GUAS DIAGNSTICAS DE CONSULTA EXTERNA

6. HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

DEFINICIN: Elevacin de la presin arterial hasta un nivel que aumenta el riesgo de lesin en distintos lechos vasculares, especialmente retina, cerebro, corazn y riones. EPIDEMIOLOGA: Segn la OMS, existen +900 millones de hipertensos en el mundo. En Mxico la prevalencia se estima entre 17-29%. Es ms frecuente en hombres hasta antes de los 50 aos de edad, relacin que se invierte en la 5 dcada de la vida. La prevalencia es mayor en el norte del pas, seguida por las zonas centro y sur y, finalmente, el rea metropolitana de la Ciudad de Mxico. FACTORES DE RIESGO: Raza (incidencia mayor en negros que en blancos), edad (antes de los 60 aos de edad, aumenta despus de esa edad de manera exponencial en 30% de los individuos), gnero (frecuencia mayor en hombres que en mujeres de los 45-65 aos de edad y se iguala despus de los 65), obesidad, ingesta excesiva de sal (> 60 mmol/da), consumo excesivo de alcohol, sedentarismo, DM , dislipidemia, herencia y tabaquismo. CLASIFICACIN: Se clasifica segn su causa (primaria o secundaria), edad de aparicin o estadio de gravedad; de acuerdo a esta ltima se decide si debe o no tratarse.

I.

Primaria: esencial o idioptica. No se identifica causa especfica; 90-95% de los casos.

II. Secundaria: Enfermedades parenquimatosas renales y renovasculares, feocromocitoma, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario y coartacin de la aorta.

Clasificacin de la presin arterial en mayores de 18 aos Categora Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg) Normal <130 <85 Normal alta 130 139 85 89 Hipertensin arterial Estadio 1 (leve) 140 159 90 99 Estadio 2 (moderada) 160 179 100 109 Estadio 3 (severa) 180 209 110 119 Estadio 4 (muy severa) > 210 >120

Clasificacin de la presin arterial por dao a rganos blanco ( O M S ) Estadio I: sin datos objetivos de dao orgnico Estadio II: por lo menos, uno de los siguientes datos: Hipertrofia ventricular izquierda (Ecocardiografa y ECG) Estrechamiento focal y generalizado de las arterias retinianas Proteinuria, elevacin leve de creatinina (1.2 - 2 mg/dl) o ambas Placas ateroesclerticas en cartidas, artica, iliaca- femoral Estadio III: signos y sntomas que aparecen como resultado de dao a rganos: Corazn: ngor, infarto miocrdico, insuficiencia cardiaca Cerebro: ICT, ictus, encefalopata hipertensiva Fondo de ojo: hemorragias y exudados en retina, y/o papiledema Rin: Creatinina plasmtica > 2 mg/dl, insuficiencia renal Vasos: aneurisma disecante, enfermedad arterial oclusiva

CUADRO CLNICO: La mayora asintomticos. Los sntomas ms frecuentemente reportados son: ansiedad, fatiga, cefalea y epistaxis. Los hallazgos en dao a rganos blanco son disminucin de

