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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 17-035-N-10

17-035-N-10

Hypertension intracrnienne
B Irthum JJ Lemaire
R s u m . Lhypertension intracrnienne (HIC) est dnie par lexistence dune pression intracrnienne suprieure 15 mmHg de faon durable. Les signes cliniques rvlant une HIC sont, avant tout, des cphales rebelles aux antalgiques, des vomissements en jet et des troubles visuels (dme papillaire, diplopie). De nombreuses situations peuvent, en clinique, aboutir une HIC plus ou moins rapidement volutive et difficile traiter : processus expansifs intracrniens, traumatismes cranioencphaliques graves, lsions vasculaires crbrales, hydrocphalies, infections... La dcompensation dune HIC comporte des phnomnes globaux dorigine essentiellement ischmique, ainsi que des complications dues des engagements, vritables hernies crbrales internes, lorsquil stablit des gradients de pression entre les diffrentes loges intracrniennnes. Lapparition dune HIC rsulte de lination dun ou plusieurs des trois secteurs intracrniens (parenchyme crbral, volume sanguin crbral, liquide crbrospinal), non ou mal compense par les mcanismes tampons qui peuvent rgulariser cette modication. Les traitements sont, avant tout, tiologiques, mais souvent associs aux moyens qui agissent en favorisant la rduction du secteur liquidien et/ou sanguin (mannitol, diurtiques, barbituriques, hypocapnie provoque, drivation liquidienne externe).

Introduction
Le concept dhypertension intracrnienne (HIC) intresse les neurologues et neurochirurgiens depuis la n du sicle dernier, la suite des premires observations de Monro et Kellie sur les proprits physiques de la cavit crnienne et de son contenu. Les observations de Cushing montrrent dj un des aspects de la relation entre la pression artrielle systmique et lHIC. Cest surtout partir des mesures continues de la pression intracrnienne (PIC) inities par Janny, en 1950, puis longuement dtailles dans les observations de Lundberg, quont pu tre faites les corrlations entre les symptmes cliniques et lvolution dune HIC. Une somme importante de travaux exprimentaux et cliniques a t ralise au cours des 30 dernires annes, permettant de prciser la physiopathologie et de codier les tapes thrapeutiques de lHIC svre, notamment en matire de traumatologie crnienne.

slever de faon paroxystique au voisinage de la pression artrielle systmique, sans que les signes cliniques ne paraissent trs inquitants. Il est classique de sparer les signes dHIC, dite compense, et ceux qui appartiennent aux complications volutives que reprsentent les engagements crbraux.

Hypertension intracrnienne compense


Les signes essentiels de lHIC sont les cphales, les vomissements en jet et les troubles visuels.

Cphales
Elles sont particulires par leur rythme, apparaissant volontiers en n de nuit, dvolution rcente sur quelques semaines, souvent intermittentes mais tendant saggraver avec lvolution de laffection. La localisation est plus volontiers fronto-orbitaire ou occipitale, sans que cela traduise une localisation lsionnelle. Ces cphales peuvent avoir un caractre positionnel, rvl quelquefois par une posture de la tte qui dclenche ou intensie laccs douloureux ; ce caractre positionnel est vocateur dune lsion intraventriculaire partiellement mobile, pouvant exercer un mcanisme de clapet sur les voies dcoulement du liquide cphalorachidien (syndrome de Bruns). Le changement de position du malade apporte, quelquefois, une amlioration clinique rapide. Ces cphales peuvent avoir une intensit moyenne cdant aux antalgiques mais, dans les formes volues, elles sont rebelles aux antalgiques, y compris les morphiniques. leur acm, elles peuvent tre soulages par les vomissements qui les accompagnent souvent. Notons enn que les cphales peuvent tre absentes, ou minimes, dans certaines formes dHIC.

Aspects cliniques
Ils diffrent souvent par leur prsentation en tableaux symptomatiques dpendant du mode de constitution de lHIC, sans que la gravit clinique soit vritablement en rapport avec les valeurs absolues de la PIC. Les signes dHIC peuvent voluer sur un mode aigu ou subaigu, menaant rapidement la vie du patient par les consquences mcaniques que la lsion causale cre sur le tronc crbral, alors que les valeurs de la pression ne sont pas toujours trs leves. linverse, certaines situations cliniques dHIC peuvent voluer sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, avec des chiffres de PIC pouvant

Elsevier, Paris

Bernard Irthum : Professeur, neurochirurgien des Hpitaux. Jean-Jacques Lemaire : Professeur, neurochirurgien des Hpitaux. Service de neurochirurgie, hpital Fontmaure, centre hospitalier universitaire de ClermontFerrand, 63407 Chamalires cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Irthum B et Lemaire JJ. Hypertension intracrnienne. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Neurologie, 17-035-N-10, 1999, 8 p.

Vomissements
Ils accompagnent frquemment les cphales ; ils sont classiquement dcrits comme survenant en jet, sans nauses. Ils peuvent tre au premier plan de la symptomatologie, notamment chez lenfant, dans le cas des tumeurs de fosse postrieure pouvant orienter tort vers une pathologie digestive.

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HYPERTENSION INTRACRNIENNE

Neurologie

Troubles visuels
Les plus frquents sont en rapport avec une diplopie horizontale due une paralysie uni- ou bilatrale du VIe nerf crnien qui na aucune valeur localisatrice. Plus rare est latteinte dun IIIe nerf crnien, en dehors de toute lsion compressive due un engagement. Une baisse dacuit visuelle est exceptionnelle, mais lapparition dclipses visuelles intermittentes peut traduire une menace dischmie du nerf optique dans les cas dHIC voluant depuis plusieurs semaines ou mois ( loppos, certaines papillites avec dme papillaire sexpriment par une baisse rapide de lacuit visuelle). Ces phnomnes intermittents prcdent une baisse rapide, et souvent dnitive, de la vision. Lexamen ophtalmoscopique rvle, assez souvent, un dme papillaire lorsquune HIC a volu sur plusieurs jours ; celui-ci associe un ou des bords de la papille une surlvation de sa surface priphrique. Dans les formes svres sassocient des exsudats blanchtres le long des vaisseaux pripapillaires et des hmorragies en ammches dorigine veineuse. Ldme papillaire est rarement observ chez le sujet g et chez le nourrisson dont le crne est expansible. La longue volution dun dme papillaire conduit linstallation progressive dune atrophie optique, caractristique par la pleur de la papille qui devient blanchtre, bords plus nets, et qui saccompagne dune baisse souvent irrversible de lacuit visuelle.

