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ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA CRUZ VERMELHA PORTUGUESA

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA CRUZ VERMELHA PORTUGUESA Caderno de Estágio Medicina Flávia Raquel Nunes Ferreira

Caderno de Estágio

Medicina

Flávia Raquel Nunes Ferreira Nº 1914

CRUZ VERMELHA PORTUGUESA Caderno de Estágio Medicina Flávia Raquel Nunes Ferreira Nº 1914 LISBOA ANO LECTIVO

LISBOA

ANO LECTIVO

2009/2010

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO ÍNDICE CUIDADOS BÁSICOS 9

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

ÍNDICE

CUIDADOS BÁSICOS

9

Conhecimentos básicos

9

Mecânica corporal

9

Resíduos hospitalares

9

Lavagem das mãos

10

Colocação de luvas e material de protecção

10

Admissão hospitalar

11

Acolhimento

11

Registos

11

Anamnese (vários tipos de notas de enfermagem)

12

Necessidades Humanas Básicas

14

Sono e repouso

14

Sinais vitais

15

T.A.

15

Pulso

15

Temperatura

16

Respiração

17

Dor

19

Ingestão e eliminação

20

Alimentação

20

Eliminação vesical

20

Eliminação intestinal

22

Banho

24

Ambiente terapêutico

24

5 Regras de ouro

24

Monitorizar a glicemia capilar

25

Punção endovenosa

25

Hemocultura

26

Hemotransfusão

27

Gasimetria

28

Administração de soros

30

Cateter central

31

Flávia Ferreira - 2/ 130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO ESPECIALIDADES MÉDICAS 33 Equilíbrio

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

ESPECIALIDADES MÉDICAS

33

Equilíbrio hidroelectrolítico

33

Crises convulsivas

41

AVC‟s

43

Afecções neurológicas

51

Afecções respiratórias

58

Afecções cardíacas

80

Afecções urinárias

90

Afecções dermatológicas

100

Úlceras de pressão

106

Diabetes

110

Infecto-contagiosas

114

VALORES NORMAIS DE VÁRIOS PARAMETROS E INFORMAÇÕES BÁSICAS

124

Valores de referência de testes laboratoriais comuns

124

Hemograma

124

Bioquímica

124

Gasimetria

125

Referência a outros valores normais

126

Escala de Glasgow

127

Graus de edemas

127

Graus de força

128

Plano nacional de vacinação

128

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Flávia Ferreira - 4/

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Flávia Ferreira - 4/ 130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Flávia Ferreira - 5/

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Flávia Ferreira - 5/ 130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Flávia Ferreira - 6/

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Flávia Ferreira - 6/ 130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Flávia Ferreira - 7/

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Flávia Ferreira - 7/ 130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Flávia Ferreira - 8/

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Flávia Ferreira - 8/ 130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO CUIDADOS BÁSICOS Mecânica corporal

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

CUIDADOS BÁSICOS

Mecânica corporal

Conhecimentos básicos

Vestuário apropriado

Planear/coordenar os movimentos

Conhecer a nossa capacidade para elevar pesos

Identificar a ajuda que o indivíduo pode dar

Manter os princípios da estabilidade e utilizar as alavancas disponíveis

Efectuar movimentos em linha recta

Fazer deslocar o peso do nosso corpo

Utilizar os grupos musculares mais fortes

Utilizar a força de toda a mão

Realizar movimentos suaves e contínuos

Em objectos pesados aplicar a força na área mais pesada e optar por movimentos de balancear

Sempre que possível, puxe ou empurre em vez de levantar

Desfazer planos inclinados

Resíduos hospitalares

Por norma resíduos contaminados colocam-se no saco branco, e os não contaminados no preto. Mas devemos sempre consultar a norma de cada serviço.

Grupo I Grupo II
Grupo I
Grupo II

Resíduos não perigosos

Grupo III Grupo IV
Grupo III
Grupo IV

Resíduos perigosos

Flávia Ferreira - 9/ 130
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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Lavagem das mãos Não

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Lavagem das mãos

Não usar relógio para ter acesso aos punhos; Molhar bem as mãos em água corrente
Não usar relógio para ter acesso
aos punhos;
Molhar bem as mãos em água
corrente para
facilitar
o
ensaboamento e consecutivamente
a lavagem;
Proceder
a
todas
os
passos
da
imagem
para
eliminar
os
microorganismos
de
todas
as
zonas;
Mãos e antebraços
num
plano a
baixo do cotovelo para que a água
corra da zona menos contaminada
para
a
mais
contaminada,
eliminando assim os
miscroorganismos para o lavatório;
Por fim fechar a torneira com um
toalhete para evitar que haja
passagem de microorganismos
presentes na torneira para a mão.

Colocação de luvas e material de protecção

Estéril + estéril = estéril Estéril + limpo = contaminado

Estéril + contaminado = contaminado Estéril + duvidoso = contaminado

Limpo - limpo; Esterilizado - esterilizado (colocação), e Sujo - sujo (remoção);

Ao virar costas a um campo preparado, consideramo-lo contaminado;

Material esterilizado para técnicas assépticas;

Antes de manusear material esterilizado, lavar as mãos;

O ar deve estar o mais limpo possível e isento de poeiras;

Não manusear material considerado não estéril sobre um campo esterilizado;

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Se por lapso,

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Se por lapso, um campo esterilizado ficar molhado (de qualquer substância), este, NÃO DEVE SER UTILIZADO;

Admissão hospitalar

Acolhimento: Responsabilidade do enfermeiro

OBJECTIVOS DO ACOLHIMENTO

Preservar a individualidade do doente.

Facilitar boa adaptação do doente/família ao meio hospitalar.

Observar e registar dados em relação ao seu estado.

ACTIVIDADES INERENTES AO ACOLHIMENTO:

Apresentar-se;

Mostrar o serviço;

Apresentar os outros doentes;

Mostrar a unidade: cama, armário, mesa-de-cabeceira;

Explicar utilização da campainha;

Explicar rotinas do serviço: horários, vestuário, entre outros;

Direitos que lhe assistem;

Perguntar se sabe quem é o seu médico assistente.

Registos

Regras de elaboração

Seguir as normas do serviço/instituição;

Escrever com LETRA LEGÍVEL, iniciar sempre com data/turno;

Anotar cada procedimento, o MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL da hora;

Escrever EXACTAMENTE como, quando e onde ocorreu;

Assinar de forma LEGÍVEL, na última linha;

Registar por ORDEM CRONOLÓGICA, mas lógica;

NÃO USAR CORRECTOR, trancar linhas em branco;

Só se fazem registos dos doentes que temos a nosso cargo;

Se não escrever, é porque não fez;

Não se registam opiniões nossas (juízos de valor);

Anotar estado das vias invasivas e modalidades terapêuticas;

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Anotar visitas médicas

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Anotar visitas médicas e registar ensinos feitos.

Anamnese (vários tipos de notas de enfermagem)

A anamnese consiste no historial do doente, tanto a nível clínico como vida pessoal.

Nota de admissão de ENTRADA Registo resultante da colheita da dados, aquando da admissão do doente no serviço, que inclui:

Registo de sinais vitais;

Possíveis alergias;

Tratamento instituído;

Primeira hospitalização ou experiências anteriores;

NHB alteradas.

Exame físico;

Modo de internamento;

Proveniência do doente;

Diagnóstico médico;

Só ou acompanhado, e por quem;

Observação geral do doente;

Medicação que traz consigo;

Nota diária de EVOLUÇÃO de enfermagem Registo pormenorizado do estado do doente e de todas as acções de enfermagem realizadas durante o turno.

Devem ser redigidas com uma ordem lógica, com um sentido crânio caudal:

Estado de consciência

Sinais vitais; oscilações e reavaliações

Cuidados de higiene dependência, ajuda específica, autónomo, zonas de pressão observadas, cuidados realizados.

