Artritis Reumatoidea

Definicin
Reumatismo crnico, inflamatorio de la membrana sinovial, sistmica, autoinmune de etiologa desconocida, que afecta a las articulaciones pequeas (provocando sinovitis de la IFP) y el tejido extraarticular, evoluciona con crisis, deformidad, destruccin articular e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular (infiltrado mononuclear + necrosis) pudiendo afectar a diversos rganos y sistemas, como los ojos, pulmones y pleura, corazn y pericardio, piel o vasos sanguneos. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en que sea una enfermedad crnica y en la forma como la enfermedad progresa.

Clnica:
-son lesiones secundarias a la proliferacin de la sinovial: se siente engrosada, se palpa mueca inflamada (aos), dura, pannus (fibrosis de la sinovial, invade la articulacin como tumor). - Lesin articular: dolor, inflamacin de la sinovial, aumento de temperatura, derrame, dificultad de movilidad, NO HAY ERITEMA (esto lo distingue de la artritis sptica).

CARACTERSTICAS CLAVES DE AR sntomas que duran > de 6 horas, se pega la articulacin crnico Persistente: brotes que duran ms de un mes y medio Rigidez matinal mayor a una hora SIMETRICA, POLIARTICULAR (> de 4 articulaciones) afecta muecas MCF e IFP (artrosis IFD) no afecta columna torcica y lumbar, pero si la cervical ndulos subcutneos en puntos de presin: codo, manos, taln. 45% del FR(+) cuando empieza la enfermedad, luego asciende a 85% (ttulos altos al comienzo es mala seal) erosiones (inflamacin de hueso ya que le falta un pedazo) y estrechamiento de espacio articular en radiografa. Embarazo alivia los sntomas en un 70%

Diagnstico:
Principalmente clnico, debe ser oportuno Poliarticular + anti ccp = A.R, si todo esta negativo no se descarta el diagnostico ya que puede ser artritis seronegativa, sta tiene mejor pronstico. En artritis de mano: muestra de lquido sinovial + ecotomografia

CRITERIOS DIAGNSTICOS ACR 2010

o o o o o Sinovitis por ms de 6 semanas (dedos en gatillo o tnel carpiano) Articulaciones dolorosas inflamadas Compromiso de pequea articulacin (proximal) PCR alta FR(+) o ANTI CCP

Criterios ACR 1987

Se establece el diagnstico de artritis reumatoide cuando estn presentes cuatro de siete criterios. Siempre y cuando del criterio nmero uno al cuatro, estn presentes por al menos 6 semanas. Estos son los siete criterios: 1 Rigidez matutina de al menos una hora de duracin. 2 Artritis en 3 o ms articulaciones. 3 Artritis de las articulaciones de la mano. 4 Artritis simtrica. 5 Ndulos reumatoideos. Natalia Toledo U. Medicinacompatibles 2014 IMQ2 6 Cambios radiolgicos con artritis reumatoide. 7 Factor reumatoide positivo.

Radiografa anteroposterior de manos (2000): intensa afectacin de ambos carpos con mltiples erosiones que afectan a todos los compartimentos del carpo. Llama la atencin la escasa afectacin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.

La artritis reumatoide (AR) es una artritis simtrica del esqueleto apendicular, que respeta el esqueleto axial, excepto la columna cervical. Los signos radiolgicos comunes son: 1) Aumento de partes blandas periarticulares. 2) Osteoporosis yuxtaarticular que acaba evolucionando a osteoporosis generalizada. 3) Disminucin uniforme del espacio articular. 4) Ausencia de formacin de hueso. 5) Erosiones, al principio marginales y sobre todo en cabezas de metacarpianos e interfalngicas proximales (IFP); posteriormente son severas y subcondrales. 6) Quistes sinoviales. 7) Subluxaciones. 8) Distribucin bilateral y simtrica. 9) Distribucin, en orden decreciente de frecuencia: manos, pies, rodillas, columna cervical, hombros y codos.

Natalia Toledo U. Medicina 2014 IMQ2

Exmenes:
Est asociada a Anti CCP y FR 1. Hemograma: podemos encontrar anemia normo-normo, trombocitosis + eosinofilia = artritis activa 2. VHS: > 30 3. PCR: para medir artritis activa 4. Factor reumatoideo: presente en el 80% de las artritis activas, si da negativa hacer ANTI CCP (especificidad 95%) 5. HDLA CR4: no habitual 6. Liquido sinovial: liquido inflamatorio con PMN, glucosa normal 7. Radiografa: es el pilar diagnostico (erosiones y disminucin del espacio articular), podemos ver de forma precoz afectados los pies y las manos. Las caractersticas Rx precoces incluyen en las reas con sinovitis, edema de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. El compromiso Rx es simtrico y compromete las MCF y las IFP. La osteoporosis puede llevar a prdida del mrgen de la articulacin antes de la aparicin de las tpicas erosiones en el borde de la articulacin. Las primeras erosiones se suelen ver en el estiloides cubital. Compromiso tardo vemos subluxacin, erosin, irregularidad de los bordes y disminucin del espacio articular.

