Anexa 3

GHID TRATAMENT N ARTROPATIA PSORIAZIC

1. DATE GENERALE 2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC 3. SCOPUL TRATAMENTULUI 4. RECOMANDRILE GRAPPA. ALGORITM TERAPEUTIC 5. METODE DE TRATAMENT 5.1 Te !"#! $%$&'! (!)%*%+#), 5.2 Te !"#! '! (!)%*%+#), A. A$-##'*!(!-%! e $%$.-e %#/#e$e 0. C% -#)%-e !"#! C. DMARD. I. Me-%- e1!II. Le'*2$%(#/e III. S2*'!.!*!3#$! IV. C#)*%."% #$! V. H#/ %1#)*% %)4#$!.S, 2 # /e !2 VI. P.% !*e$# VII.De #5!-# /e !)#/ e-#$%#) VIII.Te !"#! 6#%*%+#), C #-e ## /e #$)*2/e e S)4e(e -e !"e2-#)e E5!*2! e! ,."2$.2*2# *! - !-!(e$C #-e ## /e e1)*2/e e P e)!27#. Re!)7## !/5e .e 5.3. T !-!(e$-2* )4# 2+#)!* 8. MONITORIZAREA ACTIVITII 0OLII

1.DATE GENERALE A - %"!-#! ".% #!3#), 9AP: este o artropatie inflamatorie cu prevalen cuprins ntre 0,1 si 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectai de psoriazis, avnd o distribuie egal ntre sexe Artropatia psoriazic este recunoscut a avea potenial eroziv !i distructiv la aproximativ "0 # $0% din pacieni %1&, cu o evoluie progresiv nc din primul an de la diagnostic Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia psoriazic poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcional !i un exces de mortalitate, cu costuri medicale !i sociale semnificative %'& 2.EVALUARE PROGNOSTIC. FACTORI CE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC (entru confirmarea diagnosticului de psoriazis se recomand folosirea criteriile )A*(A+ , avnd o specificitate de ,-,.% !i sensibilitate de ,1,"% A - %"!-#! ".% #!3#), e.-e /e'#$#-, dac sunt cumulate /3 puncte prin sumarea urmtoarelor0 1 leziuni cutanate de psoriazis a1 diagnosticate n prezent de dermatolog, reumatolog b1 identificate n istoricul pacientului, confirmate de medicul de familie, dermatolog, reumatolog c1 istoric familial de psoriazis la rudele de grd 2 sau 22 ' psoriazis ung3ial0 onicoliz, pitting, 3iper4eratoz 3 factor reumatoid negativ 5printr6o alt metod dect latex , de preferat 782*A sau nefelometrie1 " dactilita # tumefacia unui deget in ntregime a1 n prezent diagnosticat de reumatolog b1 n istoric obiectivat de reumatolog 9 obiectivarea radiologic a formrii :uxtaarticulare de os nou cu excepia osteofitelor )riteriul 1 este notat cu ' puncte, restul cu 1 punct 2

F!)-% ## /e #.) "e$- 2 " %+$%.-#)2* e3e 5!- al bolii 5boala cu potenial distructiv eroziv articular1 sunt %3&0 6 numrul mare de articulaii tumefiate 6 ;*< cu valori crescute 6 e!ecul la terapii de fond anterioare 6 prezena leziunilor distructive articulare 5clinic !i radiologic1 6 pierderea functionalitii 5evaluate prin scorul <A=1 6 scderea calitii vieii 3. SCOPUL TRATAMENTULUI 7ste reprezentat de inducerea remisiunii bolii sau cel puin inducerea unei actvitii minime a bolii !i ameliorarea calitii vieii . Re(#.#2$e! 6%*## apare la un numr mic de pacieni 51-%1 n absena terapiei continue, aceasta avnd o durata medie de ',$ ani urmat de obicei de perioade de recdere %"& M% 6#/#-!-e! ;# (% -!*#-!-e! < (acienii cu artropatie psoriazic au risc crescut pentru apariia de afeciuni cardiovasculare 5<>A, angor, infarct de miocard1%9& cu cre!terea mortalitii%$6-& M!$!+(e$-2* %"-#( al pacienilor cu artropatie psoriazic const n combinaia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor dou terapii impunnd deseori tratament ortopedic )ele dou tipuri de terapii trebuie s fie complementare >ratamentul trebuie g3idat n funcie de %,,10&0 a ?anifestri clinice actuale ale bolii 5axiale, periferice 1 b *imptomatologia pacientului !i factori de prognostic 6 activitatea bolii@inflamaie 6 durere 6 nivel de funcionalitate@dizabilitate 6 prezena !i gradul de extensie al leziunilor cutanate c factori individuali 5sex, vrst, comorbiditi, medicaie concomitent1 d dorinele !i expectativele pacientului 3

*c3emele terapeutice trebuie s aib n vedere att afectarea articular ct !i cea cutanat, ori de cte ori este posibil fiind recomandat consultul dermatologic, fiind cunoscut faptul c anumite terapii utilizate n tratamentul artritei pot agrava leziunile cutanate%11& An epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament in cont de $#5e*e*e /e e5#/e$7, e32*-!-e /#$ .-2/## )*#$#)e ;# =.!2 6!3!-e "e %"#$#! e1"e 7#*% > Bivel eviden 2a 6 meta6analiza studiilor clinice control6randomizate, 2b6 studii clinice control randomizate ? 22a 6 studii clinice controlate, 22b terapie cvasiexperimental 222 studii descpriptive 5comparative, de corelaie,caz control1 2; raportri , opinia@experiena clinic ale experilor (e baza acestora se stabilesc + !/e*e /e e)%(!$/! e -e !"e2-#), dupa cum urmeaz0 A C categoria 2 de eviden D C categoria 22 de eviden sau extrapolare din 2 ) C categoria 222 de eviden sau extrapolare din 2 sau 22 E C categoria 2; de eviden sau extrapolare din 22 sau 222

4. RECOMANDRILE GRAPPA 9G %2" '% P.% #!.#. !$/ ".% #!-#) !-4 #-#.:

e.e! )4 !$/ !..e..(e$- %'

F+A((A recomand alegerea tratamentului optimal n funcie de severitatea bolii F% (! 2;%! , G9articulaii afectate Ir F% (! (%/e !-, H9articulaii F% (! .e5e , H9articulaii

A - #-e "e #'e #)e

afectate afectate leziuni (rezena leziunilor 8eziuni radiologice severe Afectare funcional sever

radiologice radiologice Ir afectare Afectare funcional funcional

moderat 2mpact minim pe 2mpact moderat 2mpact sever pe calitatea vieii pe calitatea vieii calitatea vieii 7valuarea pacient 7valuarea pacient 7valuarea pacient A'e)-! e! )2-!$!-, # forma u!oar # forma moderat # forma sever G9% din * G10% din * H10% din corporal (A*2G9 asimptomatic A'e)-! e! !1#!*, Eurere fr E$-e3#-e corporal (A*2, E=82G10 terapia topic corporal (A*2H10, Ir rspuns la terapia topic Afectare funcional *

Ir rspuns la E8=2H10

u!oar, DA*EA2H", afectare afectare

funcionala 16' locuri afectare funcional

funcional fr H' locuri, afectare H' locuri, afectare funcional funcional absena rspunsului Iorme erozive sau Absena afectare rspunsului sau

D!)-#*#-!

