INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS ESCUELA DE MEDICINA JEFATURA DE INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL

Lineamiento tcnico-mdico para la vigilancia del embarazo, Puerperio y sus complicaciones en el primer nivel de atencin
El embarazo es un proceso normal que en la mayora de los casos transcurre sin complicaciones, sin embargo existen enfermedades que de no detectarse a tiempo ,ni de manera oportuna y adecuada pueden poner en riesgo la salud de la madre y de su hijo durante la etapa perinatal. La vigilancia prenatal estar dirigida a la prevenci n ,detecci n y control de los factores de riesgo obst!trico y perinatal as como a la prevenci n, detecci n y tratamiento de las enfermedades mas frecuentes, preexistentes e intercurrentes en el embarazo como la anemia, las infecciones urinarias y cervicovaginales ,la pre"eclampsia ,las complicaciones hemorrgicas obst!tricas anteparto y el retaso del crecimiento intrauterino. #o se utilizaran medicamentos durante el embarazo ,cuando su uso es indispensable debe vigilarse estrechamente la prescripci n y sus efectos ene l binomio madre"hijo. La primera consulta de vigilancia prenatal se otorgara preferentemente antes de la semana $% en donde se ordenaran los estudios de laboratorio. La segunda consulta prenatal se otorgar entre los & y $' das naturales posteriores a la primera consulta prenatal .donde se valoraran los resultados de laboratorio y actualice el factor de riesgo. (osteriormente la cita ser cada mes hasta la semana )% * partir de la semana )%")+ sera cada semana para detectar complicaciones .

$.",e denomina -*./01 2E 13E,40 05,/E/13.0.". a las caractersticas o circunstancias detectables en una embarazada que se asocian con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar ella o su hijo a un proceso m rbido durante el embarazo ,parto y puerperio . -*./01 2E 13E,40 E2*2 8E#01 2E 9' *60, E2*2 ): *60, 0 8*, (eso habitual de :' =g o menos Estatura menor de $.:'cm 8ultigravidez *bortos .esarea -actor de riesgo 3ntervalo 3ntergenesico menor de 9 a>os (reeclampsia"eclampsia 2*60 * L* ,*L72 3ncrementa la posibilidad de presentar preeclampsia"eclampsia prematurez y bajo peso al nacer ,e asocia con mayor frecuencia de formas letales de preeclampsia . eclampsia y hemorragias de tipo obst!trico ;inserci n baja de placenta y atona uterina en el postparto< 8ayor posibilidad de tener ni>os con bajo peso y partos pre t!rminos. 3ncrementa la probabilidad de desproporci n cefalopelvica. El antecedente de : o mas embarazos incrementa la posibilidad de hemorragia obst!trica ;inserci n baja de placenta, desprendimiento prematuro de placenta y atona uterina< *ntecedente de 9 o mas tiene una probabilidad de recurrencia de un :'?.tres o mas abortos consecutivos se establece 2@ de *borto habitual. ,e asocia con mayor riesgo de inserci n baja de placenta acretismo placentario, ruptura de cicatriz uterina durante el trabajo de parto 2a>o a la salud ,e asocia con mayor probabilidad de prematurez y bajo peso al nacer. 8ayor probabilidad de recurrencia en una nueva gestaci n, incremento de la morbilidad y mortalidad materna .

Aemorragias en la 9da mitad del embarazo Aipertension *rterial 2iabetes .ardiopatia #efropatia /abaquismo *lcoholismo *nemia 3nfeccion de Eias 7rinarias 3nfeccion cervicovaginal

En el embarazo anterior hace mas probable la recurrencia 3ncrementa riesgo de preeclampsia"eclampsia,bajo peso al nacer y muerte fetal 8ayor probabilidad de eclampsia,aborto,defectos de nacimiento bajo peso al nacer o macrosomia fetal La existencia de cardiopata cong!nita o adquirida predispone a insuficiencia cardiaca materna en la 9da mitad del embarazo ,e asocia con parto pretermino,bajo peso al nacer ,preeclampsia B eclampsia y muerte fetal 3ncrementa bajo peso al nacer, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta. *lcoholismo cr nico incrementa incidencia de Csndrome de feto alcoholicoDque consiste en retraso en el crecimiento, dismorfologia facial;microcefalia y microoftalmia< ,e asocia con retraso en el crecimiento intrauterino y parto pretermino. ,e asocia con amenaza de parto pretermino y parto pretermino. ,e asocia con ruptura prematura de membranas,amenaza de parto pretermino y parto pretermino.

