hay edemas, cambiar las tiazidas por diurticos del asa (furosemida o torasemida), junto a restriccin hdrica y reevaluar en una semana.

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR EN PACIENTE QUE NO TOMA DIURTICOS: Puede intentarse una aproximacin diagnstica segn la Figura 1. En caso de sospecha de SIADH de causa conocida (p. Ej. Neoplasia, enf. Pulmonar, etc.), el tratamiento consiste en restriccin hdrica y seguimiento peridico. Si tras las medidas anteriores, persiste una hiponatremia moderada (>125 mEq/L, sin sntomas), considerar remisin a consulta de Nefrologa para estudio.

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Figura 1: rbol diagnstico ante las hiponatremias:

SIADH Hipotiroidismo

OSM u: Osmolaridad urinaria. VEC: Volmen extracelular Nau: Sodio urinario. Clu: Cloro urinario

Osmolalidad (mOsm/kg)= 2[Na (mEq/L) + K (mEq/L)] + Urea (mg/dl) / 5,8 + Glucosa (mg/dl) / 18

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HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN: Incremento en la concentracin plasmtica de potasio por encima de 5.5 mEq/Litro. TRASCENDENCIA: Es la alteracin electroltica ms grave, ya que cifras superiores a 6.5 mEq/L pueden dar arritmias ventriculares fatales, especialmente si la instauracin es brusca. La prevalencia de esta alteracin est aumentando sobre todo en los ancianos, por el uso creciente de frmacos que favorecen la hiperpotasemia (ARAII, IECAs, espironolactona, AINEs, betabloqueantes). CAUSAS: Se recogen en la Tabla 2: En la prctica, la mayora de los pacientes con hiperkalemia severa tienen ms de un factor TABLA 2: CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA contribuyente, fundamentalmente (en negrita las ms frecuentes) insuficiencia renal y frmacos.
PSEUDOHIPERKALEMIA o Muestra hemolizada o Leucocitosis o trombocitosis extrema AUMENTO EN EL APORTE DE POTASIO o Exgeno: o Frmacos que incluyen K (penicilina V, ClK, etc.) o Trasfusin de hemates viejos o Endgeno por destruccin tisular o Hemlisis, Rabdomiolisis o Lisis tumoral RETENCIN RENAL DE POTASIO o Descenso en el flujo tubular renal distal o Disminucin del filtrado glomerular Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica o Dficit de mineralocorticoides o Primario: Addison o Defectos enzimticos hereditarios o Secundario:Hipoaldosteronismo hiporreninmico o Frmacos: o IECAs, ARAII o AINEs o Diurticos distales ahorradores de potasio: Espironolactona, Triamterene, Amiloride, o Ciclosporina, Tacrolimus o Trimetoprim, Pentamidina, LArginina. REDISTRIBUCIN TRANSCELULAR DE POTASIO: o Hiperglucemia o Acidosis metablica/respiratoria o Parlisis peridica hiperkalmica familiar o Frmacos: o Betabloqueantes, o Digoxina, o Succinilcolina, relajantes musculares no depolarizantes.

SNTOMAS: No suelen aparecer con cifras de potasio inferiores a 6,5 mEq/L, si bien no existe una clara correlacin entre clnica y potasio srico. Cursa con debilidad muscular, parestesias, parlisis flcida y alteraciones en la conduccin cardiaca, potencialmente mortales y fcilmente identificables en el electrocardiograma y que se suceden de forma progresiva a medida que se agrava la hiperkalemia: Ondas T picudas, aumento del PR, QRS y QT, ausencia de ondas P, bradicardia, patrn sinusoidal del QRST y arritmias ventriculares. El ECG es la mejor herramienta para valorar la gravedad de la hiperpotasemia.

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DIAGNSTICO Y ACTITUD A SEGUIR Se resumen en la Figura 2. En atencin primaria se aconseja: PREVENIR HIPERPOTASEMIA: En tres tipos de pacientes: o Ancianos polimedicados (revisin de medicacin y anlisis peridicos). Considerar siempre que en muchos ancianos la funcin renal est muy alterada incluso con mnimos incrementos en la cifra de Crs. Estimar la Ccr con la siguiente frmula: Ccr=[(140-edad)*peso] / (72*Crs) (*0,85 en mujeres) o Pacientes con insuficiencia renal crnica. o Pacientes diabticos, especialmente si presentan alteracin de la funcin renal (aunque sea leve). SOSPECHAR CLNICAMENTE: En los pacientes anteriores, si refieren clnica de astenia que ha progresado en los ltimos das y/o presentan bradicardia a la exploracin DETERMINAR LA GRAVEDAD: Mediante el ECG REMITIR A URGENCIAS si: K > 6,5 y/o alteraciones en el ECG. o Si se remite a Urgencias iniciar un tratamiento en funcin de los medios disponibles y la clnica. Habitualmente una nebulizacin con 2 cc de solucin de salbutamol para respirador es suficiente en atencin primaria. En la Tabla 3 se amplia el tratamiento en caso de emergencia

Ante una HIPERPOTASEMIA (K < 6,5 mEq/l), sin clnica, se recomienda.

CONFIRMAR (muchas veces es por hemlisis de la muestra sangunea). REVISAR MEDICACION. Es la principal causa de hiperpotasemia, especialmente en ancianos, diabticos y pacientes con insuficiencia renal crnica. En la mayora de las ocasiones puede identificarse ms de dos frmacos implicados:
o ESPIRONOLACTONA (de uso creciente por su eficacia en la insuficiencia cardiaca). Considerar suspenderla o disminuir a un mximo de 25 mg/da AMILORIDE: El AMERIDE (combinacin de tiazida hiperpotasemia. Considerar sustituirlo por una tiazida. IECAS y/o ARAII: Considerar suspenderlos o disminuir dosis BETABLOQUEANTES. Cambiar a B1 selectivos (metoprolol, atenolol) AINES: Considerar su sustitucin por analgsicos del tipo paracetamol o pirazolonas. SUPLEMENTOS DE POTASIO: Suspenderlos. DIGOXINA: Ajustar la dosis al grado de insuficiencia renal. Valorar suspensin. y amiloride) produce

o o o o o

REEVALUAR en 10-15 das, teniendo en cuenta que los diurticos ahorradores de potasio (espironolactona y amiloride) mantienen su accin hiperkalemiante hasta transcurridos 10 das de su suspensin. TRATAR con resinas (RESIN CALCIO, 1-3 cucharadas/da). REMITIR a NEFROLOGIA si: persistencia o hiperpotasemia no explicada.

Hospitae Fuenlabrad

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FIGURA 2: rbol diagnstico ante la HIPERPOTASEMIA

K(orina) x Osm (plasma) TTKG (Gradiente Transtubular de Potasio) = --------------------------------------K(plasma) x Osm (orina)

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ASPECTOS ADICIONALES A TENER EN CUENTA: o El auge reciente en la utilizacin de la espironolactona y de IECAs en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca debe hacernos estar ms alertas sobre el riesgo de hiperkalemia al utilizar estos frmacos, especialmente en pacientes ancianos o con insuficiencia renal crnica En aquellos pacientes propensos a hiperkalemia que tengan que recibir betabloqueantes, es conveniente la utilizacin de bloqueantes beta1 selectivos (atenolol, metoprolol) ya que el efecto sobre el potasio depende de las acciones beta2. No hay que fiarse de la cifra de potasio srico, ya que no se correlaciona con la clnica o las alteraciones electrocardiogrficas. Como dato orientativo toda kalemia superior a 6.5 mEq/L es potencialmente mortal. Una instauracin rpida y la coexistencia de hipocalcemia o hiponatremia favorecen las complicaciones de la hiperkalemia. El abordaje teraputico de la hiperkalemia aguda urgente debe efectuarse con varios frmacos de forma simultnea siendo el gluconato clcico, la insulina + glucosa y los beta adrenrgicos los que deben de utilizarse en primer lugar, tanto por su rapidez de accin como por su eficacia en la mayora de los contextos.

TABLA 3: TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LA HIPERPOTASEMIA

Mecanismo Inicio de Accin Duracin 1 hora Agente Gluconato Clcico al 10% 15-30 minutos 4-6 horas Insulina y Glucosa Dosis 10 ml en 2-3 min repetir cada 5-10 min. 10 u. iv con 500ml de Glucosa al 10% Glucosa en infusin Continua. Puede repetirse cada 15-30 minutos. 15-30 minutos 30-60 minutos 2-4 horas 2-4 horas Salbutamol Bicarbonato sdico (Slo si acidosis metablica) Favorecen la salida de K del Cuerpo 30 minutos Inmediato 1-2 horas 4-6 horas Resinas de intercambio Resn-calcio, resn-sodio Diurticos del asa Hemodilisis 40g oral 50-100 g en enema en 200 ml de agua. Puede repetirse a las 2-4 horas Furosemida, 40 mg iv 0.5-1 mg iv nebulizacin 10-20mg (2-4 cc) 50 mEq en 5 minutos. Repetir en 30 min .