Eurere absent u!oar fr

afectare funcional

funcional (A*26 psoriasis activitJ score index, E8=26 dermatologJ life KualitJ index

+ecomandri de tratament FORME DE 0OAL Iorme periferice L!oare TRATAMENT NIVEL RECOMANDARE A2B* )orticosteroizi intraarticular *ulfasalazin A E A DE

?od erate *evere

8eflunomide ?etotrexat )iclosporin 2n3ibitori >BIalp3a Iorme axiale L!oare ?oderat e Minetoterapie Analgezice ?suri educaionale 2n:ectare intraarticular ?odera te *evere 7ntezite L!oar e ?oder ate *ever e Eactilite A2B* 6 Iizioterapie )orticosteroizi E?A+Es 2n3ibitori >BIalp3a A2B* corticosteroizi 2n3ibitori >BIalp3a A2B*

A D D A A

A A A A A

E E E E A

+ezistente

)orticosteroizi E?A+Es 2n3ibitori >BI alp3a 52nfliximab1

E E A

RECOM ANDRI GRAPPA

ARTRITA PERIFERIC

AFECTARE CUTANAT I UNGHIAL

AFECTARE AXIAL

DACTILITA

ENTESITA

AINS STEROIZI IA DMARD-URI MTX,CSA,SSZ,LEF IOLOGICE

PU!A"U! TERAPIE SISTEMIC #MTX,CSA$ IOLOGICE

AINS

FIZIOTERA PIE IOLOGICE

AINS IOLOGICE

AINS FIZIOTERA PIE IOLOGICE

5. METODE DE TRATAMENT 5.1. Te !"#! $%$&'! (!)%*%+#), cuprinde msuri educative !i terapia fizical E1e )#7#2* '#3#) (grad de recomandare A n afectarea axia li D n entezite) M,.2 #*e e/2)!-#5e (grad de recomandare n afectarea axial) au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici subiectivi costeficiente 5anxietate, motivarea pacientului1, fr efect asupra durerii, fiind ns considerate

5.2. Te !"#! '! (!)%*%+#), A.A$-##$'*!(!-%! e*e $%$&.-e %#/#e$e (grad de recomandare A n afectarea periferic uoar, axial uoar i entesita uoar, D n dactilit) Indicaie A2B* reprezint prima alegere n formele u!oare de boal !i n special n afectarea de tip spondilit secundar%,,10& 7xist cteva semnale legate de posibila agravare a leziunilor cutanate de psoriazis concomitent administrrii acestora, fapt care ns nu a fost dovedit prin studii randomizate, placebo controlate%11,1'& Tipul de AIN ales Bu exist niciun studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui A2B* asupra celorlalte *e pot utiliza A2B* clasice, )NO6' selective sau specifice%13& $ !*e+e e! @$- e AINS .e 5! 7#$e )%$- /e '!)-% # #$/#5#/2!*# !# "!)#e$-2*2# 9!'e)7#2$# +!.- %#$-e.-#$!*e? !.-(? !'e)7#2$# 4e"!-#)e? #$.2'#)#e$7! e$!*,? 6%*# )! /#%5!.)2*! e: !ro"leme legate de toxicitatea AIN 11 n perioda de sarcin, lactaie va fi utilizat doar ibuprofenul pn n saptamna 30 de sarcin 5datorit riscului de nc3idere precoce al canalului arterial1 !i paracetamolul '1 toxicitatea gastrointestinal a A2B* *unt considerai factori de risc pentru efectele secundare digestive ale A2B* a1 vrsta peste $9 ani b1 antecedente de ulcer, 3emoragie digestiv superioar c1 asocieri medicamentoase6anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante d1 utilizarea prelungit la doze mari e1 consumul de alcool, fumatul f1 prezena <elicobacter (Jlori g1 comorbiditi cardiovasculare, renale, 3epatice, diabet za3arat %

A2B* clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ@recent, 3emoragie digestiv actual@recent !i vor fi folosite cu precauie, obligatoriu cu protecie gastric dac exist antecedente de acest tip contraindicai n caz de ulcer sau 3emoragie digestiv active (entru diminuarea riscului apariiei toxicitii gastrointestinale se recomand a1 utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate ct mai scurteP nu se vor utiliza concomitent mai multe A2B* b1 utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc c1 asocierea in3ibitorilor de pomp protonic 5scad riscul de ulceraii gastrice !i duodenale1 sau a misoprostolului 5acela!i efect, dar mai prost tolerat1 Ee!i blocanii <' scad riscul ulceraiilor duodenale, iar doza dubl scade riscul ulceraiilor gastrice 5mult mai frecvente1 , niciunul nu este aprobat pentru reducerea toxicitii gastrointestinale a A2B* 31 (acieni cu boli cardiovasculare Actual se consider c riscul tromboembolic este un efect de clas al coxibilor, corelat cu doza !i perioada de utilizare, neexistnd dovezi concrete c utilizarea concret a aspirinei n doza antiagregant scade acest risc *tudii recente 5?7EA86diclofenac versus etoricoxib1 aduc dovezi c nici A2B* clasice nu sunt lipsite acest risc An plus se pare c utilizarea A2B* naintea aspirinei 5ibuprofen1 scade efectul antiagregant al acesteia (na la elucidarea acestor aspecte se recomand respectarea indicaiilor 7?7A@IEA6folosirea dozelor mici pe perioade ct mai scurte "1 8a pacienii cu 3ipoperfuzie renal 5depleie volemic, terapie diuretic concomitent, insuficien cardiac, boli renale preexistente, ciroza 3epatic cu ascit1 se recomand precauie n adminstarea A2B* att clasice ct !i )NO' selective pentru evitarea insuficienei renale funcionale 0.C% -#)%-e !"#! # Ltilizarea corticoterapiei orale pe termen lung trebuie s fie evitat la pacienii cu artropatie psoriazic deoarece poate duce la apariia psoriazisului pustular An ceea ce prive!te administrarea intraarticular (grad de & )oxibii sunt

