LA TUBERCULOSIS EN CHILE EVOLUCIN HISTRICA

DR. MANUEL ZUIGA G.

EPIDEMILOGO - PROFESOR DE SALUD PBLICA EX DIRECTOR DEL PROGRAMA TBC MINSAL

Presentacin

La Tuberculosis es una enfermedad bacteriana, cuyo agente patgeno causal es el bacilo de la Tuberculosis o Mycobacterium tuberculosis Se transmite principalmente por va area, de persona a persona, aunque excepcionalmente los bacilos pueden ser transmitidos al hombre por la leche no esterilizada de una vaca enferma La TBC puede alcanzar cualquier tejido del organismo, pero la TBC pulmonar es la ms comn y la nica contagiosa Las TBC extrapulmonares son ms raras

Fuentes de Infeccin (Reservorios)

El reservorio esencial est constituido por los enfermos afectados por la TBC pulmonar. Estos enfermos tienen frecuentemente cavernas pulmonares ricas en bacilos
(100 millones de bacilos en una caverna de alrededor de 2 cm de dimetro)

Fuentes de Infeccin (Reservorios)

Dos sntomas cardinales para sospechar el dg de TBC son tos y expectoracin durables ms de 2 semanas Diagnstico de certeza: ex. microscpico directo de expectoracin (frotis), que es positivo cuando hay ms de 5.000 bacilos por mm. de esputo

Importante: los enfermos con TBC pulmonar cavitaria son prcticamente siempre frotis positivo. Constituyen la principal fuente de infeccin de la TBC

Mecanismo de transmisin

Cuando un enfermo de TBC habla, tose o estornuda dispersa a su alrededor un aerosol constituido por gotitas de secrecin bronquial que contienen bacilos: son las gotas infectantes. En un esfuerzo de tos, se proyectan al ambiente 3.500 gotitas y en un estornudo, un milln

En un ambiente cerrado las gotitas pueden permanecer un tiempo largo en suspensin en el aire con bacilos vivos: partculas infectantes

Mecanismo de transmisin

Puerta de entrada: inhalacin de partculas infectantes. Las partculas ms finas pueden penetrar a travs de los bronquios hasta los alvolos de un no infectado Importante: Dos factores esenciales determinan el riesgo de transmisin del bacilo TBC a un individuo sano: a) Concentracin de partculas infectantes en el aire b) Duracin de la permanencia de este individuos respirando aire contaminado

TUBERCULOSIS
a) ENFERMEDAD REEMERGENTE? NO b) TBC EMERGENCIA MUNDIAL? c) LA TBC AN EXISTE EN CHILE? S S

LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO
2.000 millones de infectados 9,4 millones de casos nuevos 1,7 millones de muertes Tasa Incidencia Mundial 137 por 100.000 hab.

Global tuberculosis Control 2010, WHO

LA TUBERCULOSIS AUN EXISTE EN CHILE

Cada Semana Mueren: = 5 (200-300 al ao)

Cada Da Enferman: = 7 (2400-2500 al ao)

LA TUBERCULOSIS EN CHILE EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX

Migraciones campo a ciudad Marginalidad Grupos importantes de adultos no infectados en contacto con poblaciones con alta prevalencia de casos infectantes. Mortalidad muy alta: Entre 220 y ms de 300 x 100.000. En 1917 la mortalidad por TBC representaba el 8.1% de la mortalidad general y en 1949 el 13%. 500.000 muertes por TBC en la primera mitad del siglo. Infeccin: En 1951 entre el 40 y 50% de los nios de 10 aos ya estaban infectados. Morbilidad: Tasas 2 a 3 veces superiores a la mortalidad (letalidad 50% en dos aos). Carencia de medidas de control eficaces. 5.500 camas para hospitalizacin

LA TUBERCULOSIS EN CHILE EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX

A partir de la dcada de los cincuenta: Primeras drogas antiTBC eficaces (Estreptomicina Isoniazida) y creacin del Servicio Nacional de Salud Mortalidad baja de 230 x 100.000 en 1948 a 59 por 100.000 en 1959. Vacunacin BCG: Recin nacidos, escolares y vacunacin adultos en medio rural. Quimioterapia como medida de control de la enfermedad. Fuerte reduccin de la mortalidad por meningitis TBC. Descenso de la mortalidad no continu al mismo ritmo en primera parte de los sesenta: Tratamiento inadecuados (monoterapias, asociaciones insuficientes), fracasos y aparicin de resistencia y casos crnicos. Localizacin de casos por radiologa, posteriormente reemplazada por la bacteriologa. A partir de los setenta Programa de Control actualizado: tratamiento supervisado

Tuberculosis ndices Epidemiolgicos.

Infeccin (Prevalencia, Incidencia, Riesgo anual de infeccin). 2. Morbilidad (Prevalencia, Incidencia). 3. Mortalidad Letalidad.
1.

