Re\'. Eiol. trop. 1 ( 1 ) : 893.

19H

Primer caso centroamericano de coccidioidomicosis

por

A. Castro y A. Trejas'"
( Recibido para su publicacin el 2 1 de mayo de 195 3 )

A medida. que pasa.n los aos, nuevos casos d e granulomato:.is cQCcidiinica descritos en diversos pases hacen que se vayan ampliando los lmites de distri bucin geogrfica de la Enfermedad de Posadas. Adems de los casos observados en el rea endmica del Sur de los Esta dos Unidos de Norte Amrica, que sumaban ya en 1931 ms de 2 5 0 ( 1 ) , se han descrito, segn NEGRONI ( 1 0 ) , 7 en Argentina, entre los cuales se encuentra el caso de POSADAS y WERNICKE. El hecho de que tambin se hayan encontrado algunos casos en Europa (9 ) , hace sospechar que existan ah reas d e endemia semejantes a las descritas en los Estados Unidos (6) y en Argentina ( 1 2 ) . Recientemente CAMPINs el al. ( 3 y 4 ) han observado los dos primeros casos de coccidioidomicosis en Venezuela y posteriormente CAMPINS ( ) report un 1 0,4 por ciento de reactores a la coccidioidina, en la encuesta c:pidemiolgio llevada a cabo sobre 6166 personas en el Estado Lara. En el mes de julio de 1950 nos fueron pasadas en consulta, por el Dr. Mar cial Fallas Daz, Jefe del Laboratorio de Anatoma Patolgica dd Hospital San Juan de Dios, unas preparaciones de un ganglio supraclavicular qle se le enviara de Honduras con el diagnstico clnico de adenitis tuberculosa y con el fin de hacer un estudio histopatolgico. La consulta la origin la pr('sencia de unas estructuras arredondeadas que, a no dudarlo, eran de un agente de blastomicp ' sis (Figs. 8 y 9 ) . Sin embargo, el pequeo nmero de elementos parasitarios y el hOOlO de no haber encontrado formas de endosporulacin en la lmina que observamos, no
*

... Laboratorio Bacteriolgico del Hospital San Juan de Dios.

Laboratorio Bacteriolgico del Ministerio de Salubridad Pblica . '

hlivrsTA

DE

BloLOGtA TRopicAt

nos permiti afirmar el diagnstico micolgico de Cocdioides immitis, que por exclusin no pareci el ms probable, dadas las dimensiones de aquelloli ele mentos. Solicitamos entonces a la Dra. OIga Marina Reyes que nos enviara otro gan glio del paciente, conservado en una mezcla de vaselina y parafina, con el fin de hacer el estudio micolgico completo mediante inoculaciones ) cultivos, que nos facultara para efectuar el dignstico especfico del parsito, Poco tiempo despus lleg el paciente, cuya historia pasamos a resumir, y en quien pudimos comprobar, por los mtodos adecuados, la presencia del CocCldioides immit Rixford et Gilchrist, 1 896, como ya publicamos en una nota previa aparecida en abril de 1951 ( 5 ) . A . V. A. sexo masculino, de 5 1 aos de edad, soltero, chfr, originario de Nacaome, Honduras, y residente los ltimos 24 aos en el Valle de Comayagua ; se ocupaba de transportar mercadera en un camin de su propiedad a travs del mismo Valle. El enfermo refiere que, en diversas oportunidades, se vea obli gado a dormir dentro del camin estacionado en el camino. En el ao de 1926 se ocup del acarreo de loza proveniente de California ( ? ) empacada con paja; sin embargo, no creemos que este hecho tenga relacin con su accide,nte primario que ocurri en diciembre de 1946.