Lexamen oculaire montre des pupilles de petite taille, souvent punctiformes, sur lesquelles le rexe photomoteur est difficile apprcier. La respiration se modie avec apparition de pauses et de soupirs profonds, puis dun rythme de Cheyne-Stokes. Le stade de souffrance msencphalique comporte un coma avec ractivit motrice en dcrbration bilatrale, une altration du rythme respiratoire comportant des oscillations de Cheyne-Stokes ou une acclration de la frquence avec une ventilation supercielle ; les pupilles sont en position intermdiaire non ractives. Le rexe oculovestibulaire est altr (rponse en dviation tonique lente du ct de la stimulation). Le stade pontique comporte une respiration rapide et supercielle ; les pupilles sont en position intermdiaire non ractives ; le rexe oculovestibulaire est aboli, la ractivit motrice devient plus faible, les extrmits peuvent tre asques. Le stade bulbaire comporte un ralentissement du rythme respiratoire avec des phases dapne et de gasping ; les pupilles sont dilates, aractives la stimulation lumineuse ; il apparat une baisse de la tension artrielle.

Engagement temporal
Il rsulte du dplacement de la cinquime circonvolution temporale dans la partie latrale de lincisure tentorielle, comprimant la partie latrale du pdoncule crbral homolatral et le nerf oculomoteur qui merge de la face ventrale du pdoncule pour rejoindre le toit du sinus caverneux. Le dbut est marqu par une dilatation pupillaire homolatrale, avec attnuation du rexe photomoteur ; ce stade, la conscience peut rester normale ; une hmiparsie peut tre apparente. Le stade de souffrance msencphalique est constitu dune triade symptomatique caractristique comportant une mydriase paralytique homolatrale lengagement, un trouble de vigilance allant de lobnubilation au coma, ainsi quun trouble moteur sous forme dune hmiparsie ou dune hmidcrbration controlatrale. Dans certains cas, il existe une hmiparsie homolatrale rsultant dune souffrance du pdoncule crbral controlatral refoul contre le bord libre de la tente du cervelet. Les stades protubrantiel et bulbaire se droulent selon la mme symptomatologie que dans lengagement central. Une asymtrie du tonus musculaire axial peut tre observe, se rsumant le plus souvent une attitude dinclinaison latrale et dhyperextension de la tte.

Autres signes
Dautres signes, moins vocateurs cependant, peuvent tre observs dans lvolution dune HIC. Des acouphnes, uni- ou bilatraux, type de grsillements ou de bourdonnements, ainsi que des phases de vertiges ou dinstabilit apparaissant de faon paroxystique, surviennent en dehors de toute atteinte spcique des voies cochlovestibulaires. Des troubles psychiques comportant irritabilit, modication du caractre, difficults dadaptation scolaire chez lenfant, ont t observs dans les cas o lHIC volue sur une priode prolonge, quelquefois de faon uctuante. Des modications vasomotrices du visage peuvent tre constates, avec des accs de pleur ou, linverse, un ush intense ; ces signes peuvent saccompagner de modications tensionnelles dans le sens dune pousse hypertensive ou dune bradycardie.

Signes de dcompensation de lhypertension intracrnienne


Phnomnes cliniques
Ils sont intermittents, contemporains dondes de pression spontanment rsolutives, se manifestant dabord par une asthnie intense, puis un trouble de vigilance qui saccompagne dune rsolution du tonus musculaire entranant la chute, et de trmulations des quatre membres sans mouvements cloniques. Sassocient des troubles respiratoires et quelquefois une bradycardie puis, au bout de quelques minutes, la conscience rapparat avec une rsolution complte des symptmes ; ces accs appels crises anoxoischmiques [8] sont distinguer dune comitialit. Ils peuvent se reproduire plusieurs reprises au cours de la journe, quelquefois accompagns dune pousse hypertensive et dun accs de rougeur faciale. Ces formes spontanment rsolutives sont assez rares ; mais de tels accidents de dcompensation peuvent produire un coma rapidement progressif dont la gravit peut, en quelques heures, saccompagner de signes dirrversibilit (coma aractif avec arexie du tronc crbral). Ces signes sont en rapport avec des phnomnes ischmiques globaux provoqus par la baisse de la pression de perfusion crbrale.

Engagement des amygdales crbelleuses dans le trou occipital


Il peut se manifester par des crises toniques postrieures : ce sont des accs de contracture axiale avec attitude en opisthotonos, spontans ou dclenchs par des stimuli nociceptifs chez des patients dont la conscience est quelquefois peu altre ; ces accs sont de dure brve, avec une symptomatologie rversible. Un nystagmus peut tre observ, mais il ny a pas danomalie des rexes pupillaires.

Physiopathologie
Quel que soit le mcanisme qui engendre une HIC, celle-ci rsulte, in ne, de laugmentation de volume du contenu de lenceinte durale craniorachidienne (EDCR), donc de la perte de lhomostasie des volumes.

Enceinte durale craniorachidienne


Contenant
Il sagit de la bote crnienne, rigide, inextensible chez ladulte, et du canal rachidien. Cette enceinte est tapisse de la dure-mre, inextensible au niveau crnien. La dure-mre rachidienne peut modier sa contenance car elle nest pas en permanence son remplissage maximal, du moins en dcubitus horizontal. Chez lenfant, la bote crnienne peut rester ouverte au niveau des fontanelles jusqu lge de 18 mois, et donc se dilater de manire importante.

Lsions encphaliques
Elles peuvent, sous leffet de gradients de pression, crer des dplacements, gnralement dans le sens rostrocaudal, dcrits sous le terme dengagements crbraux. Ces engagements associent, des degrs divers, des troubles de la vigilance, des perturbations des ractions motrices et des troubles neurovgtatifs.

