Anales de Radiologa Mxico 2009;1:61-79.

ARTCULOS DE REVISIN

Dra. Nelly Chavaro Vicua,1

Dr. Gabriel Arroyo Hernndez,
Dr. Len Felipe Alczar,
Dr. Germn Walter Muruchi Garrn,
Dra. Irma Prez Ziga

Cncer cervicouterino

RESUMEN
Introduccin: El cncer cervicouterino (CaCu) es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en el grupo de 25
a 64 aos. La mortalidad por
esta enfermedad ha disminuido
en los ltimos aos como resultado del aumento en la disponibilidad de programas de
deteccin oportuna. Existen
numerosos avances en el estudio de la etiopatogenia de
esta enfermedad, lo que ha permitido conocer el rol del virus del
papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas
y malignas del crvix.
Objetivo: Se realiza una revisin acerca de la epidemiologa, etiopatogenia, mtodos
diagnsticos, tamizaje, clasifi-

cacin y utilidad de los mtodos

de imagen.
Mtodos de Imagen: La estadificacin del carcinoma cervical es clnica, sin embargo
puede apoyarse en los mtodos
de imagen, sobre todo TC y RM,
aunque esta ltima tiene mejor
predileccin por su mejor definicin, ambos son tiles para estadificar la enfermedad avanzada y detectar recurrencia. Por su
parte el PET CT es un mtodo
til en la valoracin de ganglios
linfticos, metstasis a distancia
y en la valoracin de respuesta
a tratamiento.
Discusin: Esta entidad continua siendo un problema de
salud pblica, es importante llevar los mtodos de tamizaje a
todos los sectores de la poblacin para reducir la morbimorta-

Del Centro Mdico ABC American British Cowdray. Sur 136 No. 116 Col. Las Amricas
Mxico, D.F. 01120, Mxico, D.F.
Copias (copies): Dra. Nelly Chavaro Vicua E-mail: lilibob39@yahoo.com.mx

Introduccin
El cncer cervicouterino (CaCu) es un problema de
salud pblica, constituye la enfermedad neoplsica ms
frecuente y mortal en la poblacin femenina, siendo la
primera causa de muerte por neoplasias malignas en
el grupo de 25 a 64 aos.1
Los antecedentes de las descripciones de cncer cervicouterino se remontan hasta los aos 460
a.C. con Hipcrates, quien hace una amplia descripcin del cncer, en su corpus Hipocraticum,
sobre todo del cncer de seno, tero y piel, y a l
se atribuye la paternidad del trmino cncer para
designar esta enfermedad. Aurelio Cornelio Celso,

lidad por esta enfermedad. Los

mtodos de prevencin con el
uso reciente de vacunas han
tenido resultados satisfactorios.
La evolucin en los mtodos de
imagen ha permitido la mejor
estadificacin y planeacin teraputica.
Conclusin: El diagnostico
definitivo del CaCu es histolgico, los mtodos de imagen
son una importante herramienta para la estadificacin y planeacin quirrgica, as como en
la valoracin de respuesta a tratamiento y la deteccin de recurrencia de esta enfermedad.
Palabras clave: Cncer cervicouterino, virus del papiloma
humano, mtodos de imagen.
contina en la pg. 62

40 aos a.C., en el libro primero de su obra Ocho Libros de la Medicina, narra la presencia de un cncer
en los genitales de una noble dama. Galeno, en el ao
135 d.C., dedica una monografa completa al estudio
del cncer.2 Hans Hinselmann, en 1925, en Alemania,
inventa el colposcopio y Schiller, en 1933, introdujo la
prueba de lugol en el examen del crvix uterino. El gran
mrito de George Papanicolaou y su escuela fue haber sistematizado una tcnica de diagnstico con mtodos de toma de muestra, fijacin en fresco, tincin y
nomenclatura de los diferentes tipos de alteracin citolgica relacionadas con el CaCu, publicando en 1954
su Atlas de Citologa Exfoliativa.3
En los ltimos aos, la mortalidad por CaCu ha disminuido, principalmente en los pases desarrollados
gracias al aumento en la disponibilidad de programas
de deteccin oportuna a travs del estudio citolgico.
Enero-Marzo 2009

61

viene de la pg. 61

ABSTRACT
Introduction: Cervicouterine
Cancer (CaCu) is the leading
cause of death by malignant
neoplasia in the group aged 2564. This disease mortality has
declined in recent years as a
result of the increase in the availability of timely screening programs. There are many advances in the study of this disease
pathogenesis, which has made
possible to know the role of human papilloma virus in the development of pre-malignant and
malignant cervix lesions.

Objective: A review of epidemiology, pathogenesis, diagnostic methods, and screening,

sorting, and imaging methods
usefulness is made.
Imaging methods: Cervical
carcinoma staging is clinical,
however it can rely on the imaging methods, especially CT
and MR, although the latter is
most used for the best definition.
Both are useful to stage advanced disease and detect recurrence. On the other hand, PETCT is a reliable method in the
lymph nodes, metastasis distance and the response to treatment evaluation.
Discussion: This entity is still
a public health issue. It is impor-

La incidencia, a su vez, muestra una tendencia al

aumento en los aos recientes entre mujeres menores
de 50 aos en Estados Unidos y Europa, lo que podra
estar reflejando un aumento de deteccin por el uso de
tcnicas diagnsticas.
La sobrevida est fuertemente influenciada por el
factor socioeconmico, lo que refleja la importancia del
acceso a programas organizados de deteccin precoz
y tratamiento.
Se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiologa del cncer cervicouterino y actualmente se encuentran en desarrollo nuevas alternativas tanto de
deteccin como teraputicas y de prevencin primaria
(vacunas preventivas), que se irn incorporando de
acuerdo a los estudios de costo-efectividad que se realicen, para ofrecer un diagnstico y tratamiento oportuno, eje fundamental del Programa de Prevencin y
Control del Cncer Cervicouterino. Los avances en biologa celular, molecular e inmunologa han permitido
conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello
uterino.
Los estudios de imagen se han convertido en un
importante apoyo a la evaluacin clnica del CaCu.
Cuando se integran los hallazgos clnicos y los hallazgos de imagen se puede optimizar el control del cncer y ayudar en el desarrollo del plan teraputico para
cada paciente. Tradicionalmente la evaluacin pretratamiento del CaCu consiste en la exploracin clnica,
62

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tant to carry out screening methods to all population sectors to

reduce morbidity and mortality due
to this disease. Prevention methods with the recent use of vaccines have had satisfactory results. The development in imaging
methods has allowed the better
staging and treatment planning.
Conclusion: CaCu definitive
diagnosis is histological. Imaging
methods are an important tool for
staging and surgical planning, as
well as in the response to treatment evaluation and recurrence
of this disease detection.
Keywords: cervicouterine
cancer, human papilloma virus,
imaging methods.

pruebas de laboratorio y estudios radiolgicos convencionales. Los estudios convencionales de imagen para
el estadiaje han sido reemplazados por estudios de
imagen seccional, como son el ultrasonido, Tomografa Computarizada, Resonancia Magntica y Tomografa por Emisin de Positrones.
En este artculo se hace una revisin de la literatura
sobre la epidemiologa, los tipos histolgicos, deteccin oportuna y estadificacin del cncer cervicouterino, as como los mtodos de diagnstico incluyendo
los estudios de imagen ms utilizados y su papel en la
planeacin teraputica y seguimiento.
Epidemiologa
El cncer cervicouterino (CaCu) es uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo, acontece en 10% de todos los cnceres, es la tercera neoplasia ms diagnosticada.4
Cada ao alrededor de 500,000 casos nuevos son
diagnosticados en todo el mundo. Se estima que produce alrededor de 231,000 muertes por ao, 80% de
las cuales ocurre en pases en vas de desarrollo.5 Las
zonas de alto riesgo incluyen Sudamrica, Este y Sur
de frica y la India. En los Estados Unidos existen
ms de 10,000 nuevos casos al ao con ms de 3,700
muertes por ao atribuidas a esta enfermedad.4
La poblacin femenina originaria de Latinoamrica
es considerada como de alto riesgo para desarrollar
CaCu, cada ao se reportan 68,000 casos nuevos.

