OSTEOMIELITIS

DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis , al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis , compromiso del periostio (periostitis , de vasos y nervios. !a traduccin clnica, radiolgica, anatomopatolgica, pronstica y terap"utica, est# determinada por la alteracin e intensidad del da$o en los tejidos comprometidos. %on estos hechos, varia&les de un caso a otro, los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. 'xisten otros t"rminos que ha&lan de inflamacin sea y que es preciso aclarar(

Ostetis( es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal, por ejemplo( el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la di#fisis de los huesos largos o planos. 'l compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. Mielitis o medulitis( corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. )o hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. 's la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis a*n incipiente. Periostitis( corresponde a la inflamacin del periostio. 'sta mem&rana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infeccin, los traumatismos, los tumores. 's as como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traum#tica. 'st# reaccin peristica tam&i"n puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo( un %arcoma de '+ing o producirse por el estmulo de una infeccin su&yacente.

Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patologa, pero en momentos diferentes.

ETIOLOGIA !a experiencia clnica demuestra que aproximadamente el ,-. de los casos est# provocado por el est#filococo dorado, sin em&argo, tericamente, cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso. 'n los *ltimos a$os, se est# o&servando un progresivo aumento de infecciones sea por g"rmenes que antes tenan una escassima

presentacin, como la salmonela tfica, el &acilo de /och, osteomielitis por 0ram (1 , estreptococos de distintas cepas. 'n orden de frecuencia podemos encontrar(

'st#filococo aureus. 'streptococo. 0ram negativos. Hemophilus 2nfluen3ae. %almonela 4iphis. )eumococo. 5acilo de /och. Hongos. 6ar#sitos.

A pesar de que el est#filococo dorado contin*a siendo el germen causal que con mayor frecuencia se asla, es necesario agregar que los 0ram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infeccin sea. 'specialmente lo vemos en pacientes con alteraciones inmunolgicas, de edad avan3ada, donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas donde se producen so&re infecciones o se seleccionan g"rmenes por el uso prolongado de anti&iticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes sometidos a m*ltiples cirugas, lo que aumenta las posi&ilidades de reinfeccin.

PATOGENIA 'l germen puede llegar al hueso por dos vas( hematgena o directa. 'n el primer caso ha&lamos de osteomielitis hematgena, cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguneo (&acteremia . 'l germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, fur*nculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis , pasa al torrente sanguneo (&acteremia y de all se instala en el hueso. %e u&ica de eleccin en la met#fisis, donde se producira una lentificacin del flujo sanguneo y permitira la anidacin del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implcito una grave riesgo de la irrigacin de tejido seo. !a consecuencia es la necrosis sea (secuestro . 6or lo tanto, en la osteomielitis hematgena, el concepto de necrosis sea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. !a extensin de la necrosis sea alcan3a a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. %i el vaso arterial resulta ser de cali&re importante, como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer gran parte o la totalidad de la di#fisis del hueso (secuestro masivo . !a gran frecuencia de infecciones de la piel en los ni$os, hace que este grupo de edad tenga m#s osteomielitis que otros grupos de edades. 'l cuadro clnico se presenta en los ni$os en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo rotulamos de 7 osteomielitis aguda

hematgena del ni$o8 , haciendo referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infeccin. 'n la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a trav"s de una herida que se infecta (cortante, contusa, pun3ante, por proyectil, quir*rgica, fractura expuesta, etc. . 'l proceso histopatolgico es esencialmente id"ntico, pero en cam&io es de lmites locales con los caracteres de una osteomielitis focali3ada. Osteomielitis aguda 6or sus caracteres clnicos etiopatog"nicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematgena del ni$o adolescente y, ello, en consideracin a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la ni$e3 y, especialmente en la adolescencia. %on excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. 9#s a*n, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa estafiloccica considerando que, casi un ,-., tiene esa etiologa. As, el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clnico tres hechos(

'nfermo paciente adolescente :a hematgena 0ermen est#filococo #ureo1hemoltico

;steomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. Patogenia !a infeccin parte de un foco s"ptico preexistente de la piel (piodermitis, fur*nculo, antrax, etc. , de las vas respiratorias (streptococo faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (45C . 's frecuente que el foco cut#neo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada. Anatoma patol gi!a Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la met#fisis de los huesos largos. !os huesos principalmente comprometidos son <"mur (met#fisis inferior , 4i&ia (met#fisis superior , H*mero (met#fisis superior . 'sto corresponde a las met#fisis m#s activas del esqueleto en crecimiento. 'l proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica(

'n la met#fisis, el germen se u&ica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis . %e genera hiperemia y edema en una 3ona dentro de un espacio con paredes inextensi&les (sea .

Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o peque$o, irrigado por los vasos colapsados. )ecrosis sea (secuestro . =estruccin sea progresiva.

E"olu!i n del pro!eso =esde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras #reas(

2rrumpe en el canal medular y, por "l, compromete la totalidad del hueso. >ompe la &arrera del cartlago de crecimiento (raro o por va linf#tica compromete la articulacin prxima (osteoartritis s"ptica . 2rrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. %e acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituy"ndose un a&ceso superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda. !uego rompe la &arrera peristica, invade el celular y, por *ltimo, se a&re camino a trav"s de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula . 'sta *ltima es la forma m#s frecuente de evolucin.

Sintomatologa !a iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas(

2niciacin aguda o su&1aguda, r#pidamente progresiva. Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante. <ie&re, mal estado general, cefalea, adinamia. 'n un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal.

'l enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqu"litico determinado. 6osteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores( fie&re en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, so&re un determinado segmento esquel"tico (met#fisis sea . Cuando ello es detectado, es se$al induda&le que el proceso se encuentra en una etapa avan3ada en su evolucin. 6ro&a&lemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, a&sceso su&1peristico o a*n m#s, a&sceso su&1cut#neo. 'n una etapa inmediatamente posterior ocurrir# la fistuli3acin hacia el exterior. 'n esta etapa del proceso, de&e considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad avan3ada.

Pro!eso diagn sti!o !as etapas del procedimiento diagnstico son(

Anamnesis muy completa y exhaustiva 'xamen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquel"ticos. Casi con seguridad, si se trata de una osteomielitis aguda que reci"n se inicia, se descu&rir# dolor en el foco seo, generalmente metafisiario. 'l no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. ?n nuevo control en algunas horas despu"s, lo detectar# con seguridad. A la menor sospecha de que se est# iniciando un foco de osteomielitis aguda( o Hospitali3acin inmediata. o 'x#menes de la&oratorio( hemograma, sedimentacin. o 'studio radiogr#fico. o Cintigrafa sea.

!os signos radiogr#ficos son tardos en aparecer. @ui3#s si el cuadro lleva varios das de evolucin, se encuentre una 3ona metafisiaria levemente descalcificada. %i hay signos radiogr#ficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo. !a cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. %e constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico. ?n cuadro clnico, como el se$alado, con un cintigrafa sea positiva, casi o&liga a aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin terap"utica Osteomielitis !r ni!a Corresponde a la infeccin crnica del hueso. 's, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada . ;steomielitis agudas de &aja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espont#neo o el tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica. 'l cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra sea puede persistir en forma su&clnica y asintom#tica, transform#ndose en una osteomielitis crnica. 'l cuadro osteomieltico contin*a latente y resulta imposi&le prever cu#ndo volver# a reagudi3arse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. 6ueden transcurrir a$os sin manifestaciones clnicas, as como pueden ha&er reagudi3aciones repetidas en &reves perodos de tiempo, manifest#ndose clnicamente en forma leve o en forma violenta, con aparicin de nuevos a&scesos, fstulas o fstulas crnicas que supuran permanentemente.

Hay factores que pueden reagudi3ar la osteomielitis crnica( traumatismos directos, contusiones, fracturas, ciruga sea localA mal estado nutritivo, alcoholismo, enfermedades anergi3antes, dia&etes, fro y humedad persistentes. ;tras veces el cuadro se reagudi3a sin causa aparente. Cuadro !lni!o Ha&itualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace a$os, o que ha evolucionado con una o varias reagudi3aciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal vasculari3ada, adherida al hueso, fr#gil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervencin quir*rgica. !os factores conocidos como posi&les reagudi3adores de una osteomielitis crnica son(

4raumatismos directos. 9al estado nutritivo crnico. <ro y humedad persistente. Alcoholismo1 dia&etes. 4ratamiento inmuno1depresores.