*Mortalidad, morbilidad e infeccin tuberculosa son fenmenos estrechamente relacionados e interdependientes (Tablas Styblo). **En fase de declinacin, primero se reduce la mortalidad.

RELACIONES ENTRE NDICES EPIDEMIOLGICOS UTILIZADOS PARA LA PLANIFICACIN, VIGILANCIA Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN PASES DE ALTA PREVALENCIA (De Styblo y Sutherland. Tokyo, 1973)
Riesgo de Infeccin Anual % Incidencia Anual aproximada por 100.000 habitantes Meningitis TBC 0-4 aos Casos Pulmonares Baciloscopa +(D) (todas las edades) % Poblacin Infectada a la edad 15 aos 30 aos

6 3 1,5

30 15 8

360 180 90

60 36 20

86 60 36

Prevalencia: Aproximadamente el doble de los casos nuevos en ausencia de Programa de Tratamiento

RELACIONES ENTRE NDICES EPIDEMIOLGICOS UTILIZADOS PARA LA PLANIFICACIN, VIGILANCIA Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN PASES DE BAJA PREVALENCIA (De Styblo y Sutherland. Tokyo, 1973)
Riesgo de Infeccin Anual % Incidencia Anual aproximada por 100.000 habitantes Meningitis TBC 0-4 aos Casos Pulmonares Baciloscopa + (D) (todas las edades) % Poblacin Infectada a la edad 15 aos 30 aos

0,75 0,38 0,19

4 2 1

45 22 12

11 6 3

20 11 6

Mortalidad: Mitad de la Incidencia S/quimioterapia (BKD+ Ex.Directo) Prevalencia = Doble de la Incidencia (BKD+)

MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS CHILE 1903 - 2000

AOS 1903 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 N DE CASOS 7.915 9.739 9.342 11.229 11.952 9.282 4.302 2.569 1.355 660 274 TASAS 260.5 291.0 247.2 253.7 235.4 148.0 53.2 27.4 12.2 5.0 1.8

MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS Y SU TENDENCIA

1917
CHILE TARAPACA ANTOFAGASTA ATACAMA COQUIMBO ACONCAGUA - VALPSO SANTIAGO O'HIGGINS A TALCA MAULE A UBLE CONCEPCIN - ARAUCO BIO-BIO A AYSEN MAGALLANES 237,5 436,5 228,1 280,7 187,6 247,1 318,1 175,1 265,9 311,4 141,0 376,8

1918
253,4 506,1 183,2 366,4 195,7 284,0 343,0 184,8 291,0 313,8 145,2 507,9

1945
236,2 297,3 190,8 209,0 190,6 271,3 306,1 183,9 171,7 375,6 161,6 346,6

1946
226,6 276,3 175,3 204,9 173,5 251,4 288,7 172,2 180,1 341,6 170,0 346,6

LA TUBERCULOSIS EN CHILE PERMANECE A TRAVES DEL TIEMPO ESTACIONADA EN LIMITES ALTOS

Dr. B. Juricic. La Mortalidad en Chile. Evolucin secular

K. Styblo: Selected Papers

TUBERCULOSIS: ENFERMEDAD SOCIAL

Salvador Allende: La Realidad Medico-Social Chilena 1939

Relacin Directa de TBC con Bajo Nivel de Vida y Extensin de la Miseria. Mortalidad estabilizada en altas cifras en periodo 1914 a 1938 (250-240 x 100.00). En pases desarrollados tasas descienden entre 38 y 60 % en ese mismo periodo. Desigualdad Territorial (Tasas x 100.000): Tarapac 475,3 Valparaso 393,8 Santiago 344,9 Magallanes 535,0 Chile 247,7 Datos registro Civil 1938.

TBC en Chile: Algunos Determinantes Sociales

Chile al Finalizar la Primera Mitad del Siglo XX. Poblacin: Poco ms de 5 millones de habitantes. Mortalidad Infantil: (cerca de 200 x 1000 nacidos vivos) (184 x 1000 en 1945) En 1959 todava era 129,3. Vivienda: Poblaciones Callampas. Resultado del desplazamiento Rural Urbano y reubicacin de poblacin en conventillos. Ejemplo: Poblacin Jos Mara Caro (1960). 115.000 personas en 9311 sitios con promedio de 11,2 por vivienda y total edificado de 18m2 x casa. Un consultorio del SNS atendido por 4 mdicos. Adems: Lo Valledor, La Victoria, Santa Adriana, El Pino, etc., etc.

MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS CHILE 1905 2008 . Tasa por 100.00 hab.
350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0

290,0 234,1 166,9

66,0 1,3

0,0 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2006 2007 2008

Fuente: Programa Nacional de TB.

