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AMLGAMA DENTRIO : CONTROLE DOS FATORES DE RISCO EXPOSIO MERCURIAL

DENTAL AMALGAM: CONTROL OF RISK FACTORS RELATED TO MERCURY EXPOSURE
Maria Cristina Rosifini ALVES-REZENDE1 Ana Cludia ROSSI2 Ana Paula Rosifini ALVES-CLARO3

RESUMO

O amlgama dentrio tem sido utilizado h mais de um sculo e ainda constitui importante material restaurador na Odontologia. Durante a confeco ou remoo de restauraes mercrio pode ser liberado para o ambiente. Resduos de amlgama gerados na prtica odontolgica constituem importante fonte de liberao de mercrio para o ambiente se descartados no lixo comum ou descarregados no sistema de esgoto. O cirurgio dentista deve manter seu conhecimento atualizado sobre os efeitos do mercrio e sua liberao a partir do amlgama. Isto tornar possvel aos profissionais informarem seus pacientes com base em evidncias.

UNITERMOS : Amlgama dentrio; Riscos ocupacionais; Toxicidade. INTRODUO

Nas duas ltimas dcadas a utilizao de amlgama no cotidiano odontolgico reduziu-se drasticamente: exigncias estticas, resinas compostas com melhores propriedades fsicoqumicas e o desenvolvimento dos adesivos dentinrios destacam-se como fatores responsveis. Durante um sculo e meio a seleo deste material para confeco de restauraes em dentes posteriores encontrou respaldo em seu baixo custo, excelente resistncia mecnica, tcnica de manipulao de baixa complexidade e sensibilidade, alm de selamento marginal s custas de seus produtos de corroso. Na atualidade, estas mesmas vantagens aliadas s condies socioeconmicas do paciente ainda determinam sua aplicao2,5,9,10,11,13, 14,24, 25. Embora a possibilidade de contaminao ambiental e do paciente no limite sua indicao, exige cuidados na manipulao cuidadosa e criteriosa do material, em razo dos efeitos bioacumulativos e txicos do mercrio 28,31. A preveno dos riscos ocupacionais essencial ao bom desempenho profissional e est diretamente relacionada qualidade do trabalho desenvolvido6,16,17,21,23,30. O propsito deste trabalho promover uma reviso crtica do protocolo de armazenamento e/ou descarte de resduos de amlgama, com nfase ao controle dos fatores de risco exposio mercurial.

MERCRIO X RISCOS SADE

A biocompatibilidade do produto da reao entre o mercrio, prata, estanho, cobre e zinco e seus efeitos sobre adultos e crianas3,4 alvo de controvrsias h muitos anos na Odontologia. De um modo geral, h uma grande preocupao quanto possibilidade de lixiviao do mercrio a partir de restauraes de amlgama (Figura 1) como resultado de material no-reagido, dissoluo na saliva ou reaes de corroso8,15,19,20,22,26,27,29,33,34. sabido que o mercrio pode se apresentar na forma inorgnica e/ou orgnica. Na forma inorgnica pode ser encontrado sob trs diferentes estados de oxidao: o Hg elementar (Hg0), o qual se encontra principalmente na forma de gs, o on mercuroso (Hg 22+ ), forma pouco estvel em sistemas naturais, e o on mercrico (Hg2+). Na forma orgnica, o on mercrico apresenta-se ligado covalentemente a um radical orgnico, sendo o metilmercrio (CH 3 Hg +) e o dimetilmercrio ((CH3)2Hg) os mais comuns, ou ainda com ligantes orgnicos naturais12,18,20. Saxe et al.32 realizaram necropsia nos tecidos cerebrais de portadores de Alzheimer e indivduos sadios que possuam restauraes de amlgama na cavidade bucal. No encontraram relao entre a sndrome, as restauraes e os nveis de mercrio depositados nos tecidos cerebrais. Em 2000, Ganss et al.15 avaliaram os ndices de mercrio presentes na urina, saliva e sangue

1 - Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese Faculdade de Odontologia de Araatuba Unesp 2 - Graduanda em Odontologia - Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP 3 - Departamento de Materiais e Tecnologia Faculdade de Engenharia de Guaratinguet Unesp.
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de indivduos com restauraes de amlgama e que apresentavam sintomas neuropsiquitricos para alteraes de memria, agressividade e depresso, comparando-os com queles obtidos em indivduos com restauraes de amlgama e considerados psicologicamente saudveis. Seus resultados no apontaram diferenas significativas nos nveis de mercrio dosados em ambos os grupos analisados. Dodes 9 acredita que a metodologia questionvel nas pesquisas que atribuem efeitos txicos presena de restauraes de amlgama, razo pela qual o material deve ser considerado vivel. Para Van Noort36 com base na evidncia cientfica atual, no se pode justificar o banimento do amlgama dental pelo fato de ele ser um risco sade, j que no existe relao causal vlida entre o uso do amlgama dental e problemas de sade da populao em geral. Aceita-se que em alguns pacientes ocorram reaes de hipersensibilidade, mas o nmero de casos relatados e confirmados muito baixo. A remoo de uma restaurao de amlgama com base na toxicidade do mercrio deve estar restrita, portanto, aos casos com comprovao de histria de hipersensibilidade no paciente. Todavia, deve-se notar que, em tais casos, os procedimentos deveriam ser realizados por dentistas adequadamente treinados para minimizar a exposio adicional destes mesmos pacientes a excessos de mercrio. Sterzl et al.35 afirmam que a substituio de restauraes de amlgama diminui as taxas de anticorpos anti-TPO e anti-Tg em pacientes com tiroidite autoimune.