Estudios comparativos de las tasas de mortalidad por

esta patologa, sealan que las tasas ms altas corresponden a Chile y Mxico, mientras que las ms
bajas ocurren en Cuba, Puerto Rico y Argentina.6
En Mxico el CaCu es la primera causa de muerte
por neoplasias en mujeres mayores de 25 aos.1 El
Sistema Nacional de Salud Mexicano brinda atencin
mdica aproximadamente a 9,000 casos de cncer
cervicouterino invasor y se registran 4,000 muertes
anualmente.6 En Mxico existe un Programa Nacional de Deteccin Oportuna del Cncer (DOC), mediante la prueba de Papanicolaou desde 1974.6
En nuestro pas entre 1990 y el ao 2000 se reportaron 48,761 defunciones. Tovar y cols., en su estudio
epidemiolgico sobre la mortalidad en Mxico por CaCu
en el periodo de 1980 al 2004, utilizando las estadsticas del INEGI, revisaron las causas, edad, ao de defuncin y entidad federativa, la tendencia de las tasas
ajustadas por edad presenta una tasa de 12.8 defunciones que aumenta a 15.6 en 1988 para disminuir gradualmente hasta el 2004 en que hay una tasa de 8.8
muertes por 100,000 mujeres mayores de 25 aos. Las
entidades federativas con mayor mortalidad fueron
Colima, Nayarit y Yucatn. El total de defunciones registradas oficialmente por CaCu en el periodo estudiado fue de 99,262 casos. El ao que present mayor
nmero de casos fue el 2000 con 4,601, mientras que
en el 2004 disminuy a 4,223.5
El Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas
en el 2001 registr 102,657 tumores malignos, correspondientes a 101.6 casos por 1000,000 habitantes, de
los cuales el tumor que se report con mayor frecuencia fue el del cuello del tero, ocupando un 24.4% en la
poblacin general y en las mujeres el 36%, seguido del
cncer de mama (17%) y piel (11%).7
La experiencia de pases desarrollados ha permitido demostrar que la mejor opcin para disminuir la
mortalidad por CaCu es la deteccin y el tratamiento
oportuno de lesiones precursoras y lesiones malignas
por medio de programas de deteccin oportuna del
CaCu. Durante los ltimos aos se han realizado estudios de citologa exfoliativa slo al 5% de las mujeres
en los pases en vas de desarrollo mientras que en
pases desarrollados del 40 al 50% de las mujeres recibieron este servicio.6
En nuestro pas ha sido difcil establecer y mantener un programa de tamizaje efectivo. Entre el 20 y
60% de las muertes por CaCu se podran prevenir
mediante el uso efectivo y temprano de un programa
de DOC. Se estima que el actual programa de DOC
previene menos de 13% de los casos de CaCu potencialmente prevenibles en Mxico.6 La frecuencia de los
estudios de citologa exfoliativa encontrados por Martnez en su estudio sobre la epidemiologa del cncer
del cuello uterino son mucho ms bajas en las zonas

rurales (30%) que en la ciudad de Mxico (64%). Segn este estudio basado en datos obtenidos del INEGI, indica que 66.3% de las defunciones por CaCu
fueron en mujeres analfabetas o con estudios de educacin primaria incompletos.8 El sustrato social determinado por la pobreza, la inequidad de gnero y la falta de
acceso a la informacin entre otros factores socioculturales, mantienen a la poblacin femenina en condiciones de vulnerabilidad y riesgo de padecer CaCu y morir por sta u otras causas.8
Por ultimo, es importante mencionar el importante
papel que juega la infeccin por virus del papiloma
humano (VPH) en la etiopatogenia de esta enfermedad. La infeccin por VPH es una de las enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes, con una
prevalencia en mujeres jvenes entre 30 al 46% en
diversos pases.4 La infeccin por VPH afecta a cerca
de 20 millones de americanos y se estima que ms del
50% de todos los adultos sexualmente activos contraern esta infeccin en algn momento en su vida. Aproximadamente 6.2 millones de americanos son infectados con VPH anualmente. Estas infecciones pueden
resolverse espontneamente o progresar a la aparicin clnica de la infeccin, manifestndose ms notablemente como displasia cervical que puede progresar
a cncer.4
Fisiopatologa
El crvix normal se compone de diferentes tipos de
clulas epiteliales, el canal cervical medio y el crvix
superior estn compuestos por epitelio columnar secretor, originado embriolgicamente de la invaginacin
de los conductos mllerianos.9 Existe un pequeo potencial neoplsico para este tipo de clulas. La vagina
y el ectocrvix distal estn compuestos de epitelio escamoso, estas clulas escamosas reemplazan las clulas columnares mullerianas originales cuando se forma el canal uterovaginal. Existe un pequeo potencial
neoplsico para este tipo celular.4
La unin escamo-columnar (UEC) es el punto donde las clulas escamosas y columnares se encuentran. Esta unin se encuentra tpicamente entre el
ectocrvix central y el canal cervical inferior, pero la
localizacin vara a lo largo de la vida de la mujer, por
el desarrollo fetal y la menopausia. La unin escamocolumnar original es una zona de transformacin. La
transformacin normal de un tipo celular maduro en
otro es llamada metaplasia. Cuando la metaplasia ocurre, existe siempre un potencial neoplsico.
En las mujeres en edad reproductiva, la UEC se
mueve hacia afuera por influencia hormonal. El pH cido vaginal provoca irritacin mecnica que induce el
proceso de metaplasia escamosa, resultando una nueva UEC. Esta rea entre la original y la nueva UEC es
referida como la zona de transicin. Las clulas escaEnero-Marzo 2009

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mosas inmaduras metaplsicas en esta zona de transformacin son tericamente las ms vulnerables a neoplasia.4
La mayora de los carcinomas de clulas escamosas
se originan en la UEC. En mujeres jvenes la UEC es
localizada fuera del orificio cervical externo y el tumor
tiende a crecer hacia afuera (crecimiento exoftico), en
contraste, en pacientes de mayor edad, la UEC es
localizada en el canal cervical, por lo que el cncer
cervical tiende a crecer hacia adentro, a lo largo del
canal cervical (crecimiento endoftico). Las clulas de
reserva en la unin escamocolumnar han sido vigiladas con inters como origen del adecocarcinoma cervical. Sin embargo, la mayora de los adenocarcinomas
cervicales surgen en la unin escamocolumnar.10
La coilocitosis ha sido descrita en muestras de Papanicolaou por dcadas y es reconocida como muestra de displasia leve. En 1970 Meisels y Fortin descubrieron que el VPH era el origen de atipia coiloctica. El
VPH es asociado a un alto grado de lesiones cervicales y es considerado el agente causal en el desarrollo
de cncer cervicouterino. Esta relacin ha sido descrita por Bosch y cols. y es ahora bien aceptado el modelo para entender la oncognesis mediada por virus.10
Factores de riesgo
De acuerdo con la Secretara de Salud, los factores
de riesgo para desarrollar esta enfermedad son los
enlistados en el cuadro I.1
Virus del papiloma humano (VPH)
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus
DNA de doble cadena de la familia de los Papovaviridae. Est constituido por aproximadamente 8,000
nucletidos. Se han identificado ms de 100 genotipos, la identificacin de los serotipos de alto riesgo
ha sido importante para definir el blanco teraputico
en la prevencin de carcinoma cervical, ya que estos grupos de alto riesgo se asocian hasta al 99.7%
Cuadro I. Factores de riesgo para desarrollar CaCU.
Mujeres de 25 a 64 aos de edad.
Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 aos.
Antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual.
Infeccin crvico vaginal por virus del papiloma
humano.
Mltiples parejas sexuales (del hombre y de la
mujer).
Tabaquismo.
Desnutricin.
Deficiencia de antioxidantes.
Pacientes con inmunodeficiencias.
Nunca haberse practicado el estudio citolgico.

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de los casos de cncer cervicouterino en todo el

mundo. La infeccin por VPH es extremadamente
comn, estas infecciones tpicamente son asociadas con
lesiones displsicas de bajo grado, que generalmente
no trascienden. La infeccin persistente asociada a lesiones displsicas de alto grado slo acontece en un
pequeo porcentaje de las mujeres infectadas (1-2%).
Los cofactores biolgicos y/o inmunolgicos que provocan la persistencia de la infeccin por VPH en slo un
pequeo grupo de mujeres es poco claro.10
Estudios epidemiolgicos sugieren que la infeccin
con virus herpes simple tipo II, el uso de anticonceptivos orales por largo tiempo, el tabaquismo y la multiparidad incrementan el riesgo de infeccin persistente,
carcinoma in situ y enfermedad invasiva. En la gran
mayora de las mujeres, el periodo entre la infeccin
por VPH, la displasia y el carcinoma invasor es de aos
a dcadas, lo que ofrece un gran potencial a la deteccin oportuna y su tratamiento temprano para cambiar
el curso natural de la enfermedad y la morbilidad asociada con esta enfermedad. Varios trabajos han refutado la idea de que el NIC 1 progrese a NIC 2 y ste a
NIC3 y a cncer invasivo. Despus del reconocimiento
del VPH, la mayora de las lesiones de bajos grados
histolgicos NIC 1 y NIC 2 tienden a la regresin.10
Los estudios de epidemiologa molecular han dividido a los diferentes serotipos de VPH en grupos de alto,
intermedio y bajo riesgo para el desarrollo de neoplasia cervical. Los subtipos de bajo riesgo son asociados
con condilomas acuminados, los subtipos de intermedio y alto riesgo son asociados a displasia cervical y
carcinoma invasivo. En recientes estudios se ha demostrado que en 87% de los carcinomas de clulas
escamosas se ha identificado algn genoma VPH asociado con el tumor y en 76.4% de los adenocarcinomas. El tipo predominante fue VPH-16, asociado en
46-63% de los carcinomas escamosos, el VPH -18 fue
asociado en 10% a 14% de los carcinomas escamosos. Otros 16 subtipos de VPH fueron asociados en el
25% restante de los casos, incluyendo VPH-45, 31 y
33. Se ha encontrado una incidencia alta del VPH-18
(37 a 41%), seguido del VPH-16 (26-36%) en mujeres con adenocarcinoma de crvix. La infeccin por
VPH con subtipos 6 y 11 es responsable de 25% de
todas las neoplasias intraepiteliales cervicales tipo 1
(NIC1) y 90% de todos los condilomas anogenitales.
La infeccin con subtipos 16 y 18 es responsable por
25% de todos los NIC 1 y 70% de todos los NIC 2 y NIC
3. Los subtipos 16, 18, 31, 33 y 45 son encontrados en
63 a 97% de los CaCu invasores.10
Muchos autores han mostrado la asociacin entre
la presencia de ciertos subtipos de VPH y el pronstico. Barnes y cols. mostraron que el VPH-18 es asociado a cnceres pobremente diferenciados histolgicamente y alta incidencia de metstasis, por su parte