recomandare A n afectarea sacroiliac uoar, D n afectarea articular periferic uoar, dactilit, entezite) psoriazic%11,1'& C ?edicamentele ce modific evoluia bolilor reumatice6 DMARD. (acienii cu forme moderate sau severe de boal necesit de la nceput medicaie remisiv >ratamentul remisiv 5de fond1 al artritei psoriazice este obligatoriu n toate formele active ale bolii !i trebuie nceput ct mai devreme de la stabilirea diagnosticului 5ideal n primele $ sptmni de la diagnostic1 trebuie evitat in:ectarea prin placa

I: Me-%- e1!-2* (grad de recomandare # n artrit, moderat$se%er, A n psoriazisul cutanat)

D n entesita

An pofida faptului c exist foarte puine studii clinice randomizate care s ateste eficacitatea acestei terapii, metotrexatul rmne alegerea de prim intenie n tratarea artropatiei psoriazice, fiind util n egal msur n controlul afectrii cutanate%1"61.& *e pot folosi doze de .,96'9mg@spt oral sau in:ectabil%1-& (acienii care nu rspund la dozele de '9 mg@sptmn administrate timp de $ pn la - sptmni este puin probabil s rspund ulterior la aceast sc3em terapeutic +eaciile adverse cele mai frecvente sunt0 intolerana digestiv, cre!terea enzimelor 3epatice%1,&, anomalii 3ematologice 5anemie, leucopenie, trombocitopenie1, reacii cutaneomucoase 5ras3 cutanat, aftoz bucal , alopecie1, pulmonare 5dispnee, tuse, fibroz pulmonar1 !i renale 5la doze mari poate determina insuficien renal acut prin precipitarea n tubi1 Acestea impun monitorizare lunar >FN, >F(, 3emograma si creatinina n primele $ luni, apoi la 16' luni , radiografie pulmonar la iniierea terapiei apoi la un an@n funcie de simptomatologia pacienilor Administrarea concomitent a acidului folic 1mg@zi n zilele fr metotrexat scade toxicitatea acestuia An ceea ce prive!te biopsia 3epatic anterioar administrrii metotrexatului, nu exist un consens generalP Academia Americana de 1'

Eermatologie 5AAE1 !i Iundaia Baional de (soriazis nu recomand n mod curent biopsia 3epatic%'0,'1&, n timp ce )olegiul American de +eumatologie 5A)+1 o recomand la pacienii cu istoric de consum de alcool, cre!tere persistent a transaminazelor, infecie cronic cu virusul 3epatitic D sau )%''& II: Le'*2$%(#/e (grad de recomandare A n artrita moderat$se%er, psoriazisul cutanat i D n entesita moderat) (oate fi utilizat inclusiv ca prim alegere , fiind o alternativ la metotrexat sau cnd metotrexatul este contraindicat 7xist cteva studii clinice randomizate care atest eficacitatea acestei terapii n controlul att al afectrii articulare ct si cutanate%'3,'"& *e folosesc doze de '0 mg@zi +eaciile adverse cele mai frecvente sunt0 intolerana digestiv 5 diaree1, cre!terea enzimelor 3epatice Acestea impun monitorizare lunar >FN, >F(, n primele $ luni, apoi la 16' luni III: S2*'!.!*!3#$! (grad de recomandare A n artrita moderat$se%er, psoriazisul cutanat i D n entesita moderat) Ltilitatea ei n artropatia psoriazic a fost dovedit, ameliornd de asemenea !i leziunile cutanate de psoriazis%'9630& Bu influeneaz evoluia formelor axiale, Eoza eficient! de sulfasalazin este de '63g@zi oral, tratamentul fiind iniiat cu 900mg@zi !i crescut progresiv pn la doza eficient *ulfasalazina este bine tolerat +eaciile adverse care pot aprea sunt0 intolerana digestiv 5grea,vrsturi, dureri abdominale1, citoliza 3epatic, anomalii 3ematologice 5leucopenie, trombopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, 3emoliza6subiecii cu deficit de F$6(E1, ras3 cutanat Acestea impun o monitorizare riguroas a tratamentului prin 3emogram !i transaminaze la interval de '6" sptmni n primele 3 luni, ulterior la 3 luni

11

IV: C#)*%."% #$! (grad de recomandare #in artrita moderat$se%er, entesita moderat, A n psoriazisul cutanat i & n cel ung'ial )

D n

Eatele de eficien terapeutic sunt obinute din ' studii clinice randomizate, dublu orb, controlate%31,3'& Eoza eficient este de 369 mg@4c@zi +eaciile adverse cele mai frecvente sunt0 toxicitate renal, <>A, manifestri neurologice diverse n primele $ luni, apoi la 16' luni V: A*-e DMARD. <idroxicloroKuina 6 exist studii izolate referitor la utilizarea ei n doze de "00 mg@zi la pacienii cu artropatie psoriazic *e poate utiliza de asemenea cloroKuina la o doza de 3,9 mg@4g@zi %33& 7xist ns cteva raportri legate de exacerbarea leziunilor cutanate de psoriazis secundare administrrii acesteia *rurile de aur # n special forma in:ectabil pot fi o alternativ terapeutic n doza de 90 mg@sptmn %3"& sub control 3ematologic 5supresie medular1 !i renal 5sindrom nefrotic secundar nefropatiei membranoase1 Azatioprina # beneficiaz de un singur studiu clinic controlat care dovede!te eficien att articular ct !i cutanat la doze de 190 mg@zi%39,3$& Becesit monitorizare 3ematologic, 3epatic !i renal VI: P.% !*e$ ;# *2(#$! 2*- !5#%*e-, 9PUVA: *ugestii legate de eficiena (L;A n tratamentul artropatiei psoriazice survin n urma unor studii necontrolate care au constatat ameliorarea artritei n special la pacienii care au avut ameliorarea leziunilor cutanate Ltilizarea acesteia este recomandat pacienilor cu psoriazis sever %3.& *e poate utiliza n combinaie cu E?A+E6uri 5date neconcludente1 Iototerapia !i terapiile topice vor fi recomandate n colaborare cu servicii de dermatologie VII: De #5!7## /e !)#/ e-#$%#) 12 *e recomand anterior instituirii terapiei evaluarea riguroas a funciei renale precum !i monitorizare lunar a creatininei

