DIAB Guia Rapida

Plan Estratgico para el Desarrollo de la ATENCIN FARMACUTICA10
Gua rpida de Atencin Farmacutica al paciente diabtico
Con la colaboracin de:
Gua rpida de Atencin Farmacutica al paciente diabtico, especialmente Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 en
tratamiento con antidiabticos orales (ADO)
ndice
ndice
1. Introduccin.................................................................. 4 2. Diabetes Mellitus (DM): sntomas, tipos y complicaciones 7 3. Factores de riesgo y criterios de diagnstico de la DM tipo 2............................................................. 12 4. Medidas no farmacolgicas en la DM......................... 14 5. Autocontrol de la DM................................................... 19 6. Tratamiento farmacolgico de la DM.......................... 24 7. Situaciones especiales en la DM................................. 30 8. Servicio de Dispensacin de ADO................................ 36 9. Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico: paciente diabtico polimedicado................................ 52 10. Paciente diabtico polimedicado................................ 64 11. Comunicacin con el paciente diabtico..................... 69 12. Preguntas ms frecuentes: falsos mitos de la DM..... 71 13. En caso de duda........................................................... 75
Introduccin
Iniciamos la 7. Accin del Plan Estratgico para el Desarrollo de la Atencin Farmacutica centrndonos en el paciente diabtico, tanto el que est diagnosticado y en tratamiento farmacolgico, como en el que no lo est. Con este n, proponemos la actuacin especca del farmacutico desde una doble perspectiva asistencial: el Servicio de Dispensacin de antidiabticos orales (ADO) y el de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) a pacientes diabticos polimedicados. El Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha declarado esta Accin Actividad de inters sanitario. La Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud ha concedido a la accin 15,1 crditos la Accin Dispensacin y 15,1 crditos la Accin de SFT. Esta actividad ha sido avalada por la Asociacin de Enfermeras Expertas en Diabetes y Educacin de Crnicos (ENFEDEC), y la Fundacin para la Diabetes (FD). Como podrs observar, con este material ya a tu disposicin, el Plan Estratgico10 recoge una serie de novedades, tanto en diseo como en formato, destinadas a que el desarrollo de la Accin sea ms accesible. Conscientes de que en la actualidad las nuevas tecnologas de la informacin se estn instaurando a toda velocidad entre los profesionales, todo el material terico de esta nueva Accin se encuentra recogido en el acceso de Atencin Farmacutica en www.portalfarma.com y en el CD-ROM. El material impreso que tienes en tus manos, Gua rpida de Atencin Farmacutica al paciente diabtico, intenta servir de ayuda para la puesta en prctica de los Servicios asistenciales, la Dispensacin y el SFT en la farmacia, y contiene de forma resumida las cuestiones de ms utilidad respecto al procedimiento y los conocimientos bsicos necesarios para transmitir al paciente y posibilitar un adecuado uso de los tratamientos, con el n de conseguir la mxima efectividad y seguridad de los mismos, evitando o previniendo resultados inadecuados asociados al tratamiento. Por otro lado, en el CD-ROM podrs encontrar de forma exhaustiva la informacin relacionada con la enfermedad, su tratamiento, la informacin a pacientes y la
Introduccin
prctica de los Servicios de Dispensacin y SFT, utilizando el Mdulo de Atencin Farmacutica del BOT Plus como sistema de ayuda y registro de casos. As, el contenido del material digital que encontrars en el CD-ROM es el siguiente: Gua farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus. Gua prctica para el Servicio de Dispensacin de ADO. Cuestionario de evaluacin de la Accin de Dispensacin de ADO. Gua prctica para el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados. Cuestionario de evaluacin de la Accin de SFT. Informacin a pacientes en 8 idiomas (castellano, ingls, chino, rabe, valenciano, cataln, euskera y gallego). Vdeos de prctica farmacutica.
Plan Estrat gico para el Des arrollo de ATENCIN la FARMACU TICA1
GUA FAR MACOTERA DE LA DIA BETES MEPUTICA LLITUS
Con la colabora
cin de:
Introduccin
Para la elaboracin del material formativo documental hemos contado con la colaboracin del Grupo Berbs de Atencin Farmacutica del COF de Pontevedra, el COF de Sevilla y FORO de Atencin Farmacutica, en farmacia comunitaria (Sefac, Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, Grupo de investigacin en AF de la Universidad de Granada y Consejo General de Colegios Ociales de Farmacuticos), y para la formacin audiovisual, con la farmacia de Mario Fernndez Romn, de Madrid. Esperamos que estos cambios ayuden a cumplir nuestro objetivo final, la implementacin de los Servicios de Atencin Farmacutica en el quehacer cotidiano del farmacutico actual y futuro.
Farmacia Comunitaria
FORO DE ATENCIN FARMACUTICA
Diabetes Mellitus: sntomas, tipos y complicaciones

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crnica consecuencia de una alteracin metablica de mltiples etiologas caracterizada por hiperglucemia crnica (> 126 mg/dl) y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, resultado de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o en ambas.
SNTOMAS DE DM: Necesidad de orinar frecuentemente (poliuria). Sed excesiva (polidipsia). Apetito constante (polifagia). Alteracin repentina de peso. Cansancio extremo. Falta de inters y concentracin. Vmitos y dolor de estmago (en ocasiones se confunden con una gripe). Sensacin de cosquilleo o adormecimiento de las manos y los pies. Visin borrosa, infecciones frecuentes y/o curacin lenta de las heridas.
Tipos de DM DM tipo 1 Constituye el 10% de las DM primarias y suele desarrollarse antes de los 30 aos. Es consecuencia de la destruccin autoinmune especca de las clulas del pncreas, mediada por clulas T, que progresa hasta alcanzar un porcentaje crtico provocando la manifestacin de la diabetes (hiperglucemia). El factor etiolgico principal es la predisposicin gentica. Se caracteriza por una insulinodependencia.
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DM tipo 2 Afecta al 9095% de los pacientes con diabetes. Antiguamente se la denominaba diabetes no insulinodependiente o diabetes de inicio en el adulto. Son varios los factores etiolgicos, la gentica, el bajo peso al nacer, el estilo de vida, y otros parcialmente aceptados como el estrs. Existe una produccin excesiva de glucosa por parte del hgado, aun cuando hay una elevada concentracin de insulina. Esto es debido a una resistencia heptica a la accin de la insulina y no a la destruccin autoinmune de clulas , y tampoco presenta ninguna de las otras causas de diabetes. Inicialmente, y a menudo a lo largo de toda su vida, los pacientes no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. La mayora de los pacientes son obesos, y la propia obesidad causa algn grado de insulinorresistencia. Los pacientes que no son obesos, segn los criterios tradicionales de peso, pueden haber experimentado un aumento porcentual de la grasa corporal distribuida predominantemente en la regin abdominal. La resistencia a la insulina puede mejorar con una prdida de peso y/o con un tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, pero rara vez vuelve a la normalidad.

Clasicacin de Diabetes Mellitus
Tipo Deteccin Glucemia/SOG en personas con sntomas. Diabetes 1 Causas Predisposicin gentica. Exposicin medioambiental. Reaccin autoinmunitaria. Glucemia en personas con factores de riesgo. Resistencia a insulina. Disminucin secrecin de insulina. Resistencia a insulina. Predisposicin gentica. Caractersticas Aparece antes de los 30 aos. Prdida de peso. Aparicin rpida. Tendencia a cetosis. Aparece despus de los 30 aos. Sobrepeso. Factores de riesgo. Asintomtica. Intolerancia a los HC. Actividad fsica. Alimentacin. ADO. Al final insulina. Actividad fsica. Alimentacin. Insulina. Tratamiento Actividad fsica. Alimentacin. Insulina.
Diabetes 2
Diabetes gestacional
Test de OSullivan. SOG.
Diabetes Mellitus gestacional (DMG) Se dene como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparezca o se reconozca por primera vez durante el embarazo, independientemente de que se corrija con dieta o precise insulina, o de que persista o no despus del embarazo. Generalmente se produce durante el tercer trimestre y es la causa ms comn de alteraciones mdicas en el embarazo. Se asocia con un incremento del riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el nio.

Se recomienda la realizacin del test de cribado (OSullivan) a gestantes con riesgo moderado cuando son mayores de 35 aos, obesidad, antecedentes familiares de primer grado, antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa, problemas obsttricos, o pertenecer a grupos tnicos de alta prevalencia. La glucemia suele revertir a la normalidad tras el parto, aunque las mujeres que la han padecido mantienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes a lo largo de su vida. Otros tipos especcos de diabetes: defectos genticos de las clulas o de la accin de la insulina, diabetes inducida por medicamentos o productos qumicos, infecciones, etc. Complicaciones asociadas a la diabetes Complicaciones agudas: Hipoglucemias: Leves: son frecuentes, afectan a un 10-20% de los diabticos.
Graves: mucho menos frecuentes, en torno a un 2%, predominantemente en pacientes en tratamiento con insulina. Hiperglucemias: Cetoacidosis diabtica. Descompensacin aguda hipermolar. Ambas situaciones son graves y requieren una rpida atencin mdica. La incidencia de las descompensaciones agudas de la DM ha disminuido gracias a la mejora de la calidad asistencial, al autocontrol de la DM y a los programas de educacin diabetolgica.
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Complicaciones crnicas
Microvasculares: Retinopata: su desarrollo progresivo puede conducir a ceguera. Nefropata: puede conducir al fallo renal. Neuropata perifrica, con riesgo de lceras plantares, amputaciones en extremidades inferiores (pie diabtico). Neuropata autonmica. Infecciones. Alteraciones odontolgicas. Macrovasculares: Enfermedades cardiovasculares, como cardiopata isqumica. Enfermedades cerebrovasculares como ictus. Arteriopata perifrica.
La aparicin y gravedad de las complicaciones crnicas microvasculares viene determinada, en mayor medida, por el grado de control glucmico, mientras que el desarrollo de complicaciones macrovasculares depende ms de la presencia asociada de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, dislipemia, tabaquismo y obesidad) que del grado de hiperglucemia.
Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus.
Plan Estra tgi para el Desa co ATENCIN rrollo de la FARMACU TICA
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GUA FAR MACOTERA DE LA DIA PUTICA BETES MEL LITUS
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Con la colaboraci n de:
Factores de riesgo y criterios de diagnstico de la DM tipo 2