EXPOSIO OCUPACIONAL MERCRIO METLICO

AO

A equipe odontolgica (cirurgio-dentista, tcnicos/auxiliares em sade bucal e paciente) est continuamente exposta ao mercrio e aos riscos de contaminao por meio do contato do metal com a pele ou da inalao dos vapores dispersos no ambiente6,16,17, decorrentes de higiene inadequada do ambiente de trabalho, da manipulao incorreta do amlgama, de derramamento acidental de gotas de mercrio, da remoo do excesso de mercrio da massa de amlgama por meio de lenol de linho ou camura, do uso de amalgamao manual (gral e pistilo), de amalgamadores com vazamento ou sem manuteno, do uso de cpsulas defeituosas, de condensadores ultra-snicos, de falhas na refrigerao ou no sistema de suco quando da remoo de restauraes antigas 31 alm da armazenagem inadequada de sobras e cpsulas utilizadas em recipientes abertos16,19,23,30. O mercrio um metal lquido, cuja evaporao ocorre a partir de 12C, sendo que temperaturas por volta de 20o C, em locais pouco ventilados, permitem que o mercrio (elemento altamente voltil) tenha uma presso de vapor

suficiente para produzir altas concentraes de mercrio no ar, na forma de vapores inodoros e incolores. As principais vias de penetrao no organismo so respiratria e drmica, sendo que 80% do mercrio inalado retido no organismo. No sangue o metal rapidamente oxidado para Hg2+, on que se fixa nas protenas e atravs da corrente sangunea deposita-se em vrios rgos como rim, fgado, testculos, tireide, membranas do trato intestinal, glndulas salivares, medula ssea e bao. Como permanece na forma metlica por espao razovel de tempo, consegue atravessar a barreira hemato-enceflica e se alojar no Sistema Nervoso Central. Ademais, tambm consegue atravessar a barreira placentria atingindo o embrio/feto 6,7,28,34. O preparo do amlgama junto a fontes geradoras de calor, tais como estufas e autoclaves, maximiza os riscos de intoxicao mercurial graas volatilizao rpida do metal nestas circunstncias 28,31. A reduo da exposio ao mercrio no ambiente de trabalho dos profissionais e estudantes de sade bucal, visando proteger tambm os pacientes (principalmente queles submetidos a tratamentos demorados ou retornos constantes) pode ser conseguida atravs de medidas razoavelmente simples que podem ser aplicadas nos servios privados e pblicos. Estas medidas, embora no eliminem completamente os riscos de contaminao, podem atenuar de maneira satisfatria os riscos de exposio. Elas incluem: cuidado na manipulao do mercrio, evitando derramamento acidental; pisos de fcil limpeza; utilizao de refrigerao abundante (preferencialmente com gua gelada), brocas novas, isolamento absoluto e bombas de suco eficazes durante as remoes de restauraes; ambientes devidamente ventilados, com boa troca de ar fresco e escapes externos; troca peridica dos filtros de ar condicionado (mantas); limpeza sistemtica e peridica dos filtros das unidades condensadoras de aparelhos de ar condicionado; armazenagem adequada dos resduos e utilizao de outros ambientes para instalao de fontes geradoras de calor6,8,16,17,28,31. Por outro lado o uso de EPI (mscara, luva, gorro, culos de proteo e jaleco de mangas longas com punho), medida de precauo universal obrigatria no cotidiano odontolgico para o cirurgio dentista e auxiliar/tcnico em sade bucal, tambm auxilia na reduo das possibilidades de contato do mercrio com a pele, de inalao e de deposio de resduos de mercrio nas roupas e nos cabelos 28,31. Tambm aconselhvel a proteo do paciente com gorro, culos de proteo e campo operatrio descartveis . Outro fator importante na diminuio da contaminao por mercrio a manuteno peridica do amalgamador mecnico, prevenindo o vazamento de mercrio e a triturao deficiente 28,31, 10

