Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales Carrera de Psicologa Asignatura: Salud Pblica y Salud Mental. Chiarvetti, S. (2009).

Ficha de Ctedra N 2. Epidemiologa 1: Sobre Jaime Breilh. Jaime Breilh.1 Epidemiologa Crtica. Ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires. Lugar Editorial. 2003 Esta Ficha comienza con un resumen de las primeras 65 pginas del texto de Breilh, que no corresponden a la bibliografa del programa, pero s al libro del autor. Se han incluido para introducir al pensamiento de un autor complejo pero fundamental, uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de la nueva salud pblica. A continuacin, el resumen mencionado. Introduccin Breilh plantea que una epidemiologa crtica puede ser un instrumento bsico de recuperacin tica y de construccin de una nueva politicidad; dos aspectos seriamente menoscabados en medio de un proceso neoliberal cnico y regresivo. Desde esta perspectiva la construccin de una epidemiologa crtica nos exige pensar en una biotica que no slo asuma el cuidado de los procesos individuales de bienestar, seguridad gentica y ecolgica y la proteccin de las personas ante las malas prcticas y los agravios personales, sino que penetre los derechos y la eticidad de los procesos sociales o colectivos, aquellos que conforman lo que Berlinguer denomina una tica de la vida cotidiana y que Breilh prefiere amplificar como tica del modo de vida, que abarca la urgente: Recuperacin de formas humanas del trabajo Los derechos del consumidor Los derechos y equidad tnica y de gnero El manejo seguro del entorno ecolgico Y en definitiva, todo lo que hace posible una salud colectiva como parte de un proyecto emancipador de la sociedad, un proyecto que implica la construccin de un poder alternativo y que debe articularse a los procesos vitales de organizaciones y movimientos populares. Menciona los malos usos recientes de la Epidemiologa: 1) epidemiologa molecular o gentica dirigida al empleo de trazadores genticos para la segregacin anticipada de trabajadores genticamente enfermos;

Ecuador. Quito. 1947. Mdico, investigador, uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de la nueva salud pblica. Crtico de la concepcin ahistrica y biologicista de la epidemiologa.

2) exploracin de los niveles mnimos de miseria sustentable Epidemiologa de los Mnimos de Supervivencia. Medicin de fenmenos que expresen la mxima resistencia gobernable de una poblacin ante la pobreza y las privaciones (focalizacin, el clculo de paquetes bsicos). La idea del autor es contextualizar la dureza del desafo de construir herramientas para la vida, en un escenario levantado al servicio de la muerte. Breilh se sita en la trayectoria del movimiento contrahegemnico de la salud pblica latinoamericana. Breilh dice que el propsito central de este trabajo, entonces, es un ajuste de cuentas con las ideas propias y ajenas con las que ha transitado por la accin, hacia la construccin de ese nuevo tipo de epidemiologa: emancipadora y multicultural. Aportes para la construccin de una Epidemiologa Crtica Breilh pasa revista a la secuencia de sus ideas, desde el perfil epidemiolgico en los aos 70 hasta las formulaciones ms recientes. 3 Etapas 1. Etapa) Nueva objetividad crtica de la construccin positivista de la salud, trabajo en el objeto epidemiolgico, inicio de la crtica de la nocin de los factores de riesgo, que ms tarde sera ya una crtica integral del paradigma del riesgo. La lucha era por transformar las ideas del causalismo, fundamentado por nociones positivistas, hacia la nocin de determinacin (Mario Bunge, en los tempranos aos 70). Categoras centrales empleadas: reproduccin social; modo de vida; determinacin; clases sociales y perfil epidemiolgico. Era ese un primer momento, en el que todava la visin crtica estaba ligada a una visin unicultural de la ciencia. 2. Etapa) de 1991 a 1995 enfoc el estudio de la inequidad como producto de la crtica a la nocin emprica de desigualdad (que se haba convertido en la va de explicacin de la distribucin epidemiolgica). La categora de inequidad sirvi para analizar las repercusiones para la salud de la concentracin de poder en ciertas clases sociales, de gneros y grupos tnicos. Categoras centrales: inequidad; modos de vida (en las clases); gnero; etnia. Ruptura de la concepcin bipolar de la estructura de poder de nuestras sociedades (contradiccin entre el Capital y el Trabajo), que tena que integrarse al estudio de otras formas de dominacin y asimetra social con hondas repercusiones en la salud colectiva. 3. Etapa) 1995-2002. Propuesta de un neohumanismo popular y la bsqueda de una nueva subjetividad, la crtica a la teora del riesgo se proyect a una crtica de la acepcin reduccionista de la exposicin. En el terreno del anlisis de la accin surgi la propuesta del neohumanismo popular; y el desarrollo de una propuesta para el vnculo entre la epidemiologa y una nueva nocin de gnero. Categoras centrales (adems de las ya anotadas): exposicin/imposicin, para completar la crtica del factorialismo (y su nocin emprica de vnculo externo entre factores de salud); esta visin esttica y fragmentaria de factores fue sustituida por la nocin dialctica de proceso. Replanteo del sujeto del conocimiento dando paso a la integracin de esos otros saberes que el positivismo haba desplazado: propuesta de la categora de