Factores de riesgo asociados al desarrollo de DM tipo 2 ndice de masa corporal (IMC) 27. Antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Hipertensin arterial (HTA). Dislipemia. Antecedentes de diabetes gestacional o antecedentes patolgicos obsttricos (mortalidad perinatal, abortos de repeticin, malformaciones, macrosoma). Antecedentes de glucosa basal alterada (GBA) o tolerancia alterada a la glucosa (TAG). Tabaquismo.
Criterios de control en la DM tipo 2 (ADA 2006)

HbA1c (%) Objetivo Aceptable <7 <8 Glucemia Glucemia posprandial basal (mg/dl) (mg/dl) 90-130* 100-140 < 140* < 180 Albmina/ Creatinina PA Colesterol-Total cHDL (mmHg) (mg/dl) (mg/dl) < 175 < 200 H > 40 M > 50 H > 35 M > 45 cLDL (mg/dl) < 100 < 115 TG (mg/dl) < 150 < 200
< 20 mcg/l al 130/80** azar < 30 mg/24 h < 140/90
* Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias. ** En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 h , el objetivo sera TA <125/75 mmHg.
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Factores de riesgo y criterios de diagnstico de la DM tipo 2

Criterios para el diagnstico de la diabetes
1. Glucemia basal en ayunas (GBA) 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se dene como la no ingesta de caloras durante al menos 8 horas. Si el valor de glucemia en ayunas est muy prximo al valor de referencia (126 mg/dl), el diagnstico se conrmara repitiendo el test otro da. 2. Sntomas de hiperglucemia y una valoracin ocasional de glucosa en plasma 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ocasional se reere a que el anlisis se realice a cualquier hora del da, sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima ingesta. Los sntomas clsicos de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia y una inexplicada prdida de peso o disminucin exagerada. 3. Glucosa en plasma a las 2 horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o sobrecarga oral de glucosa (SOG). El test debe ser realizado de acuerdo a las recomendaciones de: - OMS - ADA
En ausencia de hiperglucemia inequvoca, este criterio debe conrmarse repitiendo el test otro da. Los valores de referencia son:
ADA Ayuno 1 h 2 h 3 h ADA Carga de glucosa de 100 g 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 155 mg/dl (8,6 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Carga de glucosa de 75 g (menos able que el anterior) Ayuno 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
2h 155 mg/dl (8,6 mmol/l)
OMS
Carga de glucosa de 75 g (menos able que el anterior) 2h 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
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Medidas no farmacolgicas en la DM
El tratamiento no farmacolgico va a tener tanta importancia, si no ms, que el tratamiento farmacolgico. La dieta y el ejercicio de forma conjunta constituyen el tratamiento inicial de la DM tipo 2, siendo suciente en etapas iniciales, aunque segn progresa se necesitar un tratamiento farmacolgico. En DM tipo 1 el uso de insulina ser inevitable, pero la dieta y el ejercicio seguirn siendo partes centrales del manejo de la enfermedad. Los cambios en el estilo de vida o la capacidad de autocontrol de la enfermedad requieren una educacin sanitaria adecuada. Dieta Tanto si existe tratamiento farmacolgico como si no, el paciente diabtico debe mantener una alimentacin sana y equilibrada que le permita conseguir y mantener unos niveles ptimos de glucosa y lpidos en sangre, normalizar la presin arterial y alcanzar un peso razonable y estable. La dieta debe incluir raciones adecuadas de todos los grupos de alimentos que componen la pirmide nutricional. Interesar confeccionar una dieta individualizada, segn el tipo de diabetes, las necesidades energticas del paciente, su peso, su medicacin (antidiabticos orales, insulina, medicacin para otras patologas, etc.), la presencia de enfermedades concomitantes (hipertensin, hiperlipidemias, etc.), sus preferencias alimentarias y su estilo de vida (prctica de ejercicio fsico o actividad fsica habitual). Es recomendable distribuir las comidas: 1) Paciente tratado solo con dieta o con dieta + antidiabticos orales: tres comidas al da. 2) Pacientes en tratamiento con insulina de accin intermedia: suelen necesitar tomar algn alimento dos o tres horas despus de la administracin de la insulina, ya que es entonces cuando esta alcanza su mximo efecto hipoglucemiante y principalmente a media maana, ya que por la tarde la actividad de la insulina es escasa. Si se administra antes de la cena, entonces el paciente necesitar tomar algo antes de acostarse.
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3) Pacientes en tratamiento con insulina de accin rpida: se administra antes de cada comida, por lo que no sera necesario tomar alimento a media maana y a media tarde. Si se emplea medicacin, especialmente insulina, es importante respetar los horarios de las comidas. En cualquier caso, las comidas no deben ser muy copiosas, para as evitar picos de glucemia posprandial. Es fundamental realizar un buen desayuno, ya que tras el ayuno nocturno los niveles de glucemia pueden ser muy bajos, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia. La energa aportada debe distribuirse de tal manera que el 55-60% proceda de hidratos de carbono, el 15% de protenas y menos del 30% de lpidos. De forma general hablamos de dietas ricas en verduras, legumbres, cereales integrales y frutas, bajas en grasas (dando preferencia a las grasas mono y poliinsaturadas y evitando grasas saturadas y trans), eligiendo pescados frente a carnes (que preferentemente sern de pollo, pavo, ternera o conejo), evitando quesos curados y embutidos, los lcteos mejor desnatados, la sal no est prohibida (su consumo no debe superar los 3 g/da), salvo en pacientes hipertensos o con nefropata diabtica y manteniendo una hidratacin adecuada. Los alimentos preferiblemente se cocinarn a la plancha, al horno, cocidos o al vapor, evitando fritos, salsas consistentes o rellenos. Hidratos de carbono Del 55-60% de la energa que tienen que proporcionar los hidratos de carbono a la dieta, menos del 15% deberan ser hidratos de carbono simples (o con un ndice glucmico alto) y ms del 40% hidratos de carbono de absorcin lenta (o con un ndice glucmico bajo). Los hidratos de carbono simples o con un ndice glucmico alto producen un pico en la respuesta glucmica rpidamente, sera el tipo de hidratos de carbono que tendramos que utilizar en situaciones de hipoglucemia para alcanzar rpidamente unos niveles de glucemia normales. Los hidratos de carbono con ndice glucmico bajo
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producen una respuesta ms sostenida en el tiempo, liberan su energa lentamente al torrente sanguneo y mantienen unos niveles de glucosa en sangre ms estables. A lo largo del da, los hidratos de carbono deberan repartirse de tal manera que el 30% del total se consumiesen en la maana (desayuno media maana), el 40% durante el medioda-tarde (comida merienda) y el 30% restante por la noche (cena antes de acostarse). Los pacientes con DM tipo 1 llevarn un control ms estricto de los hidratos de carbono que consumen, que los pacientes con DM tipo 2, ya que tendrn que adecuar su ingesta a las pautas de administracin de insulina. Protenas En individuos diabticos con una funcin renal normal no existe evidencia suciente que sugiera que la ingesta habitual de protena (15% del total) deba ser modicada. En pacientes diabticos con enfermedad renal crnica es recomendable reducir la ingesta proteica entre 0,8-1 g/kg/da en las etapas tempranas de la enfermedad y a 0,8 g/kg/da en etapas ms avanzadas. Esta reduccin parece mejorar la funcin renal del paciente. Lpidos La cantidad total de grasas en la dieta supondr menos del 30% de la ingesta energtica diaria, del que menos de un 10% debera proceder de grasas saturadas, y el resto, de grasas mono y poliinsaturadas. El colesterol debe limitarse a menos de 300 mg/da. Se debe reducir el consumo de carnes rojas, vsceras y embutidos. Fibra La bra aporta volumen a la dieta y disminuye la digestin y absorcin de hidratos de carbono, lo que ayuda a un mejor control de la glucemia. La cantidad recomendada de bra en diabticos es de 25-30 g/da, preferiblemente de origen natural.
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Alcohol El consumo moderado de alcohol, si forma parte de los hbitos del paciente y no existe contraindicacin expresa, est permitido en pacientes diabticos.
Alimentos aptos para diabticos Son aquellos que tienen un contenido reducido de azcar o ninguno, porque ha sido reemplazado por edulcorantes, principalmente fructosa y sorbitol. En este tipo de alimentos se tendr que conocer no solo la cantidad de azcar o edulcorante que contienen, sino tambin el total de hidratos de carbono y de grasas, fundamentalmente. Suplementos dietticos La recomendacin general es que los pacientes diabticos cubran las necesidades generales diarias recomendadas de vitaminas y minerales con una dieta adecuada y equilibrada. En la diabetes se produce un aumento del estrs oxidativo, por lo que se ha propuesto que el empleo de vitaminas antioxidantes E, C y carotenos puede resultar benecioso. Ejercicio La prctica de ejercicio fsico hace que las clulas musculares consuman glucosa y esto lleva a una disminucin de la glucemia. El ejercicio, adems, disminuye la resistencia insulnica, haciendo que las clulas respondan mejor a la accin de esta. Por otro lado, el ejercicio ayuda a alcanzar y mantener un peso adecuado, a disminuir los valores de presin arterial y a mejorar las dislipemias, reduciendo el riesgo cardiovascular.
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La recomendacin general es correr, caminar, montar en bicicleta o nadar durante 30-60 minutos de 3-5 das a la semana. El tipo de ejercicio estar adaptado a la edad del paciente, su capacidad y preferencias. Fitoterapia Existen numerosas especies que tradicionalmente se han empleado como hipoglucemiantes: Goma guar (Cyamopsis tetragonobolus): inhibe la absorcin intestinal de glucosa y de lpidos. Algarrobo (Ceratonia siliqua): inhibe la absorcin intestinal de glcidos y lpidos. Semillas de alholva (Trigonella foenum-graecum): tiene actividad secretagoga e hipolipemiante y reduce por tanto el colesterol total, LDL y triglicridos sin modificar HDL. No debe emplearse en el embarazo/lactancia y puede producir efectos gastrointestinales leves. Vainas de juda (Phaseolus vulgaris): hipoglucemiante, hipolipemiante, anti oxidante y diurtico. Canela: aumenta la sensibilidad de los adipocitos a la accin de la insulina, pero no se puede recomendar su uso a la espera de datos denitivos. Otros: Coccinia indica, gingseng americano, Gymnema sylvestris, aloe vera, karela, Momordica charantia, travalera o nopal.
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Autocontrol de la DM
Se denomina autocontrol a la implicacin activa del paciente en el proceso teraputico de su enfermedad. En el caso de los pacientes diabticos, el autocontrol permitir realizar ajustes en su alimentacin, ejercicio, e incluso en la medicacin que emplean, con el n de prevenir o retrasar la aparicin de complicaciones asociadas y mejorar su calidad de vida. Dentro del autocontrol, son las actividades como los autoanlisis de los niveles de glucemia, glucosuria, controles de peso, de presin arterial, revisin del estado de los pies, etc., los ms recomendados. Control de la glucemia La realizacin de controles de glucemia es importante para prevenir descompensaciones, detectar hipoglucemias, comprobar si el tratamiento est siendo efectivo, realizar ajustes en el tratamiento y proporcionar informacin til para la prevencin de complicaciones. La concentracin de glucosa en sangre cambiar a lo largo del da. Durante la mayor parte del da, el paciente diabtico tendr que mantener una glucemia entre 72-126 mg/dl antes de las comidas y por debajo de 162 mg/dl despus. Para pacientes con DM tipo 1: prctica rutinaria y fundamental para hacer ajustes oportunos de las dosis de insulina. Para pacientes con DM tipo 2: prctica de inters para valorar cmo los cambios en los hbitos y la medicacin afectan a los niveles de glucemia y reforzar as la adquisicin de estos hbitos saludables.
Se recomienda medir la glucemia: Si aparecen sntomas de hipoglucemia: mareos, temblores, sudoracin, escalofros o confusin. Si aparecen sntomas de hiperglucemia: somnolencia, visin borrosa, aumento de la sed y de la frecuencia urinaria. Para aprender la forma en la que la comida, la actividad fsica y la medicacin modican los niveles de glucemia.
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El control de la glucemia se realizar: En diabticos en tratamiento con dieta y ejercicio, bien controlados: 1 vez al mes. En diabticos en tratamiento con antidiabticos orales, bien controlados: 2 veces al mes. En diabticos en tratamiento con antidiabticos orales, mal controlados: 1 vez a la semana. En diabticos en tratamiento con insulina: de 2 a 3 veces por semana.
Control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) Permite comprobar los niveles de glucosa a largo plazo, debiendo determinarse cada 3-6 meses. Da informacin sobre los niveles de glucemia en los 2-3 meses previos al anlisis e indica la cantidad de glucosa transportada por los eritrocitos. Para la mayora de personas, los niveles ptimos de HbA1c debern estar por debajo del 6,5% y en personas con riesgo grave de hipoglucemia se recomiendan niveles por debajo del 7,5%. En cualquier caso, se habla de un valor ptimo general del 7%. Control de la glucosuria Las determinaciones de glucosa en orina son menos exactas que las determinaciones en sangre, ya que no sirven para dar una idea general del control de la enfermedad. Control de lpidos en sangre Unos niveles adecuados de colesterol y triglicridos ayudan a prevenir las complicaciones cardacas y vasculares. Debera realizarse una analtica de lpidos una vez al ao. Los niveles de lpidos en sangre deben ser: < 175 mg/dl. LDL < 100 mg/dl.
HDL > 39 mg/dl en hombres y > 46 mg/dl en mujeres.

