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Revista Brasileira de Enfermagem Verso impressa ISSN 0034-7167

Rev. bras. enferm. v.60 n.2 Braslia mar./abr. 2007
doi: 10.1590/S0034-71672007000200002
AUTORES CONVIDADOS

Olhares dos enfermeiros acerca de seu processo de trabalho na prescrio medicamentosa na Estratgia Sade da Famlia

Nurses's view of their work process in medication prescription in the Family Health Strategy

La visin de los enfermeros sobre su proceso de trabajo en la prescripcin de medicamentos en la Estrategia Salud de la Familia

Francisco Rosemiro Guimares Ximenes NetoI; Francisco de Assis Menezes CostaII; Maristela Ins Osawa ChagasIII; Isabel Cristina Kowal Olm CunhaIV
I

Enfermeiro Sanitarista. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Vale do Acara (UVA), Sobral, CE e Preceptor de Enfermagem da Residncia em Sade da Famlia da Escola de Formao em Sade da Famlia, Sobral, Cear. Membro do Gepag/UNIFESP. rosemironeto@gmail.com II Enfermeiro Graduado pela Universidade do Vale do Acara, Sobral, CE. fassismcosta@hotmail.com III Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Coordenadora do Curso de Graduao em Enfermagem da UVA. Diretora Administrativo-Financeiro da Escola de Formao em Sade da Famlia, Sobral, CE. miosawa@gmail.com IV Enfermeira. Doutora em Sade Pblica. Professora Adjunta e Lder do Grupo de Estudos e Pequisa em Administrao em Sade e Gerenciamento em Enfermagem GEPAG da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP. icris@denf.epm.br

RESUMO Um dos avanos da Estratgia Sade da Famlia-ESF ato de prescrever medicamentos por parte dos enfermeiros, o que tem trazido discusso junto categoria mdica. O objetivo deste estudo foi analisar a percepo dos enfermeiros sobre esta atividade, bem como sobre a regulamentao desta ao. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, tendo como sujeitos quatro Enfermeiros que atuam na ESF em Sobral, Cear. Como instrumentos de coleta de dados foram utilizados um questionrio e a tcnica de grupo focal. A totalidade dos participantes atua na zona rural e apenas dois possuem especializao. Os enfermeiros relataram insatisfao e insegurana para com o ato de prescrever medicamentos, pois os protocolos municipais no condizem com a realidade local. Sugere-se a reviso do atual protocolo de Enfermagem do municpio, tornando-o condizente com os anseios da comunidade, no deixando todavia de priorizar o modelo preventivo e comunitrio que a enfermagem desempenha.

Descritores: Enfermagem; Programa Sade da Famlia; Prescrio de medicamentos; Processo de trabalho.

ABSTRACT One of the advances in the Family Health Strategy (FHS) is the prescription of medication by nurses, which has brought the discussion together with the medical category. This study aimed at analysing nursse's perception about this act as well as its regulation. The study is of qualitative approach, having as subjects four Nurses who perform in FHS in Sobral, Cear. A questionnaire and the technique of focus group were used to collect data. The totality of the sample works in the rural zone and that only two had specialization. Nurses reported they are unsatisfied and unsecure related to the act of prescribing medication since the municipal protocols did not correspond to local reality. A review of the current nursing protocol for the municipality is suggested, making it suitable to complaints in the community, but without abandoning the priority of the preventive and community model that nursing performs. Descriptors: Nursing; Family Health Program; Drug Prescription; Work Process.

RESUMEN Uno de los avances en la Estrategia Salud de la Familia es la prescripcin de medicamentos por lo enfermero, lo cual hay generado discusiones dentro de la categora medica. Esto estudio objectiv analisar la visin de los enfermeros sobre este acto as como sobre la regulamentacin de esa accin. Tratase de un estudio de abordaje cualitativo, teniendo como sujetos cuatro Enfermeros que actan en la ESF en Sobral, Cear. Como instrumientos de recoleccin de datos fueron utilizados un cuestionario y la tcnica de grupo focal. La totalidad de los participantes trabaja en la zona rural y apenas dos tienen especializacin. Los enfermeros reportaran que sienten insatisfaccin e inseguridad al hacer las prescripciones, pues los protocolos municipales no emparejan con la realidad local. Se sugiere la revisin del actual protocolo de enfermera de la provincia, convirtindolo en coherente con los anhelos de la comunidad sin dejar de dar prioridad al modelo de prevencin y comunitario que la enfermera desempea. Descriptores: Enfermera; Salud de la Familia; Prescripcin de medicamentos; Procesos de trabajo.

1. INTRODUO
O Programa Sade da Famlia-PSF(1) tem como objetivo "melhorar o estado de sade da populao, mediante a construo de um modelo assistencial de ateno baseado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao da

