Parte A - Marco general e institucional para el desarrollo de sistemas de informacin en servicios de salud

A.4.2. Desafos en la implementacin de los sistemas y tecnologa de informacin en salud

A fin de apoyar a las empresas interesadas en Amrica Latina y el Caribe y proporcionar soluciones apropiadas, los sistemas de informacin, la tecnologa de la informacin y la gestin de la informacin se enfrentan con dos retos de amplio espectro: la naturaleza compleja, dinmica de la empresa de atencin de salud actual y el estado generalmente simple, sin preparacin, del desarrollo de sistemas de informacin para atencin de salud en dicha regin.

A.4.2.1. Dinmica de los cambios tecnolgicos

Gran parte de los debates sobre el desarrollo econmico actual y futuro y la reorganizacin del sector de la salud se centra en las implicaciones del cambio tecnolgico rpido. En este contexto, se considera a la tecnologa de la informacin como el medio para catalizar las transformaciones radicales requeridas. A diferencia de las formas pasadas de tecnologa, las cuales procesaban los recursos fsicos y los productos bsicos econmicos, la tecnologa de informacin procesa un recurso abstracto y no es posible presuponer que la innovacin en esta rea tenga necesariamente las mismas caractersticas que las formas anteriores de progreso tecnolgico. En realidad, los insumos, la escala de inversin, la relacin entre la escala de insumo y produccin e incluso la escala de tiempo para el desarrollo de tecnologa de la informacin la ponen fuera del alcance del modo de pensar corriente en materia de tecnologa, el cual todava est ligado al paradigma del procesamiento de recursos fsicos. Tres razones explican la importancia de la innovacin en tecnologas de informacin como un fenmeno radicalmente nuevo o "revolucionario" en contraposicin a un fenmeno "evolutivo":

Grado y alcance del cambio tecnolgico, que es nico en funcin del ritmo de desarrollo. Vasto grado de aplicabilidad de esta nueva tecnologa; sin duda, la tecnologa ms general jams desarrollada. La naturaleza peculiar de la tecnologa misma. No solo procesa recursos abstractos sino que la tecnologa es, en s misma, parcialmente informacin. La innovacin en esta tecnologa ocurre tpicamente mediante la produccin de recursos nuevos de informacin que incluyen mquinas abstractas, como el software, en lugar del desarrollo de nuevos componentes fsicos.

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A.4.2.2. Complejidad y cambios en las organizaciones de salud

La naturaleza de la empresa de atencin de salud, en particular con respecto a la informacin, es marcadamente diferente a la mayora de los otros sectores de la sociedad. Por ejemplo, en el sector bancario la informacin est muy bien estructurada; el nmero de transacciones posibles se limita a una docena o cifra similar; sus vocabularios son tambin muy restringidos y hay normas bien establecidas para el intercambio de datos entre los bancos y sus socios. Los registros de clientes contienen unos cuantos tipos simples de datos. Los procedimientos en los bancos son lo suficientemente fciles que, en la actualidad, la mayora de las transacciones pueden ser realizadas por los clientes mismos, lo que redunda en muchos beneficios para los bancos. Las consideraciones sobre especializacin y jerarquas en un sistema distribuido de atencin de salud, la divisin en departamentos de acuerdo con las calificaciones tcnicas de los prestadores y la meta establecida de proporcionar servicios integrados para atencin de salud eficientes en cuanto a costos a toda la poblacin destacan los retos mltiples que deben afrontar los administradores y los profesionales de la salud cuando crean sistemas de informacin. Adems de la naturaleza evolutiva de los SIS en la regin, segn se destac antes, debe quedar claro que las diversas caractersticas consideradas importantes para las actividades de atencin de salud requieren un examen extenso para la mayora de los SIS que estn en funcionamiento. Gran parte de estos sistemas se concibieron segn las ideas predominantes hace 15 o 20 aos, ly por lo tanto una orientacin diferente del sistema de atencin de salud. En aquel entonces la visin se centraba generalmente en la institucin de atencin de salud y en los aspectos administrativos y financieros y se consideraba a la institucin como un conjunto de unidades de servicios. Desde el punto de vista del sistema en su totalidad, era necesario que acceso a la informacin necesaria para los objetivos de seguimiento de los pedidos de servicio, desde el pedido de los insumos necesarios hasta la prestacin de los servicios y la facturacin correspondiente. En algunos casos, este conjunto de funciones procesales era aun ms abreviado, al grado que requera tan solo el registro de un servicio dado (por ejemplo, el acto bsico de exploracin o examen por parte de un especialista) para el procesamiento y el cobro subsiguiente de las cuentas. La mayora de los informes producidos tambin pertenecan a un tipo de seguimiento a posteriori de los ingresos de la institucin para atencin de salud. La finalidad aqu no es restar validez a las actividades de este tipo. Por el contrario, las instituciones que controlan estos procesos en verdad pueden mejorar su eficiencia operativa. Tener conocimiento de lo realizado, los gastos y la finalidad de dichas cantidades gastadas y, sobre todo, la capacidad para cobrar el reembolso oportuno de los servicios provistos son esenciales para la supervivencia de la mayora de las instituciones.