Natalia Toledo U. Medicina 2014 IMQ2

Tratamiento
Mdico: educacin, indicacin de ejercicios de bajo impacto para el fortalecimiento muscular Farmacolgico: o ANTIINFLAMATORIOS: AINES y Corticoides; son de accin rpida o FARME: antirreumticos modificadores de la enfermedad Estn en el AUGE. De accin lenta, inmunosupresores y citotxicos Demoran 2 meses en hacer efecto por lo que se usan antiinflamatorios, corticoides (disminuye la aparicin de erosiones) en dosis bajas. Su efecto adverso principal es la aplasia medular Los mas usados son el metotrexato, hidroxicloroquina y sulfalazina. Seguros en el embarazo: Sulfalazina e Hidroxicloroquina (usado en jvenes, protege el corazn) 1. Metotrexato: Antimetabolito del cido flico inmunosupresor, es la 1 opcin por ser de rpido y seguro, se puede combinar con quimioterapia. Estn contraindicados en edad frtil, es necesario realizar pruebas hepticas. 2. Leflunamida: parecido al metotrexato, lo malo es que luego de suspenderlo permanece circulando por dos aos. 3. Antipaldicos: (Cloroquina y derivados). Quelantes metlicos. Inhiben prostaglandinas y enzimas lisosomales, la proliferacin linfoctica y la produccin de inmunoglobulinas. Son anti IL-1, se demoran de 3 a 5 meses en hacer efecto. Pueden producir retinopatas. 4. Sulfasalazina: Mecanismo de accin desconocido, aunque se cree que acta a nivel de los linfocitos B principalmente. Provoca malestar GI. 5. Azatioprina: accin inmunorreguladora (bloqueando la produccin de linfocitos T y B) y antiinflamatoria. 6. Ciclofosfamida: Inhibe la replicacin de ADN, disminuye linfocitos B e inmunoglobulinas. 7. Compuestos de oro: Inhiben neutrfilos, inactivan la cascada del complemento, bloquean linfocitos T y monocitos. No son de eleccin ya que son de difcil eliminacin (pueden tardar hasta ao y medio en eliminarse completamente). 8. Penicilamina: De uso restringido debido a su toxicidad. o TERAPIAS BIOLGICAS: RITUXIMAB (depresin LB), ETANERCEPT (anti TNF), son ventajosos ya que en los jvenes frena la clnica y la rx en un 70%, adems permite disminuir la dosis de corticoides y metotrexato. La desventaja es que al ser inyectables provoca infecciones en el sitio de puncin activando tumores como linfoma.

Diagnostico diferencial
Artritis sptica y Artritis por cristales: tienen eritema Artritis psoriatica: compromiso de IFD Natalia Toledo U. Medicina 2014 IMQ2

Complicaciones
1. Anemia, formacion de fistulas, epiescleritis, aumento de las infecciones, complicaciones respiratorias 2. Cncer: Puede ser secundario a los tratamientos; los linfomas y las leucemias 2-3 veces ms comunes en pacientes con AR; mayor riesgo de tumores slidos. 3. Complicaciones cardacas: Pericarditis1/3 de los pacientes puede tener derrame pericrdico asintomtico en el momento del diagnstico; bloqueo AV, raro; miocarditis puede haber inflamacin difusa, la cual puede ser sintomtica o no. 4. Enfermedad de la columna cervical: La tenosinovitis del ligamento transverso puede generar inestabilidad del atlas sobre el axis. Precaucin durante la intubacin endotraqueal; puede haber prdida de la lordosis del cuello y disminucin de la movilidad. 5. Deformaciones de las articulaciones de las manos: Desviacin ulnar de las A. metacarpofalngicas; deformidad boutonniere, deformacin en cuello de cisne, hombro congelado, los quistes poplteos, los sndromes de los tneles carpiano y tarsal. 6. Ndulos reumatoideos: En general, con centro necrtico. En 20-25% pacientes localizados en cara extensora de los miembros y otros puntos de presin.

Natalia Toledo U. Medicina 2014 IMQ2

Natalia Toledo U. Medicina 2014 IMQ2