Antagoniza efecto cardiolgico < 5 minutos de la hiperpotasemia Promueven la entrada de K al medio intracelular

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BIBLIOGRAFA:
Adrogue HJ, Madias NE: Primary Care: Hyponatremia. N Eng J Med 2000; 342: 1581-1589 Alczar r, Caramelo C: Trastornos Hidroelectrolticos y del equilibrio cido-Base: Normas de Actuacin Clnica en Nefrologa. Volumen: Nefrologa Clnica. Harcourt ed, Madrid, 1999. Pags 1-35 Ayus JC: Diagnstico y manejo de las disnatremias. En: Lorenzo V ed: Manual de Nefrologa 2 Ed. Harcourt ed, Madrid, 2002. Pags: 241-254 Perazella MA: Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new offenders. AmJ Med 2000; 190; 307-314 Halperin ML, Kamel KS: Electrolyte quintet: Potassium. The Lancet 1998; 352: 135140 Caramelo C, Alczar R: Trastornos del potasio. En: Lorenzo V ed: Manual de Nefrologa 2 Ed. Harcourt ed, Madrid, 2002. Pags: 255-271

Nefrologa - Primaria Nefropata por Contrastes - 1 -

PROTOCOLO DE PREVENCION DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTES YODADOS

DEFINICIN: La nefropata por contraste se define como el deterioro agudo de la funcin renal que sigue a la exposicin a materiales radiolgicos iodados, una vez excluidas otras causas de insuficiencia renal aguda (IRA). Representa la tercera causa de IRA en un medio hospitalario. Aparece en las primeras horas tras la administracin de contraste, y en un tercio de los casos cursa de forma no oligrica. MEDIDAS A TOMAR ANTES DE UNA EXPLORACION RADIOLOGICA CON CONTRATES YODADOS Reconocer a los pacientes con alto riesgo de nefrotoxicidad. Corregir todo factor modificable que pueda aumentar ese riesgo. Adoptar medidas preventivas antes y despus de la exploracin. Individualizar estas medidas a las circunstancias del paciente.

FACTORES DE RIESGO (En negrita los ms importantes). - Hipertensin portal - Insuficiencia renal (CCr<60 ml/min)* - Hiperuricemia - Diabetes Mellitus - Hipoalbuminemia, especialmente - Mieloma Mltiple sndrome nefrtico - Deshidratacin
Otros nefrotxicos simultneos Dosis altas de contraste Edad avanzada Hipertensin arterial * Estimar la funcin renal con la frmula: -

si

Enfermedad cardiovascular Utilizacin de METFORMINA (DIANBEN) (ver anexo)

(140-edad) x Peso Ccr = -------------------------- x 0,85 (en mujeres) 72 x Crs

MEDIDAS PREVENTIVAS (slo si factores de riesgo, especialmente los marcados en negrita en la tabla anterior) 1. Valorar riesgo/beneficio de la exploracin radiolgica. 2. Administrar la mnima cantidad posible de contraste. 3. Suspender nefrotxicos concomitantes (aminoglucsidos, AINEs, IECAs) 4. Explorar al paciente antes de la prueba y asegurarse de que no existen signos de deplecin del volumen intravascular 5. Si no hay contraindicacin administrar N-ACETIL CISTEINA oral: 600 mg cada 12 horas el da anterior y el mismo da de la prueba. Si el paciente est en absoluta, administrar 300 mg iv /12 horas el da anterior y el mismo da de la prueba 6. Pacientes ambulantes: a. Aumentar la ingesta hdrica oral (2.000 cc de agua/da) el da antes y el da de la prueba. b. Valorar en consulta externa de atencin primaria en 2-4 das, interrogando sobre situacin general, diuresis. Ante la duda obtener Crs urgente. 7. Pacientes hospitalizados: a. Obtener una Crs basal y a las 24 y 48 horas tras la prueba radiolgica. b. Hidratacin: 1.000 cc de salino + 1.000 ml de hiposalino (0,45 %) iv/da las 24 h antes y las 24 horas siguientes a la administracin de contrastes. ESTE TRATAMIENTO DEBE INDIVIDUALIZARSE A CADA PACIENTE Si Crs > 3-4 mg/dL antes de la prueba, especialmente si nefropata diabtica, avisar a la Unidad de Nefrologa, dado el elevado riesgo de fracaso renal agudo.

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ANEXO: CONSIDERACIONES EN METFORMINA (DIANBEN)