Engagement central
Il rsulte du dplacement du diencphale travers lincisure tentorielle (foramen ovale de Pacchioni) sous leffet de lsions expansives bilatrales des loges hmisphriques. Plusieurs niveaux de souffrance fonctionnelle du tronc crbral ont t dcrits en fonction de regroupements de symptmes [42]. Le stade de souffrance diencphalique comporte un trouble de vigilance allant de la somnolence la torpeur, puis au coma souvent accompagn de phnomnes de grattage de la rgion du nez ou de la rgion pubienne. Il apparat des troubles du tonus musculaire type dhypertonie, des ractions de dcortication puis de dcrbration la stimulation douloureuse.
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Contenu
Trois secteurs sont individualisables, le nvraxe, le systme vasculaire et lenceinte ventriculo-sous-arachnodienne (EVSA) qui contient le liquide crbrospinal (LCS). Le nvraxe occupe environ 70 80 % de lensemble. Le volume sanguin est de 32 58 mL pour un cerveau moyen de 1 400 g [19]. Le volume du LCS est de 140 mL, dont 23 mL pour les ventricules, 37 mL pour les espaces sous-arachnodiens (ESA) crniens, et 80 mL dans les ESA rachidiens [27]. Le LCS circule en permanence des ventricules vers ses principaux sites de rsorption crniens et rachidiens, avec un dbit global moyen de 0,35 mL/min [17].

Neurologie

HYPERTENSION INTRACRNIENNE

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Rgulation des volumes et des pressions


Physiologie
La PIC de rfrence est mesure dans le LCS [20] . Cest une pression instantane, relative par rapport la pression atmosphrique, exprime en mmHg, mesure en dcubitus horizontal, tte dans laxe du rachis [5] (1 mmHg = 1,36 cmH2O, 1 cmH2O = 0,735 mmHg, 1 Pa (SI) = 1 N/m2 = 0,0075 mmHg ; en pratique, la valeur en mmHg 75 % de la valeur affiche par certains manomtres en cm dH2O). Dans ces conditions, la valeur physiologique, quel que soit le site de mesure du LCS, est comprise entre 5 et 15 mmHg chez ladulte. Chez le nourrisson, les valeurs sont comprises entre 2,4 et 4,2 mmHg [53] . Du point de vue statique, dans les conditions de rfrences, la pression est la mme dans toute lEDCR. Lors de la verticalisation, debout ou assis, il se cre un gradient de pression craniorachidien quasiment proportionnel la hauteur de la colonne deau reprsente par la hauteur de lEDCR, la PIC devient alors ngative [7]. La loi de Monro-Kellie [26] (volume du nvraxe + volume sanguin + volume du LCS = constante) permet de comprendre que la stabilit de la PIC ncessite que toute variation de lun des composants doit tre compense par lun ou les deux autres. ct de ces phnomnes statiques, il existe des oscillations permanentes de la PIC se limitant, pour lessentiel, celles, cardiovasculorespiratoires, transmises par le secteur vasculaire. Il sagit de londe de pouls, des mouvements respiratoires et dondes plus lentes dont la priode est infrieure 20 secondes : les ondes de Mayer. Dautres brves variations physiologiques de PIC se rencontrent frquemment, lors de la toux et des efforts glotte ferme. Toutes ces variations sont transmises quasi directement au LCS qui, incompressible, les transmet dans lEVSA avec des phnomnes de rsonance.

1 Exemple semi-schmatique de relation pression/volume (P/V) dans lenceinte craniorachidienne. En haut, courbe P/V ; en bas, reprsentation de lindex P/V (PVI) dans lEVSA (chelle semi-logarithmique pour la pression intracrnienne [PIC]) : le PVI a, dans cet exemple, une valeur de 20 mL (une ination brutale de 20 mL provoquerait une augmentation par dix de la valeur initiale de la PIC).

Physiopathologie
Quelle que soit ltiologie de lHIC, deux paramtres vont inuer sur limportance de celle-ci : le volume et la vitesse dinstallation du processus causal. Si leffet volume est vident, leffet temps est plus complexe. Globalement, plus la variation volumique est lente, plus lEDCR sadaptera en fonction des trois tampons volumiques, parenchyme, sang et LCS, auxquels il faut ajouter la possible expansion du fourreau dural, et aussi du crne chez le nourrisson. Le parenchyme crbral peut prter de leau extracellulaire et/ou intracellulaire, mais avec un dbit trs faible. Le LCS peut prter du volume, en fonction de ses capacits de circulation-rsorption. Le secteur vasculaire intra- et pricrbral, veineux essentiellement car le plus facilement compressible, peut cder trs rapidement du volume ; la vasomotricit artrielle peut aussi, dans certaines circonstances, participer ladaptation volumique. Les proprits de ces tampons peuvent se modier, en termes de dbit et de volume, selon ltiologie de lHIC et son importance. La relation pression-volume (P/V) de lEDCR (g 1) suit une relation exponentielle bien connue [26]. Cette courbe, que lon peut assimiler celle de la compliance, permet dillustrer la tolrance de lEDCR aux variations volumiques : plus on se rapproche de la portion ascendante, plus les risques de dcompensation sont grands. Lindice le plus couramment utilis pour valuer le niveau de compliance est lindex pression-volume dont la valeur physiologique est de 25 mL [33]. Il correspond la pente de la courbe P/V lorsque lon reprsente les pressions sur une chelle semi-logarithmique (g 1).