Fuera de los anteriormente apuntados, los otros antecedentes personales y los heredit_rios, no parecen tener importancia en relacin a su enfermedad actual. Esta se inici y sigui, en lneas generales, con los sntomas clsin':; de una cocd dioidomicosis primaria (tos, fiebre, dolor torcico, expectoracin en algunas oca siones hemoptoica, sudoracin nocturna profusa, prdida de peso, algias en las regiones lumbar y articulares) , evolucionando luego hacia la forma granuloma tosa. conocida como coccidioidomicosis secundaria o progresiva. En setiembre de 1950 lleg el paciente a Costa Rica, mostrando fstulas loca lizadas en ambas regiones supraclaviculares (Fig. 1 ) que dej.lban salir una secrecin sero-purulenta, a veces teida con sangre. En el pus de estas fstul!s, as como tambin en el esputo, fu posible demostrar la presencia de las formas parasitaria del Coccdioides immittis (Figs. 5, 6 y 7 ) . Posteriormente apareci6 ' otra fstula en la regin popltea. Las radiografas que se le han tomado en distintas oportunidades, durante el transcurso de la enfermedad (Figs. 2, 3 Y 4) , 5egn los reportes que tuvo h bondad de dar, a solicitud nuestra, el Dr. Blanco Cervantes, Director de la Luch, Antituberculosa, muestran lo siguiente :
Diapositivo N 1. el lado izquierdo. (4 de abril, 195 0 ) . ( Fig. 2 ) . Ligeramente rotada hacia Hemidiafragmas normales. Lado HJ.y adems, extensin . de En el sector superior y en
es

Sombra 'mediastnica ensanchadlt en el sector superior y hacia

el lado derecho. Arco de la aorta muy marcado. extiende hacia la regin del ngulo cardiofrnico. irregular de la trama hiliar. el inferior, la trama se observa acentuada.

derecho: Sombra dens:!. poco , homognea en la regin hiliar y pc'rihiliar que se sombra, en forma irregular, difusa, al campo medio,

Impresin: p roceso de ,aricter fibroproductivo-cltu-

Lado izquierdo : aentuacin densa e

dativo en el pulmn derecho con hipertrofia de los ndulos linfticos hiliares, peribronquiales y paratraqueales. Hipertrofia de los ndulos linft.icos en el hiliu izquierdo. Diapositivo N 4 (4 de octubre, 1950 ) . ( Fig. 3 ) . En comparcin con el diapositivo N 1 se observa: acentuacin densa y difusa de la trama bronquiovas cular en ambos pulmones. Persistencia del ensanchamiento mediastnico e irre gularidad en los contornos de ste. Acentuacin densa e irreular de ambas tramas hiliares, la derecha con irradiacin linear algo difusa al campo med:> y al inferior. Nota: Hay marcada regresin del proceso descrito en el pulmn derecho. Hay aumento de densidad de la trama de ambos pulmones. Diapositivo N 8. ( 1 de marzo, 195 1 ) . ( Fig. 4 ) . Parte: sea y hemidia, fragmas normales. Sombra mediastnica ligeramente ensanchada en el sector supe rior y hacia el lado derecho. Persiste acentuacin densa e irr::gular de abma. , tramas hiliares. La trama bronquiovascular en ambos pulmones se observa menos acentuada. Nota : hay reduccin casi total del proceso descrito en el pulmn derecho e hilio izquierdo. ( Firmado: Dr. R. Blanco Cervantes) .

Los exmenes de heces mostraron quistes de Enc(amQ?ba cati y huevos de TrichllriJ tricbillra. La orina no present nada de anormal, aun cuando se insti tuy un tratamiento de cobre coloidal, como veremos ms adelante. Con respecto al esputo, ya dij imos que presentaba las formas tpicas del C. immitis, resultando negativos tanto la investigacin bacterios-.:pica como los cnltivos para demostrar la presencia de Mycobacterium tuberCfllosis. Igualmente negativos por Bacilo de Koch, fueron los cultivos e inocnlacin al cobayo del jugo gstrico homogeneizado por el mtodo de Petroff. La sedimentacin de los eritrocitos practicada el 14 de set;cmbre de 1950 di6 27 mm en una hora (Cutler) . Dos recuentos totales y diferenciale de glbulos, dieron los siguientes resultados.
14 de setiembre, 1950

17 de octubre, 19)0

Hemoglobina : Eritrocitos : Leucocitos : Basfilos: Eosinf ilos : Mielocitos : Mctamielocitos : En banda : Segmentados: Linfocitos : Monocitos:

1 3,2 g % 4.2 50.000jmm3 9. 2 OOjmm3 1 % 5 % 0 % 59 %

0 % 3 %

25 % 7 %

1 4,4 g % 4.600.000jmm; 7.450jmm3 O % 3 % O % O % 2 % 72 % 18 %

S

Las pruebas de alergia cutnea dieron :

