El shock es una afeccion critica producida por un suministro inadecuado de oxigeno y nutrientes a los tejidos en relacion con la demanda

metabolica de los tejidos. Con frecuencia, pero no siempre, se caracteriza por una perfusion inadecuada. el shock puede ocurrir con una presin arterial sistemica normal, aumentada o disminuida En los ninos, la mayoria de los casos se caracterizan por un gasto cardiaco bajo, pero algunos tipos de shock pueden tener un gasto cardiaco alto, como ocurre por ejemplo en la sepsis o anafilaxia El shock puede producirse por: Volumen sanguineo inadecuado o capacidad inadecuada de transportar oxigeno (shock hipovolemico, incluido el hemorragico) Volumen sanguineo distribuido de manera inadecuada (shock distributivo) Deterioro de la contractilidad del corazon (shock cardiogenico) Obstruccion del flujo sanguineo (shock obstructivo)

Algunas afecciones como la fiebre, una infeccion, una lesion, la presencia de dificultad respiratoria y el dolor pueden contribuir al shock al aumentar la demanda tisular de oxigeno y nutrientes La perfusion tisular inadecuada puede provocar hipoxia tisular, metabolismo anaerobico y acumulacion de acido lactico y dioxido de carbono, y dano irreversible de organos y celulas. A continuacion, la muerte se puede producir rapidamente debido al colapso cardiovascular o bien un tiempo despues debido a falla multiorganica. La oxigenacion de los tejidos (suministro de oxigeno) depende de : contenido de oxigeno arterial hb y sa02 flujo sanguneo adecuado gasto cardiaco y resistencia vascular distribucin adecuada del flujo a los tejidos . gasto cardiaco= vol sistolicox fc si aumenta fc , aumenta vol sistlico y aumenta el gasto cardiaco si se leva demasiado la fc , no compensa el vol sistlico y disminuir ( fase diastlica corta)

si aumenta la demanda , se extraen mayores cantidades de o2 de la sangre arterial por lo tanto disminuir la sat o2 en sangre venosa ( evalua equilibrio entre la admon y demanda de 02 )

vol sistlico depende de tres factores : Precarga: Shock hipovolemico contractilidad : shock cardiogenico puede ser problema intrnseco de bombeo o anomala adquirida o problemas metablicos como hipoglucemia o toxicos poscarga infrecuente hipertensin pulmonar grave o anomalas de aorta la pueden aumentar y ocacionar un shock cardiogenico

en el shock cardiogenico hay que disminuir la poscarga para que asi pueda decender el vol sistlico y el gasto cardiaco mecanismos compensatorios: taquicardia vasoconstriccin aumento contractilidad aumento de tono del musculo liso venoso redireccin del flujo a rganos vitales

presin arterial es el resultado del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica al aumentar la vasoconstriccin aumenta la presin diastlica y acortamiento de la diferencial si la vasoconstriccin sistmica disminuye ( sepsis) la presin diastlica disminuye y la diferencial aumenta. Si el gasto cardiaco no es adecuado mala perfusin tisular Cuando la vasoconstriccin no puede aumentar mas , la ta empieza a caer Ocurre acidosis metabolica Disfuncin organica Disfuncin miocrdica Disminuye vol sistlico hipotension

Shock compensado : si los mec compensatorios pueden mantener la ta normal Shock hipotenso : si los mecanismos fallan y la ta sistlica disminuye Shock compensado :signos de mala perfucion pero con ta sistlica normal Taquicardia Piel palida Llenado capilar prolongado Pulsos perifricos dbiles

Acortamiento de la presin diferencial ( aumento de la diastlica) Oliguria Vomitos, ileo Shock hipotenso : Cambio en el nivel de consciecia hipotensinparo cardiaco inminente Sepsis: extremidades calientes al inicio, llenado capilar rpido , pusos perifricos e hipotensin