Walker reporta que el VPH-8 es asociado a cncer recurrente. El VPH-16 se ha asociado a tumores queratinizantes de clulas grandes, y estos tumores tienden a
recurrir. Lombard demostr que los tumores asociados
a VPH-18 tienen un riesgo de 2.4 veces ms alto de
muerte y en pacientes con tumor asociado a VPH-16
hasta de 4.4 veces ms alto que en pacientes con tumores asociados a otro tipo de virus.
El estudio del mecanismo por el cual este virus causa neoplasia ha mostrado nfasis en el rol de los genes E6 y E7.10
Otra observacin importante es que un gran porcentaje de mujeres infectadas con VPH nunca desarrollan carcinoma invasor, esto sugiere que la preinvasin con clulas neoplsicas puede ser eliminada
por el sistema inmune. Se ha sugerido la importancia
del sistema inmune intacto en la limitacin de la progresin de la infeccin por VPH a cncer invasor en
la poblacin sana.4
Se han desarrollado vacunas en los aos recientes para prevenir la infeccin por VPH, contra los
subtipos de alto riesgo, que inducen una respuesta inmune antes de la infeccin con VPH. Es ideal
administrarla antes de la infeccin; sin embargo,
tambin se puede administrar a personas que han
contrado la infeccin, ya que esto evita la infeccin por otros subtipos. La vacuna es aprobada
por la FDA para su administracin en mujeres entre los nueve y 26 aos. 11

Adenocarcinoma cervical
Son menos frecuentes y a pesar que cada tipo es
diferente histolgicamente no es infrecuente que dos o
ms formas histolgicas de adenocarcinoma se encuentren en el mismo tumor. Tpicamente surgen del
endocrvix, pueden ser ms difciles de detectar por
inspeccin visual del crvix. El tipo de adenocarcinoma ms frecuentemente encontrado en el cuello
uterino es el adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical. Estos tumores pueden infiltrar de manera profunda hacia el estroma del crvix, algunas veces con extensin parametrial y metstasis a ganglios
sin una destruccin importante del exocrvix. Adems
existen otras variantes histolgicas que incluyen el carcinoma endometrioide, villoglandular, mesonfrico seroso, tipo intestinal y en anillo de sello. El adenocarcinoma de clulas claras del crvix es asociado con la
exposicin in utero al dietiletilbestrol (DES), diagnosticado en mujeres jvenes, se ha asociado a clulas de
apariencia benigna, tiende a ser recurrente.
Carcinoma adenoescamoso
Consiste en un componente glandular maligno y un
componente escamoso maligno, ocupando aproximadamente la tercera parte de los carcinomas cervicales
con diferenciacin glandular, es pobremente diferenciado, algunas veces se asocia a eosinofilia, de crecimiento rpido, con una diseminacin regional temprana y un incrementado riesgo de recurrencia despus
de la terapia quirrgica o radioterapia.

Tipos histolgicos de cncer cervicouterino

La Organizacin Mundial de la Salud (WHO) reconoce dos tipos histolgicos principales de cncer invasivo:
Carcinoma de clulas escamosas, que constituye cerca
del 75% de todos los casos y el adenocarcinoma que
constituye cerca del 15-25% de todos los casos. Otros
tipos de carcinoma como el carcinoma adenoescamoso, carcinoma adenoide qustico y carcinoma metastsico constituyen el restante 3-5% de casos.10 Las
tcnicas de deteccin oportuna han disminuido la
mortalidad principalmente debidas al carcinoma de
clulas escamosas; sin embargo, la prevalencia del
adenocarcinoma no ha tenido un impacto significativo por la realizacin de Papanicolaou.9

Tumores neuroendocrinos del crvix

Se dividen en tumores carcinoides tpicos y atpicos, en carcinomas neuroendocrinos de clulas grandes o de clulas pequeas y en carcinoma de clulas
pequeas no diferenciado. Son similares a los que aparecen en pulmn o tubo digestivo. Los carcinomas de
clulas pequeas no diferenciados son histolgicamente similares al carcinoma de clulas anaplsicas del
pulmn. Estos tumores son agresivos, con metstasis
a distancia, incluyendo hueso, hgado, piel y otros sitios. Las metstasis cerebrales pueden ocurrir en la
enfermedad avanzada, pero usualmente son precedidas por metstasis pulmonares.10

Carcinoma de clulas escamosas del crvix

stos son a su vez clasificados a su vez en queratinizados o no queratinizados. Los carcinomas
queratinizados pueden ser bien diferenciados o moderadamente diferenciados y estn compuestos de
grandes clulas tumorales. Los carcinomas no
queratinizados (carcinomas pobremente diferenciados) pueden ser de tipo de clulas grandes o de
clulas pequeas. Los cnceres verrucosos verdaderos del crvix son raros.10

Presentacin clnica
Las neoplasias preinvasivas y la invasin temprana
pueden ser asintomticas, por ello es necesario el tamizaje con evaluacin citolgica de endocrvix y exocrvix. Algunos sntomas que se pueden presentar son
la molestia postcoital, sangrado intermenstrual o postmenopusico, descarga vaginal con mal olor, dispareunia, dolor plvico que puede ser ocasionado por contracciones uterinas causadas por la acumulacin de
sangre menstrual en pacientes con oclusin del canal
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endocervical. El sangrado crnico leve puede ocasionar anemia en algunas pacientes. Un sangrado mayor
es raro, pero se puede presentar en estadios avanzados. Se puede presentar dolor plvico y edema de
extremidades inferiores por oclusin de linfticos o
trombosis venosa de la vena iliaca externa, en casos
avanzados, as como problemas con la miccin y defecacin. Se pueden presentar sntomas relacionados
con metstasis a distancia y constitucionales en enfermedad muy avanzada.10
Deteccin oportuna y diagnstico
La Secretara de Salud en Mxico en 2005 present
la Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-014SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del
cncer cervicouterino, aceptada y publicada en el Diario Oficial de la Federacin en 2007. En esta modificacin se definen algunos conceptos importantes como
son:1
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
(LEIBG): Incluye los cambios celulares asociados al
efecto citoptico de la infeccin por virus del papiloma
humano (conocida como atipia coiloctica), restringida
generalmente a las capas superficiales. Se incluye en
estas lesiones a la displasia leve/NIC.

Lesin escamosa intraepitelial de alto grado

(LEIAG): Cambios celulares que abarcan dos tercios o
ms del espesor del epitelio escamoso. Corresponden
a este tipo de lesiones las identificadas como displasia
moderada, grave y cncer in situ/NIC 2-3.
Cncer in situ: De acuerdo con la definicin de la
OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente.
Cncer microinvasor: Invasin del estroma cervical con una medida mxima de profundidad de 5 mm y
una extensin horizontal mxima de 7 mm.
Cncer invasor: Cualquiera de las etapas de carcinoma invasivo, desde aquellos diagnosticados slo
por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasin al estroma, extensin a todo el rgano, rganos adyacentes y propagacin a rganos
distantes.1
Estipulando que la prevencin primaria y secundaria se llevar a cabo por medio de la vacunacin y de la
citologa cervical, respectivamente, stas sern gratuitas en las unidades mdicas de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud.
El diagnstico presuntivo de cncer cervicouterino
se puede establecer por examen clnico, citologa de
cuello o colposcopia.

Cuadro II. Cncer cervicouterino.