interculturalidad. Esto deba corresponderse con una nocin igualmente renovada de la organizacin para la accin, la cual deba integrar sujetos que no implicaban una homgeneidad interpretativa y social inexistente, sino bajo la forma ms dialctica y democrtica de un bloque popular para la accin epidemiolgica. De la visin estrecha de actuar sobre factores, mediante un sujeto unicultural y una accin funcionalista a una visin dialctica de procesos crticos. Indisciplinar las disciplinas del conocimiento, reincorporar a la produccin de conocimiento a los otros saberes que fueron invisibilizados por la episteme moderna. Urgencia de descolonizar las disciplinas, sus metodologas y tecnologas y articularnos a las formas de pensar de los otros, rompiendo con la superioridad de esa racionalidad dominante que asume como conocimiento vlido slo el que se construye bajo los cnones de la ciencia positivista y que se transmite por la escritura, que sera la nica va para la elaboracin de la capacidad crtica del pensar. Dice Breilh que el ciclo lgico de este pensamiento crtico atraves por: 1) una etapa de reconstruccin del objeto; 2) luego la reconstruccin del sujeto y 3) finalmente la integracin de esos dos movimientos en una epidemiologa intercultural. (Algunos conceptos aclaratorios tomados del texto): Categora perfil epidemiolgico: construccin que permite estudiar las contradicciones que determinan el modo de devenir de la salud tanto en: Las dimensiones de la sociedad en general Los modos de vida particulares de los grupos situados en distintas posiciones de la estructura de poder Los estilos de vida personales. Los procesos contradictorios que se expresan en las personas (procesos fisiolgicos, sensaciones de bienestar y decisin positiva, por un lado, y su negacin, que son los procesos fisiopatolgicos, las sensaciones de malestar y fracaso que ocurren en las personas).

Relacin equidad/inequidad, que condiciona el reparto social de aquellos bienes y accesos de los que depende la calidad de vida. Exposicin: Expresa el encuentro entre las condiciones de vida y la afectacin concreta de personas con sus organismos y psicologa. Breilh reconoce la complejidad del objeto salud en distintas dimensiones y rdenes. Dimensiones y rdenes de la Complejidad del Objeto Salud

1) Dimensin Ontolgica (El ser de la salud) (aqu incluye la contradiccin bsica entre procesos protectores en oposicin dialctica de procesos destructivos). 2) Dimensin Epistemolgica (Las ideas sobre salud). Construccin del objeto; construccin del concepto y construccin de la praxis. 3) Dimensin Prxica (Las acciones en salud). Sentido y espacio de la accin. Puede ser de: promocin, cuando se acta para ampliar o perfeccionar los procesos protectores en todas las dimensiones prevencin, cuando se acta para evitar o contrarrestar los procesos destructivos en todas las dimensiones. La salud, entonces, es multidimensional en varios sentidos: como objeto (dimensiones ontolgicas), como concepto (dimensiones propiamente epistemolgicas) y como campo de accin (dimensiones prxicas). Como proceso se realiza en: La dimensin general de la sociedad La dimensin particular de los grupos sociales y La dimensin singular de los individuos y su cotidianidad.

En el terreno de la intervencin puede trabajarse en: La dimensin curativa La dimensin preventiva La dimensin de promocin.

An persisten los enfoques empricos que reducen la salud a un solo plano y que siguen recayendo en las concepciones asistencialistas y en las preocupaciones de la salud como fenmeno de atencin individual y en ese marco priman los trabajos que exploran bsicamente las diferentes miradas de la curacin y de las intervenciones curativas individuales.

Es importante que nos quede claro que Breilh plantea una TRIPLE DIMENSIN DE LA SALUD COMO OBJETO/CONCEPTO/CAMPO

La construccin de la salud como objeto impregna su conceptualizacin y, a su vez, la construccin del concepto salud slo puede pensarse en relacin a un objeto de transformacin. Este movimiento slo se hace visible y comprensible en un campo prctico. A su vez, las necesidades y contradicciones del campo prctico impregnan inevitablemente las conceptualizaciones y la conformacin histrica del objeto salud. Aqu Breilh toma de Cecilia Minayo esta especie de definicin de salud: la salud es la sntesis del bienestar, calidad de vida individual y colectiva, formas culturales de preservacin de la existencia y especies, y sobre todo de los esfuerzos y disputas

colectivos por grupos sociales diferenciados para establecer parmetros acerca de lo que significa estar sano. La Salud Corresponde Esencialmente al Orden Individual-Subjetivo-Contingente o al Orden Colectivo-Objetivo-Determinado? Breilh plantea los falsos extremos del relativismo que comprende a los fenmenos sociales como producto de actos contingentes de libertad individual-, y del determinismo que los comprende como imposiciones de un control social externo, ante el que deben allanarse las personas. Estas posiciones ocultan el real sentido de la vida y la salud, que se desenvuelven entre procesos generativos (Samaja), que corresponden a los actos de creacin individual/particular y, por otro lado, los procesos reproductivos, que corresponden a las fuerzas colectivas de la totalidad. La salud es siempre y simultneamente el movimiento de gnesis y reproduccin que hace posible el concurso de procesos individuales y colectivos, que juegan y se determinan mutuamente. No es tampoco primero individual y luego colectivo como producto de la combinacin de realidades individuales. Mirada dialctica que nos hace ver que esta discusin no tiene sentido porque libre albedro y determinacin colectiva no son trminos excluyentes, sino interdependientes. Ejemplo: Una familia, en la que aparece un caso infantil de infeccin aguda de vas respiratorias, crea respuestas y explicaciones segn su libre albedro y de acuerdo a ls posibilidades materiales y formas culturales inscritas en su estilo de vida personal; pero, todo ese movimiento no se da en el vaco de relaciones sociales ms amplias, sino inscrito en su modo de vida, cuyos patrones influyen poderosamente las construcciones cotidianas, un modo de vida que acumula la historia del grupo, que se ha formado en la experiencia grupal para enfrentar sus desafos y contradicciones y que se enmarca en las factibilidades que le asigna un sistema de produccin/propiedad, que corresponde a un sistema de distribucin del poder. La equidad/inequidad que disfruta/padece un grupo en un momento histrico determinado, resulta de las relaciones de clase, de su historia etnocultural y de las caractersticas de sus condiciones de gnero. Todas esas relaciones, son el marco dentro del cual puede moverse el libre albedro de una familia y su cotidianidad, son tambin las barreras que esa familia y las personas pueden desafiar con su prctica y contradecir con su discurso. Esas relaciones traducen el sistema de poder dominante y se expresan en un conjunto de prcticas y creencias, donde se mezclan tanto aquellas que le hacen el juego a la hegemona de los sectores dominantes, como aquellas que hacen parte de la historia cultural del grupo aludido.

