Publicao do Ncleo Avanado de Urologia do Hospital Srio-Libans

Maro/Abril - 2009

7 edio

O que HPV?
Dr. Carlos Ricardo Doi Bautzer, Mdico do Ncleo Avanado de Urologia do HSL
O HPV, sigla em ingls para vrus do papiloma humano, vem recebendo grande destaque nos meios de comunicao recentemente. Com mais de 100 subtipos de vrus, dentre estes mais de 30 afetando a regio genital, a infeco pelo HPV conhecida como uma das doenas sexualmente transmissveis de maior prevalncia no mundo, com estudos estimando que at 75% das pessoas sexualmente ativas tero contato com este vrus durante a vida. Desde 1995 conhecida a relao entre o HPV com o cncer de colo uterino, principalmente os subtipos 16 e 18. Mais recentemente, demonstrou-se tambm a relao destes vrus com tumores malignos em outros locais, como o pnis, nus, orofaringe, vulva e vagina. Este subgrupo conhecido como de alto risco, enquanto que aqueles que predispem a leses mais benignas so denominados de baixo risco. Este ltimo grupo est mais relacionado s chamadas verrugas genitais, leses indolores que se assemelham crista do galo, nome popular pelo qual a doena conhecida. A transmisso do HPV acontece por contato com a pele infectada, sendo que a transmisso por relao sexual a mais comum. Acredita-se que a maioria das infeces seja transitria, combatida espontaneamente pelo sistema imune. Quando no for possvel a visualizao das verrugas genitais no exame clnico, a doena s identificada por meio de aplicao de reagentes especficos, como nos exames de peniscopia, vulvoscopia ou colposcopia. Uma vez que no so conhecidos os fatores exatos que levam ao desenvolvimento das leses bem como seu perodo de incubao, no possvel estabelecer uma relao de causa-efeito com as leses de HPV, nem o momento do contgio inicial. O diagnstico da infeco pelo HPV feito por meio do exame clnico dos pacientes. Nas mulheres, o teste do Papanicolaou pode destacar alteraes celulares iniciais no colo do tero. Em homens, o teste da peniscopia pode ajudar na identificao de leses planas no visveis a olho nu. A confirmao da infeco pelo HPV e classificao do seu grau de risco se d a partir exames mais especficos. Uma vez estabelecido o diagnstico da infeco pelo HPV, importante que a (o) parceira(o) tambm procure o especialista para investigao do contgio pelo vrus. O tratamento consiste na retirada das leses genitais, por meio de aplicao de substncias custicas, cidas, retirada cirrgica ou tratamento a laser. H cerca de trs anos, comeou a ser comercializada uma vacina contra o HPV. Atualmente, existem dois tipos de vacina: quadrivalente e bivalente que foram desenvolvidas e aprovadas para o uso em meninas antes da vida sexual ativa. Estudos em homens ainda esto em andamento, porm com resultados aparentemente promissores. importante lembrar que no existe qualquer risco de contaminao da pessoa que receber a vacina com o HPV, porque ela contm apenas um fragmento do DNA do vrus, suficiente para desencadear uma reao no organismo que produz anticorpos especficos contra estes subtipos de HPV. Ainda existem dvidas quanto durao do efeito da vacina, seu uso em pessoas infectadas ou que j estejam com vida sexual ativa e os efeitos sobre os outros tipos de HPV. Por este motivo e devido falta de estudos mais abrangentes, a vacinao contra o HPV ainda no indicada como obrigatria pelo Ministrio da Sade.

