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VALIDEZ Y FIABILIDAD DEL INVENTARIO APTITUDES DE

ADHERENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL VIH-SIDA.




TESIS

Que para obtener el titulo de:
Licenciado en Psicologa.


Presenta:
Miguel Angel Salas Ballesteros.


Asesores de Tesis:
Mtra. Jennifer Lira Mandujano (1).
Mtro. Erwin Rogelio Villuendas Gonzlez (2).












UNIVERSIDAD MICHOACANA DE
SAN NICOLAS DE HIDALGO.

FACULTAD DE PSICOLOGIA.
Morelia, Mich., Octubre de 2008
Firmado digitalmente por
AUTOMATIZACION
Nombre de reconocimiento
(DN): cn=AUTOMATIZACION,
o=UMSNH, ou=DGB,
email=soporte@biblioteca.
dgb.umich.mx, c=MX
Fecha: 2011.03.03 09:10:58
-06'00'
2
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo.


Facultad de Psicologa.


Validez y Fiabilidad del Inventario Aptitudes de Adherencia para el
tratamiento del VIH-SIDA




Tesis que para obtener el grado de


Licenciado en Psicologa.




PRESENTA:

Miguel Angel Salas Ballesteros.




Asesores:
Mtra. J ennifer Lira Mandujano.
Mtro. Erwin Rogelio Villuendas Gonzlez.





Morelia, Michoacn Octubre 2008.









3
ndice.


Resumen. i
Introduccin. ii

Capitulo I. Generalidades VIH 1
Capitulo II. Adherencia 11
Capitulo III. Mtodo 28
Propsito General 28
Propsitos Especficos 28
. Fase 1. Adaptacin. 28
Propsito 28
Participantes 29
Instrumento 29
Procedimiento 29
Resultados 30
Fase II. Validez de Contenido 30
Propsito 30
Participantes 30
Instrumento 31
Procedimiento 31
Resultados 31
Fase III. Fiabilidad 32
Propsito 32
Participantes 33
Instrumento 33
Procedimiento 33
Resultados 34
Capitulo IV. Discusin 36
Referencias. 40


Anexos. Formato Traduccin ingls-espaol. 45
Formato y resultado de la Retrotraduccin espaol-ingls. 47
Formato de la Validez de Contenido. 49
Consentimiento Informado. 51
Inventario aptitudes de adherencia (IAA). 52











4
Resumen.

Desde el descubrimiento del VIH-SIDA en 1983, se ha buscado un medicamento
para la cura de la infeccin, hasta hoy no existe un medicamento capaz de hacerlo,
sin embargo existen varios tratamientos que puede ayudar a combatir la
replicacin del virus en el organismo, los tratamientos antirretrovirales tiene como
propsito aumentar el periodo de vida del paciente. Para alcanzar las metas
deseadas por estos medicamentos, es necesario que el paciente siga su terapia tal
como es prescrita de lo contrario pueden resultar resistencias farmacolgicas, lo
cual limitara la eficacia del tratamiento. Estudios como los reportados por
Parterson y colaboradores sugieren que un cumplimiento por debajo del 90% o
95% del tratamiento se asocia con el dficit en la adhesin al tratamiento.
Al 2003 la OMS asegur que el incumplimiento del tratamiento es la
principal causa de que no se obtengan todos los beneficios de los medicamentos.
Para el tratamiento del VIH-SIDA, la toma del medicamento debe ser tal como se
le indica, por tanto se debe de disponer de instrumentos que valoren el
cumplimiento de los pacientes, tales instrumentos deben de tener una
cuantificacin de validez y fiabilidad adecuada.
En la literatura se encontr que en Mxico existe un instrumento de
medicin de los comportamientos de adherencia en los tratamientos del VIH-
SIDA, por tanto existe poca informacin sobre este fenmeno en pacientes
mexicanos, por ello se analizan los trabajos hechos en Espaa y Estados Unidos.
Tomando como base el instrumento diseado por Lewis & Abell (2000), con un
resultado de fiabilidad 0.91; se decidi realizar la estandarizacin de est
inventario para la poblacin con VIH-SIDA en Michoacn, a travs de una fase de
adaptacin realizada por la traduccin del ingls al espaol y la retrotraduccin
espaol al ingls, la segunda fase de validez de contenido, donde 9 sujetos del rea
asistencial del VIH-SIDA calificaron el contenido del inventario y una tercera fase
de fiabilidad realizada por sujetos con VIH-SIDA del estado de Michoacn. Para
obtener la fiabilidad se utiliz el programa SPSS 13.0 (paquete estadstico para las
ciencias sociales) obteniendo una fiabilidad de 0.79.




5
INTRODUCCIN.

La preocupacin de los profesionales de la salud de que los pacientes no
sigan las prescripciones mdicas se remonta a tiempos muy antiguos; Hipcrates
afirmaba en algunos de sus escritos que haba pacientes que mentan cuando eran
interrogados sobre su tratamiento (Villa & Vinaccia, 2006).
La adherencia teraputica, en tanto comportamiento humano y conducta de
salud ha sido un tema de gran importancia para la psicologa desde la dcada de
los 90 (Rodrguez & Hernndez, 2005). Desde el inicio de la terapia antirretroviral
de gran actividad se reconocieron dos hechos fundamentales: su efectividad y la
importancia del correcto cumplimiento para conseguir los objetivos teraputicos,
siendo el mas importante la supresin profunda y duradera de la replica viral
(Knobel, 1999; Knobel & Guelar, 2004), este objetivo es lo que ha permitido tener
controlada la morbi-mortalidad por el VIH-SIDA (Tundra, Fumaz & Ferrer,
2006).
En la literatura hay pocos estudios que fundamenten el comportamiento de
este fenmeno, y que aporten a los sistemas de salud y a la prctica mdica las
herramientas necesarias para comprender las causas de la falta de adhesin a los
tratamientos (Martn & Grau, 2004).
La necesidad de tener un instrumento de medicin de adherencia es el
punto de partida de este trabajo. En la literatura slo se encontr un instrumento de
medicin de comportamientos de adhesin en Mxico (Pia, Corrales, Mungaray
& Valencia, 2006); por ello se revisaron los trabajos hechos en Espaa y Estados
Unidos. Lewis & Abell, (2002), tienen un instrumento de medicin con una
excelente fiabilidad 0.91: Este instrumento se adapt, valid y se sac la fiabilidad
para la poblacin del Estado de Michoacn.
El Adherence Apttitude Inventory creado y estandarizado en el 2002 por
Sarah J. Lewis de la Universidad de Columbia y Neil Abell de la Universidad del
Estado de Florida en los Estados Unidos es un instrumento de medicin rpida que
consiste de cuatro estructuras relacionadas con la adhesin a la medicacin. Estas
estructuras son: funcionamiento cognoscitivo, comunicacin mdico-paciente,
autoeficacia y compromiso a la adherencia (Lewis & Abell, 2000). Por sus
resultados en la estandarizacin y sus caractersticas, este instrumento fue la base
de este trabajo de investigacin.
6

Por lo anterior se decidi realizar un trabajo que tuvo como finalidad,
estandarizar un instrumento de medicin de adherencia para pacientes infectados
de VIH-SIDA en el estado de Michoacn, para ello abordaremos los siguientes
temas.
En el primer captulo hablaremos sobre la situacin epidemiolgica del
VIH-SIDA en el mundo, el continente americano, en Mxico y del estado de
Michoacn, las manifestaciones y sus componentes del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y el sindrome de la inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) y como se ve afectado el sistema nervioso central (SNC), tambin se
abordar el tratamiento farmacolgico para la infeccin y sus manifestaciones
adversas.
En el segundo captulo se tratar el tema de la adherencia, principalmente
en el tratamiento antirretroviral del VIH-SIDA, los factores que influyen, los
mtodos utilizados para la evaluacin, e instrumentos de medicin. Tambin se
abordaran algunas intervenciones para mejorar la adherencia de manera particular
el trabajo de la psicologa sobre el tema de la adherencia.
En el tercer captulo integraremos la metodologa por fases, propsitos,
caractersticas de los participantes, instrumentos, procedimiento y resultados.
En el cuarto y ltimo captulo abordaremos la discusin del anlisis
estadstico argumentando los resultados obtenidos de la investigacin.
El propsito del estudio fue obtener la adaptacin al espaol, la validez de
contenido y la fiabilidad del Inventario Aptitudes de Adherencia (Adherence
Apttitude Inventory de Lewis y Abell, 2002) en pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratados en el consejo estatal para la
prevencin del VIH-SIDA del estado de Michoacn. Para esto se disearon
instrumentos para la traduccin, la retrotraduccin, y la validez de contenido del
inventario. Y por ltimo los sujetos de la muestra contestaron una entrevista inicial
y el inventario final.







7
CAPITULO 1.
GENERALIDADES DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
(VIH).

La infeccin por el VIH es uno de los problemas ms grandes de salud en nuestro
pas y en el mundo. La situacin es grave puesto que aun no existe un tratamiento
farmacolgico o una vacuna capaces de combatir el virus. El tratamiento
antirretroviral tiene como finalidad prolongar la vida del sujeto infectado; no
obstante, cada ao mueren ms personas por esta causa.

1. Epidemiologa del VIH/SIDA.

De acuerdo al ltimo informe del programa conjunto de la organizacin de las
naciones unidas sobre VIH-SIDA (ONUSIDA) publicado en mayo del 2006, se
estima que 38.6 millones de personas viven con VIH en el mundo. En el ao 2005
murieron 2.8 millones de personas a causa de la infeccin. Mxico ocupa el lugar
14 en el Continente Americano y el sitio 72 a nivel mundial (ONUSIDA, mayo
2006).
En Mxico, el primer caso de VIH se present en 1984 en Jalisco; en 22 aos
la pandemia se ha extendido por todo el pas y est identificado como virus VIH- 1,
el cual es responsable de la mayor parte de SIDA en Amrica Latina, Asia y el
Caribe. El virus VIH-2 descubierto en 1985 es un virus relacionado pero distinto; es
tambin endmico y causa SIDA y ha sido restringido en la regin Norte Occidental
de frica (Casarrubias, 2004).
Hasta el 30 de junio del 2006, CENSIDA (Censo Nacional de Casos de
SIDA) seala en Mxico: 182,000 casos de personas viviendo con VIH y 105,170
casos notificados de SIDA, de los cuales 17,822 mujeres y 87,348 hombres. El
92.20% se contagiaron por va sexual, el 42.20% registraron ser homosexuales y el
45.20% heterosexuales. El 5.20% se contagiaron por sangre (inyecciones, tatuajes) y
solo el 3.40% por transfusin sangunea. En cuanto a la edad de los sujetos que
viven con VIH: 2,556 son menores de 15 aos, 81,980 entre 15 y 44 aos y 19,621
mayores de 45 aos. El 56.20% es atendido en la Secretaria de Salud (SSA), el
31.30% en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 5.40% en el Instituto
8
del Seguro Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), y el 0.60%
en hospitales privados (CENSIDA, 2006).
El censo nacional de casos de SIDA (CENSIDA, 2006), seala que las
estadsticas en Michoacn de 1985 a junio del 2006, un total de casos acumulados
(personas vivas y muertas) de 3,632. El Estado de Michoacn se divide en ocho
jurisdicciones sanitarias de las cuales se presentan los casos acumulados en la tabla
1.1.