Eozele utilizate sunt de '96100 mg@zi 2nstalarea rspunsului terapeutic este lent 5" luni1%3-& (ot produce sindrom sicca sever !i 3iperlipemie *tudiile clinice au fost efectuate cu etetrinat, dar acesta a fost retras de pe pia datorit toxicitii sale 7ficiena terapiei cu acitretin 5alt derivat1 este nesigur n artropatia psoriazic VIII. Te !"#! 6#%*%+#), I$4#6#-% ## /e TNFA (grad de recomandare A n psoriazisul cutanat, ung'ial, artrita periferic, afectarea axial, entesita i dactilita se%ere) *tudii de imuno3istoc3imie au demonstrat c cito4ina ma:or care ntreine procesul inflamator cronic este >BIQ, la fel ca n poliartrita reumatoid, ceea ce a dus la ncercarea utilizrii terapiei anti >BI !i la pacienii cu artropatie psoriazic An baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare rapid, semnificativ !i de durat a simptomatologiei !i statusului funcional, trei tipuri de in3ibitori de >BIQ sunt actual aprobai pentru utilizare la pacienii cu artropatie psoriazic0 2nfliximab !i 7tanercept 6 '003, Adalimumab 6 '00$ 7i !i6au dovedit eficiena att asupra manifestrilor articulare ct !i cutanate ale bolii %3,69"1 C #-e ## /e #$)*2/e e ! "!)#e$7#*% )2 ! - %"!-#e ".% #!3#), @$ - !-!(e$-2* )2 6*%)!$7# /e TNF A 9I$'*#1#(!62(? A/!*#(2(!62(? E-!$e )e"-2(? G%*#(2(!62(: 1. D#!+$%.-#) )e - de artropatie psoriazic 2. (acieni cu artropatie psoriazic sever, activ, non responsiv la tratamentul remisiv clasic corect administrat, att ca doze ct !i durat a terapiei Ln pacient cu artropatie psoriazic poate fi considerat ca non responder la terapia remisiv clasic n cazul persistenei semnelor !i simptomelor de artropatie psoriazic activ, n ciuda a cel puin ' cure terapeutice cu cte un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv0 '0 mg@sptmn pentru ?et3otrexatumP sptmni fiecareP '0 mg@zi pentru 8eflunomidumP '000 mg@zi pentru *ulfasalazinumP 369 mg@4gc@zi pentru )iclosporinum 6 timp de cel puin 1'

13

3. Iorma activ de artropatie psoriazic se define!te ca prezena a cel puin 9 articulaii dureroase !i tumefiate 5evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru .- articulaii dureroase !i .$ articulaii tumefiateP prezena dactilitei sau a entezitei se cuantific ca o articulaie1, n cel puin ' ocazii diferite, separate ntre ele printr6un interval de cel puin o lun, mpreun cu cel puin ' criterii din urmtoarele "0 a ;*< H '- mm la o orP b proteina ) reactiv H '0 mg@l 5determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative1P c evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii 5pe o scal de 0 # 10, care noteaz cu 0 C boala inactiv !i 10 C boala foarte activ1, cu un scor ntre $ !i 10P d evaluarea global a medicului privind evoluia bolii 5pe o scal de 0 # 10, care noteaz cu 0 C boala inactiv !i 10 C boala foarte activ1, cu un scor ntre $ !i 10 4. Anaintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrita psoriazic de a dezvolta tuberculoz, n condiiile n care aceast populaie are risc mare de >D 7valuarea riscului va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie pulmonar, 2E+ la ((E !i @sau teste de tip 2F+A 6 =uantiferon >D Fold (entru pacienii cu 2E+ la ((EH9mm !i sau testai pozitiv la =uantiferon se indic consult pneumologic n vederea c3imioprofilaxiei cu 3idrazid sau rifampicin >erapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament profilactic Rinnd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri 3epatitice se impune la iniierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag <Ds !i Ac ;<) S)4e(e -e !"e2-#)e )2 6*%)!$7# /e TNF A 8a bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani >BI medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului !i caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant >BI, pe care l consider adecvat, urmnd apoi sc3ema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel 0 14

1 I$'*#1#(!62(0 se poate utiliza asociat cu ?et3otrexatum 5atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran !i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic1, n doze de 9 mg@4gc, n (7;, administrat n ziua 0 !i apoi la ' !i $ sptmni, ulterior la fiecare - sptmni An caz de rspuns insuficient se poate cre!te treptat doza de infliximabum pn la 10mg@ 4gc sau se poate reduce intervalul dintre administrri pn la "6$ sptmni ' E-!$e )e"-2(0 '9 mg de ' ori pe sptamn sau 90 mg o dat pe sptmn, subcutanatP se poate utiliza asociat cu ?et3otrexatum 5atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran !i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic1 3 A/!*#(2(!62(0 "0 mg o data la ' sptmni, subcutanat *e poate utiliza asociat cu ?et3otrexatum 5atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de toleran !i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic1 An cazul n care preparatul blocant >BI nu se folose!te asociat cu ?et3otrexatum, medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv clasic " G%*#(#(!62(> 90 mg administrat subcutanat o dat pe lun, n aceea!i dat a fiecrei luni, singur sau in asociere cu ?etotrexatum E5!*2! e! ,."2$.2*2# *! - !-!(e$-2* )2 6*%)!$7# /e TNF A >ratamentul biologic anti >BI alfa este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie 5ndeplinind criteriile de ameliorare de mai :os1 !i nu dezvolt reacii adverse care s impun oprirea terapiei 7valuarea rspunsului la tratament se face la fiecare '" sptmni de tratament efectiv +spunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii tumefiate !i @ sau dureroase, a reactanilor de faz acut a inflamaiei, a evalurii globale a pacientului !i a medicului (acientul este considerat ameliorat !i poate continua tratamentul cu condiia existenei unui rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin ' parametri din cei " urmrii 5ntre care cel puin un scor articular1, n lipsa nrutirii oricrui parametru urmrit 15