Physiologiquement, lautorgulation tamponne les variations de PAM, maintenant le dbit stable en modiant les rsistances vasculaires crbrales (RVC) du secteur artriel [24], pour des valeurs de PPC comprises entre 50 et 150 mmHg [6, 17]. Une loi simple rend compte de ce phnomne : DSC = PPC/RVC. La connaissance de ltat de fonctionnement de lautorgulation, dans des conditions dHIC svre, est dun grand intrt pour ajuster les traitements [23, 50, 51]. Un travail rcent semble permettre denvisager le monitorage de lautorgulation partir dindex tirs du doppler transcrnien quantiant ltat vasomoteur [9]. Le secteur veineux est souvent nglig et, pourtant, il na pas quun simple rle passif, capacitif, car il a une certaine possibilit de rgulation active de son volume [2]. Le deuxime grand facteur de rgulation du DSC est la pression partielle artrielle en CO 2 dont laugmentation cre une vasodilatation [17]. Comme pour lautorgulation, la connaissance de la ractivit au CO2 est importante pour adapter les traitements de lHIC [35, 55]. En pratique, la vasoractivit crbrale englobe principalement la sensibilit au CO2 et lautorgulation, qui peuvent tre dcouples [14]. Une vasodilatation lie lautorgulation pourrait expliquer les ondes lentes de PIC [16, 45].

Mtabolisme crbral
Il peut tre mesur par calcul de la CMRO2, qui est physiologiquement couple au DSC. CMRO2 = DAVO2 (diffrence artrioveineuse en O2) x DSC. Elle est directement mesure par tomographie par mission de positron (TEP) mais son reet indirect, lactivit crbrale, peut tre fourni par llectroencphalogramme (EEG). Les tudes du mtabolisme (consommation en O2 , production de lactate, microdialyse de certains produits de lactivit mtabolique cellulaire) sont utiles lvaluation des consquences ischmiques de lHIC [40].

Relations pression intracrnienne-circulation crbrale


Trois relations concernant la pression de perfusion crbrale (PPC), le dbit sanguin crbral (DSC) et la consommation en O2 (cerebral metabolic rate, CMRO 2 ), peuvent les rsumer. In ne, lapport doxygne et, plus globalement, le mtabolisme cellulaire, ultime fonction prserver lors dune HIC, seraient les paramtres les plus intressants prendre en compte ; ils sont en cours dvaluation en clinique par des techniques de monitorage intraparenchymateux de pression partielle en O2 [52] et de microdialyse [25].

Principaux mcanismes de lhypertension intracrnienne


Augmentation du volume sanguin crbral
voque de longue date, elle serait secondaire une vasodilatation artrielle par perte dautorgulation [26]. En pratique, sur le scanner, il nest pas possible de diffrencier le mcanisme du gonement crbral (brain swelling ) dorigine vasculaire ou par dme. Seule la mesure du volume sanguin crbral peut laffirmer, mais les diverses mthodes utilisables (TEP scanner, scintigraphie crbrale lHMPAO, xnon SPECT, scanner au xnon...) ne sont pas des techniques de routine. En fait, cest souvent la prsence dun hyperdbit, ou hyperhmie, valuation trs indirecte de laugmentation volumique, qui est mesure au lit du patient. Plusieurs mthodes sont utilisables en clinique pour mesurer cette hyperhmie : tude focale par mesure de vitesse circulatoire et permettant un monitorage (doppler transcrnien et laser doppler), ou tude globale, sans monitorage, par la mthode de Kety et Schmidt, la thermodiffusion, le scanner au xnon, la TEP. Les rsultats sont dinterprtation dlicate, dune part cause des difficults techniques, et dautre part cause du caractre souvent non univoque des informations fournies. Lhyperthermie provoque aussi une lvation de la PIC par un mcanisme qui aboutit une augmentation du volume sanguin crbral.
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Pression de perfusion crbrale


Cest la diffrence entre la pression artrielle (PA cerveau) et la pression veineuse (PVcerveau) dans lenceinte crnienne. En pratique, chez un patient en dcubitus horizontal, on assimile la PAcerveau la pression artrielle moyenne (PAM) priphrique, et la PVcerveau la PIC (le gradient PICPVcerveau tant considr comme ngligeable), on peut donc crire que la PPC PAM-PIC. Sa valeur infrieure limite chez ladulte est comprise entre 70 et 80 mmHg [46]. Elle pourrait, dans certaines circonstances, notamment en labsence de vasospasme et en connaissant la PAM, tre value par doppler transcrnien [9].

Dbit sanguin crbral


Cest un facteur dterminant dans la pathognie de lHIC. Sa valeur globale physiologique est de 54 (+/-12) mL/min/100 g de cerveau [12] .

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HYPERTENSION INTRACRNIENNE

Neurologie

Augmentation en volume du parenchyme crbral


Les processus expansifs (hmatome, contusion, ramollissement...) ne posent pas de problme diagnostique avec le scanner. En pratique, le scanner permet de diffrencier ldme diffus, lorigine du swelling, de ldme focal prilsionnel. Tous les types ddmes se rencontrent selon ltiologie et la physiopathologie [39]. Dans le cas particulier du traumatisme crnien, une tude de limagerie par rsonance magntique (IRM) du contenu en eau du cerveau a montr que ldme crbral serait le principal facteur du brain swelling chez ladulte [36].

Augmentation du volume du liquide crbrospinal


Extrmement frquente, elle est due plusieurs mcanismes qui peuvent tre associs. Il sagit souvent dun obstacle ventriculaire (hmatome, processus expansif) lorigine dhydrocphalie obstructive. Les processus expansifs importants (focaux ou diffus) et les engagements peuvent, par leur effet de masse, crer un blocage des citernes et/ou des ESA pricrbraux gnant la circulation du LCS. Lhydrocphalie non obstructive est frquente, lors dune hmorragie sous-arachnodienne ou de processus inammatoires mnings. Lhyperscrtion de LCS est exceptionnelle (papillome des plexus chorodes).
2 Tomodensitomtrie avec injection de contraste : coupe passant par lincisure tentorielle montrant, du ct gauche, lengagement temporal qui refoule lartre crbrale postrieure dans son trajet latropdonculaire, provoqu par un processus expansif temporoparital gauche.

Consquences de lhypertension intracrnienne


Lultime consquence de lHIC est lanoxie cellulaire, prcde de lischmie. En amont, des mcanismes mtaboliques et mcaniques induits par lHIC, souvent indissociables, saggravent mutuellement.