Tabla 1.1. Los casos acumulados de personas con VIH-SIDA de las
diferentes jurisdicciones del Estado de Michoacn.
Jurisdiccin sanitaria. Casos acumulados
1. Morelia 1,388.
2. Zamora. 425.
3. Zitacuaro. 235
4. Patzcuaro 275.
5. Uruapan 435.
6. La Piedad 146.
7. Apatzingan 315.
8. Lzaro Crdenas 413
Total 3,632

Del porcentaje de casos acumulados de VIH-SIDA en Michoacn, 697
son homosexuales, 620 son bisexuales y 1,788 son heterosexuales. Hasta junio 2006
son notificados 928 seropositivos, 1,187 casos de VIH/SIDA y 1,526 casos
fallecidos. La SSA tiene casos acumulados de 2,648, IMSS 656, ISSSTE 172,
hospitales particulares 136, e IMSS oportunidades 28 (CENSIDA Michoacn,
2006).
Se considera que el 75 al 95% de los casos por VIH progresarn a SIDA en
un promedio de 15 aos despus de haber adquirido la infeccin, otros autores
indican que el 1 al 5% de los casos pueden progresar a largo plazo (hasta en 20
aos), esto bajo tratamiento antirretroviral (Casarrubias, 2004).



9
2. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) responsable del
sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es un problema que constituye
una de las principales amenazas para la vida y para la salud en el mundo.
La infeccin por VIH es un proceso cnico, que produce un nmero elevado y
constante de nuevos viriones infectados, que destruyen los linfocitos T de tipo CD4
encargados de coordinar la respuesta de las dems clulas cuando entra al cuerpo un
enemigo (bacterias, virus, hongos o parsitos). Tras la entrada del virus en el
organismo, se desarrolla una red de reacciones que llevan a la reproduccin de
nuevas partculas vricas en el interior de la clula que, al salir al exterior mediante
la accin de la enzima proteasa, infectan a nuevos linfocitos (Monroy, Morales,
Archiga & Quezada, 2002).
El VIH fue aislado en 1983 por el doctor Lue Montagnier, y fue
obtenido en una lnea celular en 1984 por el doctor Rober Gallo. Segn un estudio
publicado en febrero de 1999 un equipo investigador de la Universidad de Alabama
en Birmingham encabezado por la Dra. Beatrice Hahn, ha descubierto que el virus
VIH-1 procede de un grupo o subespecie de chimpancs de frica Occidental. Con
este descubrimiento se confirma una similitud entre ambos tipos de VIH puesto que
el VIH-2 ya se haba identificado en primates (Caldern, Arredondo & Zavala,
2003).

2.1. Ciclo Vital del VIH.

El VIH acta de diferentes maneras en los individuos infectados ya que influyen
factores nutricionales, emocionales y fsicos (como el peso). Existen ocho etapas: la
ltima es considerada SIDA a causa de las enfermedades oportunistas. Un individuo
estable fsicamente y con tratamiento antirretroviral puede tener las ocho etapas; los
que no, pueden pasar de la segunda a SIDA. Este proceso medico puede resumirse
de la siguiente manera.
10
El VIH activa a los linfocitos cooperadores CD4 y a los macrfagos
ganglionares, dando inicio la secrecin de citoquinas FNT y IL-6
1
, estas activan un
nmero mayor de linfocitos CD4 en la membrana celular como respuesta inmune
normal, siendo la responsable del inicio de la infeccin de un numero cada vez
mayor de linfocitos. La infeccin se extiende a otros rganos del sistema linftico a
travs de la migracin de los linfocitos infectados, as se inicia una reproduccin
masiva del virus en el tejido linftico y en la sangre (Caldern, Arredondo & Zavala,
2003)
En las primeras dos semanas despus de establecida la infeccin primaria por el
VIH, se inicia la aparicin de respuestas inmunes celulares y humorales dirigidas
especficamente en contra del VIH, esto al momento de que los linfocitos CD8
destruyen a los linfocitos CD4 infectados (Casarrubias, 2004).
La carga viral en los ganglios linfticos es de 5 a 10 veces ms elevada que en la
sangre, la infeccin puede estar activa y dinmica de 7 a 10 aos despus, esta
inflamacin persiste y termina destruyendo la arquitectura de los ganglios. Esto
determina la respuesta inmune que mantiene la reproduccin del virus bajo control
(Monrroy, Morales, Archiga & Quezada, 2002).
Finalmente viene una reproduccin explosiva del virus en la sangre, al mismo
tiempo se presenta una reduccin en las clulas CD4, se inicia la aparicin de
infecciones oportunistas y de las neoplasias que definen al SIDA (Casarrubias,
2004).

2.2. Estadios del VIH.

Los estadios de la infeccin por VIH se clasifican en ocho etapas en las cuales se
desarrolla el VIH en el organismo humano. La clasificacin mostrada en la tabla
1.2. la realizaron, los Centros para el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) de
los Estados Unidos en 1992 con la finalidad de tener una mejor perspectiva del
desarrollo de la infeccin por VIH, hasta su finalizacin conocida como SIDA.




1
Citoquinas, protenas que actan como mediadores de la comunicacin entre clulas
vivas, tiene relacin con la alteracin del crecimiento y de los mecanismos inmunes
11
Tabla 1.2. Clasificacin de las etapas de la infeccin por VIH
Etapa 1 Enfermedades por seroconversin.
Etapa 2 Infeccin asintomtica.
Etapa 3 Linfadenopatia generalizada persistente.
Etapa 4 Infeccin sintomtica
Etapa 5 Sindrome de desgaste y enfermedades constitucionales.
Etapa 6 Trastornos neurolgicos asociados al VIH.
Etapa 7 Otras condiciones relacionadas con la infeccin por VIH.
Etapa 8 Infecciones oportunistas definitorias de SIDA.
Infecciones oportunistas no definitorias de SIDA.
Neoplasias especificadas como definitorias de SIDA.

2.3. VIH en el Sistema Nervioso Central (SNC).

El VIH afecta diferentes sistemas del organismo infectado, uno de los ms
importantes es el cerebro; esto puede traer como consecuencia alteraciones clnicas
como demencia asociada al SIDA. Para los psiclogos, este dao puede traer
consecuencias desde las primeras etapas de la infeccin, en alguna de las funciones
psicolgicas; diferentes autores principalmente de psiquiatra, hablan acerca de la
invasin del VIH en el cerebro.
Entre el 10 y 20% de los sujetos infectados con VIH presentan una
manifestacin clnica de tipo neurolgico, que puede verse presente en el sistema
nervioso central (SNC) y menos frecuente en el sistema nervioso perifrico (SNP)
estas son alteraciones causadas por el mismo virus. Las clulas cerebrales que se ven
infectadas por el virus son las de la microglia, que son ricas en receptores CD4. La
infeccin invade el cerebro a travs de la barrera hematoenceflica poco despus de
la primera viremia esto se comprueba al encontrar VIH en el Liquido
Cefalorraquideo (LCR) entre los 6 y los 24 meses despus de conocerse la
seropositividad (ver Muoz, Saldorriaga & Medina, 1996).

3. Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

El Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es la expresin clnica final
de la infeccin por VIH despus de largo tiempo, y produce una disfuncin del
sistema inmunitario; la persona puede contraer un amplio abanico de enfermedades
12
infecciosas, tumorales y neurolgicas; finalmente sern estas enfermedades
oportunistas la causa de la muerte.
La evolucin de la infeccin puede variar en las personas seropositivas, lo cual
indica que pueden existir cofactores que aceleran el proceso de muerte, los
cofactores identificados hasta el momento son (Miguel, 2001):
1. Presencia de enfermedades piogenias.
2. Dficit nutritivo.
3. Consumo de opiceos.
4. Consumo de tabaco.
5. Administracin de medicamentos o vacunas con efectos en el sistema
inmunolgico.
6. Presencia de otras infecciones vricas latentes.
7. Reacciones con el mismo virus o infecciones con otros microorganismos.
8. Estados emocionales negativos, como ansiedad o depresin.

Las tres principales manifestaciones del SIDA son: neumona, por neumocistis
carini, sarcoma de kaposi y candida , involucrado esfago y bronquios. La
presentacin de las enfermedades oportunistas vara geogrficamente, su etiologa
es casi siempre multifactorial en lo que predomina: la dieta inadecuada con
debilidad general, mala absorcin, prdida sangunea gastrointestinal que es el factor
contribuyente (Monrroy, Morales, Archiga & Quezada, 2002).

4. Tratamiento Farmacolgico para la infeccin.

Desde su descubrimiento en 1983, se ha buscado un medicamento eficaz para curar
la infeccin por VIH. Hasta hoy no existe un medicamento capaz de hacerlo. Sin
embargo, existen tratamientos que pueden ayudar a combatir la replicacin del virus
en el organismo. Los tratamientos antirretrovirales tiene como mayor propsito
aumentar el periodo de vida del paciente.
Cuando el VIH penetra en el interior de la clula se establece una interaccin
entre las protenas sintetizadas por el ARN vrico y las fabricadas por las clulas
sanas. Slo si se cumplen las condiciones necesarias el VIH completar su ciclo
vital y se replicar. En la replicacin del virus tiene un papel relevante dos enzimas,
la transcriptasa inversa y la proteasa (Miguel, 2001).
13


En la actualidad existen tres tipos de frmacos para combatir la infeccin por VIH.
Inhibidores No nuclesidos de la transcriptasa reversa (NNRTI). Estos
agentes actan sobre la transcriptasa reversa pero a diferencia de los NRTI,
bloquean por completo su accin. Es decir, mientras que los NRTI dan lugar
a la sntesis de un ADN defectuoso, los NNRTI hacen que no se produzca
ADN viral por parte de la transcriptasa reversa.
Anlogos nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NRTI).
Estos medicamentos actan mediante un "engao" a la transcriptasa reversa
viral. Esta enzima requiere de unos compuestos llamados nuclesidos que
son la materia prima para sintetizar el ADN. Estos medicamentos son
nuclesidos alterados que engaan a la enzima para que sintetice un ADN
defectuoso que no puede expresarse correctamente.
Inhibidores de la proteasa. Estos agentes bloquean especficamente la
accin de la proteasa viral, impidiendo as la maduracin del VIH. Al no
poder madurar, el virus carece de capacidad para infectar otras clulas.

