PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUMONA INTRODUCCIN Las neumonas son la principal causa de morbilidad respiratoria en el mundo y la tercera causa de muerte

en pases desarrollados. Los factores de riesgo son: Prematuridad, No recibir lactancia materna, Malnutricin, Bajo nivel socioeconmico, Asistencia a guardera, Catarros y otitis frecuentes. ETIOLOGA: GRMENES MS FRECUENTES: Los virus afectan a menores de 3 aos, y el ms frecuente es el VRS. El neumococo es la bacteria ms frecuente a cualquier edad. El mycoplasma, principal agente de neumona atpica empieza a ser frecuente a partir de los 3 aos de edad. Neonato Estreptococo B 1 a 3 meses Virus sincitial respiratorio Estreptococo B 3 meses a 5 aos Virus sincitial respiratorio Estreptococo pneumoniae Citomegalovirus Clamidia Trachomatis Enterobacterias Staph Aureus H Influenza B > 5 aos Micoplasma pneumoniae Estreptococo pneumoniae Cor.pneumoniae

Varicela - Herpes

Esch. Coli Listeria monocytogenes Bordetel.pertusis

H Influenza NT Micopl.pneumoniae

Virus H Influenza NT

Bordetel.pertusis

Cor.pneumoniae

Coxiella burnetti M. Tuberculosis

Clamidia Trachomatis S.aureus, Proteus

Listeria

M.catharralis

H Influenza B

S.Aureus

Legionella pneum.

Klebsiella,

M.Tuberculosis

La clamidia y la B pertussis suelen dar cuadros neumnicos afebriles. La edad, la clnica, la analtica y la radiologa orientarn el agente causal ms probable. CRITERIOS DIAGNSTICOS: El diagnstico es fundamentalmente clnico La taquipnea es el signo clnico ms til para diferencias infeccin respiratoria alta de baja en nios con fiebre. El diagnstico es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea, crepitantes o disminucin de ruidos respiratorios. Frecuencia respiratoria definitoria de taquipnea segn la OMS: Menores de 2 meses: > 60 resp/min De 2 a 12 meses: > 50 resp/min Mayores de 12 meses: > 40 resp/min

Criterios de neumona tpica y atpica Tpica o bacteriana (3 de 7) 1. Fiebre alta, brusca 2. Dolor costal, abdominal o meningismo 3. Auscultacin: hipoventilacin, soplo 4. Tos muy productiva 5. Herpes labial 6. Rx de consolidacin (broncograma) 7. Leucocitosis con neutrofilia 4. No Rx de consolidacin Atpica o no bacteriana (5 de 5) 1. No fiebre brusca ni alta 2. Buen estado general

3. No auscultacin de foco

5. No leucocitosis ni neutrofilia

Otros datos orientativos: Viral Edad < 3 aos Bacteriana Todas Mycoplasma > 5 aos (a partir de 3) Insidioso, febrcula Rara Faringitis

Inicio, fiebre

Variable

Brusco, elevada

Taquipnea Otros sntomas

Comn Catarro, rinitis, exantema Roncus, sibilantes Variable, linfocitosis

Comn OMA, Dolor abdomen, costado Subcrepitantes

Auscultacin

Normal, sibilantes Normal, variable

Recuento, frmula, PCR

Aumentado, neutrofilia, PCR aumentada Alveolar, lobar, segmento Frecuente

Patrn radiolgico Derrame

Intersticial, difuso Raro

Variable

Raro

DIAGNSTICO RADIOLGICO: La Rx de trax constituye el diagnstico de certeza de neumona. Hay dos patrones radiolgicos de neumona: el intersticial (ms propio de las vricas) y el alveolar (bacteriano) La radiacin ionizante no es inocua: se evitar siempre que se pueda. En ausencia de taquipnea es poco probable la existencia de neumona y la rx podra obviarse, sobre todo en lactantes. En la bronquiolitis y el asma la Rx suele ser innecesaria y ser fuente de iatrogenia (confundir atelectasias con neumonas y tratarlas) La rx lateral de trax no se debe hacer de rutina; se reserva para: derrames pleurales, sospecha de adenopatas o proyeccin frontal no concluyente. En neumonas no complicadas no est indicada la rx de control. Si la neumona fue grande o complicada, hacer control pasadas 5 a 6 semanas a no ser que la clnica obligue a hacerlo antes. Otras exploraciones (TAC, eco) se reservan para casos que no responden, derrames y sospechas de malformaciones.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO: Tienen utilidad: Para virus: La determinacin de antgenos en moco nasal Para Bacterias: El hemocultivo (especfico pero poco sensible) Antgenos capsulares en orina (neumococo (poco especfico) y legionella) Serologa en bacterias atpicas Mantoux (lo nico recomendable en atencin primaria)

