Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
En el proceso de decisin de la eleccin del tratamiento antibitico ms adecuado ante un paciente con una neumona adquirida en la comunidad (NAC) debern tenerse en cuenta los siguientes aspectos: a) posibles microorganismos causantes del proceso, b) gravedad de la enfermedad, c) conocimiento adecuado de las caractersticas de cada antibitico (espectro antimicrobiano, propiedades farmacocinticas, efectos adversos y coste), d) patrones de resistencia locales a los distintos antibiticos, e) guas clnicas actuales, f) duracin del tratamiento y g) control de la evolucin clnica.
...........................................................................................................................................................................................
Microorganismos causantes
Los microorganismos que con mayor frecuencia causan NAC son el Streptococcus pneumoniae como principal agente y los microorganismos causantes de neumona atpica como pueden ser Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti y Legionella pneumophila. Otros microorganismos que pueden causar NAC, si bien con mucha menor frecuencia, son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, bacilos gramnegativos y algunos virus. En cualquier caso, el diagnstico etiolgico de las NAC es difcil y en muchas series hasta en un 50% de los casos no se consigue conocer el agente causal, incluso despus de la realizacin de una amplia batera de tcnicas microbiolgicas.
(fig. 1). Por ltimo debemos aplicar un correcto juicio clnico que permita identificar pacientes con riesgo de tener una mala evolucin por presentar complicaciones como problemas sociales o psiquitricos o intolerancia a la va oral entre otras.
Betalactmicos
A pesar del aumento en los niveles de resistencia a la penicilina, en nuestro medio la proporcin de neumococos con niveles de concentracin mnima inhibitoria (CMI) a la penicilina > 2 g/ml es muy baja, por lo que, teniendo en cuenta la alta penetracin de los betalactmicos en el tejido pulmonar, los pilares actuales del tratamiento de las NAC deben continuar siendo los antibiticos betalactmicos, dado que S. pneumoniae contina siendo el principal agente etiolgico en prcticamente todos los mbitos.
Medicine 2006; 9(50): 3297-3301
3297
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Puntos asignados N. de aos N. de aos-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +10 +20 +15 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
Factores demogrficos Edad varones Edad mujeres Vive en residencia? Enfermedad de base Neoplasia Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Exploracin Deterioro nivel de conciencia FR 30 resp/min FC 125 lat/min PAS < 90 mmHg Temperatura < 35 40 C Exploraciones complementarias pH < 7,35 BUN > 10,7 mmol/l Sodio < 134 mEq/l Glucosa > 13,9 mmol/l Hematocrito < 30% PO2 < 60 mmHg Derrame pleural
Mortalidad (%) Tratamiento
No
Presenta alguno de los siguientes signos? Alteracin nivel conciencia FC 125 lat/min FR 30 resp/min PAS < 90 mmHg Temperatura < 35 40 C
No
Grupo de riesgo I
Grupo de riesgo I II III IV V 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos
ndice de gravedad de la neumona segn el modelo de prediccin del PORT (Pneumonia Outcomes Research Team).
Fig. 1.
NAC: neumona adquirida en la comunidad; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presin arterial sistlica; BUN: nitrgeno ureico en sangre.
Macrlidos
Los macrlidos muestran unas cifras de resistencia frente a neumococos aislados de pacientes con infecciones respiratorias superiores al 30% en nuestro medio. Este hecho, unido a la reducida concentracin plasmtica de dichos antimicrobianos, desaconseja su uso como monoterapia para el tratamiento emprico de las NAC que requieren ingreso en el hospital, especialmente cuando puede existir bacteriemia neumoccica acompaante. En los pacientes que
3298
Medicine 2006; 9(50): 3297-3301
son tratados de forma ambulatoria, los macrlidos estarn indicados cuando el cuadro clnico sugiera una neumona atpica.