El examen de laboratorio llamado carga viral, es el ndice con mayor utilidad
para observar la respuesta del tratamiento antirretroviral. La respuesta de la carga
viral se ha relacionado directamente con el riesgo de progresin de la enfermedad y
el riesgo de muerte, por lo que el examen debe realizarse antes de iniciar el
tratamiento y posteriormente cada mes. La cuenta de clulas linfticas T CD4+ es
otro parmetro utilizado en el tratamiento y refleja la extensin del dao que el VIH
ha causado en el sistema inmune (Vzquez, 2004).
Ningn medicamento por s solo es suficiente para controlar efectivamente la
infeccin. Este inconveniente se ha solucionado mediante el uso de terapias
combinadas que permiten atacar la replicacin del virus en varios puntos o bloquear
la misma enzima de varias formas simultneamente. Esta metodologa ha permitido
mantener la infeccin bajo control por largo tiempo, evitando as la manifestacin
de la enfermedad.
Con la combinacin de los medicamentos entre los tres grupos ha surgido la
denominada terapia altamente efectiva la cual tiene como objeto (Vzquez, 2004).
14
Llevar a la carga viral por abajo del lmite de deteccin rpidamente.
Detener el deterioro y tratar de recuperar al sistema inmune.
Reducir el nmero de efectos colaterales al permitir la reduccin de la dosis
utilizada.
Disminuir la probabilidad del surgimiento de virus resistente.
Utilizar el efecto sinrgico o efecto positivo sobre el metabolismo que
pueden tener algunos frmacos.

Los expertos establecen que el tratamiento debe iniciarse independientemente de
la tasa de CD4, cuando la carga viral existente sea superior a las 3000 copias/ml
(Clotes et al, 1998). A pesar de los grandes avances con los medicamentos que han
logrado, no es suficiente pues la capacidad del virus para mutar rpidamente plantea
muchos obstculos y hace que no sea esperanzador el posible desarrollo de una
vacuna para erradicar el VIH (Miguel, 2001).

4.1. Efectos adversos del tratamiento farmacolgico

A pesar del xito que han tenido los nuevos medicamentos para la infeccin por
VIH, no se puede ignorar los efectos secundarios, que son necesarios analizar.
El tratamiento no puede ser abandonado, siendo que de l depende la
progresin de la enfermedad y el retardo del SIDA. De igual forma, el VIH se
resiste a los tratamientos antirretrovirales y se requiere de un fiel cumplimiento
teraputico, volviendo el tratamiento muy complejo.
Entre los efectos secundarios que puede llegar a tener un paciente con infeccin
por VIH prescrito con tratamiento antirretroviral, dentro del grupo de los inhibidores
de trascriptasa inversa, se encuentra el dolor de cabeza, nuseas, dolor muscular,
insomnio, anemia, dolor abdominal, neuropatas o pancreatitis. Los Inhibidores de la
transcriptasa inversa no nuclesidos, puede llegar a causar erupcin cutnea, y los
inhibidores de la proteasa pueden llegar a causar nuseas, vmitos, diarrea,
parestesias, nefrolitiasis o lipodistrofia (Miguel, 2001).





15
CAPITULO 2.
ADHERENCIA.

La adherencia teraputica es importante en toda enfermedad crnica, pues de ella
depende un buen funcionamiento del tratamiento que ayude al enfermo a mantenerse
estable y alcanzar un estado de salud ptimo. Para poder entender este fenmeno,
empecemos con las propuestas tericas y su definicin.

1. Antecedentes Tericos de la Adherencia.

El problema de la adherencia para los tratamientos medicamentosos no es algo nuevo.
En el siglo V a. c. Hipcrates reconoci el problema e incluso ofreci una idea para
su solucin; sin embargo el problema persiste y es reconocido como uno de los mas
grandes tropiezos para el xito de las medicinas prescritas (Lewis & Abell, 2002).
Los trminos adherencia y cumplimiento se usan de forma indistinta. En
un principio solo se usaba el termino cumplimiento para definir la correcta toma de
los medicamentos, sin embargo en la actualidad el termino adherencia es mas
frecuente encontrarlo en la literatura, considerando que ste define una aptitud del
paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicacin prescrita por el mdico
y una participacin activa en la eleccin y el mantenimiento del rgimen teraputico
(Knobel et al, 2000).
En 1979 Haynes y Sackett, definieron la adherencia como la medida en que la
conducta del paciente en relacin con sus tomas, el seguimiento de una dieta y la
modificacin de su estilo de vida coinciden con las indicaciones dadas por su mdico
(en Orueta Snchez, 2005).
La definicin de adherencia de acuerdo con Knobel, Codina y Guerra (1999,
en: Guerra & Parras, 2000) es: el papel activo del paciente con una actitud positiva y
un compromiso del mismo en la decisin de iniciar y mantener un tratamiento
antirretroviral, en sus varios aspectos: la toma de su medicacin con la frecuencia
prescrita, a las dosis correctas y en una relacin adecuada con las comidas.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), defini en el 2001 a la
adherencia teraputica como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones
mdicas (Orueta Snchez, 2005).


16
2. La Adherencia en el Tratamiento Antirretroviral.

Muchas de las personas infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana,
deben tratarse con una terapia antirretroviral altamente activa por el resto de sus
vidas. Para alcanzar las metas deseadas por el medicamento, es necesario que el
paciente siga su terapia tal como es prescrita; de lo contrario pueden resultar
resistencias farmacolgicas, lo cual limitara la eficacia del tratamiento (Sandi &
Arias, 2003).
El tratamiento farmacolgico para el VIH implica la ingesta simultnea de
mltiples frmacos durante periodos de tiempo indefinido y bajo rigurosas
condiciones de administracin. Estos factores pueden ser causas de abandono o de
mal cumplimiento teraputico por parte de los pacientes VIH+. Se estima que solo
alrededor de un 30% de las dosis prescritas se tomaran con la frecuencia y en la dosis
necesaria (Bays, 1998).
Desde los modelos socio-cognitivos de Bandura, 1977 y Rosenstock (1974 en:
Remor, 2002) la adhesin al tratamiento se explica como el resultado de una decisin
racional que el paciente toma y que depender de sus creencias sobre las
consecuencias de no tomar la medicacin, su vulnerabilidad a dichas consecuencias o
la relacin coste-beneficio que supone seguir el tratamiento. De igual manera la
adhesin podra verse afectada por las creencias normativas o creencias que la
familia, amigos y/o personal sanitario transmiten a los pacientes, as como las ideas
que el paciente tiene de la duracin, las causas, las consecuencias y la cura o control
de la enfermedad.
La importancia de alcanzar un cumplimiento ptimo proviene, principalmente
de las fatales consecuencias, como la eficiencia del medicamento o el facilitar el
desarrollo de resistencias al virus. Cuando un paciente desarrolla resistencias por
tratamientos, las posibilidades de un tratamiento eficaz son muy limitadas (Wainberg
& Friedland, 1998).
Las terapias antirretrovirales altamente activas, que pueden suprimir el VIH a
niveles indetectables en la sangre de una persona infectada, tienen el problema de
requerir la adhesin casi perfecta para el xito. Aunque la adherencia es un problema
central, con estos medicamentos no hay un estndar para medir el xito de la
adherencia a travs de indicadores fisiolgicos, conductuales o indicadores de auto
ayuda (Lewis & Abell, 2002).
17
El objetivo del tratamiento antirretroviral es la supresin profunda y duradera
de la replicacin viral. Las caractersticas virolgicas del VIH determinan que
existen niveles subteraputicos de los frmacos, el VIH puede multiplicarse y
desarrollar resistencias. Esto puede ser causa del fracaso teraputico; por tanto, uno
de los factores ms importantes para conseguir niveles teraputicos adecuados es la
correcta adherencia teraputica. Durante el tratamiento es necesaria la evaluacin de
la adherencia y deber tomarse en cuenta en la toma de decisiones teraputicas, si se
llega a detectar una falta de adherencia debe intervenir de forma activa para
corregirla, y en situacin extrema el mdico puede considerar la suspensin del
tratamiento (Knobel et al, 2000).
Existe una limitacin importante para el estudio de la adherencia, pues no se
ha definido qu es una buena adherencia (Lewis & Abell, 2002). El grado de
adherencia se relaciona directamente a la supresin viral, y el estado clnico del
paciente, es decir, si el virus se reproduce, el medicamento no esta ayudando a
mantenerse en equilibrio este factor se asocia con la no adherencia.
Francesc Puigvents y colaboradores (2002), del hospital universitario Son
Dureta de Espaa, analizaron diferentes resultados de estudios trasversales de
adherencia en VIH/SIDA y sealan que los principales factores relacionados con la
no adherencia son:
Nivel bajo de autoeficacia.
No adaptacin del tratamiento a la vida diaria.
Bajo nivel de estudios
Alto nivel de estrs.
Bajo apoyo social.
Bajo nivel de ingresos
Mayor numero de frmacos.
Consumo de alcohol o drogas.

Los estudios cuantitativos de adherencia mencionados anteriormente tienen
como principal ventaja que son muestras numerosas, que utilizan en general
cuestionarios bien estandarizados y ms detallados que los estudios cualitativos y
permiten conocer las barreras que determinan una mala adherencia.

18
3. Factores que influyen en la adherencia.

Existen muchos factores que podemos relacionar con este fenmeno; sin embargo, los
que se asocian ms directamente y pueden ser fundamentales para determinar una
buena adherencia son los siguientes.

3.1. La Persona.
Dentro de este factor es conveniente analizar, las caractersticas demogrficas (edad,
sexo, raza, nivel educativo, ocupacin etc.), el nivel cultural, la situacin econmica,
el disponer de domicilio fijo, y apoyo social con familia estructurada o amigos, si la
persona es adicta activa por drogas, los factores psicolgicos (ansiedad, depresin
etc.), las actitudes y las creencias de los pacientes respecto a la medicacin (Knobel,
et al, 2000).
Las personas difieren en cuanto sus hbitos y necesidades, los horarios de
trabajo, los que cambian constantemente o rutinariamente de horarios, los que tienen
hijos, padres o compaeros que deben cuidar, los que confan en relojes o pastilleros
con alarmas, los que tienen sindrome de desgaste o infecciones que les pueden hacer
difcil comer o los que no comen de manera regular sin presentar desgaste (Project
Inform, 2007).

3.2. El Rgimen Teraputico.
La adherencia al tratamiento disminuye cuando aumenta el nmero de frmacos, la
frecuencia de administracin, la aparicin de efectos adversos. La interferencia con
los hbitos, bien en el horario de trabajo o en ciertos momentos englobados en el
contexto de la vida social de los pacientes contribuye para que algunos dejen de tomar
la medicacin o que lo hagan en un horario incorrecto. Otro obstculo es que
determinados frmacos se encuentran altamente condicionados a la presencia o
ausencia de alimentos en el momento de la toma y requieren una pauta muy estricta
de dosificacin (Knobel & Guelar, 2004).

3.3. Equipo asistencial.
El equipo asistencial puede trabajar en mantener confianza, continuidad,
accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad a los pacientes. Acompaados de
informacin detallada, autntica y la toma de decisiones conjuntas en un marco de
19
confianza mutua (Knobel, et al 2000). Es importante para que los pacientes tengan
actitud positiva hacia el tratamiento y realicen un seguimiento adecuado para una
buena adherencia.

