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Preto

Conitos bioticos do viver e do morrer

Rachel Duarte Moritz Organizadora

Braslia 2011

2011 Conitos bioticos do viver e do morrer Conselho Federal de Medicina SGAS 915, Lote 72 CEP 70390 150 Braslia/DF Fone: (61) 3445 5900 Fax: (61) 3346 0231 http://portalmedico.org.br e-mail: cfm@portalmedico.org.br Superviso editorial: Paulo Henrique de Souza Copidescagem/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Projeto grco/capa/diagramao: Grca e Editora Ideal Ltda. Tiragem: 5.000 exemplares

Catalogao na fonte: Eliane Maria de Medeiros e Silva CRB1 Regio/1678 Conitos bioticos do viver e do morrer/Organizao de Rachel Duarte Moritz; Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina. Braslia: CFM; 2011. 188 p.; 13,5 x 20,5 cm. ISBN: 978-85-87077-21-9

1- Cuidados paliativos - Biotica. 2- Terminalidade da vida - Biotica. 3- Ortotansia - Biotica. 4- Biotica. I Moritz, Rachel Duarte (Org.). II Conselho Federal de Medicina. Cmara Tcnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos. CDD 174.2

Diretoria do Conselho Federal de Medicina


Presidente Roberto Luiz dAvila 1 vice-presidente Carlos Vital Tavares Corra Lima 2 vice-presidente Alosio Tibiri Miranda 3 vice-presidente Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti Secretrio-geral Henrique Batista e Silva 1 secretrio Desir Carlos Callegari 2 secretrio Gerson Zafalon Martins Tesoureiro Jos Hiran da Silva Gallo 2 tesoureiro Frederico Henrique de Melo Corregedor Jos Fernando Maia Vinagre Vice-corregedor Jos Albertino Souza

Conselheiros titulares
Abdon Jos Murad Neto (Maranho) Alosio Tibiri Miranda (Rio de Janeiro) Antonio Gonalves Pinheiro (Par) Cacilda Pedrosa de Oliveira (Gois) Carlos Vital Tavares Corra Lima (Pernambuco) Celso Murad (Esprito Santo) Cludio Balduno Souto Franzen (Rio Grande do Sul) Dalvlio de Paiva Madruga (Paraba) Desir Carlos Callegari (So Paulo) Edevard Jos de Arajo (AMB) Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (Alagoas) Frederico Henrique de Melo (Tocantins) Gerson Zafalon Martins (Paran) Henrique Batista e Silva (Sergipe) Hermann Alexandre Vivacqua von Tiesenhausen (Minas Gerais) Jec Freitas Brando (Bahia) Jos Albertino Souza (Cear) Jos Antonio Ribeiro Filho (Distrito Federal) Jos Fernando Maia Vinagre (Mato Grosso) Jos Hiran da Silva Gallo (Rondnia) Jlio Runo Torres (Amazonas) Luiz Ndgi Nogueira Filho (Piau) Maria das Graas Creo Salgado (Amap) Mauro Luiz de Britto Ribeiro (Mato Grosso do Sul) Paulo Ernesto Coelho de Oliveira (Roraima) Renato Moreira Fonseca (Acre) Roberto Luiz d Avila (Santa Catarina) Rubens dos Santos Silva (Rio Grande do Norte)

Conselheiros suplentes
Ademar Carlos Augusto (Amazonas) Alberto Carvalho de Almeida (Mato Grosso) Alceu Jos Peixoto Pimentel (Alagoas) Aldair Novato Silva (Gois) Aldemir Humberto Soares (AMB) Alexandre de Menezes Rodrigues (Minas Gerais) Ana Maria Vieira Rizzo (Mato Grosso do Sul) Andr Longo Arajo de Melo (Pernambuco) Antnio Celso Koehler Ayub (Rio Grande do Sul) Antnio de Pdua Silva Sousa (Maranho) Ceuci de Lima Xavier Nunes (Bahia) Dlson Ferreira da Silva (Amap) Elias Fernando Miziara (Distrito Federal) Glria Tereza Lima Barreto Lopes (Sergipe) Jailson Luiz Ttola (Esprito Santo) Jeancarlo Fernandes Cavalcante (Rio Grande do Norte) Lisete Rosa e Silva Benzoni (Paran) Lcio Flvio Gonzaga Silva (Cear) Luiz Carlos Beyruth Borges (Acre) Makhoul Moussallem (Rio de Janeiro) Manuel Lopes Lamego (Rondnia) Marta Rinaldi Muller (Santa Catarina) Mauro Shosuka Asato (Roraima) Norberto Jos da Silva Neto (Paraba) Pedro Eduardo Nader Ferreira (Tocantins) Renato Franoso Filho (So Paulo) Waldir Arajo Cardoso (Par) Wilton Mendes da Silva (Piau)

Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos


Roberto Luiz dAvila - coordenador Cacilda Pedrosa (CFM) - coordenadora adjunta Cludia Burl (AIGG-RJ) Diaulas da Costa Ribeiro (MP-DF) Jeerson Piva (CRM-RS) Jos Eduardo Siqueira (SBB) Jos Henrique Torres - Juiz - 1 Vara/Campinas-SP Jurema Sales (Imip) Leocir Pessini (USC) Ligia Py (UFRJ) Luciana Bertachini (USC) Maria Goretti Sales Maciel (ANCP) Rachel Moritz (UFSC) Reynaldo Ayer de Oliveira (CRM-SP)

Autores
Armando Otvio Vilar de Arajo
Professor de Biotica e Medicina Legal da Universidade Potiguar (UnP); mdico neurologista; especialista em Medicina Legal; ex-juiz de Direito; advogado; jornalista; conselheiro corregedor do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Norte e membro da Comisso Nacional de Reviso do Cdigo de tica Mdica.

Claudia Burl
Mdica especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/AMB; doutoranda em Biotica pelo Programa Luso-Brasileiro de Doutorado em Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto-FMUP/Conselho Federal de Medicina; membro titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Diaulas Costa Ribeiro


Membro do Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios; professor do curso de Medicina da Universidade Catlica de Braslia e do curso de Direito da Faciplac-Braslia.

Jeerson P. Piva
Professor dos departamentos de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS); chefe associado da UTI peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS; chefe do Servio de Emergncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA); membro da Academia Brasileira de Pediatria; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Jos Eduardo de Siqueira


Doutor em Medicina e professor de Clnica Mdica e Biotica da Universidade Estadual de Londrina (UEL); mestre em Biotica pela Universidade do Chile/ Organizao Pan-Americana da Sade; membro assessor da Rede LatinoAmericana e do Caribe de Biotica da Unesco (Redbiotica); membro do Board da International Association of Bioethics; presidente da Sociedade Brasileira de Biotica (2005-2007); membro titular da Academia Paranaense de Medicina; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Jos Francisco P. Oliveira


Mestre em Filosoa pela Pontifcia Universit Gregoriana - Roma/Itlia; coordenador do Grupo de Estudos sobre Espiritualidade da Comisso Permanente de Cuidados paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.

Jos Henrique Rodrigues Torres


Juiz de Direito, titular da 1 Vara do Jri de Campinas/SP; professor de Direito Penal da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas; especialista em Direito das Relaes Sociais.

Jussara de Lima e Souza


Mdica assistente do setor de Neonatologia do Hospital da Mulher - Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (Caism) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); mestre em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp; coordenadora do Grupo de Cuidados Paliativos em Neonatologia do Hospital da Mulher Caism/Unicamp; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Leo Pessini
Professor-doutor do programa de ps-graduao em Biotica, mestrado e doutorado, do Centro Universitrio So Camilo/SP; presidente das Organizaes Camilianas Brasileiras; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Ligia Py
Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); presidente da Comisso Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Luciana Bertachini
Fonoaudiloga, mestre e especialista em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM); especialista em Voz e Motricidade Oral pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia e Unifesp-EPM; doutoranda em Biotica pelo Centro Universitrio So Camilo/SP; professora da disciplina de Geriatria e Gerontologia da Unifesp-EPM; ouvidora geral da Unio Social Camiliana; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Maria Goretti Sales Maciel


Coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE/SP); primeira presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Patrcia M. Lago
Membro do Comit de Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos da Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib); pediatra intensivista da UTI peditrica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA); membro do Grupo de Pesquisas em Medicina Intensiva Peditrica do programa de ps-graduao em Pediatria da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS); professora adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA).

Rachel Duarte Moritz


Mestre em Cincias Mdicas; doutora em Engenharia de Produo; coordenadora do mestrado prossional, associado residncia mdica, em Cuidados Intensivos e Paliativos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); coordenadora do Comit de Terminalidade da Vida da Amib e do Grupo de Estudos sobre o Fim da Vida do Cone Sul; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.

Roberto Luiz dAvila


Presidente do Conselho Federal de Medicina; vice-presidente da Confederao Mdicas da Latinoamericana e do Caribe (Confemel) e membro do Conselho de tica da Associao Mdica Mundial (WMA).

Sumrio
Apresentao.................................................................................13 Roberto Luiz dAvila Denindo e aceitando a terminalidade da vida.......................... 15 Jos Eduardo de Siqueira Espiritualidade e cuidados paliativos.......................................... 25 Leo Pessini Luciana Bertachini Cuidados paliativos: anal, do que se trata?............................... 41 Claudia Burl Assistncia terminalidade da vida: a orientao do cuidado paliativo.........................................................................................51 Maria Goretti Sales Maciel A comunicao de ms notcias: um desao do processo teraputico.....................................................................................71 Luciana Bertachini Um cuidador a ser cuidado........................................................... 89 Ligia Py Jos Francisco P. Oliveira Cuidados paliativos em ambientes crticos............................... 101 Rachel Duarte Moritz Cuidados de nal de vida na criana..........................................113. Jeerson P. Piva Patrcia M. Lago Cuidados paliativos em neonatologia....................................... 129 Jussara de Lima e Souza Mltiplos enfoques sobre a morte e o morrer.......................... 141 Armando Otvio Vilar de Arajo Ortotansia no homicdio nem eutansia............................ 157 Jos Henrique Rodrigues Torre A terminalidade da vida: uma anlise contextualizada da Resoluo CFM n 1.805/06........................................................187 Roberto Luiz dAvila Diaulas Costa Ribeiro

Apresentao
A morte um problema dos vivos, pois os que morreram no mais precisam se preocupar com ela, como nos disse Norberto Bobbio. Heidegger tambm nos alertou que viver caminhar para a morte e que no se vive cada dia, mas morre-se um pouco a cada dia. Vida e morte encerram mistrios que nos encantam desde o incio dos tempos. Por um lado, nos remetem a elementos msticos, sobrenaturais ou biolgicos; por outro, tornam mais visvel a nossa vulnerabilidade diante de fenmenos to determinantes. De forma contraditria, so fatos antagnicos e complementares. Quem nunca tremeu ante a ideia de morrer ou se sentiu maravilhado pela conjuno de fatores que geram a vida. Assim, normal que vida e morte causem conitos, com diculdades para entend-los ou aceit-los como parte da realidade com a qual somos confrontados diariamente. Pontuamos, aqui, que essa crise no pode ser vista apenas de uma forma, mas como uma etapa de nossa evoluo pessoal e coletiva. A morte no pode ser percebida apenas como algo negativo, mas como um estmulo ao crescimento e a busca de respostas que tornem nossa jornada mais acolhedora e frutfera. A biotica, campo do conhecimento recente, nos ajuda a compreend-la e, por isso, seu estudo deve ser estimulado. Este o objetivo da presente obra, resultado das contribuies enviadas Cmara Tcnica de Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM). Os artigos, escritos por especialistas da rea, levaro os leitores a novos territrios, alguns mais conhecidos que outros, no intuito de fazer com que essa viagem traga novas percepes e melhore o nosso viver e o nosso morrer.

Roberto Luiz dAvila Presidente do CFM

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Denindo e aceitando a terminalidade da vida


Jos Eduardo de Siqueira

Introduo
A rotina imposta aos mdicos a de reconhecer e perseguir mltiplos objetivos, que podem ser complementares ou excludentes: curar a enfermidade, cuidar da insucincia orgnica, restabelecer a funo, compensar a perda, aliviar os sofrimentos, confortar pacientes e familiares, acompanhar ativamente e com serenidade os ltimos momentos da vida do paciente. Tarefa nem sempre fcil e isenta de frustraes, pois so situaes que os obrigam a considerar, caso a caso, o justo equilbrio nas tomadas de decises, evitando a obstinao teraputica em situao de terminalidade da vida, reconhecendo a nitude humana e as limitaes da cincia mdica, sem deixar de proporcionar todos os benefcios oferecidos pelos avanos do conhecimento cientco. Entretanto, fundamental ter sempre presente o signicado da morte, assim apresentado por Tagore: Morrer pertence vida, assim como o nascer. Para andar, primeiro levantamos o p e depois o baixamos ao cho (...). Algum dia saberemos que a morte no pode roubar nada do que nossa alma tiver conquistado, porque suas conquistas se identicam com a prpria vida 1. certo, outrossim, que a modernidade encara a morte de maneira diversa, percebendo-a como prova de fracasso. Em novembro de 1993, o jornal The New York Times apresentou-a por meio da seguinte percepo: Quando a morte era considerada um evento metafsico, exibia certo tipo de respeito. Hoje, que o processo se prolonga enormemente, vista como prova de fracasso (...). Num sentido bastante novo em nossa cultura, camos envergonhados da morte e procuramos nos esconder dela, que a nosso ver um fracasso 2. Tratando da mesma temtica, porm com enfoque diverso, recolhemos este ensinamento de Rubem Alves: Houve um tempo em que nosso poder ante a morte era muito pequeno e, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir sua voz e podiam tornar-se sbios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi denida como inimiga a ser derrotada, fomos possudos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nos tornamos surdos s lies que ela pode nos ensinar 3.
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Lemos em Eclesiastes, escrito no sc. III a.C.: Tudo tem seu tempo, o momento oportuno para todo propsito debaixo do sol. Tempo de nascer, tempo de morrer (Ecl 3, 1 e 2). Inevitavelmente, cada vida humana chega ao seu m. Assegurar que esta passagem ocorra de forma digna, com cuidados adequados e buscando-se o menor sofrimento possvel, misso daqueles que assistem aos pacientes portadores de enfermidades terminais. O envelhecimento da populao , seguramente, o fator que mais preocupar as autoridades governamentais no presente sculo. Em 1950, o percentual de maiores de 60 anos era de 8,2%; em 2000, de 10%. As projees feitas para 2050 mostram que o planeta abrigar 21,1% de pessoas idosas. No Brasil, os ndices so similares: em 1950, 4,9%; em 2000, 7,8%; para 2050 estima-se a impressionante cifra de 23,6% de idosos presentes no convvio social. As ltimas dcadas do sculo XX foram marcadas por extraordinrios avanos tecnolgicos, o que resultou em maior indicao de sosticados procedimentos teraputicos a grande parcela da populao idosa. Entre 1987 e 1995, o nmero de pacientes norte-americanos com idade superior a 65 anos, beneciados pela cirurgia de revascularizao miocrdica, saltou de 82.000 para 141.000, enquanto a indicao de angioplastia coronria cresceu trs vezes, de 44.000 para 131.000. O aumento signicativo de custos impostos por pacientes idosos com doenas crnico-degenerativas e terminais fundamentalmente gerado por internaes mais frequentes e maior nmero de procedimentos teraputicos. Por estarem mais prximos terminalidade da vida, os gestores responsveis pela alocao de recursos escassos na rea da sade os catalogam como peso demasiado oneroso para as instituies hospitalares e o equilbrio econmico da nao. Assim, estabelece-se a associao: paciente idoso/doena terminal/recursos escassos/custos assistenciais elevados, o que acaba por estigmatizar os pacientes idosos, sobretudo considerando que vivemos numa sociedade que privilegia viso marcadamente economicista, desconsiderando os valores humanos. consensual reconhecer no Ocidente trs escolas de biotica: a anglo-americana, a europeia e a latino-americana. A primeira privilegia a autonomia da pessoa, inspirando-se no pragmatismo liberal. A segunda, com base na tradio losca grega e judaico-crist,
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preocupa-se com questes atinentes fundamentao dos princpios morais. A latino-americana, embora ainda em construo, alimenta-se das reexes das escolas anteriores e se distingue de ambas por priorizar o social, dando igual nfase para fatos cientcos e valores morais. Os modernos preceitos morais sobre envelhecimento so paradoxais. Declaram-se, por meio de diplomas legais, respeito aos idosos, mas, simultaneamente, os mesmos so marginalizados e considerados um peso para a sociedade. Chega-se velhice ocupando posies centrais em fotograas de famlias esquecidas em lbuns de recordaes. Elisabeth Kbler-Ross relata em seu ltimo livro o pungente depoimento de uma paciente octogenria portadora de doena terminal: Somos como uma torta: damos um pedao para nossos pais, outro para nossos amores, um pedao para os amigos, para os lhos e um outro para nossa prosso. No nal da vida, algumas pessoas no guardaram nenhum pedao para si mesmas e nem mesmo sabem que tipo de torta elas foram 4.

Relao mdico-paciente
A pergunta que se impe aos mdicos sobre o que ocorreu com a prtica mdica no cenrio da modernidade. O modelo cartesiano-flexeneriano, matriz da formao mdica atual, introduziu prticas na ateno sade que resultaram em dramticas mudanas no relacionamento mdico-paciente. O extraordinrio avano tcnico-cientfico aliado ao uso acrtico de mtodos de semiologia armada descaracterizou a medicina como arte, levando o profissional a distanciar-se das dimenses biogrficas das pessoas enfermas. Heidegger deniu a tecnocincia como veculo que conduz a vida pura instrumentalidade, inviabilizando o projeto de existncia humana autntica. Jacques Ellul, assim como Heidegger, reconheceu a civilizao da tcnica como instrumento de anulao da liberdade humana e identicou uma perverso do homem pela tecnologia, j que esta o desviou de seus objetivos essencialmente humanos 5. Se os conhecimentos cientcos so cumulativos, a construo de valores ticos no o . A tica no tempero a ser adicionado ao banquete da cincia para lhe conferir melhor sabor; ao contrrio, ingrediente indispensvel para tornar digervel o condimentado prato da alta
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tecnologia mdica (high-tech). O impressionante crescimento da tecnologia em medicina foi sendo assimilado de maneira inadequada na prtica prossional, pois originalmente complementares, os mtodos de semiologia armada transformaram-se em procedimentos essenciais, deixando a condio de sdito para assumirem a soberania nas decises clnicas. Atroou-se enormemente a destreza em realizar anamneses elucidativas e o exame fsico detalhado transformou-se em exerccio cansativo e desnecessrio ante a grande preciso das informaes fornecidas pelos equipamentos. O que era complementar transformou-se em essencial. A vinculao entre prossional e enfermo, que o ato mdico impe, resultado de dois movimentos que se completam: o do enfermo que procura o prossional e o do mdico que acolhe o paciente. Embora ambos sejam qualitativamente distintos, Hipcrates os descreveu por um nico termo: philia que deve ser traduzido como amizade, amor, solidariedade e compaixo 6. Mller, citado por Troncon, avalia que as escolas mdicas esto submergindo os estudantes em pormenores opressores sobre conhecimentos especializados e aplicao de tecnologias sofisticadas, restringindo a aprendizagem de habilidades mdicas fundamentais, podendo isto levar a uma fascinao pela tecnologia, tornando o artefato mais importante que o paciente 7. bvio que o fascnio pela tecnologia apontado pelo autor domina no exclusivamente a pessoa do profissional, mas, igualmente, o universo de fantasia de pacientes que, informados inadequadamente pelos diversos veculos miditicos, pressionam seus mdicos a solicitar os ltimos exames inventados pela tecnocincia, bem como lhes prescreverem as mais modernas conquistas das empresas farmacuticas. Este sinergismo de equvocos acaba por transformar o profissional em prosaico intermedirio entre a ganncia de grandes empresas farmacuticas e de tecnologias biomdicas pouco afeitas a preceitos ticos, e um enorme contingente de inconsequentes e mal informados consumidores. Desde as primeiras lies, o estudante de medicina ensinado, por metodologia analtica, que para bem compreender uma enfermidade deve dividir o objeto de seu estudo em tantas partes quanto possveis. Este modelo de cincia foi proposto por Ren Descartes nO discurso do mtodo, publicado no sculo XVII, onde prope que a busca do saber cientfico verdadeiro deve partir do
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conhecimento das partes e somente por intermdio deste procedimento poder-se- alcanar os autnticos objetivos de qualquer pesquisa. O modelo vigente de ensino mdico, inaugurado no incio do sculo XX por Abraham Flexner, fiel herdeiro da proposta cartesiana. Inegavelmente imprescindveis, o mtodo cartesiano que permitiu desvincular a cincia do territrio inadvertidamente ocupado por dogmas religiosos e o modelo flexneriano de ensino que trouxe credibilidade formao mdica, ambos permaneceram imutveis at nossos dias, desconsiderando que no transcurso do sculo XX a sociedade assistiu a transformaes nos campos do conhecimento cientfico e dos valores morais como nunca antes em toda a histria da humanidade. A aplicao do mtodo cartesiano em medicina nos faz descrever o ser humano por diferentes mecanismos: respiratrio, circulatrio, hormonal, muscular, sseo, digestivo, imunolgico, reprodutor etc. Tenta-se organizar essas informaes parceladas de rgos e sistemas e acomod-las num grande saco epidrmico. Olhar para esta estrutura e imaginar que estamos diante de uma pessoa reduzir ao biolgico o que, em realidade, um ser biopsicossocial e espiritual. Efetivamente como previra Hellegers, no incio dos anos 70, nossos problemas em medicina no alvorecer do sculo XXI so mais ticos do que tcnicos. O ser humano, o grande desconhecido de Alexis Carrel, , na verdade, muito complexo e os mdicos tm pleno conhecimento de que no existe enfermidade que se manifeste fora de um temperamento pessoal, de vivncias e experincias. Mesmo que se apresente com sionomia semelhante no conjunto, seus traos particulares mostram coloraes singulares do ser humano biogrco. O doente, na viso de Michel Foucault, sempre ser a expresso da doena com traos singulares, com sombra e relevo, modulaes, matizes e profundidade, sendo que a tarefa do mdico ao descrever a enfermidade ser a de reconhecer esta realidade viva 8. Ao subestimarmos valores socioantropolgicos do ser humano enfermo e o apreend-lo como um conjunto de variveis biolgicas, induzimos jovens estudantes de medicina a se transformarem em meros cuidadores de doenas. Qualquer mdico sabe, por experincia prpria, que uma doena raramente orgnica ou psquica, social ou familiar. O prossional reconhece que a enfermidade simultaneamente orgnica e psquica, social e familiar.
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Bernard Lown prope-nos a inquietante questo: (...) busca-se o mdico com quem nos sentimos vontade quando descrevemos nossas queixas, sem receio de sermos submetidos, por causa disso, a numerosos procedimentos; o mdico para quem o paciente nunca uma estatstica (...) e, acima de tudo, que seja um semelhante, um ser humano cuja preocupao pelo paciente avivada pela alegria de servir 9. provvel que somente alcanaremos formar o mdico pedido por Lown e resgatarmos plenamente a arte perdida de cuidar, quando estivermos preparados para compreender o ensinamento de Maimnides, clebre mdico do sculo XII, que considerava imprescindvel no esquecer que o paciente um semelhante, transido de dor e que jamais deve ser considerado como mero receptculo de doenas. Vrios so os relatos veiculados pela mdia de maus-tratos a idosos, asilados ou internados em hospitais gerais que, no infrequentemente, veem-se despersonalizados e tratados como vzinhos, perdem a privacidade e, em algumas circunstncias de impossibilidade de cura de doenas crnico-degenerativas ou terminais, so abandonados. Todas essas variveis os fazem entregar-se ao desnimo e passar a viver inexorvel decadncia fsica e mental. Mdico e paciente so dominados pela sensao de fracasso: o primeiro, vencido pela falta de alternativas teraputicas em casos de doenas terminais; o segundo, aterrorizado com o vulto da morte que se aproxima incontinente, assume atitudes de fuga ou negao. Decepciona-se o mdico, sobretudo aquele que valoriza excessivamente a busca da impossvel cura, subestimando as atitudes de cuidar e confortar e orientando-se pela equivocada prerrogativa de que os pacientes submetidos a seus cuidados devem obedec-lo sem impor quaisquer questionamentos sobre propostas diagnsticas ou teraputicas, para o que basta sua competncia prossional. Evidentemente, frustrante para o mdico no realizar um procedimento que julga benecente para seu paciente. Esta, certamente, nunca ser deciso passvel de assimilao sem conitos com sua prpria conscincia prossional. Entretanto, no reconhecer o direito de o paciente recusar qualquer procedimento mdico atitude inaceitvel do ponto de vista tico. Como justicar moralmente a imposio de valores, mesmo que na busca do maior benefcio ao paciente, se o protagonista da ao teraputica assim no o deseja? O enfermo, quando competente, tem o direito de exercer plenamente sua autonomia em tomar decises sobre o prprio corpo, mesmo sustentando opinies discordantes do mdico assistente.
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Os mdicos so submetidos, com enorme frequncia, a duras provas oriundas de diferentes percepes morais, o que no deve ser interpretado como impotncia, mas sim como limitaes intrnsecas ao ato de cuidar da sade de pessoas que tm o direito de discordar do prossional. Dois outros aspectos devem merecer nossa ateno: a medicalizao da vida e a ocultao da morte. No Ocidente, ao mesmo tempo em que se imagina possvel oferecer medicamentos para tratar todos os males fsicos e mentais, a nitude da vida tratada como prova de fracasso da medicina. Com relao formao prossional, parece til considerar os dados descritos por Hill que, passados dezesseis anos da publicao de sua pesquisa, ainda mostram-se atuais. As concluses expostas pelo autor no aludido artigo pretendem demonstrar que entre as causas do despreparo dos mdicos para tratar de questes atinentes morte e terminalidade, est a insucincia de contedos programticos sobre a temtica oferecidos nas grades curriculares dos cursos mdicos de graduao e ps-graduao. O estudo apresenta dados que comprovam que apenas cinco de 126 escolas de medicina estadunidenses ofereciam ensinamentos sobre a morte e somente 26% de 7.048 programas de residncia mdica tratavam do tema como atividade obrigatria em algum momento da formao especializada 10. Faz-se necessrio, portanto, introduzir com mais nfase temas de biotica, terminalidade da vida e cuidados paliativos na grade curricular dos cursos mdicos e ouvir com ateno a recomendao de Andr Hellegers, primeiro diretor do Instituto Kennedy de Biotica, que considerou que os problemas que se apresentariam aos mdicos seriam cada vez mais de natureza tica e menos de ordem tcnica.

Consideraes nais
A medicina atual vive um momento de busca de sensato equilbrio na relao mdico-paciente. A tica mdica tradicional, concebida no modelo hipocrtico, tem forte acento paternalista. Ao paciente cabe simplesmente obedincia s decises mdicas, tal qual uma criana deve cumprir sem questionar as ordens paternas. Assim, at a primeira metade do sculo XX qualquer ato mdico era julgado levando-se em conta apenas a moralidade do prossional, desconsiderando-se
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os valores e crenas dos pacientes. Somente a partir da dcada de 60 os cdigos de tica prossionais passaram a reconhecer o enfermo como agente autnomo. mesma poca, a medicina passou a incorporar com muita rapidez um impressionante avano tecnolgico. Unidades de terapia intensiva e novas metodologias criadas para aferir e controlar as variveis vitais propiciaram aos prossionais a possibilidade de adiar o momento da morte. Se no incio do sculo XX o tempo estimado para o desenlace aps a instalao de enfermidade terminal era de cinco dias, ao seu nal era dez vezes maior. Tamanho o arsenal tecnolgico hoje disponvel que no descabido dizer que se torna quase impossvel morrer sem a anuncia do mdico. Em A arte perdida de curar, Bernard Lown arma: As escolas de medicina e o estgio nos hospitais os preparam [os futuros mdicos] para tornarem-se ociais-maiores da cincia e gerentes de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser mdico. Os mdicos aprendem pouqussimo a lidar com os enfermos terminais (...). A realidade mais fundamental que houve uma revoluo biotecnolgica que possibilita o prolongamento interminvel do morrer 9. O poder de interveno do mdico cresceu enormemente, sem que, simultaneamente, houvesse uma reexo sobre o impacto dessa nova realidade na qualidade de vida dos enfermos. Seria ocioso comentar os benefcios auferidos com as novas metodologias diagnsticas e teraputicas. Incontveis so as vidas salvas em situaes crticas como, por exemplo, os pacientes recuperados aps infarto agudo do miocrdio e em enfermidades com graves distrbios hemodinmicos que foram resgatados plenamente saudveis por meio de engenhosos procedimentos teraputicos. Hoje, nossas unidades de terapia intensiva passaram a receber, tambm, pacientes portadores de doenas crnicas incurveis com intercorrncias clnicas as mais diversas, que so contemplados com os mesmos cuidados oferecidos aos agudamente enfermos. Se para os ltimos, com frequncia, alcana-se plena recuperao, para os crnicos pouco se oferece alm de um sobreviver precrio e, s vezes, no mais que vegetativo. Somos expostos dvida sobre o real signicado da vida e da morte. At quando avanar nos procedimentos de suporte vital? Em que momento parar e, sobretudo, guiados por quais modelos de moralidade?
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Despreparados para a questo, passamos a praticar uma medicina que subestima o conforto do enfermo portador de doena terminal, impondo-lhe longa e sofrida agonia. Adiamos a morte custa de insensato e prolongado sofrimento para o paciente e sua famlia. O estudo Support (Study to understand prognosis and preferences for outcomes and risk of treatment) colheu informaes de familiares e pacientes idosos gravemente enfermos e concluiu que 55% dos mesmos estiveram conscientes nos trs dias antecedentes morte; 40% sofreram dores insuportveis; 80%, fadiga extrema e 63%, extrema diculdade para tolerar o sofrimento fsico e emocional 11. As evidncias parecem demonstrar que esquecemos o antigo ensinamento que reconhece como funo do mdico curar s vezes, aliviar muito frequentemente e confortar sempre. Deixamos de cuidar da pessoa doente e nos empenhamos em tratar a doena da pessoam, desconhecendo que nossa misso primacial deve ser a busca do bem-estar fsico e emocional do enfermo, j que todo ser humano sempre ser uma complexa realidade biopsicossocial e espiritual. A obsesso de manter a vida biolgica a qualquer custo nos conduz chamada obstinao teraputica. Alguns, alegando ser a vida um bem sagrado, por nada se afastam da determinao de tudo fazer enquanto restar um dbil sopro de vida. Um documento da Igreja Catlica de maio de 1980 sobre a eutansia assim considera a questo: lcito renunciar a certas intervenes mdicas inadequadas a situaes reais do doente, porque no proporcionadas aos resultados que se poderiam esperar ou ainda porque demasiado gravosas para ele e sua famlia. Nestas situaes, quando a morte se anuncia iminente e inevitvel, pode-se em conscincia renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da vida (...) 12.

Referncias
1. TAGORE, R. Pssaros perdidos. So Paulo: Paulinas, 1991. 2. ROSENBLAT, R. Lewis Thomas. The New York Times, 21 nov. 1993. section 6, p. 2-4. 3. ALVES, R. O mdico. Campinas: Papirus, 2003. 4. KUBLER-ROSSE, E.; KESSLER, D. Os segredos da vida. Rio de Janeiro: Sextante, 2004.
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5. BOURG, D. O homem artifcio. Lisboa: Instituto Piaget, 1996. 6. ENTRALGO, P.L. Cincia, tcnica y medicina. Madrid: Alianza Editorial, 1986. 7. TRONCON, L.E.; CIANLONE, A.R.; MARTIN, C.C. Contedos humansticos na formao geral do mdico. In: MARCONDES, E.; GONALVES, E.L. Educao mdica. So Paulo: Sarvier, 1998. p. 99-114. 8. FOUCAULT, M. Nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1998. 9. LOWN, B. A. Arte perdida de curar. So Paulo: JSN Editora, 1997. 10. HILL, T.P. Treating the dying patient: the challenge for medical education. Archives of internal medicine, v.155, n.12, p.1265-9, 1995. 11. LYNN, J et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Annals of internal medicine, v.126, n.2, p. 97-106, 1997. 12. Vaticano. Sagrada Congregao para a Doutrina da F. Declarao sobre Eutansia. LObservatore Romano, 5 de maio de 1980. AAS 72, v.1, p. 542-52, 1980. Documenta 38. Disponvel em: <http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/ cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_19800505_euthanasia_ po.html>. Acesso em: 22 set. 2011.

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Espiritualidade e cuidados paliativos


Leo Pessini Luciana Bertachini

Introduo
No contexto de uma publicao multidisciplinar sobre questes bioticas relacionadas prtica de cuidados paliativos, o presente trabalho enfoca a importncia dos valores religiosos e espirituais, bem como a f das pessoas no enfrentamento e no relacionamento com os grandes acontecimentos da vida humana: nascimento, dor, sofrimento e alm-vida, entre outros. Nosso itinerrio reexivo abre a porta do mundo das grandes religies apresentando alguns de seus valores fundamentais, dentre os quais buscar nas razes da f seus pontos convergentes e as suas distines, sem separar religio, espiritualidade e mstica. A seguir, delimitaremos o nosso enfoque no mbito da medicina, ressaltando alguns documentos internacionais que valorizam a dimenso da espiritualidade na esfera dos cuidados de assistncia a sade. Faremos tambm referncia carta brasileira dos direitos dos usurios da sade, que reconhece o direito de ser cuidado espiritualmente. Com todos esses elementos, avanaremos perguntando qual a importncia de cultivar a espiritualidade frente ao mistrio da dor, sofrimento humano e cuidados paliativos. Conclumos que fundamentalmente a espiritualidade tem a ver com a busca transcendente de um sentido maior no aparente absurdo de passarmos por experincias de dor, sofrimento, perda, angstia e, at mesmo, o medo da morte.

1. Entrando no mundo das grandes religies


Em tempos de globalizao econmica excludente ousa-se falar no desao de globalizar a solidariedade. As religies tm tido importante papel em denunciar a primeira e ousar apontar o horizonte utpico em direo segunda, ou seja, a globalizao da solidariedade. Uma das formas de superao das polarizaes histricas em termos de valores internacionais tem sido a unio das diversas tradies crists pelo dilogo inter-religioso e pela busca ecumnica 1.
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Busca nas razes das religies


Todas as religies so mensagens de salvao que procuram responder s questes bsicas do ser humano. So perguntas sobre os eternos problemas humanos do amor e sofrimento, culpa e perdo, vida e morte, origem do mundo e suas leis. Por que nascemos e por que morremos? O que governa os destinos das pessoas e da humanidade? Como se fundamentam a conscincia moral e as normas ticas que armam a existncia de uma vida ps-morte? Todas oferecem s pessoas caminhos semelhantes de salvao nas situaes de penria, sofrimento, bem como ensinamentos para comportarem-se de forma correta e responsvel nesta vida, a m de alcanarem uma felicidade duradoura, constante e eterna: a libertao de qualquer sofrimento, culpa e morte. Mesmo quem rejeita as religies deve lev-las a srio, como realidade social e existencial bsica. Elas tm a ver com o sentido e o no sentido da vida, com a liberdade e a escravido das pessoas, com a justia e a opresso dos povos, com a guerra e a paz na histria e no presente, com a doena, o sofrimento e a sade das pessoas. Em todas as grandes religies existe uma espcie de regra de ouro. A qual foi atestada por Confcio (551-489 a.C.): O que no desejas para ti, no o faas aos outros ; pelo judasmo, em formulao negativa: No faas aos outros o que no queres que te faam a ti (Rabi Hillel, 60 a.C.-10 d.C.); por Jesus de Nazar, de forma positiva: O que quereis que os outros vos faam, fazei-o vs a eles (Mt 7,12;Lc 6,31); pelo budismo: Um estado que no agradvel ou prazeroso para mim no o ser para o outro; e como posso impor ao outro um estado que no agradvel ou prazeroso para mim? (Samyutta Nikaya V,353.3-342.2), e pelo islamismo: Ningum de vocs um crente a no ser que deseje para seu irmo o que deseja para si mesmo. Diferentemente das losoas, as religies no apresentam apenas modelos de vida abstratos, mas pessoas modelares. Por isso, as guras lderes das religies so da maior importncia: Buda, Jesus de Nazar, Confcio, Lao-Tse ou Maom. Existe signicativa diferena entre ensinar abstratamente s pessoas uma nova forma de vida e apresentar um modelo concreto de vida comprometida com o seguimento de Buda, Jesus ou Confcio, por exemplo e aqui entramos no mago da espiritualidade, que precisamos distinguir de religio. A religio codica uma experincia de Deus e d forma de poder
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religioso, doutrinrio, moral e ritual ao longo de sua expresso histrica. A espiritualidade se orienta pela experincia profunda e sempre inovadora e surpreendente do encontro vivo com Deus. Hoje, percebe-se no horizonte da humanidade um desgaste da religio entendida enquanto doutrina, instituio, norma e dogma. Em paralelo, existe grande busca de espiritualidade, que vai ao encontro aos anseios mais profundos do corao humano em termos de transcendncia, dando sentido ltimo existncia humana. A religio, no seu sentido originrio, o elo de todas as coisas: o consciente com o inconsciente, a mente com o corpo e a pessoa com o cosmos; o masculino e o feminino, o humano (imanente) com o divino (transcendente). A misso da religio no se esgota no espao sagrado. Seu lugar est no corao da vida. Quando bem-sucedida, emerge a experincia de Deus como o sentido ltimo e o o condutor que perpassa e unica tudo. Os smbolos e ritos que denem o espao sagrado so criaes para celebrar o Deus da vida. Viver esta religao obra da f. Sem dvida, enorme desao para as religies histricas, de modo especial para o cristianismo, resgatar esta f originria, que recria a religao de tudo.

Religies: pontos convergentes


As grandes religies, no obstante suas diferenas doutrinais e tradies, apresentam convergncias fundamentais, como enfatiza Kung 2. Entre as mais signicativas, assinalam-se: a) o cuidado com a vida todas as religies defendem a vida, especialmente aquela mais vulnervel e sofrida. Prometem a expanso do reino da vida, quando no a ressurreio e a eternidade, no tocante no apenas vida humana, mas tambm a todas as manifestaes csmico-ecolgicas; b) o comportamento tico fundamental todas apresentam um imperativo categrico: no matar, no roubar, no violentar, amar pai e me e ter carinho para com as crianas. Esses imperativos favorecem uma cultura de venerao, de dilogo, de sinergia, de no violncia ativa e de paz; c) a justa medida as religies procuram orientar as pessoas pelo caminho da sensatez, que signica o equilbrio entre o legalismo
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e o libertinismo. Propem nem o desprezo do mundo nem sua adorao, nem o hedonismo nem o ascetismo, nem o imanentismo nem o transcendentalismo, mas o justo equilbrio desses domnios. Este o caminho do meio, das virtudes. Mais do que atos, so atitudes interiores coerentes com a totalidade da pessoa e que impregnam de excelncia todos os seus relacionamentos; d) a centralidade do amor todas pregam a incondicionalidade do amor. Confcio alertava: O que no desejas para ti, no o faas aos outros. Jesus dizia: Amem-se uns aos outros como eu vos tenho amado. Na perspectiva ecolgica de Jonas 3: Age de tal maneira que os efeitos da tua ao sejam compatveis com a permanncia de uma vida autenticamente humana; e) guras ticas exemplares as religies no apresentam somente mximas e atitudes ticas, mas, principalmente, guras histricas concretas, paradigmas vivos, como tantos mestres, santos e santas, justos e justas, heris e heronas que viveram dimenses radicais de humanidade. Da surge a fora mobilizadora de guras eticamente exemplares como Jesus, Buda, Confcio, Francisco de Assis, Ghandi, Luther King, Madre Teresa de Calcut, entre outros; f ) denio de um sentido ltimo trata-se do sentido do todo e do ser humano. A morte no a ltima palavra, mas a vida, sua conservao, sua ressurreio e sua perpetuidade. Todas apresentam um m bom para a criao e um futuro bem-aventurado para os justos 4.

Religio e espiritualidade: distinguir sem separar


Na viso de Dalai Lama h distino entre religio e espiritualidade: Julgo que religio esteja relacionada com a crena no direito salvao pregada por qualquer tradio de f, crena esta que tem como um de seus principais aspectos a aceitao de alguma forma de realidade metafsica ou sobrenatural, incluindo possivelmente uma ideia de paraso ou nirvana. Associados a isso esto ensinamentos ou dogmas religiosos, rituais, oraes e assim por diante. Considero que espiritualidade esteja relacionada com aquelas qualidades do esprito humano, tais como amor e compaixo, pacincia e tolerncia, capacidade de perdoar, contentamento, noo de
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responsabilidade, noo de harmonia que trazem felicidade tanto para a prpria pessoa quanto para os outros. Ritual e orao, junto com as questes de nirvana e salvao, esto diretamente ligadas f religiosa, mas essas qualidades interiores no precisam ter a mesma ligao. No existe, portanto, nenhuma razo pela qual um indivduo no possa desenvolv-las, at mesmo em alto grau, sem recorrer a qualquer sistema religioso ou metafsica 5. A distino entre religio e espiritualidade nos ajuda a resgatar a alta relevncia da espiritualidade para os dias atuais, marcados pelo modo secular de ver o mundo e pela redescoberta da complexidade misteriosa da subjetividade humana. As religies constroem edifcios tericos as doutrinas, as morais, as liturgias e os ritos. Constroem tambm edifcios artsticos, grandes templos e catedrais. Atravs da arte em geral, da msica sacra e das artes plsticas as religies nos elevam a Deus. s entrarmos numa catedral, por exemplo, a Notre Dame de Paris, para encontrarmos em seu interior e vitrais, alm da magnca arquitetura, retratada toda uma poca histrico-cultural e religiosa. As religies constituem uma das construes de maior excelncia do ser humano. Trabalham com o divino, o sagrado, o espiritual, mas no so, em essncia, o espiritual. O que arma Bo 6 nos ajuda a reetir: Quando a religio se esquece da espiritualidade, ela pode se autonomizar, articulando os poderes religiosos com outros poderes. No Ocidente tivemos muita violncia religiosa, feita em nome de Deus. Ao se institucionalizarem em forma de poder, seja sagrado, social ou cultural, as religies perdem a fonte que as mantm vivas a espiritualidade. No lugar de homens carismticos e espirituais passam a criar burocratas do sagrado. Ao invs de pastores que esto no meio do povo, criam autoridades acima do povo e de costas para ele. No querem is criativos, mas obedientes; no propiciam a maturidade na f, mas o infantilismo da subservincia. As instituies religiosas podem tornar-se, com seus dogmas, ritos e morais, o tmulo do Deus vivo. A religio codica uma experincia de Deus e lhe d a forma de poder doutrinrio, moral e ritual. A espiritualidade se orienta pela experincia do encontro vivo com Deus. Este encontro sempre novo e inspirador vvido, como gerador de sentido, entusiasmo de viver e transcendncia.
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Anal, o que entender por espiritualidade e mstica?


Nossa compreenso alinha-se com a perspectiva de Bo quando diz que a espiritualidade aquela atitude pela qual o ser humano se sente ligado ao todo, percebe o o condutor que liga e re-liga todas as coisas para formarem um cosmos. Essa experincia permite ao ser humano dar um nome a esse o condutor, dialogar e entrar em comunho com ele, pois o detecta em cada detalhe do real. Chama-o de mil nomes: Fonte Originria de todas as coisas, Mistrio do Mundo ou simplesmente Deus 7. E Bo 6 ainda ressalta: A espiritualidade tem a ver com experincia, no com doutrina, no com dogmas, no com ritos, no com celebraes, que so apenas caminhos institucionais capazes de nos ajudar a alcan-la, mas que so posteriores a ela. Nasceram da espiritualidade, podem at cont-la, mas no so a espiritualidade. So gua canalizada, no a fonte de gua cristalina 6. E o que entender por mstica? (...) a mstica aquela forma de ser e de sentir que acolhe e interioriza experiencialmente esse Mistrio sem nome e permite que ele impregne toda a existncia. No o saber sobre Deus, mas o sentir Deus funda o mstico. Como dizia com acerto Wittengeistein: O mstico no reside no como o mundo , mas no fato de que o mundo 8. Para ele, crer em Deus compreender a questo do sentido da vida; crer em Deus armar que a vida tem sentido. esse tipo de mstica que confere um sentido ltimo ao caminhar humano e a suas indagaes irrenunciveis sobre a origem e o destino do universo e de cada ser humano 8. A mstica e a espiritualidade se exteriorizam institucionalmente nas religies e subjazem aos discursos ticos, portadores de valores, normas e atitudes fundamentais. Sem elas, a tica se transforma num cdigo frio de preceitos e as vrias morais em processos de controle social e de domesticao cultural. Por isso, a tica, como prtica concreta, remete a uma atmosfera mais profunda, quele conjunto de vises, sonhos, utopias e valores inquestionveis cuja fonte situa-se na mstica e na espiritualidade. So como a aura, sem a qual nenhuma estrela brilha 8.

2. Medicina e espiritualidade
H um cansao na cultura contempornea em relao a uma medicina que reduz o ser humano meramente sua dimenso biolgi30
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co-orgnica. O ser humano muito mais do que sua materialidade biolgica. Poderamos dizer que este cansao provocou uma crise da medicina tcnico-cientca e favoreceu o nascimento de um novo modelo: o paradigma biopsicossocial e espiritual 9,10. a partir desta virada antropolgica que podemos introduzir a dimenso espiritual do ser humano como importante componente a ser trabalhado na rea de cuidados no mbito da sade. J existem inmeras publicaes em nosso meio sobre essa questo, que no podem passar despercebidas 11-13. A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), adotada por aclamao em 19 de outubro de 2005 14, apresenta em sua introduo, como fundamento, uma viso antropolgica integral, holstica, contemplando a dimenso espiritual do humano: Tendo igualmente presente que a identidade de um indivduo inclui dimenses biolgicas, psicolgicas, sociais, culturais e espirituais. A Associao Mdica Mundial (AMA), na Declarao sobre os Direitos do Paciente, revista na 171 Seo do Conselho, em Santiago, em outubro de 2008, elenca onze direitos, dos quais o 13o o Direito assistncia religiosa. Na ntegra: O paciente tem o direito de receber ou recusar conforto espiritual ou moral, incluindo a ajuda de um ministro de sua religio de escolha. No Canad, o Cdigo de tica Mdica (atualizado em 2004), ao apresentar as dez responsabilidades fundamentais dos mdicos, no tocante ao assunto em tela diz que uma responsabilidade fundamental do mdico prover cuidados apropriados ao seu paciente, mesmo quando a cura no mais possvel, incluindo o conforto fsico e espiritual, bem como suporte psicossocial. Nos EUA, a Associao Mdica Americana, em uma declarao sobre cuidados de nal de vida (2005), diz que na ltima fase da vida as pessoas buscam paz e dignidade e sinaliza que os mdicos prestem ateno nos objetivos e valores pessoais da pessoa na fase nal de vida. Os pacientes devem conar que seus valores pessoais tero uma prioridade razovel, seja na comunicao com a famlia e amigos, no cuidado das necessidades espirituais, na realizao de uma ltima viagem, na tarefa de concluir uma questo ainda inacabada na vida, ou morrer em casa, ou em outro lugar de signicado pessoal.
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No Mxico entrou em vigor, em 5 de janeiro de 2009, o Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud en Matria de Cuidados Paliativos . Em seu Captulo II, que trata dos Direitos do paciente em situao terminal, entre os doze direitos arrolados o XI diz que o paciente tem direito a receber os servios espirituais quando ele, sua famlia, representante legal ou pessoa de confiana o solicitar.

3. Brasil Carta dos Direitos dos Usurios da Sade


Em nosso pas, a Portaria 1.820, de 13 de agosto de 2009, do Ministrio da Sade, que dispe sobre os direitos e deveres dos usurios da sade nos termos da legislao vigente (art. 1), aprovou o que passou a constituir a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (art. 9)15. O art. 4 arma: Toda pessoa tem direito ao atendimento humanizado e acolhedor, realizado por prossionais qualicados, em ambiente limpo, confortvel e acessvel a todos. Pargrafo nico: direito da pessoa, na rede de servios de sade, ter atendimento humanizado, acolhedor, livre de qualquer discriminao, restrio ou negao em virtude de idade, raa, cor, etnia, religio, orientao sexual, identidade de gnero, condies econmicas ou sociais, estado de sade, de anomalia, patologia ou decincia, garantindo-lhe: (...) III - nas consultas, nos procedimentos diagnsticos, preventivos, cirrgicos, teraputicos e internaes, o seguinte: respeito (...) d) aos seus valores ticos, culturais e religiosos; (...); g) o bem-estar psquico e emocional; X - a escolha do local de morte; (...) XIX o recebimento de visita de religiosos de qualquer credo, sem que isso acarrete mudana da rotina de tratamento e do estabelecimento e ameaa segurana ou perturbaes a si ou aos outros. O art. 5 expressa que Toda pessoa deve ter seus valores, cultura e direitos respeitados na relao com os servios de sade, garantindo-lhe: (...); VIII o recebimento ou a recusa assistncia religiosa, psicolgica e social. Como vemos hoje, h um reconhecimento em termos de polticas pblicas, bem como no mbito da prpria medicina, da necessidade do cuidado espiritual.
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4. Que espiritualidade cultivar frente ao mistrio do sofrimento humano?


No mbito das terapias da sade vivemos um momento cultural scio-histrico, dominado pela analgesia, em que fugir da dor o caminho racional e normal. medida que a dor e a morte so absorvidas pelas instituies de sade, as capacidades de enfrentar a dor, de inseri-la no ser e de viv-la so retiradas da pessoa. Ao ser tratada por drogas, a dor medicamente vista como uma disfuno nos circuitos siolgicos, sendo despojada de sua dimenso existencial subjetiva. Claro que esta mentalidade retira do sofrimento seu signicado ntimo e pessoal, transformando a dor em problema tcnico. Diz-se que hoje temos a chamada trindade farmacolgica da felicidade, nos nveis fsico-corporal, psquico e sexual, disponvel a conta-gotas nas prateleiras das farmcias, a um custo razovel. O Xenical para emagrecimento e busca da felicidade do corpo escultural; o Prozac para livrar-se dos incmodos da depresso e da busca do bem-estar psquico, e o Viagra, que liberta do fracasso e da vergonha da disfuno ertil (impotncia) para proporcionar o prazer e a felicidade sexual. No mais possumos os msticos de outrora, que atribuam dor e ao sofrimento um sentido. Vivemos numa sociedade em que o sofrer no tem lgica. Por isso, nos tornamos incapazes de encontrar razo numa vida marcada pelo sofrimento. Na base das solicitaes para se praticar a eutansia, temos sempre o drama da vida envolta em sofrimento sem perspectivas. As culturas tradicionais tornam o homem responsvel por seu comportamento sob o impacto da dor, mas na atualidade a sociedade industrial quem responde pessoa que sofre, para livr-la do incmodo. Em meio medicalizado, a dor perturba e desnorteia a vtima, obrigando-a a entregar-se ao tratamento. Ela transforma em virtudes obsoletas a compaixo e a solidariedade, fontes de reconforto. Nenhuma interveno pessoal pode mais aliviar o sofrimento. S quando a faculdade de sofrer e de aceitar a dor for enfraquecida que a interveno analgsica tem efeito previsto. Nesse sentido, a gerncia da dor pressupe a medicalizao do sofrimento. A dor pode ser denida como uma perturbao, uma sensao no corpo. O sofrimento, em paralelo, conceito mais abrangente e complexo: atinge o todo da pessoa. Pode ser denido, no caso de
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doena, como um sentimento de angstia, vulnerabilidade, perda de controle e ameaa integridade do eu. Pode existir dor sem sofrimento e sofrimento sem dor. Em cada caso, somente ns podemos senti-lo, bem como alivi-lo. A dor exige medicamento e analgsico; o sofrimento clama por sentido. Como arma Cassel 10: O sofrimento ocorre quando existe a possibilidade de uma destruio iminente da pessoa, continua at que a ameaa de desintegrao passa ou at que a integridade da pessoa restaurada novamente de outra maneira. Aponto que sentido e transcendncia (grifo nosso) oferecem duas pistas de como o sofrimento associado com a destruio de uma parte da personalidade pode ser diminudo. Dar um signicado condio sofrida frequentemente reduz ou mesmo elimina o sofrimento a ela associado. A transcendncia provavelmente a forma mais poderosa pela qual algum pode ter sua integridade restaurada, aps ter sofrido a desintegrao da personalidade 10. Na Bblia, o Livro de J, escrito h mais de 2500 anos, apresenta o mistrio do sofrimento e Deus. Nele encontramos a mesma pergunta que tantos Js (sofredores) se fazem hoje: por que Deus faz isto comigo? O rabino Kushner responde que as palavras de J nem de longe contm uma indagao de ordem teolgica elas so um grito de dor. Depois daquelas palavras caberia um ponto de exclamao, no de interrogao. O que J queria de seus amigos (...) no era teologia, mas simpatia. No desejava que lhe explicassem Deus, tampouco estava querendo mostrar-lhes que sua teologia era insatisfatria. Ele queria somente dizer-lhes que era realmente um bom homem e que as coisas que lhe estavam acontecendo eram terrivelmente trgicas e injustas. Mas seus amigos empenharam-se tanto em falar de Deus que quase esqueceram de J, a no ser para observar que ele deveria ter feito alguma coisa de muito ruim para merecer aquele destino das mos de um Deus justo 16. Na histria da espiritualidade crist catlica em poca no muito distante se enfatizava, exageradamente, a importncia do sofrimento, caindo-se numa mentalidade de valorizao do sofrimento por si mesmo. A popular expresso se a gente no sofre no ganha o cu espelha bem esta mentalidade. Na busca de superao desta religio do sofrimento e da culpa, precisamos beber da fonte primeira, redescobrindo nos Evangelhos que no centro no est a dor e o sofrimento, mas o amor. O mandamento no para sofrer, mas para amar.
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Na carta apostlica Salvici doloris lemos que O sofrimento humano suscita compaixo, inspira tambm respeito e, a seu modo, intimida. Nele, efetivamente est contida a grandeza de um mistrio especco. dito tambm que o amor ainda a fonte mais plena para a resposta pergunta acerca do sentido do sofrimento. Esta resposta foi dada por Deus ao homem, na Cruz de Jesus Cristo 17.

5. Espiritualidade e cuidados paliativos


A espiritualidade diz respeito busca do ser humano por um sentido e signicado transcendente da vida. A religio, em paralelo, um conjunto de crenas, prticas rituais e linguagem litrgica que caracteriza uma comunidade que est procurando dar um signicado transcendente s situaes fundamentais da vida, desde o nascer at o morrer. A losoa dos cuidados paliativos desde suas origens, a partir do cultivo da viso antropolgica biopsicossocial e espiritual, prope um modelo de cuidados holsticos que v ao encontro das necessidades de vrias dimenses do ser humano, quer no nvel fsico, psquico, social ou espiritual. A prpria denio da Organizao Mundial da Sade contempla esta perspectiva. Hoje, refora-se a convico de que os cuidados paliativos devem expandir seu foco para alm do controle da dor e dos sintomas fsicos, para incluir as abordagens psiquitrica, psicolgica, existencial e espiritual nos cuidados de nal de vida e, talvez em situaes especcas, culminar no processo de aceitao com serenidade e em paz da prpria morte 18. O conjunto de medidas para controle da dor e dos sintomas fsicos continua sendo o objetivo bsico e fundamental para os paliativistas, haja vista que tais sintomas se transformam em fonte de angstia e sofrimento para o paciente, mas os paliativistas possuem as ferramentas e habilidades para efetivamente lidar com essa sintomatologia. Os objetivos da medicina podem ser resumidos em prolongar, proteger e preservar a vida humana. Mas como aplic-los aos cuidados paliativos? Prolongar a vida no um objetivo clnico em cuidados paliativos. Paradoxalmente, estudos recentes mostram que pacientes cuidados em hospices sobrevivem por mais tempo que os paConitos bioticos do viver e do morrer

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cientes em fase nal cuidados em outros contextos clnicos. Proteger o paciente de danos apresenta-se como razovel em cuidados paliativos. O que signica preservar a vida como um objetivo em cuidados paliativos? Signica fazer todo o possvel para que o paciente mantenha a essncia de quem , seu senso de identidade, signicado e dignidade na ltima fase da vida e no processo do morrer. Isto pode ser obtido pelo controle dos sintomas, cuidados humanizados, facilitando o relacionamento com as pessoas queridas, focando em questes existenciais que necessitam ser nalizadas e cuidar do legado (o que a pessoa deixa). Portanto, em cuidados paliativos os objetivos so raramente prolongar a vida, frequentemente proteger a vida, mas sempre preservar e cuidar da vida. A compaixo um importante elemento humano em todas as interaes em cuidados paliativos e pode ser denida pela hospitalidade, presena e abertura para ouvir. O termo hospitalidade a raiz das expresses hospital e hospice. O encontro clnico dos cuidadores com o doente implica em que este seja comunicado do senso de que todos estamos relacionados uns com os outros, enfrentamos as mesmas realidades e questes existenciais por exemplo, nossa nitude 19,20. Estar presente procurar focar e centralizar-se nas preocupaes e histria do paciente. Ouvir responder de tal maneira s suas preocupaes e angstias que este se sinta compreendido. A empatia est no corao e na arte de ouvir. O objetivo maior desta abordagem na fase terminal ajudar no processo de aceitao da vida vivida e, nalmente, chegar aceitao da morte. Em outras palavras, enfrentar a morte com serenidade e paz. William Breitbart arma: Reconhecer e encarar com serenidade a prpria morte, nossa nitude de vida, pode ser para muitos um fator de transformao. A atitude de enfrentar a prpria morte leva a pessoa a se voltar para encarar e abraar a vida que foi vivida 18. Ao olhar e examinar a vida que viveu e que luta para aceitar, esta pessoa enfrenta uma srie de desaos. Enfrentar a morte pode aprimorar o processo ao se buscar um senso de coerncia, signicado e completude de vida. Isto tambm permite que tenhamos a conscincia de que o ltimo captulo da vida a ltima oportunidade para viver toda a sua potencialidade, para deixar um autntico legado e se conectar com o alm, colocando a vida numa perspectiva de transcendncia. Neste momento ainda existe vida para ser vivida, tempo para sim36
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plesmente ser, de forma que o paciente pode partir com um senso de paz e de aceitao da vida vivida. O paradoxo desta dinmica de nal de vida que atravs da aceitao da vida que se viveu, surge a aceitao da partida e da morte, conclui o psiquiatra W. Breitbart, paliativista do Memorial Hospital de Nova Iorque 21. Como seres humanos, buscamos o sentido maior das coisas e da vida e nos preocupamos com trs questes bsicas: 1) De onde vim?; 2) Por que estou aqui? 3) Para onde vou? (existe algo alm da morte?). Essas so questes centrais na experincia religiosa e espiritual. A palavra religio vem do latim religio, onde a raiz re (novamente) e ligare (conectar) fundamentalmente diz respeito ao esforo de se reconectar ou ligar junto. A busca de transcendncia ou conexo como algo a mais de ns mesmos a maneira bsica e simples de uma aventura espiritual, independentemente de se acreditamos em Deus ou no. Para as pessoas que cultivam uma f religiosa podem-se oferecer cuidados e respostas confortantes para essas questes existenciais. Para os que no possuem um sistema de crenas religiosas podemos prover conforto via solidariedade e compaixo, que ameniza os medos associados com a dor, o sofrimento e o sentimento de sentir-se relegado ao esquecimento aps a morte.

Consideraes nais
Para alm dos tratamentos farmacolgicos que visam aliviar a dor e tratar dos sintomas fsicos desagradveis, faz-se necessrio o resgate da dimenso espiritual da existncia humana. A maior contribuio de Victor Frankl para a psicologia humana foi o despertar para a conscincia de um componente espiritual da existncia e experincia humana e da importncia central do signicado (ou busca de signicado). Seus conceitos bsicos incluem: 1) o sentido da vida: a vida tem um sentido e este no perdido na fase nal da vida. O signicado pode mudar neste contexto, mas nunca deixa de existir; 2) busca de signicado: uma motivao bsica do ser humano; 3) livre arbtrio: liberdade de buscar um sentido na vida e escolher a atitude frente ao sofrimento e na fase nal da vida 22. Como diz o lsofo brasileiro Oswaldo Giacia Jr., o insuportvel no s a dor, mas a falta de sentido da dor, mais ainda, a dor da falta de sentido.
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A dimenso da espiritualidade fator de bem-estar, conforto, esperana e sade. Considerando tais predicados, faz-se urgentemente preciso que nossas instituies de sade se organizem no atendimento desta necessidade humana. Faltaria um elemento muito importante no processo de humanizao dos cuidados de sade, no caso de negligenciarmos a promoo do bem-estar espiritual do doente 23. Nessa perspectiva de cuidados, estaramos preservando a dignidade e integridade da pessoa em fase nal de vida. Dignidade basicamente signica respeito pessoa na sua integralidade de ser, bem como para com seus valores de vida. Integridade seria o esforo de preservar sua prpria identidade, mantendo-a conectada com tudo o que tem sentido e valor em sua vida, mesmo ante uma cadeia progressiva de perdas e progresso da enfermidade, at o momento nal. No podemos esquecer que como necessitamos de cuidados ao nascer, precisamos tambm de cuidados no momento de nos despedirmos da vida.

Referncias
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22. FRANKL, V. Em busca de sentido. 26 ed. Petrpolis: Vozes, 2008. 23. HARDING, J. Questes espirituais no m da vida: um convite discusso. Mundo Sade, v.24, n.4, p.321-4, 2000.

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Cuidados paliativos: anal, do que se trata?


Claudia Burl

Introduo
O aumento da expectativa de vida uma das maiores conquistas biotecnolgicas na rea da sade, resultado da reduo dos ndices da mortalidade, o que, por sua vez, redunda de uma melhoria das condies de vida em geral. O viver mais acompanhado do declnio siolgico das funes orgnicas e, consequentemente, de maior probabilidade do surgimento de doenas crnicas, incapacitantes e no evolutivas. transio demogrca alia-se o tremendo desenvolvimento cientco e tecnolgico experimentado no sculo passado, desde tcnicas de imunizao e implantao de saneamento bsico ao desenvolvimento de frmacos e de toda uma aparelhagem tecnolgica que permitiram que doenas anteriormente fatais passassem a ser controladas e se tornassem crnicas, de carter degenerativo, mas ainda compatveis com a vida. Esse processo se ampliar ainda mais em decorrncia dos avanos nos conhecimentos da engenharia gentica e da biotecnologia, alterando substancialmente no apenas os indicadores demogrcos como a expectativa de vida, mas principalmente o prprio limite do tempo de vida ou relgio biolgico 1. O fato que so alarmantes os nmeros de mortes decorrentes de longos processos de enfermidade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou, em 2004, que 59 milhes de pessoas morrem por ano no mundo. Os registros evidenciam que apenas cerca de 10% dessas mortes decorrem de causas agudas, acidentes, doenas fatais e catstrofes 2. Os demais 90% resultam das doenas agudas incapacitantes e enfermidades crnico-degenerativas que podem evoluir com lento e longo processo de morrer, dependendo da doena e das comorbidades envolvidas 3. A partir de estudos e investigaes sistemticas, a OMS faz grave alerta, referindo-se ao nal da vida de pessoas doentes: em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, pessoas esto vivendo e morrendo sozinhas e cheias de medo, com suas dores no mitigadas, sintomas fsicos no controlados e as questes psicossociais e espirituais no
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atendidas 4. Deve-se considerar, ainda, que especialmente no prolongado caminho para o m da vida os pacientes no se beneciam dos recursos da alta biotecnologia, mesmo que disponveis. O avano da doena faz com que a morte seja inevitvel, e qualquer teraputica curativa instituda em uma doena crnica em fase avanada pode ser considerada ftil e no razovel. neste contexto que a OMS reconhece e recomenda os cuidados paliativos como a modalidade de atendimento e assistncia indicada para os portadores de doenas incurveis e em fase avanada de evoluo, para as quais todos os recursos de possibilidade de cura foram esgotados, ressaltando que o foco do tratamento a pessoa, no a doena. Com base em tcnicas desenvolvidas especicamente para pacientes com doenas em fase avanada, terminais, sem qualquer possibilidade de cura, a Medicina Paliativa (especialidade mdica) pode proporcionar alta qualidade de sobrevida, pois sua proposta teraputica no a mudana do curso natural dos problemas, mas sim das complicaes consequentes, intercorrncias e qualquer sintoma que cause sofrimento durante a evoluo da doena. O seu principal objetivo o controle adequado dos sintomas que surgem, pois seguramente inuenciaro na qualidade do nal da vida e na forma de morrer. Na ltima dcada, muito se tem falado sobre qualidade de vida, hoje expresso comum. A maioria das aes humanas visa melhorar a qualidade de vida, seja do indivduo ou da comunidade. Em ltima instncia, esse conceito regula as polticas pblicas e as aes privadas. Avanos na rea da sade foram responsveis pelos ganhos mais signicativos de qualidade de vida no passado recente: os indivduos esto (em mdia) vivendo mais e com mais sade do que nunca antes. Mas qualidade de morte outra questo. A morte, apesar de inevitvel, gera angstia ao ser cogitada e, em muitas culturas, constitui-se tabu. Mesmo quando discutidas abertamente, as obrigaes implcitas ao juramento hipocrtico o ponto de partida para toda a medicina curativa no se encaixam com as demandas para cuidados paliativos ao m da vida, quando improvvel que o paciente se recupere e compete ao mdico (ou mais frequentemente ao cuidador) minimizar o sofrimento medida que a morte se aproxima. Mas esse tipo de assistncia raramente existe: de acordo com a Aliana Mundial de
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Cuidados Paliativos, mais de 100 milhes de pessoas se beneciariam de cuidados paliativos e de hospice por ano (incluindo familiares e cuidadores que precisam ajuda e orientao para cuidar); entretanto, menos de 8% delas a eles tm acesso 5. Poucos pases, incluindo os desenvolvidos, com sistemas de sade de ponta, incorporam a estratgia dos cuidados paliativos em sua poltica geral de sade apesar de, em muitos, o aumento da longevidade e da populao idosa signicar provvel signicativo acrscimo da demanda por cuidados ao m da vida. Em termos globais, a formao em cuidados paliativos raramente includa no currculo das prosses da rea da sade. Instituies especializadas na proviso de cuidados paliativos e de cuidados ao m da vida frequentemente no integram os sistemas nacionais de sade e muitas dependem de trabalho voluntrio ou tm a condio de lantrpicas. A morte um evento inevitvel: todo ser vivo um dia morre. Para muitos, trata-se de perspectiva angustiante, e muitas culturas a consideram tabu. Para os mdicos, treinados na arte de curar, a morte de um paciente o fracasso de sua atuao prossional. A tecnologia chegou a tal ponto que se pode dizer que um paciente internado em unidade de terapia intensiva de um hospital de ponta pode ter sua vida bastante prolongada, o que poderamos chamar de medicalizao da morte. Os avanos tecnolgicos na rea mdica zeram com que no s os mdicos, mas a sociedade como um todo, perdessem a noo de que a vida nita. A paliao indicada para qualquer paciente que convive ou est em risco de desenvolver uma doena que ameaa a vida, independentemente do diagnstico, prognstico ou idade, podendo complementar e at melhorar o tratamento modificador da doena; em algumas situaes, pode mesmo ser o prprio tratamento. Nesse contexto, a paliao de qualquer sintoma que cause sofrimento busca dar ao paciente e a seus familiares a melhor qualidade de vida possvel.

Conceito
O conceito de cuidados paliativos evoluiu ao longo do tempo, acompanhando o desenvolvimento dessa modalidade de assistncia em muitas regies do mundo. O mais instigante em reConitos bioticos do viver e do morrer

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lao ao conceito dos cuidados paliativos que a referncia a pessoa doente, suas necessidades especiais e as de sua famlia, e no o rgo comprometido, a idade ou o tipo de doena. Tradicionalmente, os cuidados paliativos eram vistos como exclusivamente aplicveis no momento em que a morte era iminente. Hoje, so oferecidos no estgio inicial do curso de determinada doena progressiva, avanada e incurvel 6. A OMS comeou a dar especial ateno aos cuidados paliativos em 1982, quando criou um comit incumbido de denir polticas para o tratamento e alvio da dor em pacientes com cncer. O documento foi publicado em 1986, sob o ttulo Cancer pain relief 7. Em 1990, esse comit elaborou o primeiro conceito de cuidado paliativo, centrado no tratamento de pessoas com cncer 8. Em 1997, a OMS publica o documento Conquering suering, enriching humanity 9, que tem por foco as doenas no comunicveis. Diz o documento: inevitvel: um dia a vida acaba. Temos que fazer com que isto ocorra da forma mais digna, cuidadosa e menos dolorosa possvel. Essa preocupao no s da rea mdica per se, mas de toda a sociedade. Os cuidados paliativos so uma abordagem voltada para a qualidade de vida tanto dos pacientes quanto de seus familiares frente a problemas associados a doenas que pem em risco a vida. Sua atuao busca a preveno e o alvio do sofrimento, mediante o reconhecimento precoce de uma avaliao precisa e criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, e das demandas, quer de natureza fsica, psicossocial ou espiritual 10. Digna de nota a incluso, nesta denio, dos familiares de pacientes como tambm benecirios dos cuidados e a extrapolao, para alm dos aspectos fsicos exclusivamente, do atendimento das demandas psicossociais e espirituais. A OMS, atenta atualidade, importncia e pertinncia do tema, toma posio em relao ao cuidado paliativo, oferecendo-nos na tabela a seguir um detalhamento explicativo, com nfase nos aspectos cruciais especicidade de sua aplicao.

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Tabela 1. Cuidados paliativos: aspectos cruciais Promovem o alvio da dor e de outros sintomas que geram sofrimento Rearmam a vida e veem a morte como um processo natural Oferecem um sistema de suporte que auxilia o paciente a viver to ativamente quanto possvel at a morte Oferecem um sistema de suporte que auxilia a famlia e entes queridos a sentirem-se amparados durante todo o processo da doena e no luto Utilizam os recursos de uma equipe multiprossional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto Melhoram a qualidade de vida e inuenciam positivamente no curso da doena.

Devem ser iniciados o mais precocemente possvel, junto a outras medidas de prolongamento de vida como a quimioterapia e a radioterapia , e inclurem todas as investigaes necessrias para melhor compreenso e abordagem dos sintomas.

neste contexto da medicina contempornea, submersa em espcie de imperativo tecnolgico que domina o seu fazer cotidiano, que surge o moderno movimento hospice, no qual se inserem os cuidados paliativos 11. Tal movimento emerge em um ethos que se fundamenta na compaixo e no cuidado do paciente como um todo e no suporte s necessidades de sua famlia, enfocados como uma unidade, numa busca ativa de medidas que aliviem os sintomas angustiantes em especial a dor e que possam dar continente ao seu sofrimento, encarando a morte como parte de um processo natural da biograa humana e no como um inimigo a ser enfrentado 12.

Cuidados paliativos como modalidade de interveno


Com o avano da biotecnologia, doenas que levavam morte sem qualquer possibilidade teraputica podem, hoje, ser tratadas e controladas. Porm, no so passveis ainda de serem curadas, acarretando, como consequncia para a pessoa acometida, sequelas que podem gerar incapacidades, criando graus variveis de dependncia para as suas necessidades bsicas, como alimentao, higiene,
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gerncia administrativa e nanceira. Nesse momento, a perda da autonomia se estabelece e a pessoa, particularmente a de mais idade, se torna um ser dependente 13. Vale lembrar que cada indivduo possui um cdigo pessoal de conceitos, desenvolve o seu prprio processo de adoecimento e mantm uma relao peculiar com a sua doena e a aproximao de sua morte 14. Para fazer frente s necessidades de pacientes que perdem qualquer possibilidade de tratamento voltado para a cura, surgem os cuidados paliativos, com aes destinadas ao bem-estar fsico e espiritual, com alvio da dor e de outros sintomas, oferecendo-lhes conforto e maiores possibilidades de aproximao dos seus familiares e amigos. Esse cenrio veio provocar mudanas significativas na abordagem teraputica das pessoas doentes, especialmente quando portadoras de doenas crnicas em fase avanada. O mdico treinado para salvar vidas, e a morte de um paciente representa o seu fracasso profissional: a morte um inimigo a ser derrotado. H, ento, o choque profissional, tico, moral quando o mdico, treinado para fazer o possvel para manter o seu paciente vivo, se v ante um indivduo idoso, com doena crnica em fase avanada, que no mais responde a qualquer teraputica curativa. Mais do que o conhecimento tcnico, essencial a competncia humanstica com humildade para perceber o processo de terminalidade da vida. Neste momento, a atuao profissional no visa medidas de prolongamento artificial da vida, mas sim proporcionar o maior conforto possvel para que a pessoa doente consiga viver at o momento de sua morte 13. Na rea da paliao, preciso observar a diferena entre cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida. Cuidados paliativos devem ser aplicados ao paciente num continuum, pari passu com outros tratamentos pertinentes ao seu caso, desde a definio de uma doena incurvel e progressiva. Os cuidados ao fim da vida so parte importante dos cuidados paliativos, referindo-se assistncia que um paciente deve receber durante a ltima etapa de vida, a partir do momento em que fica claro que se encontra em um estado de declnio progressivo e inexorvel, aproximando-se da morte 15.
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A interveno paliativa constitui uma modalidade teraputica interdisciplinar que objetiva o alvio do sofrimento e a melhoria da qualidade de vida de pessoas com doena incurvel, em evoluo para a morte. especca para aplicao em situaes em que existe uma expectativa de vida limitada pela prpria progresso da doena e as intervenes no iro inuenciar no tempo de vida da pessoa, mas sim em sua qualidade, aliviando qualquer sintoma que acarrete sofrimento 16. A concretizao dos cuidados paliativos acontece na dinmica interdisciplinar. Nenhuma cincia ou rea do conhecimento retm o patrimnio da verdade, ou fonte de todos os valores. O pressuposto da interdisciplinaridade a capacidade de transformar um tema em problema, em procura, em vida. O objetivo, sem dvida, utpico da interdisciplinaridade se volta unidade do saber, mas no s; volta-se tambm unidade do fazer. Com certeza, quando se fragmenta o saber e o fazer, fragmenta-se a pessoa, sujeito desses processos. Da mesma forma que no h um saber nem um conhecimento mais alto, ou mais nobre, ou mais importante que os demais, no h tambm um participante do processo que se sobreponha a outros. Sob este aspecto, pode-se dizer que a interdisciplinaridade se constitui em um grande acordo, que prev relaes bem transitivas e estreitas alianas entre os participantes do processo, incluindo-se, a, a pessoa doente demandante de cuidados.

Consideraes nais
A proposta dos cuidados paliativos, especialmente no cenrio da terminalidade da vida, vem provocar uma transformao no atendimento mdico, ampliando o horizonte do campo da sade, enfatizando a relao prossional-paciente-familiares, no contexto da interdisciplinaridade e, ousadamente, trazendo para o centro da ateno o ser humano em sua integralidade 17. frente a essa realidade desaadora que os cuidados paliativos se apresentam como forma inovadora de assistncia na rea da sade, com um atendimento de alta pertinncia e eccia aos pacientes em m de vida, estendendo sua abrangncia ao controle dos sintomas, assistncia psicossocial e espiritual. curioso como na era da alta biotecnologia uma modalidade de atendimento a pessoas que esto
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morrendo revele uma interveno interdisciplinar com ares revolucionrios: um olhar apressado no captura a dimenso do cuidado paliativo, uma prxis na rea da sade que integra conhecimento cientco, interpelao biotica e sensibilidade ante o sofrimento humano. Por m, cabe ressaltar que os cuidados paliativos constituem, hoje, uma resposta indispensvel aos problemas do nal da vida. Em nome da tica, da dignidade e do bem- estar de cada homem, preciso torn-los cada vez mais uma realidade.

Referncias
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Assistncia terminalidade da vida: a orientao do cuidado paliativo


Maria Goretti Sales Maciel

Nossa meta no mudar a forma como as pessoas vo morrer, mas a forma como vivem as que esto morrendo e como suas famlias experimentam e vo recordar da sua morte Timothy Donner, geriatra americano

Introduo
Ao possibilitar ao mdico a responsabilidade de oferecer cuidados paliativos aos pacientes em situao de irreversibilidade de determinado quadro clnico que pode levar morte, o novo Cdigo de tica Mdica defende a adoo de um conhecimento ainda pouco estudado nas escolas mdicas e adotado apenas no pequeno nmero de unidades de cuidados paliativos existentes no Brasil 1. No entanto, vrios pases j adotam de forma bem mais ampla as condutas clnicas recomendadas por esta rea do conhecimento cientfico e conseguem, com isso, minimizar o sofrimento relacionado ao final da vida de muitas pessoas, seus familiares e equipes assistentes 2. Hoje, um dos exemplos mais significativos o do Reino Unido, ao prover uma rede de assistncia ao final da vida que inclui os hospices (unidades de internao de baixa complexidade especificamente voltadas para o cuidado paliativo), equipes consultoras em hospitais gerais e atendimento domiciliar para as pessoas portadoras de doenas potencialmente letais e em franca evoluo, com necessidades de cuidados paliativos desde o diagnstico de sua doena 2-4. Muito alm das pessoas nesta circunstncia, para as quais a sistemtica do cuidado oferece uma rede assistencial complexa, que envolve vrias aes que constituem o cerne dos cuidados paliativos, h a condio de nal de vida em todas as reas e especialidades da medicina e em todas as alas do hospital, em funo de doenas crnicas ou no, para a qual as ferramentas do cuidado paliativo podem ser de extrema valia 3,4.
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Essa condio pode ser designada como assistncia terminalidade da vida e constitui, para os cuidados paliativos, apenas um captulo de toda a gama de aes de cunho paliativo adotada para os doentes elegveis 5. Assistncia terminalidade para todos. O nal da vida precisa ser identicado como diagnstico mdico. Diante da denio de um prognstico de vida de semanas ou dias, a organizao da ateno deve seguir outras prioridades, com aes muito claras, voltadas no s para o paciente. A famlia precisa ser includa e abordada corretamente. A introduo de equipes de cuidados paliativos em hospitais gerais pode ser de grande valia na disseminao do conhecimento necessrio. Alm de dirimir a viso equivocada dos cuidados paliativos como ao de carter pouco cientco, pautada na caridade e boa vontade de prossionais dedicados 3-7. Ressalte-se que as pessoas portadoras de doena terminal e em condio de nal de vida esto vivas e devem gozar do direito assistncia. Aes de sade denidas por uma poltica muito bem articulada, pautada em conhecimento bem sedimentado e com oportunidade para todos, so fundamentais e tm consequncias bencas em toda a cadeia de assistncia, quer pela preveno de agravos a algum j debilitado, quer por evitar as consequncias do luto complicado para familiares 4. Com base nos princpios e no conhecimento dos cuidados paliativos, o presente captulo se prope a elaborar um roteiro de prioridades e aes voltadas assistncia ao nal da vida, acessveis ao mdico que, dentro de qualquer especialidade, se depare com situao de terminalidade e no possua formao especca na rea dos cuidados paliativos.

Reconhecendo a terminalidade
O cuidado paliativo se baseia em critrios concretos para denir o status de terminalidade. Leva-se em conta a histria natural da doena ou grupo de doenas, a condio de fragilidade do doente (idade, situao nutricional, frequncia dos agravos recentes), sua capacidade funcional, a evidncia de doena extensa e a presena ou ausncia dos chamados fatores de mau prognstico 6, 8-10.
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Extenso da doena
- H progresso da doena ou quadro clnico a despeito de tratamento ecaz institudo; - Determina perda signicativa de capacidade funcional, medida por escala apropriada; - Determina declnio nutricional; - Determina comprometimento de fatores intangveis do ponto de vista social e da autonomia do doente.

Capacidade funcional
Uma medida de desempenho funcional registrada ao longo da doena auxilia na compreenso de suas repercusses sobre a pessoa e ajuda a construir um raciocnio a respeito do prognstico 11. Em medicina paliativa, uma escala chamada PPS (Palliative Performance Scale) parece ter relao com o prognstico e recomenda-se seu emprego cotidiano durante as internaes, como instrumento auxiliar na tomada de decises 11. A observao de um declnio contnuo e rapidamente progressivo pode ser indicador de terminalidade, afastada a possibilidade de intercorrncia aguda e potencialmente reversvel, sem nus para a qualidade de vida do doente 10,11. Em pacientes com capacidade funcional previamente comprometida (sequelados neurolgicos graves e dementados, por exemplo), os demais indicadores se tornam mais expressivos para a presuno de mortalidade. Em pacientes sob sedao profunda (durante ventilao mecnica, por exemplo) o PPS perde a fora como parmetro. O PPS varia de 0% a 100% em 11 estgios e intervalos de 10 em 10, no aceitando valores intermedirios. Baseia-se em cinco parmetros bsicos: capacidade de locomoo, atividade e evidncia da doena, capacidade para o autocuidado, ingesta alimentar espontnea e nvel de conscincia. A leitura realizada da esquerda para a direita e quanto mais baixo o valor, maior a intensidade dos parmetros direita (ver Anexo 1) 11.
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Presena de falncia orgnica


Duas ou mais falncias orgnicas de cunho irreversvel ou cujo potencial de reversibilidade implique em sofrimento inapropriado no contexto da doena e da capacidade funcional do doente 8,9.

Presena de fatores de mau prognstico


So achados clnicos diversos, que aliados ao contexto geral da doena e avaliao do doente implicam em pior prognstico de vida. Alguns autores 8,9 consideram de mau prognstico a presena de baixo desempenho funcional (PPS de 10% a 20%), anorexia/perda da ingesta oral, dispneia, delirium, edema. O processo de morrer estudado, de forma didtica, em duas etapas: as ltimas semanas de vida e as ltimas horas de vida (48 a 72 horas) 11-13. Nas ltimas semanas acentua-se o declnio funcional, a fadiga j no responde a nenhum tratamento e, gradativamente, o doente vai perdendo o interesse por alimentos e, depois, por uidos. A ateno diminui, pode haver algum grau de confuso mental e sonolncia, mas mantm a capacidade de comunicar-se. Este quadro clssico para doentes com cncer e outras situaes de rpida evoluo. Nas doenas de evoluo crnica, o processo mais lento e muitas vezes relacionado a agravos repetidos. A observao desses parmetros pode ser prejudicada, por exemplo, pelo uso de alimentao articial, pela incapacidade de comunicao e pelo status de acamado de longa data. A denio pode car restrita condio seguinte 6,7, 11-13. Nos ltimos dias de vida, a ateno ca cada vez mais limitada e o doente dorme a maior parte do tempo, em especial quando os sintomas esto bem controlados previamente e quando a famlia e o ambiente se mantm serenos. A imobilidade, agora, absoluta. O doente depende integralmente de cuidados, no se vira no leito, praticamente no consegue ingerir alimentos ou uidos e a medicao por via oral se torna invivel. Surgem os problemas relacionados ao acmulo de saliva e secrees brnquicas, o corpo di pelo imobilismo e o ritmo respiratrio pode ser irregular, com longos perodos de apneia, respirao supercial. comum a presena de sinais de desconforto como inquietude, gemncia, fcies de dor. Delirium com agitao sinal de necessidade de ateno especca e ao rpida 6,7, 11-13.
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Durante o processo de morrer o doente e sua famlia esto sujeitos a crises de necessidades. A assistncia precisa ser dotada de vigilncia e competncia especca. Urgncias nesta fase no so raras e podem tornar o processo particularmente doloroso para o doente e sua famlia 12-14. Eventos tromboemblicos causando dispneia sbita, edema agudo pulmonar, hemorragias, estridor larngeo, dor aguda, delirium agitado, vmitos por estase ou de contedo fecal, ruptura de vsceras, entre outros fenmenos de difcil controle, podem surgir neste perodo nal e exigem habilidade da equipe para o adequado controle 14-17. Podem tambm surgir outros problemas de difcil abordagem, como angstia, medo e pavor por parte do doente e intenso sofrimento familiar, em especial quando a famlia ou determinado membro da famlia no acompanhou, de forma prxima, os passos relativos ao diagnstico, tratamento e evoluo da doena, ou quando a expectativa de cura alimentada at o nal da vida, de forma equivocada 17. Para minimiz-los, o mdico deve manter com o doente e familiares uma comunicao clara e honesta, sempre de forma delicada e emptica, para no tornar-se o responsvel por mais sofrimento 13. Em paralelo, o doente bem assistido previamente e com sintomas controlados no necessita de medicamentos que lhe provoquem mais sonolncia e lhe roubem a preciosidade de momento de vida to delicado, onde as despedidas, os desfechos e a percepo do cuidado devem ser preservados 17.

Princpios na assistncia terminalidade


Morrer sem sofrimento adicional, no seu tempo e em uma atmosfera de respeito e controle, questo de direito humano. A terminalidade da vida pertence a todos, mesmo nas situaes agudas e insustentveis. A partir da identificao da fase final de vida, cabe rede de sade proporcionar ao doente a melhor assistncia possvel, sob o princpio de que nenhum tratamento pode lhe ser mais prejudicial do que a prpria doena 3-4. absolutamente necessrio evitar investigaes que no revertam, de forma imediata, em benefcio de suas necessidades.
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O raciocnio mdico muda. A pergunta no mais o que posso fazer como mdico?. E no limite do conhecimento decretar o nada a fazer. Menos ainda sedar pesadamente o doente ou qualquer outra ao que possa apressar o nal mais grave se o argumento for piedade. Pessoas que esto morrendo no precisam de piedade e/ou caridade. Precisam, sim, de respeito e qualidade na assistncia s suas necessidades. Essa viso transforma a relao do prossional de sade em um vnculo entre humanos, entre iguais. A nica questo que, nessa relao, um tem o domnio sobre determinado conhecimento tcnico e deve coloc-lo disposio do outro. Adicionalmente, a deciso de limitar ou suspender um tratamento e substitu-lo por aes paliativas concerne ao mdico, em consonncia com a equipe de prossionais envolvidos na teraputica ao doente. A famlia deve ser informada e compartilhar das decises. Porm, jamais o mdico deve delegar famlia estas decises clnicas. A autonomia do doente ou de seu representante deve ocorrer dentro de um limite de aes possveis do ponto de vista tcnico, sempre muito bem explicadas, de forma acessvel compreenso de um leigo em medicina. Isto evita o sentimento de culpa entre familiares e a ideia de que o seu ente querido morreu por deciso sua e no pela evoluo natural de um quadro clnico incontrolvel. Perguntar famlia, na fase nal, coisas como: Quer que faa tudo (ou nada)? ou, ainda pior, induzi-los a opinar sobre detalhes como realizar ou no uma transfuso de hemoderivado nas derradeiras horas de vida do paciente, ou qualquer outro detalhe de natureza tcnica, soa absolutamente inadequado neste momento em que a conana o elo fundamental.

Pontos-chave na assistncia ao morrer 3,4,7,11-18


1. Identicar que o paciente est em franco processo de morte, estimar o prognstico e comunicar o fato famlia, com tcnica adequada. O prognstico pode ser denido em minutos a horas, horas a dias e dias a semanas. 2. Avaliar muito bem o doente, de forma abrangente, e delimitar um plano de cuidados onde se contemple a participao dos prossionais envolvidos e as prioridades para o estado de melhor conforto fsico do mesmo.
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3. Instituir teraputica apropriada, por ordem de prioridades, mantendo constante avaliao de possveis benefcios e necessidades de ajustes de doses/medicamentos. 4. No final da vida, a prioridade que o paciente no sinta dor, dispneia, nusea, vmito ou outros sintomas desconfortantes; prevenir e controlar o delirium; evitar acmulo de secrees nas vias respiratrias; prevenir e controlar a angstia e o medo da morte; preservar ao mximo a conscincia do doente; manter a famlia informada de cada passo da evoluo e das respostas teraputicas propostas; certificar-se de que toda a equipe, bem como os familiares, compreenderam e concordam com o plano de ao teraputica do momento; oferecer ateno do ponto de vista humano e espiritual, de acordo com a convico do doente. 5. Limitar as investigaes clnicas quelas essenciais para um melhor controle dos sintomas emergentes. Toda solicitao de exame deve responder questo: existe resposta teraputica cabvel no caso de positividade no resultado? Caso contrrio, basear-se apenas na observao clnica. 6. Suspenso de teraputica ftil: medicamentos de mdio e longo prazo como anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, insulinas de ao sustentada, tratamentos hormonais, anticoagulantes, estatinas, antimicrobianos que no resultaram em resposta teraputica aps 72 horas de uso, antidepressivos, suplementos alimentares, entre outros. 7. Adaptar vias de administrao de medicamentos. O nal da vida requer prescrio limpa e objetiva. O uso de medicao oral deve ser restrito ao essencialmente necessrio e enquanto o doente mantiver sua capacidade de deglutir. A partir de ento, a medicao deve preferencialmente passar para a via subcutnea, bem como a hidratao, quando necessria. 8. Adequao dos controles e vigilncia de enfermagem, cujos parmetros devem ser substitudos por novas aes que se incorporam nalidade do melhor conforto fsico possvel. 9. nfase de toda a equipe nas aes que visem aos mesmos objetivos do plano de cuidados e das prioridades elencadas, dos pontos de vista fsico, psicossocial e espiritual.
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10. Manter ateno contnua famlia, certicando-se, sempre, da compreenso da cadeia de eventos atual. Dar nfase no signicado da vida da pessoa e no papel primordial da famlia neste difcil momento.

Principais sintomas na fase nal da vida e seu controle Dor


A dor no nal da vida pode ser determinada por situao preexistente e mal controlada, por mudanas no quadro clnico, pela imobilidade e desconforto, por procedimentos 7, 16,17,20. De forma objetiva, podem ser elencados quatro passos bsicos para o bom controle da dor neste perodo 5,6: 1. Identicar as causas potencialmente reversveis e atuar nas mesmas, sempre que possvel (ex: infeco aguda, reteno urinria, fecalomas, lcera de presso, imobilismo, mal posicionamento no leito, entre outras); 2. Identicar fatores que possam contribuir para o incremento da dor e que possam ser revertidos (emocionais, sociais, espirituais); 3. Usar opioides corretamente, quando indicados; 4. Usar adjuvantes analgsicos racionalmente, quando indicados. Quando o doente faz uso prvio de opioides e tem dor na fase nal da vida, a recomendao incrementar a dose em 20% a 30% e adaptar a via de administrao. No cuidado paliativo, a via preferencial de administrao de frmacos a subcutnea (SC), conhecida por hipodermclise. Alm da facilidade e inocuidade da via, a grande vantagem em relao via endovenosa que, nesta, o comportamento farmacolgico (pico plasmtico e a meia vida) dos opioides semelhante ao da via oral, proporcionando uma analgesia mais duradoura e com menos risco de efeitos adversos 3-4. Aplicao de opioides em bolus endovenoso na situao de terminalidade no recomendvel e no se justica em nenhuma hiptese. No caso da morna, a dose total administrada por via oral nas 24 horas
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deve ser dividida por trs e administrada por via SC em infuso contnua ou 1/6 do valor obtido em doses intermitentes a cada 4 horas. Tramadol pode ser administrado por via SC intermitente ou contnua. Porm, a administrao parenteral deve ser realizada em dose duas vezes superior oral. O Tramadol duas a trs vezes mais potente quando administrado por vial oral. Metadona tambm pode ser infundida por via SC, mas preferencialmente por via intermitente em funo de sua vida mdia prolongada e errtica, sob pena de acmulo indesejvel do medicamento se usado em infuso contnua. A dose parenteral corresponde metade da dose usada por via oral, administrada em intervalos de 8 a 12 horas. O adesivo de fentanil pode ser mantido se a dor for previamente controlada, e pode ser ajustado no nal da vida. Porm, se o controle estiver comprometido e o doente sentir dor, converter o fator do adesivo em microgramas/hora para dose semelhante da morna em administrao parenteral contnua ou intermitente. Os demais opioides de uso oral devem ser convertidos para morna parenteral em dose proporcional: 30mg de codena = 1mg de morna parenteral; 50mg de tramadol = 2mg de morna parenteral; 20mg de oxicodona = 15 mg de mornal parenteral. Doentes que no usavam opioide previamente e apresentam dor moderada a intensa devem iniciar o uso de opioide fraco, como o Tramadol injetvel, com dose inicial de 50mg, por via SC, a cada 6 horas, ou 200mg em infuso contnua. Pacientes sem dor, mas que na condio de terminalidade esto sujeitos a crise dolorosa, devem receber dose baixa de analgsico, se necessrio, com possibilidade de repetio em at 30 minutos se a dor persistir neste caso, optar por opioide fraco, como o Tramadol, na dose de 50mg cada 6 horas, por via SC.

Dispneia
A dispneia sintoma angustiante para o doente no nal da vida e pode ser exacerbada por ocorrncias no tratveis como tromboembolismo pulmonar, linfangite carcinomatosa, compresso tumoral de vias areas, derrame pleural extenso e septado, entre outras 3,4,11,16,17.
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Causas tratveis devem ser abordadas, sempre que possvel, com o tratamento adequado. Pneumonias devem ser combatidas com antimicrobianos, mesmo que no haja tempo hbil para o ciclo completo, pois esta a forma mais eciente de prevenir tosse, dor, dispneia e hipersecreo, sintomas de grande desconforto para o doente. Ceftriaxona e cefepime so antimicrobianos com estudo de nvel srico plasmtico por via SC, semelhantes ao uso por via intramuscular. Porm, faz-se necessrio conrmar o diagnstico para evitar o uso indiscriminado de antimicrobianos em situaes contornveis com outros recursos. A dispneia do doente em terminalidade deve ser abordada com o uso de doses baixas de opioides. Os opioides com ao comprovada na dispneia so a codena, a morna e a hidromorfona. Codena em xarope, na dose de 10mg a 30mg a cada 4 horas, pode ser o suciente para abrandar a dispneia do doente. Caso este perca a capacidade de deglutir, a dose deve ser convertida para morna parenteral, na proporo de 30:1. Ou seja, cada 30mg de codena oral corresponde a 1mg de morna parenteral. O uso de corticosteroides tambm auxilia o controle da dispneia quando a situao assim o indicar: broncoespasmo, linfangites, compresso brnquica por massa tumoral, obstruo de vias areas superiores. A dexametasona o corticoide de escolha nesta fase, pela facilidade de uso por hipodermclise. Deve ser administrado em dose nica, no perodo da manh, para no perturbar o ciclo sono-viglia. Benzodiazepnicos auxiliam de forma especial o controle da dispneia pelo potencial ansiognico do sintoma e pela exacerbao da dispneia quando h ansiedade. O ciclo pode levar a pnico. Em pessoas capazes de deglutir, o lorazepam a primeira escolha, por ter vida mdia mais curta e menor efeito cumulativo na disfuno heptica. Quando incompetentes para a deglutio, o midazolan o medicamento mais usado, permitindo a administrao por hipodermclise tanto em pequenos bolus como em infuso contnua. Uma soluo de uso contnuo de morna e midazolan, a partir de 10mg cada, infundida em 24 horas, pode ser o tratamento inicial da dispneia em pacientes virgens de opioides. O objetivo proporcionar alvio do sintoma de forma segura e sem causar nenhum agravo
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ao quadro instalado. As doses podem ser ajustadas, sempre que necessrio, a cada 24 horas e deve ser prescrito um resgate de morna com 10% da dose total diria para alvio da dispneia, se em crise de exacerbao. Os ajustes dirios devem ser de 20% a 50% da dose total do dia pregresso, na dependncia da intensidade do sintoma e dos resgates utilizados nas ltimas 24 horas. Oxigenoterapia por cateter nasal a 2-4 l/min deve ser instalada se oximetria inferior a 90% corresponder a desconforto, confuso e inquietude do paciente. Mscaras de nebulizao contnua provocam o isolamento do doente. O uso de ventilao no invasiva nas ltimas horas/dias de vida costuma ser bastante desconfortvel para o doente e deve ser evitada, exceto em situao de broncoespasmo severo e refratrio s demais medidas. Robert Twycrosss, um dos paliativistas mundialmente mais respeitados, arma categoricamente: Falha no controle da dispneia terminal signica falha na utilizao de teraputica adequada 17 .

Delirium
Fazem parte do processo natural do morrer a sonolncia, a letargia e certo grau de confuso mental. Se o doente est tranquilo, mas apenas confuso, no h problema e nem necessidade de intervir. Porm, o delirium que traz angstia e a agitao psicomotora devem ser abordados com rigor, para a proteo do doente e de sua famlia. A lembrana de algum querido muito confuso, agitado e em sofrimento no nal da vida marca negativamente os familiares e pode inuenciar, de modo igualmente negativo, o perodo do luto. O diagnstico causal deve ser investigado e tratado sempre que possvel. Na terminalidade, o delirium pode ser devido a infeces, hipoxemia, distrbio metablico, metstase de sistema nervoso central e uso de alguns medicamentos (opioides, benzodiazepnicos, corticosteroides, anticolinrgicos e alguns antimicrobianos, em especial quando h desidratao concomitante) 3,4,16,17. Opioides no devem ser suspensos na terminalidade, mas podem ter a dose reduzida em 20% a 30% se a dor estiver controlada. Providenciar uma hidratao mnima pode diminuir o risco de delirium.
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O tratamento do delirium com antipsictico imperativo. Pode-se optar por um medicamento de ao incisiva ou um com maior ao sedativa, se a situao assim o exigir. Pequenas doses de haloperidol (1 a 2mg, VO ou SC) em intervalos regulares de 6, 8 ou 12 horas acalmam o doente sem excessiva sonolncia. Doses iguais podem ser prescritas, se necessrio, para delirium potencial, visando garantir a pronta medicao 3,4. Delirium agitado, em especial no perodo da noite, deve ser tratado com antipsictico de ao mais sedativa, como a clorpromazina. A dose inicial de 5mg a 10mg pode ser administrada em bolus subcutneo. Esta dose pode ser repetida a cada 6 horas ou administrada em bomba de infuso no perodo noturno (das 18 s 6 horas). A dose teraputica diria pode variar de 10 a 100mg/dia 4. A agitao intensa deve ser tratada com midazolan. Pequeno bolus SC de 2,5mg a 5mg feito inicialmente e uma infuso contnua com 10mg nas 24 horas, proposta a seguir. tambm possvel concentrar esta infuso apenas no perodo noturno, se este for o maior problema, visando garantir maior interao diurna do doente com sua famlia 4. fundamental oferecer estrutura para a permanncia de familiar ou acompanhante ao lado do doente, para que se evite qualquer forma de conteno mecnica. No delirium, tudo o que incomoda o doente deve ser afastado acessos venosos, sondas, grades inseguras. O acesso subcutneo pode ser realizado em regio interescapular alta, impossibilitando o acesso pelo doente. A famlia precisa de cuidados especiais para compreender o que se passa e preservar a imagem da pessoa. O cuidador deve ser revezado sempre, para minimizar o esgotamento.