21 noviembre 195 0 : Histoplasmina al 1 % : Negativa 2 1 noviembre 1950 : Coccidioidina al 1 % : Positiva + +

14 setiembre 1950: Tuberculina (Mantoux) 0,0 1 : Positiva

++

++

REVISTA

bE

BIOLOG1A TROPICAi

Las reacciones serolgicas para sfilis, practicadas en diversas oportunidades, dieron resultados variables : el 5 de abril de 1950, en la consulta externa del Hospital General de Guatemala, donde el enfermo estuvo de paso, se obtuvo una reaccin de Kahn negativa y una del V.D.R.L. positiva. Nosotros encontra rnos lo siguiente:
31

14 setiembre 1950: Kahn : Negativa

1950: octubre 1 diciembre 1950:

Dudosa Dudosa

VDRL : Negativa Positiva ( 1 diI.) Positiva dbil

El enfermo neg antecedentes luticos. Para completar el estudio del Coccidioides, se realizaron cultivos del pus de las fstulas, en medio de Sabouraud glucosado, obtenindose colonias con la morfologa macro y microscpica tpica <;le este hongo, como puede verse en las Figs. 1 5 y 14 respectivamente. Se realizaron adems inoculaciones intratesticulares en Cavia con pus de las fstulas supraclaviculares, obtenindose al cabo de poco tiempo una orquiepi didimitis supurada con presencia de las formas parasitarias tpicas de C. immitis (Figs. 10 y 1 3 ) . Con respecto a estas formas, desebamos sealar un hecho que nos parece interesante y es la presencia de esporangios unidos en pares. Estos elementos los hemos observado en el esputo del enfermo (Fig. 7 ) Y en el pus de testculo de cobayo (Figs. 1 1 y 1 2 ) . Para explicar estas formas se han invocado dos hip tesis : una supone que ellas representan estados de copulacin, 10 cual implica ra una serie de modificaciones en los ncleos, que no han podido ser observa das ( 1 1 ) ; la otra ( 7 ) admite que sean simplemente esporangios originados a partir de clamidosporas (EMMoNs ) o entosporas . (NEGRONI) que permanecieron unidas por la membrana de la hifa en la cual se formaron durante la fase sapro ftica. En nuestro caso ninguna de las hiptesis satisface ampliamente; la pri mera por lo arriba expuesto y la segunda porque sera difcil suponer que aun existieran clamidosporas en evolucin en el esputo, despus de varios meses de iniciada la coccidioidomicosis, y ms difcil aun, en el pus de los testculos de cobayos que recibieron como inculo, no suspensiones de cultivos, sino de ma terial obtenido de las fstulas del enfermo. En un segundo pasaje por cobayo, los pares de esprangios aparecieron tambin. Infortunadamente no tenernos ninguna explicacin satisfactoria para el fen meno y nos vemos en el caso de esperar que estudios ms detallados vengan a drnosla. Durante el lapso de 202 das, comprendidos entre el 30 de octubre de 1950 y el 9 de mayo de 195 1, en que permaneci el enfermo internado en el Servicio de Dermatologa del Hospital San Juan de Dios ( San Jos, Costa Rica) se le instituy un tratamiento de desensibilizacin con coccidioidinal. Se le practica1
La coccidioidina nos fu suministrada por el profesor Juan E. Mackinnon del Instituto

de Higiene de Montevideo, Uruguay, a quien agradecemos profundamente

leza y colahorad6n, .

su

genti

CASTRO

&.

TREJaS:

COCCIDIOIDOMJCOSIS EN CENTROAME RICA

87

Fig.

1:

A. V. A. bos lados.

Aspecto del . enfermo.

Se aprecian l a s fstulas supraclaviculares

en

am

Figs. 2 , 3 y 4 :

1950 y

Radiogr:tfas de A. V . A. tomadas el 14 de abril de 1950, 4 de octubre de

1

de marzo de 1 9 5 1 , respectivamente.

Para detalles vase el texto.

CASTRO &

TREJaS:

COCCIDIOIDOMICOSIS

EN

GNTROA;Y[ERICA

90

REVISTA DE

BIOLOGA TROPICAL

fig.

15:

C. immitis.

Cepa

A.

V.

A.

Cultivos de 2 1 / 2 meses cn

Sbouraud glucosado.

