Facultad de Medicina Departamento de Biologa Celular, Fisiologa e Inmunologa

EFECTO DE FACTORES NUTRICIONALES Y TRATAMIENTO ANTIVIRAL CON VALACICLOVIR E INMUNOMODULADOR CON ESTATINAS EN EL DESARROLLO DE UN CASO DE ESCLEROSIS MLTIPLE

ALFREDO TORRES ALTARRIBA

Trabajo de Investigacin presentado en el programa de Doctorado en Neurociencias de la Universitat Autnoma de Barcelona

Dirigido por el Dr. Jos Juan Rodrguez Jerz Tutorizado y revisado por el Dr. Enrique Verd Navarro

Bellaterra, septiembre de 2007

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El Dr. Jos Juan Rodrguez Jerz, Profesor Titular del Departamento de Cincia Animal i dels Aliments, hace constar que el trabajo de investigacin titulado Efecto antiviral de factores nutricionales e y tratamiento con

con

valaciclovir

inmunomodulador

estatinas en el desarrollo de un caso de Esclerosis Mltiple ha sido realizado bajo mi direccin por el Sr. Alfredo Torres para ser Altarriba, presentado y cumple en el todos los de

requisitos

programa

doctorado de Neurociencias de la Universitat Autnoma de Barcelona. Y para que as conste, firmo la presente en

Bellaterra a tres de septiembre de 2007.

Fdo: Dr. Jos Juan Rodrguez Jerz

El Dr. Enrique Verd Navarro, Profesor Titular del Departamento de Biologa Celular, Fisiologa e Inmunologa de la Universitat

Autnoma de Barcelona, hace constar que ha tutorizado y revisado el presente manuscrito dirigido por el Dr. Rodrguez Jerz y presentado por el Sr. Alfredo Torres Altarriba, como trabajo de investigacin en el programa de doctorado de Neurociencias de la Universitat

Autnoma de Barcelona.

Fdo: Dr. Enrique Verd Navarro

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RESUMEN
En el presente trabajo se ha estudiado el efecto de la dieta mediterrnea junto con un complemento de vitaminas y de aminocido lisina, as como tratamiento con simvastatina y valaciclovir en el desarrollo de la Esclerosis Mltiple. Un paciente joven diagnosticado de Esclerosis Mltiple reversible-recurrente y con siete aos de progresin de la enfermedad, se ha sometido durante 21 meses al anterior tratamiento. Mediante resonancia magntica nuclear (RMN), espectroscopia protnica por resonancia magntica craneal (EPRM), exploracin neurolgica, serologa vrica y analtica de sangre y orina, se ha evaluado la progresin de la enfermedad antes y despus del tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento del presente estudio, el paciente mostraba fatiga y agotamiento fsico, con dificultad para mover las extremidades inferiores y con prdida del equilibrio. Tambin presentaba rampas y temblores, disfagia y falta de apetito, disartria, diplopia y disfuncin sexual. La RMN revela la presencia de placas desmielinizantes a nivel cerebral preferentemente en la zona paraventricular, mientras que la EPRM muestra signos de desmielinizacin y prdida neuronal. La serologa vrica indica un ttulo elevado en plasma para los virus herpes I, II y VI, pero no para citomegalovirus, ni para virus de Epstein-Barr. Tras el tratamiento han desaparecido la mayora de los sntomas y signos neurolgicos que padeca el sujeto, tan slo persiste un cierto grado de incoordinacin motora. El nmero y agresividad de los brotes sufridos durante la administracin del presente tratamiento tambin han disminudo respecto a aquellos sufridos antes del tratamiento. La RMN revela una disminucin del nmero y tamao de las placas desmielinizantes, mientras que la EPRM indica un enlentecimiento de la prdida neuronal y de la desmielinizacin. Los estudios serolgicos revelan una reduccin importante del ttulo para los anteriores virus herpticos, sin llegar a la normalidad. Lo ms significativo de las analticas realizadas es una recuperacin de los niveles de vitamina D tras el tratamiento, el resto de parmetros no han variado con el tratamiento y la mayora de ellos ya estaban dentro de la normalidad. A pesar de corresponder a un slo caso, los resultados del presente estudio sugieren que el tratamiento farmacolgico y diettico seguido por dicho paciente puede constituir una terapia alternativa en el tratamiento de la Esclerosis Mltiple.

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INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad autoinmune (McFarland 2007) desmielinizante y crnica del sistema nervioso central (cerebro y mdula), que afecta a personas jvenes preferentemente entre los 25-30 aos (aunque existen casos infantiles y tardos) (Lorenzi y Ford 2002; Calzada-Sierra y Gmez-Fernndez 2001). Se estima que en EEUU la esclerosis mltiple afecta a unas 350.000 personas.

Signos y sntomas de la esclerosis mltiple Clnicamente esta enfermedad se caracteriza por perodos de alteraciones locales principalmente del nervio ptico, de la mdula espinal, o del cerebro, remitiendo a corto plazo. Estas alteraciones, conocidas como "brotes", pueden aparecer recurrentemente a una frecuencia variable segn cada sujeto. Los signos neurolgicos de la enfermedad incluyen, entre otros debilidad motora, espasticidad, falsas sensaciones (parestesias), alteraciones en la visin, visin doble (diplopa), movimento involuntario ocular (nistagmos), dificultad en deglutir (disfagia), alteracin del lenguaje (disartria), movimientos no coordinados (ataxia), disfunciones vesicales y alteraciones en las respuestas emocionales (Hausen 1994; Van den Noort 2005). El grado de prdida de la mielina es ms obvio que el dao axonal, y en las lesiones crnicas es donde se hacen presentes las placas desmielinizantes (Santiesteban-Freixas 2000). La EM se puede clasificar por el nmero de brotes y la agresividad de los mismos a lo largo del tiempo, entendiendo por agresividad los efectos neurolgicos que tienen los brotes y su reversibilidad existente o no (National Institute of Neurological Disorders and Stroke
www.ninds.nih.gov

2007). En la figura 1 se muestra el curso de los cuatro tipos principales de la

enfermedad que son: - Esclerosis Mltiple Benigna: se caracteriza por tener brotes poco violentos y sin secuelas neurolgicas aparentes. - Esclerosis Mltiple Recurrente Reversible: se caracterizada por brotes violentos con lesiones neurolgicas ms severas que las anteriores. Se pueden observar secuelas neurolgicas dejadas por cada brote recurrente. - Esclerosis Mltiple Secundaria Progresiva: se caracteriza por su evolucin ascendente en el impacto de las lesiones post-brotes y sus repeticiones constantes y agresivas.

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- Esclerosis Mltiple Primaria Progresiva: est caracterizada por una progresividad en las lesiones constantes y con incremento en la agresividad de las mismas en el tiempo.

Figura 1. Curso o evolucin temporal de la EM. Los perodos entre brotes se caracterizan por un estancamiento de la progresin de la enfermedad (Olek 2005).

Patologa de la Esclerosis Mltiple Los estudios anatomopatolgicos indican que la enfermedad se caracteriza por la aparicin de placas desmielinizantes, con afectacin tanto de la mielina como de los axones (Casanova-Estruch et al 2000), as como por la infiltracin de clulas inflamatorias sanguneas principalmente linfocitos y macrfagos. Por otra parte, los astrocitos localizados alrededor de la zona desmielinizada se caracterizan por ser reactivos, es decir, son hipertrficos con abundante protena fibrilar de la gla (GFAP). Tanto las clulas inflamatorias como los astrocitos reactivos sintetizan y secretan diversas citoquinas, responsables de la activacin de las clulas de la microgla y de la potenciacin del proceso inflamatorio. El resultado de todo ello sera un ataque a los oligodendrocitos y a las vainas de mielina (Santiesteban-Freixas 2000; Calzada-Sierra et al 2001; Hernndez-Valero et al 2004) con la consecuente desmielinizacin y afectacin de la conduccin nerviosa de los tractos nerviosos afectados.

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Un hecho evidente, es que en la patologa de la enfermedad participa el componente inmunitario (Fig. 2). Los linfocitos T activados en la periferia por una carga vrica desconocida, son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica, y atacar especificamente antgenos localizados en la mielina de los oligodendrocitos. Estas celulas, secretan determinadas citoquinas induciendo con ello la activacin de un proceso pro-inflamatorio en el parnquima nervioso. Asimismo, el reclutamiento de macrfagos hacia la zona de desmielinizacin potencia y magnifica el proceso inflamatorio y la respuesta inmunitaria, con la liberacin de ms citoquinas y de xido ntrico (Giancarlo y Gianvito 2006).

Figura 2. Esquema de la contribucin del sistema inmunitario al desarrollo de la Esclerosis Mltiple. (Neuhaus et al 2003)

Diversos antgenos propios (p.e. antgenos de mielia) o exgenos (p.e. epitopos de determinados virus) presentados a los linfocitos T-helper por las clulas presentadoras de antgenos a travs del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (MCH-II), es lo que produce la activacin de los mismos. Todo ello ocurre fuera del sistema nervioso central, es decir, en la periferia o sistema linftico. Las clulas T activadas son capaces de penetrar en el parnquima del sistema nervioso central (SNC), para lo cual deben atravesar la barrera hematoenceflica, accin que est facilitada por molculas de adhesin (p.e. VLA-4 o very late antigen-4). Una vez en el interior del SNC estos linfocitos T-helper se diferencian a linfocitos Th1 capaces de secretar una diversidad de citoquinas, tales como interferon- (IFN), factor de necrosis tumoral (TNF-), interleucina-2 (IL-2). Estas citoquinas adems de favorecer la diapedesis de ms linfocitos y monocitos por la barrera hematoenceflica, son factores humorales capaces de activar a las clulas de microgla del tejido nervioso, que por
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medio de ms citoquinas, radicales libres de oxgeno y de xido ntrico atacan la mielina de los oligodendrocitos, causando la desmielinizacin axonal. Junto a la reactivacin de la microgla tambin se produce la activacin de los linfocitos B, que se diferencian hacia clulas plasmticas productoras de anticuerpos contra antgenos de la mielina (p.e. protena bsica de la mielina, MBP; glicoprotena de la mielina del oligodendrocito, MOG; glicoprotena asociada a la mielina, MAG; protena proteolipdica, PLP), pero tambin contra diversos virus (p.e. herpex simple, varicella zoster). Estos anticuerpos pueden facilitar el ataque de la mielina por parte de los macrfagos infiltrantes, de la microgla reactiva y de los linfocitos T citotxicos, pero tambin causar un ataque directo de la mielina por medio de la activacin de la cascada del complemento (Qin y Duquette 2005). En la activacin de los linfocitos T adems del reconocimiento del antgeno por la interaccin entre MCH-II de la clula presentadora de antgeno y el receptor de la clula T (TCR), tambin participan otras co-seales. Unas de estas co-seales, son los ligandos B7-1 y B7-2 presentes en la membrana de las clulas presentadoras de antgenos activadas, y el antgeno-4 asociado a los linfocitos T citotxicos (CTLA-4). CTLA-4 se sobre-expresa tras la activacin de los linfocitos T, y su interaccin con B7-1 y B7-2 causa una inhibicin de la proliferacin de los linfocitos T. Sin embargo, la utilizacin in vivo de anticuerpos bloqueantes de la interaccin de CTLA-4 con B7-1 y B7-2 exacerba la severidad de las lesiones observadas en un modelo animal de EAE (Hurwitz et al 1997). Otra co-seal implicada en la activacin-diferenciacin de los linfocitos T es ICOS. Esta co-seal regula la diferenciacin de los linfocitos T sin alterar la activacin de los mismos. El bloqueo de ICOS facilita el desarrollo de la Esclerosis Mltiple, ya que inhibe la diferenciacin de los linfocitos T hacia linfocitos th2 o inmunosupresores. Los linfocitos th2 secretan diversas citoquinas anti-inflamatorias (p.e. IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) que inhiben la capacidad pro-inflamatoria de los linfocitos th1 y reducen el ataque de estos sobre la mielina (Shape y Freeman 2002).

Teoras-hiptesis sobre el origen de la Esclerosis Mltiple En la actualidad se desconoce la causa exacta de la enfermedad. Se han postulado diversas teoras-hiptesis en relacin con su etiologa desconocida, pues se cree que es una enfermedad multifactorial (Martnez-Sobrepera 2001). Las diferentes teoras-hiptesis son: la teora infecciosa, la teora autoinmunitaria, la teora gentica y la teora ambiental.

