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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las infecciones de las vas respiratorias bajas en adultos


V. Falc Ferrer
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
En el proceso de decisin de la eleccin del tratamiento antibitico ms adecuado ante un paciente con una neumona adquirida en la comunidad (NAC) debern tenerse en cuenta los siguientes aspectos: a) posibles microorganismos causantes del proceso, b) gravedad de la enfermedad, c) conocimiento adecuado de las caractersticas de cada antibitico (espectro antimicrobiano, propiedades farmacocinticas, efectos adversos y coste), d) patrones de resistencia locales a los distintos antibiticos, e) guas clnicas actuales, f) duracin del tratamiento y g) control de la evolucin clnica.

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Microorganismos causantes
Los microorganismos que con mayor frecuencia causan NAC son el Streptococcus pneumoniae como principal agente y los microorganismos causantes de neumona atpica como pueden ser Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti y Legionella pneumophila. Otros microorganismos que pueden causar NAC, si bien con mucha menor frecuencia, son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, bacilos gramnegativos y algunos virus. En cualquier caso, el diagnstico etiolgico de las NAC es difcil y en muchas series hasta en un 50% de los casos no se consigue conocer el agente causal, incluso despus de la realizacin de una amplia batera de tcnicas microbiolgicas.

(fig. 1). Por ltimo debemos aplicar un correcto juicio clnico que permita identificar pacientes con riesgo de tener una mala evolucin por presentar complicaciones como problemas sociales o psiquitricos o intolerancia a la va oral entre otras.

Grupos de antibiticos disponibles en el tratamiento de las NAC


Los principales grupos de antibiticos que hoy en da se pueden utilizar en el tratamiento de las infecciones respiratorias de vas bajas son los betalactmicos, los macrlidos y sus derivados los ketlidos y, por ltimo, las fluorquinolonas. La utilizacin racional y juiciosa de estos antibiticos requiere del conocimiento adecuado de su espectro antimicrobiano, de los perfiles de resistencia de los principales microorganismos causantes de NAC, as como de las propiedades farmacocinticas de cada antibitico.

Valoracin de la gravedad de la enfermedad


La primera decisin importante que debe tomarse ante un paciente diagnosticado de NAC es decidir si debe ser ingresado en el hospital o bien puede ser tratado en su domicilio. Esta decisin debe tener en cuenta varias consideraciones. En primer lugar, debe detectarse la existencia de enfermedades de base que dificulten o comprometan el cuidado del paciente en su domicilio. A continuacin debe realizarse una valoracin de la gravedad del paciente, para lo cual puede utilizarse el ndice de gravedad de la neumona establecido por el modelo de prediccin del PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). Este modelo predictivo estratifica a los pacientes con NAC en 5 grupos, en funcin del riesgo de mortalidad, mediante un proceso que se desarrolla en dos pasos

Betalactmicos
A pesar del aumento en los niveles de resistencia a la penicilina, en nuestro medio la proporcin de neumococos con niveles de concentracin mnima inhibitoria (CMI) a la penicilina > 2 g/ml es muy baja, por lo que, teniendo en cuenta la alta penetracin de los betalactmicos en el tejido pulmonar, los pilares actuales del tratamiento de las NAC deben continuar siendo los antibiticos betalactmicos, dado que S. pneumoniae contina siendo el principal agente etiolgico en prcticamente todos los mbitos.
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Pacientes con NAC


Presentan alguna de las siguientes situaciones? Mayores de 50 aos Neoplasia Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad heptica Grupos de riesgo II a V (en funcin de la siguiente puntuacin)

Caractersticas del paciente

Puntos asignados N. de aos N. de aos-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +10 +20 +15 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Factores demogrficos Edad varones Edad mujeres Vive en residencia? Enfermedad de base Neoplasia Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Exploracin Deterioro nivel de conciencia FR 30 resp/min FC 125 lat/min PAS < 90 mmHg Temperatura < 35 40 C Exploraciones complementarias pH < 7,35 BUN > 10,7 mmol/l Sodio < 134 mEq/l Glucosa > 13,9 mmol/l Hematocrito < 30% PO2 < 60 mmHg Derrame pleural
Mortalidad (%) Tratamiento

No

Presenta alguno de los siguientes signos? Alteracin nivel conciencia FC 125 lat/min FR 30 resp/min PAS < 90 mmHg Temperatura < 35 40 C

No

Grupo de riesgo I

Grupo de riesgo I II III IV V 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos

0,1 0,6 2,8 8,2 29,2

Domiciliario Domiciliario Observacin hospitalaria 24 horas y evaluacin Hospitalario Hospitalario

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ndice de gravedad de la neumona segn el modelo de prediccin del PORT (Pneumonia Outcomes Research Team).
Fig. 1.