Segunda

Parte

de

la

Ficha

sobre

EPIDEMIOLOGIA

CRTICA

de

BREILH

(corresponde a la parte del texto incluido en la bibliografa de la asignatura) El problema de la negatividad en el concepto de salud. La incapacidad de definir a la salud por s misma y la persistente tendencia a hacerlo por el lado negativo de la enfermedad es un obstculo para el impulso de una visin nueva, tan grave como el de la resistencia a lo colectivo. Es el predominio de un modo de

conocer medicalizado, que corresponde a un tipo de prctica curativa y ligado a la lgica comercial de la salud. Era del fundamentalismo del mercado: La ley del mercado y el valor de cambio penetran espacios como el de la salud, que hasta los 80s persisti como una zona de tregua convenida como parte de los derechos sociales, mientras estuvo vigente el pacto de posguerra. El sistema busca entrar en todos los espacios en un voraz afn de privatizaciones. Caen los servicios sociales que el Estado benefactor garantiz hasta hace poco. En este contexto, hay muy pocas tareas preventivas comercializables, que necesiten la construccin de un polo positivo de la salud; por ejemplo los programas de un Spa o de ejercicio fsico de lujo para lites y capas medias altas, y reas del deporte de inmenso poder comercial. La tareas preventivas que llegaban tmidamente al servicio de las clases pobres desde el Estado, estn en franco retroceso y desmantelamiento. Mediante las privatizaciones el derecho a la salud de los ciudadanos se ha transformado bajo la modernizacin en necesidad relativa a ser comprada a discrecin por clientes ya que los programas preventivos son prcticamente eliminados de los paquetes bsicos de los seguros privatizados. Paquetes bsicos: esto es el sustento de la epidemiologa de los niveles mnimos o epidemiologa del bottom line o de los mnimos de supervivencia que consisten en el clculo de la mxima reduccin posible del gasto social, dentro de los limites que permiten la gobernabilidad y legitimacin del sistema. Es acertado revivir la tesis de los 70s, que sostena que la prevencin es subversiva porque cuestiona la esencia misma del sistema, al demandar aquellos derechos y servicios que la estructura social niega. Breilh acuerda con Madel Luz cuando argumenta que la conquista de esa positividad implica la deconstruccin del orden mdico dominante (que se siga pensando en salud slo en la forma de la enfermedad). El debate acerca de la negatividad de la salud ha mostrado dos distorsiones: a) Debatir alrededor slo en referencia al concepto de salud, cuando en realidad debera debatirse en relacin al sistema multidimensional objeto/conceptomtodo/ campo prctico. b) Se ha errado al asumir el debate como un asunto del orden de lo individual, cuando en realidad necesitamos esclarecer cuales aspectos de la salud se definen en el orden individual - subjetivo - contingente, y cuales resultan del orden colectivo - objetivo determinado.

Contribuciones latinoamericanas a los trminos del quehacer epistemolgico Naomar Almeida Filho: Su trabajo sigue un ciclo lgico desde la crtica de la antropologa y la biologa hacia la teora general de la salud. Breilh: Construye su propuesta desde la crtica de la economa poltica y la sociologa hacia las especificidades de lo geno-fenotpico.2 Ambos han servido para la construccin de la Epidemiologa Crtica. Breilh considera que ambos aportes pueden ser complementariedades importantes, a pesar de algunas diferencias conceptuales. Naomar Almeida se apoya en la apertura epistemolgica que produjo Canguilhem a partir del anlisis de la definicin de la salud por s misma y la bsqueda de una concepcin que abriera el objeto a su complejidad. Para Almeida realiza una lectura crtica de varias contribuciones de la antropologa, la epistemologa (europea y anglosajona) y la sociologa.

Incapacidad de los abordajes psico-biolgicos para enfrentar integralmente el objeto salud, por su enfoque en procesos individuales, patolgicos, y su visin negativa de la salud como ausencia de enfermedad. La sociologa funcionalista introduce la diferencia entre la enfermedad fsica y la enfermedad percibida, con el objeto de explicar la enfermedad como imposibilidad de cumplir con funciones personales y orgnicas. Cuestiona las concepciones de la fenomenologa, centradas en la nocin restrictiva de la salud como ausencia de enfermedad percibida. Antropologa psico-cultural: enfatiza el papel de la cultura en la construccin de la nocin de enfermedad sickness-, mediante la creacin de complejos culturales salud/enfermedad/cuidado bajo la formulacin enfermedad=patologa + dolencia (que es la patologa percibida por el individuo). Enfoques semiolgicos: anlisis de relacin entre estructura semntica y las estructuras hegemnicas y de poder. Abordaje histrico macrosocial centrado en la observacin de condiciones colectivas estructurantes y experiencias condicionantes que se combinan en sistemas signos-significados-prcticas de salud que no obedecen a la lgica de la medicina occidental. Naomar Almeida dice que expresa un cierto antinaturalismo que deja a un lado los elementos material biolgicos del problema.