Displasias
Displasia de cuello uterino.
Excluye: Carcinoma in situ del cuello del tero.
Displasia cervical leve.
Neoplasia Intraepitelial cervical (NIC), grado l.
Displasia cervical moderada.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado ll.
Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte.
Displasia cervical severa SAI.
Excluye: Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), grado III, con o sin
mencin de displasia severa.
Displasia del cuello del tero, no especificada.
Carcinoma in situ del cuello uterino
Carcinoma in situ del cuello del tero.
Incluye: Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin
mencin de displasia severa.
Excluye: Displasia severa del cuello Sal.
Melanoma in situ del cuello.
Carcinoma in situ del endocrvix.
Carcinoma in situ del exocrvix.
Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del tero.
Carcinoma in situ del cuello del tero, parte no especificada.
Tumor maligno del cuello de tero
Tumor maligno de cuello de tero.
Tumor maligno de endocrvix.
Tumor maligno de exocrvix.
Lesin de sitios contiguos del cuello del tero.
Tumor maligno de cuello de tero, sin otra especificacin.

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El diagnstico definitivo se establece nicamente con

el examen histopatolgico por medio de biopsia dirigida o pieza quirrgica.
De acuerdo con esta norma, el CaCu se clasificar
de a cuerdo con el cuadro II.
La prevencin primaria establece premisas de educacin en salud para reducir conductas sexuales de
alto riesgo e incluye el uso del condn, promocin
de relaciones sexuales monogmicas y el uso de las
vacunas profilcticas contra los VPHs asociados ms
frecuentemente al cncer cervicouterino. El uso, aplicacin, dosis, indicaciones y periodicidad sern establecidos de acuerdo con la NOM-36-SSA2-2002.
Los mtodos de tamizaje para la deteccin oportuna de
cncer del cuello uterino son: Citologa Cervical y Visuali-

zacin Directa con cido Actico (slo cuando no se cuente con infraestructura para realizar la citologa cervical). Las
pruebas biomoleculares como Captura de Hbridos y RPC
(Reaccin de la Polimerasa en Cadena), pueden ser utilizadas como complemento de la citologa. El resultado citolgico se reporta de acuerdo con el Sistema de Clasificacin Bethesda, como se indica en el cuadro III.
De acuerdo con la norma, las especificaciones establecidas para la realizacin de pruebas de tamizaje
de deteccin oportuna son:
Se realizar en todas las mujeres entre 25 a 64 aos,
en especial en aquellas con los factores de riesgo
mencionados, as como a quien lo solicite independientemente de su edad.

Cuadro III. Resultados de citologa de acuerdo con el Sistema de Clasificacin Bethesda.

Calidad de la muestra
Adecuada
1. Presencia de clulas de la zona de transformacin.
2. Ausencia de clulas de la zona de transformacin.
3. 50-75% de hemorragia, inflamacin, necrosis y/o artificios.
Inadecuada
1. Por artificios, inflamacin, hemorragia y/o necrosis en ms del 75% del extendido.
2. Informacin clnica insuficiente.
3. Laminillas rotas o mal identificadas, otros.
Interpretacin/Resultados
Negativo para lesin intraepitelial y/o maligno
1. Organismos:
a) Trichomonas vaginalis.
b) Microorganismos micticos, morfolgicamente compatibles con Candida sp.
c) Cambio en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana.
d) Microorganismos morfolgicamente compatibles con Actinomyces sp.
e) Cambios celulares compatibles con infeccin por virus del herpes simple.
2. Cambios celulares reactivos asociados a:
a) Inflamacin (incluye reparacin atpica).
b) Radioterapia.
c) Dispositivo intrauterino.
d) Clulas glandulares post- histerectoma.
e) Atrofia.
Anormalidades en epitelio plano/escamoso
1. Anormalidades en el epitelio plano (ASC)
1.1 Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US)
1.2 Clulas escamosas atpicas, no se puede descartar lesin
intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H)
2. Lesin intraepitelial de bajo grado (VPH, displasia leve, NIC I).
3. Lesin intraepitelial de alto grado (displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ, NIC2, NIC3).
4. Carcinoma epidermoide.
Anormalidades en epitelio glandular
1. Clulas glandulares endocervicales atpicas (AGC).
2. Clulas glandulares endometriales atpicas.
3. Clulas glandulares atpicas.
4. Adenocarcinoma in situ.
5. Adenocarcinoma .
Otros
1. Presencia de clulas endometriales (no atpicas) en mujeres de 40 aos o mayores.

Enero-Marzo 2009

67

Cuadro IV.
Mtodo diagnstico

Indicaciones principales

Colposcopia

Citologa positiva para LEIBG (infeccin por VPH, displasia leve o NIC 1), LEIAG
(displasia moderada y grave o NIC 2 y 3 o cncer. En caso positivo a LEIBG o LEIAG
se realizar biopsia dirigida.
Citologa con LEIBG, colposcopia satisfactoria y existe evidencia de lesin.
Citologa reportada como LEIAG, la colposcopia es satisfactoria, con evidencia de lesin.
Si la biopsia dirigida es reportada como LEIBG se podr dar tratamiento conservador:
criociruga, electrociruga o laserterapia o se podr mantener a la paciente en vigilancia
con colposcopia y estudio citolgico cada seis meses, durante 24 meses.
Citologa con cncer invasor, la colposcopia sea satisfactoria y se encuentre otro tipo
de lesin.
Biopsia positiva a LEIAG, se debe realizar tratamiento conservador (electrociruga o
laserterapia) dependiendo del caso. Y en mujeres posmenopusicas, en caso necesario,
tratamiento quirrgico (histerectoma extrafascial).
Biopsia dirigida con cncer microinvasor o invasor, el manejo de la paciente se har
por un Centro Oncolgico.
Citologa con LEIBG y colposcopia no satisfactoria.
Biopsia negativa y lesin evidente, Citologa con LEIAG y la colposcopia no satisfactoria.
Si el cepillado endocervical reporta LEIBG se tratar a la paciente con mtodos
conservadores escisionales y revalorar con resultado histopatolgico.
Resultado positivo para LEIAG. Se realizar conizacin (cilindro o cono diagnstico)
y revaloracin.
Positivo para cncer microinvasor o invasor. Estas pacientes deben ser manejadas
en un Centro Oncolgico.
Si la evaluacin colposcpica no es satisfactoria o concluyente, es necesaria una biopsia
por conizacin cervical que se realiza mediante excisin con lazo elctrico lser o bistur fro.

Biopsia dirigida

Cepillado
endocervical

Excisin con lazo

elctrico (LEEP)

Se debe localizar a las mujeres con muestra citolgica inadecuada para el diagnstico en un lapso no
mayor a cuatro semanas.
En mujeres con dos citologas anuales consecutivas con resultado negativo a lesin intraepitelial o
cncer, se debe realizar la deteccin cada tres
aos.
Cuando el resultado citolgico reporte lesin intraepitelial o cncer se debe informar a las pacientes
que el resultado no es concluyente y que se requiere de un diagnstico confirmatorio. Para ello se enviarn a una clnica de colposcopia. Cuando sean
dadas de alta, se continuara con el manejo establecido.
Los mtodos de diagnstico confirmatorios indicados por la Secretara de Salud se encuentran resumidos en el cuadro IV.
Pacientes embarazadas
Las pacientes embarazadas que presenten citologa con LEIBG, LEIAG y cncer invasor, pasarn a la
clnica de colposcopia para su estudio. Si no existe
lesin, la paciente se revalorar a las 12 semanas del
nacimiento del producto. Las pacientes con citologa
68

Enero-Marzo 2009

de cncer invasor sern enviadas a un Centro Oncolgico. Cuando se tenga la confirmacin histopatolgica de LEIBG y LEIAG, las pacientes embarazadas
permanecern en vigilancia con citologa y colposcopia cada 12 semanas y se programar su revaloracin a las doce semanas de ocurrido el nacimiento
del producto. El tratamiento que se aplicar a las pacientes embarazadas con cncer invasor ser de
acuerdo con:

Etapa clnica,
Valoracin perinatolgica.
Tipo histopatolgico.
Opinin de la paciente y comit de tica.

Si el resultado histopatolgico es de cncer microinvasor o invasor, la paciente ser referida a un Centro

Oncolgico, en el que ser evaluada por el Comit
de tica de la institucin (pblica o privada) y tratada de acuerdo con los rubros mencionados.1
Las guas para el tamizaje por citologa en la deteccin de neoplasia cervical y cncer de la ACS (American Cancer Society) del 2009 en Estados Unidos se
resumen en el cuadro V.11

Cuadro V.

El tamizaje de cncer cervical se realizar en los tres aos despus de la primera relacin sexual y no despus
de los 21 aos.
Las mujeres de 70 aos o ms con un crvix intacto y con tres o ms citologas negativas/normales
documentadas, consecutivas, tcnicamente satisfactorias y ninguna citologa positiva/anormal en un periodo
de 10 aos antes de los 70 aos pueden elegir finalizar su tamizaje de cncer cervical.
No est indicado el tamizaje despus de una histerectoma total (con reseccin del crvix) por patologa
ginecolgica benigna. La presencia de NIC 2/3 no es considerada benigna. Las mujeres con historia de NIC
2/3 o sin documentacin de ausencia de NIC 2/3 debern seguir su tamizaje hasta documentarse tres
citologas negativas/normales, consecutivas, tcnicamente satisfactorias y ninguna citologa positiva/anormal
en un periodo de 10 aos.
Despus de la iniciacin del tamizaje, ste debe realizarse anualmente con citologa convencional o cada dos
aos usando citologa con base lquida; a partir de los 30 aos, las mujeres que han tenido tres citologas
consecutivas, tcnicamente satisfactorias negativas/normales, pueden ser tamizadas cada dos a tres aos.