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la tolerancia al ejercicio, fatiga y nicturia; pueden orientar a afeccin cardiaca y/o renal tempranas. La exploracin fsica puede ser normal. Se debe explorar intencionadamente fondo de ojo, pulsos perifricos y rea cardiaca en busca de signos de complicaciones o de alteraciones que sugieran causas de HAS secundaria. LABORATORIO Y GABINETE: Para el paciente relativamente no complicado se recomienda slo una evaluacin mnima. En todo paciente recientemente diagnosticado se debe realizar EGO, BHC, ES, QS, Rx de trax y ECG . En casos seleccionados puede ser til perfil de lpidos y ecocardiograma. CRITERIOS DIAGNSTICOS: Se aplican los criterios de clasificacin anteriormente sealados. La HAS no debe diagnosticarse por un a sola medicin salvo que sea > 210/120 mmHg o se acompae de lesin orgnica. Se deben de registrar 3 ms cifras anormales, de ser posible durante varias semanas, antes de iniciar el tratamiento. COMPLICACIONES: Enfermedad ateroesclerosa, insuficiencia cardiaca, y/o renal, cardiopata hipertensiva e isqumica, EVC trombticos o hemorrgicos. TRATAMIENTO: El objetivo est encaminado a reducir la presin diastlica a < 90 mmHg y la sistlica <150 mmHg para prevenir las secuelas a largo plazo. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: a) reduccin de peso; b) reducir el consumo de alcohol : < 30 ml/da; c) ejercicio dinmico regular: 5 veces/semana al menos 30; d) dieta: restriccin de sodio: < 6 gr/da; e) suspender el tabaquismo. MEDIDAS FARMACOLGICAS: a) Diurticos: Utilizar preferentemente tiazidas (hidroclorotiazida y clorotiazida) y, eventualmente, diurticos de asa (furosemida, bumetanida, torasemida y cido etacrnico) o ahorradores de potasio (amilorida y triamtereno) y antagonistas de aldosterona (espironolactona). b) bloqueantes: aprobados para el tratamiento de la HAS: propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol, timolol, betaxolol, carteolol, pindolol, acebutolol y labetalol. c) Antagonistas adrenrgicos centrales: metil-dopa, clonidina, guanabenz y guanfacina. d) Antagonistas simpticos perifricos: reserpina y guanetidina. e) Bloqueadores adrenrgicos: prazosina, terazosina y fenoxibenzamina. f) Calcioantagonistas: dihidropiridinas (nifedipino, nicardipino, isradipino, nimodipino, amlodipino, nitrendipino, lecardipino), diltiazem y verapamilo. g) Vasodilatadores directos: perifricas. hidralazina y minoxidil. h) IECA: captopril, enalapril, fosinopril, benazepril, quinapril, ramipril y lisinopril. i) Antagonistas de receptores de angiotensina II: valsartn, losartn, irbesartn, candesartn, telmisartn. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS: Varios agentes se consideran ahora apropiados para el tratamiento inicial; algunos usan un diurtico aunque los -bloqueantes, IECA o calcioantagonistas son tambin apropiados. El 75% de los pacientes responden bien a la monoterapia. Ms que complicar el tratamiento al aadir varias drogas en forma escalonada, pueden intentarse varios agentes hasta encontrar una terapia eficaz. Alternativamente, dosis submximas de 2 3 antihipertensivos aadidos en forma secuencial se han encontrado exitosas. El aadir 12.5 25 felodipino y

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mg de hidroclorotiazida potencia la accin de varios antihipertensivos (IECA y antagonistas de angiotensina II). Si la PA sigue descontrolada, est indicado el uso de varios medicamentos o aadir vasodilatadores directos.

BIBLIOGRAFA:

1.- Golddfarb S, Ziyadeh F. Hipertensin. En: NMS Medicina Interna. 4 edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2003. 459-468 2.- Mckenzie, C.R. Hipertensin. Definiciones y Valoracin Diagnstica, en Manual Washington de Teraputica Mdica, 10 edicin, Masson ,Mxico, 1999. 69-90. 3.- Halabe Ch, Nellen HH, Flores PG. Hipertensin Arterial. En: Actualidades en Medicina Interna, fascculo No. 2 de la AMIM, 1999. 1-18 4.- Surez FC, Ruilope UL. Hipertensin Arterial Esencial. En: Medicina Interna, Rods-Mass. Tomo II. 1 edicin. Masson, S.A. 1997. 2326-35. 5.- Williams GH. Hypertensive Vascular Disease. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 15 edition. McGraw-Hill Interamericana. 2001. 1414-30. 6.- Massie BM. Systemic Hypertension. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 42nd edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2003. 409-434.

ALGORITMO DIAGNOSTICO/TERAPEUTICO EN HTAS

FACTORES DE RIESGO: Tabaquismo,edad mayor de 60 aos,dislipidemias,gnero masculino,antecedentes familiares,diabetes mellitus, sedentarismo,obesidad, anticonceptivos,consumo excesivo de sal y/o alcohol

PA mayor o igual 140/90 en 3 ms lecturas a intervalos de 2 ms semanas

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA PRIMARIA

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

Modificar estilo de vida: dieta hiposdica baja en grasas, realizar ejercicio aerbico, evitar tabaquismo,restringir alcohol,control de peso y de dislipidemia.

REFERIR AL ESPECIALISTA

OBJETIVO ALCANZADO

OBJETIVO NO ALCANZADO

reforzar modificaciones en el estilo de vida

seleccionar el frmaco inicial: diurticos,BB,IECA,calcioantagonistas

no hay respuesta o efectos indeseables

respuesta inadecuada pero buena tolerancia

sustituir por frmaco de diferente clase

agregar 2o.frmaco de diferente clase (diurtico si no se ha utilizado)

objetivo no alcanzado

aadir frmaco de otra clase o referencia al especialista

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