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Triglicridos no deben ser > 150 mg/dl.
Control de protenas en orina La presencia de protena en orina puede ser indicativa de la aparicin de problemas renales y cardiovasculares. La microalbuminuria es la eliminacin anormal de pequeas cantidades de protena por la orina. Una vez al ao se deben comprobar los valores de creatina y microalbmina en orina. Control de cetonas Las cetonas aparecen en orina cuando se supera una glucemia de 250 mg/dl. La aparicin de cetosis puede darse, sobre todo, en pacientes con DM tipo 1 en situaciones de enfermedad, traumatismo o estrs, que requieren de un aumento de los requerimientos de insulina. Se determinan en orina fcilmente a travs de una tira reactiva. Control de la presin arterial Controlar y mantener la presin arterial por debajo de 130/80 mmHg disminuye el riesgo de padecer problemas cardacos y vasculares. El control debe hacerse, al menos, cada 3 meses. Control del peso Conseguir un peso ideal y mantenerlo es un objetivo fundamental, especialmente en pacientes con DM tipo 2, siendo este un buen indicador del cumplimiento de la dieta. En aquellos diabticos con un peso normal, el control del peso debera realizarse una vez al mes. En pacientes con sobrepeso u obesidad, cada 15 das. Revisiones dentales Se realizarn dos veces al ao para detectar la presencia de complicaciones como infeccin periodontal, inamacin de las encas, caries, xerostoma, candidiasis o liquen plano.
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Las visitas al podlogo y al oftalmlogo de forma regular permiten asegurar que los sntomas de neuropata perifrica o retinopata se detecten de forma temprana. Revisiones oculares Debe realizarse un estudio oftalmolgico en el momento del diagnstico y despus anualmente para minimizar el riesgo de desarrollo de retinopatas. Los pies Los pies constituyen una de las partes del cuerpo que ms problemas pueden originarle al diabtico. Con el progreso de la enfermedad pueden verse afectadas la sensibilidad y la circulacin, lo que aumenta el riesgo de padecer heridas e infecciones que contribuyen a una disminucin en la calidad de vida del paciente. El pie diabtico puede denirse como un grupo de sndromes que aparecen como consecuencia de las complicaciones de la enfermedad (neuropata, isquemia e infeccin) y que conducen a una ruptura tisular, a una disminucin de la movilidad y a posibles amputaciones. Por tanto, los pies tendrn que revisarse metdicamente para prevenir la aparicin de lesiones; como mnimo se revisarn una vez por semana, aunque en pacientes con mayor riesgo las revisiones sern diarias. Educacin diabetolgica La educacin se considera una parte fundamental en el cuidado de la diabetes. Ha demostrado ser la medida ms ecaz para conseguir un control metablico ptimo. El paciente diabtico tiene que asumir una responsabilidad en el control diario de su enfermedad superior a la que asumen otros pacientes en otras patologas. Es por lo tanto fundamental que comprenda la enfermedad, cmo tratarla, que conozca la base de la terapia con insulina y su uso, los hbitos de vida ms saludables, etc.
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Un programa de educacin diabetolgica podra dividirse en cuatros bloques educativos: a) Conceptos generales: pncreas, insulina, diabetes, tipos de enfermedad. b) Bases del tratamiento: alimentacin, ejercicio, antidiabticos. c) Autocontrol: autoanlisis, adaptacin al tratamiento, situaciones especiales. d) Complicaciones a corto y a largo plazo. El paciente tiene que conocer que una de las manifestaciones de la neuropata diabtica son las alteraciones sexuales. Los hombres pueden tener dicultades para mantener una ereccin completa (disfuncin erctil) y para eyacular. En las mujeres, los problemas pueden afectar a la respuesta sexual con una disminucin de la libido y de la lubricacin vaginal.
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n de:
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Tratamiento farmacolgico de la DM
El tratamiento del enfermo diabtico est encaminado bsicamente a conseguir el descenso de los niveles de glucemia hasta valores prximos a la normalidad, siempre que esto sea posible, ya que los estudios indican que el control glucmico se relaciona con una mayor supervivencia y menor incidencia de complicaciones derivadas. Aunque para cada paciente es preciso establecer unos objetivos concretos e individuales, adaptados a las caractersticas de cada paciente, de manera general los objetivos de tratamiento del paciente diabtico deber estar orientados a lograr:
La ausencia de sntomas diabticos, derivados de la hiperglucemia. La prevencin de las complicaciones agudas. La prevencin de las complicaciones crnicas (macro y microangiopata). La expectativa y calidad de vida de un individuo sin diabetes. La disminucin de hipoglucemias y sntomas asociados. El control de las enfermedades asociadas. Mantener el peso adecuado.
En cuanto a los niveles de glucemia a alcanzar, estos deben ser ms estrictos en las personas de menos edad puesto que tienen ms posibilidades de desarrollar cualquiera de las complicaciones diabticas. En personas mayores de 75 aos o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario, e incluso puede llegar a ser contraproducente, intentar alcanzar una normalidad glucmica estricta. Estos pacientes obtienen, para su calidad de vida, un mayor benecio de pequeas mejoras en el control glucmico.
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Adems de las insulinas, el arsenal teraputico cuenta con diferentes frmacos para el tratamiento de la DM que nos permiten actuar a distintos niveles. Tenemos por un lado medicamentos que disminuyen la produccin heptica de glucosa, otros que actan estimulando la liberacin de insulina preformada en el pncreas, o los que mejoran la sensibilidad a la accin insulnica, o bien que actan enlenteciendo la absorcin de hidratos de carbono. El frmaco de eleccin en DM tipo 1 es la insulina. Tambin se requiere este tratamiento en pacientes embarazadas con diagnstico de DMG y en caso de cetonuria intensa o glucemias 250 mg/dl. En el caso de la DM tipo 2, el tipo de tratamiento indicado para cada paciente depende de ciertos factores, entre los que se incluyen la progresin de la enfermedad, la sensibilidad a la insulina, la aparicin de hipoglucemia y si esta es fundamentalmente posprandrial, etc. Los principios activos indicados para el tratamiento de la diabetes autorizados en Espaa son: 1. Aporte exgeno de insulina (humana o animal). CUADRO I. TIPOS DE INSULINAS
Tipo Marcas Apidra (Sano Aventis) Humalog (Lilly) Humulina regular (Lilly) Actrapid hm (Novo Nordisk) 0,5 1-3 8 Efecto (horas) Comienzo 15 min Mximo 55 min Duracin 1,5-5 Comentarios La insulina glulisina presenta la misma potencia que la insulina regular, pero tiene unos efectos ms rpidos y menos duraderos. Insulina biosinttica de comienzo ms rpido y duracin ms corta que la natural. Es la nica en solucin transparente (todas las dems son suspensiones translcidas) y la nica que puede administrarse en caso necesario, por va iv. Los parmetros farmacocinticos de las columnas precedentes corresponden, como todas las dems, a la va sc.
(Contina)
Insulina glulisina
Rpida
Insulina lispro
15 min
0,5-1,2
2-5
Normal (soluble o regular)
0,5
1-3
5-7
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(Continuacin)
Tipo
Marcas
Efecto (horas) Comienzo 0,10-0,20 Mximo 1-3 Duracin 3-5
Comentarios La insulina aspart es una variacin molecular de la insulina humana, consistente en la sustitucin del aminocido prolina, presente en la posicin 28 de la cadena B, por cido asprtico. Esta modicacin no afecta a la actividad hormonal de la insulina [pero s determina una menor capacidad para formar agregados moleculares (hexmeros) tras su administracin subcutnea]. Anlogo de insulina de accin intermedia con perl de accin muy similar al de la insulina NPH. Como las mezclas prefabricadas de insulina LisPro con NPH planteaban problemas de estabilidad, se ha estado investigando hasta conseguir este preparado de accin intermedia, que al mezclarse con la LisPro, ultrarpida, permite mezclas prefabricadas. Insulina retardada por adicin de protamina y pequeas cantidades de Zinc. Lleva tambin mezclada una pequea proporcin de insulina normal.
Rpida
Insulina Aspart
Novorapid (Novo Nordisk)
1-2 Insulina Lispro Protamina (NPL)
4-8
18-24
Humalog basal (Lilly)
Intermedia
Insulina NPH (isofnica)
Humulina NPH (Lilly) Insulatard (Novo Nordisk)
1 1,5
2-8 4-12
18-20 24
Insulina detemir Lenta
Levemir (Novo Nordisk
En 1 2 dosis diarias, estabilizacin en 2-3 dosis
No. Meseta 6-8 h
24 en funcin de la dosis
Anlogo de insulina humana, que se caracteriza por su unin a un cido graso, el cido mirstico que se une a receptores presentes en la albmina de forma reversible, lo que lentica su absorcin y prolonga su accin. Anlogo de la insulina humana, forma microprecipitados a pH fisiolgico, tras su administracin subcutnea libera lenta y continuamente insulina, facilitando la posologa.
Insulina glargina
Lantus (Sano Aventis)
En 1 dosis diaria, estabilizacin 2-4 das despus
No. Meseta 5-18 h
18-24
26
CUADRO II. INSULINAS BIFSICAS
Marcas Humulina (Lilly) Humalog (Lilly) Tipo 30:70 25 50 Mixtard (Novo Nordisk) 30 30 Innolet 30:70 Novomix (Novo Nordisk)
50:50 70:30
% Insulina rpida 30 25 50 30 30 30
50 70
% Insulina intermedia 70 75 50 70 70 70
50 30
Comienzo efecto (h) 0,5 0,25 0,25 0,5 0,5 0,15-0,3