Troubles de la circulation crbrale


Lhyperpression intratissulaire et la distorsion des vaisseaux plus importants compromettent le DSC qui seffondre lorsque la PIC atteint le niveau de PA. Lvolution de lischmie conduit lanoxie, locale ou diffuse. Celle-ci peut tre transitoire, survenant lors de grandes ondes lentes de PIC ; cest aussi, lorsque les mcanismes tampons sont dpasss, la cause nale de la mort crbrale dont le signe artriographique est larrt circulatoire.

quun dplacement du septum interventriculaire tmoignant dun engagement sous la faux du cerveau. En cas dengagement temporal, les coupes passant par lincisure tentorielle montrent le refoulement latral du tronc crbral et la cinquime circonvolution enclave dans la partie latrale du foramen, occupant la citerne latropdonculaire (g 2). Les lsions expansives de la fosse postrieure remplissent ou compriment le quatrime ventricule dont les orices dcoulement peuvent tre obstrus, expliquant la constitution dune dilatation ventriculaire sus-tentorielle avec, comme premier signe, un largissement des cornes temporales. Les contusions traumatiques hmisphriques bilatrales se manifestent initialement par une rduction importante de la taille des ventricules latraux et du troisime ventricule, quelquefois rduit une simple fente ; plus tardivement, les citernes latropdonculaires seffacent sous leffet de lengagement central.

Imagerie par rsonance magntique


Elle apporte peu darguments supplmentaires pour prciser lexistence dune HIC. Elle napparat pas ncessaire pour le bilan dune HIC. Cependant, lorsquelle est ralise, les coupes coronales prcisent avec beaucoup plus de nettet les modications anatomiques des structures axiales sous leffet des engagements. Les lsions ischmiques et hmorragiques du tronc crbral compliquant lengagement sont nettement mieux visualises avec cet examen.

Consquences mtaboliques
Toute baisse du DSC, lorsque lextraction dO2 est maximale, peut faire chuter la CMRO2, mais il existe dautres circonstances o lapport dO2 est perturb indpendamment du DSC. Ces dernires sont susceptibles daggraver lischmie : baisse de la PaO2, augmentation majeure des besoins en O2 (crise dpilepsie)...

Phnomne de Cushing
Cest une pousse dhypertension artrielle priphrique provoque par une dcharge catcholaminergique dorigine centrale, secondaire une ischmie de la partie haute du tronc crbral [49]. Cette dernire est, en rgle gnrale, due un engagement crbral compliquant lHIC, mais il peut sagir dun trouble circulatoire pur (ischmie, infarctus pdonculaire).

Radiographies du crne
Elles ne sont plus demandes aujourdhui devant une situation voquant lHIC ; mais la dcouverte, sur des clichs ventuellement raliss pour dautres raisons, dune distension des sutures chez le nourrisson, ou dimpressions digitiformes sur la vote du crne chez lenfant plus g, apporte des arguments pour une HIC ancienne.

Ondes lentes de pression intracrnienne


Seules les plus lentes et les plus amples sont menaantes lorsquelles entranent une chute de la PPC, et aggravent ou provoquent des engagements.

lectroencphalogramme
Il nest utile que lorsquil se produit des phnomnes paroxystiques, comme des crises anoxo-ischmiques pour lesquelles le diagnostic diffrentiel peut se poser avec une comitialit ; dans ces cas, au moment de la perte de connaissance, il est classique dobserver un ralentissement de type thtadelta bihmisphrique, dont la survenue est corrle avec la rduction de la perfusion crbrale.

Engagements
Ils sont provoqus par les gradients de pression dans lEDCR. Les proprits viscolastiques du cerveau expliquent les dformations lentes quil subit sous leffet des gradients intraparenchymateux (processus expansifs) aggravs par des blocages cisternaux, ce qui provoque une hernie de parenchyme au travers des principaux orices ostoduraux (incisure tentorielle, foramen magnum, orice sous-falcique). La hernie crbrale provoque une compression des structures de proximit (parenchyme, nerf, artre, veine) qui, souvent, aggrave lHIC.

Mesure de la pression intracrnienne


Elle nest plus ncessaire au diagnostic dHIC lorsquil existe des signes cliniques ou scanographiques vidents. En revanche, elle garde tout son intrt dans les quelques cas difficiles de suspicion dHIC, et surtout pour la surveillance des patients en grande HIC, principalement des traumatiss crniens graves.

Examens complmentaires
Limagerie est surtout utile pour expliquer lorigine de lHIC sans pouvoir prjuger de limportance de celle-ci. La mesure de la PIC nest quexceptionnellement ralise en cas dimagerie normale. Elle est plus souvent ralise pour suivre lvolution dune HIC, tout particulirement en traumatologie crnienne, et pour adapter les moyens thrapeutiques aux valeurs de la pression.

Mthode
La simple mesure instantane par ponction lombaire, aprs avoir limin le risque dengagement, peut tre ralise en routine dans un service non spcialis. Ds lors que la valeur de PIC est strictement suprieure 15 mmHg (en position de rfrence, chez un sujet calme), on peut considrer quil y a HIC. Les enregistrements continus sont rservs aux services spcialiss et utilisent un accs au systme ventriculaire, aux ESA pricrbraux ou au parenchyme crbral. Quelques rares situations (suspicion dHIC dite bnigne ou dhydrocphalie communicante haute pression) peuvent ncessiter un enregistrement continu de brve dure (30

Tomodensitomtrie (TDM) crnienne


Elle rvle, bien sr, les lsions expansives encphaliques et ldme prilsionnel qui les accompagne le plus souvent. Les lsions hmisphriques provoquent souvent un effet de masse sur les structures ventriculaires, ainsi
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Neurologie

HYPERTENSION INTRACRNIENNE

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4 Tomodensitomtrie sans injection de contraste ralise j1. Enfant de 5 ans victime dun traumatisme crnien grave. Coupe passant par les cornes frontales et le carrefour ventriculaire montrant un collapsus ventriculaire typique dun brain swelling.

intraventriculaires peuvent quelquefois donner des signes dHIC paroxystiques se rsolvant par un changement de position du corps, ce qui peut voquer un phnomne obstructif intermittent ; lHIC est, dans ce cas, dautant plus brutale quelle est due un obstacle plus ou moins complet lcoulement du LCS. Dune manire gnrale, les tumeurs de la fosse postrieure, quelles soient dveloppes dans les hmisphres crbelleux ou sur la ligne mdiane, sont prcocement et presque exclusivement rvles par des signes dHIC, car elles interfrent rapidement avec les voies dcoulement du LCS, crant une hydrocphalie obstructive.