Estadificacin
En 1995 se revisaron los criterios de estadificacin
de la International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO), donde se renen una serie de valoraciones histopatolgicas, clnicas y radiogrficas.
El cncer cervical es clnicamente estadificado en base
primeramente a la inspeccin y palpacin del crvix,
vagina parametrios y paredes plvicas. Solo el Estadio I (la1, Ia2) requiere de valoracin patolgica. El
sistema de estadificacin de la FIGO permite la valoracin a travs de biopsia, exploracin fsica, cistoscopia, proctoscopia, urografa excretora y radiografas de trax y series seas. Los resultados de
linfografa (LAG), Tomografa Computarizada (TC)
Resonancia Magntica (IMR) y Tomografa por Emisin de Positrones (PET) pueden ser de gran valor en
la planificacin del tratamiento, pero no tienen influencia en la asignacin de el estadio clnico de la FIGO
en forma formal.
Cuando los hallazgos son equvocos, por convencin, las pacientes son asignadas a la etapa ms
baja. Una vez que se ha asignado un estadio, no
puede ser alterado por eventos subsecuentes o hallazgos. Los hallazgos de la evaluacin quirrgica (por
laparoscopia o valoracin quirrgica o diseccin de
ganglios linfticos por va extraperitoneal o transperitoneal) no alteran la asignacin de la etapa clnica.
Sin embargo, estos hallazgos pueden influenciar
enormemente el tratamiento subsecuente. En forma
similar, la evidencia de ganglios u otra diseminacin,
discierne a tiempo la histerectoma pero no alteran
la etapa clnica.10
La Secretara de Salud en Mxico establece que el
sistema de estadificacin para cncer cervicouterino
se har de acuerdo con el Sistema de Estadificacin
de la FIGO1 (Cuadro VI).
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, el manejo de la etapa clnica se resume en el cuadro VII.1

Evaluacin diagnstica por imagen

El sistema de estadiaje de la FIGO (basado en criterios
clnicos), subestima 20-30% de los casos en etapa IB, 23%
en etapa IIB y casi 40% en etapa IIIB; mientras que sobrestima 64% de los casos en etapa IIIB. Las principales
limitaciones son en la evaluacin de la invasin a parametrios y pared plvica; del tamao tumoral y de metstasis
ganglionares o a distancia. Toda esta informacin que es
importante en el estadiaje como factor pronstico, as como
para el plan teraputico es adecuadamente evaluada
mediante la TC y RM. Estos mtodos no han sido incorporados en los criterios de la FIGO debido a que el
estadiaje debe estar disponible de manera universal y servir para la comunicacin interinstitucional. Tampoco existe
un consenso en la modalidad de imagen apropiada.
Ultrasonido
El ultrasonido es un mtodo de imagen que juega
un papel limitado en la etapificacin del cncer cervical. En principio utilizando el ultrasonido transabdominal para la evaluacin de condiciones patolgicas
secundarias dadas por la invasin del tumor a estructuras vecinas, como, por ejemplo, la presencia de hidronefrosis. Quedando en muchos sentidos limitado
como estudio de evaluacin en las pacientes que padecen cncer cervicouterino, es por eso que esta modalidad de imagen no es recomendada para el estadiaje del
cncer cervical. El ultrasonido endorrectal y endovaginal
puede ser usado en la evaluacin de la extensin local de la enfermedad pero es inadecuado para la detencin de la afeccin de la pared plvica y las metstasis a los ndulos linfticos. La ecografa puede demostrar
una masa slida retrovesical, que puede ser indistinguible de un mioma cervical.12
Tomografa Computarizada
La Tomografa Computarizada es a menudo usada
en la etapificacin preoperatoria y en la planificacin
Enero-Marzo 2009

69

Cuadro VI. Sistema de Estadificacin para el Cncer del Cuello Uterino de acuerdo a la AJCC (American Joint Committee on
Cancer) y la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).
AJCC TNM FIGO
Categoras
TX
T0
Tis
T1
T1a

T1a1
T1a2
T1b
T1b1
TIb2
T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
M1

Estadio

Tumor primario no valorable.

Sin evidencia de tumor primario.

0
Carcinoma in situ
1
Carcinoma in situ confinado al crvix (debe descartarse la extensin al cuerpo uterino)
Ia
Carcinoma invasivo diagnosticado solo por microscopia. Todas las lesiones macroscpicamente visibles incluso con invasin superficial son T1b/Ib. Invasin estromal
con un mximo de profundidad de 5 mm medidos de la base del epitelio, y una
diseminacin horizontal menor a 7 mm. La invasin al espacio vascular, venoso o linftico
no afecta la clasificacin.
Ia1
Invasin estromal no ms profunda de 3 mm y no mayor de 7 mm de diseminacin horizontal.
Ia2
Invasin estromal mayor de 3 mm, pero menor de 5 mm y no mayor a 7 mm de
diseminacin horizontal.
Ib
Lesin visible limitada al crvix o enfermedad microscpica mayor que T1a2/Ia2
Ib1
Lesin clnicamente visible no mayor de 4 cm.
Ib2
Lesin clnicamente visible mayor a 4 cm.
II
El tumor se extiende ms all del tero, pero no a las paredes laterales de la pelvis,
ni al tercio inferior de la vagina.
IIa
Compromiso vaginal sin compromiso parametrial.
IIb
Tumor con compromiso parametrial.
III
El tumor se extiende a las paredes laterales de la pelvis, causa hidronefrosis o se extiende
al tercio inferior de la vagina.
IIIa
Compromiso del tercio inferior de la vagina sin extensin a la pared plvica.
IIIb
Tumor que se extiende a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o desfuncionaliza el rin.
IVa
Tumor que invade la mucosa de la vejiga o recto, y/o se extiende ms all de la pelvis verdadera.
IVb
Metstasis a distancia.

Ganglios linfticos regionales (N)

NX
Ganglios linfticos regionales no valorables.
N0
Sin metstasis a ganglios linfticos regionales.
N1
Metstasis a ganglios linfticos regionales.
Metstasis a distancia (M)
MX
Metstasis a distancia no valorables.
M0
Sin metstasis a distancia.
M1
Con metstasis a distancia.
Estadios por grupo
Estadio 0
Estadio Ia1
Estadio Ia2
Estadio Ib1
Estadio Ib2
Estadio IIa
Estadio IIb
Estadio IIIa
Estadio IIIb

Estadio IVa
Estadio IVb

70

Enero-Marzo 2009

Tis
T1a1
T1a2
T1b1
T1b2
T2a
T2b
T3a
T1
T2
T3a
T3b
T4
Cualquier T

N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
Cualquier N
Cualquier N
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Cuadro VII. Las neoplasias no controladas con los procedimientos teraputicos convencionales sern consideradas individualmente para manejo paliativo.
Estadio (FIGO)

Manejo (NOM)

Estadio I A1

Histerectoma extrafascial, con margen de vagina de 2 cm. (Clase I).

Cuando existe contraindicacin quirrgica se considera tratamiento con braquiterapia.
En pacientes con paridad satisfecha y posibilidad de vigilancia estrecha se valorar un
tratamiento que preserve su fertilidad.

Estadio I A2

Histerectoma extrafascial Clase I o Clase II. En presencia de factores histopatolgicos

de mal pronstico se realizar linfadenectoma plvica. En pacientes para quien existe
contraindicacin quirrgica, ser considerado el tratamiento con radioterapia.

Estadio I B1 y II
A < 4 cm

Histerectoma clase III o ciclo plvico con radioterapia. Las pacientes tratadas con ciruga
o con factores pronsticos adversos, recibirn tratamiento adyuvante de radioterapia
con o sin quimioterapia simultnea mediante esquemas con Platino.

Estadio I B2 y II
Voluminosos

Se tratan con radioterapia o con la combinacin de radioterapia y quimioterapia simultneas

mediante esquemas con Platino. La decisin para utilizar esta combinacin se tomar de
acuerdo a las caractersticas de cada caso y teniendo en cuenta los protocolos de
tratamiento de cada institucin.

Estadio II no
considerados,
Estadio III y IV A
Estadio IV B

Se tratan con radioterapia. La decisin para utilizar la combinacin simultnea se tomar

de acuerdo a las caractersticas de cada caso.
En presencia de fstulas se realizar ciruga derivativa, previa a la radioterapia.
Se trata individualmente de acuerdo a las manifestaciones
predominantes de cada paciente.

CaCu recurrente
posterior a
ciruga

Radioterapia.