A vacina contra o HPV deve ser aplicada em meninas antes da vida sexual ativa

Leia nesta edio:

Tratamento Percutneo do Tumor Toxina Botulnica no Tratamento Renal Orientado por Imagem pg. 2 de Problemas Urinrios pg. 3

Cncer de Bexiga pg. 14

Tratamento Percutneo do Tumor Renal Orientado por Imagem

Dr. Marcos Roberto de Menezes,
Mdico Intervencionista do HSL O grande progresso dos mtodos de imagem, aliado ao crescente avano cientfico da indstria biotecnolgica, possibilitou o uso de mtodos para guiar de forma precisa procedimentos diagnsticos e teraputicos minimamente invasivos. No caso dos tumores renais temos as terapias ablativas (de remoo): por radiofrequncia, por baixas temperaturas (crioablao) ou por microondas. Pioneiro nesse campo, o Ncleo Avanado de Urologia do HSL disponibiliza essas terapias realizadas no conceito de atendimento multidisciplinar da urologia e radiologia intervencionista. A destruio percutnea do tumor sem cortes, de forma localizada cada vez mais aceita como ferramenta moderna do tratamento oncolgico. Os tratamentos ablativos orientados por mtodos de imagem, como a tomografia, vm se tornando uma alternativa. Essas terapias esto associadas a uma menor mortalidade se comparadas resseco cirrgica e podem ser utilizadas em pacientes que no so candidatos cirrgicos devido a outros problemas clnicos ou porque necessitam preservar a funo renal, especialmente aqueles com rim nico ou que tem a funo renal comprometida. Houve um aumento do diagnstico de pequenos tumores renais na populao de maior idade devido ao crescimento da utilizao de exames como o ultrassom e a tomografia. Estima-se que at 60% desses tumores so diagnosticados incidentalmente. Atualmente, no Ncleo Avanado de Urologia do HSL utilizamos duas tcnicas de ablao percutnea orientada por imagem: ablao por radiofrequncia e crioablao, que consistem num mtodo no-cirrgico que destri as clulas tumorais por meio do calor ou frio. Atua de forma localizada, poupando os tecidos saudveis adjacentes. Em cada caso, uma ou mais agulhas so posicionadas no interior do tumor, sob orientao da tomografia, que destrudo pelo calor ou congelamento. A escolha da tcnica pelo grupo de urologistas e radiolo-

gistas intervencionistas depende das condies, localizao e caractersticas do tumor. Esta tcnica apresenta melhores resultados em tumores de at quatro centmetros. Em um estudo com 616 pacientes tratados com radiofrequncia ou crioablao, a taxa de sucesso tcnico foi de 90% e o ndice de sobrevivncia livre de doena foi de 97% com seguimento de dois anos. Este procedimento realizado sob anestesia geral no equipamento de tomografia. Quando as agulhas esto posicionadas e todas as medidas de proteo aplicadas, o tratamento iniciado. No caso da radiofrequncia, o calor junto agulha atinge temperaturas de 50 a 100 C. Na crioablao h a formao de gelo, com temperaturas que variam entre -20 a -40 C. Procura-se sempre obter uma margem de segurana na ablao de 0,5 a 1 cm para se diminuir o risco de recorrncia. O tempo mdio desse tratamento de duas horas e o paciente permanece internado, em mdia, por um dia apenas, tornando sua recuperao muito facilitada.

Benefcios
- Promove uma opo de tratamento segura quando a cirurgia convencional no possvel ou muito arriscada; - Na maioria das vezes no requer internaes prolongadas ou anestesias profundas; - bem tolerada pelos pacientes, que podem retomar suas atividades rotineiras em poucos dias; - Pode ser repetida quando necessrio; - Pode ser combinada com outros tratamentos para o cncer, como a quimioterapia e radioterapia; - Alivia a dor e reduz outros problemas relacionados ao tumor, reduzindo a incidncia e melhorando a qualidade e a sobrevida dos pacientes em determinados cenrios; - Apresenta baixas taxas de complicao. A ablao percutnea orientada por imagem uma tecnologia relativamente nova, entretanto tem se mostrado muito promissora com os dados de pesquisa clnica obtidos at agora no tratamento de pequenos carcinomas de clulas renais. uma tcnica muito segura e os resultados so comparveis com os da cirurgia em pacientes com o mesmo perfil clnico dos que foram selecionados para este tratamento.

