TRAUMATISMO ABDOMINAL Gua de actuacin en una Unidad Mvil de Emergencias

AUTORES Vizuete Gallango FJ., Fernndez Herrera MT., Herrero Rsquez JA., Gonzlez Lpez J., a!n de paz MT., "errano Gil #.

!" INTRODU##I$N Aunque desde el punto de !ista anat$i%o el a&do$en tiene otra topogra'a, desde el punto de !ista %lni%o ( 'un%ional, %ualquier )erida o trau$a que in%ida entre las $a$ilas ( el pu&is, as %o$o las lesiones en los 'lan%os o en la espalda puede originar gra!es da*os en los rganos intraa&do$inales or otra parte, todo pa%iente %on trau$atis$o a&do$inal puede presentar lesiones en $+ltiples rganos a&do$inales (, por tanto, de&e ser %onsiderado %o$o un pa%iente politrau$atizado gra!e o poten%ial$ente gra!e desde el ini%io de la asisten%ia. %" E&IDEMIOLOG'A Los a%%identes de tr'i%o son responsa&les de al $enos el ,-. de los trau$atis$os a&do$inales. /n el 0-. de ellos se en%uentra alg+n tipo de a'e%ta%in a&do$inal. or otra parte, )asta un 11. de las $uertes tardas en politrau$atizados se de&en a lesiones de a&do$en gra!es. La prin%ipal %ausa de $uerte en las pri$eras )oras post2trau$a es el s)o%3 )ipo!ol4$i%o por sangrado $asi!o tras rotura de grandes !asos 5aorta, %a!a in'erior, tron%o $esent4ri%o, tron%o %elia%o,...6 o por lesiones destru%ti!as de rganos $a%izos 5&azo, )gado, ri*n...6. /n segunda instan%ia la prin%ipal %ausa de $uerte en estos pa%ientes es la sepsis por per'ora%in o rotura de asas intestinales o est$ago, as %o$o se%undaria a ne%rosis de zonas del tra%to digesti!o %ontusionadas. /n nuestro %aso, la asisten%ia ir en%a$inada a la esta&iliza%in )e$odin$i%a del pa%iente, para pro%eder a su traslado a un %entro +til lo antes posi&le, (a que la e7plora%in a&do$inal es en $u%)os %asos anodina 5entre un 0-28-. de los %asos de )e$operitoneo se!ero presentan una e7plora%in nor$al6. (" #LASI)I#A#I$N La %lasi'i%a%in $s a%eptada para los trau$as de a&do$en los di!ide en a&iertos o %errados, seg+n i$pliquen )eridas a&iertas o %ontusiones de distinta intensidad 5ta&la 96. a6 Trau$atis$os %errados. Representan el :-2;-. de los %asos, siendo la %ausa $s 're%uente los a%%identes de tr'i%o 5,:.6. La piel no presenta solu%in de %ontinuidad, por lo que las lesiones son produ%idas prin%ipal$ente por tres $e%anis$os< Au$ento de la presin intra&do$inal. rodu%e lesiones por estallido. /s el $e%anis$o tpi%o del %inturn de seguridad.

=o$presin. "e produ%en lesiones por aplasta$iento. >esa%elera%in. La desa%elera%in &rus%a puede produ%ir desgarros en los !asos, $esenterio ( en los distintos puntos de an%la?e de los rganos intraa&do$inales.

&6 Trau$atis$os a&iertos. La piel presenta solu%in de %ontinuidad 5)eridas6. "e di!iden en !arios tipos< por ar$a &lan%a por ar$a de 'uego )eridas por asta de toro otros 5a%%identes la&orales, e$pala$ientos,...6

/l tipo de lesin produ%ida en el trau$a, est nti$a$ente rela%ionado %on el $e%anis$o lesional. or e?e$plo, en los trau$as %errados, es tpi%o en%ontrar lesiones en )gado, &azo ( ri*ones, general$ente por estallido o desgarros par%iales o totales. "i e$&argo, en las )eridas penetrantes los rganos que %on $s 're%uen%ia se !en a'e%tados son el )gado, intestino delgado, %lon ( est$ago. Tipos espe%iales delesiones a tener en %uenta son las )eridas por asta de toro, (a que pueden e7istir !arios tra(e%tos de la )erida de di!ersa intensidad %on desgarro de los te?idos ad(a%entes ( rotura de grandes !asos, as %o$o el e$pala$iento, que puede pro!o%ar lesiones en rganos $a%izos, desgarros en distintos puntos, ( rotura de grandes !asos al $is$o tie$po.