0,10 0,10
Perodo de efecto Duracin total mximo (h) (h) 1a8 0,5-1,2 0,5-1,2 2a8 2a8 1a4
1a4 1a4
14 15 15 24 24 24
14-24 14-24
2. Aumento de la sensibilidad a la insulina endgena: Biguanidas:

Principio activo Metformina Nombre comercial Dianben Metformina EFG
Presentacin (mg/comp) 850
Dosis inicial (mg) 850
DDD 2.000
Dosis mxima 2.550
Duracin (h) 12
Tiazolidindionas (glitazonas):
Principio activo Rosiglitazona Pioglitazona Nombre comercial Avandia
Presentacin (mg/comp) 4y8 15 y 30
Dosis inicial (mg) 4 15
DDD 6 30
Dosis mxima 8 45
Actos Glusin
27
3. Aumento de la secrecin/liberacin de insulina endgena:
Sulfonilureas:
Principio activo Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida, (liberacin prolongada) Gliquidona Glisentida Glimepirida Nombre comercial Diabinese Daonil Euglucn Glucoln Minodiab Uni Diamicrn Gliclazida EFG Glurenor Staticum Amaryl Glimepirida EFG Presentacin (mg/comp) 250 5 5 30 30 5 1,2 y 4 Dosis inicial (mg) 125 2,5 2,5-5 30 15-30 2,5-5 1 60 60 10 2 DDD (mg) 375 10 Dosis mxima (mg) 500 15 30 320 120 20 8 18 1624 1224 Duracin (h) 2472 1824 1624 Eliminacin urinaria (%) 90 50 7080 60-70 <5 20 60
Metiglinidas (glinidas) y anlogos:

Principio activo Nateglinida Repaglinida Nombre comercial Starlix Novonorm Prandin Presentacin (mg/comp) 60,120 y 180 0,5, 1 y 2 Dosis inicial (mg) 180 1,5 DDD (mg) 360 4 Dosis mxima (mg) 360 16 Duracin (h) 4 4
Incretinomimticos: Anlogos del GLP-1 (pptido anlogo al glucagn-1)

Principio activo Exenatida Nombre comercial Byetta Presentacin (mcg/iny) 5 y 10 Dosis inicial (mcg) 10 DDD (mcg) Dosis mxima (mcg) 20
28

Principio activo Sitagliptina Vildagliptina
Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4)

Nombre comercial Januvia Tesavel Xelevia Galvus Jalra Presentacin (mg/comp) 50 y 100 50 Dosis inicial (mg) 100 50 DDD (mg) 100 50 Dosis mx ima(mg) 100 100
4. Reduccin de la adsorcin digestiva de glucosa Inhibidores de las -glucosidasas:

Principio activo Acarbosa Miglitol Nombre comercial Acarbosa EFG Glucobay Glumida Diastabol Plumarol Presentacin (mg/comp) 50 y 100 50 y 100 Dosis inicial (mg) 150 150 Dosis mxima (mg) 600
300
DDD (mg) 300 300
RESUMEN
Algoritmo de manejo teraputico DM: Modicada de Consenso ADA/EASD 2008.