Respiração eupneico, dispneico, se tem oxigénio e qual o sistema de administração, tosse, expectoração.

Alimentação quantidade ingerida, algum sintoma referido.

Mobilização se fez levante, posicionamentos.

Eliminação quantidade (nº de micções/dejecções), características.

Exames que realizou ou tem para realizar.

Nota de TRANSFERÊNCIA

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Permite a continuidade de

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Permite a continuidade de cuidados de enfermagem, dentro ou fora do hospital, consoante o destino do doente.

Actividades do Enf.º

Explicar ao doente o que vai acontecer;

Reunir o material para a transferência;

Assegurar-se que a unidade para onde o doente vai ser transferido está pronta para o receber;

Pode acompanhar o doente ou não.

Nota de ALTA Também denominada por Carta de Alta, é um registo resumido do internamento e da situação do doente no momento da alta, com o objectivo de assegurar a continuidade dos cuidados. No turno em que o doente sai, as notas de enfermagem no processo clínico devem incluir:

Factos relevantes até à saída do doente

Hora de saída e quem acompanhava o doente

Destino: domicílio, Lar, outra instituição

Ensino para a alta, efectuado.

Actuação de enfermagem:

Informar o doente e familiares;

Ajudar o doente a reunir os seus pertences;

Explicar os cuidados a ter em casa e assegurar-se que o doente e/ou família os compreenderam (medicamentos a tomar, consultas a realizar).

Alta a pedido: Por razões pessoais ou familiares, o doente pode pedir alta quando o entender, mediante um termo de responsabilidade (Documento assinado pelo doente, cujo teor traduz que o individuo se responsabiliza por tal acto - Quando o doente é menor, são os pais ou tutores a assumir essa responsabilidade).

Só é válida a assinatura de uma pessoa e no pleno uso das suas faculdades mentais.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Respirar  Comer

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Respirar

Comer e beber

Manter a temperatura corporal

Higiene

Necessidades Humanas Básicas

(segundo Verginia Henderson)

Eliminar

Movimentar-se

Vestir e despir-se

Evitar os perigos

Comunicar

Praticar a sua religião.

Realização

Recrear-se

Aprender

Sono e repouso:

Investigar quanto à presença de:

Dissónias:

Insónias:

Inicial (dificuldade em adormecer);

Intermédia ou de manutenção (acordar durante a noite frequentemente);

Terminal (acordar cedo e não adormecer mais).

Hipersónias (sono e sonolência diurna excessivos);

Perturbação do ritmo de sono.

Narcoplésia ataques de sono, duração 30 min, durante várias vezes por dia.

Apneia do sono normal 5 a 10 episódios por hora, cada um com a duração de 10s. Anormal centencas, durando cada um mais de 1min ou mais.

Parassónias:

Pesadelos;

Terrores nocturnos;

Média de horas de sono diário

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Sonambulismo.

RN 14 a 18;

Adultos 6 a 8;

De 6 meses até aos 4 anos 12 a 13;

Idosos 6 a 7.

Crianças em idade escolar 8 a 12;

Adolescentes 6 a 9;

T.A.

Sinais vitais

TA máxima sistólica pressão máx exercida durante a contrac. do VE. TA mínima diastólica pressão exercida com os ventrículos em repouso. Hipotensão:

Sistólica <100 e Diastólica <60

Hipertensão:

Grau I (ligeira): 140159/9099

Grau II (moderada): 160179/100109

Grau III (severa): ≥180/ ≥110

Valores normais:

Adulto:

Idoso:

Criança:

Sistólica (120 a 140)

Sistólica (140 a 160)

Sistólica (65)

Diastólica (60 a 80)

Diastólica (60 a 80)

Diastólica (41)

Pulso

Caract.

Frequên

cia

Ritmo

Caract. Frequên cia Ritmo Volume Definição Nº de batimentos por minuto de uma artéria, palpável pelos

Volume

Definição

Nº de batimentos por minuto de uma artéria, palpável pelos dedos

Nº de batimentos por minuto de uma artéria, palpável pelos dedos

Intervalos iguais ou desiguais entre batimentos

pelos dedos Intervalos iguais ou desiguais entre batimentos Amplitude das pulsações V. fisiológicas Individuais e com

Amplitude das pulsações

V. fisiológicas

Individuais e com a idade

Individuais e com a idade

Rítmico

Amplitude

moderada (cheio)

Variações patológicas

Bradicárdia: - de 60 ppm

Taquicárdia: + de 100 ppm

Arrítmico

Alternante (volumes diferentes); filiforme (parece um fio); saltão (amplitude exagerada).

Alternante (volumes diferentes); filiforme (parece um fio); saltão (amplitude exagerada).

Frequência média do pulso:

RN: 130 a 140 ppm

Lactentes: 115 a 130 ppm

Crianças: 100 a 115 ppm

Adultos: 60 a 80 ppm

Idosos: 60 a 70 ppm

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Temperatura Locais de avaliação:

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO

Temperatura

Locais de avaliação:

o

Temperatura periferia axila e virilha (manter 5 a 7 min).

o

Temperatura central recto (manter 4 min), boca (manter 4 min) e tímpano (avalia-se em segundos).

Temp. axilar normal: 36,5ºC/37ºC, (temperatura timpânica e oral avaliam em 0,5ºC a cima da axilar e a rectal avalia em 1ºC a cima).

Tipos de temperatura:

Indivíduo sem febre apirético;

Indivíduo com febre pirético;

Febre recorrente alternância de períodos de pirexia/apirexia;

Hipertermia acima de 40ºC;

Hiotermia abaixo de 35ºC.

ESTADIOS DA FEBRE

Inicial = Gradual ou subitamente. Reage-se com

arrepios, aumento do metabolismo e da

actividade muscular, cardíaca e respiratória;

Febril = A temperatura corporal atinge um novo

ponto de viragem, se permanecer elevada

podem ocorrer desidratação, delírio, convulsões;

Arrefecimento = Fase em que a temperatura

ACTUAÇÃO

Inicial = Avaliar logo que há

suspeita. Atender à necessidade de

ingestão de líquidos e ao

desconforto geral.

Febre = Administração de

terapêutica antipirética e

arrefecimento corporal. Despiste de

náuseas, vómitos e registos de

pulso e respiração.

corporal. Despiste de náuseas, vómitos e registos de pulso e respiração. Flávia Ferreira – 16 /
corporal. Despiste de náuseas, vómitos e registos de pulso e respiração. Flávia Ferreira – 16 /
corporal. Despiste de náuseas, vómitos e registos de pulso e respiração. Flávia Ferreira – 16 /

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Respiração A avaliação da

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Respiração

A avaliação da frequência respiratória (rpm/cpm) é dada por 3 parâmetros:

Padrão respiratório: Normal/ regular inspi/pausa/expi/pausa…

Qualidade: Expansão torácica simétrica com uma frequência considerada normal denomina-se eupneia ou eupneico.

O contrário refere-se à dispneia (dificuldade respuratória), existindo pelo menos 3 tipos de dispneia:

Dispneia de esforço;

Ortopneia;

Dispneia paroxistica nocturna.

Amplitude respiratória:

Volume de ar inspirado e expirado em cada ciclo respiratório. Ampla e superficial, torácica e abdominal.

Taquipneia: FR > 24 cpm;

Bradipneia FR < 10 cpm;

Apneia interrupção ou ausência de ciclos respiratórios;

Hiperpneia Aumento da amplitude respiratória.

