REFERAT

EFUSI PLEURA PADA ANAK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Radiologi di RSUD DR. ADHYATMA Tugurejo Semarang

Pembimbing : dr. Zakiyah, Sp.Rad

Disusun Oleh: SEPTIA PUTRI PRAYITAMI H2A008041

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN
Nama Nim Fakultas Universitas Bidang pendidikan Judul Kasus Pembimbing : SEPTIA PUTRI PRAYITAMI : H2A008041 : Kedokteran Umum : Universitas Muhammadiyah Semarang : Radiologi : EFUSI PLEURA : dr. Zakiyah, Sp. Rad

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

Februari 2013

Pembimbing

dr. Zakiyah, Sp. Rad

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul EFUSI PLEURA PADA ANAK untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Radiologi RSUD DR. ADHYATMA Tugurejo Semarang. Penulis menyadari sepenuhnya, dalam penyusunan referat ini masih jauh dari sempurna, tetapi penulis mencoba untuk memberikan yang terbaik dengan segala keterbatasan yang penulis miliki. Dalam kesempatan kali ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Zakiyah, Sp.Rad selaku pembimbing klinik yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing penulis selama mengikuti kepaniteraan klinik radiologi. Kritik dan saran penulis harapkan guna memperoleh hasil yang lebih baik dalam menyempurnakan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan pembaca pada umumnya. Amin ya rabbal alamin

Penulis,

SEPTIA PUTRI PRAYITAMI

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL........................................................................................ 1 HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... 2 KATA PENGANTAR ..................................................................................... 3 DAFTAR ISI .................................................................................................... 4 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 6 A. DEFINISI ............................................................................................. 6 B. ETIOLOGI ........................................................................................... 7 C. TANDA DAN GEJALA ...................................................................... 9 D. PATOFISIOLOGI ................................................................................ 10 E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ........................................................ 10 F. PENATALAKSANAAN ..................................................................... 14 G. PROGNOSIS ....................................................................................... 17 BAB III KESIMPULAN .................................................................................. 18 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 19

BAB I PENDAHULUAN

Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anakanak berbeda secara nyata dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), dan bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.1,2 Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura sehubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar, dan pemberian terapi antibiotic.1 Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus empyema. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah, dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4 Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.4

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

B. ETIOLOGI Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4 Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.4 Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4 Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah: Gagal Jantung Kadar protein yang rendah Sirosis
7

Pneumonia Blastomikosis Koksidioidomikosis Tuberkulosis Histoplasmosis Kriptokokosis Abses dibawah diafragma Artritis rematoid Pankreatitis Emboli paru Tumor Lupus eritematosus sistemik Pembedahan jantung Cedera di dada Obat-obatan (hidralazin, nitrofurantoin, prokainamid, bromokriptin, isoniazid, dantrolen,

fenitoin,klorpromazin, prokarbazin)

Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

C. TANDA DAN GEJALA Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.4,5 Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).5 Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak

karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.4

D. PATOFISIOLOGI Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5 Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.5

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4 Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila

10

cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).4 Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.4 Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut: Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

11

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6

12

Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5 Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang yang tumpul minimal tidak

membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5 Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.5 Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6 Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

13

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

F. PENATALAKSANAAN Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau torakostomi tertutup.7

Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

14

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas

diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu.5,7 Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi :7 pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH arterial glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L Adanya pus yang terus-menerus Terkontaminasi gram positif Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7 Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan

memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya
15

di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan

operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8 UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada efusi pleura termasuk :6,7 Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau Ct-Scan Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan dengan hasil yang kurang seperti diharapkan. Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8 Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7 Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam

16

bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7 VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal terutama pada populasi anak-anak.5 Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).

G. PROGNOSIS Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi

memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7

17

BAB III PENUTUP

Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul. Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan. VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev 2002;23:417-425. 2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120. 3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J Paediatr 2009;14:16-21. 4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious Disease 2008;14:1390-1396. 5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med 2006;130:e22-e23. 6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208211. 7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566571. 8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.

19