Secrees
A respirao ruidosa do jacente sinal clssico de proximidade da morte e indica impossibilidade de deglutir saliva e secrees brnquicas. Muitas vezes, o doente no expressa nenhum desconforto. Porm, quem est ao seu lado pode ficar impactado e sofrer pelo outro.
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Aspiraes compulsivas de vias areas superiores devem ser evitadas, pois podem ser extremamente dolorosas e tm efeito passageiro, necessitando de vrias repeties. O procedimento s justicvel se o doente estiver em agonia, expressando mal-estar por este sintoma especicamente. Medicamentos de ao anticolinrgica resolvem o problema, em especial quando introduzidos mais precocemente, por antecipao. A hioscina pode ser aplicada na dose de 20mg, por via SC em bolus, a cada 6 ou 4 horas mas pode tambm ser prescrita em infuso contnua, na dose de 60mg a 120mg/dia 7,12,16,19. Outras medidas de valor incluem o posicionamento no leito em decbito lateral, bem como suspender inalaes e outros uidicantes de secrees e diminuir o aporte de hidratao total: parenteral e por dietas. A pessoa no nal da vida deve permanecer hipo-hidratada, para seu maior conforto.

Alimentao e hidratao
A desidratao leve proporciona menor risco de respirao ruidosa, menor volume de diurese, trocas e predisposio a lceras por presso, menos secreo gstrica e menor risco de vmitos. O volume mximo dirio que um adulto deve receber no nal da vida varia entre 500ml e 1000ml 13,16,20. A introduo de alimentao articial no nal da vida no agrega nenhum benefcio ao doente e uma sonda nasoenteral (SNE) locada nesta fase causa direta de dor, agitao, mal-estar gstrico, vmitos e diarreia. A sonda introduzida nesta fase a maior responsvel pelas contenes ao nal da vida. Um ser humano viver seus ltimos momentos amarrado a uma cama ou com as mos enfaixadas caracteriza maus tratos e fere a noo de dignidade humana 13,16,20.

Ateno integral ao paciente e sua famlia


A ateno ao paciente e famlia, nos ltimos dias/horas, exige de toda a equipe vigilncia e pronto-atendimento das necessidades do ncleo assistido. necessrio compreender os passos da teraConitos bioticos do viver e do morrer

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putica para que se evitem os comentrios indesejados e as suposies, bem como a insegurana quanto qualidade da assistncia. Medidas como a suspenso de medicamentos fteis, retiradas de sondas, uso de hipodermclise, analgsicos, antipsicticos e outros medicamentos nesta fase devem ser compreendidas por todos 3-4. A vigilncia sobre o doente e famlia devem focar outros aspectos que reitam a busca pelo absoluto estado de bem-estar e segurana do paciente. Aes bem coordenadas e com objetivos claros so a ordem do momento.

Controles e assistncia de enfermagem


Na assistncia terminalidade, os parmetros de controle devem ser essencialmente voltados para o conforto fsico e emocional do doente e sua famlia 4. Medidas de presso arterial, oximetria, glicemia capilar, monitoramento cardaco, bem como exames laboratoriais de rotina, devem ser substitudas por rigorosa vigilncia de sintomas e necessidades. O controle de enfermagem deve ocorrer, pelo menos, a cada 4 horas. E nele devem constar a observao e criterioso registro dos seguintes parmetros 4: posicionamento confortvel no leito; presena/ ausncia de dispneia, respirao ruidosa, dor (expresso de dor), agitao psicomotora, reteno urinria/bexigomas, reteno de fezes/ desconforto e distenso abdominal, boca seca (vigilncia da boca); sofrimento existencial expresso pelo doente; e estado emocional do acompanhante/familiar. Nesta fase os cuidados de enfermagem devem incluir: cuidados intensivos com a boca, hidratao da pele, preveno de feridas; vigilncia ativa de sintomas e agravos; vigilncia de fatores que agravam a dor e o desconforto: obstipao, reteno urinria, imobilismo, acessos inadequados; vigilncia dos acessos para medicamentos, em particular a hipodermclise; proteo ocular com hidratao e/ou ocluso de plpebras se o paciente no conseguir cerr-las, para evitar leses oculares; e acolhimento do paciente e famlia nas dvidas, angstias e necessidades.
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Psicologia
Na terminalidade a ao da Psicologia tem importante papel no controle e vigilncia das necessidades emocionais de pacientes e familiares, atuando de forma zelosa para manter, ao mximo, a identidade do doente e os valores familiares. Compartilha deste papel com a equipe e trabalha com todos, visando evitar possveis julgamentos e diculdades de relacionamento. Auxilia tambm na identicao dos desejos do paciente com relao assistncia que deseja receber, ao local de sua morte e outras diretrizes relacionadas aos rituais aps o falecimento. Pode facilitar a soluo de pendncias, se este for um desejo manifestado previamente pelo doente, compartilhar do medo, angstias e apreenses do doente e famlia, contribuindo para amenizar a dor emocional do momento. Ajuda o paciente a compreender o sentido de sua vida e da partida e separao de sua famlia, que tambm pode ser ajudada a entender o significado da vida da pessoa querida.

Fisioterapia
A sioterapeuta tem relevante papel nesta fase, proporcionando a mobilizao passiva do paciente, o que lhe alivia dores no corpo, ajuda a mobilizar e drenar secrees, previne as leses de pele e contribui para o seu bem-estar. Trabalha sempre bem integrada equipe, em especial junto enfermagem, na busca da individualizao do cuidado 12,16,17.

Servio Social
Nesta hora de grande valia o apoio famlia com relao a documentos, organizao dos rituais funerrios e outras medidas burocrticas. Contudo, alm dessas questes, o Servio Social auxilia e trabalha em conjunto com a Psicologia e demais membros da equipe na identicao de pessoas-chave na famlia que possam ser referncia para os demais parentes durante o processo de perda e imediatamente aps 11,12,16,17.
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Assistente espiritual
Este personagem tem a misso de proporcionar ao paciente e a seu ncleo familiar o cuidado espiritual adequado, que pode ser facilitado por pessoa da conana ou credo do doente. Na equipe, o assistente espiritual trabalha em carter ecumnico e com foco nas questes humanas que envolvem a vida e o processo de morrer. Congura-se como algum que extrapola os limites do prossional. a presena solidria de um voluntrio, que age em consonncia com a equipe e traz consigo o toque humano e o verdadeiro amor incondicional.

Toda a equipe de sade


Em resumo, a composio da equipe assistente depende do lugar e dos recursos onde se presta a assistncia terminal, que pode ocorrer em qualquer ala do hospital, na terapia intensiva, na unidade de cuidados paliativos e, mesmo, na residncia do doente. O importante que todas as aes sejam coordenadas, compartilhadas e concorram para o nico objetivo: o melhor bem-estar possvel do paciente e seu ncleo familiar. A atitude do mdico se reete na atitude de toda a equipe. Porm, a responsabilidade do prossional mdico pode ser compartilhada com todos, para que se sinta apoiado em suas decises, o que lhe alivia o peso e a solido em situaes de crise.

Consideraes nais
A assistncia terminalidade da vida preconizada pelo Conselho Federal de Medicina em seu novo cdigo de tica mdica no signica o nada a fazer, o abandono ao paciente e, menos ainda, a sedao compulsiva deste. , primordialmente, mudar o olhar do mdico e de toda a equipe para a pessoa que j passou por vrias tentativas de tratar a sua doena e preservar, sem obstinao, sua existncia. Tarefa bvia e imprescindvel na assistncia integral sade de qualquer cidado sob a nossa responsabilidade, independente de sexo, idade ou doena de base. Porm, por razes histricas, ainda muito pouco visitada e compreendida pela medicina.
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Fazem-se necessrios os esforos de todos no ensino e disseminao dos princpios da paliao ao nal da vida. Urge ainda maiores desaos na denio de uma poltica pblica voltada para a viabilizao desta assistncia em todas as unidades de sade do pas. Apenas a efetiva compreenso de que ser assistido de forma adequada e proporcional ao nal da vida um direito fundamental pode ajudar a transformar a morte num evento menos doloroso e mais humano.

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Anexo 1
Palliative Performance Scale (PPS) Deambulao Completa Completa Completa Atividade e evidncia da doena Atividade normal e trabalho; sem evidncia de doena Atividade normal e trabalho; alguma evidncia de doena Atividade normal com esforo; alguma evidncia de doena Incapaz para o trabalho; doena signicativa Incapaz para hobby/ trabalho domstico; doena signicativa Autocuidado Completo Completo Completo Ingesta Normal Normal Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida Normal ou reduzida Nvel de conscincia Completo Completo Completo

% 100 90 80

70

Reduzida

Completo Assistncia ocasional Assistncia considervel Assistncia quase completa Dependncia completa

Completo Completo ou perodos de confuso Completo ou perodos de confuso Completa ou sonolncia, +/- confuso Completo ou sonolncia, +/- confuso Completo ou sonolncia, +/- confuso Sonolncia ou coma, +/- confuso -

60

Reduzida

Maior parte do Incapacitado para qualquer 50 tempo sentado trabalho; doena extensa ou deitado 40 Maior parte do tempo acamado Totalmente acamado Totalmente acamado Totalmente acamado Morte Incapaz para a maioria das atividades;doena extensa Incapaz para qualquer atividade; doena extensa Incapaz para qualquer atividade; doena extensa Incapaz para qualquer atividade; doena extensa -

30

20

Dependncia Mnima a completa pequenos goles Dependncia Cuidados com completa a boca -

10 0

Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care 9(4): 26-32.Traduo ocial de Maria Goretti Maciel/ Ricardo Tavares de Carvalho. Acesso: 6 mai 2011,no link: http://www.victoriahospice.org/sites/default/les/imce/PPS%20Portugese.pdf.pdf.

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A comunicao de ms notcias: um desao do processo teraputico


Luciana Bertachini

Quem est convicto da verdade no precisa escutar. Por que escutar? Somente presta ateno na opinio dos outros, diferentes da prpria, aqueles que no esto convictos de ser possuidores da verdade. Quem no est convicto est pronto para escutar um permanente aprendiz Rubem Alves, 1999

Introduo
A condio vulnervel dos pacientes e seus familiares ante a comunicao de notcias crticas nos cuidados de sade nos remete a uma reexo tica acerca da comunicao da verdade com base na escuta atenta e na comunicao teraputica vertentes essenciais na estruturao de um dilogo franco e acolhedor entre o prossional e o paciente, em especial nos momentos de enfrentamento e elaborao dos processos decisrios em cada etapa de seu plano de cuidados. Essas duas vertentes humanizam a relao do cuidado humano com base na valorizao da troca de percepes, experincias, conhecimentos, desejos, sentimentos e emoes, mediatizadas por tcnicas de comunicao que favorecem uma comunicao eciente e humanizada. Antes, porm, prope-se breve reviso do amplo conceito de comunicao enquanto atividade intrnseca da natureza humana. Desde sempre o homem interpreta o mundo por meio da aprendizagem de cdigos, smbolos, sinais, entre outras formas de comunicao como a linguagem verbal e no verbal, que traduzem os conhecimentos e motivaes que se tornam bases da comunicao interpessoal. O que parece ser to natural, na verdade envolve um refinado e complexo processo de vivncias e aprendizagens, que na rea da comunicao assume propores imprescindveis na relao mdico-paciente por definir, em grande parte, a qualidade do cuidado humanizado nas situaes crticas de comunicao de ms notcias.
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Por esta razo, o preparo do prossional de sade para desempenhar com habilidade suas atitudes comunicativas merece ser encarado como competncia da prtica clnica. O emprego de treinamentos especcos de comunicao, em especial de transmisso de ms notcias, no curso da formao acadmica pode validar a aprendizagem das competncias tcnicas somadas s competncias humanas. Surge, portanto, a necessidade de um processo formal de aprendizagem para a comunicao de ms notcias, como uma proposta indicada ao prossional que intenciona desenvolver um vnculo emptico com seus pacientes. Estabelecer esse vnculo requer competncia e seriedade na interpretao e no acolhimento das fragilidades individuais expressas pela linguagem. Interpretar a linguagem no processo teraputico um recurso valioso para aproximar-se do paciente e interagir adequadamente com suas angstias, incertezas e sofrimentos, que causam impactos transformadores em suas vidas mediante o recebimento de notcias crticas que surgem no curso do processo teraputico. O roteiro deste captulo prope pontos de reexes sobre aspectos tericos da comunicao, com nfase nas interfaces prticas relativas s habilidades da escuta, expressividade, vnculo e sensibilidade que aprimoram a comunicao humanizada nas abordagens em cuidados paliativos. A seguir, so descritos argumentos que pontuam a requisio de maior preparo das equipes de sade no aprendizado da comunicao de ms notcias. Por m, descrito o Protocolo Spikes de Comunicao como instrumento que preconiza um roteiro de abordagens e atitudes comunicativas adequadas s diferentes fases e contextos da comunicao de ms notcias, podendo ser aplicado de forma adaptada s realidades socioculturais e de natureza clnica de cada paciente. Reexes ticas sobre o desao de aliar a comunicao da verdade com o compromisso da sensibilidade permearam os temas discorridos com o objetivo de elevar o protagonismo da postura comunicativa na rea da sade, enquanto dimenso humanizada do cuidado da vida, mediante os desaos ticos em situaes crticas e de terminalidade.
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Algumas balizas conceituais


Por mais que a palavra comunicao esteja presente em diferentes contextos da rea da sade, estudos demonstram que na rotina hospitalar alguns prossionais com pouca ou nenhuma habilidade comunicativa causam impactos negativos nas relaes com seus pacientes e familiares; sem preparo suciente, originam mal-entendidos que abalam a conana e a segurana do paciente para com a equipe multiprossional de sade. No h como negar que na sociedade contempornea o valor da comunicao interpessoal assumiu propores exponenciais nas redes virtuais de relacionamento, bem como nas situaes presenciais capazes de expressar as dimenses emocionais, intelectuais, motivacionais e afetivas de cada indivduo. No obstante, os prossionais de sade esto inseridos neste contexto em que o ato de comunicar vai alm de simplesmente informar, devendo saber lidar com as reaes emocionais dos pacientes ante a comunicao de ms notcias. Nessa perspectiva, surge a comunicao teraputica como atividade diferenciada de comunicao na rea da sade, capaz de identicar na narrativa do paciente suas dimenses cognitivo-afetivas, emocionais e culturais, que traduzem boa parte de sua biograa e recursos internos que precisam ser delicadamente percebidos e bem trabalhados pela equipe de cuidados lembrando que o impacto de uma comunicao clara e adequada traz benefcios aderncia e ao tratamento, bem como ao entendimento entre a equipe multiprossional. Tendencialmente, o mdico tem sido o prossional a se incumbir da condio de portador da boa ou m notcia, com a expectativa de comunic-la com serenidade, humanismo, franqueza e esperana. Para tanto, a escuta atenta ou ativa, que tem como essncia valorizar o outro, torna-se instrumento fundamental, capaz de oferecer prontido e tempo para valorizar as demandas emocionais do paciente em sua particularidade. O ato de escutar atentamente implica compartilhar um momento e buscar signicados no s mensagem recebida, mas pessoa que transmite seu contedo fundamentado na relao de ajuda e interesse por suas necessidades. Esse processo, aparentemente to natural, em grande parte se contradiz na realidade hospitalar em funo de um cotidiano que silencia os desaos de uma comunicao humanizada, subtraindo do paciente boa parte de seu papel participativo e decisivo sobre o prprio tratamento.
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necessrio vencer o desejo de dar respostas prontas sem antes escutar a mensagem, uma vez que no campo dos cuidados paliativos estamos diante do importante e graticante desao de capacitar a equipe prossional a desenvolver uma postura interdisciplinar para uma comunicao eciente e humanizada, em especial na transmisso de ms notcias. Elementos como empatia, escuta atenta, compreenso, interesse, desejo de ajuda e bom humor so indispensveis para conseguir um ambiente de conforto emocional, no qual o paciente ter conhecimento de sua doena e diagnstico, e o mdico agir segundo seus conhecimentos, experincia clnica e capacidades humanas 1,2.

O que so ms notcias?
O conceito predominante de ms notcias ocorre quando uma notcia altera drstica e negativamente a perspectiva do paciente em relao ao seu futuro 3,4 ou quando traz uma ameaa a seu estado mental ou fsico, com riscos na qualidade de vida 5,2. Abarca tanto o diagnstico terminal como o de doenas crnicas, e situaes de comunicao de sndromes e/ou condies crticas de agravamento da doena. Uma m notcia pode ser aquela dada em hora inoportuna e sem um preparo tcnico e humanizado.

Aspectos que interferem na ecincia da comunicao


O Cdigo de tica Mdica de 1847 declarava: A vida de uma pessoa doente pode ser diminuda no apenas pelos atos, mas tambm pelas palavras ou maneiras do mdico. Comunicar-se cuidadosamente uma atribuio sagrada para evitar que o paciente se desencoraje ou desenvolva signicativos quadros de depresso, principalmente diante das ms notcias que, por vezes, se apresentadas inadequadamente, podem interferir no grau de compreenso da situao, bem como nas relaes mdico-paciente e prossional-familiar, comprometendo questes de vnculo e segurana. Portanto, as competncias do mdico e da equipe de sade so fundamentais em termos de sensibilidade e comprometimento na comunicao das informaes com transparncia, ateno e tempo, utilizando linguagem clara e compreensvel. Os familiares, por sua vez, buscam privacidade, uma atitude positiva do mdico, sua competncia, clareza e tempo para perguntas.
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Um dos aspectos que comprometem a comunicao a desconsiderao do prossional para com as tentativas dos indivduos fragilizados ou em fase terminal da doena de descreverem o que esto vivenciando, implicando em interpretaes equivocadas como confuses ou alucinaes. Constata-se muito dessa realidade nos cuidados paliativos e nas UTIs, mediante as expresses pela linguagem no verbal, onde comum observarmos diculdades em conseguir estabelecer um canal de comunicao adequado, principalmente quando erroneamente se enfatiza somente a comunicao verbal, o conversar. Vale lembrar que apenas 7% da comunicao ocorrem por meio de palavras; o restante, por meio de sinais corporais, faciais e paralingusticos, incluindo a distncia fsica mantida entre os indivduos. So frequentes as perguntas: Como me comunicar com o paciente na iminncia de morte? Devo conversar sempre, permanecer em silncio, segurar sua mo? As respostas apontam para o emprego de cdigos no verbais predenidos pela equipe de cuidados como alternativa para interagir com o paciente, exercitando a empatia como instrumento neste processo, pela qual se estabelece uma ressonncia emocional entre as partes, j que um comportamento emptico pressupe manter-se atento s expresses emocionais do interlocutor, favorecendo a prtica de aes para si prprio em situao semelhante. O momento de comunicar a transio para cuidados paliativos delicado e crucial para a equipe e pacientes, motivo pelo qual o vnculo emptico determinante na forma como o paciente compreender e se ajustar a nova situao. Paradoxalmente, mesmo ante objetivos to simples, a comunicao equipes de sade/pacientes nem sempre ocorre de forma satisfatria, com pouca empatia e grande controle por parte dos prossionais, dicultando a percepo e correta valorizao da aio dos pacientes e familiares. So atitudes frequentes que corroboram a deciente preparao das equipes de sade em termos de habilidades gerais de comunicao, principalmente na forma de revelar informaes de resultados negativos no curso da evoluo de uma doena . A equipe de sade pode e deve proporcionar ao paciente uma assistncia de qualidade integral e humanizada, mas necessrio assimilar habilidades de comunicao: escutar bem, no mentir nunca,
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evitar uma conspirao de silncio, evitar a falsa alegria, no descartar uma possvel esperana e aliviar a dor, como reforam Callanan e Kelley 6. Assim, o emprego adequado da comunicao constitui-se em um dos pilares bsicos do cuidado paliativo e medida teraputica comprovadamente ecaz.

Comunicao teraputica
A comunicao teraputica condio bsica para a construo de uma relao de segurana e sensibilidade que permeia todo o processo teraputico, com grande relevncia no contexto de cuidados paliativos, nos quais as relaes interpessoais so partes do ancoramento emocional. No entanto, ainda h prossionais mal preparados para lidar com os pontos nevrlgicos da comunicao teraputica, como explicam Paes e Arajo 7. O desconhecimento das tcnicas de comunicao teraputica acarreta posturas de afastamento dos prossionais para com os pacientes, evitando o contato verbal e a construo de um vnculo nas situaes de morte iminente e de transmisso das ms notcias. Esse vnculo considera o reconhecimento de si (onde o sujeito possa reconhecer seus contedos mentais e, a partir da, resignicar suas experincias), o reconhecimento do outro e pelos outros. Destacamse trs fatores essenciais da comunicao teraputica: transmisso, recepo e canais que podem ser verbais e no verbais, todos com forte perspectiva de observao do comportamento emocional frente fase do processo de perda em que o paciente terminal se encontra: negao, raiva, barganha, depresso e aceitao. Numa fase avanada, o terapeuta precisa propiciar as condies para que o paciente faa suas devidas despedidas, com base em um olhar multidimensional distante de uma neutralidade de comunicao, pois a todo momento os sinais e smbolos transmitem ideias, pensamentos e emoes. H quatro pressupostos que identicam este universo comunicativo: o primeiro destaca que a mensagem traz consigo sentimentos evidenciados pela linguagem no verbal, ou seja, a ateno no ocorre s por meio de palavras, mas o silncio comunica; o segundo, considera que a relao pode ser verdadeira at o nal, desde que se preserve o limite do que pode ser feito em cada caso, de modo que
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as notcias sejam dadas gradualmente, considerando a capacidade de suporte de cada pessoa; o terceiro, aponta para a clareza e objetividade da comunicao entre a equipe multiprossional, de modo a garantir uma linguagem compreensvel, objetiva, coerente e harmnica; o quarto, destaca a importncia do ser adequado agindo com coerncia e oferecendo o tempo necessrio a assimilao gradual da m notcia. No caso de enfermidade terminal, sugere-se remeter proposta da psiquiatra sua radicada nos Estados Unidos, Elisabeth Kbler-Ross 8: (...) todas as pessoas deveriam ter tempo para dizer: obrigada, desculpa, eu te amo e adeus... Para que esses recursos sejam reconhecidos e utilizados com xito, faz-se necessrio adotar novo paradigma de prossional de sade, de modo a permitir que cada prossional esteja apto a identicar tais recursos e ao mesmo tempo preparado para aplicar as ferramentas disponibilizadas pela comunicao teraputica. Conclumos, a partir dessas reexes, que a comunicao eciente no se restringe atitude de simplesmente informar; na realidade, um processo que envolve pessoas dispostas a trocar informaes com base no exerccio da compreenso mtua e apoio. Exige tempo, compromisso e desejo sincero de ouvir e compreender as preocupaes do outro, busca respostas adequadas ante delicados questionamentos e, por m, atua para alm da simples presena, ou seja, para de fato estar ao lado da pessoa, demonstrando forte presena emptica.

Comunicao entre pacientes, familiares e prossionais de sade


Nos cuidados paliativos o paciente assistido em sua globalidade, com nfase na qualidade do bem-viver, dentro de suas reais condies de tratamento. uma losoa no necessariamente atrelada ao ambiente hospitalar, podendo ser desenvolvida em diversos contextos e instituies e por diferentes prossionais de sade durante o curso do tratamento, provendo oportunidades de comunicao com o paciente e seus familiares, segundo Pessini e Bertachini 9. Muitos autores tentaram definir o que efetivamente a famlia, ou quem deve ser considerado como famlia sob o ponto de vista teraputico. A melhor definio refere que a famlia quem seus membros dizem que so. A participao de um familiar no moConitos bioticos do viver e do morrer

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mento de comunicar notcias difceis geralmente feita pelo consentimento e/ou solicitao do paciente, e com frequncia profissionais e familiares sentiro a necessidade de ocultar ao paciente a verdade por causa do desejo de manter esperana, estratgia que, embora bem-intencionada, pode trazer muitas dificuldades com o avanar da doena. Ms notcias so sempre ms notcias, mas como, quando, onde e para quem so comunicadas determinar o quanto os pacientes se sentiro apoiados, aceitos e compreendidos, com impacto signicativo na habilidade de viver nova realidade. Os prossionais de sade tm o dever de cuidar, identicar essas dinmicas e responder a essa realidade 10. O dilogo integrador considerado fator imprescindvel para a constituio de uma equipe que se caracteriza por ser interdisciplinar. A comunicao presumida deve ser evitada; ela ocorre quando o falante comunica suas ideias, presumindo que o interlocutor esteja compreendendo perfeitamente o contedo de toda a mensagem, ou seja, pensando que o ouvinte subentenda, suponha e conclua antecipadamente as intenes e nalidades do falante, partindo de uma falsa percepo de concordncia de linha de pensamentos e, sobretudo, de aes que deles decorrem. A partir dessas situaes os distrbios de comunicao se instalam no processo relacional, prejudicando enormemente a harmonia e a assertividade das prticas interdisciplinares. O prossional deve comunicar com clareza seus pensamentos e intenes, se valendo de uma linguagem respeitosa, aberta e simplicada com o paciente e seus familiares. interessante validar por meio da fala do outro se realmente houve a compreenso adequada e assertiva do que foi comunicado.

Comunicando as ms notcias
Diversos autores reforam a importncia de avaliar um momento adequado para o paciente ouvir a notcia, o quanto a deseja saber, e s ento seguir em doses fracionadas de informao, respeitando e acompanhando o ritmo de suas reaes 11-13. Os mdicos podem oferecer uma esperana realista que pode inter78
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ferir na qualidade de vida do paciente, na dignidade e no conforto durante a evoluo da doena. Os autores estabelecem os princpios da comunicao de ms notcias: minimizar a solido e o isolamento; enfocar necessidades bsicas de informao, respondendo imediatamente a desconfortos; estabelecer um plano de acompanhamento e antecipar o que no foi falado; escolher um momento em que o paciente e o mdico estejam descansados e possam dispor de um tempo adequado, considerando o estado emocional e psicolgico do paciente; preparar o paciente dizendo que h um assunto difcil para conversarem juntos; utilizar uma linguagem clara e simples; ter uma atitude emptica ante o sofrimento do paciente; informar de forma gradual e programar outro encontro com o paciente; ser realista, evitando a tentao de minimizar o problema, mas no retirar as esperanas; assegurar a continuidade do cuidado, independente do que houver; assegurar que o paciente tenha suporte emocional de outras pessoas. No amplo cenrio de assistncia sade existem guias e protocolos de comunicao de ms notcias, porm nem todos aplicveis nas diferentes culturas e estruturas de assistncia sade. No entanto, parece vivel pensar que com base nos eixos temticos desses materiais pr-elaborados torne-se necessrio adaptar com coerncia e legitimidade algumas de suas propostas. Uma vez compreendida a essncia desses protocolos, possvel avanar para um treino das percias de comunicao e das competncias que fazem parte integrante das aptides de qualquer prossional. O Protocolo de Buckman ou Spikes pode ser de grande utilidade na transmisso das ms notcias, desde que corretamente indicado e adaptado s realidades dos pacientes e de suas condies fsicas e emocionais.

O Protocolo Spikes
Ao elaborar o Protocolo Spikes, Robert Buckman 11 objetivava oferecer aos prossionais que trabalhavam com pacientes em fase nal de vida um guia metodolgico para capacitao de como comunicar as ms notcias por meio de uma abordagem lgica e sistemtica de comunicao, o que abriria um caminho altamente promissor para a qualidade da relao prossional-paciente com base na comunicaConitos bioticos do viver e do morrer

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o franca com os pacientes e seus familiares. Pode ser uma proposta vlida para organizar, capacitar e valorizar a comunicao teraputica no plano de cuidados, garantindo ao paciente suas possibilidades reais de autonomia e protagonismo nos processos decisrios em conjunto com a equipe interdisciplinar. O protocolo dividido em seis etapas: 1) postura do prossional; 2) percepo do paciente; 3) troca de informaes; 4) conhecimento do assunto; 5) capacidade de explorar e enfatizar as emoes; 6) nalizao da conversa - sntese. A estruturao a seguir apresenta os principais pontos do protocolo, posteriormente discriminados: Setting Contexto e postura do prossional; Perception Percepo do paciente; Invitation Troca de informaes; Knowledge Conhecimento; Explore emotions Dimensionamento e valorizao das emoes; Strategy and summary Estratgias e sntese. S: Setting (contexto fsico) O ambiente fsico deve estar preparado para a conversa, em conformidade com as atitudes cordiais e sensveis dos prossionais. P: Perception (percepo do paciente) Deve-se avaliar o grau de informao ou percepo que o paciente tem sobre sua condio mdica e prognstica, analisando suas respostas a partir de questionamentos indiretos do tipo: Como voc tem lidado com a doena at agora? ou Quando voc teve (sintoma X) pela primeira vez, o que pensou que pudesse ser? As respostas devem ser analisadas sob as seguintes caractersticas: Contedo real das armaes do paciente: preciso determinar o quanto o paciente entendeu e o quanto suas percepes esto prximas da realidade mdica. A princpio, o paciente eventualmente nega que as informaes lhe foram prestadas para vericar se o prossional reapresentar as mesmas orientaes. Nesse caso, o prossional no deve forar um con80
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fronto imediato; possvel que o paciente esteja em fase de negao, despertando um comportamento conhecido como sndrome do ningum nunca me disse; Contedo emocional e estilo das armaes dos pacientes: surgem na conversao espontnea muitas expresses de natureza cognitivo-emocional para as quais o prossional deve manter-se atento nas palavras ditas e no tipo de palavras evitadas, pensando na linearidade da linguagem que a equipe ter que adotar no curso do tratamento. Por exemplo, um paciente pode falar de forma calma, mas a expresso corporal revelar ansiedade e angstia, havendo uma dissincronia de contedos emocionais na mensagem. I: Invitation (troca de informao) Neste estgio busca-se uma abertura clara por parte do paciente para o incio da conversa. Por mais que os direitos da verdade e da informao sejam soberanos, geralmente impossvel prever quais pacientes iro querer ouvir a verdade ou no. H ndices que apontam entre 50% e 98,5%, dependendo da regio demogrca e do diagnstico de pacientes que querem a revelao completa. Como no h sinais claros que identiquem este desejo, as perguntas podem ser feitas desde que se considere o estilo pessoal do paciente. Por exemplo: Voc gostaria que lhe desse detalhes completos do diagnstico, neste momento, ou voc prefere ouvir sobre o plano de tratamento? ou Voc gostaria que outra pessoa esteja presente em nossa conversa? K: Knowledge (conhecimento trocando informao mdica) - O processo de comunicao das ms notcias melhor conduzido quando os seguintes aspectos so considerados: Aligning (alinhar/ajustar): nesta etapa o prossional faz o resgate e alinhamento dos pontos conversados, podendo utilizar algumas palavras do paciente, demonstrando que houve ateno frente s suas manifestaes. Esse processo chamado de aligning, pois descreve o ponto em que a informao mdica se alinha ao conhecimento atual do paciente; Educating (educar/instruir): tendo em vista que as informaes foram alinhadas com a posio original do paciente, o educating traz a percepo do paciente sobre sua prxima condio clnica, devendo ser um processo gradual de troca de informaes, at que sua percepo que prxima sua realidade clnica. So etapas que respeitam o momento do
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paciente, evitando introduzir informaes novas de maneira repentina. Adota-se uma direo rme, estvel e uma conduo suave na conversa; Dar informao aos poucos o tiro de advertncia: a regra comunicar aos poucos as informaes, ideia denominada como tiro de advertncia, que pode facilitar a compreenso da realidade diagnstica dando um aviso de que algo srio precisa ser conversado: Bem, a situao era mais sria do que aquela... e gradualmente o prossional introduz os pontos mais delicados do prognstico, acolhendo as reaes do paciente a cada estgio; Linguagem simples: os vcios de linguagem tcnica so interessantes apenas para os prossionais que os utilizam para favorecer a transmisso rpida de informaes codicadas. Os pacientes, por sua vez, no aprenderam a falar esta lngua e no conseguem expressar suas emoes com os termos especcos, reforando uma barreira entre o paciente e o prossional; Validao das informaes: deve-se com frequncia vericar se a mensagem foi corretamente compreendida pelo paciente e seus familiares, podendo-se utilizar interjeies que quebram o monlogo: Estou me fazendo compreender? So recursos interessantes e que demonstram preocupao com a compreenso do paciente, estimulando-o a falar mesmo na sua frgil condio emocional, permitindo-lhe sentir-se com o controle da conversa, uma vez que seus sentimentos esto sendo legitimados pelos prossionais; Reforar a mensagem: sugere-se reforar, de vrias maneiras, o que o prossional esclareceu e/ou explicou ao paciente e a seus familiares; uma delas solicitar que se repita, em linhas gerais, o contedo tratado na conversa, com auxlio do prossional, que deve repetir os pontos importantes; Combinar a pauta da conversa com o paciente: recomenda-se anotar no pronturio ou numa lista de afazeres as principais dvidas, preocupaes e ansiedade, para que sejam gradualmente trabalhadas com a equipe; Ouvir questes ocultas: preocupaes pessoais mais profundas nem sempre aparecem facilmente na verbalizao do paciente, mas podem ocorrer em formas de perguntas do tipo ocul82
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tas, enquanto o mdico est falando, e geralmente so muito signicativas. Nesses casos, recomenda-se, primeiro, terminar a orientao em curso para, depois, perguntar ao paciente o que estava dizendo ou sinalizando; Preparar-se para estar sob controle: com frequncia o prossional pode estar chegando ao nal da entrevista e, ento, o paciente quer retomar alguma questo. Este no um comportamento contraditrio. Geralmente, o resultado de medo e insegurana. Ao retomar a entrevista, o paciente pode estar manifestando certo controle ou, talvez, retomando algo importante. Sugere-se responder ou, pelo menos, acordar que tais questes sero retomadas num prximo encontro, cumprindo-se o prometido. E: Emotions and empathic responses (emoes e respostas empticas Respondendo aos sentimentos dos pacientes) As reaes dos pacientes e as respostas dos prossionais denem a qualidade do plano de cuidados. Por esta razo, a capacitao prossional para acolher e compreender de forma sensvel as emoes manifestadas pelo paciente importante e recomendada no preparo de prossionais da rea da sade. S: Strategy and summary (estratgia e sntese) Nesse estgio, o prossional faz uma sntese da situao e elabora um plano operacional de compromisso para o futuro Plano de cuidados. Este um processo de grande importncia nos cuidados paliativos, pois lida com a introduo constante de intervenes que precisam ser conversadas e denidas com o paciente e seus familiares. Sugere-se reunir as informaes do pronturio situao clnica e traar um plano de tratamento multidimensional com um compromisso para o futuro, considerando os seguintes aspectos: Demonstrar entendimento dos problemas do paciente: realizar a escuta atenta e ativa das necessidades do paciente; 1. Pontuar e diferenciar com clareza o que tem e o que no tem soluo: representa uma forma mais pragmtica de classicar em ordem de prioridade os problemas abordados pelo paciente. Tratase de uma hierarquizao dos procedimentos e prximos passos; 2. Elaborar e explicar o plano de cuidados: traar um plano e denir o que ser feito etapa por etapa;
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3. Identicar estratgias de coping (enfrentamento, esforos cognitivos e comportamentais para lidar com situaes de dano, ameaa ou desao, quando no disponvel uma rotina ou resposta automtica) dos pacientes e refor-las: o prossional deve ajudar o paciente a avaliar o que pode fazer por si mesmo. Este um processo contnuo e geralmente no se esgota em uma conversa; 4. Identicar outras fontes de apoio ao paciente e incorpor-las: a equipe deve investir na identicao e na escolha acertada de algum fora da relao paciente-prossional que possa assistir ao paciente e sua famlia, oferecendo-lhes apoio; 5. Desenvolver sntese e concluso: a parte nal da conversa uma sntese e um compromisso para o futuro. Nesse resumo reexivo so relacionados os problemas do paciente e suas principais preocupaes, formando um panorama geral das duas pautas envolvidas: a do prossional (mdico e equipe) e a do paciente (e famlia). Cria-se uma espcie de pacto para o futuro, ou seja, dene-se uma linha contnua de assistncia para que o paciente no deixe a conversa, achando que no haver contato futuro.

Consideraes nais
No decorrer do artigo foram descritos aspectos tericos e prticos da comunicao, visando fomentar reexes sobre a comunicao de ms notcias enquanto desao no processo teraputico, haja vista que deve aliar a verdade dos fatos com a sensibilidade humana no exerccio prossional. O desempenho da comunicao eciente condio determinante na qualidade do vnculo emptico que permeia vrios momentos do processo teraputico, exigindo clareza, verdade e sensibilidade nos momentos das escolhas e decises. Para tanto, a estabilidade emocional e as atitudes de apoio ao paciente, expressos pela assertividade comunicativa, so condies essenciais para o prossional que se prope a compreender as interrogaes, silncios e reaes do paciente e de seus familiares. Em cuidados paliativos a comunicao transita por uma linha tnue entre as informaes tcnicas e o compromisso de incluir os preceitos do cuidado total nas oportunidades de comunicao com o pa84
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ciente e seus familiares. So oportunidades em que a comunicao no se impe, mas sim agrega, aproxima e constroi relaes de conana e de fortalecimento nas tomadas de decises. A condio vulnervel dos pacientes e de seus familiares nos remete a uma reflexo do quanto a escuta atenta e a comunicao teraputica podem agir como fatores diferenciais na preparao do paciente no enfrentamento de seu plano de cuidados. So duas vertentes que humanizam a relao do cuidado por valorizarem a troca de percepes, experincias, conhecimentos, desejos, sentimentos e emoes, mediatizadas pelas tcnicas criadas para o aprendizado da boa comunicao, em especial de transmisso de ms notcias. A habilidade comunicativa permite estabelecer uma boa relao interpessoal, essencial em todas as reas de assistncia em sade, edificada por atitudes e aes prticas que devem ser empregadas nos cuidados com o paciente, entre a equipe multidisciplinar e com os familiares 14. A aquisio dessas habilidades no ocorre apenas pelo acmulo de experincias, mas tambm pelo emprego de tcnicas com vistas a uma prtica de assistncia eficiente e humanizada. Possuir vasto conhecimento cientco, certicados de ps-graduao e muitos anos de exerccio prossional no identica um padro de excelncia, o que o justica a postura tica que o mesmo enfrenta no dia a dia com seus pacientes o indicador mais importante de sua ecincia. Concluindo, reitero que os protocolos de comunicao fracassariam nas mos do profissional que entende a comunicao como um acessrio de competncia meramente informativa, minimizando seu carter relacional. preciso ter como essncia a trade da sensibilidade, do interesse e do respeito pelo outro, independente dos modelos tericos e das recomendaes prticas de normas e tcnicas comunicativas, atitudinais ou lingusticas. Essa trade atribui comunicao uma dimenso humana nas relaes de cuidado que precede seu papel informativo, incluindo protocolos de comunicao que preconizem conhecimentos especficos para organizar as capacidades e aprimorar as habilidades comunicativas, desde que se objetive a qualidade de vida, o cuidado integral e a dignidade.
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Referncias
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Um cuidador a ser cuidado


Ligia Py Jos Francisco P. Oliveira

Introduo
A estrutura e a dinmica do cuidado constituem uma das mais delicadas tarefas presentes nas relaes humanas. No campo da sade, o cuidado tem primazia na prtica e no discurso da Enfermagem. Gonalves e Alvarez 1 iniciam a capacitao para o cuidado lembrando que, desde os primrdios de sua histria, os seres humanos sempre se valeram da ao do cuidar para a preservao da espcie e da vida do grupo. Trata-se do tomar conta do sustento alimentar, da procriao e criao da prole, da proteo e defesa da habitao e do territrio 2. No curso de nossa existncia, da infncia velhice, assolados pelas vicissitudes da condio humana, nos momentos em que as carncias avultam as doenas dominam o corpo, a incapacidade assume o lugar da potncia, precisamos e devemos ser cuidados uns pelos outros. Nessas circunstncias de desamparo e dependncia, a maior ameaa ento ser a fragilidade dos vnculos e a possvel perda do amor do outro que o deixar no maior desamparo e sem proteo ante uma srie de perigos e sofrimentos 3. Em uma sociedade que supervaloriza o vigor e a beleza, a produo e o consumo, os tortuosos caminhos de uma doena incurvel, com piora progressiva at a morte, exigem do ser humano formas de superaes sucessivas, difceis de alcanar, tanto na condio de doente, dependente, como na de cuidador carente de cuidados. Nesse percurso, confrontando a morte, cuidador e paciente revelam uma verdade genuinamente humana: precisamos uns dos outros tanto quanto precisamos ser conantes da afeio que nos une nos laos familiares, comunitrios, prossionais e sociais. At porque, como diz Rodrigues, a ruptura dos laos afetivos a mais verossmil metfora do nada 4. O presente texto prope uma reexo sobre a prtica do cuidado que acontece numa relao humana peculiar onde h sofrimento e doao nas proximidades da morte. Iniciamos pela gnese do cuidado, tratando do desamparo do ser humano desde sempre. Seguimos com o mito do curador ferido para identicar, neste, as dores que
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guarda carentes de alvio. Finalizamos com a indagao sobre o cuidado com o cuidador, sugerindo a premncia de aes que legitimem a ao de cuidar como um trabalho de competncia tcnica e respaldo tico entrelaado pelos os da mais pura solidariedade humana.

Cuidado: origem e destinao


Uma leitura da gnese do cuidado o entendimento da civilizao como resultado da reunio dos seres humanos numa modalidade peculiar de cuidado: o cuidar uns dos outros, matriz no s para aquisies novas e arrojado sentido de ir adiante, mas, basicamente, para defesa contra os perigos das foras da natureza. A se revelou o desamparo abissal do ser humano, experincia, alis, revivida por todo o gnero humano, desde o nascimento. De acordo com Freud 2, o prprio nascimento representa grande perigo vida. Pensando na existncia, podemos complementar com o leitmotiv de Guimares Rosa: Viver muito perigoso. Sabemos que o ser humano nasce em estado de rara prematurao, diferentemente da maioria dos animais: o fator biolgico que estabelece as primeiras situaes de perigo e cria a necessidade de ser amado, que acompanhar a criana por toda a vida 5. Assim, podemos dizer que, para os humanos nessa condio, cuidar e amar tem a mesma signicao. Pensando nos perigos que o ser humano enfrenta desde que nasce, quando se no for cuidado morre, at as ameaas vividas no percurso das doenas terminais, a dimenso do perigo dada por aquilo que vivenciado ou experimentado como grave ameaa vida. Nesse sentido, o perigo remete o homem ao desamparo primordial que tende mais e mais a apresentar-se como o horizonte ltimo da existncia e do prprio funcionamento psquico 6. Nos acometimentos por doena terminal, as limitaes e carncias seguem avanando at a morte do paciente, que, progressivamente, vai se tornando mais e mais dependente de cuidado, at demandar o cuidado integral que o acompanhar por todo o percurso da terminalidade, culminando na necessidade da presena de quem cuida na hora mesmo de sua morte.
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E quem assume o cuidado? No mais das vezes so os familiares, predominantemente mulheres, assim como acontece em qualquer outra situao de prestao de cuidado na esfera familiar, quando se trata da sade de um dos seus. Na investigao de Goldani 7, ainda que a emergncia dos novos valores de gnero traga a proposta de equidade para a responsabilidade de homens e mulheres, mesmo a mulher quem acaba por se ver priorizando a dedicao ao cuidado e abrindo mo do lazer, da socializao ou mesmo das atividades prossionais. E dessas mulheres cuidadoras, quem cuida? Observamos que na cena do cuidado aos pacientes que progressivamente vo se tornando dependentes de cuidado integral at a morte, a imagem de uma mulher cuidadora no raro esconde, na ecincia, o esmagamento dos seus anseios e projetos pessoais. A, a solidariedade que imaginamos orientar a prtica do cuidado, mesmo alcanando nveis surpreendentes na ao e no gesto, no excluir os desconsertos das tenses, sub-repticiamente manifestadas no ressentimento, na raiva ou no gosto apetitoso de vingana, to marcadamente presentes na relao paciente-cuidadores, ainda que tantas vezes encobertas por disfarces hbeis e convenientes 8. Ento, bons cuidados ao paciente devem incluir e signicar bons cuidados pessoa que cuida. Entendemos que a ao de cuidar implica entrar numa relao humana peculiar em que um se pe disposio do outro, com a oferta de supri-lo no que necessitar. Vasconcelos 9 nos chama a ateno para o fato de que quaisquer cuidados sade fsica e mental, sejam eles prossionais ou no, nos exigir este confronto com os mistrios do outro, a maioria das vezes em mensagens e linguagens cifradas e profundas, distantes da comunicao consciente. Se temos como guia a tica do cuidado e a compaixo, e se tivermos tido a coragem de explorar nossos prprios mistrios, seremos certamente capazes deste encontro e troca profunda com o outro. Ampliando o nosso foco, trazemos, agora, uma reexo sobre o cuidado no cenrio do aumento da longevidade humana, que se revela tambm na forte presena de pessoas idosas demandando cuidados ao m da vida. Buscamos a viso de Neri 10, de que a vida contempornea traz diculdades para o aprofundamento dos laos de afeio, da busca do signicado existencial, da reexo sobre o sentido da velhice e da morte, da compreenso dos velhos sobre o desempenho do papel de cuidar que agora se inverte na relao com os lhos. AliaConitos bioticos do viver e do morrer

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se a isso a carncia de ajuda sistemtica formal e mesmo informal aos familiares, como fatores coadjuvantes da signicao negativa que assume a ao de cuidar de idosos dependentes. O posicionamento rme e crtico de Neri, na recusa aceitao do cuidar exclusivamente como situao deletria para o cuidador, aponta para a realidade de experincias positivas na relao do cuidado, com indicadores de crescimento pessoal de quem cuida. Se o cuidado se estende a ambos os membros da relao de cuidar, no de se estranhar que dessa relao transbordem ganhos que as artes do amor-solidariedade distribuem to bem.

O cuidador ferido
Cuidar primariamente acompanhar; fazer uma caminhada junto com o doente cuidado. dispor-se a sofrer com quem sofre. Na verdade, no h cuidador autenticamente imerso no mbito do sofrimento que no seja tambm um sofredor. Um cuidador ferido pelo grande peso do encargo de cuidar 9. Ferido no espao mais profundo de si: na alma. Saber sofrer com aquele que sofre no , como simplistamente pode-se pensar, uma proposta religiosa. a essncia mesma do cuidado, do acompanhamento, do estar junto. O cuidador ferido no cumpre ordem de servio; pe-se fundamentalmente a servio. E no preciso mais do que o silncio para cuidar, repartindo dores. Aqueles que sabem car em silncio com seus semelhantes, no sabendo o que dizer, mas sabendo que devem estar ali, podem trazer uma nova vida a um corao declinante 11. O cuidador ferido v, experimenta, sente que a mais aguda dor no a dor do corpo que realmente di , mas uma dor total, como nomeou Saunders 12,13, a fundadora do moderno hospice. A dor total a dor que habita o doente em todos os momentos, seu leito, o quarto ou a enfermaria, em meio desesperana e confuso. a dor mental, a dor social, a dor espiritual, a dor que pesa sobre as mos cansadas e os olhos fundos do cuidador ferido, que se v, no mais das vezes, no limite do estresse. Paralelamente, h que se mencionar o sentimento de impotncia que perpassa pela cabea do cuidador ferido. Suas providncias nem
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sempre obtm resposta por parte do paciente. Comeam a desaparecer as rotinas, antes ecientes. E essa ausncia de resposta vai gerando grave falta de sentido no haver existencial do cuidador. Falta de sentido que quer dizer um esvaziamento de lan, uma paralisia de prospectiva. As feridas que no conseguem fechar no paciente comeam a se abrir no sentimento de inutilidade do cuidador ferido. No h mais evento agudo, tudo crnico. No sei se exagerado dizer que o cuidador fatigado e tocado pela chagas materiais ou espirituais do doente v, a cada atendimento, no rosto dele, o prprio rosto. A ausncia de alvio a expresso mais funda de sua frustrao, de seu fracasso. Servimo-nos aqui de oportuna descrio, tomada de Pessini 14, demonstrando que a imagem do cuidador ferido serve para evidenciar o processo interior a que so chamados todos quantos prestam ajuda a quem passa por um momento difcil na vida, marcado pelo sofrimento fsico, psquico ou espiritual. Esse processo signica o reconhecimento, a aceitao e a integrao das prprias feridas. Esculpio, lho de Apolo e Coronis, educado na arte da medicina pelo centauro Quron, que sofria a consequncia de uma chaga incurvel inigida por Hrcules como castigo. Ele o curador necessitado de cura, quem ensina a Esculpio a arte de curar, isto , a capacidade de se sentir vontade na obscuridade do sofrimento, a arte de se sentir em casa na dor, descobrindo as sementes da luz e da cura dos demais. Com a imagem do cuidador ferido, os terapeutas do corpo e do esprito so chamados no somente a ativar a dimenso curativa no exerccio de sua atividade, mas, tambm, a tomar conscincia de suas prprias feridas, envolvendo-se no processo teraputico. Particularizamos, aqui, o mdico, curador ferido, um cuidador a ser cuidado. A solido mais dura do mdico a da tomada de deciso. Em uma realidade na qual suas decises tm profunda importncia na demarcao da fronteira entre a vida e a morte, o mdico experimenta e padece, sem dvida, a angstia do risco de decidir, sem poder falhar, em meio ao desamparo e solido. Ante a responsabilidade com o paciente, acaba por no olhar para si mesmo e, o que mais grave, no olhar para seu entorno. Torna-se um cuidador sem tempo para se cuidar. Um cuidador ferido pelas poucas condies de trabalho, pelo pouco tempo para discutir com uma equipe as suas preocupaes, pelo estresse da pressa e pela luta contra o costume
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historicamente arraigado de se julgar onipotente. Sim, porque esperam que seja onipotente e o prepararam para a onipotncia. O mdico-cuidador, um cuidador ferido, h de romper com a arrogncia da ordem mdica, da exigncia da prescrio e se aproximar da viso do repartir, do comunicar, da conscincia de que no tem a posse incondicional da verdade. O mdico-cuidador h de despedir-se da prepotncia para ver e sentir que no o nico nem o principal protagonista do cuidado. Mas, como diz o poeta, como di!. Quem cuida o mdico? Quem h de lhe prover alvio para os naturais estresses que acometem e comprometem seu trabalho e sade? Quem h de olhar para esse cuidador ferido tomado pela exausto, pela fadiga, por dores de cabea bem alm das cefaleias. Quem se reconciliou com o prprio sofrimento, as prprias feridas, mdicos, enfermeiros, prossionais de sade, cuidadores formais e familiares, todos ns, enm, de alguma forma cuidadores feridos, tornamo-nos capacitados para acompanhar mais ecazmente os que sofrem. Podemos nos aproximar das feridas alheias com liberdade, sem nos sentirmos ameaados. Sabemos superar a tentao de exercer poder sobre as pessoas que nos procuram para serem curadas. A partir da prpria experincia de sofrimento, somos capazes de extrair sentimentos de compreenso, participao e compaixo, que tornam possvel a proximidade, por uma relao autntica, a quem sofre. Ressalte-se que terapeutas do corpo e do esprito, mesmo tendo percorrido elmente o itinerrio que conduz prpria cura, no cessam, nunca, de ser vulnerveis. Essa conscincia de abraar a prpria fragilidade e vulnerabilidade no pode ser eliminada, por ser constitutiva da condio humana.