9."La medici n del peso en cada consulta prenatal tiene la finalidad de identificar desnutrici n u obesidad en la embarazada ,la desnutrici n se relaciona con bajo peso del producto en relaci n a la edad gestacional, y la obesidad se asocia con diabetes gestacional, o presencia de preeclampsia.
(E13020"/138E,/1E (138E1 /138E,/1E ,E47#20 /138E,/1E /E1.E1 /138E,/1E /0/*L 2E 4*#*#.3* 3#.1E8E#/0 $.' a $.: =g durante todo el trimestre $.' a $.: =g por cada mes $.: a 9.' =g por cada mes F.: a $9 =g durante todo el embarazo en una paciente con estatura y peso promedio.

)."La medici n de la tensi n arterial se obtendr en cada consulta de vigilancia penatal.la embarazada debe estar en reposo ,en posici n sentada durante $' a 9' minutos . La medici n ,la valoraci n y registro de la tensi n arterial tiene relevancia ya que los estados hipertensivos del embarazo constituyen una de la principales causas de morbilidad y mortalidad materna. con frecuencia se asocia a sufrimiento fetal cr nico y retraso del crecimiento uterino ,e considera hipertensi n arterial cuando se detectaG 7na tensi n sist lica de $%' mmAg o mas o una diast lica de H' o mas. .uando existe un incremento de )' mmAg en la sist lica $: mmAg en la diast lica sobre valores obtenidos previos al embarazo o antes de $% semanas de gestaci n. En los casos en que solamente esta elevada la sist lica o la diast lica se utiliza la tensi n arterial media ;/*8< la cual se obtiene con la siguiente formula. ,ist lica I 9 veces la diast lica entre ) 7na determinaci n de /*8 de $': mmAg hacen el diagnostico de hipertensi n arterial. %."La temperatura, el pulso y la frecuencia respiratoria materna alterados nos pueden indicar un (10.E,0 3#-E..30,0. ;ejemplo 3nfecci n de vas urinarias <

:." El edema es la acumulaci n excesiva de liquido en los tejidos ;espacio intersticial <cuando es significativo se identifica con el signo de 4odete ,el cual se realiza aplicando un dedo por )' segundos sobre el tercio inferior tibial. (uede presentarse en el %' ? de las pacientes normotensas pero puede ser el primer signo de pre eclampsia .se establecen los siguientes criteriosG

I
II III IIII

edema pretibial maleolar o de pies. edema de pared abdominal o regi n lumbosacra. lo anterior y J o edema facial y de manos *nasarca o *scitis.

+."La medici n de la altura del fondo uterino se realiza en cada consulta a partir de la semana $% de gestaci n, con la finalidad de evaluar el crecimiento fetal. Existen curvas para medir la altura uterina de acuerdo ala edad gestacional en donde los percentiles $' y H' marcan los limites de la normalidad El retraso del crecimiento uterino ;inferior al percentil $' < se asocia a mortalidad perinatal . Los factores de riesgo que pueden estar presentes sonG retraso del crecimiento uterino en un embarazo anterior, habito de fumar ,desnutrici n materna, estados hipertensivos, diabetes con vasculopata, infecci n de vas urinarias y malformaciones cong!nitas. La altura uterina mayor al percentil de H' se asocia con muerte perinatal Los factores de riesgo asociados son diabetes materna, la macrosomia fetal, el embarazo mKltiple y el polihidramnios. &."La frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales son los parmetros que nos permiten identificar la vitalidad fetal. -recuencia cardiaca fetal ."se toma a partir de la semana 9' de gestaci n con estetoscopio obst!trico de (inard. La frecuencia normal oscila entre $9' y $+' latidos por minuto. 5radicardia cuando se encuentran $$' y $$H latidos x minuto /aquicardia 8oderada." la frecuencia es de $+$ a $F' latidos x minuto. Estas cifras pueden indicar hipoxia fetal intrauterina. Los movimientos fetales se verifican en cada consulta ,a trav!s de la palpaci n abdominal y de lo referido por la embarazada a partir dela semana $F de gestaci n. F." la interpretaci n de los resultados de laboratorio se realiza en la 9da consulta prenatal y en las consultas subsecuentes de acuerdo a la edad gestacional . 5A." se solicita en la semanas $F B 9' y en la )9")% semanas de gestaci n. 4lucemia."indicarla en la semana 9% y 9F de gestaci n como seguimiento."la glucemia basal es mayor a $'' mgJ dl E40." Entre las semanas $F"9' y entre la )9 ")% de la gestaci n para detectar o descartar G 5acteriuria y leucocituria mayor a $' x campo. (roteinuria ."mayor a )''mg y menor a 9gramos x litro L preeclampsia leve 8ayor a 9 gramos x litro Lpreeclampsia severa. .uando se utilizan tiras reactivas se debe tomar en cuenta la marca comercial recordando que )'' mg son II de 5ililabstix y I con 1apignost"total"screen. E21L cuando se reporta CpositivoD se debe otorgar tratamiento y seguimiento 4rupo sanguneo y 1h cuando la madre tiene 1h negativo investigar el del padre .cuando el padre es positivo s debe solicitar la prueba de .0085, 3ndirecta y repetirla en la semana )) "): de la gestaci n. H."La prescripci n de hierro y acido f lico a toda embarazada desde el principio de la gestaci n hasta la terminaci n del embarazo. .on la finalidad de corregir la anemia megaloblastica o ferropriva.