Traumatismes crniens
3 Extrait denregistrement de pression intracrnienne (PIC) (dure : 1 heure et 8 minutes) ralis en unit de soins intensifs chez un traumatis crnien grave. De haut en bas : courbe de PIC (mmHg), courbe de pression artrielle priphrique (mmHg), courbe de ux sanguin crbral local (unit arbitraire de ux) et courbe de pression de perfusion crbrale (mmHg). Prsence dondes lentes de PIC spontanes alors que la PIC moyenne est normale (9,8 mmHg).

Traumatismes crniens graves


Ils sont une cause dHIC trs frquente (plus de 50 % des cas selon Miller), mme lorsque laspect initial de la TDM est peu inquitant, voire normal. LHIC est le principal facteur de mortalit [34]. Certes, les hmatomes extradural, sous-dural aigu et intracrbral, par laugmentation rapide de volume intracrnien quils crent, entranent une HIC rapidement dcompense. Les foyers de contusion se compliquent ddme vasognique et de transformation hmorragique, responsables deffets de masse croissants au cours des premiers jours. Des infarctus dmateux, isols ou multiples, peuvent se constituer au cours de lvolution et provoquer ou aggraver lHIC. Comme autres causes, on peut encore citer lhmorragie mninge et les troubles de circulation du LCS. Un aspect particulier de gonement crbral avec petits ventricules est frquemment observ chez lenfant (g 4) et un peu plus rarement chez ladulte ; il est gnralement associ une augmentation importante de la PIC.

60 minutes) par ponction lombaire. Il existe plusieurs types de capteurs selon le mode de transduction (pizolectrique, miroir-bre optique) et selon le site anatomique o la mesure est ralise (parenchymateux, ventriculaire, liquidien extracrnien, pidural, voire sous-dural et/ou sous-arachnodien). Dans limmense majorit des cas, le choix du capteur de pression devrait dpendre essentiellement de laccs aux ventricules, en privilgiant le drainage. Les dispositifs les plus rcents, situs lextrmit distale du drain ventriculaire, permettent une mesure continue tout en drainant le LCS. Le monitorage de la PIC introduit les notions de valeur moyenne, donde de pression, et donc de dure. Lanalyse des courbes de PIC permet, en fonction du matriel employ, le calcul rtrospectif des valeurs moyennes et des tendances, ainsi que ltude des ondes lentes.

Hmatome sous-dural chronique


Mme bilatral, il nest pas toujours accompagn dHIC car sa constitution, lentement progressive, chasse le mme volume de LCS chez des sujets gs au cerveau atrophique. Cependant, chez le jeune, il se rvle beaucoup plus frquemment par des signes dHIC.

Ondes lentes de pression intracrnienne


Elles sont connues de longue date [20, 32] ; il sagit des ondes A ou en plateau, des ondes B (frquence dominante de 1 onde/min) et C (frquence dominante de 6 ondes/min), qui peuvent tre envisages plus globalement sous laspect frquentiel [28]. Elles sont dorigine vasculaire. Si les ondes A sont toujours pathologiques, les ondes B et C peuvent se rencontrer physiologiquement et leur dtection ne signe pas une situation de dcompensation. Le plus souvent, les ondes lentes, en particulier les plus lentes et les plus amples, apparaissent lorsque la PIC moyenne est leve, mais dans certains cas, sur un trac de PIC moyenne normale, elles permettent de caractriser lexistence dune HIC (g 3).

Causes vasculaires
Elles sont reprsentes, au premier chef, par les hmatomes intraparenchymateux. Leur volume et leur localisation se combinent pour crer une HIC plus ou moins bien tolre. Celle-ci volue dans le temps avec une tendance lentement dgressive [41], mais leffet de masse est souvent accentu, au cours des 15 premiers jours, par un dme prilsionnel. Les hmatomes du cervelet sont mal tolrs lorsquils ont plus de 3 cm de diamtre, en raison de leur effet de masse sur les voies dcoulement du LCS. Les hmatomes thalamiques, mme de petit volume, peuvent, lorsquils sont rompus dans le troisime ventricule, provoquer un obstacle aigu au passage du LCS dans laqueduc de Sylvius, se manifestant par une HIC aigu. Les infarctus artriels peuvent, lorsquils sont tendus, se comporter comme des lsions expansives en raison de ldme vasognique qui les inltre ; cest le cas de certains ramollissements sylviens massifs et, trs souvent, des infarctus crbelleux dont lvolution se complique dengagements ncessitant une rsection chirurgicale du tissu infarci [1, 15, 21, 44] . La transformation hmorragique dun infarctus est une autre cause classique daggravation brutale de ltat clinique dans laquelle lHIC joue une part importante. Les thrombophlbites crbrales, lorsquelles intressent les sinus duraux principaux (sinus latraux et sinus sagittal suprieur), entranent une gne lcoulement du LCS, dont la rpercussion est quelquefois cliniquement une
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tiologie
Tumeurs intracrniennes
Elles constituent un groupe daffections dont les signes initiaux ne sont pas toujours dus une HIC. Les tumeurs gliales malignes sont plus souvent en cause, en raison de limportance de la rupture de la barrire hmatoencphalique et de ldme prilsionnel qui les accompagne ; il en est de mme pour les mtastases. Certains mningiomes atteignent un volume important sans crer dHIC, car le volume tumoral est cd trs progressivement par le refoulement du parenchyme et lcrasement du systme ventriculaire. linverse, dautres mningiomes, souvent de petite taille, entours dune importante zone ddme diffusant dans le parenchyme crbral, sont rvls par des signes dHIC rapidement volutifs. Les tumeurs

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HIC isole et importante (type HIC bnigne). Elles se compliquent souvent dinfarctus veineux, pouvant tre bilatraux, voire hmorragiques, ce qui majore encore lHIC. Lhmorragie mninge saccompagne frquemment dune HIC sa phase aigu par trouble de la circulation du LCS, avec, comme signe TDM, lapparition trs prcoce dune dilatation ventriculaire ; elle est due, avant tout, labondance de lhmorragie qui colmate les citernes et les sillons, gnant lcoulement du LCS vers les aires de rsorption de la convexit, et quelquefois aussi le passage de sang intraventriculaire. Cet obstacle lcoulement de LCS est gnralement transitoire, cdant lorsque le sang a t rsorb. Ldme aigu crbromning compliquant une hypertension artrielle maligne nest aujourdhui plus quexceptionnellement observ. Laspect du fond dil est souvent vocateur par les signes vasculaires rtiniens de lhypertension artrielle associs un dme de stase.