sade em conformidade com os princpios e diretrizes do Sistema nico de SadeSUS", com aes voltadas aos sujeitos, suas famlias e comunidade. Com seu avano, tanto no desenvolvimento qualitativo com a melhoria de indicadores de morbidade e mortalidade, como no quantitativo o aumento progressivo e rpido da implantao de um nmero elevado de equipes em todo Brasil, o PSF deixa de ser um programa vertical de carter governamental e passa a uma poltica de governo, denominada de Estratgia Sade da Famlia-ESF, assumida pelo Ministrio da Sade, que busca reorganizar o modelo assistencial brasileiro. A Estratgia Sade da Famlia certamente pode contribuir para o desenvolvimento dos sistemas municipais de sade, promovendo a Ateno Primria em Sade-APS de boa qualidade, e a participao da comunidade na construo da referida poltica, apontando para um novo paradigma de ateno sade(2). No entanto, este novo paradigma para obter melhor impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo sade-doena, faz-se mister que as aes tenham por base uma equipe formada por profissionais de diferentes reas equipe multiprofissional, com aes de carter inter e transdisciplinar , onde a prtica de um profissional se reconstrua e corrobore na prtica de outro, atuando ambos na interveno do contexto em que esto inseridos. necessrio que os profissionais que integram a ESF incorporem essa nova ideologia ao exercer suas atividades, j que eles passaro a ter como objeto de trabalho o sujeito, a sua famlia, e, por conseguinte, toda uma comunidade que estar situada numa rea adstrita sob sua responsabilidade. Dentre os trabalhadores em sade que compem a Equipe de Sade da Famlia, incluem-se os de Enfermagem o Enfermeiro e o Auxiliar de Enfermagem. A Enfermagem tem exercido papel fundamental no desenvolvimento do processo de cuidar nesta nova estratgia de sude. Sua funo peculiar de prestar ateno comunidade e desempenhar atividades de promoo e educao em sade, manuteno e recuperao da sade, preveno s doenas, tratamento e reabilitao tm condicionado aos Enfermeiros, grande autonomia no exercer da APS, resultando numa significante ascenso social e poltica da profisso. Atualmente, o Enfermeiro um profissional, obrigatoriamente, integrante da equipe mnima de trabalho da ESF, e tem explicitado atribuies em dois campos essenciais: na unidade de sade e na comunidade, prestando, permanentemente cuidados no territrio de abrangncia de sua equipe(3). Isso exige que o mesmo assuma vrios papis, como o de educador, prestador de cuidados, consultor, "auscultador" dos problemas da comunidade, articulador, integrador, planejador, poltico, de pastoral dentre outros, uma vez que ele sujeito de seu processo de trabalho no territrio em que atua, sendo bastante solicitado em sua prtica. Algumas das atribuies especficas do Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia normatizadas pelo Ministrio da Sade(4) so as seguintes: - Realizar cuidados direitos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas, fazendo indicao para a continuidade da assistncia prestada; - Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicaes, conforme protocolos estabelecidos nos Programas do Ministrio da Sade e as disposies legais da profisso; - Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a Unidade Sade da FamliaUSF;

- Executar as aes de assistncia integral a todas as faces do ciclo de vida: criana, adolescente, mulher, adulto e idoso; - No nvel de suas competncias, executar assistncia bsica e aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria; - Realizar aes de sade em diferentes ambientes, na USF e, quando necessrio, no domicilio; - Realizar as atividades correspondentes s reas prioritrias de interveno na Ateno Bsica (...); - Aliar a atuao clnica prtica da sade coletiva; - Organizar e coordenar a criao de grupos de patologias especficas (...); - Supervisionar e coordenar aes para capacitao dos Agentes Comunitrios de Sade, de Auxiliares de Enfermagem, com vistas ao desempenho de suas funes. A evoluo cientfica e tecnolgica atual, acelerado pelo processo de globalizao da economia no mundo, est trazendo para a Enfermagem, em geral, e para o enfermeiro, em particular, grandes modificaes nas estruturas organizacionais e no papel do enfermeiro(5). Estas mesmas autoras afirmam ainda que, tal mudana, evidentemente, vem exigindo do enfermeiro e de outros profissionais de Enfermagem um conhecimento tcnico cada vez mais aprimorado e, conseqentemente, vem acarretando tambm aumento proporcional de responsabilidade. Um dos avanos conquistado pela Enfermagem que torna o profissional enfermeiro cada vez mais autnomo e independente em seu trabalho, diz respeito ao ato de prescrever medicamentos. A Resoluo N 271/2002(6) do Conselho Federal de Enfermagem COFEN, em seu Artigo 1 referenda ser ao da Enfermagem, "quando praticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos", e completa no Artigo 2, afirmando que "os limites legais, para a prtica desta ao, so os Programas de Sade Pblica e rotinas que tenham sido aprovadas em Instituies de Sade, pblica ou privada". A prescrio de medicamentos, a contra sensu, competncia do profissional enfermeiro, que est disciplinada pela Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem Lei N 7.498/1986 , em seu Artigo 11, inciso II, alnea c, bem como pelo Decreto N 94.406/1987, Artigo 8, inciso II, alnea c, dispondo sobre as atividades do Enfermeiro, como integrante da equipe de sade, atribui-lhe a prerrogativa de prescrever medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade, pblica ou privada (7). Esta mesma autora afirma ainda que a prescrio de medicamentos, nesse contexto indissocivel da Consulta de Enfermagem legal e tecnicamente preconizada. E sendo obrigatria a implementao da consulta de Enfermagem, inevitavelmente tambm o ser a prescrio de medicamentos pelo profissional enfermeiro. Pesquisa realizada com enfermeiros(8), encontrou tenso entre os sujeitos nas aes prescritivas e liberdade de ao dentro dos programas de sade, pois no percebem a medicalizao como importante nas suas prticas profissionais e ressaltam, ainda, que no precisam de liberdade maior de ao, em funo de no saberem fazer mais. Observou-se nas falas dos entrevistados que a prescrio de medicamentos e solicitao de exames laboratoriais so atividades no pertinentes a Enfermagem ou relacionadas classe mdica, e apontam a necessidade de