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Toxina Botulnica no Tratamento de Problemas Urinrios

Dr. Flavio Trigo Rocha, Mdico do
Ncleo Avanado de Urologia do HSL

A toxina botulnica uma substncia isolada a partir de uma bactria denominada Clostridium Bottulium e tem a propriedade de paralisar total ou parcialmente os msculos de diversos rgos. A paralisia muscular ocorre porque esta toxina impede a liberao do mediador qumico chamado acetilcolina, que provoca a contrao muscular naquela regio. Embora existam diferentes marcas de toxina botulnica, a mais conhecida delas, o Botox, passou a ser adotado como seu sinnimo pela maioria das pessoas. Utilizado inicialmente para problemas oculares, a toxina botulnica ganhou grande difuso nos ltimos anos, a partir de seu uso em cirurgia esttica de rejuvenescimento. Em relao ao aparelho urinrio, a indicao mais frequente em pacientes portadores de bexiga hiperativa. Bexiga hiperativa uma sndrome caracterizada pela necessidade sbita e intensa de ir ao banheiro para urinar, que pode se associar a frequncia (necessidade de urinar a todo o momento), nicturia (necessidade de urinar noite) e incontinncia de urgncia (a pessoa sente desejo de urinar, mas no consegue chegar a tempo ao banheiro, apresentando perdas urinrias). Embora a bexiga hiperativa no seja uma doena letal, ela compromete de forma significativa a qualidade de vida de seus portadores, levando reduo de suas atividades de trabalho e lazer, produzindo, tambm, o isolamento social. O tratamento inicial de portadores de bexiga hiperativa realizado com medicamentos e fisioterapia do assoalho plvico (musculatura que sustenta a bexiga), porm estas formas de terapia apresentam resultados satisfatrios em nmero limitado de pacientes. Para os que no tm boa resposta a este tratamento deve-se recorrer a terapias que incluem a neuromodulao (uso de um marcapasso para controlar a funo da bexiga) e a injeo de toxina botulnica. Embora seja eficaz em um bom nmero de pacientes, a neuromodulao consiste em uma cirurgia de custo elevado e geralmente requer revises ao longo do tempo. Por isso, a injeo de toxina botulnica diretamente na bexiga, de modo a diminuir a atividade de seu msculo, acabou sendo a forma de tratamento mais adotada nos diversos centros do mundo especializados nos distrbios da mico. O procedimento realizado sob sedao e o mdico, por meio de uma endoscopia da bexiga (cistoscopia) e utilizando uma
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fundo vesical locais de injeo

base da bexiga

Abertura do ureter esquerdo trgono vesical

agulha especial, injeta a substncia em 30 pontos diferentes da bexiga. O paciente pode receber alta hospitalar no mesmo dia ou no dia seguinte. O efeito pleno ocorre cerca de 15 dias aps o procedimento e eficaz em cerca de 80% dos casos que falharam com o tratamento inicial com fisioterapia ou medicamentos. A durao do efeito da toxina botulnica injetada na bexiga de cerca de 10 meses a um ano, quando pode ento ser reaplicada. O procedimento bastante seguro e seu efeito colateral mais importante a reteno urinria, ou seja, o paciente no consegue urinar aps o procedimento, sendo necessria a realizao de sondagens peridicas da bexiga. Felizmente este efeito colateral raro e desaparece com o tempo. possvel identificar por meio dos exames pr-operatrios os pacientes com maior risco de apresentarem reteno urinria ps-operatria. Em resumo, o uso de toxina botulnica constitui tratamento seguro e eficaz para portadores de bexiga hiperativa, resultando em melhora importante da qualidade de vida dessas pessoas. Por esta razo, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) reconheceu recentemente o seu uso como uma alternativa de tratamento para portadores de bexiga hiperativa, facilitando seu acesso na rede pblica e junto aos planos de sade privados.
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BEXIGa URINRIa

