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Dr. Jos Daniel Ruiz Arteaga*
Dra. Ana Nayelly Valdez Murillo*
Dra. Isis Sacnict Aguilar Jimnez*
Dr. Abraham Villagmez Lpez*
Dr. Humberto Casaos Martnez*
Traumatismo espInico. EvaIuacin
con tomografa computada
*Departamento de Radiologa del Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo Adolfo Rovirosa
Prez. Calle 3 sin nmero, Col. El Recreo, l 86020, Villahermosa, Tabasco, Mxico
Correspondencia: Dr. Jos Daniel Ruiz Arteaga: radiologo_danielruiz@hotmail.com
RESUMEN
El traumatismo esplnico es
una entidad clnica frecuente
para cuyo diagnstico y manejo
la tomografa computada (TC)
y el radilogo desempean un
papel crucial; ste ltimo debe
estar pendiente de la correcta
seleccin del protocolo de es-
tudio que permita obtener la
mayor cantidad de informacin
posible. Debe conocer los tipos
de lesin esplnica y sus varia-
dos aspectos por TC. En el pre-
sente ensayo revisaremos as-
pectos anatmicos y fsiolgicos
que infuyen en el aspecto del
traumatismo esplnico por TC
y abordaremos tambin el tema
de la graduacin de la severidad
del dao y su importancia en la
decisin clnica del manejo de
estos pacientes.
PaIabras cIave: bazo, trau-
matismo esplnico, tomografa
computada, laceracin espl-
nica, AAST, seudoaneurismas.
Contina en la pg. 34
!"#$%&'( *+ "+,-.-/0 anales de 8adiologia Mexico 2012;1:]]+5.
En este ensayo iconogrfco demostraremos el varia-
do aspecto del traumatismo esplnico y su graduacin
por TC haciendo nfasis en la importancia del protocolo
de estudio adecuado y de las variantes anatmicas que
se pueden confundir con traumatismo.
EmbrioIoga, anatoma y sioIoga espInica:
correIacin y reIevancia en Ia evaIuacin deI
traumatismo espInico
El bazo se origina durante la quinta semana de
gestacin por la fusin de mltiples conglomerados
de clulas mesenquimatosas que, en las semanas
siguientes, se diferenciarn hacia un pedculo linftico
vascular al interior del mesenterio dorsal del estmago.
ste se divide en 2 porciones: la anterior y la poste-
rior. La porcin anterior, el ligamento gastroesplnico,
conecta el estmago y el bazo, recubre la superfcie
esplnica a manera de cpsula y en su interior discurre
el pedculo vascular. La porcin posterior, o ligamento
esplenorrenal, se fusiona parcialmente con la mitad
izquierda del peritoneo parietal posterior durante la
rotacin del estmago al mismo tiempo que deposita
al bazo en el cuadrante superior izquierdo protegido
por las costillas octava a undcima.
2,6
El bazo est rodeado por una cpsula de tejido
conectivo denso desde la cual parten trabculas al
interior del rgano. El parnquima esplnico est di-
vidido en unidades que se conocen como pulpa roja
Introduccin
El bazo es el rgano ms frecuentemente lesionado
tras un traumatismo abdominal cerrado con una incidencia
que se reporta entre 32 y 45%.
1,2
El abordaje diagnstico
y teraputico de estos pacientes ha evolucionado nota-
blemente en las ltimas dcadas desde la exploracin
fsica hacia la exploracin tomogrfca para el diagnstico
y desde la esplenectoma a todos los pacientes (inde-
pendientemente del grado de lesin) hasta el manejo no
operatorio exitoso en ms de 80% de los casos.
3
La tomografa computada (TC) es el mtodo de
eleccin actual para la evaluacin de los pacientes
con traumatismo abdominal hemodinmicamente es-
tables ya que es altamente efectiva en la deteccin de
los aspectos ms signifcativos a considerar en estos
pacientes (grado de lesin de vscera slida intra y
retroperitoneal, perforacin de vscera hueca, cuan-
tifcacin subjetiva del hemoperitoneo y hemorragia
activa). Hay que reconocer, sin embargo, que para po-
der obtener la mayor cantidad de informacin de ptima
calidad diagnstica es indispensable la administracin
intravenosa de medio de contraste y la consecuente
exploracin en las fases portal y tarda a los 5 minutos,
como veremos ms adelante.
1,2,4,5
! "
!"#$%&'($)% +,-+
Viene de la pg. 33
ABSTRACT
Splenic trauma is a common
clinical entity, in diagnosis and
management of which computed
tomography (CT) and the radi-
ologist play a crucial role. The
radiologist must take care to
choose the study protocol that
provides the greatest possible
quantity of information, and
must be familiar with the types
of splenic lesion and their varied
appearances in CT. n this trial,
we will review anatomic and
physiological factors that infu-
ence the appearance of splenic
trauma in CT, and we will also
address the issue of graduat-
ing the severity of damage and
its importance in clinical deci-
sions on management of such
patients.