Nota: genotipo: (genus-raza y typus-modelo) Nombre con que se designa la constitucin hereditaria fundamental de un individuo. fenotipo: manifestacin externa de un individuo como resultado de la interaccin de su genotipo con el medio ambiente.

Anlisis del pensamiento de Canguilhem: Normalidad de una norma de vida que incorpora lo saludable y lo patolgico; la salud no es simplemente la obediencia a una norma o modelo, pues es parte de ella la desobediencia y la desviacin. Almeida reconoce la importancia de esta apertura hacia una nueva epistemologa, pero critica la premisa de que esta visin estara ligada fundamentalmente a lo biolgico, a pesar de reconocer que la salud no slo es la vida en medio del silencio de los rganos, sino en medio del silencio de las relaciones sociales.

La propuesta de Breilh busca desentraar el carcter multidimensional y contradictorio del objeto y reconocer el movimiento de su complejidad en todas las dimensiones de la vida humana y social. Tena que seleccionar un sistema de categoras analticas que le permitieran: 1. Determinar el meollo y la especificidad de todo el sistema de salud y la esencia de su movimiento. 2. Transpolar los procesos de las mltiples dimensiones de la salud, en cuanto fenmeno de la sociedad en general, de sus grupos constitutivos y de las personas. 3. Abordar los aspectos materiales y espirituales que hacen parte de la salud, distinguiendo en ella lo que corresponde a los aspectos materiales del modo de vida (formas de trabajo y de consumo), sus formas polticas y organizativas, sus aspectos culturales y sus relaciones ecolgicas. 4. Distinguir los elementos esenciales para el desarrollo de una utopa rectora de la movilizacin de un bloque social democrtico hacia la conquista de una situacin de salud equitativa y emancipada, as como el avance y perfeccionamiento de una vida personal saludable. Necesitamos comprender los procesos especficos de la salud que se desarrollan en el movimiento de la vida y que tambin desencadenan su negacin en la muerte. La salud es Un proceso multidimensional que se realiza como objeto/concepto-mtodo/campo prctico Tiene un carcter contradictorio hay que desentraar el sistema de contradicciones en todas esas dimensiones y no en ninguna de ellas con exclusividad. Se necesitan construir esas mal llamadas positividad y negatividad en cada una de esas dimensiones.

La categora central de anlisis fue la de reproduccin social y de ah se desprendi la categora perfil epidemiolgico que Breilh us como fundamento de una teora sobre la salud colectiva. En 1979 lanz la crtica al funcionalismo en salud, dejando sentado que la concepcin de salud positivista (acepcin filosfica) trabaja con la lgica formal: La conciencia refleja

supuestamente los atributos de los objetos del mundo por un proceso de induccin, y los segrega segn los principios de identidad, contradiccin simple y tercero excluido. En el plano lgico formal los elementos aparecen aislados y se pierden sus relaciones intrnsecas, con sus contradicciones y movimientos. La identidad sin contradiccin (dialctica) es quietud. La simultaneidad sin relacin intrnseca significa fragmentacin y desconexin. En esta lgica formal, la salud es una cosa, con su identidad y la enfermedad es otra diferente. De all lo que expresa la nocin emprica: la salud es ausencia de enfermedad. El objeto es una cosa y el concepto o el campo de accin son cosas aprte. Ante el desafo de superar esa nocin y mirar la salud dialcticamente, Breilh desarroll la propuesta interpretativa del perfil epidemiolgico. Perfil, para enfatizar su condicin de ser una sntesis de caractersticas esenciales, y habla de perfil epidemiolgico de clase para destacar el hecho de que existe una diferencia sustancial entre los patrones epidemiolgicos de distintas clases sociales. Ahora bien, esto de perfil epidemiolgico no debe ser interpretado como un perfil estadstico. Breilh prefiere no usar las nociones de positivo y negativo, porque las nociones de positividad y negatividad se prestan para una interpretacin reduccionista que empobrece el sentido dialctico de los procesos. Prefiere hablar de valores de la salud (contribuyen al desarrollo de la salud) y de contravalores (conspiran al desarrollo de la salud). La categora que est en el centro de la nocin de perfil epidemiolgico es la categora de reproduccin social, es decir la forma en la que las clases sociales producen, consumen, se sostienen y se reproducen y que al desarrollarse permite que sigan construyndose formas de conciencia, de organizacin y de relacin con la naturaleza que contribuyen a desarrollar y transformar bajo una determinada forma de praxis a dicha base productiva. En esos aos iniciales Breilh le dio un mayor nfasis al movimiento econmico de la produccin y el consumo, buscando los procesos favorables y desfavorables para la salud. Luego comprendi que era ms comprensible referirse a procesos destructivos o deteriorantes, que provocan un deterioro o desmejora en la calidad de vida, y procesos protectores o benficos que contribuyen favorablemente a su desarrollo y perfeccionamiento. Entonces: Procesos destructivos y deteriorantes Procesos protectores o benficos