Tabla 1: Incidencia y tipos de traumatismo abdominal

&RO#ESO DE ATEN#I$N DE EN)ERMER'A /n prin%ipio, todo pa%iente %on trau$a a&do$inal, de&er ser %onsiderado politrau$atizado, por lo que la !alora%in ini%ial de&e %o$enzar %on el siste$a del A@=> 5%ontrol de !a a4rea, !entila%in, %ir%ula%in ( ni!el de %on%ien%ia6. /n el $ane?o del trau$a a&do$inal, %o&ra espe%ial i$portan%ia la !alora%in %lni%a del estado de s)o%3, re%ono%ido por signos %lni%os< taqui%ardia, )ipotensin arterial A9-- $$Hg, retardo del relleno %apilar, sudora%in, palidez, piel 'ra, altera%in del ni!el de %on%ien%ia, taquipnea, oligo2anuria, (a que la )e$orragia intra&do$inal es la %ausa $s 're%uente de $uerte en estos pa%ientes.

!" Alteracin del Gast* #ardiac* disminuid* a,d*minal- .em*rragia / s.*c0 .i1*v*l2mic*"

R+#

traumatism*

Hallazgos< Hipotensin arterial, oligo2anuria, taqui%ardia, sudora%in pro'usa, palidez $u%o2%utnea, pulsos peri'4ri%os dis$inuidos, ,sn%ope, altera%iones %ogniti!as, %o$a, diso%ia%in ele%tro$e%ni%a, ... A%ti!idades< - Valora%in pri$aria seg+n el A@= 5!a a4rea, !entila%in, estado %ir%ulatorio6. - =analiza%in de dos !as peri'4ri%as de grueso %ali&re 591g6, o de una !a %entral si no 'ueran posi&les las peri'4ri%as. - To$a de %onstantes !itales, in%ludas presin arterial, 're%uen%ia %ardia%a, 're%uen%ia respiratoria, satura%in de o7geno ( te$peratura, %ada $edia )ora )asta esta&iliza%ion )e$odin$i%a. - Ad$inistrar lquidos seg+n pauta. /n trau$as gra!es, se a%epta %o$+n$ente la ad$inistra%in de un &olus de solu%iones %ristaloides 5suero 'isiol'i%o o solu%in Ringer La%tato6 de 8- $lB3g 50- $lB3g de peso en ni*os6, siendo a !e%es ne%esaria la ad$inistra%in de %oloides 5,2)idro7ietilal$idn6, a razn de C-- $l de 4ste +lti$o por %ada 9C-de %ristaloides. - Ad$inistra%in de drogas !asoa%ti!as si pro%ede ( seg+n pauta. Las $s utilizadas en %asos de s)o%3 )ipo!ol4$i%o re'ra%tario a trata$iento %on lquidos son la dopa$ina 5dosis ini%ial de 9- gBDgB$in en au$ento )asta una dosis $7i$a de 1-gBDgB$in6 ( la noradrenalina 502:gB$in de ini%io6. La prepara%in de las dilu%iones, de&e )a%erse en %onsenso %on el ser!i%io de Ergen%ias o Fntensi!os del Hospital de re'eren%ia. - =ontrol de )e$ostasia por %o$presin de la )erida si es posi&le 5)eridas lo%alizadas ( %on sangrado e7terno e!idente6. - Realizar %ontrol estri%to de la entrada ( salida de lquidos del pa%iente 5&alan%e )dri%o6. - =olo%a%in de sonda !esi%al para %ontrol estri%to de diuresis. - =olo%a%in de sonda nasogstri%a si pro%ede 5en %asos de sospe%)a de trau$a eso'gi%o, se realizar en el %entro )ospitalario6. alpar ( %ontrolar pulsos peri'4ri%os

ropor%ionar reposo a&soluto ( dieta a&soluta. Ad$inistrar resto del trata$iento seg+n pauta, )a%iendo espe%ial )in%api4 en la $onitoriza%in )e$odin$i%a del pa%iente, si 'uese pre%isa la in'usin de drogas !asoa%ti!as para el %ontrol de la tensin arterial. /7tra%%in de $uestra de sangre para la&oratorio< )e$ogra$a, estudio de %oagula%in, &ioqu$i%a, prue&as %ruzadas,... =ola&orar en las prue&as diagnsti%as ( terap4uti%as ne%esarias para el %orre%to $ane?o del pa%iente 5pun%in2la!ado peritoneal, drena?e pleural, %olo%a%in de !l!ula de Hei$li%?), et%...6. Traslado del pa%iente a un %entro +til. Registrar %orre%ta$ente todas las a%ti!idades realizadas.