Cambios en el estilo de vida + Metformina HbA1c 6,5%
Aadir sulfonilureas HbA1c 7,5%
Aadir glitazonas HbA1c 7,5%
Aadir insulina nocturna HbA1c 7,5%
Aadir glitazonas
Aadir Insulina nocturna
Aadir sulfonilureas
Insulina (dosis mltiples)
HbA1c 7,5% Insulina (dosis mltiples) + Metformina +/- Glitazona
Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus y en BOT Plus.
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Situaciones especiales en la DM
Diabetes en el anciano La mitad de las personas con DM tipo 2 son mayores de 65 aos. Se prev que este nmero vaya en aumento, como consecuencia del continuo envejecimiento poblacional y del cambio en nuestros estilos de vida. La dieta deber ser variada y equilibrada, con unos aportes nutritivos y energticos similares a los que recibira un anciano no diabtico. No se recomiendan dietas hipocalricas, a menos que el paciente sea obeso, ya que se correra el riesgo de perder masa magra. Los suplementos de vitaminas pueden ser recomendables, especialmente en aquellos casos en los que las comidas puedan ser escasas. La metformina es el frmaco de eleccin en ancianos obesos ya que ayuda a reducir peso a la vez que aumenta la sensibilidad a la insulina. La edad no parece aumentar el riesgo de producir acidosis lctica en mayor medida. Las sulfonilureas deberan considerarse como frmacos de primera eleccin en ancianos delgados. El riesgo de hipoglucemia es menor con la Tolbutamida, la Glicazida y la Glipizida. Finalmente, a la hora de utilizar insulinas se preeren insulinas premezcladas y en dispositivos autoinyectores, para facilitar su manipulacin y uso y se preeren pautas de administracin de 1-2 inyecciones al da, para facilitar el cumplimiento. Hay que tener en cuenta factores como la destreza y los problemas visuales. Nios y adolescentes diabticos La diabetes es la enfermedad metablica ms comn en nios y adolescentes. A la DM tipo 1 se le ha llamado de forma tradicional diabetes juvenil, ya que aparece en los primeros 10-15 aos de vida. El diagnstico de la DM tipo 1 se realiza en base a los signos y a los sntomas tpicos de la enfermedad (polifagia, poliuria, polidipsia, hiperglucemia, glucosuria, prdida de peso, etc.). Los nios con DM tipo 1 no suelen presentar sobrepeso y habitualmente pierden peso en las semanas previas al diagnstico de la enfermedad.
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Sin embargo, es cada vez mayor el nmero de nios y jvenes a los que se diagnostica DM tipo 2, posiblemente debido a la vida sedentaria y el sobrepeso infantil. Los nios con DM tipo 2 presentan, como rasgo ms caracterstico, el sobrepeso u obesidad. Tambin suelen presentar glucosuria pero no presentan ni cetonuria, ni poliuria ni polidipsia, y prcticamente no experimentan prdida de peso en las semanas previas al diagnstico. Los nios con DM tipo 2 es habitual que presenten parches oscuros y brillantes entre los dedos de las manos y los pies y el la parte posterior del cuello (acanthosis nigricans). La pubertad parece desempear un papel importante en el desarrollo de DM tipo 2, ya que durante la pubertad aumenta la resistencia a la accin de la insulina. Se piensa que tanto las hormonas sexuales como la hormona de crecimiento puedan tener un papel en esto. El objetivo del tratamiento de la diabetes durante la infancia y la adolescencia ser mantener unos niveles normales de glucemia y de HbA1c, controlar enfermedades como la hipertensin o la hiperlipidemia, de tal modo que se disminuya el riesgo de desarrollar complicaciones agudas o crnicas asociadas a la enfermedad. La valoracin del crecimiento normal lineal y una ganancia adecuada de peso son muy buenos indicadores de la salud en general de nios y adolescentes diabticos y pueden servir como marcadores de control metablico. La complicacin ms frecuente (y tambin la que ms preocupa a los padres) de la diabetes durante la infancia y la adolescencia es la hipoglucemia. Su clnica puede ser muy variada; puede ser asintomtica, presentarse con temblores, sudoracin, somnolencia, sensacin de hambre, nerviosismo, cefalea, etc. El tratamiento se hara con la administracin de glucosa de absorcin inmediata (azcar, caramelos, zumos de frutas, etc.), a no ser que haya prdida de conciencia, en ese caso se administrara glucagn (en nios menores de 6-8 aos o con peso inferior a 25 kg: 0,5 mg, y en mayores: 1 mg).
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Se debe recomendar la realizacin de ejercicio fsico regular y la participacin en deportes de equipo que contribuyen al bienestar fsico y psicosocial, adems del control metablico. En la DM tipo 2 se iniciar el tratamiento con un antidiabtico oral (el nico con uso autorizado en nios es la metformina). Si la monoterapia no es ecaz, la mayora de los especialistas aaden insulina, si bien algunos optan por aadir previamente una sulfonilurea. Nios menores de 1 ao: la respuesta atpica a una crisis hipoglucmica en los nios de esta edad, junto con la incapacidad de comunicacin, hace que esta etapa sea especialmente estresante para los padres. El riesgo de hipoglucemia grave es mayor. El desarrollo cerebral an no se ha completado, por lo que las consecuencias de una hipoglucemia pueden ser mucho ms serias que en nios mayores. Nios de 1-3 aos: la hipoglucemia sigue siendo la principal preocupacin, especialmente cuando el nio se niega a comer. A estas edades distinguir entre una rabieta normal o una crisis hipoglucmica resulta fundamental, por lo que los padres deben saber cmo realizar medidas de glucemia.
Nios en edad preescolar y escolar (3-7 aos): los nios ya pueden empezar a participar en la realizacin de tareas relacionadas con la diabetes, como por ejemplo controles de glucemia, o ayudar a hacer registros de las lecturas. Nios en edad escolar (8-11 aos): el diagnstico de la enfermedad a esta edad est asociado con la aparicin de sntomas leves de depresin y ansiedad que suelen resolverse a corto plazo. Pueden empezar a asumir un mayor control y responsabilidad sobre su enfermedad empezando a utilizar insulina o a realizar tests de glucemia de forma independiente.
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Adolescentes: el adolescente prcticamente puede desempear el cuidado total de su enfermedad, si bien los padres supervisarn los ajustes de las dosis de insulina. Diabetes pregestacional y diabetes gestacional La diabetes es una enfermedad que durante el embarazo est asociada a una serie de riesgos tanto para la madre como para el feto. La aparicin de lesiones en el parto, malformaciones congnitas (cardacas y del SNC), macrosoma (bebs con excesivo tamao/peso), distocia del hombro (retencin de los hombros despus de la salida de la cabeza durante el parto), hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hipertroa cardaca, encefalopata neonatal, policitemia, distrs respiratorio, aborto espontneo, preeclampsia, partos prematuros, mortalidad perinatal y problemas de adaptacin posnatal (como la hipoglucemia neonatal) son ms comunes en la diabetes. Las mujeres diabticas deberan intentar mantener niveles de glucemia en ayunas de entre 63-106 mg/dl y por debajo de 140 mg/dl, una hora despus de la ingesta de alimento, durante todo el embarazo. Los niveles de HbA1c deben permanecer por debajo de 6,1%. Hay que tener en cuenta que las nuseas y los vmitos durante el embarazo pueden descontrolar los niveles de glucemia. Las mujeres diabticas que estn planeando un embarazo deberan tomar un suplemento de cido flico (5 mg/da) hasta la semana 12 de gestacin para reducir el riesgo de defectos en el tubo neural del feto. Las complicaciones, en su mayora, vienen dadas por el crecimiento del beb. Si el crecimiento es normal, al completar la semana 38 de embarazo se debera ofrecer a la embarazada la opcin de inducir el parto o la realizacin de cesrea. Un buen control glucmico antes de la concepcin y durante todo el embarazo reducir el riesgo de complicaciones.
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Lactancia En el caso de mujeres con diabetes tipo 2, podrn continuar su tratamiento con Metformina o Glibenclamida mientras estn dando el pecho, pero deberan evitar otros antidiabticos orales durante la lactancia. Diabtico viajero Tener diabetes no es una limitacin para viajar, pero s habr que tomar algunas medidas: Antes del viaje: la preparacin depender del tipo de viaje; cambio de zona horaria, gastronoma local, si se va a realizar ms actividad fsica de lo habitual; si fueran necesarias vacunas, deben administrarse unas semanas antes para evitar posibles reacciones que pudiesen afectar al control glucmico, etc. Viajar con un informe mdico o identicativo que incluya el tratamiento, alergias conocidas e incluso el material necesario para hacer un buen control de la enfermedad. Es til aprender o llevar escritas frases bsicas como soy diabtico, necesito un mdico o necesito azcar en ingls o en el idioma del pas de destino.
Si hay cambios horarios, se recomienda mantener el horario de salida durante todo el viaje y reajustar horarios la maana siguiente a la llegada al destino. Durante el viaje: es importante llevar siempre como equipaje de mano, y por lo tanto no facturar, toda la medicacin y materiales necesarios (insulina, hipoglucemiantes orales, jeringuillas, lancetas, tiras reactivas, glucmetro, pilas de recambios, etc.). Para evitar problemas en los controles, se recomienda tener a mano informacin mdica que justique que lo que se lleva a bordo es para tratar la enfermedad. Es tambin fundamental llevar siempre algn alimento encima: fruta, zumos, caramelos, etc., y en el caso de utilizar insulina, llevar tambin glucagn por si sobreviniese una hipoglucemia.
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En el destino: es importante comprobar la glucemia tan pronto como se llegue al destino. La realizacin de medidas de glucemia debera ser similar a la realizada de forma habitual. En caso de viajes largos: es recomendable mantener el reloj en la hora local y tomar las comidas y la medicacin segn esta. Una vez en el destino, se reajustaran los horarios a partir de la maana despus de la llegada. La ropa y el calzado utilizado tendrn que ser cmodos y acordes al clima y a las actividades que se vayan a realizar. No es recomendable caminar descalzo y habr que revisar los pies cada da buscando ampollas, cortes, hinchazn, araazos, etc. Al menor signo de infeccin o inamacin, habra que avisar a un mdico.
10
Con la colaboraci
n de:
35
Servicio de Dispensacin de ADO

Dispensacin
Denicin Es el servicio profesional del farmacutico encaminado a garantizar, tras una evaluacin individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis precisas segn sus requerimientos individuales, durante el perodo de tiempo adecuado, con la informacin para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente.
Criterios de utilizacin de antidiabticos orales Los antidiabticos orales presentan mecanismos de accin diferentes que inciden sobre diversos factores causantes de la hiperglucemia en la DM tipo 2. El tratamiento de los pacientes con DM tipo 2 depende de varios factores que inuyen sobre el frmaco a usar: progresin de la enfermedad, sensibilidad a la insulina, hipoglucemias, hiperglucemia posprandial, etc. En el algoritmo de tratamiento para la DM tipo 2 consensuado entre la Asociacin Americana de Diabetes y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes, se prioriza la utilizacin de insulina en lugar de un tercer antidiabtico oral, entre otras novedades, como la recomendacin de comenzar con la modicacin de los hbitos y la administracin de metformina desde el principio, aunque el paciente no tenga sobrepeso, que no es lo habitual. Aunque los criterios de utilizacin de antidiabticos orales no son uniformes, en general se emplea un criterio escalonado, como el siguiente:
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Pacientes con DM tipo 2 en los que es insuciente el control de la dieta y el ejercicio y presentan normopeso o ligero sobrepeso: se inicia el tratamiento con sulfonilureas. Se comienza con dosis bajas, aumentndolas gradualmente con controles semanales, hasta conseguir niveles ptimos. Actualmente puede recurrirse a las meglitinidas o iniciarse monoterapia con glitazonas.

