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Hpatite chronique B
Octobre 2006
Haute Autorit de sant Service communication 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
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Sommaire
1. 2. 3. 4.
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Annexe. Rfrences _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10
1. Introduction
La prise en charge de l'hpatite B est un enjeu important de sant publique. La rcente tude descriptive de lInVS fournit de nouvelles estimations sur la prvalence du portage de lantigne HBs, qui signe la prsence dune infection chronique par le virus de lhpatite B (VHB). Selon cette enqute, on estime quenviron 300 000 personnes sont actuellement porteuses de lantigne HBs, ce qui correspond 0,68 % de la population franaise. Lhpatite B se transmet par voie sexuelle, par le sang (la contamination se fait lors dun contact direct avec du sang infect par le VHB) ou dune mre infecte son nouveau-n. Si le risque de transmission par voie transfusionnelle est devenu nul, il est toujours important chez les usagers de drogues intraveineuses. Dans cette tude de lInVS, le portage de lantigne HBs est plus lev chez les hommes (1,19 % contre 0,16 % pour les femmes). Par ailleurs, la moiti seulement des sujets porteurs de lantigne HBs connaissaient leur sropositivit. Linfection initiale par le VHB est le plus souvent asymptomatique mais peut voluer, dans 0,1 % 1 % des formes aigus, vers une hpatite fulminante souvent mortelle en labsence de greffe du foie. Aprs cet pisode aigu, symptomatique ou non, lhpatite B passe la chronicit dans 2 10 % des cas, et le risque est lvolution vers la cirrhose et/ou le carcinome hpatocellulaire. Lenjeu actuel porte sur la vaccination des sujets risque, le dpistage et la prise en charge des patients infects afin de prvenir les complications. Du fait de la disponibilit de molcules antivirales actives contre le VHB, le premier objectif thrapeutique est linhibition de la rplication du virus. Toutefois, ces traitements antiviraux tant defficacit inconstante et source deffets indsirables, les professionnels de sant saccordent gnralement pour traiter les formes les plus actives de linfection et pour surveiller sans traiter les formes peu volutives. Ces dernires peuvent en effet rester longtemps quiescentes. Elles ncessitent cependant une surveillance rgulire, lindication du traitement devant tre reconsidre en cas daggravation. Lobjectif de ce guide est dtre un outil pragmatique auquel le mdecin traitant puisse se rfrer pour la prise en charge de la pathologie considre. Son contenu a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il est fond sur les recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou les confrences de consensus (CDC) disponibles, secondairement compltes par des avis dexperts (consensus professionnel) lorsque les donnes sont manquantes. Le guide mdecin ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques : toutes les comorbidits, les diffrents cas de non-rponse du patient au traitement ; par ailleurs il naborde pas les protocoles de soins hospitaliers. Il ne revendique donc pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Ce guide mdecin reflte cependant la structure essentielle de prise en charge dun patient admis en ALD pour hpatite chronique B au titre de lALD 6 et sera mis jour en fonction de la validation de donnes nouvelles.
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2. Bilan initial
Sur le plan du diagnostic, des tests de fibrose sont en cours dvaluation et pourraient limiter les indications de la ponction biopsie hpatique (PBH). Lvaluation de ces tests est prvue au programme de travail de la HAS de 2006. Ce guide mdecin sera mis jour en fonction des conclusions de cette valuation.
En raison de la virmie frquemment fluctuante au cours de lhpatite chronique B, des virmies successives peuvent tre ncessaires, sur avis spcialis, pour affirmer labsence de multiplication virale significative. Activit de lhpatite chronique Transaminases (ASAT, ALAT). PBH avec tablissement du score METAVIR. La confirmation des lsions histologiques dhpatite chronique active sur la PBH est habituellement recommande. Diagnostic des co-infections Srologies VIH, VHC (Ac anti-VHC), VHD (Ac anti-VHD). Srologie VHA (Ac IgG anti-VHA). Autres examens biologiques et paracliniques Gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de prothrombine (TP), hmogramme y compris plaquettes. Alpha-ftoprotine. chographie abdominale.
Normalisation des transaminases, stabilisation, voire rgression des lsions histologiques. Obtention dune sroconversion HBe si hpatite Ag HBe positif, et (plus rare) dune sroconversion HBs.
3.6 Vaccination
La vaccination vis--vis du VHA est recommande si les Ac IgG anti-VHA sont ngatifs.