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La teora infecciosa propone que una infeccin viral latente causara la destruccin de la mielina y de los oligodendrocitos que la sintetizan. Existen modelos animales en los que una inyeccin vrica (p.e. virus de Theiler) induce un cuadro clinico y anatomopatolgico similar al de la E.M. (Galimberti et al 2004; Lipton et al 2005). Por otra parte, existen evidencias clnicas que sugieren una estrecha relacin entre los herpes virus humanos y la enfermedad, como son: el virus herpes simple (HSV) tipos I y II, el virus varicela-zoster (VZV), el citomegalovirus (CMV), los virus herpticos humanos tipos 6, 7 y 8 (HHV-6; HHV-7; HHV-8), y el virus Epstein-Barr (EBV) (McLeod 1994; Bergstrom 1999; Hawkes 2006; Hellden et al 2006). Algunos de estos virus (p.e. HSV y VZV) son capaces de causar desmielinizaciones en el SNC, con sntomas similares a los observados en la esclerosis mltiple (Tartas 2002). Estudios epidemiolgicos sugieren una estrecha relacin entre una infeccin con el virus Epstein-Barr (EBV) y el riesgo de Esclerosis Multiple (Ascherio et al 2001). La teora autoinmune considera que la enfermedad se producira por una activacin de causas desconocidas, del sistema inmunitario del sujeto frente a un antgeno corporal de caracter indeterminado, similar a una reaccin cruzada a antgenos bacteriano y vrico. En este sentido, existen modelos animales en los que la administracin de determinados fragmentos de protenas de la mielina (MBP, PLP, MOG) reproduce sntomas similares a los de la EM (Racke et al 1996; Bernard et al 1997; Leadbetter et al 1998). La teora gentica sugiere que la susceptibilidad gentica determina el riesgo de desarrollar la enfermedad por la accin de un agente desencadenante, pero inocuo para aquellas personas que no presentan un determinado genotipo que predispone para la enfermedad. Estudios realizados en famlias con casos de EM proporcionan datos a favor que de la susceptibilidad a la enfermedad es polignica. Tambin se conoce que las diferencias en la capacidad de la respuesta inmunitaria pueden ser influenciadas por interacciones neuroendocrinolgicas con el sistema inmune. Este hecho podra explicar la mayor incidencia de la enfermedad en mujeres y la distribucin en la edad de inicio (Willer y Ebers 2000; Hillert 2006; Sawcer 2006, Poser 2007). La teora ambiental propone la existencia de factores exgenos, geoclimticos, socioculturales y dietticos que favoreceran la aparicin de la enfermedad. En este sentido, diferentes estudios apuntaran al hecho que determinadas dietas ricas en determinados cidos grasos podran ser protectoras contra la EM (Lauder 1997; Noseworthy et al 2000). En la tabla 1 se resumen algunos de los factores que apoyan esta teora ambiental.

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Posiblemente la combinacin de factores genticos, infecciosos, inmunitarios y ambientales son los responsables de la enfermedad, constituyendo la base de la denominada teora multifactorial o multicausal. Se han identificado 80 genes que muestran evidncias genticas y muestran una estrecha relacin con la EM (Mas-Bermejo 1993). Estas teorashiptesis han abierto diferentes lneas de investigacin sobre la EM, orientadas a encontrar el origen de la enfermedad y a probar diferentes tratamientos que puedan cambiar su curso. Tabla 1. Factores implicados en la teora ambiental de la EM Factor Geoclimtico Descripcin Referencia La E.M. est confinada preferentemente a latitudes (Butcher templadas (p.e. entre 45N y 65N en Europa) 1976) La frecuencia de EM aumenta siempre que nos alejamos (Johnson del ecuador. 2000; HernndezValero 2004) La comida vegetariana puede prevenir o mitigar la (McCarty severidad de la enfermedad 2001) El riesgo de padecer EM parece estar asociado a la (Ghadirian ingesta de nutrientes seleccionados (p.e. grasas animales, et al 1998) abundancia de protenas) Niveles bajos de vitamina D incrementan el riesgo de padecer EM (Rovira 2004) Hay determinados grupos tnicos que muestran gran (Granieri resistencia a padecer la EM, como son los japoneses, los 1996) maores, los gitanos hngaros y los amerindios Los sujetos caucsicos son mucho ms susceptibles a (Ghadirian padecer la enfermedad, incluso el doble que los negros et al 1998; norteamericanos. La enfermedad es rara en la poblacin Johnson oriental 2000)

Diettico

Sociocultural

Diagnstico de la Esclerosis Mltiple El diagnstico de la EM contina siendo por exclusin. Se establece mediante criterios clnicos y, cuando se puede, con pruebas de laboratorio e instrumentales, y descansa en el concepto de diseminacin multifocal en espacio y tiempo que caracteriza a la enfermedad. El anlisis del lquido cefaloraqudeo constituye un mtodo para el disgnstico de la enfermedad. El proteinograma del lquido cefaloraqudeo muestra las bandas oligoclonales indicativas de una sntesis intratecal de inmunoglobulinas. Estas bandas representan un exceso en la produccin de anticuepos por las clulas plasmticas, y se encuentran en el 85-95% de
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los pacientes con EM. Tan slo el 8% de los pacientes sin EM muestran estas bandas, y en la mayora de estos casos representan infecciones crnicas del SNC, tales como sndromes vricos o neuropatas autoinmunes (Olek 2005). Los potenciales evocados (PE) se siguen considerando de utilidad para detectar transtornos de transmisin no evidenciables en clnica ni en imagen (p.e. lesiones del tracto visual o de los cordones posteriores de la mdula espinal). Los tres tipos de potenciales evocados ms utilizados en el disgnstico de la EM son: los potenciales somatosensoriales (SSEP), los visuales (VER) y las respuestas evocadas auditivas troncoenceflicas (BAER). Los SSEPS son anormales en el 77% de los pacientes con EM, mientras que los VER lo son en el 85% de los casos. Estos ltimos son especialmente tiles en pacientes con afectacin del foramen magno, y en aquellos con una mielopata progresiva crnica. Finalmente las anormalidades en los BAER slo se observan en un 67% de pacientes con EM (Olek 2005). El avance tecnolgico de la Resonancia Magntica (RMN), la ha convertido en la actualidad en la principal prueba complementria, de forma que el hallazgo de lesiones multifocales que afectan especialmente a la sustancia blanca periventricular, tronco del encfalo, el cerebelo y la sustancia blanca de la mdula espinal, es un importante apoyo en la sospecha clnica (Lycke et al 2003; Olek 2005). Lesiones de la sustancia blanca son detectadas por esta prueba en el 90% de los pacientes con EM (Olek 2005). Otra prueba que permite medir de forma no invasiba los constituyentes qumicos del tejido cerebral in vivo es la espectropia protnica por resonancia magntica (EP-RMN) (Castelltort 2006). Esta tcnica permite evaluar determinados metabolitos cerebrales, como son: N-acetil-aspartato (NAA), creatina (Cr), colina (Ch), as como patrones de lactato y lpidos. Los tres primeros constituyen un buen indicador de los cambios en el metabolismo cerebral y en la preservacin de neuronas y de mielina durante la evolucin temporal de la Esclerosis Mltiple (Mas-Bermejo 1993; Olek 2005). En este sentido, NNA, Cr y Ch aumentan durante la fase aguda (brote) de la enfermedad (Sakuraiet al 2002; He et al 2005; Castelltort 2006).

Tratamientos de la Esclerosis Mltiple La esclerosis mltiple ha emergido como una enfermedad tratable con diferentes terapias moduladoras de la enfermedad. Una de estas terapias moduladoras son los tratamientos farmacolgicos, que pueden agruparse en: (i) tratamientos inmuno-moduladores que son terapias encaminadas a modular y/o minimizar la respuesta inmune que ocurre en la
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enfemedad; (ii) tratamientos neuroprotectores, encaminados a proteger a las clulas del sistema nervioso; y (iii) tratamientos antivirales, que son frmacos encaminados a reducir la carga viral durante la enfermedad. Los tratamientos inmuno-moduladores comprenden la administracin de interferonbeta, glucocorticoides, estatinas, bloqueantes de la migracin de los leucocitos y linfocitos, agentes inmunosupresores, acetato de glatarimer, e indolamina 2,3-dioxigenasa y derivados. En general los interferones tienen efectos antivricos y anti-inflamatorios, regulando y modulando el sistema inmune (Goodin 2005). El interfern beta (INF-) fue la primera terpia para obtener efectos beneficiosos en el curso biolgico de la EM. La eficcia teraputica del interfern beta fue establecida a travs de siete grandes e independientes ensayos efectuados en mltiples centros y pases (Burger et al 2002). Los efectos del INF-, incluyen: la supresin de la proliferacin de las clulas T, la induccin de la produccin de linfocitos Th2 y de la inhibicin de la produccin de los linfocitos Th1, as como la inhibicin de la activacin del monocito hacia macrfago-microgla. Por aadidura, desregula a la baja las metaloproteinasas (MMPs), disminuye la expresin de molculas de adhesin celular en las clulas endoteliales de la barrera hematoenceflica, lo que dificulta la infiltracin de los linfocitos T en el parnquima nervioso (Goodin 2005). Los glucocorticoides (p.e. metilprednisolona) constituyen un tratamiento efectivo para tratar las recadas en los ataques o brotes de la EM (Mark et al 2006). Los efectos inmunomoduladores de los glucocorticoides incluyen: (i) inhibicin de la activacin de los linfocitos T, (ii) disminucin de la sntesis y liberacin de citocinas pro-inflamatorias (Ben-Hur et al 2004), prostaglandinas y leucotrienos por macrfagos-microgla reactivos, (iii) estabilizacin de la membrana de las clulas endoteliales de la barrera hematoenceflica a un ataque por radicales libres, y (iv) disminucin de la diapedesis de los neurotrfilos por la barrera hematoenceflica (Goodin 2005). Las estatinas (p.e. simvastatina, atorvastatina) son inhibidores del enzima hidroxil-3metilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA) (Neuhaus et al 2005; Darlington 2005), con un potente efecto inmuno-modulador (Calzada-Sierra 2001; Neuhaus et al 2004; Goodin 2005). La administracin de simvastatina y de atorvastatina en enfermos con Esclerosis Mltiple, muestra una reduccin significativa en el nmero y volumen de las placas desmielinizantes en cada brote (Vollmer et al 2001; Neuhaus et al 2004). Desde el punto de vista inmuno-modulador, las estatinas regulan la produccin de xido nitrico por los macrfagos y las clulas microgliales reactivas (Bergstrom et al 1999).