CaCu
persistente o
recurrente a
radioterapia con
tumor limitado a
pelvis

Ciruga de rescate (excenteracin plvica).

del tratamiento del cncer cervical. Para esta evaluacin es necesario realizar el estudio con medio de contraste oral e intravenoso.
El protocolo que puede usarse es el siguiente: Se
prefiere utilizar tomgrafos multidetectores, iniciando
como primera fase cortes desde la snfisis del pubis a
las crestas ilacas y posteriormente un escaneo que
abarque todo el abdomen hasta los hemidiafragmas,
ambas en direccin caudo-craneal, con el fin de obtener la imagen del tero y el crvix durante la fase de
mximo realce vascular. Se sugiere realizar el estudio
con una ingesta de 750-1,000 mL de medio de contraste hidrosoluble disuelto en agua, con una infusin
de 120 mL de medio de contraste no inico intravenoso a una velocidad de 2 mL/seg. La utilidad del medio
de contraste oral es que sea til para distinguir las asas
intestinales del tumor, especialmente en pacientes con

recurrencia, ya que en estos casos el tumor puede tener una apariencia qustica. Se sugiere un intervalo de
corte (grosor de corte) de 2.5 y a una velocidad 12.5
mm por rotacin.
Las ventajas de la tomografa son el rpido tiempo
de adquisicin, no hay artefacto por el movimiento intestinal, y la capacidad de identificar a los rganos durante su pico de reforzamiento vascular, permitiendo la
diferenciacin entre vasos sanguneos y ndulos linfticos.12,13
A continuacin se describen algunas de las formas
de presentacin por TAC de las tumoraciones cervicouterinas.
Tumor primario: El crvix normal tiene un patrn
de reforzamiento variable y muestra un reforzamiento
difuso en las imgenes obtenidas unos minutos posteriores a la aplicacin del Medio de Contraste (MC). El
Enero-Marzo 2009

71

tumor primario puede ser hipodenso o isodenso al estroma normal cervical, despus de la administracin
de MC. El 50% de los canceres en estadio IB se identifican como isodensos al parnquima normal. Cuando
el tumor primario es visible, ste tiene reas de disminucin en la atenuacin debido a necrosis, ulceracin
o por una vascularidad disminuida. La necrosis o el
antecedente de biopsia pueden observarse como gas
en el interior de la masa. El crvix se muestra con un
incremento en su longitud arriba de los 3.5 cm y el dimetro anteroposterior del crvix es mayor de 6 cm con
una baja correlacin por TC. Los tumores pueden surgir del canal cervical y tener grados variables de extensin perifrica dentro del estroma cervical. El crvix
usualmente tiene una apariencia lisa con un margen
bien definido si el tumor est confinado a su interior.
La obstruccin del canal endocervical puede provocar distensin de la cavidad endometrial por sangre,
material seroso o pus. Este hallazgo no es comn en
pacientes tratadas con radioterapia. El cncer cervical
puede crecer hacia al interior del miometrio o la vagina. La extensin del tumor dentro del cuerpo del tero
est asociada con una alta prevalencia de metstasis
a distancia. El reformateo multiplanar puede ser usado
para demostrar la extensin en sentido superior como
en sentido inferior del tumor, tanto en los planos axiales como coronales. La tumoracin generalmente es
hipodensa al miometrio y distiende la vagina. El cncer
cervical exoftico puede protruir al interior de la vagina
sin invadir a la misma.12-14
Diseminacin parametrial: El parametrio es el tejido conectivo entre las hojas del ligamento ancho. Medialmente colinda con el tero, el crvix y la vagina proximal. Lateralmente se extiende a la pared lateral de la
pelvis. Inferiormente est contigua al ligamento cardinal. El parametrio consiste principalmente de grasa, a
travs de la cual discurren los vasos uterinos, los nervios regionales, el tejido fibroso y los vasos linfticos.
El urter distal est dentro del parametrio y ste pasa
de la pared lateral de la pelvis a la vejiga aproximadamente a 2 cm del margen lateral del crvix. Cuando el
cncer cervical se extiende dentro del parametrio el
urter puede ser atrapado por la tumoracin. El atrapamiento o involucro del urter y las masas de tejidos
blandos localizadas en el parametrio son signos especficos de una invasin parametrial. Si existe la hidronefrosis, el paciente se encuentra en un estadio IIIB.
La hidronefrosis, el hidrourter y el sitio de obstruccin
urinaria pueden ser demostrados por TAC.
La invasin perivascular y el engrosamiento de los
ligamentos uterosacros pueden tambin ser identificados como una invasin parametrial. Los signos menos
especficos pueden ser: un incremento en la atenuacin asociado a presencia de bandas lineales en la grasa del parametrio, as como un margen cervical mal
72

Enero-Marzo 2009

definido. La baja especificidad de estos signos es debida a que la inflamacin parametrial sin extensin
tumoral puede ocurrir en pacientes con cncer cervical. As como asociarse a otro tipo de condiciones no
relacionadas con el Ca Cu, ya que la inflamacin parametrial puede ser debida a instrumentacin cervical, a
ulceracin del crvix, as como a infecciones no relacionadas con el tumor, as como a infecciones del tumor cervical, adems tambin puede observarse en
pacientes con una ciruga plvica previa.
La nodularidad provocada por la endometriosis puede
ser un factor de confusin cuando se valora el parametrio. Otra dificultad observada en la TAC es el diagnostico
errneo de ligamentos parauterinos y paracervicales
normales y vasos como evidencia de tumor parametrial. Estas estructuras pueden aparecer como bandas
de tejido blando, pero son ms delgadas que un tumor
anormal o bandas inflamatorias, las cuales tienden a
ser mayores de 3- 4 mm de grosor.14,13
Afeccin de la pared plvica lateral: La invasin
de la pared plvica lateral es diagnosticada cuando la
pared no est separada del tumor en la exploracin
rectal. En imagen la invasin es diagnosticada cuando
el tumor est a menos de 3 mm de la pared lateral.
El ensanchamiento de los msculos piriformes y el
msculo obturador interno y el que se logre demostrar
una masa de tejido blando que realce con el material
de contraste traduce una franca invasin. Los vasos
ilacos son encasillados y comprimidos por el tumor. La
destruccin de los huesos plvicos ocurre por extensin
directa. Cuando la enfermedad es extensa los tejidos
blandos de la pelvis pueden estar infiltrados de manera
difusa por el tumor.13,14
Afeccin de las vsceras plvicas: El involucro de
la vejiga o del recto constituye el estadio IV A y ste
ocurre por extensin local del tumor. Esta invasin es
confirmada por cistoscopia o proctoscopia y biopsia.
Los signos tomogrficos de invasin son la prdida de
los planos grasos a nivel perivesical o perirrectal, engrosamiento nodular asimtrico de la pared rectal o de
la pared vesical, la presencia de una masa intraluminal, y la formacin de una fstula acompaada de aire
en el interior de la vejiga. La sensibilidad de la TAC es
baja para detectar la invasin de la mucosa de la vejiga. La afeccin de la vejiga ha sido reportada en pacientes con diseminacin de la enfermedad a otros
lugares, como la pared lateral de la pelvis o las metstasis a distancia.12,13
Diseminacin linftica: Los ndulos mayores a 1
cm en su dimetro menor, en el plano axial son considerados anormales. Son sugestivos cuando superan
los lmites mximos de la normalidad para sitios en
especfico son de 7 mm para los ganglios ilacos internos, de 9 mm para los ganglios ilacos comunes, y de
10 mm para los ganglios ilacos externos. Los ganglios

o ndulos linfticos dentro de parametrio son el primer

sitio de afeccin tumoral. Son tres los relevos ganglionares que participan en la diseminacin del tumor. Los
encontrados hacia la regin lateral a lo largo de los
vasos ilacos externos, los encontrados en la ruta hipogstrica a lo largo de los vasos ilacos externos y la
ruta presacra, la cual discurre a lo largo de el ligamento uterosacro. Estas tres rutas se dirigen hacia los ndulos ilacos comunes, desde ah el tumor puede involucrar a los ndulos para-articos.
Los pacientes con cncer cervical pueden tener una
infeccin secundaria que resulte en adenomegalias. Los
crecimientos ganglionares malignos y los crecimientos
ganglionares dados por hiperplasia secundaria a infecciones no pueden ser distinguidos por TAC. A la inversa los tumores pueden presentar ganglios de tamao
normal. Siendo por este motivo que la sensibilidad para
malignidad por TAC es de 44%. El reforzamiento de
los ndulos malignos y los ndulos benignos es similar
tanto en la fase arterial como venosa, despus de la
administracin de material de contraste. Sin embargo,
si se detectan ndulos con necrosis central, el valor
predictivo positivo es del 100%13 (Figuras 1-4).
Resonancia Magntica
La Resonancia Magntica es considerada el estudio de imagen con mayor precisin para la evaluacin

del cncer cervical debido a su excelente resolucin

de los tejidos blandos. La RM tambin tiene una gran
efectividad tomando en cuenta el costo, ya que puede
sustituir a varias modalidades de imagen. Los dos tipos de antenas ms comnmente usadas en la imagen plvica son la antena de gradiente estndar para
el cuerpo y las antenas de superficie. El papel que juega la RM en la evaluacin del cncer cervical incluye:
la evaluacin preoperatoria de la extensin local del
tumor, as como el involucro de los ndulos linfticos,
el monitoreo de la respuesta al tratamiento y la deteccin de recurrencia.
La Resonancia Magntica muestra ventajas en la
etapificacin del cncer cervical. Las imgenes potenciadas en T2 son especialmente tiles para la descripcin
de la extensin local de la enfermedad. Sin embargo
con la aplicacin de medio de contraste, el cncer crvical demuestra reforzamientos variables. En tanto las
imgenes dinmicas postcontraste pueden mejorar la
evaluacin de pequeos tumores. Las imgenes
contrastadas potenciadas en T1, son imgenes que
pueden ayudar de mejor forma en la deteccin de la
invasin tanto de la pared vesical como de la pared
rectal, as como en la delimitacin de fstulas.
Son cruciales las imgenes potenciadas en T2, las
cuales son orientadas en planos transversos, tomado
como referencia al canal cervical. Siendo estas imge-