4. Sistemas para la evaluacin de la adherencia.

El problema ms importante en la investigacin de la adherencia, es cmo medir
correctamente y cmo hacer un anlisis de los datos que nos permita tener una base
de interpretacin, que ayude al investigador a proponer soluciones a este fenmeno.
En la literatura autores como: Amig, Basterra, Ferrer, Vargas y Robles, proponen
diversos sistemas de mtodos como por ejemplo los autoinformes de los pacientes,
los autoregistros, la medicin del consumo del medicamento, el conteo de pldoras y
las mediciones bioqumicas (en: Martn & Grau, 2004), los mtodos para medir la
adherencia se clasifican en:

4.1. Mtodos Directos.
Consisten en la determinacin de los niveles de frmacos presentes en lquidos
orgnicos como plasma, saliva u orina. Es uno de los mtodos ms fiables, pero se
debe tomar en cuenta, el hecho que encontrar niveles correctos de frmacos el da de
la extraccin de la muestra no garantiza que el cumplimiento sea continuo. Este
mtodo es caro y no es fcil aplicarlo rutinariamente (Knobel, et al, 2000).

4.2. Mtodos Indirectos.
Estos mtodos son los ms utilizados en el mbito asistencial, pero existe la necesidad
de elaborar instrumentos de medicin que nos permitan obtener informacin
confiable y vlida que aumente el conocimiento objetivo de la adherencia (Martn &
Grau, 2004), estos mtodos son:
1. Entrevista con el paciente, se hace con preguntas sencillas y en un marco de
mutua confianza con referencia a la forma en la que ha tomado la medicacin,
este mtodo es subjetivo con valor predictivo positivo cuando el paciente refiere
incumplimiento (Martn & Grau, 2004).
2. Cuestionario estructurado. El paciente es quien lo llena y aporta la informacin
subjetiva y los datos son procesados de manera cuantitativa; actualmente no existe
un instrumento validado y universalmente aceptado (Knobel, et al, 2000).
20
3. Asistencia a las citas programadas de dispensacin. Mtodo predictivo de
cumplimiento, hay que tener en cuenta que si el paciente asiste puntualmente a
todas sus citas con el mdico y a las citas de dispensacin con el servicio de
farmacia, no significa que tenga una buena y correcta adherencia. Pero estos datos
si pueden tomarse en cuenta como un indicador (Knobel, et al, 2000).
4. Recuento de la medicacin sobrante. Consiste en contar el numero de unidades
que sobran en el frasco de la medicacin tomando en cuenta la fecha de inicio y la
dosis prescrita para hacer un calculo de nmero de unidades tericas tomadas, se
recomienda hacer este mtodo por sorpresa para que el paciente no pueda
manipular el conteo (Knobel, et al, 2000, Martn & Grau, 2004). En la evaluacin
se puede usar la siguiente formula (en Gil, et al, 1994).
PC= NP / NM X 100.
PC-----Porcentaje del Cumplimiento.
NP-----Nmero de comprimidos que previsiblemente toma el paciente
NM-----Nmero de comprimidos que le ha prescrito el mdico.
5. Monitorizacin electrnica. Se usa con un sistema de tapa electrnica que
registra la fecha y hora de apertura del frasco. En este mtodo se utiliza los
dispositivos MEMS (en Knobel, et al, 2000) con lo cual se puede conocer la
frecuencia con que el paciente toma la medicacin y si se producen emisiones de
dosis, sin embargo solo registra la apertura del envase, pero no indica si el
paciente toma la medicacin o si las dosis son correctas.
6. Evolucin clnica y datos analticos. Determinados sntomas o manifestaciones
pueden hacer sospechar un mal cumplimiento, por ejemplo los pacientes tratados
con zidovudina deben manifestar un elevado volumen corporal medio (Knobel, et
al, 2000, Martn & Grau, 2004).
7. Medidas de Automonitoreo. El paciente por medio de un instrumento
evaluativo, registra su propia conducta, en el cual permite identificar sus errores y
su frecuencia. Para lograr la efectividad de este mtodo es necesario motivar al
paciente en el cambio positivo de su conducta. Para que la informacin que el
paciente refiera sea veridica, el psiclogo es responsable de fomentar metas, dar
reforzamiento, retroalimentacin y decirle el objetivo del automonitoreo (Vargas
& Ibez, 1998).
8. Mediciones Anlogas. El psiclogo hace una observacin de la conducta del
paciente, partiendo del supuesto de que el sujeto emitir la misma conducta o casi
21
la misma en el consultorio que en la vida real (Vargas & Ibez, 1998). Para esta
tcnica se puede apoyar de cmaras de video y grabadoras para el registro de
observacin.

En el mbito asistencial a las personas con VIH, el tratamiento es integral, (mdicos,
psiclogos, farmacuticos, trabajadoras sociales, etc.) en el cual el principal objetivo
es la efectividad del tratamiento y la aceptacin de la enfermedad que le permita al
paciente integrar la medicacin a su estilo de vida. Para lograr estos objetivos es
importante la adherencia del paciente al tratamiento. Para medir este fenmeno
investigadores de la evaluacin conductual (Vargas & Ibez, 1998), recomiendan
mtodos de medicin para los psiclogos interesados en el fenmeno de la
adherencia.
El cumplimiento puede expresarse como tasa de adherencia global y se
recomienda medirlo para cada uno de los medicamentos del rgimen teraputico y
puede expresarse como porcentaje de dosis tomadas, como porcentaje de das con el
nmero de dosis o como dosis tomadas a tiempo (Knobel, et al, 2000). Se recomienda
usar ms de un mtodo para medir el nivel de adherencia de los pacientes, pues uno
solo no proporciona informacin lo suficientemente fiable para interpretar y medir la
adherencia (Ferrer, 1995). Otro problema que enfrenta la investigacin de la
adherencia, es que no es una va que permita investigar la verdadera esencia de este
fenmeno, al menos en su dimensin psicolgica y comportamental, pues estas
tcnicas solo evalan el cumplimiento del tratamiento, y no se refieren a cambios de
hbitos y estilos de vida (Martn & Grau, 2004).

5. Desarrollo y evaluacin de dos instrumentos de medicin de la adherencia.

Este apartado esta dedicado al Adherence Attitude Inventory (AAI), su desarrollo y
fiabilidad y el cuestionario para la evaluacin de la adherencia al tratamiento
antirretroviral (CEAT-VIH). Su uso es comn en el mbito asistencial de los
pacientes con VIH. Para poder entender el desarrollo de estos instrumentos, es
importante conocer la diferencia entre cuestionario e inventario. El cuestionario es
ms general y aunque puede tocar puntos especficos, la idea es conocer en forma
amplia el fenmeno a investigar; sus preguntas pueden ser abiertas o cerradas. En
cambio, el inventario es ms especfico; ya definido el problema, se intenta explorarlo
22
con mas detalle, para contestar tiene una escala y las preguntas son cerradas (Vargas
& Ibez, 1998).

5.1. Desarrollo y Evaluacin del Adherence Apttitude Inventory (AAI).
Sarah J. Lewis de la universidad de Columbia, en Nueva York y Neil Abell de la
Universidad del estado de Florida, Estados Unidos crearon el instrumento para la
medicin de la adherencia Adherence Apttitude Inventory (AAI), en respuesta a una
llamada de la comunidad del VIH. Este instrumento es de medicin rpida que
consiste de cuatro estructuras que son relacionadas con la adhesin de la medicacin
(Lewis & Abell, 2002)
Los mtodos empleados para desarrollar y validar el AAI se guiaron por las
preferencias de Walter W. Hudson, basadas en la teora de la medida clsica, los
datos de fiabilidad se analizaron con el coeficiente alfa de Cronbach y la validez
factorial a travs de los grupos mltiples. Las cuatro estructuras relacionadas con la
adhesin siguiendo el mtodo de dominio de muestreo de Bernstein (1994, en: Lewis
& Abell, 2002), donde cada estructura era definida claramente y se desarrollaron
hasta que se ajust la definicin y son las siguientes:
Funcionamiento Cognoscitivo, la habilidad de recordar problemas y tareas
relacionadas a la adherencia a corto y largo plazo.
La comunicacin del paciente-provedor, el intercambio sin restriccin de
pensamiento, las aptitudes, los sentimientos y las ideas relacionados con el
paciente y su mdico provedor.
La auto eficacia, la creencia en la habilidad de uno para adherirse a la
medicacin.
El compromiso a la adherencia, la determinacin para superar los obstculos
en todo lo que sea posible para alcanzar la adherencia.

El estudio piloto para obtener la psicometra del AAI, se llevo a cabo con un
total de 165 personas VIH positivo con tratamiento antirretroviral (HAART). De los
encuestados 67% eran hombres, 39% mujeres, 39% americano africano, 20%
hispanos, 2% otros, la edad promedio era de 41.04 y los aos promedio de educacin
eran de 12.77.
23
La validez de contenido se bas en Nunnally y Bernstein (1994, en: Lewis &
Abell, 2002), que consiste en el consenso de jueces. Se eligieron dos grupos uno
formado de mdicos, enfermeras y pacientes VIH positivos que dieron sugerencias
para formar 48 reactivos. El segundo grupo fue de expertos que evaluaron el grado de
validez de los tems, se les pidi una calificacin. A travs de una escala 1= no se
adapta hasta 5= se adapta perfectamente, a travs de este mtodo el instrumento se
conforma de 28 reactivos
La confiabilidad se determin con el alfa de Cronbach, en el cual el AAI
obtuvo buena confiabilidad en cada una de sus escalas, funcionamiento cognoscitivo
(.95), la comunicacin del paciente-provedor .89, la autoeficacia .89 y el compromiso
a la adherencia .85. Obtuvo un promedio global de .91. Esto permite al inventario
obtener un grado muy bueno de confiabilidad (Lewis & Abell, 2002). Los autores de
este inventario tambin realizaron la validez factorial, convergente y divergente,
obteniendo resultados favorables, haciendo del inventario un buen instrumento para la
medicin de la adherencia en pacientes con VIH.

5.2. Cuestionario para la Evaluacin de la Adhesin al Tratamiento
Antirretroviral (CEAT-VIH).
Eduardo Remor de la Universidad Autnoma de Madrid Espaa, es otro investigador
de la adherencia en VIH, y realiz el cuestionario para la evaluacin de la adherencia
al tratamiento antirretroviral (CEAT-VIH). ste evala el grado de adhesin al
tratamiento que tienen las personas que viven con VIH, el cuestionario incluye 20
reactivos (Remor, 2002) que abarcan las siguientes dimensiones:
Cumplimiento del tratamiento.
Factores moduladores de la adhesin al tratamiento
1. Los antecedentes de la falta de adhesin.
2. La interaccin mdico-paciente.
3. Las creencias del paciente.
4. La valoracin de la intensidad de los efectos secundarios
5. .La valoracin del grado de informacin sobre la medicacin.
6. El grado de satisfaccin con la toma de la medicacin.
7. La percepcin de mejora de la salud desde el inicio del tratamiento.
8. La utilizacin de estrategias para recordar la toma de frmacos.