Valores normais:

RN 40 a 60

De 6 meses a 4 anos 26 a 30

Crianças em idade escolar 20 a 26

Tipos de tosse:

Adolescentes 12 a 18

Adultos 12 a 18

Idosos 14 a 18

o

Seca não há expectoração; origem pleural e mediastínica;

o

Produtiva Existe expulsão de expecturação;

o

Quintosa ou coqueluchóideQuase sem inspirações intercalares

o

Bitonal c/ dois tons, surge associado a parésia de 1a corda vocal;

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO o Emetisante – acompanhada

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o Emetisante acompanhada de vómito.

Características da expecturação:

o

Mucosa cor amarelo-esbranquiçado, tipo clara de ovo, podendo apresentar partículas sólidas;

o

Purulenta com placas de pus e tom amarelo;

o

Mucopurulenta Quando apresenta as duas características acima referidas;

o

Serosa Líquido homogéneo, pouco consistente, espuma branca ou rosada;

o

Viscosa se adere fortemente ao recipiente colector;

o

Hemoptóica avermelhada devido à presença de sangue.

Drenagem postural:

Drenagem postural (d.P.) com declive (ou modificada);devido à presença de sangue. Drenagem postural: D.P. clássica: o Material:  Lenços de papel e

D.P. clássica:Drenagem postural (d.P.) com declive (ou modificada); o Material:  Lenços de papel e recipiente para

o

Material:

Lenços de papel e recipiente para sujos;

Resguardo de pano e resguardo descartável;

Almofadas de diferentes tamanhos;

Marquesa ou cama articulada;

Material para higiene oral.

o

Técnica:

Explicar procedimento apelando à sua participação;

Verificar prescrição e possíveis contra-indicações;

Ambiente calmo, temperatura agradável, luz adequada e privacidade;

Lavar as mãos;

Vestuário confortável para o utente;

Avaliar frequência cardíaca;

Verificar período digestivo (pode causar vómitos);

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Ensinar a fazer

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Ensinar a fazer inspiração lenta pelo nariz e expiração forçada pela boca durante a D.P. (Fazer manobras de percussão, vibração, compressão para facilitar o desprendimento e a progressão das secreções);

Estimular a tossir conforme o necessário;

Avaliar pulso e aspecto geral durante todo o procedimento;

o Após D.P.:

Estimular o utente a fazer várias inspirações máximas sustentadas, para reinsuflar alvéolos que tenham colapsado;

Estimular a fazer higiene oral e posicionar;

Fazer o registo: data, hora, duração, reacções do utente, posições que produziram mais efeito, e características da expectoração.

Dor

Características:

Iníco: surge de forma lenta, gradual ou brusca;

Tipo de dor:

o

Quando à duração:

Aguda (surge num ápice); 

 

Crónica (persiste para além de 6 meses) 

 

o

Quanto à intensidade:

 
  Ligeira; Moderada Agónica.

Ligeira;

  Ligeira; Moderada Agónica.

Moderada

  Ligeira; Moderada Agónica.

Agónica.

o

Quanto à origem:

Cutânea ou superficial;Ligeira; Moderada Agónica. o Quanto à origem: Reflexa; Fantasma; Noriceptiva (resulta da actuação de um

Reflexa;o Quanto à origem: Cutânea ou superficial; Fantasma; Noriceptiva (resulta da actuação de um sistema

Fantasma;o Quanto à origem: Cutânea ou superficial; Reflexa; Noriceptiva (resulta da actuação de um sistema

Noriceptiva (resulta da actuação de um sistema neurofisiológico pode ser: somática ou visceral);à origem: Cutânea ou superficial; Reflexa; Fantasma; Neuropática (dor patológica, resulta da lesão ou doença

Neuropática (dor patológica, resulta da lesão ou doença do SNC ou SNP).(resulta da actuação de um sistema neurofisiológico pode ser: somática ou visceral); Flávia Ferreira – 19

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Descrição: o Em

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Descrição:

o

Em pontada;

o

Agressiva (sensação de peso);

o

Fulgurante (breve duração e grande intensidade);

o

Lancinante (como um murro);

Evolução: Contínua ou intermitente

Horário e periodicidade.

o

Ardente (como uma queimadura);

o

Cólica;

o

Pulsátil ou latejante;

o

Constritiva ou sensação de aperto.

Alimentação

Ingestão e eliminação

A alimentação da pessoa pode ser parcialmente dependente, dependente ou independente.

Existem também diferentes vias de ingestão de alimentos/nutrientes:

Oral, entérica (mais comum nasogastrica) ou parentérica (EV e cateter central).

Eliminação vesical

A eliminação vesical normal é de 0,5 a 1 ml/Kg/hora

Terminologias:

Micção eliminação de urina;

Diurese quantidade de urina nas 24h;

Volume urinário quantidade de urina num turno;

Anúria não eliminação por deficiência renal;

Retenção não eliminação por deficiência vesical;

Incontinência Micções por não retenção de urina;

Oligúria volume de urina inferior ao normal;

Poliúria volume de urina superior ao normal;

Polaquiúria muitas micções e pouco volume de urina de cada vez;

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Disúria – dor

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Disúria dor à micção;

Nictúria muitas micções de noite;

Hematúria presença de sangue na urina;

Piúria presença de pus na urina;

Glicosúria presença de glicose na urina;

Enurese micções nocturnas involuntárias;

Proteinúria presença de proteínas na urina;

Cetonúria presença de corpos cetónicos na urina.

Características da urina:

Quanto à cor:

o

Amarela;

o

Acastanhada;

o

Âmbar;

o

Cor de vinho do porto.

o

Cor de palha;

Quanto ao cheiro:

 

o

Sui generis;

o

Amoníaco;

o

Fraco;

o

Cetónico;

Quanto à aparência:

 

o

Limpida;

o

Turva;

 

o

Com sedimento

Quanto aos elementos estranhos (sedimento):

 

o

Sangue;

o

Albumina;

o

Pus;

o

Açucar;

o

Pigmentos biliares;

o

Acetona;

o

Cálculos (litiase);

o

Cilindros.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Eliminação intestinal Identificação dos

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Eliminação intestinal

Identificação dos padrões normais

Idade e ocupação;

Horário e frequência;

Uso de medicamentos;

Observação e registo das características

Tipo de alimentação;

Exercício físico (tipo e frequência).

Consistência:

 

o

Moldadas;

o

Duras;

o

Macias e volumosas;

o

Moles ou pastosas;

o

Macias e bem

 

o

Diarreia.

o

Secas;

formadas;

 

Cheiro:

 

o

Sui generis;

o

Fétido;

o

Pútrido.

Cor:

o

Castanhas;

o

Pretas;

o

Amareladas;

o

Vermelhas (melenas);

o

Esverdeadas;

o

Brancas (Acólitas).

o

Verdes;

Presença de elementos estranhos:

 

o

Sangue;

o

Alimentos não digeridos

o

Pus;

(lienteria);

o

Muco;

o

Presença de gorduras (esteatorreia).

o

Parasitas;

Tipos de diarreira

(esteatorreia). o Parasitas; Tipos de diarreira Secretória; Exsudativa; Osmótica; Trânsito intestinal

Secretória;

Exsudativa;o Parasitas; Tipos de diarreira Secretória; Osmótica; Trânsito intestinal rápido. Flávia Ferreira

o Parasitas; Tipos de diarreira Secretória; Exsudativa; Osmótica; Trânsito intestinal rápido. Flávia Ferreira

Osmótica;

Trânsito intestinal rápido.(esteatorreia). o Parasitas; Tipos de diarreira Secretória; Exsudativa; Osmótica; Flávia Ferreira – 22 / 130

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Enemas Intervenção que consiste

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Enemas

Intervenção que consiste em instilar uma solução no recto ou no cólon sigmoideu de modo a facilitar o esvaziamento do intestino grosso.

Pode ser de dois tipos:

Limpeza;

Retenção.

Quantidade de água = 1 litro a 1,5 litro, administrada a baixa pressão (50 cm acima do nível da cama).

