S 21003 PT

Normas Nacionais de Assistncia ao Parto, ao Recm-nascido e s Complicaes Obsttricas e Neonatais
REPBLICA DE MOAMBIQUE MINISTRIO DA SADE
Manual Tcnico sobre Assistncia ao Parto, ao Recm-nascido e s principais Complicaes Obsttricas e Neonatais
Maputo, Agosto de 2011
MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 1
FICHA TCNICA
Ttulo: Manual de Referncia Tcnica sobre Assistncia ao Parto, ao Recm-Nascido e Emergncias Obsttricas
Ministrio da Sade Av Eduardo Mondlane/Salvador Allende 1008 Maputo Moambique Website - www.misau.gov.mz
Autor: Dra Ernestina Castelo David Dra Elvira Xavier Revisores: Drs. Aida Libombo, Alicia Carbonell, Jorge Anez, Leonardo Chavane, Lidia Chongo, Maria da Luz Vaz, Veronica Reis, Instituies colaboradoras: OMS, UNFPA, UNICEF, USAID|MCHIP-Jhpiego
Edio e formatao: Paginao, grfica e impresso: Tiragem: 2000 Exemplares
PREFCIO
A Sade da Mulher e da Criana sempre foram grande prioridade do Governo de Moambique, tendo sido desenvolvidas desde a criao do nosso jovem pas, aces tendentes reduo da Mortalidade Materna e Mortalidade Infantil, assim como para a melhoria da sade da mulher e da criana. No entanto, os ndices de Mortalidade Materna, Perinatal e Neonatal ainda se mantem elevados em Moambique, sendo o rcio da Mortalidade Materna de 520 mortes maternas por 100.000 nascimentos e a Mortalidade Neonatalde 39 mortes neonatais por 1.000 nascimentos vivos1. As principais causas de mortes maternas em moambique so a Hemorragia Ps Parto, Malria, Sida, Sepsis Puerperal, Trabalho de Parto Arrastado e Eclmpsia. A grande maioria das mortes maternas ocorrem como consequncia de complicaes directas da gravidez e parto (75 por cento) sendo os periodos mais criticos o perodo intra-parto e a primeira semana aps o parto, tanto para as mulheres como para os recm nascidos. Uma ateno adequada durante a gravidez e o parto pode prevenir a maior parte destas complicaes. Causas indirectas, particularmente o HIV/SIDA e a Malria, so responsveis pelo restante 25 por cento das mortes maternas, embora este padro varie nas diferentes partes do mundo, dependendo em grande parte da prevalncia dessas doenas nos pases. Dados publicados na Avaliao Nacional das Necessidades para a sade materna e neonatal, realizada em 2007, confirmam os factos acima referidos. Segundo esta avaliao, as causas obsttricas directas so responsveis por cerca de 76 por cento das mortes maternas no pas; com a ruptura uterina a contribuir com 28.7 por cento dessas mortes, as hemorragias obsttricas com 24%, a infeco puerperal com 17,2%, a pre-eclampsia/eclampsia com 9.2% e as complicaes do aborto com 6.7%. Das causas indirectas, a SIDA reresenta 53.7% dos casos e a malria 36.6%. As principais causas de morte neonatal so a Prematuridade, Baixo Peso ao Nascer, Asfixia e a Sepsis Neonatal. Tambm importante assinalar que 43% das mortes maternas ocorrem nas primeiras 24hs aps o parto e 62% dentro das primeiras 24hs de internamento. portanto muito importante a assistncia cuidadosa mulher e ao recm-nascido durante o parto e o ps-parto, de forma a prevenir e manejar correctamente as possveis complicaes nestes perodos. Uma das estratgias adoptadas universalmente para a reduzir a MM, Perinatal e Neonatal a utilizao de normas clnicas e fluxogramas deorientao clnica demonstradas no respectivo pas como eficazes, a serem usadas nos casos de complicaes obsttricas, perinatais e neonatais.
Resultados do MICS (Multiple Indicators Cluster Survey)
Este manual foi desenvolvido para orientar os profissionais de sade, em particular aos que actuam no nvel primrio e secundrio, sobre a assitncia adequada ao parto, ao recmnascido e s principais complicaes obsttricas e neonatais. Quero agradecer a todos que directa ou indirectamente contribuiram para a elaborao deste manual. Espero pois que este documento seja de particular utilidade para todos os profissionais de sade envolvidos neste desafio de prestar cuidados de sade de qualidade a todos os moambicanos e em particular mulher e criana e acredito que a correcta implementao dos princpios e normas definidas neste documento, contribuir para a reduo da morbimortalidade materna, perinatal e neonatal em Moambique.
Maputo,
de Agosto de 2011
O Ministro da Sade
Dr. Alexandre Loureno Jaime Manguele
APRESENTAO DO MANUAL
O presente manual debrua-se sobre a assistncia ao parto normal e ao recmnascido, bem como ao diagnstico e tratamento das principais complicaes obsttricas e neonatais, as quais, mal abordadas, podem conduzir Morte Materna e/ou a do recm-nascido. Este material constitui uma adaptao do manual clnico da Organizao Mundial da Sade sobre o Manejo Integrado da Gravidez e Parto (IMPAC), um guia para mdicos e enfermeiras, OMS 2007, Departamento de Maternidade Segura, do manual do participante para o treinamento em Cuidados Obsttricos de Emergncias, MISAU, 2003, das publicaes da OMS, Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa sobre o Manejo do 3 Estadio do Trabalho de Parto, da Pr-Eclmpsia, Eclmpsia Alguns conceitos tericos e prticos so tambm aqui tratados com o intuito de melhorar a compreenso sobre o significado e as consequncias do parto e do nascimento para a mulher e para o recm-nascido, como o caso dos princpios e prticas da ateno humanizada, que constitui actualmente uma premissa indispensvel para o bom atendimento das mulheres que chegam s nossas maternidades. No presente documento so portanto apresentadas as directrizes nacionais para a assistncia ao parto normal, ao recm-nascido, e para as principais complicaes obsttricas e neonatais, com o objectivo de melhorar a qualidade dos cuidados prestados, durante o trabalho de parto e psparto, nascimento e perodo neonatal imediato, com o objectivo de melhoria da qualidade dos cuidados e de promover a sade das mes e dos recm-nascidos em Moambique.
NDICE
FICHA TCNICA PREFCIO APRESENTAO DO MANUAL LISTA DAS TABELAS LISTA DAS FIGURAS SIGLAS E ABREVIATURAS 1 INTRODUO 2 MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL EM MOAMBIQUE 3 ATENO HUMANIZADA 3.1 Definio 3.2 Prticas que constituem uma Assistncia humanizada de Qualiodade no Trabalho de Parto e Nascimento 3.3 Promoo da Ligao entre o Servio de Sade e a Comunidade 4 ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL 4.1 Definio de Parto Normal 4.2 Caractersticas Fetais e da Plvis Materna 4.2.1 A Plvis Feminina 4.2.2 O Feto e a sua Relao com a Plvis 4.2.3 Apresentao Fetal 4.2.4 Diagnstico da Apresentao e da Situao Fetal 4.2.5 Batimentos Cardacos ou Foco Fetal 4.3 Fases Clnicas do Trabalho de Parto 4.3.1 Critrios para diferenciar o Verdadeiro TP do Falso TP 4.4 Aspectos Gerais da Assistncia ao Parto 4.4.1 Admisso Hospitalar: Avaliao 4.4.2 Alimentao 4.4.3 Apoio emocional contnuo durante o TP e Parto 4.4.4 Higiene 4.4.5 Paciente HIV positiva:Profilaxia antiretroviral na preveno da Transmisso Vertical 4.4.6 Monitoria Fetal durante o TP 4.5 Assistncia durante o primeiro Perdo do TP 4.5.1 Partograma Bssola do TP 4.6 Assistncia durante o Perodo Expulsivo
2 3 5 14 15 17 18 19 20 20 20 24 25 25 25 25 27 27 29 30 31 32 35 36 37 37 38 38 39 41 42 49
4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.8 4.8.1 5 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 6 6.1 6.2 6.3 6.3.1 7 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.4.6
Episiotomia Definio Objectivos e Indicaes da Episotomia Tcnica da Episiotomia e Episiorrafia Complicaes da Episiotomia Assistncia durante o Terceiro Perodo do TP Manejo Activo do Terceiro Perodo do TP CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM NASCIDO Cuidados Imediatos ao Recm Nascido Normal RN com problemas Reanimao do RN Ventilao do RN Cianose ou Dificuldade Respiratria Cuidados Me Canguru para RN Prematuro ou de Baixo Peso RN com Spsis Cuidados Ps-parto na Maternidade Cuidados durante a transferncia entre unidades sanitrias ANESTESIA E ANALGESIA Medicamentos Analgsicos durante o TP Pr-medicao com Prometazina e Diazepam Anestesia Local Lidocana ASSISTNCIA S PRINCIPAIS COMPLICAES OBSTTRICAS AVALIAO INICIAL RPIDA Como responder a uma Emergncia Princpios bsicos para a realizar procedimentos Implementao dos mecnismos de implementao de avaliao rpida Diagnstico dos problemas frequentes durante a gravidez, parto e puerprio Dor Abdominal na Gravidez e depois do Parto Dor Abdominal na fase inicial da Gravidez Dor Abdominal na fase tardia da Gravidez e aps o Parto Dificuldade Respiratria Tenso Arterial, Cefaleias, Viso turva, Convulses ou Perda da Conscincia Perdas vaginais na fase tardia da Gravidez
50 50 51 51 51 52 52 55 55 56 57 58 60 61 62 63 67 69 69 70 70 71 73 74 75 76 78 78 78 79 80 81 82 85
9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.7 10.7.1 10.8 10.9 11 11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.1.6 11.1.7 11.1.8 12 12.1 12.1.1
CHOQUE Sintomas e Sinais Conduta Determinao emanejo da causa do Choque Reavaliao da Mulher aps o Tratamento do Choque Conduta adiconal num caso de Choque USO CLNICO DE SANGUE, DERIVADOS DO SANGUE E FLUIDOS DE RESTITUIO Risco das Transfuses Transfuso do Sangue Total e dos Glbulos Vermelhos Transfuso do Plasma Como monitorar a mulher que est a fazer uma Transfuso Como responder a uma reaco Transfuso Fluidos de restituio: alternativas simples Transfuso Fluidos Cristalides Fluidos Coloidais Segurana na Infuso Fluidoterapia de Manuteno Outras vias de administrao de fluidos Administrao oral e Nasogstrica Tratamento do Choque Anafiltico devido a uma transfuso sanguenea com incompatibilidade Clculo do gotejo dos lquidos em perfuso de acordo com o tempo desejado HEMORRAGIA NO INCIO DA GRAVIDEZ Gravidez Ectpica Definio Causas Classificao Quadro Clnico Diagnstico Conduta Imediata na Gravidez Ectpica Rota Auto-Transfuso Conduta subsequente HEMORRAGIA ANTES DO PARTO Placenta Prvia Definio
87 87 87 89 90 91 92 92 93 93 93 95 96 96 96 97 97 97 97 97 99 100 100 100 100 100 100 101 102 102 102 103 103 103
12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.1.6 12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6 12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 13 13.1 13.2 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.4 13.4.1 13.4.2 13.5 13.5.1 13.5.2 13.6 13.6.1 13.6.2 13.7 13.7.1 13.7.2
Etiologia Classificao Quadro Clnico e Diagnstico Conduta Complicaes Descolamento Prematuro da Placenta Definio Etiologia Fisiopatologia Quadro Clnico e Diagnstico Conduta Complicaes Rotura Uterina Definio Factores Predisponentes Quadro Clnico e Diagnstico Conduta HIPERTENSO ARTERIAL NA GRAVIDEZ Classificao Hipertenso Gestacional Transitria Induzida pela Gravidez Pr-Eclmpsia Definio Factores Predisponentes Classificao Diagnstico da Pr-Eclmpsia/ Eclmpsia Pr-Eclmpsia Moderada Quadro Clnico Conduta na Pr-Eclmpsia Moderada Pr-Eclmpsia Grave ou Severa Quadro Clnico Conduta Eclmpsia Definio Quadro Clnico Estado Eclmptico Conduta na Pr-Eclmpsia/ Eclmpsia Drogas Anti-convulsivantes e Anti-hipertensivas
103 103 104 104 105 105 105 105 105 106 106 107 107 107 107 108 108 110 111 111 111 111 112 112 112 113 113 114 115 115 116 116 116 116 116 117 118
13.7.3 13.7.4 13.7.5 13.7.6 13.8 13.8.1 14 14.1 14.2 14.3 15 15.1 15.2 15.3 15.3.1 15.3.2 15.4 15.5 15.5.1 15.5.2 15.6 15.6.1 15.6.2 15.6.3 15.6.4 15.6.5 15.7 15.8 16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.7.1
Parto na Pr-EclmpsiaGrave e na Eclmpsia Cuidados no Ps-Parto Transferncia para uma unidade sanitria de referncia Complicaes da Hipertenso Induzida pela Gravidez Hipertenso Crnica Conduta na Hipertenso Crnica INDUO E ACELERAO DO TRABALHO DE PARTO Rotura artificial das Membranas Administrao de Oxitocina Uso do Misoprostol PATOLOGIA NA EVOLUO DO PARTO Trabalho de Parto Pr-Termo Conduta Rotura Pr-Termo das Membranas (antes das 37 semanas) Diagnstico Conduta Amniotite Trabalho de Parto Arrastado Definio Fase Activa Prolongada Trabalho de Parto Obstrudo Definio Causas Quadro Clnico Conduta Complicaes do Parto Obstrudo Actividade Uterina Inadequada (Distcia Mecnica) Fase Expulsiva Prolongada USO DA VENTOSA Introduo Mecanismo de Aco Indicaes para o uso da Ventosa Condies para o uso da Ventosa Contraindicaes para o uso da Ventosa Conhea e use bem a Ventosa Complicaes com o uso da Ventosa Complicaes Fetais
120 120 120 121 122 122 123 123 124 125 126 126 126 128 128 129 130 130 130 131 131 131 131 131 132 132 132 133 133 133 133 134 134 135 135 142 142
16.7.2 16.8 16.8.1 16.9 17 17.1 17.2 17.3 17.3.1 17.3.2 17.3.3 17.3.4 17.4 17.4.1 17.4.2 17.4.3 17.5 17.5.1 17.5.2 17.6 17.6.1 17.6.2 17.7 17.7.1 17.7.2 17.7.3 17.7.4 17.7.5 17.7.6 17.7.7 17.8 17.8.1 17.8.2 17.8.3 17.8.4 18 18.1
Complicaes Maternas Prolapso do Cordo Umbilical Conduta Embolia do Lquido Amnitico APRESENTAES E POSIES VICIOSAS Causas Diganstico Apresentao Occipito-Posterior (Bregmtica) Definio Quadro Clnico Evoluo Conduta Apresentao de Fronte Definio Evoluo Conduta Apresentao de Face Definio Conduta Apresentao Composta Definio Conduta Apresentao Plvica Quadro Clnico Conduta Indicaes para Cesareana na Apresentao Plvica Parto Plvico Vaginal Extraco Parcial Dificuldade na Extraco da Cabea Reteno da Cabea ltima Situao Transversa Definio Causas Quadro Clnico Conduta SOFRIMENTO FETAL DURANTE O TRABALHO DE PARTO Diagnstico
142 143 143 144 145 145 145 146 146 146 146 146 147 147 147 147 147 147 147 148 148 148 148 148 149 149 149 150 150 151 152 152 152 152 152 153 153
18.2 18.3 18.4 19 20 20.1 20.1.1 20.1.2 20.1.3 20.2 20.3 20.3.1 20.3.2 20.3.3 21 21.1 21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4 21.2 21.2.1 21.2.2 21.2.3 21.2.4 21.3 21.4 21.5 21.5.1 21.5.2 21.5.3 21.5.4 21.5.5 21.6 21.6.1 21.6.2 21.6.3
Conduta Geral Batimentos Cardiacos Fetais Anormais Presena de Mecnio MORTE FETAL PATOLOGIAS ASSOCIADAS GRAVIDEZ E PARTO Insuficincia Cardaca Insuficincia Cardaca devida a Anemia Insuficincia Cardaca devida a doena Cardaca Conduta na Insuficincia Cardaca durante o Trabalho de Parto Asma Brnquica Edema Agudo do Pulmo Fisiopatologia Quadro Clnico Tratamento PATOLOGIA DO PS-PARTO IMEDIATO Hemorragia P-parto Definio Causas Diagnstico Conduta Geral na Hemorragia Ps-Parto Atonia Uterina Definio Causas Quadro Clnico Conduta Placenta Retida Fragmentos de Placenta Retidos Traumatismo do Canal de Parto Laceraes do Perneo Laceraes da Parede Vaginal e Vulva Laceraes do Colo do tero Quadro Clnico Conduta na Hemorragia Ps-Traumtica Inverso Uterina Definio Causas Quadro Clnico
153 153 154 154 156 156 156 156 156 157 157 157 158 158 158 158 158 159 159 160 161 161 161 161 161 163 165 166 166 166 166 166 167 167 167 168 168
21.6.4 21.6.5 21.7 22 22.1 22.2 22.3 22.3.1 22.3.2 22.3.3 22.3.4 22.4 22.4.1 22.4.2 22.5 22.5.1 22.5.2 22.6 22.6.1 22.7 22.8 22.9 22.10 22.11 22.11.1 22.11.2 22.12 22.12.1 22.12.2
Conduta Complicaes Hemorragia Ps-Parto Tardia FEBRE DURANTE A GRAVIDEZ, PARTO E PUERPRIO Definio Diganstico Conduta Geral Princpios Gerais na Administrao de Antibiticos Administrao de Antibiticos Profilticos Administrao de Antibiticos Teraputicos Esquemas Teraputicos Alternativos Infeces do Trato Urinrio Cistite Pielonefrite Aguda Malria na Gravidez e Puerprio Malria No Complicada na Gravidez e Puerprio Malria Complicada na Gravidez e Puerprio Febre Puerperal Conduta Geral na Febre Puerperal Deiscncia e Infeco da Episiotomia Spsis Puerperal Peritonite Engorgitamento das Mamas Infeces das Mamas Mastite Abcesso da Mama Infeces das Feridas Perineais e Abdominais Abcesso, Seroma e Hematoma da Ferida Celulite da Ferida e Fascete Necrosante
168 169 169 170 170 170 171 172 172 172 173 174 174 175 176 176 177 178 180 180 182 184 184 185 185 186 186 187 187
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Tabela 22 Tabela 23 Tabela 24 Tabela 25 Tabela 26 Tabela 27 Tabela 28 Tabela 29 Tabela 30 Tabela 31 Diferena entre o TP verdadeiro e o falso TP Padres normais dos Perodos do Parto Profilaxia ARV para PTV, me e recm-nascido Preparao de uma soluo de lidocana a 0,5% Como calcular dextrose a 10% a partir de Dextrose a 30% e a 5% Uso de Antibitico nos casos de Infeco severa no RN Tabelas de Parkin para avaliao da Idade Gestacional do RN Boas prticas para a Amamentao Preparao de uma soluo de Lidocna a 0,5% Frmulas para a preparao de solues de lidocana Funes Vitais dos COEm e patologias principais Avaliao inicial rpida da mulher com um problemas Diagnstico de dor abdominal no incio da gravidez Diagnstico de dor no fim da gravidez e aps o parto Diagnstico de dificuldade respiratria Diagnstico de cefaleias, viso turva, convulses ou perda da conscincia, TA elevada Diagnstico de perdas vaginais na fase tardia da gravidez Tabela de alguns volumes em gotas / tempo Preveno da hipertenso induzida pela gravidez Dicas sobre a pr-eclmpsia Esquema do sulfato de magnsio para Pre-eclmpsia grave e eclmpsia Esquema de diazepam para pr-eclmpsia grave e eclmpsia Drogas anti-hipertensivas Velocidades da infuso de oxitocina para induo do T.P Drogas tocolticas para as contraes uterinas Tabela de converso das ventosas Alteraes dos batimentos cardacos fetais Diagnstico de hemorragia vaginal ps-parto(HPP) Uso de drogas oxitcicas no caso de hemorragias ps-parto Diagnstico de febre durante a gravidez, parto e ps-parto Diagnstico de febre depois do parto 32 35 39 60 61 63 66 67 71 72 73 73 79 80 82 82 86 99 110 112 118 119 119 124 127 137 153 159 163 170 178
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23 Figura 24 Figura 25 Figura 26 Figura 27 Figura 28 Figura 29 Figura 30 Figura 31 Figura 32 Figura 33 Dimetros Antero-posteriores da plvis Plvis da mulher, vista inferior Tipos de apresentaes ceflicas Apresentao composta Apresentao plvica Situao transversa Apresentao de espdua Manobras de Leopold Apagamento e dilatao do colo Posies que a mulher pode adoptar durante o trabalho de parto As posies que uma mulher pode adotar durante o parto Mecanismos de descolamento da placenta Avaliao da descida da cabea do feto por exame vaginal Descida da cabea avaliada por palpao abdominal Exemplo de partograma para trabalho de parto normal Incises de episiotomia Posio correcta da cabea para ventilao Ventilao com amb A posio de litotomia Desbridamento Gravidez Ectpica Tipos de placenta prvia Tipos de sangramento no Descolamento Placentar tero de couvelaire Variedades de Rotura uterina Rotura uterina com feto na cavidade abdominal Doente em convulso Efeito do copo da ventosa Ventosa de Malmstrom (com copo metlico) Direco correcta da traco antes do vrtice se apresentar na pbis: Puxe para baixo Puxe para cima quando a cabea aparecer Posio geno-peitoral Pontos de referncia no crneo do feto 26 26 28 28 28 29 29 30 31 32 33 34 46 47 49 51 58 58 77 89 101 103 106 107 108 109 116 134 136 140 141 143 145
Figura 34 Figura 35 Figura 36 Figura 37 Figura 38 Figura 39 Figura 40 Figura 41 Figura 42 Figura 43 Figura 44 Figura 45 Figura 46
Posies occipto transversas Apresentao de fronte Apresentao de Face Apresentao composta Apresentao plvica Extraco parcial Manobra de Mauriceau Situao transversa Compresso bimanual do tero Compresso da aorta abdominal e palpao do pulso femoral Remoo manual da placenta Inverso uterina Reposio do tero
146 147 147 148 148 150 151 153 162 163 165 167 168
SIGLAS E ABREVIATURAS
COEm COEmB COEmC CTG DCP dL DIP DTS F.F g HAP HIV HPP HTA IEC IM IV kg L mcg mg ml OMS PI PE PE-E PTV SIDA TA TP Cuidados Obsttricos de Emergncia Cuidados Obsttricos de Emergncia Bsicos Cuidados Obsttricos de Emergncia Completos Cardiotocografia fetal Desproporo cefalo-plvica decilitro Doena Inflamatria Plvica Doena de Transmisso Sexual Foco Fetal grama Hemorragia ante-parto Vrus da imunodeficincia humana Hemorragia Ps-Parto Hipertenso Arterial Informao, Educao e Comunicao Intramuscular Intravenoso quilograma litro micrograma miligrama mililitro Organizao Mundial de Sade Preveno de Infeco Pr-Eclmpsia Pr-Eclmpsia Eclmpsia Preveno da Transmisso do HIV da Me para o Filho Sndroma de Imunodeficincia Adquirida Tenso arterial Trabalho de Parto
1 1 INTRODUO
A morte de uma mulher, devido a complicaes da gravidez ou parto, constitui uma tragdia no seio da famlia e uma grande perda na sua comunidade, pois a mulher , em geral, o suporte moral, social e econmico da famlia e da comunidade. A morte materna tambm afecta o desenvolvimento das crianas, pois as crianas de mes falecidas so as que sofrem mais, porque tm 3 a 10 vezes mais probabilidades de morrer no perodo de 2 anos aps a morte da me e esto em maior risco de obter menos cuidados de sade e de educao medida em que elas crescem. Uma assistncia adequada mulher durante o trabalho de parto, o parto e o psparto, assim como a proviso dos cuidados essenciais ao recm-nascido e os cuidados de emergncia obsttricos e neonatais, pode contribuir muito para reduzir a morbi-mortaliade materna, perinatal e neonatal e assegurar a sade das mulheres e dos seus filhos. Para isto, necessrio compreender as bases da assistncia efectiva e as melhores prticas para o manejo das principais patologias ou complicaes durante a gravidez, o parto e o puerprio. Pelo que, so objectivos deste manual os seguintes:
1. Munir o pessoal de sade, particularmente aquele que trabalha na ateno materna e neonatal, dos conhecimentos e capacidades tcnicas necessrios para prestar assistncia humanizada mulher e ao recm-nascido durante o trabalho de parto, o parto e ps-parto normal 2. Melhorar a capacidade de diagnstico e manejo efectivo das principais Complicaes Obsttricas e neonatais, incuindo a reanimao do recmnascido 3. Uniformizar as normas de condutas clnicas 4. Assegurar a disponibilidade de material de apoio na formao contnua sobre Cuidados Obsttricos e Neonatais Essenciais e de Emergncia.
2 2 MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL EM MOAMBIQUE

Todos os anos, no Mundo inteiro, morrem cerca de 585,000 mulheres por complicaes devidas gravidez e parto, o correspondente a 1,600 mulheres por dia, das quais 90% ocorrem nos pases em desenvolvimento, entre os quais Moambique figura com uma das mais elevadas Taxas de Mortalidade Materna, calculada em 520 mortes maternas por cada 100,000 nados vivos.2 Morte Materna, a morte de uma mulher por complicao directamente relacionada com a gravidez, parto ou ao longo dos 42 dias aps o parto, independentemente da localizao e durao dessa gravidez, ou por qualquer outra doena/condio ou situao preexistente, que tenha sido agravada ou precipitada pela gravidez ou parto. Morte Perinatal a morte do feto com mais de 28 semanas de gravidez ou do recm-nascido at 7 dias aps o nascimento. Morte Neonatal, a morte de um recm-nascido desde a altura do nascimento at ao 28 dia de vida. A informao mais recente em relao Mortalidade Materna em Moambique reportada pela Avaliao Nacional das Necessidades sobre a sade materna e neonatal, realizada em 2007/2008, pelo Ministrio da Sade. Esta avaliao revelou que o Rcio da mortalidade materna intrahospitalar muito alto com valores de 473 mortes por 100,000 nados vivos. Este racio to alto da mortalidade intrahospitalar pode dar uma ideia da situao da mortaliade materna na populao em geral. Apesar de que factores socio-culturais podem influenciar negativamente a sade da mulher e do recm nascido, os cuidados de sade tem uma importncia destacada na preveno das mortes maternas e neonatais, devendo portanto as unidades sanitarias serem acessveis, estarem devidamente equipadas e com profissionais competentes, de modo a oferecer servios oportunos, de qualidade e humanizados. De igual maneira a mortalidade neonatal tambm muito alta no Pas, com taxas de 38 mortes por cada 1,000 nascidos vivos3. Relativo s causas de mortes dos recmnascidos em Moambique, a Avaliao Nacional das Necessidades, reportou a prematuridade como sendo a principal causa, contribuindo com 50% destas mortes; a Asfixia, com 32%; a Sepsis neonatal, com 29%; a broncopneumonia aspirativa, com 13% e a hipoglicemia, com 13%. Foi tambm evidenciado que aproximadamente 81% destas mortes ocorrem durante a primeira semana de vida e 32% no primeiro dia, confirmando a nessecidade de uma ateno adequada e efectiva durante a gravidez, o parto e o perodo pos-natal.
2 3
Inquerito Demogrfico e de Sade-2003 Inquerito de Indicadores Multiplos - 2008
3 3 ATENO HUMANIZADA
A humanizao da assistncia mulher e ao recm-nascido durante a gravidez, parto e o nascimento uma premissa importante, til e actual. A forma humanizada, respeitosa e carinhosa com que tratamos as mulheres determina uma maior confiana para com os servios, maior procura para um parto institucional e a possibilidade de interveno atempada, com consequente reduo da morbilidade e mortalidade materna e neonatal.
3.1 Definio de Ateno Humanizada

Em relao ao parto, o termo "humanizar remete a uma ateno que assenta no reconhecimento e respeito pelos direitos fundamentais das mes, recm-nascidos e familiares. Isto Inclui o direito informao; escolha de pessoas e formas de assistncia no parto; preservao da integridade corporal e a assistncia adequada sade das mes e recm-nascidos; o respeito ao parto como experincia altamente pessoal e familiar; o apoio emocional e social e a proteco contra abusos e negligncias. A ateno humanizada consiste num conjunto de aces desenvolvidas ou mediadas pelo trabalhador de sade que visam o melhor conforto e segurana para a me e o seu recm-nascido. A humanizao na ateno ao parto passa por uma mudana de atitude por parte dos trabalhadores de sade, os quais devem considerar e respeitar os sentimentos, preferncias e valores culturais das mulheres atendidas. Existem tambm evidncias de que o momento do nascimento, e a forma como ele ocorre, tem influncia sobre o bom desenvolvimento da criana.
3.2 Prticas que constituem uma assistncia humanizada e de qualidade no parto e nascimento4
As prticas apresentadas a seguir so comprovadamente benficas, e devem ser estimuladas e implementadas na assistncia humanizada ao parto e ao nascimento. Estas prticas compreendem no s um atendimento cordial mas tambm cuidados de sade apropriados.
Recomendaes da OMS para a assistncia humanizada ao parto (http://www.who.int/reproductive-health/publications).
Cuidados durante o trabalho de parto e o parto:

1. Criar condies, encorajar e permitir a presena de acompanhante durante o trabalho de parto e o parto, de acordo com o desejo da gestante e sempre que for possivel . O trabalho de parto e o parto so perodos de preocupao e stress para a mulher e a presena de acompanhante, da sua confiana, contribui para o seu bem estar e para reduo de angstias e complicaes. Assim, tarefa do trabalhador de sade: Explicar que possvel e permitir a presena dum acompanhante do sexo feminino, ou do sexo masculino no caso de a US poder assegurar condies de privacidade.
2. Proporcionar acomodao e leito adequados e satisfatrios em limpeza, ventilao e iluminao. No caso de superlotao das camas da maternidade, explicar gentilmente o facto s parturientes e criar condies mnimas de conforto at que a situao se normalize. 3. Garantir a privacidade com a disponibilizao de quartos/reas individuais para cada gestantes ou com a colocao e permanncia fisica de biombos/divisrias entre as camas nas salas de dilatao. 4. Ter um horrio flexvel para entrega da alimentao. 5. Garantir casas de banho limpas, com gua (se possvel com a opo de quente) e sabo para o banho da mulher e vestirio adequado.
6. Oferta de batas para as parturientes e purperas, podendo elas usarem as suas roupas pessoais caso desejarem. 7. Assegurar suporte contnuo, boa comunicao interpessoal e atendimento cordial mulher durante o trabalho de parto e o nascimento. importante conversar com gentileza e com frequncia com a mulher, transmitir confiana, segurana e profissionalismo. 8. Preparar e implementar um plano de parto para providenciar os melhores cuidados durante o trabalho de parto e o nascimento, de acordo com os achados da histria clnica, o exame e as preferncias da mulher. Neste mbito, o trabalhador de sade dever: Perguntar mulher: Quando foi a ltima vez que ela comeu e bebeu algo; qual foi o ltimo medicamento que tomou antes de ir maternidade e a que horas; que posio gostaria de adoptar durante o parto (deitada de costas, de ccoras, ajoelhada, etc) e se tem dvidas ou preocupaes sobre o trabalho de parto e o parto. Orientar a mulher sobre a importncia de: Ir casa-de-banho com frequncia para esvaziar a bexiga; beber lquidos e comer comida leve sempre que desejar, quando no houver prvia indicao de cesariana; caminhar, e tomar banho quando desejar.
Informar sobre: os sintomas das fases do trabalho de parto e como alivi-los, a evoluo do trabalho de parto e parto (aumento da intensidade e frequncia das contraces, periodicidade dos exames/auscultao fetal em cada 30min, possveis posies para o parto, cuidados imediatos com o recm-nascido) e esclarecer possveis dvidas. Perguntar mulher sobre o seu plano de aleitamento: materno ou artificial (especialmente para as mes HIV+) e dar aconselhamento de suporte para a escolha a todas as mulheres tendo em conta os critrios de Acessibilidade, Viabilidade, Segurana nutricional e Sustentabilidade (AVASS).
Acessvel: A me e a famlia, com o apoio da comunidade ou dos servios de sade, se necessrio, tem capacidade para custear a compra, a produo, a preparao e o uso do alimento substituto, incluindo todos os ingredientes, combustvel, gua potvel, sabo e equipamento, sem comprometer a sade e a nutrio da famlia. Inclui tambm o acesso a cuidados mdicos para o tratamento de diarreias, se necessrio, e os custos desses cuidados. Vivel: A me (ou a famlia) tem tempo adequado, conhecimentos, habilidades e outros recursos para preparar o alimento substituto e alimentar a criana at 12 vezes em 24 horas. Aceitvel: A me no sente nenhuma barreira substituio da alimentao. Sustentvel: H disponibilidade de um sistema de distribuio com um fornecimento contnuo e sem interrupes, de todos os ingredientes e produtos necessrios para uma alimentao de substituio segura, durante todo o tempo que a criana precisar, at um ano de idade ou mais tempo. Segura: O alimento substituto preparado e guardado correcta e higienicamente e, a criana alimentada com quantidades nutricionalmente adequadas. A preparao feita com as mos limpas e usando utenslios limpos, de preferncia com um copo.
9. Ter gua para beber e copos disponveis a todo o momento e de fcil acesso. 10. Oferecer ch com po e sopas na maternidade de acordo com o perodo de refeio do dia. 11. Estimular a deambulao e liberdade de posio e movimento durante o trabalho de parto 12. Realizar uma monitorizao cuidadosa do progresso do parto por meio do uso correto do partograma para tomada de decises atempadas e actualizao do plano do parto. 13. Estimular posies mais verticalizadas (no deitada de costas) durante o parto. Evidncias cientficas demonstraram a vantagem das posies verticais, principalmente a de ccoras, em relao posio tradicional para o parto. Na falta de uma cama ou cadeira apropriada, o parto de ccoras poder ser assistido na prpria cama da parturiente. O parto de ccoras para alm de favorecer o nascimento, por estar a favor da gravidade, possibilita o contacto mais precoce entre o recm-nascido e a sua me, tornando este momento mais gratificante para a me ou o casal e benfico para o futuro desenvolvimento da criana.
Realizar a avaliao rpida aps o nascimento e providenciar os cuidados humanizados ao recm-nascido

1. Receber, secar bem o recm-nascido de forma a evitar a hipotermia e certificarse de que ele est a respirar normalmente. 2. Fazer a laqueao do cordo umbilical 3. Mostrar o sexo do recm-nascido me e informar sobre as condies de sade do seu beb. 4. Se o RN est a respirar normalmente, coloc-lo aps a laqueao do cordo umbilical em contacto fsico directo pele-a-pele no peito ou abdmen da me e aconselhar a amamentao imediata se esta tiver sido a opo de aleitamento da me (numa circunstncia de me seropositiva). 5. Ensinar as boas prticas da amamentao: posio, pega da mama, amamentao fequente a pedido do recm nascido e exclusiva at os 6 meses, e apoiar a me nas primeiras mamada. 6. Controlar cuidadosamente a mulher e o recm-nascido, por pelo menos duas horas depois do parto para assegurar o bem estar da me e filho e para providenciar cuidado imediato em caso de alguma anormalidade. Avaliar a mulher e o recm-nascido durante a primeira hora de 15 em 15 minutos e na segunda hora a cada 30 minutos para observar: A respirao e temperatura do beb A tenso arterial da me A temperatura da me Se o tero se mantem contrado Se h sangramento vaginal anormal 7. Proporcionar quarto ou local apropriado para internamento da mulher em casos de perda fetal, sempre que as condies fsicas da maternidade o permitir. 8. Permitir a visita de familiares e amigos: pelo menos 1 pessoa prxima consentida pela purpera, fora das horas normais de visita. 9. Dar orientaes na alta: Encaminhar para a consulta ps-natal (dentro da primeira semana aps o parto). Explicar os objectivos e vantagens desta consulta e do planeamento familiar ps-parto para espaamento das gravidezes para assegurar o bem estar da me do recm-nascido. Orientar sobre a necessidade de retorno imediato US caso ocorra algum dos seguintes sinais ou sintomas de alarme no puerprio com a me ou com o recm-nascido:
Na me: sangramento vaginal, lquios com mau cheiro, febre dificuldades respiratrias, dores de cabea fortes, distrbios/visuais, dores abdominais fortes e convulses ou perda de conscincia; No recm-nascido: alterao da respirao; dificuldade ou paragem da suco (bb deixa de mamar); choro anormal ou persistente; letargia/fraqueza;
convulses; secreo purulenta nos olhos; vermelhido periumbilical e/ou cheiro ftido no coto umbilical; ictercia; cianose; dificuldade de defecar ou urinar; fontanela abaulada; hipotermia/hipertermia.
3.3 Promoo da Ligao entre o Servio de Sade e a Comunidade e

Criar um Ambiente melhorado de Cuidados de Sade
A Unidade Sanitria deve fazer esforos para criar um ambiente acolhedor para as mulheres, famlias e comunidades. Deste modo, os provedores de sade devem: 1. envolver membros da comunidade no Comit de Qualidade e Humanizao da US ; 2. identificar pessoas chave na comunidade e convid-las a visitarem a Unidade Sanitria para conhecerem quais so as funes e o papel da Unidade Sanitria, assim como os seus constrangimentos e limitaes ; 3. criar oportunidades para a comunidade ver a Unidade Sanitria como uma Unidade de bem-estar (p. ex. atravs de campanhas de vacinao e programas de despiste de certas doenas). Satisfazer as Necessidades das Mulheres Para aumentar da utilizao pelas mulheres e comunidade em geral, dos servios prestados, aunidade sanitria, deve estar disposto a avaliar e melhorar os cuidados por ela oferecidos e deve criar um ambiente culturalmente sensvel e confortvel que: 1. respeite o pudor e privacidade da mulher; 2. acolha com prazer o agregado familiar; 3. Assegure um local confortvel para a mulher e/ou seu recm-nascido (p. ex. cama de parto mais baixa, quarto aquecido e limpo). Elaborando um Plano cuidadoso, a Unidade Sanitria pode criar este ambiente sem interferir com a sua capacidade de dar resposta a complicaes ou emergncias.
4 4 ASSISTNCIA AO PARTO NORMAL

4.1 Definio de Parto Normal
Para definir o parto normal devem ser considerados o risco da gravidez e a evoluo do trabalho de parto. bom ter em conta que uma grvida considerada de baixo risco no incio do trabalho de parto, pode vir a ter complicaes. Por outro lado, muitas grvidas de alto risco ao final tm uma evoluo sem complicaes. Sendo assim necessrio uma avaliao rigorosa das necessidades da parturiente e do prognstico do parto para uma boa tomada de deciso em relao ao parto e para uma boa assistncia. Idealmente um parto considerado normal quando inicia espontaneamente entre 37 e 42 semanas de gestao; de baixo risco desde o incio do trabalho de parto at o nascimento; o beb nasce espontaneamente, em posio ceflica de vrtice e aps o nascimento, me e filho esto em boas condies.i
4.2 Caractersticas da Plvis Materna e Fetais