24
La fiabilidad del CEAT-VIH, fue a travs de la consistencia alfa de
Crombach. El resultado fue de (.73). Esta calificacin no es aceptable, la validez de
criterio externo se hizo con la relacin entre el grado de adhesin al tratamiento y la
carga viral, con un anlisis de correlacin entre variables: grado de adhesin dada por
la puntuacin total obtenida en el cuestionario y las mediciones de carga viral (Ver:
Remor, 2002).

6. Intervenciones para mejorar la Adherencia.

Las estrategias de intervencin frente al cumplimiento teraputico son tiles para
obtener una buena adhrencia a los medicamentos, por tanto cada mejora en la
adherencia contribuye en la efectividad de los tratamientos, teniendo como objetivo la
mejora o el equilibrio del virus en el organismo.

6.1. La prescripcin del medicamento (papel del mdico).
Tomar en cuenta que la mejor oportunidad para conseguir una supresin mxima de
la carga viral la constituye el primer tratamiento, la situacin es diferente segn la
situacin clnica y el grado de aceptacin de cada paciente, si el paciente es
asintomtico con una inmunologia relativamente conservada podr posponerse el
inicio del tratamiento, y se revisar si existen patologas relacionadas con:
alcoholismo, depresin o adiccin a drogas. Si el paciente es sintomtico la
preparacin para el inicio del tratamiento deber ser ms rpido. Knobel y
colaboradores (2000), en su grupo de estudio de SIDA de la sociedad espaola de
enfermedades infecciosas y microbiologa clnica, recomiendan tres fases importantes
para la prescripcin de frmacos y el seguimiento de la adherencia.

6.1.1. Fase de Informacin.
En esta fase el personal asistencial, debe conocer la situacin social, laboral, y
familiar del paciente, su estilo de vida, horarios y actividades cotidianas, situacin
psicolgica (ansiedad, depresin, etc.) y actitudes o creencias acerca de la enfermedad
o del tratamiento, el mdico debe determinar la situacin clnica, inmunolgica y
virolgica, as como la historia del tratamientos previos y si han existido problemas
de adherencia con los mismos.
25
El paciente debe expresar las preferencias y dificultades que pueden surgir con
su tratamiento, el nmero de comprimidos al da, nmero de dosis al da, horarios de
las tomas, relacin con las comidas, caractersticas del medicamento (sabor, tamao),
etc.
Es importante informar al paciente sobre su situacin clnica, la dinmica de la
infeccin, el objetivo del tratamiento, las razones e importancia de la adherencia, los
efectos potenciales y el manejo de los mismos.

6.1.2. Fase de consenso y compromiso.
Con la informacin obtenida en la primera fase, se trabaja un periodo de reflexin con
el paciente en el que se realiza un consenso respecto a la pauta teraputica, lo ideal de
esta fase es que la realice el mdico a cargo del paciente, si la necesidad del paciente
lo requiere se analiza un posible cambio del medicamento, con ello se pretende
adaptar el tratamiento a la vida cotidiana del enfermo intentando conseguir que la
toma de la medicacin constituya una ms de las numerosas rutinas diarias la
prescripcin debe ser detallada por escrito y de manera clara confirmando que el
paciente haya comprendido la pauta prescrita. En los pacientes que tengan
dificultades para comprender o manejar la medicacin es necesario solicitar el apoyo
de la familia.

6.1.3. Fase de mantenimiento y soporte.
Hacer un seguimiento del paciente despus de instaurar el tratamiento, a travs de la
programacin de las visitas de control. Se recomienda que los pacientes que inician el
tratamiento programen las citas cada 15 das, en los que ya tienen ms de 6 meses en
tratamiento las citas se programan con mayor o menor frecuencia segn las
necesidades del paciente (clnicas o de adherencia). Para el paciente es importante
que el equipo asistencial este disponible la mayor cantidad de tiempo posible y se
tenga facilidad de acceso para poder responder a dudas o problemas que surjan con la
medicacin.





26
6.2. Intervenciones simplificadoras del tratamiento.
Una de las estrategias ms comunes y que puede ayudar a que el paciente pueda
adherirse a su tratamiento es reducir el nmero de pastillas, sin embargo no en todos
los pacientes resulta conveniente pues en VIH la combinacin de grupos de
medicamentos es necesaria para su efectividad por esto, esta intervencin puede
llegar a ser de riesgo para los pacientes.
Actualmente gracias al avance que se ha producido en la terapia antirretroviral
existe la posibilidad de realizar tratamientos sencillos de alta potencia, en las cuales
caben dos estrategias para simplificar la administracin de la medicacin y hacerla
mas adaptable a la vida cotidiana, reducir la frecuencia de las tomas y/o reducir el
nmero diario de pastillas (Knobel & Guelar, 2004).
Esta intervencin se realiza a travs de analizar la complejidad del tratamiento
prescrito en trminos de dosificacin, la va de administracin, el nmero de frmacos
y el incumplimiento teraputico, para analizar estas interferencias con las actividades
de la vida diaria del paciente. Esta estrategia puede ser eficaz si se reduce el nmero
de frmacos, tanto como sean necesarios, pero tan pocos como sean suficientes
(Canovas, et al, 1994).

6.3. Tratamiento antirretroviral administrado una vez al da.
Esta posibilidad de administrar el tratamiento una vez al da est adquiriendo un
inters creciente, investigadores como: Staszewski y colaboradores (1999, en Knobel
& Guelar, 2004) han estudiado a 96 pacientes sin tratamiento previo, comparando tres
ramas:
1. ddl, 3TC y efavirenz (una vez al da).
2. AZT, 3TC y efavirenz (dos veces al dia con reducidos de comprimidos).
3. AZT, 3TC y nelfinavir (dos veces la da con elevada carga de comprimidos).

A los 8 meses el 81, 79 y 50% de los pacientes alcanzaron viremias no
detectables, esto significa que el organismo esta estable en su situacin inmunolgica
y virolgica, con ello se cumple el objetivo del tratamiento antirretroviral que es
mantener al organismo en equilibrio, y se comprueba tambin que todo organismo es
diferente y reacciona de diversas formas ante los frmacos, lo ideal es encontrar para
cada paciente un tratamiento eficiente para el virus (Knobel & Guelar, 2004).

27
6.4. Soporte Psicolgico y el Entorno Familiar y Social.
El soporte psicolgico es importante en toda persona que sufre una enfermedad
crnica en la cual los cuidados continuados son necesarios, en el caso de la infeccin
por el VIH se acompaa adems de connotaciones sociales que, unidas a las fsicas,
agravan la situacin psicolgica de los pacientes. En los pacientes con VIH se
plantean tambin problemas como, el consumo de sustancias, la depresin, la
ansiedad, la sexualidad, etc. Que hacen necesarios el abordaje individual a nivel
psicolgico y social para el cambio de actitudes y comportamientos. El entorno
familiar y social son tambin importantes, cuando la voluntad del enfermo disminuye,
el entorno puede ser un elemento motivador y facilitador, pueden contribuir
positivamente para que el plan de cuidados sea lo mas llevadero posible (Knobel, et
al, 1999).

6.5. Intervencin con dinmica de grupo.
Las tcnicas grupales suponen una estrategia eficaz para alcanzar objetivos de
motivacin y seguimiento de recomendaciones, las intervenciones buscan la mejora
de la adherencia a travs de un aumento de los conocimientos y de la confianza del
paciente. Esta intervencin presenta variaciones en los resultados a largo plazo,
mostrados en la investigacin publicada por Morisky y colaboradores (1985, en
Orueta, 2005), de los cuales se obtuvieron resultados positivos a los dos aos, pero
estos desaparecen a los cinco, estos resultados no son los esperados para la mejora de
la adherencia.

6.6. Estrategias en el equipo asistencial.
El cumplimiento teraputico es una conducta compleja y multidimencional, la
simplificacin del rgimen puede obtener resultados satisfactorios, pues los
regimenes sencillos pueden facilitar la adhesin ptima en pacientes muy motivados,
pero en un numero elevado de pacientes es necesaria una aproximacin ms
multidisciplinaria, en esta estrategia se ha usado la tcnica de tratamiento
directamente observado (TDO) y constituye un campo de investigacin para su
perfeccionamiento. Para complementar esta tcnica es importante acompaar de
estrategias de asesoramiento y educativas llevadas a cabo por farmacia, enfermera,
psicologa y trabajo social en un equipo disciplinario, hay que mencionar que existen
28
problemas metodolgicos para la evaluacin de estas intervenciones y se requiere una
aproximacin ms compleja para mejorar la adherencia (Knobel & Guelar, 2004).

7. Participacin de la Psicologa en el tema de la adherencia.

La adhesin teraputica es parte del comportamiento humano, pues es el paciente
quin consume o no su medicamento y sigue o no las indicaciones mdicas, es pues el
paciente quin aprueba y participa en el proceso de adhesin. Las dificultades en el
estudio de la adhesin no solo se refieren al consumo de medicamentos, en la
actualidad se gasta mucho dinero en investigaciones relacionadas con los
medicamentos, y se dedican pocos recursos al hecho de saber qu hacen los pacientes
con sus esfuerzos para sus tomas, en 2003 la OMS asegura que el incumplimiento del
tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios de los
medicamentos (Martn, 2006).
La conducta del paciente para cumplir el tratamiento mdico, tiene que ver
con el sistema de conocimientos y creencias que tiene el paciente acerca de su
enfermedad, su motivacin para mantener un equilibrio de su enfermedad o adaptarse
a su condicin de enfermo. El padecer de una enfermedad implica una carga
estresante en el desenvolvimiento de la vida de las personas, principalmente en
enfermedades crnicas pues existe el cumplimiento riguroso de un rgimen de
indicaciones que implica la realizacin de esfuerzos para garantizar la efectividad del
tratamiento (Martn & Grau, 2004).
Se han identificado algunas conductas que reflejan problemas en la adherencia
(Ferrer, 1995):
Dificultad para comenzar el tratamiento.
Suspensin del tratamiento.
Cumplimiento incompleto o deficiente de las dosis prescritas.
Omisiones de dosis, por tiempo o propsito.
Equivocacin en el uso de uno u otro medicamento.
Ausencia a consultas o interconsultas.
Dificultad de los hbitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento
de la enfermedad.
La practica de la automedicacin.
29
Para los que estudian la adherencia desde el punto de vista de la psicologa, se
comienza desde el momento posterior al diagnstico de la enfermedad, enseando al
paciente a diferenciar su caracterizacin nosolgica (etiologa, pronstico y
tratamiento) y reconociendo la forma en que la percibe quien la padece, pues el
paciente puede percibir la enfermedad como un evento altamente estresante, como un
reto, una amenaza, una prdida, un castigo, un beneficio, o incluso como un alivio a
responsabilidades, situaciones personales y dems. En funcin de estos factores el
paciente adopta su rol de enfermo (Maca & Mndez, 1999).
La aceptacin del hecho de estar enfermo, las consecuencias del rol y los
deberes del mismo, son aspectos psicolgicos muy importantes para la adherencia. El
rol de enfermo trae como consecuencia un repertorio de conductas que los pacientes
adoptan desde que la persona asume su condicin de enfermo (Martn & Grau, 2004),
un buen manejo de conductas contribuye a que no progrese la enfermedad, favorece
su control, evita las complicaciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud.
Cuando no hay adherencia, el paciente no adopta el rol de enfermo, siendo
este necesario cuando existe un padecimiento crnico, de este modo la adherencia
teraputica puede tener un papel protector, pues es un comportamiento de carcter
salutognico (Martn, 2006).
La psicologa de la salud juega un rol importante en el fenmeno de la
adherencia teraputica, pues proporciona algunas teoras y modelos conceptales que
han demostrado ser tiles para el pronstico e intervencin sobre la conducta de
adherencia por ejemplo:
Teora social cognitiva de Bandura, sugiere que cualquier cambio de
conducta se fundamenta sobre la creencia de que una persona puede alcanzar
exitosamente la conducta deseada (1982, en Ortiz & Ortiz, 2007).
Teora de accin razonada, relaciona creencias, actitudes, intenciones y
conductas. Especficamente seala que el mejor preeditor de la conducta es la
intencin de llevarla acabo (Ajzen & Fishbein, 1980).
Modelo de creencias en salud de Rosentock, explica porqu la gente falla en
adherirse a conductas saludables, considerando el impacto de las expectativas
y consecuencias relacionadas con la conducta (1974, en Ortiz & Ortiz, 2007).
30
Modelo transterico, propone etapas de cambio para explicar la adquisicin
de conductas saludables o la reduccin de conductas de riesgo (Prochaska &
Di Clemente, 1982).