A diferença da colocação dos dois tipos de enema encontra-se no decúbito, o de limpeza, o utente encontra-se em decúbito lateral esquerdo e no de retenção o utente encontra-se em decúbito lateral direito.

COLOCAR UMA SONDA DE ENTEROCLISE

Consiste na colocação de uma sonda rectal no recto adaptada a um saco colector com o objectivo de drenar ar e/ou líquido de forma a diminuir uma distensão.

MICROCLISTER OU MICROLAX

Utilizado quando o grau de obstipação é baixo ou moderado (2 a 3 dias). Ao ser introduzido deve ter-se em atenção:

Aperta-se ao entrar;

Mantém-se apertado ao retirar.

Volumes a administrar consoante as idades:

Adulto: 750cc a 1000cc;

3

Anos: 100cc;

13 Anos: 500cc;

2

Anos: 50cc;

7 Anos: 250cc;

Menos de 1 ano: 20cc.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Banho Quanto à temperatura:

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Banho

Quanto à temperatura:

Frios (temperatura < 25ºC);

Frescos (temperatura entre 25 e 30ºC);

Tépidos (temperatura entre 30 e 35ºC);

Quentes (temperatura entre 35 e 40ºC).

Quanto à extensão:

Pedilúvio (pés);

Manilúvio (mãos);

Semicúpio (órgãos genitais e nádegas);

Geral.

Quanto à natureza:

Simples (água vulgar);

Terapêuticos:

Medicamentosos;

Não medicamentosos.

Imersão (o corpo mergulha na água);

Duches (água cai em jacto no corpo).

5 Regras de ouro

Ambiente terapêutico

Doente certo Conferir o nome;

Dose certa Conferir a dose prescrita e confirmar com a preparada;

Via de administração certa Conferir a via de administração;

Medicamento certo Ler a dose do frasco ao retirar o frasco: Antes de retirar o medicamento, após preparar o medicamento e antes de administrar ao doente;

Horário certo Deve ser confirmado antes de se administrar o fármaco.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Monitorizar a glicemia capilar

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Monitorizar a glicemia capilar

Procedimento de carácter autónomo e interdependente que consiste na colheita de sangue capilar para a determinação dos valores de glicémia capilar.

OBJECTIVOS

Monitorizar valores de glicémia capilar.

Despistar complicações metabólicas: hipoglicémia e hiperglicémia.

INTERVENÇÕES DO PROCEDIMENTO

Seleccione o membro mais adequado à realização da punção, atendendo à existência de perfusão EV com soroterapia glicosada;

Proceda à massagem do local a puncionar, da parte proximal para a parte mais distal.

Análises laboratoriais:

Citológicas:

Punção endovenosa

o

Hemograma estudo qualitativo e quantitativo, elementos figurantes;

o

Eritograma número de eritrócitos;

o

Taxa de hemoglobina;

o

Hematócrito ou volume globular percentagem da parte sólida;

o

Leucócitos;

o

Plaquetas.

Físicas:

o

Velocidade de sedimentação globular tempo que os glóbulos demoram a precipitar;

o

Determinação do grupo sanguíneo;

o

Tempo de hemorragia;

o

Tempo de coagulação.

Bioquímicas (em sangue coagulado):

o Ionograma sódio, potássio, cloro, ureia, glicose, proteínas totais, bilirrubina, creatinina, ácido úrico, colesterol, transaminases, cálcio, ferro, entre outras.

Bacteriológicas:

o Hemoculturas assépticas, em tubos esterilizados com sangue coagulado (ver norma).

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Hemocultura É a preparação

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Hemocultura

É a preparação de um meio de cultura com sangue colhido de um indivíduo doente que se presume conter germes patogénicos, com o objectivo de:

Constituir um meio de diagnóstico de uma infecção;

Orientar no tratamento a instituir (qual o antibiótico a que o germe é sensível).

Material:

Material para punção endovenosa (ver norma);(qual o antibiótico a que o germe é sensível). Material: Frascos com meio de cultura para

Frascos com meio de cultura para colocar o sangue.Material: Material para punção endovenosa (ver norma); Técnica: Explicar ao utente o procedimento; Proceder a uma

Técnica:

Explicar ao utente o procedimento;Frascos com meio de cultura para colocar o sangue. Técnica: Proceder a uma desinfecção cuidada da

Proceder a uma desinfecção cuidada da zona a puncionar, respeitando a técnica asséptica;o sangue. Técnica: Explicar ao utente o procedimento; Proceder à colheita de sangue e colocar no

Proceder à colheita de sangue e colocar no meio de cultura, após desinfecção da rolha de borracha;da zona a puncionar, respeitando a técnica asséptica; Repetir a colheita de sangue noutro membro ou

Repetir a colheita de sangue noutro membro ou 30 minutos após a primeira punção;meio de cultura, após desinfecção da rolha de borracha; Encaminhar para o laboratório para ser analisado.

Encaminhar para o laboratório para ser analisado.noutro membro ou 30 minutos após a primeira punção; Nota bem: Deve fazer-se a colheita antes

Nota bem:

Deve fazer-se a colheita antes de ter iniciado qualquer terapêutica e de preferência quando o utente estiver em pique febril;Encaminhar para o laboratório para ser analisado. Nota bem: Colher entre 5 a 10 cc nos

Colher entre 5 a 10 cc nos adultos e entre 1 e 3 cc nas crianças para cada meio de cultura;e de preferência quando o utente estiver em pique febril; A colheita deverá ser feita ou

A colheita deverá ser feita ou de membros anatomicamente afastados e, de preferência, com intervalo mínimo de 30 min;e entre 1 e 3 cc nas crianças para cada meio de cultura; Deve-se rotular os

Deve-se rotular os frascos com os rótulos que trazem, indicando a ordem da colheita.de membros anatomicamente afastados e, de preferência, com intervalo mínimo de 30 min; Flávia Ferreira –

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Hemotransfusão Consiste na administração

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Hemotransfusão

Consiste na administração EV de sangue e/ou dos seus derivados.

Material:

Sistema de filtroEV de sangue e/ou dos seus derivados. Material: Soro fisiológico Unidade de sangue Técnica: As unidades

Soro fisiológicosangue e/ou dos seus derivados. Material: Sistema de filtro Unidade de sangue Técnica: As unidades de

Unidade de sanguederivados. Material: Sistema de filtro Soro fisiológico Técnica: As unidades de sangue devem ser confirmadas e

Técnica:

As unidades de sangue devem ser confirmadas e registados nome, grupo sanguíneode filtro Soro fisiológico Unidade de sangue Técnica: e lote; soro fisiológico é o único compatível

e

lote;

soro fisiológico é o único compatível com o sangue (o soro glicosado éO

O

incompatível);

Proceder à punção venosa ou verificar permeabilidade da veia, caso já estejacom o sangue (o soro glicosado é O incompatível); puncionado; Colocar o sistema expurgado 1m acima

puncionado;

Colocar o sistema expurgado 1m acima do nível do coração. Após o início da transfusão o sangue deve correr a 2ml/m nos primeiros 5 minutos;permeabilidade da veia, caso já esteja puncionado; Não administrar medicação com sangue; Avaliar os sinais

Não administrar medicação com sangue;o sangue deve correr a 2ml/m nos primeiros 5 minutos; Avaliar os sinais vitais na seguinte

Avaliar os sinais vitais na seguinte sequência: 0 min, 5 min, 15 min, 30 min e hora a hora até estabilizar;5 minutos; Não administrar medicação com sangue; Uma unidade de sangue não deve durar menos de

Uma unidade de sangue não deve durar menos de 2 horas a correr nem mais de 40 min, 5 min, 15 min, 30 min e hora a hora até estabilizar; horas; Em

horas;

Em caso de complicação:deve durar menos de 2 horas a correr nem mais de 4 horas; o Suspender de

o

Suspender de imediato a transfusão e manter acesso venoso com soro fisiológico;

o

Comunicar ao médico e ao serviço de sangue;

o

Guardar a unidade de sangue e todo o equipamento;

o

Colher sangue para análise;

o

Colher amostra de urina.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Gasimetria Consiste na introdução

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Gasimetria

Consiste na introdução de uma agulha numa artéria para colher sangue arterial. Tem como objectivos:

Avaliar a adequação de oxigenação e ventilação;

Avaliar o estado ácido-básico por medida dos componentes respiratórios e não respiratórios;

Monitorizar a eficácia do tratamento;

Detectar e tratar desequilíbrios electrolíticos.