CASTRO

&

TREJOS: COCCIDIOIDOMICOSIS EN Cl!NTROAMElUCA

lit

ron 1 7 inyecciones subcutneas con dosis progresivas que fueron de 0,1 0 cc de una solucin al 1/10.000, a 0,80 cc de solucin al 1/l.000. Recibi tambin 54 inyecciones de cobre coloidal (electrocuprol) de 5 cc cada una, por va intramuscular. Como tratamientos coadyuvantes para mantener el buen estado general, ade ms del reposo, se le administr complejo B, citrato de hierro amoniacal y aceite de hgado de bacalao. Cuando el enfermo sali del Hospital haba aumentado 3 kg de peso, y estaban cicatrizadas las fstulas supraclaviculares, quedando nicamente una en vas de cicatrizacin en la regin popltea; mostraba adems las mejoras radio lgicas que citamos anteriormente. Ya listo para su publicacin este trabajo, recibimos una carta del enfermo, que haba regresado a Honduras, en la cual nos comunic que la fstula de la regin popltea se encontraba abierta de nuevo y haban aparecido otros ganglios en la regin supraclavicular, concomitantemente con elevaciones trmicas.

DISCUSION Como el sabido, el aparecimiento de un caso de coccidiodomicosis evolutiva implica la eXistencia de varios cientos de infecciones primarias benignas o asin tomticas. La confirmacin de la etiologa coccidioidomicsica del caso que acabamos de relatar nos hizo pensar, desde luego, en la existencia de muchos otros casos de primoinfeccin en la zona donde el enfermo contrajo su dolencia. Habiendo descartado la posibilidad de un contagio por la paj a en que vena empacada la loza que el enfermo transportara en su camin, por lo remoto de esos hechos, como ya dijimos anteriormente, slo quedaba la hiptesis de la existencia de una nueva zona de endemia, localizada en el Valle de Comayagua, Honduras, hip tesis esta a la cual ya hiciramos referencia en nuestra nota previa ( 5 ) . Es interesante el hecho de que en algunos pases centroamericanos s e ha en contrado una incidencia de reactores a la coccidioidina que no pasa de 1 por ciento, como demostr TUCKER ( 1 4 y 1 5 ) en Panam practicando intradermo reacciones en 1 1 54 individuos. Los resultados obtenidos en Costa Rica por uno de nosotros (A. T. ) y. que sern publicados posteriormente, tambin estn com prendidos en ese bajo porcentaje. SCOTT ( 1 3 ) que rea!.iz pruebas intradrmicas en 42 1 enfermos internados en el Hospital de Tela, situado en la costa Norte de Honduras, encontr, asimismo, resultados similares a los anteriores. En La Lima, Honduras, situada ya ms al Sur, la incidencia es un poco mayor, pues HOEKENGA y TUCkER (8 ) obtienen 4, 1 por ciento de re actores entre 300 enferI mos varones del Hospital de ese lugar. En 1951 tuvimos oportunidad de trasladarnos al Valle de Comayagua y el alto porcentaje de reactores a la coccidiodina que encontramos confirm ampliamente nuestras sospechas. Este estudio ser motivo de una publicacin posterior.

REVISTA DE BIOLOGIA TlWPICAL

RESUMEN 19-5e relata el primer caso centroaJ71ericano de coccidioidomicosis en un hondureo que ha vivido durante los ltimos 24 aos, en el Valle de Comayagua, Honduras. 2Q-AI describir la confirmacin micolgica del caso, se hacen tambin algu nas consideraciones con respecto a la morfologa del C. Immitis durante su fase parasitaria. 3Q-Se refiere la eX'stencia de una nueva rea de endemia coccidioidomicsica en el Valle de Comayagua, Honduras.

SUMMARY

1 . The first case of coccidioidomycosis in Central America, a patient from Honduras who had been living for the last 24 years in the Comayagua Valley, 15 described.
2. The diagnosis was confirmed by mycological cxaminations, and addtional studies with respect to the morphology of C. immitis during its parasitic phase, were made. 3. The Valley of Comayag1.la, Honduras, area for coccidioidomycosis.
IS

discussed as a new endemic

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primer

caso centroamericano de coccidioidomicosi$. 1 0 ( 204) : 89-90.

Nota

CASTRO 6.

&

TREJOS:
SM!TH

COCCIDIOIDOMICOSIS EN CENTROAMERICA

93

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