Hipotensin 1-10 aos = 70 + ( edad x2 ) Cronologa : Disminucin pulsos perifricos Prolongacin llenado capilar Taquicardia Taquipnea Perdida de pulsos perifricos Menor nivel consciencia Bradicardia Pulsos centrales dbiles Paro cardiaco TIPOS DE SHOCK Hipovolmico Distributivo Cardiogenico Obstructivo

HIPOVOLEMICO La mas comn Diarrea Vomitos Hemorragia Ingestin inadecuada de liquidos Diuresis osmtica Perdida al 3er espacio Quemaduras extensas Deficiencia absoluta de vol sanguneo intravascular Taquipnea compensatoria de A-B Descenso de precarga = vol sistlico bajo y gasto cardiaco bajo Contractilidad: aumentada Poscarga: aumentada En el sptico , anafilctico , neurogenico fuga al 3er espacio relativa hipovolemia

A: permeable B: taquipnea C: taquicardia, ta sistlica adecuada o hipotensin y acortamiento de la diferencial, pulsos dbiles, piel fra , cambios consciencia, oliguria D: cambios consciencia E: extremidades frias SHOCK DISTRIBUTIVO Distribucin inadecuada del flujo y mala perfucion tisular sptico anafilctico neurogenico ( tce o lesin medular) sptico: aumento o disminucin de las rvs, acumulacin de sangre vnosa e hipovolemia relativa . mayor permeabilidad capilar y perdida capilr anafilctico: bajo gasto por la hipovolemia y aumento de poscarga veno y vasodilatacin aumento permeabilidad capilar vasoconstriccin pulmonar neurogenico: perdida del tono vascular vasodilatacine hipotensin graves

alto gasto cardiaco al inicio ocurre descenso de la rvs y aumento flujo a la piel extremidad caliente y pulsos muy palpables ( shock , caliente) al progresar va disminuir el gasto cardiaco , aumentando la rvs extremidades frias y pulsos dbiles ( shock frio ) precarga: normal o disminuida contractilidad: normal o disminuida poscarga: variable aumento de la presin diferencial mala perfusin esplacnica liberacin mediadores inflamatorios saturacin O2 normal o elevada (a diferencia del cardiogenico e hipovolmico) pulsos mul palpables llenado capilar breve o prolongado piel caliente o piel fra , palida hipotensin con aumento de la diferencial (caliente)

o hipotensin con acortamiento de la diferencial (frio )

SEPTICO Es la mas comn del shock distributivo Causada por agentes infecciosos Precarga reducida Contractilidad normal o reducida Poscarga: variable Acidosis metabolica Alcalosis resp Leucocitosis o leucopenia Insuficiencia adrenal

Anafilctico Vaso y venodilatacion Aumento permeabilidad vascular Vasoconstriccin pulmonar Precarga: reducida Contractilidad: variable Poscarga: vi disminuida, vd aumentada Ansiedad agitacin Urticaria Nauseas o vomito Angioedema Estridor o sibilancias Hipotensin Taquicardia Neurogenico Precarga: reducida Contractilidad: normal Poscarga: reducida Hipotencion con aumento de la diferencial Fc normal o bradicardia Resp diafragmtica Lesin en columna A diferencia del hipovolmico q tiene hipotensin , acortamiento de la di por vasoconstriccin y taquicardia, en la neurogenica estos mecanismos compensadores no se producen ,

SHOCK CARDIOGENICO Cc Miocarditis Miocardiopata Arritmias

Sepsis Intox por frmacos Lesin miocrdica Taquicardia acusada, alta rvs, y gasto cardiaco dismiuido. Congestion venosa sistmica y pulmonar ( edema pulmonar) aumento esfuerzo resp Vol. Normal Precarga: variable Contract: reducida Poscarga: aumentada Disminucin del vol sistlico por la menor contract y mayor poscarga Aumento del tono venoso Edema pulmonar, hepatomegalia, ingurgitacin yugular) Cianosis Tx.- bolos mas pequeos ( 5-10 ml/ kg en periodos mas prolongados 10-20 min