O grito do silncio do cuidador ferido: quem o ouve?


Os cuidadores de pessoas com doena terminal permanecem na carncia de cuidados consigo mesmos, particularizando-se a sua sade. Essa pessoa, na maioria das vezes uma mulher, como dissemos, movimenta-se num cenrio de morte anunciada, que lhe agua a perplexidade frente prpria mortalidade.
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Faz-se imensamente importante a necessidade de cuidado com o cuidador. Habitualmente, os cuidadores experimentam condies de trabalho pouco favorveis. Os horrios de expediente, mesmo que obedeam aos limites determinados pela legislao, so longos, na interminvel sucesso de sentar-se e levantar-se beira do leito; melhorar sempre a posio do corpo do paciente; proceder higiene, que origina certo nojo manifestado na intolerncia e na rejeio; providenciar a ingesto dos alimentos; atender a cada solicitao sussurrada ou gemida, que no se faz sempre inteligvel; evitar incessantemente as escaras; ouvir as queixas dos familiares; no se deixar vencer pelo sono; enm, fazer de seu tempo o tempo do paciente, fazer de sua paz ou o que ainda dela resta lenitivo para a angstia permanente deste. Essas experincias humanas so vividas na teia escorregadia da prtica do cuidado, como expresso do repdio a uma situao que se torna insuportvel. Toda essa situao acaba por compor o que se poderia chamar de sndrome de sobrecarga de trabalho. Em elucidativa nota de rodap, Carvalho 15 observa que esta sndrome se caracteriza por sintomas somticos, psquicos e comportamentais. Os sintomas somticos so exausto, fadiga, cefaleias, distrbios gastrintestinais, insnia, dispneia. Os sintomas psquicos so humor depressivo, irritabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo, desinteresse; e os sintomas comportamentais so caracterizados basicamente por comportamentos evitativos, a que acrescentamos uma impacincia simulada, rispidez nas respostas, alterao no tom de voz, uma raiva dicilmente ocultada e uma crescente averso, no propriamente ao paciente, mas s prticas a serem levadas na rotina de cuidado. Evidentemente, todas essas reaes so humanas, resultantes do natural estresse do cuidador. H que se admitir que este sucumbe ao peso de seu trabalho e toda a sndrome de sobrecarga um agente feridor de sua integridade, de sua humanidade. Nesse sentido, as preocupaes de Floriani e Schramm 16 sobre o cuidado com idosos portadores de cncer avanado nos oferecem uma reviso de literatura cuja leitura nos parece da maior pertinncia para os interessados no tema. Os autores evidenciam que junto sobrecarga vem uma ameaa sua sade, j que muitos adoecem ou agravam problemas de sade j existentes.
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Chamam ainda a nossa ateno para cenrios diferentes da relao paciente-cuidador: Quanto deve ser diferente para o cuidador estar envolvido com um planejamento de intervenes curativas no domiclio como, por exemplo, na recuperao de um ps-operatrio, do que estar envolvido com intervenes paliativas. Porm, mesmo nesse tipo especco de cuidado, os estudos mostram que o perl psicolgico do cuidador pode ser um aliado, ou no, para ajud-lo a suportar as intensas demandas. Intensas e quantas demandas! Por exemplo, preciso tambm lembrarmos que, sem dvida, h pacientes difceis de serem cuidados, que apresentam at transtorno de carter, no aceitam ser tratados, maltratam o cuidador de forma indigna e o expe a humilhaes frente equipe hospitalar. Como estabelecer uma relao de solidariedade e respeito diante de um doente assim? Ao comportamento rme que tais condies exigem sobrepe-se, no sem razo, um teor de averso e raiva. Na verdade, o cuidador necessita de apoio. A presena urgente do doente no pode fazer desaparecer a presena do cuidador. O dilogo se torna imperioso. imprescindvel fazer com que seus sentimentos possam vir tona, tenham espao para ser elaborados, se recoloquem em termos de compreenso e no de censura. Enm, deve-se mostrar ao cuidador, estressado pela pesada lide, que suas reaes, mesmo reprovveis a princpio, na emergncia dos fatos so aceitas como inevitveis. Seu fatigante trabalho deve ser objeto de reconhecimento, agradecimento. essencial que experimente que as pessoas sua volta so capazes de perceber o contedo emocional subjacente sua fala e ao seu comportamento e sejam capazes de dividir, com ele, o quinho de responsabilidade devida pessoa doente. Enfim, todo cuidador deveria ter um treinamento especializado, uma formao profissional adequada 16. preciso que seja capaz de criar as formas mais eficientes de se relacionar com o doente; que se questione sobre os aspectos ticos bsicos que devem ser discutidos a respeito do paciente e sua famlia; que se indague como lidar com as emoes quer positivas quer negativas que, por certo, afloraro no decorrer do trabalho; que aprenda a agir sob presso e compreender a si mesmo nas falhas que por certo ocorrero.
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Tais providncias no so mgicas, ajudaro, porm, a aumentar a autoconana e a autoestima do cuidador; anal, sempre um cuidador ferido.

Consideraes nais
Cada um de ns demanda a presena de algum que realize a satisfao de nossas necessidades vitais desde o nascimento, e reproduzimos essa situao cada vez que a ns se impe a incapacidade para prover os recursos bsicos sobrevivncia. Paliar cuidar, solenizar, proteger. E o cuidador ferido permanece espera de ensinamento e orientao, sim, mas antes e acima de tudo de acolhimento, compreenso e, objetivamente, de acompanhamento no seu processo sade-doena. Carente est da singularidade de um olhar que o enxergue como ser humano sofredor, permanente presena doadora na relao de cuidado a um idoso mais facilmente identicado como aquele que sofre. O cuidado ao cuidador uma ao de acompanhamento que se traduz na realizao de uma peculiar paliao, capaz de apontar-lhe dimenses inusitadas da relao cuidador-paciente ao m da vida. Evidencia medo e coragem, fracasso e sucesso, raiva e afeio, coisas to genuinamente humanas que iluminam a gura do cuidador ferido anal, prottipo de cada um de ns e, valendo-se de acolhimento e compreenso, aponta os caminhos de superao e crescimento pessoal. Queremos concluir mostrando que o ideal do cuidador transformar seu ofcio em ato de amor, ato de solidariedade que se concretiza em acompanhar os passos nais do paciente, em dar as mos, em fazer com que toda a dor, todo o sofrimento testemunhado ao p do leito, tenha um sentido de superao, transcendncia, para si e para o paciente sofredor. As dores que, por vezes, ferem seu corao transbordam a procura de alvio que pode ser encontrado na proporo de sua dramtica entrega no dia a dia de algum, at o m.

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Cuidados paliativos em ambientes crticos


Rachel Duarte Moritz

Introduo
A ideia de instalar unidades especiais para o tratamento de pacientes em estado crtico surgiu em funo da alta mortalidade durante as epidemias de poliomielite ocorridas na Dinamarca, em 1952, e nos Estados Unidos da Amrica do Norte (EUA), em 1955. No Brasil, no h dados que permitam determinar com preciso a instalao da primeira unidade de terapia intensiva (UTI). H indcios de que os primeiros centros intensivos integrados surgiram no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul 1. denido que a medicina intensiva se destina a diagnosticar, tratar e manter doentes em iminente risco de vida, porm potencialmente reversveis. Entretanto, a realidade tem se mostrado diferente. Aspectos histricos afastaram o ser humano da morte e causaram a hospitalizao do morrer. Dentro dos hospitais, a maior taxa de mortalidade ocorre nas UTIs. Nos EUA, 20% dos bitos nelas ocorrem 2. Estudo realizado no Brasil demonstrou que a taxa de mortalidade nas enfermarias foi cerca de 3% a 5% e nas UTIs, de 25% a 30% 3. Portanto, cada vez mais se constata o paradigma da sociedade ocidental moderna de que todos os que esto morrendo devem ser internados em UTI. Esta realidade leva ao confronto direto do mdico intensivista sobre as decises do binmio vida/morte, e faz surgir questionamentos a respeito da limitao de terapia, considerando-se que o aparato tecnolgico das UTIs do sculo XXI permite que, em muitas ocasies, seja prolongado o morrer. Os debates sobre o limite de esforo teraputico (LET) e a necessidade de que sejam empregados cuidados paliativos aos pacientes crticos tem sido crescente 4,5. Hipcrates, ao armar que um dos papis da medicina recusar-se a tratar daqueles que foram vencidos pela doena, entendendo que, diante de tais casos, a medicina torna-se impotente, fez a primeira descrio do LET.

Cuidados paliativos nas UTIs


Na ltima dcada tem sido dada nfase a abordagem sobre os cuidados no m da vida nas UTIs. A interseo entre cuidados paliativos e cuidaConitos bioticos do viver e do morrer

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dos curativos/restaurativos tem sido proposta, sendo aconselhado que ambos sejam praticados e priorizados de forma individualizada 4. Em estudo norte-americano para avaliar a qualidade da implantao dos cuidados paliativos nas UTIs foram entrevistados 253 familiares de pacientes e prossionais da enfermagem antes e 337 aps a implantao de intervenes paliativistas. Os resultados apontaram melhoria da satisfao quanto ao atendimento, vista pelos familiares, de forma percentual, e pelos prossionais da enfermagem, de forma signicante. Foi tambm descrita relevante diminuio do tempo entre a constatao da terminalidade e a morte (pr-estudo 7,2 e ps-estudo 5,8 dias) os autores concluram que o contato com os familiares dos pacientes internados em UTI deve ser otimizado 4. Outro trabalho onde foram entrevistados 442 familiares de pacientes internados em UTI apontou que o aumento da satisfao relacionou-se retirada de medicaes consideradas fteis, com a documentao de cuidados paliativos, com o respeito aos desejos do paciente e com a melhor comunicao e ateno s necessidades espirituais dos familiares 6. Num trabalho brasileiro sobre o mesmo tema, foram entrevistadas 179 pessoas de uma comunidade universitria, 60 das quais familiares de pacientes internados na UTI. Os autores demonstraram que a dor e o sofrimento do ente querido foram as piores recordaes dos entrevistados e que os indivduos falam pouco sobre a morte com seus familiares. Houve tambm a concluso de que a comunicao entre os mdicos, pacientes e familiares deve ser otimizada 7. Esses trabalhos levam a inferncia sobre a importncia da implantao de cuidados paliativos em UTIs. Visando avaliar e sintetizar o estado do conhecimento sobre o tema terminalidade e cuidados paliativos na UTI, membros da Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) participaram de um frum, em 2008 8, que deniu como tratamento ftil toda interveno que no atenda ou seja incoerente com os objetivos propostos no tratamento de determinado doente. Os autores apontaram que durante o tratamento de um paciente terminal muitas das medidas curativas/restaurativas podem congurar tratamento ftil, tais como nutrio parenteral ou enteral, administrao de drogas vasoativas, terapia renal substitutiva, instituio ou manuteno de ventilao mecnica invasiva e, inclusive, a internao ou permanncia do paciente na UTI.
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Uma das principais indicaes desse trabalho foi a de que deva ser priorizada a adequada comunicao entre os atores envolvidos no processo, pois a m comunicao uma das principais barreiras que geram conitos no tratamento de um paciente com doena terminal na UTI (Quadro 1). Posteriormente, membros das sociedades argentina, brasileira e uruguaia de medicina intensiva formaram o Grupo de Debates sobre o Fim da Vida do Cone Sul e sugeriram um algoritmo a ser seguido para o tratamento do paciente crtico com doena terminal (Figura 1) 9.
Quadro 1. Orientao quanto a tomada de deciso para a implantao de cuidados paliativos nas UTIs Planejamento e ao: todas as aes de preveno e teraputicas devem ser planejadas com a participao da famlia-paciente e da equipe assistencial. Privilegiar a adequada comunicao. Fornecer apoio aos envolvidos no processo (familiares e funcionrios). Permitir exibilidade das visitas e, se possvel, um acompanhante. Controle dos sintomas e promoo do conforto ao paciente: a preveno e tratamento da dor devem ser incorporados como rotinas dos cuidados intensivos. O alvio da dor deve ser garantido mesmo nas situaes de duplo efeito da medicao. Reconhecer e tratar os aspectos fsicos e psicolgicos da dispneia e dor. Visar o bem-estar do doente e a no malecincia: suspenso de tratamentos fteis, que prolonguem o morrer (ex.: drogas vasoativas, mtodos dialticos, nutrio parenteral total, ventilao mecnica). Adequao dos tratamentos no fteis (ex.: sedoanalgesia individualizada, reavaliao do suporte ventilatrio).

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Figura 1. Algoritmo para a tomada de deciso ante um paciente crtico terminal

Tanto na sociedade leiga quanto na rea mdica os debates sobre as condutas a serem tomadas no nal da vida e os cuidados paliativos tm sido crescentes, tornando primordial a discusso que vise melhor denio de temas polmicos, gerados pela tecnocracia do morrer. Azoulay et al 10, com o intuito de reconhecer a prevalncia, caractersticas e fatores de risco para os conitos em UTI, realizaram um survey onde obtiveram respostas de 7.498 intensivistas que trabalhavam em 323 UTIs pertencentes a 24 pases.
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Os autores detectaram que conitos eram percebidos em 71,6% dos participantes, sendo mais comum entre os mdicos e os prossionais de enfermagem (32,6%). Tambm foram comuns os problemas entre os prossionais de enfermagem (27,3%) e os funcionrios e familiares dos pacientes (26,6%). As principais fontes de conito detectadas foram a falta de apoio psicolgico, a ausncia de reunies de equipe e os problemas no processo de tomada de deciso. A maioria dos conitos relatados foi considerada grave, associados tenso do trabalho. A readequao da carga de trabalho, o treinamento para a melhoria da comunicao e do tratamento a ser fornecido ao paciente terminal e seus familiares emergiram como importantes alvos potenciais para a resoluo dos conitos apontados. Principalmente nas UTIs, enfoca-se o tpico sobre o LET, que gera o debate sobre a diferena entre eutansia e ortotansia. Kuschner et al 2 publicaram um trabalho com a avaliao de quatro casos clnicos onde a morte dos pacientes foi precedida da retirada da ventilao mecnica, do tubo orotraqueal, da diminuio da frao inspirada de oxignio e/ou de drogas vasoativas. Esses casos foram avaliados por um comit que considerou ticas as atitudes mdicas tomadas. Foi ento desenvolvido um protocolo com metas para a otimizao da tomada de deciso sobre LET, que aconselhou que deviam ser levados em considerao o diagnstico e o prognstico da doena, o desejo prvio do paciente, o desejo dos seus familiares e a avaliao quanto a possibilidade de doao de rgos. Foi tambm sugerida a priorizao quanto a adequao da sedoanalgesia, a avaliao da descontinuao da ventilao mecnica, a reavaliao da necessidade de nutrio articial e de hidratao e o acompanhamento psicossocial e espiritual de todos os envolvidos no processo. A concluso principal foi a de que deve haver um treinamento continuado de cuidados paliativos para os prossionais que trabalham em UTI. So descritos dois modelos de cuidados paliativos nas UTIs. O modelo consultor baseado na gura de um expert que possa interagir com os pacientes e seus familiares, particularmente com aqueles onde identicado alto risco de que venha a ocorrer m evoluo. A segunda abordagem o modelo integrativo, onde os funcionrios das UTIs so treinados para fornecer na prtica diria os cuidados paliativos para todos os pacientes nelas internados, e a seus familiares. Vantagens e desvantagens so descritos nesses dois modelos.
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Ressalta-se como vantagem do primeiro modelo a continuidade do tratamento aps a alta da UTI e a facilitao da transferncia dos pacientes. No modelo integrativo nota-se como vantagem o treinamento dos intensivistas, a implantao dos cuidados paliativos nesses setores e o tratamento efetuado de forma completa aos pacientes crticos. So apontadas como desvantagens do modelo consultor a falta de familiaridade com as especicidades do tratamento crtico por parte do consultor e a falta de incentivo implantao de cuidados paliativos nas UTIs. As diferenas culturais e tcnicas das UTIs e a necessidade de um outro time de prossionais para a conduo do tratamento dos pacientes que recebam alta dessas unidades so citadas como desvantagens do modelo integrativo 11. Um estudo sobre a integrao de paliativistas na UTI constatou que a maioria dos familiares daqueles que esto morrendo tm necessidade de apoio espiritual. Foi apontado pelos autores que a avaliao da equipe de paliativos levou a desconexo da ventilao mecnica em 29% e a interrupo da administrao de agentes inotrpicos em 15,9% dos pacientes crticos terminais. Foi tambm vericado aumento da formalizao de diretivas antecipadas, melhor controle da dor e menor incidncia da solicitao de exames 12. Independente da forma de implantao de cuidados paliativos nas UTIs, o incontestvel que todos os pacientes crticos devem receber esses cuidados e tambm deve ser estimulado o treinamento adequado dos intensivistas para a promoo dos mesmos. Uma viso ampla do tratamento ao paciente crtico permite a constatao de que esse tratamento pode ser subdividido em fases 13. Numa primeira fase o bito pouco provvel e o enfoque teraputico principal o curativo, devendo a nfase assistencial estar focada na sustentao dos sistemas vitais e na recuperao plena do paciente. Na segunda, a equipe da UTI percebe que a condio clnica do paciente no responde, ou tem resposta insuciente aos recursos utilizados, havendo crescente tendncia do desfecho irreversibilidade. Neste caso, a morte prevista para dias, semanas ou meses. Numa terceira fase, a condio clnica do paciente permite a constatao da irreversibilidade da doena com a possibilidade da morte iminente, em horas ou dia. Os cuidados paliativos nas UTIs devem ser enfocados nessas diferentes etapas, assumindo um modo de importncia crescente da primeira terceira fase. Destaque-se que em todos os momentos os
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aspectos socioculturais dos pacientes e seus familiares devem ser respeitados. Para todos os doentes crticos aconselhado vericar a existncia de diretivas antecipadas, que sejam estimuladas a avaliao interdisciplinar de diagnstico, prognstico e tratamento, e que seja vericado o entendimento dos familiares e a identicao de potenciais conitos (Quadro 2).
Quadro 2. Sugestes para a implantao de cuidados paliativos na UTI Nas primeiras 24 horas de internao: identicar a existncia de diretivas antecipadas. Avaliar as necessidades dos familiares. Obter o prognstico da equipe. Efetuar o planejamento teraputico. Nas primeiras 72 horas de internao: providenciar conferncia com familiares. Checar o entendimento da informao. Identicar potenciais conitos.

Aderindo a realidade mundial, em 2010 foi realizado o IIo Frum do Grupo de Debates sobre o Fim da Vida do Cone Sul, que teve por objetivo a elaborao de recomendaes pertinentes aos cuidados paliativos a serem prestados aos pacientes crticos. Os participantes do frum, considerando os novos conceitos da paliao que busca dar ao paciente e a seus familiares a melhor qualidade de vida possvel; que est indicada para o enfermo que convive ou apresenta risco de desenvolver uma doena que ameaa a vida, independentemente do diagnstico, prognstico ou idade , que pode ser complementar ao tratamento modificador da doena ou, em algumas situaes, o nico tratamento, concluram que todos os pacientes internados em UTI devam receber cuidados paliativos. Para tal, o mdico intensivista deve ter conhecimento e competncia sobre os aspectos que abrangem os cuidados no final da vida, incluindo o trabalho multiprofissional, os aspectos ticos e tcnicos das diferentes modalidades da recusa ou suspenso de terapia e a utilizao de sedoanalgsicos ou mtodos no farmacolgicos que possam diminuir o sofrimento durante o processo do morrer 13. O crescente debate sobre cuidados paliativos em UTI visa diminuir o estresse daqueles que trabalham nessas unidades e otimizar o tratamento dos pacientes crticos. Est emergindo como rea abrangente de especializao em UTI, por exigir conhecimentos e competncias especcas 14.
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importante que o ser humano possa estar o mais lcido possvel quando da iminncia de sua morte. Dessa forma, podem ocorrer momentos primordiais de despedida e resoluo de possveis conitos. Entretanto, em determinadas situaes, os pacientes crticos necessitam sedao profunda para o alvio de seus sofrimentos. Nesses casos est indicada a sedao paliativa, caracterizada por sedao profunda e contnua, objetivando reduzir o nvel de conscincia do paciente e cuja inteno primordial aliviar os sintomas refratrios em enfermos com doena terminal. Assim, deve-se priorizar a suspenso de qualquer interveno ftil e o controle dos sintomas. A dor a principal fonte de desconforto, mas outros sinais e sintomas no podem ser menosprezados. No nal da vida o reconhecimento precoce e a avaliao sistemtica dos sintomas so os sinais vitais do paciente terminal. A sedao paliativa precisa ser fundamentada e descrita em pronturio aps o esclarecimento e aceitao do paciente, se possvel, e de seus familiares. um procedimento justicvel do ponto de vista tico-legal. No entanto, faz-se necessrio que sejam estabelecidos os critrios sobre as dosagens de medicamentos, bem como os de sua correta aplicao. A sedao paliativa devidamente protocolizada fundamenta a conduta dos mdicos para salvaguardar a dignidade humana de seu paciente no sentido de evitar um nal de vida com insuportveis sofrimentos. Os pacientes devem ser mantidos sob vigilncia contnua, para reavaliao de suas necessidades. Coquetis de sedativos usados sem critrio e titulao de doses so condenveis, quer do ponto de vista tico quer tcnico 15. Tendo em vista a literatura revisada, pode-se sugerir que, para a implantao de cuidados paliativos nas UTIs, sejam priorizadas aes integradas que busquem a avaliao do entendimento de todos os envolvidos no processo sobre a situao clnica do paciente (Quadro 3). Aps essa etapa indicada a aplicao de protocolos para que sejam seguidos os cuidados paliativos (Figura 2).

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Quadro 3. Aes integradas para os cuidados paliativos em UTI Reavaliao contnua do entendimento da situao clnica do paciente Junto aos prossionais: abordar as diferenas de opinio entre a equipe mdica e multiprossional. Realizar reunies peridicas para a reavaliao das condutas tomadas. Junto ao paciente (se possvel) e seus familiares: separar os boletins mdicos da conferncia familiar. Informar e vericar o entendimento. Em casos de conitos de opinies: buscar estratgias para a resoluo dos conitos. Sugere-se mediao por meio dos comits de tica, equipes de cuidadospaliativos etc.

Figura 2. Sugesto de protocolo para a implantao de cuidados paliativos nas UTIs

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Consideraes nais
Embora a paliao ainda no esteja integrada rotina da maioria das UTIs, pode-se inferir que a implantao universal de sua losoa uma forma cabvel soluo de muitos dos dilemas apontados neste artigo. Voltando a citar as palavras de Hipcrates sobre o papel da medicina ser tambm recusar-se a tratar daqueles que foram vencidos pela doena, entendendo que, diante de tais casos, a medicina torna-se impotente, pode-se armar, de forma paliativista, que para aquele vencido pela doena a medicina tem muito a oferecer. Controlando a sua dor, ansiedade e desconforto ir lhe proporcionar uma vida com qualidade at o momento de sua morte.

Referncias
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7. VIEIRA, I. C. S. Avaliao da expectativa da populao leiga sobre a terminalidade da vida. 2010. 39p. Monograa (graduao em Medicina) - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. 8. MORITZ, R. D et al. Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 20, n. 4, p. 422-8, 2008. 9. MORITZ, R. D et al. I Frum do grupo de estudos do m da vida do Cone Sul: proposta para atendimento do paciente portador de doena terminal internado em UTI. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 21, n. 3, p. 306-9, 2009. 10. AZOULAY, E et al. End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the Saps 3 database. Intensive Care Medicine, v. 35, n. 4, p. 623-30, 2009. Epub 2008 Oct 10. 11. NELSON, J. E et al. Models for structuring a clinical initiative to enhance palliative care in the intensive care unit: a report from the Ipal-ICU project (improving palliative care in the ICU). Critical Care Medicine, v. 38, n. 9, p. 1765-72, 2010. 12. OMAHONY, S et al. Preliminary report of the integration of a palliative care team into an intensive care unit. Palliative Medicine, v. 24, p. 154, 2010. Originally published online 13 October 2009. 13. MORITZ, R. D et al. II Frum do grupo de estudos do m da vida do Cone Sul: denies, recomendaes e aes integradas para cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 23, n. 1, p. 24-9, 2011. 14. TRUOG, R. D et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American Academy of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, v. 36, p. 953-63, 2008. 15. NUNES L. tica em cuidados paliativos: limites ao investimento curativo. Revista Biotica, v. 16, n. 1, p. 41-50, 2008.

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Cuidados de nal de vida na criana


Jeerson P. Piva Patrcia M. Lago

Introduo
A proliferao das unidades de tratamento intensivo peditrico (Utip) e neonatal (Utin) que dispem de tecnologias avanadas e tratamentos mais ecazes modicou a evoluo de diversas doenas, permitindo a sobrevivncia de crianas at pouco tempo consideradas inviveis e que morriam precocemente. A taxa de mortalidade nas Utips vem declinando acentuadamente, situando-se, hoje, em torno de 4% a 10%. Em contrapartida, houve aumento no nmero de crianas portadoras de sequelas graves, dependentes de tecnologia e com reduzida expectativa de vida. Muitas delas necessitam de repetidas internaes hospitalares, inclusive na fase nal da doena que antecede o bito 1-3 . Tem sido demonstrado que muitas crianas em fase terminal de doena irreversvel quando internadas em Utip acabam recebendo tratamento centralizado na cura (nesse caso inalcanvel), desconsiderando os cuidados paliativos e as reais necessidades nos momentos que antecedem o nal de vida 4-10. A limitao de suporte vital em Utips brasileiras tem oscilado entre 35% e 55% 7-10 , diferentemente do observado nas Utips europeias, canadenses e norte-americanas, onde a imensa maioria dos bitos apresenta algum tipo de limitao de suporte vital (retirada ou no oferta de tratamento excepcional ou, ainda, no reanimao), denotando ser uma morte esperada e atribuda ao curso natural do estado terminal de enfermidade refratria ao tratamento 4-6. Em nosso meio, essa diculdade no manejo de crianas em fase nal de vida tem como principais justicativas os receios de ordem legal (ou de infrao tica) e a falta de ensino e treinamento (tanto na graduao como na residncia mdica) para lidar com os aspectos que envolvem o nal de vida, tais como fundamentos bioticos, habilidades de comunicao e estratgias assistenciais (cuidados paliativos) 4,7-10. Consequentemente, pediatras, neonatologistas e intensivistas peditricos ressentem-se da falta desse treinamento, mantendo sua atuao no extremo da medicina curativa, mesmo nos casos onde essa prtica se mostre inecaz.
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O amparo tico para limitao de esforos teraputicos em crianas em fase terminal de doena irreversvel
Alguns mdicos, ao limitar a teraputica curativa em pacientes em fase nal de doena irreversvel e progressiva, receiam estar infringindo o atual Cdigo de tica Mdica nos arts. 1 ( vedado ao mdico causar dano ao paciente por ao ou omisso, caracterizvel como impercia, imprudncia ou negligncia) e 32 ( vedado ao mdico deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento, cienticamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente) 11 . Evidentemente, a expresso em favor do paciente, constante no art. 32, se refere s intervenes bencas para aquele paciente, naquele estgio da doena, e no ato compulsrio de oferecer todo o disponvel. O atual Cdigo de tica Mdica (2010) tornou explcita, em vrios artigos e incisos, a necessidade e o dever tico de o mdico evitar esforos extraordinrios e prover cuidados paliativos para pacientes vtimas de doena incurvel e terminal, tais como: Captulo 1 - Inciso XXII (Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados); art. 36, pargrafo 2 (que veda ao mdico abandonar paciente sob seus cuidados - Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos); e o art. 41, que veda ao mdico Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Mas ressalta no pargrafo nico que nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal 11. Conclui-se, portanto, que ao atender pacientes em fase nal de doena grave e irreversvel dever do mdico evitar a obstinao teraputica, bem como prover a oferta de cuidados paliativos. Em paralelo, o descumprimento dessas diretrizes, nessa situao, representa falta tica. Deve-se ressaltar, ainda, que tanto no citado art. 41 como em vrios outros (inciso XXI e arts. 24 e 34) do atual Cdigo de tica Mdica enfatizado que essa uma deciso compartilhada com o paciente e famlia (como no caso de crianas e pacientes incom114
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petentes); sendo expressamente vedadas as decises unilaterais e centradas exclusivamente na opinio da equipe mdica. Tais decises devem ser devidamente registradas, de forma clara, no pronturio mdico do paciente.

Necessidades do nal de vida de crianas


Alm da dor causada pelo falecimento dos lhos, os familiares tm referido uma srie de diculdades vivenciadas nas Utips nos ltimos momentos de vida dos mesmos 12,13, tais como: a) Informaes imprecisas (ou ausentes) em relao doena, prognstico, opes teraputicas disposio. Alm disso, falta de coordenao na comunicao e informaes prestadas. frequente que cada mdico tenha sua viso particular e explique de forma diferente o mesmo achado; b) Falta de rotina e horrio regular para entrevistas com o mdico assistente; c) No h busca pelo consenso na tomada de deciso quanto ao tratamento das crianas, bem como certo distanciamento, sem o devido e esperado envolvimento emocional e solidariedade, por parte da equipe (Precisamos sentir que a equipe realmente se importa e que no se trata apenas de um trabalho); d) Desrespeito na preservao da integridade da relao da criana com pais, irmos e demais familiares. Rotinas excessivamente rigorosas e imutveis que desconsideram as necessidades mnimas da criana nessa situao de nal de vida (ex.: proibir a visita de um irmo menor ou um amigo de colgio). No planejamento dos cuidados de nal de vida em crianas com doena terminal deve-se considerar que elas apresentam vrias diferenas em relao aos adultos nessa situao, tais como 14-16: doenas peculiares de cada faixa etria e, consequentemente, com necessidades especcas; grande dependncia afetiva e personalidade imatura para enfrentar as consequncias de uma doena grave, limitante e fatal; mecanismos siolgicos de compensao ainda em fase de desenvolvimento; forma diversa de reagir dor e ansiedade; necessidades metablicas e farmacocintica especca de cada estgio de
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desenvolvimento, entre outras. Portanto, a utilizao das mesmas diretrizes de cuidados paliativos para adultos so inaplicveis e tampouco atendem as necessidades peditricas 14-16. At pouco tempo, se entendia que o emprego de medidas paliativas era apenas considerado nos iminentes momentos que antecediam a morte 1,2,7,16,17. Dessa forma, o tratamento curativo e os cuidados paliativos situavam-se em polos opostos e excludentes. medida que ganhamos conhecimento e familiaridade com o atendimento de crianas com dependncia tecnolgica, portadoras de doenas debilitantes e progressivas, bem como nos casos agudos, mas refratrios teraputica, aprendemos que esses tratamentos so complementares e integrados (Figura 1) 12-18.
Figura 1. Representao ilustrativa de paciente com doena terminal e irreversvel

Observa-se, na Figura 1, que medida que o quadro progride ocorre inverso entre as intervenes curativas e as aes paliativas: mesmo aps a morte aes paliativas so empreendidas visando dar suporte familiar. Mesmo em pases desenvolvidos os cuidados paliativos so solicitados tardiamente e para pequena parcela de candidatos. Em estudo envolvendo menores de um ano que vieram a falecer em Utips e Utins, os cuidados paliativos foram solicitados e providos ao redor de 2,5 dias antes do bito e para menos de 15% dos bitos 16. A Academia Americana de Pediatria e a Organizao Mundial da Sade propem que o modelo a ser aplicado em crianas adote simultaneamente a administrao de cuidados curativos e paliativos (ver Figura 1), com preocupao nos aspectos fsicos, psquicos e espirituais. O
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objetivo oferecer a melhor qualidade de vida para pacientes e suas famlias, consistente com o melhor que a medicina possa oferecer para tambm atender aos seus valores e necessidades 8,12,14,15. Deve-se ressaltar, ainda, que os cuidados paliativos se estendam alm do momento do bito da criana. Essa famlia, nos dias e meses posteriores ao bito do lho, ir necessitar de grande apoio. Pais relataram sentir-se acolhidos e reconfortados por terem a chance de retornar ao hospital e discutir com a equipe mdica detalhes ainda obscuros relacionados perda de seus lhos 13,19-21.

Denindo as intervenes mdicas prioritrias no nal de vida de crianas


No planejamento e instituio de cuidados paliativos peditricos algumas etapas fundamentais devem ser adequadamente ultrapassadas para que se obtenha o pleno sucesso (Figura 2), dentre as quais ressaltamos: 1. O entendimento da doena, o tratamento disponvel e possveis limitaes em ltima anlise, est sendo denida ou estimada a probabilidade de cura daquela doena naquela criana. Os diversos ndices prognsticos existentes mostram-se sensveis e especcos para serem aplicados em grupos de pacientes, mas com baixa acurcia quando aplicados em apenas um indivduo 1,8,22-24. O grau de reversibilidade de uma doena baseado em dados objetivos (p.ex.: tomograa computadorizada, exame anatomopatolgico etc.) e em aspectos subjetivos (resposta ao tratamento, estadiamento clnico, experincia prvia, ndices prognsticos e relatos de casos semelhantes na literatura). Desse conjunto de dados estabelece-se um consenso na equipe mdica sobre a potencial reversibilidade (ou no) da doena daquele determinado doente 8,17,22-24. O consenso sobre a irreversibilidade , muitas vezes, um lento processo de ser alcanado com a equipe mdica. Informaes antagnicas e perspectivas conitantes por parte de membros da equipe mdica em relao s possibilidades teraputicas podem ser fatores desagregadores e causadores de muita ansiedade, o que inuenciar todo o longo caminho posterior. Portanto, antes da obteno do consenso na equipe mdica, esse ambiente de incerteza no deveria ser estendido famlia 8,17,23,24.
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medida que o consenso se estabelece na equipe mdica, a famlia progressivamente envolvida no processo decisrio, por meio de discusso franca, objetiva e serena. Independente do grau de instruo, os familiares desejam ser ouvidos, entender e participar nas decises relacionadas ao nal de vida de seus lhos. Entretanto, a famlia (a exemplo do que ocorreu com o grupo mdico) necessita de tempo e provas concretas para convencer-se de que o quadro irreversvel, no responsivo ao tratamento ou em fase terminal de doena. Para conduzir esse processo, a equipe mdica deve manter um ambiente de conana, respeito e solidariedade, propcio para o entendimento. o momento de escutar muito, responder de forma objetiva, direta e o mais simples possvel aos questionamentos, evitando o jargo tcnico e a impreciso estatstica que em nada contribui nessa ocasio. Deve-se ter claro que cada pessoa (ou famlia) tem o seu tempo de convencimento 8,12,17,23,24.
Figura 2. Representao ilustrativa das diversas etapas a serem ultrapassadas na denio de intervenes mdicas necessrias em crianas com doena terminal e irreversvel

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O conito, nessa hora, quase regra. No surpreende que a raiva e a desolao sejam dirigidas ao portador da m notcia. Esse sentimento transitrio e fugaz, podendo prolongar-se no caso de a equipe mdica responder com agressividade ou distanciamento a uma possvel mudana de comportamento por parte dos familiares 8,12,13,19-21,24. Para vencer esse momento crucial e delicado, a equipe deve mostrar-se cordial e solidria, evitar responder a provocaes e manter o foco da discusso na busca do melhor a ser feito para atender s necessidades daquela criana, naquela situao. proporo que a famlia perceba ser esse o objetivo e a motivao que move a equipe mdica em relao ao atendimento de seu lho, o relacionamento progressivamente muda para um ambiente de conana e cumplicidade 8,17,23,24. aceitvel e previsvel que ocorram avanos e retrocessos no entendimento, por parte da famlia, quanto irreversibilidade da doena. A evoluo lenta, sendo necessrio demonstrar vrias vezes, por exames ou provas clnicas, que o estgio de doena aquele. Enquanto no houver esse entendimento, no h como evoluir na discusso para o estgio de denio de prioridades de tratamento (curativo e paliativo) 8,17,23. 2. Denio dos objetivos e intervenes mdicas obviamente, a famlia encontra-se desolada frente irreversibilidade da doena e iminente morte de seu lho. evidente que necessitar muito apoio e ajuda na discusso da teraputica (curativa e paliativa) a ser ofertada a partir dessa nova realidade 8,17-21,23. Erro frequente a deciso de limitao de suporte vital ser adotada de forma unilateral pela equipe mdica, sem o envolvimento da famlia no processo decisrio. Em nosso meio a participao dos familiares no processo decisrio envolvendo pacientes adultos e peditricos em fase nal de vida oscila entre 8% e 50% 7-10. Em paralelo, deve-se evitar cair no outro extremo quando da aplicao do princpio de respeito autonomia. A imensa maioria das famlias deseja muito ser ouvida (ter direito a voz), mas de forma alguma pretende ter controle da situao e ser a responsvel pela denio nal em relao a cada medida teraputica 12. A habilidade da equipe mdica em conduzir essa discusso pode representar a diferena entre a paz de esprito da famlia (por entender que o melhor a seu alcance foi ofertado nos ltimos momentos de vida de seu lho) ou a culpa permanente (por sentir-se responsvel pelo sofrimento e morte do ente querido) 8,17-21,23 .
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Cabe equipe mdica conduzir a discusso mediante um dilogo franco e em clima de conana, solidariedade e compreenso, apresentando as vantagens e desvantagens de cada opo teraputica 8,12,14,22-24. fundamental que tambm escute e identique valores e prioridades que aquela famlia possui e adota (consciente ou inconscientemente), para guiar e motivar suas decises. De posse dessas informaes, poder eleger e sugerir as opes teraputicas mais apropriadas s necessidades do binmio famlia/criana. A partir desse momento, inicia-se a transio e complementao das intervenes curativas e cuidados paliativos 6,8,19-21,23,25. 3. Prover as necessidades individualizadas e antecipar eventos levando em considerao o estgio da doena (evoluo, possveis complicaes, prognstico a curto e mdio prazo) ajustada s expectativas e valores da famlia/criana, os cuidados paliativos so institudos visando atender s seguintes prioridades: a) Identicar e excluir intervenes fteis so aquelas intervenes que no contribuem para o controle da doena e tampouco para a melhoria na qualidade de vida do paciente 6,8,16,23-25. Devem, portanto, ser julgadas caso a caso, tais como: qual a necessidade de exames laboratoriais dirios? Qual a justicativa para a monitorizao invasiva? Por que medir sinais vitais de hora em hora, em prejuzo do sono? Inotrpicos e vasopressores so realmente necessrios nesse momento? Qual o benefcio da administrao de ampla associao de antibiticos, antifngicos e fatores estimuladores de leuccitos? b) Prioridades teraputicas denir as intervenes teraputicas (curativas e paliativas) realmente apropriadas a cada caso. Em determinado paciente pode ser prioritrio indicar uma traqueostomia precoce para evitar o prolongamento do uso de tubo traqueal e a necessidade de sedao excessiva. No existe denio prvia de qual medida ecaz ou ftil. Essa denio feita de forma individualizada, caso a caso, considerando todos os fatores relacionados doena (estgio e benefcio daquela interveno em termos de cura, retardo da evoluo ou impacto na qualidade de vida), aliados s expectativas da famlia/criana. medida que o cuidar passa a ser a prioridade, evidente que a analgesia e a sedao ganham ateno especial 2,6,8,15,23-27. Nos casos mais graves, a analgesia pode ser mantida com administrao inter120
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mitente ou infuso contnua de opioides (morna, fentanil) associada a analgsicos no opioides (dipirona, acetominofen, ibuprofeno). Ao realizar alguma interveno que promova dor (p. ex.: trocas de drenos/sondas, mudana de decbito, aspirao traqueal), uma dose suplementar de outro analgsico de curta durao pode ser adicionada (p.ex.: cetamina). Algumas doenas em fase avanada (p.ex.: tumores com metstases sseas) geram necessidades crescentes de analgesia. Do ponto de vista tico, moral e legal no h como aceitar que o receio de efeitos colaterais impea o uso de doses crescentes de opioides nessa situao 5,6,8,15,20,24,26. Muitas vezes, em funo do uso prolongado de opioides, mesmo crianas pequenas no obtm sedao adequada (levando deprivao de sono) ou apresentam quadro de agitao psicomotora 6,8,26,27. Visando obter a sedao adequada pode-se utilizar sedativos leves (diazepnicos, hidrato de cloral, prometazina), antipsicticos (haloperidol e/ou risperidona) ou, ainda, a infuso contnua de dexmedetomidina 27. c) Decises antecipadas de nal de vida e possveis intercorrncias mdicos com alguma experincia no atendimento de crianas gravemente doentes conseguem antever complicaes ou manifestaes da prpria evoluo do quadro. um dever discutir previamente com a famlia a conduta a ser adotada nessas eventualidades, registrar o plano teraputico no pronturio, bem como combinar com o mdico de planto o seu manejo em situaes como ocorrncia de crise convulsiva, piora do quadro respiratrio e/ou apneia, sangramento digestivo etc. 6,8,23,25,28 Por tratar-se de recomendao constante no Cdigo de tica Mdica, as diretrizes de nal de vida (ordem de no reanimar, no instituio de determinado tratamento) devem estar adequadamente registradas no pronturio 11. Devem ser igualmente registradas no pronturio as medidas a serem adotadas em substituio a esses procedimentos (p.ex.: no caso de piora da dispneia, instalar ventilao no invasiva, com prvia denio em relao ao ajuste dos respectivos parmetros, associados ao aumento na dose de opioides visando diminuir o desconforto e facilitar a ciclagem da ventilao no invasiva) 5,6,8,11,23,26,29. d) Mudanas no ambiente evidente que esse um momento de muito estresse para a criana, famlia e toda a equipe envolvida no atendimento. Manter essa famlia em um quarto com maior
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privacidade, com possibilidade de iluminao e ventilao natural, longe dos rudos da Utip e de seus equipamentos uma prioridade 2,12,13,20,24,25,27. Viabilizar a entrada de objetos valorizados pela criana (p.ex.: videogames, computador com internet, aparelho porttil de som) e estimular as visitas e a interao com os familiares, mantendo-a fora da cama, so medidas altamente valorizadas pelo binmio famlia/criana 6,14,20,25,27,30. e) Envolvimento da equipe multidisciplinar os cuidados paliativos baseiam-se na presena ativa de uma equipe multidisciplinar que ser maior ou menor de acordo com cada local e situao 2,12,14,16,25. Entretanto, alm do(s) mdico(s) e enfermeiro(s) que prestam atendimento criana, faz-se necessria a participao ativa de assistente social, servio de apoio psicolgico e/ou psiquitrico, suporte espiritual (grupos de ajuda, padre, capelo, rabino), terapeuta ocupacional, educadora (musicoterapia, recreacionista), entre outros prossionais 2,12,14,16,19,30. Com o passar do tempo, a equipe multidisciplinar torna-se parte da grande famlia, portanto suas visitas de solidariedade e apoio famlia/criana assumem enorme importncia e so aguardadas com ansiedade. Cada integrante da equipe multidisciplinar deve ter a exata noo de que qualquer pequeno gesto nesse momento funciona como fonte de energia para essa famlia/criana e ser eternamente lembrado. Em paralelo, o despreparo para dar ms notcias, a diculdade de lidar com a complexidade do momento, associada a deslizes de postura ou comportamento, pode adquirir relevncia inimaginvel, deixando marcas muitas vezes perenes nessa famlia 12,13,19-21,25. A famlia, fragilizada neste momento de perda, est vida por solidariedade, respeito e conforto por parte de toda a equipe da Utip. Assim, qualquer pessoa que entrar naquele quarto (quer pessoal da limpeza, nutrio, enfermeiros, mdicos, laboratrio, raios X etc.) deve apresentar uma postura que reita solidariedade, respeito e suporte espiritual 12,14,15,19,30. f) A criana enfrentando a doena em sua fase terminal aprendemos que os adultos, quando afetados por doenas graves, mostram-se carentes, inseguros e altamente dependentes de seus companheiros e familiares. A insegurana e dependncia dos familiares fato caracterstico da criana e, obviamente, atinge nveis altssimos nessa situao 27-30. Adicionalmente, a
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criana tem um modo peculiar de interagir com o seu meio. Ao invs de dilogo, interage manifestando-se por gestos, jogos e atitudes. Assim, estando submetida a uma srie de agresses (punes venosas/arteriais, drenos/sondas, ventilao mecnica) e ao mesmo tempo observando todos que a circundam com um ar circunspecto (inclusive seus pais), h claro entendimento de que algo no vai bem 6,15,20,25,27,30. Dentro do universo infantil, a criana passa a interagir cada vez menos, inuindo inclusive em sua nutrio, torna-se passiva frente dor (sofrendo cada vez mais para no aparentar sentir dor), no coopera com o tratamento e, muitas vezes, assume como sua a culpa por algo no ir bem. Esse ciclo vicioso deve ser evitado e modicado 6,11,15,20,23-25,27,30. O ambiente deve ser o mais favorvel e positivo possvel. Os pais, familiares e toda a equipe devem ser fontes de conana, suporte espiritual e muita solidariedade. Temos testemunhado que crianas envolvidas em um ambiente favorvel suportam e ultrapassam com coragem e dignidade as agruras dos ltimos momentos de vida. Permitem-se interagir e ter um comportamento ativo at os ltimos momentos 14,15,18,19,24,25,30. A Academia Americana de Pediatria recomenda, sempre que possvel, a incluso dos pacientes na discusso 14. Mas o qu, quando e como discutir com uma criana a terminalidade de sua doena? Prossionais da rea da sade, pais e/ou responsveis devem ter sensibilidade suciente para no causar dano ou maior estresse psicolgico ao discutir esses aspectos com crianas portadoras de doenas limitantes de vida. Deve-se sempre considerar a idade e o nvel de desenvolvimento cognitivo da criana e/ou adolescente. Evidentemente, cada novo tratamento a ser institudo deve ser explicado e desmisticado 14,15,20,25,27. A comunicao com a criana apresenta uma complexidade intrnseca em seu entendimento. Crianas e adolescentes nem sempre manifestam sua curiosidade utilizando palavras, mas sim situaes similares (histrias) ou jogos. Ou seja, tanto os pais como a equipe mdica devem ir tateando o terreno, identicando (decodicando) os questionamentos e discutindo-os a partir de alternativas mais simples, sempre levando em considerao o universo da infncia. Evitam-se explicaes minuciosas que so geradoras de maior ansiedade, medo e fantasias. As respostas devem ater-se aos limites manifestos pela criana 2,12,14,15,20,24,27.
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g) Apoio famlia aps a morte de seu lho vrios relatos da literatura demonstram a necessidade de apoio s famlias cujo lho morreu 12-14,19,21. Entre as principais vantagens destacam-se: sentir-se valorizados e confortados ao rediscutir a morte com os mdicos que os haviam atendido; a nova entrevista permite melhor entendimento e auxilia na elaborao do luto; entenderem a iniciativa como demonstrao de que o melhor foi feito por seu lho. Aps o bito, ateno especial deve ser tambm dada prpria equipe assistencial. Aps alguns dias, recomendvel realizar uma reunio permitindo que todos expressem seus sentimentos e crtica(s) em relao aos cuidados e tratamento oferecido naquela situao. Esse encontro serve para auxiliar a elaborao do luto e para permitir ajustes e implementaes nos cuidados paliativos. Caso o hospital possua comisso de biotica e/ou de cuidados paliativos, altamente recomendvel que coordenem e participem ativamente dessa reunio de reavaliao 16,18,21. Alguns estudos tm demonstrado que mdicos jovens e residentes referem grande benefcio aps as mesmas 31.