Material:

Algodão embebido em álcool a 70%;

Kit de gasimetria (seringa heparinizada, tampa e borracha, rótulo para identificação);

Penso rápido;

Contentor para cortantes e perfurantes.

Técnica:

Verificar a requisição de análises; confirmar se a colheita é para ser feita com a administração de O 2 ou com ar ambiente, neste último caso, e se o utente estiver a fazer O 2 , suspender a oxigenioterapia durante 20 minutos e só depois extrair o sangue;

Lavar as mãos e preparar o material;

Explicar o procedimento ao utente;

Colocar um resguardo impermeável sob o local do utente a puncionar;

Seleccionar a artéria a puncionar, fazendo o teste de Allen se for a radial;

Pedir ao utente que se posicione ou ajudá-lo a posicionar-se;

Observar a área circundante da artéria seleccionada;

Puxar o êmbolo da seringa até cerca de 1cc;

Palpar a artéria, desinfectar o local e a ponta dos dedos;

Com os dedos médio e indicador ligeiramente afastados, esticar a pele;

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Introduzir a seringa

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Introduzir a seringa num ângulo entre 45º a 90º e com o bisel da agulha dirigindo-se no sentido do coração;

Colher o sangue sem exercer pressão no êmbolo;

Retirar a agulha, desinfectar e aplicar compressão directa no local da punção, no caso do utente estar a fazer anticoagulantes ou ter alterações da coagulação deve-se prolongar o tempo de compressão e no fim colocar um penso compressivo;

Se existirem bolhas de ar na seringa, devem-se expulsar rapidamente, pondo-a com a agulha para cima depois de furar uma compressa;

Vedar a seringa com a adaptação plástica.

Após gasimetria:

Observar a reacção do utente e reinstala-lo;

Fazer o registo: data da punção, local da punção, reacções secundárias (locais e sistémicas), gasimetria feita com O 2 ou com ar ambiente.

Locais de punção:

Artéria radial;

Artéria braquial;

Artéria femoral.

Teste de allen: corresponde a uma avaliação rápida da circulação colateral da mão e é essencial antes da realização da punção da artéria radial. Tanto a artéria radial quando a ulnar são ocluidas pelos dedos do examinador o utente fecha a mão. Quando a mão é reaberta, as artérias permanecem ocluidas e a mão do utente fica pálida. Quando se liberta a artéria ulnar ou a artéria radial, a totalidade da mão deve-se tornar rosada, em virtude da circulação colateral. A permeabilidade de ambas as artérias é avaliada uma de cada vez.

colateral. A permeabilidade de ambas as artérias é avaliada uma de cada vez. Flávia Ferreira –

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Administração de soros P

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Administração de soros

Perfusão administração de uma grande quantidade de líquido EV por gravidade

FINALIDADE:

• Administrar líquidos (Quando doente incapacitado de ingerir em quantidade suficiente);

• Administrar electrólitos para recuperar ou conservar o equilíbrio electrolítico;

• Administrar vitaminas e alimentos sob a forma de glicose e proteínas quando o doente não é capaz de absorver os alimentos necessários;

Administrar sangue completo, plasma, glóbulos, soro e plaquetas

Sistema de soro

grande

quantidade de líquido em curto período de tempo. 1 ml = 20 gts

Permite

administração

de

CÁLCULO DO DÉBITO DA PERFUSÃO É necessário saber:

Sistemas de Microgotas

Pequena quantidade de líquido num longo

período de tempo 1 gt = 4 microgotas

o

Quantidade de soro prescrito;

o

Em quanto tempo deve correr a perfusão;

o

Número de gotas por minuto que o sistema nos fornece.

Se houver um controlador de fluxo:o Número de gotas por minuto que o sistema nos fornece.  Basta dividir a quantidade

Basta dividir a quantidade de líquido pelo tempo uma vez que o controlador é

programável em mililitros por hora. Ex. 1500 ml : 8h = 187,5 ml/h

Se não houver um controlador de fluxo:em mililitros por hora. Ex. 1500 ml : 8h = 187,5 ml/h  1º Passo: Converter

1º Passo: Converter as horas prescritas em minutos;

2º Passo: Dividir a quantidade de soro prescrito pelos minutos

3º Passo: Multiplicar os mililitros obtidos pelo número de gotas que o sistema oferece

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Tipos de soluções: 

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Tipos de soluções:

Isotónicas

Hipotónicas

Hipertónicas (não devem ser administradas em veias periféricas mas sim em cateteres centrais)

MATERIAL

Cateter central

Seringas (2,5cc e 10cc)

Agulhas (SC e IM)

Compressas esterilizadas

Lâmina de bisturi

Material para suturar (porta agulhas, pinça de dissecção, seda)

Penso esterilizado

Solução para infundir

INDICAÇÕES:

Impossibilidade de punção em veias periféricas;

Alimentação parentérica;

Administração de terapêutica intravenosa (longa duração, medicamentos corrosivos)

Perfusão de grandes quantidades de soro;

Medição de PVC (pressão venosa central);

COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO VENOSA CENTRAL

o

Complicações sistémicas

o

Complicações locais

ACTUAÇÃO DE ENFERMAGEM

Colocar o doente em ligeiro trendelenburg, com a cabeça virada para o lado oposto ao da punção, no caso de uma veia sub-clávia colocar no lado da punção uma toalha enrolada sob a coluna vertebral.o Complicações locais ACTUAÇÃO DE ENFERMAGEM Colaborar com o médico fornecendo-lhe o material Após a

Colaborar com o médico fornecendo-lhe o materiallado da punção uma toalha enrolada sob a coluna vertebral. Após a punção, heparinizar o cateter

Após a punção, heparinizar o cateter (segundo protocolo) até fazer RXvertebral. Colaborar com o médico fornecendo-lhe o material Limpar a zona próxima do local de inserção

Limpar a zona próxima do local de inserção do cateterheparinizar o cateter (segundo protocolo) até fazer RX Colocar um penso esterilizado Deixar o doente limpo

Colocar um penso esterilizadoRX Limpar a zona próxima do local de inserção do cateter Deixar o doente limpo e

Deixar o doente limpo e numa posição confortávellocal de inserção do cateter Colocar um penso esterilizado Providenciar a ida do doente ao RX

Providenciar a ida do doente ao RXcateter Colocar um penso esterilizado Deixar o doente limpo e numa posição confortável Flávia Ferreira –

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM RELACIONADA

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INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM RELACIONADA COM A MANUTENÇÃO DE CATETERES CENTRAIS

Objectivo:

Evitar e despistar a infecçãoCOM A MANUTENÇÃO DE CATETERES CENTRAIS Objectivo: Vigiar sinais vitais 2 vezes ao dia (febre de

Vigiar sinais vitais 2 vezes ao dia (febre de origem desconhecida)CENTRAIS Objectivo: Evitar e despistar a infecção Vigiar alterações locais (dor, calor, rubor, supuração)

Vigiar alterações locais (dor, calor, rubor, supuração)sinais vitais 2 vezes ao dia (febre de origem desconhecida) O penso deve ser mudado no

O penso deve ser mudado no máximo ao quarto dia e no mínimo ao segundo e sempre que for necessárioVigiar alterações locais (dor, calor, rubor, supuração) O cateter deve ser retirado ao 1º sinal de

O cateter deve ser retirado ao 1º sinal de infecçãodia e no mínimo ao segundo e sempre que for necessário Substituição do cateter o mais

Substituição do cateter o mais cedo possívelO cateter deve ser retirado ao 1º sinal de infecção Substituição do cateter quando este foi

Substituição do cateter quando este foi colocado em situações de emergência (técnica asséptica questionável)infecção Substituição do cateter o mais cedo possível PRESSÃO VENOSA CENTRAL - (PVC) Faz-se através de

PRESSÃO VENOSA CENTRAL - (PVC) Faz-se através de um cateter colocado na veia sub-clávia ou na jugular interna ou ainda, excepcionalmente, na femural.