A.4.2.3. El proceso de prestacin de atencin de salud

Los procesos orgnicos y operativos de una institucin de atencin de salud relativamente simple, como un establecimiento de atencin a largo plazo o una agencia de servicios de salud en el hogar, son numerosos y complicados. Mucho se ha investigado y reflexionado sobre el estudio y el anlisis

Parte A - Marco general e institucional para el desarrollo de sistemas de informacin en servicios de salud de los procesos de atencin de salud, lo cual ha dado lugar a gran cantidad de bibliografa til al alcance del profesional del sector. Una perspectiva de la estructura orgnica de una empresa procura ordenar los procesos segn las necesidades de la institucin o el paciente (cuadro 5).

Cuadro 5. Estructura orgnica y procesos de una organizacin caracterstica de atencin de salud

Gestin de servicios
Administracin de recursos Fondos Personal Materiales y servicios de apoyo Gestin de camas Personal y prestaciones Gestin de activos Gestin de instalaciones Mantenimiento de equipo tcnico Medicamentos y materiales mdicos Evaluacin y planificacin Actividades Atencin mdica Epidemiologa clnica Investigacin clnica Garanta de la calidad Gestin de la informacin Archivos de datos Acceso a bases de datos Arquitectura de SIS

Gestin de pacientes
Logstica de la prestacin de servicios sanitarios Identificacin de pacientes Admisiones/egresos/transferencias rdenes Organizacin de citas Programacin de servicios

Datos clnicos primarios Instrumental digital automatizado Imgenes digitales

Administracin de registros mdicos Registros mdicos Documentacin de seguros y legal Auditora clnica

La integracin de la variedad inherente de funciones previstas para las aplicaciones de informacin requiere dos entornos de operacin: primero, un entorno caracterizado por una base de datos compartida para acceso y uso colectivos; y, segundo, un entorno constituido por subsistemas de uso predominantemente local o departamental. A nivel tecnolgico, son necesarios dos entornos para el procesamiento de datos en el desarrollo y la implementacin de la integracin funcional deseada a nivel de los sistemas: Un entorno de datos integrado comn no necesariamente centralizado fsicamente, dado que los datos pueden centralizarse lgicamente en un sistema fsico distribuido. Un entorno distribuido en el cual cada unidad funcional administra y procesa los datos de inters local, as como sistemas de uso comn.

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Se logra la integracin vertical con la definicin de los flujos de datos, el informe de las responsabilidades y la integracin de los datos generados y procesados en cada unidad funcional en torno a un marco informativo con tres reas de interactuacin para la generacin y notificacin de la informacin destinada al respaldo de las decisiones: informacin de gestin orientada a los clientes, econmica, administrativa (utilizacin y produccin), clnica y epidemiolgica.