Consideraes nais
Apesar de todos os avanos obtidos na medicina atual, o nosso compromisso continua o mesmo que zemos por ocasio da diplomao (Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a algum. evidente que, na ocasio, no considervamos apenas os pacientes curveis. Fizemos este juramento para segui-lo, inclusive naqueles com doena irreversvel e sem chances de recuperao. A sociedade espera que pediatras, neonatologistas e intensivistas peditricos, utilizando seus conhecimentos, liderana e respeitabilidade, incorporem estratgias de cuidados paliativos para atender pacientes moribundos, aliviando seus sofrimentos, respeitando suas dignidades e atendendo suas necessidades dentro dos melhores parmetros cientcos e ticos.

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Referncias
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Cuidados paliativos em neonatologia


Jussara de Lima e Souza

Introduo
A evoluo tecnolgica tem facilitado muito o viver, e isto particularmente verdadeiro nas unidades de terapia intensiva neonatal. Equipamentos modernos e novas possibilidades de tratamentos tm permitido a sobrevivncia de crianas prematuras extremas e malformadas 1, 2. Na UTI neonatal o comeo e o final de vida se aproximam e a equipe profissional tem que estar atenta ao risco de adoo de medidas teraputicas fteis, ante a dificuldade de lidar com a perda de um recm-nascido 3. O primeiro passo deste processo a determinao do diagnstico e prognstico. As decises seguintes podero ser feitas com base na futilidade do tratamento ou na qualidade de vida. A definio dos limites de viabilidade em cada servio passa por discusses de dilemas ticos, morais, legais e emocionais da equipe profissional e dos familiares dos pacientes 4-19. Nas situaes que envolvem a morte de um recm-nascido, ou mesmo a perda gestacional, devemos estar alertas tanto ao conforto da criana quanto s necessidades da famlia. De forma equivocada, alguns profissionais entendem que a perda no perodo neonatal mais fcil, pois ainda no se estabeleceu o vnculo entre familiares e crianas. Quando um casal engravida, so feitos planos de futuro e de continuidade da famlia. O parto prematuro, a malformao e, principalmente, a morte rompe com essas expectativas. A internao na UTI neonatal, por si s, promove uma situao de perda: a do beb sonhado o qual precisar ser substitudo pelo beb real, que muitas vezes em nada se parece com a criana planejada 20,21.

Cuidado paliativo perinatal


A evoluo tecnolgica tambm possibilita que o diagnstico de
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uma doena ameaadora da vida possa ser feito antes mesmo do nascimento. Em alguns casos, at a morte acontecer antes de a criana nascer. Assim, o cuidado paliativo perinatal pode ser institudo em diferentes fases do atendimento:

Pr-natal
As gestantes que apresentem patologias que possam vir a aumentar o risco de parto prematuro ou que tenham tido diagnstico de malformaes fetais incompatveis com a vida devem ter um atendimento diferenciado no pr-natal. Neste atendimento faz-se necessrio esclarecimentos quanto a riscos, propostas teraputicas e prognstico. Adicionalmente, deve ser proporcionado o conhecimento prvio da equipe de atendimento neonatal e do possvel local de internao da criana aps o nascimento, caso necessrio. Isto poder reduzir o estresse provocado pelo desconhecimento e transferncia de cuidado antes obsttrico e, posteriormente, peditrico.

Sala de parto
A sala de parto no deve ser local de discusso sobre a limitao de tratamento, se no houve diagnstico prvio ou discusso anterior com os familiares 22. Mas no devemos, tambm, deixar de lado as discusses feitas pela Academia Americana de Pediatria que sugere limitao de tratamento, com proposta de no reanimao ou interrupo da mesma, para pacientes com diagnstico pr-natal bem denido de malformaes letais, prematuridade extrema e anxia neonatal no responsiva 23,24.

Unidade de internao neonatal (UIN)


Alguns pacientes podem ser eleitos para o atendimento em cuidados paliativos 25,26: - pacientes com falha teraputica (morte inevitvel, apesar do tratamento). Exemplos: choque refratrio, hipoxemia refratria; - pacientes malformados, com defeitos estruturais especcos, in130
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compatveis com a vida (ex. sndrome de Edwards, sndrome de Patau, hidranencefalia, agenesia renal) ou prematuro extremo (<24 semanas e <500g); - pacientes prematuros com complicaes clnicas e consequente evoluo para cronicidade; - pacientes anoxiados, com sequelas neurolgicas graves; - outros pacientes a serem denidos pela equipe (casos de processo de morte com inverso de expectativas e/ou graves sequelas).

Ambulatrio de seguimento
Alguns pacientes crnicos, com prognstico reservado, podem receber alta hospitalar e devero ser acompanhados por uma equipe atenta para a melhoria da qualidade de vida tanto da criana quanto de seus familiares. Este atendimento pode ser realizado em ambulatrio de seguimento ou por equipe de atendimento domiciliar, com conhecimento tcnico para acompanhamento clnico da criana e sensibilidade para promover apoio aos familiares e discusso quanto possibilidade de bito no domiclio. Uma das diculdades, caso o bito ocorra em casa, a liberao do atestado de bito. Os pais necessitaro de orientao quanto ao servio a ser acionado para a elaborao do documento.

Cuidado paliativo
As doenas ameaadoras da vida, que acometem as crianas no perodo perinatal, podem levar ao bito em qualquer fase da vida, mesmo antes do nascimento ou, at, no momento do parto. A equipe precisar estar atenta s necessidades de tratamento paliativo para a criana e o devido acolhimento aos familiares. Autores nacionais 13,27 exemplicam como os cuidados, curativos e paliativos podem ser priorizados.

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Proposta geral de tratamento paliativo


- Analgesia e sedao, se necessrias. Nesse sentido, devemos sistematicamente utilizar as escalas de avaliao de dor 28-31. Ex.: Nips e Pipp (vide tabelas a seguir); - Cuidados bsicos de enfermagem; - Aquecimento, do modo que melhor proporcionar a possibilidade de alta hospitalar; - Alimentao enteral, quando possvel; - Hidratao endovenosa: soro de manuteno (via umbilical ou venclise perifrica); - Manter suporte respiratrio j iniciado (se, em ventilao mecnica, redimensionar para parmetros de suporte siolgico); - Tratamento sintomtico diante de desconforto aparente.
Tabela 1. Escala de dor Nips (Neonatal Infant Pain Score) Pontos Expresso facial Relaxada Contrada Ausente Choro Resmungos: Fraco Vigoroso Normal Alterada/ irregular 0 1 0 Braos Relaxados ou imobilizados Fletidos ou estendidos Relaxadas ou imobilizadas Fletidas ou estendidas Pontos 0 1 0 1 0

Pernas

1 2 0 1

Estado de Dormindo ou conscincia acordado: calmo Desconfortvel

Respirao

Considerar presena de dor quando os pontos da escala somarem 4 ou mais (Fonte: modicado de Blackbook.com.br).

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Tabela 2. Escala de dor Pipp (Premature Infant Pain Prole) Pontos 36 semanas Idade gestacional 32 a 35 sem. e 6 dias 28 a 31 sem. e 6 dias < 28 semanas Acordado e ativo, olhos abertos e com movimentos faciais Acordado mas quieto, Estado olhos abertos e de alerta sem movimentos observado faciais por 15 Dormindo e segundos ativo, olhos feantes do chados e com procedimovimentos mento faciais Dormindo mas quieto, olhos fechados e sem movimentos faciais 0 1 2 3 Aumento de 0 a 4 bpm Aumento de Aumento 5 a 14 bpm da FC aps Aumento o procedi- de 15 a 24 bpm mento Aumento superior a 25 bpm Queda de 0% a 2,4% Pontos 0 1 2 3

Queda de Queda na 2,5% a 4,9% saturimetria aps o procediQueda de mento 5,0% a 7,4%

Queda de 7,5% ou mais

Imediatamente aps o procedimento, observar durante 30 segundos os trs sinais faciais abaixo. Considerar mximo se o sinal est presente por mais de 70% deste tempo; moderado, se presente entre 40% e 69% do tempo; mnimo, se entre 10% e 39% e ausente se menos de 9% do tempo.
Pontos Testa franzida Olhos espremidos Sulco nasolabial 0 Ausente Ausente Ausente 1 Mnimo Mnimo Mnimo 2 Moderado Moderado Moderado 3 Mximo Mximo Mximo

A escala vai de 0 a 21. Escores acima de 6 mostram dor leve e acima de 12 apontam a presena de dor moderada ou intensa (Fonte: modicado de Blackbook.com.br)
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Proposta de acolhimento famlia


A perda de um lho pode cursar com um luto particularmente intenso, complicado e longo, mesmo que a ocorra no perodo perinatal 31-33. As expectativas de futuro do filho, criadas pelos pais desde as fases mais precoces da gestao, so frustradas ante um diagnstico de malformao incompatvel com a vida durante o pr-natal, ou logo aps o nascimento, em situaes de partos extremamente prematuros. Em algumas situaes, a equipe de sade enfatiza tanto a possibilidade de morte da criana que tal fato vem a dificultar o vnculo entre os pais e seu filho. Dependendo da comunicao do profissional e das condies da famlia, pode se desenvolver um luto antecipatrio, com o distanciamento dos familiares, na tentativa de evitar o sofrimento da perda. Algumas famlias podero at no se preparar para a sobrevivncia e possvel alta hospitalar de seu filho, o que pode gerar problemas como o abandono da criana na instituio. No entanto, esse distanciamento no promove bem-estar nem criana nem famlia. importante que esta famlia seja apoiada e incentivada a cuidar e estar ao lado de sua criana enquanto a situao clnica permitir. Para tanto, a equipe dever facilitar a presena dos pais na unidade de internao durante o maior tempo possvel 34. Quando o feto apresenta situaes extremas de inviabilidade, alguns servios oferecem a possibilidade de interrupo da gestao. Contudo, algumas famlias optam pelo parto que acontea quando a condio clnica de me e criana permitirem, para que possam cuidar do beb enquanto for possvel. A equipe de sade dever estar preparada para apoiar esta famlia em sua deciso, sem julgamento de valores. Outra condio que no deve ser negligenciada a ateno s necessidades dos irmos. Pais tentam manter seus lhos mais velhos afastados do estresse que um diagnstico de doena grave e risco de morte possam causar. Porm, a falta de informaes consistentes, acompanhada do nervosismo, tristeza e raiva que estes pais apresentam, tambm proporcionam estresse aos irmos. Por consequncia, igualmente, os irmos devem ser cuidados e, dentro do possvel, trazidos s visitas hospitalares.
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As informaes devero ser claras e fornecidas de forma consistente pela equipe prossional. Em situaes de pioras clnicas, os pais devero ser informados o mais rapidamente possvel, para que possam estar com seus lhos ainda em vida. Se, por qualquer motivo, no for possvel que isto acontea, poder ser importante que a criana seja mantida na unidade at que seus pais possam vir despedir-se. Para esta despedida ideal que haja privacidade para a famlia e, caso seja de seu interesse, com apoio de algum prossional religioso. Para melhor elaborao da perda, importante a disponibilizao das lembranas na unidade. Para algumas famlias, pode ser necessria a realizao de fotograas 35. Aps o bito, pensando no cuidado para a elaborao do luto, poder ser feito um agendamento de retorno desta famlia para uma reunio com a equipe de sade, com vistas aos esclarecimentos de possveis dvidas 36. Devemos estar atentos para que, na tentativa de consolo da famlia, no utilizemos as seguintes frases 37 : Poderia ter sido pior; Voc poder ter outro filho; O tempo ir curar; melhor que seu filho tenha morrido antes que voc se apegasse a ele.

Consideraes nais
importante que a equipe de sade multiprossional atuante no cuidado perinatal trabalhe de forma conjunta e integrada para instituir o cuidado paliativo s crianas e seus familiares, cuidando bem da vida e da morte de seus pequenos pacientes.

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Mltiplos enfoques sobre a morte e o morrer


Armando Otvio Vilar de Arajo

Introduo
Ao longo da vida, a ideia de dignidade humana acompanha a pessoa em sua jornada, especialmente no momento determinante da hora da morte. Hoje, existe uma viso da morte diferente de outrora, quando os familiares e o moribundo seguiam um verdadeiro ritual para esse momento de partida: a sociedade a v como castigo e no a reconhece como parte do ciclo natural da vida. Os progressos cientcos e tecnolgicos, disponveis para permitir o desenvolvimento humano em toda a sua plenitude, tm se transformado em aparatos tecnolgicos, muitas vezes empregados na tentativa de alcanar a imortalidade. Contudo, no podemos esquecer que sua disponibilidade apresenta limites quanto utilizao. A medicalizao da vida pode, em alguns casos, transformar a morte em processo repleto de sofrimento e angstia para o paciente, a famlia e a equipe de sade. Torna-se primordial a delimitao de conceitos sobre os meios de interveno nos momentos nais da existncia do homem, pois tanto a vida como a morte tm reexos nos direitos Penal e Civil. Uma morte digna deve ser vista e compreendida como o desfecho de um processo sustentado em princpios ticos de dignidade e autonomia. O morrer e o momento da morte transformam-se em fato angustiante e delicado. Sabemos que a morte deve ser vista de forma natural, e que o homem precisa adequar-se a um contnuo processo de sua aceitao, para que possa encar-la de maneira consciente e serena quando de sua ocorrncia. Faz-se necessrio maior preparo dos mdicos para lidar com a morte, pois se observa que, diante da inevitabilidade de sua ocorrncia, muito frequentemente no permanecem junto cabeceira do paciente terminal, deixando-o aos cuidados de enfermagem nos instantes nais. Faz-se tambm preciso o resgate da viso de totalidade do indivduo, superando-se, assim, a exaltao do desenvolvimento tecnolgico em detrimento dos paradigmas comerciais da medicina.
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O mdico tem o dever de zelar pela vida, mas a morte deve ser vista como um dano ao paciente ou compreendida como um ato mdico? O surgimento de novos recursos tecnolgicos, teraputicas e metodologias diagnsticas facultam maior sobrevida ao homem, por vezes intervindo no momento da morte, prolongando indenidamente essa fase. Pelo aparato tecnolgico que permite um suporte vital, temos, em algumas circunstncias, diculdade em denir o instante da transio da vida para a morte. Estamos levando em conta o desejo do paciente, seus valores culturais, religiosos e morais, bem como a deliberao familiar e legal? Ao mdico no outorgado o poder de vida ou morte. Durante o exerccio prossional, enfrenta situaes de conito de conscincia prossional e h ocasies em que bices dogmticos ou legais criam conitos de competncia, podendo ocasionar danos a seu assistido. Muitas so as ocasies em que se v obrigado a acatar o arbtrio do paciente ou de familiares, em suas tomadas de decises. Os mdicos so considerados salvadores de vidas, porm precisamos reetir onde comea e termina o poder do homem sobre o homem. To importante quanto o nascimento, deve o mdico estar pautado pela tica no relevante momento da nitude da vida. Caber losoa e metafsica a imposio de normas que nos permitam uma viso cristalina, impregnada de motivao e fundamentao de nossas aes cotidianas. H alguns anos, a viso do mundo e do ser humano era teocntrica; atualmente, o ser humano se considera autossuciente, achando que no precisa de Deus. Os avanos tecnolgicos trouxeram profundas mudanas e novas interpretaes. A partir de Galileu Galilei, mudanas radicais foram constatadas e o conhecimento cientco teve primazia sobre o modo de agir do homem. O mundo tornou-se um objeto nas mos do homem, e este passou a ter o poder de interferir em sua prpria existncia. No podemos olvidar que, dentro do desenvolvimento tcnico, faz-se necessria a evoluo e o aprimoramento das exigncias ticas. O partilhamento do conhecimento e a responsabilizao de procedimentos devem levar em conta as peculiaridades culturais, no nos sendo permitido ter uma postura etnocentrista. Devemos nos focar no ser humano como imbudo de sua dignidade, valorando-se, assim, sua corporeidade, centralizando a existncia humana e nos conduzindo ao reconhecimento dos valores morais,
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estimulando-nos a assumir responsabilidades pelo nosso bem-estar e o de nossos semelhantes.

Viso geral sobre a morte


O termo morte tem sua origem no latim mors, mortis, de mori, morrer. Exprime o m da vida, seja animal, seja vegetal. A morte percebida e imaginada pelo ser humano como uma decomposio, uma dissoluo, uma ruptura da unidade pessoal 1. A morte, como elemento da conscincia, passou a ocupar posio de destaque na existncia do homem. Somos o nico ser vivo a pensar a prpria existncia e, logicamente, a morte. So incontveis os rituais e mitos sobre esse fenmeno. As culturas e civilizaes tm verses distintas de imaginar e descrever o morrer, mas a sacralidade da vida respeitada por todas as religies e credos. Os rituais fnebres tm detalhes e signicados especcos, dependendo das condies e crenas de cada povo. O funeral delimita a separao entre vivos e mortos. As religies tm seus prprios ritos de incorporao ao mundo dos mortos, com celebraes, danas, rezas, cnticos e puricaes. No Brasil, existem ritos em homenagem morte, especialmente entre algumas tribos indgenas da regio amaznica. O Mxico conhecido pela festa do Dia de Muertos, quando, segundo a tradio, os mortos enterrados nos cemitrios tm permisso, no perodo de nados, em novembro, para voltar ao mundo dos vivos e desfrutar por dois dias dos prazeres da vida, em grande celebrao. Hoje, cada vez mais nos distanciamos dos rituais e constata-se uma verdadeira banalizao da morte. A exiguidade de tempo nos leva a pensar que no temos mais tempo para a morte. Os grandes cemitrios j disponibilizam sites onde podemos acompanhar o funeral online, alm de poder mandar e receber condolncias. Estamos em um mundo com valores em grandes transformaes. O homem parece desejar a eterna jovialidade e almeja obter a imortalidade. Tudo vlido para no se parecer velho, desde os mais miraculosos cremes propagados pela cosmiatria a aplicaes de botox, silicones e realizao de cirurgias plsticas. Vemos uma cultura de exagerado apego vida e negao da morte. O homem encontra-se imbudo da fantasia do poder, esquecendo-se de sua nitude. Esquecemo-nos
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de reetir como desejaramos morrer ou o que gostaramos de deixar em vida. O problema basilar que sempre nos referimos morte na terceira pessoa, e no estamos atentos ao fato de que a morte nossa companheira desde o nascimento e sempre est nos perguntando se estamos nos cuidando e se temos dado a devida ateno a nossa sade. Faz-se necessrio que saibamos ouvi-la! Atualmente, visualizamos uma banalizao da morte com sua folclorizao ou, mesmo, carnavalizao. Muitas pessoas veem semelhana entre a morte e o carnaval, talvez porque o carnaval antecede o ciclo funerrio do catolicismo, o da paixo e morte de Cristo, a Quaresma. O carnaval tem relao dialtica com a morte: o antecedente, sua contradio. No Brasil colonial havia uma diferenciao funerria, com o sepultamento nas igrejas, exceto os suicidas. Os mais ricos eram sepultados nas proximidades do Santssimo Sacramento e os mais pobres cavam distantes do altar-mor. Entre os indgenas brasileiros, os do grupo Tupi tinham e tm o costume de enterrar seus mortos em casa, no mesmo lugar em que tinham sua rede. Os Ianommi comem os seus mortos: fazem uma pasta de banana, que misturam com as cinzas do falecido. Enterram, portanto, seus mortos dentro de si mesmos 2. Ainda hoje, em Papua, na Nova Guin, existem rituais fnebres para ns considerados bizarros, onde, entre os da tribo Fore, ocorre verdadeiro banquete antropofgico, ocasio em que os integrantes da famlia do morto fazem uma lauta refeio com os restos mortais do seu ente querido. Contudo, neles constata-se alta incidncia de Kuru ou doena de Creutzfeldt-Jakob, uma doena prinica, variante da encefalite espongiforme bovina ou doena da vaca louca, decorrente dessa prtica ritualista o que torna esse procedimento um problema de sade pblica 3.

Enfoque escatolgico
Sabemos que as pessoas no gostam de falar da morte, mesmo em caso de falecimento de familiares. Existe um verdadeiro tabu acerca do assunto, ainda no quebrado. A rejeio do falar sobre a morte pode ser traduzida como a rejeio de reetir sobre a vida. A falta de sentido da vida e o absurdo da morte fazem um pacto 4. A esca144
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tologia uma parte da teologia e losoa que trata da nitude do ser humano. Para o homem, a morte, por ser inevitvel e por sentir-se impotente para enfrent-la, cria paradigmas que reforam sua tendncia fuga. Existe uma aspirao no tocante ao prolongamento da vida para fugir da morte. Seria o resqucio do pensamento reinante no perodo da Inquisio, onde se conceituava um m absoluto com a ameaa do Juzo Final ou a condenao ao fogo do inferno? Talvez o mistrio da vida tenha repercusso sobre o mistrio da morte. Na contradio da aceitao da morte, podemos antever um desejo imenso em viver, o que leva o homem a manifestar a aspirao de uma existncia aps a vida. Reexes sobre a morte conduzem o homem a questionamentos loscos, teolgicos e de f. A esperana da vida aps a morte pode gerar sentimentos ambguos de medo ou angstia. O homem passa a enfrentar um dilema existencial, questionando o que vir depois: o cu? O inferno? O medo do desconhecido pode ter suas razes em um contexto com bases religiosas, pelas ameaas constantes de um Deus vingador, punidor ou a viso apocalptica de ser arrebatado pelo diabo e terminar no fogo do inferno. O temor do desconhecido pode ser resumido na seguinte armao: A morte, ou mais exatamente, o pensamento da morte, aniquilar aquilo que constitui a minha mais profunda realidade 5. A tradio bblica apresenta um Deus vivo e de amor, ou seja, o Deus que d a vida ao homem, e no a morte. Os conceitos de vida e morte no se esgotam no domnio da biologia, pois Deus no Deus de mortos, mas sim de vivos (Mc 12,27). Nossa esperana fundamenta-se na conana depositada na lealdade de um Deus. Quando Cristo estava preso na cruz, sentiu-se totalmente abandonado e exclamou: Meu Deus, meu Deus, por que me abandonaste? (Mc 15,34) Trs dias depois, o Deus humano de todos os homens mpios e abandonados por Deus 6 ressuscita e mostra-se triunfante sobre a morte, transmitindo a certeza da existncia de uma vida eterna. O modelo tradicionalmente usado na religio crist recorre ideia de que o homem seria composto de corpo e alma. Na morte, a alma se separa do corpo e entra em nova dimenso, chamada Eternidade, a vivendo at o nal dos tempos, onde acontecer a Ressurreio do corpo e o Juzo Final. Trata-se do modelo antropolgico antigaConitos bioticos do viver e do morrer

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mente chamado dualista; hoje se fala mais do modelo binrio, ou seja, a alma espiritual imortal e, na morte, se separa do corpo para continuar sem vnculo material. Esse modelo antropolgico binrio (dualista) nada tem a ver com revelao bblica e sim com uma religio pag helenista do sculo VII a.C., a Religio rca da Trcia, na Grcia antiga. A partir desta origem, a concepo binria ou dualista do homem passou por toda uma histria de evoluo e adaptao, at nalmente se xar tambm no cristianismo. Esse modelo entrou no cristianismo no por ser revelao divina, mas por razes culturais e ideolgicas, ligadas a todo um processo de aculturao do cristianismo dos primeiros sculos 7. Uma pergunta conduz o homem reexo: o que nos espera aps a morte? O questionamento do destino nal preocupao de todos. No haver mais nada? O pensamento reencarnacionista, onde defende que o homem chega ao seu destino nal atravs de vrias vidas sucessivas e, nessas vidas, a criatura purica seu carma num caminho progressivo de aperfeioamento, at chegar, enm, ao seu nvel de perfeio nal, consumando sua salvao depois de tantas e tantas vidas. Esse pensamento defendido basicamente pelas religies espritas em suas vrias denominaes, como tambm pelo pensamento da New Age (Nova Era). Encontra-se tambm presente nas grandes religies indianas, na Antroposoa de Rudolf Steiner, na Teosoa e na Filosoa de Plato 8. Esse pensamento reencarnacionista encontrado em muitas culturas. A doutrina da reencarnao tem sua origem na ndia, onde se formulou, inicialmente, nos chamados Upanixades, em torno do ano 800 a.C. A religio do antigo Egito se baseia nessa convico, bem como as antigas religies da Austrlia, frica e culturas pr-incaicas e incaicas. O mesmo ocorre com as remotas religies dos esquims do Alasca, dos indgenas da Malsia, da Umbanda, do Espiritismo e das grandes religies indianas, como o Hindusmo e o Budismo. Essa crena tambm encontrada no sistema religioso-filosfico dos druidas na Inglaterra, e at em certas seitas judaicas. Vestgios so vistos em reflexes de alguns santos padres dos primeiros sculos, passando por Orgenes e pelo humanismo do sc. XV at os dias de hoje. Para o Espiritismo, de acordo com a lei do carma (determinismo a que uma pessoa est sujeita), as sucessivas reencarnaes conduzem ao progresso e evoluo, de uma vida para outra, em contnuo processo de purificao do carma.
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A doutrina crist da ressurreio se encontra em maior nmero de culturas e povos do que a da reencarnao. Contudo, no se prova a veracidade de uma doutrina pelo nmero de adeptos. Tal tentativa denominada sociologismo, sendo rejeitada pelas cincias sociais 9. As testemunhas de Jeov tm sua origem nos Estados Unidos, em 1878, com Charles Taze Russel, que era membro da Igreja adventista. No se denominam como religio, pois, para eles, todas as religies so obras do diabo. Dizem ser uma organizao visvel de Jeov na terra e nico caminho de salvao. Os judeus medievais criaram a pronncia Jeov para no verbalizar aquele nome revelado. Essa pronncia acabou sendo usada, sobretudo pelo mundo protestante. Negam a doutrina crist da Santssima Trindade. Jesus no Deus, mas a primeira criatura de Jeov. Cristo era Miguel Arcanjo antes de se encarnar, e o Esprito Santo apenas a fora ativa de Deus. O primeiro anncio do fundador foi no sentido de datar a vinda de Jesus, que chegaria em 1914, depois, em 1918. Seu sucessor previu para 1925 e enm abandonaram a ideia de uma data, limitando-se a dizer que a vinda de Cristo est prxima. Uma nova ordem ser implantada sobre a terra aps o Armagedom. Toda a terra ser um paraso, ou seja, um paraso terrestre, onde todos vivero para sempre, sem envelhecer, podendo inclusive ter lhos. Aqui vivero os ressuscitados com a vinda de Jesus. Os maus sero mortos para sempre, ou seja, no admitem a imortalidade da alma. A pessoa pode acabar, ter um m. A viso escatolgica das testemunhas de Jeov se sustenta numa leitura parcial e literal da Bblia: admitem a eternidade da matria, do biolgico. Quanto ao cu, iro para l algumas pessoas escolhidas por Jesus: os 11 apstolos, Matias, Paulo, primitivos seguidores de Jesus e cento e quarenta e quatro mil que foram comprados (ou tomados) na terra. Esses escolhidos para o cu tero a funo de ajudar Jesus no governo do Reino de Deus 10. Todas as religies tm uma viso escatolgica em comum: falam de uma realidade intrnseca s pessoas, ou seja, o sentido ltimo da vida e da histria, a que ningum consegue fugir. Para as religies, a histria provisria e caminha para um estgio denitivo. Cada religio explica de maneira individualizada a tendncia natural de o ser humano buscar o caminho para seu nal, como anunciadora de um futuro bom que vai chegar. A Igreja Catlica Apostlica Romana, ao publicar em 1995 a carta encclica Evangelium vitae (Evangelho da vida), do sumo pontce Joo
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Paulo II, aos bispos, aos presbteros e diconos, aos religiosos e religiosas, aos is leigos e a todas as pessoas de boa vontade sobre o valor e inviolabilidade da vida humana, considera possvel a qualquer paciente a renncia a meios extraordinrios ou desproporcionados de tratamentos, enfatizando que no equivale ao suicdio ou eutansia; exprime, antes, a aceitao da condio humana frente morte, in verbis 11: Distinta da eutansia a deciso de renunciar ao chamado excesso teraputico, ou seja, a certas intervenes mdicas j inadequadas situao real do doente, porque no proporcionadas aos resultados que se poderiam esperar ou ainda porque demasiado gravosas para ele e para sua famlia. Nestas situaes, quando a morte se anuncia iminente e inevitvel, pode-se em conscincia renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes. H, sem dvida, a obrigao moral de se tratar e procurar curar-se, mas essa obrigao h de medir-se segundo as situaes concretas, isto , impe-se avaliar se os meios teraputicos disposio so objetivamente proporcionados s expectativas de melhoramento. Na medicina atual, tm adquirido particular importncia os denominados cuidados paliativos destinados a tornar o sofrimento mais suportvel na fase aguda da doena e assegurar ao mesmo tempo ao paciente um adequado acompanhamento humano.

Enfoque losco
Para a losoa, a morte fato natural como todos os outros e no tem signicado especco para o homem. Epicuro assim se expressava sobre a morte: Quando ns estamos, a morte no est; quando a morte est, ns no estamos. Plato chama a morte de separao entre a alma e o corpo. Para Schopenhauer, a morte comparvel ao pr do sol, que representa, ao mesmo tempo, o nascer do sol em outro lugar. Hegel, por sua vez, considera a morte como o m do ciclo da existncia individual ou nita, pela impossibilidade de adequar-se ao universal11. O conceito de morte como possibilidade existencial implica que no se trata de um acontecimento particular, situvel no incio ou trmi148
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no de um ciclo de vida do homem, mas uma possibilidade sempre presente na vida humana, capaz de determinar suas caractersticas fundamentais. Na viso grega, a morte positiva, libertao: a alma, livre do corpo, vai viver feliz a sua natureza imortal. A morte, na viso hebraica, negativa: o m de toda vitalidade. Ela ocorre quando Deus retira seu esprito da pessoa. Enquanto os gregos falam da imortalidade da alma, a tradio bblica fala em ressurreio da carne. A dignidade do ser humano recebeu contribuies dos lsofos ao longo do tempo. Apesar de no conceituarem a pessoa, os gregos deniram o valor e a dignidade humana por sua capacidade de fazer poltica e pensar. Seria o critrio da racionalidade. Tambm traaram o conceito metafsico do homem: Pessoa um indivduo que subsiste na natureza racional (Individuum subsistens in natura rationali). O conceito de pessoa engloba em seu signicado a unicidade, a singularidade, a especicidade e a dignidade do ser humano 13. Kant, no sculo XVII, deniu pessoa em termos estritamente ticos com base na autonomia do ser humano. Forjou o princpio da moralidade que estabelece o valor absoluto do homem, em que todas as coisas da natureza so utilidades e s o homem tem dignidade. No incio do sculo XX, a fenomenologia e as losoas da existncia criaram a teoria da existncia progressiva, a qual sustenta o pressuposto de que a existncia humana relacional, potencial e temporal. A pergunta O que pessoa e quando comea a vida? dever ser respondida, em conjunto, pela losoa, pelo direito e pela teologia. Aristteles, no comeo de sua tica a Nicmaco, diz que o m a que se propem todos os homens a felicidade, mas, quando se lhes pergunta o que entendem por felicidade, cada um responde de forma distinta 14.

Enfoque jurdico
A manifestao dos pacientes, no que diz respeito deciso sobre os momentos nais de sua vida, desaa os mdicos a darem respostas convincentes a seus questionamentos. No possvel ao mdico se sobrepor ao direito de o paciente ter sua autonomia respeitada. Ele s pode intervir at onde o paciente lhe concede. A manuteno da vida a qualquer preo no prerrogativa da prxis mdica. Cabe
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medicina cuidar do homem, tratando-o e ajudando-o a encontrar sua integridade, mesmo nos momentos extremos e de conitos. No ordenamento jurdico brasileiro a dignidade da pessoa humana est prevista na Constituio Federal (art. 1, caput, inc. III) como um dos princpios fundamentais a serem observados, no que se constitui um Estado Democrtico de Direito. A dignidade da pessoa humana o princpio geral de direito comum a todos os povos civilizados 15. O respeito autonomia do indivduo no obedece a um modelo uniforme, tendo em conta as variadas situaes. O exerccio da autonomia implica um sistema de foras que se equivalem e respeitam. Autonomia signica o poder de dar a si um regramento, denindo os prprios interesses e relaes. O indivduo age com absoluta independncia. As regras que as pessoas escolhem para disciplinar seus interesses nas relaes recprocas que denem o que se denomina autonomia privada. A concepo de autonomia privada est estritamente ligada liberdade, aos direitos das pessoas, e parece indicar a liberdade de fazer ou no, de prometer e de obrigar-se, sem qualquer interveno do Estado 16. O Direito Penal composto do mnimo tico necessrio convivncia humana, podendo ser denido como um conjunto de normas jurdicas que tm por objeto a determinao de infraes de natureza penal e suas sanes correspondentes. O exerccio da medicina um dos mais perigosos sob o ponto de vista legal. A competncia prossional do mdico caracteriza-se pela aptido em realizar os atos com conhecimento, segurana e xito. A cada dia o mdico defronta-se com situaes novas, as quais deve superar, valendo-se da experincia adquirida. O desenvolvimento da cincia mdica tem provocado mudanas signicativas no mundo jurdico, pois o prolongamento articial da vida humana, bem como potentes analgsicos, suscitam discusses sobre os direitos do paciente. O testamento vital um documento em que a pessoa determina, de forma escrita, que tipo de tratamento ou no tratamento deseja para a ocasio em que se encontrar doente, em estado incurvel ou terminal e incapaz de manifestar sua vontade 17. O mandado duradouro um documento no qual o paciente escolhe uma pessoa que dever tomar decises em seu nome, quando o prprio paciente no puder exprimir mais sua vontade 18.
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O Brasil, pas de tradio catlica, jamais autorizou a prtica da morte piedosa. No temos em nossa legislao a existncia do crime de eutansia no Cdigo Penal. No entanto, de acordo com a conduta tomada, o crime poder ser tipicado como auxlio ao suicdio ou homicdio na forma privilegiada, quando praticado por motivo de relevante valor social. Em 1996, o senador Gilvam Borges props, sem xito, projeto de lei que legalizava a eutansia, mas o projeto caducou rapidamente. Hoje, tramita no Congresso Nacional um projeto de lei que tenta legalizar a prtica da ortotansia. Fato interessante que, por nosso ordenamento jurdico, existe vedao prtica da eutansia ou qualquer outro meio que ocasione a morte do paciente, sendo considerado criminoso aquele que a praticar. Contudo, a prtica da distansia no contemplada no rol das vedaes penais. Em contrapartida, a negao sua prtica encontra abrigo no Cdigo Civil, cujo art. 13 expressa: Salvo por exigncia mdica, defeso o ato de disposio do prprio corpo, quando importar diminuio permanente da integridade fsica, ou contrariar os bons costumes. Pargrafo nico. O ato previsto neste artigo ser admitido para ns de transplante, na forma estabelecida em lei especial 19. Por sua vez, o art. 15 elucida: Ningum pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento mdico ou a interveno cirrgica 20. O Direito Penal no distingue a ortotansia da eutansia; os dois atos, por terem como m a morte, so tipicados como homicdio na modalidade omissiva e, no segundo caso, na comissiva. A Constituio Federal garante ao homem o direito vida, que serve como norte a todos os demais direitos. Esta garantia constitucional encontra-se esculpida no caput do art. 5 Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade 21. E tambm se refere ao direito vida nos arts. 227 22 e 230 23. O direito vida visa impedir que o poder pblico pratique atos que atentem contra a existncia de qualquer ser humano 24. Esse direito compreende, assim, uma parte de poderes inerentes pessoa humana e corresponde srie de obrigaes positivas e negativas por parte do governo 25. O Estado no tem como evitar que o indivduo pratique a eutansia ou o suicdio. Porm no possvel dispor da vida, nem tampouco dar morte status de direito subjetivo individual. Na atual conjuntura jurdica, no h norma que possibilite ao homem dispor de sua vida, seja pela eutansia ou pela ortotansia 26.
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Em 2006, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou e publicou a Resoluo 1.805/06, que no determina a prtica da ortotansia, mas oferece orientao cristalina aos prossionais sobre a prescrio de cuidados paliativos, como opo teraputica que estende conforto e ateno especiais aos pacientes com quadros graves e de difcil prognstico. Esta resoluo no impositiva nem proibitiva de uma conduta, na realidade objetiva permitir que os mdicos interrompam ou no iniciem tratamentos desproporcionais doena. A resoluo procura incentivar os mdicos a descrever os procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relao a pacientes terminais, o que permite maior transparncia e controle de sua atividade. Posteriormente, foi suspensa por deciso liminar do Juzo da 14 Vara Federal, em decorrncia da ao civil pblica proposta pelo ento procurador dos Direitos do Cidado do Distrito Federal, Wellington Oliveira. Recentemente, a procuradora Luciana Loureiro apresentou suas alegaes nais, nas quais pugna pela improcedncia da ao civil pblica, com consequente revogao da deciso antecipatria que suspendeu a vigncia da Resoluo CFM 1.805/06. O juiz Roberto Luis Luchi Demo julgou improcedente a ao do Ministrio Pblico que apontava a inconstitucionalidade da medida, respaldando, assim, a resoluo do CFM.

Consideraes nais
Precisamos garantir o exerccio da dignidade do nascimento morte. Nesses direitos pode-se incluir o direito a uma morte digna, os cuidados paliativos e melhor qualidade de vida. No Brasil no existe regulamentao sobre testamento vital. Temos assegurado o direito vida (no o dever), mas no se admite que o paciente seja obrigado a se submeter a um tratamento qualquer. Ele tem a prerrogativa de interromper o tratamento com base no direito constitucional de liberdade (inclusive de conscincia), inviolabilidade, intimidade e honra, e, alm disso, respeito sua dignidade humana 27. Morrer dignamente no signica intervenes que causam a morte. Defender o direito de morrer dignamente reconhecer a liberdade do paciente e de sua autodeterminao 28. O direito de morrer dignamente o desejo, a reivindicao com base na dignidade da pessoa, sua liberdade, autonomia, conscincia e di152
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reitos de personalidade de ter uma morte natural, humanizada, sem o prolongado sofrimento decorrente de tratamento intil. Morrer dignamente escolher o local onde passar os ltimos momentos. Morrer dignamente morrer junto da pessoa de sua escolha, por opo afetiva. morrer sem dor, com conforto espiritual se for essa a vontade do paciente. No podemos esquecer de que, quando algum diz que quer morrer, na verdade est dizendo que quer viver de outra forma. Quando autorizamos que morra, estamos dizendo que no somos capazes de ajud-la a viver com dignidade. O direito de morrer com dignidade no se confunde com o direito de morrer, quando a vida parece sem sentido. Morrer com dignidade ser digno do seu tormento, e aceitar com integridade as limitaes da vida 29. Precisamos unir princpios ticos e humanizao. Devemos tratar os pacientes de forma individualizada, fazendo do dilogo uma rotina, realizando os ajustes, conforme as necessidades de cada um. Necessitamos repensar nosso trato com o paciente e seus familiares. O cuidar requer reexo, deciso e aes ticas. Faz-se necessrio lanar mo da tica do cuidar com compaixo, entendendo as fragilidades do ser humano. Entreguemo-nos tica do cuidar com criatividade e sabedoria. Cultivemos a busca do melhor para nosso irmo e sejamos sbios para encarar a morte como mais uma das etapas da vida. Tenhamos tomadas de decises participativas e, antes de tudo, pratiquemos o amor para com o prximo, pois s assim alcanaremos a verdadeira felicidade.

Referncias
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Ortotansia no homicdio nem eutansia


Jos Henrique Rodrigues Torre

Morte, voc valente O seu poder profundo Quando eu cheguei neste mundo Voc j matava gente Eu guardei na minha mente Esse seu grande rigor Porm, lhe peo um favor Para ir ao campo santo No me faa sofrer tanto Morte, me mate sem dor Patativa do Assar

Introduo: a terminalidade da vida e a obstinao teraputica


A imagem de Caronte transportando os mortos em seu barco, do mundo dos vivos para o Hades, o mundo dos mortos, cena que no pode ser esquecida quando se enfrenta, no mbito da tica mdica ou no campo jurdico-penal, esse desaante e instigante tema: a terminalidade da vida. A luta contra a morte, obstinada e sem limites, em quaisquer circunstncias, no pode mais ser considerada como dever absoluto dos mdicos, que, antes, devem compreender a dimenso da existncia e da dignidade humana diante dos limites da medicina e da cincia. Embora os avanos das tcnicas da medicina estejam trazendo indiscutveis vantagens para a sociedade, no menos verdade que, muitas vezes, como observa Gisele de Carvalho, acarretam consequncias negativas, paradoxais e indesejveis, tais como o suposto prolongamento da vida nas unidades de terapia intensiva a todo custo, nas quais o desejo humano de combater a morte culmina com a expropriao da prpria existncia, com baixa qualidade de vida e altos custos, emotivos e econmicos.
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assim que, excedendo seus limites tcnicos (proporcionados) e deontolgicos (superar as enfermidades e eventos crticos, buscando a vida plena para o paciente), a manuteno articial da vida nas UTIs, na grande maioria dos casos, em que os doentes j no apresentam mais qualquer possibilidade de cura, transformou-se na extenso exagerada e sem sentido do processo da morte (distansia), vale dizer, no cruel e desacertado prolongamento da agonia dos pacientes terminais, internados e submetidos a procedimentos dolorosos e fteis, para que apenas sobrevivam a custa de seu isolamento e sofrimento desnecessrios 1. A cultura da medicalizao da vida, justicada pela concepo falaciosa de que a morte o resultado do fracasso do conhecimento e da tcnica mdica, tem gerado e legitimado, indevidamente, os abusos da onipotncia de muitos prossionais de sade que acreditam agir sob a gide de um falso dever de prolongar a vida a qualquer custo e de vencer a morte. Ssifo enganou e aprisionou a morte, por duas vezes, inutilmente. Em O retrato de Dorian Gray, fascinante romance que chocou a sociedade vitoriana, o irlands Oscar Wilde mostra quanto intil a obsessiva teimosia da luta contra a morte. Debalde, o doutor Fausto fez um pacto com Mestfeles para dela escapar. Em A crnica de uma morte anunciada o colombiano Gabriel Garcia Mrquez anuncia a inexorabilidade da morte, que realmente ocorre, sem nenhuma surpresa cinematogrca ou mgica. A morte de Ivan Ilitch, que, alis, inspirou Gabo, ocorre implacavelmente, posto que anunciada j no ttulo desse inexcedvel romance de Liev Tolstoi. E Faetonte, tambm inutilmente, tentou dominar o carro de fogo da carruagem do Deus Hlio, seu pai, e encontrou a morte. Como arma Pessini, a aceitao e a compreenso da morte seriam partes integrantes do objetivo principal da medicina: a busca da sade 2. Mas, a obstinao teraputica, fenmeno sociocultural com causas mltiplas, como a medicalizao da vida, a carncia da educao tanatolgica, as irreais expectativas de cura que a prpria medicina incute na sociedade, as perspectivas derrotistas quanto supervenincia da morte, motivos econmicos e at mesmo a inteno de realizao de experimentos cientcos com pacientes terminais, conduz os mdicos a adotarem ou a manterem procedimentos inteis, que no garantem benefcios aos pacientes e que, por gerarem ainda mais sofrimentos, violam a dignidade humana.
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Segundo Horta, quando a vida fsica considerada o bem supremo e absoluto, acima da liberdade e da dignidade, o amor natural pela vida se transforma em idolatria; a medicina promove implicitamente esse culto idlatra da vida, organizando a fase terminal como uma luta a todo custo contra a morte; e, por isso, h centenas ou talvez milhares de doentes hoje jogados a um sofrimento sem perspectiva em hospitais, sobretudo em UTIs e emergncias, os quais, no raramente, acham-se submetidos a uma parafernlia tecnolgica que no s no consegue minorar-lhes a dor e o sofrer, como ainda os prolonga e os acrescenta inutilmente 3. Alm disso, essa obstinao teraputica estimulada pela prtica de uma medicina defensiva, consistente na adoo de todos os recursos e procedimentos disponveis, ainda que sabidamente inteis e desnecessrios, com o nico objetivo de fazer prova de uma boa atuao prossional. E, especialmente com relao aos pacientes terminais, o temor em face da possibilidade da responsabilizao tica, civil e criminal pela morte, com a consequente perda da licena prossional ou imposio de reparao de danos e criminalizao, tem conduzido os prossionais de medicina adoo de tratamentos desnecessrios e at mesmo gravosos para o paciente, mas hbeis para justicar a sua exculpao. Assim, para enfrentar essa questo, os prossionais de medicina devem conhecer a inteireza de suas dimenses e reexos no apenas no mbito da tica mdica, mas, tambm, no campo do direito, e, especialmente, do direito penal.

A Resoluo/CFM 1.805/06: o primeiro enfrentamento tico da conduta mdica diante da terminalidade da vida; a reao no mbito do Poder Judicirio; a edio do novo Cdigo de tica Mdica
Dando o primeiro passo no caminhar em busca de uma soluo tica para o enfrentamento da postura mdica ante a terminalidade da vida, o Conselho Federal de Medicina (CFM), em 2006, editou a Resoluo CFM n 1.805, asseverando, em seu art. 1, que permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
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Todavia, diante dessa inovadora postura do CFM, surgiu imediata reao sistmica, tanto no seio da medicina como no bojo do mundo jurdico: enganadamente, armou-se que caria caracterizado o crime de homicdio se o mdico limitasse ou suspendesse os tratamentos e procedimentos que estavam prolongando a vida de paciente em estado terminal de uma doena incurvel, causando, assim, a sua morte. Em reao Resoluo CFM 1.805/06, o Ministrio Pblico Federal, em 9 de maio de 2007, promoveu uma ao civil pblica contra o CFM e pediu Justia Federal a revogao da mencionada resoluo, alegando que a ortotansia, bem como a eutansia, caracteriza o crime de homicdio e que, ao regulament-la, o CFM extrapassou os limites de sua atribuio normativa e violou preceitos constitucionais, especialmente aqueles que cuidam da proteo do indisponvel direito vida e da exclusiva competncia do Congresso Nacional para legislar em matria penal. E a Justia Federal, acolhendo o pedido de antecipao de tutela deduzido na referida ao civil pblica, suspendeu liminarmente a vigncia da Resoluo CFM 1.805/06. Contudo, depois, ouvido o CFM e encerrado o trmite processual, o Ministrio Pblico Federal, autor da ao, reconheceu o equvoco de sua propositura e requereu que fosse julgada improcedente a sua pretenso inicial, admitindo que a ortotansia no constitui crime de homicdio e que o CFM tem competncia para editar a Resoluo n 1.805/06, que no versa sobre direito penal e, sim, sobre tica mdica e consequncias disciplinares. Finalmente, a Justia Federal, acolhendo integralmente a alegao final do Ministrio Pblico, julgou improcedente a ao proposta e, em consequncia, a resoluo voltou a viger com toda a sua fora e vigor. Assim, hoje, possvel armar, inclusive com base em deciso judicial denitiva, que a Resoluo CFM 1.805/06, atualmente em plena vigncia, diz respeito prtica da ortotansia, nada tem a ver com a eutansia, constitui um alerta contra a distansia, constitucional, no acarreta violao a nenhum dispositivo legal, no representa apologia ao homicdio nem incentiva a prtica de qualquer conduta criminosa ou ilcita e est absolutamente de acordo com a nossa sistemtica jurdico-penal.
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Alm disso, preciso lembrar de que, aps a edio da resoluo e mesmo durante o trmite da mencionada ao civil pblica, o CFM, em 2009, no uso de suas atribuies legais, editou o novo Cdigo de tica Mdica (CEM), proibindo a prtica da distansia e legitimando, expressamente, a ortotansia. Com efeito, o item XXII de seu Captulo I, que trata dos princpios fundamentais da medicina, dispe, expressamente, que nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados. E depois de proscrever a eutansia em seu art. 41, o novo CEM arma, tambm de forma expressa, no pargrafo nico desse mesmo dispositivo normativo, que nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis, sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. Como se v, atualmente, no mbito tico da prtica da medicina, est consolidado, s completas, o entendimento de repdio distansia e de total aprovao da ortotansia, cuja prtica h de ser estimulada. Todavia, preciso aprofundar ainda mais a anlise dessas questes, enfrentando-as luz do sistema jurdico-penal brasileiro, para que os prossionais de medicina, bem como os demais atores do sistema sanitrio, espancadas todas as eventuais dvidas, tenham a plena convico de que as condutas mdicas disciplinadas pelos dispositivos normativos editados pelo CFM, especicamente no que diz respeito ortotansia, no caracterizam a prtica de nenhuma conduta criminosa ou ilcita.

A ortotansia e os aspectos jurdico-penais da Resoluo/CFM 1.805/06 e do Cdigo de tica Mdica O conceito analtico de crime 4
Se o objetivo primacial deste estudo enfrentar e esclarecer os aspectos jurdico-penais da Resoluo CFM 1.805/06 e dos dispositivos do CEM/2009 que tratam da ortotansia, bem como da distansia, preciso lembrar a denio analtica de crime: fato tpico, antijuConitos bioticos do viver e do morrer

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rdico e culpvel. Assim, para ser considerada criminosa, a conduta humana deve ser tpica, antijurdica e culpvel.