Key words: spleen, splenic
trauma, computed tomography,
splenic laceration, AAST, pseu-
doaneurysms.
y pulpa blanca. La pulpa roja est compuesta por
sinusoides vasculares separados entre s por cordo-
nes parenquimatosos y forman una malla de clulas y
fbras reticulares llenas de sangre. La pulpa blanca est
constituida por arterias centrales rodeadas de linfocitos
T periarteriolares y dos zonas perifricas de linfocitos
B, la zona germinal y la zona marginal.
7
La morfologa del bazo puede modifcarse por ml-
tiples variantes congnitas. Una de ellas, la hendidura
esplnica, es de particular importancia ya que puede
confundirse con una laceracin importante (imagen 1).
Las hendiduras esplnicas se originan entre los es-
pacios que separan a los lbulos esplnicos fetales
durante el desarrollo y pueden tener una profundidad
de entre 2 y 3 cm.
4,8
Se ha comparado la forma del bazo adulto con
la de un grano de caf con una superfcie convexa
que mira hacia el diafragma y una superfcie plana
orientada hacia adentro y hacia adelante que puede
dividirse en tres caras secundarias modeladas por
los tres rganos que estn en contacto con ella: el
rin hacia atrs, el colon hacia abajo y el estmago
hacia adelante. Su tamao se mide generalmente en
el eje longitudinal mximo el cual es de 6 cm a los 3
meses de edad y de 9 cm a los 4 aos de edad. En
la edad adulta pesa entre 75 a 300 gramos y mide
de 12 a 15 cm en su eje longitudinal, entre 4 y 8 cm
en el eje anteroposterior y de 3 a 4 cm de grosor a
nivel del hilio.
9
El bazo es un rgano altamente vascularizado por
el cual se procesan 200 cm
3
de sangre por minuto. La
sangre arterial del bazo procede principalmente de la
arteria esplnica que se divide, a nivel del hilio, en dos
ramas terminales, las polares superior e inferior, cada
una de ellas se divide posteriormente en vasos segmen-
tarios que discurren transversalmente y defnen a los
segmentos superior, medio e inferior del bazo. El aporte
arterial secundario es derivado de las arterias gstricas
cortas y de la gastroepiploica izquierda. Las ramas de
la arteria esplnica cursan por dentro de la cpsula y
de las trabculas, al salir de stas cambian su nombre
a arterias centrales y estn rodeadas de pulpa blanca.
La arteria central contina hacia la pulpa roja en donde
se ramifca en varias arterias rectas conocidas como
arterias peniciladas que se convierten en capilares ar-
teriales. De los capilares arteriales la sangre fuye hacia
los sinusoides que luego desembocan en tributarias de
la vena esplnica. Estas tributarias se introducen en
Imagen 1. Masculino de 41 aos atropellado por bicicleta.
magen transversal en fase portal que muestra una hendidura
esplnica (punta de fecha), lquido libre periesplnico y aire
extraluminal (fechas). En la ciruga se encontr perforacin
del yeyuno y no hubo lesin esplnica.
! #
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las trabculas unindose a venas de mayor tamao
y emergiendo fnalmente una sola vena esplnica.
9-11
El bazo es un rgano importante de los sistemas
reticuloendotelial e inmunolgico cuyas funciones no
deben ser subestimadas. Se encarga del secuestro
y remocin de los eritrocitos normales envejecidos y
tambin de los que son anormales por condiciones
patolgicas. Depura tambin a los microorganismos y
antgenos indeseables de la circulacin. Las bacterias
no encapsuladas son rpidamente eliminadas mientras
que las bacterias que poseen una cpsula de polisa-
cridos deben primero ser cubiertas por anticuerpos
producidos en la pulpa blanca. Los pacientes funcional-
mente asplnicos o posesplenectomizados no pueden
eliminar efectivamente estas bacterias y, por lo tanto,
presentan el doble de riesgo de padecer infecciones
fulminantes por bacterias tales como Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis.
2,4,7
Mecanismos de Iesin espInica
El traumatismo esplnico tiene mltiples causas
que pueden agruparse en tres categoras principa-
les: traumatismo cerrado, traumatismo penetrante
y traumatismo yatrognico (cuadro ). En el pasado
el traumatismo cerrado y el penetrante se dividan
de manera equitativa la incidencia del traumatismo
esplnico; sin embargo, en fechas ms recientes los
centros especializados en traumatismos han reportado
un predominio del traumatismo cerrado como factor
etiolgico, especialmente por accidentes automovi-
lsticos.
2,3,4,12
EvaIuacin iniciaI
La evaluacin y manejo del paciente con traumatismo
esplnico comienza, necesariamente, con la revisin
primaria del soporte vital avanzado en traumatismo
(ATLS).