%" Alteracin del intercam,i* gase*s* R+# trauma grave de a,d*men / 1*si,le .em*rragia" Hallazgos< Hipo7e$ia, %ianosis 5a !e%es no e!idente por la palidez6, disnea, taqui%ardia, taquipnea, dia'oresis, au$ento del tra&a?o respiratorio, dis$inu%in de la "atura%in de o7geno, et%... A%ti!idades< Valora%in pri$aria seg+n el A@=. Ad$inistra%in de G0 seg+n pauta, %on el o&?eti!o de $antener una "atG0H;-.. Realizar intu&a%in orotraqueal si pro%ede. =ontrol de los par$etros de !entila%in $e%ni%a ( de la sedoanalgesia 5$antener al pa%iente adaptado al respirador en todo $o$ento6. Aspira%in de se%re%%iones si pro%ede. ropor%ionar reposo a&soluto ( dieta a&soluta. =ontrol de gases arteriales peridi%a$ente. Monitoriza%in de 're%uen%ia respiratoria, rit$o ( %ara%tersti%as del %i%lo respiratorio, as %o$o apari%in o %a$&ios en ruidos respiratorios. Monitoriza%in de la "atura%in de o7geno ( %apnogra'a si pro%ede. =ola&ora%in en t4%ni%as diagnosti%o2terap4uti%as %o$o pun%in pleural, peri%ardio%entesis, et%... Registrar %orre%ta$ente todas las a%ti!idades realizadas, in%luidos par$etros de !entila%in $e%ni%a.

(" Alteracin en la integridad cut3nea r+c s*lucin de c*ntinuidad en la 1iel" Hallazgos< )eridas a&rasiones,...6 de distintos tipos 5penetrantes, in%isas, %ontusas,

A%ti!idades< =ontrol de )e$ostasia si pro%ede por %o$presin 5)eridas %on sangrado e7terno6 Retirada de %uerpos e7tra*os. Li$pieza de la )erida %on "F, por arrastre ( %on la!ado a&undante. =o&ertura as4pti%a de la )erida. =o&ertura )+$eda %on "uero Fisiolgi%o de %ontenido a&do$inal e7puesto 5asas intestinales, peritoneo,...6. #un%a reintrodu%ir el %ontenido. /n %aso de o&?etos penetrantes, %o$o nor$a general, nun%a de&ern ser retirados de la )erida 'uera del =entro Hospitalario, por riesgo de sangrado $asi!o, por lo que se pro%eder a su %orre%ta in$o!iliza%in ( %o&ertura as4pti%a. Valora%in ( registro del dolor, si puede ser %on %uanti'i%a%in del $is$o, a tra!4s de las es%alas disponi&les, para su posterior e!alua%in Ad$inistra%in de sedo2analgesia si pro%ede ( si no se )a )e%)o antes. =ontrol de %onstantes %o$o se )a se*alado anterior$ente. Traslado del pa%iente a un %entro +til en posi%in antilgi%a 5general$ente posi%in de FoIler, si lo per$ite la situa%in )e$odin$i%a ( respiratoria del pa%iente6. =o&ertura anti&iti%a 5in're%uente en la pr%ti%a e7tra)ospitalaria6. Registrar %orre%ta$ente todas las a%ti!idades realizadas.

4" Alteracin del ,ienestar r+c d*l*r 1*r traumatism* Hallazgos< >olor agudo lo%alizado, altera%iones )e$odin$i%as 5TA, F=, FR,...6, sudora%in, ansiedad, palidez,... A%ti!idades< Valora%in ( registro del dolor, si puede ser %on %uanti'i%a%in del $is$o, a tra!4s de las es%alas disponi&les. Ad$inistra%in de sedo2analgesia si pro%ede ( si no se )a )e%)o antes. =ontrol de %onstantes %o$o se )a se*alado anterior$ente. Traslado del pa%iente a un %entro +til en posi%in antilgi%a 5general$ente posi%in de FoIler, si lo per$ite la situa%in )e$odin$i%a ( respiratoria del pa%iente6. Ree!alua%iones peridi%as del grado de dolor, la e'i%a%ia de los analg4si%os ad$inistrados, as %o$o de la apari%in de nue!as sensa%iones dolorosas, lo%aliza%in, tipo, et%... Registrar %orre%ta$ente todas las a%ti!idades realizadas.