pensar em outras aes para esta categoria que no as incluam, como as orientaes aos clientes, aferio e registro de sinais vitais, mensurao de partes corporais, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianas e encaminhamento a profissionais especficos, entre outras. Neste sentido, o dilema entre liberdade de ao e aes prescritivas necessita ser analisado de forma a possibilitar a compreenso da atuao do enfermeiro no contexto da programao em sade. Esta forma de anlise permite vislumbrar a tenso entre os objetivos e as propostas de trabalho no interior da programao, concentrados no axioma epidemiolgico do contexto de trabalho na programao em sade, e as formas e mtodos com que esses objetivos e propostas se concretizam na prtica institucional, entre eles a consulta individual e a padronizao de condutas. Dessa forma, se a consulta de enfermagem realizada como fim em si mesma, ou seja, se no est inserida visando a objetivos epidemiolgicos e programticos, torna-se reprodutora do modelo biomdico de assistncia. Alm disso, se essa consulta se centra na medicalizao da assistncia de Enfermagem e do cliente, transforma-se numa pseudo-consulta mdica baseada no modelo clnico-curativo de assistncia sade individual (9). Com a adversidade que o trabalho do Enfermeiro na contemporaneidade, e a celeuma que vem causando a prescrio medicamentosa pelos mesmos, surge o questionamento: Qual a opinio que o Enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia no municpio de Sobral-Cear tem sobre a sua prescrio medicamentosa e qual a sua compreenso sobre a regulamentao desta ao no mbito da prtica de enfermagem? Assim, este estudo teve como objetivos identificar a opinio de Enfermeiros sobre a sua prescrio medicamentosa e verificar como estes Enfermeiros percebem a regulamentao desta prescrio, no contexto da Equipe Sade da Famlia em Sobral, Cear.

2. MTODO
O presente estudo de abordagem qualitativa. O municpio de Sobral desenvolveu-se na agricultura, no comrcio, indstria, servios, pecuria, educao e no setor sade, sendo referncia, aos municpios da Zona Norte do Estado do Cear. Na rea da sade, apresenta uma slida estrutura e rede assistencial na ateno secundria e terciria. No tocante a Ateno Primria em Sade, utiliza-se da Estratgia Sade da Famlia como poltica organizativa. A Estratgia Sade da Famlia de Sobral est organizada em 28 territrios, divididos em igual nmero na zona urbana e na rural. Em cada territrio, atuam as Equipes de Sade da Famlia que so compostas pelos profissionais de sade como Enfermeiros, Mdicos, Odontlogos, Assistents Sociais, Terapeutas Ocupacionais, Fisioterapeutas, Educadores Fsicos, Farmacuticos, Psiclogos, alm dos trabalhadores de nvel tcnico. No territrio de Sobral atualmente existem 90 Enfermeiros que trabalham na Estratgia Sade da Famlia no municpio(10). Foi adotado como critrio de incluso dos sujeitos na pesquisa o fato do Enfermeiro estar atuando na ESF desde o ano de 1997, momento desta implantao. A partir deste critrio, identificou-se 10 Enfermeiros dos 90 existentes. Aps estes serem abordados individualmente, cinco

aceitaram o convite de participar do grupo focal, e no dia agendado, apenas quatro compareceram. A coleta de dados foi realizada utilizando um questionrio com questes abertas e fechadas acerca do perfil scio-demogrfico e a tcnica de grupo focal para pesquisar os dados relacionados regulamentao medicamentosa exercida pelo Enfermeiro e a descrio da opinio dos mesmos sobre a sua prescrio medicamentosa. No tocante aos aspectos organizacionais o estudo seguiu o sugerido por Cubas (11) sendo: - Encontro - foi realizado um encontro com o grupo. - Roteiro de temas - est estabelecido com referncia regulamentao e a prtica da prescrio medicamentosa exercida pelo Enfermeiro e a descrio da opinio dos mesmos sobre a sua prescrio medicamentosa. - Durao - o tempo utilizado foi de 45 minutos. - Dimenso - foi constitudo um grupo com quatro enfermeiros. - Recrutamento dos participantes - foi realizado durante a roda de gesto semanal dos gerentes, com a sugesto das datas dos grupos. - Apresentao do moderador/animador e do observador/assistente. - Recurso de gravao - foi utilizado gravador de udio como recurso adicional, permitido pelos gerentes, e tambm no foi fator de inibio do grupo. - Local - deu-se preferncia por um espao que assegure a acessibilidade dos gerentes, privacidade, neutralidade e propicie conforto. Foi realizado na sala de reunies da Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia. - Contrato do grupo - foi desenvolvido com base em regras de convivncia, alm do estabelecimento do: "horrio de durao do grupo; o no uso de celulares; sigilo compartilhado; respeito fala do outro e a dinmica do debate; assim como o limite para incorporao de eventuais atrasados". A anlise foi realizada a partir das falas dos sujeitos, com a discusso de pontos importantes, embasados na literatura. Com o intuito de preservar os Enfermeiros, o nome dos mesmos foi substitudo pelos princpios do SUS: eqidade, integralidade, universalidade e controle social. O Protocolo da Pesquisa foi encaminhado Comisso Cientfica da Secretaria da Sade e Ao Social do municpio de Sobral, e, aps a autorizao da pesquisa, o mesmo foi encaminhado ao Comit de tica e Pesquisa da Universidade Estadual do Vale do Acara-UVA, sendo o mesmo aprovado.