A.4.2.4. La variedad y el detalle de la informacin para atencin de salud

Las instituciones de atencin de salud no podran ser ms diferentes de las instituciones bancarias. Por ejemplo, al automatizar sus registros de clientes, las instituciones de atencin de salud primero se enfrentan con la tarea de computadorizar una variedad intimidante de tipos de datos, segn se muestra en el cuadro 6. Los problemas de variedad y especificacin de requisitos encontrados en muchos tipos de datos caractersticos de la atencin de salud son exacerbados por la magnitud y la complejidad del vocabulario mdico, la codificacin de los resultados biomdicos, y la clasificacin de los padecimientos y las intervenciones sanitarias. Los temas de nomenclatura incluyen conceptos como procedimientos, diagnsticos, topografa anatmica, enfermedades, etiologa, agentes biolgicos como la clasificacin de microorganismos, medicamentos, causas para el contacto con los servicios de salud, sntomas y signos y muchos otros. Las combinaciones posibles y los detalles representan un nmero asombroso de requisitos probables para codificacin identificatoria. Adems de las dificultades con los vocabularios, la naturaleza y estructura mismas de los documentos clnicos como las prescripciones y los expedientes mdicos no est estandarizada para el procesamiento automatizado de datos. Se ha intentado definir un formato estructurado para tales documentos. El expediente mdico adaptado a problemas es un ejemplo de un intento temprano de lograr la uniformidad requerida en el procesamiento de datos. Desde entonces se definieron muchos modelos pero hasta ahora no existe ningn paradigma de aceptacin universal.

Cuadro 6. Tipos caractersticos de datos para registros de salud de los pacientes Tipos de datos Datos codificados Texto Imgenes de documentos Registros de seal biolgica Ejemplos caractersticos Diagnstico, procedimientos, resultados de laboratorio Radiologa, informes de anatoma patolgica, notas Expedientes mdicos escaneados pticamente ECG, EEG, espirogramas

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Objetos de voz Imgenes sin movimiento Video con movimiento total

Informes dictados Radiografas, IRM, TC, mamogramas, fotos Cateterismo cardaco, sonogramas

Los enfoques actuales para registrar los datos mdicos se clasifican en dos categoras: texto libre y vocabularios controlados. En el texto libre, los mdicos y otros profesionales simplemente escriben lo que desean en sus propias palabras. Generalmente, estos documentos son codificados despus de manera manual por otros profesionales, quienes utilizan vocabulario estndar para describir las partes ms importantes del documento, como el diagnstico y los procedimientos primarios. Varios enfoques para extraer automticamente informacin de los registros de texto libre, usando el mtodo relativamente nuevo llamado procesamiento natural del lenguaje, solo resolvieron parcialmente los muchos problemas asociados con la codificacin. El segundo mtodo bsico para registrar datos mdicos incluye el uso de vocabularios controlados. Segn este enfoque, los profesionales de la salud deben usar palabras y conceptos predeterminados como estndares o trminos cannicos para la empresa de salud. Sin duda, este mtodo logra uniformidad a expensas de la libertad profesional y es sumamente difcil de poner en prctica. Incluso en el caso de aplicaciones netamente administrativas, como facturacin de pacientes, cuentas por cobrar, contabilidad general, personal, gestin de materiales, activos fijos, etc., todas tienen sus propias bases de datos con sus elementos de datos y reglas particulares para procesar y generar informacin.

A.4.2.5. Diferentes perspectivas en fuentes dirigidas a prestadores y procedimientos

Los sistemas de informacin especfica para prestadores y procedimientos tienen un alcance diferente dado que estn, por regla general, dirigidos a la utilizacin y a los aspectos financieros de la prestacin de servicios de salud. Se imponen en general desde el nivel administrativo alto y, en la mayora de los casos, estn dirigidos al reembolso por servicios prestados y el control financiero. Utilizan conjuntos estandarizados de datos que tpicamente registran la identificacin de pacientes, la categora de reembolso, la duracin de la estancia hospitalaria, los datos de diagnstico y la utilizacin de servicios especiales. Una crtica a la mayora de los sistemas destinados a los prestadores y a los procedimientos tiene que ver con la escasa atencin que prestan a los grados inferiores de la estructura de atencin de salud en lo que concierne a apoyar la operacin y el mejoramiento de los servicios. La mayora de las bases de datos tienen un nivel de agregacin alto y valor mnimo para las personas responsables de adoptar decisiones clnicas, a nivel individual o comunitario, o como una fuente de informacin de respaldo a la asistencia, la vigilancia y el seguimiento individual de los pacientes. La agregacin o la promediacin de los datos en grupos grandes puede esconder variaciones y ocultar informacin importante, como la informacin relacionada con la calidad insatisfactoria de los datos primarios y las fallas o la falta de idoneidad de los componentes especficos del programa de salud. Muchos sistemas de informacin sanitaria de este tipo producen solo datos sumamente agregados dirigidos al control y a la supervisin centralizada burocrtica.