Interpretação dos valores

PVC eexcepcionalmente, na femural. Interpretação dos valores PVC e PVC e TA = redução do volume circulante

PVC ena femural. Interpretação dos valores PVC e PVC e TA = redução do volume circulante TA

PVC ena femural. Interpretação dos valores PVC e PVC e TA = redução do volume circulante TA

TA = redução do volume circulante TA = competência cardíaca diminuída
TA = competência cardíaca diminuídaTA = redução do volume circulante

TA = Falência renalvolume circulante TA = competência cardíaca diminuída Nota: PVC elevada = hipervolémia PVC Baixa = hipovolémia

Nota:

PVC elevada = hipervolémia PVC Baixa = hipovolémia

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO ESPECIALIDADES MÉDICAS Equilíbrio

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ESPECIALIDADES MÉDICAS

Equilíbrio hidroelectrolítico

Constituição/distribuição dos electrólitos

Extracelular

Ca 2+

Na +

K +

Mg 2+

Intracelular

K +

Po 4

Proteína

-

Água e electrólitos

Organismo
Organismo

Ingestão de alimentos

Via parentérica (EV ou SC)

Via entérica (sonda gástrica)

Organismo

(EV ou SC)  Via entérica (sonda gástrica) Organismo Água e electrólitos  Rins  Pele

Água e electrólitos

entérica (sonda gástrica) Organismo Água e electrólitos  Rins  Pele  Pulmões  Sistema gastro

Rins

Pele

Pulmões

Sistema gastro intestinal

Distúrbio caracterizado por:

ACIDOSE METABÓLICA

Diminuição do Ph (logo aumento da [H]);

Diminuição da concentração plasmática de bicarbonato.

Acidose de alta ≠ anionica (ocorre na cetoacidose);

Acidose ≠ anionica normal (resulta da perda de bicarbonato).

Causas

Insuf. Renal glomerular;

Cetoacidose Diabética (DM, alcoolismo crónico);

Acidose Láctica (hipóxia) com acumulação de ac. láctico;

Acidose tóxica (excesso de ingestão de aspirina e álcool).

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Manifestações Clínicas  

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Manifestações Clínicas

Sonolência;

Aumento da Frequência Respiratória;

Cefaleias;

Confusão;

Vasodilatação periférica (Ph7);

Náuseas;

Vómitos;

Diminuição do DC (Ph7).

Intervenções De Enfermagem

Acidose Grave Administrar Bicarbonato Na (lentamente);

Se provocada por IR Diálise;

Acidose corrigida o K volta para as células (Hipocaliémia);

Verificar boa função Respiratória;

BH;

Vigiar estado consciência;

Gasimetria arterial.

Distúrbio causado por:

Aumento do Ph ([H]);

ALCALOSE METABÓLICA

Aumento da concentração Plasmatica de bicarbonato.

Causas

Vómitos (H e iões de Cloreto);

Diminuição do K (devido a diuréticos);

Excesso de hormona adrenocorticoide;

Hipocaliémia (rins conservam K e libertam H).

Manifestações Clínicas

Formigueiro (ionização Ca);

Tonturas;

Hipertonia muscular;

respiratória

Incursão

pulmões).

deprimida

(acção

de

Intervenção de Enfermagem

Administrar SF (PO ou Ev);

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compensação

desenvolvida

pelos

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Assegurar função respiratória

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Assegurar função respiratória mantida (ganho de CO2);

Prevenção de traumatismos (risco de convulsão, por da excitabilidade do SNC).

Distúrbio causado por:

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

pH < 7,35

PaCO 2 > 42mmHg

Inadequada libertação de CO 2 com Ventilação inadequada, levando a:

Aumento dos níveis plasmáticos de CO 2 , que por sua vez aumenta os níveis de ácido carbónico;

Aumento da pressão de CO 2 , levando a uma hipoventilação, resultando numa diminuição da pressão de O 2

Causas Acidose Respiratoria Aguda (situação emergência):

EPA;

Obstrução das Vias Aéreas (corpo estranho);

Atelectasia;

Pneumotorax;

Pneumonia.

Acidose Respiratória Crónica

Enfisema;

Asma Brônquica.

Intervenção de Enfermagem

Aumento da taxa de ventilação alveolar (trocas de CO 2 com O 2 );

Obstrução das Vias Aéreas;

Drenagem Postural;

Hidratação;

Higiene Brônquica;

Aspiração de secreções.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO ALCALOSE RESPIRATÓRIA Deve-se à

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ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Deve-se à Hiperventilação (saída excessiva de CO2 consequentemente conteúdo

Disturbio causado por:

plasmático de Ac. Carbónico).

Causas

pH > 7,45;

Ansiedade;

PaCO2 < 38mmHg.

Hipoxémia;

Excessiva ventilação.

Manifestações Clínicas

Delírio (vasoconstrição e diminuição do fluxo sanguíneo);

Incapacidade de concentração;

Entorpecimento;

Formigueiro;

Alteração estado de consciência.

Intervenção de Enfermagem

Incentivar doente a respirar devagar (acumular CO 2 ) ou para um sistema fechado;

Uso de sedativos;

Falar com doente calmamente;

Vigiar estado de consciência.

Avaliação do Equilíbrio Acido- Base

PH mede [H], reflectindo o estado acido-base sanguíneo;

PaCO 2 , componente respiratório de regulação acido-base, ajusta-se pela alteração da frequência e profundidade respiratória;

PaO 2 , presença de hipoxémia pode levar ao metabolismo anaérobio, resultando na prod. de acido láctico e acidose metabólica;

SpO 2 , mede quantidade de hemoglobina saturada de O 2 no sangue.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO DESIQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Défice de

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DESIQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Défice de Volume de Líquidos (DVL). Excesso de volume de líquido (EVL). Expansão isotónica do LEC, causada por retenção anormal de Água e Sódio.

Causas de DVL

Vómitos;

Diarreia;

Sudurese;

Diminuição de ingestão de líquidos.

DVL

Manifestações Clínicas (DVL)

Diminuição peso;

Diminuição do turgor cutâneo;

Pulso fraco e rápido;

Urina concentrada;

Hipotensão postural.

Intervenções de Enfermagem (DVL)

Manter Tª corporal;

Incentivar ingestão de líquidos;

Pesar diariamente;

Prestar cuidados de higiene oral;

Humedecer mucosa dos lábios e língua;

Administrar líquidos por via endovenosa;

Algaliação vesícal;

Posicionar (doente acamado), várias vezes.

Causas de EVL

EVL

Sobrecarga de líquidos por diminuição da função de mecanismos homeostáticos:

ICC;

IR;

Cirrose Hepática;

Aumento da ingestão de sal nos alimentos. Manifestações Clínicas (EVL)

Edema;

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Aumento da Pressão venosa;

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Veias dilatadas; 

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Veias dilatadas;

Pulso cheio;

Crepitação.