3. RESULTADOS E DISCUSSO
3.1 Caractersticas scio-demogrficas dos Enfermeiros

A caracterizao dos sujeitos de uma pesquisa nos leva a uma maior interao e conhecimento dos mesmos, permitindo uma maior aproximao do objeto do estudo. Portanto, os sujeitos do estudo tm as seguintes caractersticas: Enfermeira Eqidade, 49 anos, separada/divorciada, no possui especializao; atua na zona rural, com um salrio lquido de R$ 2.360,00. Enfermeira Integralidade, 43 anos, casada, no possui especializao; atua na zona rural, com um salrio liquido de R$ 2.435,00. Enfermeira Universalidade, 39 anos, casada, Especializao na modalidade de Residncia em Sade da Famlia; atua na zona rural, com um salrio liquido de R$ 2.300,00. Enfermeiro Controle Social, 40 anos, casado, Especializao na modalidade de Residncia em Sade da Famlia, Especializao em Sade da Famlia e Especializao em Educao Profissional em Sade: Enfermagem; atua na zona urbana, com um salrio liquido de R$ 1.973,00. Percebemos que h uma predominncia do sexo feminino nos sujeitos da pesquisa, sendo uma caracterstica comum Enfermagem. A ao de cuidar do outro tem sido descrita como atividade principal de enfermeiras, e esse propsito destacamos(12). As mulheres Enfermeiras sempre existiram, desde tempos imemoriais, circulando de casa em casa, de cidade em cidade, cuidando de outras mulheres, crianas, idosos, deficientes e pobres. Esses cuidados incluam fazer partos, assistir recmnascidos, ensinar higiene, fazer curativos e oferecer apoio, entre outras atividades. (...) Os saberes relacionados ao cuidar eram passados de me para filha, de gerao para gerao, de comunidade para comunidade. Essas mulheres eram identificadas como `sbias' pelo povo, e como feiticeiras ou charlats pelas autoridades. Ao tratar as pessoas, elas desenvolveram grandes conhecimentos, ligados aos ossos e msculos, ervas e drogas. A predominncia do sexo feminino, na atualidade uma tendncia tanto da populao brasileira, como do coletivo de egressos das universidades. Conforme dados do Censo Demogrfico do ano 2000(13) h uma predominncia de sujeitos do sexo feminino (50,8%). Destaca-se em estudo comparativo acerca das matrculas na educao superior de graduao no Brasil14 nos anos de 1996 e 2003, uma predominncia crescente de mulheres, 54,4% e 56,4%, respectivamente. No caso da Enfermagem, 84,7% das matrculas no ano de 2003 foram do sexo feminino. Quanto a formao dos sujeitos analisados, neste estudo, apenas dois possuem especializao ( 50%). Estes dados corroboram a tendncia do j relatado na pesquisa "Perfil dos Mdicos e Enfermeiros do Programa Sade da Famlia no Brasil"15, quanto a formao em ps-graduao, onde 40,03% dos Enfermeiros tinham Especializao em Sade Pblica. 3.2 Analisando os Discursos O grupo focal foi dividido em dois momentos, o primeiro abordado o temrio da prescrio medicamentosa exercida pelo Enfermeiro na Estratgia Sade da

Famlia, e o segundo sobre a regulamentao da prescrio medicamentosa do Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia. 3.2.1 A prescrio medicamentosa exercida pelo Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia ... Houve momentos em que, realmente, a prescrio de enfermagem, ia alm, por uma necessidade dessa prescrio, e, muitas das vezes, numa situao qualquer, se deparava com muitas dificuldades, e prescrevia mesmo assim. Mas hoje tem mudado muito (Enfermeira Eqidade). A Enfermeira Eqidade refere-se a um momento em que os Enfermeiros passaram a prescrever por uma necessidade do sistema de sade, em que grande parcela da populao, nos mais adversos rinces brasileiros, no tinham acessibilidade e acesso a aes de sade com facilidade. De repente, tal prtica no trabalho do/a Enfermeiro/a inicia-se sem a menor regulao necessria, e com a Estratgia Sade da Famlia universalizou-se, concomitante, ao SUS. O discurso do sujeito destaca a dificuldade que os Enfermeiros enfrentam dentro dos programas de sade, tanto relacionado com as aes prescritivas, quanto com a liberdade de ao nos mesmos, alm da necessidade de prover um cuidado a qualquer custo. Em parte pode-se afirmar que estas dificuldades advenham de um sistema de sade que se encontra em transformao, de um modelo hegemnico centrado na figura do mdico para um modelo de Estratgia Sade da Famlia desempenhada por equipe interdisciplinar com intuito de melhorar a qualidade de sade da populao(16). Um dos enfoques mais importantes sobre a Reforma Sanitria Brasileira, "gira em torno das dimenses tcnico-operacionais do Sistema nico de Sade, no que diz respeito sua organizao ao funcionamento efetivo da rede de servios de sade"(17). (...) Hoje ela [a prescrio] est se dando mais na questo do seguimento dos hipertensos, dos diabticos, seguimentos dos pacientes com hansenase, tuberculose, prescrio na puericultura, prescrio de Enfermagem. Mas medicamentosa, na minha vivncia, tem, basicamente, diminudo muito (...). O seguimento aquela prescrio onde o paciente j teve uma prescrio de medicamento da parte do mdico, e na realidade ele vem s para o seguimento que isso por tempo limitado, depois ele volta, (...) para o mdico reavaliar a medicao (Enfermeira Integralidade). Neste sentido, os profissionais relatam que, atualmente, o servio de sade do municpio de Sobral tem passado por um processo de mudanas em que a prescrio medicamentosa do Enfermeiro acontece atravs do seguimento da clientela, derivada a partir de uma prescrio mdica. Nota-se que o profissional explica o significado de seguimento, onde o usurio tem a sua primeira consulta com o Mdico para avaliar, diagnosticar e solucionar o caso, e as consultas subseqentes ficaria a cargo do Enfermeiro para acompanhar a evoluo do usurio dentro dos programas de sade. Assim podemos perceber nas falas dos sujeitos que esto ocorrendo mudanas no servio de sade do municpio, em especial com relao prescrio medicamentosa do Enfermeiro, mostrando a no adeso completa as atribuies protocoladas pelo Ministrio da Sade na Ateno Primria em Sade. Cabe ressaltar que as aes prescritivas do Enfermeiro conferem-lhe uma conquista vantajosa para o crescimento profissional, j que a prescrio de medicamentos e a