Cncer de Bexiga
Dra. Marlia Germanos de Castro, Patologista do HSL

Ureter esquerdo

Ureter direito

Os tumores malignos que se originam na bexiga correspondem ao stimo tumor mais fequente em estatsticas mundiais; acometem cerca de 3% da populao e so trs vezes mais comuns em homens que em mulheres. A idade mdia de incidncia em torno de 60 anos, mas podem se originar em pacientes mais jovens. Como j abordado em outras edies do Boletim do NAU - Ncleo Avanado de Urologia do HSL, um dos principais fatores de risco para uma pessoa desenvolver cncer de bexiga o tabagismo. O sintoma mais comum nos pacientes que tem cncer de bexiga a presena de sangue na urina (hematria), mas outros sintomas como dor para urinar e aumento da frequncia de mices, tambm podem aparecer. Alguns tumores podem ser detectados em exames de imagem, como o ultrassom, antes de apresentarem qualquer sintoma. A imagem que vista pelo ultrassonografista, em geral, a de uma salincia na luz da bexiga. Quando existe uma imagem suspeita, o paciente deve consultar um urologista, que ir solicitar um exame no qual se tem uma viso direta da leso, a cistoscopia. O urologista introduz uma sonda na uretra, que segue at a bexiga, permitindo a visualizao direta de seu revestimento, local onde se origina a maioria destes tumores. Caso encontre alguma rea suspeita durante o exame, o mdico colhe pequenos fragmentos desta leso e

Uretra

realiza a bipsia, que encaminhada ao patologista que far um estudo microscpico. Alm do diagnstico, a avaliao fornecer informaes essenciais para a escolha do tratamento mais indicado. O cncer da bexiga um tumor heterogneo, cuja agressividade pode variar. Existem os tumores superficiais, que esto restritos ao revestimento em que se originam, menos agressivos e com baixas taxas de progresso (invaso da parede da bexiga ou de outros rgos), mas que recidivam com frequncia, isto , so tumores que mesmo aps retirados tm uma tendncia a crescer novamente aps meses ou anos. Em outro extremo, temos os carcinomas invasivos, bem agressivos, associados com altas taxas de progresso e mortalidade. Alm da avaliao da agressividade do tumor, o patologista observa o nvel de infiltrao na parede da bexiga. possvel dividir os pacientes em dois grupos: com doena superficial e com doena invasiva. Estes dois subgrupos tm comportamento clnico diferente e, como consequncia, opes de tratamento distintas. A maioria dos tumores que se ori-

ginam no revestimento da bexiga cresce formando uma salincia para dentro da cavidade. Estes, em geral, so superficiais e, portanto, tm um comportamento menos agressivo. Porm, uma caracterstica comum que mesmo aps retirados cirurgicamente, voltam a crescer. O tratamento deste grupo inclui, alm da cirurgia, a utilizao de drogas injetadas diretamente no local onde se originaram, com o intuito de que as recidivas sejam evitadas. A cirurgia nestes casos feita por via endoscpica, por intermdio da mesma sonda introduzida pela uretra, sem necessidade de abertura da parede plvica e abdominal, bem como da bexiga. Os tumores invasivos devem ser tratados de forma mais agressiva, com cirurgias abertas, mais extensas e at a retirada de toda a bexiga e rgos adjacentes, para evitar que a doena se dissemine para outros locais. Em alguns casos, alm da cirurgia necessria complementao do tratamento com quimioterapia ou radioterapia. O diagnstico precoce destes tumores essencial para a melhor resposta ao tratamento.

EXPeDIeNTe: Editor: Prof. Dr. Sami Arap - Gerncia de Comunica o institucional: Katia Camata Ribeiro Coordenao de comunicao: Marjorie Sapatel - Edio e Produ o: Estela Ladner (Espao 2 Comuni caes - Tel: (11) 3815-3686) - arte: Adriana Cassiano - Jornalista Responsvel: Simon Widman (MTb. 15460) Endereo: Rua Dona Ad ma Jafet, 91 - Cep 01308-050 - Tel: (11) 3155-0949 - Fax: (11) 3155-1265 E-mail: katia.ribeiro@hsl.org.br - Tiragem: 12.000 exemplares

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