La psicologa de la salud identific cinco factores como gua para el estudio
de adhesin al tratamiento (Villa & Vinaccia, 2006):
a) Factores relacionados con los pacientes, como las caractersticas del
individuo, la presencia o no de un trastorno psicolgico, discapacidad motora
o sensorial, la falta de autocuidado, sus expectativas pobres o distorsionadas
frente al tratamiento y la enfermedad, las creencias socioculturales y su
situacin social, apoyo familiar, la estabilidad de la vivienda, la pobreza, el
desempleo entre otros.
b) Factores relacionados con la enfermedad, los sntomas, manifestaciones,
diagnstico, tratamiento, pronstico, estudios de laboratorio, tratamiento
farmacolgico, tratamiento psicolgico, entre otros.
c) Factores relacionados con el tratamiento de la enfermedad, la complejidad
del rgimen de tratamiento, como la cantidad de medicaciones distintas, los
horarios de administracin, los efectos secundarios y el grado de cambio
comportamental como la duracin del mismo y el modo de administracin.
d) Factores relacionados con las instituciones, la continuidad o discontinuidad
del cuidado mdico, el tiempo de espera, el intervalo entre consultas, la falta
de asignacin de tiempo para las consultas, el trato del personal asistencial, las
formas de acceso al lugar de atencin.
e) Factores relacionados con la relacin e interaccin del personal de salud,
la comunicacin, las actitudes, las conductas verbales y no verbales, la
dificultad de los profesionales para solucionar preocupaciones, sentimientos o
emociones negativas del paciente.

El SIDA puede considerarse tambin una enfermedad conductual en la medida
en que sus mecanismos de transmisin son comportamientos que pueden evitarse
(Tundra, Izquierdo, Fumaz & Ferrer, 2006), esto para la prevencin primaria es decir
la etapa de prevencin de la enfermedad. Cuando ya existe el diagnostico de
seropositividad se ve afectado tanto la persona como su entorno con problemas de
adaptacin, ansiedad, depresin, aislamiento social, e incluso suicidio. Para la
31
psicologa estos problemas se unen a factores importantes para la investigacin por
ejemplo (Bayes, 1995):
I. Problemas derivados del dficit neuropsicolgicos secundarios a la propia
enfermedad.
II. Dificultades para el correcto cumplimiento de la prescripcin farmacolgica.
III. La adaptacin al tratamiento.
IV. El acompaamiento en el proceso de morir y en el proceso del duelo del
entorno
V. La utilizacin de tcnicas de modificacin de conductas.

El trabajo de la Psicologa en el entorno asistencial del VIH-SIDA expuesto
en este apartado es muy amplio y al mismo tiempo algunos factores poco investigado
por ejemplo, la adhesin que es uno de los mas importantes pues los tratamientos
antirretrovirales precisan un cumplimiento superior al 90-95% (Paterson et al, 2000),
para conseguir la mxima eficacia y evitar el riesgo de aparicin de mutaciones que
haran al virus mas fuerte a determinados frmacos


























32
CAPITULO III.
MTODO.


Propsito General.
Obtener la adaptacin, la validez de contenido y la fiabilidad interna del
inventario Adherence Attitude Inventory en pacientes infectados con el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratados en el consejo estatal
para la prevencin VIH-SIDA del estado de Michoacn.

Propsitos Especficos.
Adaptar del ingls al espaol el inventario Adherence Attitude
Inventory a travs de la traduccin, retrotraduccin y revisin de la
estructura de los 28 reactivos del inventario.
Obtener la validez de contenido del inventario Adherence Attitude
Inventory con la colaboracin de un grupo de expertos.
Obtener la fiabilidad del inventario Adherence Attitude Inventory a
travs del coeficiente alfa de Cronbach.

Para cumplir estos propsitos la investigacin se realiz en tres fases las cuales se
describen a continuacin:

3.1. FASE 1 ADAPTACIN.
Es la traduccin del ingls al espaol de cada uno de los reactivos de un
instrumento de medicin, en el que se busca una equivalencia conceptual en los
trminos utilizados y en el que, adems, se valora la pertinencia de los diversos
tems en nuestro contexto. Para esta fase se sigui la propuesta hecha por Mas &
Escriba (1998) de Proceso de adaptacin transcultural la cul se describe en el
procedimiento de esta fase.

Propsito:
Obtener la adaptacin al idioma Espaol del inventario original, a travs de dos
subfases, una de traduccin del Ingls-Espaol y otra de retrotraduccin Espaol-
Ingls, realizadas por especialistas en trminos de medicacin.

33
Participantes: Para la traduccin colaboraron dos Mdicos Psiquiatras del Centro
Michoacano de Salud Mental (CEMISAM), y un Neuropsiclogo del Centro
Integral de Intervencin Psicolgica (CIIP) los cuales cubrieron los siguientes
criterios.
Reportar el dominio del idioma ingls de 90%.
Experiencia en trminos relacionados con la medicacin.
Experiencia relacionada con la adherencia teraputica.

Para la retrotraduccin colabor una Licenciada en la enseanza del idioma Ingls-
Espaol, titular del curso Ingles Tcnico Mdico, del departamento de Idiomas de la
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo (UMSNH), que cubri los
siguientes criterios.
Participante cuya lengua materna es el Ingls.
Dominio del idioma Espaol.
Experiencia en trminos mdicos.

Instrumentos:
Para la traduccin se elabor un formato del inventario original con sus 28 reactivos
que lo conforman, y que permiti al participante leer el reactivo en ingls y realizar
la traduccin al espaol (Ver anexo 1).
En la retrotraduccin se uso un instrumento obtenido de la traduccin de los 28
reactivos del inventario original, en el cual la participante realiz la traduccin del
espaol al ingls (Ver anexo 2).

Procedimiento.
1. Se busc a posibles participantes para la traduccin y se revis si cumplan
los criterios necesarios para esta fase.
2. Se realiz una entrevista previa a la traduccin del inventario, donde se
explic los objetivos del estudio, y se platic sobre trminos referentes a la
adherencia teraputica.
3. Los participantes realizaron la traduccin al espaol y recibimos las
observaciones del inventario.
4. Con las tres traducciones se hizo un anlisis y se diseo un solo formato del
inventario para someterlo a la retrotraduccin.
34
5. Se busc a posibles participantes para la retrotraducin y se reviso si
cumplan los criterios necesarios para esta fase.
6. Se realiz una entrevista previa a la traduccin del inventario, donde se
explic los objetivos del estudio.
7. La participante realiz la traduccin a Ingls y recibimos las observaciones
del inventario.
8. Se hizo un anlisis del resultado de la traduccin a Ingles y el inventario
original para verificar si la fase de la traduccin fue hecha correctamente.

Resultados.
Se obtuvo un instrumento de medicin de la adherencia compuesto por 28 reactivos,
despus de la traduccin y la comparacin del inventario original con la
retrotraduccin. Estos reactivos fueron adaptados a situaciones medicamentosas
comunes y sugerencias de los traductores. Con ello obtuvimos la adaptacin del
idioma y nos permiti realizar la validez de contenido (Ver anexo 2).

3.2. FASE II VALIDEZ DE CONTENIDO.
La validez denota la utilidad cientfica de un instrumento de medida y establece qu
tan bien mide lo que pretende medir. La validez de contenido se determina por el
grado en el que la muestra de tems es representativa de la poblacin total y son
expertos los que dicen si el contenido de un instrumento mide lo que pretende medir
(Magnusson, 2001).



Propsito.
Obtener la validez de contenido del inventario a travs de la revisin de la
redaccin y de las cuatro reas que evala el inventario, por un grupo de expertos
del mbito asistencial del VIH/SIDA.

Participantes. Colaboraron nueve expertos de los cuales eran, tres Mdicos
Infctologos, un Mdico general, dos Enfermeras y tres Psiclogos Clnicos,
pertenecientes a los tres centros de salud del estado de Michoacn, Secretaria de
Salud (SSA), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) e Instituto del Seguro
35
Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que cumplieron los
siguientes criterios.
Profesionistas que trabajen en el mbito asistencial de los pacientes con
VIH-SIDA, en el estado de Michoacn.
Tener conocimiento respecto al trmino adherencia teraputica.

Instrumento. Se elaboro un instrumento con los reactivos obtenidos en la fase de
adaptacin en el cual se defini cada una de las subescalas para realizar la validez
de contenido (Ver anexo 3).

Procedimiento.
1. Elaborar el formato de la validez de contenido, para la cual se requiri
definir las subescalas del inventario con la finalidad de que todos los
participantes tuvieran la misma nocin y elegir la escala Likert mas
adecuada para realizar la validez.
2. Se contact a los participantes de los tres sectores de salud que engloban a
los pacientes con VIH-SIDA del estado de Michoacn.
3. Entrevistar a los participantes para explicar los objetivos del estudio y lo
importante de su participacin.
4. Recopilar los formatos de los participantes y evaluarlos de acuerdo a la
formula razn de validez de contenido (Cohen & Swerdlik, 2000).

Resultados.
La formula razn de validez de contenido (VCR), fue desarrollada por Lawshe
(1975) con el propsito de cuantificar el grado de consenso pidiendo a un grupo de
expertos que determinen la validez de contenido de una prueba. Los resultados
obtenido por la formula (VCR) de los 28 reactivos del inventario, estuvieron por
debajo del valor mnimo para 9 expertos que es de .78, solo el reactivo 25 rebasa el
valor mnimo de VCR (Ver tabla 3.1.).