solicitao de exames laboratoriais passaram a ser legtimas e legais na prtica profissional(18). Os gestores municipais tm o direito de interferir diretamente nos protocolos ministeriais, alterando estes de acordo com a necessidade de cada municpio 18. Na cidade de Sobral, percebe-se que o gestor atual tem mudado o protocolo teraputico do Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia em relao a gesto anterior. Segundo a Secretaria de Sade e Desenvolvimento Social de Sobral, durante a gesto 2000-2004 na cidade de Sobral, os Enfermeiros eram capacitados para tratar as doenas comuns que ocorriam com crianas menores de 05 anos, na Ateno Primria, atravs do Curso de Capacitao da Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia-AIDPI, implantado pelo Secretrio Municipal de Sade poca, com objetivo de diminuir a mortalidade infantil (19). O fato de o Enfermeiro estar trabalhando somente com base em seguimentos, e no na amplitude do que est previsto na Lei do Exerccio Profissional da Categoria e na normatizao emanada pelo Ministrio da Sade, rsulta num cerceamento de sua prtica, de seu processo de trabalho. Tal realidade muito comum nos sistemas de sade, onde o gestor, mantm o modelo hegemnico medicalocntrico , em detrimento a uma prtica de cuidado aos sujeitos e suas famlias de maneira corporativa mdico-centrada e no, na prtica universalizante, equnime e integral que prioriza as necessidades da comunidade usurio-centrado . s vezes, (...), no que sejamos obrigados, mas nos levam a prescrever. Cito at um exemplo, quando estamos no distrito (zona rural) bem distante, e esse distrito est sem mdico, vem uma criana com escabiose, com uma verminose, e no vamos encaminhar esta criana j para a sede (zona urbana). Ento, isso a enfermagem vai e prescreve. como se fosse ocasio, o momento que voc est vivendo... (Enfermeiro Controle Social). O Decreto Presidencial(20) afirma que o Enfermeiro pode prescrever medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade. Assim, o Enfermeiro, caso esteja previsto na rotina/normatizado pelo gestor local, pode prescrever por exemplo para a criana com verminose pode ser assistida com base no Programa de Sade da Criana, e para a com escabiose, pelo que est previsto no Programa de Dermatologia Sanitria. Aspecto a ser destacado que um profissional, qualquer que seja ele, na sua atuao, no pode e no deve estar submisso tcnica e/ou profissionalmente a outro de categoria diferente a sua, pois caracteriza limitao de autonomia profissional. E esta prtica, tem sido muito incentiva pelas gestes sanitrias mdico-centrada. Como a Enfermagem tem como objeto maior de seu cuidado, os sujeitos, as famlias e a comunidades, em muitos casos o Enfermeiro prescreve o medicamento com o intuito de aliviar as dores biolgicas e sociais, de satisfazer os anseios dos usurios para no acarretar euforia dos mesmos; muitas vezes, sem conhecer os seus limites e/ou prticas profissionais, devido ao simples fato de no deter conhecimentos necessrios de sua legislao profissional. Essa situao leva o prprio Enfermeiro reduzir e limitar sua autonomia profissional. Eu vejo assim, que foi mais por melhoria da qualidade do servio como para a satisfao da comunidade, que eram duas vertentes que o servio exigia. Primeiro, para que os usurios ficassem satisfeitos, fossem bem atendidos com o servio

prestado, principalmente, com a prescrio medicamentosa... (Enfermeira Universalidade). A Enfermeira Universalidade apresenta uma viso sistmica acerca da prescrio medicamentosa, mostrando que um sistema de sade tem que lanar mo dos recursos existentes e disponveis, para prover uma ateno de qualidade aos seus sujeitos usurios. Tal caracterstica tem sido comum dos sistemas de sade universalistas e equnimes. (...) Eu como enfermeira no queria que isso acontecesse, eu no queria prescrever medicamento... (Enfermeira Integralidade). Quanto liberdade de ao e/ou a limitao na sua atuao, a Enfermeira Integralidade, manifesta insatisfao quanto atividade de prescrever medicamentos, gerando um descontentamento frustrao para o mesmo, conforme o discurso a seguir: (...) em outros casos [fora dos programas de sade], eu tenho que prescrever mesmo a medicao. E, assim, eu no gostaria que isso fosse assim, mas, na minha realidade, eu sou obrigada a prescrever (Enfermeiro Controle Social). Ainda revela, ao mesmo tempo, a no importncia da prescrio medicamentosa nas suas prticas profissionais, e ressaltam que forada pelo sistema a prescrever determinadas medicaes, e que isso no competncia do Enfermeiro, destacado nas falas abaixo: (...) Eu queira trabalhar com os programas, fazer os seguimentos, mas sou obrigada a prescrever medicamento (Enfermeira Integralidade). A Enfermeira Eqidade questiona o papel: (...) A gente sabe que a enfermagem no tem esse papel de est prescrevendo essa medicao (Enfermeiro Eqidade). Observa-se nos discursos, que os Enfermeiros sentem insegurana e receio nas aes prescritivas, apesar de existir um Protocolo do Ministrio da Sade que regulamenta o ato do Enfermeiro prescrever dentro dos programas de sade, com atribuies especficas na Estratgia Sade da Famlia normatizadas. A Lei n 7.498, de 25 de junho de 198621, dispe sobre a regulamentao do exerccio da Enfermagem e d outras providncias, apresenta em seu Art. 11, que o Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: II- como integrante da equipe de sade: c) prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade; O Decreto Presidencial N 94.406/87(20), Regulamenta a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem, e d outras providncias, em seu Art. 8, inciso II, alnea c, incumbe ao Enfermeiro, como integrante da equipe de sade, a "prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade".