Para um diagnstico correcto e seguimento adequado, necessrio conhecer as condies que podem afectar o curso do trabalho de parto, e determinar sua conduta. Conhecer a plvis e as caracteristicas fetais ajudam a um melhor diagnstico e seguimento do trabalho de parto.
4.2.1 A Plvis feminina

A plvis constituda por partes moles e quatro ossos, os quais so os seguintes: o sacro, o cccix e o par de ossos ilacos formados pela fuso do leon, do squion e do pbis. Os ossos ilacos (Fig. 1e 2) ligam-se firmemente ao sacro atravs das sincondroses sacro- ilacas e entre si atravs da snfise pbica. Na descrio desta estrutura consideram-se quatro planos imaginrios: estreito superior, escavao plvica, estreito inferior e plano das maiores dimenses plvicas. Estreito Superior: limitado posteriormente pelo promontrio e pelas asas do sacro, lateralmente pelas linhas leo-pectneas e anteriormente pelos ramos horizontais dos ossos pbicos e snfise pbica. Neste plano descrevem-se quatro dimetros (Fig.2), sendo que, do ponto de vista obsttrico, o mais importante o dimetro nteroposterior que corresponde menor distncia entre o promontrio e a snfise pbica, designado conjugado obsttrico.
Figura 1 - Dimetros Antero-posteriores da plvis
Escavao Plvica: Trata-se de um canal em forma de J, com a face posterior formada pela concavidade do sacro e a anterior, constituda pela face posterior do pbis. Este canal sofre um estreitamento devido protuso das espinhas isquiticas, ao nvel das quais se situa o menor dimetro plvico (dimetro interespinhoso). Estreito Inferior: Corresponde ao orifcio de sada da bacia. Neste plano descrevem-se trs dimetros mas, o mais importante, em termos obsttricos, o dimetro sagital posterior, que mede a distncia na perpendicular entre a extremidade do sacro e a linha intertuberositria. Em casos de estreitamento da poro mdia da plvis ou do estreito inferior, um dimetro sagital posterior superior a 7,5cm aumenta a possibilidade de parto por via vaginal. Figura 2 - Plvis da mulher, vista inferior
Canal de Parto: O canal de parto formado pela estrutura ssea da pequena bacia e por vrios tecidos (partes moles) que, em conjunto, formam o pavimento plvico. Estes ltimos so, de dentro para fora: peritoneu; tecido conjuntivo subperitoneal; fascia plvica interna; msculos coccgeo e elevador do nus; fscia plvica externa; MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 26
fscia e msculos superficiais; tecido celular subcutneo; pele. As estruturas mais importantes so os msculos elevadores do nus e as fscias que os cobrem interna e externamente. Os msculos superficiais bulbo- cavernoso, squio-cavernoso e msculos transversos do perneo no tm importncia obsttrica, excepto nas leses perineais em que sejam lesados.
4.2.2 O Feto e sua relao com a Plvis

O conhecimento da relao exacta entre a posio do feto e a plvis da me, importante na conduo do trabalho de parto. ATITUDE FETAL: Postura que o feto adopta em relao a si mesmo. A mais frequente a de dorso flectido, a cabea dobrada para frente, o queixo junto ao trax e pernas e braos flectidos chamada posio fetal Salvo raras excepes o eixo longitudinal do feto fica paralelo ao eixo longitudinal da me, e mais frequentemente a cabea est voltada para baixo. O feto toma esta atitude nos ltimos meses da gravidez. SITUAO: Relao existente entre o grande eixo do feto e o grande eixo da me. Ela pode ser longitudinal, transversal e oblqua. Na situao longitudinal o grande eixo do feto est paralelo ao grande eixo da me. Na situao transversa o grande eixo do feto est perpendicular ao grande eixo da me. Na situao oblqua os eixos esto cruzados.
4.2.3 Apresentao Fetal

A apresentao definida pela parte do corpo do feto que se encontra mais prximo do canal do parto e que se palpa quando se faz o toque vaginal. Dependendo da parte que se apresenta pode ser ceflica, plvica ou de espdua. Tipos de apresentao (figuras 3, 4 e 5) I. Apresentao ceflica: A parte apresentada a cabea fetal. Pode ser: A. Apresentao de vrtice - a parte apresentada a fontanela posterior. B. Apresentao occipito posterior (bregmtica) - a parte apresentada a fontanela anterior. C. Apresentao de fronte - a parte apresentada a fronte, pode-se tocar as arcadas orbitrias. D. Apresentao de face a face est mais anterior no canal de parto. Toca-se o nariz e a boca.
Figura 3 - Tipos de apresentaes ceflicas
Figura 4 Apresentao composta Por vezes a parte apresentada a cabea e mo e chamase apresentao composta (Fig.4)
II. Apresentao plvica (fig 5): A parte apresentada a plvis fetal e pode ser: Plvica franca - toca-se a crista sagrada e nus do feto. Plvica incompleta - Podlica - tocam-se os ps do feto. Plvica completa - toca-se a crista sagrada, nus e ps do feto. Figura 5 - Apresentao plvica
III. Apresentao de espdua (figura 7): Quando toca-se o ombro, o cotovelo ou o membro superior no canal vaginal. Surge nas situaes transversas Figura 6 - Situao transversa Figura 7 - Apresentao de espdua
4.2.4 Diagnstico da apresentao e da situao Fetal

O diagnstico clnico da apresentao e situao fetal determinado pela palpao abdominal e pelo toque vaginal. A palpao abdominal dever ser realizada de maneira sistemtica, em todas as mulheres grvidas, mesmo sem estar em trabalho de parto e utilizando as quatro Manobras de Leopold (figura 8), que compreendem: 1 Manobra: identifica o contedo do fundo uterino, se a cabea ou plvis fetal. 2 Manobra: permite localizar o dorso fetal, se est direita, esquerda ou transverso em relao me. 3 Manobra: confirma a impresso obtida na primeira manobra, determinando a parte apresentada, cabea ou plvis fetal. 4 Manobra: confirma se a parte fetal apresentada est mvel ou encaixada na plvis materna.
Figura 8 - Manobras de Leopold Primeira manobra Segunda manobra
Terceira manobra
Quarta manobra
4.2.5 Batimentos cardacos Fetais ou Foco Fetal (FF)

As carasteristicas dos batimentos cardiacos fetais (FF) indicam o bem-estar fetal. - Um foco normal varia entre 120 e 160 batimentos por minuto (bpm), sendo o valor mdio de 140 bpm. - A auscultao do FF depende da apresentao fetal. Se o feto ceflico, o FF ouvido abaixo do umbigo materno e se o feto plvico, acima do umbigo materno. - Durante a contraco uterina h uma diminuio fisiolgica do foco e aps a contraco, o foco normalmente aumenta de intensidade; pelo que, recomendada a sua auscultao logo aps as contracces uterinas. - Se ao ser auscultado como recomendado (aps a contrao uterina), o foco descer abaixo dos valores normais durante 30 segundos, pode ser um sinal de sofrimento fetal. Quando a gravidez gemelar, devem escutar-se dois focos mas, para ter a certeza que estamos auscultando dois FF diferentes, entre eles deve haver uma zona de silncio com mais de 10 centrimetros. Tambm a frequncia dos batimentos do 1 feto pode ser diferente da frequncia do 2 feto. Algumas vezes o foco fetal de tal maneira baixo que com muita frequncia confundido com rudos de origem materna. Perante esta situao a parteira deve comparar simultaneamente os batimentos que esto sendo auscultados ao pulso MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 30
materno. Se os sons coincidirem, muito provavelmente estar auscultando o som da aorta abdominal materna (sinal de Boero) e estar perante uma morte fetal intrauterina. Se no coincidirem estar perante um sofrimento fetal. O FF muitas vezes apresenta-se taquicrdico (superior a 160 batimentos por minuto) quando a me apresenta hipertermia.
4.3 Fases clnicas do Trabalho de Parto

O Trabalho de Parto (TP) compreende o conjunto de fenmenos fisiolgicos que conduz dilatao do colo uterino, progresso do feto atravs do canal de parto e sua expulso para o exterior. O trabalho de parto comea com contraces uterinas fracas pouco frequentes, com intervalos de 10 a 30 minutos entre uma e outra contraco. Estas contraces tornam-se cada vez mais frequentes e dolorosas, at que o intervalo entre elas seja aproximadamente de 2 a 3 minutos. O trabalho de parto divide-se em 4 perodos: 1 PERODO: Compreende duas fases: Fase latente: a fase inicial e mais lenta deste perodo, e culmina com a dilatao do colo at aos 3 cm. varivel de uma mulher para outra. Fase activa: inicia quando o colo alcana 4 cm at atingir a dilatao completa. Neste perodo as contraces uterinas so de 2 a 3 contraces em 10 minutos, com a durao de 30 a 90 segundos e uma intensidade moderada a forte e o colo do tero normalmente dilata de 1 a 1,5 cm/h.
Figura 9 - Apagamento e dilatao do colo
Este perodo pode durar at 12 horas na nulpara, e 9 horas na multpara e normalmente neste perodo que ocorre a rotura das membranas. So recomendadas algumas posices neste perodo (figura 10), para alm da posio lateral esquerda (decbito lateral esquerda), que so favorveis para a progresso da dilatao e o bem-estar fetal. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 31
Figura 10 Posies alternativas que a mulher pode adoptar durante o trabalho de parto
4.3.1 Critrios para diferenciar o TP verdadeiro do TP falso

No final da gravidez podem aparecer contraces com uma frequncia irregular, incmodas mas de pouca intensidade, que no conduzem dilatao do colo do tero, podendo-se tratar de um falso trabalho de parto. Tabela 1 - Diferena entre o Trabalho de Parto (TP) verdadeiro e o falso
Aspectos Contraces Intervalos das contraes Durao das contraes Intensidade das contraes Alteraes de colo Descida da apresentao Localizao da dor Aco dos analgsicos TP Verdadeiro Regulares Cada vez mais reduzidas Aumento gradual Aumento gradual Dilatao e apagamento Progressiva Regio Lombar e abdmen As contraces continuam TP Falso Irregulares Sem alterao Sem alterao Sem alterao Sem alterao Sem alterao Apenas no abdomen As contraces cessam
importante conhecer todos estes aspectos para diferenciar o trabalho de parto verdadeiro do falso trabalho de parto (contraes de Braxton Hicks), ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (prdromos), evitando-se, assim, internamentos desnecessrios e/ou precoces. A paciente com falso trabalho de parto ou no perodo prodrmico deve ser orientada quanto ao seu quadro e enviada de volta a sua casa, se vive perto da MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 32
unidade sanitria, tomando-se o cuidado, nestes casos, de orient-la para retornar unidade sanitria quando as contraes estiverem mais intensas, frequentes e regulares. As pacientes que tm sua residncia longe da unidade sanitria, ou que possuem factores maternos que ponham em risco a vida da me ou do feto, ou anomalias nos batimentos cardio-fetais ou outra anomalia relaccionada com o feto, devem ser mantidas em observao e reavaliadas segundo o seu progresso. Se a mulher se queixar de perda de sangue ou de lquido, tendo idade gestacional igual ou superior a 28 semanas, NO faa toque vaginal.
2 PERODO: Perodo expulsivo: comea com a dilatao completa do colo e termina com a expulso total do feto. O incio deste perodo marcado pelos seguintes sintomas: - a mulher sente vontade de puxar e de defecar, porque a bolsa das guas ou a apresentao se expe e passa atravs do colo dilatado, pressionando o recto; - Frequentemente h ruptura espontnea das membranas, - Geralmente a dilatao do colo est completa, mas s vezes, a parturiente pode ter vontade de puxar involuntriamente sem ter completado a dilatao. Neste caso, se ainda houver alguma fmbria de colo, ser afastada pela apresentao. Este perodo vai desde minutos, na multpara, a 1 hora, na nulpara. Figura 11 - Posies que uma mulher pode adotar durante o parto
3 PERIODO: Perodo da dequitadura da placenta - comea aps a expulso do feto e termina com a expulso da placenta. Este perodo tem trs momentos: Descolamento, descida e expluso da placenta. O descolamento da placenta se deve contractilidade uterina. A descida produz-se por aco das contraces uterinas e pelo efeito de gravidade causado pelo seu prprio peso. A expulso da placenta e das membranas ovulares pode ser de forma espontnea, num tempo mais prolongado ou atravs do manejo activo do 3 perodo, onde a expulso da placenta ajudada pelo pessoal que est assistindo o parto e administrao de uterotnicos (oxitocina ou misoprostol) com reduo do tempo e do sangramento (a perda sangunea normal neste perodo de 300 a 500 ml). Existem dois mecanismos de descolamento da placenta: (i) Central tipo Baudeloque-Schulze (ocorre em 85% dos casos), onde primeiro desce a placenta e depois o sangue/cogulo e (ii) Lateral Duncan-Varnekes (15% dos casos), quando o sangue sai primeiro e depois desce a placenta. Figura 12 - Mecanismos de Descolamento da Placenta
Aps a sada da placenta, o tero apresenta uma consistncia lenhosa (globo de segurana de Pinard). Este um importante sinal de contrao uterina psdequitadura. A manuteno do globo de segurana de Pinard assegura a retraco uterina e evita hemorragias.
4 PERIODO Perodo de Observao - comea aps a dequitadura da placenta e considarado a 1 hora aps o parto. Neste perodo o tero continua a contrair-se e a hemostase uterina assegurada pelo globo de segurana de Pinard. Porque importante esta primeira hora aps o parto? Porque neste perodo que acontece a estabilizao dos parmetros vitais. Durante este perodo deve-se verificar a presena de hemorragia e fazer a reviso das partes moles.
Principais factores de risco para a hemorragia puerperal:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Gemelaridade Polidrmnios Macrossomia fetal Multiparidade Dequitadura prolongada Aplicao de frcepes
Tabela 2 - Padres normais dos Periodos do Parto

PADRES EVOLUTIVOS NORMAIS DO PARTO
Caracteristicas
Nulipara
Multipara
1 Periodo: Apagamento e dilatao do colo Incio: contraces uterinas regulares. Fim: Dilatao completa do colo Durao da Fase latente At 20 hs At 14 h Dilatao na fase activa > 1,2 cm/h > 1,5 cm/h Descida da apresentao Entre 1 a 2 cm/h > 2 cm/h 2 Periodo: Periodo Expulsivo Incio: Dilatao completa do colo. Fim: Aps a expulso do feto Durao At 45-60 min At 15-20 min 3 Periodo: Dequitadura Inicio: Aps a expulso fetal. Fim: Aps expulso da placenta e membranas Durao At 30 minutos At 30 minutos 4 Periodo: Observao - Primeira hora aps o parto
4.4 Aspectos gerais da assistncia ao Parto

Para que um trabalho de parto decorra da melhor maneira, este deve acontecer sob a assistncia de pessoal bem treinado para o efeito. necessrio que a pessoa que assiste o parto possua conhecimentos slidos; tenha a noo clara do seu papel MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 35
perante a parturiente, a famlia e a sociedade e esteja preparada para tomar decises e medidas rpidas e efectivas se necessrio.
4.4.1 Admisso hospitalar: Avaliao

No acto de admisso de uma grvida, a parteira deve observar com ateno o seu carto Pr Natal a fim de inteirar-se do estado de sade dela, incluindo a situao em relao ITS/HIV, e dos riscos obsttricos e neonatais. Caso a mulher no tenha frequentado as consultas pr natais, a histria clnica sumria dever ser feita cuidadosamente de modo a detectar qualquer risco existente.
Procedimentos de rotina:
necessrio fazer uma ANAMNESE CUIDADOSA, incluindo os antecedentes familiares, pessoais, obsttricos, a evoluo da gravidez actual e a investigao sobre os sinas e sintomas do trabalho de parto. Tambm necessrio realizar o EXAME FSICO E OBSTTRICO incluindo: Inspeco: verificao do estado geral da mulher, colorao das mucosas, presena de edemas e perdas transvaginais. Palpao: verificao da altura uterina e da sua correspondncia com a idade gestacional, das contraes uterinas (freqncia, durao, intensidade), do tnus uterino, e realizao das manobras de Leopold para verificar situao, apresentao, posio e insinuao fetal. Auscultao fetal: identificao dos bcf, atravs do sonar ou pinar, antes, durante e aps as contraes. Toque-bidigital: verificao das caractersticas do colo (apagamento, consistncia e dilatao), integridade das membranas, altura da apresentao, variedade de posio e daproporcionalidade feto-plvica (pelvigrafia interna). Sinais vitais: verificao por parte da enfermagem de PA, pulso, respirao e temperatura axilar. Estes sinais devero ser reavaliados e registados de 4 em 4 horas. Avaliar resultados de exames existentes e realizar ACONSELHAMENTO E TESTAGEM PARA HIV: Perguntar mulher se j foi testada para o HIV e qual foi o resultado,
Se a mulher nunca foi testada, ou se tem resultado de teste negativo, fazer o aconselhamento e oferecer o teste do HIV. Se ela aceitar o teste, realizar o teste rpido para o HIV e realizar o aconselhamento ps-teste segundo o resultado.
Preparar e implementar um PLANO PARA O PARTO, de acordo com os achados da histria clnica, do exame obsttrico, e das preferncias da mulher:
Perguntar mulher: Quando foi a ltima vez que comeu e bebeu lquidos e se tem dvidas ou preocupaes sobre o TP e o parto,
Orientar a mulher sobre a importncia de: Ir casa-de-banho com frequncia para esvaziar a bexiga,
Beber lquidos e comer comidas leves quando desejar, Caminhar e mudar de posio como desejar, Tomar banho quando desejar.
Informar a mulher sobre posies alternativas para o parto, enfatizando o benefcio das posies mais verticalizadas (desde que no haja impedimentos clnicos) e perguntar que posio a mulher gostaria de adoptar no seu parto. Esclarecer possveis dvidas e orientar sobre a evoluo do TP, parto e ps-parto: Aumento da intensidade e frequncia das contraces,
Periodicidade dos exames, Possvel contacto do recm-nascido pele-a-pele com a me imediatamente aps o parto, Importncia da amamentao precoce na primeira hora, Importncia e possibilidade da contracepo no ps-parto imediato.
4.4.2 Alimentao:
Durante o trabalho de parto a mulher necessita de energia, pelo que preciso repr as fontes de energia a fim de garantir o bem-estar fetal e materno. A restrio de ingesto oral pode levar desidratao e cetose. Essas complicaes podem ser evitadas pela oferta de lquidos por via oral e pela oferta de alimentos leves durante o trabalho de parto normal, de acordo com o desejo da mulher (Ver ponto 4.2 sobre a ateno humanizada ao parto).
4.4.3 Apoio emocional contnuo durante o Trabalho de Parto e o Parto

Os profissionais que prestam assistncia obsttrica devem estar familiarizados tanto com suas tarefas mdicas quanto com as de apoio, e serem capazes de realizar ambas com competncia e delicadeza. So tarefas de apoio do prestador de servios dar mulher todas as informaes e explicaes que ela deseje e necessite e assegurar a privacidade da mulher no ambiente de parto. O apoio reconfortante parturiente diminui a sua ansiedade e favorece a boa evoluo do seu parto. Outro apoio importante duranto o trabalho de parto e o parto a permisso da presena de acompanhante da escolha da mulher. Uma parturiente deve ser acompanhada pelas pessoas em quem confia e com quem se sinta a vontade: como seu parceiro, me, sogra, irm, amiga ou mesmo a parteira tradicional. A presena do parceiro depende das condies locais de privacidade. O parto normal, desde que seja de baixo risco, necessita apenas de observao cuidadosa por um/a trabalhador/a de sade treinado/a, a fim de providenciar o apoio, ateno e estmulo necessrios, detectar e manejar precocemente possveis sinais ou sintomas de complicaes.
4.4.4 Higiene
Onde quer que ocorram o trabalho de parto e o parto, a higiene um requisito essencial. Deve-se dar ateno higiene da parturiente e das pessoas que realizam o parto, bem como higiene do ambiente e de todos os materiais utilizados durante o parto. necessria a utilizao de mscaras e aventais, a fim de proteger a parturiente e o(a) prestador(a) de cuidados das infeces e em especial do HIV e dos vrus das hepatites B e C. Para garantir a higiene durante o parto, a OMS estabeleceu o contedo de um kit de parto e as condies para seu uso correcto e eficaz (OMS 1994). Para alm do kit de parto institucional, deve ser promovido tambm a utilizao do Mama Kit (kit simples, mas eficaz, que entre outros itens inclui uma lmina nova para cortar o cordo umbilical) para garantir um parto limpo e higinico se ele ocorrer na comunidade ou no percurso at a US. Os instrumentos que vo ser reutilizados devem ser adequadamente descontaminados e processados, segundo as diretrizes fornecidas pela OMS (1995). Equipamentos que entram em contato apenas com a pele intacta podem ser lavados meticulosamente. Instrumentos que entram em contato com mucosas ou pele no intacta (com soluo de continuidade) devem ser sempre esterilizados, fervidos ou desinfetados quimicamente. Instrumentos que penetram na pele devem ser esterilizados. Esses mtodos servem para impedir a contaminao de mulheres e prestadores de servios. H medidas que sempre devem ser tomadas a fim de impedir a possvel infeco da mulher e/ou da parteira. Essas medidas incluem lavar as mos antes e depois da realizao de exames e procedimentos, evitar o contato directo com sangue e outros lquidos corporais, atravs do uso de luvas durante o exame vaginal, durante o nascimento do beb, e no manejo da placenta. importante reduzir o potencial risco de infeco limitando as tcnicas invasivas, como a episiotomia, aos casos estrictamente necessrios e tendo cuidados adicionais com o uso e descarte de instrumentos afiados e cortantes (ex. Agulhas, tesouras, etc).
4.4.5 Paciente HIV positiva: Profilaxia anti-retroviral para preveno da transmisso vertical
Ao admitir uma mulher na maternidade para o parto necessario certificar-se do seu estado serolgico para o HIV. Se ela no foi testada anteriormente ou se foi testada h 3 ou mais meses, dever ser submetida a aconselhamento e testagem voluntria. Uma mulher com um sero-estado positivo deve ser questionada sobre o esquema profilctico que esta a fazer, e a partir desta informao continuar ou iniciar o tratamento conforme seguinte tabela (3).
Tabela 3 - Profilaxia ARV para PTV, me e recm-nascido

Durante o Trabalho de Parto (TP) (comear no incio do TP) Ps-Parto Me Recm-nascido Com aleitamento Materno: NVP Xarope dose diria (2 mg/Kg de peso) desde o nascimento at terminar a exposio ao aleitamento materno
Esquema Profilctico
Durante a gravidez
14 semanas: AZT (300 mgs) dar 1 comprimido de 12 em 12 horas + NVP, 1 comp. (200mg) - tomar somente quando iniciar o TP AZT + 3TC ( Duovir) dar 1 Comp de 12/12h + NVP 1 comp (dose nica) se no tiver tomado em casa AZT + 3TC (Duovir) dar 1 Comprimido de 12/12h + NVP - 1 comp. (dose nica) - Dar em menos de 2 h do perodo expulsivo, se no tiver tomado em casa Se o AZT + 3TC e a dose nica de NVP forem administradas em menos de 2 horas do perodo expulsivo AZT + 3TC 1 comp. de 12 /12 horas, durante 1 semana (at 7 dias aps o parto)
No dada Protocolo de PTV
AZT + 3TC (Duovir) dar 1 comprimido de 12/12 horas, durante 1 semana (at 7 dias aps o parto)+ NVP 1 comp (dose nica)
Sem aleitamento Materno: AZT Xarope (4 mg/kg de peso de 12/12 hrs) desde o nascimento at as 6 semanas de vida
No dada
AZT + 3TC (Duovir) 1 comp 12/12 hrs durante 7 dias aps o parto
No foi realizada
No foi realizada
No foi realizada
4.4.6 Monitoria Fetal Durante o Trabalho de Parto

A monitoria do bem-estar fetal fundamental durante o TP, sendo necessrio sempre considerar a possibilidade de ocorrncia de sofrimento fetal, devida a hipxia, mesmo que o trabalho de parto seja normal. O risco de sofrimento fetal um pouco mais alto durante o segundo perodo do trabalho de parto e no caso de parto prolongado. A monitoria do bem-estar fetal deve ser realizada atravs do control da frequncia cardaca fetal (FF) e da avaliao do lquido amnitico.
Avaliao do Lquido Amnitico

No final da gestao e em condies normais o LA claro e fluido, com alguns grumos de cor branca - o vrnix caseoso. A mudana de cor est associada a alterao do bem-estar fetal. A expulso de mecnio, lquido amnitico de cor verde ou verde-amarelado, pode traduzir um sofrimento fetal e est associada morte fetal intra-parto e morbilidade ou morte neonatal. A presena de mecnio espesso identificada aps a ruptura das membranas tem o pior prognstico: o mecnio concentrado tambm reflete um menor volume de lquido amnitico, o que em si um factor de risco. Um lquido amnitico levemente tingido de mecnio provavelmente reflete um risco menos grave, mas isto ainda no foi completamente investigado. Um lquido amnitico de cr acastanhada ou cr de vinho muito provalvelmente sinal de morte fetal intra-uterina. Onde os servios no permitem um seguimento adequado, a presena de mecnio durante o TP considerada uma indicao para que o prestador da assistncia obsttrica encaminhe a parturiente a um nvel superior de ateno.
Monitoria da Frequncia Cardaca Fetal

Est clara a relao entre o bem-estar fetal e a frequncia cardaca fetal (FCF). Os parmetros considerados normais da FCF so entre 120 a 160 batimentos por minuto (bpm). A alterao nestes parametros pode traduzir Sofrimento Fetal, que pode se manifestar por: bradicardia (< 120 bpm), taquicardia (>160 bpm), e diminuio da variabilidade ou desaceleraes. A frequncia cardaca monitorada por dois mtodos: a auscultao peridica e monitoria eletrnica contnuo (CTG). A auscultao peridica pode ser realizada com um estetoscpio monoauricular (Pinard), como se faz desde o incio do sculo XX, ou por um sonar porttil simples. Quando se utiliza o Pinard, em geral a mulher fica em decbito dorsal ou lateral, embora seja possvel auscultar o FF mesmo com ela em p ou sentada. O sonar pode ser aplicado em vrias posies. A auscultao deve ser feita de 30 em 30 minutos, logo aps as contraces, durante o primeiro estgio do trabalho de parto, na fase activa; e aps cada contrao, no perodo expulsivo. Se necessrio, comparam-se as frequncias cardacas fetal e materna. A monitoria eletrnica da frequncia cardaca fetal utilizada tambm durante a gravidez para vigilncia de gravidez de alto risco, e tambm em casos de alto risco durante o trabalho de parto. Seu uso est normalmente limitado a partos hospitalares.
4.5 Assistncia durante o Primeiro Perodo do Trabalho de Parto

O estabelecimento correcto do incio do trabalho de parto a base para a proviso da assistncia adequada e para a identificao oportuna de um trabalho de parto prolongado. Se o diagnstico do "incio do trabalho de parto" for errado, poder determinar intervenes desnecessrias, como amniotomia ou indues com oxitocina. Em geral, melhor substituir o diagnstico de fase latente prolongada por falso trabalho de parto, porque na realidade o trabalho de parto ainda no comeou. Algumas vezes, a distino entre incio do trabalho de parto e falso trabalho de parto smente pode ser feita aps um breve perodo de observao.
Posio e movimento durante o Primeiro Perodo do Trabalho de Parto:

Durante o primeiro perodo do TP, a parturiente deve ser encorajada a ficar em posio vertical (de p, caminhando, ou sentada) ou em decbito lateral. Estas posies esto associadas a uma maior intensidade e maior eficincia das contraes e previne a reteno urinria. Embora o decbito dorsal (supino) continue a ser a posio mais prevalente, deve ser desencorajado uma vez que afeta o fluxo sanguneo uterino. O tero pesado pode causar uma compresso da aorta, levando a uma reduo do fluxo sanguneo no tero e placenta, o que pode comprometer o estado fetal. A posio supina tambm reduz a intensidade das contraes e portanto interfere com o progresso do trabalho de parto. As parturientes tambm devem ser encorajadas a caminhar, sentar-se ou ficar de quatro; tomar um banho de chuveiro para relaxar; ou adoptar alternadamente cada uma dessas posies, conforme desejarem. A nica exceo para desencorajar a mulher a estar de p ou caminhar quando houver rompimento de membranas em presena de uma cabea fetal no encaixada. Procedimentos que devem ser executados durante esta fase: - Avaliar periodicamente (de 30/30 min) os sinais vitais e o foco fetal e registar , - Garantir que a mulher recebe todo o conforto, quer fsico quer psquico, por parte da parteira que a assiste, - Dar especial ateno sua hidratao. As parturientes devem beber lquidos, como ch aucarado e sumos, e podem comer refeies leves durante o trabalho de parto normal. A partir dos 4 cm de dilatao dever ser aberto o Partograma, registo grfico usado para avaliar as condies fetais e progresso do trabalho de parto.
4.5.1 Partograma "Bssola de Trabalho de Parto" O que o Partograma?

O partograma uma representao grfica e objectiva do TP. Pode ser usado para avaliar o progresso do TP e identificar quando necessria uma interveno. Estudos tm mostrado que o seu uso pode ser altamente eficaz na reduo de complicaes do trabalho de parto prolongado para a mulher (hemorragia ps-parto, sepsis, ruptura uterina e suas sequelas) e para o recm-nascido (asfixia neonatal, infeces, morte perinatal, etc.)
Quem o usa?
Todo pessoal que acompanha a mulher durante o trabalho de parto: enfermeira parteira, enfermeira de SMI, mdico, obstetra.
Porqu us-lo?
Para acompanhar todas as fases do TP de todas as mulheres que chegam maternidade ou unidade de sanitria, para auxiliar na tomada de deciso correcta sobre a transferncia, cesariana ou outras intervenes que salvam a vida da me e do bb.
Como us-lo?
O preenchimento do Partograma poder ser iniciado ainda na Fase do Prodromos, a qual caracterizada por contraces regulares, expulso do rolho mucoso e evoluo no apagamento do colo. Os devero ser efectuados antes da linha de alerta, isto antes da fase activa e compreendero informao sobre: Tenso Arterial e Temperatura da mulher; foco fetal; nmero de contraces em cada 10 minutos; caractersticas do lquido amnitico; grau de apagamento do colo e o nvel da apresentao fetal. A partir do momento em que a mulher apresenta dilatao do colo de 4 cms, com uma ou mais contraes em 10 minutos e cada contraco com durao de 20 segundos considerado o incio do Trabalho de Parto (TP) sendo necessrio efectuar os registos sobre a linha de alerta, com um X na interseco das linhas horizontais com as linhas verticais, registando a hora e restantes parmetros para que seja feita uma monitoria correcta da evoluo do TP.
O partograma usado para monitorar os seguintes parmetros:

Progresso do TP: (1)dilatao cervical, (2)descida da cabea fetal e (3)contraes uterinas. Condies fetais: (1)frequncia cardaca fetal, (2)situao das membranas, (3)caractersticas do lquido amnitico (LA) e (4)moldagem do crnio fetal. Condio materna: (1)pulso, (2) presso arterial, (3)temperatura, (4)urina, (5)hemorragia vaginal, (6) medicamentos, (7)fluidos E.V, e (8)oxitocina e outros medicamentos. 1. Registo da dilatao cervical A dilatao do colo do tero medida pelo dimetro em cm. registrada com um X no local apropriado (centro) do partograma, na interseco das linhas verticais e horizontais. O 1 registo feito sobre a linha de alerta com a hora respectiva do toque. Se o trabalho de parto decorre normalmente e de forma satisfatria, o registo da dilatao no atinge a linha de aco. Se atinge a linha de aco significa que o trabalho de parto est a arrastar devendo-se tomar as medidas indicadas para a fase activa prolongada. Se o progresso satisfatrio, o registo da dilatao cervical permanecer esquerda da linha de aco. 2. Registo da dinmica uterina. O progresso do trabalho de parto depende em grande parte da existncia de boas contraces uterinas as quais devem ser avaliadas de 30 em 30 minutos. Regista-se o nmero de contraces uterinas em cada 10 minutos no espao correspondente no partograma, onde os quadrados esto numerados de 1-5. Cada quadrado representa uma contraco, de modo que quando se verificar 2 MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 44
contraces em 10 minutos, sero preenchidos 2 quadrados. Os quadrados abaixo indicam a as trs formas de se registar a intensidade das contraces no partograma:
Os pontos representam contraces suaves ou de durao inferior a 20 segundos As linhas diagonais indicam contraces moderadas, de durao de 20-40 segundos A cor cheia representa fortes contraces, de durao superior a 40 segundos
3. Registo da descida da apresentao: medida que a dilatao progride, esta faz-se acompanhar da descida da apresentao fetal. Nas multparas esta descida inicia-se, em geral, por volta dos 7 cm de dilatao. Ao toque vaginal podemos definir se a apresentao est encaixada e qual o plano da cabea. Para isto deve-se traar uma linha imaginria entre as espinhas isquiticas, as quais so perfeitamente sentidas ao toque. Isto permite determinar o grau de encravamento/ descida da cabea: Se a apresentao estiver acima da linha imaginria, a cabea no est encravada. Se a cabea estiver 1 cm abaixo da linha imaginria estar no I plano, Se a cabea estiver 2 cm abaixo, estar no II plano, Se estiver a 3cm abaixo da linha estar no III plano, (estao 0) Quando a cabea surge na vulva, considera-se que est no IV plano. A descida da cabea deve ser avaliada imediatamente antes de cada exame vaginal. Resumindo, o partograma permite a parteira: 1o. Avaliar o progresso do TP atravs da dilatao e descida da apresentao. 2o. Detectar um TP arrastado quer por distcias do colo quer por hipodinmica uterina (fracas contraces uterinas) ou ainda pela presena de uma desproporo feto-plvica. 3o. Avaliar o bem-estar fetal atravs da frequncia cardaca fetal e pelo aspecto do lquido amnitico. o 4 Assegurar um acesso fcil, informao sobre a evoluo do TP, estado da me e do feto, em qualquer momento, inclusiv na troca dos turnos.
No partograma o plano da descida da cabea regista-se com um crculo (o) Figura 13 - Avaliao da descida da cabea do feto por exame vaginal
A presena de moldagem, cefalo-hematomas e caput sucedneo podem muitas vezes induzir a erro na determinao do plano de apresentao ao toque vaginal quando existe pouca experincia por parte do profissional de sade. A descida avaliada por palpao abdominal: Os quintos - Refere-se parte da cabea (dividida em 5 partes) palpvel por cima da snfise pbica (numero de dedos de uma mo colocada na horizontal acima da snfise pbica), varia de 5/5 a 0/5
bordo plvico cavidade plvica

Totalmente acima Sincipcio alto, occipito facilmente palpvel Sincipcio facilmente palpvel, occipito palpvel Sincipcio palpvel, occipito mal palvvel Sincipcio palpvel, occipito no palpvel Nenhuma parte da cabea palpvel
Figura 14 - Descida da cabea avaliada por palpao addominal
2. Condio Fetal : Frequncia cardaca fetal e Liquido Amnitico O registo da frequncia cardaca fetal ou Foco Fetal, feito no grfico que se encontra na parte superior do partograma. Este grfico est preparado para o registo de 30/30 minutos. Lquido amnitico (LA) Em condies normais o LA claro e fludo, com alguns grumos de cor branca, o vrnix caseoso. Por vezes apresenta uma cor esverdeada podendo ser fluido ou mais ou menos espesso. Nestes casos, considera-se patolgico e est muitas vezes associado a alterao na frequncia cardaca fetal. Se a membrana estiver intacta, regista-se a letra I Para o lquido amnitico claro, regista-se a letra C Para o lquido amnitico com mecnio, regista-se a letra M Para o lquido amnitico manchado de sangue, regista-se a letra S Para o lquido amnitico ausente, regista-se a letra A Moldagem do crneo fetal A cabea fetal, se comparada de um adulto, proporcionalmente maior que o restante do corpo, cerca de 1/4 da superfcie corporal. Os ossos do crnio so moles MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 47
e deformveis, com espaos entre eles. Esses espaos se fecham medida que os ossos crescem e o tamanho do crebro torna-se definitivo. Uma vez fechados, esses espaos passam a ser chamados de suturas cranianas. Existem dois espaos que so particularmente grandes: a fontanela anterior e a fontanela posterior. Esses dois espaos podem ser sentidos, ao serem tocados, como reas amolecidas na cabea do beb. Durante o parto ceflico, ocorrem presses de diferentes intensidades sobre a cabea fetal e, dependendo da intensidade e da durao das presses, os ossos cranianos se moldam de acordo com o formato do canal de parto, podendo at se sobrepor, chamando a isto de moldagem. Ela representa um sinal importante de como a cabea se adequa a bacia. O aumento da moldagem do crneo fetal claramente um sinal de desproporo cfalo-plvica. No partograma a moldagem se regista por baixo do estado das membranas e do lquido amnitico utilizando a seguinte chave: - Os ossos craneanos esto separados e as suturas facilmente diferenciadas (O) - Os ossos esto juntos roando um ao outro (+) - Os ossos esto sobrepostos (++) - Os ossos esto severamente sobrepostos (+++) Veja a seguir um exemplo da utilizao do partograma no trabalho de parto normal: Primigesta admitida na fase latente do TP s 5 horas: Cabea do feto palpvel 4/5; Colo dilatado 2 cm; 3 contraces em 10 minutos, com durao de 20 segundos; Estado do feto e estado da me normal. Nota: Esta informao registada na ficha clnica do parto e registo de enfermagem (no no partograma). s 9 horas da manh apresenta: Cabea fetal palpvel 3/5; Dilatao cervical 5 cm; Nota: A mulher est na fase activa e esta informao preenchida no partograma. A dilatao cervical registada na linha de alerta. 4 contraces em 10 minutos, cada uma delas com uma durao de 40 segundos; a dilatao cervical progrediu a uma velocidade de 1 cm por hora.
s 14 horas. Cabea do feto palpvel 0/5;
Dilatao cervical completa; 5 contraces em 10 minutos, com durao de 40 segundos; Parto normal espontneo ocorreu s 14:20.
Figura 15 - Exemplo de partograma de um trabalho de parto normal
4.6 Assistncia durante o Perodo Expulsivo