13
Cuando las lesiones esplnicas son sintom-
ticas hay dolor abdominal generalizado o del cuadrante
superior izquierdo que se irradia al hombro por irritacin
del nervio frnico (signo de Kehr). Las lesiones drmicas
(como la originada por un cinturn de seguridad) y la
fracturas costales inferiores izquierdas incrementan la
Imagen 2. Masculino de 76 aos que se accident en un
automvil. magen transversal en fase portal (a) demuestra
una laceracin de grado en la cara diafragmtica del bazo
(punta de fecha) y reas hipodensas de morfologa irregular
compatibles con contusiones (fecha corta). Se identifca tam-
bin enfsema subcutneo y hemoneumotrax (asteriscos).
En la vista posterior de la reconstruccin tridimensional (b)
observamos mltiples fracturas costales (estrellas) y la rela-
cin de stas con el parnquima esplnico.
Cuadro I. Etiologa de traumatismo esplnico
Traumatismo cerrado Traumatismo penetrante
Accidente automovilstico
Accidente en moto
Atropellamiento
Cadas
Accidentes deportivos
Golpes directos
Herida por arma de fuego
Herida con objeto
punzocortante
Yatrogenia
Golpe con endoscopio
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sospecha de lesin esplnica (imagen 2). Los signos
de irritacin peritoneal o choque hipovolmico incre-
mentan la sospecha de hemoperitoneo secundario a
lesin esplnica. No obstante la exploracin fsica en
la mayora de los pacientes con traumatismo esplnico
es inespecfca y puede complicarse en pacientes con
estados alterados de la conciencia. Por lo tanto, el uso
de mtodos de imagen para el diagnstico de estas
lesiones es crucial.
1,2,10,14,15
Los hallazgos por radiografa
abdominal son inespecfcos e incluyen obliteracin de
la sombra esplnica, desplazamiento medial del aire
gstrico, distensin refeja del estmago y elevacin
diafragmtica izquierda.
2,3
El lavado peritoneal diagns-
tico (DPL) fue el mtodo diagnstico de eleccin para la
presencia de hemoperitoneo por ms de 30 aos hasta
que fue reemplazado casi totalmente por el ultrasonido
(US), que tiene las ventajas de ser rpido, no invasivo y
repetible; sin embargo, y al igual que el DPL, no puede
determinar con exactitud la fuente del sangrado.
3
En ms
de 60% de los pacientes con traumatismo esplnico el
US es incapaz de demostrar una lesin (an cuando
sta haya sido previamente identifcada por TC) y en los
casos en que sta ha sido visualizada el US no puede
determinar el grado de la misma.
2,12,16

La TC con administracin intravenosa de medio de
contraste es actualmente el mtodo de eleccin en
los pacientes con traumatismo abdominal que estn
hemodinmicamente estables debido a su velocidad,
exactitud diagnstica y naturaleza no invasiva.
1-4,12,17
Importancia deI protocoIo de estudio en Ia
evaIuacin con tomografa computada
A pesar de la gran importancia que reviste el
protocolo de estudio por TC en la evaluacin de
los pacientes con traumatismo abdominal sta es
una situacin en la que no existe un consenso uni-
versal y en la que las diferencias que se presentan
(infuenciadas por la capacidad del tomgrafo, por
el ambiente institucional e incluso por preferencias
del radilogo) si bien, en algunas ocasiones pueden
no ser signifcativas, en otras pueden hacer que la
informacin obtenible del estudio est incompleta o,
peor an, que se pasen por alto lesiones de gravedad
considerable.
1,5
Trataremos de clarifcar estos hechos
en los prrafos siguientes.
En general podemos decir que hay consenso entre
los radilogos en cuanto a que una exploracin en fase
simple (sin administracin de medio de contraste por va
intravenosa) es notoriamente insufciente para valorar
adecuadamente la gravedad de las lesiones abdomi-
nales ya que, aunque es frecuente poder sealar que
el bazo (o alguna otra vscera slida) tiene una lesin
y que hay hemoperitoneo, no es factible caracterizar
de manera concluyente el grado de lesin y si hay
sangrado activo o no (imagen 3).
La administracin intravenosa de medio de contras-
te y la seleccin de las fases a realizar posterior a la
misma son, por lo tanto, esenciales para la evaluacin
del traumatismo esplnico. El parnquima esplnico
demuestra un realce heterogneo en la fase arterial
debido a diferencias en el fujo sanguneo a travs de las
pulpas dando un aspecto que se ha descrito de tipo mo-
teado, serpentiforme o en forma de cuerda (imagen 4).
En la fase portal el fujo se hace equiparable entre las
pulpas y el realce es, por lo tanto, homogneo, lo que
favorece que las lesiones se muestren ms conspicuas
en esta fase.