Segundo o Ministrio da Sade(22), o Enfermeiro pode prescrever medicamentos na Estratgia Sade da Famlia dentro dos programas de sade: ateno sade da criana, sade do adolescente, sade da mulher, sade do adulto e do idoso; e nos programas de tuberculose, hansenase, hipertenso e diabetes, de acordo com as deliberaes internas promovidas pelo gestor municipal. Em 2002, o Ministrio da Sade revalida tal ato, ao reafirmar em nova publicao, como atribuio do Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia, a realizao de "consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicaes, conforme protocolos estabelecidos nos programas do ministrio da sade"(23). O Conselho Federal de Enfermagem -COFEN atravs da Resoluo N 271/20026, estabelece que Art. 1 - ao da Enfermagem, quando praticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos. Art. 2 - Os limites legais, para a prtica desta ao, so os Programas de Sade Pblica e rotinas que tenham sido aprovadas em Instituies de Sade, pblica ou privada. A referida resoluo d o direito ao Enfermeiro de prescrever medicamento, dentro dos limites legais aprovados pelas instituies de sade pblicas ou privados, e estabelece o direito de solicitar exames de rotina e complementares. A Poltica Nacional da Ateno Bsica(24), publicada em 2006, aps pactuao do Ministrio da Sade, com os Conselhos Nacionais de Secretrios Municipais de Sade-CONASEMS e o de Secretrios Estaduais de Sade-CONASS, aponta dentre muitas atribuies do Enfermeiro: I - realizar assistncia integral - promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade - aos indivduos e famlias na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios - escolas, associaes etc. -, em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; II - conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes; Tendo os protocolos como uma significativa orientao para as prticas profissionais nos servios de sade, observamos que os Enfermeiros colocam os mesmos como essenciais para sistematizar suas atividades, principalmente, quanto s aes prescritivas, dando-lhes suporte para que se sintam mais seguros e amparados por lei, conforme relatado a seguir: (...) O servio chegava, dizia que existia, criava protocolo, protocolo para atendimento para criana, para atendimento para diabtico, para atendimento para gestante, e dizia que eu tinha que prescrever tais medicamentos por uma necessidade do servio (Enfermeiro Universalidade). A Enfermagem, durante todo o processo de construo do SUS, desde o Movimento pela Reforma Sanitria, a 8 Conferncia Nacional de Sade, a mobilizao prsade na Constituio Federal de 1988, at os desdobramentos atuais, vem exercendo um papel de militncia, de colaboradora e construtora, seja na ateno,

na gesto, no ensino, na pesquisa e no controle social. No que concerne aos Enfermeiros assistenciais e gestores, estes tem buscado incessantemente, a construo de um sistema de sade humanizado e com grande qualidade, construindo e seguindo regulamentaes especificas para a categoria, nos diferentes nveis de ateno primria, secundria e terciria , sendo inclusive, mais efetivos em seguir as recomendaes do Ministrio da Sade, como apresentado no discurso: Acho que a Enfermagem tem se empenhado muito na histria da prescrio, at na criao dos protocolos. O que percebemos que os Enfermeiros tm uma habilidade maior de seguir os protocolos. Os mdicos, geralmente, querem decidir de outra forma. Por serem mdicos, por serem os "diagnosticadores", ento eles no gostam muito de seguir os protocolos. Os Enfermeiros se empenham mais. Eles fazem questo de seguir, e isso, de certa forma, acho que d mais segurana para alguns de est prescrevendo, principalmente, quando diz respeito aos programas, que so amparados por lei (Enfermeiro Eqidade). O Ministrio e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e o Distrito Federal, tm o poder de determinar rotinas e protocolos a serem seguidos pelos servios de atendimento(18). No entanto, percebemos que os profissionais revelam a importncia que tem a Enfermagem na criao dos protocolos nos municpios, e ressaltam que os Enfermeiros possuem uma habilidade maior de adeso s suas atribuies rotineiras ao compararem com a atuao dos mdicos dentro dos programas de sade. Com a escassez de Mdico nas Unidades Bsicas de Sade e uma poltica expansionista aliada desorientao dos programas de educao continuada, abriu-se portarias que regulamentam as prticas de enfermagem com intuito de suprir a necessidade do servio, e assim aumentando ainda mais as responsabilidades do Enfermeiro tornando-o cauteloso em suas atividades(25). 3.2.2 Regulamentao da prescrio medicamentosa do Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia A prescrio medicamentosa exercida pelo Enfermeiro tem levado os profissionais de enfermagem, gestores e outras categoriais profissionais a uma arena corporativa, no que concerne a um ato exercido pelos Enfermeiros, que est previsto em Lei Federal, Decreto Presidencial e Normas Ministeriais. Na realidade, a uma crise paradigmtica acerca da regulao e regulamentao do trabalho em sade, devido, principalmente, as novas formas de processo de trabalho e tecnologias em sade. As "transformaes do processo de trabalho, decorrentes das modificaes tecnolgicas do processo produtivo e do avano democrtico das relaes de trabalho representam fatores cuja expresso, no campo da gesto do trabalho, adquire cada vez maior importncia"(17). Quanto regulamentao e regulao em sade, apresenta-se(26) as seguintes concepes: Regulamentao mais comumente utilizado no sentido preciso da ao ou efeito de regulamentar ou sujeitar determinados campos de atividade humana a regulamentos, normas, leis, regras explcitas etc. O termo regulao, ao contrrio, abarca um espectro semntico mais amplo, podendo tanto abranger essa primeira noo, digamos, volitiva, de conformar a `regras, normas, leis, praxes', quanto,