%in em&argo, la crisis de reagudi3acin puede ocurrir sin que est"n presentes ninguno de los factores gatillantes se$alados. Sntomas 9ientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintom#tico. !a reactividad se manifiesta por(

=olor focal, espont#neo y provocado. 'dema. Aumento de la temperatura local. >u&icunde3 de la piel de la 3ona.

!a magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapide3 en su evolucin, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. %i el proceso sigue evolucionando se tiene(

%ignos claros de una celulitis. A&sceso su&cut#neo. <istuli3acin y vaciamiento de contenido purulento.

%e agrega fie&re, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada. DEFINICION La osteomielitis es una infeccin de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo. La clasificacin se puede hacer segn un gran

nmero de criterios (etiologa, patogenia, localizacin, evolucin, etc.), pero las m s utilizadas son la patog!nica de "aldvogel, que considera tres clases# hematgena, por contig$idad y asociada a insuficiencia vascular% y la de &ierny y 'ader que establece doce grupos combinando la localizacin anatmica y la situacin del hu!sped, y cuyo propsito es estandarizar el tratamiento. ETIOLOGIA
La causa m s frecuente es la bacteriana, aunque tambi!n pueden ser de origen vrico y producido por hongos (generalmente en el conte(to de una infeccin sist!mica). )ara segn la edad. *taphyloccocus aureus es el principal patgeno en todas las edades, ocasiona el +,de las osteomielitis agudas. .l segundo en orden de frecuencia es *treptoccocus betahemoltico del grupo / (*012/) (menos de un 3,- de casos). 1aemophilus influenzae puede ser responsable de 4/ en ni5os no vacunados. .n neonatos 6uegan un papel importante *treptococcus del grupo 0 y los bacilos gramnegativos (.. &oli). .n zonas de puncin a nivel plantar el principal patgeno implicado es 7seudomonas aeuruginosa y tambi!n otros bacilos gramnegativos. .s frecuente en mayores de 8 a5os. .n ni5os con anemia de c!lulas falciformes deber investigarse la presencia de *almonella. 9eben sospecharse otros microorganismos segn la patologa de base y la puerta de entrada. /dem s de los neonatos y de los pacientes con drepanocitosis, e(isten otros grupos de riesgo# hemodializados, con fracturas cerradas o con osteomielitis multifocal crnica recurrente.

PATOGENIA .(isten tres tipos de osteomielitis# B. 4steomielitis aguda hematgena, secundaria a bacteriemia# :orma m s frecuente. C. 4steomielitis no hematgena, por inoculacin directa# 4curre tras un traumatismo o
ciruga o por diseminacin a partir de un foco contiguo, generalmente celulitis.

D. 4steomielitis crnica# *e produce de forma secundaria a un traumatismo importante, a

ciruga o a un tratamiento inadecuado de osteomielitis aguda. *e caracteriza por drena6e crnico, dolor e impotencia funcional de la e(tremidad afecta. .l principal agente es *. aureus, tambi!n 1. ;nfluenzae y otros gramnegativos.

La mayora de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas, pero si la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada (como es el caso de la met fisis) los macrfagos no pueden acceder, produci!ndose un e(udado inflamatorio que se acumula a tensin entre la corteza y la m!dula del hueso. &omo consecuencia de la trombosis s!ptica de los vasos que nutren la zona metafisaria se forma una peque5a zona de hueso necrosado (secuestro) que es reparado por zonas de hueso nuevo (involucro). La infeccin puede e(tenderse hacia la m!dula del hueso y<o zona epifisaria (en menores de 3= meses), pudiendo alcanzar el espacio articular causando una pioartrosis.

TIPOS DE OSTEOMIELITIS Segn las formas clnicas pue e ser! a) /gudas b) *ubagudas c) &rnicas d) :ormas especiales Segn su pa"ogenia# pue e ser! a) 1ematgena b) .(gena c) >atrog!nica Os"eomieli"is Agu a $ema"%gena .s la infeccin bacteriana pigena localizada en huesos a partir de un rea previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. 9espu!s del estafilococo, el estreptococo es responsable de un ? a @- de los casos% el foco primario puede estar en intestino, odo medio o a partir de piel# fornculo, antra(, celulitis, etc. 7atogenia .l hueso es un te6ido muy vulnerable a la infeccin% los g!rmenes llegan por va sangunea o linf tica% la lesin infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del su6eto. .l germen invade la met fisis sobre todo de huesos largos (pr(imas a rodilla y ale6adas del codo, que son las m s f!rtiles), m s en ni5os y adolescentes% el germen, al invadir el hueso, produce inflamacin, la cual condiciona reabsorcin sea, y las enzimas proteolticas y t(icas rompen el te6ido seo y se forma el pus% el pus retenido a tensin se evaca al canal medular o a la zona peristica formando el absceso subperistico, el cual llega