1,2,4,5,17
La realizacin de una exploracin 5 minutos despus
de la administracin intravenosa de medio de contraste
es tambin una decisin que depende de los protocolos
institucionales (cuando estos existen) o de las preferen-
cias del mdico radilogo. En lo personal procuramos
realizarla de manera rutinaria ya que nos inspira mayor
confanza para diferenciar entre una lesin vascular
contenida (seudoaneurisma o fstula arteriovenosa)
y una hemorragia activa. La relevancia de diferenciar
entre estas dos entidades no es banal y ser descrita
en los prrafos por venir. Adems la obtencin de esta
fase nos permite valorar con mucha precisin la funcin
excretora renal, as como la integridad fsica de los
riones, urteres y vejiga.
5,12
A manera de resumen podemos sealar que noso-
tros rechazamos las TC que nos solicitan nicamente
en fase simple ya que la informacin que aportarn
ser apenas mayor a la que podramos obtener con
un ultrasonido abdominal adecuadamente realizado;
es decir, lesin de vscera slida y hemoperitoneo.
Nos inclinamos por la realizacin rutinaria de la fase
portal y tarda a los 5 minutos en los pacientes con
traumatismo abdominal ya que estas fases nos apor-
tan la mayor cantidad de informacin con respecto al
grado de lesin abdominal. No administramos medio
de contraste por va oral ni rectal de manera rutinaria
en pacientes traumatizados a menos que los hallazgos
clnicos o radiolgicos apoyen su uso.
HaIIazgos y graduacin deI traumatismo espInico
La graduacin de la severidad que sufren los rganos
tras un traumatismo sirve a mltiples propsitos: estan-
darizar el reporte, ayudar en la planifcacin del manejo
y comparar resultados de estudios entre pacientes e
instituciones.
1,4,18
Al graduar la severidad del dao esplnico le
asignamos un valor numrico que pretende ser una
representacin fel de la extensin anatmica del dao
segn escalas previamente establecidas. Para el bazo
se han descrito al menos 6 escalas las cuales, en su
mayora, comparten criterios tales como laceracin,
hematoma subcapsular o intraparenquimatoso y des-
vascularizacin.
18

! %
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Imagen 3. Masculino de 20 aos agredido a puntapis en una ria. magen transversal en fase simple (a) y fase arterial tarda
(b). En (a) no se puede diferenciar al bazo de la sangre circundante. En (b) distinguimos al bazo y observamos claramente una
laceracin de 1.5 cm de profundidad (grado ) y el hemoperitoneo periesplnico. Se transfundieron dos paquetes globulares
como parte del manejo conservador y el paciente fue dado de alta por mejora 3 das despus.
Imagen 4. mgenes transversales en
fase arterial de diferentes pacientes no
traumatizados para demostrar algu-
nos patrones de realce heterogneo
normal del bazo en esta fase. Este
aspecto heterogneo puede fcilmente
confundirse con laceraciones o contu-
siones en un paciente con traumatismo
abdominal.
! &
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La escala pionera en la graduacin del dao
esplnico fue la descrita en 1987 por la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST) que
evala la extensin del dao al momento de la ciruga.
Algunos autores sealan que esta conocida escala
puede no ser la ms adecuada para caracterizar por
TC la severidad del traumatismo esplnico ya que no
incluye algunos hallazgos importantes con los cules
los radilogos nos enfrentamos en la prctica diaria
al evaluar las TC de estos pacientes (fgura 1). Es-
tos hallazgos, cuya importancia comentaremos ms
adelante, son la extravasacin activa del medio de
contraste (sangrado activo) y las lesiones vasculares
contenidas (seudoaneurisma y fstula arterioveno-
sa) que estn incluidos en la escala de severidad
tomogrfca descrita en 2006 por Marmery y Shan-
muganathan.
1,4,18
An as nosotros hemos optado por
utilizar la escala de la AAST que es con la cual el resto
del equipo de traumatologa de nuestro hospital est
familiarizado y destacamos estos hallazgos durante
el reporte verbal o escrito.
La decisin de realizar una laparotoma en un
paciente con traumatismo esplnico nunca se toma
basndose nicamente en los hallazgos de la TC ya
que algunos estudios han demostrado que el manejo
no operatorio ha sido efectivo en algunos pacientes con
lesiones de gravedad VV y que algunos pacientes
con lesiones menos graves () han requerido fnal-
mente manejo quirrgico debido a rupturas tardas.
19

An as los estudios actuales sugieren que la presencia
de ciertos hallazgos por TC, tales como la cantidad
de hemoperitoneo, extravasacin activa del medio de
contraste, lesiones vasculares contenidas y las lesiones
grado V, son indicadores de mal pronstico para el xito
del manejo no operatorio.
20,21
Los hallazgos por TC en el traumatismo esplnico
incluyen contusin, laceracin, hematoma subcapsu-
lar o intraparenquimatoso, infarto esplnico, lesiones
vasculares esplnicas intraparenquimatosas y la extra-
vasacin activa del medio de contraste.