(entru Folimumab0 Eatele disponibile sugereaz c rspunsul clinic se obine de obicei ntre 1' !i 1" sptmni de tratament 5dup 36" doze1 8a pacienii a cror greutate dep!e!te 100 4g !i la care nu se obine un rspuns clinic adecvat dup 3 sau " doze, poate fi luat n considerare cre!terea dozei de golimumab la 100 mg o dat pe lun 1 A(e*#% ! e! .e /e'#$e;-e " #$> 1 1 scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare 5nr articulaii dureroase, nr articulaii tumefiate1P 1 ' scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale 5;A*1 5pacient !i medic1P ' I$ ,2-!7# e! .e /e'#$e;-e " #$0 ' 1 cre!terea cu peste 30% a scorurilor articulare 5nr articulaii dureroase, nr articulaii tumefiate1P ' ' cre!terea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale 5;A*1 5pacient !i medic1 ?edicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie !i poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat *e consider cazul ca non responder / responder parial dac dup '" sptmni de tratament nu indepline!te criteriile de ameliorare menionate anterior sau prezint un criteriu de nrutire An aceste condiii, n cazul E)2 infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrri la "6$ sptmni sau se cre!te doza cu reevaluare ulterioar 8a pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical :ustificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti >BI alfa 5pe care pacientul nu l6a mai ncercat1 An cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea 16

tratamentului, acesta poate recomanda modificarea sc3emei terapeutice nainte de mplinirea celor '" de sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanent a pacientului de ctre medicul curant ntru-un centru de specialitate reumatologie. C #-e ## /e e1)*2/e e /#$ - !-!(e$-2* )2 6*%)!$7# /e TNF A ! "!)#e$7#*% > 1 pacieni cu infecii severe precum0 stare septic, abcese, tuberculoz activ, infecii oportunisteP ' pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever 5BS<A clasa 222@2;1P 3 antecedente de 3ipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folositP " readministrarea dup un interval liber de peste 1$ sptmni 5n cazul E)2 infliximabum1P 9 administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni viiP $ sarcina@alptareaP . copii cu vrsta ntre 061. ani 5n cazul E)2 infliximabum, E)2 adalimumabum !i E)2 golimumabum1P - afeciuni maligneP , pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusuluiP 10 orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de >BI Q 11 >erapia (L;A cu doze mai mari de 1000 :ouli P e)!27## "e$- 2 - !-!(e$-2* )2 6*%)!$7# /e TNF A ! "!)#e$7#*% > Dlocanii >BI se evit la pacienii cu infecie cronic ;<D datorit posibilitii reactivrii infeciei virale !i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic ;<), cu avizul !i recomandarea terapeutic a medicului 3epatolog@boli infecioase !i cu monitorizare atent

17

A*+% #-( /e - !-!(e$- ! - %"!-#e ".% #!3#), Te !"## /e '%$/ ?et3otrexatum '0 mg@sapt 8eflunomidum '0 mg@zi *ulfasalazinum '000 mg@zi )iclosporinum 36 9 mg@4g

Doala activ dup minim ' cure E?A+E la doze maxime recomandate@tolerate minim 1' spt 0 H 9 articulaii dureroase !i tumefiate H ' din urmtoarele " ;*< H '- mm@3 repetate la interval de minim o lun )+( H '0 mg@l ;A* pacient H $ ;A* medic H $ ( ' evaluri

2niiere anti >BI alp3a0 2nfliximabum 9 mg@4g (7; la 0, ', $ spt 7tanerceptum '9 mg sc O'@spt sau 90 mg@spt cu ?>O Adalimumabum "0 mg sc O'@lun Folimumabum 90mg sc O1@lun asociate

1%

+eevaluare la '" spt

Ameliorarea se define!te0 scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulareP scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale 5;A*1

Anrutirea se define!te0 cre!terea cu cel puin 30% a scorurilor articulareP cre!terea cu cel puin o unitate a evalurilor globale 5;A*1

Re!)7## !/5e .e !*e -e !"#e# !$-# TNF! T reacii adverse acute legate de perfuzie 5febr, frison, urticarie, prurit, 3ipotensiune, dispnee1 sau reacii adverse la locul in:ectrii T cre!terea frecvenei infeciilor, n special reactivarea unei tuberculoze latente T apariia anticorpilor antimolecul c3imeric cu cre!terea reaciilor adverse legate de perfuzie !i pierderea n timp a eficacitii T fenomene autoimune, inclusiv lupus6li4e T fenomene cardiovasculare 5agravarea insuficienei cardiace, aritmii, tromboflebite1 T fenomene digestive 5grea, diaree, dureri abdominale1 T fenomene neurologice 5sindrome demielinizante1 T fenomene 3ematologice 5anemie, trmbocitopenie, leucopenie, afeciuni limfoproliferative1 Lna dintre problemele ma:ore legate de utilizarea terapiei biologice este legat de reactivarea tuberculozei latente, n condiiile n care +omnia este una dintre rile cu o prevalen ridicat a tuberculozei Acestea impune la iniierea

1&

tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea >D) active sau latente0 6 istoric corect 5antecedente de >bc, factori de risc1 , 6 examen fizic, examen radiologic 5mai recent de 3 luni1 6 2E+ la ((E !i@ sau teste de tip 2F+A6 =uantiferon >DFold efectuate n colaborare cu servicii de pneumoftiziologie 1. (acienii cu modificri radiologice@simptomatologie compatibil cu >bc activ vor fi investigai suplimentar 5examen de sput, bron3oscopie, lava:, biopsie pleural@ganglionar1 Eac boala activ este confirmat se va face tratament conform sc3emelor standard >erapia biologic va fi temporizat minim ' luni de la iniierea tratamentului tuberculostatic, de preferat pn la inc3eierea unei cure complete de tratament eficient 2 a1 (acieni cu modificri radiologice sec3elare care au primit tratament tuberculostatic corect trebuie monitorizat periodic prin radiografii pulmonare !i culturi din sput la fiecare 3 luni b1 (acieni cu modificri radiologice sec3elare care nu au primit tratament tuberculostatic corect sau acesta nu poate fi dovedit trebuie evaluai riguros pentru excluderea bolii active iniierii terapiei biologice 3 8a pacieni fr modificri radiologice riscul de >bc latent poate fi evaluat prin 2E+ la ((E )lasificarea reaciilor cutanate la tuberculin #$/2 !7#e /e 5 (( .!2 (!# (2*- e.-e )%$.#/e !-, "%3#-#5,> T persoanele infectate cu <2; T un contact recent cu o persoan bolnav de >D) T persoane cu modificri radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei >D) anterioare T pacieni transplantai 2' Llterior se recomand c3imioprofilaxie cu 2zoniazid timp de $ luni sau 2zoniazidU+ifampicin timp de 3 luni naintea