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Los bloqueantes de la migracin de los leucocitos y linfocitos a travs de la barrera hematoenceflica, son molculas de anti-adhesin celular. Las clulas sanguneas circulantes presentan en sus membranas integrinas, que son capaces de interaccionar con molculas de adhesin de la membrana de las clulas endoteliales de la barrera hematoenceflica, favoreciendo la infiltracin de las clulas sanguneas en el parnquima cerebral. La utilizacin de anticuerpos contra estas molculas de adhesin celular, pueden constituir una terpia efectiva para reducir la infiltracin de leucocitos y linfocitos en el cerebro de enfermos con Esclerosis Mltiple. En este sentido, se est ensayando con anticuerpos humanizados (natalizumab o Antegren y alemtuzumab o MabCampath) para el bloqueo de los antgenos de superficie de los linfocitos activados, evitando que stos puedan unirse a los receptores de las clulas endoteliales (Goodin 2005). Los inmunosupresores como la mitoxantona, resulta eficaz en el tratamiento de las formas severas de Esclerosis Mltiple. La mitoxantona suprime la actividad de los linfocitos T y B, gracias a que inhibe la actividad celular de los macrfagos y de las clulas de microgla reactivas, es decir, de clulas presentadoras de antgenos. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual la mitoxantona ejerce su efecto inmunosupresor (Griffiths et al 2002). Otro tratamiento inmunosupresor lo constituye el uso intravenoso de inmunoglobulinas. Se ha constatado que la administracin de inmunoglobulinas produce un bloqueo de los receptores Fc de los fagocitos mononucleares, atenuacin de los efectos mediados por las protenas del complemento sobre la activacin de leucocitos y linfocitos, neutralizacin de receptores de los linfocitos T, dismunucin de la produccin de citoquinas pro-inflamatorias e induccin de citoquinas anti-inflamatorias (Goodin 2005). El acetato de glatarimer o COP-1 es una molcula sinttica compuesta por 4 aminocidos: alanina, cido glutmico, lisina, y tirosina; los aminocidos ms abundantes en la protena bsica de la mielina (MBP). Su inyeccin en animales modelo Encefalomielitis Autoinmune Experimental (EAE) previno el desarrollo de la enfermedad (Virley 2005). Se han descrito diversos mecanismos implicados en el efecto del COP-1 sobre el sistema inmunitario y el desarrollo de la EM: (i) disminucin del ataque los oligodendrocitos al competir el COP-1 por la MBP en su unin al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), (ii) competencia del COP-1 con la MBP por la activacin de los linfocitos T, y (iii) induccin de tolerancia inmunolgica en los linfocitos T cuando stos reconocen la MBP y atacan a los oligodendrocitos (Virley 2005). Comparando el interfern -1 con el acetato de glatarimer, ste puede ser considerado, un buen tratamiento alternativo para pacientes con intolerancia al interfern- (Ghezzi et al 2005). Sin embargo, algunos afectados no son
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capaces de usar tratamientos immoduladores, la necesidad de nuevas opciones teraputicas siguen siendo necesarias (Vallittu et al 2005). La indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO) es un enzima capaz de catabolizar el triptfano dando metabolitos intermedios (keynurenines) con importantes efectos inhibidores de los linfocitos T. Se ha observado una sobre-regulacin de la expresin de IDO en modelos animales de EAE, y su inhibicin agrava el curso de la enfermedad (Palmero-Camejo 2004). Las terapias neuroprotectoras, encaminadas a la proteccin del parnquima nervioso, y por extensin de sus elementos celulares, comprenden tanto tratamientos farmacolgicos como transplantes celulares. En modelos experimentales de Esclerosis Mltiple (p.e. EAE), se ha demostrado la neuroproteccin utilizando antagonistas glutamatrgicos, bloqueantes de canales de calcio y sodio, agonistas de receptores cannabinoides, as como secuestradores de radicales libres o anti-oxidantes, inhibidores de enzimas pro-inflamatorios (p.e. COX-2, iNOS), y la aplicacin de factores neurotrficos (Virley 2005, Kaapor 2006). Respecto a la terapia neuroprotectora mediada por transplantes celulares se est ensayando el transplante de clulas madre o stem cells, tanto de clulas neurales embrionarias (neuronal stem cells) como de clulas mesenquimales procedentes de mdula sea (bone marrow stromal cells) (Karussis et al 2006). Los antagonistas de los receptores glutamargicos, especialmente aquellos que se unen con alta especificidad a los receptores NMDA y AMPA, as como los bloqueantes de los canales de calcio y sodio (p.e. MK-801) se han comprobado que son eficaces en el tratamiento de modelos experimentales de EM (Brand-Schieber et al 2004). El efecto neuroprotector de estos frmacos radica en el hecho de que los oligodendrocitos poseen abundantes receptores ionotrpicos de glutamato (NMDA, AMPA) en su membrana, por lo que son altamente vulnerables a una elevada liberacin de aminocidos excitotxicos. La obertura de estos canales inicos por el exceso de glutamato provoca una entrada masiva de iones calcio en el citoplasma de los oligodendrocitos, desencadenando la activacin de protenas citoplasmticas dependientes de calcio (p.e. calpaina, caspasas) responsables de la desestructuracin de la mielina y de la muerte programada del oligodendrocito. Esta entrada de calcio tambin se ve favorecida por la abertura de canales inicos de calcio, por lo que su bloqueo tambin ayuda a la neuroproteccin del oligodendrocito, y consecuentemente a evitar la desmielinizacin (Rosin et al 2004). Los agonistas de cannabinoides, como el 9-tetrahidrocannabinol (THC), pueden modular la funcin de las clulas inmunes en diversos sistemas (Goodin 2005). El THC se usa como tratamiento de la EM primaria y secundaria progresiva (Rovira 2004). Los estudios
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animales sugieren que las caractersticas inmunosupresivas de los cannabinoides podran desempear un papel beneficioso en el proceso de la enfermedad. En detalle, un producto sinttico que contiene THC aislado, se ha comparado con los extractos de camo naturales. Ambos THC y cpsulas con extracto, fueron bien tolerados y sin ningn efecto secundario (Goodin 2005). Los efectos de los cannabinoides estn mediados por su unin a los receptores CB1, ampliamente distribuidos en el SNC. Se ha sugerido que el efecto neuroprotector de los cannabinoides estara en la modulacin de la liberacin de glutamato y en la consecuente lesin excitotxica de las neuronas con axones desmielinizados (Fontoura et al 2006). Los agentes anti-xidantes tales como las vitaminas B12, C, D, y E, los betacarotenos, la tiamina, y la riboflavina, tienen como finalidad el secuestro y eliminacin de los radicales libres de oxgeno y de nitrgeno que aparecen en el parnquima del SNC como consecuencia del proceso inflamatorio que acompaa a la EM. Los radicales libres liberados por las clulas de la microgla reactiva y por los macrfagos infiltrantes, tienden a peroxidar las membranas biolgicas. Por ello, son los oligodendrocitos los elementos celulares del SNC los ms susceptibles al ataque de estos radicales libres, inductores de la peroxidacin y desenstructuracin de la mielina (Fontoura et al 2006). Por otra parte, determinadas vitaminas (p.e. vitamina B12) participan en la correcta compactacin de la mielina. Su falta comporta una desestructuracin y facil ataque por las clulas inmunocompetentes. Asimismo, esta vitamina participa en el proceso de inmuno-modulacin; su deficiencia exacerba el proceso inmunitario y pro-inflamatorio subyacente a la EM (Miller et al 2005). Otras terapias neuroprotectoras son la utilizacin de agentes anti-inflamatorios, en especial los inhibidores de los enzimas ciclo-oxigenasas. Los enzimas ciclo-oxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2, respectivamente), catalizan la conversin del cido araquidnico para generar prostaglandinas (p.e. PGE2, PGD2, PGF2a, etc) y tromboxano A2 (TXA2) con la generacin secundaria de radicales libres de oxgeno. Las prostaglandinas son capaces de activar a los astrocitos y a las clulas de la microgla en la produccin de citoquinas y de xido ntrico. El xido ntrico microglial junto con los radicales libres de oxgeno constituyen importantes agentes que causan una peroxidacin de los lpidos de las membranas celulares, especialmente sensibles son los oligodendrocitos y la mielina que stos forman por carecer de enzimas protectores contra los radicales libres de oxgeno y de nitrgenos (p.e. superxido dismutasa, etc) (Fontoura et al 2006). Por otra parte, los inhibidores del enzima COX-2 reducen la produccin de IL-12 y la proliferacin y diferenciacin de los linfocitos T hacia linfocitos Th1, responsables del proceso inflamatorio de la EM (Muthian et al 2006).

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La administracin de factores neurotrficos constituye otra terapia ensayada en modelos animales de EM. La induccin de esclerosis mltiple en un modelo de ratn deficiente para la produccin de CTNF (factor neurotrfico ciliar) revel el papel neuroprotector de este factor de crecimiento para los oligodendrocitos, ya que la tasa de apoptosis de los oligodendrocitos fue significativamente superior en los animales deficientes de CNTF que en sus respectivos controles (Linker et al 2002). La administracin de diversos factores de crecimiento como PDGF, FGF-2, IGF-1 y neurotrofinas, retrasan la aparicin de los signos caractersticos del modelo experimental de EM (EAE), as como que reducen la severidad de la enfermedad (Virley 2005; Stangel 2004). Una ltima terapia neuroprotectora ensayada han sido los transplantes celulares, especialmente de clulas madre o stem cells. Estas terapias se basan en la restitucin de los elementos celulares perdidos tras la lesin causada por la esclerosis mltiple. Los oligodendrocitos que desaparecen tras el ataque inmunitario en la EM pueden ser restituidos por el transplante tanto de clulas madres procedentes del cerebro en desarrollo, como por clulas madre embrionarias. Se ha demostrado, que las neuroesferas crecidas en cerebro de ratones recin nacidos, pueden expresar PSA-NCAM y nestina que son marcadores de precursores indiferenciados. In vitro, estas neuroesferas generan precursores inmaduros de oligodendrocitos que terminan por dar oligodendrocitos maduros. Despus del trasplante intraventricular de neuroesferas indiferenciadas en roedores con EAE, las clulas migran a la sustancia blanca inflamada y adquieren marcadores gliales de los linajes correspondientes. El trasplante intraventricular de neurosferas en ratones con EAE crnica atenu el curso clnico de la enfermedad (Einstein et al 2003; Pluchino et al 2003). Otro de los elementos celulares ensayados en modelos de EAE ha sido las clulas madre procedentes de mdula sea (bone marrow stromal cells; BMSC). Se ha comprobado que el curso clnico de la enfermedad disminuy significativamente en los animales con transplante de BMSC. El estudio anatomopatolgico de estos animales revel una reduccin en el nmero de linfocitos infiltrados y mayor preservacin de axones mielnicos (Karussis et al 2006). El tercer tratamiento ensayado corresponde a la administracin de anti-virales. Este tratamiento tiene la finalidad de reducir la carga viral del paciente durante el ataque o brote, con la consecuente disminucin de la activacin de los linfocitos T, y el ataque de stos a la mielina de los oligodendrocitos. Como ya se ha indicado anteriormente, existen evidencias que demuestran una estrecha relacin entre la presencia de determinados virus (especialmente herpes virus (Christensen 2006)) y el desarrollo de la EM (Griffiths 2002). Se ha comprobado que el tratamiento con aciclovir reduce los brotes en la enfermedad, sugiriendo una estrecha
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relacin entre los virus susceptibles al aciclovir y la EM (Lycke et al 1996). Ms concretamente, la forma ms segura de administracin del aciclovir es en su forma oral, el valaciclovir (Tyring et al 1998).

OBJETIVO
La literatura cientfica anteriormente revisada muestra que, en la actualidad, la teora imperante sobre el origen y causa de la Esclerosis Mltiple es la teora inmunitaria. Por ello la mayora de los tratamientos ensayados en la clnica se han centrado en la modulacin de dicha respuesta inmunitaria inflamatoria y en reducir los efectos causados por la misma. Sin embargo, muy poco se sabe sobre el efecto de una determinada dieta y/o hbito alimenticio sobre el desarrollo y/o evolucin de la enfermedad. El objetivo bsico del presente estudio es determinar el efecto que una dieta especfica, junto con un suplemento de aminocidos y determinadas vitaminas, posee sobre la evolucin de la enfermedad, una vez que ya est instaurada. Este tratamiento nutricional se ha combinado con un tratamiento anti-vrico, con la intencin de determinar si la disminucin de la carga viral del paciente puede influir en la frecuencia y grado de los brotes caractersticos de la enfermedad; y con un tratamiento anti-inflamatorio e inmunomodulador a base de simvastatina.

MATERIAL Y MTODOS
El presente estudio se ha realizado sobre un enfermo varn de 30 aos de edad que padece la enfermedad de Esclerosis Mltiple del tipo recurrente-reversible (EM. de tipo 2), diagnosticada desde hace 7 aos. Dicho diagnstico fue realizado por el Servicio de Neurologa del Hospital de la Vall dHebrn de Barcelona donde se le hizo una puncin lumbar con obtencin de lquido cefalorraqudeo, una resonancia magntica nuclear (RMN), una revisin y/o exploracin neurolgica, y unos potenciales evocados. En este servicio hospitalario se le recomend un tratamiento a base de corticoides por va parenteral durante la fase del brote, junto con la administracin de interfern sin especificar el tipo, pues se deba de comprobar la tolerancia al mismo. Esta opcin teraputica fue discutida y rechazada por el paciente.

