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Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Trabajo


Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Direccin General de Prestaciones en Dinero
IVSS
www.ivss.gov.ve

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO Forma: 14-04


Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente, segn se trate de:

1. Pensin: (Vejez, Invalidez, Sobreviviente).
2. Asignacin: (Funeraria, Nupcias).
3. Indemnizacin nica: (Invalidez, Vejez, Sobreviviente).
4. Datos del asegurado Causante: Indique los apellidos y nombres completos en los espacios
destinados para ello.
5. Registre el nmero del asegurado.

Datos del Solicitante:

6. Indique los apellidos y nombres completos en los espacios destinados para tal fin.
7. Seale el nmero de cdula de identidad del solicitante.
8. Marque una equis (X) en la casilla correspondiente, para indicar si el solicitante es
venezolano (V) o extranjero (E).
9. Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente para sealar el estado civil.
10. Escriba mediante dos (2) dgitos el da, mes y ao de nacimiento.
11. Seale la edad del solicitante.
12. Indique el parentesco o nexo del solicitante con el asegurado causante.
13. Marque una equis (X) en el recuadro correspondiente, si el solicitante acta en nombre propio o
de otros.
14. Transcriba el domicilio y direccin exactos y a continuacin coloque el nmero telefnico.
15. Inserte una equis (X) en las casillas correspondientes, los documentos que anexa, segn el tipo
de prestaciones en dinero solicitado.
16. El solicitante deber estampar su firma como aparece en la cdula de identidad y colocar la
fecha y lugar de solicitud.