1,4
Despus de la administracin intravenosa de me-
dio de contraste y durante la fase portal defnimos
a una contusin como rea de hipodensidad de
morfologa irregular. Una laceracin es una imagen
hipodensa de morfologa lineal o ramificada, de
bordes irregulares pero bien defnidos que al pasar
el tiempo van perdiendo su defnicin hasta hacerse
isodensos al parnquima normal en la fase tarda
1,4

(imgenes 5 y 6). Ya hemos sealado que las hendi-
duras pueden simular una laceracin; sin embargo,
por TC los mrgenes de una laceracin son irregula-
res y se van perdiendo en las fases tardas mientras
que los mrgenes de una hendidura son redondea-
dos, estn bien defnidos, tienen grasa en su interior
y no modifcan su apariencia en las fases tardas.
1,4

No es infrecuente observar que una laceracin y una
hendidura esplnica estn presentes en un mismo
paciente (imagen 7).
El hematoma subcapsular se observa por TC como
una coleccin sangunea de morfologa semilunar
Figura No. 1. Escala de severidad de dao esplnico de la American Association for the Surgery of Trauma.
! '
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Imagen 5. Masculino de 20 aos que sufri accidente, en mo-
tocicleta, bajo los efectos del alcohol. (a) magen transversal y
reconstruccin coronal (b) en fase portal demuestran mltiples
laceraciones profundas que destrozan al bazo (fechas). En
(b) podemos observar que hay desvascularizacin de todo
el polo inferior por lo que se catalog esta lesin como grado
V. A pesar del extenso dao no se identifc extravasacin
activa del medio de contraste, el paciente se mantuvo hemo-
dinmicamente estable con manejo conservador y fue dado
de alta por mejora 13 das despus.
Imagen 6. Masculino de 18 aos que sufri accidente en
moto bajo los efectos del alcohol. mgenes transversales
en fase portal [(a) 2 cm por arriba de (b)] muestran mltiples
laceraciones de diferentes grados [fecha en (a) y puntas de
fecha en (b)] siendo la de mayor tamao de 3.2 cm y por lo
tanto se califc, de manera general, como un traumatismo
de grado .
" (
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localizada entre la cpsula y el parnquima esplnico.
El hematoma comprime al parnquima subyacente
y de sta manera lo podemos distinguir del hemo-
peritoneo periesplnico (imagen 8). El hematoma
intraparenquimatoso se identifca como un rea de
morfologa irregular dentro del parnquima esplnico
(imagen 9). En fase simple estos hematomas son
hiperdensos con respecto al parnquima adyacente
normal. Despus de la administracin intravenosa
de medio de contraste los hematomas se tornan
hipodensos con respecto al parnquima adyacente
normal.
1,4,17
El infarto esplnico postraumtico es una manifes-
tacin rara que se cree es debida a un estiramiento
abrupto de las ramas intraparenquimatosas de la arteria
esplnica al momento del impacto, lo que causa una
diseccin de la ntima y posterior trombosis. General-
mente el rea infartada involucra entre 25 y 50% del
bazo, aunque el tamao del infarto depender, fnal-
mente, de la circulacin colateral que provea al bazo.
Por TC el infarto se observa como un rea hipodensa
con morfologa en cua, de bordes bien defnidos
y que no realza tras la administracin del medio de
contraste.
1,4
La mayora de los infartos esplnicos dis-
minuyen gradualmente de tamao y se resuelven sin
dejar secuela.
17
Las lesiones esplnicas vasculares contenidas
intraparenquimatosas (seudoaneurisma o fstula
arteriovenosa) son complicaciones que pueden
observarse hasta 48 horas despus de un evento
traumtico. Son difciles de diferenciar entre s por
TC y se observan, tras la administracin intraveno-
sa de medio de contraste, como focos hiperdensos
de morfologa redondeada o de aspecto vascular
cuyo tamao permanece estable o disminuye en la
fase tarda y su patrn de atenuacin es similar al
de la aorta en las fases poscontraste (imgenes 10
y 11).
1,4,5,17
La extravasacin activa del medio de contraste o
"sangrado activo es una imagen de morfologa lineal
o irregular, isodensa a la aorta en la fase portal; du-
rante la fase tarda crece por fuera de los contornos
vasculares hacia el parnquima esplnico, al espacio
subcapsular e incluso a la cavidad peritoneal al tiempo
que su densidad es mayor, en ms de 10 UH, que la
de la aorta (imagen 12).
1,4,5,17
La diferenciacin entre la extravasacin activa y
una lesin vascular contenida es importante pues la
primera indica una fuente activa de sangrado que pue-
de poner en riesgo la vida del paciente mientras que
en la segunda la lesin vascular est contenida por la
adventicia del vaso (en los seudoneurismas) o por el
tejido conectivo circundante (en las fstulas arteriove-
nosas) y, por lo general, no requiere el mismo grado
de urgencia.