Figura 1. Imgenes de
TC con contraste, en
paciente con CaCu con
invasin a la pared vaginal y parametrio. Se
observan tambin datos
de necrosis y cambios
fibrosos posradiacin.
Enero-Marzo 2009

73

Figura 2. Paciente con

CaCu y metstasis pulmonar. Imgenes de TC
con contraste, ventana
pulmonar y para mediastino.

Figura 3. Imgenes de
TC con contraste en paciente con CaCu, invasin a la pared posterior
de la vejiga, parametrio
y vasos de neoformacin. tero bicorne
como variante.

Figura 4. TC con contraste en fase arterial y

de eliminacin en paciente con CaCu, observando ganglios paraarticos y en la
segunda imagen invasin a pared del recto,
as como cambios por
radioterapia.

nes las que han demostrado mejorar la precisin en la

etapificacin. En suma, los planos de mayor utilidad
son las imgenes axiales verdaderas, as como los
cortes coronales; siempre tomando como referencia a
el crvix (coronal verdadero).9,12
El carcinoma cervical aparece como una seal discretamente hipointensa al endometrio normal e hiperintensa al miometrio y al estroma cervical. En imgenes posteriores al Gadolinio con supresin grasa e
imgenes potenciadas en T1, el carcinoma tiene un
reforzamiento menor que el estroma cervical adyacente. Las imgenes que realzan con el contraste no ha
74

Enero-Marzo 2009

sido encontrado que mejoren significantemente la evaluacin de la invasin parametrial.

El estadio I de la FIGO es una enfermedad confinada al crvix. El estadio IA de la enfermedad no es visible, mientras que el estadio IB de la enfermedad es
visible como masa hiperintensa en las imgenes potenciadas en T2, mostrando a su alrededor estroma
cervical hipointenso. Incluso los tumores ms grandes
pueden estar delimitados al crvix e identificar completamente intacto un anillo de baja intensidad de sea
que rodea a la tumoracin el cual corresponde al estroma cervical normal. Este dato excluye la invasin

parametrial se visualiza mejor en imgenes del plano

axial del crvix.
El estadio IIA es cuando la tumoracin ha invadido
los dos tercios superiores de la vagina. Una interrupcin de baja intensidad de seal en la vagina, o la presencia de un engrosamiento hiperintenso de la vagina
indica invasin tumoral. Un criterio importante en el
manejo es la presencia o ausencia de la invasin parametrial, el cual indica un estadio IIB. La extensin parametrial es diagnosticada por las reas de completa
disrupcin del estroma cervical, la cual esta frecuentemente asociada a irregularidad de la grasa perimetrial
o a bandas lineales dentro de la grasa parametrial.
En el estadio IIIA la masa tumoral se extiende al tercio inferior de la vagina, a menudo se ven mejor en las
imgenes sagitales potenciadas en T2. Esto porque el
drenaje distal de la vagina, incrementa el tamao los
ndulos inguinales y pueden verse como invasin vaginal distal. La infiltracin de la pared plvica o la obstruccin de uno o dos urteres corresponden al esta-

dio IIIB. La invasin de la pared plvica se sugiere cuando la baja intensidad de seal del elevador del ano, el
msculo piriforme o el msculo obturador interno esta
interrumpida en las imgenes potenciadas en T2.
La invasin de la vejiga o de la pared rectal (Estadio
IV A) se sospecha cuando los planos grasos normales
entre los rganos son obliterados. Sin embargo, una
interrupcin hiperintensa contraria a la hipointensidad de la pared vesical o rectal en las imgenes potenciadas en T2 puede ser identificada, y un engrosamiento de la pared nodular o una masa intraluminal
puede estar presente. En las imgenes con material de
contraste pueden ser tiles en casos que se sospeche
invasin de la vejiga o el recto, o si el volumen del tumor es grande y se sospecha de reas necrticas o la
presencia de fstulas, particularmente en evaluaciones
posradiacin. Para la invasin de la vejiga la interrupcin de la pared hipointensa que se observa en la resonancia es mas precisa que las de TC, sin embargo, la invasin rectal las dos modalidades de imagen

Figura 5. Imgenes de
Resonancia Magntica
potenciadas en T2, axial
y sagital, secuencia
STIR axial, de paciente
con CaCu mostrando
lesin hipointensa irregular dependiente del
labio anterior del crvix,
con extensin a parametrio.
Enero-Marzo 2009

75

muestran hallazgos similares. Usando imgenes de RM

con material de contraste se supera a las imgenes
potenciadas en T2 para la deteccin de invasin de
pared vesical o rectal.
Las metstasis a ndulos linfticos no son parte de
la clasificacin de la FIGO, pero afectan al pronstico y
a las decisiones teraputicas. La precisin en la deteccin de los ndulos metastsicos basada en su tamao es pobre. Sin embargo, no siempre est presente la
necrosis central de un ndulo linftico y no ha mostrado ser ms precisa que el tamao en la prediccin de
malignidad. Otros autores han reportado que la espiculacin y la lobulacin de los contornos es un valor
predictivo de metstasis9,15 (Figuras 5 y 6).
Tomografa por Emisin de Positrones (PET) y PET CT
La informacin metablica de la PET ha sido un complemento a la informacin obtenida por los mtodos de
imagen sectorial. En un estudio que evalu la utilidad
de la PET en la estadificacin de ganglios en cncer
cervical temprano, se encontr una sensibilidad y especificidad de 72 y 99.7% y una agudeza total de 99.3%.

Los ganglios linfticos metastsicos no detectados fueron menores de 5 mm de dimetro. Para los ganglios
mayores a 5 mm de dimetro, la sensibilidad fue de
100% y la especificidad de 99.6%. 12
En etapas avanzadas, la PET tiene una alta sensibilidad en la deteccin de ganglios linfticos metastsicos. Otro estudio en pacientes con cncer cervical en
etapas IB y IVA, report que el PET tuvo una sensibilidad de 86% para la deteccin de ganglios linfticos
metastsicos plvicos y para-articos.
Un metaanlisis con datos de 15 estudios con PET
FDG en cncer cervical reporta una sensibilidad y especificidad de 84 y 95%, respectivamente, para la deteccin de ganglios linfticos articos metastsicos y
79 y 99%, respectivamente, para la deteccin de ganglios linfticos metastsicos en pelvis.13
Estudios recientes han reportado similares resultados con PET CT. En una serie de 120 pacientes con
estadio IB o mayor, Loft y cols. encontraron una sensibilidad de 75% y especificidad de 96% para estadificar
ganglios plvicos y 100% de sensibilidad y 99% de
especificidad para la estadificacin de ndulos para-

Figura 6. Paciente con

CaCu, imgenes de
RM, sagital T2, axial
STIR, coronales en T2
y T2 FS. Se observa
neoformacin (flecha)
que rebasa los 8 cm,
con involucro de la pared vesical con comunicacin fistulosa, conglomerados ganglionares
bilaterales e involucro
de ambos urteres, los
cuales muestran dilatacin.

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Enero-Marzo 2009

Figura 7. PET CT. Metstasis ganglionar de

paciente con CaCu. La
imagen de TC demuestra crecimiento ganglionar para-artico, heterogneo, que muestra
actividad metablica
significativa en la imagen fusionada de PET
CT.