dominantemente, avanar sobre terrenos-objetos da bio-fisiologia, da termodinmica ou da ciberntica... A regulao segundo este autor(26), abarca ainda, a concepo de "interveno consciente de grupos de interesse organizados e do Estado". Regulamentao o "ato ou efeito de regulamentar. Redao e publicao de regulamentos de associao ou instituto". J regulao o "ato ou efeito de regular-se. Que ou que age conforme as regras, as normas, as leis, as praxes" (27). No caso dos Enfermeiros de Sobral, a prescrio medicamentosa regulada atravs da Portaria N 080, de 17 de maio de 2006, da Secretaria da Sade e Ao Social (ANEXO C) que permite a prescrio medicamentosa pelo Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia(28). Os discursos apresentam posicionamentos adversos acerca da prescrio e sua regulao. H Enfermeiros que se recusam a prescreverem medicamentos pelo o que est escrito na portaria municipal. Outros apelam para prescries programticas que respaldam uma ao diferenciada, no contemplada pela portaria que regulamenta a prescrio medicamentosa, as publicaes do Ministrio da Sade, o conhecimento cientifico e a responsabilidade profissional, conforme apresenta no discurso abaixo: ...tem profissional que no se ope de est prescrevendo alguns medicamentos; outros que j tem pavor; mas j tem outros que extrapola, que saiam da linha... (Enfermeira Eqidade). Mas exprimem uma preocupao com os colegas de trabalho, de forma a preservar sua tica profissional, como destacado no discurso abaixo: ... um cuidado que ns precisamos ter com alguns colegas, no cuidados de est vendo, mas est sempre alerta para esse tipo de situao (Enfermeira Eqidade). Percebemos que os Enfermeiros exibem comportamentos cautelosos frente ao ato de prescrever. No ano de 2002 o Conselho Federal de Enfermagem estabelece a Resoluo COFEN N 271(6), reforando o papel do Enfermeiro durante a consulta de enfermagem, que a de diagnosticar, prescrever/transcrever medicao e requisitar exames. A referida Resoluo tem causado inmeras discusses e alvo de liminares judiciais, principalmente junto classe mdica. Entendemos que o Enfermeiro deva estruturar suas aes de cuidar baseado em metodologias aprorpiadas e especficas, a partir da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem-SAE, para o estabelecimento de um plano de cuidados holstico, baseado no em diagnstico clnicos, prprios da classe mdica, mas em aes especficas do enfermeiro. Esta Resoluo do COFEN resultou em posicionamento do Conselho Federal de Medicina-CFM, classificando-a de medida "arbitrria e ilegal" e ainda afirmando que "exorbitou os limites da atuao dos Enfermeiros"(18). O posicionamento corporativo da classe mdica detm-se claramente, no posicionamento monetrio no mercado de trabalho, pois, a prescrio medicamentosa pela Enfermagem e qualidade da ateno prestada pelos Enfermeiros na ateno primria, vem paulatinamente, contribuindo com a melhoria dos indicadores, e, por conseguinte, reduzindo as filas nos consultrios particulares de pediatria e gineco-obstetrcia. importante ressaltar, que o excesso de prescrio medicamentosa pelos Enfermeiros sem a utilizao da SAE, poder influenciar durante a transio do

modelo hegemnico, para o modelo de Estratgia Sade da Famlia no municpio de Sobral, onde aquele o Enfermeiro desempenhava papis secundrios no cuidado teraputico, e este lhe apresenta como uma valorizao da sua autonomia profissional participando, prioritariamente, da promoo, preveno, proteo e reabilitao da sade do sujeito. Diferentemente do que muitos pensam, os Enfermeiros possuem sua autonomia profissional, trabalhando em uma equipe multiprofissional seguindo suas atribuies especficas de acordo com que rege sua Legislao. Na rea da sade, no h hierarquia, cada profisso tem autonomia de ao, que determina e limita a sua atuao, e outorgada baseada nas competncias habilidades, conhecimentos e atitudes que os profissionais so capazes de cumprir. Quanto portaria do municpio, que permite a prescrio de medicamentos pelo Enfermeiro dentro dos programas de sade, os profissionais relatam que no est bem esclarecido, deixando-os inseguros e temerosos no ato da prescrio, como relatam a seguir: Ainda acho muito confuso, apesar de ter sado a portaria. A portaria acabou no dizendo muita coisa (...). Ela no est muito clara, eu acho pro prprio grupo no est claro, para os Enfermeiros (Enfermeira Eqidade). O Enfermeiro Controle Social refora: Mas com relao regulamentao, eu acho que na nossa situao hoje, ela no est muito clara no. Ela precisa ser revista. Diante disso, fica a dialgica entre o ato de prescrever ou no, pois a portaria da Secretaria de Sade e Ao Social de Sobral, o nico documento municipal que respalda o direito de o Enfermeiro prescrever medicamento, encontra-se sem clareza diante dos diversos olhares dos Enfermeiros. (...) a portaria do Secretrio que, no caso, no est muito clara (Enfermeira Integralidade). Mesmo assim, alguns Enfermeiros a seguem: Alguns profissionais se orientam pela regulamentao da portaria baixada pelo o secretrio... (Enfermeira Universalidade) No entanto, observa-se, ao mesmo tempo, nas falas dos sujeitos o estabelecimento de uma contradio quanto orientao que os leva a prescrever. Enquanto alguns profissionais seguem a portaria do municpio, considerada confusa para os mesmos, outros preferem seguir a Legislao do Exerccio Profissional da Enfermagem como meio de se resguardar dentro do exerccio legal da profisso, podendo ser observado no discurso: (...) Hoje, basicamente, eu vejo que a prescrio de enfermagem baseada na resoluo do COREN, e no pelo que o secretrio baixou de portaria no que diz respeito prescrio de enfermagem... (Enfermeira Eqidade). Fazendo um paralelo entre a Legislao do Exerccio Profissional de Enfermagem e a Portaria da Secretaria de Sade e Ao Social do Municpio, observamos que ambas possuem um contedo incompleto acerca da prescrio, pois a Resoluo COFEN N 271 abre espao para o Enfermeiro prescrever medicamentos

previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pelas instituies de sade, pblica ou privada, e a Portaria no esclarece os protocolos teraputicos para o Enfermeiro prescrever dentro dos programas, impondo aos mesmos a prescreverem de forma diferenciada, colocando em risco a sua carreira profissional, como destaca no discurso abaixo: Ela (a portaria) est fazendo com que as pessoas prescrevam de forma diferenciada, nos levando a um exerccio ilegal da profisso e pode estar nos levando a uma conseqncia bem pior. (...) E se eu estou fazendo uma coisa que no est regulamentada, no est embasada em lei, para mim, no meu parecer, eu estou fazendo uma coisa que no seja correta (Enfermeiro Universalidade). Diante do exposto, os profissionais tentaram, com determinao, refazer o mesmo protocolo adaptando-o a realidade local com intuito de melhorar a qualidade do servio do municpio e dos Enfermeiros, conforme o relato abaixo: Agente tentou levantar todos os programas com os principais medicamentos e efeitos colaterais, doenas. Fizemos um protocolo todo bonitinho para ser apresentado para o Secretrio, nessa poca. Mas no sei o que foi feito, no deu nada (Enfermeiro Universalidade).

4. CONSIDERAES FINAIS
As opinies e reflexes sobre a prescrio de medicamentos pelo Enfermeiro so condizentes com a realidade e com a expectativa que cada um vivencia dentro do seu processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia. Os profissionais demonstraram uma certa insatisfao em prescrever, no somente pelo ato em si, mas por todo o contexto e contradies que vm ocorrendo nos servios de sade do municpio de Sobral. Diante dessa problemtica, percebe-se que a prtica profissional do Enfermeiro dentro dos programas de sade pblica expressa insegurana e tenso na execuo diria das atividades. Essa prtica apresenta-se tensionada entre as os pressupostos da rotina de trabalho dentro dos programas de sade, caractersticas prprias da profisso, a ausncia de profissionais mdicos nos territrios da Estratgia Sade da Famlia, as necessidades da clientela e a dificuldade de construir um protocolo teraputico para o Enfermeiro. Os resultados deste estudo fazem emergir trs pontos organizadores da apresentao analisada, em funo de se constiturem como pontos nevrlgicos para a prtica profissional, quais sejam: a tenso entre aes prescritivas e a liberdade de ao nos programas de sade; a relao saber/fazer na prtica profissional; e a falta de nitidez na Portaria da Secretaria de Sade e Ao Social que permite a prescrio de medicamento pelo Enfermeiro. Diante disso, faz-se necessrio o municpio rever posicionamentos e concepes acerca da prescrio medicamentosa pelo Enfermeiro, para que a mesma se adapte a realidade e necessidade local, porm de forma que no mude o principal objetivo da consulta de enfermagem que priorizar o acolhimento, o ser humano com seus anseios e necessidades, dando orientaes, acompanhando e encaminhando o cliente quando necessrio, para no se tornar reprodutor de um modelo biomdico de assistncia baseada na cura e individualismo em detrimento de um modelo preventivo com esprito comunitrio.

Vale ressaltar, que a prescrio medicamentosa isolada como parte do processo de trabalho do Enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia fere toda uma concepo assistencial do trabalho em enfermagem. Para o Enfermeiro como, no que concerne o espao de campo de trabalho, a prescrio medicamentosa tem contribudo com o aumento vagas de emprego e a empregabilidade destes profissionais. importante que o Enfermeiro no torne a prescrio medicamentosa, como o procedimento essencial em seu processo de trabalho, mas sim, tambm, as aes de promoo da sade, educao em sade, preveno de doenas, reabilitao dentre outras, com o processo de cuidar como a base do trabalho em enfermagem, utilizando-se da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, em todas suas fases, com uma excelente e criteriosa anotao no pronturio familiar, e que esteja aberto ao cuidado multidisciplinar, interdisciplinar ou transdisciplinar. Assim, este estudo pode contribuir com algumas sugestes para o debate nesta questo: - Que a discusso do currculo do curso de Graduao em Enfermagem contemple a questo da carga horria das disciplinas de tica, Deontologia e, principalmente, de Farmacologia. - Que nos servios de sade discuta-se no processo de educao permanente dos enfermeiros, contedos acerca da legislao do exerccio profissional e farmacologia voltada ao processo de trabalho da ateno primria. - Que no municpio de Sobral se estabelea o protocolo medicamentoso para Enfermagem, com base em discusso com a prpria categoria, como tambm, com outros profissionais que compem a Comisso Municipal de Farmcia e Teraputica, com a consequente educao permanente dos enfermeiros. As dificuldades acerca da prescrio medicamentosa por enfermeiros so reais e o debate deve ser cada vez mais incentivado a fim de buscar-se solues de consenso que possam beneficiar o usurio dos servios de sade.

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Submisso: 20/10/2006 Aprovao: 03/02/2007

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