4. Suivi
4.1 Objectifs
Chez les patients recevant un traitement spcifique, valuation de lefficacit et de la tolrance du traitement. Surveillance de lvolution du degr de cytolyse, de cholestase, de fibrose, dinsuffisance hpatocellulaire et dpistage du carcinome hpatocellulaire. Chez les patients ne recevant pas le traitement spcifique ou non rpondeurs, surveillance de la non-volutivit du processus hpatique.
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Si diminution de lADN du VHB < 10 000 copies/ml chez le patient Ag HBe ngatif (Ac anti-HBe positif) : Ag HBs tous les 6 mois ; si ngativation de lAg HBs, recherche dAc anti-HBs : Ag HBs, Ac anti-HBs tous les 6 mois ; si Ac anti-HBs positif (sroconversion HBs), cette sroconversion doit tre contrle tous les 3 mois la premire anne, puis selon lavis du spcialiste. Consultations et suivis spcifiques Les traitements antiviraux peuvent provoquer des effets indsirables (anmie, neutropnie, thrombopnie, dysthyrodie, symptmes psychiatriques, troubles cutans) qui peuvent justifier une consultation spcialise. Aprs traitement par IFN alpha ou IFN PEG Suivi biochimique Transaminases, tous les 3 mois. Suivi virologique ADN du VHB tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois. Si diminution de lADN du VHB < 100 000 copies/ml : Ag HBe. Si ngativation de lAg HBe, recherche dAc anti-HBe, Ag HBs et Ac anti-HBs. Si Ac anti-HBe positif (sroconversion HBe), Ag HBs et Ac anti-HBs. En cas dinfection Ag HBe positif, une sroconversion peut apparatre tardivement, selon les cas il faut prvoir de rpter la srologie au dcours du traitement. Chez les patients non traits Suivi biochimique Transaminases tous les 3 mois la premire anne puis tous les 6 mois. Gamma-GT, taux de prothrombine tous les 6 mois. Alpha-ftoprotine tous les ans, sauf patients cirrhotiques ou atteints dhpatite chronique svre. chographie abdominale Tous les ans, sauf patients cirrhotiques ou atteints dhpatite chronique svre. Suivi virologique ADN du VHB et Ag HBe tous les ans. Chez les patients cirrhotiques ou atteints dhpatite chronique svre (stades* F3-F4) Le suivi dcrit plus haut doit tre renforc quant au dpistage du carcinome hpatocellulaire. De mme, les varices sogastriques doivent tre surveilles. chographie abdominale et alpha-ftoprotine tous les 6 mois. Fibroscopie OGD tous les 1 3 ans. La frquence dpend du contexte clinique, notamment de la taille des varices sogastriques.
Le score METAVIR mesure l'tat histologique du foie. La classification en F (F0 F4) mesure la fibrose. Les stades F3-F4 dsignent des tats respectivement prcirrhotique cirrhotique. 9
Annexe. Rfrences
Premire confrence europenne de consensus sur le traitement de l'hpatite B et C chez les patients co-infects par le VIH, et le VHC ou le VHB. Med Mal Infect 2005;35:109-120. Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant. Diagnostic et suivi virologiques des hpatites virales ( l'exclusion du dpistage en cas de dons de sang, d'organes ou de tissus). Paris : Anaes ; 2001. American Association for the Study of Liver Diseases, Lok ASF , McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update of recommendations. AASLD practice guideline. Hepatology 2004;39:1-5. Association canadienne pour l'tude du foie, Association pour la microbiologie mdicale et l'infectiologie Canada, Rseau canadien de l'hpatite virale, British Columbia Centre for disease control, Canadian Association of Hepatology Nurses, Service correctionnel Canada. Prise en charge des hpatites virales : confrence canadienne de consensus 2003/2004. Toronto : Agence de sant publique du Canada; 2004. Association franaise pour l'tude du foie, Socit nationale franaise de gastroentrologie, Socit nationale franaise de mdecine interne, Socit de pathologie infectieuse de langue franaise, Fdration nationale des ples de rfrence et rseaux hpatites. Traitement de l'hpatite C. Confrence de consensus, Maison de la chimie - Paris, 27 et 28 fvrier 2002. Paris : AFEF; 2002. Comit stratgique du programme national hpatites virales. Propositions d'actions pour renforcer le dpistage et la prvention et amliorer la prise en charge des hpatites B et C. Paris : ministre de la Sant et des Solidarits ; 2005. European Association for the Study of the Liver. EASL international consensus conference on hepatitis B. Geneva, Switzerland 13-14 september 2002. Consensus statement. J Hepatol 2003;38:53340.
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Achev dimprimer en janvier 2007 Imprimerie Moderne de lEst Dpt lgal janvier 2007
ALD-BVHB-GM