$'." *plicaci n de toxoide tetnico y difetrico se aplica en cualquier momento de la gestaci n. $$."La citologa exfoliativa cervical cuando se requiera ."cuando existen factores de riesgo se puede realizar durante el embarazo y cuando la mujer no se ha realizado en los ) a>os previos a la gestaci n actual 20. y no esta contraindicada su realizaci n. COMPLICACIO !" #$%A &! !L !M'A%A(O $."*nemia."2urante el embarazo el volumen de sangre se incrementa ,su magnitud varia de acuerdo con la talla de la mujer, el nKumero de embarazos previos y el nKmero de fetos en el embarazo actual. &%A"C! #! CIA ."La anemia ferropriva es la causante del H:? de las anemias durante el embarazo. La anemia durante la gestaci n se asocia con mayor riesgo de hipovolemia e hipoxia durante el parto y el puerperio. .uando existe anemia cr nica puede haber retraso en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. )AC&O%!" #! %I!"*O+- 8alnutrici n 8aternaM 8ultparas con 3ntervalo 3ntergenesico corto. N Embarazo 8Kltiple. "I* O" , "- &OMA"." los mas frecuentes son palidez de tegumentos, y mucosas, fatiga, palpitaciones, taquicardia y disnea. .uando existe leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia o incrementos de los reticulocitos se deber investigar el tipo de anemia. N enviar a 9do nivel. &%A&AMI! &O."Educar a la embarazada para mejorar los hbitos alimenticios, incorporando a la dieta cereal precocido, hojuelas de maz, hgado de res,carne seca o fresca de res, semilla de calabaza, garbanzo, soya, haba seca,alubia,osti n,queso chihuahua,avena,molleja de pollo ,huevo,chiles mulato,morita,guajillo y pasilla. 8inistrar 9'' mg de sulfato feroso $ tableta ) veces al dia x via oral. El hierro por via parenteral solamente se indica cuando exista una franca tolerancia gastrointestinal o existen problemas de absocion de hierro. 2e existir anemia megaloblastica se pescribira adicionalemente G *cido f lico tabletas de : mg una diaria por via oral. 2urante todo el embarazo.

./+-I )!CCIO #! 0IA" $%I A%IA" 2urante el embarazo, el musculo liso del aparato urinario manifiesta una disminuci n de su actividad lo que ocasiona un incremento en la longitud del ri> n de $ a .:cm,la pelvecilla se dilata de $' ml a +' ml ,tambi!n los ureteros se dilatan ,alargan y amplan, aunado a lo anterior el utero grvido hace presi n sobre los ureteros y la vejiga, fen menos que favorecen la hipotona y la congesti n ,predisponiendo al reflujo vesicoureteral y ala estasis urinaria, en el sistema colector dilatado ,lo que favorece la infecci n generalmente pr bacterias gramnegativas. )%!C$! CIA." Las mas frecuentes durante el embarazo son G 5acteriuria asintomtica con el 9 B &? .istitis aguda $? (ielonefritis aguda 9?

El microorganismo pat geno mas comKn en estas infecciones es la Eschericha .oli la cual se encuentra en el F' ? de los casos ,seguida de otras bacterias como Olebsiella,Enterobacter y (roteus.

&%A"C! #! CIA.",e estima que entre el $' y el 9' ? de las embarazadas presenta infecci n de vas urinarias,en cualquiera de sus variedades que de no tratarse y erradicarse se asocian con *menazas de (arto pretermino y parto pretermino. )AC&O%!" #! %I!"*O+ Limpieza inadecuada del ano despu!s de defecar *seo inadecuado de los genitales ,tanto de la embarazada como de su pareja. .ambio de ropa interior por periodos mayores a 9% horas yJo material diferente al algod n. "I* O" , "I &OMA"+En Cisitis." polaquiuria,tenesmo vesical y malestar supra pKbico. La Pielone1ritis ."*dems de lo anterior, malestar general ,hipertermia de )FP . o en agujas, escalofros, dolor lumbar a la pu>o percusi n en la zona renal ;signo de 4iordano positivo< en ocasiones se agregan nauseas vomito y cefalea. #IA* "&ICO+El 2x de bacteriuria asintomtica se sospecha con presencia de $' o mas bacterias yJo leucocitos x campo en el E40 y con el urocultivo de ms de $'',''' colonias formadoras de bacterias. El 2x de .istitis y de pielonefritis se establece c on los datos clnicos y los resultados anormales del E40 En la (ielonefritis."se se>ala bacteriuria importante con piuria y cilindros de leucocitos en el sedimento y el urocultivo con ms de $'',''' colonias por E. coli. &%A&AMI! &O." Los frmacos que se proponen para el tratamiento no ofrecen peligro para la

madre y el feto.