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TRATAMIENTO ENSAYADO

El tratamiento alternativo que se ha ensayado se basa en seguir una dieta mediterrnea pero con la recomendacin de ser restrictivo y en lo posible evitar la ingesta de determinados alimentos, junto con la recomendacin de la ingesta de otros (Tabla 2). Ello se complement con la administracin de un suplemento vitamnico y de aminocidos. Por prescripcin facultativa del Dr. Castelltort i Casas (Colegiado n 4584) el paciente realiz el siguiente tratamiento nutricional bajo frmula magistral, materializada por el licenciado en Farmacia Sr. D. Bainad Caball (Colegiado n 3.794): Cpsula de 600 mg de clorhidrato de levo-lisina Cpsula con una mezcla de: 50 mg de vitamina E (-tocoferol), 50 mg de vitamina B6 (piridoxina), 150 mg de vitamina C (cido ascrbico), 500 g de vitamina B12 (ciano-cobalamina), 50 mg de vitamina B1 (tiamina), y 25 mg de vitamina B3 (niacina) Estas dos cpsulas fueron ingeridas diriamente antes de cada toma de alimentos (antes de desayunar, de comer y de cenar). Asimismo, una vez por semana (siempre por la maana), se administraron dos cpsulas de 50.000 U.I./cpsula de Vitamina A (Retinol) con el nombre comercial Genrico de Auxina-a Masiva por los Laboratorios Alcal Farma, S.L. Este tratamiento nutricional fue complementado por una terapia inmunomoduladora a base de dos pastillas dirias de 20 mg de simvastatina, y por una terapia anti-vrica a base de valaciclovir (Valtrex 500 mg; GlaxoSmithKline), dos pastillas antes de cada comida (total 3 mg/dia) durante 15 das y con una repeticin con la aparicin de otro brote. El tratamiento nutricional complementado con la terapia inmunomoduladora y antivrica se inci tres aos despus del diagnstico de la enfermedad por el Servicio de Neurologa de la Vall dHebron, y despus de los resultados de la resonancia magntica nuclear y la serologa vrica solicitados por el Dr. Castelltort i Casas. El tratamiento se ha realizado durante los 21 meses siguientes a esta fecha, que se ha referenciado como mes cero.
Tabla 2. Listado de alimentos restringidos y recomendados en la dieta del tratamiento

Alimentos restringidos o evitables Nueces, avellanas, piones, almendras Coco, cacahuetes, castaas, anacardos Moras, cebolla cruda, uva cruda, limn Cebada, salvado

Alimentos recomendados Leche , yogurt, quesos, mantequilla Manzana, melocotn, pera Chocolate negro

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Caracoles, gambas, pavo Bacon, hgado VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE El estado de salud del paciente se evalu mediante anlisis de sangre y orina, as como por resonancia magntica nuclear (RMN) y Espectroscopia protnica por Resonancia Magntica (ERM) craneal. La Espectroscopia mediante Resonancia Magntica es una tcnica de imagen mdica que estudia algunos de los metabolitos cerebrales, establecindose patrones grficos que reflejan el estado cerebral en cada patologa. Sus aplicaciones cada da son, ms amplias, establecindose como secuencias bsicas en tumores, esclerosis mltiple, demencias y otras alteraciones metablicas (Hillert et al 2006). Antes de iniciar el tratamiento en estudio (mes 0), a los 7 y 21 meses con aplicacin del tratamiento se vuelven a repetir las mismas pruebas, siempre bajo indicacin del Dr. Castelltort i Casas.

ANALTICA Mediante puncin endovenosa se tomaron muestras de sangre del paciente que se analizaron en el laboratorio de Bioqumica Clnica de los Laboratorios Fornells-Ol-Crespo, bajo la supervisin del Dr. Jordi Fornells Albanell (n col. 21.043). Simultneamente tambin se recogieron muestras de orina y se realiz la serologa vrica. De los anlisis sanguneos realizados se evaluaron los siguientes parmetros: Hemograma con formula leucocitaria: Por citometra de flujo por dispersin lumnica, mtodos citoqumicos y colorimetra. (Technicon H2 System (Bayer)). Eritrosedimentacin: Sedimentacin, lectura por sistema ptico de led infrarrojo. Glucosa: Enzimtico, colorimtrico, punto final. (Oxidasa, Peroxidasa). Creatinina: Enzimtico, colorimtrico, punto final. (Picrato alcalino-Jaffe). Urea: Ureasa, cintica decreciente, lectura UV. (GLDH). cido rico: Enzimtico, colorimtrico, punto final. (Uricasa, Peroxidasa). Colesterol total: Enzimtico, colorimtrico, punto final. (Esterasa, Oxidasa, Peroxidasa). Colesterol HDL: Precipitacin qumica, enzimtico, colorimtrico, punto final. (Esterasa, Oxidasa, Peroxidasa).

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 Triglicridos: Enzimtico, colorimtrico, punto final. (Lipasa, Glicerol Kinasa, GPO, POD). Protenas totales: Qumico, colorimtrico, punto final. (Biuret). Proteinograma: Electroforesis sobre acetato de celulosa. (Analizador SAE/B500S). Transaminasas (GOT y GPT): Cintica enzimtica UV (NADH-IFCC). Monograma: Electrodo selectivo. Potenciometra. Proteina C Reactiva: Turbidimetra, anticuerpos anti-PCR, latex. Analizador Hitachi 717. Paul Bunnell: Aglutinacin. Hemates de caballo, buey. Vitamina D: Radioinmunoensayo competitivo. De las muestras de orina se analizaron: Sedimento urinario: Microscopa.

SEROLOGA VRICA Para la deteccin en sangre de los determinados anticuerpos para los diferentes virus herpticos de us: a) El Enzimoinmunoensayo (MEIA) para la deteccin de anticuerpos antiCitomegalovirus (IgG y IgM) y virus de Epstein-Barr (IgM); b) La Inmunofluorescencia indirecta para la deteccin de anticuerpos antiHerpes Simple I (IgG y IgM), anti-Herpes Simple II (IgG y IgM) y anti-Herpes Simple VI (IgG y IgM). Esta serologa vrica fue solicitada por el Dr. Castelltort i Casas, y realizada y supervisada por el Dr. Fornells i Albanell (Colegiado n 21043) en los Laborarorios Fornells, Ol i Crespo de Anlisis Clnicos.

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR Y ESPECTROSCOPA PROTNICA La visualizacin de regiones desmielinizantes en el cerebro se realiz mediante Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y Espectroscopia protnica por Resonancia Magntica craneal (EPRM), con un equipo Signa 1.5 Teslas de la Compaa General Electic, perteneciente al Centro de Diagnstico por la Imagen Dr. Manchn, bajo la supervisin de los Dres. Fernndez Lpez-Lara (Colegiado n: 9.277) y Catal i March (Colegiado n: 31.473).
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Las imgenes de RMN fueron adquiridas con la tcnica FLAIR (fast fluid attenuated inversion recovery) y post-constrastadas tanto para la seal T1 como para la T2. A partir de estas imgenes por RMN se calcul el rea de la regin desmielinizada. Para ello se fotografiaron las imgenes de las resonancias magnticas, utilizando a tal efecto una cmara digital Canon (PowerShot G1). Las resonancias se colocaron sobre un Negatoscopio Mural de un Cuerpo ajustado en un soporte fijador de la cmara fotogrfica, Kaiser, con una escala graduada de 0-110 pulgadas y 0-43 cm. La programacin de la cmara, fue: sin flash, con macros activadas (para que enfoque a distancias cortas) y con una luminosidad de -2. Para hacer las fotografas se fij la cmara a una altura de 14 pulgadas a 35,5 cm. Las fotografas realizadas con la cmara se pasaron a un ordenador, y por medio del programa informtico Soft Imaging System, Anlisis (SISAuto), con calibracin XY en unidades bsicas de mm, se procedi a la medicin de la zona desmielinizada. Para ello, se defini: (i) una zona o regin de inters (ROI), correspondiente a la regin con desmielinizacin, (ii) un rea especfica de anlisis (de la lesin o zona ventricular), y (iii) la intensidad del color existente en la zona a estudiar (blanco o negro); todo ello para cada una de las fotografas que presentaban lesin, dando el resultado en mm2. Se analizaron todas las imgenes obtenidas tras cada una de las RMN. Las primeras corresponden al mes 0 sin tratamiento; las segundas corresponden al mes 7 con tratamiento vrico puntual y las cpsulas de vitaminas y aminocido y dieta prescita; las terceras corresponden a los 21 meses de seguimiento del tratamiento con un total de 110 imgenes por resonancia cada vez y un total de 330 imgenes analizadas (digitalizadas), pues analizadas fueron slo las que presentaron lesin y podan serlo. Para marcar el ROI se realizaba una macro para la localizacin del rea periventricular. Una vez definida la zona anatmica, el ordenador procede a localizar, seleccionar y cuantificar las lesiones con un criterio de intensidad de color. Respecto a la espectroscopia protnica por resonancia magntica craneal, una imagen espectroscpica tridimensional se captur mediante el equipo anteriormente indicado. Un voxel nico se situ sobre la sustancia blanca periventricular. El volumen espectroscpico de inters (VOI) ser realiz mediante la secuencia PROBE (Proton Brain Examination Single Volume), una versin de la secuencia PRESS (Point Resolved Spectroscopy) que utiliza 90180-180 de secuencias de pulsos para adquirir el espectro protnico. Cada VOI mide un cubo de 20x20x20 de un volumen aproximado de 8 cm3 de la sustancia blanca periventricular.

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ANLISIS ESTADSTICO Para el anlisis estadstico se utiliz el programa informtico SPSS 12.0S para Windows SPSS Inc., 1989-2003. El anlisis estadstico utilizado en todos los casos fue una comparacin de medias mediante un anlisis de la variancia o ANOVA de un factor. Para ello, previamente, se hizo un anlisis de homogeneidad de variancias y un estudio de comparaciones mltiples post-hoc en las que se realiz la prueba de Duncan asumiendo variancias iguales y la prueba de la C de Dunnet no asumiendo variancias iguales. Cada una de las imgenes analizadas nos dio un valor de superficie de la lesin corte a corte, con el que se obtuvieron las medias, resonancia a resonancia.

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RESULTADOS
Los resultados neurolgicos de la evaluacin realizada en el Servivio de Neurologa de la Vall dHebrn, demuestran que el paciente sufre la enfermedad de Esclerosis Mltiple. Los signos clnicos dominantes fueron: agotamiento generalizado (fatiga), pdida de movilidad, temblores y rampas, prdida de fuerza en las extremidades inferiores, dificultad para deglutir, espasticidad, diplopia, y disminucin de la capacidad de coordinacin de los movimientos. El estudio de RMN revel la existencia de hipodensidades periventriculares mltiples. Con la puncin lumbar y extracin de lquido cefalorraqudeo se demostr la existencia de 7 Alos de inhibicin oligoclonal. Finalmente, la prueba de los potenciales evocados determin un enlentecimiento de los VER, con posible afectacin del sistema visual.

Exploracin fsica y neurolgica del paciente tras el tratamiento La exploracin fisica y neurolgica del paciente con Esclerosis Mltiple revela que, tras el tratamiento administrado, hay una recuperacin de la mayora de las funciones perdidas. En este sentido se constata que el paciente ya no muestra fatiga generalizada, y ha recuperado la movilidad. Las rampas y temblores del inicio han desaparecido por completo. Adquiere fuerza en las extremidades inferiores, aunque persiste un cierto retraso en la coordinacin de ambas extremidades y problemas en el re-establecimiento del equilibrio. Ya no presenta dificultad en el reflejo de la deglucin y no refiere diploplia. Finalmente indica una recuperacin significativa de la respuesta sexual y erctil.

Analtica de sangre y orina del paciente tras el tratamieto Las Tablas 3 y 4 muestran los resultados de la analtica de sangre y orina, respectivamente. Con el tratamiento se observa un aumento de los hematies, del contenido de hemoglobina y del hematocrito, as como de los niveles plasmticos de dihidroxicalciferol. El resto de parmetros evaluados permanecen dentro del rango de normalidad sin cambios relevantes entre los diferentes tiempos de evaluacin. Respecto al anlisis de orina, no se observan variaciones respecto a la normalidad.