Intervenções de Enfermagem (EVL)

Pesar diariamente o doente;

Avaliar sons respiratórios;

Avaliar presença e tamanho de edemas;

Incentivar a dieta sem sal;

Restringir a ingestão de líquidos;

Incentivar repouso;

Posicionar o doente em posição semi-foller .

DESEQUILÍBRIO DE SÓDIO

Electrólito mais abundante no LEC Aumento ou diminuição de Na é acompanhado por aumento ou diminuição de H 2 O

Funções Na:

Contracção muscular;

Transmissão de impulsos nervosos;

Distribuição de água no corpo. Valor normal de Na entre 135-145mEq/l

HIPONATRÉMIA

Quando Na se encontra abaixo do valor normal (135mEq/l), dá-se um aumento de H 2 O

Causas

[H2O]>[Na]

Dieta pobre em sódio (associada a diuréticos);

Perdas extra renais (diarreia, vómitos, queimaduras);

Diluição (grande ingestão de H2O depois de sudação excessiva);

Hiperglicémia (atrai água para sistema circulatório, mas reduz [Na]. Manifestações Clínicas

Confusão

Convulções;

Coma;

Hipervolémia (aumento de peso, edema);

Diminuição da TA;

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Taquicárdia;  Diminuição

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Taquicárdia;

Diminuição do DU.

Intervenções de Enfermagem

Administração de SF 0,9% (EV);

Administração de expansores de plasma (gelafundina);

Incentivar a alimentos com sal;

Grades na cama (protecção do doente);

Vigiar estado consciência (confusão, agitação, hipotensão).

HIPERNATRÉMIA

Quando Na se encontra acima do valor normal (145mEq/l), dá-se uma diminuição de

Causas

H 2 O.

Administração soluções salinas (tratamento Acidose);

Secreção excessiva Aldosterona ;

Perda de água (febre, infecção respiratória, diabetes, diarreia).

Manifestações Clínicas Sede;

Febre;

Membranas das mucosas secas;

Agitação;

Convulsões;

Edema pulmonar;

Diminuição do DU;

Taquicardia;

Aumento da TA.

DESEQUILÍBRIO DE POTÁSSIO

Electrólito mais abundante no LIC

Funções K:

Actividade muscular (esquelético e cardíaco);

Move-se sob influência Bomba Sodio-Potássio;

Função renal normal mantém equilíbrio do K;

Excretado pelo rim (80%).

Valor normal de K entre 3,5-5,5mEq/l

Flávia Ferreira 39/130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO HIPOCALIÉMIA Quando K se

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HIPOCALIÉMIA

Quando K se encontra abaixo do valor normal (3,5mEq/l)

Causas

Alcalose (K entra na célula por troca com iões de H);

Administração de insulina (capta K);

Diminuição de K ingerido;

Aumento da expoliação renal (secreção excessiva de Aldosterona, IR, uso diuréticos).

Manifestações Cínicas

Alterações no ECG;

Distúrbios Gastrointestinais (diarreia, vómito);

Distúrbios Cardíacos (Bradicardia e BAV, Arritmias);

Distúrbios Renais (poliuria, nicturia, diluição urina);

Distúrbios Neurológicos (parestesias, fraqueza muscular);

Paragem Cardíaca. Intervenção de Enfermagem

Administração de K, cautelosamente (sempre diluído, 10mEq/100cc SF);

Vigiar flebites (e outros sinais inflamatórios locais);

Monitorizar níveis normais de K;

Estimular a uma dieta rica em K (banana, uva, damasco, feijão, batata);

Prevenção traumatismos;

Vigiar padrão cardíaco e respiratório.

HIPERCALIÉMIA

K acima do valor normal (5,5mEq/l)

Causas

É o desequilíbrio mais grave

Iatrogénica (devido a tratamento);

Diminuição da excreção renal de K (diminuição da prod. de Aldosterona- Doença de Addison);

Permeabilidade membrana alterada (acidose, hipóxia celular, deficiência insulínica);

Traumatismo celular (k passa do LIC para o LEC- queimaduras).

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Manifestações Clínicas  Agitação

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Manifestações Clínicas

Agitação (aumento da irritabilidade neuromuscular);

Cólicas intestinais;

Diarreia;

Alterações cardíacas graves (ondas T estreitas e intervalos QT curtos);

Fraqueza muscular;

Parestesias;

Perda tonos muscular;

Taquicardia;

Paragem cardíaca. Intervenções de Enfermagem

Vigiar DU;

Monitorizar níveis normais de K;

Estas atento ao ECG (arritmias);

Administração de Gluconato Ca (antagoniza da acção hipercaliémia);

Administração de insulina em seringa infusora.

Crises convulsivas

Uma crise convulsiva dura em média 2 a 5 minutos.

Quando ela termina o doente pode apresentar:

Cefaleias;

Dores musculares;

Sensações incomuns;

Confusão mental;

Fadiga profunda.

Geralmente o doente apresenta amnésia do que aconteceu durante o episódio.

Uma crise tem 3 períodos:

Classificação

Crítico: Período em que a crise ocorre;

Intercrítico: Período entre duas crises;

Pós-critico: Período imediato após a crise (enquanto o doente recupera).

Flávia Ferreira 41/130

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Cuidados de enfermagem: MEDIDAS

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Cuidados de enfermagem:

MEDIDAS URGENTES

Protecção das vias aéreas e oxigenoterapia:

Posição lateral de segurança (PLS) para prevenir aspiração;

Colocar tubo de guedel;

Administração de O2 a alto débito;

Aspiração de secreções ou vómitos.

Acesso venoso periférico (bom calibre):

Administrar medicação; Hidratação (soroterapia).

Colheita de sangue:

Avaliação de electrólitos, gasimetria arterial (para avaliar os níveis de O2 e CO2), toxicologia (despiste de causa metabólica.

Administrar Benzodiazepinas (ex: Diazepan), pois são de acção rápida;

Administrar anticonvulsivantes;

Monitorizar doente, (fenituína pode provocar hipotensão e disrítmica).

 Monitorizar doente, (fenituína pode provocar hipotensão e disrítmica). Flávia Ferreira – 42 / 130

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO AVC’s Acidente isquémico transitório

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AVC’s

Acidente isquémico transitório (ait)

Pode durar alguns segundos, minutos ou horas, mas a duração média é de 10 minutos.

Sinal de problema isquémico potencial;

Provocados por microêmbolos ou vasospasmos;

Podem repetir-se durante dias, semanas ou anos sem evoluírem para AVC.

A sintomatologia é específica do vaso envolvido:

Carótida

Perturbações visuais cegueira temporária unilateral, visão turva;

Perturbações motoras hemiparesia, défices motores localizados na face e membros;

Perturbações sensoriais hemianestesias, défices sensoriais na face e membros. Vertebral

Perturbações motoras disfagia, disartria, ataxia, diminuição da força muscular;

Peerturbações visuais diplopia, cegueira bilateral;

Lapsos de memória, perturbação sensorial, tonturas, vertigens.

Acidente vascular cerebral hemorrágico

Um derrame hemorrágico é causado pela ruptura de um vaso, com consequente extravasamento de sangue para as estruturas cefálicas.

Sinais Clínicos do AVC hemorrágico intracerebral:

Localização e gravidade da hemorragia;

Cefaleias intensas (violentas);

Perda da consciência;

TA elevada (mesmo em casos sem história de HTA).

Sinais Clínicos do AVC hemorrágico subaracnoideu:

Cefaleias intensas;

Transtornos da vigília;

Rigidez da nuca;

Fotofobia;

Hemorragias retinianas;

TA elevada (início);

Temperatura corporal elevada.