EL

PACIENTE

DIABTICO

TRATADO

CON

Son pacientes con riesgo elevado de desarrollar acidosis lctica severa postprocedimiento, por lo que se recomienda seguir las siguientes guas: 1. Determinar la creatinina srica pre-procedimiento en todo paciente diabtico tratado con metformina. 2. Usar contrastes hipoosmolares. 3. Realizar las medidas preventivas (hidratacin + Nacetil-cisteina) descritas anteriormente. 4. Estudios electivos: a. Si la funcin renal es normal (Ccr estimado superior a 60 ml/min), suspender la metformina en el momento de la exploracin y no reanudarla hasta transcurridas 48 horas, una vez comprobado que no hay deterioro de la funcin renal. b. Si la funcin renal est alterada (Ccr estimado inferior a 60 ml/min): i. Suspender la metformina durante 48 horas preprocedimiento. ii. No reanudar hasta transcurridas al menos 48 horas, una vez comprobado que no se ha deteriorado la funcin renal. iii. Remitir al paciente a su mdico para que valore sustitucin del antidiabtico oral. 5. Estudios urgentes a. Si la funcin renal es normal, proceder al igual que en estudios electivos. b. Si la funcin renal est alterada (o se desconoce): i. valorar riesgo-beneficio de la administracin de contrastes yodados. ii. Considerar tcnicas de imagen alternativas. iii. Si es imprescindible la exploracin, suspender la metformina, hidratar y administrar n-acetil-cisteina segn el protocolo anterior y monitorizar estrechamente la funcin renal y clnica sugerente de acidosis lctica (vmitos, somnolencia, nuseas, dolor epigstrico, anorexia, taquipnea, letargia, diarrea y sed). REFERENCIAS 1. Birck R, Krzossok S, Markowetz F, Schnlle P, Van der Woude FJ, Braun C. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy: meta-analysis. Lancet 2003; 362: 598-603 2. Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, SIDEC W: Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000; 343: 180-184. 3. Thomsen HS, Morcos SK, ESAUR Contrast Media Safety Committee. Contrat media and metformin: guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in noninsulin-dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999; 9: 738-740

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TELECONSULTA NEFROLOGA - ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN: La actividad de las unidades de Nefrologa se est incrementando notablemente en los ltimos aos, lo que resulta lgico teniendo en cuenta la prevalencia creciente de la insuficiencia renal avanzada en tratamiento sustitutivo (dilisis y trasplante renal) en el mundo occidental. Adems, hay algunas circunstancias muy prevalentes que hacen recomendable la remisin precoz de un paciente a un servicio de nefrologa especializado: i. Nefropata diabtica. ii. Morbilidad Cardiovascular. La insuficiencia renal es un factor de riesgo cardiovascular reconocido en todo paciente con Ccr inferior a 60 ml/min, correspondiente a Crs > 1,4 mg/dL en varones y > 1,3 mg/dL en mujeres. De todo esto se deduce que la actividad en consultas externas de nefrologa se va a incrementar de forma exponencial en los prximos mesesaos y que deben de definirse estrategias que permitan asumir esta demanda manteniendo la calidad en la prestacin de la asistencia. . Es por ello que se propone utilizar las tecnologas de comunicacin y en concreto el correo electrnico y el internet para facilitar esta comunicacin entre primaria y especializada. OBJETIVO. Primario: Mejorar las comunicaciones entre la Unidad de Nefrologa y Atencin Primaria, Secundario: Conseguir optimizar las consultas externas nuevas remitidas a la Unidad de Nefrologa.

MTODO:

1. Se habilitar un telefono y una direccin electrnica de contacto de Nefrologa, que se difundirn con un protocolo especfico a todos los Centros de Salud del rea 2. La Unidad de Nefrologa se compromete a contestar en menos de 48 horas todos los correos que lleguen demandando informacin o consultas del tipo actitud a seguir ante .... Para ello es imprescindible que en el correo est identificado el facultativo que realiza la consulta (Nombre, Apellidos, Centro de Salud de origen). 3. Semestralmente se analizar la actividad de este canal de comunicacin y su impacto en el nmero de consultas externas convencionales y en la idoneidad de la consulta.

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4. En funcin del xito de la teleconsulta se valorar la creacin de una pgina WEB en la que se recoger informacin nefrolgica til para el mdico de atencin primaria, en especial de las preguntas ms frecuentes por esta va (FAQ). Se valorar si el acceso a este apartado debe de ser mediante acceso restringido con contrasea o no. CONSIDERACIONES: 1. Se entiende que la informacin obtenida mediante este canal tiene el carcter de mera orientacin y no sustituye en ningn caso la consulta externa convencional en la que el facultativo historia y explora al paciente. 2. El mdico que realiza la consulta debe de valorar la informacin recibida y adecuarla a las caractersticas de cada paciente, siendo su criterio diagnstico y teraputico el que debe de prevalecer, independientemente de la informacin recibida, ya que es l que ha estado en contacto con el paciente. REQUISITOS PARA PONER EN MARCHA ESTE SERVICIO: 1. Visto bueno de la Direccin del Hospital General 2. Visto bueno de la Direccin de Atencin Primaria. 3. Distribuir informacin sobre la teleconsulta en Nefrologa a todos los Centros de Salud (P. ej. Correo interno de Atencin Primaria). 4. Recibir un listado con todos los facultativos de Atencin Primaria y sus Centros de Salud correspondientes a fin de poder identificar a los mismos en caso necesario.