a la piel formando una fstula% en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro% el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan form ndose el secuestro que es de aspecto denso en las im genes radiogr ficas porque no participa en el metabolismo c lcico. .n los ni5os rara vez llega la infeccin a la articulacin, por el freno que es el cartlago metafisiario% en cadera y rodilla el compromiso articular es m s frecuente, pues el cartlago metafisiario es intraarticular. 7ueden e(istir focos osteomieAlticos mltiples% la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada m s frecuentemente en ni5os que ni5as (proporcin B#C). &lnica Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la infeccin, intensidad, e(tensin, resistencia del hu!sped, duracin de la enfermedad y tratamiento previo. Los sntomas generales son como los de toda infeccin aguda# malestar general, escalofros, fiebre, sudoracin, decaimiento, n useas, cefalea, etc. Los sntomas locales est n dominados por el dolor e(quisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitacin de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. .n la pr ctica es difcil que llegue de inicio, m s comn es que llegue en etapa de absceso subperistico% hay leucocitosis con neutrofilia, )*2 muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiracin de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar% los hemocultivos pueden ser psotivos en B=- de casos. 1asta los 3, 3@ das de enfermedad, la radiografa es negativa, la aparicin de absceso es anterior a la imagen de DE positivo. Os"eomieli"is Cr%nica $ema"%gena *on los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento o sin !l, presentan supuracin pigena crnica del hueso, siendo caracterstica la presencia de secuestro, cavidades y fstulas. &lnica Los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuracin crnica% el dolor disminuye, e(cepto en caso de fractura patolgica o reactivacin de la infeccin% se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destruccin o alargamiento por estimulacin, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla% hay limitaciones de la movilidad, fstulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. .n la radiografa encontramos deformacin del contorno seo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son reas de

huesos m s densos y de contornos ntidos separados del resto del hueso o en su interior. Os"eomieli"is Cr%nica Primi"i&a ' Formas Especiales *on casos sin sintomatologa aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas 6venes, en met fisis de f!mur y tibia. Fres formas principales# /bsceso de 0rodie :orma crnica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis% sus dolores suelen ser nocturnos% localizacin metafisiaria% la cavidad sea est llena de pus, te6ido de granulacin o te6ido fibroso, a veces secuestros. &uran bien con el cureta6e seo. 4steomielitis .sclerosante de 2arre :orma crnica de ba6a virulencia y difusa% se caracteriza por condensacin sea difusa de un hueso largo y dolor neur lgico rebelde m s nocturno debido a tensin intrasea. .l tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la m!dula% no suele encontrarse pus ni nido. Fiene diagnstico diferencial con el tumor de .Ging. 4steoperiostitis /lbuminosa de 4llier /bsceso subperistico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante% poca sintomatologa% tratamiento quirrgico, drenar. ;nfecciones tficas del aparato locomotor / nivel de huesos largos o columna% hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 3- de los casos tficos. &lnica y DE similar a la osteomielitis pigena% se puede aislar el bacilo tfico en sangre, orina y heces% las aglutinaciones son especficas y positivas. .l tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibitico indicado es la cloromicetina. ;nfecciones brucellsicas del aparato locomotor .n la evolucin de la :iebre 'alta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o co(ofemoral% impotencia funcional y posicin ant lgica% hay fenmenos seos productivos y a la radiografa aumento de densidad de zona afectada. .l diagnstico se apoya en el antecedente y laboratorio. .l tratamiento es a base de antibiticos adecuados y reposo. .n columna se recurre a la artrodesis, slo en casos rebeldes a la terapia m!dica. Lues sea Fiene dos formas clnicas#

B. *filis cong!nita# ;nfeccin hematolgica del feto a trav!s de madre lu!tica% el

treponema invade todos los te6idos, las lesiones seas son# 4steocondritis, periostitis y ostetis% trada de 1utchinson. C. *filis adquirida# 'anifestacin osteoarticular de una lues secundaria y terciaria% en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas seas, raros en la clnica diaria% el diagnstico lo da el laboratorio y el tratamiento antisifiltico es efectivo.