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Tabla 3. Resultados de la analtica de sangre antes del tratamiento y despus del mismo

Hemograma Hemates (Mill/mm3) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Plaquetas (Mill/mm3) Leucocitos (Mill/mm3) Basofilos (Mill/mm3) Eosinofilos (Mill/mm3) Metamielocitos (Mill/mm3) Neurotrfilos (Mill/mm3) Neutrofilos seg. (Mill/mm3) Linfocitos (Mill/mm3) Monocitos (Mill/mm3) Cl. Plasmticas (Mill/mm3)

a 0 meses 4,79 14,6 44,50 211 8,7 0,03 0,14 Negativo 0,18 5,02 2,95 0,37 Negativo

a 7 meses 5,19 15 47 237 7,4 0,14 0,09 Negativo 0,11 4,64 2,08 0,34 Negativo

a 21 meses 5,17 16,8 48,80 225 7,4 0,05 0,08 Negativo 0,20 5,31 2,83 0,57 Negativo

Normalidad 4,4 - 6 13,8 - 17 38 - 54 150 - 450 4 - 11 0 - 0,2 0 - 0,4 Negativo < 0,20 2,0 - 7,5 1,5 - 4,0 0 a 0,8 Negativo

Eritrosedimentacin 1 hora (mm) 2 hora (mm) ndice de Katz Otros parmetros Glucosa (mg/dl) Creatinna (mg/dl) Urea (mg/dl) cido rico (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) Dihidroxicalciferol (ng/ml) Protena C reactiva Protenas totales (g/dl) Proteinograma Albmina (g/dl) 1-globulina (g/dl) 2-globulina (g/dl) -globulina (g/dl) -globulina (g/dl) Globulinas totales

a 0 meses 1 6 2 a 0 meses 95 0,9 32 2,1 122 62 48 54 0,1 Negativo 7,4 a 0 meses 3,94 0,22 0,80 1,14 1,11 3,27

a 7 meses 2 9 3,25 a 7 meses 99 1,0 39 2,6 170 50 106 69 13 Negativo 7,3 a 7 meses

a 21 meses 3 9 3,75 a 21 meses 89 1,1 29 4,0 138 54 69 74 70 Negativo 8,0 a 21 meses

Normalidad 1 -13 2 - 28 1 - 14 Normalidad 70 - 110 0,5 1,3 10 - 45 2,2 6,5 115 - 230 > 55 < 160 < 165 25- 95 Negativo 6,5 8,0 Normalidad 3,5 4,8 0,18 0,35 0,47 0,8 0,55 1,0 0,55 1,0

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Tabla 3. Continuacin

Transaminasas G. Oxalactica (AST) (UI/L) G. Pirvica (ALT) (UI/L) Gamma GT (UI/L) Fosfatasas alcalinas (UI/L) Ionograma Sodio (mEq/L) Potasio (mEq/L)

a 0 meses 22 42 15 260 a 0 meses 141 4,10

a 7 meses 23 28 16 220 a 7 meses 142 4,00

a 21 meses 34 42 23 237 a 21 meses 147 4,40

Normalidad < 37 < 40 < 50 < 279 Normalidad 135 - 145 3,5 5,0

Tabla 4. Resultados de la analtica de orina antes y despus del tratamiento

Sedimento de orina Hematies (n/campo) Leucocitos (n/campo) Cl. Escamosas (n/campo) Sust. mucosa (n/campo)

a 0 meses 2-3 1-2 1-2 Escasa

a 7 meses 2-3 3-4 1-2 Escasa

a 21 meses 2-3 2-3 1-2 Escasa

Normalidad <5 <5 <3 Escasa

Serologa vrica del paciente tras el tratamiento Los resultados muestran que en el momento del diagnstico de la enfermedad (tiempo 0 meses), el paciente no presentaba inmunoglobulinas para los virus Epstein-Barr y citomegalovirus, pero era positivo para Herpes virus tipo I, II y VI (HS-I, HS-II y HS-VI), con un ttulo de 1/640, 1/160 y 1/1280, respectivamente; cuando la normalidad oscila entre 1/10 y 1/20. Despus del tratamiento, se puede observar una reduccin progresiva de la serologia vrica del Herpes tipo VI, que a los 21 meses es de tan slo 1/80. Para el resto de virus Herpes evaluados, el titulo obtenido no se reduce, pero tampoco aumenta. Puesto que desde un principio el paciente no present ni Epstein-Barr ni citomegalovirus, stos no se han evaluado ni a los 7 ni a los 21 meses post-tratamiento (Tabla 5).
Tabla 5. Resultados de la serologa vrica antes y despus del tratamiento

Tiempo (meses) 0 7 21

Citomegalovirus (<15 UA/ml) IgG IgM

HS-I (1/10) IgG 1/640 IgM IgG 1/640 IgM IgG 1/640 IgM -

HS-II (1/10) IgG 1/160 IgM IgG 1/160 IgM IgG 1/160 IgM -

HS-VI (1/20) IgG 1/1280 IgM IgG 1/160 IgM IgG 1/80 IgM -

EpsteinBarr (VCA)

IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; HS: Herpes virus "-": valor negativo; : no evaluado

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Espectroscopia protnica por Resonancia Magntica (ERM) craneal tras el tratamiento La espectroscopia protnica cerebral por resonancia magntica craneal de voxel nico localizado en la sustancia blanca periventricular mediante secuencias PRESS volumtricas3D y anlisis PROBE, con tcnicas de saturacin especifica, arroj los siguientes valores absolutos de los metabolitos estndar: N-Acetil-Aspartato (NAA) un valor entre 98 y 129; Creatina (Cr) un valor de entre 63 y 81; Colina (Ch) un valor de entre 63 y 124; y para el Mio-inositol (MI) unos valores de entre 49 y 70. Los valores relativos (ratios) de los metabolitos en la sustancia blanca, respecto de la creatina, reflejan: NAA/Cr = 1.50-1.81 (normal: 1.49); Ch/Cr = 0.88-1.53 (normal 0.78); y MI/Cr = 0.87-0.79 (normal; 0.60). No se observaron otras alteraciones en el patrn grfico, sin individualizarse picos de lpidos-lactato ni otros metabolitos (Fig. 3). Con el tratamiento se observa una tendencia a aumentar el valor del metabolito NAA, y una disminucin de los metabolitos Cr y Cho (Fig. 3). A los 0 meses a los 7 meses a los 21 meses

Figura 3. Relacin de los tres metabolitos cerebrales indicativos del metabolismo celular. N-AcetilAspartato (NAA), indicativo de la relacin nmero-volumen de neuronas. Creatina (Cr) marcador del metabolismo energtico cellular; y Colina (Cho) marcador de membrana celular-dao de la mielina (Sakurai et al 2002; He et al 2005).

Resonancia magntica nuclear (RMN) del paciente tras el tratamiento El estudio de RMN craneal en los tres planos del espacio mediante secuencias potenciadas en T1, T2 y FLAIR, muestra numerosas imgenes puntiformes y redondeadas de alta seal T2 y FLAIR, localizadas en la sustancia blanca preferentemente periventricular, en centros semiovales, ambas cpsulas internas, cuerpo calloso, mesencfalo y protuberancia,

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pednculus cerebelosos y en ambos hemisferios cerebelosos. El sistema ventricular con forma, tamao y situacin normal. Los espacios subaracnoideos corticales y basales libres. Las regiones selar y paraselar son normales. Los CAI tienen un tamao normal y su aspecto es simtrico (Figuras 4 a 7). Las figuras 4 y 5 muestran imgenes de RMN del plano axial del paciente con esclerosis mltiple. Se destaca la reduccin del nmero y tamao de las placas desmielinizantes con el tratamiento seguido. Cabe destacar que los recuadros anaranjados de las figuras 4 y 5 muestran posibles black holes. La reduccin del nmero y tamao de las placas desmielinizantes tambin se observa en las imgenes obtenidas del plano sagital (Fig. 6) y del frontal (Fig. 7).

Figura 4. Imgenes axiales representativas de RMN craneal del paciente con esclerosis mltiple, antes del tratamiento (0 meses; imagen de la izquierda), a los 7 meses post-tratamiento (imagen del centro) y a los 21 meses post-tratamiento (imagen de la derecha). Se muestran imgenes de secuencias potenciadas en T2. El lquido cefalorraqudeo se muestra en color blanco. Las flechas amarillas muestran las placas de desmielinizacin, mientras que los cuadros anaranjados posibles black holes.

Figura 5. Imgenes axiales representativas de RMN craneal del paciente con esclerosis mltiple, antes del tratamiento (0 meses; imagen de la izquierda), a los 7 meses post-tratamiento (imagen del centro) y a los 21 meses post-tratamiento (imagen de la derecha). Se muestran imgenes de secuencias potenciadas en T1. El lquido cefalorraqudeo se muestra en color blanco. Las flechas amarillas,

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muestran las placas de desmielinizacin, mientras que los cuadros anaranjados posibles black holes.

Figura 6. Imgenes sagitales representativas de RMN craneal del paciente con esclerosis mltiple, antes del tratamiento (0 meses; imagen de la izquierda), a los 7 meses post-tratamiento (imagen del centro) y a los 21 meses post-tratamiento (imagen de la derecha). Se muestran imgenes de secuencias potenciadas en T2.

Figura 7. Imgenes frontales representativas de RMN craneal del paciente con esclerosis mltiple, antes del tratamiento (0 meses; imagen de la izquierda), a los 7 meses post-tratamiento (imagen del centro) y a los 21 meses post-tratamiento (imagen de la derecha). Se muestran imgenes de secuencias potenciadas en T1. Las flechas amarillas muestran las zonas de desmielinizacin.

La tabla 6 muestra los resultados cuantitativos del anlisis de las imgenes axiales obtenidas por RMN potenciadas en T2 y en T1. Con el tratamiento se puede observar una reduccin del rea de las regiones de desmielinizacin, que pasa de 19,20 mm2 en el tiempo de 0 meses a 6,52 mm2 a los 21 meses post-tratamiento (imgenes con potenciacin T2); o de 15,86 mm2 a los 0 meses hasta 6,52 mm2 a los 21 meses post-tratamiento (imgenes con potenciacin T1). En las Tablas 7 y 8 se muestran los resultados del anlisis de las imgenes sagitales y frontales, respectivamente. En la figura 7 no se observan cambios apreciables en el tamao de

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los ventrculos, por lo que tampoco se detectaron variaciones numricas del tamao de las placas desmielinizantes en los mismos cortes frontales (Tabla 8).
Tabla 6. Resultados del anlisis de las imgenes axiales de RMN antes y despus del tratamiento

Potenciacin T2 Tiempo 0 meses 7 meses 21 meses Global Potenciacin T1 0 meses 7 meses 21 meses Global 11 37 42 90 15,86 6,78 7,99 7,48 6,52 7,47 8,26 7,89 N 74 57 42 173 rea (mm2) 19,20 39,44 7,58 6,92 6,52 7,47 12,29 26,93

Intrvalo de confianza del 95% Lmite inferior 10,06 5,74 4,19 8,25 Lmite superior 28,34 9,41 8,85 16,33

11,30 5,49 4,19 6,61

20,42 10,48 8,85 9,91

N: nmero total de imgenes de RMN analizadas; rea: rea de la zona de desmielinizacin

Tabla 7. Resultados del anlisis de las imgenes sagitales de RMN antes y despus del tratamiento

Potenciacin T2 Tiempo 0 meses 7 meses 21 meses Global Potenciacin T1 0 meses 7 meses 21 meses Global 32 21 22 75 21,26 10,80 9,84 7,77 11,33 10,34 15,15 11,13 N 2 9 3 14 rea (mm2) 24,80 10,20 7,70 7,89 10,87 8,71 10,82 9,73

Intrvalo de confianza del 95% Lmite inferior - 66,81 1,64 - 10,75 5,20 Lmite superior 116,41 13,76 32,50 16,44

17,37 6,31 6,74 12,59

25,15 13,38 15,92 17,71

N: nmero total de imgenes de RMN analizadas; rea: rea de la zona de desmielinizacin

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Tabla 8. Resultados del anlisis de las imgenes frontales de RMN antes y despus del tratamiento

Potenciacin T1 Tiempo 0 meses 7 meses 21 meses Global N 15 16 21 52 rea (mm2) 3,23 1,50 3,47 2,77 3,55 2,54 3,43 2,33

Intrvalo de confianza del 95% Lmite inferior 2,40 1,99 2,40 2,79 Lmite superior 4,06 4,94 4,71 4,08

DISCUSIN
En la actualidad el tratamiento clnico predominante para la Esclerosis Mltiple es el inmunomodulador (Torkildsen et al 2007; Bell et al 2007; Kleinschnitz et al 2007) y entre ellos la administracin controlada de interfern beta (Rio et al 2007; Clerico et al 2007; Buttmann y Rieckmann 2007; Gneiss et al 2006). Esta terapia obedece al hecho indiscutible de que un ataque inmunolgico a las vainas de mielina generadas por los oligodendrocitos del SNC, es lo que desencadena la aparicin de placas desmielinizantes claramente observables en una resonancia magntica nuclear (RMN). Si bien, la teora inmunitaria es la corriente de pensamiento predominante respecto a esta enfermedad desminielizante del SNC, y consecuentemente todos los esfuerzos en investigacin se han centrado en controlar el sistema inmunolgico y sus efectos sobre sistema nervioso, a penas se ha considerado la posibilidad de que otros factores, tales como infecciones vricas, o factores ambientales (p.e. la dieta) pudieran incidir muy directamente en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad. En este sentido, el presente estudio preliminar se ha focalizado en averiguar si algunos de estos factores no inmunolgicos pudieran estar implicados en el desarrollo y mantenimiento de la Esclerosis Mltiple, y el tratamiento de los mismos pudiese mitigar el desarrollo de la misma. El tratamiento utilizado en el presente estudio ha sido la administracin de antivirales (valaciclovir - aciclovir) y de estatinas (simvastatina), junto con la realizacin de una dieta controlada y suplementada con un complejo de aminocidos y vitaminas, en un enfermo diagnosticado de Esclerosis Mltiple. Los principales resultados obtenidos en el presente estudio son: una rpida reduccin, en casi un 95%, en el nmero de brotes, tanto en la duracin como en la intensidad de los mismos; una mejora de los sntomas y signos

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neurolgicos (p.e. desaparacin de la fatiga, temblores y rampas, recuperacin de movilidad, y de fuerza en los msculos de la extremidad inferior); y una disminucin del nmero de placas desmielinizantes, en casi un 50%, tanto en nmero como en tamao de las mismas. Estos resultados preliminares sugieren que el control de los factores no estrictamente inmunitarios puede favorecer el desarrollo de sta enfermedad desmielinizante.