A tipicidade
Antes de qualquer coisa, para ser considerada criminosa a conduta humana deve estar descrita em lei como crime. E a norma penal que descreve a conduta criminosa chamada de tipo. por isso que uma conduta humana que se enquadra em uma norma penal proibitiva considerada tpica. Alis, a exigncia da previso das condutas criminosas em lei decorre do princpio da reserva legal, insculpido no art. 5, inciso XXXIX da Constituio Federal, que proclama que no h crime sem lei anterior que o dena. Alis, essa garantia tambm est prevista nos Tratados Internacionais de Direitos Humanos, que tm validade constitucional e fora vinculante no nosso sistema jurdico interno como garantias individuais 5,6. Portanto, somente podem ser consideradas como criminosas as condutas tpicas. Em consequncia, as condutas humanas que no se enquadram em nenhum tipo penal no podem ser consideradas criminosas, ainda que sejam ilcitas sob a tica do sistema de normas civis, comerciais, administrativas ou mesmo ticas. que o Direito Penal essencialmente subsidirio e fragmentrio, ou seja, somente atua como ultima ratio, como ltima alternativa no controle social das condutas humanas. E essa regra decorre da necessidade da observncia do princpio democrtico garantidor da interveno mnima. Enm, o sistema penal atinge to somente aquelas condutas que violam os bens jurdicos mais relevantes e que no puderam ser coibidas de forma ecaz pelos demais sistemas jurdicos, como o civil, o comercial e o administrativo, nem pelos sistemas sociais de conteno, sejam eles formais ou informais. Como se v, h inmeras condutas que podem caracterizar ilcitos administrativos, ticos, comerciais e civis, mas que nem por isso constituem condutas criminosas, exatamente por falta de tipicidade, ou seja, por falta de previso na legislao penal. Por exemplo, receitar de forma ilegvel uma conduta prossional que viola um dever tico e pode gerar consequncias no mbito disciplinar para os mdicos, mas no crime, pois no existe um tipo penal que traga a previso dessa conduta 7.
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Em paralelo, revelar sigilo prossional, alm de ser comportamento que viola um dever tico 8, tambm conduta denida como crime no art. 154 do Cdigo Penal. Coletar moluscos, sonegar impostos, efetuar operao de cmbio no autorizada, maltratar plantas ornamentais, estuprar, no comunicar aos rgos competentes a realizao de uma vasectomia, realizar uma laqueadura em desacordo com os requisitos legais, omitir socorro a uma pessoa ferida so exemplos de condutas denidas como crime na legislao penal. Em suma, para ser criminosa qualquer conduta deve ser, antes de qualquer outra coisa, tpica. Sem tipicidade no h crime. E essa armao essencial para a compreenso da ortotansia, em face dos princpios do sistema penal, como ser analisado neste estudo.

A antijuridicidade ou ilicitude
Para que haja crime, no basta que o fato seja tpico. necessrio que a conduta seja antijurdica ou ilcita tambm. Furtar uma conduta tpica, mas no criminoso o furto famlico, ou seja, aquele praticado para saciar a fome, como no caso de Jean Valjean, de Os miserveis, que agiu em estado de necessidade, embora esse no fosse o entendimento nos tempos de Victor Hugo. O homicdio est denido como crime no Cdigo Penal, mas, se algum matar uma pessoa em legtima defesa, no haver um crime, nos termos do art. 23 do Cdigo Penal, que assim dispe: No h crime quando o agente pratica o fato: II. em legtima defesa. Realizar um procedimento mdico sem o consentimento do paciente constitui constrangimento ilegal, tipicado no art. 146 do Cdigo Penal, mas, se o mdico proceder de tal forma para evitar a morte do doente, diante do iminente perigo de vida, no praticar uma conduta antijurdica, ou seja, no haver crime, nos termos do inciso I do pargrafo 3 do mencionado dispositivo penal. Portanto, para ser criminosa, a conduta deve ser tpica e antijurdica.

A culpabilidade
Para ser considerada criminosa, alm de tpica e antijurdica, a conConitos bioticos do viver e do morrer

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duta tambm deve ainda ser culpvel, ou seja, censurvel ou reprovvel. Se o agente praticar qualquer fato tpico e antijurdico sob coao moral irresistvel, por exemplo, no haver possibilidade de reprovao penal de sua conduta no mbito penal, ou seja, no haver culpabilidade, como dispe o art. 22 do Cdigo Penal. E para que haja culpabilidade imprescindvel a presena de trs requisitos fundamentais: imputabilidade, exigibilidade de conduta diversa e potencial conscincia da ilicitude da conduta. por isso que, por falta de exigibilidade de conduta diversa, no h culpabilidade, no h censura e no h possibilidade de reprovao penal, e no h crime, portanto, quando uma gestante resolve interromper a sua gestao em face de um diagnstico de anencefalia, ou seja, de uma malformao fetal incompatvel com a vida extrauterina. Denitivamente, portanto, o crime, no seu conceito analtico, uma conduta tpica, antijurdica e culpvel. Em consequncia, para que uma conduta mdica seja considerada criminosa, obviamente, devem estar caracterizadas a tipicidade, a antijuridicidade e a culpabilidade.

A ortotansia, conduta prevista na Resoluo/CFM 1.805/06 e no art. 41, pargrafo nico do Cdigo de tica Mdica a ausncia de tipicidade no mbito penal Resoluo/CFM 1.805/06
Art. 1. permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal .

CEM/2009
vedado ao mdico: Art. 41.
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Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
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Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. Como cou esclarecido no item anterior, para que uma conduta humana seja considerada criminosa necessrio que tambm seja tpica, antijurdica e culpvel. Mas, para este estudo, que tem por objetivo examinar os aspectos jurdico-penais da ortotansia, interessa apenas examinar a tipicidade. Eis, ento, o problema a ser enfrentado: como o Cdigo Penal dene o homicdio como crime (art. 121. Matar algum. Pena recluso de 6 a 20 anos) 9, se o mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que estavam prolongando a vida de um doente em estado terminal de uma doena incurvel responder por homicdio diante da superveniente morte do paciente? Ou seja, se praticar a conduta prevista no art. 1 da Resoluo/CFM 1.805/06, bem como no pargrafo nico do art. 41 do CEM, praticar uma conduta tpica de homicdio? Por m, a ortotansia, que exatamente a conduta descrita nos referidos dispositivos normativos, enquadra-se no tipo de homicdio descrito no art. 121 do Cdigo Penal? Trata-se de conduta tpica sob o aspecto penal? Trata-se de um crime de homicdio? Para responder a essas perguntas faz-se preciso analisar o tipo penal do homicdio, assim est denido, de forma abstrata, no art. 121, caput do Cdigo Penal: matar algum. E, para a realizao dessa anlise, imprescindvel lembrar, antes de mais nada, dos conceitos de crime comissivo e crime omissivo.

Crimes comissivos e crimes omissivos


Os crimes so classicados, com relao conduta descrita no tipo, em comissivos e omissivos. Os omissivos so aqueles crimes cujo tipo penal respectivo descreve uma omisso, ou seja, um no fazer algo que deveria ser feito. O art. 135 do Cdigo Penal, que tipica a omisso de socorro, por exemplo, um crime omissivo porque descreve um no fazer algo que deveria ser feito, ou seja, descreve uma omisso: Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo, sem risco pessoal, a criana abandonada ou extraviada, ou a pessoa
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invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; (...). Trata-se, pois, de um crime omissivo. O art. 269 do Cdigo Penal tambm omissivo, pois tambm descreve, no plano abstrato, uma omisso: Deixar o mdico de denunciar autoridade pblica doena cuja noticao compulsria. Em consequncia, esses crimes, como todos os demais omissivos, somente podem ser praticados, materialmente, por uma conduta de omisso. J os crimes comissivos, diferentemente, so aqueles cujos tipos respectivos descrevem uma ao, ou seja, um fazer. O tipo do furto, previsto no art. 155 do Cdigo Penal, por exemplo, comissivo, pois descreve uma ao: subtrair, para si ou para outrem, coisa alheia mvel. Os tipos do estupro (Cdigo Penal, art. 213. Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso) 9 e do roubo (Cdigo Penal, art. 157. Subtrair coisa alheia mvel, para si ou para outrem, mediante violncia ou grave ameaa a pessoa, ou depois de hav-la, por qualquer meio, reduzido impossibilidade de resistncia) 9 tambm so comissivos, pois descrevem condutas de ao. Logo, para que haja tipicidade comissiva, para que a conduta humana possa enquadrar-se em um tipo comissivo, de acordo com o princpio da reserva legal, o agente deve fazer algo que acarrete o resultado previsto. Em consequncia, como o homicdio descreve uma ao (matar algum), sendo, portanto, comissivo, somente possvel pratic-lo mediante a realizao de uma ao. Isso imprescindvel. Assim, em princpio, no se pode realizar um homicdio praticando-se uma omisso. A conduta humana de omisso no se enquadra no tipo comissivo do homicdio. A princpio, pois, deixar morrer (conduta omissiva) no o mesmo que matar (conduta de ao) e no tipica o homicdio (matar algum).

A eutansia 10
Nos casos de eutansia, a conduta do agente subsume-se com exao ao tipo comissivo do homicdio. que, no procedimento eutansico, o agente pratica uma conduta de ao, pois a morte causada mediante uma ao, como, por exemplo, no caso da aplicao de uma injeo letal. Lembre-se, alis, de que a palavra eutansia deriva
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do grego e signica boa morte, morte tranquila, sem dor nem sofrimento (eu corresponde a bem e thanasa, a morte). Pratica-se, pois, a eutansia quando se realiza uma conduta de ao, por compaixo, para dar uma boa morte a algum que sofre em razo de uma enfermidade incurvel. Pratica-se a eutansia quando, por misericrdia ou piedade, o agente realiza uma ao causadora da morte. o que acontece, por exemplo, no lme A menina de ouro: o treinador de boxe, Franke Dunn, interpretado por Clint Eastwood, causa a morte da menina Maggie Fitzgerald, interpretada por Hilary Swank, injetando nela uma droga letal. E tambm o que acontece na pelcula canadense Invases brbaras, pois a morte de Rmy, interpretado por Rmy Girard, tambm provocada por ao. Indubitavelmente, portanto, quem pratica a eutansia mata algum, ou seja, realiza uma conduta de ao que se tipica no art. 121 do Cdigo Penal. O fato tpico. Trata-se de homicdio. E, de acordo com o caput do art. 41 do CEM, a eutansia, exatamente por ser um homicdio sob o aspecto jurdico-penal, tambm condenvel no mbito tico da medicina. Na Holanda, a eutansia foi legalizada em abril de 2001. Assim, os holandeses a consideram lcita. Nesse pas europeu o procedimento eutansico constitui fato tpico, mas no ilcito. L, no h crime quando se pratica a eutansia, porque a conduta de provocar a morte por misericrdia ou piedade, posto que tpica, no ilcita: se estiver caracterizada a irreversibilidade da doena terminal, se houver sofrimento insuportvel para o doente, se este puder manifestar a sua vontade de forma reetida e voluntria, o mdico est autorizado a provocar a sua morte. Na Blgica ocorre, atualmente, a mesma situao jurdica: a eutansia continua sendo um fato tpico, mas no antijurdico ou ilcito, ou seja, no criminosa. No Brasil, contudo, a eutansia no est legalizada e continua sendo uma conduta que se enquadra no tipo do homicdio. uma conduta tpica e antijurdica, embora possa o autor dessa conduta criminosa, quando condenado, ser beneciado por uma reduo de pena. Trata-se de um homicdio privilegiado. Como dispe o pargrafo nico do art. 121 do Cdigo Penal, a pena do homicdio pode ser diminuda de um sexto a um tero se o agente comete o crime impelido por relevante valor social ou moral. Assim, nos casos de eutansia, no Brasil, pode ocorrer uma diminuio de censura ou de reprovao, mas haver crime.
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Portanto, em nosso pas, se o mdico injetar no doente uma substncia letal, por piedade ou misericrdia, para diminuir-lhe o sofrimento, praticar um homicdio, pois realizar uma ao causadora da morte do paciente, nos termos do art. 121 do Cdigo Penal. E, nesse caso, o autor da eutansia apenas poder ser beneciado pela diminuio da pena a ele inigida em razo da condenao. verdade que, excepcionalmente, em situaes extremas, pode at car caracterizada a possibilidade de excluso total da censura, ou seja, da culpabilidade mas esse um problema que no cabe ser analisado no presente estudo. Na realidade, o que importa dizer que a eutansia, que uma conduta homicida, no se subsume a hiptese prevista na Resoluo CFM 1.805/06, nem na situao prevista no pargrafo nico do art. 41 do CEM, as quais se referem, nitidamente, a uma conduta mdica de omisso, no de ao: ao suspender ou limitar o tratamento ou os procedimentos adotados, o mdico pratica uma omisso, ou seja, deixa de agir, deixa de prestar a assistncia que at ento estava sendo prestada ou que poderia ser iniciada. Decididamente, a Resoluo CFM 1.805/06 e o pargrafo nico do art. 41 do CEM no se referem eutansia.

O auxlio ao suicdio
Estariam, ento, esses dispositivos normativos fazendo meno conduta prevista no art. 122 do Cdigo Penal, que prev a hiptese tpica de auxlio ao suicdio? Tambm no. que esse tipo penal, tambm comissivo, igualmente praticado por ao: Induzir ou instigar algum a suicidar-se ou prestar-lhe auxlio para que o faa. No lme Mar adentro, de Alejandro Amenbar, ocorre exatamente um auxlio ao suicdio: os amigos de Ramn, interpretado por Javier Bardem, colocam ao seu alcance um frasco com uma substncia letal; e ele sorve essa substncia, praticando assim o suicdio com o auxlio indireto de seus amigos. Como se v, no auxlio ao suicdio quem causa a ociso a prpria pessoa, que se mata com o auxlio indireto de terceiros. Assim, se o mdico fornece uma substncia letal ao doente, que a ingere ou a injeta no prprio corpo, morrendo em decorrncia dessa prtica (suicdio), a conduta do mdico, comissiva, ser enquadrada no tipo do art. 122 do Cdigo Penal (auxlio ao suicdio).
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Entretanto, evidncia, essa hiptese tambm no se amolda situao normativa prevista na Resoluo/CFM 1.85/06 e no pargrafo nico do art. 41 do CEM, que no cuidam da eutansia nem do auxlio ao suicdio. Alis, vale lembrar que o direito alemo, como o brasileiro, pune a eutansia com pena reduzida em relao ao homicdio simples, mas, ao contrrio do direito brasileiro, no pune o auxlio ao suicdio. Assim, se o mdico alemo entrega a injeo letal ao paciente, possibilitando que ele a aplique em si prprio, cometendo o suicdio, a conduta do mdico ser considerada atpica, ou seja, no haver crime. No lme You dont know Jack, de Barri Levinson, o mdico Jack Kevorkian, que cou conhecido por dr. Morte, vrias vezes presta auxlio a doentes terminais para a prtica do suicdio, mas no condenado porque o auxlio ao suicdio no era criminalizado no Estado de Michigan. Contudo, quando, nalmente, pratica uma eutansia, processado e condenado por homicdio. No Brasil, o dr. Morte poderia ter sido condenado vrias vezes por auxlio ao suicdio, nos termos do art. 122 do Cdigo Penal, e tambm por homicdio, com pena mitigada, por ter praticado a eutansia, nos termos do art. 121, pargrafo 1 do Cdigo Penal. Contudo, o que interessa para este estudo que a Resoluo CFM 1.805/06 e o pargrafo nico do art. 41 do CEM no cuidam do auxlio ao suicdio nem da eutansia, mas, apenas e to somente, da ortotansia.

A ortotansia
Na ortotansia, o seu autor no pratica nenhuma conduta de ao, no mata o doente, mas apenas o deixa morrer, praticando, portanto, uma conduta de omisso, no de ao, ao contrrio do que ocorre nas duas hipteses acima mencionadas (eutansia e auxlio ao suicdio). Na eutansia, pratica-se uma ao: mata-se algum; mas na ortotansia pratica-se uma omisso: deixa-se algum morrer.

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Crimes comissivos praticados por omisso: quando deixar morrer matar


Chegamos, portanto, ao ponto fulcral deste estudo. O problema a ser enfrentado, agora, : se o homicdio um crime comissivo, e se esse crime somente pode ser praticado por ao, seria possvel pratic-lo por omisso? Em princpio, no. Mas, excepcionalmente, sim. possvel, sim, cometer um homicdio, ou seja, matar algum, praticando-se uma omisso, mas apenas quando presente a hiptese do pargrafo 2 do art. 13 do Cdigo Penal, que dispe o seguinte: a omisso penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado. Assim, se o mdico, querendo que o doente morra, deixa de ministrar-lhe um medicamento que seria hbil para salvar a sua vida, responder pela morte desse paciente, como homicida. Trata-se da hiptese jurdica que os penalistas chamam de crime omissivo imprprio ou impuro ou de crime comissivo por omisso, ou seja, de um crime que comissivo por denio legal, mas que, no mundo real, praticado por omisso, no por ao. Portanto, excepcionalmente, possvel praticar um homicdio por omisso. Mas, para que uma omisso possa ser considerada penalmente relevante, para que um crime comissivo possa ser praticado por omisso e, assim, para que um homicdio (comissivo) possa ser praticado por omisso, imprescindvel que os requisitos do mencionado dispositivo penal estejam caracterizados: a) possibilidade de agir para evitar o resultado; e b) dever de impedir o resultado 11. Para praticar um homicdio por omisso o mdico precisa ter a possibilidade de evitar a morte do paciente e, tambm, o dever jurdico de agir para evit-la. Exige-se, pois, possibilidade e dever de evitar o resultado morte. Se um doente apresenta uma enfermidade possivelmente reversvel e transitria, ou seja, se h possibilidade de cura, o mdico tem o dever de agir para evitar a sua morte. Logo, nesse caso, diante de uma situao de esperada reversibilidade e possvel transitoriedade, o mdico praticar um homicdio por omisso se no agir para evitar a morte do paciente. Nesse caso, o deixar morrer tipicar um homicdio. O mdico, nessa situao, praticar um crime de homicdio por omisso, pois podia e devia agir para evitar o resultado e no agiu para evit-lo. Em tal circunstncia, caso deixe o doente morrer por pieda170
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de, em face de seu sofrimento, poder at mesmo car caracterizada uma eutansia passiva, o que no evitar a sua condenao, mas possibilitar diminuio de pena, de acordo com o disposto no art. 121, pargrafo 1 do Cdigo Penal. assim que se pode diferenciar a eutansia ativa da eutansia passiva: na eutansia ativa o agente mata outrem por piedade (pratica uma conduta de ao); na eutansia passiva o agente, omitente, deixa algum morrer por piedade (trata-se de omisso relevante; o agente tem possibilidade e dever de evitar a morte, mas nada faz para evit-la). Todavia, apesar da apontada diferena, a eutansia ativa e a eutansia passiva assemelham-se em razo dos seguintes aspectos: nos dois casos haver crime de homicdio (homicdio por ao e homicdio por omisso); nos dois casos poder car caracterizado o homicdio privilegiado, nos termos do art. 121, pargrafo 1 do Cdigo Penal; e nos dois casos o criminoso, sendo condenado, poder ser beneciado por uma diminuio de pena. Enm, se h esperada reversibilidade e possvel transitoriedade na situao do doente, a conduta de deix-lo morrer tipicar homicdio por omisso se o mdico no agir para evitar o resultado, e na melhor das hipteses poder ter a pena mitigada. Mas esta no a situao referida na Resoluo CFM 1.805/06, nem a hiptese prevista no pargrafo nico do art. 41 do CEM, pois esses dispositivos normativos no se referem eutansia ativa nem eutansia passiva, mas sim ortotansia, que no tipica o homicdio, nem por ao nem por omisso. Decididamente, a ortotansia um deixar morrer atpico, ou seja, no criminoso, que no se confunde com a eutansia ativa nem com a eutansia passiva.

A ortotansia: quando deixar morrer no homicdio e nem crime, ante a impossibilidade de evitar o resultado morte de doente terminal e incurvel
Como anteriormente consignado, de acordo com os conceitos do sistema penal, para que o omitente tenha a sua conduta enquadrada em um crime comissivo, como o caso do homicdio, imprescindvel que tenha, antes de qualquer outra coisa, a possibilidade material de evitar o resultado. Logo, se o mdico limitou ou suspendeu deterConitos bioticos do viver e do morrer

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minado procedimento ou tratamento que estava sendo ministrado a um doente, ele somente ser considerado o causador da morte desse doente se aqueles tratamentos ou medicamentos tivessem potencial para evitar a morte, ou seja, se houvesse a possibilidade material de se evitar a morte do doente. Assim, se o mdico no tem essa possibilidade, a sua conduta de suspender ou limitar determinados procedimentos destinados apenas para prolongar a vida no pode ser enquadrada no tipo do homicdio. Se no h esperada reversibilidade nem possvel transitoriedade com relao doena, no h como falar na possibilidade de se evitar o resultado morte. Portanto, obviamente, no haver tipicidade possvel. No possvel, juridicamente, admitir a caracterizao do crime comissivo por omisso nessa hiptese. E exatamente esta a hiptese prevista na Resoluo CFM 1.805/06 e no pargrafo nico do art. 41 do CEM: o doente terminal e a enfermidade incurvel; a morte materialmente inevitvel; no h esperada reversibilidade e no existe possvel transitoriedade; logo, nessa situao restrita e especca, se o mdico limita ou suspende procedimentos e tratamentos destinados exclusivamente a prolongar a vida desse doente, no est praticando uma ao dirigida a causar a sua morte e no est praticando a eutansia, nem a eutansia ativa nem a eutansia passiva, mas, apenas e to somente, uma omisso de assistncia intil. E essa omisso no relevante para o direito penal, diante da irreversibilidade da doena e da inevitabilidade da morte. Essa a situao que caracteriza nitidamente a ortotansia, que no tipica o crime de homicdio e que no , portanto, criminosa. Indubitavelmente, se a doena era incurvel e o doente estava em estado terminal, o mdico omitente, sob o aspecto jurdico-penal, no causou a morte do paciente ao interromper, total ou parcialmente, os procedimentos destinados a prolongar a vida articialmente. Nessa hiptese, pois, no possvel dizer, juridicamente, que o mdico matou o doente, mas, sim, que ele deixou o paciente morrer. E o deixar morrer, que uma conduta de omisso, no passvel de tipicao no art. 121 do Cdigo Penal nesse caso, pois no possvel curar uma doena incurvel e impossvel evitar uma morte inevitvel. Alis, abordando exatamente essa hiptese, Gisele de Carvalho arma que no haveria omisso punvel, por atipicidade da mesma, pois, ausente essa possibilidade (a possibilidade material de evitar
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o resultado morte), a desconexo dos aparelhos que mantm vivo o paciente no se amoldaria ao tipo do delito de homicdio, uma vez que, para que se perfaa a tipicidade nos delitos omissivos imprprios (comissivos por omisso), como ensina Luiz Regis Prado, no basta que o autor esteja na posio de garante: faz-se mister que tenha capacidade de ao (possibilidade de evitar o resultado) 12. Como se v, a impossibilidade material de evitar o resultado afasta totalmente a tipicao da conduta do omitente nos crimes comissivos. Alis, sobre a inevitabilidade do resultado, Bitencourt assevera que se a realizao da conduta no tivesse impedido a ocorrncia do resultado, que, a despeito da ao do agente, ainda assim se vericasse, deve-se concluir que a omisso no deu causa a tal resultado. E a ausncia dessa relao de causalidade, ou melhor, no caso, relao de no impedimento, impede que se atribua o resultado ao omitente, sob pena de consagrar-se uma odiosa responsabilidade objetiva 13. Decididamente, portanto, na ortotansia, que exatamente a situao regulada pela Resoluo CFM 1.805/06 e autorizada pelo pargrafo nico do art. 41 do CEM, h uma situao de irreversibilidade e de no transitoriedade e, obviamente, a impossibilidade de cura, o que afasta totalmente a tipicao do homicdio por omisso. por isso que se pode armar, com absoluta certeza jurdica, que o deixar morrer, no caso da ortotansia, no crime, mas sim uma conduta tica, lcita e jurdica. Sob o ponto de vista material e naturalstico, somente uma ao pode dar causa a um resultado. Quem no faz nada no pode dar causa a coisa nenhuma. A omisso, no mundo real, no pode dar causa a nenhum resultado. por isso que o art. 13, pargrafo 2 do Cdigo Penal, para resolver esse dilema naturalstico, criou, juridicamente, uma hiptese de causalidade normativa: o omitente ser considerado causador do resultado se for o garantidor de sua no ocorrncia, ou seja, se tinha a possibilidade e o dever de agir para evitar tal resultado. Como se v, alm da possibilidade material de evitar o resultado, para que a conduta do omitente possa ser considerada relevante e, consequentemente, para que possa ser subsumida a um tipo comissivo, imprescindvel, tambm, que o omitente tivesse o dever de evitar esse resultado.
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Conforme ensina Bitencourt: preciso que o sujeito tivesse o dever de evitar o resultado, isto , o especial dever de evit-lo ou, em outros termos, que ele fosse o garantidor de sua no ocorrncia 13. Obviamente, no se pode dizer que o mdico tem o dever de curar uma doena incurvel, nem de evitar uma morte inevitvel. Lembrese de que a Resoluo CFM 1.805/06 e o pargrafo nico do art. 41 do CEM tratam da suspenso ou limitao de procedimentos e tratamentos mantidos para prolongar a vida de um doente em fase terminal de enfermidade grave e incurvel. Por isso, Silva Snchez assevera que se j no havia expectativa alguma de se conseguir salvar uma vida plena e independente para o enfermo, resulta que a desconexo no interrompe curso causal salvador nenhum, pois o curso causal salvador aquele que capaz de salvar; por isso mesmo, a interrupo no gera o dever de atuar, pois essa ao indicada no seria capaz de salvar 14. E Paulo Jos da Costa Jnior, manifestando-se sobre a impossibilidade de se responsabilizar penalmente o omitente por um resultado inevitvel, afirma que s se pode for-lo a cumprir aquilo que esteja dentro de suas possibilidades (ultra posse nemo tenetur = alm daquilo que pode, ningum obrigado). A norma estabelece, por sinal: a omisso penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir 15. Sheila de Albuquerque Bierrenbach tambm afirma que o dever do omitente est vinculado possibilidade de salvar o bem 16. Decididamente, como tambm ensina Ney Moura Teles, s responde pelo delito comissivo por omisso quem tem o dever, legal ou jurdico, de agir para impedir o resultado e, podendo faz-lo, omite-se 17. Assim, se uma pessoa chega gravemente ferida a um hospital e o mdico, que tinha sua disposio todos os equipamentos, medicamentos e instrumentos necessrios para salvar o ferido, deixa de assisti-lo e ele morre, possvel dizer, juridicamente, que o mdico, com a sua omisso, praticou um homicdio, ou seja, deu causa morte do ferido, que matou o ferido, pois podia e devia agir para evitar essa morte. Nesse exemplo, a omisso do mdico seria penalmente relevante, ou seja, podia e devia agir para evitar a morte do ferido, mas no lhe deu assistncia, ou seja, deixou de fazer aquilo que podia e devia ter feito, omitindo-se de forma relevante.
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J no caso do doente terminal, em face de doena incurvel, a situao totalmente diferente. Os aparelhos de suporte so ligados ou mantidos no para evitar a morte, que inevitvel, irreversvel e inexorvel, mas, sim, para manter a vida articialmente. A vida, nessa situao, mantida por aparelhos (ventilao assistida, reanimadores, tratamento em UTI), no um dado da realidade, mas mero artifcio. O mdico no pode evitar a morte. A situao irreversvel e no transitria. Os procedimentos e tratamentos no tm nenhum sentido curativo. Portanto, no h dever de mantena desses procedimentos e no se pode dizer que o mdico deu causa morte do paciente quando os suspendeu ou limitou. Juridicamente, no se pode dizer que o mdico matou o paciente. No h como falar em homicdio. Alis, no h nenhuma razo tcnica ou deontolgica que exija a perpetuao dessas providncias mdicas carentes de sentido curativo. Assim, a conduta omissiva do mdico (omisso teraputica ou interrupo do procedimento articial) perfeitamente adequada ao ordenamento jurdico e no viola o preceito proibitivo do art. 121 do Cdigo Penal (no matars). S isso bastaria para justicar juridicamente o desligamento dos aparelhos ou mesmo a deciso de no lig-los.

A distansia
Recentemente, o Tribunal Federal alemo decidiu que se o paciente pede, expressa ou presumidamente, a suspenso de medidas inteis de prolongamento da vida, o mdico pode e deve satisfazer esse seu pedido, podendo interromper o tratamento sem que esteja cometendo homicdio. Alis, segundo essa deciso, se o mdico insistir na manuteno desses tratamentos fteis, acarretando ao doente terminal um sofrimento intil, estar praticando a distansia e poder responder pelo crime de omisso de socorro ou por leses corporais, em razo da tortura ou do tratamento cruel que impuser ao doente. No Brasil pode ocorrer juridicamente a mesma coisa: o mdico que insistir em manter um tratamento ou qualquer procedimento incuo, articioso, postio e gravoso para o doente terminal, acometido de doena incurvel, expondo-o, assim, dor e ao sofrimento, contrariando a vontade do paciente ou de seu representante legal, estar praticando a censurvel distansia e tambm estar sujeito a
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responder, no mbito da responsabilidade civil e criminal, pelas leses corporais (Cdigo Penal, art. 129. Ofender a integridade corporal ou a sade de outrem) 9, pelo constrangimento ilegal (Cdigo Penal, art. 46. Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, ou depois de lhe haver reduzido a capacidade de resistncia, a no fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela no manda) 9, pela tortura e pelo tratamento cruel que impuser ao paciente. Assim sendo, ressalta-se que o CFM agiu de forma absolutamente correta ao editar a Resoluo 1.805/06 e o pargrafo nico do art. 41 do CEM, regulamentando a prtica da ortotansia e reprovando a distansia.

Tortura e tratamento desumano ou cruel


Lembremo-nos de que o inciso III do art. 5 da Constituio Federal dispe, expressamente, que ningum ser submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante. E no se olvide que o Brasil tambm raticou a Conveno contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas Cruis, Desumanos ou Degradantes e, ainda, a Conveno Interamericana para Prevenir e Punir a Tortura, incorporando esses instrumentos internacionais de defesa dos direitos humanos ao nosso sistema jurdico, conferindo-lhes, inclusive, natureza constitucional. Como se v, juridicamente inadmissvel armar que o mdico tem o dever de manter tais tratamentos inteis, que tm a exclusiva nalidade de prolongar a vida articialmente, causando ao doente terminal acometido de enfermidade incurvel sofrimentos fsicos e mentais, alm de inegvel constrangimento. Claramente, a permanncia do suporte vital, com ventilao assistida, reanimadores e outros procedimentos, s justicvel e aceitvel se tiver sentido curativo, diante da esperada reversibilidade e da possvel transitoriedade da situao, o que no acontece quando a doena incurvel e o doente est em fase terminal. Assim, inexoravelmente, se a manuteno dos mencionados procedimentos e tratamentos intil, e at mesmo ftil e gravosa para o doente, essa prtica, caracterizadora de censurvel obstinao teraputica, constitui agrante violao aos direitos humanos do paciente e pode, at mesmo, constituir conduta criminosa.
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A dignidade humana
Ressalte-se, tambm, que a nossa Constituio Federal elegeu a dignidade humana, expressamente no inciso III de seu art. 1, como um dos fundamentos da Repblica Federativa do Brasil e do Estado Democrtico de Direito. Como diz Alexandre de Moraes, a dignidade, inerente condio humana, concede unidade aos direitos e garantias fundamentais, afasta a ideia de predomnio das concepes transpessoalistas de Estado e Nao em detrimento da liberdade individual, manifesta-se singularmente na autodeterminao consciente e responsvel da prpria vida e traz consigo a pretenso ao respeito por parte das demais pessoas, constituindo-se um mnimo invulnervel que todo estatuto jurdico deve assegurar, para garantir a estima que merecem todas as pessoas 18. Assim, a dignidade humana h de ser respeitada como critrio constitucional orientador e corretor de todas as normas jurdicas e condutas. Em consequncia, como lembra Gisele de Carvalho, a manuteno de terapias que no oferecem quaisquer expectativas reais de recuperao para o paciente (mormente nos casos de pacientes em estado vegetativo crnico, cuja sobrevivncia poderia ser articialmente protrada durante meses ou at anos) implica grave atentado dignidade da pessoa humana, em tudo contrrio proibio constitucional de submisso a tratamentos desumanos ou degradantes 19. Como se v, a distansia, que implica exatamente a postergao injusticvel da morte para alm de qualquer benefcio (obstinao teraputica), a priorizao indevida da quantidade de vida, a negligncia ao cuidado humano de quem est morrendo, o investimento inaceitvel em recursos inteis e a adoo de paradigmas inadequados, no apenas cientcos, mas comerciais prioritariamente, viola os direitos humanos e a dignidade do doente, ilcita, inaceitvel e pode caracterizar conduta criminosa. Ademais, no se pode deixar de lembrar que a Declarao de Veneza, de 1983, instrumento internacional que no mbito dos direitos humanos trata da enfermidade terminal, dispe que o mdico deve evitar empregar qualquer meio extraordinrio que no traga benefcio algum para o paciente.
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Direito autonomia e autodeterminao


O paciente tem direito autonomia, como arma a Declarao da Associao Mdica Mundial sobre os Direitos do Paciente: Derecho a la autodeterminacin: a) El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar decisiones libremente en relacin a su persona. El mdico informar al paciente las consecuencias de su decisin; b) El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnstico o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento 20. A Lei Orgnica da Sade (LOS), em seu art. 7, tambm garante aos pacientes o direito autonomia: As aes e servios pblicos de sade e os servios contratados ou conveniados que integram o SUS, so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: III Preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral 21. Como corolrio do princpio da autonomia, o direito de aceitar ou recusar tratamentos est expressamente garantido no art. 4, inciso V da Carta dos Direitos dos Usurios da Sade: direito do usurio o consentimento ou a recusa de forma livre, voluntria e esclarecida, depois de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos, salvo se isto acarretar risco sade pblica 22. Por sua vez, o Estatuto do Idoso arma em seu art. 17 que ao idoso que esteja no domnio de suas faculdades mentais assegurado o direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel 23. E at mesmo a Lei Estadual 10.241/99, de So Paulo, garante aos pacientes o direito de recusar tratamentos: art. 2. So direitos dos usurios dos servios de sade no Estado de So Paulo: XXIII - recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar a vida; XXIV - optar pelo local de morte 24. Assim, se o paciente tem o direito autonomia, o direito de autodeterminao, o direito de tomar decises, o direito a informao, o direito de negar consentimento a qualquer tratamento, o direito de
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respeito sua privacidade, o direito de no interferncia, de no ingerncia e de no intromisso, o direito de no ser submetido a tratamento desumano e cruel e o direito de opo pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel, alm do constitucional direito de respeito sua dignidade, evidente que o mdico no tem o dever de manter, contra a vontade do paciente, quaisquer tratamentos que, alm de no serem curativos, so inteis, fteis, degradantes, humilhantes, gravosos ou prejudiciais ao interesse pessoal daquele. Por tudo isso, a prtica da distansia , jurdica e eticamente, condenvel. Portanto, est correto o Cdigo de tica Mdica quando, no Captulo I, ao eleger os princpios fundamentais da conduta mdica, dispe que nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados 7. Como se v, o CEM, alm de acolher e estimular a prtica da ortotansia, reprova e censura a distansia.

O dever de cuidar: os cuidados paliativos


verdade que o art. 32 do CEM dispe que o mdico no pode deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento, cienticamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente. Obviamente, tal dever mdico no justica a mantena de procedimentos inteis, fteis e causadores de sofrimento e dor, antes indica a sua ilicitude e a falta de compromisso tico quando arma que os procedimentos devem ser empregados em favor do paciente. Na realidade, no que diz respeito ao doente terminal acometido de doena incurvel, diante da impossibilidade teraputica da cura, no h dever de curar nem de salvar, apenas o dever de cuidar, ou seja, de garantir ao paciente todos os tratamentos e cuidados paliativos cabveis e disponveis para aliviar a sua dor, proporcionando-lhe condies para que prossiga, naturalmente, nos lindes do possvel, o caminho da vida at o mundo dos mortos, pelas veredas da paz e da dignidade. Alis, a resoluo em estudo, em pleno vigor, no se olvidou desse dever e dela consta, expressamente, que, posto que lcita a interrupo dos tratamentos inteis, o doente continuar a receber todos os
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cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistncia integral, o conforto fsico, psquico, social e espiritual, inclusive assegurando a ele o direito da alta hospitalar. Sem dvida, dever do mdico, proclamado na resoluo em referncia, zelar pelo bem-estar dos pacientes, no exp-los a constrangimentos, sofrimentos inteis e desnecessrios, mxime quando se viola a vontade e a dignidade do ser humano. Como armam Mario Roberto Hirschheimer e Clvis Francisco Constantino, cuidar mais que curar e deve ser o objetivo principal da atuao mdica, mesmo quando no possvel curar. Cuidar inclui controlar os sintomas (medidas de alvio), denir o local onde os cuidados sero ministrados (domiclio, hospital ou servios de cuidados paliativos) e quem ir efetu-los (familiares ou equipe da instituio). Isso no signica abdicar de tecnologias que, em algumas situaes, podem ser utilizadas com nalidade paliativa de alvio 25. Assim, a manuteno do tratamento paliativo, que tem o sentido de cuidar, no pode ser ignorada. Segundo Gisele de Carvalho, deve-se ter presente ainda que os cuidados e ateno dispensadas aos pacientes terminais no so aes que se inscrevem no campo do curar (cure), mas no mbito do cuidar (care), no tendo nalidade de preservar uma existncia em franca deteriorao, mas to somente assistir, aliviar e satisfazer, dentro do possvel, suas necessidades vitais bsicas, ministrando-lhe cuidados paliativos (alimentao, hidratao, asseio, controle de sintomas), de modo que seja possvel suspender ou mesmo no iniciar tratamentos mdicos que no tragam nenhum benefcio ao moribundo, ainda que isso acarrete o seu falecimento 26.

A omisso de socorro
E no se diga, porque totalmente injurdico, que o mdico estaria praticando um crime de omisso de socorro ao interromper ou limitar os tratamentos na situao referida na Resoluo 1.805/06 e no pargrafo nico do art. 41 do CEM. que o art. 135 do Cdigo Penal, em sua dimenso tpica, cuida exclusivamente de coibir apenas a omisso de socorro s pessoas invlidas ou feridas, ao desamparo ou em grave e iminente perigo, o que, obviamente, no se aplica situao do doente terminal acometido de doena incurvel, que no pode ser sujeito passivo desse delito.
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Ademais, como anteriormente cou esclarecido, no se pode falar em omisso de socorro quando o mdico deixa de praticar condutas inteis e at mesmo fteis e prejudiciais ao paciente terminal, contrariando a sua vontade. Assim, a omisso de socorro somente car caracterizada se no forem adotados os necessrios tratamentos paliativos (terapia de alvio).

Deveres ticos
Finalmente, tambm no possvel falar no dever de manter os mencionados tratamentos inteis e gravosos para o paciente terminal de doena incurvel, porque cabe ao mdico, por dever tico, observar os seguintes princpios: a) princpio da autonomia ( imprescindvel o consentimento do paciente para qualquer tratamento e no admissvel a deciso mdica isolada; CEM, arts. 46, 48 e 56; a deciso sempre h de ser compartilhada: Resoluo CFM 1.805/06, art. 1, pargrafo 1); b) princpio da justia (se a cincia no pode evitar a morte, justo interromper um procedimento articial, postio, que implica sofrimento); c) princpio da benecncia (cabe ao mdico fazer o bem para o paciente e para a sua famlia, o que afasta a possibilidade de uso indiscriminado e abusivo da tecnologia mdico-cientca para preservar a vida a qualquer custo; CEM, arts. 6 e 57); e d) princpio da no maledicncia (cabe ao mdico no fazer o mal e, assim, evitar o sofrimento do paciente e o prolongamento intil de procedimentos gravosos); CEM, arts. 5 e 21. Decididamente, portanto, ante uma doena incurvel em fase terminal a interrupo ou a limitao de tratamentos ou de quaisquer procedimentos utilizados apenas para prolongar o momento da morte, nos exatos termos da Resoluo CFM 1.805/06 e do pargrafo nico do art. 41 do CEM, constitui conduta lcita e tica, no viola o preceito proibitivo do art. 121 do Cdigo Penal e no tipica o homicdio, nem por omisso, pois o mdico, ao praticar essa conduta omissiva, nessa situao especca, no tem possibilidade material nem o dever jurdico de evitar a morte.

Consideraes nais
Deixar morrer diante da impossibilidade teraputica de cura, na hiptese prevista na Resoluo CFM 1.805/06 e no pargrafo nico do
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art. 41 do CEM, no matar. No se trata de praticar a eutansia, nem ativa nem passiva. E tambm no se trata de auxlio ao suicdio. Trata-se, sim, de ortotansia, procedimento absolutamente lcito e tico. A ortotansia a boa morte, natural, justa, sem sofrimentos. Alis, alm da lembrana da origem etimolgica dessa palavra, que signica morte correta, possvel tambm atentar para o signicado lxico de orto: o princpio, a origem de algo, o processo de surgimento de um astro no horizonte, de acordo com o Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa. Assim como os poetas, que dizem que o nascimento do sol o orto resplandecente do astro rei, a ortotansia pode ser observada como o incio do processo natural da morte, que, se inevitvel, deve ser respeitado. Alis, at o papa Joo Paulo II armou, com sensibilidade e amor pelos desgnios sagrados da existncia humana, que distinta da eutansia a deciso de renunciar ao chamado excesso teraputico, ou seja, a certas intervenes mdicas j inadequadas situao real do doente, porque no proporcionadas ao resultado que se poderia esperar ou ainda porque demasiado gravosas para ele e para a sua famlia. (...) A renncia a meios extraordinrios ou desproporcionados no equivale ao suicdio ou eutansia; exprime, antes, a aceitao da condio humana defronte morte25. Como lembra Saramago em sua obra As intermitncias da morte, ningum consegue por talas a uma r e ningum pode ser obrigado, na dimenso de sua condio humana, a suportar um estado de morte suspensa. Fausto, da grande tragdia de Marlowe, do poema pico de Goethe, da original lenda medieval, no suportou a suspenso eternal da vida e descobriu, pelo remorso e pela compaixo, pelo amor e pelo sofrimento, a necessidade de compreender a luz e a sombra para encontrar a paz interior, o que permitiu que a sua alma escapasse do poder de Mestfeles e fosse transportada para as esferas celestiais 27. Apenas Catulo da Paixo Cearense descobriu uma frmula infalvel para escapar da morte: Da morte ningum escapa/ Morre o bispo e morre o Papa/ S eu escapo/ Meto-me numa panela/ E, quando a morte bater, digo: no h ningum nela! No cabe aos mdicos, entretanto, violar a dignidade humana para meter seus pacientes em uma panela, na v esperana de vencer a morte. E no se olvide que Creonte, ao condenar Polinices a car
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insepulto e ao condenar Antgona a car encarcerada eternamente em uma caverna, cometeu dois gravssimos erros: no permitiu que Antgona vivenciasse o mundo dos vivos e, o que ainda mais grave e terrvel, impediu que Polinices navegasse em direo ao Hades conduzido por Caronte. Eis o grande desao para os mdicos: compreender a dimenso da vida, aceitar o processo natural da morte, admitir a impotncia da medicina diante da inexorabilidade da morte e, assim, saber conduzir os doentes terminais, como Caronte, at o mundo dos mortos, com amor, com cuidados paliativos, com resignao e respeito dignidade humana, certos de que no estaro praticando nenhuma conduta ilcita e muito menos criminosa ao suspender tratamentos e procedimentos inteis e gravosos, nos exatos termos da Resoluo CFM 1.805/006 e do pargrafo nico do art. 41 do Cdigo de tica Mdica de 2009.

Referncias
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7. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n 1.931, de 17 de setembro de 2009. Aprova o Cdigo de tica Mdica. Braslia: CFM, 2010. art. 39. 8. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Op.cit. art. 11. 9. BRASIL, CDIGO PENAL. Decreto-lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo penal. Disponvel em: < http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del2848compilado.htm>. Acessado em: 26 set. 2011. 10. SANTOS, M. C. C. L. Transplante de rgos e eutansia. So Paulo: Saraiva; 1992. 11. BITENCOURT, C. R. Manual de direito penal: parte geral. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2000. p. 209. 12. CARVALHO, G. M. Op.cit. p. 169. 13. BITENCOURT, C. R. Op.cit. p. 210. 14. SILVA-SANCHEZ, J. M. La responsabilidad penal del medico por omissin. In: MIR, S. (Ed.). Avances de la medicina y derecho penal. Barcelona: Instituto de Criminalistica de Barcelone, 1998. p. 139. 15. COSTA JNIOR, P. J. Direito penal: curso completo. So Paulo: Saraiva, 1999. p. 69. 16. BIERRENBACH, S. A. Crimes omissivos imprprios. Belo Horizonte: Del Rey, 1996. p.92. 17. TELES, N. M. Direito penal: parte geral. So Paulo: Atlas, 2004. p.180. 18. MORAES, A. Direito constitucional. So Paulo: Atlas, 2007. p. 48. 19. CARVALHO, G. M. Op. cit. p.121. 20. ASSOCIAO MDICA MUNDIAL. Declaracin sobre los Derechos Del Paciente, adotada na 34a Assembleia Mdica Mundial em 1981, Lisboa (Portugal), emendada na 47a Assembleia Geral em 1995, na cidade de Bali (Indonsia).
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21. BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgnica da Sade. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/lei8080.pdf>. Acessado em: 26 set. 2011. 22. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Portaria GM n 675, de 30 de maro de 2006. Aprova Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, que consolida os direitos e deveres do exerccio da cidadania na sade em todo o Pas. Disponvel em: < http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM675.htm>. Acessado em: 21 set. 2011. 23. BRASIL. Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003. Estatuto do Idoso. Disponvel em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ leis/2003/L10.741.htm>. Acessado em: 26 set. 2011. 24. SO PAULO (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade. Disponivel em: < http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=LeisP rojetosIntegra&id=7>. Acessado em: 26 set. 2011. 25. CONSTANTINO, C. F.; HIRSCHHEIMER, M. R. O direito de morrer em paz e com dignidade. Boletim IBCcrim, n. 172, p. 9-11, mar. 2007. 26. CARVALHO GM. Op.cit. p. 71. 27. BURKE, J. S.; GREENE L. Uma viagem atravs dos mitos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 2001. p. 179.

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A terminalidade da vida: uma anlise contextualizada da Resoluo CFM n 1.805/06


Roberto Luiz dAvila Diaulas Costa Ribeiro

Introduo
Em A doena como metfora, ensaio em que Susan Sontag (19332004) reuniu as diferentes percepes cognitivas e emocionais que produzem as enfermidades, ca evidente que a metfora da doena em si outra metfora: a metfora da morte sempre inoportuna, da mors intempestiva. Tanto uma metfora que no se usa em portugus a expresso morte tempestiva. Jacques Pohier registra que o mesmo ocorreu na lngua francesa, que s reteve do latim o adjetivo intempestivus, mas no o seu contrrio, tempestivus, o que chega no tempo desejado, de tal maneira que mors tempestiva seria a morte que sobrevem no momento certo, na devida altura 1. Nesse primeiro livro (1978) a autora tratou da tuberculose e do cncer; uma dcada depois, fez sua atualizao com Aids e suas metforas, em que procurou dissipar a nvoa de irracionalismo pr-cientco que cerca a compreenso dessas doenas e libertar suas vtimas do peso de uma injusticvel culpa. A doena, nessa perspectiva, deve ser compreendida com fato meramente biolgico, e no como destino ou expiao de algum pecado, como armava o reverendo cristo e escritor puritano Cotton Mather, autor de Magnalia christi americana, publicado em 1820, citado por Susan Sontag. Para Cotton Mather, a slis era um castigo que o juzo justo de Deus reservava aos pecadores. Bertran Russel, no ensaio intitulado Trouxe a religio contribuies teis civilizao?, publicado em 1930, tambm repudiou a opinio de Cotton Mather: H no mundo, no momento atual, muitos milhares de crianas que sofrem de slis congnita, as quais jamais teriam nascido no fosse o desejo dos cristos de fazer com que os pecadores paguem pelos seus pecados. Para Jacques Pohier, ao longo de dezenas de milhares de anos, a morte foi inevitavelmente vivida como chegando ao ser humano a
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partir do exterior. Isto era vlido no tocante s fomes, s epidemias, aos sismos, s guerras, aos assassnios, etc. Mas era-o tambm no caso das doenas, cujas causas permaneciam de todo em todo misteriosas, sendo assim facilmente atribudas a foras extra-humanas: espritos, demnios, diabos, deuses, etc. bem certo que, desde h pelo menos 5000 anos, tanto no Oriente como no Ocidente ou noutros lados, no faltaram mentes mais perspicazes, aptas a situar as causas das doenas no interior do organismo humano e a procurar-lhes remdios sem se dirigirem aos espritos, demnios ou santos milagreiros, mas antes a agentes naturais (e no sobrenaturais): plantas, unguentos, substncias diversas ou aces variadas (a massagem no data de ontem). Mas o desencantamento do mundo 2 demasiado recente para j ter impregnado as camadas mais profundas das nossas mentalidades, e basta muitas vezes esgravatar um bocadinho o verniz supercial para encontrar o que no est desencantado, mas bem vivo e actuando em ns e nossa volta. At mesmo as causas cienticamente demonstradas das doenas so com frequncia envolvidas mais ou menos conscientemente numa aura malca e quase sobrenatural, ou em todo o caso derivada de agentes extra-humanos ou inclusive extraterrestres, como por exemplo os astros. Tudo se passa como se ns, os seres humanos, estivssemos dispostos a tudo para evitarmos reconhecer que a morte normal e natural, e como se um tal reconhecimento provocasse uma ferida demasiado grave na imagem que desejamos cultivar de ns prprios e da condio humana, ferida que nos deixaria sobremaneira desencantados 3. Se no passado recente evitava-se falar da morte, ainda que por meio de metforas, certo que nunca se falou tanto do morrer como nas ltimas dcadas. No que a vida tenha perdido a sua primazia para a medicina, o direito, a losoa e a religio, mas porque depois de estabelecermos padres de respeito dignidade da pessoa humana em decorrncia das reexes viabilizadas pela II Guerra Mundial, a partir das quais se introduziu o conceito de direitos humanos no iderio universal das garantias individuais, a ps-modernidade trazida pela biotica permitiu-nos reetir seriamente sobre a morte e o morrer 4. Apesar da controvrsia losca em torno da expresso ps-modernidade, consideramos como tal o perodo de renovao e inovao produzidas nas ltimas quatro dcadas e que trouxe no s a oportunidade, mas a necessidade de se alargar a discusso sobre o direito vida para nela incluir o direito a uma morte digna, que , tambm,
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um direito fundamental. Podemos dizer que o grande direito que a ps-modernidade resgatou foi o direito autonomia, autodeterminao; o direito de denir o prprio morrer mera consequncia desse resgate. O antagonismo entre valores tcnicos e humanos que caracterizou a medicina nas primeiras dcadas do Sculo XX est desaparecendo. O reconhecimento explcito da capacidade de deciso que o homem tem sobre o seu destino biolgico passou a ocupar o devido lugar nas modernas sociedades democrticas e pluralistas 5.