4tra manifestacin es la artropata neutrfica (articulacin de &1/D&4F) por distubio trfico por falta de sensibilidad. DEFINICION La osteomielitis es una infeccin de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier microorganismo. La clasificacin se puede hacer segn un gran nmero de criterios (etiologa, patogenia, localizacin, evolucin, etc.), pero las m s utilizadas son la patog!nica de "aldvogel, que considera tres clases# hematgena, por contig$idad y asociada a insuficiencia vascular% y la de &ierny y 'ader que establece doce grupos combinando la localizacin anatmica y la situacin del hu!sped, y cuyo propsito es estandarizar el tratamiento. ETIOLOGIA
La causa m s frecuente es la bacteriana, aunque tambi!n pueden ser de origen vrico y producido por hongos (generalmente en el conte(to de una infeccin sist!mica). )ara segn la edad. *taphyloccocus aureus es el principal patgeno en todas las edades, ocasiona el +,de las osteomielitis agudas. .l segundo en orden de frecuencia es *treptoccocus betahemoltico del grupo / (*012/) (menos de un 3,- de casos). 1aemophilus influenzae puede ser responsable de 4/ en ni5os no vacunados. .n neonatos 6uegan un papel importante *treptococcus del grupo 0 y los bacilos gramnegativos (.. &oli). .n zonas de puncin a nivel plantar el principal patgeno implicado es 7seudomonas aeuruginosa y tambi!n otros bacilos gramnegativos. .s frecuente en mayores de 8 a5os. .n ni5os con anemia de c!lulas falciformes deber investigarse la presencia de *almonella. 9eben sospecharse otros microorganismos segn la patologa de base y la puerta de entrada. /dem s de los neonatos y de los pacientes con drepanocitosis, e(isten otros grupos de riesgo# hemodializados, con fracturas cerradas o con osteomielitis multifocal crnica recurrente.

PATOGENIA .(isten tres tipos de osteomielitis# B. 4steomielitis aguda hematgena, secundaria a bacteriemia# :orma m s frecuente. C. 4steomielitis no hematgena, por inoculacin directa# 4curre tras un traumatismo o
ciruga o por diseminacin a partir de un foco contiguo, generalmente celulitis.

D. 4steomielitis crnica# *e produce de forma secundaria a un traumatismo importante, a

ciruga o a un tratamiento inadecuado de osteomielitis aguda. *e caracteriza por

drena6e crnico, dolor e impotencia funcional de la e(tremidad afecta. .l principal agente es *. aureus, tambi!n 1. ;nfluenzae y otros gramnegativos.

La mayora de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas, pero si la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada (como es el caso de la met fisis) los macrfagos no pueden acceder, produci!ndose un e(udado inflamatorio que se acumula a tensin entre la corteza y la m!dula del hueso. &omo consecuencia de la trombosis s!ptica de los vasos que nutren la zona metafisaria se forma una peque5a zona de hueso necrosado (secuestro) que es reparado por zonas de hueso nuevo (involucro). La infeccin puede e(tenderse hacia la m!dula del hueso y<o zona epifisaria (en menores de 3= meses), pudiendo alcanzar el espacio articular causando una pioartrosis.

TIPOS DE OSTEOMIELITIS Segn las formas clnicas pue e ser! a) /gudas b) *ubagudas c) &rnicas d) :ormas especiales Segn su pa"ogenia# pue e ser! a) 1ematgena b) .(gena c) >atrog!nica Os"eomieli"is Agu a $ema"%gena .s la infeccin bacteriana pigena localizada en huesos a partir de un rea previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. 9espu!s del estafilococo, el estreptococo es responsable de un ? a @- de los casos% el