NAC: neumona adquirida en la comunidad; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presin arterial sistlica; BUN: nitrgeno ureico en sangre.

Macrlidos
Los macrlidos muestran unas cifras de resistencia frente a neumococos aislados de pacientes con infecciones respiratorias superiores al 30% en nuestro medio. Este hecho, unido a la reducida concentracin plasmtica de dichos antimicrobianos, desaconseja su uso como monoterapia para el tratamiento emprico de las NAC que requieren ingreso en el hospital, especialmente cuando puede existir bacteriemia neumoccica acompaante. En los pacientes que
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son tratados de forma ambulatoria, los macrlidos estarn indicados cuando el cuadro clnico sugiera una neumona atpica.

Ketlidos. Telitromicina
La telitromicina es un ketlido que tiene una buena eficacia frente al neumococo, tanto para cepas sensibles como resistentes a los macrlidos. Por otra parte, tiene la misma

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS BAJAS EN ADULTOS

actividad que los macrlidos para los microorganismos causantes de neumona atpica. Una ventaja adicional de la telitromicina es que su espectro de actividad se restringe a los patgenos respiratorios sin incidir sobre los bacilos gramnegativos. Sin embargo, a pesar de que la telitromicina alcanza concentraciones muy elevadas en los macrfagos alveolares, no lo consigue tanto en las clulas de la mucosa bronquial y menos an en el plasma, lo cual puede resultar insuficiente en las neumonas neumoccicas bacterimicas. Por lo tanto, parece razonable utilizar telitromicina en las NAC que no requieren ingreso hospitalario y en las que la presentacin clnica sea confusa y no permita distinguir entre la etiologa neumoccica y los microorganismos atpicos.

Clnica indeterminada
En algunos casos la clnica que presenta el paciente es indeterminada y no permite orientar sobre cul puede ser el agente causal. En estas situaciones los ketlidos (telitromicina) son una buena alternativa. Estos pacientes pueden ser tambin tratados con amoxicilina, dado que el neumococo es el agente ms frecuente, o con fluorquinolonas.

Seguimiento clnico
En cualquier caso, dado que en el medio extrahospitalario en general no se va a disponer de informacin etiolgica para poder adecuar el tratamiento emprico, es muy importante garantizar un seguimiento clnico adecuado, de tal modo que el paciente debe ser revalorado en las siguientes 48-72 horas. Si la evolucin del paciente no fuera la esperada y continuara con fiebre o no se hubieran estabilizado los sntomas o signos clnicos iniciales, debe ser remitido al hospital para poder realizar una nueva valoracin ms exhaustiva (fig. 2).

Fluorquinolonas
Las nuevas fluorquinolonas tienen una mayor actividad antineumoccica (la CMI90 frente a S. penumoniae es de 1 g/ml para el levofloxacino y 0,12-0,25 g/ml para el moxifloxacino) y ello, junto a su excelente biodisponibilidad oral y al hecho de presentar una buena cobertura frente a todos los microorganismos causantes de NAC, las convierte en antibiticos muy atractivos en el tratamiento emprico de las NAC. A pesar de estas ventajas tienen un espectro de actividad excesivamente amplio que abarca a microorganismos gramnegativos, los cuales no ejercen un papel relevante en la etiologa de las infecciones respiratorias, salvo en casos muy concretos. Por ello, es aconsejable reservarlas para aquellos pacientes con problemas de alergia o intolerancia a los anteriores antibiticos.

Tratamiento de las NAC en los pacientes que requieren hospitalizacin


El primer aspecto a considerar es que el tratamiento debe administrarse sin demora una vez realizadas las pruebas diagnsticas pertinentes. Un retraso superior a 8 horas tras el ingreso del paciente en el hospital prolonga la duracin de la hospitalizacin y determina una mayor mortalidad. En los ltimos aos se ha producido una tendencia a aumentar la cobertura emprica a todos los pacientes diagnosticados de NAC que requieren ingreso hospitalario mediante la asociacin de betalactmicos con macrlidos o la utilizacin de fluorquinolonas de nueva generacin. Ello es debido a varios fenmenos entre los que destaca la necesidad de cubrir empricamente microorganismos, como Legionella pneumophila, que pueden causar neumonas graves. Por otra parte, el progresivo aumento en las resistencias antibiticas de Streptococcus pneumoniae ha conducido a una disminucin en la utilizacin de penicilina o ampicilina y su sustitucin por antibiticos de mayor espectro. De todos modos, un anlisis cuidadoso de la informacin que proporciona la historia clnica, la correcta utilizacin de los mtodos diagnsticos que tenemos a nuestro alcance y, especialmente, la adecuada valoracin de la gravedad ante un paciente con neumona permiten realizar un tratamiento antibitico ms individualizado y racional en los pacientes con NAC. Por ello, si el paciente no presenta criterios de gravedad y el cuadro clnico sugiere una neumona bacteriana el tratamiento de eleccin debe ser un betalactmico nicamente, especialmente si adems tenemos informacin de la tincin de Gram en una muestra de esputo o de las determinaciones antignicas en orina. En cambio, si el paciente presenta criterios de gravedad con un riesgo elevado de mortalidad y no disponemos de informacin etiolgica, la cobertura antibiMedicine 2006; 9(50): 3297-3301

