SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

Salud Mental
Gua de Entrevista
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: ___________________________________________________________________________
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

Fecha de nacimiento:
Da

Mes

Ao

Calle

Ocupacin: ___________________________
Referencia
Ninguna
Mdica

____

____

Aos

Meses

Das

Sexo

Religin: _________________

Domicilio: ___________________________________________________________________________
Estado civil:
___________________________

___

Nacionalidad: ______________________________

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________________

Nmero

Edad:

Telfono: ______________

Colonia

Escolaridad: ____________________________

Profesin: __________________

Trabajo actual: _________________________

Antigedad: ________________

Trabajo social

Fecha de referencia: ______________________________

Enfermera

Modo: ___________

Otro (especificar) _______________

Solicitud de interconsulta: ____________

Motivo de referencia: ____________________________________________________________________________________________

NO
SI
Ingresos previos al servicio de psicologa:
Donde: ______________________________________________________
NO

Administracin de medicamentos:

SI

Cuales: _________________________________________________________

Motivo de medicacin: _____________________________________________ Dosis: _____________________________________

NO SI Cuales: __________________________________________________________________________
Estudios mdicos:
Evaluaciones psicolgicas:

NO

SI

Cuales: ________________________________________________________________

Acude con: _____________________________________

Parentesco: ___________________________________________

Fecha de entrevista: ____________________________________

Entrevistador: _________________________________________

2.- DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: _________________________________________
Lugar de nacimiento: _____________________________

Escolaridad: _______________ Religin: ______________________

Nombre de la madre: _______________________________________

Lugar de nacimiento: _____________________________

Edad: ____________ Ocupacin: ___________________

Edad: ____________ Ocupacin: ___________________

Escolaridad: _______________ Religin: ______________________

Estado civil actual de los padres: ________________________________________________________________________________

Causa: _____________________________________________________

Duracin: menor a 6 m

____ meses

_______aos

Descripcin de relacin actual: __________________________________________________________________________________

Antecedentes en alguno o ambos padres de :

En casa viven: Esposa

Nombre

Hijos

Tabaquismo

NO

SI

Cantidad: _________

Frecuencia: _________

Alcoholismo

NO

SI

Cantidad: _________

Frecuencia: _________

O. Sustancias

NO

SI

Cantidad: _________

Frecuencia: _________

Padres Familiares Hermanos(cuantos)_________ Otros(especificar)__________________

Edad Parentesco
Relacin con el paciente
Causa posible

El trabajo de casa lo hace: Madre

Padre
Ambos
Todos
Otros(especificar) _______________________________
Tiempo que comparte la familia al da: ______hrs. Actividades: _____________________________________________________
Otro familiar que consuma drogas: Quin: _______________________
Tipo de droga: __________________________

3.-HISTORIA CLINICA
Enfermedades:

Bronquitis
VIH-SIDA

Hepatitis
Infecciones

Paperas
Crnicas

Varicela
Ninguna

Alergias (cuales) _____________________________

Otras(cuales) ________________________________

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Intervenciones Quirrgicas:

NO

Revisiones mdicas al ao:

SI

Cuantas y cuales: _______________________________________________________

_____________________________

Revisiones dentales

____________________

nmero de visitas y medico

Otras visitas a especialista:

nmero de vistas y odontlogo

_________________________________________
(especificar cuantas y servicio)

Motivo:

Accidentes graves:
NO
SI
A que edad: ____
Lesiones
NO
SI
Consecuencias:____________________
Hospitalizaciones:
NO
SI
Motivo: _______________________________________________________________________
Alergias
NO
SI
Cuales: _________________________________________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

4.- HISTORIAL ACADEMICO

No
.

Relacin con personas de

autoridad

Relaciones
interpersonales

reas de
conflicto

reas libres de
conflicto

Observacione
s

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

5.-HISTORIA SEXUAL
Orientacin sexual

Heterosexual

Homosexual

Bisexual

Transgnero

Otra: ________________________
Cuales:
Vida sexual activa NO
SI
Utiliza mtodos anticonceptivos
NO SI
_______________________________
Comentarios:
Utilizacin del condn NO
SI
Violencia o abuso sexual NO SI
__________________________________
No. de parejas sexuales en los ltimos 6 meses: __________
Enfermedades de transmisin sexual NO
SI
Cuales:________________________________________________________________________________________________________
Ms de una pareja a la vez
SI NO Duracin promedio de sus relaciones: ___ Capacidad de vinculacin afectiva SI NO
Problemas relacionados
SI NO
Eyaculacin precoz
Insatisfaccin sexual
Otro: ___________________
Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

5.- HISTORIA LEGAL

Antecedentes penales
Ingresos penitenciarios
SI
NO No. Total
SI NO No. De arrestos
Tipo de penitenciaria Consejo Tutelar
Reclusorio
Duracin de la pena
Fecha de egreso
Robo
Delitos sexuales
Asesinato
Privacin de la libertad
Asociacin delictuosa
Tipo de delito
Abuso de confianza
Por lesiones
Fraude
Dao en propiedad ajena
Otro:
Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

6.- HISTORIA LABORAL

Antecedentes laborales
Edad de inicio
Despidos

SI
NO No. de trabajos a la fecha
Nombre de la Empresa
Causa

Trabajaba y estudiaba
Tipo de empleo
Eventual
Familiar
Otras incidencias
Robo
Agresin

SI

NO
Otro
Otro

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Fecha de ingreso

Nombre de la empresa

Sueldo inicial

Sueldo final o actual

Eventual

Tipo de empleo
Familiar
Otro

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

7.- HISTORIA ACTUAL

7.1.- HBITOS EN GENERAL (Marca con una X)
Horarios:
Hbitos del dormir
lo hace con: Padres Hermanos
Solo
Otro
Actividad: se acuesta se duerme Se levanta
Problemas relacionados
Inquietud
terrores
habla
grita
camina
insomnio otro:_______________
Problemas relacionados
Renuencia Agresividad Conductas inapropiadas: _________________________________________
Ocio y esparcimiento Actividades deportivas Actividades artsticas Actividades altruistas
Actividades ecolgicas
Actividades sociales Actividades polticas Apoyo comunitario
Pertenencia a sociedades o clubs Otros
7.2.- DATOS SIGNIFICATIVOS RECIENTES (Marca con una X)
Familiares y sociales Fallecimientos
Cambio de residencia Divorcio Separacin Accidentes u hospitalizaciones recientes
Problemas entre vecinos
Secuestros
prdidas recientes
Abandono de la pareja
Enfermedad en alguno de padres
Conductas adictivas Problemas legales Suicidio de algn familiar
Estrs familiar
violencia intrafamiliar
Nacimiento de un herman@ Desastre natural Conflictos socio-polticos Inestabilidad laboral Problemas con los hijos Robo
Problemas econmicos Rompimiento amoroso Enlace amoroso Consumo de sustancias psico-activas infidelidad conyugal
Individuales
Autoestima Baja

Introversin Enfermedad
Extraversin Discapacidad
Conductas inapropiadas

Enfermedad crnica
Alteracin del Estado de Animo
Abuso fsico, emocional o sexual

8.- OBSERVACIONES GENERALES DURANTE LA ENTREVISTA:

Actitud del(os) entrevistado(s):

Demanda y expresin del afecto:

Sistema frecuentemente utilizado para la solucin de problemas:

Manejo de lmites:

Accidentes
Alteracin
Hormonal

Enfermedad mental
Experiencia de rechazo
Conductas de riesgo

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Capacidad de Insight:

Otras anotaciones:

_______________________________________
Nombre y firma del entrevistador: