Manejo del trastorno de

ansiedad generalizada
Centro de Salud Rafalafena
Elaborado: Beatriz Snchez-Peral Snchez (Mdico de Familia).
Protocolo para el manejo del trastorno de ansiedad generalizado
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Indice
pg
1.- Definicin y clasificacin 3
2.- Criterios diagnsticos 4
3.- Valoracin inicial 6
4.- Tratamiento 8
5.- Seguimiento 9
6.- Bibliografa 10
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1.- Definicin y clasificacin
La ansiedad es un estado de alerta que puede ser til en el
devenir diario. Cuando rebasa cierto nivel de intensidad o de
frecuencia, puede disminuir la calidad de vida, apareciendo
aprensin, temor, y sntomas somticos relacionados con la
hiperestimulacin simptica, son los trastornos de ansiedad.
Se clasifican en 12 grupos:
Trastornos de angustia sin agorafobia
Trastorno de angustia con agorafobia
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Fobia especfica
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
Trastorno de ansiedad no especificado.
De todos estos trastornos, el ms factible, en cuanto al abordaje
desde la atencin primaria, sin la intervencin de otros
profesionales, es el trastorno de ansiedad generalizada, y es ese, el
que trataremos en este protocolo de actuacin.
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2.- Criterios diagnsticos
Se basan en la clnica, y, si debutan en mayores de 40 aos,
es conveniente llevar a cabo pruebas que descarten trastornos
orgnicos: hemograma, bioqumica (glucosa, Cr, Na, K, Ca,
Enzimas hepticas), TSH, T4L, ECG (y, segn el caso: txicos en
orina, Holter, ecocardiograma, gasometra arterial, niveles de
catecolaminas, PTH, EEG, TC/RNM craneal).
Criterios diagnsticos del DSM-IV
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva)
sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante
preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis
sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6
meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas:
1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fcil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensin muscular
6. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el
sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los
sntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin
no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de
angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico
(como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el
trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin),
engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples
sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer
una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la
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preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno por estrs postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan
malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad
mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno
psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
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3.- Valoracin inicial
Debemos considerar las complicaciones de la patologa
ansiosa no tratada o reconocida de forma tarda. El paciente
ansioso puede buscar mejora sintomtica en el alcohol y otras
sustancias, y no es raro el abuso de stas. Tampoco es extrao que
la ansiedad crnica provoque en el paciente una desmoralizacin
que puede dar lugar a la coexistencia de sntomas depresivos.
Cabe recordar la mayor incidencia de enfermedad psicosomtica en
individuos que padecen ansiedad sostenida.
Para llegar a un diagnostico correcto, hay que hacer una
buena historia clnica, que oriente el diagnostico diferencial tanto de
patologas orgnicas subyacentes, como diferentes cuadros
psiquitricos donde la ansiedad es un sntoma relevante (Ej.
ansiedad simple, pnico o angustia, ansiedad fbica, entre otros);
as como diagnstico de patologas comrbidas.
A continuacin se exponen una serie de procesos que pueden
presentar sntomas de ansiedad, y que se deberan tener en cuenta
en el diagnostico diferencial, dentro del contexto clnico del
paciente.
1. Endocrinolgicos: hipo o hipertiroidismo, hipoglucemia,
insuficiencia adrenal, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma,
menopausia...
2. Cardiovasculares: ICC, insuficiencia coronaria, TEP, arritmias,
prolapso mitral...
3. Respiratorio: asma, EPOC, neumonas, trastornos de
ventilacin...
4. Alteraciones metablicas: diabetes, porfiria, hipoxia,
hipocapnia, hipoglucemia hiperpotasemia, hipercapnia,
hiponatremia...
5. Neurolgico: neoplasia, encefalitis, disfuncin vestibular,
epilepsia temporal, migraas...
6. Intoxicaciones: plomo
7. Hematolgicas: anemia, dficit de B12...
8. Otras: infeccin urinaria en ancianos, sndrome de fatiga
crnica, cncer...
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9. Yatrogenia: Antidepresivos (IRS), anticonvulsivantes
(Carbamacepina, etosuximida), antimicrobianos
(Cefalosporinas, Ofloxacino, Aciclovir, Isoniazida),
broncodilatadores (teofilinas, beta 2 agonistas) intoxicacin
digitlica, estrgenos, insulina en hipoglucemias, AINES
(Indometacina), Antihistamnicos, antagonistas del canal del
calcio, dopamina, inotrpicos (adrenalina, noradrenalina),
Levodopa, corticosteroides, Tiroxina...
10. Drogas: cafena, anfetaminas, cocana, alcohol.
Considerar adems, la presencia o no de ideas suicidas e
ideacin psictica.
Algoritmo diagnstico de los trastornos de ansiedad.
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4.- Tratamiento
Medidas generales:
Evitar en lo posible situaciones estresantes, ordenar horarios
de comidas, sueo, evitar cambios horarios importantes, evitar
sustancias toxicas, realizar ejercicio fsico.
Farmacoterapia:
o Los ISRS son los frmacos de primera eleccin.
o Los ISRSN, a pesar de su eficacia, debido a cuestiones de
tolerabilidad, se establecen como tratamiento de segunda
lnea, siendo el mximo exponente, la venlafaxina.
o Como algunos de ellos pueden aumentar en un principio la
ansiedad, y todos tardan unas 4-6 semanas en alcanzar su
plena eficacia, es conveniente usar benzodiacepinas para
el tratamiento a corto plazo de la ansiedad, utilizando para
ello, lasa benzodiacepinas de vida media-larga, como el
diacepam (5-20 mg/da) o el clonacepam (1-4 mg/da).
o La ansiedad secundaria a trastornos psicticos, puede ser
tratada con antipsicticos (fenotiazidas u otros).
Psicoterapia:
o La terapia de eleccin para el tratamiento de ansiedad
generalizado es la cognitivo-conductual, sobretodo en caso
de ms de 3 meses en tratamiento con farmacoterapia sin
mejora clnica.
o En todo caso, la psicoterapia, solo es efectiva llevada a
cabo por profesionales debidamente preparados, por lo
que, en caso de no tener acceso a estos en el Centro de
Salud, deberemos obviarla durante el tratamiento.
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5.- Seguimiento
Deberemos citar al paciente cada dos semanas desde el inicio
del tratamiento:
La primera vez, no solo con el objetivo de controlar la clnica,
sino tambin, la aparicin o no de dependencia en el paciente.
La segunda cita, servir para pautar la retirada progresiva de
las benzodiazepinas.
La tercera, para empezar a valorar el efecto de los ISRS sobre
el cuadro de ansiedad del paciente, una vez retiradas las
benzodiazepinas.
A la resolucin del trastorno, no deberemos retirar el
tratamiento hasta transcurridos 12 meses, puesto que gran parte de
las recadas, se producen entre el 6 y el 12 mes posteriores a la
curacin.
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6.- Bibliografa
http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/index.html
http://www.psiquiatrialdia.com/eWebs/GetContenedor.do?id=198731
http://www.semergen.es/semergen2/cda/nav/03/03110.jsp?groupid=1&category
id=0
Cliniguia 2009 Pag. 812-814