Tratamiento de las NAC en el medio extrahospitalario


Sospecha clnica de neumona tpica
De este modo, en el medio extrahospitalario un paciente que no presenta signos de gravedad y tiene una clnica sugestiva de neumona neumoccica puede ser tratado con amoxicilina con dosis de 1 g cada 8 horas por va oral. En pacientes fumadores o con bronquitis crnica es ms recomendable la utilizacin de la asociacin de amoxicilina con cido clavulnico. En estos casos la utilizacin de fluorquinolonas (principalmente moxifloxacino o levofloxacino) se reservar para los pacientes con alergia a la penicilina o para los que no toleren los betalactmicos.

Sospecha clnica de neumona atpica


Si la presentacin clnica y/o los antecedentes epidemiolgicos sugieren que puede tratarse de un microorganismo causante de neumona atpica, los macrlidos (claritromicina, azitromicina) constituyen el tratamiento de eleccin.

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Paciente con NAC


No presenta enfermedades de base Situacin social que permite garantizar el cumplimiento teraputico

No

Valoracin de la gravedad ndice de gravedad de la neumona

Remitir a centro hospitalario para valoracin

Grupos de riesgo I o II

Grupos de riesgo III, IV o V

Clnica sugestiva de neumona neumoccica

Clnica sugestiva de neumona atpica

Situaciones clnicas sin orientacin diagnstica etiolgica

Paciente joven, no fumador

Paciente fumador, EPOC Macrlidos (claritromicina, azitromicina) Ketlidos (telitromicina) Amoxicilina-clavulnico

Amoxicilina

Amoxicilina-clavulnico

Tratamiento alternativo (alergia, intolerancia): fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino)

Control clnico a las 48-72 horas

Apirexia Mejora o estabilizacin de los sntomas y signos

No

Completar el tratamiento Realizar Rx trax de control a los 30 das

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo para el tratamiento ambulatorio de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad.
NAC: neumona adquirida en la comunidad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Rx: radiografa.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS BAJAS EN ADULTOS


TABLA 1

Tratamiento emprico de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad que precisan hospitalizacin
Pacientes que ingresan en la sala de hospitalizacin convencional y no presentan signos de gravedad Pacientes que presentan signos de gravedad Amoxicilina - clavulnico 1 g ev/8 horas En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino 500 mg ev/24 horas Cefalosporina III (ceftriaxona, cefotaxima) + macrlido En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino Cefalosporina III (ceftriaxona, cefotaxima) + macrlido (claritromicina, azitromicina) Si se sospecha clnicamente infeccin por Pseudomonas utilizar cefalosporina IV (Cefepime) En caso de alergia o intolerancia: levofloxacino Amoxicilina - clavulnico 1 - 2 g ev/8 horas

clnicos, y el paciente tolera la ingesta se puede cambiar el antibitico a va oral, lo cual permite en muchos casos acortar la estancia hospitalaria. Posteriormente deber realizarse una radiografa de trax de control, no antes de los 30 das, para comprobar la resolucin del infiltrado.

Pacientes que requieren ingreso en UCI

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Falc V, Almirante B, Pahissa A. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad. Rev Clin Esp. 2004;204:103-5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50. Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002;347:2039-45. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37: 1405-33. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Brougthon WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acqired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: 1730-54.

Pacientes con sospecha de broncoaspiracin, presencia de absceso pulmonar o empiema

UCI: unidad de cuidados intensivos; ev: endovenosa.

tica debe ser amplia con la asociacin de un betalactmico y un macrlido o una fluorquinolona como alternativa. En la tabla 1 se detallan las opciones teraputicas que pueden presentarse en distintas situaciones. Una vez conocidos los resultados microbiolgicos se adecuar el tratamiento a los microorganismos aislados y a sus patrones de sensibilidad. En los pacientes hospitalizados el tratamiento debe iniciarse por va intravenosa. Si la evolucin clnica es favorable, definida por la consecucin de la apirexia y la estabilizacin o mejora de los sntomas y signos

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