Los procesos del vivir devienen en destructividad o en proteccin segn las relaciones sociales que operan en distintos dominios como el ms general de la sociedad en su conjunto, el dominio particular de sus grupos y el dominio singular de las personas con su cotidianeidad. Aos ms tarde la investigacin de los procesos de gnero y tnicos le hicieron ver que la categora clase social no agotaba la comprensin de la inequidad y su resultado la

desigualdad y entonces incorpor estos elementos al perfil epidemiolgico. Se percat de que las relaciones intertnicas e intergnero formaban tambin parte de las relaciones de poder, y por tanto de la determinacin de la experiencia de esos procesos protectores y destructivos. Con este enfoque lograba superar el causalismo de la epidemiologa positivista. Ya en 1979 haba planteado la nocin sustitutiva de determinacin, que permita integrar al movimiento epidemiolgico el de los procesos protectores y destructivos que ocurran en las distintas dimensiones de la vida humana social y articulaba los procesos del movimiento social-biolgico de la salud. El conocimiento epidemiolgico no puede reducirse a la identificacin de variables y su correlacin, porque eso implica reducir la realidad a un solo plano, el plano emprico (salud directamente observable), dejando de lado el plano de los procesos generativos de condiciones y relaciones determinantes (realidad completa de salud). El perfil epidemiolgico relaciona todos los planos de la salud que el empirismo reduce: Salud directamente observable (sntomas y signos) Salud actual (Incluye determinantes actuales) Plano de salud real o realidad completa de la salud (Incluye las determinaciones del pasado).

Posteriormente Breilh menciona los procesos crticos de exposicin que son caractersticos para cada espacio social concreto y que se caracterizan por distintos mecanismos: Los de exposicin eventual (que son las exposiciones de tipo casual no ligadas a un estilo de vida) Los de exposicin crnica (ligados a patrones estables inscritos en los modos de vida o en los estilos cotidianos) Los de exposicin permanente, que ms que exposicin seran una imposicin (actuacin continua del proceso destructivo impuesta por una situacin permanente). En Definitiva: Por qu Modos de Vida y no Factores Causales de Riesgo? En 1979 Breilh public su primera crtica a la epidemiologa de los factores causales de riesgo y propuso una epidemiologa de los modos de vida o reproduccin social, para sentar las bases para una renovacin profunda del objeto/concepto/campo de la salud en general, iniciando una lucha contra la epidemiologa funcionalista. La pionera en este campo fue Cristina Laurell y sus trabajos sobre la transformacin epidemiolgica de la modernizacin del campo en Mxico (1976), donde ya se plantea la crtica a la epidemiologa positivista. Se inici la construccin de una propuesta que permitiera pensar en Epidemiologa sin la camisa de fuerza de las llamadas causas o factores con la cual el positivismo haba