Quando o colo atinge os 10 cm, a dilatao est completa. A partir deste momento d-se a passagem do maior dimetro da apresentao e o incio dos esforos expulsivos maternos (puxos). Inicia-se assim o perodo expulsivo que , em geral, mais rpido nas multparas, e mais prolongado nas nulparas. Nesta fase a parturiente deve estar sempre acompanhada pela parteira.
A parturiente deve estar, sempre que possvel, em posio verticalizada, com as coxas flectidas e abertas. A posio horizontal dorsal deve ser evitada, neste perodo, porque favorece a compresso da aorta pelo tero e aumenta o desconforto. Poder estar em decbito lateral. A mulher pode continuar no mesmo leito em que esteve durante a dilatao e o parto deve ocorrer em condies de privacidade, e sempre que possvel, na presena de um acompanhante da escolha da mulher. Entre as contraes a mulher poder sentar-se ou ficar deitada de lado para descansar. A asspsia deve ser realizada com savlon ou outro anti-sptico nas coxas, regio perineal, vulva e abdmen. O foco deve ser auscultado durante o intervalo das contraces. Caso o perodo expulsivo esteja a tornar-se prolongado, a parturiente dever ser reavaliada. Isto , verificar se a dilatao est efectivamente completa e se a apresentao est suficientemente descida e em caso afirmativo verificar se as contraces so efectivas. Com os esforos maternos inicia-se a expulso da cabea. A expulso dever ser gradual. A parteira dever apoiar a cabea com uma mo e, se possvel, proteger o perneo com a outra mo para evitar rasgadura. Assim que a cabea sair, com o auxlio de uma pra de borracha, devero ser aspiradas as secrees da boca e do nariz. As circulares do cordo, volta do pescoo da criana, devero ser identificadas e libertadas suavemente at que os ombros aflorem na vulva. Se no for possvel, pina-se o cordo com 2 pinas hemostticas e corta-se. Para se libertar o ombro anterior, pega-se na cabea c/ as mos e faz-se uma traco suave em direco ao sacro materno. Para se libertar o ombro posterior faz-se uma traco suave em direco snfise pbica. A continuao do TP faz-se normalmente com os esforos da me. Depois da criana nascer, esta deve ser colocada ao mesmo nvel do plano materno e o cordo deve ser cortado 20 a 40 centimetros, aps o seu nascimento.
4.7 Episiotomia
4.7.1 Definio
a inciso da regio pudenda ou do perneo, partindo da comissura posterior da vulva e tomando a direco oblqua. A inciso envolve trs estruturas: mucosa vaginal, pele e msculos perineais.
4.7.2
Objectivo e indicaes da episiotomia

A episiotomia deve ser realizada apenas em situaes especficas e com indicaes precisas.
Indicaes da episiotomia
Parto vaginal complicado (apresentao plvica, distcia do ombro, uso da ventosa). Cicatriz devido mutilao genital feminina ou laceraes de terceiro e quarto grau mal cicatrizadas. Sofrimento fetal
Figura 16 - Incises de episiotomia
Nota: A episiotomia j no recomendada como um procedimento de rotina. No existem provas de que a episiotomia de rotina diminui os danos perineais, futuro prolapso da vagina ou incontinncia urinria. De facto, a episiotomia de rotina est associada a um aumento de leses de terceiro e quarto grau e subsequente disfuno do msculo e esfncter anal.
4.7.3
-
Tcnica da episiotomia e episiorrafia

Efectuar anestesia local com 10 a 20 ml de lidocana a 0,5%, fazendo-se uma infiltrao submucosa, subcutnea e profunda nos msculos perineais, trs a cinco minutos antes da inciso. Realizar a episiotomia quando, durante uma contraco, se visualize 3 a 4 cm de cabea fetal isto , quando a cabea distende o perneo.
Episiorrafia
Aps a expulso da placenta faz-se a sutura da inciso por planos com cat-gut crmico 0 ou 00 ou o que estiver disponvel. Sutura-se de dentro para fora. Primeiro aproximar o msculo perineal com pontos separados ou contnuos, evitando espaos mortos onde se possam formar hematomas. A seguir, sutura-se a mucosa vaginal, com sutura contnua. Sutura-se a pele com pontos separados.
4.7.4
-
Complicaes da episiotomia
Prolongamento da inciso atravs do esfncter anal. Hemorragia. Dor: queixa frequente, quando intensa deve ser cuidadosamente avaliada, para excluir presena de hematomas e infeces. Deiscncia e Infeco
4.8 Assistncia durante o Terceiro Perodo do TP (Dequitadura da Placenta)

Logo aps os cuidados ao recm-nascido, deve-se proceder a expulso da placenta, mediante a realizao do manejo activo do terceiro perodo do trabalho de parto. Aps a expulso, deve-se examinar a placenta cuidadosamente para assegurar que no falta nenhum pedao. Se uma poro da superfcie placentar faltar ou se existirem membranas rasgadas, suspeitar de fragmentos de placenta retidos. Neste caso, deve-se examinar cuidadosamente a vagina superior e o colo utilizando luvas esterilizadas at ao cotovelo e uma pina de restos para tirar quaisquer pedaos de membrana que estejam presentes. A parturiente e o recm-nascido devero permanecer sob vigilncia constante durante a primeira hora aps o parto, devendo ser observados a cada 15 min para detectar precocemente qualquer complicao que possa surgir neste perodo.
4.8.1 Manejo activo do Terceiro Perodo do Trabalho de Parto

O manejo activo do terceiro Perodo do TP (expulso activa da placenta) ajuda a prevenir a hemorragia ps-parto. Ele inclui: Administrao de Oxitocina, ou de Misoprostol imediatamente aps a
expulso do feto, antes da expulso da placenta, confirmado que no existe gmeo ainda retido Administrao de Ergometrina, caso no haja Oxitocina ou Misoprostol e a
mulher no tenha Pr-Eclmpsia, Eclmpsia ou Hipertenso.
Traco controlada do cordo com contra-traco uterina para a expulso da placenta Massagem uterina aps a expulso da placenta
Administrao de Oxitocina So administradas 10 UI, por via IM, de Oxitocina ou 5 UI via endovenosa muito lento, dentro do 1 minuto aps a expulso do feto, sendo necessrio antes palpar o abdmen para certificar que no h outro beb. Vantagens da Oxitocina: (1) actua rpidamente (2 a 3 minutos, na via IM); (2) tem maior estabilidade temperatura ambiente; (3) no tem qualquer contraindicao para o uso no perodo psparto, podendo ser utilizada em todas as mulheres. Administrao de Ergometrina So administradas 0,2 mg de Ergometrina por via IM.
Vantagens da Ergometriba: (1) Seu efeito dura por 2 a 4 horas; (2) mais barata que a oxitocina. Desvantagens da Ergometriba:(1) causa contraco tnica do tero, estando contraindicada a sua administrao antes da expulso da placenta; (2) contraindicado o seu uso em mulheres com PE, Eclmpsia, HTA ou doena Cardiovascular porque eleva os nveis da TA, causando vmitos e cefaleias, aumentando o risco de convulses e acidentes vasculares cerebrais; (3) no estvel quando exposta ao calor, luz ou congelamento; (4) actua no perodo de 6 a 7 minutos Administrao de Misoprostol5 So administrados 600 mcgs de Misoprostol (3 comprimidos de 200mgs cada)
via oral tomando com 1 copo de gua imediatamente aps a expulso do feto e antes da expulso da placenta, confirmando que no existe gmeo intrauterino.
Vantagens do Misoprostol: (1) o seu efeito dura mais de 1 hora (75 minutos); (2) poder ser administrada oralmente; (3) estvel temperatura e luz, podendo ser armazenada temperatura ambiente, mas tem de ser um local sem humidade; (4) pode ficar armazenado durante anos; (5) pode ser administrada a nvel da comunidade; (6) no tem nenhuma contraindicao para o seu uso no psparto. Desvantagens: (1) actua dentro de 6 minutos aps a administrao; (2) pode causar arrepios e aumento da temperatura corporal. Nota: A Oxitocina o uterotnico de eleio para o Manejo Activo do 3 Perodo do TP, seguido da ergometrina (na ausncia de PE-Eclmpsia ou hipertenso arterial). Se estas drogas no estiverem disponveis dar Misoprostol injectvel. Se o parto ocorrer na comunidade deve ser dado Misoprostol imediatamente aps o nascimento do bb, garantindo que no existe gmeo intrauterino. Traco controlada do cordo com contra-traco uterina: feito o Clampe do cordo perto do perneo utilizando uma pina hemosttica. Segure o cordo clampeado e a pina. Coloque a outra mo logo em cima do pbis da mulher e estabilize o tero aplicando traco oposta (contratraco) durante a traco controlada do cordo. Isto ajuda a prevenir uma possvel inverso uterina.
Carpenter JP. Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by the US Pharmacopeia, Rockville, Maryland: United States Pharmacopeia, 2001
Mantenha uma tenso ligeira no cordo e espere que haja uma contraco uterina forte (2-3 minutos). Puxe o cordo lentamente para baixo para extrair a placenta. No espere que haja um jorro de sangue antes de aplicar a traco no cordo. Continue a aplicar uma traco oposta (contra-traco) ao tero com a outra mo. Se a placenta no descer durante os 30-40 segundos de traco controlada do cordo (isto , se no h sinais de separao da placenta), no continue a puxar o cordo: Segure o cordo suavemente e espere at que o tero esteja novamente bem contrado. Se necessrio, coloque a pina no cordo mais perto do perneo conforme este vai descendo; Com a contraco seguinte, repita a traco controlada do cordo com traco oposta (contra-traco).
medida que a placenta expulsa, segure a placenta com as duas mos e girea cuidadosamente em movimentos circulares, at que as membranas estejam torcidas. Puxe lentamente para concluir a expulso.
NOTA: nunca aplique traco ao cordo (PUXAR) sem aplicar uma traco oposta (CONTRA-TRACO EMPURRAR PARA CIMA) no tero, acima do osso pbico, com a outra mo. Massagem uterina: Massageie imediatamente o fundo do tero atravs do abdmen da mulher at que o tero esteja bem contrado. Repita a massagem uterina de 15 em 15 minutos durante as primeiras 2 horas. Assegure que o tero no se relaxe (amolea) depois de parar com a massagem uterina.
5 5 CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM-NASCIDO

A avaliao imediata e rpida do recm-nascido fundamental para orientar os cuidados a serem prestados. A maioria dos bebs respiram ou comeam a chorar espontaneamente dentro dos primeiros 30 segundos depois do nascimento, portanto : Se o beb chora ou respira normalmente (o trax move-se pelo menos 30 vezes por minuto) providencie os cuidados imediatos ao recm-nascido normal (tpico 5.1) Se o beb no comear a respirar dentro de 30 segundos, GRITE POR AJUDA e tome as medidas necessrias para reanimar o beb (tpico 5.2.2)
5.1 Cuidados imediatos ao Recm-Nascido Normal

Receber e secar o recm-nascido rpida e cuidadosamente, com um pano limpo e seco, da cabea aos ps, limpando o sangue e o mecnio, sem retirar o vernix caseoso, limpar a face do recm-nascido com gaze limpa, e certificar-se de que o recm-nascido est a respirar bem. Retirar o campo hmido usado e cobrir o recm-nascido, incluindo a cabea, com outro campo limpo e seco, de preferncia em tecido mais quente, de forma a evitar a hipotermia, deixando a face a descoberto. Laquear o cordo umbilical de forma assptica protegendo com uma gaze para evitar salpicos de sangue (coto 3 cm). Deixar descoberto, sem penso Mostrar o sexo do recm-nascido me e informar sobre as condies de sade do seu beb. Se o RN est a respirar normalmente, coloc-lo imediatamente em contacto directo pele-a-pele no peito ou abdmen da me e aconselhar a amamentao imediata, se esta tiver sido a opo de aleitamento da me. Caso no seja possvel colocar em contacto pele-a-pele, manter o RN envolvido numa toalha ou lenis secos e limpos. No parto por cesariana, manter o RN na sala de operaes. Se a anestesia for regional, a me poder manter o contacto visual afectivo com o seu beb, se a anestesia for geral, cuidar do recm-nascido at que a me esteja suficientemente acordada, devendo-se colocar o beb, logo que possvel, em contacto pele a pele com a me; e estimular a amamentao dentro da 1 hora aps o nascimento, se esta tiver sido a opo da me. Se necessrio aspirar as secrees com pra de borracha
Ateno: No aspirar por rotina todos os RN Aspirar se houver lquido amnitico com mecnio e se no estiver a respirar. Aspirar delicadamente primeiro a boca, depois as narinas. Manter o RN aquecido e aconchegado Controlar a temperatura do RN com o toque ou com termmetro e observar o ritmo respiratrio (de 15 em 15 min, na 1 hora)
Vigiar o surgimento de possveis sinais de perigo (cianose, tremores, gemidos, choro anormal, etc).Vigiar o coto umbilical para detectar possvel sangramento Fazer profilaxia ocular, nos dois olhos do RN, com pomada oftlmica de Tetraciclina. Administrar vitamina K, 1mg/IM. Identificar o RN (pulseira ou etiqueta). Colocar o nome da me, sexo, dia, hora de nascimento, e peso ao nascimento. Pesar, medir o comprimento e o permetro ceflico. Classificar o RN (ver tabelas da idade gestacional no Caderno de Mapas de AIDI para o RN). Para isto, preciso conhecer a idade gestacional. Dar parabns me, tranquiliz-la, e dizer palavras de conforto. Orientar a me sobre o tipo de roupas a vestir o recm-nascido (roupas quentes), lembrar que o recm-nascido sente menos calor que a me, e apoi-la a vestir e agasalhar o seu beb. Orientar a me sobre os cuidados de higiene pessoais e do recm-nascido, tempo para incio do 1 banho do recm-nascido (aps 24 horas), horas de sono do recm-nascido (20 horas por dia na 1 semana de vida e que isto vai reduzindo gradualmente).
Nota importante: Onde tiver sido feito o teste para HIV e a me for seropositiva, certifique-se que a me recebeu aconselhamento sobre aleitamento materno e se tomou a deciso de amamentar o seu filho, antes de o colocar ao peito para iniciar a suco.
5.2 Recm-Nascidos com problemas

Se o recm-nascido tiver um problema agudo que necessite de tratamento dentro de uma hora aps o nascimento, da responsabilidade dos prestadores de cuidados na sala de partos de partos, prestar os cuidados imediatos necessrios ao recmnascido. Os problemas do recm-nascido que requerem uma interveno urgente incluem: Ausncia da respirao ou respirao difcil como se tivesse falta de ar,
Frequncia respiratria inferior a 30 ou superior a 60 respiraes por minuto (mete o peito para dentro ou geme), Frequncia cardaca inferior a 100 batimentos por minuto (b.p.m.), Cianose (cor azulada dos lbios e da pele), Letargia/hipotonia (sinais de fraqueza), Hipotermia (temperatura axilar abaixo de 36,5C), Baixo peso nascena (menos de 2500 g nascena),
Sinais de infeco, hipoglicmia e convulses
O recm-nascido com problemas deve ser transferido imediatamente para o servio apropriado.
5.2.1
Reanimao do Recm-Nascido
As medidas para reanimao do recm-nascido devem ser iniciadas imediatamente nas seguintes situaes: ausncia de respirao (ou falta de ar), cianose (cor azulada), ou frequncia cardaca inferior a 100b.p.m. Equipamento de reanimao Balo de reanimao para RN (capacidade mxima 500cc) Mscaras de dois tamanhos (1e 0) Aspirador manual (pra de borracha) ou de vcuo Fonte de oxignio (se possvel)
Para evitar atrasos durante uma situao de emergncia, vital assegurar que o equipamento esteja em boas condies antes da reanimao ser necessria: Tenha disponveis, mscaras de tamanho apropriado, de acordo com o tamanho esperado do beb (tamanho 1 para um recm-nascido de peso normal e tamanho 0 para um recm-nascido pequeno). Bloqueie a mscara pressionando-a contra a palma de uma mo, e com a outra mo aperte o amb. Se sentir presso contra a sua mo, o amb est a gerar a presso adequada; Se o amb se reenche de ar quando o larga, porque est a funcionar apropriadamente
COMO ABRIR AS VIAS AREAS Calce uma luva submetida a DAN ou luva estril Ponha o recm-nascido de costas numa mesa plana e aquecida; Posicione a cabea numa posio em ligeira extenso para abrir as vias areas; Mantenha o beb coberto excepto a face e a parte superior do trax.
Figura 17 - Posio correcta da cabea para ventilao
Se necessrio aspirao das secrees, aspire primeiro a boca e depois as narinas. Se a boca ou o nariz do beb tiverem sangue ou mecnio, faa a aspirao, imediatamente, para evitar que ele aspire as secrees.
Nota: No faa uma aspirao profunda na garganta porque isto pode originar bradicrdia ou apneia. Reavalie o beb: Se o recm-nascido comear a chorar ou a respirar, no necessria qualquer aco adicional imediata. Prossiga com os cuidados iniciais ao recm-nascido: Coloque o beb coberto em contacto pele-a-pele com a me. Assegure-se de que o beb continua a respirar sem dificuldades e continua bem coberto. Vigie (me e beb) de 15 em 15 minutos, durante a 1 hora. Se o beb no estiver ainda a respirar, inicie a ventilao (ver abaixo).
5.2.2
Ventilao do Recm-Nascido
Reverifique a posio da cabea do recm-nascido. O pescoo deve estar em ligeira extenso. Ponha a mscara em posio e verifique se a mscara est bem ajustada: Coloque-a sobre a face do recm-nascido. Esta deve cobrir o queixo, boca e nariz;
Figura 18 - Ventilao com amb Ajuste bem a mscara na face do beb; Aperte o saco do amb com dois dedos ou com a mo inteira, dependendo do tamanho do beb;
Verifique, apertando o saco duas vezes e observe a elevao do trax do beb. Uma vez a mscara bem ajustada e havendo movimento do trax, faa a ventilao do RN. Mantenha o ritmo de aproximadamente 40 respiraes por min e a presso adequada (observe se o trax sobe e desce facilmente): Se o trax do beb se elevar, a presso da ventilao provavelmente adequada; Se o trax do beb no se elevar, repita a aspirao da boca e nariz para remover o muco, sangue ou mecnio das vias areas.
Faa a ventilao por um minuto e depois pare e avalie rapidamente se o recmnascido est a respirar espontneamente: Se a respirao for normal (de 30 a 60 respiraes por minuto), no necessrio continuar a reanimao. Prossiga com os cuidados iniciais ao recm-nascido ; Se o recm-nascido no respirar ou a respirao for fraca, continue com a ventilao at a respirao espontnea comear.
Se o recm-nascido comear a chorar, pre com a ventilao e continue a observar a respirao durante 5 minutos depois do choro parar: Se a respirao for normal (de 30 a 60 respiraes por minuto), no necessrio continuar a reanimao. Prossiga com os cuidados iniciais ao recm-nascido; Se a frequncia respiratria for inferior a 30 respiraes por minuto, continue com a ventilao;
Se o recm-nascido apresentar depresso severa do trax, faa a ventilao com oxignio, se disponvel, e prepare-se para transferir o beb para uma Unidade Sanitria que preste cuidados mais complexos aos recm-nascidos doentes. Se o recm-nascido no estiver a respirar regularmente depois de 20 minutos de ventilao: Transfira o beb para uma Unidade Sanitria de referncia que preste cuidados a recm-nascidos doentes; Durante a transferncia, mantenha o beb agasalhado e ventilado com balo, se necessrio. Garanta que o beb seja mantido aquecido. Mantenha o beb em contacto pele a pele com o peito da me e cubra-o com um pano macio, seco e um cobertor. Assegure que a cabea esteja coberta para evitar a perda de calor;
Se o beb no apresentar nenhum sinal respiratrio depois de 20 minutos de ventilao, pre a ventilao e avalie outros sinais vitais como batimentos cardacos. Se estes no existem, cesse as manobras de reanimao e registe a morte. Proporcione apoio emocional famlia.
5.2.3 Cianose ou dificuldade respiratria

Se o beb estiver cianosado (azulado) ou estiver a ter dificuldade em respirar (menos do que 30 ou mais do que 60 respiraes por minuto, houver depresso do trax ou gemidos) administre oxignio atravs de uma sonda ou prongas nasais; Faa a aspirao da boca e nariz para assegurar que as vias areas estejam desobstrudas Administre 2 L de oxignio por minuto por sonda ou prongas nasais Avalie se o RN necessita de cuidados especiais e transfira o beb para um servio apropriado para recm-nascidos doentes, se necessrio.
Se o RN no chorar ou se no respirar e se a frequncia cardaca (FC) for menor do que 60/min, aps 30 segundos de ventilao com oxignio: Continue a VPP e inicie a massagem cardaca 3 : 1 (3 compresses : 1 respirao) para atingir FC de 90 / min. Reavalie a FC a cada 30 segundos. Se a FC for menor que 60 aps 30 seg de compresses torcicas, iniciar tratamento com adrenalina 0,1 a 0,3 ml/kg de 1:10.000 via EV e repetir a cada 5 minutos, se necessrio. Se o RN melhora, garanta que ele se mantenha aquecido. Mantenha o beb em contacto pele a pele com o peito da me e cubra-o com um pano macio, seco e cobertor e assegure que a cabea esteja coberta para evitar a perda de calor; Tabela 4 - Uso de Oxignio
Quando usar oxignio, lembre-se que: O oxignio s deve ser usado em recm-nascidos com dificuldade respiratria ou com cianose. Se o beb tiver uma depresso do trax com falta de ar ou estiver persistentemente cianosado, aumente a concentrao do oxignio atravs da sonda ou prongas nasais ou mscara de oxignio. Nota: O uso indiscriminado de oxignio suplementar para bebs prematuros tem sido associado ao risco de cegueira.
Acrocianose (colorao azulada das extremidades) pode ser s devido exposio ao frio. Se a respirao estiver regular aquea bem o recm-nascido, coloque em contacto pele a pele com a me logo que possvel e a situao pode melhorar rapidamente. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 60
Se suspeitar de hipoglicmia administre dextrose a 10%. Se precisar de preparar a dextrose a 10 % faa-o conforme a frmula a seguir: Dose inicial administre 5 ml/kg de Dextrose a 10% por via EV em mais ou menos 10 minutos. Dose de manuteno para as primeiras 24 horas, 40 80 ml de Dextrose a 10%, subdivididas em vrias tomas
Tabela 5 - Como calcular dextrose a 10% a partir de Dextrose a 30% e dextrose a 5% Dextrose a 10% = 1/5 de Dextrose a 30% + 4/5 de Dextrose a 5% Ex: para um RN com peso = 3 kg multiplique 3 kg por 5ml/kg = 15 ml de Dextrose 10%. Divida 15/5 (constante) = 3 que corresponde a 1/5 da quantidade de dextrose a 10% que se quer administrar. Este 1/5 (3 ml) corresponde a Dextrose a 30% e os restantes 4/5 (15ml 3ml = 12 ml) corresponder a Dextrose a 5 %.
5.2.4. Cuidados Me Canguru para os RN prematuros ou de baixo peso

Recm-nascidos com menos de 1500g ou prematuros com menos de 32 semanas devem ser referidos com urgncia para um hospital com condies de providenciar cuidados adequados para RN com problemas. O RN deve estar bem aquecido durante a transferncia. Os recm-nascidos prematuros (<37 semanas) ou de baixo peso (<2500gr) ficam muito beneficiados atravs da realizao do mtodo Me Canguru. Este mtodo deve ser iniciado se o RN: Estiver fora de perigo de vida, ou seja, a sua condio for estvel (ter respirao espontnea sem oxignio adicional), Tiver superado qualquer patologia existente, De preferncia no estiver em uso lquidos parenterais, Tiver iniciado e a tolerar a alimentao por via oral, Tiver uma boa resposta a estmulos, Tiver nveis de hemoglobina e hematcrito aceitveis, Contar com a me ou um responsvel que possa e deseje participar no processo de adaptao.
Como implementar o Mtodo Me Canguru:

Nesses casos, a me e/ou responsvel devem ser orientados sobre como fazer o Mtodo Me Canguru: Colocar o RN em posio vertical directamente contra o peito da me/responsvel; Certificar-se que os braos e as pernas do RN estejam ligeiramente flectidos em posio de r e que a cabea e o peito estejam contra o peito da me/responsvel, com a posio da cabea em ligeira extenso); Cobrir o RN com a roupa da me e tambm com um cobertor; Deitar-se para descansar com o recm-nascido depois de posicion-lo; Caso no seja possvel realizar o mtodo Me Canguru para os RN prematuros e de baixo peso, devem ser assegurados os mecanismos para manter o aquecimento do RN: Assegurar a disponibilidade de aquecedor radiante para aquecer o RN ou de dispositivo para aquecimento do quarto (>25c). Vestir o RN com roupas quentes (incluindo gorro, luvas e pegas) e cobri-lo com cobertor aquecido. Para a alta do Recm-Nascido usando o Mtodo Me Canguru necessrio que ele: Esteja a alimentar-se bem, exclusivamente ou predominantemente ao peito Esteja a ganhar peso (pelo menos 15gr/Kg/dia por 3 dias consecutivos) Apresente-se com boa sade, sem episdios de apnia ou infeces Mantenha a temperatura estvel na posio canguru Tenha a me ou responsvel confiante para levar o seu beb para casa e seja capaz de traz-lo de volta para o seguimento
5.2.5 Recm-Nascido com Spsis

Avaliar o recm-nascido e obervar: Nvel de conscincia e movimentos da criana Se a criana teve ou no convulses Temperatura e frequncia cardaca Frequncia e sinais da condio da respirao (retraco subcostal grave e batimento das asas no nariz/adejo nasal) Sinais de sofrimento (ex: gemido) Se consegue chupar o peito (suco) Condies da fontanela, umbigo, presena de secrees nos olhos e pstulas na pele Uso de oxignio em caso de dificuldade respiratria ou cianose generalizada Presena de sangue nas fezes
Tratamento para casos de Infeco Bacteriana Severa. Tabela 6: Uso de antibiticos via IM,nos casos de Infeco Bacteriana Severa,no RN
TRATAR AS CONVULSES: Colocar o RN de lado para evitar aspirao. No inserir nada na boca. Dar Diazepam por via rectal, usando uma seringa pequena sem agulha (ex seringa de tuberculina) ou usando um catter Dose de Diazepam (via rectal): Ampola: 10mg/2 ml Dose: 0,3mg/Kg Se as convulses no tiverem parado depois de 10 minutos, repita a dose de Diazepam. Verifique os nveis de hipoglicmia, depois faa o tratamento ou a preveno necessria. Dar Oxignio, se disponvel, e depois TRANSFERIR o Recm Nascido.
5.2.6 Cuidados do Ps-parto na Maternidade

Cuidados no 4 perodo do parto - primeiras 2 horas aps o parto:
Durante este perodo a mulher passa por um intenso processo de recuperao psparto e o recm-nascido est se ajustando vida fora do tero. muito importante manter a me e o beb juntos, o mximo possvel, durante este perodo (de MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 63
preferncia em contacto pele a pele) para manter o beb aquecido, favorecer o estabelecimento do vnculo e promover a amamentao. O trabalhador de sade deve manter a me e o beb sob vigilncia constante (observar a cada 15min) para identificar e manejar precocemente qualquer possvel problema. Esta vigilncia cuidadosa fundamental para a preveno da morte materna e neonatal.
Cuidados essenciais para a mulher durante as primeiras 2 horas aps o parto:

Manter a mulher abrigada e num lugar onde ela possa estar sob vigilncia constante por pelo menos duas horas depois do parto. Avaliar a mulher de 15 em 15 minutos verificando: Se o tero se mantem contrado (repetir a massagem uterina a cada 15 min). Se h sangramento vaginal anormal Se os sinais vitais se mantm dentro dos limites de normalidade
Cuidados essenciais para o beb durante as primeiras 2 horas aps o parto:

Controlar a respirao e temperatura do beb tocando a pele ou medindo a temperatura axilar, de 15 em 15 minutos nas primeiras duas horas (ou at a temperatura estabilizar ). Se necessrio: Colocar o beb num bero aquecido ou incubadora, numa circunstncia em que o bb ou a me tenham uma patologia que justifique estar separado da me Aspirar as secrees, Se tiver sangramento no cordo, voltar a laquear. Colocar o beb para mamar na primeira hora aps o parto: dar assistncia me durante as primeiras mamadas, se necessrio, assegurando que o beb esteja correctamente posicionado e com uma boa pega do peito materno (ensinar a me a colocar o mamilo saliente, para facilitar a pega).
Cuidados no puerprio antes da alta :

Avaliao das condies da mulher e procedimentos necessrios antes da alta: Verificar: Os sinais vitais, As conjuntivas para o despiste de anemia e ictercia clnica, e edemas na face e nos membros, As mamas para avaliar o estabelecimento da lactao, A funo da bexiga e intestinos, O abdmen para avaliar a involuo e sensibilidade do tero, O perneo para ver o estado da episiotomia/ laceraes, cor, quantidade, consistncia, cheiro dos lquios e a presena de inflamao ou infeco.
Aplicar/prescrever: Analgsico, quando necessrio, Vitamina A (para as primeiras seis semanas), Sal ferroso e cido flico (at 3 meses aps o parto),
Outros medicamentos, se necessrio. Explicar mulher sobre os cuidados a ter em casa: Higiene e limpeza, Nutrio da me e do beb realando a importncia do aleitamento materno exclusivo, Preveno atravs da utilizao de rede mosquiteira impregnada com insecticida e pulverizao intradomiciliria, se necessrio e tratamento da malria, Importncia da suplementao de sal ferroso, Preveno de ITS/HIV, PTV, possibilidade de tratamento e opes de alimentao infantil nas mulheres HIV+, Necessidade de se dirigir US em caso de sinais de perigo como sangramento vaginal, lquios ftidos, dificuldades respiratrias, febre, dores de cabea fortes, viso turva, dores abdominais fortes e convulses ou perda da conscincia), Importncia da consulta ps-parto/ps-natal e do planeamento familiar. Orientar a mulher para voltar US para a consulta ps-natal dentro de uma semana aps o parto.
Avaliao do estado do recm-nascido e cuidados necessrios antes da alta:

Determinar a idade gestacional utilizando a tabela resumida de Robinson ou Parkin (ver detalhes em tabela a seguir). Manter o RN aquecido/aconchegado com um lenol ou manta e fazer as observaes necessrias: Estado geral /aparencia do beb Respirao, frequncia cardaca e temperatura Cor da pele (cianose e ictercia) Malformaes congnitas Tnus, vitalidade, choro e suco Possveis traumatismo do parto Aplicar as vacinas (BCG, plio 0). Observar a me e RN durante a amamentao e verificar as boas prticas para a amamentao (ver detalhes em tabela a seguir). Explicar/Demonstrar como dar banho ao beb. Aconselhar a me sobre cuidados a ter com o recm-nascido em casa: Como cuidar do umbigo e dos olhos, Posio correcta para amamentar, arrotar e dormir, Como manter o recm-nascido aquecido, A importncia e calendrio da vacinao, Cuidados de higiene pessoal e lavagem das mos antes e depois de pegar o beb, dar de mamar (ou preparar o leite no caso de aleitamento artificial) Como criar um ambiente seguro, Que deve voltar US para consulta ps-natal dentro de uma semana aps o parto
Necessidade de retornar imediatamente US se houver sinais de perigo: alterao da respirao; problemas na amamentao; choro anormal ou persistente; gemido; letargia/ fraqueza; convulses; secreo purulenta nos olhos; vermelhido periumbilical e /ou cheiro ftido no coto umbilical; ictercia; cianose; dificuldade de defecar ou urinar; fontanela abaulada; hipotermia/hipertermia. Tabela 7 - Tabelas de Parkin para avaliao da Idade Gestacional
Possibilita a avaliao da maturidade do RN com base em 4 parmetros seguidos de pontuao. Mais indicada para RN acima das 36 semanas de gestao
0 1 2 Lisa, macia e pouco espessa Descamao superficial da pele pode ocorrer. 3 Levemente espessa, endurecida, pregas superficiais e descamao evidente da pele das mos e ps. 4 Espessa com sulcos superficiais e profundos.
Textura da Pele
Muito fina e gelatinosa.
Lisa e fina.
Cor da Pele
Vermelho escuro.
Rosada.
Rosa-plida Plida. Rsea nas variando nas orelhas/lbios/ diversas partes do palmas/plantas corpo.
Sem tecido Mamilos mamrio palpvel. Membranosa, permanece na posio quando dobrada
Tecido mamrio Tecido mamrio, Tecido mamrio em em um ou ambos em um ou dois ambos os lados, um ou lados entre 0,5lados, <0,5cm. outro > 1cm. 1cm. Membranosa na Cartilaginosa, borda, volta volta logo posio quando dobrada. habitual. Sinais Borda firme, cartilagem definitiva. Volta imediatamente aps dobrada. Semanas de gestao <29 29 31 33-34 35 36 36 >36
Orelhas
Pontuao PONTOS 1 2 3 4 5 6 SEMANAS 27 30 33 34 36 37 PONTOS 7 8 9 10 11 12 SEMANAS 38 39 40 41 41 42
Posio lateral Reaco luz Reflexo da glabela Rotao da cabea Traco Ndulo mamrio de 5mm ou mais Pregas no1/3 anterior da planta do p Pregas em toda planta do p
Tabela 8 - Tabela sobre Boas Prticas na Amamentao

Posio Todo o corpo do beb deve estar voltado para a me e prximo do seu corpo. A cara do beb deve estar perto do seio com a ponta do nariz defronte ao mamilo e o queixo do beb deve tocar o seio. As ndegas do beb devem ser suportadas pelo brao da me e, no apoiadas no colo dela. A cabea do beb deve estar de frente para o seio. A cabea e o corpo do beb devem estar em linha recta. O pescoo no deve estar estendido ou esticado. Os braos do beb no devem estar entre o beb e o corpo da me. A posio da me A me deve sentar-se ou deitar-se em qualquer lugar confortvel de forma a estar relaxada. Para uma boa pega a amamentao: Tocar com o mamilo no lbio superior do beb e quando ele abrir a boca introduzir o mamilo. Sinais de uma boa pega na amamentao: A boca do beb cobre o mamilo e o mximo possvel da aurola. A aurola deve estar mais visvel na parte de cima do seio. O queixo da criana deve tocar o seio. Lbio inferior do beb curvado para fora ("boca de peixe"). A suco e deglutio do leite podem fazer algum rudo.
5.2.7
Cuidados durante a Transferncia de Mulheres e Recm-Nascidos entre Unidades Sanitrias

Cada mulher que referida para outra US deve ser acompanhada de uma guia de transferncia que contenha a seguinte informao: informao geral sobre a paciente (nome, idade, morada); histria obsttrica (nmero de gestaes, paridade, tempo de gestao, complicaes no perodo pr-natal e outros relevantes); complicaes obsttricas hemorragia ps-parto); anteriores relevantes (cesarianas anteriores,
o problema especfico pelo qual est a ser referida; a conduta e os tratamentos seguidos at data e hora da referncia e os resultados obtidos.
A guia de transferncia deve ser enviada de volta para a Unidade Sanitria que fez a referncia com informaes sobre os cuidados prestados na unidade de referncia e os resultados. Ambos, a US de referncia e a unidade sanitria que referiu devem conservar o registo de todas as referncias como mecanismo de controle da qualidade dos servios:
As Unidades Sanitrias que referem, podem assim avaliar o xito e aplicabilidade das suas referncias; O hospital distrital pode rever os registos para determinar se existem padres indicando que um trabalhador de sade ou U.S. necessita de apoio tcnico ou formao adicional.
Transferncia de Recm-nascidos:
Os seguintes cuidados so esseciais para assegurar uma tranferncia adequada de um recm-nascido : Explique o problema do beb me. Mantenha o beb aquecido. Embrulhe o beb num pano macio e seco, tape-o com uma manta e assegure-se de que a cabea esteja tapada para prevenir a perda de calor. Transfira o beb na posio de canguru (contacto pele com pele). Se o beb precisar de tratamento especial como oxignio, transfira-o numa incubadora ou num bero, onde estiver disponivel. Inicie a amamentao logo que o beb estiver bem para mamar, ou logo que o estado da me o permitir. Se a amamentao tiver que ser adiada devido a problemas com a me ou com o recm-nascido, ensine a me a extrair o leite do peito logo que possvel e d-lo ao seu beb atravs de uma sonda nasogstrica. Assegure-se de que o servio que est a cuidar do recm-nascido recebe o registo do trabalho de parto e parto e de quaisquer tratamentos dados ao recm-nascido.
6 6 ANESTESIA E ANALGESIA
Muitas vezes necessrio aliviar a dor durante o parto e tambm durante e aps procedimentos cirrgicos. Os mtodos de alvio de dor discutidos abaixo incluem medicamentos analgsicos e mtodos de apoio durante o parto, anestesia local, princpios gerais para a utilizao da anestesia e analgesia aps a cirurgia.
6.1 Medicamentos analgsicos durante o Trabalho de Parto

A percepo de dor vria muito de acordo com o estado emocional da mulher. Cuidados de apoio emocional durante o parto proporcionam mais confiana e diminuem a percepo da dor. Se a mulher estiver a sofrer com dores, deixe-a andar ou pr-se na posio que seja mais confortvel para ela. Encoraje o seu acompanhante a massajar as costas ou a limpar a cara com um pano hmido entre as contraces. Encoraje o uso de tcnicas de respirao e deixe que a mulher tome um banho morno se assim o desejar. Para a maior parte das mulheres, isto suficiente para poderem enfrentar as dores do trabalho de parto. Se necessrio, administre:
Petidina, 1mg/kg de peso (porm no mais do que 100 mg), por via IM ou IV, lentamente, de 4 em 4 horas conforme necessrio ; ou administre morfina, 0,1mg/kg de peso, por via IM; Prometazina, 25 mg por via IM, ou IV se comear a vomitar.
No devem ser utilizados barbitricos e sedativos para aliviar a ansiedade durante o trabalho de parto.
PERIGO
Se for administrada petidina ou morfina me, o beb poder sofrer uma depresso respiratria. O antdoto o naloxona. Nota: No administre naloxona aos recm-nascidos de mes com suspeita de terem abusado, recentemente, de drogas narcticas. Se existirem sinais de depresso respiratria no recm-nascido, inicie de imediato a ressuscitao: Aps o estabelecimento dos sinais vitais, administre 0,1mg/ kg de peso de naloxona por via IV ao recm-nascido;
Se o beb tiver circulao perifrica suficiente aps uma ressuscitao bem sucedida, a naloxona pode ser administrado por via IM. Pode ser necessrio repetir as doses para prevenir que se repita a depresso respiratria. Se no houver sinais de depresso respiratria no recm-nascido, mas se tiver sido administrada petidina ou morfina dentro das 4 horas antes do nascimento, observe o beb para vigiar sinais de depresso respiratria e, se surgirem, trate como indicado acima.
6.2 Pr-Medicao com Prometazina e Diazepam

A pr-medicao necessria para procedimentos que duram mais do que 30 minutos. A dose tem que ser ajustada ao peso e estado da mulher e ao estado do feto (quando presente). Uma combinao comum a petidina e diazepam: Administre 1mg/kg de peso de petidina (porm no mais do que 100 mg) por via IM ou IV lentamente ou administre 0,1 mg/ kg de peso de morfina por via IM. Administre diazepam, com aumentos de 1mg, por via IV, e espere pelo menos 2 minutos antes de administrar outra dose. Um nvel de sedao seguro e suficiente alcanado quando a plpebra superior da mulher fecha at cobrir a orla da pupila. Monitore a frequncia respiratria de minuto a minuto. Se a frequncia respiratria cair abaixo de 10 respiraes por minuto, suspenda a administrao de todas as drogas sedativas ou analgsicas.
Ateno : No administre diazepam com petidina na mesma seringa visto que a mistura forma um precipitado. Utilize seringas separadas.
6.3 Anestesia local