Tabla 3.1. Resultados de cada uno de los reactivos del inventario de acuerdo a
la formula razn validez de contenido (VCR)
Reactivo. Calificacin.
Por la tarde, me cuesta trabajo recordar si en la maana tome mi medicamento.

-0.11
36
He olvidado si tome mi medicamento, an si estoy apunto de tomarlo

0.33.
Frecuentemente olvido comprar o pedir mi medicamento a tiempo.

0.11
Olvido informar a mi mdico acerca de los efectos secundarios del medicamento.

0.33
A pesar de que quiero tomar mi medicamento simplemente olvido hacerlo.

0.33
Pierdo la nocin del tiempo y tomo mi medicamento tarde o simplemente no lo tomo.

0.55
Me cuesta trabajo recordar llevar mi medicamento conmigo cuando salgo de casa

0.33
Mi mdico seala que tenga una estrategia para incorporar las tomas de mi medicamento a mi rutina
personal.

0.55
Mi mdico quiere que opine en la toma de decisiones acerca de mis medicamentos.

0.11
Mi mdico comprende lo difcil que es mi rgimen del medicamento.

0.55
Mi mdico se interesa en saber los problemas que puedo tener al tomar mis medicamentos.

0.77
Mi mdico comprende mi situacin y el porqu es difcil tomar mis medicamentos.

0.33
Mi mdico se toma el tiempo para que yo haga todas las preguntas y dudas de mis medicamentos

0.77
Mi mdico me pregunta si puedo manejar los efectos secundarios de mis medicamentos que se
pueden presentar.

0.33
Temo no ser capaz de tomar mi medicamento como me indico el medico.

0.11
Me preocupa el no ser capaz de continuar haciendo un esfuerzo para tomar mi medicina para
siempre.

0.11
No importa qu tanto lo intente, pero pienso que no ser capaz de seguir la prescripcin medica.

-0.33
Encuentro casi imposible el seguir las restricciones alimentaras con mis medicamentos.

-0.33
Tengo problemas en tomar mis medicamentos a tiempo.

0.55
En el pasado tuve dificultades para tomar mis medicamentos a tiempo.

-0.11
Hay cosas que pasan que me impiden tomar mis medicamentos como esta indicado.

0.11
Estoy planeando lo que debo hacer para tomar mi medicamento a tiempo.

0.77
Sigo todas las restricciones de comida indicadas con mis medicamentos sin importar lo difcil que
sea.

0.11
Estoy pensando como tomar mis medicamentos aun cuando no tengo privacidad (por ejemplo,
frente a amigos, familia y/o compaeros de trabajo).

0.11
Tom mis medicinas incluso cuando no me siento bien.

1
Estoy pensando seguir un plan que me ayude a recordar tomar mi medicina como se me indico

0.55
Aprendo lo ms que puedo sobre mis medicamentos para poder tomarlos exactamente como se me
indico.

0.33
Estoy comprometido a tomar mis medicamentos an si tienen un mal sabor o es difcil pasar. 0.77

3.3. FASE III FIABILIDAD.
La confiabilidad de un instrumento es la medida que conduce a los mismo
resultados o similares, sin importar las oportunidades para que ocurran variaciones
(Nunnally, 1999), es decir que los resultados con el instrumento en una determinada
37
ocasin, bajo ciertas condiciones, deben ser reproducibles y los resultados deben ser
los mismos si volvemos a medir el mismo rasgo en condiciones idnticas
(Magnusson, 2001), esta se puede lograr a travs del coeficiente de confiabilidad
que es el ndice de la efectividad de un instrumento

Propsito.
Obtener la fiabilidad del inventario aptitudes de adherencia, despus de aplicarlo a
120 pacientes diagnosticados +VIH.

Participantes. Colaboraron 120 personas de entre 18 a 60 aos con una media de
edad 37.8. De los cuales 92 eran hombres y 28 mujeres. En cuanto a la escolaridad
de los sujetos 52 reportaron a ver estudiado hasta la primaria, 25 secundaria, 15
nivel medio, 24 licenciatura y solo 2 posgrado. Otra caracterstica fue el estado civil
de los cuales: 60 manifestaron ser solteros, 28 casados, 9 divorciados, 8 en unin
libre, y 15 viudos. Por ltimo la preferencia sexual en la cual 69 manifestaron ser
heterosexuales, 32 homosexuales, y 19 bisexuales. Estas frecuencias se muestran en
porcentajes en la figura 3.1. Los 120 participantes, cubrieron los siguientes
criterios:

Criterios de inclusin.
Ser VIH positivo.
Pertenecer al programa de la Secretaria de Salud (SSA) del estado de
Michoacn para personas con VIH-SIDA.
Saber leer y escribir.
Estar en tratamiento farmacolgico antirretroviral.
Tener un carnet de citas lleno, por revisin mdica, y estudios de carga viral
en el laboratorio.
Aceptar firmar la hoja de consentimiento informado del estudio (Ver anexo
4).

Criterios de exclusin.
Fase Terminal de la enfermedad.
Tener algn trastorno psiquitrico diagnosticado por su mdico.

38




Figura 3.1 Muestran las caractersticas sociodemogrficos de los 120 pacientes
integrantes de la muestra con respecto a gener (1), escolaridad (2),
preferencia sexual (3) y estado civil (4).
Genero
hombres
77%
mujeres
23%
Escolaridad
primaria
43%
secundaria
22%
nivel medio
13%
licenciatura
20%
posgrado
2%

1 2

Preferencia sexual
heterosexu
ales
57%
homosexua
les
27%
bisexuales
16%

Estado civil
casados
23%
divorciados
8%
union libre
7%
viudos 13%
solteros
49%

3 4

Instrumentos.
Entrevista semiestructurada para obtener datos sociodemogrficos de los
pacientes.
Inventario Aptitudes de Adherencia de Lewis & Abell (2000), traducido y
adaptado, formado por 28 reactivos divididos por las cuatro reas de
medicin del inventario, funcionamiento cognoscitivo, comunicacin
mdico-paciente, autoeficacia, y compromiso a la adherencia, cada reactivo
constaba con una escala Likert que iba de siempre a nunca (Ver anexo 5).

Procedimiento.
39
1. Seleccin de los sujetos que cumplan los criterios necesarios para el
estudio.
2. Entrevista preliminar donde se explicaron los objetivos del estudio, y se les
peda la firma del consentimiento informado.
3. Se realiz la entrevista semi estructurada para recabar datos
sociodemograficos.
4. Aplicacin del Inventario Aptitudes de Adherencia.
5. Evaluacin de la confiabilidad del inventario con ayuda del paquete
estadstico para las ciencias sociales (SPSS).

Resultados. En esta fase los resultados, esta divididos en dos: el anlisis de
frecuencias y la fiabilidad. Las cuales se describen a continuacin.
Anlisis de Frecuencias.
Se revis la variabilidad de las respuestas a partir de la distribucin de los
reactivos en las diferentes opciones de respuesta: siempre, casi siempre, a
veces casi nunca y nunca. Los resultados del anlisis de frecuencias,
muestran 28 reactivos con variabilidad en las respuestas. En la tabla 3.2 se
muestran los reactivos que conforman el cuestionario, con los respectivos
porcentajes que reflejan la variabilidad de stos.

Tabla 3.2. Muestra el Anlisis de las frecuencias de los reactivos del inventario.
Reactivo Media DS Siempre Casi
siempre
A
veces
Casi
nunca
Nunca
Por la tarde, me cuesta trabajo recordar si en la
maana tome mi medicamento.

4.30 0.94 0 6 23 20 71
He olvidado si tome mi medicamento, an si estoy
apunto de tomarlo

4.39 0.89 0 3 24 16 77
Frecuentemente olvido comprar o pedir mi
medicamento a tiempo.

4.85 0.51 0 2 2 8 108
Olvido informar a mi mdico acerca de los efectos
secundarios del medicamento.

4.51 0.89 2 2 15 15 86
A pesar de que quiero tomar mi medicamento
simplemente olvido hacerlo.

4.36 0.92 0 5 22 18 75
Pierdo la nocin del tiempo y tomo mi medicamento
tarde o simplemente no lo tomo.
4.28 0.86 0 2 26 28 64


Me cuesta trabajo recordar llevar mi medicamento
conmigo cuando salgo de casa


4.38

0.99

3

3

18

18

78
Mi mdico seala que tenga una estrategia para
incorporar las tomas de mi medicamento a mi rutina
personal.

2.82 1.76 58 11 13 7 51
Mi mdico quiere que opine en la toma de
decisiones acerca de mis medicamentos.

3.03 1,77 44 11 16 3 46
40
Mi mdico comprende lo difcil que es mi rgimen
del medicamento.

4.29 1.31 86 10 9 3 12
Mi mdico se interesa en saber los problemas que
puedo tener al tomar mis medicamentos.

4.39 1.22 89 12 6 3 10
Mi mdico comprende mi situacin y el porqu es
difcil tomar mis medicamentos.

4.46 1.06 89 11 11 4 5
Mi mdico se toma el tiempo para que yo haga todas
las preguntas y dudas de mis medicamentos

4.63 0.89 97 11 7 1 4
Mi mdico me pregunta si puedo manejar los efectos
secundarios de mis medicamentos que se pueden
presentar.
4.02 1.51 77 11 7 7 18

Temo no ser capaz de tomar mi medicamento como
me indico el medico.


4.16

1.36

12

5

15

8

80
Me preocupa el no ser capaz de continuar haciendo
un esfuerzo para tomar mi medicina para siempre.

3.68 1.49 19 6 26 12 57
No importa qu tanto lo intente, pero pienso que no
ser capaz de seguir la prescripcin medica.

4.30 1.27 10 5 9 11 85
Encuentro casi imposible el seguir las restricciones
alimentaras con mis medicamentos.

4.40 1.08 5 5 10 17 83
Tengo problemas en tomar mis medicamentos a
tiempo.

3.83 1.14 5 9 33 27 46
En el pasado tuve dificultades para tomar mis
medicamentos a tiempo.

3.49 1.56 20 19 14 16 51
Hay cosas que pasan que me impiden tomar mis
medicamentos como esta indicado.

3.93 1.01 3 9 32 26 50
Estoy planeando lo que debo hacer para tomar mi
medicamento a tiempo.

4.16 1.34 76 16 12 3 13
Sigo todas las restricciones de comida indicadas con
mis medicamentos sin importar lo difcil que sea.

4.15 1.32 76 12 18 2 12
Estoy pensando como tomar mis medicamentos aun
cuando no tengo privacidad (por ejemplo, frente a
amigos, familia y/o compaeros de trabajo).

2.98 1.66 35 19 14 12 40
Tom mis medicinas incluso cuando no me siento
bien.

4.77 0.70 105 6 7 0 2
Estoy pensando seguir un plan que me ayude a
recordar tomar mi medicina como se me indico

4.01 1.54 76 14 6 3 21
Aprendo lo ms que puedo sobre mis medicamentos
para poder tomarlos exactamente como se me
indico.

3.70 1.53 58 17 16 9 20
Estoy comprometido a tomar mis medicamentos
an si tienen un mal sabor o es difcil pasar.
4.93 0.32 113 5 2 0 0



Fiabilidad.