T persoane care sunt imunosupresate din alte cauze 5ex 0 cei care primesc ec3ivalentul a H19mg@zi de prednison timp de o lun sau mai mult, cei care primesc tratament cu antagoni!ti de >BI6alfa1 #$/2 !7#e /e 1B (( .!2 (!# (2*- e.-e )%$.#/e !-, "%3#-#5, *!> T imigrani recent 5G 9 ani1 din ri cu prevalen mare a >D) T utilizatorii de droguri in:ectabile T rezideni !i anga:ai ai instituiilor cu risc nalt T personalul de laborator mJcobacteriologic T persoane cu condiii clinice care6i plaseaz la risc nalt T copiii G9 ani T copiii !i adolescenii expu!i adulilor din categoriile cu risc nalt #$/2 !7#e /e 15 (( .!2 (!# (2*- este considerat pozitiv la orice persoan, inclusiv la cei fr un risc cunoscut de >D) (entru pacienii cu 2E+ la ((E H9mm !i@sau testai pozitiv la =uantiferon se indic consult pneumologic n vederea c3imioprofilaxiei cu 3idrazid sau rifampicin >erapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament profilactic Rinnd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri 3epatitice la iniierea terapiei biologice se recomand screening pentru Ag<Ds !i Ac anti;<) 5.3. T !-!(e$-2* )4# 2 +#)!* 7!ecul terapiei farmacologice !i nonfarmacologice la pacienii cu boal agresiv impune corectarea c3irurgicala a complicaiilor (robabilitatea interveniei c3irurgicale cre!te o dat cu durata bolii%$-& )ele mai frecvente manevre sunt%$,,.0&0 artroplastie de genunc3i sau !old artroplastia articulaiilor mici c3irurgia reconstructiv a minii sau piciorului

8. E5!*2! e! ,."2$.2*2# *! - !-!(e$21

*unt utilizate mai multe instrumente%3,$$,$.&0 rspunsul A)+ '0, 90, .0 indicele compozit EA* '-, mai puin eficient dect n (+ deoarece nu evalueaz articulaiile piciorului, frecvent afectate n artropatia psoriazic +ecomandrile N?7+A)> vizeaz evaluarea activitii bolii pe urmtoarele domenii0 Articulaiile periferice 5BAE, BA>1 # de preferat evaluare a $$@$- articulaii 7valuare severitii distruciei articulare 5limitarea mi!crilor, anc3iloza1 7valuarea mobilitii spinale 5unde este cazul1 Eactilita evaluare clinic, ec3ografic, +?B >endinita evaluare clinic, ec3ografic, +?B 7ntezita evaluare clinic, ec3ografic, +?B 7valuarea afectrii cutanate 5(A*21 7valuarea funcional, impactul asupra calitii vieii E8=21 *calele ;A* pentru durere , activitatea bolii 5*I3$, (sA=o8,

Dibliografie 1 Fladman, EE, *3uc4ett, +, +ussell, ?8, et al (soriatic art3ritis 5(*A10 An analJsis of ''0 patients = V ?ed 1,-.P $'01'. ' Fladman, EE, Antoni, ), ?ease, (, et al (soriatic art3ritis0 epidemiologJ, clinical features, course, and outcome Ann +3eum Eis '009P $" *uppl '0ii1" 3 +itc3lin, )>, Mavanaug3, A, Fladman, EE, et al >reatment recommendations for psoriatic art3ritis Ann +3eum Eis '00,P $-013-. " Fladman, EE, <ing, 7B, *c3entag, )>, )oo4, +V +emission in psoriatic art3ritis V +3eumatol '001P '-010"9 9 Fladman, EE, Ang, ?, *u, 8, et al )ardiovascular morbiditJ in psoriatic art3ritis Ann +3eum Eis '00,P $-01131 $ Ali, S, >om, DE, *c3entag, )>, et al 2mproved survival in psoriatic art3ritis Wit3 calendar time Art3ritis +3eum '00.P 9$0'.022

. Fladman, EE ?ortalitJ in psoriatic art3ritis )lin 7xp +3eumatol '00-P '$0*$' - *3beeb, ?, Lramoto, M?, Fibson, 87, et al >3e epidemiologJ of psoriatic art3ritis in Nlmsted )ountJ, ?innesota, L*A, 1,-'61,,1 V +3eumatol '000P '.01'". , Druce, 2B, Fladman, EE (soriatic art3ritis0 recognition and management DioErugs 1,,-P ,0'.1 10 )uellar, ?8, )itera, F, 7spinoza, 8+ >reatment of psoriatic art3ritis Daillieres )lin +3eumatol 1,,"P -0"-3 11 Foodfield, ? *4in lesions in psoriasis Daillieres )lin +3eumatol 1,,"P -0',9 1' Abel, 7A, Ei)icco, 8?, Nrenberg, 7M, et al Erugs in exacerbation of psoriasis V Am Acad Eermatol 1,-$P 190100. 13 *arzi6(uttini, (, *antandrea, *, Doccassini, 8, et al >3e role of B*A2Es in psoriatic art3ritis0 evidence from a controlled studJ Wit3 nimesulide )lin 7xp +3eumatol '001P 1,0*1. 1" Xill4ens, +I, Xilliams, <V, Xard, V+, et al +andomized, double6blind, placebo controlled trial of loW6dose pulse met3otrexate in psoriatic art3ritis Art3ritis +3eum 1,-"P '.03.$ 19 Abu6*3a4ra, ?, Fladman, EE, >3orne, V), et al 8ong6term met3otrexate t3erapJ in psoriatic art3ritis0 )linical and radiologic outcome V +3eumatol 1,,9P ''0'"1 1$ *oriano, 7+, ?c<ug3, BV >3erapies for perip3eral :oint disease in psoriatic art3ritis A sJstematic revieW V +3eumatol '00$P 3301"'' 1. )3andran, ;, *c3entag, )>, Fladman, EE +eappraisal of t3e effectiveness of met3otrexate in psoriatic art3ritis0 results from a longitudinal observational co3ort V +3eumatol '00-P 390"$, 1- <amilton, +A, Mremer, V? X3J intramuscular met3otrexate maJ be more efficacious t3an oral dosing in patients Wit3 r3eumatoid art3ritis Dr V +3eumatol 1,,.P 3$0-$