A anestesia local (lidocana com ou sem adrenalina) usada para infiltrar os tecidos e bloquear os nervos sensitivos. Uma vez que a mulher tenha recebido anestesia local e permanece acordada e alerta durante o procedimento, especialmente importante assegurar: Aconselhamento para aumentar a cooperao e minimizar o receio; Uma boa comunicao durante todo o procedimento, bem como encorajamento por parte do trabalhador de sade, se necessrio; Tempo e pacincia visto que a anestesia local no actua imediatamente.
So necessrias as seguintes condies para a utilizao segura da anestesia local: Todos os membros da equipe cirrgica devem ter conhecimentos e experincia na utilizao de anestsicos locais; Medicamentos e equipamento de emergncia (aspirao, oxignio, equipamento de ressuscitao) devem estar prontamente disponveis e em condies de utilizao, e todos os membros da equipe de cirurgia devem estar treinados na sua utilizao.
6.3.1 Lidocana
As preparaes de lidocana so normalmente de 2% ou 1% e precisam de ser diludas antes de serem utilizadas. Para a maior parte dos procedimentos obsttricos, a preparao diluda a 0,5%, o que d o mximo efeito com o mnimo de toxicidade.
Tabela 9 - Preparao de uma soluo de Lidocana a 0,5% Combine: Lidocana 2%, 1 parte; Soro fisiolgico ou gua destilada esterilizada, 3 partes (no utilize uma soluo de glicose visto que isto aumenta o risco de infeco). ou Lidocana 1%, 1 parte; Soro fisiolgico ou gua destilada esterilizada, 1 parte.
ADRENALINA
A adrenalina provoca vasoconstrico local. O seu uso com lidocana tem as seguintes vantagens: menos perda de sangue; efeito da anestesia mais prolongado (normalmente 1-2 horas); menos risco de toxicidade devido a uma absoro mais lenta para a circulao geral.
Se o procedimento requer que seja anestesiada uma rea pequena ou requer menos de 40 ml de lidocana a adrenalina no necessria. Contudo, para superfcies maiores, principalmente quando so necessrios mais do que 40 ml de lidocana, a adrenalina necessria para reduzir a taxa de absoro, reduzindo assim a toxicidade. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 71
A melhor concentrao de adrenalina 1:200.000 (5 mcg/ml). Esta concentrao oferece o mximo efeito local com o mnimo risco de toxicidade da prpria adrenalina. Nota: essencial medir a adrenalina cuidadosamente e com exactido, utilizando uma seringa igual da vacina de BCG ou insulina. Tabela 10 - Frmulas para a preparao de solues de Lidocana contendo Adrenalina
Quantidade desejada de anestsico local
Soro Fisiolgico 15 mL 30 mL 75 mL 150 mL
Lidocana 2% 5 mL 10 mL 25 mL 50 mL
Adrenalina 1:1 000 0,1 mL 0,2 mL 0,5 mL 1,0 mL
20 mL 40 mL 100 mL 200 mL
7 7 ASSISTNCIA S PRINCIPAIS COMPLICAES OBSTTRICAS

Uma das estratgias para a reduo da morbi-mortalidade materna e peri-natal o aumento da disponibilidade, qualidade e utilizao dos Cuidados Obsttricos de Emergncia Bsicos e Completos, para que as mulheres com complicaes possam ter acesso a estes servios, e recebam uma ateno atempada e de boa qualidade de acordo com a sua necessidade. Os elementos essenciais para a ateno obsttrica e ao recm-nascido durante uma emergncia esto divididos em Cuidados Obsttricos de Emergncia Bsicos (COEmB), a serem prestados a nvel da rede primria de ateno (Centros de Sade) e Cuidados Obsttricos de Emergncia Completos (COEmC) a serem prestados ao nvel dos hospitais de referncia (Hospitaisl Rurais, Provinciais, Gerais e Centrais). As funes vitais para cada um desses servios so descritas a seguir. Para cada pacote de cuidados foram definidas funes vitais para solucionar as patologias que mais frequentemente complicam a gravidez, parto e o puerprio as quais se no forem bem tratadas podem levar morte, tanto da me como do seu recm-nascido. A seguir mencionamos essas funes vitais e as respectivas patologias. Isto permite uma maior clareza do que significa falar dos Cuidados Obstetricos de Emergncia (COEm).
Tabela 11 - Funes Vitais dos COEm e patologias principais Cuidados Obsttricos Bsicos (COEmB) de Emergncia Patologias /complicaes principais
Infees puerperais Hemorragia ps-parto Pr-eclmpsia grave e Eclmpsia
1. Administrao parenteral de antibiticos 2. Administrao parenteral de oxitcicos 3. Adminsitrao parenteral de anticonvulsivantes. 4. Remoo manual da placenta. 5. Aspirao manual intrauterina -AMIU).
Reteno Placentar Remoo de produtos ovulares retidos (do aborto ou restos placentares) 6. Parto assistido por ventosa Trabalho de parto arrastado (perodo expulsivo prolongado) 7. Reanimao Neonatal bsica Hipxia neonatal Cuidados Obsttricos de Emergncia Completos (COEmB) Inclui todas as funes bsicas mais: Patologia do parto/ 8. Capacidade cirrgica (cesareana, TPA/Obstrudo/Apresentaes viciosas, histerectomia obsttrica, laparotomia) Sofrimento Fetal, ruptura uterina, gravidez ectpica) 9. Transfuso de sangue Hemorragia ante-parto, Hemorragia psparto, choque hemorrgico. 10. Reanimao Neonatal avanada Hipoxia neonatal severa
8 8 AVALIAO INICIAL RPIDA

Uma mulher que apresenta uma complicao obsttrica que pode chegar a ser mortal, encontra-se numa situao de emergncia que requer diagnstico e manejo imediatos. necessrio, portanto, avaliar rpidamente a sua condio para determinar a gravidade do problema e definir as condutas necessrias.
Tabela 12 - Avaliao inicial rpida da mulher com problema

Avalie As vias respiratrias e a respirao Sinais de perigo VERIFIQUE SE H: Cianose (cor azulada) Dificuldade respiratria EXAMINE Pele: palidez Pulmes: sibilos ou fervores EXAMINE Pele: fria e hmida Pulso: acelerado (110/min ou mais) e fraco Tenso arterial: baixa (sistlica menos do que 90 mm Hg) PERGUNTE SE: Est grvida, tempo de gestao Teve parto recentemente A placenta foi removida, extrada EXAMINE Vulva: quantidade de perda de sangue, se h reteno da placenta, laceraes bvias tero: atonia Bexiga: cheia NO FAA UM EXAME VAGINAL NESTA FASE Considere Anemia grave Insuficincia cardaca Pneumonia Asma
Circulao (sinais de choque)
Choque, ver pgina 87
Hemorragia vaginal (no incio ou fim da gravidez e aps o parto)
Aborto Gravidez Ectpica Gravidez Molar Ver Hemorragia vaginal no incio da gravidez, pgina 100 Descolamento de placenta Ruptura Uterina Placenta Prvia Ver Hemorragia vaginal no fim da gravidez e trabalho de parto, pgina 103 tero atnico Laceraes do colo e da vagina Reteno da placenta Inverso do tero Ver Hemorragia vaginal aps o parto, pgina 158 Eclmpsia Malria Epilepsia Ttano
Inconscincia com convulses
ou
PERGUNTE SE: Est grvida, tempo de gestao EXAMINE Tenso arterial: alta (diastlica 90 mm Hg ou mais) Temperatura: 38 C ou mais PERGUNTE SE: Est fraca, letrgica
Febre alta
Infeco das vias urinrias Malria
Avalie
Sinais de perigo Urina frequentemente dores
com
EXAMINE: Temperatura: 38 C ou mais Inconsciente Pescoo: rgido Pulmes: respirao superficial, sinais de consolidao (sopro tubrico) Abdmen: dor severa Vulva: corrimento purulento Mamas: sensveis Dor abdominal PERGUNTE SE: Est grvida, tempo de gestao EXAMINE Tenso arterial: baixa (sistlica menos do que 90 mm Hg) Pulso: acelerado (110 ou mais) Temperatura: 38 C ou mais tero: estado de gravidez
Considere Metrite Abcesso plvico Peritonite Infeco das mamas Ver Febre durante a gravidez, trabalho de parto ou aps o parto, pgina 170 Complicaes aps aborto Ver Hemorragia vaginal no incio da gravidez, pgina 100 Pneumonia Quisto do ovrio Apendicite Gravidez ectpica Possvel trabalho de parto pr termo ou de termo Amniotite Descolamento de placenta Ruptura uterina Ver dor abdominal na gravidez e aps o parto, pgina 80
A mulher tambm precisa de ateno imediata se apresentar quaisquer dos seguintes sinais: Corrimento mucoso tingido de sangue (rolho mucoso) com contraces palpveis; Rotura das membranas, Palidez; Astenia, Desmaios; Cefaleias fortes; Viso turva; Vmitos; Febre, Dificuldade respiratria.
Se a mulher apresentar qualquer um desses problemas durante a avaliao inicial rpida, ela deve ser atendida com prioridade e tratada de imediato.
8.1 Como responder a uma Emergncia

A resposta pronta e eficaz a uma emergncia exige que os membros da equipe clnica conheam os seus papeis, saibam como manejar as principais complicaes MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 75
obsttricas e neonatais e tenham o equipamento e os medicamentos de emergncia organizados, disponveis e funcionais. CONDUTA INICIAL Ao tratar uma emergncia: Mantenha-se calmo. Pense necessidades da mulher. No deixe a mulher sozinha. Assuma a responsabilidade. Evite a confuso, tendo como responsvel uma s pessoa. PEA AJUDA. Deixe que uma pessoa v buscar ajuda e outra junte o equipamento de emergncia e outros materiais/medicamentos necessrios (p. ex. cilindro de oxignio, kit de emergncia). Se a mulher estiver inconsciente, avalie as vias respiratrias, a respirao e a circulao. Se suspeitar de choque, inicie o tratamento imediatamente (pgina 87). Mesmo se no houver sinais de choque, tenha isso sempre em mente quando estiver a avaliar a mulher com mais detalhe, visto que o seu estado se pode deteriorar rapidamente. Se houver desenvolvimento de choque, importante iniciar o tratamento imediatamente. Coloque a mulher deitada em decbito lateral esquerdo com os ps elevados. Fale com a mulher e ajude-a a manter-se calma. Pergunte-lhe o que aconteceu e quais os seus sintomas. Faa um exame rpido incluindo os sinais vitais (tenso arterial, pulso, respirao, temperatura) e a cor da pele. Faa uma estimativa da quantidade de sangue perdido e avalie os sintomas e os sinais. logicamente e tenha muita ateno s
8.2 Princpios bsicos para realizar os procedimentos

Antes de executar qualquer procedimento simples (no cirrgico), necessrio:
Recolher e preparar todos os materiais. A falta de materiais pode interromper um procedimento. Explique o procedimento mulher e a necessidade de o fazer e obtenha o seu consentimento. Administre medicao suficiente para dor, de acordo com a dimenso do procedimento planeado. Calcule a durao do procedimento e administre medicao para dores conforme as circunstncias (ver Anestesia e Analgesia, pagina 69).
Coloque a mulher numa posio apropriada para o procedimento que vai ser efectuado. A posio mais utilizada para os procedimentos obsttricos a posio de litotomia (ou posio obsttrica/ ginecolgica).
Figura 19 - Posio de litotomia
Lave as mos com gua e sabo e ponha as luvas apropriadas para o procedimento. Se a vagina e o colo tiverem que ser preparados com um anti-sptico antes de ser realizado o procedimento (p. ex. aspirao a vcuo manual): Lave a parte inferior do abdmen e zona perineal da mulher com gua e sabo, se necessrio; Insira cuidadosamente um espculo ou retrator (es) desinfectado (s) ou esterilizado (s); Aplique uma soluo anti-sptica (p. ex., compostos iodados, clorexidina) trs vezes na vagina e colo utilizando uma pina de anel esterilizada ou desinfectada e uma bola absorvente de algodo ou gaze.
Se a pele tiver que ser preparada com anti-sptico antes de ser realizado o procedimento (por ex. sinfisiotomia): Lave a rea com gua e sabo, se necessrio; Aplique uma soluo anti-sptica (p. ex., compostos iodados, clorexidina) trs vezes sobre a rea utilizando uma pina de anel esterilizada ou desinfectada e uma bola absorvente de algodo ou gaze. Se segurar a bola de algodo com a mo enluvada, tenha o cuidado de no contaminar a luva tocando na pele que no foi preparada; Comece no centro da rea onde vai realizar o procedimento e faa movimentos circulares para fora da rea; Quando chegar prximo da zona esterilizada, deite fora a compressa.
Nunca volte para o meio da rea j desinfectada com a mesma bola de algodo. Mantenha os braos e cotovelos elevados e a bata cirrgica afastada da rea de cirurgia.
8.3 Implementao dos Mecanismos de Avaliao Inicial Rpida

O inicio rpido do tratamento requer o reconhecimento imediato do problema especfico e uma aco rpida. Isto pode ser feito atravs: da formao de todo o pessoal incluindo serventes, guardas, porteiros ou operadores telefnicos para que possam reagir de uma forma programada (despertar o alarme, pedir ajuda) quando uma mulher chega Unidade Sanitria com uma emergncia obsttrica ou complicao de gravidez, ou quando a Unidade Sanitria informada que uma mulher est a ser encaminhada para esse local; de simulaes clnicas ou de emergncia com pessoal para assegurar a sua disponibilidade a todos os nveis; de assegurar que o acesso no se encontre bloqueado (as chaves devem estar sempre disponveis) e o equipamento deve estar sempre em ptimas condies de uso (verificaes dirias) e o pessoal deve ter a formao adequada para o seu uso; da existncia de Normas e Protocolos (sabendo como utiliz-los) para reconhecer a verdadeira emergncia e como reagir imediatamente. estabelecendo claramente que mulheres na sala de espera mesmo as que esperam consultas de rotina devem receber ateno rpida ou imediata e que, consequentemente, devem ser encaminhadas para a frente da fila (concordando que mulheres em trabalho de parto ou mulheres que tenham quaisquer dos problemas descritos nas Tabelas anteriores devem ser vistas imediatamente por um trabalhador de sade preparado); de um acordo sobre mecanismos atravs dos quais as mulheres em situaes de emergncia possam estar isentas de pagamento, pelo menos temporariamente.
8.4 Diagnstico dos Problemas Frequentes na Gravidez, Parto e Puerprio

8.4.1 Dor Abdominal na Gravidez e depois do Parto
CONDUTA GERAL Faa uma avaliao rpida do estado geral da mulher, incluindo sinais vitais (pulso, tenso arterial, respirao, temperatura). Se suspeitar de choque inicie o tratamento imediatamente (pgina 87). Mesmo que os sinais de choque no estejam presentes, tenha sempre em mente a possibilidade de ele ocorrer, ao avaliar posteriormente a mulher, porque o seu estado pode piorar rapidamente. Se o choque se desenvolver, importante iniciar o tratamento imediatamente.
8.4.2 Dor Abdominal na Fase Inicial da Gravidez

A mulher tem dor abdominal nas primeiras 22 semanas de gestao.
Tabela 63: Diagnstico de dor abdominal na fase incial da gravidez

Manifestaes iniciais e outros sintomas e sinais tipicamente presentes
Dor abdominal Massa anexial ao exame vaginal Dor no abdmen inferior Febre ligeira Reaco peritoneal
Sintomas e presentes
sinais por vezes
Diagnstico provvel Quisto do ovrio Apendicite,
Disria Frequncia aumentada e urgncia de mico Dor abdominal Disria Picos de febre/ arrepios de frio Frequncia aumentada e urgncia de mico Dores abdominais Febre / arrepios de frio Dores no abdmen inferior Ausncia de rudos intestinais
Massa discreta e dolorosa palpvel no abdmen inferior Ligeira perda de sangue vaginal Distenso abdominal Anorexia Nuseas/ vmitos leo paraltico Aumento dos glbulos brancos Nenhuma massa no abdmen inferior Local da dor mais alto do que o esperado Dor retro-pbica/ supra-pbica
Cistite
Dor abdominal Ligeira perda de sangue Colo fechado tero ligeiramente maior do que o normal tero mais mole do que o normal.
Dor retro-pbica/ supra-pbica Dor/ sensibilidade lombar Sensibilidade na caixa torcica Anorexia Nuseas/ vmitos Reaco peritoneal Distenso abdominal Anorexia Nuseas/ vmitos Choque Desmaio Massa anexial dolorosa Amenorreia Dor mobilizao do colo
Pielonefrite aguda
Peritonite, pg.184
Gravidez Ectpica, pg.100
Os quistos dos ovrios podem ser assintomticos e por vezes so detectados pela primeira vez ao exame fsico b Ligeira perda de sangue: quando um penso ou um pano limpo, leva mais do que cinco minutos para ficar ensopado
Se existem sinais de peritonite (febre, dor descompresso, dor abdominal), administre antibiticos como para a peritonite (pgina 184). Nota: A presena de peritonite aumenta a probabilidade de aborto ou trabalho de parto pr-termo.
Se a mulher tiver dor severa, administre 1 mg/kg de peso de petidina (mas no mais do que 100 mg) por via IM ou IV, lentamente, ou administre 0,1 mg/kg de peso de morfina por via IM. Podem ser necessrias drogas tocolticas para evitar o trabalho de parto prtermo (pgina126).
8.4.3 Dor Abdominal na Fase Tardia da Gravidez e aps o Parto

A mulher tem dor abdominal a partir das 28 semanas de gestao. A mulher tem dor abdominal durante as primeiras 6 semanas aps o parto.
Tabela 14 - Diagnstico de dor na fase avanada da gravidez e aps o parto

Contraces palpveis Corrimento mucoso manchado de sangue (rolho mucoso) ou corrimento aquoso antes das 37 semanas
Sintomas e sinais por vezes presentes

Dilatao e apagamento do colo Ligeira perda de sangue vaginal (um penso ou pano limpo, leva mais do que 5 minutos para ficar ensopado) Choque tero tenso/ doloroso Movimentos fetais diminudos/ ausentes Sofrimento fetal ou ausncia de sons cardacos fetais Choque Distenso abdominal/ lquido livre Contorno uterino anormal Abdmen doloroso Partes fetais facilmente palpveis Ausncia de movimentos fetais e de sons cardacos fetais Pulso materno rpido Histria de perdas de lquido tero sensvel Batimentos cardacos fetais rpidos Ligeira perda de sangue vaginal Dor retro-pbica/ supra-pbica
Diagnstico provvel
Possvel trabalho de parto prtermo, pg. 126
Dor abdominal intermitente ou constante Perda de sangue a partir das 28 semanas de gestao (pode estar retido no tero) Dor abdominal severa (pode diminuir depois da ruptura) Hemorragia (intra-abdominal e/ou vaginal)
Descolamento da placenta, pg.105
Ruptura uterina, pg. 107
Dor abdominal Corrimento vaginal aquoso ftido a partir das 28 semanas de gestao Febre/ arrepios de frio Dor abdominal Disria Frequncia aumentada e urgncia de mico Disria Dor abdominal Picos de febre / arrepios de frio Frequncia aumentada e urgncia de
Amniotite, pg.130
Cistite,
Dor retro-pbica/supra-pbica Dor/ sensibilidade lombar Sensibilidade na caixa torcica Anorexia
Pielonefrite aguda

mico Dor no abdmen inferior Febre ligeira Dor descompresso (Blumberg positivo)

Nuseas/ vmitos Distenso abdominal Anorexia Nuseas/ vmitos leo paraltico Aumento de glbulos brancos Nenhuma massa no abdmen inferior Localizao da dor mais alta do que a esperada Ligeira perda de sangue vaginal Choque
Diagnstico provvel
Apendicite,
Resposta fraca aos antibiticos Tumefaco nos anexos ou no fundo de saco de Douglas Pus colhido por culdocentese Dor descompresso (Blumberg positivo) Distenso abdominal Anorexia Nuseas/ vmitos Choque Dor abdominal Massa discreta e dolorosa, Massa anexial ao exame vaginal palpvel no abdmen inferior Ligeira perda de sangue vaginal a Os quistos dos ovrios podem ser assintomticos e so por vezes detectados, pela exame fsico.
Dor no abdmen inferior Febre/ arrepios de frio Lquios purulentos, ftidos tero sensvel Dor e distenso do abdmen inferior Picos de febre persistentes/ arrepios de frio tero sensvel Dor no abdmen inferior Febre / arrepios de frio Ausncia de rudos intestinais
Metrite, pg. 178
Abcesso plvico, pg.178
Peritonite, pg.184
Quisto do ovrioa, primeira vez, ao
8.4.4 Dificuldade Respiratria PROBLEMA

Situao em que uma mulher tem falta de ar durante a gravidez, trabalho de parto ou aps o parto. CONDUTA GERAL Faa uma avaliao rpida do estado geral da mulher, incluindo sinais vitais (pulso, tenso arterial, respirao, temperatura). Coloque a mulher em decbito lateral esquerdo. Canalize uma veia e faa uma infuso de lquidos por via IV. Administre oxignio a 4-6 L por minuto por mscara ou sonda nasal.
Determine o nvel de hemoglobina usando um hemoglobinmetro ou um outro mtodo simples.
Tabela 15 - Diagnstico da dificuldade respiratria

Manifestaes iniciais e outros sintomas e sinais tipicamente presentes Dificuldade respiratria Palidez das conjuntivas, lngua, leito ungueal e/ou palmas das mos 7 g de hemoglobina por dL ou menos Hematcrito 20% ou menos Sintomas e sinais de anemia grave Sintomas e sinais por vezes presentes Letargia e fadiga Unhas chatas ou cncavas Diagnstico provvel Anemia grave
Dificuldade respiratria Sopro diastlico e/ou Sopro sistlico spero com vibrao palpvel
Dificuldade respiratria Febre Tosse com expectorao Dor torcica Dificuldade respiratria Respirao sibilante
Dificuldade respiratria Hipertenso Proteinria Suspenda os lquidos e administre 40 mg de furosemida por via IV
Edema Tosse Fervores Edema das pernas Fgado aumentado Veias do pescoo salientes Batimentos cardacos irregulares Corao aumentado Fervores Cianose (cor azulada) Tosse Edema das pernas Fgado aumentado Veias do pescoo salientes Sinais de consolidao pulmonar Garganta congestionada Respirao rpida Roncos/ fervores Tosse com expectorao Roncos/ fervores Sibilos Fervores Tosse espumosa
Insuficincia cardaca devida a anemia, pg.156
Insuficincia cardaca devida a doena cardaca, pg.156
Pneumonia,
Asma brnquica, pg.157 Edema pulmonar associado a preclmpsia,pag 157
8.4.5 Tenso Arterial Elevada, Cefaleias, Viso Turva, Convulses ou Perda aa Conscincia PROBLEMAS
Uma mulher grvida ou uma mulher que teve parto recentemente queixa-se de dores de cabea ou viso turva. Uma mulher grvida ou uma mulher que teve parto recentemente encontrada inconsciente ou tendo convulses.
Uma mulher grvida que tem a tenso arterial alta.
CONDUTA GERAL
Se uma mulher estiver inconsciente ou com convulses, PEA AJUDA. Mobilize urgentemente todo o pessoal disponvel. Faa uma avaliao rpida das condies gerais da mulher incluindo os sinais vitais (pulso, tenso arterial, respirao) ao mesmo tempo que procura obter a histria actual e anterior da mulher (atravs dela ou de familiares). Se a mulher no estiver a respirar ou se a sua respirao for pouco profunda: Verifique as vias areas e se necessrio intube-a; Se a mulher no respirar, ajude a ventilao usando o Ambu e mscara e administre oxignio a 4-6 L por minuto atravs de um tubo endo-traqueal; Se a mulher respirar, administre oxignio a 4-6 L por minuto por meio de uma mscara ou cnula nasal.
Se a mulher estiver inconsciente: Verifique as vias areas e a temperatura; Coloque-a sobre o lado esquerdo; Verifique se h rigidez da nuca.
Se a mulher estiver a ter convulses: Coloque-a sobre o lado esquerdo para reduzir o risco de aspirao de secrees, vmitos e sangue; Proteja-a de danos (queda), mas no tente amarr-la; Proporcione uma superviso constante; Se for diagnosticada eclmpsia, administre sulfato de magnsio; Se a causa das convulses no tiver sido determinada, proceda como se se tratasse de uma eclmpsia e continue a investigar outras causas.
Tabela 16 - Diagnstico de TA elevada, cefaleias, viso turva, convulses ou perda de conscincia

Manifestaes iniciais e outros SinSintomas e sinais por vezes sintomas e sinais tipicamente presentes presentes
Tenso arterial diastlica de 90 mm Hg ou mais antes das primeiras 20 semanas de gestao Tenso arterial diastlica de 90-110 mm Hg ou mais antes de 20 semanas de gestao Proteinria at 2+ Duas leituras de tenso arterial diastlica de 90-110 mm Hg com a diferena de 4 horas depois de 20 semanas de gestao Nenhuma proteinria Duas leituras de tenso arterial diastlica de 90-110 mm Hg com a diferena de 4 horas depois de 20 semanas de gestao Proteinria at 2+ Tenso arterial diastlica de 110 mm Hg ou mais depois de 20 semanas de gestao Proteinria de 3+ ou mais
Diagnstico provvel
Hipertenso crnica, pg. 122 Hipertenso crnica com sobreposio de preclmpsia ligeira Hipertenso induzida pela gravidez, pg. 111
Pr-eclmpsia Moderada, pg. 113
Espasmos da face, pescoo Ttano e trax Costas arqueadas Abdmen chato Espasmos espontneos violentos Se uma mulher tiver qualquer um dos sintomas ou sinais listados sob pr-eclmpsia grave, faa o diagnostico de pr-eclmpsia grave .
Convulses Tenso arterial diastlica de 90 mm Hg ou mais depois de 20 semanas de gestao Proteinria de 2+ ou mais Trismos (dificuldade em abrir a boca e mastigar)
Hiper-reflexia Dores de cabea (maior frequncia e sem melhoria com o uso de analgsicos) Viso turva Oligria (produo de menos de 400 mL de urina em 24 horas) dores epigstricas ou dores no quadrante superior direito Edema pulmonar Coma (inconsciente) Outros sintomas e sinais de pr-eclmpsia grave
Pr eclmpsia gravea, pg. 114
Eclmpsia, pg. 116
Convulses Histria passada de convulses Tenso arterial normal Febre
Epilepsiab
Bao dilatado
Malria no complicada
Manifestaes iniciais e outros SinSintomas e sinais por vezes sintomas e sinais tipicamente presentes presentes Arrepios de frio / calores Dores de cabea Dores musculares/ nas articulaes Sintomas e sinais de malria no Convulses complicada Ictercia Coma Anemia Dores de cabea Convulses Pescoo Rgido Confuso Fotofobia Sonolncia Febre Coma Dores de cabea Vmitos Viso turva
b
Diagnstico provvel
Malria grave /complicada
Meningiteb,c Encefaliteb,c
ou
Enxaquecad
Se o diagnstico de eclmpsia no puder ser excludo, continue o tratamento para eclmpsia. c Faa uma puno lombar e examine o fluido e administre o tratamento se suspeitar de uma meningite ou encefalite. d Administre analgsicos (p. ex. 500 mg de paracetamol por via oral se necessrio). Nota: Uma pequena proporo de mulheres com eclmpsia tem tenso arterial normal. Trate todas as mulheres com convulses como se tivessem eclmpsia at um outro diagnstico ser confirmado.
8.4.6 Perdas Vaginais na Fase Tardia da Gravidez PROBLEMA
Perda vaginal a partir das 22 semanas de gestao.
CONDUTA GERAL
Confirme a exactido da idade gestacional calculada, se possvel. Use um espculo esterilizado para avaliar o lquido vaginal (quantidade, cor, e cheiro) e exclua a possibilidade de uma incontinncia urinria.
Nota : Se a mulher se queixar de perda de lquido em gravidez avanada (a partir das 28 semanas), no faa nenhum toque vaginal.
Tabela 17 - Diagnstico de perdas vaginais na fase tardia da gravidez

Manifestaes sintomas e presentes iniciais e outros sinais tipicamente Sintomas e presentes sinais por vezes Diagnstico provvel
Rotura Prematura das membranas (antes do trabalho de parto), pg. 128 Amniotite, pg.130
Perda vaginal aquosa
Perda vaginal aquosa com cheiro ftido aps as 22 semanas de gestao Febre/ arrepios de frio Dor abdominal Corrimento vaginal com cheiro ftido Nenhuma histria de perda de lquido
Perda vaginal hemtica
Perda vaginal mucosa ou aquosa manchada de sangue (rolho mucoso)
Possvel trabalho de parto de termo, pg. 28 Ou possvel TP prtermo, pag 126. Ligeira perda de sangue: um penso ou pano limpo leva mais do que 5 minutos para ficar ensopado. b Determine a causa e trate de modo adequado.
Sada repentina ou perda intermitente de lquido Lquido visto no intrito Nenhuma contraco no perodo de 1 hora Histria de perda de fluidos tero doloroso Batimentos cardacos fetais rpidos Ligeira a perda de sangue vaginal Prurido Corrimento espumoso/ coalhado Dor abdominal Disria Dor abdominal Perda dos movimentos fetais Hemorragia vaginal abundante e prolongada Dilatao e apagamento do colo Contraces
Vaginite/ cerviciteb
Hemorragia anteparto, pgina 103
9 9 CHOQUE
O choque caracterizado pela falha do sistema circulatrio em manter uma perfuso adequada de sangue aos rgos vitais. O choque uma condio de perigo de vida que requer tratamento imediato e intensivo. Suspeite de ou preveja a ocorrncia do choque, se pelo menos um dos seguintes sintomas estiver presente: Hemorragia; Infeco (p. ex. Aborto inseguro ou sptico, amnionite, metrite, pielonefrite); Trauma (p. ex. Leso do tero ou intestino durante o aborto, ruptura uterina, laceraes do tracto genital).
9.1 Sintomas e sinais

Diagnostique choque se os seguintes sintomas e sinais estiverem presentes: Pulso rpido, fraco (110 por minuto ou mais); Tenso arterial baixa (sistlica de menos do que 90 mm Hg).
Outros sintomas e sinais de choque incluem: Palidez (especialmente da mucosa das plpebras, palmas das mos ou volta da boca); Transpirao ou pele hmida e fria; Respirao rpida (30 ou mais respiraes por minuto); Ansiedade, confuso ou inconscincia; Excreo escassa de urina (menos do que 30 ml por hora). Sede excessiva (pedido de gua)
9.2 Conduta
Conduta imediata
PEA AJUDA. Mobilize urgentemente todo o pessoal disponvel. Monitore os sinais vitais (pulso, tenso arterial, respirao, temperatura). Vire a mulher de lado para minimizar o risco de aspirao se vomitar e para assegurar que as vias areas estejam livres. Conserve a mulher aquecida mas no a aquea demais porque isso aumentar a circulao perifrica e reduzir o abastecimento de sangue aos centros vitais. Eleve as pernas para melhorar o retorno do sangue ao corao (se possvel, eleve os ps da cama).
Conduta especfica
Canalize imediatamente uma ou duas veias usando uma cnula ou agulha de grande dimetro interno (de calibre 16 ou o maior disponvel). Tire sangue para o teste de hemoglobina, prova cruzada (grupo sanguneo e compatibilidade) e prova de coagulao (ver abaixo), imediatamente antes da infuso de fluidos: Faa rapidamente a infuso intravenosa de fluidos (soro fisiolgico ou lactato de Ringer), inicialmente cerca de 1 L em 15 - 20 minutos; Nota: Evite usar substitutos de plasma (por exemplo, dextrano). No h provas de que os substitutos do plasma sejam superiores ao soro fisiolgico na ressuscitao de uma mulher em choque, e o dextrano pode ser prejudicial quando administrado em grandes quantidades. Administre pelo menos 2 L destes fluidos na primeira hora. Isto deve ser feito em adio restituio de fluidos para perdas em curso. Nota: No manejo do choque resultante de hemorragia necessria uma infuso a uma velocidade mais rpida. O objectivo substituir 2-3 vezes a perda de fluidos estimada. No administre fluidos oralmente a uma mulher em estado de choque Se necessrio faa um Desbridamento (venotomia) Ver Passos na Figura 20: A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Palpe e localize a veia Safena Infiltre a pele com anestsico local Faa uma inciso transversal de 2 cm Exponha a veia Faa suturas folgadas nas extremidades proximal e distal da veia Faa uma pequena inciso na veia Exponha aveia e insira uma cnula Ate a sutura superior de modo a prender a canula em posio Feche a inciso Prenda a cnula com suturas
Figura 20 Desbridamento/ venotomia
9.3 Determinao e manejo da causa do Choque

Determine a causa do choque depois do estado da mulher estar estabilizado. Se suspeitar que uma hemorragia abundante seja a causa do choque: Tome medidas simultneas para parar a hemorragia (por exemplo, oxitcicos, massagem uterina, compresso bimanual, compresso artica, preparao para interveno cirrgica); Faa uma transfuso assim que possvel para restituir o sangue perdido; Determine a causa da hemorragia e faa o seu manejo: Se a perda ocorrer antes das 28 semanas de gravidez, suspeite de aborto, gravidez ectpica ou molar; Se a perda ocorrer a partir das 28 semanas de gravidez ou durante o trabalho de parto, mas antes do parto, suspeite de placenta prvia, descolamento da placenta ou ruptura uterina; Se a perda ocorrer depois do nascimento da criana, suspeite de ruptura uterina, atonia uterina, laceraes do canal genital, reteno da placenta ou de fragmentos da placenta.
Se suspeitar que uma infeco seja a causa do choque:
Tire amostras apropriadas (sangue, urina, pus) para cultura antes de iniciar antibiticos (se a Unidade Sanitria tem meios para fazer culturas); Administre mulher uma combinao de antibiticos que cubram infeces aerbicas e anaerbicas e continue at que a mulher deixe de ter febre por 48 horas: 2 milhes de unidades de penicilina G OU 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas; MAIS 80mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas MAIS 500 mg de metronidazol, por via IV de 8 em 8 horas.
No administre antibiticos por via oral a uma mulher em choque.
Se suspeitar de um trauma como causa do choque, procure imediatamente uma observao pelo cirurgio pois pode ser necessria uma interveno cirrgica.
9.4 Reavaliao da doente aps o tratamento do Choque

Reavalie a resposta da mulher aos fluidos dentro de 30 minutos para determinar se a sua condio est a melhorar. Os sinais de melhoria incluem: Estabilizao do pulso (90 ou menos batimentos por minuto); Subida da tenso arterial (sistlica de 100 mm Hg ou mais); Melhoria do estado mental (menos confuso ou ansiedade); Aumento da excreo de urina (30 mL ou mais por hora).
Se a condio da mulher melhorar: Ajuste a proporo de infuso de fluidos intravenosos para 1 L em 6 horas; Continue o manejo da causa que provocou o choque.
Se a condio da mulher no melhorar ou estabilizar, rediscutir o caso ou transferir se necessrio.
9.5 Conduta adicional num caso de choque

Continue a infuso de fluidos intravenosos, ajustando a velocidade da infuso para 1 L em 6 horas e mantenha o oxignio a 6-8 L por minuto. Monitore de perto a condio da mulher. Faa testes laboratoriais incluindo o hematcrito, determinao do grupo sanguneo e factor Rh e compatibilidade. Se houver facilidades disponveis, pea um ionograma, creatinina e pH do sangue. Faa transfuso de hemo-derivados se necessrio. Registe todos os dados associados a transfuso. Vigie a mulher sobretudo nos primeiros 15 minutos. Cuidado com as reaces alrgicas.
1 10 0 USO CLNICO DE SANGUE, DERIVADOS SANGUNEOS E FLUIDOS DE RESTITUIO

Os cuidados obsttricos podem exigir transfuses de sangue. importante que o sangue, derivados sanguneos e fluidos de restituio sejam utilizados correctamente e que existam normas ou princpios destinados a ajudar os trabalhadores de sade que prestam estes cuidados a decidir quando devem ou no fazer uma transfuso. As condies que podem exigir uma transfuso de sangue incluem: Hemorragia ps-parto que provoque choque; Perda de um grande volume de sangue durante um parto instrumental, cirrgico ou uma cirurgia obsttrica Anemia grave, principalmente durante o 3 trimestre da gravidez, ou se for acompanhada por insuficincia cardaca. Nota: Para a anemia no incio da gravidez, trate a causa da anemia e administre sal ferroso. Uma transfuso desnecessria pode: Expr a mulher a riscos desnecessrios; Conduzir a uma carncia de produtos sanguneos necessrios para as mulheres com necessidades reais. O sangue um recurso dispendioso e escasso.
10.1 Risco das transfuses

Antes de se decidir a aplicar sangue ou derivados sanguneos a uma mulher essencial considerar os riscos da transfuso contra os riscos da no transfuso. Os riscos associados transfuso podem ser reduzidos atravs: da seleco, aceitao ou excluso efectiva dos dadores de sangue; da testagem para detectar infeces transmissveis por transfuses na populao de dadores de sangue (p. ex. HIV/ SIDA e hepatite); da garantia da qualidade na determinao do grupo sanguneo, testes de compatibilidade, separao de componentes, armazenamento e transporte de derivados sanguneos; utilizao clnica apropriada do sangue e dos derivados sanguneos.
10.2 Transfuso do sangue total e dos glbulos vermelhos

A transfuso de glbulos vermelhos acarreta o risco de uma transfuso incompatvel e graves reaces hemolticas provocadas pela transfuso. Os derivados sanguneos podem transmitir agentes infecciosos das seguintes doenas incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, sfilis, malria e a doena de Chagas pessoa que recebe a transfuso. Quaisquer derivados sanguneos podem tornar-se contaminados por bactrias e muito perigosos se forem incorrectamente preparados ou armazenados.
10.3 Transfuso do plasma

O plasma pode transmitir a maior parte das infeces presentes no sangue total e tambm causar reaces durante a transfuso.
Existem muito poucas indicaes claras para a transfuso de plasma (p. ex. coagulopatia) e os riscos muitas vezes pesam mais do que qualquer benefcio para a mulher.
O sangue que no tiver sido obtido de dadores adequadamente seleccionados e que no tenha sido submetido ao despiste de agentes infecciosos transmissveis (p. ex. HIV, hepatite) de acordo com as exigncias nacionais, no deve ser utilizado para transfuses, a no ser em situaes muito excepcionais de risco de vida.
10.4 Como Monitorar a Mulher que est a fazer Transfuso

PRINCPIOS GERAIS :
O princpio fundamental da utilizao apropriada do sangue ou derivados sanguneos que a transfuso s um dos elementos do tratamento da mulher. Quando ocorre uma perda de sangue rpida devido a uma hemorragia, cirurgia ou complicao de parto, a restituio rpida do fluido da circulao perdido normalmente a necessidade mais urgente. A transfuso de glbulos vermelhos pode tambm ser vital para restaurar a capacidade do sangue para transportar oxignio. Minimize o desperdcio do sangue da mulher (para reduzir a necessidade de uma transfuso) atravs: da utilizao de fluidos de restituio para ressuscitao; reduzindo o sangue tirado para uso no laboratrio; da utilizao das melhores anestesias e tcnicas cirrgicas para minimizar a perda de sangue durante a cirurgia;
da recuperao e reinfuso do sangue cirrgico perdido durante os procedimentos (auto-transfuso), onde apropriado.
Princpios a lembrar:
A transfuso s um dos elementos do tratamento da mulher. Uma mulher que tenha uma perda de sangue aguda deve receber ressuscitao eficaz (fluidos de restituio IV, oxignio, etc.) enquanto a necessidade de uma transfuso estiver a ser avaliada. Embora importante, o valor da hemoglobina da mulher no deve ser o nico factor de deciso para se iniciar uma transfuso. A deciso de se fazer uma transfuso deve ser apoiada na necessidade de aliviar os sinais e sintomas clnicos e de prevenir uma morbilidade e mortalidade. O clnico deve estar ciente dos riscos de uma infeco transmissvel durante a transfuso dos derivados sanguneos disponveis. A transfuso s deve ser realizada quando os benefcios para a mulher tm maior peso do que os riscos. Uma pessoa treinada deve monitorar a mulher que est a receber a transfuso e dar uma resposta imediata se ocorrerem quaisquer efeitos adversos. O clnico deve registar a razo da transfuso e investigar quaisquer reaces adversas.
Indicaes para a prescrio de uma Transfuso