Hypertension intracrnienne bnigne [13]


Cest une affection dont lexpression clinique est souvent purement ophtalmologique (dme papillaire), dont la physiopathologie reste encore mal prcise.

Traitements
Traitement tiologique
Il sera toujours privilgi : vacuation dun hmatome, dun infarctus la phase dmateuse, exrse dune tumeur, traitement dune hydrocphalie aigu. Lindication est le plus souvent porte en urgence, en prsence de troubles de la vigilance mme discrets ou uctuants, vocateurs alors dondes lentes de pression.

Troubles de la circulation-rsorption du liquide crbrospinal


Ils se manifestent essentiellement par une hydrocphalie, et plus rarement par laccumulation de LCS sous forme dhydromes pricrbraux. Chez ladulte et lenfant crne ferm, les signes cliniques dHIC peuvent tre rvlateurs de lhydrocphalie lors dun pisode de dcompensation favoris par un traumatisme crnien ou une hmorragie mninge. Lexistence dune macrocrnie permet de rattacher lpisode aigu une hydrocphalie ancienne quilibre (ou arrte). Cest ainsi le cas de certaines stnoses de laqueduc de Sylvius, ou dhydrocphalies communicantes associes une mylomningocle. Chez le nourrisson, le tableau clinique est marqu avant tout par laugmentation rapide du primtre crnien, le bombement de la fontanelle, la turgescence des veines crniennes et laspect du regard en coucher de soleil ; ces signes traduisent une hydrocphalie active, souvent rapidement volutive en ce qui concerne la taille des ventricules mesure en TDM. Lorigine de lhydrocphalie peut tre malformative, inammatoire postmningitique, posthmorragique ou, dans certains cas rares, due une hyperscrtion du LCS par un papillome du plexus chorode du ventricule latral. Les hydromes pricrbraux sont frquemment observs dans lvolution des traumatismes crniens graves de localisation essentiellement frontale, volontiers bilatraux mais quelquefois unilatraux, entranant alors un effet de masse sur lhmisphre sous-jacent. Ces lsions ne sont pas toujours constates dans un contexte voquant lHIC. Cependant celle-ci peut tre suspecte devant le caractre volutif des images et lapparition dun dme papillaire. Les kystes arachnodiens hmisphriques ne sont pas spontanment lorigine dune HIC mais peuvent se dcompenser sous forme daccs aigus dHIC, lorsquils se compliquent dune rupture sous-durale ou dune hmorragie intrakystique.

Traitements symptomatiques
Mdicaux
Le maintien, ou le rtablissement, des fonctions vitales reprsente la mesure de base. Le contrle de facteurs gnraux de lutte contre lischmie [4] est recommand pour limiter les effets dltres de lHIC : PA systolique > 90 mmHg, PaO2 > 60 mmHg, hmoglobinmie normale. Plusieurs thrapeutiques sont proposes pour traiter lHIC et pour limiter la souffrance crbrale due aux lsions initiales et secondaires. Dans lidal, ces traitements seront choisis en fonction des mcanismes physiopathologiques [39].

Mannitol
Cest le traitement de choix de premire intention. Son mcanisme daction le plus connu est leffet osmotique par appel deau du secteur extravasculaire, mais il semblerait, compte tenu de sa vitesse daction (quelques minutes), quil agisse plutt en rduisant le volume sanguin crbral par vasoconstriction [54]. Il est recommand de lutiliser de manire discontinue (mannitol 25 % : 0,5 1,5 g/kg toutes les 4 6 heures) sur une dure de 3 ou 4 jours. Compte tenu de son effet osmotique, notamment diurtique, il est ncessaire de surveiller lquilibre hydrolectrolytique. Le glycrol peut aussi tre utilis par voie orale (glycrol 50 % : 1 1,5 g/kg toutes les 4 6 heures).

Hypocapnie modre (PCO2 30 mmHg)


Elle diminue le volume sanguin intracrbral par vasoconstriction, si la ractivit au CO2 est conserve. Lhyperventilation assiste continue, provoquant une hypocapnie svre, nest pas recommande mais peut tre utilise ponctuellement, ventuellement de manire manuelle, pour juguler une onde de pression menaante, avec ou sans signe dengagement clinique.

Infections crbrales et mninges


Elles sont souvent responsables dune HIC dont les caractres cliniques compliquent une smiologie encphalique focale. Les abcs du cerveau se comportent comme des processus expansifs intracrbraux, constitus dune cavit purulente entoure dune importante zone ddme diffusant dans la substance blanche ; la ponction de labcs permet souvent de faire cder transitoirement lHIC, mais la rgression de ldme ne se produit que beaucoup plus lentement, sous leffet du traitement mdical. Parmi les encphalites virales, les encphalites herptiques, qui affectent avec prdilection les lobes temporaux, peuvent se compliquer dune raction dmateuse importante, responsable deffets de masse, et dHIC ncessitant, dans certains cas, une exrse chirurgicale dcompressive sur le lobe temporal atteint. Chez lenfant, une forme particulire dencphalite virale, associe des lsions de statose hpatique (syndrome de Reye-Johnson) [ 3 , 2 2 ] , saccompagne frquemment ddme crbral responsable dune HIC importante. Les mningites bactriennes, plus particulirement chez le nourrisson, se compliquent frquemment de cloisonnements mnings, responsables dun trouble de circulation du LCS se manifestant par une hydrocphalie active avec HIC. Certaines mningoradiculites dorigine virale, dont linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH), sont responsables dune HIC chronique avec dme papillaire, peut-tre due aux modications cytologiques et lhyperprotinorachie qui altrent la rsorption du LCS [43].
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Positionnement en proclive 30, tte dans laxe du corps


Il amliore lHIC mais son intrt clinique est controvers [48].