Pacientes con DM tipo 2 en los que es insuciente el control de la dieta y ejercicio y presentan sobrepeso: son candidatos al tratamiento con Met formina. Pacientes en los que la monoterapia es insuciente: puede ensayarse el tratamiento combinado antes de iniciar la insulinoterapia, utilizando frmacos con mecanismos hipoglucemiantes complementarios. Pueden ensayarse varias combinaciones: Inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) + Metformina, tiazolidinodionas o sulfonilureas: facilitan el control glucmico en aquellos pacientes mal controlados con antidiabticos orales convencionales. Tienen un riesgo bajo de hipoglucemia y escasa incidencia sobre el peso de los pacientes. Sulfonilurea + Metformina: mecanismos de accin sinrgicos: ms del 50% de los pacientes no controlados con dosis altas de sulfonilurea mejoran con la adicin de metformina. La terapia combinada debe administrarse durante unos 6 meses. Si no se consiguen los objetivos deseados, se debe aadir o sustituir por insulina. Sulfonilurea + tiazolidinodionas: los estudios realizados demuestran una ecacia similar a la asociacin anterior. Repaglinida + Metformina: la adicin de repaglinida al tratamiento con metformina es altamente ecaz en sujetos no controlados. Antidiabtico oral + insulina (o exenatida): pacientes con requerimientos no elevados de insulina se pueden beneciar. La exenatida facilita la reduccin del peso de los pacientes, mientras que las insulinas tienden a incrementarlo. Esto debe ser considerado en pacientes obesos o con claras tendencias al sobrepeso.
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Entre las combinaciones ms utilizadas: Insulina (o exenatida) + sulfonilurea: para que sea ecaz es imprescindible una secrecin endgena de insulina. Se consigue una reduccin de las dosis de insulina y de los niveles de insulina circulante. En general, con la terapia combinada se puede conseguir un mejor control que con insulina sola, pero no es tan bueno como intensicar el tratamiento de insulina. Insulina (o exenatida) + Metformina: esta asociacin puede ser ecaz en pacientes mal controlados con insulina sola, despus de un fracaso con sufonilureas. Adems, la metformina no agrava la hiperinsulinemia. Insulina + metiglinida: existen estudios en los que se ha comprobado la ecacia de la combinacin de una metiglinida con la inyeccin nocturna de insulina.
Pacientes con glucemias posprandiales elevadas: los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4, los de las -glucosidasas y las metiglinidas son especialmente indicados en este tipo de pacientes, atendiendo a su mecanismo de accin. Metodologa bsica para el Servicio de Dispensacin Ante la solicitud de Dispensacin de medicamentos ADO, el farmacutico en el dilogo con el paciente puede utilizar alguna de las siguientes cuestiones de acuerdo a sus caractersticas personales o mbito de actuacin: 1. Para quin es?
Quin es el paciente?
Recuerde preguntar a la persona que solicita el medicamento si el tratamiento es para l mismo o si el paciente es otro, en cuyo caso ha de asegurarse de que la informacin adecuada sobre el tratamiento llegue hasta su destinatario nal.
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2. Es la primera vez que lo toma?
Es la primera vez que lo va a tomar?
Recuerde preguntar al paciente si se trata de una Dispensacin repetida, continuacin de tratamiento, o bien si es la primera vez que lo va a utilizar, con el n de ofrecerle toda la informacin necesaria.
En caso de tratarse de un tratamiento de inicio, recuerde preguntar: 3. Sabe para qu es o para qu lo va a usar?
Sabe para qu es?
No olvide cerciorarse de que el paciente sabe exactamente en respuesta a qu patologa o sntomas est tomando el medicamento.
El paciente debe saber para qu va a utilizar el medicamento que le han prescrito. En el caso de los hipoglucemiantes debe conocer el nombre del medicamento, qu son los ADO, su accin disminuyendo el contenido en glucosa de la sangre. Se le explicar el papel de la glucosa en el organismo y la importancia de su control para prevenir las complicaciones, por ejemplo. 4. Sabe cunto ha de usar?
Sabe cunto y cmo tomarlo?
No olvide ofrecer al paciente la informacin necesaria sobre pauta posolgica y dosis del ADO, con el objetivo de que siga adecuadamente el tratamiento, sobre todo en caso de que el paciente no recuerde las instrucciones del mdico/enfermera.
Es conveniente recordar que el tratamiento, inicialmente y en general, es indenido, salvo que el mdico modique la dosicacin o se alcancen los objetivos teraputicos, considerando que se puede mantener el tratamiento de la DM con un estilo de vida saludable. Se insistir al paciente en que en ningn caso puede hacer modicaciones en dosis o pautas.
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Sabe durante cunto tiempo? Sabe qu hacer en caso de olvido, cmo conservarlo, manipularlo?
5. Sabe durante cunto tiempo lo va a usar? No olvide ofrecer al paciente toda la informacin necesaria para que cumpla correctamente y se adhiera al tratamiento de acuerdo con la prescripcin del mdico, sin suspenderlo sin consulta previa.
6. Sabe cmo lo va a usar? No olvide que debe ofrecer al paciente toda la informacin necesaria para que manipule y conserve de forma adecuada el medicamento para que se adecue a las normas de correcta administracin/manipulacin del ADO. En caso de tratarse de un tratamiento crnico, recuerde preguntar: 7. Le han cambiado algo: el medicamento, la pauta, la dosis, etc.?
Le han cambiado algo?
Una respuesta armativa seala la necesidad de seguir el procedimiento establecido para la primera Dispensacin. 8. Cmo le va? Presenta algn problema?
Le va bien? Nota algo extrao?
Esta pregunta da la posibilidad al paciente de responder haciendo referencia a la percepcin que l mismo tiene sobre la efectividad (mejora y control de la enfermedad o empeoramiento) o seguridad del tratamiento (aparicin o no de efectos adversos relacionados con el medicamento).
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En Resumen:
PREGUNTAS BSICAS
PERCEPCIN SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD
Quin es el paciente?
Le han cambiado algo?
Hay una situacin que impida la Dispensacin?
Es la primera vez que lo va a tomar?
NO
Pauta posolgica Medicamento Le va bien? Nota algo extrao?
Posibles reacciones adversas, parmetros biolgicos
Sabe cmo tomarlo? Sabe para qu es? Indicacin PROCESO DE USO Pauta posolgica
Sabe cundo? Durante cunto tiempo? Sabe qu hacer en caso de olvido, cmo conservarlo, manipularlo?
Con la colaborac
in de:
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Consideraciones a destacar que puedan impedir la Dispensacin de ADO Contraindicaciones
Biguanidas Insuciencia renal Alergia, intolerancia, principio activo o excipiente Alteraciones gastrointestinales graves Diabetes tipo 1 Antecedentes de pancreatitis Insuciencia heptica severa, alcoholismo o cirrosis Cetoacidosis diabtica, con o sin coma Enfermedad cardaca o respiratoria SU Glinidas Glitazonas
-
Gliptinas
Inhibidores de -glicosidasa
Incretinas
A galactosa
-
y tiazidas
-
agentes yodados de contraste

-
infarto de miocardio reciente, shock
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Interacciones
Amplia evidencia/ Evitar
Interacciones de GRUPO Son interacciones farmacodinmicas que pueden afectar al control de glucosa por producir hipoglucemia, hiperglucemia, ambas, o disminucin de tolerancia a la glucosa. Frmaco Alcohol Efecto Hipoglucemia Comentario Evitar beber alcohol en exceso, tanto de forma aguda como crnica: - Junto a las Biguanidas puede desencadenar acidosis lctica. - Con Clorpropamida puede dar lugar a hipoglucemia grave y efecto antabus. Anabolizantes Disminucin de la tolerancia a la glucosa Hipoglucemia. Disminucin de algunos signos de hipoglucemia (taquicardia); la sudoracin que puede ser incrementada Hipoglucemia/Hiperglucemia Hipoglucemia Hiperglucemia Estudiada con insulina, pero con resto de antidiabticos se esperan efectos similares. Principalmente con nocardioselectivos. Sustituir por Acebutol o Celiprolol. Efecto descrito por fabricante de Bortezomib. Disopiramida por s sola es capaz de producir hipoglucemia Dosis dependiente. Suele ser ms frecuente con dosis altas de diurtico y durante los dos primeros meses. En algunos pacientes puede suponer una mejora en el control de la glucemia. Moclobemida parece no interaccionar. Los efectos son diferentes dependiendo de si el paciente tiene reservas de insulina o no. Terica, se desconoce mecanismo de accin. Evitar con Acarbosa. Biguanidas Cimetidina Ketotifeno Medios de contraste yodados parenterales Riesgo de acidosis lctica Trombocitopenia Riesgo de acidosis lctica Relevancia clnica an no est clara. Emplear antihistamnico alternativo. Suspender Metformina 48 horas antes y hasta 48 horas despus de la exploracin con el contraste yodado. Evaluar la funcin renal antes de la reanudacin del tratamiento con Metformina.
Evidencia menor/ Precaucin
Casos aislados o Terica
IECA, ARA II, -bloqueantes
Bortezomib Disopiramida Diurticos tiazdicos y similares
Glucocorticoides (sistmicos) IMAO
Hiperglucemia Hipoglucemia
Lanretido/Octreotido
Hipoglucemia/Hiperglucemia
Orlistat
Hipoglucemia
43
(Contina)

(Continuacin)
Frmaco
Sulfonilureas cido acetilsaliclico Bosentan Hipoglucemia Reduccin o prdida de la actividad teraputica de ambos. Riesgo de toxicidad heptica Retencin de uidos Hipoglucemia Hiperglucemia A dosis altas de cido acetilsaliclico. Sustituir por otro AINE. Solo con Glibenclamida. Fabricante recomienda evitar.
Efecto
Comentario
Glitazonas AINE Gembrocilo Rifampicina Extremar precaucin en insuciencia cardaca.
Inhibidores de la Dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4): Gliptinas No descritas interacciones clnicamente signicativas Incretinas: Exenatida Enlentece el vaciamiento gstrico. Los medicamentos susceptibles de degradacin gstrica y que son formulados con cubiertas gastrorresistentes, deben ser administrados al menos 1 hora antes 4 ms horas despus de la inyeccin de Exenatida. Anticoagulantes orales Meglitinidas: Son sustratos mayores del CYP2C9 (Nateglinida) y CYP2C8 (Repaglinida) y menores del CYP3A4. Considerar posibles interacciones con inhibidores o inductores enzimticos. Gembrocilo Trimetoprim Inhibidores de la -Glucosidasa Adsorbentes intestinales (carbn activado), enzimas digestivas (amilasa, pancreatina) Digoxina Posible disminucin de los efectos antidiabticos Posible disminucin de las concentraciones de Digoxina y de su efecto Aumento de molestias GI (atulencia, diarrea) Posible potenciacin de efecto de Acarbosa Precaucin si se interrumpen ambos tratamientos a la vez (incremento de insulina). Terica. Evitar asociacin. Hipoglucemia Hipoglucemia Evitar asociacin con Repaglinida. Monitorizar glucemia con Nateglinida. Aunque la relevancia clnica an no est clara, el fabricante recomienda evitar asociacin con Repaglinida. Aumento del INR, episodios hemorrgicos Monitorizar INR.
Principalmente con Acarbosa. Especial precaucin al inicio del tratamiento antidiabtico.
Neomicina Resinas de intercambio inico (Colestiramina)
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Consideraciones a destacar respecto al proceso de uso de los ADO
Cunto Grupo Medicamento Farmacolgico Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glicazida Gliquidona Glisentida Glimepirida Metformina Acarbosa Miglitol Repaglinida Nateglinida Rosiglitazona Pioglitazona Sitagliptina Vildagliptina Exenatida Dosis inicial mg/da 125 2,5 2,5-5 40 15-30 2,5-5 1 850 150 150 0,5-1 30-60 4 15 100 50 10 mcg Dosis mxima mg/da 500 15 30 320 120 20 8 2.550 600 300 16 180 8 45 100 100 20 mcg Durante Cundo
Sulfonilureas
2472 1824 1624 1020 18 1624 1224 3-4 4 4 4-6 4-6 12-24 18-24 -
30 minutos antes o durante la comida
Biguanidas Inhibidores -glucosidasa Glinidas Glitazonas Inhibidores de la DPP-4 Anlogos GLP-1
Durante o despus de las comidas Al inicio de las comidas, con un vaso de agua o masticarlos con los primeros bocados de alimento 15 minutos antes de la comida En una o varias tomas, en cualquier momento de la comida Inmediatamente antes de las comidas principales 60 minutos antes de las dos comidas
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Consideraciones a destacar respecto a la efectividad y seguridad de ADO Principales efectos adversos
Principales efectos adversos Hipoglucemia Aumento de peso Prdida de peso Alteraciones GI SNC Hemticas
-
Biguanidas
-
SU
Glinidas
Glitazonas
Gliptinas
-
Inhibidores de -glicosidasa
Incretinas
-
Dosis, tiempo y dieta dependientes