As decises de prescrever uma transfuso de sangue devem basear-se nas normas nacionais sobre a utilizao clnica do sangue, tendo em considerao as necessidades da mulher. Antes de prescrever uma transfuso de sangue ou derivados sanguneos a uma mulher, tenha em mente o seguinte: melhorias esperadas no estado clnico da mulher; mtodos para minimizar a perda de sangue, reduzindo assim a necessidade da mulher receber uma transfuso;
tratamentos alternativos que podem ser dados, incluindo os fluidos de restituio IV ou oxignio, antes de tomar a deciso de efectuar uma transfuso; indicaes clnicas ou laboratoriais especficas para a transfuso; os riscos da transmisso de HIV, hepatite, sfilis ou outros agentes infecciosos atravs dos produtos sanguneos disponveis; benefcios da transmisso contra o risco, para essa mulher em particular; outras opes de tratamento se o sangue no estiver disponvel a tempo; necessidade de uma pessoa treinada para monitorar a mulher, e responder de imediato se ocorrer uma reaco durante a transfuso.
Para cada unidade de sangue transfundido, faa a monitorizao da mulher nas seguintes fases: Antes de iniciar a transfuso; No incio da transfuso; 15 minutos aps o inicio da transfuso; Pelo menos de hora em hora durante a transfuso; Em intervalos de 4 horas aps ter concludo a transfuso.
Monitore cuidadosamente a mulher durante os primeiros 15 minutos da transfuso e regularmente aps a transfuso, para detectar sintomas e sinais iniciais de efeitos adversos (reaces de incompatibilidade). Durante cada uma destas fases, registe a seguinte informao no dirio clnico da mulher: Aparncia geral, temperatura, pulso, tenso arterial, respirao; Equilbrio de fluidos (entrada de fluidos orais e IV, excreo de urina). A hora do incio e da concluso da transfuso; O volume e o tipo de todos os produtos transfundidos; O nmero de identificao de cada um dos derivados sanguneos transfundidos; Quaisquer reaces adversas.
10.5 Como Responder a uma Reaco de Transfuso

As reaces de transfuso podem variar de uma simples irritao na pele at um choque anafiltico. Suspenda a transfuso e mantenha a veia canalizada com fluidos IV (soro fisiolgico ou lactato de Ringer) enquanto faz uma avaliao inicial da reaco aguda da transfuso e procura outras opinies. Se a reaco for ligeira, administre 10 mg de Prometazina por via oral e mantenha a observao. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 95
10.6 Fluidos de restituio: alternativas simples transfuso

S so eficazes como fluidos de restituio, as solues salinas normais (cloreto de sdio 0,9% ou soro fisiolgico) ou solues equilibradas de sais que tm uma concentrao de sdio semelhante ao do plasma e pode ajudar a ganhar tempo enquanto se controla a hemorragia e se obtm o sangue para uma transfuso, se esta for necessria.
10.6.1
-
Fluidos Cristalides
Os fluidos cristalides de restituio: Contm uma concentrao de sdio semelhante do plasma; No podem entrar para dentro das clulas, porque a membrana celular impermevel ao sdio; Para restaurar o volume de sangue em circulao (volume intravascular), faa a infuso de cristalides num volume de pelo menos trs vezes o volume perdido.
As solues de dextrose (glicose) so fluidos de restituio fracos. No os utilize para tratar a hipovolmia a no ser que no haja outra alternativa.
10.6.2 Fluidos Coloidais

As solues coloidais so compostas por uma suspenso de partculas que so maiores do que os cristalides. Os colides tendem a permanecer no sangue onde imitam as protenas do plasma para manter ou elevar a presso coloidoosmtica do sangue. As solues coloidais so normalmente administradas num volume igual ao volume de sangue perdido.
Pontos a lembrar:
No existem provas de que as solues coloidais (albumina, dextrano, gelatinas, e outras solues) tenham vantagens sobre as solues salinas normais ou solues equilibradas de sais para a ressuscitao (soro fisiolgico ou lactato de Ringer), so mais caras e tambm podem ter um efeito adverso na sobrevivncia. Existe um papel muito limitado para as solues coloidais na ressuscitao. No se deve utilizar o plasma humano como um fluido de restituio. Todas as formas de plasma tm um risco semelhante ao de sangue total na transmisso de infeces, tais como HIV e hepatite. Nunca se deve administrar gua simples por via intravenosa. Isto causar hemlise e provavelmente ser fatal.
10.6.3 Segurana na Infuso

Antes de administrar uma infuso IV verifique: se o selo da garrafa ou saco de infuso no est violado, a data de validade e se a soluo est transparente e livre de partculas visveis.
10.6.4 Fluidoterapia de Manuteno

Os fluidos de manuteno so solues cristalides, tais como a dextrose ou dextrose com soro fisiolgico, utilizados para repor perdas fisiolgicas normais atravs da pele, dos pulmes, das fezes e da urina. Se prever que a mulher ir receber fluidos por via IV durante 48 horas ou mais, faa uma infuso de uma soluo equilibrada de electrlitos (p. ex. 1,5g de cloreto de potssio em 1 L de fluidos IV) com dextrose. O volume de fluidos de manuteno necessrios para uma mulher variar, especialmente se a mulher estiver com febre ou num ambiente com temperatura ou humidade elevadas, situaes em que as perdas aumentam.
10.7 Outras Vias de Administrao de Fluidos

Existem outras vias de administrao de fluidos para alm da via IV.
10.7.1 Administrao Oral e Nasogstrica

Esta via pode muitas vezes ser utilizada para as mulheres num estado de hipovolmia ligeira e para as que podem receber fluidos orais. A administrao oral e nasogstrica no deve ser utilizada na situao de: Na hipovolmia grave, inconscincia, existncia de leses gastrointestinais ou motilidade intestinal reduzida (p. ex. obstruo), ou se eminente uma cirurgia planificada com anestesia geral.
10.8 Tratamento de Choque Anafiltico devido a uma transfuso de sangue incompatvel

Trate como para choque (pgina 87) e administre: Soluo de adrenalina a 1:1000 (0,1 mL em 10mL de soro fisiolgico ou lactato de Ringer) lentamente por via IV; 10 mg de prometazina por via IV; 1g de hidrocortisona por via IV de duas em duas horas, de acordo com as necessidades.
Se ocorrer um broncoespasmo, administre 250 mg de aminofilina em 10mL de soro fisiolgico ou lactato de Ringer, lentamente por via IV.
Combine as medidas de ressuscitao, acima referidas, at que esteja estabilizada. Monitore as funes renais, pulmonares e cardiovasculares. Transfira para um centro de referncia quando a mulher estiver estabilizada.
Registo de uma reaco de transfuso :

Imediatamente aps a ocorrncia da reaco, tire as seguintes amostras e envie-as, junto com uma requisio, ao banco de sangue para que sejam efectuadas investigaes laboratoriais :
amostras de sangue imediatamente aps a transfuso: o o 1 amostra de sangue coagulado; 1 amostra de sangue com anti-coagulante tirada da veia oposta ao local de infuso;
o saco de sangue e o sistema contendo os resduos de glbulos vermelhos e plasma de sangue do dador transfundido; o a primeira amostra de urina da mulher a seguir reaco.
Se suspeitar choque sptico devido a uma unidade de sangue contaminada, faa uma cultura de sangue num frasco especial para cultura de sangue. Aps a investigao inicial da reaco transfuso, envie para o banco de sangue para investigaes laboratoriais o seguinte: amostras de sangue 12 e 24 horas aps o incio da reaco; 1 amostra de sangue coagulado; 1 amostra de sangue com anti-coagulante tirada da veia oposta ao local de infuso; toda a urina colhida durante pelo menos 24 horas aps o incio da reaco.
Notifique imediatamente todas as reaces de transfuso graves, com a excepo de irritaes de pele ligeiras, a um mdico e ao banco de sangue que forneceu o sangue.
Registe a seguinte informao no dirio clnico da mulher: tipo de reaco transfuso; perodo de tempo entre o incio da transfuso e a reaco ocorrida; volume e tipo de derivados sanguneos transfundidos; o nmero de identificao de cada um dos derivados sanguneos transfundidos.
10.9 Clculo do gotejo dos lquidos em perfuso de acordo com o tempo desejado
Frmula: Nmero de gotas = volume/ 3 x tempo Tabela 18 - Tabela de alguns volumes em gotas / tempo
Volume 1000 cc 1000 cc 1000 cc 1000 cc 500 cc (quinino) 500 cc 500 cc 500 cc(sangue e derivados) 300 cc (sangue e derivados) 100 cc (Metronidazol) Tempo 12 horas 8 horas 6 horas 24 horas 2 horas 6 horas 12 horas 3 horas 3 horas 30 minutos Nmero de gotas 28 Gotas/min 42 Gotas /min 56 Gotas/min 14 Gotas/min 83 Gotas/min 28 Gotas/min 14 Gotas/min 56 Gotas/min 33 Gotas/min 67 Gotas/min
1 11 1 HEMORRAGIAS NO INCIO DA GRAVIDEZ

As causas de hemorragia no incio da gravidez que so directamente ligadas gravidez so as seguintes: A Aborto (ver as normas de aborto) B - Mola Hidatiforme (ver as normas de aborto) C - Gravidez Ectpica D - Leses Cervicais. Neste manual somente descreveremos a Gravidez Ectpica, uma vez que o Aborto e a Mola Hidatiforme so descritos nas normas do Aborto.
11.1 Gravidez Ectpica

11.1.1 Definio
Gravidez Ectpica a implantao do ovo fertilizado fora da cavidade uterina. 90% implanta-se ao nvel das trompas - A maioria dos casos ocorre na faixa etria dos 20 - 30 anos, em mulheres do estrato social baixo e naquelas que tem histria de infeces repetidas do trato genital incluindo ITS
11.1.2 Causas
Condies que atrasam ou dificultam a passagem do ovo fertilizado pela trompa: - Leses inflamatrias tubares (50%) com aderncias intra-luminal e peri-tubar; - Anomalias congnitas - Comprimento excessivo ou tortuosidade tubar
11.1.3 Classificao
Classificao de acordo com a localizao, pela ordem decrescente de frequncia: - Tubria (ampolar, infundinbular, stmica, intersticial e bilateral) - Ovrica - Abdominal - Cervical - Heterotpica (extra-uterina + intra-uterina)
11.1.4 Quadro clnico

A. Gravidez Ectpica No Rota ou No Complicada Sintomas do incio de uma gravidez: perdas reduzidas de sangue via vaginal (spotting) irregular ou hemorragia, nusea, ingurgitamento mamrio, colorao azulada da vagina e colo; amolecimento do colo, frequncia urinria aumentada Dor abdominal e plvica discreta - Ao toque vaginal tumorao anexial e tero discretamente aumentado MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 100
B. Gravidez Ectpica Rota - Histria de amenorreia - Dor plvica sbita e violenta numa das fossas ilacas ou hipogstro com irradiao para o ombro - Palidez (Anemia aguda) e choque - Colapso e fraqueza - Pulso rpido e fraco (110 ou mais por minuto), hipotenso, hipovolmia - Distenso abdominal - Dor descompresso (Blumberg positivo) Figura 21 - Gravidez Ectpica
C. Gravidez abdominal: Gravidez localizada na cavidade abdominal, a placenta prende-se a qualquer superfcie do peritoneu causando irritao peritoneal podendo a mulher
manifestar nuseas, vmitos, diarreia e dor abdominal agravada pelos movimentos fetais.
Na gravidez avanada as partes fetais podem ser facilmente palpveis e os batimentos cardacos fetais facilmente audveis. O feto encontra-se geralmente em posio oblqua ou transversa.
Perante toda a mulher em idade reprodutiva com amenorreia, dor abdominal e anemia, deve-se suspeitar sempre de gravidez ectpica.
11.1.5 Diagnstico
Clnico, histria clnica e observao ginecolgica Ao exame ginecolgico palpa-se uma massa anexial dolorosa, fundo de saco de Douglas abaulado e doloroso e dor mobilizao uterina Ecografia ginecolgica Puno do fundo de saco de Douglas, (culdocentese) positiva (aspira-se sangue que no coagula) (Se necessrio)
11.1.6 Conduta imediata na gravidez ectpica rota

MEDIDAS GERAIS: A. Canalizar uma ou duas veias com cateter de grande calibre e colocar L.Ringer ou soro fisiolgico para preveno do choque hipovolmico. Colocar expansores Plasmticos (Hemacel, Plasmagel ou Dextrano 70) se veias colapsadas. Identifique o grupo sanguneo e compatibilidade e prepare uma laparotomia imediata. B. Transferir para uma unidade com capacidade cirrgica.
No espere pelo sangue para a interveno cirrgica.

Durante a interveno cirrgica pode ser feita uma salpingectomia ou mais raramente uma salpingostomia se as leses nas trompas forem pequenas e a conservao da fertilidade for muito importante para a mulher.
O diagnstico diferencial mais comum para uma gravidez ectpica a ameaa de aborto. Outros diagnsticos diferenciais podem ser uma DIP aguda ou crnica, quistos nos ovrios (toro ou ruptura) e apendicite aguda.
11.1.7 Auto-Transfuso
Se ocorrer uma hemorragia significativa, pode ser usada a auto-transfuso se o sangue for inquestionavelmente fresco e livre de infeco O sangue pode ser tirado antes da interveno cirrgica (inserir uma agulha atravs da parede abdominal e tirar o sangue num saco colector de transfuso de sangue) ou depois do abdmen ser aberto: o Retire o sangue com uma cuvete, coloque-o numa bacia e passe-o atravs de uma compressa para remover cogulos; o Limpe a parte de cima de um saco de sangue de dador com uma soluo anti-sptica e abra-o com uma lmina esterilizada; o Deite o sangue da mulher para o saco e faa a sua reinfuso normalmente atravs de um sistema filtrado; o Se o saco de dador com anticoagulante no estiver disponvel, adicione 10 mL de citrato de sdio a cada 90 mL de sangue.
11.1.8

Conduta subsequente
Antes de dar alta, proporcione mulher aconselhamento e o prognstico da sua fertilidade. Corrija a anemia com 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso, diariamente, por via oral durante 6 meses.
1 12 2 HEMORRAGIA ANTES DO PARTO

12.1 Placenta Prvia
12.1.1 Definio
Consiste na implantao e desenvolvimento da placenta no segmento inferior do tero e ocorre em cerca de 1 em cada 200 partos.
12.1.2 Etiologia
desconhecida, sendo os factores predisponentes mais importantes os seguintes: - Idade avanada - Multiparidade - Leso do endomtrio ou miomtrio (cesarianas, curetagens) - Endometrites anteriores - Placentas grandes - por apresentarem maior superfcie de insero na parede uterina, mais frequentes na gestao gemelar
12.1.3 Classificao
A placenta prvia pode ser: A. Completa - a placenta cobre totalmente o orifcio interno do colo B. Parcial - a placenta cobre parcialmente o orifcio interno do colo C. Marginal - smente o bordo da placenta alcana o bordo do orifcio interno do colo D. Lateral ou Baixa - encontra-se no segmento inferior no atingindo o orifcio do colo Figura 22 - Tipos de placenta prvia
12.1.4 Quadro clnico e Diagnstico

Principal sintoma a hemorragia que aparece usualmente no ltimo trimestre da gravidez, sem causa aparente indolor e progressiva, de incio e cessar sbito. Geralmente no intensa mas por vezes abundante e de cor viva. Em geral o tero no est contrado e no h sofrimento fetal H com frequncia apresentao anormal (situao transversa e apresentao plvica) e se a apresentao ceflica est anormalmente alta e mvel. O diagnstico baseia-se fundamentalmente no quadro clnico e ecografia se possvel.
12.1.5 Conduta
O manejo da paciente com placenta prvia depende de: - Quantidade de sangramento - Idade gestacional, - Tipo de placentao - Apresentao fetal - Presena ou no do trabalho de parto.
A. Se a paciente tiver menos de 36 semanas de gestao deve-se adoptar uma

conduta expectante: - A mulher deve ser hospitalizada num hospital com capacidade cirrgica e mantida em repouso no leito at que a hemorragia seja estabilizada. - A monitorizao fetal (avaliao frequente do foco e/ou cardiotografia diria) obrigatria devido ao risco de hipxia fetal. - A avaliao laboratorial deve incluir um hemograma completo, grupo sanguneo e exames de urina. - A ultra-sonografia confirma o diagnstico clnico e permite avaliar a idade gestacional. - Na presena de sangramento intenso que leve a um risco materno ou fetal, a interrupo da gestao mandatria. - O parto vaginal poder ser escolhido somente nos casos de placenta lateral ou marginal. - A cesariana prefervel na maioria dos casos. - Uso de transfuses precoces reduz a mortalidade peri-natal, (s quando absolutamente indicado). - Se a hemorragia continua faz-se cesariana seja qual for a idade gestacional - Se a Hemorragia cessar : Com idade gestacional superior ou igual a 36 semanas faz-se cesariana se a placenta for prvia total.
12.1.6
Complicaes da Placenta Prvia

Fetais Morbi-mortalidade peri-natal mais elevada devido a: Atraso de crescimento intra-uterino Prematuridade Anemia fetal
Maternas: Morbi-mortalidade materna elevada devido a: Hemorragia grave com choque e morte materna, Maior probabilidade de ocorrncia de placenta acreta, Descolamento precoce da placenta
12.2 Descolamento Prematuro da Placenta

12.2.1 Definio
a separao da placenta normalmente implantada, que ocorre aps a 20 semana e antes do nascimento.
12.2.2
Etiologia
Desconhecida, no entanto h situaes mais frequentemente associadas ao DPP que so: - Hipertenso arterial crnica - Pr-eclmpsia e eclmpsia - Traumatismo sobre o abdmen - Descompresso sbita no esvaziamento do polihidrmnios ou parto do segundo gnero - Multiparidade - Tabagismo na gestao actual - Desnutrio materna - Cordo umbilical curto
12.2.3
Fisiopatologia
O descolamento da placenta provocado por uma hemorragia na decidua basal. Esta hemorragia pode originar-se tanto na placenta como em pequenos vasos uterinos com formao de um hematoma retro-placentar que pode separar totalmente a placenta do local da nidao. O processo de sangramento retro-placentar pode provocar infiltrao de sangue na parede uterina. Em tais situaes o tero toma a colorao azul violcea caracterstica do chamado tero de Couvelaire. Nestes casos o tero torna-se hipotnico podendo evoluir para uma atonia mais ou menos severa. Nesta fase pode desencadear-se um quadro de coagulao intravascular disseminada (CID). MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 105
12.2.4
-
Quadro Clnico e Diagnstico

Dor abdominal de intensidade varivel Hipertonia uterina (sinal patognomnico) Hemorragia externa ou sinais de hemorragia interna com anemia aguda, hipotenso e choque (taquicrdia, taquipneia e sudorese) Reduo da diurese e palidez cutnea devido vasoconstrio Geralmente o foco negativo. Quando o feto est vivo a auscultao pode mostrar uma taquicardia e irregularidades de frequncia cardaca fetal. O diagnstico feito pelo quadro clnico.
Figura 23 - Tipos de sangramento no Descolamento Placentar
Figura Sangramento externo
Hematoma retro-placentar (sangramento interno)
12.2.5
Conduta
O diagnstico e a conduta precoce so as nicas formas de reduzir a gravidade das complicaes 1) A primeira medida deve ser a cateterizao de uma veia de calibre adequado para: - Colocar hemacel ou Ringer rpido para reposio da volmia e evitar o choque - Fazer colheita de sangue para a tipagem sangunea e avaliao labarotorial do estado geral e de coagulabilidade do sangue 2) Algaliar a paciente para medir fluxo urinrio 3) Controlar os sinais vitais de 15 em 15 minutos. 4) Se a hemorragia importante administra-se concentrado de globlos e plasma fresco congelado de forma rpida. Se o trabalho de parto estiver adiantado (com dilatao de 6 cm ou mais) procede-se a amniotomia podendo-se aguardar o parto vaginal sempre sob vigilncia contnua.
Nas restantes situaes a cesariana o melhor procedimento
12.2.6
-
Complicaes do Descolamento Prematuro da Placenta

As complicaes so decorrentes da hemorragia abundante e eventual coagulopatia. A hemorragia e coagulopatia comprometem a micro-circulao sistmica levando hipoxia dos tecidos com as seguintes complicaes: A insuficincia hepato-renal Necrose cortical e tubular com insuficincia renal aguda Pulmo de choque
Figura 24 - tero de Couvelaire
Em alguns casos de descolamento com coagulopatia, o tero fica atnico e resistente oxitocina sendo necessria uma histerectomia.
12.3 Rotura Uterina

12.3.1 Definio uma soluo de continuidade do tecido muscular uterino que pode abranger total ou parcialmente a espessura uterina. frequente nas multparas. uma causa importante de mortalidade materna e morte fetal intrauterina. Factores predisponentes
12.3.2
- Trabalho de Parto Arrastado devido a Incompatibilidade feto-plvica ou apresentao viciosa - Hiperestimulao uterina provocada pela administrao incorrecta de oxitcicos para induo do trabalho de parto. - Cesarianas anteriores ou outras cirurgias ao miomtrio - Grande Multiparidade - Gravidez Gemelar
Polihidrmios
12.3.3 Quadro clnico e diagnstico Antes de ocorrer a rotura uterina, existe dor no segmento inferior que est muito distendido e fino, e surge o chamado Anel de Bandle, que consiste na retraco do segmento inferior e o sinal caracterstico (patognomnico) da ameaa de rotura. Quando ocorre a rotura existe: - Dor repentina seguida de paragem de contraces - Sinais de choque, extremidades frias, pulso rpido, s vezes imperceptvel, mucosas plidas, transpirao, Tenso arterial baixa. - Hemorragia vaginal que pode ser ligeira Palpao de partes fetais atravs do abdmen e ausncia de foco - Por vezes a urina hemtica.
Figura 25 - Variedades de Rotura Uterina
A - Rotura na cicatriz de uma cesariana
B - Rotura na cicatriz do segmento
C - Rotura espontnea
12.3.4 Conduta
- Colocar a doente com a cabea mais baixa, elevando as pernas

Canalizar 2 veias, colocar Hemacel, ou Ringer ou soro fisiolgico. No havendo qualquer destes soros administrar o que tiver para compensar o volume de sangue perdido Se houver Laboratrio e Banco de Sangue, deve-se dar sangue Algaliar a doente Administrar profilaticamente 1 grama de ampicilina IV, ou penicilina cristalina 4000000UI IV Transferir a doente o mais rpido possvel para uma unidade sanitria com recursos cirrgicos. Cirurgia Imediata onde houver recursos
Figura 26 - Rotura Uterina com feto na cavidade abdominal
1 13 3 HIPERTENSO ARTERIAL NA GRAVIDEZ

A Pr-Eclmpsia, Eclmpsia (PE/E) uma das principais causas directas de mortalidade materna e perinatal. No exerccio de avaliao das necessidades em maternidade segura, realizado em Moambique entre 2006 e 2007, a PE/E foi identificada como a 4a causa de morte materna entre as 1398 mortes maternas analisadas. A sua preveno, diagnstico e tratamento atempado e enrgico pode contribuir para uma reduo significativa da Mortalidade Materna em Moambique. A PE/E uma condioprogressiva que pode conduzir a AVC (trombose), falncia dos rins e do fgado Pesquisas cientficas realizadas recentemente identificaram algumas das intervenes eficazes para a preveno da PE/E (ver tabela seguinte).
Tabela 19 - Preveno da hipertenso induzida pela gravidez

A restrio da ingesto de calorias, fluidos e sal NO EVITA a hipertenso induzida pela gravidez e pode mesmo ser prejudicial ao feto. Existem evidncias baseadas em pesquisas que a suplementao de Clcio6 e de baixas doses de aspirina durante a gravidez7, reduz os casos de PE severa e Eclmpsia, em 64% e 17% respectivamente. Planeamento Familiar: adiando a gravidez nas adolescentes e jovens; mulheres com obesidade mrbida e em mulheres com idade superior a 35 anos A deteco e manejo precoce em mulheres com factores de risco so crticos para o manejo da hipertenso induzida pela gravidez e para a preveno de convulses. Estas mulheres devem ser acompanhadas regularmente e dadas instrues claras sobre quando devem retornar Unidade Sanitria. A educao dos membros mais prximos da famlia igualmente importante, no s para que compreendam o significado dos sinais de progresso da hipertenso induzida pela gravidez, mas tambm para aumentar o apoio social quando for necessria uma hospitalizao e mudanas nas actividades de trabalho.
Hofmeyr GJ et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8)(8):CD001059.
7
Bujold et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstetrics & Gynecology. 2010;Volume 116 - Issue 2, Part 1 - pp 402414.
13.1 Classificao da Hipertenso na Gravidez

As perturbaes hipertensivas da gravidez incluem: A - Hipertenso induzida pela gravidez - Hipertenso gestacional (transitria), sem proteinria - Pr eclmpsia - Eclmpsia B- Hipertenso crnica
13.2 Hipertenso Gestacional Transitria8

Diagnstico:
Duas leituras de tenso arterial diastlica entre 90 e110 mm Hg num intervalo de 4 horas depois de 20 semanas de gestao e at as 12 semanas aps o parto. Nenhuma proteinria.
Conduta na Hipertenso Gestacional Transitria:
Trate a doente em ambulatrio: Monitore semanalmente a tenso arterial, urina (para proteinria) e condio do feto. Se a tenso arterial piorar, trate como para a pr-eclmpsia ligeira. Se existirem sinais de atraso de crescimento intra-uterino severo ou compromisso fetal, interne a mulher no hospital para avaliao e possvel parto antecipado. Aconselhe a mulher e a sua famlia sobre os sinais de perigo que indicam uma preclmpsia ou eclmpsia. Se todas as observaes permanecerem estveis, permita o prosseguimento de um trabalho de parto e parto normais.
13.3 Pr-Eclmpsia (PE)

A Pr-Eclmpsia uma condio especfica da gravidez 13.3.1 Definio de PE Caracteriza-se por hipertenso com sistlica igual ou superior a 140 mm de HG e uma presso diastlica igual ou superior a 90 mm Hg que aparece aps as 20 semanas de gestao associada a proteinria.
8
Fonte: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011 (baseado em evidncias)
Sempre que houver um aumento de 30 mm Hg na presso sistlica e de 15mm Hg na presso diastlica associado a proteinria tambm se considera pr-eclmpsia. A avaliao da tenso arterial dever ser feita com a paciente na mesma posio. De notar que o edema habitualmente observado na gravidez normal, e na pr eclmpsia s significativo quando aparece na face e mos.
13.3.2 Factores Predisponentes da PE

Primigestas Histria familiar de pr-eclmpsia, Eclmpsia Antecedentes de pr-eclmpsia, Eclmpsia Idades extremas da me (menos de 20 e mais de 35 anos) Doena preexistente Hipertensiva, auto-imune ou renal Diabetes Gravidez Gemelar Mola Hidatiforme
13.3.3 Classificao da PE
Dependendo da sua gravidade, a PE classifica-se em: a. Pr-eclmpsia Moderada b. Pr-eclmpsia Grave ou Severa 13.3.4 Diagnstico de Pr-Eclmpsia e Eclmpsia9 Tabela 20 : Diagnstico da Pr-Eclmpsia e Eclmpsia
Diagnstico Pre-eclmpsia Moderada Sinais e Sintomas Tpicos 1. 2 leituras de diastlica variando entre 90 e 110 mmHg num intervalo de 4 horas 2. Proteinuria acima de (++) 1. Diagnstico de Pre-eclampsia e 2. Mais um ou mais dos seguintes critrios de diagnstico: Diastlica igual ou superior a 110 mm Hg Proteinuria (+++ ou mais) Hiperreflexia Cefaleias com frequncia crescente, que no se resolve com analgsicos banais) Viso turva Oliguria (passando menos de 400mL de urina em cada 24 horas) Dor abdominal (epigstrica ou quadrante superior direito) Edema Pulmonar 1. Pre-eclmpsia com: 2. Convulses 3. Coma (unconscincia)
Pr-eclmpsia Severa
Eclmpsia
Fonte: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011 (baseado em evidncias)
13.4 Pr-Eclmpsia Moderada

Duas leituras de tenso arterial diastlica variando entre 90 e 110 mm Hg com a diferena de 4 horas depois de 20 semanas de gestao Proteinria, 300mg por 24 horas (++) Edemas
A avaliao correcta da TA na consulta pr-natal e o diagnstico precoce da doena atravs dos sinais e sintomas de grande importncia para o diagnstico desta patologia.
Tabela 20 - Dicas sobre a pr-eclmpsia
Na hipertenso transitria, podem no existir sintomas, e o nico sinal pode ser a hipertenso. As dores de cabea, viso turva, convulses e perda de conscincia esto muitas vezes associadas a hipertenso na gravidez mas no lhe so necessariamente especficas A tenso arterial diastlica mede a resistncia perifrica e no varia com o estado emocional da mulher como a presso sistlica o faz. Por isso um bom indicador do prognstico para o manejo de perturbaes hipertensivas na gravidezO aumento da proteinria um sinal de pr-eclmpsia a piorar. O edema dos ps e das extremidades inferiores no considerado como um sinal fivel de pr-eclmpsia. Se tiver que ser feito um parto urgente ou se a tenso arterial diastlica for de 110 mm Hg ou mais, esta deve ser medida em intervalos menores de 4 horas A presena de proteinria muda o diagnstico de hipertenso transitria para preclmpsia. A infeco urinria, anemia grave, insuficincia cardaca e um trabalho de parto difcil, podem todos causar proteinria. Sangue na urina devido a trauma por algaliao, schistosomiase e contaminao por sangue vaginal podem dar resultados falsos positivos.
13.4.2 Conduta na Pr-Eclmpsia Moderada GESTAO INFERIOR A 37 SEMANAS

Se os sinais continuarem inalterados ou normalizarem, faa o acompanhamento duas vezes por semana em ambulatrio:
Controle a tenso arterial, urina (para proteinria), reflexos e condio do feto. Informe a mulher e a sua famlia sobre os sinais de perigo de uma pr-eclmpsia ou eclmpsia. Aconselhe que tenha mais repouso. Encoraje a mulher a ter uma dieta normal (a restrio de sal deve ser desencorajada). No administre anti-convulsivantes, anti-hipertensivos, sedativos ou tranquilizantes. Se no for possvel o acompanhamento da mulher em ambulatrio, interne-a no hospital:

Proporcione-lhe uma dieta normal (a restrio de sal deve ser desencorajada); Monitore a tenso arterial (duas vezes por dia) e a urina para proteinria (diariamente); No administre anti-convulsivantes, anti-hipertensivos, sedativos ou tranquilizantes a no ser que a tenso arterial ou o nvel urinrio de protenas aumentem; No administre diurticos. Os diurticos so prejudiciais e s so indicados para uso na pr-eclmpsia com edema pulmonar ou insuficincia cardaca congestiva; Se a presso diastlica baixar para nveis normais ou a sua condio permanecer estvel, d alta mulher: Aconselhe a mulher a descansar e a estar alerta para detectar edemas significativos ou sintomas de pr-eclmpsia grave; Faa o acompanhamento duas vezes por semana para monitorar a tenso arterial, urina (para proteinria) e a condio do feto e para avaliar se existem sintomas e sinais de pr-eclmpsia grave; Se a presso diastlica voltar a subir, torne a intern-la; Se os sinais continuarem sem mudana, mantenha a mulher no hospital. Continue com os mesmos procedimentos e monitore o crescimento do feto por meio da medio da altura uterina;
Se existirem sinais de falta de crescimento fetal, considere um parto antecipado. Se no, continue com a hospitalizao at ao termo da gravidez.
Se o nvel urinrio de protenas aumentar, trate como para a pr-eclmpsia grave (ver abaixo).
GESTAO DE 37 SEMANAS OU MAIS

Nota: Os sintomas e sinais da pr-eclmpsia no desaparecem completamente at depois do fim da gravidez.
Se existirem sinais de comprometimento fetal, avalie o colo e antecipe o parto: Se bacia compatvel e colo estiverem favorveis (mole, fino, parcialmente dilatado), proceda ruptura das membranas com um gancho amnitico ou uma pina de Kocher e induza o trabalho de parto usando oxitocina ou misoprostol. Se colo no favorvel (firme, espesso, fechado), amadurea o colo usando misoprostol ou faa o parto por cesariana. Se bacia incompatvel faa o parto por cesariana.
13.5 Pr-Eclmpsia Grave ou Severa

Todos os casos de PE severa devem ser conduzidos de forma enrgica e o parto tem de ocorrer dentro de 12 horas
Tenso arterial diastlica de 110 mm Hg ou mais depois de 20 semanas de gestao, ou 2 ou mais dos sinais e sintomas seguintes Proteinria (+++) ou mais cruzes Edemas Cefaleias (maior frequncia e sem melhoras com o uso de analgsicos) Perturbaes visuais (Viso turva) Oligria (produo de menos do que 400 ml de urina em 24 horas) Dor epigstrica ou dor no quadrante superior direito). Vmitos Hiper-reflexia Edema pulmonar
13.5.2 Conduta (igual a da eclmpsia) (excepto a dose de ataque)
13.6 Eclmpsia
13.6.1 Definio
Quando ao quadro clnico da pr-eclmpsia se associar convulses, estamos perante uma Eclmpsia que uma condio prpria da gravidez ou de um parto recente. a forma mais severa de HTA induzida pela gravidez e caracteriza-se por convulses, seguidas por um coma mais ou menos prolongado com hipertenso arterial prolongada.
As convulses podem ocorrer: - Antes do parto - Durante o parto - Depois do parto, mais frequente nas primeiras 24 horas - Por vezes as convulses ocorrem com a TA dentro dos valores normais

Numa mulher com pr-eclmpsia Severa quando aparecem os seguintes sintomas: - Cefaleia severa - Dor epigstrica - Distrbios visuais (viso embaciada, centelhas de luz) - Hiper-reflexia Estamos na eminncia da ocorrncia de uma Eclmpsia
13.7 Estado Eclmptico

Presena de convulses repetidas ou frequentes. um estado muito perigoso tanto para a me como para o feto. Figura 27 - Doente em convulso
13.7.1
Conduta na Pr-Eclmpsia Grave e Eclmpsia
A Pr-Eclmpsia Grave e a Eclmpsia so tratadas de igual modo, com a excepo de que na Eclmpsia o parto tem que ocorrer dentro de 12 horas a partir do incio das convulses. TODOS os casos de pr-eclmpsia grave devem ser tratados activamente. Os sintomas e sinais de Eclmpsia eminente (viso turva, Hiperreflexia) no so fiveis e uma conduta de espera no recomendvel. CONDUTA E TRATAMENTO DURANTE UMA CONVULSO Administre drogas anti-convulsivantes (ver pgina 118). Prepare o equipamento (passagem de ar, aspirador, mscara e saco, oxignio) e administre oxignio a 4-6 L por minuto. Proteja a mulher de danos mas no a amarre. Colocar um abaixador da lngua, um rolo de gaze ou um tubo de Mayo para evitar a mordedura da lngua. Coloque a mulher sobre o lado esquerdo para reduzir o risco de aspirao de secrees, vmitos e sangue. Aps a convulso, aspire a boca e garganta sempre que necessrio. Colocar a doente em quarto sossegado e com pouca iluminao para no estimular mais convulses
CONDUTA GERAL : Se a tenso arterial diastlica permanecer acima de 110 mm Hg, administre drogas anti-hipertensivas (ver pgina 118). Reduza a presso diastlica para menos do que 100 mm Hg mas no abaixo de 90 mm Hg. Inicie uma infuso por via intravenosa e faa a infuso de fluidos por via IV. Colher amostras de sangue para hemograma, grupo sanguneo, funo renal e heptica (onde possvel) Mantenha um registo rigoroso do equilbrio de fluidos e monitore a quantidade de fluidos administrados e a produo de urina para assegurar que no existe nenhuma sobrecarga de fluidos. Algalie a bexiga para monitorar a produo de urina e a proteinria. Se a produo de urina for de menos do que 30 ml por hora: - Suspenda o sulfato de magnsio e faa uma infuso de fluidos por via IV (soro fisiolgico ou lactato de Ringer) a 1 L em 8 horas; - Monitore para detectar o desenvolvimento de edema pulmonar. - Nunca deixe a mulher s. Uma convulso seguida da aspirao de vmito pode causar a morte da mulher e do feto. Controlar as convulses e s nessa altura poder ser transferida. Observe os sinais vitais, reflexos e os batimentos cardacos fetais de hora a hora.
Ausculte as bases dos pulmes de hora a hora para deteco de fervores que indiquem edema pulmonar. Se forem ouvidos fervores, suspenda os fluidos e administre 40 mg de furosemida por via IV uma vez.
Avalie o estado da coagulao com um teste de coagulao beira da cama. A no formao de um cogulo aps 7 minutos ou um cogulo mole que se desfaa facilmente sugere coagulopatia .
13.7.2 Drogas Anti- Convulsivantes e Anti-Hipertensivas DROGAS ANTI-CONVULSIVANTES

O Sulfato de Magnsio a droga de eleio para prevenir e tratar convulses nos casos PE grave e eclmpsia. Se o Sulfato de Magnsio no estiver disponvel, pode ser usado o Diazepam O Diazepam passa livremente atravs da placenta e pode em doses altas e prolongadas causar depresso respiratria neonatal. Uma s dose de Diazepam para debelar uma convulso raras vezes causa depresso respiratria neo-natal. Tabela 21 - Esquema do Sulfato de Magnsio para Pre-Eclmpsia grave e Eclmpsia Dose inicial
Soluo de 20 ou 50% de sulfato de magnsio, 4 g por via IV durante 5 minutos. Se depois de 15 minutos tornarem a ocorrer convulses, administre 2 g de sulfato de magnsio (soluo de 20 ou 50%) por via IV durante 5 minutos.
Dose de manuteno
8 g de sulfato de magnsio diludo em 1000 ml de lactato de ringer de 8 em 8 horas. Continue o tratamento com o sulfato de magnsio por 24 horas depois do parto ou da ltima convulso.
Antes de repetir a administrao, assegure que:

A frequncia respiratria seja de pelo menos 16 por minuto. Estejam presentes os reflexos rotulianos. A produo urinria seja de pelo menos 30 ml por hora durante 4 horas.
SUSPENDA OU ADIE A DROGA SE:

A frequncia respiratria cair abaixo de 16 por minuto. No h reflexos. A produo urinria for de menos do que 30 ml por hora durante 4 horas. No caso de paragem respiratria: Ajude a ventilao (Ambu, materiais de anestesia, entubao). Administre 1 g de gluconato de clcio (10 ml de soluo a 10%) por via IV, lentamente, at a respirao comear a antagonizar os efeitos do sulfato de magnsio.
Conserve o antdoto pronto :
Tabela 22 - Esquema de diazepam para Pr-eclmpsia grave e Eclmpsia Nota: Use o diazepam, somente, se o sulfato de magnsio no estiver disponvel.
Administrao intravenosa
Dose de ataque (s nos casos de eclmpsia)

10 mg de diazepam por via IV, lentamente, durante 2 minutos. Se as convulses tornarem a ocorrer, repita a dose de ataque.
Dose de manuteno
40 mg de diazepam em 1000 ml de fluidos por via IV (soro fisiolgico ou lactato de Ringer) titulados para manter a mulher sedada, mas capaz de ser acordada. Quando a dose excede 30 mg numa hora, pode ocorrer depresso respiratria materna: Ajude a ventilao (Ambu, materiais de anestesia, entubao), se necessrio. No administre mais do que 100mg em 24 horas.
Administrao rectal
Administre diazepam pelo recto quando o acesso por via IV no for possvel. A dose de ataque de 20 mg numa seringa de 10 ml. Remova a agulha, lubrifique o cilindro e insira a seringa no nus, juntando as ndegas por 10 minutos aps a introduo do diazepam, para evitar a expulso da droga. Alternativamente, a droga pode ser instilada no recto atravs de um cateter. Se as convulses no estiverem controladas dentro de 10 minutos, administre 10 mg adicionais ou mais por hora, dependendo do tamanho da mulher e da sua reaco clnica.
Table 23 - Drogas anti-hipertensivas Se a tenso diastlica for de 110 mmHg ou mais, administre drogas hipertensivas. O
objectivo manter a tenso diastlica entre 90 mm Hg e 100 mm Hg de modo a evitar uma hemorragia cerebral. A Hidralazina a droga de escolha. Administre 12,5 mg de Hidralazina por via IM ou 6mg IV, de 30 em 30 minutos, se necessrio.
Se a Hidralazina no estiver disponvel, administre: 5 mg de nifedipina sublingual:

Se a reaco for inadequada (a presso diastlica continuar acima de 110 mm Hg) depois de 10 minutos, administre 5 mg adicionais por baixo da lngua.
Se no tiver diponvel Hidralazina e Nifedipina, pode administrar Labetalol, 10 mg IV e se no houver resposta at 10 minutos depois pode repetir 20 mg de Labetalol
Pode-se administrar Metildopa, comprimidos de 250mg (1 cp de 8/8h) e ou Dihidralazina Comprimidos de ( 1-2 cp de 6/6h) como dose de manuteno
13.7.3 Parto na Pr-Eclmpsia Grave e Eclmpsia

Na pr-eclmpsia grave, o parto deve ocorrer at 24 horas aps o incio dos sintomas. Na eclmpsia, o parto deve ocorrer at 12 horas aps o incio das convulses independentemente da idade gestacional. Avalie o colo e induza um parto vaginal Se o parto vaginal no for possvel dentro de 12 horas (para eclmpsia) ou 24 horas (para pr-eclmpsia grave), faa o parto por cesariana. Se existem anomalias nos batimentos cardacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto), faa o parto por cesariana. Se o colo no estiver favorvel (firme, espesso, fechado) e o feto estiver vivo, faa o parto por cesariana.
Nota: Se for feita uma cesariana, assegure que:
Uma coagulopatia foi excluda; Est disponvel uma anestesia geral segura. A anestesia espinhal est associada com o risco de hipotenso. Este risco pode ser reduzido se for feita uma infuso adequada de (500-1000 ml) de fluidos por via IV antes de administrar a anestesia.
No use anestesia local ou Ketamina em mulheres com pr-eclmpsia ou eclmpsia.
13.7.4 Cuidados no Ps-Parto

A terapia com anti-convulsivantes deve ser mantida por 24 horas depois do parto ou da ltima convulso. Continue a terapia anti-hipertensiva enquanto a tenso diastlica for de 110 mm Hg ou mais Continue a monitorar a excreo de urina.
13.7.5 Transferncia para uma unidade sanitria de referncia

Considere a referncia das mulheres sempre que: Algum dos procedimentos acima mencionados no for possvel, Houver oligria que persista por 48 horas aps o parto; Problemas de coagulao (p. ex. coagulopatia ou hemlise, sndroma de enzimas do fgado elevadas e plaquetas baixas- (Sindroma de HELLP) Edema agudo do pulmo Coma.
Todos os casos de eclmpsia devem ser transferidos para onde existe um servio de Unidade de Cuidados Intensivos (Hospitais Centrais, Provinciais e Rurais). No adianta transferir para outras unidades intermedirias.
13.7.6 Complicaes da hipertenso induzida pela gravidez

Complicaes na Me: - Distrbios respiratrios: asfixia, aspirao de vmitos edema do pulmo e broncopneumonia - Distrbios cardacos: paragem cardaca - Alteraes cerebrais: Hemorragia cerebral, trombose, edema cerebral - Insuficincia renal aguda - Complicaes hepticas: Rotura de fgado por distenso da cpsula. - Alteraes da coagulao: coagulao Intravascular disseminada - Alteraes visuais: cegueira temporria - Ferimentos e traumatismos devido s convulses: mordedura da lngua, fracturas, etc. Complicaes no Feto: - Sofrimento Fetal - Morte Fetal Intra-uterina - Atraso de crescimento intra-uterino que origina um feto pequeno para idade gestacional Conduta nas Complicaes Se h atraso de crescimento do feto grave, antecipe o parto. Se h cada vez mais sonolncia ou coma, suspeite de hemorragia cerebral: Reduza a tenso arterial lentamente para reduzir o risco de hemorragia cerebral; Proporcione uma terapia de apoio e transfira.
Se suspeitar de insuficincia cardaca, renal ou heptica, proporcione terapia de apoio e transfira. Se o teste de coagulao mostrar a no formao de um cogulo depois de 7 minutos ou de um cogulo mole que se desfaa facilmente, suspeite de coagulopatia e transfira. Se a mulher tiver catteres intravenosos ou fez um desbridamento, tem a probabilidade de contrair infeces. Use as tcnicas apropriadas de preveno de infeces, monitore, cuidadosamente, para sinais de infeco e trate em caso de necessidade.
Se a mulher estiver a receber fluidos por via IV, est em risco de sobrecarga circulatria. Mantenha um registo rigoroso do equilbrio de fluidos e monitore a quantidade de fluidos administrados e a excreo de urina (entradas e sadas).
13.8 Hipertenso Crnica

(Elevao da tenso arterial antes das 20 semanas de gestao). Tenso arterial diastlica de 90 mm Hg ou mais antes das primeiras 20 semanas de gestao. Hipertenso crnica com sobreposio de pr-eclmpsia ligeira: Tenso arterial diastlica de 90-110 mm Hg ou mais antes de 20 semanas de gestao mais proteinria at 2+.
13.8.1 Conduta na Hipertenso Crnica

Encoraje perodos adicionais de repouso. Os nveis elevados de tenso arterial mantm a perfuso renal e da placenta em hipertenso crnica; a reduo da tenso arterial resultar na diminuio da perfuso. A tenso arterial no deve ser reduzida abaixo do seu nvel antes da gravidez. No h provas de que um tratamento agressivo para baixar a tenso arterial para os nveis normais melhore os resultados fetais ou maternos: Se a mulher estava a tomar medicao anti-hipertensiva antes da gravidez e a doena est bem controlada, continue a mesma medicao se esta for aceitvel para uma gravidez. Se a tenso arterial diastlica for de 110 mm Hg ou mais, ou a tenso arterial sistlica for de 160 mm Hg ou mais, trate com drogas anti-hipertensivas ; Se houver proteinria ou outros sinais e sintomas, considere uma pr-eclmpsia sobreposta e siga a conduta e tratamento como para uma pr-eclmpsia ligeira. Monitore o crescimento e as condies do feto. Se no existirem complicaes, deixe ocorrer um parto de termo. Se a pr-eclmpsia se desenvolver, siga a conduta e tratamento como para uma pr-eclmpsia ligeira ou pr-eclmpsia grave. Se h anomalias nos batimentos cardacos fetais (menos do que 120 batimentos por minuto ou mais do que 160), suspeite de sofrimento fetal. Se o atraso de crescimento do feto for grave e as datas da gravidez forem exactas, avalie o colo e considere fazer o parto
Esteja atento agestao complicaes tais como descolamento da placenta e prA avaliao da por ecografia no fim da gravidez no exacta. eclmpsia sobreposta.
1 14 4 INDUO E ACELERAO DO TRABALHO DE PARTO

A induo e estimulao do trabalho de parto so feitos para indicaes diferentes, mas os mtodos so os mesmos: Induo do trabalho de parto: estimulando o tero para iniciar o trabalho de parto. Aumento do trabalho de parto: estimulando o tero durante o trabalho de parto para aumentar a frequncia, durao e fora das contraces.
Um bom padro de trabalho de parto est estabelecido quando houver 3 contraces em 10 minutos, com uma durao maior que 40 segundos em cada uma delas. Se as membranas estiverem intactas, a prtica recomendada em ambas, induo e aumento do trabalho de parto, de proceder, primeiro, a uma rotura artificial das membranas (RAM). Em alguns casos, isto tudo o que necessrio para induzir o trabalho de parto. A rotura das membranas, espontnea ou artificial, provoca, muitas vezes, a seguinte cadeia de eventos: O lquido amnitico expulso; O volume uterino diminui; So produzidas prostaglandinas que estimulam o trabalho de parto; As contraces uterinas comeam (se a mulher no estiver em trabalho de parto) ou tornam-se mais fortes (se a mulher j estiver em trabalho de parto).
Em reas de alta prevalncia de HIV, prudente deixar as membranas intactas, por tanto tempo quanto possvel, para reduzir a transmisso vertical peri-natal de HIV.
14.1 Rotura Artificial de Membranas

Ausculte e anote os batimentos cardacos fetais. Pea mulher que se deite de costas com as pernas dobradas, ps juntos e joelhos afastados. Usando luvas esterilizadas, utilize uma mo para examinar o colo, e tome nota da consistncia, posio, apagamento e dilatao. Confirme que a apresentao est encravada (requisito para a RAM). Utilize a outra mo para inserir um gancho amnitico ou uma pina de Kocher na vagina. Com os dedos dentro da vagina, guie a pina ou o gancho at s membranas.
Coloque dois dedos contra as membranas e proceda, cuidadosamente, rotura das membranas com o instrumento na outra mo. Permita que o lquido amnitico drene, lentamente, volta dos dedos. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 123
Tome nota da cor do lquido (claro, esverdeado, sanguinolento). Se houver um mecnio espesso, suspeite de sofrimento fetal. Depois da RAM, ausculte os batimentos cardacos fetais durante e depois de uma contraco. Se os batimentos cardacos fetais forem anormais (menos de 120 ou mais de 160 batimentos por minuto), suspeite de sofrimento fetal. Se o parto no ocorrer dentro de 18 horas, administre antibiticos profilcticos para ajudar a reduzir a infeco do recm-nascido, por estreptococos do grupo B Se um bom padro de trabalho de parto no estiver estabelecido aps a RAM, inicie uma infuso de oxitocina ( 5 -10 UI de oxitocina em 1000 ml de Dextrose 5%, 15 gotas por minuto, podendo-se duplicar o gotejo caso no haja resposta adequada. Se o trabalho de parto foi induzido devido a doena materna grave (p. ex. spsis ou eclmpsia) inicie a infuso de oxitocina ao mesmo tempo que a RAM.
14.2 Administrao de Oxitocina

Tabela 24 - Velocidades da infuso de oxitocina para induo de trabalho de parto Tempo Concentrao de Gotas por Dose Volume desde o oxitocina minuto aproximada da incio da (mUI/minuto) infuso induo (horas) 0,00 2,5 Unidades em 10 3 0 500 ml de dextrose ou soro fisiolgico (5 mUI/ml) 0,50 Idem 20 5 15 1,00 Idem 30 8 30 1,50 Idem 40 10 45 2,00 Idem 50 13 60 2,50 Idem 60 15 75 3,00 5 unidades em 30 15 90 500 ml de dextrose ou soro fisiolgico (10 mUI/ml) 3,50 Idem 40 20 45 4,00 Idem 50 25 60 4,50 Idem 60 30 75 (A ser usado s por pessoal capacitado e treinado para o efeito) Volume total da infuso
15 45 90 150 225 315
360 420 495
Aumente a velocidade da infuso de oxitocina somente at que um bom padro de trabalho de parto esteja estabelecido e mantenha, depois, a infuso a essa velocidade. Aumento rpido para primigestas: Velocidades da infuso de oxitocina para induo do trabalho de parto (Nota 1 mL 20 gotas) Tempo desde o incio da induo (horas) 0,00 Concentrao de oxitocina Gotas por minuto Dose aproximada (mUI/minuto) Volume da infuso Volume total da infuso
0,50 1,00 1,50 2,00
2,50 3,00
2,5 unidades em 500 mL de dextrose ou soro fisiolgico (5 mUI/mL) Idem Idem Idem 5 unidades em 500 ml de dextrose ou soro fisiolgico (10 mUI/mL) Idem Idem
15
30 45 60 30
8 11 15 15
23 45 68 90
23 68 135 225
45 60
23 30
45 68
270 338
14.3 Uso do Misoprostol

Use misoprostol para induo do trabalho de parto em situaes, tais como: - Pr-eclmpsia grave ou eclmpsia, quando o colo no estiver favorvel e uma cesariana segura no esteja imediatamente disponvel ou o beb for demasiado prematuro para sobreviver; Morte fetal intra-uterina Rotura prematura das membranas (RPM) Gravidez ps-termo.
Coloque 50 mcg (1/4 do comprimido de 200 mcg) de misoprostol no fundo do saco posterior da vagina. Repita aps 6 horas, se necessrio; Se no houver nenhuma resposta aps 2 doses de 50 mcg:
Nos casos de Pr-eclmpsia grave, Eclmpsia e Rotura Prematura das Membranas fazer cesariana Nos casos de Morte Fetal intra-uterina, aguardar 24h e repetir a induo. Na gravidez ps-termo, controlar o bem estar fetal. Se os batimentos cardacos estiverem entre 120 e 160, aguardar 24h e repetir a induo. No use mais do que 50 mcg de uma s vez e no exceda 4 doses (200 mcg). No use oxitocina dentro de 8 horas aps ter usado misoprostol. Monitore as contraces uterinas e os batimentos cardacos fetais.
1 15 5 PATOLOGIA NA EVOLUO DO PARTO

15.1 Trabalho de Parto Pr-termo
O Parto Pr-termo est associado a uma maior morbi-mortalidade peri-natal. A conduta no trabalho de parto pr-termo consiste na tocolise (tentativa para parar as contraces uterinas) ou deixar que o trabalho de parto progrida. Os problemas maternos esto relacionados, principalmente, com intervenes feitas para parar as contraces (ver abaixo).
15.2 Conduta
Faa todos os esforos para confirmar a idade gestacional do feto.
TOCOLISE
Esta interveno visa atrasar o parto at que o efeito dos corticosterides tenha sido alcanado, isto acelerado a maturao pulmonar fetal (ver abaixo). Tente a tocolise se: A gestao for menor do que 37 semanas; O colo tiver uma dilatao de menos do que 3 cm; No houver amnionite, pr-eclmpsia, rotura de membranas ou hemorragia vaginal activa;
- No houver sofrimento fetal. Confirme o diagnstico de trabalho de parto pr-termo, atravs do apagamento ou dilatao cervical durante 2 horas. Se a gestao for menor do que 37 semanas, administre corticosterides me para melhorar a maturidade pulmonar do feto e as probabilidades de sobrevivncia neonatal.
Procedimentos na Tocolise :
Administre uma droga tocoltica e monitore a condio materna e fetal (pulso, tenso arterial, sinais de dificuldade respiratria, contraces uterinas, perda de lquido amnitico ou sangue, batimentos cardacos fetais, equilbrio hdrico, glicmia, etc.). Nota: No administre drogas tocolticas por mais de 48 horas.
Se, apesar do uso de drogas tocolticas, o trabalho de parto pr-termo continuar a evoluir, organize-se para que o beb receba cuidados, nos servios mais apropriados, com cuidados neonatais. Tabela 25 - Drogas tocolticas para as contraes uterinas
Droga Dose inicial 10 mg em 1 L de lquidos IV. Inicie infuso IV a 10 gotas por minuto. Dose subsequente Se as contraces persistirem, aumente a velocidade da infuso em 10 gotas por minuto de 30 em 30 minutos at as contraces pararem ou o pulso materno exceder 120 por minuto. Se as contraces pararem, mantenha a mesma velocidade da infuso durante pelo menos 12 horas depois da ltima contraco. 100 mg dose de ataque por via oral ou rectal 25 mg de 6 em 6 horas durante 48 horas Efeitos colaterais e precaues Se o pulso materno aumentar (mais do que 120 por minuto), reduza a velocidade da infuso; se a mulher estiver anmica, use esta droga com cuidado. Se forem usados esterides e salbutamol, pode ocorrer edema pulmonar materno. Reduza os lquidos, mantenha o equilbrio hdrico e suspenda a droga Se a gestao tiver mais do que 32 semanas, evite o seu uso para prevenir a ocluso prematura do ductos arterioso fetal. No use durante mais do que 48 horas.
As drogas alternativas incluem terbutalina, nifedipina e ritodrina.
Indometacina
Salbutamol
PERMITIR A PROGRESSO DO TRABALHO DE PARTO
Permita que o trabalho de parto progrida se: A idade gestacional for igual ou superior a 37 semanas; A dilatao do colo for mais do que 3 cm; Houver hemorragia activa; O feto estiver em sofrimento, morto ou tenha uma anomalia incompatvel com a sobrevivncia; Houver amnionite ou pr-eclmpsia
Monitore a progresso do trabalho de parto usando o partograma. Nota: como os riscos de uma hemorragia intra-craniana no beb pr-termo so altos, evite o parto por ventosa.
Prepare-se para receber um beb prematuro ou de baixo peso nascena e antecipe a necessidade de ressuscitao (pg 56).
15.3 Rotura Pr-Termo das Membranas (antes das 37 semanas)

A Rotura Pr-termo das membranas (RPM) a rotura das membranas quando o feto ainda imaturo (pr-termo ou seja antes das 37 semanas de gestao).
15.3.1
Confirmao diagnstica
O cheiro tpico do lquido amnitico confirma o diagnstico. Se a rotura de membranas no for recente ou quando a perda de lquidos gradual, pode ser difcil confirmar o diagnstico: Coloque um penso higinico vulvar, e examine-o, olhando-o e cheirando-o passada uma hora; Use um espculo esterilizado para efectuar um exame vaginal:
Pode ser visto lquido a sair do colo ou a formar um poo no fundo do saco posterior da vagina; Pea mulher que tussa; isto poder provocar a sada de um jacto de lquido.
No faa um toque vaginal uma vez que no ajuda a determinar o diagnstico e poder levar a uma infeco. Se disponveis, faa os seguintes testes:
O teste de nitrazina depende do facto das secrees vaginais e urina serem cidas enquanto o lquido amnitico alcalino. Segure um pedao de papel de nitrazina num hemostato e molhe-o com o lquido acumulado na lmina do espculo. Uma mudana de cor de amarelo para azul indica alcalinidade (presena de lquido amnitico). O sangue e algumas infeces vaginais provocam resultados falsos - positivos; Para o teste de cristalizao (Ferning), espalhe um pouco de lquido numa lmina de vidro e deixe-o secar. Examine a lmina com um microscpio. O lquido amnitico cristaliza e poder deixar um padro de folhas de feto. So frequentes os resultados falsos negativos
15.3.2

Conduta
Se existe perda de sangue vaginal com dores abdominais intermitentes ou constantes, suspeite de descolamento da placenta (pg. 105) Se existem sinais de infeco (febre, corrimento vaginal ftido), administre antibiticos como para tratar uma amnionite (pg.130) Se no existirem sinais de infeco e a gestao for menor que 37 semanas (h maior probabilidade de imaturidade pulmonar fetal):
Administre antibiticos profilticos para reduzir a morbilidade infecciosa materna e neonatal e para adiar o parto o Metronidazol 250 mg por via oral, trs vezes por dia, durante 7 dias. o MAIS, Amoxicilina 500 mg por via oral, trs vezes por dia durante 7 dias
Se possvel, considere a transferncia para uma Unidade de Sanitria que preste melhores cuidados neonatais Administre corticosterides me para melhorar a maturidade pulmonar do feto:
12 mg de betamethasone por via IM, em duas doses com 24 horas de diferena; OU 6 mg de dexamethasone por via IM, em 4 doses com 12 horas de intervalo. Nota: Os corticosterides no devem ser usados se existirem sinais de infeco.
Faa o parto se tiver certeza que a gestao de 34 semanas ou mais Se existirem contraces palpveis, e uma perda vaginal mucosa manchada de sangue, suspeite de trabalho de parto pr-termo.
Se no existir nenhum sinal de infeco e a gravidez tiver 34 semanas ou mais:
Se as membranas estiverem rotas h mais de 18 horas, administre antibiticos profilcticos de modo a reduzir o risco de infeco, por estreptococos do grupo B, no recm-nascido:
Se no existir nenhum sinal de infeco aps o parto, suspenda os antibiticos.
Avalie o colo:
Se o colo estiver favorvel (mole, fino, parcialmente dilatado) induza o trabalho de parto usando oxitocina (pg.123); Se o colo no estiver favorvel (firme, espesso, fechado) amadurea o colo usando misoprostol, ou faa a infuso de oxitocina ou faa o parto por cesariana.
15.4 Amniotite
Administre uma combinao de antibiticos at ao parto (pg 172) Avalie o colo:
Se o colo estiver favorvel (mole, fino, parcialmente dilatado) induza o trabalho de parto usando oxitocina; Se o colo no estiver favorvel (firme, espesso, fechado) amadurea o colo usando misoprostol ou faa a infuso de oxitocina ou faa o parto por cesariana.
Se suspeitar de uma metrite (febre, corrimento vaginal ftido), administre antibiticos (pg 178). Se suspeitar de spsis no recm-nascido faa uma hemocultura se possvel, e inicie imediatamente a administrao de antibiticos enquanto aguarda o resultado.
15.5 Trabalho de Parto Arrastado

15.5.1 Definio
Considera-se trabalho de parto arrastado quando a fase activa est prolongada devido a causas funcionais (ex: dinmica uterina) ou mecnicas (ex: Plvis estreita). Muitas complicaes podem surgir quando h trabalho de parto arrastado. A incidncia da mortalidade e morbilidade peri-natais aumenta. Cerca de 8% de todas as mortes maternas so devidas ao trabalho de parto obstrudo e arrastado. Podem ocorrer vrios padres de trabalho de parto disfuncional devido a:
15.5.2 Fase Activa Prolongada

considerada prolongada se a dilatao no se fizer 1cm/h na nulpara ou 1,5cm/h na multpara e ou se no se verificar a descida da apresentao. Nesta situao deve-se reavaliar a bacia da me, avaliar a apresentao e posio do feto e excluir uma desproporo feto plvica, fazer hidratao intravenosa e glicose hipertnica (20ML), controlar o padro de contraces e proceder a amniorexis caso a apresentao esteja encravada e a mulher seja seronegativa. Se apesar das medidas anteriormente tomadas o trabalho de parto no evoluir estar certamente perante um trabalho de parto obstrudo.
15.6 Trabalho de Parto Obstrudo (distcia mecnica)

15.6.1 Definio
O Trabalho de parto obstrudo, aquele em que apesar de haver contraces uterinas fortes o parto no pode progredir devido a factores mecnicos. O Trabalho de Parto Obstrudo uma das causas de aumento de morbi-mortalidade materna e peri-natal.
15.6.2 Causas de Trabalho de Parto Obstrudo

Causas Maternas Plvis estreita Deformidade da plvis Miomas no segmento inferior Causas fetais Macrossomia fetal Apresentaes viciosas ou anormais (fronte, face, mento posterior, espdua) Malformaes fetais (hidrocefalia,
gmeos siameses, distenso abdominal fetal, etc.)
Estenose do colo ou vagina, muitas Apresentao composta vezes cicatricial
Progresso anormal do partograma Pode palpar-se a apresentao fetal acima da snfise pbica Ao toque vaginal pode detectar-se moldagem no caso de apresentao ceflica. As contraces uterinas so muito fortes e frequentes podendo por vezes o tero estar hipertnico. Quando se atinge a exausto uterina as contraces podem estar ausentes. Sinais de ameaa de rotura uterina podem estar presentes (ver rotura uterina)
Sinais de sofrimento Fetal: Foco irregular ou bradicrdico e ou presena de mecnio espesso. Morte Fetal Intra-uterina.
15.6.4
Conduta
1. Colocar um soro dextrose a 5% ou Ringer 1000 cc com 4 ampolas de salbutamol
dentro do balo e correr a 40 gotas/minuto para diminuir ou parar as contraces. 2. Algaliar a doente 3. Administrar: Ampicilina 1g ou Penicilina Cristalina 4 000 000 UI/IV. 4. Enviar a doente para uma unidade sanitria com recursos cirrgicos, acompanhada de guia de transferncia detalhada.
15.6.5
Complicaes do Parto Obstrudo

Rotura Uterina Hemorragia Intra-parto Laceraes do Canal de Parto Spsis Puerperal Fstulas vesico-vaginais e recto-vaginais
15.7 Actividade uterina inadequada (distcia dinmica)

Se as contraces forem ineficientes e tiver sido excludo o diagnstico de desproporo cefalo-plvica e de obstruo, a causa mais provvel do trabalho de parto prolongado uma actividade uterina inadequada, distcia mecnica. As contraces ineficientes so menos comuns em multparas. Portanto, todos os esforos devem ser feitos para excluir desproporo numa multpara antes de aumentar a actividade uterina com oxitocina. Rompa as membranas e induza o Trabalho de Parto usando Oxitocina. Reavalie a progresso por meio do exame vaginal 2 horas aps o estabelecimento de um padro de boas e fortes contraces. Se no houver nenhuma progresso entre os exames, faa o parto por cesariana. Se a progresso continuar, continue a infuso de oxitocina e reexamine aps 2 horas. Continue a seguir o progresso cuidadosamente.
15.8 Fase Expulsiva Prolongada

Os esforos de expulso maternos aumentam o risco fetal pela reduo da passagem de oxignio para a placenta. Permita o esforo materno espontneo, mas no encoraje um esforo e reteno de respirao prolongados. Se tiverem sido excludas m apresentao, obstruo bvia e multiparidade, aumente a actividade uterina com oxitocina. Se mesmo assim no houver descida: Se a cabea estiver 4/5 abaixo da snfise pbica, faa o parto com ventosa; Se a cabea estiver entre 1/5 e 3/5 acima da snfise pbica, faa o parto por ventosa e sinfisiotomia; Se o operador no tiver experincia em sinfisiotomias, faa o parto por cesariana. Se a cabea estiver a mais do que 1/5 acima da snfise pbica, faa o parto por cesariana.
1 16 6 USO DA VENTOSA
16.1 Introduo
Este mdulo pretende orientar sobre: indicaes do uso da ventosa (quando a ventosa deve ser usada para assistir ao parto), como identificar essas indicaes, como deve ser usada e que equipamento a usar de modo a ajudar a parturiente. E tambm como limpar e cuidar da ventosa e informao adicional sobre o equipamento.
16.2 Mecanismo de Aco

A ventosa usada em muitas partes do mundo para assistir a partos e considerado um mtodo mais seguro comparando com o frceps. Por vezes as mes precisam de ajuda no perodo expulsivo. A parteira pode usar a ventosa para assistir a me nos seus esforos para expulso do feto evitando um parto prolongado. O vcuo (aspirador) dentro do copo da ventosa faz uma suco sobre a pele do crneo fetal. Puxa a pele do couro cabeludo para dentro do copo do aspirador. O copo de suco aspira ou prende-se ao couro cabeludo sem ferir o osso do crnio fetal. A suco da ventosa pode causar um pequeno descolamento peristeo do osso craniano fetal, algumas vezes causando uma pequena hemorragia (hemorragia subperistea). A parteira usa a ventosa para direccionar a cabea do beb enquanto a me faz o esforo expulsivo. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 133
Figura 28 - Efeito do copo da ventosa
Tubo de borracha
Copo de suco
Caput succedaneum
Hemorragia peristea
sub-
Couro cabeludo Peristeo Osso
Efeito do copo da Ventosa
16.3 Indicaes para o uso de ventosa

A parteira continua a monitorar a me e o beb durante o segundo perodo do trabalho de parto. Por vezes a me precisa de ajuda no trabalho de parto. A ventosa pode ajudar a parteira neste perodo: Segundo Perodo do Trabalho de Parto quando o esforo espulsivo no progride em 30 minutos em primigrvidas, ou 20 minutos em multparas. Sofrimento fetal no Segundo Perodo do Trabalho de Parto. O beb est vivo ou recentemente morto (paragem cardaca fetal durante o trabalho de parto). Outras indicaes de ventosa so: - Sofrimento materno, anemia severa, problemas cardacos, hipertenso, diabetes, asma, malnutrio, ou tuberculose. Plvis pequena ou rigidez do perneo Desproporo devido a deflexo do crneo fetal
16.4 Condies para o uso da ventosa

Quando decidir se a mulher deve ou no ser ajudada pelo uso da ventosa, a parteira deve fazer exame abdominal e vaginal cuidadoso que deve incluir: Beb termo (crescimento fetal completo) Apresentao vrtice (ceflica) Ruptura de membranas Ausncia de desproporo cefalo-plvica: (a) Ausncia da moldagem craniana fetal, (b) Ausncia de caput succedaneum, (c) O plano de apresentao deve ser III plano ao exame vaginal O beb est vivo ou teve paragem cardaca durante o trabalho de parto
Presena de contraces Dilatao completa do cervix
16.5 Contra-indicaes para o uso da ventosa:

No tentar fazer uma ventosa nas seguintes condies: Ausncia de contraces Desproporo cefalo-plvica/ desproporo fetal (beb grande) Moldagem fetal +2 ou mais Caput succedaneum Grande Apresentao no de vrtice (ceflica) (todos os tipos) Dilatao incompleta do cervix Gravidez pr-termo Idade gestacional menor de 37 semanas Apresentao no encravada Desacoplamento da ventosa (aspirador descola) 3 vezes e falha das tentativas depois de 15 minutos ou 5 contraces
16.6 Conhea e use bem a ventosa

A parteira deveria usar a ventosa uma vez em cada 5 partos normais, para ganhar experincia. Escolha primparas no final do primeiro perodo, quando o colo est completamente dilatado e a cabea j visvel no perneo. Isto ajudar a aprender sobre as habilidades no uso da ventosa antes de tentativas em trabalhos de parto mais difceis. Material necessrio - Equipamento de ventosa - Kit de parto
Figura 29 - Ventosa com copo metlico (malmstrom)
Cesto de arame
Cavilha Tubo de borracha (A)
Barmetro
Tubo de borracha
(C)
Bomba
Copo Puxador Tubo de borracha (B)
Ventosa de Malmstrom
A ventosa com copo metlico inclui: uma tubagem de borracha (B); uma cadeia de metal que termina num suporte conectado ao copo. A tubagem de borracha (A) vai desde o suporte at ao recipiente de vidro que est acoplado ao instrumento para medir presso. A bomba manual tira o ar e faz o vcuo. A bomba (de p elctrica) est acoplada a um curto pedao de tubo de borracha (C) e um recipiente de vidro. Um cesto de arame suporta e protege a garrafa do vcuo. A bomba puxa ar da garrafa de vidro, criando um vcuo. A presso do vcuo reduzida pelo alvio da tampa (D). O suporte usado para puxar a cada contraco. Ver mtodos de aprendizagem 2, para mais informao sobre ventosa com copo metlico. A ventosa de malmstrom usada com presso contnua no copo. (a ventosa de copo de plstico usa presso somente com contraco). Os procedimentos aqui descritos so somente para o uso da ventosa do tipo malmstrom. Veja nesta tabela as medidas que esto na sua ventosa.
Tabela 26 - Tabela de converso das ventosas
Tabela de converso de ventosa MmHg 760 700 600 500 400 300 200 100 Polegadas hg 29.9 27.6 23.6 19.7 15.7 11.8 7.9 3.9 Lb/polegada2 14.7 13.5 11.6 9.7 7.7 5.8 3.9 1.9 Kg/cm2 1.03 0.95 0.82 0.68 0.54 0.41 0.27 0.13
Linha de presso mxima
Avaliao da parturiente e aplicao da ventosa:

1- Fazer exame abdominal e vaginal para ter a certeza de que as seguintes condies esto presentes para a ventosa. As condies para o uso da ventosa so as seguintes: Beb de termo (crescimento fetal completo) Apresentao ceflica (vertix) Dilatao completa do colo (o bordo anterior pode ser uma excepo) Apresentao no III plano palpao abdominal o que indica ausncia de desproporo cefalo-plvica Ruptura de membranas Ausncia de moldagem do crnio fetal, ausncia de caputsucedneo, e. Beb est vivo ou teve paragem cardaca durante o trabalho de parto. Se existe macerao fetal, a ventosa no funcionara correctamente) Contraces presentes 2- Explicar a me e sua famlia se possvel o que se ir fazer e porqu, como isto pode ajudar a parturiente. Ajude-a a entender que ir usar a ventosa para ajudla no trabalho de parto para que este seja fcil e rpido. 3- Preparar o equipamento, para alm do Kit de rotina adicionar a ventosa. Conecte a bomba, tubagem, absorvente de muco, e copo. Use o maior copo disponvel que se adapte bem. Teste a ventosa na palma da sua mo apertando o suporte da bomba para iniciar a aspirao. Segure o copo na sua mo; dever sentir uma suco na sua mo. Alivie a presso. 4- Se a me no capaz de urinar, cateterizar para ter a certeza que a bexiga est vazia (a bexiga cheia pode retardar o segundo perodo). 5- A me deve deitar-se de costas com as suas pernas flectidas. Se no estiver disponvel uma marquesa, ajudar a mulher a mover as suas ndegas para o bordo
da mesa ou cama (neste caso, as suas pernas devem ser seguradas por assistentes ou pela prpria me). 6- Fazer um exame vaginal para determinar a posio fetal e sua apresentao. Encontre a fontanela posterior. Ponha o copo sobre a cabea bem flectida. Se a cabea no estiver bem flectida, aplique o copo na mesma. Ao puxar na direco correcta a cabea flectir. 7- Limpar bem a cabea do beb com uma compressa seca. 8- Aplicar o copo. Segurar o copo de extraco na sua mo mais habilidosa Separar os lbios com os dedos da outra mo Gentilmente puxe para baixo o perneo para arranjar espao para o copo Segure o copo da ventosa com os dedos Insira gentilmente o copo na vagina Recorde-se da posio da fontanela posterior e localize-a; pressione o copo para baixo e para dentro da vagina at que o copo toque o couro cabeludo. Pressione o copo contra a parte do crnio fetal mais fcil de alcanar Pode ser necessria uma episiotomia, nesta altura, para a colocao apropriada. Se a episiotomia no for necessria para a colocao, adie a episiotomia at a cabea distender o perineo ou o perineo interferir com o eixo de traco. Isto evitar uma perda de sangue desnecessria.
Passe o dedo gentilmente por volta do bordo do copo para ter a certeza que nenhum tecido materno foi apanhado por baixo do copo.
9- Aumente a presso. Aperte o suporte da bomba para aumentar a presso at 100mmHg (milmetros de mercrio). Ver a tabela de converso da ventosa nos mtodos de aprendizagem 3. Verificar de novo para ter a certeza de que nenhum dos tecidos maternos tenham sido sugados pelo copo, porque o copo pode sugar e danificar os tecidos maternos. Esperar pela contraco seguinte. Quando a contraco seguinte estiver comeando, elevar a presso da ventosa a 400mm Hg (15 polegadas Hg). A presso no deve exceder a 600 mm Hg (22 polegadas Hg). Puxar a cabea fetal para baixo durante a contraco. Somente puxe com a contraco e com esforo expulsivo materno
Primeira traco: para baixo para mover a cabea por flexo sobre a snfise e para alcanar o perneo, Segunda traco: para baixo, como no primeiro, deve notar-se progresso, Terceira traco: para fora, para que a cabea progrida sobre o perneo, Quarta traco: puxe para cima, para ajudar a me a retirar a cabea do beb.
Figura 30 - Direco correcta da traco antes do vrtice se apresentar na pbis: Puxe para baixo
Puxe para baixo em direco aos joelhos at que o vrtice (ceflica) passe a snfise pbica. Encorajar a me a fazer esforo expulsivo longa e constantemente durante a contraco. Enquanto a me puxa, puxe para baixo segurando firmemente. A cabea do beb far uma rotao na velocidade e direco do parto normal. No gire nem abane o copo ou suporte; isto pode causar que o copo solte. O couro do beb pode sofrer leses (escoriaes, sangramento e edema) quando o copo soltar.
Quando a contraco parar: Reduza a presso 100mm Hg. No puxe Encoraje a que a me respire lentamente e profundamente para relaxar Entre as contraces, verifique: os batimentos cardacos fetais ; a aplicao da campnula. 10- Repetir o passo 10 at que o vrtice da cabea passe pela snfise pbica. Geralmente 2 ou 3 vezes suficiente. Devem notar-se progressos em cada contraco. Com cada contraco, direccione a cabea para fora. a cabea deve progredir sobre o perneo. No deixe a presso manter-se em nveis mximos (600 mm hg) por mais de 10 minutos no total. Presso exagerada pode causar sangramento no crnio ou sria leso do couro.
11- Expulso do beb. A episiotomia pode ser necessria para diminuir a resistncia do perneo antes do beb se apresentar na vulva. Se a episiotomia no foi necessria para a colocao do copo, ela pode ser realizada quando a cabea comear a distender o perineo. Quando o beb comear a apresentar-se no intrito vaginal, durante a contraco seguinte, com a presso a 600mm hg, puxe para cima. Aps a cabea ter sado, alivie a presso e continue com o trabalho de parto. Figura 31 - Puxe para cima quando a cabea aparecer
A ventosa em mos capazes mais segura para a me e beb do que o atraso do trabalho de parto e/ou uma longa viagem ao hospital de referncia.
13- Aps o trabalho de parto, cuidar do equipamento. Cuidados com a bomba Algumas bombas demonstram reas de presso seguras com diferentes cores. Vermelho significa que a presso est muito elevada e perigosa. Na tabela, a linha de presso mxima marcada para lhe relembrar que est a presso mais alta que pode usar com uma ventosa Limpeza e cuidados com a ventosa A ventosa um instrumento delicado. Segure com cuidado. Evite deixar cair ou bater sobre superfcies duras. Conservar em lugar limpo, seco e coberta. Aps o uso da ventosa no trabalho de parto, desinfectar e limpar para estar pronta para o prximo uso se necessitar. Atar a bomba, tubos, e ligar com um pano limpo embebido na soluo desinfectante.
Limpe qualquer fluido que tenha entrado para a bomba durante o parto pelo bombeamento de gua morna. importante fazer isto o mais rpido possvel. Se o sangue secar ou aderir a sua bomba, isto destruir a bomba. No deixar fluidos secar dentro da bomba. Isto pode fazer com que a bomba no funcione. Para secar, bombear ar para dentro do equipamento at que seque completamente. Se estiver a usar tubagem ou copo reutilizvel, deve desinfect-lo, depois lavar com gua e sabo. Enxugar bem, drenar a tubagem e secar completamente. Esterilizar ou fazer desinfeco segura do copo e tubagem antes de usar para o parto.
Condies em que consideramos que a Ventosa Falhou :
A cabea no avana em cada traco; O feto no expulso depois de 3 traces sem nenhuma descida ou aps 0 minutos; A campnula escorrega da cabea, duas vezes, na direco apropriada da traco com uma presso negativa mxima. Todas as aplicaes devem ser consideradas uma tentativa de extraco por ventosa. No persista se no houver descida em todas as traces.
Como proceder quando a tentativa de extraco falhou ? Se a extraco por ventosa falhar faa uma cesariana.
16.7 Complicaes Com o Uso da Ventosa