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Acidente vascular cerebral isquémico

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Acidente vascular cerebral isquémico

O AVC Isquémico resulta da oclusão de um vaso sanguíneo.

AVC Trombótico Embólico
AVC
Trombótico
Embólico

Causa mais frequente de AVC isquémico:

Oclusão ou estreitamento do lúmen

do vaso snguíneo, diminuindo ou

interrompendo o fluxo sanguíneo e o

aporte de oxigénio aos tecidos;

Sonolência, alterações cognitivas,

convulsões e cefaleias;

Não tem um desenvolvimento abrupto

e os sinais neurológicos agravam-se

2ª causa mais frequente de AVC isquémico, ocorre

maioritariamente em indivíduos mais jovens:

Ocorre quando um coágulo de sangue ou de

outra substância proveniente de uma parte do

corpo é levada ao cérebro pela corrente

sanguínea, interrompendo a circulação cerebral;

Os êmbolos têm origem num trombo cardíaco;

Fontes de origem dos êmbolos: endocardite

infecciosa, enfarte do miocárdio, cardiopatia

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Flávia Ferreira – 45

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO Manifestações clínicas dos AVC’s:

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Manifestações clínicas dos AVC’s:

MOTORAS:

Hemiparesia ou hemiplegia do hemicorpo do lado oposto ao lado da isquémia (Inicio: flácida posteriormente espástica);

Disfagia e Disartria.

ELIMINAÇÃO:

Polaquiúria, urgência e incontinência urinárias;

Obstipação imobilidade.

LINGUAGEM:

Afasia de expressão dificuldade ou incapacidade de se expressar verbalmente;

Afasia de percepção dificuldade ou incapacidade de compreensão da fala;

Alexia incapacidade de reconhecer as palavras escritas;

Agrafia incpacidade de se expressar por escrito.

PERCEPÇÃO SENSORIAIS:

Resposta diminuída à sensibilidade superficial calor, frio, pressão, dor, tacto;

Propriocepção diminuída reconhecimento da posição das no meio partes do corpo;

Défices visuais acuidade diminuida, diplopia, hemianopsia;

Percepção sindrome de negligência unilateral, imagem corporal distorcida, apraxia, agnosia, incapacidade de calcular distâncias, dizer horas, distinção direita e esquerda, memórias de locais e objectos.

COGNITIVO EMOCIONAIS:

Labilidade emocional (ataques de choro);

Depressão, memória, pouca concentração, perda de perda da capacidade de raciocínio, de discenimento e de abstração.

AVC DO TRONCO VERTEBRO BASILAR

Um AVC do tronco pode levar a:  Hemiparésia  Tetraparésia
Um AVC do tronco pode levar a:
 Hemiparésia
 Tetraparésia

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Hipertensão craniana

C

Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Inibidores de

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Inibidores de agregação plaquetária (Ácido
Inibidores de
agregação
plaquetária
(Ácido
AVC
AVC
Anticoagulantes (Varfarina)
Anticoagulantes
(Varfarina)

Utilizado no controlo de AIT ou AVC isquémico;

Reduz a aderência das plaquetas, impedindo o avanço do AVC em evolução;

Utilizado em fase aguda de AVC isquémico em evolução ou embólico;

Quando existe risco de hemorragia

(lesão isquémica do tecido cerebral em

Escala de pupilas

As pupilas normais denominam-se por isoreactivas e isométricas

MIOSE pupilas mióticas (caracterizam-se por pupilas contraídas);

ANISOCÓRIA pupilas anisocóricas (caracterizam-se por pupilas assimétricas);

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  MIDRÍASE – pupilas

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MIDRÍASE pupilas midriáticas (caracterizam-se por pupilas dilatadas).

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Os cuidados de enfermagem são orientados no sentido da satisfação das necessidades afectadas, com a finalidade de prevenir complicações e proporcionar uma recuperação rápida e eficaz.

1ª Etapa Fase Aguda da Doença

Ocorre entre as 48 e as 72 horas, onde são prioritários cuidados que dêem maior ênfase às medidas de suporte básico de vida.

A nível de prevensões para evitar riscos maiores:

Manutenção das vias aéreas desobstruidas e posicionamento do doente (ventilação eficaz e oxigenação adequada);

Administração de O2 e controlo das SatO2 (minimizar lesão cerebral);

Aspiração de secreções em SOS, para permitir a passagem de ar através das vias respiratórias;

Entubação endotraqueal, devido ao risco de queda da língua e/ou paragem respiratória;

Entubação nasogástrica, para prevenção de aspiração de conteúdo gástrico e para alimentação;

A nível de monotorização de valores relevantes:

Monitorização dos sinais vitais;

Detecção de flutuações de valores que nos podem indicar aumento da lesão cerebral ou aumento da PIC (bradipneia, bradicárdia, hipertensão);

Avaliação da temperatura doente pode apresentar hipertérmico causa central (desregulação do centro térmico);

Avaliação do estado de consciência segundo a Escala de Glasgow, verificando a existência de deteorização do estado neurológico;

Vigilância e detecção de sinais de hipertensão intracraniana;

Manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico (melhora a circulação colateral de sangue para a área atingida pela isquémia);

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Algaliação para avaliação

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Algaliação para avaliação do débito urinário e por retenção urinária défices neurológicos;

Vigiar eliminação intestinal (distensão abdominal obstipação) e implementar, se necessário, medidas profilácticas;

Controlo da glicémia capilar;

Vigiar sinais de arritmias cardíacas factor agravante de AVC diminuição do débito cardíaco;

A nível de conforto e bem-estar do doente:

Manutenção de um ambiente calmo e seguro;

Alternar decúbitos de 2 em 2 horas, se possível em colchões de pressão alterna, contrariando o padrão espástico;

Estabelecer uma comunicação eficaz com o doente, explicando os procedimento, não esquecendo o toque terapêutico (doentes em estado comatoso);

Promoção, apoio e incentivo à família para participar nos cuidados e na comunicação com o doente;

Realizar notas de evolução do doente em tempo oportuno.

2ª Etapa Fase de Recuperação do Doente

Fase em que ocorre um longo e lento Os cuidados de enfermagem adequadamente processo de
Fase em que ocorre um longo e lento
Os cuidados de enfermagem adequadamente
processo de aprendizagem – utilização das
planeados e implementados precocemente são
capacidades que restam ou que podem ser
a chave para evitar a instalação do padrão

As sequelas do AVC vão ser mais ou menos graves dependendo:

Da área do cérebro afectada;

Tempo de espera para ser atendido.

O doente após um AVC atravessa vários estadios:

Estadio flácido (hipotonia) É o estádio mais incapacitante devido a perda motora geral e perda sensorial severa (o braço fica mole e caído, existindo fraqueza muscular e baixo tónus muscular);

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Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa CADERNO DE ESTÁGIO  Estadio de recuperação

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Estadio de recuperação (evolução para o tónus normal) Permaneciemnto de uma leve incapacidade, sendo os movimentos iniciados no membros; Estadio espástico (hipertonia) Tónus muscular aumentado, há uma recuperação da funçaõ motora com evolução para a espasticidade, havendo recuperação dos movimentos proximais dos membros. Visto que o doente desenvolve um padrão espástico é importante mobilizar o doente de forma a criar um padrão anti-espástico.

PADRÃO ANTI-ESPÁSTICO:

Manter o alinhamento da cabeça com o corpo;

Protacção da omoplata;

Rotação externa e abdução da articulação escapulo-umeral;

Extensão do cotovelo, punho e dedos com abdução destes;

Supinação do antebraço;

Extensão do tronco do lado atingido;

Rotação interna e flexão da coxo-femural.

Flexão do joelho;

Dorsiflexão da tibiotársica;

Eversão do pé.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DIRECCIOANDAS ÀS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS ALTERADAS