1. A (falta de) liberdade individual na Cidade Antiga


A noo de liberdade individual no decorreu do Estado antigo. Fustel de Coulanges (1830-1889) observou que a religio, que dera origem ao Estado, e o Estado, que sustentava a religio, apoiavam-se mutuamente e formavam um s corpo; esses dois poderes associados e vinculados constituram uma fora sobre-humana, qual a alma e o corpo se achavam igualmente submetidos. Os antigos no conheceram, portanto, nem a liberdade de vida privada, nem a liberdade de educao, nem a liberdade religiosa. A pessoa humana tinha muito pouco valor perante essa autoridade santa e quase divina que se chamava Estado. Da sua fora e onipotncia absoluta exercida sobre seus membros. Em uma sociedade estabelecida sobre tais princpios, a liberdade individual no podia existir. Foi na Cidade Antiga que surgiram os deveres de viver e de fazer vidas para consumo do prprio Estado, principalmente nas guerras. A vida era um dever para a salvao do Estado, e no um direito a ser gozado. Tanto que quando se tratava do interesse da cidade, nenhuma garantia se oferecia vida. Em Roma, promulgou-se, inclusive, uma lei pela qual era permitido matar toda pessoa que tivesse a inteno de se tornar rei. Os antigos, sobretudo os gregos, exageravam muito sobre a importncia e os direitos da sociedade sem dvida alguma, devido ao carter sagrado e religioso que a sociedade se revestiu na origem 6. Fustel de Coulanges ressaltou que era um erro bsico acreditar que na Cidade Antiga o homem tinha liberdade. O homem no possua, sequer, uma ligeira concepo do que era liberdade e no se julgava capaz de direitos em face da cidade e dos deuses. E mesmo com a
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mudana do sistema de governo, que passou pela monarquia, aristocracia e democracia, no ganhou a verdadeira liberdade, a liberdade individual. Nada no homem tinha independncia. Seu corpo pertencia ao Estado e destinava-se defesa deste. Na Cidade Antiga o homem jamais deixou de ser escravo do Estado. Nesse contexto histrico, a morte esteve delimitada pela mo suprema do Estado, que no aceitava qualquer ingerncia na sua determinao, nem reconhecia o direito de morrer. Na Grcia, por exemplo, um indivduo no podia se matar sem prvio consenso da comunidade porque o suicdio constitua um atentado contra a estrutura comunitria. O suicdio era condenado politicamente ou juridicamente. Eram recusadas as honras de sepultura regular ao suicidado clandestino e a mo do cadver era amputada e enterrada parte. Por sua vez, o Estado tinha poder para vetar ou autorizar um suicdio, bem como induzi-lo. Por exemplo, em 399 a.C., Scrates foi obrigado a se envenenar 7. O cristianismo, que substituiu a poltica antiga, introduziu o conceito de vida sagrada, de vida como ddiva de Deus, herdado do judasmo, no reconhecendo ao homem o direito de decidir sobre a prpria morte porque o viver e o morrer dependiam exclusivamente de Deus. Assim, a tnica colocada pelo cristianismo na santidade da vida faz parte da herana hebraica, perspectivando-se a imortalidade atribuda por esse mesmo cristianismo pessoa humana, cuja singularidade da vida na Terra comea exatamente pelo nascimento 8. Para o Direito Cannico, somos administradores e no proprietrios da vida que Deus nos conou; logo, no podemos dispor dela. Nessa linha, o Conclio de Arles (452) estabeleceu que o suicdio era o maior dos pecados. O Conclio de Orles (533) proibiu funeral religioso para os suicidas. O Conclio de Braga (561) determinou a ausncia de ritos funerrios. O Conclio de Toledo (693) determinou a excomunho do suicida no caso de suicdio frustrado. O Decreto de Gratien (1140) regulamentou as proibies de exquias e sepultamento em cemitrios eclesisticos. O Snodo de Nimes (1284) reforou as restries para os funerais de suicidas 9. Com esses fundamentos, Santo Toms de Aquino (12251274) repetiu Santo Agostinho no Snodo de Nimes e rearmou que um suicida, nem que fosse um louco furioso, no seria enterrado em terras crists. No sculo passado, o tema foi tipicado no Cdigo de Direito
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Cannico editado pelo papa Bento XV, em 1918, para punir os suicidas com a privao de exquias e de sepultura eclesistica (Cnone 1240), o que ainda se mantm na religio judaica. A proibio catlica, contudo, foi revogada pelo Cdigo de Direito Cannico de 1983 (Cnones 1183 a 1185), editado pelo papa Joo Paulo II. Na origem da rejeio do direito de decidir sobre a prpria morte e o morrer esto, portanto, os valores religiosos e, tambm, a posio do Estado na civilizao antiga. O cristianismo afastou a supremacia do Estado sobre o homem e propugnou a separao entre Estado e religio. Tanto que Cristo ensinou que o seu reino no era deste mundo e acrescentou: Dai a Csar o que de Csar, e a Deus o que de Deus. Essa expresso, usada como smbolo de justia distributiva, foi, na verdade, pronunciada em outro contexto. Csar ainda era o sumo pontce, o chefe e o principal rgo da religio romana, o guarda e o intrprete das crenas, mantendo em suas mos o culto e o dogma. Cristo, com essa frase, quebrou a aliana que unia o terreno e o divino, proclamando que a religio no era mais o Estado, e que obedecer a Csar j no era o mesmo que obedecer a Deus 10. Mesmo que para o judasmo e o cristianismo Deus quem pode decidir sobre a morte e o morrer, certo que em Estados laicos no se pode adotar posies religiosas para limitar a liberdade individual. Mas so essas questes que chegaram aos nossos dias, motivando discusses universais sobre o direito de morrer, as formas de exerc-lo e de express-lo.

2. Projetos de leis sobre a morte digna em discusso parlamentar


Portugal, Espanha e Itlia, pases com os quais temos grande proximidade civilizacional, mantm atualmente debates parlamentares sobre esse tema, no havendo, ainda, em Portugal e na Itlia, leis regulamentando o testamento vital ou as diretivas antecipadas.

Portugal
Em Portugal, ainda no h lei sobre o testamento vital 11 ou as diretivas antecipadas de vontade, expresses usadas como sinnimas,
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nem sobre a suspenso de esforo teraputico 12. Registre-se que o pas signatrio da Conveno para a Proteco dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano em face das Aplicaes da Biologia e da Medicina, aberta assinatura dos estados-membros do Conselho da Europa em Oviedo, em 4 de abril de 1997, e aprovada para raticao pela Resoluo da Assembleia da Repblica 1/2001, de 3 de janeiro, que determina, no seu art. 9o, que a vontade anteriormente manifestada no tocante a uma interveno mdica por um paciente que, no momento da interveno, no se encontre em condies de expressar a sua vontade, ser tomada em conta. Comentando os vrios projetos em anlise pela Assembleia da Repblica, Francisco Teixeira da Mota anota que o projeto do CDS/ PP (Partido Popular), na linha do modelo preconizado pela Conferncia Episcopal Espanhola, mantm o estatuto da menoridade dos cidados e limita-se a consagrar a possibilidade de ser manifestada a vontade de no ser submetido a tratamento considerado ftil e desproporcionado no seu contexto clnico e de acordo com as boas prticas mdicas. Isto , s os tratamentos que forem considerados pelos mdicos, de acordo com as boas prticas mdicas fteis e desproporcionados que podero ser afastados pela vontade do doente. Uma legislao que parece intil e desproporcionada, j que gostaramos de acreditar que, nesses casos, nem seria necessrio testamento vital; bastaria o bom senso dos mdicos. O projeto do PSD (Partido Social Democrata), por seu lado, prev que possam constar da diretiva antecipada a vontade de no ser submetido nem a tratamento de suporte de funes vitais se este ofender a liberdade de conscincia, de religio ou de culto, nem a tratamento ftil, intil ou desproporcionado, que apenas vise retardar o processo natural da morte. Repare-se que intil ou desproporcionado e no ftil e desproporcionado. Os projetos do PS (Partido Socialista) e do BE (Bloco de Esquerda), os mais respeitadores da autonomia teraputica, consagram, no essencial, a possibilidade de no testamento vital cada um de ns poder determinar os cuidados de sade que deseja ou no receber no futuro 13.

Espanha
Na Espanha, as Comunidades Autnomas (equivalentes aos estados federados brasileiros) da Andaluzia (Andaluca), Arago (Aragn) e
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Navarra j tm leis de morte digna. A primeira desde 2010, as duas ltimas desde o comeo deste ano. Para evitar dezessete sistemas distintos, um em cada Comunidade Autnoma, o Conselho de Ministro do governo espanhol analisou em 13 de maio de 2011 o projeto da Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso nal de la vida proposto pelo Ministrio da Sade, Poltica Social e Igualdade (Sanidad, Poltica Social e Igualdad). Esse projeto foi anunciado pelo governo em novembro de 2010 e seus objetivos bsicos so a proteo da dignidade das pessoas doentes, em fase terminal ou em situao de agonia, e a garantia do pleno respeito liberdade para tomar decises sobre sua sade. Segundo o texto enviado ao Parlamento, entende-se por situao terminal aquela em que o paciente apresenta uma enfermidade em estgio avanado, incurvel e progressivo, sem possibilidades razoveis de resposta a tratamentos especcos e com um prognstico de vida limitado a semanas ou meses, no qual podem concorrer sintomas que requerem assistncia paliativa especializada. Segundo, ainda, o projeto, entende-se por situao de agonia a fase gradual que precede a morte e que se manifesta clinicamente por uma deteriorao fsica grave, debilidade extrema, transtornos cognitivos e de conscincia, diculdade de relacionamento e de ingesto de alimentos e prognstico vital de poucos dias.

Direitos
O projeto de lei estabelece que as pessoas em processo nal de vida ou de agonia tm garantidos os seguintes direitos: Direito informao assistencial: as pessoas em processo nal de vida tm o direito de receber, de forma clara e compreensvel, todas as informaes disponveis sobre o seu estado real de sade, suas expectativas de vida e de qualidade de vida, e as medidas teraputicas e paliativas que poderiam ser aplicadas. Os familiares e pessoas vinculadas ao paciente s sero informados sobre o seu quadro se este autorizar. Ademais, todas as pessoas tm o direito de recusar essas informaes, devendo ser respeitada essa deciso;
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Direito a tomar decises: as pessoas em processo nal de vida tm o direito de ter respeitada sua deciso sobre a ateno mdica que lhe for oferecida, podendo recusar as intervenes e tratamentos propostos. A deciso sobre a ateno a ser prestada ser expressa mediante consentimento informado do paciente, revogvel livremente. A recusa interveno proposta, assim como a revogao do consentimento informado, devero ser expressos por escrito e incorporados ao pronturio mdico. Quando o paciente no puder assinar por incapacidade fsica, poder indicar outra pessoa para faz-lo; Direito ao tratamento da dor: todas as pessoas em processo nal de vida tm o direito a receber ateno idnea para prevenir e aliviar a dor, o que inclui, alm do tratamento analgsico especco, a sedao. As pessoas que precisarem desse tipo de ateno tambm tero direito assistncia domiciliar com os cuidados paliativos compatveis; Direito a acompanhante: o paciente tem direito a acompanhante onde estiver internado, desde que isso seja compatvel com a assistncia e a ateno que deve receber. O paciente poder, tambm, receber auxlio espiritual quando o solicitar, respeitando-se suas crenas e convices; Direito intimidade pessoal e familiar: os estabelecimentos de sade garantiro aos pacientes internados a preservao de sua intimidade pessoal e familiar, devendo facilitar aos mesmos um quarto de uso individual durante o perodo de assistncia. Alm disso, as pessoas tm direito proteo e ao sigilo dos dados contidos no seu pronturio, incluindo as instrues prvias ou diretivas antecipadas.

Paciente incapaz
Quando o doente estiver em situao de incapacidade, a recepo de informao assistencial e a prestao do consentimento informado sero feitas pelas seguintes pessoas, observando-se a ordem especicada: 1o) A pessoa nomeada pelo paciente (procurador) nas instrues prvias ou diretivas antecipadas; 2o) O representante legal do paciente;
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3o) O cnjuge, companheiro ou pessoa a ele vinculada por laos de afetividade; 4o) O parente de grau mais prximo e, dentro do mesmo grau, o mais velho. A incapacidade no ser obstculo para que os pacientes sejam informados e participem do processo de tomada de decises. A determinao da situao de incapacidade de fato se realizar a critrio da equipe mdica responsvel pela assistncia, devendo contar, pelo menos, com a opinio de dois prossionais integrantes da mesma e envolvidos diretamente no tratamento, consultando-se, sempre, as pessoas indicadas no pargrafo anterior.

Instrues prvias (ou diretivas antecipadas)


O projeto de lei tambm estabelece que toda pessoa maior de idade e capaz tem direito a manifestar antecipadamente sua vontade sobre os cuidados e o tratamento assistencial que deseja receber no m de sua vida. Essa manifestao de vontade poder ser feita por meio de escritura pblica ou de documento particular. Neste caso, o documento dever ser inscrito no Registro Nacional de Instrues Prvias. Nas instrues prvias o paciente poder nomear um representante (procurador) e determinar suas funes, cando o mesmo limitado aos poderes que receber. O representante nomeado velar para que, nas situaes clnicas descritas, se cumpram as instrues estabelecidas pelo paciente, devendo, ainda, atuar sempre na busca do maior benefcio e do respeito dignidade do mesmo. As instrues prvias podero ser modicadas ou revogadas por qualquer meio previsto para a sua outorga. Em todo caso, quando o paciente conservar sua capacidade, a vontade manifestada durante o processo nal de vida prevalecer sobre qualquer outra instruo prvia.

Prossionais de sade
Os prossionais de sade so obrigados a respeitar a vontade, as convices e as crenas manifestadas pelo paciente sobre os cuidaConitos bioticos do viver e do morrer

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dos e o tratamento assistencial que desejar receber ou no no processo nal de sua vida, nos termos estabelecidos pelo projeto de lei. Em qualquer caso, a equipe mdica deve consultar o Registro Nacional de Instrues Prvias e anotar tal consulta no pronturio mdico. Havendo contradio entre a vontade manifestada pelo paciente e a de seu representante, prevalecer sempre a vontade do primeiro. O cumprimento da vontade do paciente excluir a responsabilidade dos prossionais de sade. O projeto tambm prev que, antes de propor uma interveno a um paciente em processo nal de vida, o mdico assistente deve assegurar que essa medida cumpre a lex artis; que clinicamente baseada em evidncias cientcas, que tem respaldo nos seus conhecimentos e na sua experincia prossional, e que tem indicao para o estado, a gravidade e o prognstico do paciente. A equipe mdica adequar o esforo teraputico de maneira proporcional condio do paciente, evitando a adoo ou a manuteno de procedimentos sem utilidade clnica para no comprometer o seu bem-estar. Em qualquer caso, a adequao do esforo teraputico exigir a opinio coincidente de pelo menos dois mdicos envolvidos diretamente na assistncia ao paciente, sendo informado ao paciente ou a seu representante antes de ser implementado, tendo em conta a sua vontade, bem como o critrio prossional da equipe de enfermagem responsvel pelos cuidados.

Obrigaes da administrao de sade


Com relao s obrigaes da administrao de sade, o projeto de lei assegura: o respeito vontade expressa pelo paciente em processo nal de vida e a outros direitos reconhecidos pela legislao; a informao aos cidados sobre a possibilidade de formalizarem instrues prvias ou diretivas antecipadas, bem como as formalidades necessrias e os requisitos para a inscrio no Registro Nacional de Instrues Prvias;
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o acesso dos prossionais de sade ao Registro Nacional de Instrues Prvias; a segurana, a condencialidade e a integridade dos dados inseridos no Registro Nacional de Instrues Prvias; a promoo de programas de formao e qualicao de prossionais de cuidados paliativos; o direito de os cidados e prossionais de sade receber informaes sobre cuidados paliativos. Da mesma forma, cada administrao de sade ir criar, nas suas respectivas reas de competncia, comits de tica assistencial com a funo, dentre outras, de promover protocolos para assegurar a aplicao da lei. Contudo, o projeto ainda no foi aprovado.

Itlia
A Itlia, at o momento, no concluiu a aprovao do projeto de lei que trata dos biotestamentos ou testamentos biolgicos, chamados no projeto espanhol de instrues prvias. A Cmara dos Deputados italiana aprovou em julho de 2011 o projeto que trata da matria, sem reconhecer a autonomia plena do paciente. A tendncia que a lei proba a recusa, a negativa a receber tratamentos, permitindo apenas as escolhas positivas, o que, na prtica, de absoluta inutilidade 14. Mas parte dos deputados italianos ainda no aceita a soluo encontrada pela Justia no Caso Eluana Englaro. Muito semelhante ao caso da americana Nancy Cruzan, Eluana Englaro sofreu um acidente de carro na madrugada de 18 de janeiro de 1992, sendo socorrida quando j havia um quadro de anxia cerebral. Durante 17 anos permaneceu em estado vegetativo persistente, tendo seus pais, Beppino Englaro e Saturna Englaro, buscado autorizao judicial para suspender a hidratao e a alimentao da lha. Aps dez anos de verdadeira batalha jurdica, a Corte de Cassao da Itlia, anal, manteve a deciso do Tribunal de Apelao de Milo que, por sua vez, manteve a deciso do Tribunal de Lecco, cidade onde morava a famlia Englaro. Em 9 de fevereiro de 2009, quatro dias aps o cumprimento da deciso judicial que apenas validou o direito sua autonomia, Eluana Englaro morreu.
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Apenas para registro, em 8 de julho de 2011 existiam 3.360 pessoas em estado vegetativo persistente na Itlia, em situao idntica de Eluana Englaro, ao custo individual anual de 165 mil, pagos pelos servios pblicos de sade 15. Quatro anos antes, em maro de 2005, Terri Schiavo se tornou smbolo de um debate to extremado sobre o direito de morrer quanto o vivido pelos pais de Eluana Englaro. Em ambos, os fatos tomaram a mdia por razes polticas e no pela natureza clnica. O governo americano usou uma tragdia da vida privada como ato de contrio do interesse estatal e aprovou uma lei que suspendia a deciso da Justia da Flrida. Foi preciso que a Suprema Corte Americana zesse prevalecer o estado de direito, deixando claro que no estava disposta a ceder sua credibilidade nem sua independncia s relaes noturnas (o projeto foi aprovado noite, em um nal de semana) do Congresso com a Casa Branca, posicionando-se conforme o precedente do Caso Nancy Cruzan 16 e garantindo o direito autonomia da paciente: direito de no ter o adiamento de sua morte. No Caso Eluana Englaro houve algo parecido. Movimentos religiosos e partidos de direita exigiram do presidente da Repblica, Giorgio Napolitano, um decreto anulando a deciso da Corte de Cassao do pas. O presidente da Repblica, guardio do estado de direito italiano, no cedeu s presses. Nem podia. O Poder Judicirio, que engloba o Ministrio Pblico, independente nos termos do art. 104 da Constituio Italiana: La magistratura costituisce un ordine autonome e indipendente da ogni altro potere. Um outro episdio, tambm ocorrido na Flrida, envolvia os mesmos princpios constitucionais e ticos. Contudo, no mereceu qualquer oposio da opinio pblica. Georgette Smith, atingida por um disparo de arma de fogo realizado por sua me, pretendeu que fossem desligados os aparelhos que a mantinham viva. Em sentena, prolatada pelo Circuit Judge Richard F. Conrad, em 18 de maio de 1999, cou decidido que o empenho do Ministrio Pblico em interrog-la para fazer prova contra a me era evidente, mas esse interesse no poderia inviabilizar a sua opo. Assim, o juiz xou prazo at as 17 horas do dia seguinte para que os promotores a inquirissem. Passado este prazo, a paciente poderia escolher o instante para desligar o ventilador. O hospital, o Columbia Park Medical Center, a partir dessa indicao, deveria viabilizar a opo da paciente: Ms. Smith has made a dicult choice, a choice which she has the right to make.
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This Court has found that she is competent to make that choice. Regrettably, this Court nds it necessary do delay her exercise of that choice in the face of compelling state interest. However, this Court will employ the least intrusive means possible to accommodate the states interest and to safeguard Ms. Smiths rights. In other words, the Court will give the state a limited window of opportunity to protect its interest. Therefore, the Oce of the State Attorney shall have until Wednesday, May 19, 1999, at 5:00 p.m. to secure any testimony from Ms. Smith. At any time thereafter, Ms. Smith may choose to discontinue use of the ventilator. Defendant is directed do comply with Ms. Smiths decision. O hospital cumpriu a vontade de Georgette Smith 17. Nos processos de Eluana Englaro e Terri Schiavo os opositores suspenso do tratamento, principalmente polticos, chamaram-na eutansia, homicdio ou assassinato. Lamentvel que tenham classicado como eutansia procedimentos tica e legalmente respaldados, quando o esperado do poder poltico era adotar medidas legais para assegurar a cada um, no exerccio do direito sobre a prpria vida, a escolha da morte oportuna 18. No respeitar esse direito autonomia constrangimento ilegal, podendo at ser entendido como abuso de poder e leso corporal. Se o paciente recusa a operao que salvaria sua vida, ou a necessria internao numa unidade de tratamento intensivo, deve o mdico abster-se de tais medidas e, se for o caso, deix-lo morrer. Esta soluo deduzida, corretamente, da sua autonomia 19. Eutansia a morte antecipada, normalmente por medicao e a pedido. Arma-se com alguma frequncia que o lme Mar Adentro 20, baseado na histria do espanhol Ramn Sampedro, 55 anos, tratou de um caso de eutansia. H equvoco nas armaes: o lme contou a histria verdadeira de um suicdio assistido, crime previsto no art. 143 do Cdigo Penal espanhol e no art. 122 do Cdigo Penal brasileiro. Registre-se que essa conduta atpica no Cdigo Penal alemo. Na Sua h, inclusive, clnicas e associaes de apoio ao suicdio assistido de pacientes terminais. Ramn Sampedro, nascido em 5 de janeiro de 1943, cou paraplgico de 23 de agosto de 1968 a 12 de janeiro de 1998, quando foi encontrado morto. Durante esses 29 anos, lutou pelo direito de obter sua liberdade, aprisionada num corpo morto, dizia ele. Pediu, esConitos bioticos do viver e do morrer

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creveu cartas 21, poesias 22, e deu entrevistas. Queria o direito de ser eutanatizado, ou seja, de receber das mos de um terceiro, preferencialmente um mdico, uma ou duas injees letais: a primeira induziria o coma e aliviaria qualquer dor; a segunda provocaria parada cardiorrespiratria. Em 1995, requereu Justia que autorizasse a aplicao da substncia necessria para morrer, sem que restasse ao mdico o risco de ser processado por homicdio. O pedido foi recusado em vrias instncias, inclusive pelo Tribunal Constitucional Espanhol. Seu desejo tambm no foi reconhecido pelo Tribunal Europeu dos Direitos do Homem, nem foi concedido pelo rei da Espanha o salvo-conduto ao prossional que viesse a realizar a eutansia, conforme Ramn havia solicitado. Por m, o Comit de Direitos Humanos da Organizao das Naes Unidas acabou negando a autorizao solicitada quando ele j estava morto. Sem sucesso pelas vias legais, conseguiu criar uma rede de pessoas dispostas a ajud-lo a suicidar-se, entre elas, membros da Associao Direito a Morrer Dignamente (DMD), de Barcelona. Mas foi Ramona Maneiro, sua namorada nos ltimos dois anos, quem lhe prestou a ajuda nal 23. Ramn Sampedro bebeu, sozinho, com o testemunho de uma cmera lmadora ligada por Ramona, o cianureto de potssio posto em um copo e deixado cabeceira de sua cama. Morreu de suicdio assistido, o que no se deve confundir com eutansia 24. Ramn escreveu: um grave erro negar a uma pessoa o direito a dispor da sua vida, porque negar-lhe o direito a corrigir o erro da dor irracional. Como bem disseram os juzes da Audincia de Barcelona: viver um direito, mas no uma obrigao. Todavia, no o corrigiram, nem ningum parece responsvel para corrigi-lo. Aqueles que esgrimem o Direito como protetor indiscutvel da vida humana, considerando-a como algo abstrato e acima da vontade pessoal, sem exceo alguma, so os mais imorais. Podero disfarar-se de doutores em losoas jurdicas, mdicas, polticas ou metafsico-teolgicas, mas desde o momento em que justiquem o absurdo, transformam-se em hipcritas. A razo pode entender a imoralidade, mas no pode nunca justific-la. Quando o direito vida se impe como um dever, quando se penaliza o direito libertao da dor absurda que implica a existncia de uma vida absolutamente deteriorada, o direito transfor200
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mou-se em absurdo, e as vontades pessoais que o fundamentam, normatizam e impem, em tiranias 25. Mas h casos de eutansia verdadeira nos cinemas. Em Million Dollar Baby (Menina de Ouro), uma lutadora de boxe tambm sofreu um traumatismo raquimedular, cando paraltica. Indignada, pede a seu treinador que lhe aplique o soro da morte digna. E ele o fez: aplicou-lhe uma overdose de adrenalina, produzindo uma morte rpida e serena 26. Outro lme, Invases Brbaras, conta a histria de Rmy, um paciente com cncer, em fase terminal, que decide morrer. Aps realizar os ltimos desejos, recebe uma injeo mortal de herona, adquirida de tracantes de drogas pelo prprio lho 27. Nos trs lmes (tal como na vida real de Ramn Sampedro), os pacientes estavam lcidos; nos dois primeiros, eles no tinham doenas terminais; estavam imobilizados sicamente, mas com uma mente s: mens sana in corpore insano 28. Por m, um quarto caso ainda no transformado em lme, mas documentado em um best seller Je vous demande le droit de mourir (Peo o direito de morrer), conta, na primeira pessoa, o drama de Vincent Humbert, um jovem francs que pediu ao presidente Jacques Chirac, em 30 de novembro de 2002, que concedesse, antecipadamente, indulto da pena a quem o eutanatizasse. Vtima de um acidente de carro ocorrido em 24 de setembro de 2000, quando contava 19 anos, Vincent passou nove meses em coma. Perdeu todos os sentidos, exceto a audio e a inteligncia. Movimentava muito ligeiramente a mo direita com uma presso do polegar a cada letra do alfabeto que lhe era recitado pela me, inventora desse mtodo de comunicao, por uma terapeuta e, nalmente. por Frdric Veille, escritor do livro. As letras formavam palavras e depois frases. Era seu nico meio de comunicao. E foi assim que escreveu o seu testamento com trs planos para morrer: plano A, um pedido aos mdicos para eutanatiz-lo clandestinamente; plano B, o pedido ao presidente da Repblica para a realizao da eutansia; plano C, que, diante da falha dos dois primeiros, foi executado por sua me. Com exatos trs anos aps o acidente, em 24 de setembro de 2003, uma quarta-feira, ela administrou-lhe uma overdose de sedativos por meio de uma sonda instalada para nutrio. A equipe mdica identicou de pronto a deteriorao do quadro de sade de Vincent,
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iniciando manobras de reanimao. Ele entrou em coma profundo e faleceu dois dias depois, em 26 de setembro. O chefe da equipe mdica, dr. Frdric Chaussoy, assumiu haver desligado o respirador de Vincent Humbert, considerando ser esse um procedimento comum que habitualmente no assumido pelos mdicos, que preferem dizer que o paciente teve uma complicao, uma parada cardiorrespiratria 29 . Frdric Chaussoy foi processado por homicdio premeditado por envenenamento. O mesmo ocorreu com a me de Vincent Humbert, Anne-Marie Humbert. A reao da populao francesa foi to rme contra o processo que o Ministrio Pblico retirou a acusao e ambos foram absolvidos em 27 de fevereiro de 2006. Alm disso, foi promulgada em 22 de abril de 2005 e publicada no dia seguinte a Lei 005-370, que tratou da suspenso de esforo teraputico nos casos de pacientes em phase avance ou terminale dune aection grave et incurable. Frdric Chaussoy publicou um livro intitulado Eu no sou um assassino, no qual respondeu todas as acusaes que recebeu, tanto as ociais quanto aquelas vindas de outros setores da sociedade: Il est temp que les procureurs de ce pays le ralisant: dbrancher une machine nest pas forcment un crime; le faire aprs en avoir discut avec toutes les personnes concernes ne constitue srement pas un fateur aggravant; et veiller ce que la n dun malade condamn soit douce est avant tout une preuve de respect et dhumanit. Un mdecin peut accompagner la mort san tre un assassin... Desligar uma mquina, um respirador, no crime. Discutir essa deciso com a equipe e com outras pessoas envolvidas com o paciente, no premeditao. Velar por uma morte sem sofrimento, no caso de paciente sem qualquer perspectiva, , antes de tudo, uma prova de humanidade. Um mdico pode acompanhar uma morte sem que isso constitua um assassinato. Para Vincent Humbert, a eutansia a soluo extrema, aquela que escolhemos quando o sofrimento insuportvel e quando se pede a morte com insistncia. Desejo mais. O que eu queria que diretivas [mdicas] fossem tomadas no meio hospitalar para que nalmente se aceite deixar morrer as pessoas quando nos apercebemos de que nunca mais voltaro a ser o que eram. Que deixem de reanimar as pessoas que, como eu, quase mergulharam na morte e que se transformam, aps horas de obstinao, horas e dias de reanima202
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o, numa planta verde, num vegetal. Apenas um corpo inerte que perdeu todas as suas funes, que j no obedece ao crebro que, muitas vezes, sofreu sequelas irreversveis 30. Diferente de tudo isso (exceto a parte nal do Caso Vincent Humbert) a chamada suspenso de esforo teraputico. Nela, pacientes em fase terminal de doenas incurveis autorizam a suspenso de tratamentos fteis que visam apenas adiar a morte, em vez de manter a vida. A suspenso de esforo teraputico pe m obstinao teraputica, distansia, insistncia tecnolgica em se adiar a morte, como se isso fosse bom e possvel para sempre. Com a evoluo das tecnologias mdicas, a cada dia h mais meios para se manter a obstinao teraputica que no pode ser vista como tratamento, porque no cura. Apenas d suporte a atividades vitais primrias e pode deixar vivo, por anos e custa de grande sofrimento, algum que est clinicamente terminado. Com a suspenso de esforo teraputico o paciente no morre de uma overdose de cianureto de potssio, de adrenalina ou de herona, como ocorreu nos lmes; morre da prpria doena, do m natural da prpria vida. A suspenso de esforo teraputico necessita de uma manifestao de vontade do paciente, a qual deve ser feita antes da perda de sua capacidade civil, no contexto de diretivas antecipadas ou de instrues prvias ou de testamento vital, que so expresses sinnimas. Para que isso seja possvel, trs alternativas se apresentam: uma escritura pblica feita em cartrio na qual o paciente declara no aceitar a obstinao teraputica, nem aceita ser mantido vivo por aparelhos, especicando, ainda, que tipo de tratamento aceita; uma declarao escrita em documento particular uma simples folha de papel assinada, de preferncia com rma reconhecida; uma declarao feita a seu mdico assistente registrada em seu pronturio, com sua assinatura. Nesses casos, temos diretivas antecipadas, os testamentos vitais, tambm chamados living will, testamentos biolgicos ou testament de vie. evidente que, em qualquer dos sistemas onde esto vigentes, explcita ou implicitamente, os testamentos vitais no tm os requisitos de um testamento tradicional (a ser cumprido aps a morte). Ao contrrio desses, devem ser mantidos abertos, ao conhecimento da famlia, dos mdicos ou de um terceiro (procurador) que o paciente nomeia para tomar, nessas matrias, decises no includas nas suas disposies.
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3. Histrico da Resoluo CFM 1.805/06


No Brasil, o tema da terminalidade da vida j constou de vrios projetos de lei, tanto na Cmara quanto no Senado. Imprecises tcnicas e confusio linguarum acabaram impedindo-nos de ter uma soluo humanizada para o m da vida. Foi nesse contexto que o Conselho Federal de Medicina (CFM) assumiu como prioridade tica para o exerccio prossional dos mdicos a regulamentao da suspenso de esforo teraputico, editando em 9 de novembro de 2006 a Resoluo CFM 1.805. Segundo essa resoluo, na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. O processo de elaborao dessa resoluo foi longo, iniciando pela disponibilizao pblica do projeto e terminando com uma srie de conferncias de prossionais de diversas reas, inclusive da medicina, losoa e direito, na ltima semana de agosto de 2006. Apenas para registro histrico, a ltima sesso para discuti-la foi presidida pelo ministro Gilson Dipp, do Superior Tribunal de Justia, que ocupou a seguir a Corregedoria Nacional de Justia. A resoluo foi publicada no Dirio Ocial da Unio de 28 de novembro de 2006 (Seo I, p. 169).

4. A ao civil pblica movida pelo Ministrio Pblico Federal


Em 9 de maio de 2007, o ento procurador regional dos Direitos do Cidado no Distrito Federal, dr. Wellington Divino Marques de Oliveira, ajuizou ao civil pblica contra o CFM, requerendo a revogao da resoluo. Do arrazoado de 131 pginas, transcrevemos o pedido: Diante de todo o exposto, no restou outra alternativa ao Ministrio Pblico Federal seno a busca da via judicial para que, com o julgamento procedente do pedido, determine-se: 1. A revogao imediata da Resoluo CFM n 1.805/2006 (publicada no DOU de 28 de novembro de 2006, Seo I, p. 169);
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2. Alternativamente, que se determine ao CFM a alterao da mencionada resoluo de forma a contemplar todas as possibilidades teraputicas e sociais ditas nesta Ao Civil Pblica, especicamente: para que se denam critrios objetivos e subjetivos para que se possa permitir ao mdico a prtica da ortotansia, incluindo, obrigatoriamente, uma equipe multidisciplinar para analisar todos os aspectos mdicos, psicolgicos, psiquitricos, econmicos, sociais, etc.; para que, aps parecer de aprovao da equipe multidisciplinar e os restantes dos critrios tcnicos objetivos e subjetivos sejam atendidos, determine-se a todos os mdicos do Brasil que comuniquem e submetam previamente ao Ministrio Pblico e ao Judicirio todos os pedidos de pacientes ou representantes legais, todos considerados absolutamente incapazes, ou diagnsticos mdicos aconselhando a ortotansia ou a eutansia, visto serem os pacientes necessariamente, legalmente, constitucionalmente, tutelados pelo Ministrio Pblico e pelo Judicirio. Complementando, que o CFM edite uma resoluo com critrios especcos, determinando-se as balizas para que se examine caso a caso, e para as imprescindveis comunicaes aos entes constitucionalmente legitimados a garantir a preservao e a observncia dos direitos e garantias fundamentais; para que, no caso de indigentes, os mdicos jamais tomem alguma deciso antes de informar ao Ministrio Pblico, que submeter a apreciao ao Judicirio. Da imperativa necessidade de concesso de tutela antecipada: temos aqui demonstrada saciedade a verossimilhana da alegao e a grande celeuma losca que envolve o tema. No h celeuma jurdica. Ainda no. No, pois o CFM no tem tal poder regulamentar. No, pois ainda considerada crime a ortotansia. No, pois no Brasil o Governo sequer assegura ao cidado um bem-viver, jamais conseguir um bom-morrer. Se no se vive com dignidade, como morrer com dignidade?
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No, pois o Brasil no a Holanda ou a Blgica, embora haja pessoas que se acham em tais pases, a ponto de pretender regulamentar a ortotansia. O perigo da demora est nos fatos anteriormente demonstrados, pois, enquanto se discute esta ao, vrios brasileiros podem estar morrendo. Posto isso, requer: A citao dos rus para, querendo, responder ao presente pleito; A concesso da tutela antecipada, suspendendo-se os efeitos da aludida resoluo at julgamento nal da lide; Seja deferida a produo de provas por quaisquer meios juridicamente admitidos, especialmente a juntada de novos documentos, se for o caso. Em 23 de outubro de 2007, o juiz da 14 Vara Federal do Distrito Federal, dr. Roberto Lus Luchi Demo, concedeu antecipao de tutela para suspender os efeitos da Resoluo CFM n 1.805/06 (Anexo 1). A ao civil pblica foi processada e instruda regularmente. O Ministrio Pblico Federal, nas alegaes nais apresentadas pela Procuradora da Repblica dra. Luciana Loureiro Oliveira, concluiu que: 1) o CFM tinha competncia para editar a Resoluo CFM 1.805/06, que no versa sobre direito penal , mas sim sobre tica mdica e as consequncias disciplinares ante a sua inobservncia; 2) a ortotansia no constitui crime de homicdio, interpretando-se o Cdigo Penal luz da Constituio Federal; 3) a Resoluo CFM 1 . 805/06 no determinou modicaes signicativas no dia a dia dos mdicos que lidam com pacientes terminais; no gerou, portanto, os efeitos danosos propugnados na inicial da ao civil pblica; 4) a Resoluo CFM 1 . 805/06 incentiva os mdicos a descreverem, exatamente, os procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relao a pacientes terminais, de modo a permitir mais transparncia quanto aos procedimentos adotados e a possibilitar maior controle da atividade mdica. Em 1 de dezembro de 2010, o mesmo juiz federal da 14 Vara julgou improcedente a ao civil pblica e revogou a antecipao de tutela (Anexo 2).
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A sentena transitou em julgado e criou uma situao nica no mundo: a ortotansia ou suspenso de esforo teraputico foi reconhecida no nosso sistema jurdico por uma sentena judicial de um juiz federal, com efeito erga omnes, o que quer dizer: a deciso vale para todos, em todo o territrio nacional. Ao contrrio das decises paradigmticas da Suprema Corte americana ou da Corte de Cassao italiana, que s beneciaram as pessoas nominadas nos pedidos feitos pelos seus familiares, a deciso brasileira acolheu e protegeu o direito de todos os cidados brasileiros. Exatamente nesse sentido foi a deciso de 1 de junho de 2011, do Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul, proferida no julgamento da apelao cvel 70042509562, relatada pelo d esembargador Armnio Jos Abreu Lima da Rosa (Anexo 3). Essa deciso assegurou a uma paciente com cncer, em fase terminal, o direito de no ser submetida hemodilise, considerada esforo teraputico ftil que contrariava sua vontade, manifestada verbalmente ao seu lho. Pela importncia histrica desses documentos, publicamos na ntegra, como anexos, a sentena da 14 Vara Federal do Distrito Federal e o mencionado acrdo do Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul. No transcrevemos a ntegra da petio inicial da ao civil pblica por absoluta falta de espao neste livro. Tambm no transcrevemos a manifestao da dra. Luciana Loureiro Oliveira porque a sentena adotou sua ntegra como fundamento para a deciso.

5. Eplogo
Um m triste para todos ns. A ltima palavra que, antes, no precisasse ser dita: domingo, dia 9 de outubro de 2011, s 15h30, estvamos preparando este texto quando recebemos a notcia da mors intempestiva do nosso amigo e conselheiro federal pelo Estado do Par, dr. Antnio Gonalves Pinheiro, ou apenas Pinheiro, como era tratado por todos os que privavam de sua amizade. sua memria, dedicamos o que conseguimos escrever.
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Referncias
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13. MOTA, Francisco Teixeira da. A nossa sade a quem pertence? Pblico, Lisboa, 17 set. 2011. Caderno Opinio, p.39. 14. MURGIA, Michela. Accabadora.Ttorino: Einaudi, 2009. 166p. 15. ARACHI, Alessandra. Vietato indicarele cure riutate nel biotestamento: scontro sul testo. Bersani: fermatevi. Corriere della Sera, Roma, 8 lug. 2011.Cronache, p. 18. 16. UNITED STATES OF AMERICA. Supreme Court. 497 U.S. 261. Cruzan, by her parents and co-guardians v. director, Missouri Department of Health. June 25, 1990, Decided. 17. RIBEIRO, Diaulas Costa. Eutansia: viver bem no viver muito. Consulex, ano III, vol. I, no 29, p. 17-20, maio1999. 18. POHIER, Jacques. Op. cit., p. 29. Muitos concordaro com a ideia de que a morte mudou. Alguns concedero que ela pode ser oportuna. Haver ainda outros capazes de admitir que ela uma fase natural e normal da vida. 19. ROXIN, Claus. A proteo da vida humana atravs do Direito Penal. Mundo Jurdico, Rio de Janeiro, 28 ago. 2005. Conferncia realizada em 7 de maro de 2002, no encerramento do Congresso de Direito Penal em homenagem a Claus Roxin. Disponvel em: <http:// www.mundojuridico.adv.br>. Acesso em: 12 out. 2005. A eutansia pura [expresso que temos evitado por no corresponder ideia atual de um ato de cuidado], que consiste numa mitigao da dor, requerida pelo paciente, sem qualquer efeito de reduo da vida, , obviamente, autorizada. No Direito alemo, esta mitigao da dor inclusive obrigatria, apesar de ela no ocorrer de modo ainda suciente. Sua recusa punvel a ttulo de leses corporais por omisso ( 223 StGB) ou omisso de socorro ( 323 c StGB). 20. MAR adentro. Direo:Alejandro Amenbar. Roteiro: Alejandro Amenbar e Mateo Gil. Intrpretes: Javier Barden; Beln Rueda; Lola Dueas; Mabel Rivera e outros. Espanha: Fox Film, 2005. 1 lme (125 min), son., color. 21. SAMPEDRO, Ramn. Cartas do inferno. Traduo: Magda Bigotte de Figueiredo. Lisboa: Dom Quixote, 2005. 326p. 22. SAMPEDRO, Ramn. Cuando yo caiga. 2 ed. Madrid: MR-Ediciones, 2004. p. 17.
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23. MANEIRO, Ramona. Querido Ramn: un testimonio de amor. Colaboracin de Xabier R. Blanco. Madrid: Ediciones Temas de Hoy, 2005. 261p. 24. ROXIN, Claus. Op. cit. 25. SAMPEDRO, Ramn. Op. cit., p. 253-4. 26. MILLION dollar baby. Direo:Clint Eastwood. Roteiro: Paul Haggins. Intrpretes: Clint Eastwood; Morgan Freeman; Hilary Shank; Jay Baruchel e outros. Estados Unidos: Warner Bros, 2004. 1 lme (137 min), son., color. Baseado em histrias de F.X. Toole. 27. LES INVASIONS barbares. Direo:Denys Arcand. Roteiro: Denys Arcand. Intrpretes: Denis Bouchard; Dorothe Berryman; Louise Portal; Marie-Jose Croze; Rmy Girard; Yves Jacques. Canad: Astral Filmes, Centre Nacional de Cinmatographie, 2003. 1 lme (99min), son., color. 28. MUOZ, Sagrario; GRACIA, Diego. Mdicos en el cine. Dilemas bioticos: sentimientos, razones e deberes. Madrid: Editorial Complutense, 2006. 222p. 29. CHAUSSOY, Frdric. Je ne suis pas un assassin. Paris:Oh! Editions, 2004. p. 169-80. 30. CHAUSSOY, Frdric. Op. cit., p. 180. 31. HUMBERT, Vicent. Peo o direito de morrer. Traduo: Natalie Pereira. Lisboa: Civilizao, 2005. p. 164-5.

