Tema 7 - Etiologia y Tratamiento

Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica
Etiopatogenia
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Etiopatogenia
Diagnstico diferencial
Tratamiento
TRASTORNOS
AFECTIVOS
TRASTORNOS
TRASTORNOS
AFECTIVOS
AFECTIVOS
DEPRESI DEPRESI N N
Vulnerabilidad Vulnerabilidad
o o
predisposici predisposici n n
G G NESIS MULTIFACTORIAL NESIS MULTIFACTORIAL
Trastornos depresivos
Factores
genticos
Heredabilidad Heredabilidad
TA entre 50 TA entre 50- -80% 80%
Asociaci Asociaci n n
cromosomas 18, cromosomas 18,
22, X 22, X
Anticipaci Anticipaci n n
Factores
fisiopatolgicos
Alteraciones Alteraciones endocrinol endocrinol gicas gicas y y
neurofisiol neurofisiol gicas gicas
Cambios cerebrales Cambios cerebrales
estructurales / funcionales estructurales / funcionales
Neurotransmisi Neurotransmisi n n
monoamin monoamin rgica rgica
Factores
fisiopatolgicos
Alteraciones Alteraciones endocrinol endocrinol gicas gicas
Con autorizaci Con autorizaci n de W. Drevets. Biol Psychiatry 2000; 48:813 n de W. Drevets. Biol Psychiatry 2000; 48:813- -819 819
Alteraci Alteraci n funcional en diversas regiones cerebrales en n funcional en diversas regiones cerebrales en
depresi depresi n en comparaci n en comparaci n con sanos n con sanos
AMIGDALA AMIGDALA
ESTRIADO ESTRIADO PALIDO PALIDO
ORBITARIA ORBITARIA INSULA INSULA CPDL CPDL CINGULO CINGULO
TALAMO TALAMO
RAFE RAFE
ATV ATV
LC LC
CIRCUITOS CEREBRALES ALTERADOS EN LA DEPRESI CIRCUITOS CEREBRALES ALTERADOS EN LA DEPRESI N N
Redes Redes neuronales neuronales ( (Networks Networks) en la depresi ) en la depresi n n
Factores
fisiopatolgicos
Alteracjones endocrinol Alteracjones endocrinol gicas gicas
Hip Hip tesis tesis monoamin monoamin rgica rgica de la depresi de la depresi n n
Neuroqu Neuroqu mica mica de la depresi de la depresi n n
Mecanismo de acci
Mecanismo de acci
n
n
Depresi
Depresi
n y acci
n y acci
n de los antidepresivos
n de los antidepresivos
NA
SER
Factores
Psquicos
Acontecimientos vitales Acontecimientos vitales
estresantes estresantes
Sentimiento de indefensi Sentimiento de indefensi n n
Percepci Percepci n cognitiva n cognitiva
Rasgos de personalidad Rasgos de personalidad
DEPRESION: G DEPRESION: G NESIS MULTIFACTORIAL NESIS MULTIFACTORIAL
Factores
Sociales
Falta de apoyo social Falta de apoyo social
Mujer Mujer
Divorciado, separado, viudo Divorciado, separado, viudo
Madre joven con ni Madre joven con ni os en casa os en casa
Clase social baja Clase social baja
Areas urbanas Areas urbanas
DEPRESI DEPRESI N N
Factores
genticos
Factores
fisiopatolgicos
Factores
psquicos
Vulnerabilidad Vulnerabilidad
o o
predisposici predisposici n n
Factores
sociales
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
DEL TRATAMIENTO
Trastornos afectivos: tratamiento
Reducir/Eliminar
signos,
sntomas
Restablecer el
funcionamiento
normal
Minimizar el
riesgo de recadas
y reincidencias
FASES DEL TRATAMIENTO
Recurrencia
NORMAL
Remisin Recuperacin
Recada
Latencia
Recurrencia
R
e
s
p
u
e
s
t
a
DEPRESIVO
Tratamiento agudo Continuacin Mantenimiento
6-12 semanas 6-12 meses 1 ms aos
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
Medicacin antidepresiva
Psicoterapia convencional
Terapia electroconvulsiva
Probabilidad de cumplir el tratamiento
Edad
Estilo de vida
Trastornos somticos concomitantes
Trastornos psiquitricos
concomitantes
Antecedentes de respuestas
teraputicas anteriores
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIN DE
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO)
IMAO (MAOI) irreversibles:
isocarboxacida
fenelzina
tranilcipromina
IRMAO (RIMA) reversibles
moclobemida
selegilina
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Clomipramina
Imipramina
Amitriptilina
OTROS AD HETEROCCLICOS
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopran (S-citalopran)
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE
SEROTONINA (ISRS)
Efectos de ISRS y receptores de serotonina/vas
serotoninrgicas
5-HT1A: ansiolisis, antidepresivo
5-HT2A: , sueo, alteraciones
sexualidad
5-HT3 y 5-HT4: nuseas, vmitos
Venlafaxina
Duloxetina
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y
NORADRENALINA
OTROS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
Bupropion
Mirtazapina
Reboxetina
Nefazodona
TRATAMIENTO EN FASE AGUDA
Diagnstico
No ha mejorado Claramente mejor
Evaluacin en la sexta semana
Control cada 1 2 semanas
Comienzo del tratamiento (ej. ISRS)
EVALUACIN EN LA SEXTA SEMANA
Aumentar dosis y continuar el
tratamiento durante cuatro
semanas ms a dosis mxima
Remisin?
Contina la medicacin
6 meses y considerar el
tratamiento como mantenimiento
Sustituir
por IRSN
NO
S
NO
Asociar normotmico
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Refractaria al tratamiento
Depresin severa: psictica, inhibida,
estuporosa
Alto riesgo de suicidio
Embarazo
Mana refractaria
Indicaciones
Con autorizaci Con autorizaci n de W. Drevets. Biol Psychiatry 2000; 48:813 n de W. Drevets. Biol Psychiatry 2000; 48:813- -819 819
Alteraci Alteraci n funcional en diversas regiones cerebrales en n funcional en diversas regiones cerebrales en
depresi depresi n en comparaci n en comparaci n con sanos n con sanos
Estimulaci
Estimulaci
n transcraneal profunda
n transcraneal profunda
Mayber H et al. Neuron 2005 Mayber H et al. Neuron 2005
TRATAMIENTO DE LA MANA
LITIO:
- Mana eufrica (60-80% respuesta).
- Historia personal o familiar de buena respuesta.
- Ausencia de otros sntomas psicticos.
- Mana secundaria a depresin.
- Se prev adhesin al tratamiento.
- Ausencia de sntomas psicticos.
- Ausencia de intentos suicidas.
- Menos de 3 episodios de mana
TRASTORNO BIPOLAR: TRATAMIENTO
LITIO:
- Eficaz en la fase aguda de mana
- Potencia efectos antidepresivos
- Prevencin de episodios depresivos y manacos
- Respuesta favorable 70-80% TB tipo II