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evitando a toro da massa com lenol de camura para remoo do excesso mercurial (Figura 2). Cumpre ressaltar que a utilizao de amalgamador mecnico com sistema de cpsulas pr-dosadas constitui a forma mais segura de triturao do material, pois no s elimina a possibilidade de derramamento do mercrio, como tambm afasta o dispensador de mercrio como fonte potencial de exposio aos seus vapores. Deve-se utilizar amalgamador com braos completamente fechados e que siga a especificao internacional da OIN/ ISO 7488. Ademais, as cpsulas de uso nico, aps utilizadas, devem ser fechadas novamente, colocadas em recipiente hermtico e encaminhadas aos servios de empresa que maneje resduos de amlgama 6,8,22,23,28,31. No caso de derramamento involuntrio do mercrio deve-se seguir protocolo estabelecido pela Federao Dentria Internacional13 qualquer que seja a quantidade. Assim, recomendvel isolamento da rea, arejamento imediato do local e utilizao de fita adesiva (fita crepe) ou seringa hipodrmica para recolher o transbordo de pequenas quantidades. No utilizar aspirador de nenhum tipo, escova, vassoura, pincis ou produtos de limpeza domstica. Outrossim, no se deve despejar ou permitir que se jogue o mercrio na gua corrente. At que se elimine tudo o que foi contaminado com mercrio, no se deve permitir que as pessoas cujos sapatos possam ter tido contato com o produto caminhem ou se distanciem da rea na qual ocorreu o derra-mamento. Outra medida de segurana comprovar a presena de vapor de mercrio no consultrio odontolgico aps a limpeza do derramamento. Acidentes envolvendo grandes volumes do metal devem ser manejados por profissionais especializados neste tipo de ocorrncia para proceder a descontaminao do local.

ARMAZENAGEM, DESCARTE E COLETA DE RESDUOS

Os resduos de amlgamas dentrios gerados durante a confeco ou remoo de restauraes causam sria contaminao ambiental quando so dispostos impropriamente no lixo ou descartados nos sistemas de esgoto28,31. A falta dos cuidados necessrios para a manipulao segura do amlgama sujeita aqueles que geram o resduo (Consultrios Odontolgicos e Unidades de Sade), ao enquadramento na legislao ambiental e, em especial, na Lei dos Crimes Ambientais (Lei n 9605, de 12 de Fevereiro de 1998)1. Tais resduos so classificados como txicos pela Norma Brasileira NBR10004 dos resduos slidos, devido presena do mercrio em quantidades elevadas (50% em peso). Embora a crescente substituio das restauraes de amlgama por resina composta tenha promovido reduo na utilizao do mercrio em Odontologia, aumentou a possibilidade de

exposio ambiental a fatores de risco. A gua captada pelos sugadores e pelas bombas a vcuo contendo resduos das restauraes removidas despejada na rede de esgoto onde o mercrio se sedimenta transformando-se em metilmercrio, contaminando o plncton28,31. Toda sobra de mercrio ou de liga preparada que no seja utilizada imediatamente no deve ser coletada em frasco a cu aberto (Figura 3) ou em recipientes de vidro (Figura 4). A resoluo SS-15 de 18 de Janeiro de 1999 da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, dispe nos seus Artigos 74 e 75 28 que os restos mercuriais devero ser mantidos em recipiente rgido, vedado por tampa rosquevel, contendo gua em seu interior (cobrindo a massa de material armazenada), e posteriormente enviados para usinas de reciclagem, j que sua destinao final comum pode causar contaminao ao meio ambiente. Os frascos plsticos rgidos com tampa rosquevel que assegure a boa vedao (Figura 5) devem, portanto, serem escolhidos. Como o mercrio forma liga (amlgama) com os metais no ferrosos (alumnio, cobre, cromo etc.) no se deve utilizar recipientes de metais no ferrosos para coletar mercrio ou resduos de amlgama. Recipientes de ao podem ser aceitos para quantidades maiores (so utilizados na comercializao de quantidades grandes de mercrio); o ao inoxidvel, no entanto, no pode ser usado, pois o mercrio atacar o cromo e o nquel contido nesses aos. O armazenamento deve ser feito em local seco, arejado, livre de temperaturas elevadas (longe de autoclaves, por exemplo) e de riscos de choques (trnsito de pessoas ou carrinhos)28,31. Cumpre lembrar que a elevada densidade do mercrio (13.6 kg/dm) ilude quem o manipula. Um recipiente de 500 ml, por exemplo, pesar quase 7 kg quando cheio de mercrio. Essa observao muito importante quando da armazenagem dos frascos contendo resduos em prateleiras, visando coibir acidentes28.

Figura 1 Restauraes de amlgama so passveis de corroso.

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Figura 2 - Massa triturada sem excesso de mercrio

Figura 6 Armazenamento de resduos de amlgama em frascos de plstico rgido com tampa e boa vedao.

ABSTRACT
Amalgam has successfully been used as a restorative material in dentistry for over a century and remains an important restorative material in dentistry. During the placement and removal of mercury-containing amalgam fillings, mercury can be released to the environment. Amalgam waste from dental practices and clinics is a significant source of mercury releases to the environment when it is thrown into the trash or washed down a drain. Dentists should remain current in their knowledge of the effect of mercury and its release from amalgam. This will enable dentists to provide accurate, evidence-based information to their patients.

Figura 3 - Sobras de amlgama no devem ser recolhidas em recipientes abertos.

UNITERMS: Dental amalgam; Occupational risks;

Toxicity

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Figura 4 - Pequenas quantidades de mercrio derramadas devem ser recolhidas imediatamente com fita crepe.

igura 5 - Recipientes de vidro s devem ser usados para armazenar pequenas quantidades, que sero posteriormente transferidas para frascos de plstico rgido

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