(*/0L04Q* 5acteriuria asintomtica y la .istitis

/1*/*83E#/0 $."#itrofurantoina oral $''mg $capsula cJ+ horas x $' dias 9."*mpicilina oral :'' mg $ tableta cJ+ horas x $' dias

/1*/*83E#/0

(ielonefritis

$."ampicilina oral :''mg $ tabcJ+ horas x $' dias I #itrofurantoina oral $''mg $ tableta c+ horas x $'"$: dias

9."ami=acina :''mg ampolleta $ampolleta cJ$9 horas x: dias I #itrofurantoinaoral $''mg $capsula cJ+ horas x $' dias. ).".efriaxona fasco mpula $gr $"9 gramos cJ$9 horas x : dias intramuscular profunda I #itrofurantoina oral $''mg $capsula cJ+ hora x $' dias.

2os semanas despu!s de terminado el tratamiento solicitar el examen general de orina y un urocultivo.
.2+- I )!CCIO C!%0ICO0A*I AL 2urante la gestaci n los cambios hormonales incrementan la actividad secretora de las glndulas mucosas del endocervix, lo que aumenta la secreci n vaginal. /ambi!n se reducen las colonias de lactobacilos que

normalmente se producen en la vagina, con disminuci n del acidez e incremento de bacterias, hongos, protozoarios o virus. -1E.7E#.3*."Las infecciones cervicovaginales representan el padecimiento ginecol gico mas comKn, afecta a mas de la mitad de las mujeres durante su vida, en las embarazadas el rango de prevalencia de esta infecci n varia de $9":'? dependiendo de los estilos de vida de la poblaci n. Las cervicovaginitis pueden ser de origen G 5*./E13*#0.";vaginosis bacteriana<se transmite por va sexual ,los agentes etiol gicos son 4ardenella Eaginalis , .lamydia trachomatis, #eisseia gonorrhoeae,8icoplasma hominis . 83.0/3.0."El agente causal mas comKn es la .ndida *lbicans (10/0R0*130."El mas frecuente es la /richomona vaginalis E31*L."Los agentes mas frecuentes son los del herpes simple y el virus del pailoma humano . &%A"C! #! CIA." La erradicaci n de las enfermedades infecciosas cervicovaginales es fundamental ya que se asocian con amenza de parto pretermino,ruptura prematura de membranas ,entidades que influyen en el aumento de la morbilidad materna y perinatal. )AC&O%!" #! %I!"*O+ 1elaciones sexuales de la embarazada o de su pareja con diferentes personas que condicionan aumento del riesgo. Limpieza inadecuada del ano despu!s de defecar. *seo inadecuado de los genitales tanto de la embarazada como de su pareja. .ambio de ropa interior por periodos mayores a 9% horas y no uso de pendas de algod n (ractica de irrigaciones vaginales (resencia de diabetes mellitus. #IA* 3"&ICO+-,e realiza a trav!s del interrogatorio, la exploraci n ginecol gica armada y cultivo del exudado vaginal. .E1E3.0E*43#3/3, 5*./E13*#*."se caracteriza por Leucorrea en escasa cantidad, blanquecina, griscea o amarillenta, f!tida ;olor a pescado<,presencia discreta oleve ardor y prurito o ausencia de ello con frecuencia hay antecedentes de cronicidad. A la e4ploracin ginecolgica se corroboran las caractersticas de leucorrea, sin presencia de cambios inflamatorios, en algunos casos se aprecia hiperemia exocervical y vaginal leve. .E1E3.0E*43#3/3, 83.0/3.*."se presenta leucorrea escasa, blanquecina ,grumosa, prurito vulvar de gran intensidad, de inicio reciente y en ocasiones disuria terminal secundaria a inflamaci n del meato uretral. La !4ploracin vaginal."se observa leucorrea escasa blanca, adherente al epitelio vaginal y exocervical, ambos se aprecian hiperemicos y con frecuencia se observan signos de rascado vulvar. .E1E3.0E*43#3/3, (01 (10/0R0*130,."se diagnostica por la presencia de leucorrea de inicio reciente, muy abundante semilquida ,verde o amarillenta ,f!tida con ardor vaginal e hiperemia vulvares sobre todo en los labios mayores y menores. La e4ploracin ginecolgica confirma las caractersticas de la leucorrea, la vagina y el exocervix con hiperemia intensa y puntilleo hemorrgico ,frecuencuentemente inflamaci n e hiperemia vulvares sobre todo de los labios mayores. .E1E3.0E*43#3/3, (01 E317, 2EL AE1(E,.",e distingue por leucorrea blanquecina escasa o moderada, sin olor acompa>ada d dolor ardoroso intenso en la fase inicial o en la etapa de agudizaci n de una infecci n cr nica. el virus del herpes es el Knico que causa infecci n clnica. A la e4ploracin ginecolgica."se observa en las paredes vaginales vesculas y ulceras de 9 a ) mm.de dimetro con un halo eritematoso y doloroso al tacto.