As complicaes normalmente resultam do no seguimento das condies da aplicao ou de esforos contnuos para alm dos limites de tempo acima indicados.
16.7.1 Complicaes Fetais

1. Edema localizado do couro cabeludo (caput artificial) sob a campnula do vcuo. inofensivo e desaparece dentro de algumas horas. 2. Cefalohematoma. Requer observao e normalmente desaparece dentro de 3-4 semanas. 3. Escoriaes do couro cabeludo (comuns e inofensivas) e laceraes. Limpe e examine as laceraes para determinar se so necessrias suturas. 4. Necrose extremamente rara. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 142
5. Hemorragia intracraniana. extremamente rara e requer cuidados intensivos neonatais imediatos.
16.7.2 Complicaes Maternas

Podem ocorrer laceraes do tracto genital. Examine a mulher, cuidadosamente, e repare quaisquer laceraes no colo ou vagina ou repare a episiotomia.
16.8 Prolapso Do Cordo Umbilical

O cordo umbilical apresenta-se no canal de parto abaixo da parte fetal apresentada. O cordo umbilical visvel na vagina aps a rotura das membranas.
16.8.1
Conduta
Depende da pulsatilidade do cordo e do estadio do trabalho de parto. Administre oxignio a 4-6 L por minuto por mscara ou sonda nasal.
Se o cordo estiver a pulsar, o feto est vivo. Diagnostique a etapa do trabalho de parto por meio de um exame vaginal imediato. Se a mulher estiver no primeiro estadio do trabalho de parto, em todos os casos: - Coloque a mulher na posio geno-peitoral
Figura 32 - Posio geno-peitoral
Usando luvas esterilizadas, insira uma mo na vagina e empurre a parte apresentada para cima para diminuir a presso sobre o cordo e desalojar a parte apresentada da plvis; Coloque a outra mo no abdmen na regio supra-pbica, para manter a parte apresentada fora da plvis; Uma vez que a parte apresentada esteja firmemente segura acima do bordo plvico, remova a outra mo da vagina. Conserve a mo sobre o abdmen at cesariana; Se disponvel, administre 0,25 mg de salbutamol, diludo em 10 ml de soro fisiolgico, por via IV, lentamente, durante 2 minutos para reduzir as contraces; OU administre um soro Ringer 500 ml com 1 mg (2 ampolas) salbutamol por via IV, para reduzir as contraces Faa, imediatamente, uma cesariana.
Se a mulher estiver no segundo estadio do trabalho de parto: Antecipe o parto com uma episiotomia e uma extraco por ventosa) (pg. 134) No caso de uma apresentao plvica, faa uma extraco plvica (pg.149) Prepare-se para a ressuscitao do recm-nascido) (pg 57).
AUSNCIA DE PULSAO DO CORDO Se no houver pulsao do cordo, o feto est morto. Faa o parto do modo mais seguro para a mulher.
16.9 Embolia de Lquido Amnitico

Complicao muito perigosa para a me. rara e ocorre durante a fase activa do trabalho de parto ou aps o parto. Caracteriza-se por inicio sbito de dispneia, cianose, broncoespasmo, hipotenso, edema pulmonar seguido de paragem crdiorespiratria. Pode ocorrer shock, convulses e sofrimento fetal. O tratamento pouco eficaz (manobras de ressuscitao cardio-pulmonar, infuso de fluidos e espasmolticos (salbutamol) corticosterides (hidrocortisona, 100 mg EV 6/6 h). A mortalidade materna atinge 80% MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 144
1 17 7 APRESENTAES VICIOSAS
As apresentaes viciosas so todas apresentaes do feto que no sejam de vrtex. As posies viciosas so posies anormais do vrtex da cabea fetal (com o occipito como ponto de referncia) em relao plvis da me.
17.1 Causas
Feto muito grande Prematuridade Malformaes do feto (hidrocefalia, anencefalia) Multiparidade Gravidez mltipla, Hidrmnios ou oligo-hidrmnios Plvis pequena ou mal formada Anomalias uterinas e tumores
17.2 Diagnstico
DETERMINE A PARTE QUE SE APRESENTA
A apresentao mais comum a do vrtex da cabea fetal. Se esta fr a parte que se apresenta, use os pontos de referncia do crnio do feto para determinar a posio da cabea fetal.
Figura 33 - Pontos de referncia no crnio do feto

Fontanela posterior Osso Occipital
Sutura sagital Osso Parietal
Fontanela anterior
Osso Frontal
Osso Frontal
DETERMINE A POSIO DA CABEA FETAL

Normalmente, a cabea do feto encaixa-se na plvis materna numa posio de occipito transversa, com o occipito do feto transversal plvis materna.
Figura 34 - Posies occipto transversas
Occipito Transversa esquerda
Occipito Transversa direita
Com a descida, a cabea do feto roda de modo a que o occipito do feto seja anterior plvis materna. A no rotao de uma posio de occipito transversa para uma posio occipito anterior deve ser tratada como uma posio occipito posterior.
17.3 Apresentao Occipto-Posterior (Bregmtica)

17.3.1 Definio
Nesta apresentao o osso occipital encontra-se na posio posterior da plvis e ao toque vaginal toca-se a fontanela anterior.
17.3.2
Quadro Clnico
A cabea mantm-se normalmente alta, encaixando-se s quando a dilatao est completa.
17.3.3
Evoluo
Pode haver rotao natural para posio occipital anterior (mais frequente nas multparas). Se esta no sucede e o occipital se mantm posteriormente, uma boa episiotomia deve ser efectuada, pois um maior dimetro da cabea, distende a vulva durante o parto. Pode haver parto arrastado.
17.3.4
-
Conduta
Avaliar o feto e a plvis para descartar desproporo cefalo-plvica (DCP). Se houver DCP transferir para cesariana, numa unidade com capacidade cirrgica. Na ausncia de DCP, proceder a um parto vaginal com uma ampla episiotomia se no tiver ocorrido a rotao para occipito anterior.
17.4 Apresentao de Fronte

17.4.1 Definio
a apresentao em que a parte apresentada a fronte. Nesta apresentao a cabea no est flectida e toca-se a face e as arcadas orbitrias do feto.
17.4.2 Evoluo
A mudana de posio pode ser espontnea para apresentao occipito posterior ou face, particularmente se a cabea fetal pequena ou no caso de morte fetal.
Figura 35 - Apresentao de fronte
17.4.3 Conduta
Transferir para uma unidade sanitria com capacidade cirrgica.
17.5 Apresentao de Face

Figura 36 - Apresentao de Face
17.5.1
Definio
Nesta apresentao a face est mais anterior no canal de parto. Pode tocarse a boca e o nariz do feto. A cabea est mais deflectida do que na apresentao de fronte.
17.5.2 Conduta
Importa nesta situao saber onde se encontra o mento (queixo) fetal. - Se o mento estiver posterior (junto ao sacro) o parto no se realizar porque a cabea no se pode flectir e a conduta a cesariana Transferir para uma unidade sanitria com capacidade cirrgica. - Se o mento estiver anterior a apresentao pode descer no canal do parto, a cabea flecte-se e d-se o parto.
17.6 Apresentao Composta

17.6.1 Definio
Nesta apresentao ao toque vaginal observa-se a cabea e prolapso de um membro superior (brao ou mo). Figura 37 Apresentao composta
17.6.2 Conduta
Parto espontneo pode dar-se em fetos pequenos. Tentar a reduo do membro, empurre a cabea para cima e aguarda uma contraco para que ela encaixe na cavidade plvica. Se esta tentativa no for possvel transferir a mulher para um centro onde possvel fazer cesariana
17.7 Apresentao Plvica

Figura 38 - Apresentao plvica
17.7.1 Quadro Clnico

palpao abdominal a cabea encontra-se na parte superior do abdmen e as ndegas na plvis. O foco fetal ouve-se num dos quadrantes superiores do abdmen. Ao toque vaginal identifica-se a plvis fetal e ou os ps no canal de parto.
Durante o trabalho de parto plvico frequente o lquido amnitico apresentar mecnio espesso que expulso pelo feto devido a fora das contraces uterinas sobre o abdmen do feto.
17.7.2 Conduta
Na evoluo do trabalho de parto plvico podemos considerar dois tipos de partos: Cesariana e parto vaginal.
17.7.3
Indicaes para Cesariana na Apresentao Plvica

obrigatria cesariana em toda a mulher com apresentao plvica acompanhada de qualquer outra complicao nomeadamente: - Apresentao incompleta, modo ps; devido ao grande risco de prolapso do cordo - Feto grande, miomas, cesariana anterior - Histria obsttrica carregada (antecedentes de nados mortos e mortes neonatais) - Trabalho de parto arrastado Todos os partos com apresentao plvica deveriam ser assistidos em Hospitais com capacidade cirrgica.
17.7.4
Parto Plvico Vaginal

H rotinas que devem ser aplicadas em todos os partos plvicos: - O parto deve ocorrer numa mesa de parto com suporte para as pernas, ou deitando a parturiente transversalmente numa cama vulgar, com as ndegas no rebordo da cama e as pernas apoiadas em 2 cadeiras isto importante para que o tronco fetal fique pendurado, ajude a descida da cabea utilizando a fora da gravidade. Deve ser feita uma episiotomia ampla no momento em que as ndegas aparecem na vulva
Dever um assistente aplicar uma fora moderada no fundo do tero, de modo a ajudar as foras expulsivas maternas e manter a cabea flectida.
No se deve tocar no feto at o aparecimento de uma omoplata na vulva. No entanto, quando aparece o umbigo, deve ser feita uma ansa com o cordo umbilical, para evitar a tenso no cordo que ir impedir a circulao feto materna. Tambm possibilita o controlo do foco fetal pela palpao. Quando aparece a omoplata, o tronco deve ser flectido para baixo sem traco de forma a libertar o ombro anterior. Se necessrio pode libertar-se usando o dedo indicador
Faz-se a rotao do tronco no sentido oposto para libertar o ombro posterior e levanta-se o tronco do feto para cima libertando tambm deste modo o ombro posterior De seguida deixa-se o corpo do feto pendurado permitindo a descida da cabea em flexo at que o occipital (raiz dos cabelos na nuca) aparea por baixo da snfise pbica.
Por fim seguram-se e elevam-se os membros superiores do feto suspendendo o tronco verticalmente. Quando aparece a face um assistente dever limpar e aspirar as vias areas. Quanto menor for a interveno da parteira melhor sero os resultados. Deve-se evitar a traco do feto para baixo pois poder provocar a extenso dos membros superiores e da cabea dificultando a sada do feto. Esta manobra uma causa importante da morte fetal e leses maternas.
17.7.5
-
Extraco Parcial
Esta manobra deve ser efectuada quando existe uma paragem ao longo do parto vaginal e o feto se encontra em sofrimento. Segurando a plvis fetal colocando os dedos polegares sobre o sacro com os dedos indicadores sobre a crista ilaca fetal, faz-se uma traco moderada ao longo do eixo do canal de parto, sempre com uma presso no fundo uterino. Depois de se visualizar uma omoplata, procede-se o que j foi descrito na assistncia ao parto plvico vaginal Figura 39 - Extraco parcial
17.7.6
-
Dificuldade da Extraco da Cabea

uma situao delicada em que h dificuldade na sada da cabea. uma causa frequente de morte fetal intra-uterina e peri-natal. Surge devido extenso da cabea, extenso de um ou ambos os braos, em presena de dilatao cervical incompleta, e por vezes na desproporo cfalo-plvica. Introduz-se a palma da mo esquerda debaixo do tronco do feto, estendendo-se ligeiramente a cabea fetal. O feto cavalga sobre o antebrao da parteira que
introduz os dedos indicador e mdio na boca do feto e traciona-o para baixo enquanto a outra mo actua sobre o occipital do feto empurrando-o. Estes dois movimentos efectuados ao mesmo tempo flectem a cabea com ajuda do assistente que aplica uma fora moderada no fundo do tero. Depois da flexo da cabea com ambas as mos eleva-se o feto para cima solta-se a cabea. Figura 40 - Manobra de Mauriceau - Esta manobra a chamada manobra de Mauriceau e utilizada quando o feto se apresenta com a face virada para o coxis materno. - Se o feto se apresentar com o mento virado para a snfise, aplica-se a manobra de Praga: puxar o feto pelos ombros, colocando os 2 dedos no pescoo fetal, enquanto a outra mo eleva os ps do feto, para cima do abdmen materno. Caso se apresente com um ou ambos os membros superiores em extenso segura-se o feto pela plvis como j foi descrito na extrao parcial, e faz-se a traco do feto com rotao do tronco 90 com o dorso para cima, e um dos ombros em posio anterior. Depois segurando pelos ps eleva-se o tronco do feto e liberta-se o brao posterior. Para libertar o brao anterior faz-se o movimento para baixo.
17.7.7
Reteno da Cabea Ultima

No caso de existir reteno de cabea fetal por dilatao incompleta, a doente deve ser evacuada. Quando h desproporo cefalo-plvica, a cabea ficar retida. Passou o tronco por ser mais mole. Nesta situao inevitvel a morte fetal, e a doente dever ser enviada para um outro centro com capacidade cirrgica.
17.8 Situao Transversa

17.8.1 Definio
Quando o eixo longitudinal do feto se encontra perpendicular ou obliquo em relao ao eixo longitudinal materno. Figura 41 - Situao transversa
17.8.2
17.8.2. Causas
Grande multiparidade devido ao relaxamento do tero e parede abdominal - Prematuridade - Gravidez gemelar - Polihidrmnios - Placenta prvia - Tumores plvicos - Plvis estreita
17.8.3
-
17.8.3. Quadro clnico

Altura do fundo do tero inferior a idade gestacional correspondente. O foco fetal ouve-se normalmente a nvel do umbigo. Ao toque vaginal a apresentao est alta e normalmente toca-se a axila, o ombro ou as costelas do feto. Por vezes h prolapso do brao. H rotura prematura das membranas com frequncia. O prolapso do cordo frequente.
A mulher deve ser transferida para um hospital com capacidade cirrgica, uma vez que o parto s se pode realizar por cesariana.
17.8.4
Conduta
Se est numa unidade sanitria sem capacidade cirrgica, transfira imediatamente. Nota: Durante a transferncia a doente dever levar um soro contendo um tocoltico (Salbutamol, 2 g (4 ampolas) em 1000 ml de soro).
1 18 8 SOFRIMENTO FETAL DURANTE O TRABALHO DE PARTO

18.1 Diagnstico
Batimentos cardacos fetais anormais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto). Lquido amnitico com mecnio espesso.
18.2 Conduta Geral

Ponha a mulher sentada ou coloque-a em decbito lateral esquerdo. Suspenda a perfuso de oxitocina, se esta estiver a ser administrada.
18.3 Batimentos Cardacos Anormais

Tabela 27 - Alteraes dos batimentos cardacos fetais Um batimento cardaco fetal normal pode diminuir durante uma contraco mas normalmente volta ao normal assim que o tero relaxa. Um batimento cardaco fetal muito lento na ausncia de contraces ou que persiste depois das contraces sugere sofrimento fetal. Um batimento cardaco fetal rpido pode ser consequncia de febre materna, drogas que causam batimentos cardacos maternos rpidos (p. ex. drogas tocolticas), hipertenso ou amniotite. Na ausncia de um batimento cardaco materno rpido, um batimento cardaco fetal rpido deve ser sinal de sofrimento fetal. Se for identificada uma causa materna (p. ex. febre materna, drogas), inicie a conduta apropriada. Se no for identificada uma causa materna e os batimentos cardacos fetais continuarem anormais durante pelo menos trs contraces, faa um exame vaginal para determinar a existncia de sinais que justifiquem o sofrimento fetal: Se existe perda de sangue com dores intermitentes ou constantes, suspeite de descolamento da placenta (pg.105) ; Se existirem sinais de infeco (febre, corrimento vaginal com mau cheiro) administre antibiticos como se se tratasse de uma amnionite (pg.130); Se o cordo umbilical estiver abaixo da parte apresentada ou na vagina, proceda de acordo com as normas para conduta do prolapso do cordo (pg.143).
Se as anomalias nos batimentos cardacos fetais persistirem ou se existirem sinais adicionais de sofrimento (lquido amnitico com mecnio espesso) planeie o parto: Se o colo estiver completamente dilatado, e a cabea do feto no estiver a mais do que 1/5 acima da snfise pbica ou a orla ssea da parte anterior da cabea estiver na posio 0, faa o parto por ventosa.) Se o colo no estiver completamente dilatado ou a cabea do feto estiver a mais do que 1/5 acima da snfise pbica ou a orla ssea da parte anterior da cabea estiver acima da posio 0, faa o parto por cesariana.
18.4 Presena de Mecnio

A presena de mecnio no lquido amnitico ocorre frequentemente conforme o feto se desenvolve e por si s no um indicador de sofrimento fetal. Um lquido tinto de mecnio sem anomalias nos batimentos cardacos fetais um aviso da necessidade de vigilncia. O mecnio espesso sugere a presena de mecnio num lquido amnitico reduzido e pode indicar a necessidade de um parto antecipado, e a aspirao apropriada do mecnio das vias areas do feto nascena para evitar a aspirao de mecnio. Na apresentao plvica o mecnio expelido durante o trabalho de parto devido compresso do abdmen fetal durante o parto. Isto no um sinal de sofrimento a no ser que ocorra no incio do trabalho de parto.
1 19 9 MORTE FETAL
A morte fetal intra-uterina pode ser resultado de uma atraso no crescimento fetal, infeco fetal, acidentes do cordo ou anomalias congnitas. Onde a sfilis prevalente, uma grande proporo de mortes fetais devida a esta doena.
Se existe a possibilidade de realizar um raio X, confirme a morte fetal depois de 5 dias. Os sinais incluem a sobreposio dos ossos cranianos, coluna espinhal hiperflectida, bolhas de gs no corao e grandes vasos e edema do couro cabeludo. Se existe a possibilidade de realizar uma ecografia, confirme a morte fetal. Os sinais incluem ausncia da actividade cardaca fetal, configurao anormal da cabea fetal, reduo ou ausncia do lquido amnitico e feto dobrado ao meio (enrolado). Explique o problema mulher e sua famlia. Discuta com eles as opes de conduta expectante ou activa.
Se decidir por uma conduta expectante: Espere pelo incio espontneo do trabalho de parto durante as 4 semanas seguintes; Tranquilize a mulher, informando que em 90% dos casos o feto expulso espontneamente durante o perodo de espera sem nenhuma complicao.
Se o nmero de plaquetas estiver a diminuir, ou se j se tiverem passado 4 semanas sem um trabalho de parto espontneo, considere uma conduta activa. Por vezes difcil determinar h quanto tempo ocorreu a morte fetal. Quando isso acontece tome uma conduta activa. Se decidir por uma conduta activa, avalie o colo: Se o colo estiver favorvel (mole, fino, parcialmente dilatado) induza o trabalho de parto usando oxitocina ou misoprostol; Se o colo no estiver favorvel (firme, espesso, fechado) amadurea o colo usando misoprostol; Nota: No rompa as membranas, devido ao risco de infeco. Faa o parto por cesariana, somente como ltimo recurso. Coloque 50 mcg de misoprostol no fundo de saco posterior da vagina. Repita aps 6 horas, se necessrio; Se no houver reaco aps 2 doses de 50 mcg aumente para 100 mcg de 6 em 6 horas;
Nota: No use mais do que 100 mcg de uma vez e no exceda 4 doses. No use oxitocina seno depois de 8 horas, aps ter usado misoprostol. Monitore as contraces uterinas
Se estiverem presentes sinais de infeco (febre, corrimento vaginal ftido), administre antibiticos como para tratar uma metrite (pag.182). Se um teste de coagulao mostrar ausncia de formao de um cogulo aps 7 minutos ou a formao de um cogulo mole que se desfaa facilmente, suspeite de coagulopatia.
2 20 0 PATOLOGIAS ASSOCIADAS A GRAVIDEZ/PARTO

20.1 Insuficincia Cardaca
20.1.1 Insuficincia Cardaca devida a Anemia
Em casos de insuficincia cardaca devida a anemia a transfuso quase sempre necessria (pag, 92): - Use concentrado de glbulos, ou glbulos sedimentados como descrito para a anemia grave; Administre 40 mg de furosemida por via IV, com cada unidade de concentrado de glbulos.
20.1.2
Insuficincia Cardaca devida a Doena Cardaca

Trate a insuficincia cardaca aguda. As drogas usadas podem incluir: - OU 40 mg de furosemida por via IV, repetida quando necessrio; - OU 0,5 mg de digoxina por via IM em dose nica; - OU 0,3 mg de nitroglicerina sub-lingual, repetidas dentro de 15 minutos, se necessrio. Encaminhe para um nvel mais elevado de referncia, se necessrio.
20.1.3
Conduta na Insuficincia Cardaca durante o Trabalho de Parto

Coloque a mulher em decbito lateral esquerdo. Limite a infuso de lquidos por via IV para diminuir o risco de sobrecarga circulatria e mantenha um registo rigoroso do equilbrio de lquidos. Assegure uma analgesia adequada. Se for necessria uma infuso de oxitocina, use uma concentrao mais elevada a uma velocidade mais lenta ao mesmo tempo que mantm um fluxograma de equilbrio de lquidos (p. ex. a concentrao pode ser duplicada se as gotas por minuto forem diminudas para metade. No administre sintometrina Se possvel, faa com que a mulher evite fazer fora sustentada durante a expulso. Se necessrio, para diminuir o esforo da mulher durante o parto, faa uma episiotomia e ajude o parto por meio de ventosa. Assegure a conduta activa do terceiro estdio.
A insuficincia cardaca no uma indicao para cesariana.
20.2 Asma Brnquica

A asma brnquica complica 3-4% das gravidezes. A gravidez est associada com o agravamento dos sintomas num tero das mulheres afectadas. Se ocorrer broncoespasmo, administre broncodilatadores (p. ex. 250 mcg de aerossol de 15 em 15 minutos, e/ou 4 mg de salbutamol oral de 4 em 4 horas). Se no houver resposta aos broncodilatadores, administre corticosterides, tais como 2 mg/kg de peso de hidrocortisona por via IV de 4 em 4 horas, de acordo com as necessidades. Se existirem sinais de infeco (bronquite), administre 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas Evite o uso de prostaglandinas. Para preveno e tratamento de uma hemorragia ps-parto, administre 10 unidades de oxitocina por via IM ou administre 0,2 mg de sintometrina por via IM. Aps o ataque agudo ter sido debelado, continue o tratamento com broncodilatadores e corticosterides por inalao para evitar a recorrncia de episdios agudos.
20.3 Edema Agudo do Pulmo

O edema pulmonar agudo (EPA) uma situao de emergncia que pode ocorrer como complicao de uma situao obsttrica. Situaes que podem cursar com EPA: Pr-eclmpsia/ eclmpsia Teraputica de parto pr-termo com frmacos -adrenrgicos sobretudo quando conjugada com corticoterapia e excessiva hidratao da grvida. Cardiopatias
20.3.1
Fisiopatologia
Depende da causa desencadeante : Na PE/E resulta das leses do endotlio e alteraes da permeabilidade vascular e da presso coloido-osmtica associado a vaso-espasmo generalizado. Na teraputica com -adrenrgicos relaciona-se com hiper-hidratao e alteraes da permeabilidade capilar. Nas grvidas com cardiopatia consequncia da incapacidade de adaptao do sistema cardiovascular s modificaes hemodinmicas da gravidez. mais frequente no ps-parto (quando se d a mobilizao do sangue retido na metade inferior do corpo e cessa a circulao tero-placentria). MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 157
20.3.2
Quadro Clnico
Caracteriza-se por dificuldade respiratria que se agrava gradualmente, presena de fervores hmidos inicialmente nas bases pulmonares, Rx com marcada consolidao do espao areo, e hipxia arterial marcada.
20.3.3
Tratamento
Colocao da doente na posio sentada, suspender a medicao no caso de hidratao, administrar furosemida e oxignio. Aplicar digitlicos se ocorrer insuficincia cardaca e reduzir a resistncia perifrica com nitroglicerina associada administrao de hidralazina se se tratar de PE/E
2 21 1 PATOLOGIA DO PS-PARTO IMEDIATO

21.1 Hemorragia Ps-Parto
A hemorragia no ps parto imediato a causa mais frequente de morte nos pases em desenvolvimento sendo por isso muito importante que as parteiras sejam capazes de prevenir e tratar esta situao quando ela ocorre.
21.1.1
Definio
A hemorragia no ps parto imediato definida como a perda de 500ml ou mais de sangue nas primeiras 24 horas aps a dequitadura. A hemorragia pode ocorrer a um ritmo lento durante vrias horas e a condio pode no ser reconhecida at a mulher repentinamente entrar em choque. A hemorragia ps parto tardia quando ocorre aps as 24 horas. Se a parturiente estiver com anemia uma perda sangunea inferior a 500ml pode deteriorar a condio da doente. A avaliao do risco no perodo pr natal no prev efectivamente as mulheres que tero HPP. O manejo activo do terceiro estadio deve ser praticado em todas as mulheres em trabalho de parto porque reduz a incidncia da HPP. Todas as mulheres ps-parto tm que ser rigorosamente monitorizadas para identificar as que possam desenvolver HPP. A hemorragia lenta contnua ou a hemorragia repentina constitui uma emergncia - Intervenha o mais rpida e agressivamente possvel.
21.1.2
Causas da Hemorragia Ps-Parto

21.1.3
Atonia uterina Placenta retida Restos placentrios Rotura uterina Traumatismos do canal de parto tero invertido
Diagnstico
Tabela 28 - Diagnstico de Hemorragia Ps parto(HPP)
Manifestaes iniciais e outros sintomas e sinais tipicamente presentes HPP imediata tero mole e no contrado HPPa imediata Placenta no expulsa dentro de 30 minutos aps o parto Parte da superfcie da placenta est a faltar ou ruptura de membranas com vasos No se sente o fundo uterino a palpao abdominal. Dor ligeira ou intensa HPPa imediata (Hemorragia intraabdominal e/ou vaginal) Dor abdominal severa (pode diminuir depois da ruptura) Hemorragia ocorre mais do que 24 horas aps o parto tero mais mole e maior do que esperado para o tempo que passou desde o parto Sintomas e sinais por vezes Diagnstico provvel presentes Choque tero atnico
Placenta completa tero contrado HPPa imediata tero contrado HPPa imediata tero contrado
Laceraes no colo, vagina ou perneo Placenta retida
Fragmentos de placenta retidos
tero invertido a aparecer pela vulva HPPb imediata Choque Abdmen sensvel Pulsao materna rpida
tero invertido
Ruptura uterina
Hemorragia varivel HPP tardia (leve ou abundante, contnua ou irregular) e com cheiro Anemia
A hemorragia pode ser leve se um cogulo bloquear o colo ou se a mulher estiver deitada de costas. b Pode no haver hemorragia com a inverso completa.
21.1.4
Conduta Geral na Hemorragia Ps-Parto
PEA AJUDA. Mobilize urgentemente todo o pessoal disponvel. Faa uma avaliao rpida das condies gerais da mulher incluindo os sinais vitais (pulso, tenso arterial, respirao, temperatura e diurese). Se suspeitar de choque, inicie imediatamente o tratamento (pgina 87). Mesmo que os sinais de choque no estejam presentes, mantenha a possibilidade de choque em mente ao mesmo tempo que avalia a mulher em mais detalhe porque a sua condio pode piorar rapidamente. Se o choque se desenvolver, importante que inicie o tratamento imediatamente. Faa uma massagem ao tero para expulsar o sangue e os cogulos de sangue. Os cogulos de sangue retidos no tero inibem as contraces uterinas eficazes. Administre 10 unidades de oxitocina por via intramuscular. Inicie uma infuso de fluidos por via intravenosa. Algalie a bexiga. Verifique bem se a placenta foi expulsa e examine cuidadosamente a placenta para se certificar de que est completa. Examine o colo, vagina e perneo para verificar se h laceraes. Depois da hemorragia controlada (24 horas depois da hemorragia parar), pea uma hemoglobina ou hematcrito para verificar se h anemia: Se a hemoglobina estiver abaixo de 7 g / dL ou o hematcrito estiver abaixo de 20% (anemia grave): Administre 120 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de cido flico por via oral uma vez por dia por 3 meses;
Depois de 3 meses, continue a suplementar com 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de cido flico por via oral uma vez por dia por 6 meses. Se a hemoglobina estiver entre 7-11 g/dL, administre 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de cido flico por via oral uma vez por dia por 6 meses
21.2 Atonia Uterina

21.2.1 Definio
a incapacidade do tero contrair-se adequadamente aps a expulso do feto. a causa mais frequente de hemorragia ps parto.
21.2.2
Causas
1. Interferncia com a capacidade do tero se contrair: Placenta retida, Restos placentares ou de membranas, bexiga cheia, Descolamento prematuro da placenta 2. tero distendido : Gravidez gemelar, Polihidrmnios, Feto grande (Macrosomia), Miomas uterinos 3. tero cansado : Multiparidade, Trabalho de Parto arrastado
21.2.3
Quadro clnico

21.2.4

O tero est distendido, mole e no contrado. As perdas hemticas vaginais podem ser moderadas ou abundantes Sinais de Pr Choque e Choque dependendo do volume de sangue perdido.
Conduta
Continue a massagear o tero. Use drogas oxitcicas que possam ser administradas em conjunto ou sequencialmente Preveja a necessidade de sangue disponvel atempadamente e faa a transfuso se necessrio Se a hemorragia continuar: - Verifique mais uma vez se a placenta est completa; - Se existirem sinais de fragmentos de placenta retidos (falta de uma parte da superfcie materna ou membranas laceradas), faa uma reviso manual do tero para retirar os fragmentos da placenta - Avalie a condio da coagulao usando um teste de coagulao beira da cama. A no formao de um cogulo aps 7 minutos ou de um cogulo mole que se desfaa facilmente sugere coagulopatia
Se, apesar dos procedimentos acima, a hemorragia continuar, faa uma compresso bimanual do tero: Usando luvas esterilizadas, insira uma mo na vagina e forme um punho; Coloque o punho no frnix anterior e faa presso contra a parede anterior do tero; Com a outra mo, faa uma presso profunda no abdmen por detrs do tero, aplicando esta presso contra a parede posterior do tero; Mantenha a compresso at que a hemorragia esteja controlada e o tero se contraia.
Figura 42 - Compresso bimanual do tero
Alternativamente, comprima a aorta: - Faa presso para baixo, com o punho fechado, por cima da aorta abdominal, directamente atravs da parede abdominal: O ponto de compresso mesmo por cima do umbigo e ligeiramente para a esquerda; As pulsaes da aorta podem ser facilmente sentidas atravs da parede abdominal anterior no perodo ps-parto imediato. Com a outra mo palpe o pulso femoral para verificar se a compresso adequada: Se o pulso for palpvel durante a compresso, a presso exercida pelo punho no adequada; Se o pulso femoral no for palpvel, a presso exercida adequada; Mantenha a compresso at que a hemorragia esteja controlada.
Figura 43 - Compresso da aorta abdominal e palpao do pulso femoral
O tamponamento do tero ineficaz e desperdia tempo precioso. Se, apesar da compresso, a hemorragia continuar, transferir a doente para uma unidade com capacidade cirrgica. Os Familiares preparados para dar sangue devem acompanhar a doente Tabela 29 - Uso de drogas oxitcicas no caso de hemorragias pos-parto
Dose Oxitocina IV: Faa a infuso de 40 U em 1L de fluidos por via intravenosa a 60 gotas por minuto IM: 10 U IV: Faa a infuso de 20 U em 1L de fluidos por via intravenosa a 40 gotas por minuto No mais do que 3 L de fluidos por via intravenosa contendo oxitocina No administre como um bolo IV doses superiores a 10 U Metilergometrina 0,2 mg (lentamente): IM ou IV
Dose Contnua
Dose Mxima
Repita 0,2 mg IM depois de 15 minutos Se necessrio, administre 0,2 mg IM ou IV (lentamente) de 4 em 4 horas 5 doses (total de 1,0 mg)
Precaues/ Contraindicaes
Pr-eclmpsia, hipertenso, doena cardaca
21.3 Placenta Retida

Os princpios de tratamento so os mesmos, necessrio esvaziar o tero e mant-lo contrado. Avalie a condio da mulher (Pulso, TA, Cor, Conscincia, tnus do tero) e estime a quantidade de sangue que foi perdido. Se a mulher estiver em choque, certifique-se que tem as vias respiratrias abertas, vire a cabea para o lado, d oxignio se houver, 4 a 6 litros por minuto, pr mscara ou sonda nasal.
Tire o sangue para teste de compatibilidade e grupo sanguneo e coloque um sistema endovenoso com soro ringer ou dextrose 5% - 1000ml com 40U de oxitocina que deve correr 40 gotas por minuto. Esvazie a bexiga e mantenha-a vazia; tente a traco controlada do cordo. Se for bem sucedida, examine a placenta para assegurar de que est completa, mantenha o tero contrado massajando o fundo Se a traco controlada do cordo no for bem sucedida, deve-se fazer um exame vaginal com cuidado. Se a placenta estiver saindo atravs do colo, deve ser segurada com os dedos e firmemente retirada do tero, enquanto a outra mo apoia o tero atravs da parede abdominal Se a placenta no pode ser expulsa, deve-se fazer a remoo manual depois de se dar expansores plasmticos ou sangue se necessrio (veja a seguir):
TCNICA DE REMOO DA PLACENTA:

Desinfectar volta da vagina e rea perineal com uma soluo anti-sptica Escovar bem as mos e os braos Calar primeiro as luvas curtas estreis. Em seguida a mo que ser introduzida na vagina deve calar a luva comprida e estril por cima da curta. Isto ir prevenir a introduo das bactrias a partir do brao. Introduzir uma mo com a forma de cone, afunilando as pontas dos dedos na vagina, enquanto a outra segura o cordo umbilical. Com uma rotao suave, v pelo orifcio cervical at a cavidade uterina. Siga o cordo at encontrar a placenta (uma vez a mo introduzida no tero no pode sair para fora at ter separado a placenta e traz-la consigo. No deve introduzir e retirar a mo, pois aumenta o risco de infeco). Alcanar a placenta e procurar os bordos. Introduza os dedos da mo entre o bordo da placenta e a parede uterina. Com a palma da mo de frente para a placenta, use movimentos laterais para, com gentileza, separar a placenta. Quando toda a placenta estiver separada e na palma da mo, estimular uma contraco com a mo externa. Suavemente tirar a placenta com a mo exploratria, durante a contraco. No puxar um pedao de placenta porque ela pode separar-se do resto da placenta. As membranas seguiro a placenta expulsa. Puxe-as lentamente e cuidadosamente pois elas podem separar-se e ficar no tero, dando origem a hemorragia ou infeco. Examinar a placenta removida e verificar se est completa.
Figura 44 - Remoo manual da placenta
Remoo manual da placenta
Mo dentro da cavidade uterina abraando a placenta
Depois de extrada a placenta:

Explorar a cavidade uterina com a sua mo, para ver se h qualquer resto de placenta ou membranas. Friccionar o tero para ter a certeza que est contrado. Feita a remoo manual dar 10UI de oxitocina e 0,5 mg de metilergometrina (excepto nas hipertensas) IM ou EV e massageie o tero para ajudar a contrairse. Se ainda existirem pedaos de placenta retidos e a mulher precisar de curetagem, faa-a de uma forma muito cuidadosa devido ao risco de perfurao uterina. Iniciar antibiticos de largo espectro e mant-los por 5 dias (Ampicilina 1g IV de 6 em 6 horas e depois amoxicilina 1g e metronidazol 500mg oral de 8/8 horas oral) e sintometrina 0,5 mg de 8/8 horas durante 3 dias
Manter registos precisos. Se estiver num centro sem condies e necessita de transferir a doente com a placenta retida, dever ter em conta todos os pontos referidos anteriormente mais a cobertura antibitica com ampicilina1g IV ou IM.
21.4 Fragmentos de Placenta Retidos

Pode no haver hemorragia com fragmentos de placenta retidos. Quando uma parte da placenta um ou mais lbulos fica retida, impede que o tero se contraia eficazmente. Palpe dentro do tero procura de fragmentos da placenta. A explorao manual do tero semelhante tcnica descrita para a remoo da placenta retida.
Remova os fragmentos da placenta manualmente, com uma pina de restos ou com uma cureta grande. Nota: Os tecidos muito aderentes podem indicar uma placenta acreta. Os esforos para extrair uma placenta que no se separa facilmente podem resultar em hemorragia abundante ou perfurao uterina que normalmente requer que seja feita uma histerectomia.
21.5 Traumatismo do Canal de Parto

21.5.1 Laceraes do perneo
As laceraes do perneo podem ser classificadas da seguinte maneira: Lacerao do 1 grau: Quando a lacerao envolve a frcula, a pele do perneo e mucosa vaginal. Os msculos do perneo esto intactos. Lacerao do 2 grau: Envolve alm das estruturas descritas no primeiro grau os msculos perineais. Lacerao do 3 grau: Quando a lacerao estende-se ao esfncter anal, para alm das estruturas referidas no 2 grau. Lacerao do 4 grau: Quando a lacerao atinge a mucosa rectal algumas vezes designada laceraes do 4 grau.
21.5.2
Laceraes da Parede Vaginal e Vulva

As laceraes da parede vaginal podem estender-se at ao frnix posterior ou laterais. Quando a lacerao ocorre nos 2/3 superiores da vagina chama-se lacerao vaginal alta e geralmente esta associada laceraes cervicais ou perineais.
21.5.3
Laceraes do Colo do tero

As laceraes cervicais, geralmente ocorrem lateralmente num lado ou ambos os lados. A lacerao cervical alta pode envolver ramos da artria uterina, causando uma hemorragia extensa.
21.5.4
Quadro clnico
H hemorragia do trato genital, com o tero bem contrado e firme.
Nesta situao necessrio observar imediatamente o canal de parto para localizar o traumatismo.
21.5.5
Conduta na Hemorragia Ps-Traumtica