/s pre%iso que una !ez esta&ilizado el pa%iente, !uel!a a ser e!aluado, 4sta !ez %on $s deteni$iento. "e )ar una segunda !alora%in siste$atizada de todos los siste$as del pa%iente, e$pezando por la %a&eza, ( ter$inando por las e7tre$idades. /ste es el $o$ento de realizar las t4%ni%as se%undarias, %o$o son el sonda?e gstri%o 5%on &olsa de !a%iado6, sonda?e urinario si es posi&le 5re%ordar que la presen%ia de sangre en el $eato urinario es %ontraindi%a%in de sonda?e, por la posi&ilidad de rotura uretral6, nue!a to$a de %onstantes, $onitoreo de =apnogra'a si pro%ede, et%...

REGISTRO DE EN)ERMER'A #o %a&e duda de que toda a%ti!idad realizada de&e %onstar en el registro %orrespondiente 5en nuestro %aso, en la )o?a +ni%a de aten%in al pa%iente6. Ade$s de la 'ilia%in $ni$a e7igi&le en toda aten%in 5datos personales, ante%edentes personales, 'a$iliares, quir+rgi%os, alergias $edi%a$entosas, trata$iento )a&itual, et%...6, es i$portante de?ar %onstan%ia es%rita de todas las a%ti!idades realizadas, as %o$o de todos los )allazgos en%ontrados en el pa%iente en la !alora%in ini%ial, desde la %ondi%in del $is$o en el %onte7to del trau$a 5%ondu%tor de !e)%ulo, $oto, pre%ipitado, atropello, %onBsin %inturn, atrapado, et%...6, !alora%in ini%ial seg+n el A@=>, in%lu(endo datos %uanti'i%a&les 5per$ea&ilidad de la !a a4rea, %onstantes, es%ala de %o$a de GlasgoI, des%rip%in del sangrado, %uanti'i%a%in del dolor, ...6, trata$iento ad$inistrado 5G0, in$o!iliza%iones utilizadas, a%%esos a la !a a4rea, a%%esos !enosos, sonda?es %on tipo, n+$ero, t4%ni%a, realiza%in de prue&as diagnsti%as ( terap4uti%as, et%...6, %uras realizadas, tipo de e7udado ( %antidad esti$ada, diuresis, grado de sudora%in, et%... /s i$portante tipi'i%ar la se!eridad del trau$atis$o %on alguna es%ala uni!ersalizada. /7isten !arias, pero la $s usada para el pa%iente politrau$atizado 5ade$s de la es%ala de %o$a de GlasgoI6, es el Trau$a "%ore re!isado. Ta$&i4n e7isten es%alas de se!eridad espe%'i%as para el trau$a a&do$inal 5ndi%e de "%)Iei&erer6, %on la que se rela%iona dire%ta$ente la gra!edad del pa%iente %on los grados de la es%ala 5ta&la 06.

Tabla 2: ndice de Schweiberer - Trauma moderado GRADO I - No signos de shock - PO2 normal - Trauma importante - Presenta signos de shock GRADO II - PO2 levemente disminuida - Disminucin del 2 ! del volumen sangu"neo circulante GRADO III - Trauma severo con riesgo vital - #hock severo - PO2 mu$ disminuida - Disminucin de la volemia por

de%a&o del '!(

/s e!idente se de&en )a%er ree!alua%iones peridi%as del estado del pa%iente, ( registrarlas %orre%ta$ente, a 'in de poder !alorar la e'i%a%ia de los trata$ientos ad$inistrados, e$peora$iento del pa%iente, as %o$o para garantizar la %alidad asisten%ial ( 'a%ilitar ( 'o$entar la a%ti!idad in!estigadora de la en'er$era.

BIBLIOGRA)'A Principios de )edicina Interna( *arrison( +d( )cGra,-*ill( Interamericana( -./ +dicin( )anual de Protocolos $ Actuacin en 0rgencias( #ervicio de 0rgencias del *ospital 1irgen de la #alud( #+)+#( 2astilla-3a )ancha( Normas de actuacin en 0rgencias( )anuel )o$a )ir( +d( 2('''( 2l"nica Puerta de *ierro( )edicina de 0rgencias4 Gu"a diagnstica $ Protocolos de Actuacin( 5im6ne7 )urillo( 2/ +diccin( 2(''-( )anual de #oporte 1ital Avan7ado( Plan Nacional de Resucitacin 2ardiopulmonar( #ociedad +spa8ola de )edicina Intensiva $ 0nidades 2oronarias( +d( )asson #(A( 2('''( Recomendaciones asistenciales en trauma grave( #+)+#--999(
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