Ketlidos. Telitromicina
La telitromicina es un ketlido que tiene una buena eficacia frente al neumococo, tanto para cepas sensibles como resistentes a los macrlidos. Por otra parte, tiene la misma
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
actividad que los macrlidos para los microorganismos causantes de neumona atpica. Una ventaja adicional de la telitromicina es que su espectro de actividad se restringe a los patgenos respiratorios sin incidir sobre los bacilos gramnegativos. Sin embargo, a pesar de que la telitromicina alcanza concentraciones muy elevadas en los macrfagos alveolares, no lo consigue tanto en las clulas de la mucosa bronquial y menos an en el plasma, lo cual puede resultar insuficiente en las neumonas neumoccicas bacterimicas. Por lo tanto, parece razonable utilizar telitromicina en las NAC que no requieren ingreso hospitalario y en las que la presentacin clnica sea confusa y no permita distinguir entre la etiologa neumoccica y los microorganismos atpicos.
Clnica indeterminada
En algunos casos la clnica que presenta el paciente es indeterminada y no permite orientar sobre cul puede ser el agente causal. En estas situaciones los ketlidos (telitromicina) son una buena alternativa. Estos pacientes pueden ser tambin tratados con amoxicilina, dado que el neumococo es el agente ms frecuente, o con fluorquinolonas.
Seguimiento clnico
En cualquier caso, dado que en el medio extrahospitalario en general no se va a disponer de informacin etiolgica para poder adecuar el tratamiento emprico, es muy importante garantizar un seguimiento clnico adecuado, de tal modo que el paciente debe ser revalorado en las siguientes 48-72 horas. Si la evolucin del paciente no fuera la esperada y continuara con fiebre o no se hubieran estabilizado los sntomas o signos clnicos iniciales, debe ser remitido al hospital para poder realizar una nueva valoracin ms exhaustiva (fig. 2).
Fluorquinolonas
Las nuevas fluorquinolonas tienen una mayor actividad antineumoccica (la CMI90 frente a S. penumoniae es de 1 g/ml para el levofloxacino y 0,12-0,25 g/ml para el moxifloxacino) y ello, junto a su excelente biodisponibilidad oral y al hecho de presentar una buena cobertura frente a todos los microorganismos causantes de NAC, las convierte en antibiticos muy atractivos en el tratamiento emprico de las NAC. A pesar de estas ventajas tienen un espectro de actividad excesivamente amplio que abarca a microorganismos gramnegativos, los cuales no ejercen un papel relevante en la etiologa de las infecciones respiratorias, salvo en casos muy concretos. Por ello, es aconsejable reservarlas para aquellos pacientes con problemas de alergia o intolerancia a los anteriores antibiticos.
3299
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
No
Grupos de riesgo I o II
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico
No
Fig. 2.
Algoritmo para el tratamiento ambulatorio de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad.
NAC: neumona adquirida en la comunidad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Rx: radiografa.
Medicine 2006; 9(50): 3297-3301
3300
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Tratamiento emprico de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad que precisan hospitalizacin
Pacientes que ingresan en la sala de hospitalizacin convencional y no presentan signos de gravedad Pacientes que presentan signos de gravedad Amoxicilina - clavulnico 1 g ev/8 horas En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino 500 mg ev/24 horas Cefalosporina III (ceftriaxona, cefotaxima) + macrlido En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino Cefalosporina III (ceftriaxona, cefotaxima) + macrlido (claritromicina, azitromicina) Si se sospecha clnicamente infeccin por Pseudomonas utilizar cefalosporina IV (Cefepime) En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino Amoxicilina - clavulnico 1 - 2 g ev/8 horas
clnicos, y el paciente tolera la ingesta se puede cambiar el antibitico a va oral, lo cual permite en muchos casos acortar la estancia hospitalaria. Posteriormente deber realizarse una radiografa de trax de control, no antes de los 30 das, para comprobar la resolucin del infiltrado.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Falc V, Almirante B, Pahissa A. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad. Rev Clin Esp. 2004;204:103-5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50. Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002;347:2039-45. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37: 1405-33. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Brougthon WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acqired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: 1730-54.
tica debe ser amplia con la asociacin de un betalactmico y un macrlido o una fluorquinolona como alternativa. En la tabla 1 se detallan las opciones teraputicas que pueden presentarse en distintas situaciones. Una vez conocidos los resultados microbiolgicos se adecuar el tratamiento a los microorganismos aislados y a sus patrones de sensibilidad. En los pacientes hospitalizados el tratamiento debe iniciarse por va intravenosa. Si la evolucin clnica es favorable, definida por la consecucin de la apirexia y la estabilizacin o mejora de los sntomas y signos
3301