Finalmente se realiz un anlisis de fiabilidad interna mediante el coeficiente Alpha
de Cronbrach, el coeficiente alfa para el cuestionario en su totalidad es de 0.79, (ver
Tabla 3.3.). En este mismo anlisis, se evalo la fiabilidad interna de acuerdo a las
cuatro subescalas identificadas: 1: Funcionamiento cognoscitivo que obtuvo un
41
alfa de 0.77. En tanto que para la subescala 2: Comunicacin mdico-paciente se
observa un alfa de 0.68. Para la subescla 3: Autoeficacia el ndice de fiabilidad fue
de 0.46. Y por ultimo la subescala 4: Compromiso a la adherencia muestra un
ndice de fiabilidad de 0.79. La tabla 3.3 muestra, el anlisis de consistencia interna
para cada uno de las subescalas.




Tabla 3.3. Resultados obtenidos de Coeficiente alfa de Cronbach para el
inventario traducido y adaptado.
Coeficiente alfa
de cronbach
Subescala funcionamiento cognitivo. 0.77
Subescala comunicacin medico-paciente. 0.68
Subescala autoeficacia. 0.46
Subescala compromiso a la adherencia. 0.79
Inventario aptitudes de adherencia (IAA). 0.79

El resultado global del inventario obtuvo un resultado aceptable de confiabilidad
0.79 (ver tabla 3.3), sin embargo la subescala de autoeficacia presenta un bajo
resultado que perjudica el resultado final, este resultado bajo, se asocia a la poca
comprensin de los reactivos que se observ por parte de los participantes. Este
resultado pone poco aceptada la fiabilidad de esta subescala, sin embargo este factor
de medicin de la adherencia es importante cuando se habla de este fenmeno.



















42













CAPITULO IV.
DISCUSION.

Este estudio tuvo como propsito obtener la adaptacin, la validez de contenido y la
fiabilidad del inventario Adherence Attitude Inventory en pacientes infectados
con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratados en el departamento de
Enfermedades de Transmisin sexual y SIDA del estado Michoacn, Mxico. Los
resultados de coeficiente de fiabilidad se obtuvieron con el alfa de Cronbach, con
un resultado aceptable de 0.79.
En Mxico se encontr un instrumento para medir adherencia con personas
infectadas con VIH-SIDA (Pia et al, 2006), en otros pases Investigadores como
Lewis y Abell (2002) en los Estados Unidos y Remor (2002) en Espaa han
estandarizado instrumentos de adherencia para VIH-SIDA.
Los resultados obtenido por Remor (2002) en Espaa del cuestionario para
la evaluacin de la adherencia al tratamiento antirretroviral (CEAT-VIH) es de una
fiabilidad de 0.73 para la poblacin espaola, de este mismo instrumento se obtuvo
la fiabilidad para la poblacin brasilea de 0.64 (Remor, Milner & Preussler, 2007).
Julio A. Pia et al (2006) elaboraron un instrumento para medir variables
psicolgicas y comportamientos de adhesin al tratamiento en personas
seropositivas, en la ciudad de Sonora Mxico con un resultado de fiabilidad de 0.85.
Lewis y Abell (2002) obtuvieron una fiabilidad 0.91 del adherence attitude
inventory (AAI) para la poblacin de estados unidos, este instrumento fue
validado por una muestra de 165 sujetos: americanos, africanos e hispanos, este
mismo inventario fue el fundamento de esta investigacin donde se adaptado para la
poblacin de Michoacn y se obtuvo una fiabilidad de 0.79, estos resultados son
comparados con los anteriores y se deduce que su diferencia se debe a las
43
caractersticas sociodemogrficas de la poblacin, y a las diferencias en la atencin
mdica. Estos mismos problemas pueden tenerse en Mxico pues una de las
caractersticas importantes de la poblacin Michoacana es que el medicamento y la
atencin medica es de forma gratuita y otros estados, si el paciente no cuenta con
algn servicio mdico gubernamental el costo del tratamiento antirretroviral es
excesivo (Rizo, Mares & Villaseor, 2002).
El desacuerdo obtenido por los participantes, para la utilidad de los reactivos
durante la validez de contenido se asocian a diversas causas, el grupo de
participantes de la adaptacin fue heterogneo en conocimiento del idioma ingles,
pues a pesar de reportar un 90% del dominio del idioma no todos los participantes
concordaron en la traduccin al ingls, otro factor que influy fue el no tener todos
el mismo conocimiento sobre situaciones medicamentosas, esto por la diferencia de
profesiones de los participantes.
El resultado obtenido en la fiabilidad del IAA se consider aceptable, sin
embargo por encima de 0.80 se consideran buenos (Sanchz & Gmez, 1998), este
resultado puede mejorar si se revisa la redaccin y la composicin verbal de cada
reactivo, con los resultados obtenidos se considera al instrumento listo para su uso y
brindar al personal asistencial del VIH-SIDA una nocin sobre la situacin
medicamentosa de cada paciente.
Las subescalas del inventario IAA presentaron una variacin importante en
los resultados, la ms alta compromiso a la adherencia con 0.79 y la ms baja,
autoeficacia con 0.46. El resultado ms bajo esta asociado a la composicin verbal
de la traduccin, pues se observ que los sujetos no comprendan el significado de
los reactivos pertenecientes a la autoeficacia. Con estos resultados seria
conveniente analizar la manera de reformular los reactivos de la subescala
autoeficacia cuidando la redaccin para el contexto mexicano y buscar ms expertos
que tengan contacto directo con los pacientes VIH+ con el propsito de estructurar
esta subescala bsica de medicin para la adherencia en VIH-SIDA.
Para el tratamiento del VIH-SIDA, la toma del medicamento debe ser tal
como se le indica, por tanto se debe de disponer de instrumentos que valore el
cumplimiento de los pacientes, tales instrumentos deben de tener una cuantificacin
de validez y fiabilidad adecuada, esta investigacin se basa en la validez de
contenido y la fiabilidad a travs del coeficiente alfa de Cronbach, estos mtodos
pueden brindarnos una nocin de la estandarizacin del inventario (Gil et al, 1994).
44
Para un seguimiento psicomtrico del IAA puede usarse otros mtodos de
estandarizacin tales como los utilizados por Lewis y Abell (2002) para el AAI,
como validez de apariencia que verifica si los tems realmente miden lo que deben
medir y la validez de criterio en donde se compara el puntaje de la escala que se
esta validando con un patrn de oro generalmente otros instrumentos (Snchez &
Gmez, 1998).
Remor (2002) con el CEAT-VIH uso a parte de validez de contenido y
fiabilidad por coeficiente alfa de Cronbach, el mtodo de validez de criterio
externo, en donde se hace un juicio respecto a lo adecuado que puede ser el uso de
una puntuacin de prueba (Cohen & swerdlik, 2001) seria conveniente analizar
estos mtodos y el contexto en Mxico, para utilizarlo en futuras propuestas con el
inventario IAA de medicin de adherencia.
Existen otros mtodos que se pueden sugerir para la estandarizacin de este
inventario por ejemplo la validez concurrente la cual se obtiene con la relacin entre
las puntuaciones de prueba y el criterio, este resultado indica el grado en que las
puntuaciones de prueba pueden ser usadas. Para la fiabilidad se puede sugerir por
ejemplo confiabilidad a travs de la formula de sperman brown que permite estimar
la fiabilidad de consistencia interna a partir de la correlacin de dos mitades de una
prueba, se usa principalmente cuando se alarga o se acorta una prueba (Cohen &
Swerdlik, 2001).
Es importante sealar que si bien el inventario original le permite al personal
asistencial utilizarlo de manera masiva, para el instrumento adaptado no se sugiere
su utilizacin masiva, sino de manera individual, cuidando que el paciente entienda
el objetivo y el sentido de redaccin de cada reactivo. Se estima un tiempo
aproximado de 20 minutos para su aplicacin, durante su aplicacin el personal
asistencial podr obtener una visin sobre el tratamiento antirretroviral y su
efectividad. Como resultado final obtendr una cifra de la evaluacin de la
adherencia obtenida por el inventario adaptado.
A pesar de los resultados poco aceptables en la validez de contenido y la
fiabilidad, el inventario obtenido es el inicio de un trabajo de revisin de adherencia
a travs de un instrumento de medicin, por tanto se pueden analizar los errores
metodolgicos, en la adaptacin especficamente en la traduccin, la
retrotraduccin y los errores para la validez de contenido en la formacin de un
grupo de expertos de una misma profesin de preferencia mdicos, esta propuesta
45
es para futuras investigaciones, con el propsito de la construccin de inventarios
estandarizados que permita al personal asistencial una evaluacin mas certera y
concisa de la adherencia, principalmente a nivel masivo, pues eso facilitara un
control del nmero total de pacientes.
Esta investigacin no solo nos da un resultado de fiabilidad y validez de
contenido, tambin se presenta una serie de graficas donde se muestran las
caractersticas sociodemograficas de los participantes del estudio, (ver figura 3.1),
esta informacin nos permite tener una nocin sobre los sujetos que colaboraron en
la investigacin, de igual forma podemos hacer una comparacin de la muestra en
futuras propuestas de investigacin con el mismo instrumento de medicin y el
mismo contexto de la muestra.
La adherencia es la parte fundamental del xito de la terapia antirretroviral
pues si bien no nos da como resultado una cura (Villa & Vinaccia, 2006) si nos
permite tener un control de la enfermedad (Tundra et al, 2006). El inventario final
es pues un instrumento listo para su uso en el entorno asistencial pero cabe destacar
su uso cuidadoso para poder favorecer tanto al paciente por la revisin de la
efectividad del tratamiento y al trabajador asistencial ya sea mdico, psiclogo,
enfermera, trabajador social, asistente mdico o farmacutico.
Para complementar estos resultados obtenidos sera conveniente obtener un
seguimiento a largo plazo del tratamiento antirretroviral de los pacientes, y obtener
un panorama que nos permita analizar el progreso y equilibrio de la salud del
paciente, los resultados obtenido para el instrumento inventario aptitudes de
adherencia (IAA) presentados nos permite poder sugerirlo como un instrumento de
medicin de adherencia a corto y largo plazo de los pacientes.
La adherencia no slo puede pensarse desde la efectividad mdica del
tratamiento, pues factores ambientales, sociales, familiares tienen relacin directa
con el fenmeno por tanto el instrumento detecta factores personales del paciente
que no favorecen la buena efectividad del tratamiento (Martn & Grau, 2004).
De igual forma el conocimiento de la adherencia a travs del (IAA) puede
obtenerse con categoras que nos permitan conocer los pacientes ms vulnerables y
as poder trabajar en soluciones para el logro de una adherencia durante el
tratamiento antirretroviral. Las categoras pueden clasificarse desde factores
sociodemogrficos (edad, sexo, escolaridad, preferencia sexual, entre otros), y
factores mdicos (etapas de la enfermedad o nmero de DC4
46












BIBLIOGRAFIA.

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