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Anexo 1
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Rubrica_________
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DECISO N : ______________/2007-B PROCESSO N : 2007.34.00.014809-3 AUTOR : MINISTRIO PBLICO FEDERAL RU : CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

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DECISO

Trata-se de ao civil pblica, com pedido de antecipao de tutela, ajuizada pelo MINISTRIO PBLICO FEDERAL contra o CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, questionando a Resoluo CFM n 1.805/2006, que regulamenta a ortotansia. Aduz, em apertada sntese, que o Conselho Federal de Medicina no tem poder regulamentar para estabelecer como conduta tica uma conduta que tipificada como crime. O processo foi ajuizado em 09 de maio de 2007. O ilustre Juiz Federal JAMIL ROSA DE JESUS OLIVEIRA - oficiando no feito em virtude de minha designao para, com prejuzo das funes, prestar auxlio na 25a Vara (Juizado Especial Federal) desta Seo Judiciria do Distrito Federal no perodo de 02 a 22 de maio de 2007 - despachou no dia 15 de maio de 2007 oportunizando a oitiva do Ru, no prazo de 72h, antes de apreciar a antecipao de tutela. Intimado, o Conselho Federal de Medicina protocolou as informaes preliminares no dia 31 de maio de 2007, asseverando a legitimidade da Resoluo CFM n 1.805/2006 e a inexistncia dos requisitos necessrios concesso da antecipao de tutela. o relatrio. Decido. Em questo de ordem, registro que as informaes preliminares prestadas pelo Ru somente foram juntadas efetivamente ao processo em 27 de agosto de 2007, em virtude da necessidade de abertura de novo volume de autos, vindo ento conclusos para deciso em 17 de outubro de 2007. Da, recomendo Secretaria, dentro das possibilidades que decorrem naturalmente da limitao de pessoal para fazer frente pletora de processos que tramitam nesta Vara, maior diligncia na juntada de peties, abertura de volume de autos e concluso para deciso nas hipteses em que existe pedido de tutela de urgncia, como no caso. Pois bem. A lide cinge-se legitimidade da Resoluo CFM n 1.805/2006, que regulamenta a possibilidade de o mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente na fase terminal de enfermidades graves e incurveis. Impende salientar, inicialmente, que a questo complexa e polmica, como se infere da petio inicial desta Ao Civil Pblica, que tem nada menos que 129 folhas,

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vindo instruda com os documentos de fls. 133-296, bem assim das informaes preliminares do Ru, que tm 19 folhas e so instrudas com os documentos encartados em dois volumes de autos, totalizando mais de 400 folhas. Na verdade, trata-se de questo imensamente debatida no mundo inteiro. Lembre-se, por exemplo, da repercusso do filme espanhol Mar Adentro e do filme americano Menina de Ouro. E o debate no vem de hoje, nem se limita a alguns campos do conhecimento humano, como o Direito ou a Medicina, pois sobre tal questo h inclusive manifestao da Igreja, conforme a Declarao sobre a Eutansia da Sagrada Congregao para a Doutrina da F, aprovada em 05 de maio de 1980, no sentido de que "na iminncia de uma morte inevitvel, apesar dos meios usados, lcito em conscincia tomar a deciso de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes. Por isso, o mdico no tem motivos para se angustiar, como se no tivesse prestado assistncia a uma pessoa em perigo". Entretanto, analisada a questo superficialmente, como convm em sede de tutela de urgncia, e sob a perspectiva do Direito, tenho para mim que a tese trazida pelo Conselho Federal de Farmcia nas suas informaes preliminares, no sentido de que a ortotansia no antecipa o momento da morte, mas permite to-somente a morte em seu tempo natural e sem utilizao de recursos extraordinrios postos disposio pelo atual estado da tecnologia, os quais apenas adiam a morte com sofrimento e angstia para o doente e sua famlia, no elide a circunstncia segundo a qual tal conduta parece caracterizar crime de homicdio no Brasil, nos termos do art. 121, do Cdigo Penal. E parece caracterizar crime porque o tipo penal previsto no sobredito art. 121, sempre abrangeu e parece abranger ainda tanto a eutansia como a ortotansia, a despeito da opinio de alguns juristas consagrados em sentido contrrio. Tanto assim que, como bem asseverou o representante do Ministrio Pblico Federal, em sua bem-elaborada petio inicial, tramita no Congresso Nacional o anteprojeto de reforma da parte especial do Cdigo Penal, colocando a eutansia como privilgio ao homicdio e descriminando a ortotansia (fl. 29). Desse modo, a glosa da ortotansia do mencionado tipo penal no pode ser feita mediante resoluo aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, ainda que essa resoluo venha de encontro aos anseios de parcela significativa da classe mdica e at mesmo de outros setores da sociedade. Essa glosa h de ser feita, como foi feita em outros pases, mediante lei aprovada pelo Parlamento, havendo inclusive projeto-de-lei nesse sentido tramitando no Congresso Nacional. Em ltima anlise, para suprir a ausncia de lei especfica, a glosa pode ser judicializada mediante provocao ao Supremo Tribunal Federal, como ocorreu, por exemplo, na Argio de Descumprimento de Preceito Fundamental n 54, ajuizada em 17 de junho de 2004 pela Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade e na qual se discute se ocorre crime de aborto no caso de anencfalo. Registro, para efeito de documentao, a ementa do acrdo proferido em questo de ordem na referida ao constitucional, litteris:

EMENTA: ADPF ADEQUAO INTERRUPO DA GRAVIDEZ FETO ANENCFALO POLTICA JUDICIRIA MACROPROCESSO. Tanto quanto possvel, h de ser dada seqncia a processo objetivo, chegando-se, de imediato, a pronunciamento do Supremo Tribunal Federal. Em jogo valores consagrados na Lei Fundamental - como o so os da dignidade da pessoa humana, da sade, da liberdade e autonomia da manifestao da vontade e da legalidade -, considerados a interrupo da gravidez de feto anencfalo e os enfoques diversificados sobre a

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configurao do crime de aborto, adequada surge a argio de descumprimento de preceito fundamental. ADPF LIMINAR ANENCEFALIA INTERRUPO DA GRAVIDEZ GLOSA PENAL PROCESSOS EM CURSO SUSPENSO. Pendente de julgamento a argio de descumprimento de preceito fundamental, processos criminais em curso, em face da interrupo da gravidez no caso de anencefalia, devem ficar suspensos at o crivo final do Supremo Tribunal Federal. DA ADPF LIMINAR ANENCEFALIA INTERRUPO GRAVIDEZ GLOSA PENAL AFASTAMENTO MITIGAO. Na dico da ilustrada maioria, entendimento em relao ao qual guardo reserva, no prevalece, em argio de descumprimento de preceito fundamental, liminar no sentido de afastar a glosa penal relativamente queles que venham a participar da interrupo da gravidez no caso de anencefalia. (STF, ADPF-QO 54, Rel. Min. MARCO AURLIO, Plenrio, J 27.04.2005, DJ 31.08.2007)
luz dessas consideraes, o aparente conflito entre a resoluo questionada e o Cdigo Penal bastante para reconhecer a relevncia do argumento do Ministrio Pblico Federal. Dizer se existe ou no conflito entre a resoluo e o Cdigo Penal questo a ser enfrentada na sentena. Mas a mera aparncia desse conflito j bastante para impor a suspenso da Resoluo CFM n 1.805/2006, mormente quando se considera que sua vigncia, iniciada com a publicao no DOU do dia 28 de novembro de 2006, traduz o placet do Conselho Federal de Medicina com a prtica da ortotansia, ou seja, traduz o placet do Conselho Federal de Medicina com a morte ou o fim da vida de pessoas doentes, fim da vida essa que irreversvel e no pode destarte aguardar a soluo final do processo para ser tutelada judicialmente. Do exposto, DEFIRO A ANTECIPAO DE TUTELA para suspender os efeitos da Resoluo CFM n 1.805/2006. Intimem-se. Cite-se. Braslia, 23 de outubro de 2007. ROBERTO LUIS LUCHI DEMO Juiz Federal Substituto da 14 Vara/DF

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SENTENA N PROCESSO N AUTOR RU

: ______________/2010 - TIPO A : 2007.34.00.014809-3 : MINISTRIO PBLICO FEDERAL : CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

SENTENA

Trata-se de ao civil pblica com pedido de antecipao de tutela ajuizada pelo MINISTRIO PBLICO FEDERAL contra o CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA pleiteando o reconhecimento da nulidade da Resoluo CFM n. 1.805/2006 e alternativamente sua alterao a fim de que se definam critrios a serem seguidos para a prtica da ortotansia. Aduz que: [i] o Conselho Federal de Medicina no tem poder regulamentar para estabelecer como conduta tica uma conduta que tipificada como crime; [ii] o direito vida indisponvel, de modo que s pode ser restringido por lei em sentido estrito; [iii] considerado o contexto scio-econmico brasileiro, a ortotansia pode ser utilizada indevidamente por familiares de doentes e pelos mdicos do sistema nico de sade e da iniciativa privada. Intimado, o Conselho Federal de Medicina apresentou informaes preliminares, asseverando a legitimidade da resoluo questionada e a inexistncia dos requisitos necessrios concesso da antecipao de tutela. A antecipao de tutela foi deferida para suspender os efeitos da Resoluo CFM n. 1.805/2006. O Conselho Federal de Medicina agravou de instrumento. Devidamente citado, o Conselho Federal de Medicina contestou asseverando que: [i] a resoluo questionada no trata de eutansia, tampouco de distansia, mas sim de ortotansia; [ii] a ortotansia, situao em que a morte evento certo, iminente e inevitvel, est ligada a um movimento corrente na comunidade mdica mundial denominado Medicina Paliativa, que representa uma possibilidade de dar conforto ao paciente terminal que, diante do inevitvel, ter uma morte menos dolorosa e mais digna; [iii] a ortotansia no considerada crime; e [iv] 1

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o direito boa morte decorrncia do princpio da dignidade humana, consubstanciando um direito fundamental de aplicao imediata. A prova testemunhal requerida pelo Conselho Federal de Medicina foi deferida e produzida em audincia. Em alegaes finais, tanto o Ministrio Pblico Federal como o Conselho Federal de Medicina pugnaram pela improcedncia do pedido. o relatrio. Decido. Sobre muito refletir a propsito do tema veiculado nesta ao civil pblica, chego convico de que a Resoluo CFM n. 1.805/2006, que regulamenta a possibilidade de o mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente na fase terminal de enfermidades graves e incurveis, realmente no ofende o ordenamento jurdico posto. Alinho-me pois tese defendida pelo Conselho Federal de Medicina em todo o processo e pelo Ministrio Pblico Federal nas sua alegaes finais, haja vista que traduz, na perspectiva da resoluo questionada, a interpretao mais adequada do Direito em face do atual estado de arte da medicina. E o fao com base nas razes da bemlanada manifestao da ilustre Procuradora da Repblica Luciana Loureiro Oliveira que, com sua habitual percucincia, esgotou o objeto da lide, verbis:
A matria posta em questo certamente polmica e encerra dilemas no apenas de ordem jurdica, como de cunho religioso, social e cultural. Possivelmente, a diretriz a ser adotada por todos quantos a analisem ser influenciada fortemente pela maior importncia que se confira a cada uma daquelas condicionantes. Realmente, a edio de uma tal norma pelo Conselho Federal de Medicina , para os padres culturais do Brasil, extremamente impactante, vindo a gerar, como gerou, grande celeuma. O Ministrio Pblico Federal entendeu que a norma ultrapassou as competncias do CFM, por pretender regrar fato que no comportava tal regramento, seja pelos limites jurdicos, seja pelos limites culturais que o Ilustre subscritor da inicial julga vigentes no Brasil. Nesse sentido, sem dvida pertinente a discusso ampla do tema, j que a Resoluo impugnada, pelo seu carter normativo,

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poderia, na viso do DD. signatrio da inicial, produzir efeitos incompatveis com valores culturais e sociais caros sociedade brasileira, importando, inclusive, em contrariedade s leis penais vigentes. Entretanto, conforme passaremos a explicar, ousamos discordar do posicionamento externado na inicial, sem embargo da profundidade dos argumentos que sustentam a tese. Nossa posio se resume, brevemente, em trs premissas: 1) o CFM tem competncia para editar a Resoluo n 1805/2006, que no versa sobre direito penal e, sim, sobre tica mdica e consequncias disciplinares; 2) a ortotansia no constitui crime de homicdio, interpretado o Cdigo Penal luz da Constituio Federal; 3) a edio da Resoluo n 1805/2006 no determinou modificao significativa no dia-a-dia dos mdicos que lidam com pacientes terminais, no gerando, portanto, os efeitos danosos propugnados pela inicial; 4) a Resoluo n 1805/2006 deve, ao contrrio, incentivar os mdicos a descrever exatamente os procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relao a pacientes terminais, permitindo maior transparncia e possibilitando maior controle da atividade mdica; 5) os pedidos formulados pelo Ministrio Pblico Federal no devem ser acolhidos, porque no se revelaro teis as providncias pretendidas, em face da argumentao desenvolvida. guisa de introduo, teceremos comentrios sobre conceitos que influenciam diretamente a opinio ministerial ora externada e o desfecho desta ao. Considera-se eutansia a provocao da morte de paciente terminal ou portador de doena incurvel, atravs de ato de terceiro, praticado por sentimento de piedade. Na hiptese, existe doena, porm sem estado de degenerao que possa resultar em morte iminente, servindo a eutansia, para, justamente, abreviar a morte, por sentimento de compaixo. A eutansia no conta com autorizao legal em nosso pas, configurando a prtica o crime de homicdio doloso, podendo ser tratado como modalidade privilegiada, em razo do vetor moral deflagrador da ao. J a distansia o prolongamento artificial do estado de degenerescncia. Ocorre quando o mdico, frente a uma doena incurvel e ou mesmo morte iminente e inevitvel do paciente, prossegue valendo-se de meios extraordinrios para prolongar o estado de "mortificao" ou o caminho natural da morte. A

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distansia , frequentemente, resultado da aplicao de meios no ortodoxos ou usuais no protocolo mdico, que apenas retardaro o momento do desenlace do paciente, sem trazer-lhe chances de cura ou sobrevida plena, e, s vezes, provocando-lhe maior sofrimento. No meio das duas espcies, figura a ortotansia, que significa a morte "no tempo certo", conceito derivado do grego "orthos" (regular, ordinrio). Em termos prticos, considera-se ortotansia a conduta omissiva do mdico, frente a paciente com doena incurvel, com prognstico de morte iminente e inevitvel ou em estado clnico irreversvel. Neste caso, em vez de utilizar-se de meios extraordinrios para prolongar o estado de morte j instalado no paciente (que seria a distansia), o mdico deixa de intervir no desenvolvimento natural e inevitvel da morte. Tal conduta considerada tica, sempre que a deciso do mdico for precedida do consentimento informado do prprio paciente ou de sua famlia, quando impossvel for a manifestao do doente. Tal deciso deve levar em conta no apenas a segurana no prognstico de morte iminente e inevitvel, mas tambm o custo-benefcio da adoo de procedimentos extraordinrios que redundem em intenso sofrimento, em face da impossibilidade de cura ou vida plena. A ortotansia no se confunde com a chamada eutansia passiva. que, nesta, a conduta omissiva do mdico que determina o processo de morte, uma vez que a sua inevitabilidade ainda no est estabelecida. Assim, os recursos mdicos disponveis ainda so teis e passveis de manter a vida, sendo a omisso do profissional, neste caso, realmente criminosa. A eutansia, assim, na forma ativa ou passiva, prtica que provoca a morte do paciente, pois ainda no h processo de morte instalado, apesar do sofrimento fsico e/ou psicolgico que possa atingir o paciente. No entanto, a omisso em adotar procedimentos teraputicos extraordinrios quando a morte j certa (ortotansia), no produz a morte do paciente, uma vez que nenhum ato do mdico sobre ele poder evitar o evento do desenlace. Por sua vez, a mistansia, tambm chamada de "eutansia social", a morte provocada por problemas de infra-estrutura da sade pblica, que atinge direta e conscientemente a parcela mais pobre da populao, que menos tem acesso a adequados recursos. Nem de longe tem relao com a ortotansia, que prtica adotada pelo mdico, com a anuncia de quem de direito, no por imperativos de falta de mecanismos (aqui, sequer de anuncia se cogita), mas por

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imperativo - tico e de conscincia - de que, sendo intil a adoo de recursos teraputicos extraordinrios, desnecessrio impor maior sofrimento ao paciente terminal. Diante de tais conceitos, passemos a contrariar a tese central desta demanda, segundo a qual a ortotansia constituiria crime de homicdio. E, aqui, recorremos, de incio, doutrina do penalista Luiz Flvio Gomes: "Na nossa opinio, mesmo de lege lata (tendo em vista o ordenamento jurdico vigente hoje), desde que esgotados todos os recursos teraputicos possveis e desde que cercada a morte de certas condies razoveis (anuncia do paciente, que est em estado terminal, sendo vtima de grande sofrimento, inviabilidade de vida futura atestada por mdicos etc), a eutansia (morte ativa), a morte assistida (suicdio auxiliado por terceiro) e a ortotansia (cessao do tratamento) no podem ser enfocadas como um fato materialmente tpico porque no constitui um ato desvalioso, ou seja, contra a dignidade humana, seno, ao contrrio, em favor dela (no sentido de que a ortotansia juridicamente irreprovvel cf. Lus Roberto Barroso, Folha de So Paulo de 04.12.06, p. C4) (...) A essa concluso se chega quando se tem presente a verdadeira e atual extenso do conceito de tipo penal (dado pela teoria constitucionalista do delito, que sustentamos com base em Roxin, Frisch e Zaffaroni), que abrange (a) a dimenso formal-objetiva (conduta, resultado naturalstico, nexo de causalidade e adequao tpica formal letra da lei); (b) a dimenso material-normativa (desvalor da conduta + desvalor do resultado jurdico + imputao objetiva desse resultado) e (c) a dimenso subjetiva (nos crimes dolosos). A "morte digna", que respeita a razoabilidade (quando atendida uma srie enorme de condies), elimina a dimenso material-normativa do tipo (ou seja: a tipicidade material), porque a morte, nesse caso, no arbitrria, no desarrazoada. No h que se falar em resultado jurdico desvalioso nessa situao" (Artigo "Eutansia, morte assistida e ortotansia: dono da vida, o ser humano tambm dono da sua prpria morte?" Jus navigandi, Teresina, ano 11, n. 1305, 27 jan 2007, fls. 539/541). Em seguida, o pensamento do sempre luminar Lus Roberto Barroso, sobre a resoluo impugnada: "(...) uma tese melhor que o Cdigo Penal deve ser interpretado luz da Constituio, sob princpios como o da dignidade da pessoa humana e o da liberdade. A liberdade envolve

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direito autodeterminao, desde que o exerccio dessa liberdade seja lcido e no interfira no direito de uma outra pessoa. O segundo princpio que legitima a resoluo o da dignidade da pessoa humana, que compreende, alm do direito a uma vida, o direito a uma morte digna. No h nenhuma dvida, nem tica, nem jurdica, luz dos valores sociais e dos princpios constitucionais, de que a ortotansia legtima. A resoluo uma interpretao adequada da Constituio" (fls. 528/535) V-se, pois, que se chega concluso da atipicidade material do suposto crime de homicdio, ainda que privilegiado, decorrente da prtica de ortotansia, levando-se em considerao que a falta de adoo de teraputicas extraordinrias, pelo mdico, para prolongar um estado de morte j instalado em paciente terminal (desde que autorizado por quem de direito) no conduz a um resultado desvalioso no campo penal, considerando a necessria interao que os princpios constitucionais - todos derivados da diretriz primordial da preservao da dignidade da pessoa humana tm de estabelecer com a moderna teoria do fato tpico, balizando a interpretao do direito penal vigente. De outro lado, a prpria configurao da omisso de socorro, que se poderia pensar decorrente da prtica da ortotansia, igualmente descartada por Mrio Roberto Hischheimer e Clvis Francisco Constantino, em artigo publicado pelo Instituto Brasileiro de Cincias Criminais - IBCCRIM (fls.735/739) : "O art. 135 do CP conceitua o crime de omisso de socorro como: "Deixar de prestar assistncia... criana abandonada ou extraviada, ou a pessoa invlida ou ferida, ao desamparo, ou em grave e iminente perigo; ..."Muitos entendem que suspender ou no indicar medidas de suporte de vida caracteriza, em qualquer circunstncia, omisso de socorro. Estimula tal atitude o que diz o art. 13 do CP: "O resultado, de que depende a existncia do crime, somente imputvel a quem lhe deu causa. Considera-se causa a ao ou omisso sem a qual o resultado no teria ocorrido". Partindo da premissa de que pacientes terminais esto em processo inexorvel de morte e no h como salvar suas vidas, permitido entender que o art. 135 do CP no se aplica a estes casos. Prestar assistncia na forma de atenes para o bem-estar fsico, social, mental e espiritual do paciente, com apoio, informaes e esclarecimentos apropriados a ele e a seus familiares no significa "deixar de prestar assistncia". O que os autores acima estabelecem , na verdade, a quebra do nexo causal entre a ao do mdico e o resultado (morte inevitvel), circunstncia que retira, assim, a tipicidade penal da conduta. O mesmo raciocnio aplica-se interpretao do tipo

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homicdio prtica da ortotansia, uma vez que, tambm nesta hiptese tpica, no haver crime se a conduta do indigitado autor no contribuir, em ltima anlise, para a causao do resultado morte. Outras consideraes, desta feita no mbito da biotica ou do biodireito podem ser teis compreenso do tema. Por exemplo, a opinio de Tereza Rodrigues Vieira: Ortotansia significa morte correta, ou seja, a morte pelo seu processo natural. Neste caso o doente j est em processo natural da morte e recebe uma contribuio do mdico para que este estado siga seu curso natural. Assim, ao invs de se prolongar artificialmente o processo de morte (distansia), deixa-se que este se desenvolva naturalmente (ortotansia). Somente o mdico pode realizar a ortotansia, e ainda no est obrigado a prolongar a vida do paciente contra a vontade deste e muito menos aprazar sua dor. A Ortotansia conduta atpica frente ao Cdigo Penal, pois no causa de morte da pessoa, uma vez que o processo de morte j est instalado. Desta forma, diante de dores intensas sofridas pelo paciente terminal, consideradas por este como intolerveis e inteis, o mdico deve agir para ameniz-las, mesmo que a conseqncia venha a ser, indiretamente, a morte do paciente" (Biotica e direito. So Paulo: Jurdica Brasileira, 1999, p. 90.). E a viso do Ilustre Promotor de Justia Diaulas Costa Ribeiro, sobre o assunto: "Mas a suspenso do esforo teraputico tem suporte, entre ns, na Constituio Federal (art. 1, III, e art. 5, III), que reconhece a dignidade da pessoa humana como fundamento do estado democrtico brasileiro e diz expressamente: ningum ser submetido tortura nem a tratamento desumano ou degradante; no Cdigo Civil (art. 15), que autoriza o paciente a recusar determinados procedimentos mdicos; na Lei n 8080/90 (art. 7, III), que reconhece o direito autonomia do paciente; e no Cdigo de tica Mdica, que repete esses mesmos princpios legais e ainda probe ao mdico realizar procedimentos teraputicos contra a vontade do paciente, fora de um quadro de emergncia mdica de salvao, o que no o caso de um quadro irreversvel, sem nenhuma resposta a qualquer tipo de tratamento" (fls. 112/120). Releva notar que o Ministrio da Sade, na 675/GM, de 30 de maro de 2006, aprovou a Carta dos Usurios da Sade, entre eles o de consentimento ou forma livre, voluntria e esclarecida, depois Portaria n Direitos dos a recusa de de adequada

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informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos, salvo se isso acarretar risco sade pblica. Foilhe tambm assegurado, como afirma novamente Diaulas Ribeiro, "o direito de opo pelo local de morte, que contempla o direito de opo pelo tempo da morte. Esse direito atende reivindicao de desospitalizao do paciente, recusada por mdicos sob o temor de estarem, com a alta a pedido, concorrendo para a sua morte, o que tambm inerente ao paternalismo e j no tem razo de ser neste novo contexto" (fl. 119). Do ponto de vista constitucional, portanto, plenamente possvel e razovel sustentar-se a atipicidade (homicdio privilegiado ou omisso de socorro) da conduta mdica de deixar de adotar procedimentos teraputicos excepcionais para prolongar artificialmente o processo de morte do paciente terminal. Assim, a pecha de que a Resoluo n 1805/2006, do CFM, viola a ordem jurdica, porque descriminaliza conduta penal, j no tem lugar na presente discusso. De outra parte, mesmo que nos dispusssemos a no fazer uma interpretao constitucional da lei penal e, assim, considerssemos criminosa a ortotansia, ainda assim parece-nos que a citada norma no mereceria a reprovao que a inicial lhe imprimiu. que a Resoluo no trata de direito penal. No descrimina qualquer coisa, mas apenas pe o mdico a salvo de contestao tico-disciplinar, caso decida adotar procedimentos que configurem a ortotansia. Desse modo, cai por terra o argumento, alinhavado na inicial, de que o Conselho Federal de Medicina no teria competncia para normatizar o tema. Se considerarmos que a Resoluo visa a conferir maior segurana e tranqilidade ao mdico, em face de possveis posteriores ameaas de ser enquadrado no Cdigo Penal ptrio como homicida ou autor de omisso de socorro, no se poder objetar o seu poder regulamentar, j que se trata de regramento do ato mdico, dos limites do proceder mdico em face dos princpios regentes da profisso (autonomia, beneficncia, no-maleficncia, entre outros), em prol do bem comum, da funo social da Medicina e da higidez tica no trato da vida e da morte. Em resumo, na hiptese de que cuida a Resoluo n 1805/2006, o mdico at poder vir a ser responsabilizado por eventual crime cometido (que, em tese, pode ser descartado, como afirmamos, mas, em algum caso concreto, poder ser apurado e

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constatado), mas certo que estar a salvo do questionamento tico-disciplinar, porque este o limite da "autorizao" prevista na resoluo impugnada. Portanto, o Conselho Federal de Medicina no exorbitou de seu poder regulamentar, certo que tem atribuio legal para expedir normas disciplinares da profisso e da conduta mdica. Tal ponto de vista de Maria Elisa Villas Boas: "Recentemente publicada, a Resoluo, a rigor, no era necessria. Ela no permite nada. S ratifica o que j permitido. Vem, todavia, afinal dirimir algumas dvidas, mais comuns no lidar com pacientes em final de vida. Foi preciso muita discusso e maturamento para se chegar concluso - algo bvia, de se dizer - de que ningum obrigado a morrer intubado, usando drogas vasoativas (para o corao se manter, a duras penas, batendo) e em procedimentos dialticos numa UTI. O Direito no pode obrigar isso. O Direito no tem por que obrigar isso. No, no crime morrer em casa, ou sob cuidados que mais se aproximem dos domiciliares" (...) A ortotansia pregada na Resoluo 1805/2006 no a morte antecipada, deliberadamente provocada, como na idia atual de eutansia. a morte mais natural e humana, quando j no se a pode evitar ou adiar a contento (...) Dizer que ilegal a ortotansia assim empreendida - quando, esgotados os recursos teis, restam a mera futilidade e a obstinao teraputica - significa dizer que obrigatria a distansia: a morte adiada a todo custo, s expensas de agonia, abuso teraputico e desnecessrio sofrimento, como numa tortura final, que condena o paciente morte solitria, isolado dos seus entes queridos, nega-lhes a participao no processo de morrer, submete o paciente a mais e mais desconfortos, ainda que se os saiba incapazes de reverter o quadro mrbido e o processo de morte instaurados" (fl. 688). A nosso ver, alis, e em conformidade com a idia acima exposta, a edio da Resoluo n 1805/2006 no determinou modificao significativa no dia-a-dia dos mdicos que lidam com pacientes terminais, no gerando, portanto, os efeitos danosos propugnados pela inicial. A Resoluo em foco busca apenas dar mais transparncia a uma prtica que j comum, mas que frequentemente escamoteada pelos mdicos, por medo de que venham a sofrer represlias ticas ou jurdicas, dada a incompreenso que muitas vezes cerca o assunto.

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No particular, preciso entender que a ortotansia se insere num contexto cientfico mais amplo denominado "medicina paliativa", que representa, em verdade, uma correo de rumos e certa quebra de paradigmas da medicina tradicional. cedio que devem reger a atividade do mdico, dentre outros, os princpios da autonomia, da beneficncia e da nomaleficncia. O princpio da autonomia reclama o envolvimento consciente do paciente no processo teraputico e propugna o respeito s suas decises. direito do usurio do servio de sade, inclusive previsto na legislao brasileira, devendo, pois, ser sempre respeitado. Nesse prisma, para resguardar o princpio da autonomia no tratamento oferecido aos pacientes terminais, que, em geral, no apresentam estados mentais que permitam decidir conscientemente sobre as terapias possveis, sempre necessrio recorrer deciso da famlia ou do responsvel legal, que passam a "falar" pelo paciente. Saliente-se que a Resoluo impugnada obedece a esse princpio, estabelecendo que o prprio paciente terminal ou sua famlia devem estar conscientemente envolvidos na deciso de suspender cuidados extraordinrios que j no se mostrem teis, uma vez considerado irreversvel o processo de morte. E sempre tero direito a recorrer a outras opinies mdicas, caso no se sintam suficientemente esclarecidos para tomar esta ou aquela diretriz. Quanto ao princpio da beneficncia, intuitivo concluir que compete ao mdico fazer tudo quanto estiver ao seu alcance para melhorar as condies de vida do paciente. Mesmo que determinado tratamento possa lhe causar sofrimento, se houver chance de cura e possibilidade de xito, dever o mdico procurar beneficiar o paciente. J o princpio da no-maleficncia propugna que as atividades mdicas, tanto quanto possvel, no devem causar mal ao paciente ou devem causar-lhes apenas o mal necessrio para que se restabelea a sua sade. Normalmente, deve o mdico por em destaque, numa escala de prioridades, o princpio da beneficncia. Se h chances de salvar a vida do paciente, o remdio, por mais amargo que lhe parea, deve-lhe ser aplicado, apesar dos incmodos que venha a causar. Ningum discorda de que um tratamento quimioterpico provoca certos males ao paciente, que, no entanto, so suportados em prol

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do benefcio que poder gerar - a cura do cncer. Pois bem. Quando se lida com pacientes terminais, de acordo com os conceitos da moderna medicina paliativa, invertem-se as perspectivas e, poderamos dizer, o peso que os princpios da beneficncia e da no-maleficncia possuem. que, diagnosticada a terminalidade da vida, qualquer terapia extra se afigurar ineficaz. Assim, j no se pode aceitar que o mdico deva fazer tudo para salvar a vida do paciente (beneficncia), se esta vida no pode ser salva. Desse modo, sendo o quadro irreversvel, melhor - caso assim o paciente e sua famlia o desejem - no lanar mo de cuidados teraputicos excessivos (pois ineficazes), que apenas tero o condo de causar agresso ao paciente. Da que se pode concluir que, nessa fase, o princpio da no-maleficncia assume uma posio privilegiada em relao ao princpio da beneficncia - visto que nenhuma medida teraputica poder realmente fazer bem ao paciente. Ento, o que propugna a medicina paliativa, em cujo contexto est a ortotansia, que, na impossibilidade de salvar a vida, deve-se deixar correr o processo natural - e irreversvel da morte, conferindo-se ao paciente o maior conforto que possa ter nos seus ltimos dias (o que pode se limitar ao alvio da dor ou chegar at a desospitalizao, se esta for a vontade do prprio paciente e de sua famlia). Como se disse alhures, se exato que os mdicos que lidam com pacientes terminais, em sua maioria, j antepunham ao princpio da beneficncia o da no-maleficncia, h de se concluir que, do ponto de vista prtico, nada mudou com a resoluo do CFM. A concluso deriva, alm da anlise dos numerosos estudos e artigos constantes destes autos, tambm dos preciosos depoimentos prestados em audincia de instruo, a saber: fl.824, o mdico Jos Eduardo de Siqueira esclarece que a partir do diagnstico da terminalidade, que relativamente fcil e seguro, a postura mdica tem sido a de ouvir uma equipe multidisciplinar, que inclui psiclogo, enfermagem, assistente social na busca de uma deciso sobre o tratamento mais adequado para aquela situao; que pode mencionar o caso de profissionais que, aps conversar com a famlia e equipe multidisciplinar, decidem no aplicar o procedimento de ressuscitao, mas para se resguardar, registram no pronturio que aplicou esse procedimento, mas no obteve sucesso; que correto dizer que a resoluo no alterou a prtica mdica, mas to somente ensejou uma tranquilidade para os mdicos registrarem, especialmente no

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pronturio, o procedimento adotado conforme a realidade, sendo que, com suspenso da vigncia da resoluo, os mdicos em nada alteraram a sua prtica, mas omitem o registro efetivamente foi feito, existindo a um pacto de silncio. fl. 823, o padre Leocir Pessini afirma "que vrios cdigos de tica mdica que foram revisados recentemente passaram a incluir, ao lado da vedao da eutansia ativa, a vedao da obstinao teraputica ou distansia, a exemplo de Portugal, Canad, Estados Unidos, Espanha e Itlia". fl. 822, a mdica Cludia Burl sugere "que na vigncia da resoluo a depoente observou que a publicao dessa norma deu uma maior tranqilidade para os mdicos, que passaram ento a procurar conhecer mais sobre o tratamento paliativo" fl. 825, a mdica Maria Goretti Sales Maciel assevera "que durante a vigncia da resoluo, ou seja, do final de 2006 at o final de 2007, no observou alterao alguma na prtica mdica, enfatizando somente que pode ter ocorrido mudana no registro pronturio, pois s vezes ocorria de o mdico de planto que vinha constatar o bito do paciente registrar que aplicou procedimento que no foram aplicados na realidade, como procedimento de ressuscitao". E fl. 826, o mdico Roberto Luiz Dvila diz "que a resoluo no impositiva nem proibitiva de uma conduta (...), sendo que o objetivo real da resoluo foi permitir que os mdicos interrompessem ou no iniciassem tratamentos desproporcionais doena e que de nada adiantariam, com tranqilidade no sentido de no serem punidos eticamente" . Pode-se dizer ento que a Resoluo n 1805/2006 deve, ao contrrio, incentivar os mdicos a descrever exatamente os procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relao a pacientes terminais, permitindo maior transparncia em sua atuao e possibilitando inclusive maior controle de sua atividade. Alm disso, o receio de que os mdicos viriam a encerrar indiscriminadamente os procedimentos teraputicos de quaisquer pacientes ou de que poderiam errar no prognstico tambm cede constatao de que, na prtica mdica, o "expert", em virtude de sua experincia, tem quase absoluto grau de segurana para identificar a terminalidade da vida. Ainda segundo Roberto Luiz Dvila, no depoimento prestado nestes autos (fl. 826), "existem diversas doenas que implicam o estado terminal, e todo mdico est habilitado para reconhecer esses estados em cada doena

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especfica, de maneira que se fosse regulamentar todos esses casos, a resoluo seria muito longa e fatalmente incorreria em omisso, alm disso a ortotansia ocorre, como j salientado, em um ambiente de confiana entre o paciente, sua famlia e o mdico". Adiante, acrescenta que "a maioria dos casos se refere oncologia e os mdicos tm conhecimento sobre o prognstico de cada tipo de cncer, e no que se refere s outras doenas degenerativas, pela falncia progressiva dos rgos, possvel fazer esse prognstico de morte prxima e iminente". Tanto maior ser essa segurana quanto mais profissionais estiverem envolvidos no processo de discusso, da a possibilidade de se buscar uma segunda opinio - como prev a resoluo - e a convenincia de se tomar tal tipo de deciso sempre em equipe, como se busca fazer nos melhores centros teraputicos. Frise-se que nem mesmo o receio de "o mdico estar errado" ou a possibilidade - ainda que remotssima - de "um milagre reverter o quadro" de um doente terminal impediu o Vaticano de realizar a vontade do Papa Joo Paulo II, de no mais se submeter a tratamento com sofrimento e que no lhe traria a cura para uma doena j terminal, em estado avanado. E, atente-se, estamos falando da Igreja Catlica, que aceita a ortotansia, no obstante reconhea a sacralidade do valor da vida. Com efeito, a posio manifestada pela CNBB - Conferncia Nacional dos Bispos no Brasil se baseia na Encclica Evangelium vitae (O Evangelho da Vida, 1995), que permite ao doente renunciar ao "excesso teraputico", quando este no lhe possa trazer mais benefcios (fls. 357/358). Vale salientar que a dificuldade em estabelecer a terminalidade no menor ou maior que outras dificuldades enfrentadas pelos profissionais da medicina, ao diagnosticar uma doena rara ou ao optar por um tratamento em lugar de outros, sabendo-se que uma posio no exata poder trazer conseqncias distintas para o paciente. Isso porque no existe 100% de certeza na medicina. Assim, desejar que os mdicos atuem frente a um doente terminal com absoluta certeza da inevitabilidade da morte no um argumento vlido para recusar a legitimidade da ortotansia, porque a exigncia incompatvel com o prprio exerccio da Medicina, que no pode se obrigar a curar o paciente, mas pode comprometer-se a conferir-lhe a maior qualidade de vida possvel, diante do seu estado e dos recursos tcnicos existentes. A Resoluo guerreada , pois, uma manifestao dessa nova

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gerao da tica nas cincias mdicas, que quebra antigos tabus e decide enfrentar outros problemas realisticamente, com foco na dignidade humana. Na medicina atual, h um avano no trato do doente terminal ou de patologias graves, no intuito de dar ao paciente no necessariamente mais anos de vida, mas, principalmente, sobrevida com qualidade. A medicina deixa, por conseguinte, uma era paternalista, super-protetora, que canalizava sua ateno apenas para a doena e no para o doente, numa verdadeira obsesso pela cura a qualquer custo, e passa a uma fase de preocupao maior com o bem-estar do ser humano. E, repise-se, no se trata de conferir ao mdico, daqui pra frente, uma deciso sobre a vida ou a morte do paciente, porque ao mdico (ou a equipe mdica, tanto melhor) apenas caber identificar a ocorrncia de um estado de degenerao tal que indique, em verdade, o incio do processo de morte do paciente. Trata-se, pois, de uma avaliao cientfica, balizada por critrios tcnicos amplamente aceitos, que conduta nsita atividade mdica, sendo completo despautrio imaginar-se que da venha a decorrer um verdadeiro "tribunal de vida ou morte", como parece pretender a inicial. Por tudo isto que os pedidos deduzidos na presente demanda no devem ser acolhidos. (fls. 853-867, negritos no original)

Nessa ordem de consideraes, pelas quais no entrevejo ilegitimidade alguma na Resoluo CFM n. 1.805/2006, de se rejeitar assim o pedido principal de se reconhecer sua nulidade, bem como o pedido alternativo de sua alterao. Do exposto, revogo a antecipao de tutela anteriormente concedida e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO. Sem condenao em honorrios advocatcios nem custas processuais (art. 18, da Lei 7.347/85). P. R. I. Braslia, 1 de dezembro de 2010.

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AJALR N 70042509562 2011/CVEL CONSTITUCIONAL. MANTENA ARTIFICIAL DE VIDA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PACIENTE, ATUALMENTE, SEM CONDIES DE MANIFESTAR SUA VONTADE. RESPEITO AO DESEJO ANTES MANIFESTADO. H de se dar valor ao enunciado constitucional da dignidade humana, que, alis, sobrepe-se, at, aos textos normativos, seja qual for sua hierarquia. O desejo de ter a morte no seu tempo certo, evitados sofrimentos inteis, no pode ser ignorado, notadamente em face de meros interesses econmicos atrelados a eventual responsabilidade indenizatria. No caso dos autos, a vontade da paciente em no se submeter hemodilise, de resultados altamente duvidosos, afora o sofrimento que impe, traduzida na declarao do filho, h de ser respeitada, notadamente quando a ela se contrape a j referida preocupao patrimonial da entidade hospitalar que, assim se colocando, no dispe nem de legitimao, muito menos de interesse de agir.

APELAO CVEL N 70042509562 ASSOCIAO DOS FUNCIONRIOS PBLICOS DO ERGS AFPERGS GILBERTO OLIVEIRA DE FREITAS GUILHERME DA SILVA BENITES

VIGSIMA PRIMEIRA CMARA CVEL PORTO ALEGRE APELANTE APELADO APELADO

ACRDO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

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Acordam os Desembargadores integrantes da Vigsima Primeira Cmara Cvel do Tribunal de Justia do Estado, unanimidade, em negar provimento apelao.

Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, alm do signatrio (Presidente), os eminentes Senhores DES. FRANCISCO JOS MOESCH E DES. MARCO AURLIO HEINZ.

Porto Alegre, 01 de junho de 2011.

DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA, Presidente e Relator.

RELATRIO
DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA (PRESIDENTE E RELATOR) Trata-se de apelao veiculada pela ASSOCIAO DOS FUNCIONRIOS PBLICOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL AFPERGS quanto sentena de indeferimento da petio inicial, por ilegitimidade ativa, na ao cautelar de suprimento de vontade movida em face de GUILHERME DA SILVA BENITES e GILBERTO DE OLIVEIRA DE FREITAS, neto e filho, respectivamente, de Irene Oliveira de Freitas.

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Em suma, como entidade mantenedora do Hospital Ernesto Dornelles, em que internada Irene, em data de 05.12.2010, por quadro de descompensao secundria a insuficincia renal, pr-edema agudo de pulmo, apresentando-se como responsvel o neto Guilherme, havendo indicao expressa dos mdicos quanto realizao de hemodilise. Entretanto, o filho Gilberto, j agora invocando ser sua a condio de responsvel pela me, no autoriza o tratamento, de que decorrem riscos de vida, argumentando cumprir desejo materno. Por isso, descrevendo o quadro de uremia que assola a enferma, pretende seja suprida a vontade de quem for o responsvel, autorizados os mdicos a procederem o tratamento indispensvel. Pleiteou e obteve gratuidade de justia. Manifestou-se o Ministrio Pblico pelo deferimento da liminar, ao que sobreveio sentena de indeferimento da inicial. No apelo, a entidade autora, invocando responsabilidade objetiva, nos termos do art. 14, CDC, sustenta sua legitimidade ativa, aduzindo pretender respaldo judicial frente divergncia familiar no tocante

a aderncia ou no da paciente ao tratamento proposto, principalmente diante das circunstncias que norteiam as decises baseadas na ortotansia.
Embora reconhea ser a vontade da paciente, assim como de seu filho, de no realizar o tratamento de hemodilise, o que realmente

compreensvel diante do sofrimento maior que tal procedimento ainda pode


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causar ao enfermo e aos seus familiares, sem garantia de que o tratamento proposto outorgar melhor qualidade de vida, pois a doena que a comete no tem cura, em ateno a sua eventual responsabilizao, insiste no
provimento judicial autorizar de sua realizao. Nesta instncia, o parecer do Dr. Procurador de Justia pela negativa de provimento. o relatrio.

VOTOS

DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA (PRESIDENTE E RELATOR) A pretenso recursal no prospera.

O presente processo, ultima ratio, reflete a disputa entre a ortotansia e a distansia, corresponde a primeira o assegurar s pessoas um morte natural, sem interferncia da cincia, evitando sofrimentos inteis, assim como dando respaldo dignidade do ser humano, ao passo que a segunda implica prolongamento da vida, mediante meios artificiais e desproporcionais, adjetivando-a de obstinao teraputica, na Europa, seno de futilidade mdica, nos Estados Unidos.

LIA FEHLBERG, professora e doutora, em artigo denominado A Ortotansia no Projeto do Cdigo Penal, assim discorre:
Distansia seria, portanto, a morte dolorosa, com sofrimento, conforme se observa nos pacientes terminais de AIDS, cncer, doenas

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AJALR N 70042509562 2011/CVEL incurveis e outras. O prolongamento da vida para estes indivduos, seja por meio de teraputicas ou aparelhos, nada mais representaria do que uma batalha intil e perdida contra a morte. Jean Robert Debray foi o responsvel pela introduo na linguagem mdica francesa da expresso obstinao teraputica, que tinha o significado de comportamento mdico que consiste em utilizar processos teraputicos, cujo efeito mais nocivo do que os efeitos do mal a curar, por intil, porque a cura impossvel ou o benefcio esperado menor que os inconvenientes previsveis. Conceituando-se a ortotansia como a morte natural, do grego orths: normal e thanatos: morte, ou eutansia passiva na qual se age por omisso, ao contrrio da eutansia onde existe um ato comissivo com real induzimento ao suicdio. A ortotansia, tambm seria a manifestao da morte boa, desejvel. Na busca de preciso conceitual, existem muitos bioeticistas, entre os quais GAFO (Espanha) que utilizam o termo ortotansia para falar da morte no seu tempo certo.

Qui seja este um dos embates filosficos de maior dimenso em termos de definio humana, por estar embainhada pela percepo individual quanto ao sentido da vida

Particularmente no mbito da atuao dos mdicos, o tratamento decorrente dos termos do art. 57, Cdigo de tica Mdica, que veda ao mdico Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente, veio a receber considervel giro em seu alcance, quando o Conselho Federal de Medicina baixou a Resoluo CFM n 1.805/2006.

Vale destacar artigo eletrnico de ALEXANDRE MAGNO FERNANDES MOREIRA, noticiando a legislao do Estado de So Paulo, claro, relativa aos servios mdicos disponibilizados pelo Poder Pblico

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Estadual, e a especialssima circunstncia a ela atrelada, por envolver saudoso personagem da vida nacional:
Alis, j existe lei estadual dispondo expressamente em sentido contrrio. Em So Paulo, a Lei Estadual 10.241/1999, que regula sobre os direitos dos usurios dos servios de sade, assegura ao paciente terminal o direito de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar a vida. Mrio Covas, governador do Estado poca, afirmou que sancionava a lei como poltico e como paciente, j que seu cncer j havia sido diagnosticado. Dois anos depois, estando em fase terminal, se utilizou dela, ao recusar o prolongamento artificial da vida.

Mesmo autor que lembra projeto de reforma do Cdigo Penal e a introduo do 4 ao art. 121:
4 - No constitui crime deixar de manter a vida de algum por meio artificial, se previamente atestada por dois mdicos, a morte como iminente e inevitvel, e desde que haja consentimento do paciente, ou na sua impossibilidade, de ascendente, descendente, cnjuge, companheiro ou irmo.

A evoluo sociolgica e jurdica, percebe-se, quanto questo filosfica, tende a fazer respeito aos sentimentos pessoais, notadamente naquilo em que se remetem preservao da dignidade da pessoa humana, permitindo-lhe banir recursos cientficos para manter artificial existncia, notadamente quando impregnados aqueles de sofrimento.

Pois bem, o impasse levado ao Hospital est em que o filho Gilberto, parente mais prximo e que se atribui a condio de responsvel pela me, transmitiu ao corpo mdico responsvel o desejo de Irene de no se submeter hemodilise (fl. 240), enquanto o neto Guilherme, responsvel pela internao, fl. 173, teria manifestado vontade diversa. 6

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Da ter vindo a juzo e postulado provimento judicial substitutivo da vontade de um e outro (quanto ao neto, na verdade, o pleito estaria na busca de comando judicial que respaldasse sua manifestao, conferindolhe superioridade em face daquela externada pelo filho).

A hiptese dos autos faz lembrar o clebre caso da americana Terri Schiavo, falecida em 31.03.2005, aps ter sido mantida em vida vegetativa por mais de quinze anos, quando a Justia norte-americana terminou por fazer prevalecer a vontade externada pelo marido, contraposta dos pais.

Desde logo registro no poder eventual responsabilidade indenizatria servir de mote assuno, pela recorrente, quanto a vontade e desgnio que no so seus, pela bvia razo de o interesse patrimonial no poder se sobrepor a algo to relevante como a sade e, mais, a prpria vida.

Fosse a pretenso assente na indeclinabilidade do tratamento como conditio sine qua non para assegurar uma sobrevida paciente, outro o enfoque, maior a preocupao gerada pela pretenso trazida a juzo.

Mas, como est visto, na primeira rbita de interesses em que se situa a pretenso dita cautelar (na realidade, tutela satisfativa, com pleito antecipatrio).

Por isso, at, bem se poderia resolver o pedido posto em juzo naquilo que diz com o interesse de agir. 7

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Penso ter a sentena da Dr. LAURA DE BORBA MACIEL FLECK raciocinado com correo, merecendo transcrio na sua essncia decisria.
A Constituio Federal, bem como o Estatuto do Idoso, elevam o direito vida como garantia fundamental de primeira ordem. O idoso merece especial ateno por sua natural hipossuficincia fsica, o que legitima algumas pessoas sua proteo, inclusive para interesses individuais, o Ministrio Pblico, quando indisponveis. No caso em tela, a soluo da questo passa pela anlise da disponibilidade do direito sade e vida, o que implica na necessria anlise da legitimidade ativa. Fundamenta-se. A paciente, por estar acometida de sria doena, no pode expressar aos mdicos, empregados do autor, a sua vontade, o que levou negativa de autorizao realizao do tratamento de hemodilise pelo seu filho, imediato responsvel por ela, dentro do Hospital. Referiu o autor que l tambm se encontra o neto da paciente, o qual teria opinio contrria, por autorizar o tratamento. Ora, sem poder expressar a sua vontade, e no havendo notcia de l se encontrar o cnjuge da paciente, responde por ela, em primeiro lugar, o seu descendente mais prximo, no caso o filho. A justificativa dada pelo descendente, para negar autorizao para o tratamento, foi de que seria esta a ltima vontade de Irene Freitas, o que factvel, uma vez que de conhecimento comum que o procedimento da hemodilise muito desgastante. Constantes so as desistncias pelas dificuldade decorrentes e pela intensidade e tempo que o paciente fica atrelado ao equipamento. Em poca na qual crescente a discusso sobre a necessidade de ponderar-se o direito vida, confrontando-o com o direito dignidade da pessoa, o qual tambm se deve entender como a possibilidade de viver com dignidade e sem sofrimento, tais tipos de tratamentos e doenas, por serem muito gravosos, muitas vezes so, de forma consentida, rechaados. Deciso recente do Juiz Federal Substituto da 14 Vara/DF ROBERTO LUIS LUCHI DEMO, no processo n 2007.34.00.014809-3, reconheceu a legitimidade da Resoluo n 1.805/2006 do CFM, que liberou os mdicos para a realizao de ortotansia, nos seguintes termos: Na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na

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AJALR N 70042509562 2011/CVEL perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. Trata-se de anlise da questo pela tica do autor, Hospital, que pretende isentar-se de responsabilidade pelo tratamento. No somente pela deciso acima, ainda passvel de reforma, mas pelo privilgio da dignidade da pessoa, podem os mdicos aceitar a negativa de tratamento ao paciente nessas condies. O caso em tela enquadra-se nesse contexto. O filho pretende, negando autorizao, realizar o ltimo desejo de sua me. Dado o exposto, com mais razo, no h que se aceitar que a paciente no poderia dispor de sua sade, se quando ainda possua discernimento, optou por no mais submeter-se hemodilise. No documento de fl. 238, os mdicos responsveis atestam que o tratamento possui risco de levar a paciente a bito, o que vem a confirmar a alegao do filho, ru, de que no pretendia mais prosseguir lutando contra a doena. Alm disso, no a hemodilise a soluo do quadro de sade da paciente, que sofre, tambm, de descompensao cardaca secundria insuficincia renal e pr-edema agudo de pulmo. Com relao alegao de que o neto da paciente favorvel realizao do tratamento, tal no corrobora com a pretenso do autor, pois que em primeiro lugar, responde por ela o filho. Ademais, no h nos autos motivo para retirar a legitimidade do fundamento do filho, quando se nega a autorizar a hemodilise. Teria toda a legitimidade, o neto, para pleitear o suprimento da vontade, provando especial fato para alterar a vontade. Desse modo, concluindo-se que os mdicos podem deixar de prescrever tratamento nos casos especficos dispostos acima, no qual se enquadra a paciente, e concluindo-se que aceitvel que a prpria paciente rejeite tratamento para doena que acaba com a sua sade, tenho que a vontade expressada pelo filho deve ser acolhida, nada podendo fazer o Hospital a respeito. Havendo qualquer motivo para afastamento da responsabilidade do filho, dever quem tenha relao legal ou de afeto com a paciente, insurgirse. Ao hospital, como prestador de servio, cabe acautelar-se de eventual alegao de responsabilidade, como o fez, tomando a declarao do filho, inclusive autenticada, de que no a submeter ao tratamento (fl. 240). Em deciso semelhante, Apelao Cvel n 70020868162, decidiu o Tribunal de Justia do Estado do Rio Grande do Sul, que o Hospital no possui interesse de agir para a demanda: APELAO CVEL. TRANSFUSO DE SANGUE. TESTEMUNHA DE JEOV. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERESSE EM AGIR. Carece de interesse processual o hospital ao ajuizar demanda no intuito de obter provimento jurisdicional que determine paciente

Conitos bioticos do viver e do morrer

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NA

L DE JU
ST

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

TRIB

I A

PODER JUDICIRIO
TRIBUNAL DE JUSTIA

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AJALR N 70042509562 2011/CVEL que se submeta transfuso de sangue. No h necessidade de interveno judicial, pois o profissional de sade tem o dever de, havendo iminente perigo de vida, empreender todas as diligncias necessrias ao tratamento da paciente, independentemente do consentimento dela ou de seus familiares. Recurso desprovido. No caso, pela leve diferena com relao ao caso acima mencionado, tenho que o problema de ilegitimidade ativa, pois no pode o Hospital sobrepor-se vontade da famlia e, mais especificamente, do representante legal da paciente, para interferir de maneira gravosa na vida da paciente, ainda que com boa inteno e para lhe dar mais algum tempo de vida, porm, a custo de sofrimento que ela no pretende passar.

Por tais fundamentos, nego provimento apelao.

DES. FRANCISCO JOS MOESCH (REVISOR) De acordo com o Relator.

DES. MARCO AURLIO HEINZ De acordo com o Relator.

DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA Presidente Apelao Cvel n 70042509562, Comarca de Porto Alegre: "NEGARAM PROVIMENTO. UNNIME."

Julgadora de 1 Grau: LAURA DE BORBA MACIEL FLECK

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Conselho Federal de Medicina

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