Neurol
Neurol
gicos
gicos

Gastrointestinales
Gastrointestinales

Nefrol
Nefrol
gicos
gicos

Endocrinol
Endocrinol
gicos
gicos

Dermatol
Dermatol
gicos
gicos

Hematol
Hematol
gicos
gicos

Cardiovasculares
Cardiovasculares

Teratog
Teratog
nicos
nicos
Litio
Litio
:
:
efectos adversos
efectos adversos

Leve
Leve
-
-
moderada (1,5
moderada (1,5
-
-
2
2
mEq
mEq
/ l)
/ l)
Ataxia, Ataxia, disartria disartria, , nistagmo nistagmo
Diarrea, v Diarrea, v mitos, dolor abdominal mitos, dolor abdominal

Moderada
Moderada
-
-
grave (2
grave (2
-
-
2,5
2,5
mEq
mEq
/ l)
/ l)
Disminuci Disminuci n nivel conciencia n nivel conciencia
Insuficiencia circulatoria Insuficiencia circulatoria

Grave (> 3
Grave (> 3
mEq
mEq
/ l)
/ l)
Convulsiones Convulsiones
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
Muerte Muerte
Litio
Litio
:
:
intoxicaci
intoxicaci
n
n
TRATAMIENTO DE LA MANA
Dosis habituales
1200-2100 mg/da
1000 mg/da
1500 mg/da
Dosis iniciales
LITIO: 600mg/da.
Alcanzar litemias de 0,8-1,2mEq/l
CARBAMACEPINA: 400mg/da.
Alcanzar niveles plasmticos 4-12 ng/ml.
VALPROICO: 250mg/da.
Alcanzar niveles plasmticos 50-
125ng/ml
Clsicos (accin preferentemente antimanaca):
Litio
Valproato
Carbamazepina
Nuevos:
Lamotrigina (mayor efecto antidepresivo)
Topiramato (mayor efecto antimanaco)
Oxcarbazepina (preferentemente antimanaca)
Eutimizantes
Eleccin del tratamiento eutimizante
Tipo 1: preferentemente antimaniacos: litio, valproato,
carbamazepinafoxcarbazepina, antipsicticos atipicos,
etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA
CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS
Cuando se logra slo una respuesta
parcial con antidepresivos
Distimia
Cuando hay problemas de personalidad
En presencia de dificultades
psicosociales
Para prevenir reincidencias
Cognitiva (TC)
Cognitiva (TC)
Interpersonal
Interpersonal
(TIP)
(TIP)
De comportamiento (TC)
Dinmica breve (TDB)
Conyugal y familiar (TCF)
MODALIDADES DE PSICOTERAPIA
Generalizacin
Todo lo hago mal
Inferencia arbitraria
Se han ido porque les caigo
mal
Catastrofizar
Nunca lograr aprobar
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Las recomendaciones para familiares de un paciente con
depresin
1. Recomendarle la visita a un especialista
2. Que algn familiar le acompae para informar al mdico
3. Informarse junto al paciente del tratamiento que va a recibir
4. Asegurarse de que toma la medicacin adecuadamente
5. Manifestarle la confianza en el tratamiento y en la curacin
6. Desaconseje que el enfermo tome decisiones importantes (separacin,
cambio laboral, etc.) .
7. Si nota cambios favorables dgaselo, aunque sin exagerarlos
8. Propngale actividades sencillas acordes con su estado
9. No reste importancia a la enfermedad: no niegue o minimice para animarle
10. No opine que "es cosa de voluntad y que tiene que poner de su parte", de
esta manera slo se logran aumentar sus sentimientos de culpa

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