23

1, 8indsaJ, M, Iraser, AE, 8aJton, A, et al 8iver fibrosis in patients Wit3 psoriasis and psoriatic art3ritis on long6term, 3ig3 cumulative dose met3otrexate t3erapJ +3eumatologJ 5Nxford1 '00,P "-09$, '0 Malb, +7, *trober, D, Xeinstein, F, 8ebWo3l, ? ?et3otrexate and psoriasis0 '00, Bational (soriasis Ioundation )onsensus )onference V Am Acad Eermatol '00,P $00-'" '1 ?enter, A, Morman, BV, 7lmets, )A, et al Fuidelines of care for t3e management of psoriasis and psoriatic art3ritis0 section " Fuidelines of care for t3e management and treatment of psoriasis Wit3 traditional sJstemic agents V Am Acad Eermatol '00,P $10"91 22( Mremer, V?, Alarcon, F*, 8ig3tfoot, +X Vr, et al ?et3otrexate for r3eumatoid art3ritis *uggested guidelines for monitoring liver toxicitJ American )ollege of +3eumatologJ Art3ritis +3eum 1,,"P 3.031$ '3 *carpa, +, ?anguso, I, Nriente, A, et al 8eflunomide in psoriatic polJart3ritis V )lin +3eumatol '00'P -0'-$ '" MaltWasser, V(, Bas3, (, Fladman, E, et al 7fficacJ and safetJ of leflunomide in t3e treatment of psoriatic art3ritis and psoriasis0 a multinational, double6blind, randomized, placebo6controlled clinical trial Art3ritis +3eum '00"P 9001,3, '9 Eougados, ?, van der 8inden, *, 8eirisalo6+epo, ?, et al *ulfasalazine in t3e treatment of spondJloart3ropat3J A randomized, multicenter, double6blind, placebo6controlled studJ Art3ritis +3eum 1,,9P 3-0$1'$ Fupta, AM, Frober V*, <amilton, >A, et al *ulfasalazine t3erapJ for psoriatic art3ritis0 A double blind, placebo controlled trial V +3eumatol 1,,9P ''0-," '. )legg, EN, +eda, EV, Abdellatif, ? )omparison of sulfasalazine and placebo for t3e treatment of axial and perip3eral articular manifestations of t3e seronegative spondJloart3ropat3ies0 a department of veterans affairs cooperative studJ Art3ritis +3eum 1,,,P "'0'3'9

24

'- )legg, EN, +eda, EV, ?e:ias, 7, et al )omparison of sulfasalazine and placebo in t3e treatment of psoriatic art3ritis Art3ritis +3eum 1,,$P 3,0'013 ', +a3man, (, Fladman, EE, )oo4, +V, et al >3e use of sulfasalizine in psoriatic art3ritis0 A clinic experience V +3eumatol 1,,-P '901,9. 30 Vones, F, )rottJ, ?, Droo4s, ( 2nterventions for psoriatic art3ritis )oc3rane Eatabase *Jst +ev '000P 0)E000'1' 31( ?a3rle, F, *c3ulze, <V, Drautigam, ?, et al Anti6inflammatorJ efficacJ of loW6dose cJclosporin A in psoriatic art3ritis A prospective multicentre studJ Dr V Eermatol 1,,$P 1390.9' 3' Iraser, AE, van Mui:4, AX, Xest3ovens, +, et al A randomised, double6 blind, placebo controlled, multi6 centre trial of combination t3erapJ Wit3 met3otrexate plus cJclosporin in patients Wit3 active psoriatic art3ritis Ann +3eum Eis '00" 33 Fladman, EE, Dla4e, +, Drubac3er, D, IareWell, ;> )3loroKuine t3erapJ in psoriatic art3ritis V +3eumatol 1,,'P 1,01.'" 34( (alit, V, <ill, V, )apell, <A, et al A multicentre double6blind comparison of auranofin, intramuscular gold t3iomalate and placebo in patients Wit3 psoriatic art3ritis Dr V +3eumatol 1,,0P ',0'-0 39 8evJ, VV, (aulus, <7, Darnett, 7;, et al A double6blind controlled evaluation of azat3ioprine treatment in t3e r3eumatoid art3ritis and psoriatic art3ritis Art3ritis +3eum 1,.'P 19011$ 3$ 8ee, V), Fladman, EE, *c3entag, )>, )oo4, +V >3e long6term use of azat3ioprine in patients Wit3 psoriatic art3ritis V )lin +3eumatol '001P .01$0 3. (erlman, *F, Ferber, 8<, +oberts, ?, et al (3otoc3emot3erapJ and psoriatic art3ritis A prospective studJ Ann 2ntern ?ed 1,.,P ,10.1. 3- Mlin43off, A;, Fertner, 7, )3almers, A, et al (ilot studJ of etretinate in psoriatic art3ritis V +3eumatol 1,-,P 1$0.-, 3, *aad, AA, *Jmmons, E(?, BoJce, (+, As3croft, E? +is4 and benefits of tumour necrosis factor6alp3a in3ibitors in t3e management of psoriatic 25

art3ritis0 sJstematic revieW and metaanalJsis of randomized controlled trials V +3eumatol '00-P 390--3 "0 ?ease, (V, Foffe, D*, ?etz, V, et al 7tanercept in t3e treatment of psoriatic art3ritis and psoriasis0 a randomised trial 8ancet '000P 39$03-9 "1 ?ease, (V, Mivitz, AV, Durc3, IO, et al 7tanercept treatment of psoriatic art3ritis0 safetJ, efficacJ, and effect on disease progression Art3ritis +3eum '00"P 900''$" 42( ?ease, (V, Mivitz, AV, Durc3, IO, et al )ontinued in3ibition of radiograp3ic progression in patients Wit3 psoriatic art3ritis folloWing ' Jears of treatment Wit3 etanercept V +3eumatol '00$P 330.1' "3 de ;lam, M, 8ories, +V, Vanssen, * *ustained improvement in clinical measures of psoriatic art3ritis in etanercept0 36Jear results in an inception co3ort 5Abstract1 Ann +3eum Eis '00-P $.5suppl 22109'9 "" Antoni, ), Eec3ant, ), <anns6?artin 8orenz, (E, et al Npen6label studJ of infliximab treatment for psoriatic art3ritis0 clinical and magnetic resonance imaging measurements of reduction of inflammation Art3ritis +3eum '00'P ".090$ "9 Ieletar, ?, Droc4ban4, V7, *c3entag, )>, et al >reatment of refractorJ psoriatic art3ritis Wit3 infliximab0 a 1' mont3 observational studJ of 1$ patients Ann +3eum Eis '00"P $3019$ "$ *alvarani, ), )antini, I, Nlivieri, 2, et al 7fficacJ of infliximab in resistant psoriatic art3ritis Art3ritis +3eum '003P ",09"1 ". Foed4oop, AS, Mraan, ?), >eunissen, ?D, et al 7arlJ effects of tumour necrosis factor alp3a bloc4ade on s4in and sJnovial tissue in patients Wit3 active psoriasis and psoriatic art3ritis Ann +3eum Eis '00"P $30.$, "- Antoni, )7, Mavanaug3, A, Mir43am, D, et al *ustained benefits of infliximab t3erapJ for dermatologic and articular manifestations of psoriatic art3ritis0 +esults from t3e infliximab multinational psoriatic art3ritis controlled trial 52?(A)>1 Art3ritis +3eum '009P 9'01''.