DIAGNSTICO ANALTICO: El recuento y la frmula leucocitaria por s etiologa viral de la bacteriana. Lo mismo la PCR, aunque PCR > de 40 orientan La procalcitonina srica y la interleukina 6 La Saturacin de oxgeno es el dato ms til la neumona. El neumococo genera hipoxemia.

solos no diferencian bien la a etiologa bacteriana no son de utilidad para valorar la gravedad de

As pues, las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS rentables a realizar sern: Rx trax, Hemograma, PCR y hemocultivo. Valorar Mantoux segn contexto y Rx. ACTUACIN ANTE UNA NEUMONA: Sospecha: Rx trax, Hemograma (Mantoux) Si criterios de ingreso hospitalario: Hemocultivo, valorar otras exploraciones Tratamiento antibitico iv Reevaluar a las 48-72 horas: Mejora (afebril 24 horas): seguir antibitico oral 7-10 das No mejora: reevaluar antibioterapia, considerar derrame o cuerpo extrao, etiologa no infecciosa. No criterios de ingreso hospitalario: tratamiento ambulatorio: Tratamiento antibitico oral Reevaluar a las 24-48 horas: Mejora (afebril 24 horas): seguir antibitico oral 7-10 das No mejora: reevaluar, considerar ingreso hospitalario

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Gravedad, mal estado, deshidratacin, sepsis, hipoxemia (Sat02 < 90%). Problema previo: displasia, fibrosis qustica, desnutricin, inmunodeficiencia. A valorar en encefalopatas. Valorar cuidadosamente el sndrome de Down Complicacin pulmonar: derrame, neumatocele, absceso, neumotrax Edad < 6 meses. Valorar entre 6 y 12 meses. Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento ambulatorio Intolerancia oral/digestiva del tratamiento. Problema socio-familiar, posibilidad de incumplimiento de tratamiento CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA: Estar 24 horas afebril Buena tolerancia oral para pasar a antibioterapia oral Acuerdo con la familia TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES PREVIAS: La mayor parte de las infecciones respiratorias de la infancia son de etiologa vrica: NO PRECISAN ANTIBITICOS. En el mundo hay muchas cepas de neumococos resistentes a antibiticos. Esto es debido a la mala utilizacin, uso y abuso de los mismos: Por parte de los facultativos: Prescripcin errnea de antibiticos (cuadros virales, p.e.) Prescripcin de antibiticos no apropiados (BASADO EN LA FALTA DE ESTUDIO: se prescribe el de ultimsima generacin, que acaba con todos los grmenes, segn la propaganda del laboratorio) Haber convencido a la poblacin de la necesidad de prescribir casi siempre un antibitico Por parte de la poblacin: autoconsumo excesivo: exigencia al facultativo adquisicin sin receta uso de antibiticos para tratar la fiebre no cumplimentacin de dosis ni tiempo aconsejado La mayor parte de cepas de neumococos en nuestra comunidad son resistentes a los macrlidos (eritromicina, josamicina, claritromicina, azitromicina) La resistencia a la penicilina de muchas cepas de neumococos es in vitro: se subsana aumentando la dosis.

A pesar de ello, el neumococo sigue mostrando gran sensibilidad a la amoxicilina, que se considera el tratamiento oral de eleccin. El Haemophilus Influenzae del tipo B est dejando de ser un problema debido a la vacunacin masiva. Si hubiese que considerarlo (nio no vacunado) hay que recordar que es productor de lactamasa: ser preciso administrar Cefalosporina de 2 a 4 generacin o amoxicilina /clavulnico.

TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES: En domicilio: Reposo relativo. No guardera o escuela los primeros 4 o 5 das al menos Tratamiento sintomtico de la fiebre Ofrecer lquidos, no forzar alimentacin slida

En hospital: Reposo relativo Alimentacin en funcin de la gravedad: desde ayuno a fraccionamiento de las tomas Tratamiento sintomtico de la fiebre Antibitico intravenoso. Fluidoterapia iv si mal estado general, deshidratacin o intolerancia digestiva Oxigenoterapia con mascarilla o tienda. Mantener paO2 > 60 y paCO2 < 50 si es preciso con ventilacin asistida. No son tiles ni la fisioterapia ni los mucolticos. La tos no se debe tratar salvo si es irritativa e interfiere el sueo. Medidas de aislamiento: Lavado de manos antes y despus de contactar con el paciente. Si extracciones de sangre, aspiraciones, punciones: guantes, mascarilla y bata no estril Si neumona por TBC, mycoplasma, tosferina, gripe, adenovirus, sarampin, varicela, estreptococo: Habitacin individual y mascarilla Si neumona por VRS o estafilococo resistente, adems de lo anterior: guantes y bata.

TRATAMIENTO: DURACIN DE LA ANTIBIOTERAPIA Estreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae 7 a 10 das 14 a 21 das 14 a 21 das

Clamidias (pneumoniae y trachomatis) Estreptococo agalactiae Haemophilus influenzae B Estafilococo aureus

10 a 14 das 7 a 10 das 21 das parenteral y 3-4 semanas oral

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN PRIMER MES DE VIDA: Ingreso hospitalario Germen aislado o sospechado Inicial, previo a cultivos Estreptococo agalactiae Escherichia Coli Enterobacterias Listeria monocytogenes Estreptococo pneumoniae Haemophilus Influenzae Aadir a lo anterior: Sospecha de Estafilocos aureus Vancomicina c/6-8h 20-60 o Teicoplanina c/24h 8 Cambiar a oxacilina segn antibiograma Clamidia Trachomatis Bordetella pertussis claritromicina c/12h 15 Ampicilina c/8-6h 100-200 + Aminoglucsido c/12-24h: Medicamentos iv cada x horas mg/Kg/da

Gentamicina 5-7,5 o Amikacina 15-20

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN NIOS DE 1 A 3 MESES DE VIDA: Ingreso hospitalario Germen aislado o sospechado Inicial, previo a cultivos Estreptococo pneumoniae Haemophilus Influenzae Estreptococo agalactiae Escherichia Coli Listeria Clnica leve y sospecha de Estafilococo aureus oxacilina Cefuroxima c/8h + c/6h 100-200 200 100-200 Ampicilina Cefotaxima c/8h 100-200 o Cefuroxima c/8h 100-200 + c/6h 100-300 Medicamentos iv cada x horas mg/Kg/da

Clnica grave y/o sospecha de Estafilococo aureus

Cefotaxima + Vancomicina c/6h

c/6h

40-60 o Teicoplanina c/24h 6

Cambiar a oxacilina segn antibiograma Clnica leve y afebril Clamidia Trachomatis Bordetella pertussis Claritromicina c/12 horas 15

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN NIOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA: Rgimen ambulatorio:

Estado de vacunacin contra Haemophilus Influenzae B Vacunado No vacunado

Medicamento

mg/Kg/da

Amoxicilina oral

c/8h

75-100 10-15 50-100 50-100 15 10 (3 das)

Cefuroxima axetilo oral c/12h o Amoxicilina/Clavulnico oral c/8h

Casos muy seleccionados Sospecha de Micoplasma (nios mayores de 3 aos)

Ceftriaxona im

c/24h

Claritromicina oral c/12h o Azitromicina oral c/24h

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN NIOS MAYORES DE 3 MESES DE VIDA: Ingreso hospitalario: Estado de vacunacin contra Haemophilus Influenzae B Vacunado

Medicamento iv

mg/Kg/da

Penicilina G o Ampicilina Cefuroxima

c/4-6h c/6h c/8h 100-200

200.000-400.000 U/K/d 100-300

No vacunado

o Amoxicilina/Clavulnico c/6h o Cefotaxima c/8h c/12h

100-200 150-200 15

Sospecha de Micoplasma (nios mayores de 3 aos) Clnica leve y sospecha de Estafilococo aureus

Claritromicina

Aadir oxacilina

c/6h

100-250

Clnica grave, mala evolucin y/o sospecha de Estafilococo aureus

Cefotaxima

c/6-8h

200 15 +

Claritromicina c/12h

Vancomicina c/6-8h 40-60 o Teicoplanina c/24h