foco primario puede estar en intestino, odo medio o a partir de piel# fornculo, antra(, celulitis, etc. 7atogenia .l hueso es un te6ido muy vulnerable a la infeccin% los g!rmenes llegan por va sangunea o linf tica% la lesin infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del su6eto. .l germen invade la met fisis sobre todo de huesos largos (pr(imas a rodilla y ale6adas del codo, que son las m s f!rtiles), m s en ni5os y adolescentes% el germen, al invadir el hueso, produce inflamacin, la cual condiciona reabsorcin sea, y las enzimas proteolticas y t(icas rompen el te6ido seo y se forma el pus% el pus retenido a tensin se evaca al canal medular o a la zona peristica formando el absceso subperistico, el cual llega a la piel formando una fstula% en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro% el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan form ndose el secuestro que es de aspecto denso en las im genes radiogr ficas porque no participa en el metabolismo c lcico. .n los ni5os rara vez llega la infeccin a la articulacin, por el freno que es el cartlago metafisiario% en cadera y rodilla el compromiso articular es m s frecuente, pues el cartlago metafisiario es intraarticular. 7ueden e(istir focos osteomieAlticos mltiples% la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada m s frecuentemente en ni5os que ni5as (proporcin B#C). &lnica Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la infeccin, intensidad, e(tensin, resistencia del hu!sped, duracin de la enfermedad y tratamiento previo. Los sntomas generales son como los de toda infeccin aguda# malestar general, escalofros, fiebre, sudoracin, decaimiento, n useas, cefalea, etc. Los sntomas locales est n dominados por el dolor e(quisito, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitacin de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. .n la pr ctica es difcil que llegue de inicio, m s comn es que llegue en etapa de absceso subperistico% hay leucocitosis con neutrofilia, )*2 muy alta, anemia de tipo secundario. La aspiracin de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar% los hemocultivos pueden ser psotivos en B=- de casos. 1asta los 3, 3@ das de enfermedad, la radiografa es negativa, la aparicin de absceso es anterior a la imagen de DE positivo. Os"eomieli"is Cr%nica $ema"%gena *on los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento o sin !l, presentan supuracin pigena crnica del hueso, siendo caracterstica la presencia de secuestro, cavidades y fstulas.

&lnica Los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuracin crnica% el dolor disminuye, e(cepto en caso de fractura patolgica o reactivacin de la infeccin% se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destruccin o alargamiento por estimulacin, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla% hay limitaciones de la movilidad, fstulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas. .n la radiografa encontramos deformacin del contorno seo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son reas de huesos m s densos y de contornos ntidos separados del resto del hueso o en su interior. Os"eomieli"is Cr%nica Primi"i&a ' Formas Especiales *on casos sin sintomatologa aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas 6venes, en met fisis de f!mur y tibia. Fres formas principales# /bsceso de 0rodie :orma crnica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis% sus dolores suelen ser nocturnos% localizacin metafisiaria% la cavidad sea est llena de pus, te6ido de granulacin o te6ido fibroso, a veces secuestros. &uran bien con el cureta6e seo. 4steomielitis .sclerosante de 2arre :orma crnica de ba6a virulencia y difusa% se caracteriza por condensacin sea difusa de un hueso largo y dolor neur lgico rebelde m s nocturno debido a tensin intrasea. .l tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la m!dula% no suele encontrarse pus ni nido. Fiene diagnstico diferencial con el tumor de .Ging. 4steoperiostitis /lbuminosa de 4llier /bsceso subperistico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante% poca sintomatologa% tratamiento quirrgico, drenar. ;nfecciones tficas del aparato locomotor / nivel de huesos largos o columna% hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 3- de los casos tficos. &lnica y DE similar a la osteomielitis pigena% se puede aislar el bacilo tfico en sangre, orina y heces% las aglutinaciones son especficas y positivas. .l tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibitico indicado es la cloromicetina. ;nfecciones brucellsicas del aparato locomotor

.n la evolucin de la :iebre 'alta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o co(ofemoral% impotencia funcional y posicin ant lgica% hay fenmenos seos productivos y a la radiografa aumento de densidad de zona afectada. .l diagnstico se apoya en el antecedente y laboratorio. .l tratamiento es a base de antibiticos adecuados y reposo. .n columna se recurre a la artrodesis, slo en casos rebeldes a la terapia m!dica. Lues sea Fiene dos formas clnicas# B. *filis cong!nita# ;nfeccin hematolgica del feto a trav!s de madre lu!tica% el
treponema invade todos los te6idos, las lesiones seas son# 4steocondritis, periostitis y ostetis% trada de 1utchinson. C. *filis adquirida# 'anifestacin osteoarticular de una lues secundaria y terciaria% en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas seas, raros en la clnica diaria% el diagnstico lo da el laboratorio y el tratamiento antisifiltico es efectivo.

4tra manifestacin es la artropata neutrfica (articulacin de &1/D&4F) por distubio trfico por falta de sensibilidad.