Figura 8. PET CT. Metstasis hepticas de

CaCu, la imagen de TC
y la fusin PET CT,
mostrando dos lesiones
hepticas hipercaptantes de forma perifrica,
con centro hipodenso,
sugestivo de necrosis.

articos. En una poblacin de pacientes con etapa clnica temprana (FIGO IA o IB) Sironi y cols. encontraron una sensibilidad del 72% y especificidad del 99.7%.
Con el uso de PET CT en lugar de PET solo, los
resultados han cambiado, aumentando la sensibilidad.
En la literatura, tanto PET como PET CT han sido reportadas con una mayor agudeza y mayor sensibilidad
que la RM para la estadificacin ganglionar12 (Figuras
7 y 8).
Factores pronsticos
Tanto la RM como PET CT proveen informacin
adicional. La invasin al cuerpo uterino y el volumen
tumoral son determinados por RM. La invasin ganglionar tiene una influencia importante en la sobrevida
de las pacientes, el diagnstico hecho por la PET o
PET CT tiene una relevancia importante en el pronstico. La existencia de ganglios linfticos positivos es
asociada con menor sobrevida comparado con los ganglios negativos por PET. La intensidad de la captacin
por los ndulos linfticos para-articos es un factor predictivo significativo, especialmente combinado con el
estadio FIGO.
En series de 70 pacientes, la sobrevida a cinco aos
fue de 84% de las pacientes con estadio II o menor, y
SUV menor de 3.3, comparado con pacientes con estadios avanzados y SUVs mayores. Sin embargo, la
relevancia clnica de estos hallazgos es incierta, se

necesitan estudios a futuro antes de considerar la actividad metablica como un parmetro que influencie
directamente el plan teraputico.10
Utilidad de los mtodos de imagen en la
evaluacin de respuesta a tratamiento y seguimiento
Actualmente los hallazgos por imagen deben integraste a los hallazgos clnicos para la ptima valoracin y manejo de los pacientes con CaCu, as como
para desarrollar un plan teraputico individualizado. Los
estudios de imagen convencionales (tele de trax, enema baritado, urografa, linfangiografa) han sido reemplazados por estudios de cortes seccionales (Ultrasonido, Tomografa Computarizada, Resonancia
Magntica, Tomografa por Emisin de Positrones),
cada cual con indicaciones especficas que deben ser
conocidas para optimizar su beneficio.
Planeacin del tratamiento
La evaluacin preteraputica es principalmente con
la finalidad de distinguir a los pacientes con estadio
hasta IIA que pueden ser tratados mediante ciruga
combinada con quimioterapia-radioterapia, de aquellos con enfermedad avanzada (estadio IIB o mayor,
con invasin a parametrios) que deben ser tratados
mediante radioterapia o en combinacin con quimioterapia. La precisin del estadiaje se ha incrementado con la TC (53%) y la RM (86%), cuando es compaEnero-Marzo 2009

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rada con los criterios clnicos (47%). Un metaanlisis

con 57 casos demostr que la sensibilidad para detectar la invasin a parametrios es de 74% para la RM y
de 55% para la TC. En un estudio multicntrico prospectivo reciente, llevado a cabo en EUA dicha sensibilidad fue menor tanto para la RM (53%), como para la
TC (42%); sin embargo, fue mayor que el estadiaje por
los criterios de la FIGO (29%).
Respuesta a tratamiento y valoracin de la recurrencia
Posterior a la histerectoma radical, 74% de las recurrencias se localizan en pelvis, siendo los sitios ms
comunes la cpula vaginal, los parametrios y la pared
plvica. La deteccin temprana y la caracterizacin de
la extensin de la enfermedad recurrente es importante para identificar a los pacientes candidatos para reseccin local, exenteracin plvica o radioterapia cuando existe enfermedad no resecable.
Tanto la TC como la RM pueden demostrar el sitio y
la extensin de recurrencias tras la ciruga, pero la
superioridad de la RM para definir el contraste de los
tejidos blandos permite una mejor valoracin. Sin embargo se prefiere la TC cuando la enfermedad est
diseminada. Posterior a la radioterapia es importante distinguir los cambios inducidos por la misma de los cambios por enfermedad recurrente; para esto la TC tiene
una utilidad limitada. La secuencia ponderada en T2
de la RM tiene alta sensibilidad (90-91%) pero pobre
especificidad (22-38%). Posterior a la radioterapia, el
tumor y el tero disminuyen de tamao y el estroma
cervical muestra una intensidad de seal baja en esta
secuencia. La pobre especificidad se atribuye al hecho
de que otras condiciones como el edema, la inflamacin y la necrosis pueden tener la misma intensidad
que el tejido tumoral residual. La RM dinmica puede
mejorar la especificidad solo hasta 67%, ya que con
esta modalidad los cambios tempranos por radiacin
muestran reforzamiento temprano al igual que el tumor maligno.
Dos estudios donde se evalu recurrencia de CaCu
mediante PET mostraron una sensibilidad de 85.7 y
93%, as como una especificidad de 76.1 y 86.7%.
Otro estudio mostr que la sensibilidad de la P en
mujeres asintomticas era del 80 y 100% en aquellas
sintomticas. El PET con FDG tambin es til en pacientes con marcadores elevados, pero estudios de
imagen convencionales negativos; un estudio report
que la PET detecta la recurrencia en el 94% de pacientes con hallazgos de imagen convencional negativos.9,12,15
Discusin
El cncer cervicouterino sigue siendo un problema
de salud pblica en el mundo. La mortalidad por esta
enfermedad se ha visto disminuida por el crecimiento y
78

Enero-Marzo 2009

mejora de los mtodos de deteccin temprana, sobre

todo en pases desarrollados.
En Mxico, desafortunadamente no se ha logrado
an un impacto importante en la disminucin de la
morbimortalidad por esta enfermedad. Tampoco se
cuenta con datos precisos epidemiolgicos. Un esfuerzo
importante lo constituye el Registro Histopatolgico de
Neoplasias Malignas, que recaba datos sobre todos
los tumores malignos en la poblacin, donde se reporta como el tumor reportado ms frecuente, an en la
poblacin general.7 Existe un importante nmero de
casos no reportados por esta entidad, ya lo menciona
Hidalgo-Martnez en su estudio sobre la deteccin del
cncer cervicouterino, donde concluyen que es necesario crear un sistema automatizado de vigilancia epidemiolgica para el seguimiento de la poblacin en riesgo, que permita el monitoreo continuo y la evaluacin
sistemtica del programa. Adems de mencionarse en
estudios similares que uno de los problemas fundamentales es el no llegar a todos los sectores de la sociedad
los mtodos de tamizaje, la falta de informacin de la
poblacin en general y algo muy importante, la ideologa de la poblacin femenina que an sigue siendo un
obstculo para llevar a cabo una deteccin oportuna
de cncer cervicouterino.6
Por otra parte, las importantes investigaciones sobre la etiopatogenia de esta enfermedad, han llevado
a conocer el importante papel que juega la infeccin
por VPH para el desarrollo de lesiones premalignas,
lo que ha logrado conocer los subtipos ms asociados con el desarrollo de CaCu, logrando as desarrollar vacunas especficas contra estos subtipos para
la prevencin de estas lesiones, sabiendo adems
que las pacientes que ya han sido infectadas por este
virus tambin pueden tener un beneficio, evitando
contraer nuevos subtipos del virus.14 El esquema de
vacunacin contra VPH es algo relativamente nuevo, se tienen ya algunos estudios sobre el impacto
que tiene sobre la morbilidad por CaCu. En nuestro
pas se est implementando este nuevo esquema de
vacunacin.
Anteriormente se basaba la etapificacin del CaCu
en la exploracin clnica, resultado histopatolgico y
estudios radiogrficos convencionales (urografa excretora, series seas, radiografa de trax) los mtodos
actuales de imagen han venido a revolucionar la evaluacin de estas pacientes, implementando la valoracin con TC, RM y PET CT, aunque formalmente no
influyan en la etapificacin clnica, si tienen un papel
importante en la seleccin del tratamiento, planeacin
teraputica y evaluacin de la respuesta a tratamiento,
siendo fundamentales en la deteccin de recurrencia de la enfermedad.10 Cada da se tienen avances
en la utilidad de los diferentes mtodos de imagen
para la evaluacin de las pacientes con CaCu, lo que

sin duda impactar en su diagnstico, estadificacin,

tratamiento y seguimiento.
Conclusin
El diagnstico definitivo de CaCu es histopatolgico. Los
diferentes mtodos de tamizaje mejoran cada da para
detectar tempranamente y manejar oportuna y adecuadamente a las pacientes con esta enfermedad. La prevencin por medio de vacunas y consejera para disminuir y
los factores de riesgo en la poblacin debern tener un
impacto sobre la morbimortalidad de esta enfermedad.

Los diferentes mtodos de imagen son un arma importante para ayudar a la estadificacin clnica del cncer cervical, adems de brindar un poyo en la planeacin quirrgica y el seguimiento postratamiento. La TC
y RM tienen un papel importante en la etapificacin y
seguimiento, siendo la RM mejor por su definicin anatmica y mayor deteccin de extensin a estructuras
adyacentes. La PET CT es superior que estos mtodos para la deteccin de metstasis ganglionares y
toma un papel importante tambin en la deteccin de
recurrencia.

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