26

", Antoni, ), Mrueger, FF, de ;lam, M, et al 2nfliximab improves signs and sJmptoms of psoriatic art3ritis0 results of t3e 2?(A)> ' trial Ann +3eum Eis '009P $"01190 90 Mavanaug3, A, Antoni, )7, Fladman, E, et al >3e 2nfliximab ?ultinational (soriatic Art3ritis )ontrolled >rial 52?(A)>10 results of radiograp3ic analJses after 1 Jear Ann +3eum Eis '00$P $9010391 Antoni, )7, Mavanaug3, A, van der, <E, et al >Wo6Sear 7fficacJ and *afetJ of 2nfliximab >reatment in (atients Wit3 Active (soriatic Art3ritis0 Iindings of t3e 2nfliximab ?ultinational (soriatic Art3ritis )ontrolled >rial 52?(A)>1 V +3eumatol '00-P 390-$, 9' ?ease, (V, Fladman, EE, +itc3lin, )>, et al Adalimumab for t3e treatment of patients Wit3 moderatelJ to severelJ active psoriatic art3ritis0 results of a double6blind, randomized, placebo6controlled trial Art3ritis +3eum '009P 9'03'., 93 Fladman, EE, ?ease, (V, +itc3lin, )>, et al Adalimumab for long6term treatment of psoriatic art3ritis0 fortJ6eig3t Wee4 data from t3e adalimumab effectiveness in psoriatic art3ritis trial Art3ritis +3eum '00.P 9$0".$ 9" Fenovese, ?), ?ease, (V, >3omson, F>, et al *afetJ and efficacJ of adalimumab in treatment of patients Wit3 psoriatic art3ritis W3o 3ad failed disease modifJing antir3eumatic drug t3erapJ 3"010"0 99 *eideman, (, I:ellner, D, Vo3annesson, A (soriatic art3ritis treated Wit3 oral colc3icine V +3eumatol 1,-.P 1"0... 9$ ?cMendrJ, +V, Mraag, F, *eigel, *, al6AWad3i, A >3erapeutic value of colc3icine in t3e treatment of patients Wit3 psoriatic art3ritis Ann +3eum Eis 1,,3P 9'0-'$ 9. <uc4ins, E, Ielson, E>, <olic4, ? >reatment of psoriatic art3ritis Wit3 oral 1,'96di3JdroxJvitamin E30 A pilot studJ Art3ritis +3eum 1,,0P 3301.'3 V +3eumatol '00.P

27

5%( Dus4ila, E, *u4eni4, *, <olcberg, F, et al 2mprovement of psoriatic art3ritis in a patient treated Wit3 bromocriptine for 3Jperprolactinemia V +3eumatol 1,,1P 1-0$11 9, de ?isa, +I, Asana, V?, <arto, A, et al (soriatic art3ritis0 Nne Jear of treatment Wit3 extracorporeal p3otoc3emot3erapJ V Am Acad Eermatol 1,,"P 300103. $0 Frundmann6Mollmann, ?, ?ooser, F, *c3raeder, (, et al >reatment of c3ronic plaKue6stage psoriasis and psoriatic art3ritis Wit3 mJcop3enolate mofetil V Am Acad Eermatol '000P "'0-39 $1 Mraan, ?), van Mui:4, AX, Einant, <V, et al Alefacept treatment in psoriatic art3ritis0 reduction of t3e effector > cell population in perip3eral blood and sJnovial tissue is associated Wit3 improvement of clinical signs of art3ritis Art3ritis +3eum '00'P "$0'..$ $' ?ease, (V, Fladman, EE, MeJstone, 7) Alefacept in combination Wit3 met3otrexate for t3e treatment of psoriatic art3ritis0 results of a randomized, double6blind, placebo6controlled studJ '00$P 9"01$3$3 (app, MA, )aro, 2, 8eung, <?, et al 7falizumab for t3e treatment of psoriatic art3ritis V )utan ?ed *urg '00.P 1109. $" ;iguier, ?, +ic3ette, (, Aubin, I, et al Nnset of psoriatic art3ritis in patients treated Wit3 efalizumab for moderate to severe psoriasis Art3ritis +3eum '00-P 9-01.,$ 65( Fottlieb, A, ?enter, A, ?endelso3n, A, et al Lste4inumab, a 3uman interleu4in 1'@'3 monoclonal antibodJ, for psoriatic art3ritis0 randomised, double6blind, placebo6controlled, crossover trial 8ancet '00,P 3.30$33 $$ Fladman, EE, <elliWell, (, ?ease, (V, et al Assessment of patients Wit3 psoriatic art3ritis0 a revieW of currentlJ available measures Art3ritis +3eum '00"P 900'" $. Fladman, EE, ?ease, (V, *trand, ;, et al )onsensus on a core set of domains for psoriatic art3ritis N?7+A)> - (sA ?odule +eport V +3eumatol 52n press1 2% Art3ritis +3eum

6%( Yangger, (, Fladman, EE, Dogoc3, 7+ ?usculos4eletal surgerJ in psoriatic art3ritis V +3eumatol 1,,-P '90.'9 $, 8ambert, V+, Xrig3t, ; *urgerJ in patients Wit3 psoriasis and art3ritis +3eumatol +e3abil 1,.,P 1-039 .0 Yangger, (, 7sufali, Y<, Fladman, EE, Dogoc3, 7+ >Jpe and outcome of reconstructive surgerJ for different patterns of psoriatic art3ritis V +3eumatol '000P '.0,$. 71( +)( Folimumab 5WWW ema europa eu1

2&