Metodologa para evaluar la recuperacin funcional tras el tratamiento La exploracin neurolgica, la espectroscopa protnica por resonancia magntica craneal, y la resonancia magntica nuclear; junto con una analtica y una serologa vrica han sido las pruebas clnicas utilizadas para evaluar la recuperacin funcional del paciente tras el tratamiento seguido. La mayora de las pruebas utilizadas en el presente estudio son las que frecuentemente se utilizan en clnica para evaluar el estado del paciente con Esclerosis Mltiple. En este sentido la exploracin neurolgica del paciente con Esclerosis Mltiple constituye el mtodo bsico de diagnstico y evolucin temporal de la enfermedad. En casi todos los pacientes, la exploracin pone de manifiesto signos objetivos de la enfermedad, tales como debilidad en uno o ambos miembros, visin borrosa, alteraciones de la sensibilidad (parestesias, hiperestesias), diplopia y ataxia. Existen otras manifestaciones clnicas que, cuando aparecen, respaldan el diagnstico de la enfermedad, tales como el sndrome de Lhermitte que consiste en una sensacin elctrica momentnea desencadenada por la flexin del cuello, u otros movimientos cervicales, o la tos. Es tpico que este sntoma se experimente como una punzada que desciende por la columna vertebral hacia las piernas. La fatiga es otro sntoma auxiliar. Se manifiesta a media tarde y puede adoptar la forma de un aumento de debilidad motora al esfuerzo, fatiga mental o laxitud y somnolencia. La sensibilidad al calor, es decir, la aparicin o empeoramiento de sntomas tras la exposicin al calor, es otro sntoma auxiliar que corrobora la enfermedad (Hausen 1994). Cabe sealar que buena parte de los sntomas anteriormente descritos fueron manifestados por el paciente del presente estudio al llegar a la Unidad de Neurologa del hospital de la Vall dHebrn. La exploracin neurolgica ha sido la principal herramienta utilizada en el disgnstico temporal de la enfermedad tras el tratamiento seguido, revelando una recuperacin significativa de la mayora de los sntomas presentados al incicio de la enfermedad. Las tcnicas complementarias de neuroimagen han adquirido un lugar importante en el diagnstico y evaluacin longitudinal de la enfermedad. En este sentido, la espectroscopa protnica por resonancia magntica craneal (EPRM) es una tcnica no invasiva que permite
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estudiar las anormalidades microscpicas de la sustancia blanca de los pacientes con EM (Richards 1991). Esta tcnica se basa en el estudio del patrn espectroscpico de determinados metabolitos cerebrales tras la degeneracin walleriana de las fibras nerviosas del SNC, como son el N-acetil-aspartato (NAA), los compuestos que contienen colina (Cho) y la cantidad total de creatina (Cr) (revisado por Barkhof y van Walderveen 1999; De Stefano y Filippi 2007). El NAA es exclusivo de las neuronas y de los axones y se utiliza como marcador de la prdida de estos elementos (Nakano et al 1998). La creatina (Cr) est presente en todas las clulas, pero en mayores cantidades en los astrocitos y oligodendrocitos que en las neuronas (Urenjak et al 1993), por lo que se utiliza como un ndice de la reactividad astroglial y de la progresin del proceso inflamatorio (Tartaglia et al 2002); mientras que la colina (Cho) se utiliza como marcador del proceso de desmielinizacin de los oligodendrocitos, ya que es un metabolito que aumenta con el recambio de las membranas plasmticas (Davie et al 1994; De Stefano et al 1995). Una forma muy frecuente de presentar los datos de estos metabolitos es por medio de los valores relativos o ratio respecto a la creatina (p.e. NAA/Cr; Cho/Cr, etc) (Cucurella et al 2000; Narayana et al 2004; Ruiz-Pea et al 2004; Siger-Zajdel y Selmaj 2006; Pascual et al 2007). En la mayora de los estudios que utilizan esta tcnica en pacientes con Esclerosis Mltiple muestran valores relativos de NAA/Cr y Cho/Cr ligeramente elevados respecto al control (Cucurella et al 2000, Narayana et al 2004; Siger-Zajdel y Selmaj 2006) similar a lo que se observa en el presente estudio. Tras el tratamiento seguido por el paciente, la tcnica de EPRM revela un aumento del metabolito NAA y una disminucin de los metabolitos Cr y Cho (ver figura 3), lo que sugiere que el tratamiento seguido no ha frenado la prdida de neuronas y axones, pero si que previene la desmielinizacin de los mismos. Puesto que el metabolito Cr se ha asociado a la proliferacin y reactividad de los astrocitos (astrogliosis) como consecuencia del proceso inflamatorio (Tartaglia et al 2002), su reduccin tras el tratamiento sugiere que ste induce una reduccin del proceso inflamatorio inherente a la enfermedad. Cabe destacar que sta tcnica tambin se utiliza para diagnosticar y determinar la progresin de otras enfermedades desmielinizantes, tales como la encefalomielitis aguda diseminada (Kker et al 2004). La resonancia magntica nuclear (RNM) es otra tcnica de imagen no invasiva que permite visualizar el proceso desmielinizante de la EM (revisado por Filippi y Rocca 2007; Traboulsee 2007). La RMN no es una tcnica necesaria para el diagnstico de la EM, pero es muy recomendable utilizarla puesto que aporta resultados objetivos de la diseminacin de la lesin tanto en espacio como en tiempo (McDonald et al 2001). Las imgenes de RMN pueden ser contrastadas en la seal T1 como en T2, de las cuales el contraste en T2 es el que
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muestra mayor sensibilidad a las desmielinizaciones focales de la sustancia blanca del SNC en la Esclerosis Mltiple (Neema et al 2007; Vrenken y Geurts 2007). En el presente estudio tanto en contraste T2 (figura 4) como en contraste T1 (figura 5) se observan placas de desmielinizacin antes de inicar el tratamiento. Tras el tratamiento se aprecia una reduccin significativa del nmero y tamao de dichas placas desmielinizantes (figuras 4 y 5), lo que sugiere que el tratamiento previene dicha desmielinizacin axonal. Un black hole se define como un orificio o agujero negro en las imgenes en contraste T1 que poseen correspondencia en las imgenes con contraste T2, es decir, son zonas de prdida neuronal y/o axonal con desmielinizacin. En las figuras 4 y 5 se muestra un posible black hole encerrado en un recuadro anaranjado. Por el momento no existe ningn tratamiento que revierta un black hole, tan slo se intenta evitar que aumenten en nmero despus de cada brote (revisado por Barkhof y Walderveen 1999).

Dieta y Esclerosis Mltiple Terapias complementarias y alternativas, tales como modificaciones de la dieta y suplementos vitamnicos, son ampliamente utilizados por enfermos de Esclerosis Mltiple (Stuifbergen y Harrison 2003; Nayak et al 2003). Diversos estudios epidemiolgicos sugieren una asociacin entre la incidencia de EM y la ingesta de grasas saturadas de origen animal, pero tambin con la ingesta de vsceras (p.e. sesos, hgado, etc), caramelos y azucar refinado, patatas, productos ahumados, carne de caballo, o la ingesta de bebidas alcohlicas. Por el contrario un consumo predominante de verduras, hortalizas y frutas puede disminuir la incidencia de EM (revisado por Schwarz y Leweling 2005; Ghadirian et al 1998). A pesar de que muchos de estos estudios son contradictorios, sugieren que la dieta puede ser un factor de riesgo en la esclerosis mltiple. En el presente estudio se ha ensayado un cambio en los hbitos alimenticios. En este sentido, al paciente del presente estudio piloto se le recomend seguir la dieta mediterrnea con la prescripcin de reducir o evitar determinados alimentos (alimentos restringidos, tabla 2), mientras se potenci la ingesta de otros (alimentos recomendados, tabla 2). Esta dieta fue complementada con un complejo vitamnico (vitaminas A, B1, B3, B6, B12, C, E) y de levo-lisina (ver material y mtodos). La dieta mediterrnea est basada en las normas de alimentacin griega que propagaron las legiones romanas por toda la costa mediterrnea, enriquecida con productos procedentes de otros continentes. Esta dieta se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales como pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres, fruta y frutos secos; aceite de
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oliva, como principal fuente de grasa; moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lcteos y huevos; pequeas cantidades de carnes rojas, y de bajas a moderadas cantidades de vino, consumidas normalmente durante las comidas. Esta dieta es baja en cidos grasos saturados, rica en carbohidratos y fibra, y tiene un alto contenido de cidos grasos monoinsaturados, que se derivan principalmente del aceite de oliva (Rodrguez-Pozo 1999). Al paciente del presente estudio se le recomend la ingesta de frutas, verduras y hortalizas, alimentos caractersticos de la dieta mediterrnea, por ser la fuente ms importante de vitamnas A y C; por su bajo aporte calrico (10-15 Kcal/100 gr) lo que permite su consumo en grandes cantidades sin favorecer la obesidad, una de las caractersticas de muchos enfermos de Esclerosis Mltiple (Hewson et al 1984; Timmerman y Stuifbergen 1999); por su alto contenido en fibra larga insoluble, principalmente celulosa, lo que facilita el trnsito intestinal y regula la reabsorcin intestinal de los carbohidratos, preveniendo la diabetes. Asimismo tambin se le recomend la ingesta de cantidades moderadas de carnes, y en lo posible ms de pescados. Ambos son el grupo de alimentos animales que tienen el mayor contenido de protenas y la mejor calidad de las mismas, es decir, que contienen una alta y buena proporcin de aminocidos esenciales. Adems poseen una importante cantidad de grasas, saturadas las carnes e insaturadas los pescados; y una nula o testimonial presencia de carbohidratos. Estos alimentos abundantes en los mercados de la cuenca mediterrnea, aportan tambin varios minerales como hierro, fsforo, calcio y potasio; y vitaminas como B12, B2 y niacina, las carnes; y vitamina A y D los pescados (Rodrguez-Pozo 1999). Tambin se le potenci la ingesta de leche y productos lcteos, as como huevos; como medida preventiva de la osteoporosis e hipovitaminosis D frecuentemente observable en pacientes con EM (Shabas y Weinreb 2000; Soilu-Hanninen et al 2005). Estos alimentos aportan cantidades nada despreciables de vitamina D, cidos grasos saturados y pequeas cantidades de cidos grasos poli-insaturados (omega-3 y omega-6), colesterol y varios minerales como calcio y magnesio (Rodrguez-Pozo 1999). Por el contrario, al paciente se le limit la ingesta de cereales, tubrculos, legumbres y frutos secos (ver tabla 2), especialmente estos ltimos. Este grupo de alimentos es rico en polisacridos y, por tanto, de funcin claramente energtica (Rodrguez-Pozo 1999). Esta limitacin se fundamenta en el hecho que diversos estudios epidemiolgicos sugieren que una dieta excesivamente energtica puede constituir un factor de riesgo en la EM (Esparza et al 1995; Ghadirian et al 1998).