Corticodes
Ils nont dintrt que pour les tumeurs avec dme crbral (mthylprednisolone per os 32 64 mg, injectable 120 ou 240 mg ; dexamthasone 24 mg ; ttracosactide 1 mg) en attendant le traitement tiologique, ou dans un but palliatif.

Diurtiques
Le furosmide (40 ou 80 mg toutes les 4-6 heures), a un effet modr sur lHIC mais potentialise leffet du mannitol. Lactazolamide nest prescrit que dans le cas particulier de lHIC bnigne.

Sdation, voire curarisation


Elle est ncessaire pour les patients agits, limitant les pousses dHIC. De mme, les neuroleptiques peuvent tre utiliss pour limiter les crises neurovgtatives. Les antalgiques sont souhaitables pour encadrer les actes de nursing en unit de soins intensifs. La prvention des crises dpilepsie est utile, car elles sont toujours accompagnes dune pousse dHIC.

Barbituriques (penthotal 30 60 mg/kg)


Ce sont des traitements de deuxime intention. La baisse de PIC tant secondaire la baisse de la demande mtabolique, ils sont surtout indiqus

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lorsque lactivit lectroencphalographique est conserve. La chute de PA quils provoquent limite souvent leur utilisation.

Tomodensitomtrie
Elle fournit des informations indirectes montrant les lsions susceptibles de provoquer une HIC (processus expansif = obstacle lcoulement du LCS), les signes dengagement (ligne mdiane, citernes de la base, incisure tentorielle, foramen magnum), lexpansion du cerveau (paisseur du manteau crbral, aspect des sillons de la convexit) et le volume des ventricules. La ralisation dun scanner au cours de la surveillance dune HIC doit tre discute soigneusement, en dehors de lapparition de signes dengagement et/ou dun chappement au traitement de lHIC. En effet, le transfert de ces patients est souvent lorigine dune pousse dHIC, parfois mme dune dcompensation.

Chirurgicaux Drivations du LCS


Si le ventricule est accessible la ponction, un drainage ventriculaire externe doit tre mis en place dans des conditions dasepsie chirurgicale. Il permet, la fois, de traiter lHIC et de mesurer la PIC ; ce sera donc le moyen de choix lorsque lon dcide de surveiller la PIC. Le niveau du drainage sera rgl sur les valeurs physiologiques de PIC et adapt au dbit de recueil du LCS. La mthode est limite par le collapsus ventriculaire, qui peut tre voqu sur la monte rapide de la PIC intraventriculaire, mais qui est, en rgle gnrale, diagnostiqu au scanner. Le drainage est laiss en place, en moyenne, entre 4 et 10 jours, avec lobjectif dun sevrage ds que possible pour limiter les risques infectieux. Le drainage du LCS par voie lombaire peut tre propos dans les trs rares cas o il ny a pas de risques dengagement [29].

Spcialiss Monitorage de la pression intracrnienne


Il nest pas question, le plus souvent, de faire le diagnostic dHIC, mais surtout de poser lindication du traitement de lHIC et dassurer son suivi. Les valeurs seuils instantanes le plus souvent proposes, au-del desquelles un traitement doit tre dbut, sont de 20 ou 25 mmHg [4]. Miller [37] a propos quun traitement soit dbut lorsquelle est suprieure ou gale 25 mmHg pendant plus de 2 minutes. Bien que des quipes ne considrent pas le monitorage de la PIC comme un lment de surveillance et de guide thrapeutique ncessaire la prise en charge des traumatiss crniens graves, les recommandations de la Brain Trauma Foundation [4] considrent que son indication est justie pour les patients ayant un scanner anormal et un score de Glasgow infrieur ou gal 8 aprs les premires mesures de ranimation. Ceux qui ont un scanner normal mais qui ont deux ou trois des lments suivants sont aussi justiciables du monitorage : ge suprieur 40 ans, ractivit motrice non adapte la stimulation douloureuse ou PA systolique infrieure 90 mmHg.

De deuxime intention
Plusieurs mthodes sont proposes pour, dune part, augmenter le volume de lenceinte crnienne et/ou rduire le volume du parenchyme crbral : crniectomie (bifrontale, bitemporale), duroplastie (plastie dlargissement, scarication du feuillet dural externe), lobectomie (frontale, temporale). Ces techniques, plus ou moins dlabrantes, peuvent traiter efficacement lHIC, et en particulier lengagement crbral [30] . Toute la difficult repose sur lindication qui doit tenir compte du pronostic fonctionnel li aux lsions crbrales et gnrales. Elles sont rserves lchappement aux autres traitements, et dcides au cas par cas.

Moyens de surveillance
Courants Surveillance clinique
Elle comporte lanalyse du diamtre pupillaire, de la frquence cardiaque, des variations de PA, des troubles vasomoteurs cutans, des rexes du tronc crbral et de la diurse. Ils sont analysables mme chez des sujets comateux, sous sdation, voire curarisation. Les stimulations nociceptives et sensorielles trop importantes, pouvant dclencher des ondes lentes dHIC, doivent tre vites.

Monitorage de la pression de perfusion crbrale


Lintrt du monitorage de la PPC (g 3) lors dHIC dcoule de sa dnition (cf supra). En fait, le traitement visant maintenir une PPC normale, par des drogues vasopressives et inotropes, peut se concevoir aussi en dehors dHIC, ds lors quil y a un risque ischmique. Chez les traumatiss crniens graves, les tudes bases sur ladaptation du traitement en fonction de la PPC nont pas compltement dmontr lintrt de cette approche. Nanmoins, la Brain Trauma Foundation, sappuyant sur les travaux de Rosner, suggre quun traitement visant restaurer une PPC normale soit ralis ds quelle est infrieure 50-60 mmHg chez ladulte [4].

Rfrences

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