.E1E3.0E*43#3/3, (01 E317, 2EL (*(3L08* A78*#0."se diagnostica solamente por (apanicolaou y el tratamiento se otorga de acuerdo a los criterios vigentes para el mismo. &%A&AMI! &O+.E1E3.0E*43#3/3, (01 5*./E13*,G GARDENELLA VAGINALIS.- * la embarazada se le prescribe M!&%O I#A(OL O0$LO" de 566mg c7/8 9oras 4 .6 d:as continuando con I&O)$%A(O A O0$LO" vaginales de ; mg uno diario por ./ d:as+ * la pareja se prescribe 8etronidazol tabletas :''mg una cJ$9 hs via oral x $' dias .

.L*8323* /1*.A08*/3,.83.0(L*,8* N 71E0(L*,8*." * la embarazada se prescribeG

itro1urazona vulos vaginales de ;mg uno diario 4 ./ dias+ < Ampicilina capsulas 566mg una cada ; 9s 4 .6 d:as a ella y a su pare=a

#E3,,E13* 40#011A0E*E."(rescribir a la embarazadaG !ritromicina capsulas 566mg una cada ; 9oras 4 > dias o Ce1ria4ona 1rasco ?mpula de . gr+ +-aplicar medio 1rasco @566mgA IM Pro1unda c7./ 9oras dos dosis+ A su pare=a en 1orma simultanea se le indica B Ce1ria4ona 566mg via intramuslcular pro1unda dos dosis una cada ./ 9oras < #o4icicllina capsulas de .66mg una cada ./ 9oras 4 .6 dias+ .E1E3.0E*43#3/3, 83.0/3.* ;candidiasis<."a la embarazada se le indica. istatina ovulos de .66,666$ uno diario durante ./ dias+ .E1E3.0E*43#3/3, (01 (10/0R0*130, ;/13.080#*, < a la embarazada G .on menos de $% semanas de gestaci n ; primer trimestre< solo metronidazol vulos de 566mg uno vaginal cada ./ 9oras 4 > dias ,i cursa el segundo trimestre." ademas de los vulos vaginales se le agrega metronidazol 566mg por via oral una cada ./ 9oras 4 > dias En ambos casos se prescribe a la pareja 8etronidazol tabletas orales :''mh cJ$9 horas x $' das. .E1E3.0E*43#3/3, (01 AE1(E,." ,e debe realizar envo al 4inec logo para su manejo. .8+- P%!!CLAM"IA + !CLAMP"IA Es una enfermedad que se presenta a partir de las 9' semanas del embarazo, durante el trabajo de pato, el parto o el puerperio. En los casos de enfermedad trofoblastica o embarazo mKltiple puede presentarse en la primera mitad del embarazo. su etiologa se desconoce. La informaci n cientfica actual se>ala que existe un sustrato fisiopatologico de hipoxia tisular que se inicia con la lesi n del endotelio vascular placentario, se generaliza particularmente con da>o en la micro circulaci n, ocasiona repercusi n multisitemica,que afecta principalmente el ri> n, al hgado, al sistema nervioso central y al vascular. (robablemente la causa sea una reacci n similar a la del rechazo agudo del trasplante de rganos de origen inmunol gico o gen!tico. * la fecha no existen recursos efectivos para la prevenci n de la pre eclampsia"eclampsia por lo que la reducci n de la morbilidad severa y la mortalidad materna por esta causa dependen del diagnostico temprano y la interrupci n oportuna del embarazo. )%!C$! CIA+- Es aproximadamente en ) a : ? de todos los embarazos.