SHOCK OBSTRUCTIVO Taponamiento cardiaco Neumotrax a tensin Lesiones cardiacas congestivas Embolia pulmonar Obstrucion-> gasto cardiaco escaso mala perfusin tisular aumento rvs Congestion venosa pulmonar o sistmica ( no se ve en el shock hipovolmico ) Precarga: variable Contractilidad: normal Poscarga: aumentada Ruidos cardiacos disminuidos Acortamiento de la diferencial Pulso paradjico (sistlica>10 en la inspiracin ) Neumotrax a tensin Desviacin de traquea al lado contrario Hipersonoridad del lado afectado Hiperexpancion lado afectado Ruidos resp leves en el lado afectado Lesiones ductus dependientes Al nacimiento Cianosis Mayor presin preductal que posductal mayor sao2 preductal

O2 a a mascarilla al 100 % Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva Si la hb es baja , considerar concentrado de globulos rojos Shock distributivo Rvs baja , aumento de la diferencial , vasodilatacin y piel cliente ) Liquidos Si continua hipotenso usar vasopresores Inotrpicos Cardiogenico Signos de perfucion deficiente y congestion venosa y pulmonar ( resp con esfuerzo , ingurgitacin, hepatomegalia ) Vpp Liquidos 5-10 ml / kg en 10-20 min Inotrpicos Vasopresores ( reducen poscarga, mejoran la contractilidad y aumenta el flujo sanguneo ) Obstructivo Pvc alta Congestion venosa Rpida hipotensin

Disminuir demanda de 02 _ Intubacin Sedantes Analgsicos

Pasos : Optimizar 02 en sangre Mejorar vol y distribucin del gc Reducir demanda de 02 Correccin alteraciones metablicas Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperpotasemia, acidosis metabolica Criterios valoracin Fc y ta normales para la edad Pulsos normales Llenado capilar <2 seg Extremidades calientes Estado mental normal Diuresis > 1 ml / kg /h Disminucin lactato Saturacin o2 venoso >70%

Liquidos 20 ml/ kg durante 5-20 min Si no responde concentrado glob rojos Hipoglucemia = <45 neonatos. <60 lactantes Administrar glucosa 0.5- 1 g/kg Solucin dextrosada 25% 2-4 ml/kg Sol dextrosada 10% 5-10 ml/kg

HIPOVOLEMICO BOLO 20 ml / kg Si es hemorrgico : controlar hemorragia, bolos, transfundir si es necesario

Distributivo : Sptico : primera hora: bolo 20 ml /kg , corregir hipoglucemia , hipocalcemia, atb , vasopresor en goteo , dosis estress de hidrocortisona, Si no responde : Vasoactivo: Normotenso: dopamina Hipotensivo por vasodilatacin ( caliente) noradrenalina Hipotensivo por vasoconstriccin (frio) ; adrenalina Evaluar scvo2 >70% , pa baja caliente = bolos de noradrenalina y/o vasopresina <70%, pa normal y perfusin deficiente= transfucion para hb>10 g / dl , milrinona, nitropusiato, dobutamina <70%, pa baja y perfusin deficiente= transfucion para hb >10g/dl adrenalina o dobutamina + noradrenalina Si es shock refractario q depende de dopamina o noradrenalina, ,probable insuficiencia adrenal Hidrocortisona 2 mg / kg ANAFILACTICO Adrenalina im Bolos 20 ml/kg Salbutamol Antihistamnicos h1 y h2 Corticoesteroides metilprednisolona Hipotensin refractaria: Infusin adrenalina

NEUROGENICO Nio cabeza abajo Bolos de liquidos

Hipotensin refractaria:= noradrenalina o adrenalina Enfrie o caliente

Obstructivo DUCTUS DEPENDIENTE pgE1 NEUMOTORAX A TENSION Descompresin con aguja Toracostomia TAPONAMIENTO CARDIACO Pericardiocentesis Bolo 20 ml /kg EMBOLIA PULMONAR Bolo Tromboliticos , anticoagulantes