1,4,5,11,12,17
Imagen 7. Masculino de 50 aos que sufri accidente en au-
tomovil. mgenes transversales en fase portal [(a) 3 cm por
arriba de (b)] muestran dos laceraciones de grado (fechas)
y una hendidura esplnica (punta de fecha).
" )
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EvoIucin deI manejo deI traumatismo espInico
El traumatismo esplnico, al mismo tiempo que el
traumatismo abdominal en general, ha pasado por
cambios radicales en cuanto a sus modalidades diag-
Imagen 8. Mujer de 20 aos atropellada por automvil.
magen axial en fase simple (a) y en fase portal (b). Se
observa una coleccin semilunar hiperdensa que comprime
al parnquima esplnico en ms de 50% de su superfcie
(entre puntas de fecha). En (b) la coleccin es hipodensa
con respecto al realce parenquimatoso y es compatible con
un hematoma subcapsular corroborado durante la ciruga
(lesin grado ). Se identifca tambin un segmento con
bordes bien defnidos que no refuerza tras la administracin
del medio de contraste. Esta rea corresponde a una zona
de infarto de aproximadamente 30% compatible con lesin
grado V (fecha). La paciente fue esplenectomizada.
Imagen 9. Masculino de 52 aos golpeado con tubos de me-
tal por varios sujetos. magen axial en fase simple (a) y fase
portal (b) demuestran una lesin hiperdensa redondeada de
5 cm de dimetro que en la fase portal se torna hipodensa
con respecto al parnquima circundante (fechas huecas);
es compatible con un hematoma intraparenquimatoso de
grado . Hay artefactos de endurecimiento de haz causados
por el brazo derecho del paciente y varias fracturas costales
(fechas).
" *
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Imagen 10. Masculino de 20 aos que sufri accidente, en
motocicleta, bajo los efectos del alcohol. Al ingreso el Fast
es positivo; sin embargo, permanece hemodinmicamente
estable con manejo no operatorio y queda a cargo por 6
das en el Servicio de Ortopedia por fractura bilateral de
tibia. Durante este tiempo el dolor abdominal progresa en
intensidad motivo por el cual se solicita una TC contrastada.
La TC en fase arterial muestra escaso lquido periesplnico,
un pequeo hematoma subcapsular (punta de fecha blanca),
laceraciones profundas (fecha hueca) y dos imgenes re-
dondas isodensas a la aorta (fechas negras largas). La fase
portal y tarda revelan que estas ltimas lesiones permane-
cen del mismo tamao y que su atenuacin es ligeramente
hiperdensa o isodensa al parnquima normal con lo que se
establece el diagnstico de seudoaneurismas que se dife-
rencian del sangrado activo.
nsticas y teraputicas. Durante la Guerra Mundial el
diagnstico defnitivo de una lesin intrabdominal se
realizaba durante la ciruga o la autopsia. La ciruga
se justifcaba con base en la exploracin fsica o por
el mecanismo de la lesin (traumatismo penetrante,
por ejemplo) y el nfasis de la literatura estaba en los
hallazgos clnicos que sugeran la posibilidad de una
lesin intraabdominal.
2,3
Entre 1930 y 1950 se realizaron intentos para es-
tablecer, de manera indirecta, lesiones esplnicas a
travs del uso de la radiografa convencional o con-
frmando la presencia de hemoperitoneo por puncin
percutnea. La puncin percutnea en la cavidad
abdominal, para confrmacin de hemoperitoneo, tuvo
una exactitud de entre 30 y 70% para el diagnstico de
lesiones esplnicas y fue un antecedente importante
para el desarrollo posterior del DPL descrito en 1965 por
Root y sus colegas. Aunque esta modalidad represent
un avance signifcativo en el diagnstico de lesiones
de rganos abdominales slidos, los cirujanos que
emplearon esta tcnica no tardaron en darse cuenta de
que, en muchas ocasiones, las lesiones que produjeron
el sangrado ya se haban detenido al momento de la
ciruga o que stas eran intrascendentes y por lo tanto
no requeran de manejo quirrgico.
3
Actualmente el diagnstico de las lesiones ab-
dominales incluye al ultrasonido como un mtodo
extraordinariamente efciente para detectar sangre en
la cavidad abdominal; aunque carece de especifcidad
para predecir el origen del sangrado; adems, es inef-
caz para determinar el grado de lesin de los rganos
slidos. La evaluacin por TC con administracin in-
travenosa de medio de contraste se ha convertido en
el estndar de oro para el diagnstico de lesiones de
rganos slidos ya que permite una valoracin con-
siderablemente exacta del grado de lesin al tiempo
que determina la presencia de sangrado activo y, de
manera semicuantitativa, de la cantidad de hemoperi-
toneo.