&%A"C! #! CIA+- Es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo .En nuestro pas adems de ser la primera causa de muerte es la responsable de ms de la tercera parte de las defunciones en el ,istema #acional de ,alud. )AC&O%!" #! %I!"*O+$." Edad menor a 9' a>os 9." Edad de ): a>os y mas )." (rimer embarazo %." .inco embarazos o mas :." Embarazo mKltiple +." Enfermedad /rofoblastica &." (olihidramnios F." Aipertension arterial de cualquier origen H." 2iabetes 8ellitus $'." Enfermedad 1enal .r nica $$." Enfermedades *utoinmunes $9." (reeclampsia o eclampsia en embarazo anterior $)." *ntecedentes familiares en lnea directa de pre eclampsia. "I* O" , "I &OMA"+La preeclampsia Beclampsia ha sido descrita como un trastorno caracterizado por tres manifestaciones clnicas bsicasG A3(E1/E#,30# *1/E13*L,(10/E3#713* N E2E8*. En la actualidad ,la aseveraci n anterior es relativa ya que se ha descrito que hasta en el %'? de las mujeres con pre eclampsia est ausente el edema y hasta un +'? de las embarazadas sin preeclampsia pueden cursar con en edema facial y de manos en el ultimo trimestre del embarazo. 1ecordar que la afectaci n multiorganica puede manifestarse por hipertensi n arterial y Jo por otras alteraciones fisiopatologicas, actualmente pueden reconocerse por lo menos tres grandes grupos de expresi n clnica, en funci n del sistema u rgano de choque mas afectado.

a< Preeclampsia."cuando existe predominio de compromiso renal que lleva a proteinuria. b< !clampsia+-cuando se agregan las alteraciones en el sistema #ervioso central que desencadenan
convulsiones.

c< ":ndrome de Cellp+-cuando el cuadro clnico se ve dominado por manifestaciones hepticas y

hematol gicas. CLA"I)ICACIO #! LA CIP!%&! "IO A%&!%IAL #$%A &! !L !M'A%A(O ,PA%&O , P$!%P!%IO P%!!DI"&! &!+-.omplica el embarazo ,el parto y el puerperio. .omprende a las pacientes que cursan con hipertensi n arterial de cualquier tipo y que se embarazan. P%!DI"&! &! CO P%!!CLAMP"IA "O'%!A*%!*A#A.".omprende alas pacientes con hipertensi n arterial cr nica de cualquier etiologa que durante el embarazo , desarrollan pre eclampsia. I #$CI#A PO% !M'A%A(O+- "e divide en tres categoras. Preeclampsia leve."incluye a las embarazadas con hipertensi n arterial sin proteinuria significativa ;menor a 9 g por litro< Preeclampsia severa+-3ncluye a las embarazadas con hipertensi n arterial con proteinuria significativa ; 9g o mas por litro< !clampsia+-.orresponde alas mujeres que cusan con pre eclampsia leve, severa o hipertensi n arterial preexistente y que presentan convulsiones y Jo coma durante el embarazo, el trabajo de parto ,el parto o el puerperio. La clasificaci n anterior es Ktil para orientar hacia el diagnostico de certeza y establecer el tratamiento especifico .es una sola enfermedad con diferentes expresiones clnicas y de evoluci n impredecible. #IA*3"&ICO++- El diagnostico se elabora a partir de las expresiones clnicas de su evoluci n y de la aparici n de las alteraciones en ciertos rganos de choque,asi como del resultado de algunos exmenes de laboratorio.

P%!!CLAMP"IA L!0!." El diagnostico se realiza por G a."Aipertensi n arterial, definida como el incremento de la tensi n arterial a $%'mmAg o mas en la sist lica y H' mmAg o mas en la diast lica pero menor a $+'JH'. 0 bien el aumento de )' mmAg en la sist lica o $: mmAg en la diast lica en relaci n con cifras anteriores al embarazo actual. ' La determinaci n de la /ensi n arterial media ;/*8< 2E $':mmAg o mas tambi!n significa hipertensi n arterial en la embarazada. b."(roteinuria o *lbuminuria de )''mg x litro o mas y menor a 9 g. En la preeclampsia leve puede haber proteinuria sin hipertensi n arterial 0 hipertensi n arterial sin proteinuria. c."Edema menor a I ;pretibial,maleolar o de pies< d."*usencia de sndrome vasculoespasmodico ;cefalea intensa y continua, visi n borrosa, amaurosis, diplopa ,fosfenos yJo acufenos< P%!!CLAMP"IA "!0!%A.",e realiza el diagnostico con uno enlistado a continuaci n. mas de las datos clnicos y para" clnicos