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Con el objetivo de garantizar un complemento adecuado de vitaminas, independientemente de la ingesta de alimentos, y mxime cuando la disfagia, poda constituir un impedimento para la adecuada alimentacin del paciente, se le administr el suplemento vitamnico anteriormente indicado. Las vitaminas son compuestos orgnicos necesarios en pequeas cantidades para el metabolismo y que las clulas no pueden sintetizar, pero si almacenar. Entre varias de sus funciones, la vitamina A o retinol juega un papel esencial en la respuesta inmunitaria. Cuando las concentraciones plasmticas son bajas de esta vitamina (hipovitaminosis A) se produce una excesiva activacin de los linfocitos Th1 con elevada sntesis de interferon-gamma (IFN-) y una inadecuada sntesis de interleucinas (IL-4, IL-5) por los linfocitos Th2. La vitamina A inhibe la secrecin de IFN- por los linfocitos Th1 y la activacin de las clulas presentadoras de antgenos, a la vez que favorece la diferenciacin de los linfocitos Th2 con la produccin de citoquinas anti-inflamatorias (Cantorna et al 1996). Estos resultados sugieren que la administracin de vitamina A en pacientes con Esclerosis Mltiple puede bloquear la activacin de los linfocitos T frente a infecciones (p.e. vricas), y la infiltracin de stos hacia el parnquima cerebral, evitando as el ataque selectivo de los oligodendrocitos y la subsecuente desmielinizacin. Por otra parte, diversos estudios experimentales indican que la vitamina A (cido retinoico o retinol) regula la expresin de determinadas protenas de la mielina de los oligodendrocitos. En este sentido se ha comprobado que el cido retinico regula positivamente la expresin de la protena proteolipdica (PLP) pero negativamente las protenas MAG y MBP de la mielina (Lpez et al 1993; Zhu et al 1992). Asimismo, el cido retinoico tambin regula la proliferacin y diferenciacin de los oligodendrocitos (Laeng et al 1994; Noll y Miller 1994). En conjunto, en el contexto de la Esclerosis Mltiple la administracin de vitamina A podra evitar la activacin del sistema inmunolgico a la infeccin vrica, a la vez que tendra un efecto protector sobre el oligodendrocito. Otra vitamina con efectos inmunomoduladores es la vitamina D. Cuando aumentan los niveles plasmticos de vitamina D se produce una inhibicin de la activacin de los linfocitos, una reduccin de la sntesis de interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6), TNF- e IFN- (Mller et al 1993; Tsoukas et al 1989; Rigby et al 1987; Lemire et al 1984). En el modelo experimental de EAE (experimental autoimmune encephalomyelitis) se ha comprobado que la administracin de vitamina D reduce significativamente los signos patolgicos de la enfermedad, a la vez que retrasa la aparicin de los brotes recurrentes de la misma (Cantorna et al 1996). vitamina D, si que se observ un aumento progresivo de los niveles de di-hidroxicalciferol (metabolito de la

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vitamina D) en el plasma tras el tratamiento seguido (ver tabla 3). Cabe suponer que este aumento plasmtico de vitamina D o calciferol ha podido contribuir a la mejora de los signos fisiopatolgicos de la enfermedad, similar a lo que sucede en el modelo experimental de EAE. Las vitaminas del complejo B (B1, B3, B6, B12) juegan un papel esencial en el desarrollo y maduracin de la mielina del SNC. Una carencia de estas vitaminas induce la degeneracin de las vainas de mielina de las fibras nerviosas, tanto del sistema nervioso perifrico como del sistema nervioso central (Lovblad et al 1997; Metz 1992; Guyton y Hall 2006). En especial se sabe que la deficiencia de vitamina B12 causa un empaquetamiento alterado de la mielina de los oligodendrocitos (revisado por Miller et al 2005). Recientemente se ha comprobado que pacientes con Esclerosis Mltiples tratados con un complejo vitamnico con predominancia de vitaminas del grupo B (B1, B2, B6, B12) mostraron un retraso en la aparicin de los brotes as como en la gravedad de los mismos (van Rensburg et al 2006). Algunas de estas vitaminas, como la B12, tambin ejercen un efecto inmunomodulador (Miller et al 2005). Finalmente, las vitaminas anti-oxidantes (p.e. vitamina C, vitamina E) pueden juegar un papel importante en la proteccin del oligodendrocito, ya que estas vitaminas tienen la capacidad de secuestrar radicales libres de oxgeno y nitrgeno, evitando as la peroxidacin lipdica y la desmielinizacin. In vitro se ha demostrado que estas vitaminas anti-oxidantes, junto con el cido retinico, son indispensables para que los oligodendrocitos generen vainas de mielina alrededor de neuritas (Podratz et al 2004). In vivo se ha comprobado que, la ingesta de una dieta rica en vitamina C reduce la frecuencia y agresividad de los brotes de enfermos con Esclerosis Mltiple (Ghadirian et al 1998). Globalmente puede indicarse que, la dieta mediaterrnea y el complejo vitamnico administrado al paciente del presente trabajo de investigacin es una aproximacin adecuada de alimentos con propiedades anti-oxidantes, pro-mielinizadoras, e inmunomoduladoras, que pueden facilitar la regeneracin de la mielina a la vez que pueden evitar la activacin del sistema inmunolgico, y el subsecuente ataque del oligodendrocito; similar a la dieta Raphah ensayada recientemente en enfermos con Esclerosis Mltiple (van Rensburg et al 2006). Uno de los aspectos que se han intentado potenciar con la recomendacin de la dieta mediaterrnea ha sido la ingesta de cidos grasos poli-insaturados, gracias a la prescripcin preferencial de ingesta de pescados respecto a carnes. Es bien sabido que los cidos grasos poli-insaturados esenciales omega-3 y omega-6 son constituyentes bsicos de la mielina del SNC. Un 70% de las vainas de mielina estn constitudas por lpidos entre los cuales 1/3 son poli-insaturados, con una proporcin de 1:1 entre omega-3 y omega-6 (Crawford et al 1979;
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Hutter y Laing 1996), por lo que una ingesta de dichos cidos grasos es indispensable para una correcta mielinizacin de las fibras nerviosas. Estos cidos grasos omega-3 abundan en el pescado como el salmn, el atn y/o bonito, las anchoas, el boquern, la caballa, la merluza, la sardina, el bacalao, la pescadilla, el lenguado y la dorada; mientras que los cidos grasos omega-6 se localizan en los aceites vegetales. El consumo de estos alimentos es frecuente y recomendable en la dieta mediterrnea, que ha sido seguida por el paciente del presente estudio, por lo que a priori no se puede considerar que dicho paciente sufra una carencia en los mismos. Los pocos estudios clnicos realizados no demuestran que un complemento de cidos grasos poli-insaturados en la dieta de pacientes con EM mejore la sintomatologa de los mismos (revisado por Stewart y Bowling 2005; Payne 2001; Schwarz y Leweling 2005), a pesar que determinados estudios experimentales demuestran que dichos cidos grasos pueden reducir/suprimir los signos y sntomas de la EAE (Clausen y Moller 1967; Meade et al 1978; Harbige et al 2000; Harbige 2003). Otro de los complementos administrado al paciente han sido cpsulas de levo-lisina (L-lisina). Existen diversas evidencias experimentales que relacionan los niveles del diversos aminocidos, como la lisina, con la progresin de la Esclerosis Mltiple. En este sentido, la administracin de copolmero 1 en el modelo de EAE reduce significativamente el nmero y agresividad de los brotes, y en algunos ensayos hasta suprime la enfermedad (Teitelbaum et al 1971, 1973; Aharoni et al 1993; Fridkis-Hareli et al 2002). Este tratamiento tambin se ha comprobado que es efectivo en pacientes con EM (Bornatein et al 1987; Johnson et al 1995). El copolmero 1 es un polmero formado por los aminocidos alanina (A), lisina (K), cido glutmico (E) y tirosina (Y) en una razn molar de aproximadamente 5: 3: 1,5: 1 (Teitelbaum et al 1971). El efecto beneficioso de este copolmero radica en el hecho de que compite con los antgenos de mielina (MOG, MBP, PLP) por unirse a las clulas T autoinmunitarias, es decir, a los linfocitos T que reconocen los antgenos de mielina. La competencia del copolmero 1 con los antgenos de mielina, reduce y/o evita que los linfocitos T ataquen a los oligodendrocitos (Fridkis-Hareli et al 1994; Teitelbaum et al 1996). Recientemente se han ensayado otros polmeros (p.e. YEAK, VEAK, FEAK) en la progresin de la EAE. Este estudio revela que es el residuo K (lisina) de los diferentes polmeros el que juega un papel importante en la interaccin con el receptor del linfocito T (TCR) (Fridkis-Hareli et al 2002), similar a lo que ocurre con el residuo de lisina de la posicin 93 de la MBP, que es reconocido por los linfocitos T autoinmunes (Wuchepfenning et al 1994), o a los resduos 91-108 de la protena proteolipdica (PLP) en donde especialmente los residuos 101 a 104 formados por

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glicina-aspartato-tirosina-lisina son los responsables de la interaccin TCR-MCH II, entre linfocito T y clula presentadora de antgeno, respectivamente (Mangalam et al 2005). Otra relacin del aminocido lisina con la enfermedad de la Esclerosis Mltiple la encontramos en la inmunosupresin que ejercen determinados virus, en especial los retrovirus endgenos. Los retrovirus estn formados por un genoma de RNA mensajero encerrado en un ncleo o core localizado dentro de una cpside de glicoprotenas. Durante su proceso de replicacin y formacin de nuevos viriones, todos los retrovirus presentan en su cpside una protena trans-cpside formada por una secuencia muy conservada de 17 aminocidos responsable de inhibir la respuesta inmunitaria de los linfocitos, lo que evita que el sistema inmunitario pueda atacar a las clulas infectadas del virus, permitiendo con xito su replicacin y re-capsulacin (revisado por Christensen 2005). La sntesis de un pptido similar a esta secuencia vrica, denominado CSK-17, en el que predomina el aminocido lisina, tambin inhibe la proliferacin de los linfocitos (Cianciolo et al 1985), lo que sugiere que el aminocido lisina de este pptido es el responsable de bloquear el reconocimiento de los viriones por el sistema inmune del huesped. A falta de comprobacin, cabe pensar que el suplemento de aminocido lisina del tratamiento seguido por el enfermo de EM del presente trabajo de investigacin, pudiera mimetizar, an parcialmente, el efecto de los copolmeros o del pptido CSK-17 en donde el aminocido lisina juega un papel esencial de reconocimiento del linfocito T a los antgenos de mielina. En nuestro caso, la administracin de una dosis elevada de lisina podria bloquear el receptor TCR del linfocito autoinmune, evitando que ste interaccione con las protenas de la mielina del SNC, causando la desmielinizacin. Por otra parte, se ha compobado que el aminocido lisina inhibe la replicacin de los herpes virus (Langeland et al 1988; Monma et al 1997; Maggs et al 2000, 2003), por lo que su administracin reduce la frecuencia y severidad de las infecciones recurrentes por estos virus (Griffith et al 1987; Milman et al 1980). Considerando que los herpes virus pueden desencadenar la activacin de los linfocitos T y su diferenciacin hacia linfocitos T autoinmunes (ver ms adelante), su inhibicin mediante un suplemento de L-lisina, puede constituir una terapia adecuada para controlar y reducir la replicacin de los mismos, la activacin del sistema inmune y el ataque de la mielina de los oligodendrocitos del SNC. Finalmente, el aminocido L-lisina causa una reduccin en la produccin de xido ntrico, ya que es transportado por el mismo transportador de membrana que la L-arginina, y una vez dentro de las clulas reduce la disponibilidad de sustrato (L-arginina) para la produccin de xido ntrico (Mann et al 1989). En el contexto de la Esclerosis Mltiple,
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astrocitos y microgla, reactivos por la plyade de seales intercelulares generadas como consecuencia de la activacin del sistema inmune a posibles infecciones vricas, son las principales clulas productoras de xido ntrico, un radical libre de nitrgeno capaz de generar ms radicales libres (p.e. peroxinitritos), responsables de la peroxidacin de los lpidos de la mielina y de la desmielinizacin de los axones. En este contexto, la administracin de Llisina puede ser una buena terapia para controlar y/o reducir los niveles de radicales libres por las clulas gliales reactivas, contribuyendo as a disminuir el ataque qumico al oligodendrocito y a su mielina. En conjunto, todas estas evidencias experimentales sugieren que el tratamiento con levo-lisina (L-lisina) puede tener un efecto benecifioso en el tratamiento de la Esclerosis Mltiple, ya que este aminocido est implicado en controlar la replicacin de virus inductores de desencadenar la enfermedad, modulando as la respuesta inmune a dichos virus y con ello el ataque de los linfocitos T a los oligodendrocitos; a la vez que reduce la sntesis y liberacin de xido ntrico por los astrocitos y clulas de la microgla reactivos, con lo que disminuye el efecto de peroxidacin lipdica que ejerce ste y otros radicales libres de nitrgeno sobre la mielina del SNC.