Parte A - Marco general e institucional para el desarrollo de sistemas de informacin en servicios de salud Sigue creciendo la tendencia a desarrollar sistemas dirigidos a los pacientes basados en eventos, como base de los sistemas de informacin para unidades, organizaciones, o regionales. Tales sistemas exigen la capacitacin extensa y la colaboracin continua de mdicos, enfermeras y otros prestadores de asistencia directa. Gran parte de la informacin se produce y se necesita en los lugares donde viven las personas y entran en contacto con los servicios de salud. Destacar la informacin local y la toma de decisiones y la accin a nivel local incluye encontrar respuestas que no pueden ser provistas por los sistemas de informacin dirigidos a la planificacin y a la supervisin centrales, generalmente basados en datos sumamente agregados. Los sistemas dirigidos a los pacientes consideran a los clientes como la unidad de observacin central y la referencia del sistema de informacin. Pueden proporcionar informacin de produccin, utilizacin, diagnstico y epidemiologa de gran importancia para los administradores y los profesionales de asistencia directa. Los problemas principales al disear tales sistemas se relacionan con: La definicin del conjunto de datos que se desea procesar. La integracin de instrumentos para la obtencin de datos que no entorpezcan la prctica asistencial corriente. Procedimientos de datos que sean aceptables para los profesionales que prestan asistencia sanitaria directa. Especificaciones comunes, diccionarios de datos y acuerdo sobre un conjunto de datos mnimos que ser utilizado por todos los profesionales de asistencia sanitaria en cualquier unidad de atencin

A.4.2.6. La necesidad de polticas y estrategias nacionales

Los desarrolladores y los proveedores de tecnologa, los usuarios y las personas responsables de adoptar las decisiones deben ser conscientes de las polticas y las estrategias nacionales que pueden influir en su juicio en lo referente a la adquisicin, el desarrollo, la implantacin y la operacin de sistemas de informacin sanitaria. La poltica establece las reglas que una organizacin debe observar a fin de realizar su tarea. El establecimiento de una gestin y tecnologa de informacin (GyTI) para el sector de la salud asegura que el desarrollo y el uso de los sistemas procedern de manera coordinada. Necesariamente, la poltica debe estar en consonancia con las polticas generales informticas en vigor en el pas, as como con las polticas generales del sector de la salud. A su vez, la poltica nacional de GyTI para salud establece lmites para toda poltica que pueda ubicarse ms abajo en la jerarqua, a nivel regional o local. Una vez que se formula una poltica, su puesta en vigencia debe ser coordinada. Se recomienda en gran medida el establecimiento de una entidad orgnica formal para organizar la estrategia que regir la puesta en vigencia de las polticas nacionales. Una poltica de GyTI para salud requiere legislacin, reglamentos operativos y normas. Como parte de una poltica informtica nacional debe apoyar las prioridades establecidas y tambin definir las vinculaciones, las normas y los procedimientos