1-5,12,16
En cuanto al manejo del traumatismo del bazo la
esplenectoma fue, durante varios siglos y hasta 1970,
el estndar de cuidado para cualquier grado de lesin.
Este curso de accin se vio infuenciado por varios
factores entre los cules se incluyen reportes de que el
bazo era fsiolgicamente innecesario y de que el ma-
nejo no operatorio del traumatismo esplnico resultaba
en una tasa de mortalidad entre 90 y 100 %; as como
en un riesgo incrementado de ruptura esplnica tarda.
A partir de 1952, en que se reporta por primera ocasin
en la literatura acerca de la severidad de las infecciones
en pacientes posesplenectomizados, se dio un cambio
en el paradigma que conducira progresivamente hacia
tcnicas que preservarn la mayor cantidad de tejido
esplnico posible. Durante las dcadas de 1970 a
1990 se produjeron mltiples reportes que favorecan
al manejo no operatorio y preservacin esplnica a tal
grado que en la actualidad el manejo no operatorio o
las tcnicas quirrgicas de preservacin esplnica,
incluida la embolizacin transarterial, son altamente
efectivas en ms de 90% de los pacientes. El manejo
no operatorio del traumatismo esplnico por lo general
incluye estancia hospitalaria de entre 2 y 5 das, reposo
absoluto, hidratacin, antibioticoterapia, monitoreo de
los signos vitales y de la hemoglobina.
2,3,15
CompIicaciones
Las complicaciones posteriores al manejo no ope-
ratorio de una lesin esplnica pueden presentarse
hasta 2 das despus del incidente traumtico y, entre
ellas, se incluye a los seudoquistes, abscesos, seu-
doaneurismas y ruptura tarda. La ruptura tarda se
ha reportado entre un 5 y un 8% de los adultos que
son manejados conservadoramente y se cree que es
debida a la ruptura de un hematoma subcapsular, de
un seudoquiste o de un seudoaneurisma, en los nios
este riesgo es extremadamente bajo.
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Imagen 11. Masculino de 16 aos que fue golpeado durante su captura y confesin de feminicidio. magen transversal (a)
y reconstruccin coronal (b) de la fase portal obtenida el da de ingreso: demuestra sangre periesplnica y una fractura pa-
renquimatosa en el polo medio (fechas). mgenes transversales [(c) unos mm por encima de (d)] y reconstruccin coronal
en mxima intensidad de proyeccin (e) de la fase arterial en un estudio de control realizado 5 das despus demuestran
una imagen serpentiforme isodensa a la aorta (fechas huecas) con retorno venoso temprano (fechas cortas). magen del
ultrasonido con Doppler color (f) demuestra a la estructura vascular con fujo turbulento en su interior la cual fue compatible
con una fstula arteriovenosa.
Los seudoquistes y los abscesos son complicaciones
raras que pueden manejarse por drenaje percutneo.
El seudoquiste es una lesin benigna cuando no crece
ni produce efecto de masa o se infecta, esta lesin se
document en 0.4% de los pacientes peditricos en
un estudio que evaluaba los efectos a largo plazo del
traumatismo esplnico.
En las instituciones en las cuales se emplea de ma-
nera rutinaria la embolizacin de las lesiones esplnicas
traumticas se han reportado tambin complicaciones
posprocedimiento tales como infarto parcial o total del
parnquima esplnico, resangrado, atrofa esplnica,
derrame pleural y febre.
1,2,12,20,22
ConcIusiones
El traumatismo esplnico es una entidad clnica
relativamente frecuente cuyo diagnstico y manejo
actual est claramente infuenciado por el uso de la
TC; sin embargo, para que este estudio pueda aportar
informacin relevante el radilogo debe estar atento
al protocolo de estudio (que incluya las fases portal
y tarda), debe poder reconocer los tipos de lesiones
traumticas esplnicas y graduarlas de acuerdo con la
escala de severidad de dao orgnico que utilicen en su
institucin. Por ltimo, es nuestra obligacin comunicar
inmediatamente al resto del equipo de traumatologa
(de manera verbal y escrita) los hallazgos del estudio
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Imagen 12. Femenino de 14 aos que sufri accidente en motocicleta. mgenes transversales en fase portal [(a) dos cm por
arriba de (b)] demuestran mltiples laceraciones de grado (fechas). En (b) se identifca una hiperdensidad de morfologa
lineal que result ser un sangrado activo observado durante la ciruga (punta de fecha). Se le realiz rafa y empaqueta-
miento esplnico.
realizado poniendo nfasis en caso de que se identif-
que el sangrado activo o lesiones vasculares contenidas
ya que ambos hallazgos son peligrosos y predicen el
fracaso del manejo no operatorio.
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Referencias
1. Marmery H, Shanmuganathan K.
Multidetector-Row Computed Tomogra-
phy maging of Splenic Trauma. Semin
Ultrasound CT MR 2006;27:404419.