a+ &ensin arterial de $+'J$$' mmAg o ms con la paciente en reposo, sentada o en cama ,en dos ocasiones ,con un mnimo de diferencia de )' minutos entre una toma y otra. b."Proteinuria o Albuminuria de 9 g o ms x litro en orina de 9% horas ,o bien III a IIII en examen semicuantitativo en tira reactiva en una muestra de orina. c."#iuresis de /8 9oras menor de %''ml ;menos de $&ml x hora< d."&rastornos cerebrales o visuales como G alteraci n de la conciencia ;sin llegar al coma< y sndrome vasculoespasmodico. e."#olor epig?strico o en cuadrante superior derecho del abdomen ;dolor en barra< o hipersensibilidad heptica. f."!dema pulmonar y cianosis+ g."!dema de II ;pared abdominal o regi n lumbosacra< o de III ;lo anterior yJo edema facial o de manos< o IIII ;anasarca o ascitis< h."Pruebas de 1uncionamiento 9ep?tico alteradasG transaminasa gutamico oxalacetica igual o mayor a &'7.3JL transaminasa glutamico piruvica igual o mayor a :'7G3JL 2eshidrogenasa lctica mayor a +''7G3JL 5ilirrubina total igual y mayor de $.9 mgJdl. i."&rombocitopenia+- menos de $'',''' plaquetas por mm) !CLAMP"IA+- ,e diagnostica por la presentaci n de convulsiones yJo coma con o sin la presencia de uno o mas de los signos de hipertensi n arterial yJo edema yJo proteinuria independientemente de las cifras existentes. &%A&AMI! &O +- .omo la preeclampsia Beclampsia tiende ala progresi n y no es previsible su evoluci n se deber efectuar el diagnostico y la clasificaci n envindose a la paciente a un 9do o )er nivel de atencion para tratamiento hospitalario ,se debe estabilizar antes de trasladarla. El Knico tratamiento es la interrupci n del embarazo .El tratamiento farmacol gico permite estabilizar a la paciente pero no limita su evoluci n. *ntes de referir y trasladar a una paciente con preeclampsia severa o eclampsia se debe estabilizar para lo cual se utilizaran sedantes,antihipertensivos y soluciones parenterales de acuerdo a su condici n clnica y con un esquema terap!utico bien definido.El traslado se hara en ambulancia suficientemente equipada y con personal medico,con elproposito de reducir al minimo el riesgo para la madre y el producto de la concepci n. ,e sugieren las siguientes medidas terap!uticas G

,E2*.30# conG -enobarbital $ ampolleta 38 cJ $9 horas o % g de ,ufato de magnesio 38; en concentraci n al :'?< 1E27..30# 2E L* /E#,30# *1/E13*L G #ifedipina sublingual en pacientes con cifra diast lica de $$' mmAg o mayor En pacientes inconscientes se perforara la capsula y se goteara el contenido debajo de la lengua. #ifedipina una capsula oral cada + horas para mantenimiento. 8antener la permeabilidad de las vas a!reas superiores y la ventilaci n respiratoria, evitar la mordedura de la lengua. Eena permeable con sol glucosada al :? ;$''' ml para F horas < .5+-0I*ILA CIA #!L P$!%P!%IO EL (uerperio es un proceso normal posterior al parto durante el cual los cambios anat micos y funcionales retornan a su estado normal. En la mayora de los casos transcurre sin complicaciones sin embargo, existen enfermedades del puerperio que al no detectarse a tiempo ,ni tratarse de manera oportuna y adecuada pueden poner en riesgo la salud de la madre. (or lo anterior es importante identificar y valorar los cambios anat micos y funcionales del puerperio y su relaci n con las complicaciones medicas y quirKrgicas durante el embarazo y el parto. (ara la vigilancia del puerperio se establecen tres momentos que son G a."P$!%P!%IO I M!#IA&O."corresponde a las primeras 9% horas despu!s del alumbramiento durante el cual pueden ocurrir complicaciones pos anest!sicas o postparto. b."P$!%P!%IO M!#IA&O."se refiere al lapso comprendido del 9do dia al &P postparto c+-P$!%P!%IO &A%#IO."comprende del FP al %9P dia postparto. La vigilancia puerperal est dirigida al diagnostico y tratamiento oportuno de las enfermedades ms frecuentes y relevantes, preexistentes e intercurrentes durante el puerperio, como son las infecciones de los rganos genitales internos ;endometritis, salpingitis, pelvi peritonitis< las secundarias a heridas quirKrgicas abdominal o perineal, las de las mamas, as como las entidades nosol gicas existentes durante el embarazo y no resueltasG infecci n de vas urinarias yJo cervicovaginales. La primera consulta de vigilancia puerperal deber otorgarse entre el 9P y &P dia La segunda entre la 9da y %S semana del puerperio C%I&!%IO" , P%OC!#IMI! &O" &EC ICO" ME#ICO" ! P$!%P!%IO 2urante estas consultas el medico de primer nivel deben identificar y valorar G a+- Los signos vitales y la somatometria+-en especial la temperatura y la tensi n arterial. b+- La involucion uterina+-3nmediatamente despu!s del parto el Ktero, disminuye su tama>o al nivel de la cicatriz umbilical; se aproxima al de un embarazo de 9' semanas de gestaci n <*l final de la primera semana postparto el Ktero se palpa a nivel del pubis.la involuci n uterina es completa al terminar los %9 dias del puerperio. c+- Las caracter:sticas de los loFuios+- en las primeras horas se caracterizan por una secreci n roja sanguinolenta que contiene restos de tejido decidualM posteriormente ,los loquios se vuelven mas espesos mucoides y de color blanco amarillento. * partir de la %S semana prcticamente desaparecen los loquios. La presencia de sangrado o loquios despu!s de la :S semana deben considerarse anormal. d+- La condicin de las mamas+-presencia d signos inflamatorios, de n dulos o grietas en el pez n. e+- La presencia de dolor en miembros in1eriores y 7 o abdomen ." el enrojecimiento ,el aumento de temperatura y la hiperalgesia en los miembros inferiores pueden ser signos de tromboflebitis superficial. La presencia de dolor terebrante en la pierna ,dolor franco en la pantorrilla, o dolor sordo en el miembro inferior se interpretan como tromboflebitis profunda . el dolor abdominal intenso acompa>ados de otros sntomas i signos pueden ser las primeras manifestaciones de una complicaci n en la cavidad p!lvica.