Nvel 1- Centro de sade: 1. Colha sangue para teste de compatibilidade, hemoglobina, grupo sanguneo e coloque um sistema endovenoso com Ringer ou dextrose a 5%, 1000 ml e 20 unidades de oxitocina, para manter o tero contrado. Se a doente estiver em choque dever ser colocado outro sistema endovenoso com expansores plasmticos (Hemacel, Plasmagel ou dextrano 70). 2. Coloque a mulher em posio ginecolgica e utilize uma boa luz. 3. Observe cuidadosamente todo o canal do parto e suture as laceraes com catgut cromado 2/0. 4. Calcule a perda de sangue. 5. Avalie os dados vitais da doente (pulso, tenso arterial, cor, conscincia). 6. Comece com antibiticos de largo espectro tais como: Ampicilina 1g IV de 6/6 horas durante as primeiras 24 horas, seguida de amoxicilina oral 1g de 8/8 horas e Metronidazol 500mg oral de 8/8 horas durante 5 dias ou mais nos casos severos. 7. Mantenha os registos adequados. Se a doente no melhora transferir para US com capacidade cirrgica.
21.6 Inverso uterina

21.6.1 Definio
uma situao rara em que o tero se inverte durante a dequitadura assim o fundo do tero aparece na vagina ou at na vulva quando a inverso completa.
Figura 45 - Inverso uterina
1 grau (incompleta)
2grau (completa)
3grau (prolapso de tero invertido)
21.6.2
-
Causas
A aplicao de fora excessiva durante a dequitadura, quer por presso no fundo do tero ou por traco do cordo umbilical pode levar inverso uterina. mais frequente em situaes do cordo umbilical curto e placenta acreta. M conduta no terceiro estadio do trabalho de parto
21.6.3
-
Quadro clnico
Dor ligeira ou intensa Hemorragia discreta ou abundante palpao abdominal no se encontra o fundo do tero. Toque vaginal revela um tero invertido na vagina ou na vulva
21.6.4
Conduta
Se a inverso for reconhecida imediatamente nos primeiros 5-10 minutos faa a reposio da seguinte maneira: Coloque uma mo no abdmen para exercer contra-presso, coloque a outra mo na vagina at encontrar o fundo do tero prolapsado. Aplique uma presso constante e suave sobre o fundo que vai para cima atravs do canal de retraco at a posio normal do tero Em seguida fazer metilergometrina 0,5mg IM e inicie um tratamento antibitico. Se a doente tiver hemorragia abundante tenha a mesma conduta da hemorragia ps-parto. Nos casos em que a inverso antiga (mais de 30 minutos), no tente a reposio. Faa ampicilina 1g EV e transfira a doente para um hospital com capacidade cirrgica o mais rpido possvel. Figura 46 - Reposio do tero
21.6.5
Complicaes
a. Hemorragia ps parto e choque, principalmente se a inverso incompleta e no diagnosticada imediatamente. b. Infeco uterina e Spsis c. Necrose uterina pode ocorrer se o tero no for recolocado rapidamente. O anel de retraco impede a circulao e assim h necrose que em situaes raras pode chegar a amputao do tero e choque hemorrgico fatal.
21.7 HEMORRAGIA PS-PARTO TARDIA (SECUNDRIA)

Se a anemia for grave (a hemoglobina estiver abaixo de 7 g / dL ou o hematcrito estiver abaixo de 20%), faa os preparativos para uma transfuso (pgina 93) e administre ferro e cido flico por via oral. Se existirem sinais de infeco (febre, corrimento vaginal ftido), administre antibiticos como se se tratasse de uma metrite.
Uma HPP prolongada ou tardia pode ser sinal de endometrite! Administre oxitocina. Se o colo estiver dilatado, palpe manualmente para remover os cogulos grandes e fragmentos da placenta. A explorao manual do tero semelhante tcnica descrita para a remoo manual da placenta retida. Se o colo no estiver dilatado, evacue o tero com uma cureta grande ou com aspirao a vcuo para remover os fragmentos da placenta. Raramente a hemorragia pode continuar, neste caso considere a laqueao das artrias uterinas e tero-ovricas ou histerectomia. Se possvel, faa um exame histolgico do material das curetagens ou da pea da histerectomia, para excluir um tumor trofoblstico.
2 22 2 FEBRE DURANTE A GRAVIDEZ, PARTO E PUERPRIO

22.1 Definio
a condio em que a mulher apresenta temperatura de 38 C ou mais durante a gravidez, trabalho de parto ou Puerprio.
Na condio especfica de presena de uma temperatura corporal de 38 C ou mais, depois das 24 horas aps o parto designada como FEBRE PUERPERAL.
22.2 Diagnstico
Tabela 30 - Diagnstico de febre durante a Gravidez, Trabalho de Parto e Ps-Parto Manifestaes iniciais e outros sintomas e sinais tipicamente presentes Disria Freqncia aumentada e urgncia de mico Disria Pico de febre/ arrepios de frio Freqncia aumentada e urgncia de mico Dor abdominal Sintomas e sinais por vezes presentes Diagnstico provvel Cistite
Dor retro-pbica/ suprapbica Dor abdominal Dor retro-pbica/ suprapbica Dor/ sensibilidade na regio lombar Sensibilidade na caixa torcica Anorexia Nuseas/ vmitos Corrimento vaginal com Dor na regio abdominal cheiro ftido antes das 28 inferior semanas Dor descompresso Febre (Blumberg positivo) tero sensvel Perda de sangue prolongada Corrimento cervical purulento Febre/ arrepios de frio Histria de perda vaginal Corrimento aguado ftido a de lquido partir das 28 semanas tero sensvel Dor abdominal Batimentos cardacos fetais rpidos Ligeira perda de sangue vaginal
Pielonefrite aguda
Aborto sptico
Amnionite
Manifestaes iniciais e outros sintomas e sinais tipicamente presentes Febre Dificuldade em respirar Tosse com expectorao Dor torxica
Diagnstico provvel
Febre Arrepios de frio/ pele fria Cefalias Dores musculares/articulares Sintomas e sinais de malria Convulses Malria grave/ no complicada Ictercia complicada Coma Plasmdio positivo Anemia Febre Confuso Febre Tifide Cefaleias Estupor Tosse seca Mal-estar Anorexia Bao aumentado Febre Dores Hepatiteb Mal-estar musculares/articulares Anorexia Urticria/ reaces Nuseas alrgicas Urina escura e fezes plidas Bao aumentado Ictercia Fgado aumentado Administre 1 g de Amoxicilina, por via oral 3 vezes ao dia durante 14 dias. A terapia alternativa depender dos padres de sensibilidade locais. b Proporcione teraputica de apoio e observe
Sinais de consolidao Penumonia pulmonar Garganta congestionada Respirao rpida Roncos/ fervores Bao aumentado Malria no Plasmdio positivo complicada
22.3 CONDUTA GERAL :

Na Conduta Geral vamos abordar : Princpios Gerais na Administrao de Antibiticos
Administrao de Antibiticos Profilticos e Esquemas Teraputicos Alternativos
22.3.1 Princpios Gerais na Administrao de Antibiticos

Encoraje o repouso na cama. Encoraje uma maior ingesto oral de fluidos. Use uma ventoinha ou uma esponja embebida em gua morna para ajudar a diminuir a temperatura.
Uma infeco durante a gravidez e o perodo ps-parto pode ser devida a uma combinao de micro-organismos, incluindo os coco-bacilos e bacilos aerbicos e anaerbicos. Devem ser iniciados antibiticos com base na observao da mulher. Se no houver resposta clnica, uma cultura de fluxo uterino ou vaginal, pus ou urina pode ajudar na escolha de outros antibiticos. Em adio, pode ser feita uma cultura de sangue se se suspeitar de uma septicmia (invaso de micro-organismos na corrente sangunea). Uma metrite ou endometrite (infeco uterina) pode seguir-se a um aborto ou parto e uma das principais causas de morte materna. So muitas vezes necessrios antibiticos de largo espectro para tratar estas infeces.
22.3.2 Administrao de Antibiticos Profilcticos

A realizao de certos procedimentos obsttricos (p. ex. cesarianas, remoo manual da placenta) aumenta o risco de morbilidade infecciosa da mulher. Este risco pode ser reduzido: seguindo as prticas recomendadas de preveno de infeces; administrando antibiticos profilcticos na altura do procedimento. Os antibiticos profilcticos so administrados para ajudar na preveno de infeces. Se suspeitar que uma mulher tenha ou lhe tenha sido diagnosticado uma infeco, os antibiticos teraputicos so mais apropriados. Administre antibiticos profilcticos 30 minutos antes de iniciar o procedimento se possvel, para permitir nveis apropriados de antibitico no sangue na altura do procedimento. Uma excepo a esta regra a cesariana, para a qual os antibiticos profilcticos devem ser administrados quando o cordo pinado, aps o nascimento do beb. Na preveno de infeces, suficiente uma dose de antibitico profilctico e no menos eficaz do que trs doses ou 24 horas de antibiticos. Se o procedimento durar mais do que 6 horas ou a perda de sangue for de 1500 mL ou mais, administre uma segunda dose de antibiticos profilcticos para manter os nveis de antibiticos apropriados no sangue, durante o procedimento.
22.3.3 Administrao de Antibiticos Teraputicos

Como uma primeira defesa combinao de antibiticos: contra infeces graves, administre uma
2 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas; MAIS 80 mg de gentamicina por via IV, de 8 em 8 horas; MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.
O tratamento deve ser de pelo menos 10 dias. Tratamento endovenoso (IV) nos primeiros dias at a febre desaparecer (pelo menos 48 horas sem hipertermia).
22.3.4 Esquemas Terapeuticos Alternativos:

1. Ampicilina 2g (IV) de 6/6 horas + Metronidazol 500 mg (IV) ou intra-rectal de 8/8
horas + Gentamicina 80 mg IV de 8/8 horas ou
2. Ampicilina 2g (IV) de 6/6 horas + Metronidazol 500 mg (IV) ou intra-rectal de 8/8

horas + Cloranfenicol (IV) 500 mg de 6/6 horas ou
3. Penicilina Cristalina 5 milhes de UI, IV primeira dose, depois 2 milhes de UI de

6/6 horas + Cloranfenicol 500 mg, EV de 6/6 horas + Metronidazol 500mg, EV de 8/8horas Nota: Se a infeco no for grave, podem ser administradas 1g de Amoxicilina por via oral de 8 em 8 horas em vez da Ampicilina. O Metronidazol pode ser administrado por via oral em vez da via IV.
Se a resposta clnica aps 48 horas for fraca, assegure que esto a ser administradas as doses apropriadas de antibiticos. Reavalie minuciosamente a mulher para determinar se existem outras causas de infeco, ou considere alterar o tratamento de acordo com a sensibilidade microbiana reportada (ou adicionar um outro antibitico para cobrir anaerbios, se este ainda no tiver sido administrado). Se no houver facilidades disponveis para cultura, re-examine a condio da mulher para determinar a existncia de pus, principalmente na plvis, e para causas no infecciosas como trombose da veia profunda ou da veia plvica. Considere a possibilidade de infeco devido a organismos resistentes combinao dos antibiticos acima descritos:
o o o
Se suspeita de uma infeco estafiloccica, adicione: 1 g de Cloxacilina por via IV de 4 em 4 horas; Se suspeita de uma infeco por clostridio (bacilos anaerbios) ou por estreptococos hemolticos do Grupo A, adicione 2 milhes de unidades de Penicilina cristalina por via IV de 4 em 4 horas; Se no existe nenhuma das possibilidades anteriores, adicione 2 g de Ceftriaxone por via IV uma vez ao dia.
Nota: Para evitar a flebite, o local da infuso deve ser mudado de 3 em 3 dias ou primeira indicao de inflamao.
o o
Se a infeco no passar, avalie novamente a condio da mulher para determinar a causa da infeco. Transferir a mulher se no for possvel avaliar a fonte de infeco.
Para tratar uma metrite, a combinao de antibiticos normalmente continuada at que a mulher tenha deixado de ter febre durante 48 horas. Contudo, as mulheres que tm infeces na corrente sangunea necessitaro de antibiticos durante, pelo menos, 7 dias.
22.4. Infeces do Tracto Urinrio

Aqui vamos tratar de 2 infeces do trato urinrio : A CISTITE e a PIELONEFRITE
Tenha sempre presente, que uma infeco do tracto urinrio envolve todos os nveis do tracto, desde os clices renais ao meato uretral. Testes Podem ser usados testes Labstix, exame microscpico do sedimento urinrio e cultura de urina para determinar se existe uma infeco do tracto urinrio, mas estes podem no diferenciar a cistite da pielonefrite aguda.
O exame microscpico do sedimento urinrio pode mostrar glbulos brancos aglutinados, bactrias e por vezes glbulos vermelhos. Deve ser feita uma urocultura com testes de sensibilidade antibitica, se disponveis, para identificar o microorganismo e a sua sensibilidade antibitica.
Nota: Um exame de urina requer uma amostra, colhida a meio da mico, para minimizar a possibilidade de contaminao.
22.4.1 Cistite
A cistite uma infeco da bexiga. Trate com antibiticos: 500 mg de Amoxicilina por via oral 3 vezes ao dia durante 3 a 7 dias Se o tratamento falhar, pea uma urocultura com teste de sensibilidade antibitica, se disponvel, e trate com o antibitico apropriado para o microorganismo. Se a infeco tornar a ocorrer 2 ou mais vezes:
o Faa uma urocultura com teste da sensibilidade antibitica, se disponvel, e trate com o antibitico apropriado para o microorganismo. o Para profilaxia contra futuras infeces, administre antibiticos, 1 comp de 500 mg de Amoxicilina, por via oral 1 vez por dia ao deitar para o resto do perodo de gestao at 2 semanas aps o parto. Nota: A profilaxia indicada aps infeces recorrentes e no aps um nico episdio.
22.4.2 Pielonefrite Aguda

A pielonefrite aguda uma infeco aguda do tracto urinrio superior, principalmente da plvis renal que tambm pode envolver o parnquima renal. Se existe ou se suspeitar de choque, inicie, imediatamente, o tratamento. Faa uma urocultura com teste da sensibilidade antibitica , se possvel, e trate com o antibitico apropriado para o microorganismo. Se no for possvel fazer uma cultura de urina, trate com antibiticos at a mulher deixar de ter febre durante 48 horas: o 1 g de Ampicilina por via IV de 6 em 6 horas; o Mais 80 mg de Gentamicina por via IV de 8 em 8 horas Quando a mulher deixar de ter febre por 48 horas, administre 1 g de Amoxicilina 3 vezes por dia at completar 14 dias de tratamento.
Nota: Espera-se uma resposta clnica dentro de 48 horas. Se no houver nenhuma resposta clnica em 72 horas, reavalie os resultados e o esquema de antibiticos que est a ser administrado.
Para profilaxia contra futuras infeces, administre antibiticos, por via oral, uma vez por dia, ao deitar, durante o resto do perodo de gestao at 2 semanas aps o parto. Administre1 comp de 500 mg de Amoxicilina Assegure uma hidratao adequada por via oral ou IV. Sempre que necessrio, administre 500 mg de Paracetamol por via oral, para as dores e para baixar a temperatura. Se existirem contraces palpveis e corrimento mucoso manchado de sangue suspeite de trabalho de parto pr-termo.
22.5 Malria na Gravidez e Puerprio

A mulher na Gravidez e Puerprio mais susceptvel a desenvolver Malria, devido reduo da sua capacidade imunitria. A Malria aumenta o risco de ocorrncia da Aborto, Morte Fetal Intrauterina, Parto Prtermo, Prematuridade e Baixo Peso Nascena. A Malria pode ser NO COMPLICADA e COMPLICADA.
22.5.1 Malria no Complicada na Gravidez e Puerprio

Definio:
Malria sintomtica sem sinais de gravidade (clnica e laboratorial) de disfuno de rgo vital.
Quadro Clnico :
Os sinais e sintomas so inespecficos e consistem em: cefalias, cansao, dores articulares, mialgias, dor abdominal, seguidos de febre igual ou superior a 37,5C, arrepios de frio, sudorese, anorexia, vmitos e/ou diarreia e agravamento do malestar. Com frequncia se observa anemia (palidez das mucosas e palma das mos). A FEBRE, CEFALEIAS e MIALGIAS so os sintomas mais frequentes da Malria no complicada
Diagnstico :
Confirmado pelo Teste de DiagnsticoRpido (TDR) ou observao do Plasmdio na lmina ao microscpio. O Diagnstico diferencial deve ser feito com : Eclmpsia, Spsis Puerperal e Piolenefrite, sendo o diagnstico confirmado pelos resultados laboratoriais, para alm da histria clnica. Toda a mulher grvida ou purpera com Malria deve ser observada com ateno na unidade sanitria.
Tratamento da Malria no Complicada durante a Gravidez e Puerprio :10
Primeiro Trimestre da Gravidez : Sulfato de Quinino oral 10 miligramas por Kg de peso de 8/8 horas durante 7 dias Segundo e Terceiro Trimestre da Gravidez e no Puerprio: Artemter-Lufantrina (AL) 4 comprimidos de 12/12 horas durante 3 dias. Cada comprimido tem 20 miligramas de Artemter e 120 miligramas de Lumefantrina. Os efeitos adversos desta droga podem ser dor abdominal, anorexia, nuseas e vmitos, diarreia, cefaleia, tonturas, distrbios do sono e fadiga.
10
Manual de Normas de Tratamento da Malria em Moambique aprovadas pelo Ministrio da Sade em 2011
22.5.2 Malria Complicada na Gravidez e Puerprio

Definio :
Doente tem Malria Grave e/ou Complicada, quando tendo parasitmia positiva (F++++) por Plasmdio falciparum, sem nenhuma outra causa, apresenta uma ou mais das manifestaes clnicas seguintes : prostrao ; alterao da conscincia, como ; incapacidade de se alimentar ; respirao profunda e dificuldade respiratria ; convulses repetidas, colapso circulatrio (TA sistlica < 70mm Hg) ou choque ; Edema pulmonar ; Hemorragia espontnea anormal ; Ictercia ; hemoglobinria (urina escura) ; Anemia grave (palidez das mucosase palmas das mos) ; hiperpirexia (temperatura axilar igual ou superior a 39,5C) ; Insuficincia renal
Tratamento da Malria Complicada na Gravidez e Puerprio: A Malria Complicada uma Emergncia Mdica
Primeiro Trimestre da Gravidez : Devido toxicidade fetal de outras drogas, nesta fase da gravideza mulher grvida s pode tomar Quinino. Quinino 10 miligramas por Kg de peso diludo em 10ml /Kg de peso de 8/8 horas at que a paciente possa fazer medicao oral, a qual tem a mesma dosagem e durao do tratamento da Malria no complicada. Devido ao risco de hipoglicmia, recomenda-se a administrao endovenosa lenta de 30 ml de dextrose a 30%, de 8/8 horas, durante todo o perodo que estiver sendo efectuado tratamento endovenoso. Segundo e Terceiro Trimestre da Gravidez e no Puerprio: Artesunato endovenoso ou intramuscular, que vem apresentado em ampolas de 60 miligramas de cido Artesnico andrico (p) e uma ampola separada contendo soluo de bicarbonato de sdio. Modo de preparao : dissolver o cido Artesnico com a soluo de bicarbonato de sdio. Depois diluir esta mistura em 5 ml de Dextrose a 5%. Assim esta preparao pode ser administrada por via EV ou IM (na poroanterior da coxa). Esta soluo deve ser administratada na altura da preparao, no deve ser guardada para outra ocasio. A dosagem de 2,4 mg/Kg de peso EV ou IM administrado de 12/12 horas nas primeiras 3 doses e depois dirio, at que a paciente esteja em condies de fazer medicao oral. A medicao oral poder ser : Comprimidos contendo de Artesunato e Amodiaquina base numa combinao de 100 mg de Artesunato e 270 mg de Amodiaquina base. A dose de 2 comprimidos por dia durante 3 dias consecutivos. Esta droga est contraindicada em mulheres com hipersensilidade Artemisinina. Os efeitos adversos conhecidos desta droga so clica, diarreia, aumento ligeiro das transaminases e reduo ligeira dos reticulcitos. A outra alternativa medicao oral nestes casos a Quinina, nas doses referidas para o tratamento da Malria no complicada, 1o trimestre da gravidez.
Monitoria das pacientes com Malria Complicada :

Estas pacientes devem ser controladas em unidades sanitrias que tenham cuidados intensivos, porque com frequncia desenvolvem complicaes tais como, edema pulmonar, insuficincia cardaca, falncia da funo renal, hipoglicmia, anemia grave e coagulopatia Devem ser monitoradas regularmente nos seguintes parmetros: Sinais vitais incluindo o pulso, TA, temperatura, frequncia respiratria Diurese Auscultao cardio-pulmonar Hemograma completo Bioqumica para funo renal
22.6 Febre Puerperal

Definio
a presena de uma temperatura corporal de 38 C ou mais, que ocorre depois das 24 horas aps o parto.
Diagnstico
Tabela 31 - Diagnstico da Febre depois do Parto
Manifestaes iniciais e outros sintomas e sinais tipicamente presentes Febre/ arrepios de frio Dor no abdmen inferior Lquios purulentos, ftidos tero sensvel Sintomas e sinais por vezes presentes Ligeira perda vaginal de sangue (um penso ou pano limpo leva mais do que 5 minutos para ficar ensopado) Choque sptico Resposta fraca aos antibiticos Tumefaco nos anexos ou fundo de saco de Douglas Pus obtido por culdocentese. Dor palpao e descompresso do abdmen (Blumberg positivo) Distenso abdominal Anorexia Nuseas/ vmitos Choque sptico Mamas duras e aumentadas de volume Diagnstico provvel
Metrite
Dor e distenso do abdmen inferior Febre persistente/ arrepios de frio tero sensvel Febre / arrepios de frio Dor no abdmen inferior Ausncia de rudos intestinais
Abcesso plvico
Peritonite
Dor e sensibilidade nas mamas 3-5 dias aps o parto
Ingurgitamento das mamas
Manifestaes iniciais e outros sintomas e sinais tipicamente presentes Dor e sensibilidade nas mamas rea avermelhada, de bordos definidos na mama 3-4 semanas aps o parto Mama firme, muito sensvel Eritema sobreposto Ferida anormalmente sensvel com corrimento hemtico ou seroso
Sintomas e sinais por vezes presentes Ambas as mamas afectadas Inflamao precedida de ingurgitamento Normalmente s uma mama afectada Tumefaco com flutuao na mama Pus a drenar Eritema leve estendendo-se para alm dos bordos da inciso
Diagnstico provvel
Mastite
Abcesso da mama Abcesso da ferida, seroma da ferida ou hematoma da ferida Celulite da ferida
Ferida dolorosa e sensvel Eritema e edema para alm dos bordos da inciso Disria Frequncia aumentada urgncia de mico Disria Pico de febre/ arrepios de frio Frequncia aumentada urgncia de mico Dor abdominal
Ferida endurecida Corrimento purulento rea avermelhada em volta da ferida Dor retro-pbica/ suprapbica Dor abdominal Dor rectro-pbica/ suprapbica Dor/ sensibilidade lombar Sensibilidade na caixa torcica Anorexia Nuseas/ vmitos Sensibilidade do msculo da barriga da perna Sinais de consolidao pulmonar Garganta congestionada Respirao rpida Roncos/ fervores Ocorre tipicamente na fase ps-operatria Bao aumentado
Infeco urinria
Pielonefrite aguda
Pico de febre apesar antibiticos Febre Dificuldade em respirar Tosse com expectorao Dor torxica
dos
Trombose da veia profunda Pneumonia
Febre Murmrio vesicular diminudo Febre Arrepios de frio/pele fria Cefaleias Dores musculares/articulares Sintomas e sinais de malria no complicada Coma Anemia
Atelectasiab Malria no complicada
Convulses Ictercia
Malria grave/ complicada
Febre MISAU, AGOSTO de 2011
Confuso
Febre
Pgina 179
Diagnstico provvel
Cefaleia Tosse seca Mal-estar Anorexia Bao aumentado Febre Mal-estar Anorexia Nusea Urina escura e fezes plidas Ictercia Fgado aumentado
Estupor
Tifidec
Dores musculares/articulares Urticria Bao aumentado
Hepatited
Administre uma infuso de heparina. b Encoraje a mobilizao e a respirao profunda. No so necessrios antibiticos. c Administre 1 g de amoxicilina por via oral 3 vezes ao dia, durante 14 dias. A teraputica alternativa depender dos padres de sensibilidade local d Proporcione terapia de apoio e observe.
22.6.1 Conduta Geral na Febre Puerperal

Encoraje o repouso na cama. Encoraje uma maior ingesto oral de lquidos. Use uma ventoinha ou uma esponja embebida em gua morna para ajudar a diminuir a temperatura. Se suspeitar de choque sptico, inicie imediatamente o tratamento. Mesmo se no estiverem presentes sinais de choque sptico, mantenha em mente a sua possibilidade, ao avaliar, posteriormente, a mulher porque o seu estado pode piorar rapidamente. Se o choque sptico se desenvolver, importante iniciar, imediatamente, o tratamento.
22.7 Deiscncia e Infeco da Episiotomia

A episiotomia pode infectar, muitas vezes devido a leses extensas dos tecidos moles durante o trabalho de parto e segundo dados estatsticos isto ocorre em cerca de 9 % dos casos. - As infeces graves dos msculos pudendos podem progredir atravs dos planos da fscia plvica, causando abcessos, spsis e at a morte. - A penetrao profunda do processo infeccioso pode ser seguida pela disseminao para a vulva e parede anterior do abdmen originando a fascete necrotisante. MISAU, AGOSTO de 2011 Pgina 180
Felizmente esta infeco pouco frequente na prtica obsttrica.
Quadro clnico
Febre Dor perineal intensa Eritema e edema da zona operatria Necessidade frequente de analgsicos
Exames Complementares
Hemograma com leucograma Velocidade de sedimentao, se possvel Hemocultura (se possvel). Exsudado vaginal por exame bacteriolgico e antibiograma se possvel.
Conduta
Nivel do Centro de Sade 1. Se tiver infeco, abrir e drenar; fazer lavagem vagino-perineais 2 a 3 vezes por dia com uma soluo anti-sptica (savlon e/ou soluto de dakin) 2. Analgsicos - Diclofenac ou paracetamol (1 a 2 comprimidos de 8/8 horas) e aplicar gelo 3. Administrar antibiticos: - Amoxicilina oral 1 grama de 8/8horas + metronidazol oral 500mg de 8/8horas ou - Penicilina procana IM 1.500.000UI + metronidazol oral 500mg de 8/8horas durante 7 a 8 dias no mximo. 4. Se tiver um hematoma grande, fazer a drenagem abrindo os pontos. Indicar a resutura da ferida quando desaparecerem os sinais flogsticos e comear a surgir sinais de granulao. 5. Se a doente no melhorar, transferir para o Hospital Rural ou Geral. Nvel do Hospital Rural ou Geral 1. Reavaliar a doente. 2. Hemocultura se possvel. 3. Exame bacteriolgico do exsudado e antibiograma, se possvel. 4. Se tecidos necrticos - remoo cirrgica. 5. Antibiticos segundo o antibiograma ou de largo expetro. 6. Ressutura caso seja necessria e caso a ferida esteja limpa.
22.8 Spsis Puerperal

Definio
uma infeco do trato genital, que ocorre a qualquer altura no perodo de 42 dias aps o parto. Pode ser provocado por vrios agentes isolados ou simultneos como: Estreptococos beta hemoltico Bacteriides e Gr negativos em geral Neisseria Gonorreia Chlamydia Trachomatis
Factores predisponentes
Ruptura prematura das membranas, Trabalho de Parto Arrastado Toques vaginais frequentes Parto Vaginal ou Cesariana conduzidos sem condies de asspsia DTS ou outra infeco do trato genital no tratada, durante a gravidez HIV/SIDA Anemia e/ou Malnutrio Colocao de substncias nocivas no perneo para tratar as laceraes
Quadro clnico
Hipertermia, igual ou superior a 38C Prostrao Dor plvica, tero e abdomen muito sensveis Lquios com cheiro ftido
Tratamento da Spsis Puerperal

O tratamento retardado ou inadequado da spsis puerperal pode resultar num abcesso plvico, peritonite, choque sptico, trombose das veias profundas, embolia pulmonar, infeco plvica crnica com dores plvicas recorrentes e disparunia, ocluso das trompas e infertilidade. Manter a mulher em isolamento, num quarto separado ou num canto afastado da enfermaria, para a preveno da disseminao da infeco s outras mulheres e ao recm-nascido. Usar avental, luvas, materiais e utenslios separados para a mulher. Lavar cuidadosamente as mos antes e depois de observar a doente. 1. Tratamento com doses elevadas de antibiticos de largo espectro: Administre uma combinao de antibiticos at a mulher deixar de ter febre durante 48 horas: - 1 g de Ampicilina por via IV de 6 em 6 horas
Mais 80 mg de Gentamicina de 8 em 8 horas MAIS 500 mg de Metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;
Se a ainda houver febre, 72 horas aps o incio da administrao dos antibiticos, reavalie e reveja o diagnstico. Se suspeitar de restos placentares, fazer curetagem ou aspirao do contedo (aps 12-24 horas de uma boa cobertura antibitica). Onde no seja possvel a limpeza da cavidade uterina, transferir aps iniciar o tratamento antibitico. Se houver abcesso, administre uma combinao de antibiticos antes de drenar e continue at a mulher deixar de ter febre durante 48 horas. Se o abcesso for flutuante no fundo de saco de Douglas, drene o pus atravs do fundo do saco. Se no for verificada uma melhoria com as medidas conservadoras e se houver sinais de peritonite generalizada (febre, dor descompresso, dores abdominais) faa uma laparotomia para drenar o pus. Se o tero estiver necrtico e sptico, faa uma histerectomia subtotal. Faa uma transfuso, se necessrio. Use concentrado de glbulos, se disponvel.
2.Toxide Antitetnico: Fazer a vacina anti-tetnica se a mulher no tiver sido vacinada. 3. Dar muitos lquidos: Para alm dos lquidos orais dar lquidos por via IV( Ringer 1000 ou dextrose 1000 de 8/8h) Cuidados de Enfermagem: - Avaliar os dados vitais e diurese - Fazer mobilizao dos membros para evitar tromboflebites. - Avaliar os lquidos administrados e sadas (urina e fezes). - Prevenir a infeco cruzada. - Manter os registos precisos. Quando a paciente melhora, deve continuar a fazer antibiticos orais durante cerca de 7 dias: Amoxicilina 1g 8/8h e Metronidazol 500mg 8/8h
22.9 Peritonite
Definio
A peritonite uma inflamao e infeco do peritoneu em ambas as membranas (peritoneu parietal e o visceral) com a presena de lquido purulento na cavidade abdominal. uma das complicaes da Spsis Puerperal.
Diagnstico
Clnico Puno do Fundo de Saco de Douglas
Quadro clnico
Dor abdominal com hipersensibilidade aumentada descompresso. Distenso abdominal Vmitos Reduo dos sons abdominais intestinais (reduo do peristaltismo abdominal) Diarreia
Tratamento
1. Iniciar o tratamento como se tratasse de uma Spsis Puerperal grave. 2. Transferir a doente o mais rpido possvel para um hospital onde haja capacidade cirrgica.
22.10 Engorgitamento das Mamas

O engorgitamento da mama o exagero do engorgitamento linftico e venoso que ocorre antes da lactao. No resultado da sobre-distenso da mama com leite.
Na mulher amamentando
Se a mulher estiver a amamentar e o beb no for capaz de chupar, encoraje a mulher a extrair o leite espremendo a mama mo ou com uma bomba. Se a mulher estiver a amamentar e o beb for capaz de chupar: Encoraje a mulher a amamentar mais frequentemente, usando ambas as mamas em cada mamada; Mostre mulher como segurar no beb e ajud-lo a introduzir e manter o mamilo na boca; As medidas de alvio, antes da amamentao, podem incluir: - Aplicar compressas mornas nas mamas, imediatamente antes da mamada, ou encorajar a mulher a tomar um banho morno;
Massagem do pescoo e das costas da mulher; Extrair manualmente algum leite antes da mamada e molhar a rea do mamilo para ajudar o beb a agarr-lo e a chupar de maneira apropriada e facilmente; As medidas de alvio depois da mamada podem incluir:
o o apoio das mamas com uma ligadura ou soutien; o a aplicao de compressas frias nas mamas, entre as mamadas para reduzir o inchao e as dores; o a administrao de 500 mg de paracetamol por via oral, sempre que necessrio; Controle a mulher, 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
Na mulher sem amamentar

Se a mulher no estiver a amamentar: apoie as mamas com uma ligadura ou soutien; aplique compressas frias nas mamas para reduzir o inchao e as dores; evite massagear ou aplicar calor sobre as mamas; evite estimular os mamilos; administre 500 mg de paracetamol por via oral, se necessrio; controle a mulher, 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
22.11 Infeco das Mamas

Neste sub-captulo sero tratadas as seguintes patologias : MASTITE e ABCESSO DA MAMA
22.11.1 Mastite
Trate com antibiticos: - 500 mg de Cloxacilina por via oral 4 vezes por dia, durante 10 dias; - OU 250 mg de Eritromicina por via oral 3 vezes por dia, durante 10 dias. Encoraje a mulher a: - continuar a amamentar; - apoiar as mamas com uma ligadura ou soutien; - aplicar compressas frias nas mamas entre as mamadas para reduzir o inchao e as dores;
Administre 500 mg de Paracetamol por via oral, sempre que necessrio; Controle a mulher 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
22.11.2 ABCESSO DA MAMA

Trate com antibiticos: - 500 mg de Cloxacilina por via oral 4 vezes por dia, durante 10 dias; - OU 250 mg de Eritromicina por via oral, 3 vezes por dia, durante 10 dias. Drene o abcesso: - Normalmente necessria uma anestesia geral (p. ex. ketamina) - Faa uma inciso radial que vai desde a proximidade da margem alveolar at a periferia da mama para evitar leso dos canais galactoforos; - Usando luvas esterilizadas, utilize um dedo para destruir as bolsas de pus; - Tampone a cavidade com uma compressa para facilitar a drenagem; - Remova a compressa aps 24 horas e substitua-a com outra compressa mais pequena. Se ainda houver pus na cavidade, coloque novamente uma compressa na cavidade e deixe uma ponta fora da leso como tubo de drenagem de qualquer pus que ainda reste. Encoraje a mulher a: - continuar a amamentar, mesmo quando h coleco de pus - apoiar as mamas com uma ligadura ou soutien; - aplicar compressas frias nas mamas, entre as mamadas, para reduzir o inchao e as dores; Administre 500 mg de Paracetamol por via oral, sempre que necessrio; Controle a mulher 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
22.12 Infeco de Feridas Perineais e Abdominais

Neste sub-captulo sero tratadas as seguintes patologias :
Abcesso, Seroma E Hematoma Da Ferida, e Celulite Da Ferida E Fascete Necrosante
22.12.1 Abcesso, Seroma e Hematoma da Ferida

Se houver pus ou drenagem de lquidos, abra e drene a ferida. Remova as suturas da pele ou tecido celular subcutneo infectados e faa a limpeza da leso. No remova as suturas da aponeurose. Se houver um abcesso sem celulite, no so sempre necessrios antibiticos. Coloque um penso hmido na ferida e faa com que a mulher retorne diariamente, para mudar o penso. Aconselhe a mulher sobre a necessidade de uma boa higiene e de usar pensos ou panos limpos, que deve mudar regularmente.
22.12.2 Celulite da Ferida e Fascete Necrosante

Se existir drenagem de lquido ou pus, abra e drene a ferida. Remova as suturas da pele ou tecido celular subcutneo infectados e faa a limpeza da ferida. No remova as suturas da aponevrose. Se a infeco for superficial e no envolver tecidos profundos, faa o acompanhamento da mulher para despistar o possvel aparecimento de um abcesso. Se existe a possibilidade de se desenvolver um abcesso, administre uma combinao de antibiticos: 500 mg de Amoxicilina por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias; MAIS 500 mg de Metronidazol por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias.
Se a infeco for profunda, envolvendo msculos e estando a causar necrose, (fascete necrosante) administre uma combinao de antibiticos at que o tecido necrtico tenha sido removido e a mulher deixe de ter febre durante 48 horas: 2 000 000 de unidades de Penicilina G por via IV, de 6 em 6 horas; Mais 80mg de Gentamicina por via IV de 8 em 8h. MAIS 500 mg de Metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;
Quando a mulher deixar de ter febre por 48 horas, administre:
500 mg de Amoxicilina por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias; MAIS 500 mg de Metronidazol por via oral 3 vezes ao dia durante 5 dias.
Nota: A fascete necrosante requer um desbridamento cirrgico alargado. Faa uma sutura secundria 2-4 semanas mais tarde, dependendo da resoluo da infeco. Se a mulher tiver uma infeco grave ou fascete necrosante, interne-a no hospital para melhor conduta e tratamento, e mude o penso da ferida 2 vezes por dia.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA Avaliao Nacional das Necessidades em Sade Materna e Neonatal em Moambique, Ministrio da Sade, 2007. Inqurito Demogrfico e de Sade de 2003, Instituto Nacional de Estatstica de Moambique. Inqurito Nacional de Indicadores Mltiplos em Moambique, 2008, Instituto Nacional de Estatstica de Moambique. World Health Organization. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Pregnancy, Childirth, Portpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. WHO, Dept of Making Pregnancy Safer, Geneva 2006. Organizao Mundial de Sade. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el parto: Guia para obstetrices y medicos. OMS; Unidade de Maternidade Segura, Ginebra, 2002. Recomendaes da OMS para a assistncia (http://www.who.int/reproductive-health/publications). humanizada ao parto
Normas Nacionais para a Preveno da Transmisso Vertical da Me para o Filho, aprovadas em 2010, de acordo com as normas de PTV da OMS Hofmeyr GJ et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8)(8):CD001059. Bujold et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstetrics & Gynecology. 2010;Volume 116 - Issue 2, Part 1 - pp 402414. Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011 (baseado em evidncias) Normas Nacionais de Tratamento da Malria em Moambique, 2011 ACCESS. Best Practices in Maternal and Newborn Care: Learning Resource Package. Jhpiego-Johns Hopkins University. Baltimore-MD, USA, 2008. ACCESS. Basic Maternal and Newborn Care: A Guide for Skilled Providers. Jhpiego, Jhpiego-Johns Hopkins University. Baltimore-MD, USA, 2006.
MISAU. Ateno humanizada a mulher e ao recm-nascido durante o parto e o nascimento. Ministrio da Sade. Moambique, 2007. MISAU. Padres para Medio do Desempenho dos Servios de Sade Materna e Neonatal Iniciativa Maternidade Modelo. Ministrio da Sade. Moambique, 2010. Enkin M at all. Guia para Ateno Efetiva na Gravidez e no Parto. Ed. Guanabara Koogan. p. 255. RJ-Brasil, 2005. Davis-Floyd R., St.Jonh G. From Doctor to Healer: The transformative Journey. New Brunswick NJ: Rutgers University Press. 1998. Npoles Mndez D, Bajuelo Pez AE, Tllez Crdova M del C, Couto Nez D. El partograma y las desviaciones del trabajo de parto [artculo en lnea]. MEDISAN 2004;8(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san07404.htm> [consulta: 01.04.20010]. Organizao Mundial de Sade. Unidade de Maternidade Segura, sade reprodutiva e de la famlia. Asistencia al parto normal: un guia prtico. Ginebra: OMS; 1996. p.54.

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Edio e formatao: Paginao, grfica e impresso: Tiragem: 2000 Exemplares

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4.2 Caractersticas da Plvis Materna e Fetais

4.2.1 A Plvis feminina