2. Lynn KN, Werder GM, Cal l aghan
RM, Sullivan AN, Jafri ZH, Bloom
DA. Pediatric blunt splenic trauma: a
comprehensive review. Pediatr Radiol
2009;39:904916.
3. Richardson JD. Changes in the ma-
nagement of injuries to the liver and
spleen. J Am Coll Surg 2005;200:648-
69.
4. Clark TJ, Cardoza S, Kanth N. Splenic
trauma: pictorial review of contrast-
enhanced CT fndings. Emerg Radiol
2011;18:227:234.
5. Anderson SW, Varghese JC, Lucey
BC, Burke PA, Hirsch EF, Soto JA.
Blunt Splenic Trauma: Delayed-Phase
CT for differentiation of Active Hemorr-
hage from contained vascular injury in
patients. Radiology 2007;243:88-95.
6. Meyers M, Charnsangavej C, Oliphant
M: Clinical Embriology of the Abdomen.
En: Meyers M, Charnsangavej C,
Oliphant M. Meyers' Dynamic Radiology
of the Abdomen. 6 edicin. New York:
Editorial Springer, 2005. p. 19-21.
7. Ross MH, Pawlina W. Tejido linfoide,
rganos linfoides y sistema inmunitario.
En: Ross MH, Pawlina W. Histologa:
Texto y Atlas Color con Biologa Ce-
lular y Molecular. 5. edicin. Mxico
D.F: Editorial Panamericana, 2007.
p. 315319.
8. Gayer G, Zissin R, Apter S, Atar E,
Portnoy O, Ytzchak Y. CT fndings in
congenital anomalies of the spleen. BJR
2001;74:767-772.
9. Rouviere H, Delmas A. Bazo. En: Rou-
viere H, Delmas A. Anatoma Humana.
Descriptiva, topogrfca y funcional. 9.
edicin. Barcelona: Editorial Masson,
1994. p: 475480.
10. Tilanus HW. The Spleen. En: Fielding
JW, Hallisey MT. Upper Gastrointestinal
Surgery. 1a edicin. Londres: Editorial
Springer, 2005. p: 5968.
11. Stainken BF. Transcatheter Arterial Em-
bolization in the Management of Splenic
Trauma. En: Baum S, Pentecost MJ.
Abrahams' Angiography: nterventional
Radiology, 2nd edition. Philadelphia:
Editorial Lippincott Williams & Wilkins,
2006. p:10201026.
12. Van der Vlies CH, Van Delden OM, Punt
BJ, Ponsen KJ, Reekers JA, Goslings
JC. Literature Review of the Role of
Ultrasound, Computed Tomography,
and Transcatheter Arterial Embolization
for the treatment of traumatic splenic
injuries. Cardiovasc ntervent Radiol
2010;33:10791087.
13. Glorsky SL, Wonderlich DA, Goei AD.
Evaluation and Management of the
Trauma Patient for the nterventional
Radiologist. Semin ntervent Radiol
2010;27:2937.
14. senhour JL, Marx J. Advances in Ab-
dominal Trauma. Emerg Med Clin N Am
2007;25:713733.
15. Uranues S, Kilic YA. njuries to the
Spleen. Eur J Trauma Emerg Surg
2008;34:355-361.
16. Poletti PA, Kinkel K, Vermeulen B, rmay
F, Unger PF, Terrier F. Blunt Abdominal
Trauma: Should US be used to detect
both free fuid and Organ njuries? Ra-
diology 2003;227:95-103.
17. Miller LA, Shanmuganathan K. Multide-
tector CT Evaluation of Abdominal Trau-
ma. Radiol Clin N Am 2005;43:1079
1085.
18. Clark R, Hird K, Misur P, Ramsay D,
Mendelson R. CT grading scales for
splenic injury: Why can't we agree? J
Med mag Radiat On 2011;55:163-169.
19. Becker CD, Spri ng P, Gl t t l i A,
Schweizer W. Blunt Splenic trauma
in Adults: Can CT fndings be used to
determine the need for Surgery? AJR
1994;162:343347.
20. Wahl WL, Arhns KS, Chen S, Hemmila
MR, Rowe SA, Arbabi S. Blunt Splenic
injury: Operation versus angiographic
embolization. Surgery 2004;136:891
898.
21. Norrman G, Tingstedt B, Ekelund M,
Andersson R. Nonoperative Manage-
ment of Blunt Splenic Trauma: Also
feasible and safe in Centers with low
trauma incidence and in the presence
of established risk factors. Eur J Trauma
Emerg Surg 2009;35:102-107.
22. Wu SC, Chen RJ, Yang AD, Tung CC,
Lee KH. Complications Associated
With Embolization in the Treatment
of Blunt Splenic njury. World J Surg
2008;32:476482.