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congelado la realidad y su movimiento, para atar la prctica al manejo de funciones sociales y acciones de restitucin del equilibrio social. En esa poca el discurso positivista no estaba en crisis y era la Escuela vigente en el mundo acadmico y el paradigma de toda investigacin institucional. 1978 crean el CEAS: Centro de Estudios y Asesora en Salud, una de las primeras ONG contrahegemnicas de Amrica Latina. Este movimiento estaba motivado en los esfuerzos emancipadores de los 70s, aos de conmocin social y de lucha contra el dominio norteamericano en la enseanza superior.3 El conjunto factor causal/paradigma de riesgo/accin funcionalista de la epidemiologa clsica no permite penetrar en la realidad para apoyar su transformacin, sino que constituye una herramienta de mediatizacin y hegemona. Epidemiologa clsica La unidad coherente es la idea de la realidad como dividida en factores, la concepcin causalista del paradigma de los factores de riesgo y la reduccin de la accin a la correccin funcional de riesgos para mantener el status quo. Epidemiologa Critica La unidad coherente de esta epidemiologa es la concepcin de la realidad como un proceso que se desarrolla como movimiento organizado alrededor de modos de vida o reproduccin social con sus contradicciones y relaciones; la concepcin dialctica de que esos son determinaciones de las condiciones de vida y de las confrontaciones que ocurran en nuestros genotipos y fenotipos; y la proyeccin de la accin en salud como una ruptura contra los procesos que destruyen nuestra salud y nos impiden emanciparnos (prevencin), y a favor de los procesos que nos protegen y perfeccionan tanto colectiva como individualmente (promocin).

Breilh plantea lo que llama el tringulo coherente de la epidemiologa del poder: una ontologa factorialista, una epistemologa centrada en la teora del riesgo y una prctica funcionalista. La operacin de dividir la realidad en factores causales responde a una visin filosfica positivista de un mundo fragmentado, clasificando a los fenmenos como entidades aisladas. Cuando se quiere conectar el factor causal con otro fenmeno, que puede ser un indicador de enfermedad, lo que se mira es si estn asociados o no, a travs de una prueba matemtica. Esos pasos hacen parte de un proceso de reduccin de la realidad: fraccionar y desconectar, o conectar con fenmenos aislados y nunca integrar en procesos generativos de los modos de vida y las relaciones sociales.

Nota: Suponemos que debe haberse creado en Ecuador, pas de origen de Jaime Breilh.

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No se trata de proponer una investigacin epidemiolgica sin modelos matemticos o tablas, pero si integrar stos al anlisis y no que los instrumentos sustituyan o se anticipen al anlisis de las determinaciones del movimiento y las relaciones generativas; que no copen todo el mtodo, desplazando el anlisis y procedimientos cualitativos. Por perfeccionado que sea el mtodo matemtico no puede ser el punto de partida ni de llegada de una investigacin. El objeto epidemiolgico requiere la triangulacin de procesos metodolgicos atributivos y formales, de recursos de las ciencias sociales ligados a los de las ciencias biolgicas. Las categoras con las que trabajamos en epidemiologa critica son: lgica determinante del conjunto, los modos de vida o reproduccin social de los grupos; los estilos de vida cotidianos de las personas; los procesos crticos en un espacio de accin; los patrones tpicos de exposicin (e imposicin); las dimensiones de la salud real/salud actual/salud observable. Son algunas de las herramientas conceptuales para pensar dialcticamente un objeto que se mueve entre las caractersticas de ser simultneamente simple y complejo; determinado y contingente o incierto; social y biolgico; general, particular y singular. Si los fenmenos de la realidad se desarrollan aislados, y slo se tocan o conjugan por vnculos externos, entonces queda fuera la nocin de modo de transformacin, porque lo que interesa son las partes movindose como partculas y no el todo desarrollndose bajo un modo. Lo que une las partes de la salud como objeto en el positivismo es el riesgo, es decir la posibilidad o contingencia de que pueda relacionarse, tocarse, conformar una conjuncin de causa efecto y as se puede sealar o culpar a esa causa o factor aislado de haber generado la enfermedad, y as queda por fuera el modo social de devenir, el sistema social con sus procesos determinantes en el anlisis de la enfermedad. Esta lgica positivista se articula con la nocin de funcin social: Si un factor de riesgo convertido en variable pasa a integrar un modelo matemtico y tiene un peso mayor en la explicacin de la varianza de y pasa a ser inmediatamente factor de alto riesgo y la accin se orienta a modificarlo como proceso aislado; as la epidemiologa queda convertida en una tcnica emprica o, a lo sumo, en una ciencia descriptiva y pierde todo su potencial explicativo. Esta vieja epidemiologa favorece la persistencia y legitimacin de un sistema esencialmente patgeno.

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