1+- El estado de la 9erida FuirGrgica perineal o abdominal ;episiotoma o cesrea<."Evoluci n normal con bordes limpios, sin signos de tumefacci n o dolor local aumento de volumen ,exudado purulento con olor f!tido o dehiscencia de la herida. I )!CCIO P$!%P!%AL+- La operaci n cesrea, el trabajo de parto prolongado ,la ruptura prematura de membranas y la corioamnioitis ,aumentan el riesgo de infecci n uterina postparto,la morbilidad y la mortalidad es hasta % veces mayor en relaci n al parto vaginal. La presencia de temperatura de )FP o ms durante el puerperio ,debe considerase como un signo de infecci n del aparato genital hasta demostrar lo contrario. La endometritis puerperal es la infecci n de la mucosa uterina, la que se manifiesta entre el 9do y el :P dia postparto. Es la principal causante de sepsis puerperal, esta ultima corresponde a una de las cuatro causas mas frecuentes de muerte materna en el mundo. La infecci n puede diseminarse por va linftica al parmetro y al peritoneo p!lvico ocasionando "alpingitis, "alpingoo1oritis o pelviperitonitis, o por va linftica desencadenando c9oFue sptico )AC&O%!" #! %I!"*OB 3nfecci n cervicovaginal cr nica 1uptura prematura de membranas de + o mas horas de duraci n /rabajo de parto prolongado con exploraciones vaginales repetidas Extracci n manual de placenta 1etenci n de fragmentos placentarios o membranas amni ticas /!cnicas inadecuadas de asepsia y antisepsia ; parto o cesarea< "I* O" , "- &OMA" B ,ndrome febril, temperatura de )FP. o ms. ,ubinvoluci n uterina, con el rgano blando y doloroso Loquios abundantes, oscuros ;achocolatados<,f!tidos ;bacterias anaerobias<,purulentos. Loquios escasos ,con o sin mal olor acompa>ados de mal estado general por toxicidad bacteriana ;estreptococo beta hemoltico< 2olor a la presi n y movilizaci n uterina 3rritaci n peritoneal, presencia o no de masas anexiales fijas o m viles en hemiabdomen inferior y saco de 2ouglas. #IA* 3"&ICO +- se establece ante la presencia de los signos y sntomas se>alados anteriormente y los hallazgos de la exploraci n abdominal y ginecol gica. &%A&AMI! &O+- Es hospitalario I )!CCIO #! 0IA" $%I A%IA". 2espu!s del parto se estima que el $&? de las pacientes pueden cursar con bacteriuria asintomtica en las primeras 9% horas,la mayora de ellas remite espontneamente despu!s del )er dia postparto. La infecci n de vas urinanrias sintomtica se presenta partir del )P o %P dia del puerperio y se presenta en el : ? de las pacientes. &%A"C! #! CIA."Las infecciones urinarias no resultas durante el embarazo y el puerperio ,tienden a la cronicidad y,a largo plazo las mujeres pueden presentar insuficiencia renal. )AC&O%!" #! %I!"*OB *plicaci n de sonda vesical durante el trabajo de parto o durante la operaci n cesarea. Laceraciones vaginales o vulvares

/rabajo de parto prolongado 3nfecci n de vas urinarias durante el embarazo 3nfecci n cervicovaginal cr nica.

"I* O" , "- &OMA"+ 3nfecci n de vas urinarias alta."fiebre en agujas, escalofros, mal estado general, hipersensibilidad en el ngulo costo vertebral. 3nfecci n de vas urinarias bajasG disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. #IA* 3"&ICOB en las pacientes con antecedentes de bacteriuria asintomtica durante el embarazo y en aquellas con sntomas y signos el diagnostico se confirma con un E@*8E# 4E#1*L 2E 013#* y un 710.7L/3E0. &%A&AMI! &O." ,era de acuerdo al germen causal ,ingesti n de abundantes lquidos y evacuaci n de la orina tan pronto aparezca la sensaci n o deseo.