Parte A - Marco general e institucional para el desarrollo de sistemas de informacin en servicios de salud comunes a fin de compartir informacin con otros sectores. La meta de establecer estrategias nacionales para GyTI es proporcionar una organizacin nacional coherente dirigida a facilitar los proyectos, el desarrollo de infraestructuras, la maximizacin de los beneficios en relacin con los recursos financieros invertidos, y permitir que las personas se desempeen ms eficazmente. El xito de la estrategia depende en gran medida de las personas en todas las funciones y niveles. Deben tener conocimientos de computacin y buena conciencia de los principios de administracin de los sistemas de informacin. El xito depende fundamentalmente de la existencia del personal para los sistemas de informacin con la combinacin correcta de conocimientos tcnicos. Los elementos incorporados en un conjunto nacional de polticas consideran las definiciones en lo referente a los siguientes componentes del sistema de informacin: Identificacin de beneficios. Normas tecnolgicas (equipo y software). Conjuntos de datos y diccionarios comunes basados en una estructura fija de registros y formularios; en particular un tesauro de trminos clnicos codificados. Procedimientos, flujo de datos y normas de comunicacin entre los sitios y el equipo. Medidas y normas para asegurar la fiabilidad, la privacidad y la seguridad de los datos. Polticas para el desarrollo, la asignacin y la utilizacin de recursos humanos. Requisitos financieros. Planes para la capacitacin y el desarrollo de personal.

Dado que es natural que las estrategias difieran de un pas a otro, y posiblemente entre diferentes autoridades o instituciones sanitarias dentro del mismo pas, cada implementacin debe evaluarse cuidadosamente segn los siguientes aspectos relacionados con la estrategia: especificaciones y arquitectura de sistemas, aplicaciones compartidas y locales, distribucin de responsabilidades y recursos, aptitudes necesarias, y normas de compatibilidad.

Parte A - Marco general e institucional para el desarrollo de sistemas de informacin en servicios de salud La estrategia debe esbozar la arquitectura de los sistemas en funcin del equipo, el software y el mtodo que se va a utilizar para el desarrollo de aplicaciones y protocolos de comunicacin. Las aplicaciones deben definirse en funcin de las prioridades y el plazo en el cual se desarrollarn. Es necesario definir y comprender claramente las lneas de responsabilidad y la asignacin de recursos humanos, financieros y materiales. Los servicios de salud, a diferencia de la mayora de otras empresas sociales y humanas, tienen un factor adicional de complicacin debido a los posibles choques entre las personas que tienen responsabilidad por otras personas (por ejemplo, atencin directa de pacientes) y las personas con responsabilidad por la organizacin y la comunidad en general (administradores). Es necesario institucionalizar el desarrollo de recursos humanos mediante programas de concientizacin, educacin de los miembros del personal de salud, capacitacin ininterrumpida y oportunidades laborales desde el inicio de la iniciativa de desarrollo. La justificacin obvia de las normas es facilitar el intercambio de programas y datos. Las normas tcnicas se relacionan con la definicin de datos y formato, la seguridad, los medios utilizados, el software de sistemas y las aplicaciones, as como los equipos y la capacitacin. Los comits para sistemas de informacin sanitaria nacionales, regionales e institucionales tienen una funcin esencial en la definicin y el cumplimiento de las polticas y las estrategias. En condiciones ideales deben tener una afiliacin rotatoria y estar formados por usuarios y productores de informacin sanitaria a todos los niveles. La afiliacin debe ser lo ms amplia posible y, cuando sea factible, incluir a: estadsticos de salud provenientes de los organismos y las universidades participantes, epidemilogos, demgrafos, economistas, socilogos, administradores, planificadores, representantes de la comunidad, especialistas en informacin, representantes de la industria, mdicos y enfermeras. El comit debe recomendar polticas y normas para el desarrollo general del sistema. En muchos entornos el comit, al nivel ms alto, ofrecer asesoramiento al ministerio de salud y en algunos entornos habr un comit permanente interno anlogo para tratar los problemas prcticos de implementacin a nivel institucional. Las actividades prcticas del comit y los comits anlogos nacionales pueden incluir grupos de trabajo y paneles externos de consultores tcnicos, como las organizaciones y los organismos internacionales, a fin de abordar una variedad amplia de problemas especiales. El comit publicar un informe peridico, posiblemente anual, sobre las cuestiones de los sistemas de informacin sanitaria y los cambios propuestos, los agregados y, especialmente, la supresin de datos y procedimientos intiles.