Estatinas y Esclerosis Mltiple Las estatinas o inhibidores del enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa son potentes drogas que disminuyen los niveles de colesterol plasmtico, pero tambin son anti-inflamatorias e inmunomoduladoras (Neuhaus et al 2004; Schmeer et al 2006), y es por ello que en el presente estudio piloto fueron administradas. Las estatinas inhiben la actividad del enzima xido ntrico sintasa inducible (NOS-2 o iNOS) de los macrfagos y neutrfilos infiltrantes, as como de los astrocitos y microglia reactivos de las zonas de desmielinizacin, por lo que reducen la produccin de xido ntrico (NO) y otros radicales libres de nitrgeno (p.e. peroxinitritos) que causan la oxidacin de protenas, lpidos y cidos nucleicos de neuronas y clulas gliales tales como oligodendrocitos, contribuyendo a la desmielinizacin y a la degeneracin axonal, tpicos hallazgos anatomopatolgicos de la Esclerosis Mltiple (revisado por Schmeer et al 2006). Sin embargo, las estatinas promueven la actividad del enzima xido ntrico sintasa endotelial (eNOS), por lo que el xido ntrico producido por las clulas endoteliales tiene un papel protector, orquestando las funciones homeostticas paracrinas del endotelio vascular, entre las que se incluyen la inhibicin de la adhesin de leucocitos y plaquetas, el control del tono vascular, y la potenciacin de una interfase tromboresistente entre la luz vascular y la pared
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vascular (Schmeer et al 2006). In vitro, las estatinas inhiben la sntesis y presentacin, por las clulas endoteliales, de molculas de adhesin celular (p.e. ICAM-1), as como la secrecin de quimoquinas (p.e. MCP-1, IP-10) atrayentes de elementos formes de la sangre, especialmente neutrfilos y monocitos (Ifergan et al 2006; Neuhaus et al 2002). La consecuencia ms directa de ello es que las estatinas, en especial la simvastatina y la lovastatina, diminuyen en un 50-60% la difusin de sustancias a travs de la barrera hematoenceflica, as como que restringen el paso de linfocitos y leucocitos a travs de la misma (Ifergan et al 2006); por lo que contribuyen a disminuir el ataque a los oligodendrocitos y la desmielinizacin, caractersticas tpicas de la EM. Su papel beneficioso en la EM tambin radica en el hecho de que las estatinas inhiben la activacin de los linfocitos T por las clulas presentadoras de antgenos, activacin que como ya se ha indicado (ver introduccin), esta mediada por la interaccin del MCH-II y TCR junto con otras co-seales (p.e. B7-1, B7-2, CTLA-4, etc). Las estatinas inhiben la expresin de los receptores MCH-II en las clulas presentadoras de antgenos y en los linfocitos B, por lo que stas clulas son incapaces de presentar los antgenos a los linfocitos T; e interfieren en la interaccin con las co-seales en la consecucin de la denominada sinapsis inmunolgica entre la clula presentadora de antgenos y el linfocito T. Asimismo, las estatinas favorecen la expresin de citoquinas anti-inflamatorias (p.e. IL-4, IL-5, IL-10) e inhiben la expresin de las pro-inflamatorias (p.e. IL-2, IL-12, IFN-) (Schmeer et al 2006). Finalmente, in vitro se ha comprobado que las estatinas, especialmente la simvastatina, favorecen la diferenciacin de los oligodendrocitos inmaduros hacia formas maduras productoras de mielina, y en los oligodendrocitos maduros la simvastatina promueve su supervivencia (Miron et al 2007). En conjunto, y a pesar que corresponde a un slo caso, se puede afirmar que la administracin de simvastatina al paciente del presente trabajo de investigacin ha contribudo a la mejora de la enfermedad, especialmente en la reduccin del nmero y tamao de las placas desmielinizantes, tal y como se han encontrado en otros estudios previos (Vollmer et al 2004; Neuhaus et al 2004), as como en la disminucin del ataque a la mielina, como se muestra por el alargamiento de los perodos entre los brotes e intensidad de los mismos.

Virus, antivirales y Esclerosis Mltiple Las infecciones vricas se han asociado desde siempre con enfermedades de tipo autoinmune, tales como esclerosis mltiple, diabetes o miocarditis (revisado por Fujimari et al 2006). La terapia con interfern-, fue la primera lnea teraputica para la esclerosis mltiple.,
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pero la ineficacia de respuesta en varios pacientes cuestiona su eficacia (Gneiss et al 2006). El mimetismo molecular, la activacin bystaner y la persistencia vrica con o sin difusin del epitopo son los tres mecanismos que inician un proceso inmunoreactivo que deriva en enfermedad autoinmunitaria. El mimetismo molecular representa compartir un epitopo similar entre el microorganismo y el huesped. Los virus son los que muestran mayor reactividad cruzada con los epitopos del huesped. En este sentido, los virus de la hepatitis B (Fujinami y Oldstone 1985) y de Epstein-Barr (Lang et al 2002; Holmoy et al 2004) presentan mimetismo molecular con la protena bsica de la mielina (MBP), mientras que el virus de la gripe presenta mimetismo molecular con la protena proteolipdica de la mielina (PLP) (Olson et al 2001). Cuando estos virus infectan al huesped, son reconocidos por las clulas dendrticas ampliamente distribudas por los diferentes tejidos corporales. Estas clulas, al fagocitar al virus se transforman en clulas presentadoras de antgenos (CPA), capaces de activar a los linfocitos T. Puesto que los virus comparten mimetismo molecular con diferentes protenas de la mielina, algunas de stas CPA induciran la activacin de los linfocitos T contra estas protenas de la mielina. Cuando estos linfocitos T atraviesen la barrera hematoenceflica, atacaran selectivamente a los oligodendrocitos y su mielina, causando las placas de desmielinizacin tpicas de la esclerosis mltiple (revisado por McCoy et al 2006; Fujinami et al 2006). Otra de las caractersticas de las infecciones vricas, no observables en las infecciones bacterianas o por parsitos, es la produccin de determinadas citoquinas, tales como interferon-beta (IFN-) e interleucina-12 (IL-12) por los monocitos-macrfagos, clulas dendrticas y neutrfilos durante la infeccin vrica. Estas citoquinas producen la activacin de las clulas natural-killer. Una vez activadas las clulas natural-killer adems de atacar a los virus, secretan un amplio repertorio de citoquinas, tales como IL-12, IFN-, factor de necrosis tumoral- (TNF-), factor estimulador de la colonia de macrfagos-granulocitos (GM-CSF); as como quimoquinas (MIP-1, MIP-1) (McCoy et al 2006). Este aumento de citoquinas y quimoquinas tras la infeccin vrica tiene consecuencias directas en el proceso de desmielinizacin observable en la EM. En este sentido, el interferon gamma (IFN-) sintetizado tanto por las clulas natural-killer como por los linfocitos T autoinmunes a protenas de mielina, es responsable de la diferenciacin de los linfocitos T hacia el fenotipo Th1, y un aumento de la expresin de MCH-II en las clulas presentadoras de antgeno. Todo ello conlleva a una potenciacin de la respuesta inmune a la infeccin vrica, y a una facilitacin de la desmielinizacin por los linfocitos T autoinmunes (Imitola et al 2005). Por otra parte, el TNF- adems de inducir la expresin de molculas de adhesin celular por las

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clulas endoteliales de la barrera hematoenceflica, lo que facilita la entrada de linfocitos, monocitos y neutrfilos hacia el parnquima cerebral, es un potente inductor de la apoptosis de los oligodendrocitos y consecuentemente de la desmielinizacin axonal (Probert et al 1995). Su sntesis y secrecin aumenta considerablemente en la esclerosis mltiple, ya que es liberada no slo por los linfocitos T y las clulas natural-killer como consecuencia de la infeccin vrica, sino tambin por los astrocitos, microgla y macrgafos reactivos en las zonas activas de desmielinizacin (Imitola et al 2005). Finalmente, las quimoquinas liberadas por las clulas natural-killer en su ataque a la infeccin vrica, contribuyen al reclutamiento de ms linfocitos T autoinmunes, clulas natural-killer, monocitos-macrfagos y neutrfilos hacia el parnquima cerebral (Galimberti et al 2004), potenciandose con ello el proceso inflamatorio y immunitario de la esclerosis mltiple, ya que buena parte de las citoquinas que aparecen tras la infeccin vrica y activacin de los linfocitos T y las clulas natural-killer, inducen la reactivacin de los astrocitos y microgla del parnquima cerebral, con la consecuente liberacin de ms citoquinas inflamatorias (p.e. IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, TNF-), y radicales libres de nitrgeno (p.e. NO, peroxinitritos). En resumen, las infecciones por determinados virus pueden desencadenar la aparicin de linfocitos T autoinmunes, capaces de atacar la mielina del sistema nervioso central (SNC). Simultneamente, la activacin del sistema inmune para contrarrestar la infeccin vrica conlleva la activacin de un repertorio variado de elementos celulares con la consiguiente sntesis y liberacin de ms citoquinas y quimoquinas, capaces de reactivar a la gla endgena del SNC. Todo ello lleva a la aparicin de un ambiente inflamaorio en el SNC, siendo el oligodendrocito y su mielina una de las clulas del SNC ms vulnerables a dicho ambiente pro-inflamatorio. Cabe destacar que antes del tratamiento el paciente del presente estudio mostr un ttulo elevado para los virus herpes tipo I, II y VI. Estos tipos de virus herpes, junto con virus de la gripe, conavirus, y retrovirus endgenos son frecuentes de observar en pacientes con esclerosis mltiple (revisado por Fujinami et al 2006), lo que sugiere que la infeccin vrica puede ser una de las causas del desarrollo de un proceso de autoinmunidad contra los oligodendrocitos y su mielina. Una forma de contrarrestar esta infeccin vrica es la administracin de agentes antivricos, tales como el valaciclovir. ste es un profrmaco del aciclovir, un derivado de guanosina con una alta especificidad para los virus herpes, Epstein-Barr y varicela-zster. Por accin de la timidina quinasa del propio virus el valaciclovir-aciclovir se convierte en monofosfato, y las quinasas de la clula huesped convierten posteriormente el monofosfato a trifosfato. El trifosfato de aciclovir inhibe el enzima DNA polimerasa, evitando as la
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replicacin del virus, la encapsulacin de nuevas molculas de ADN vrico y la formacin de nuevos virus o viriones (Rang et al 2004). En el presente estudio se observa una reduccin del ttulo de virus herpes tras el tratamiento con valaciclovir, si bien no deseparece por completo. Cabe esperar que este hecho se correlacione positivamente con la mejora sintomatolgica y con la reduccin del tamao y nmero de placas desmielinizantes observado en el presente paciente, si bien ello debe ser constatado con ms casos sometidos al mismo tratamiento respecto a pacientes sin tratamiento con anti-virales. Hay que indicar que existen evidencias clnicas que demuestran una reduccin significativa del ttulo de virus herpes (tipos 1 y 2) en pacientes de EM tratados con aciclovir respecto a pacientes tratados con placebo. Asimismo, los pacientes tratados con aciclovir mostraron menos brotes que aquellos tratados con placebo (Lycke et al 1996), y en general mejor su estado fisiopatolgico (Friedman et al 2005).

CONCLUSIONES Las conclusiones que se derivan del presente estudio con un paciente con Esclerosis Mltiple son: 1. El tratamiento diettico junto con la administracin de simvastatina y valaciclovir han mejorado significativamente la sintomatologa del paciente. En este sentido ha desaparecido la fatiga y el agotamiento generalizado, as como los temblores y rampas; se ha recuperado la fuerza en las extremidades inferiores y ha mejorado la coordinacin motora; ha desaparecido la disfagia y la diplopia; y se ha recuperado la funcin sexual y erctil del aparato reproductor. 2. El tratamiento reduce el nmero de brotes y la agresividad de los mismos. 3. El tratamiento disminuye la carga viral, como se demuestra en los resultados de la serologa vrica, especialmente para los herpes virus. 4. La espectroscopa protnica por resonancia magntica craneal demuestra un menor grado de desmielinizacin (disminucin del metabolito Ch) tras el tratamiento. La resonancia magntica nuclear confirma una reduccin del nmero y tamao de las placas desmielinizantes con el tratamiento seguido. Estas tcnicas demuestran una prdida irreversible de parnquima cerebral, es decir, de neuronas y clulas gliales (ligero aumento del metabolito NAA y presencia de black holes), que no se revierte con el tratamiento seguido.

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Al tratarse de un estudio con un nico paciente, las anteriores conclusiones no pueden generalizarse a una amplia poblacin de enfermos con Esclerosis Mltiple. Se hace necesario conseguir un grupo ms amplio de sujetos en los que poder ensayar el tratamiento y demostrar su efectividad. A pesar de ello, el tratamiento combinado de dieta anti-oxidante, promielinizadora, e inmunomoduladora, junto con un refuerzo anti-viral, anti-inflamatorio e inmunomodulador, sin efectos secundarios constatables a largo plazo, puede constituir una alternativa a la actual terapia inmunomoduladora a base de interferones en el tratamiento de la Esclerosis Mltiple.

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