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

Conjunto ordenado de disposiciones que define la Estructura, Normas Tcnicas y Procedimientos que se pondrn en prctica para alcanzar los objetivos La gratuidad de las actividades del Programa y la cobertura de toda la poblacin, son condiciones indispensables que definen su carcter de Programa de Salud Pblica

Tendencia de la Morbilidad por TBC (todas formas) CHILE. Decenios 1981-1990 y 1990-1999

TENDENCIA DE LA MORBILIDAD REGION DE LAS AMERICAS.1980-2003

80 60 40 20 0

TUBERCULOSIS

04 20 03 20 02 20 00 20

PROCET Fuente: WHO REPORT 2005

82 80 19

Chile
Paraguay Costa Rica

84

86

88

Brazil
Colombia Cuba

94 92 90 19

Argentina
Reg.Americ. Canada

96

98

Uruguay
Venezuela U.S.A.

MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS: CASOS NUEVOS, TODAS LAS FORMAS CHILE, 1990 2010

MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS INCIDENCIA TBC TODAS FORMAS POR REGIONES CHILE, 2010
50,0 45,0

40,0

Tasa por 100 mil Hbtes.

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

13,3

10,0

5,0

1 R 15 R 10 R 11 R 8 R 12 R 14 R 13 R 3 R PAIS 5 R Tasa 42,9 36,2 16,5 15,3 13,9 13,9 13,7 13,6 13,5 13,3 10,7

0,0

9 R 10,5

2 R 10,4

4 R 10,0

6 R 9,2

7 R 8,5

MORBILIDAD TBC. TOTAL CASOS NOTIFICADOS POR SEXO Y GRUPOS DE EDAD. CHILE 2010
80,0 70,0 Tasa por 100 mil Hbates. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 HOMBRES Tasa MUJERES Tasa 0-14 aos 1,3 1,9 15-44 aos 17,5 10,2 45-64 aos 30,4 13,1 65 y ms 49,2 21,1

DEL CONTROL A LA ELIMINACION

De 1972 en adelante Endemia en Declinacin. Fundamento: declinacin de la incidencia y cambios de las caractersticas epidemiolgicas. Desplazamiento etario, distribucin por sexo, reduccin de la TBC infantil. En 1997 se propone la Meta de Eliminacin de la TBC Bases: experiencia y recomendacin internacional. Informe Styblo (Tasa se aproxima a 20 x 100.000), recomendacin OPS/OMS.

ELIMINACION: METAS

Umbral de Eliminacin: 20 x 100.000. Eliminacin Avanzada: 10 x 100.000. Eliminacin como Problema de Salud Pblica: 5 x 100.000

AVANCES HACIA LA ELIMINACIN DE LA TUBERCULOSIS, POR GRUPOS DE SERVICIOS DE SALUD SEGN ESTRATIFICACIN POR INCIDENCIA REGISTRADA CHILE, AO 2006.
CASOS NUEVOS T.F. N CASOS TASA CASOS NUEVOS PULMONARES BK + (D) N CASOS TASA

GRUPOS DE SERVICIOS SEGN TASAS INCIDENCIA

POBLACIN

% SOBRE POBLACIN TOTAL

GRUPO I : TASA < 10

4.157.592 5.113.816 6.024.896 1.136.370 16.432.674

25,3 31,1 36,7 6,9 100,0

337 600 1.069 331 2.337

8,1 11,7 17,7 29,1 14,2

157 294 507 184 1.142

3,8 5,7 8,4 16,2 6,9

GRUPO II : TASA 10-14

GRUPO III : TASAS 15-19

GRUPO IV: TASA > 20

CHILE

AVANCE HACIA LA ELIMINACION DE LA TB. INCIDENCIA POR GRUPOS DE SERVICIOS AOS 2008 - 2010
AO 2008 AO 2010
Grupo 4: 2,9% de la Pob. Tasa 40,4 Grupo 1: 25,9% de la Pob. Tasa 9,2

Grupo 3 26,2% de la Pob. Tasa: 16,1

Grupo 2: 44,90% de la Pob. Tasa 12,1

Grupos de Alto Riesgo

Focalizacin de Acciones Bases para la elaboracin de Programas Especiales:
Adultos Mayores Extrema Pobreza Pueblos Originarios Extranjeros Coinfeccin TBC VIH TBC en Prisiones Desigualdad Territorial Desigualdad Social

Eliminacin en pases de baja prevalencia

Expansin de Programas de Vigilancia Focalizada. Pronta identificacin y tratamiento de casos Bacilferos sigue siendo primera prioridad. Identificacin de contactos y tratamiento preventivo es la medida ms efectiva.

 Identificacin de individuos infectados

con alto riesgo de reactivacin. Ms del 90% de los casos futuros de TBC en pases de baja prevalencia se producirn en individuos previamente infectados.
Sistema de Vigilancia: Identificacin de

grupos socio-demogrficos y reas geogrficas con alto riesgo de enfermedad o de infeccin.

DESAFOS QUE SE DEBEN ABORDAR

Aumentar la visibilidad de la TB como problema de Salud Pblica. Mejorar el seguimiento del tratamiento y las tasas de xito. Mejorar la deteccin de casos. Expandir actividades de colaboracin TB/VIH Fortalecer la vigilancia epidemiolgica TB y TB.MDR