-
Otros
Acidosis lctica
Rash cutneo
Pancreatitis Infecciones aguda Mialgias, urinarias y de y reaccin artralgias, vas respiratorias analctica. S. coronario Hiperlipidemia e hipotrigliceridemia nasofaringitis. altas S. seudogripal Hepatotoxicidad
Edema
Edema
Hepatotoxicidad
Controles generales de la evolucin del tratamiento Controles e indicadores de efectividad: Valor de glucosa capilar y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Valor de creatina y microalbmina. Ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia.
Controles e indicadores de seguridad:

46
Riesgo de hipoglucemias, sobre todo si presenta alteracin renal. Riesgo de hiperglucemias. Aparicin de efectos adversos graves.

Los asociados a cada grupo teraputico; acidosis lctica, ictericia, hepatitis, ganancia de peso, retencin de uidos, edema macular, alteraciones de la visin, artritis hematolgica.
Diagrama de ujo
IDENTIFICACIN DEL USUARIO Vericar condiciones de no dispensacin Incidencia NO Es la primera vez? NO Ha habido cambios? NO Le va bien? S NO S S S S SABE Para qu? Cunto? Cmo? Cundo? Episodio de Seguimiento Sospecha/Deteccin PRM/RNM Intervencin
Comprobar aspectos administrativos
NO
Alertas: con otros medicamentos y enfermedades concomitantes. Problemas de efectividad/seguridad
NO
Dispensacin
No Dispensacin
Figura 1. Servicio de Dispensacin, diagrama de ujo recomendado en el Documento de Consenso de Foro de AF.
47

Registro del Servicio de Dispensacin en Bot Plus Desde la pantalla inicial del Bot Plus (Figura 2) podemos acceder, por el Mdulo de Atencin Farmacutica, a cada uno de los Servicios en base a las recomendaciones del Documento de Consenso 2008 de Foro de AF.
Figura 2.
La pantalla correspondiente al Servicio de Dispensacin facilita tanto el procedimiento recomendado por Foro, como los parmetros mnimos y la mxima informacin farmacoteraputica, para ponerlo en prctica. De forma relevante podemos sealar:
48
El registro annimo del paciente (Figura 3.1, mujer de 30 a 69 aos que es el destinatario del tratamiento) y la actuacin profesional (Dispensar con Informacin Personalizada del Medicamento), de forma completamente automtica (Figura 3.2).
Un potente sistema de informacin sobre los medicamentos solicitados por el paciente, ya sean tratamientos de inicio (Figura 3.3) o de continuacin (Figura 4).
Figura 3. Dispensacin de metformina como tratamiento de inicio.
Las Alertas a considerar consecuencia de la interrelacin entre los medicamentos utilizados por el paciente, a travs de un sistema de colores e iconos que trasladan el grado de importancia del aviso y su solucin (Figura 4.1).
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Figura 4. Dispensacin de tratamientos de continuacin con Alertas relacionadas.
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La sistemtica a seguir para el registro de Incidencias; identicacin de PRM, RNM real o riesgo, la Intervencin y el Resultado en salud obtenido, si llegamos a conocerlo (Figura 5).
Ejemplos a modo de escenarios como situaciones que habitualmente nos podemos encontrar en el mostrador a diario en la farmacia se formulan y resuelven junto al posible registro en Bot Plus en la Gua Prctica de Dispensacin.
Figura 5. Registro de incidencia.
Ms informacin en la Gua de Dispensacin de ADO.
Con la colaboracin
de:
51
Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico: paciente diabtico polimedicado

Seguimiento
Denicin El servicio profesional tiene como objetivo la deteccin de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el n de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
Caractersticas bsicas del Servicio de Seguimiento Para que sea considerado un Servicio de Atencin Farmacutica debe contener una serie de caractersticas bsicas: Una entrevista personal inicial entre el farmacutico y el paciente, que se ver seguida de ms entrevistas de continuacin, a lo largo del Servicio (Tabla 1). El seguimiento (monitorizacin) del paciente que toma medicamentos en el tiempo, de acuerdo con un mtodo o procedimiento.
Parmetros Periodicidad de las visitas HbA1c Autocontroles glucemia Hipoglucemias/hiperglucemias TA Perl lipdico Nefropata (microalbuminuria) Retinopata (fondo de ojo) Neuropata (pie diabtico, test monolamento, sensibilidad y reejos) Cumplimiento Abandono tabaquismo Dieta Ejercicio Peso y cintura
Tabla 1. Ejemplos de control de visitas.
Control Mensual Anual Cada visita Cada visita Cada visita Anual Anual Anual Anual
Descontrol 7-15 das 3-6 meses Cada visita Cada visita Cada visita 3-6 meses Anual Anual Anual
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Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita
Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita

La evaluacin de los resultados de la medicacin. La intervencin del farmacutico para corregir los PRM identicados, o los RNM detectados o en riesgo de aparicin y su resultado en salud. En lneas generales, en el Servicio de SFT al paciente, el farmacutico se plantea dos funciones: 1) Corresponsabilizarse con el paciente de la efectividad del tratamiento, es decir, de que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el mdico que lo prescribi. 2) Permanecer atento para que el tratamiento sea seguro, es decir, que no se produzcan efectos no deseados o aparezcan los mnimos, y si aparecen, resolverlos entre los dos o con ayuda de su mdico. Con estas dos ideas, se pretende conseguir resultados denidos que mejoren la calidad de vida del paciente, mediante la propuesta de intervenciones por parte del farmacutico al paciente o al mdico. En lneas generales y en funcin de los problemas de salud considerados, estos resultados pueden ser:
Curacin de la enfermedad. Eliminacin o reduccin de la sintomatologa del paciente. Interrupcin o enlentecimiento del proceso patolgico. Prevencin de una enfermedad o de una sintomatologa.
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Metodologa del Servicio de SFT Sea cual sea el mtodo o procedimiento que se utilice, debe existir un esquema bsico (Figura 6) que considere los siguientes aspectos: Oferta del servicio al paciente. Entrevista con el mismo para la toma de datos bsicos. Elaboracin del estado de situacin (medicamentos y problemas de salud/ parmetros biolgicos) que permita la evaluacin de los problemas de salud existentes y de los tratamientos instaurados. Fase de estudio o repaso de los mismos. Fase de evaluacin para la identicacin de los posibles PRM/RNM o del riesgo de padecerlos. Intervencin farmacutica, cuando proceda. Evaluacin de los resultados de la intervencin, ya sea en relacin a su aceptacin o no por el paciente y/o mdico, ya sea en cuanto a resultados en salud consecuencia de la intervencin.
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OFERTA DE SERVICIO S Entrevista
NO
Fuera de servicio LOPD
Estado de situacin PRM/RNM
Estudio y evaluacin
Plan de actuacin (intervencin farmacutica)
RESULTADO
Resuelto
No resuelto
Figura 6. Diagrama de ujo del Servicio de SFT.
Los datos que el farmacutico obtendr en la entrevista con el paciente deben incluir, entre otros: Quin es el paciente: sus datos personales y sanitarios, sus antecedentes, etc. Qu medicamentos utiliza o ha utilizado, si es la primera vez o no que los va a utilizar, si los conoce y cumple el tratamiento, etc. Qu enfermedades o problemas de salud reere el paciente, as como su grado de preocupacin, conocimiento y control de los mismos. Qu parmetros biolgicos presenta (anlisis, valores antropomtricos, etc.).
55

Con estos datos el farmacutico podr realizar el estado de situacin del paciente relacionando cada medicamento con la enfermedad o problema de salud referido, teniendo en cuenta otros datos como los parmetros biolgicos. A continuacin, comenzar la fase de estudio con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los medicamentos y de los problemas de salud. As se facilitar la evaluacin y la identicacin de PRM y RNM, o el riesgo de su aparicin, y la propuesta de intervencin. La Intervencin ser aquella actuacin dirigida a modicar alguna caracterstica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y tiene como objetivo resolver un PRM/RNM. Listado de posibles intervenciones de acuerdo al Documento de Consenso de Foro AF (2008)
Facilitar informacin (IPM). Ofrecer educacin sanitaria. Derivar al mdico comunicando el PRM/RNM. Derivar al mdico proponiendo modicacin en el tratamiento. Proponer otras modicaciones. Noticar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislacin vigente.
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Qu son PRM: problemas relacionados con los medicamentos? El Documento de Consenso de Foro de AF (2008) los dene como aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparicin de un resultado negativo asociado a la medicacin. Son elementos del proceso de uso de los medicamentos que suponen al paciente un mayor riesgo de sufrir RNM. PRM = DRP: Drug Related Problems.
LISTADO DE PRM: Administracin errnea del medicamento. Caractersticas personales. Conservacin inadecuada. Contraindicacin. Dosis, pauta y/o duracin no adecuada. Duplicidad. Errores en la dispensacin. Errores en la prescripcin. Incumplimiento. Interacciones. Medicamento no necesario. Otros problemas de salud que afectan al tratamiento. Probabilidad de efectos adversos. Problema de salud insucientemente tratado. Otros.
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Y qu se entiende por RMN: resultados negativos asociados a la medicacin? El Documento de Consenso de Foro de AF (2008) los dene como los resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados o que pueden estar asociados a la utilizacin de medicamentos. RNM = NOM: Negative Outcomes associated with Medication.
RNM: Necesidad: Una Necesidad de medicamentos (PS no tratado). Una no Necesidad de medicamentos (efecto de medicamento innecesario). Efectividad: Una Inefectividad no cuantitativa. Una Inefectividad cuantitativa. Seguridad: Una Inseguridad no cuantitativa. Una Inseguridad cuantitativa.
As pues, los PRM podran considerarse como factores de riesgo, la posible causa de que el paciente sufra, en consecuencia, un problema de salud asociado a una falta de seguridad o efectividad de los medicamentos. O de otra forma, sospecha de RNM sera la situacin en que el paciente est en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o ms PRM, que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM.
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Algoritmo de trabajo para detectar RNM
NO
ESTADO DE SITUACIN
Medicamentos necesarios S
RNM no necesidad de medicamento
Listado PRM
RNM
Medicamentos inefectivos
Cuantitativo S
NO
RNM: inefectividad no cuantitativa
INTERVENCIN NO
RNM: inefectividad cuantitativa S Cuantitativo S RNM: inseguridad cuantitativa NO RNM: inseguridad no cuantitativa
Medicamentos inseguros NO Ms medicamentos para ese PS* NO Ms PS tratados NO PS sin tratamiento NO FIN
RNM: necesidad de medicamento
* PS: problemas de salud.
Registro del Servicio de SFT en Bot Plus De igual manera, la pantalla correspondiente al Servicio de SFT facilita tanto el procedimiento recomendado por Foro, como los elementos bsicos al establecer la secuencia de visitas necesarias con el paciente y la mxima informacin farmacoteraputica, para ponerlo en prctica. De forma relevante podemos sealar: El registro identicativo del paciente (Figura 7.1) y aquella informacin relacionada con sus datos personales, proporcionando automticamente al dar
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de alta un nuevo paciente, un Documento de consentimiento informado (Figura 8) con el objetivo de cumplir la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal. Por defecto el paciente es una mujer, aunque puede modicarse, y el farmacutico podr completar los datos para darle de alta con un cdigo y las iniciales o nombre y apellidos y la provincia.
El acceso a datos sanitarios del paciente, identicados numricamente (Figura 7.2) que contienen: los antecedentes, los parmetros biolgicos, posible embarazo/lactancia, los medicamentos utilizados por el paciente, las enferme dades diagnosticadas, alergias o problemas de salud, las incidencias detecta das, los estados de situacin relacionados y las hojas de evaluacin. La grabacin de los datos registrados, cancelarlos y salir del Servicio de SFT o navegar a los otros Servicios de Atencin Farmacutica (Figura 7.3):
Figura 7.
60

Consentimiento informado (Figura 8):
Figura 8.
Las Alertas a considerar (Figura 9) entre los medicamentos, las enfermedades y los problemas de salud registrados.
Figura 9.
61

Mediante un sistema de colores e iconos trasladan el grado de importancia del aviso, su probable solucin y el acceso al registro de la incidencia generada junto a la intervencin propuesta. En el caso del ejemplo ante la interaccion y la inestabilidad del control de la DM, nuestra intervencin sera la derivacin al mdico con un informe semiautomatizado que posibilita al farmacutico el contenido registrado a completar (Figura 10).
Figura 10.
Los estados de situacin generados por fecha, a modo de resumen, ante el estudio del paciente en relacin a sus medicamentos y la intervencin propuesta planteada por el farmacutico tras identicar o no PRM, con el objetivo de resolver o prevenir RNM (Figura 11).
62
Figura 11.
Ejemplo a modo de escenarios como situaciones que habitualmente nos podemos encontrar en el mostrador a diario en la farmacia, se formulan y resuelven junto al posible registro en Bot plus en la Gua Prctica de Seguimiento Farmacoteraputico.
Ms informacin en la Gua de Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados.
Con la colaboracin
de:
63
10
Denicin
Paciente diabtico polimedicado

Autora: Mara Jess Rodrguez (farmacutica comunitaria de Madrid y presidenta de SEFAC). Ver original en Gua Farmacoteraputica.
La polimedicacin o polifarmacia es un trmino que se utiliza para describir el uso de varios frmacos por una misma persona simultneamente. Segn distintas fuentes ese nmero puede ser distinto, considerando que poli se reere a ms de uno, pero en general se establece un mnimo de entre 4 5, teniendo en cuenta los medicamentos utilizados por cualquier va de administracin y tambin aquellos productos automedicados y como actuacin de una indicacin farmacutica, incluyendo plantas medicinales, medicamentos que no requieren prescripcin mdica para su dispensacin (EFP), etc. Las causas de la polifarmacia son: mltiples prescriptores, edad del paciente, terapias combinadas, factores psicosociales y RAM interpretadas como nuevo problema de salud. Entre un 60 y un 80% de los pacientes DM tipo 2 presentan tambin hipertensin arterial (HTA). Hay que tener en cuenta adems que la HTA en estos pacientes suele ser de ms difcil control que en los no diabticos. La HTA es el factor de riesgo de carcter modicable ms importante asociado a la DM tipo 2. Supone una complicacin de la diabetes en todas las poblaciones. La HTA y la hiperglucemia pueden llevar a la microalbuminuria, que es la precursora y el toque de alerta del desarrollo de la nefropata diabtica. Una vez desarrollada la proteinuria, se acelera la hipertensin, agravada por la nefropata y el fallo renal. Los pacientes con DM tienen una prevalencia aumentada de dislipemia, con el consiguiente riesgo cardiovascular. Su tratamiento est centrado sobre todo en la reduccin de colesterol LDL (< 100 mg/dl), y se emplean fundamentalmente Estatinas, en concreto Simvastatina y Atorvastatina, que disminuyen tambin los valores de triglicridos (aumentados en DM tipo 2).
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Consecuencias de la polimedicacin 1. Incremento en hospitalizaciones y visitas a urgencias. 2. Descenso de la calidad de vida. 3. Incremento de los costes econmicos. 4. Incremento de la posibilidad de RNM por la existencia de PRM: RAM En general, la reaccin adversa ms frecuente de los antidiabticos orales y la insulina es la hipoglucemia. Interacciones Algunos medicamentos pueden afectar el nivel de glucosa en sangre, teniendo un efecto hipo o hiperglucemiante, y por tanto es fundamental conocer sus efectos para ajustar el tratamiento antidiabtico habitual. Frmacos con accin hipoglucemiante: AAS, clobrato, ciproheptadina, etanol, guanetidina, haloperidol, IMAO, oxitetraciclinas, propranolol, esteroides anabolizantes, anticoagulantes orales, metotrexato. Frmacos con accin hiperglucemiante: acetazolamida, adrenalina, cido etacrnico, cido nalidxico, cido nicotnico, antidepresivos tricclicos, carbonato de litio, diazxido, tiazidas, estrgenos, fenotiazidas, furosemida, glucagn, glucocorticoides, heparina, indometacina, morna, nitrofurantona, reserpina, -agonistas.
Posibles duplicidades La existencia de genricos y de medicamentos de marca de un mismo principio activo, as como la visita a distintos mdicos prescriptores, incrementa este riesgo si no hay nadie que supervise de forma regular este rgimen teraputico. Tambin puede existir un uso de medicamentos inadecuados o innecesarios, en funcin de otras patologas que pueda presentar el paciente.
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Seleccin del tratamiento en caso de otras PATOLOGAS concomitantes Situacin Se desaconseja Considerar Glitazonas Insuciencia renal grave Metformina Glinidas (nateglinida(1) SU o repaglinida) Exenatida Sitagliptina Vildagliptina Insulina Glinidas Insuciencia heptica grave Acarbosa Exenatida Metformina Sitagliptina(2) Glitazonas SU Miglitol Vildagliptina Insulina Metformina Pacientes obesos o que han Insulina ganado peso en exceso Acarbosa SU Miglitol Repaglinida Glitazonas Pacientes con insuciencia Glitazonas SU cardaca Metformina Glinidas Exenatida Gliptinas Insulina Pacientes con episodios de Insulina Metformina hipoglucemia por hbitos SU de accin prolongada Glinidas alimenticios irregulares Glitazonas Gliptinas Exenatida
Tabla 2.
(1) Se aconseja ajuste de la dosis en insuciencia renal. (2) Falta de experiencia clnica en insuciencia heptica grave.
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Descenso de la adherencia al tratamiento La adherencia disminuye segn va creciendo el nmero de frmacos utilizados para controlar el nivel glucmico y tratar las patologas asociadas. Una de las razones por las que se abandona o no se cumple correctamente un tratamiento es el incremento de la posibilidad de aparicin de efectos adversos. El no percibir la mejora de un sntoma determinado cuando se toman medicamentos de forma preventiva hace que se abandone el tratamiento. El farmacutico, por su accesibilidad y su conocimiento del medicamento, es clave a la hora de potenciar la adherencia al tratamiento, reforzando la informacin personalizada del medicamento (IPM) o de la enfermedad y la educacin sanitaria al paciente ofrecida por el mdico y/o personal de enfermera. La prevencin, deteccin y abordaje de la falta de adherencia no son exclusivos de ninguna categora profesional sanitaria determinada; por el contrario, solo la colaboracin entre todos va a permitir abordar este problema con ecacia, mediante el empleo de un test como el que mostramos a continuacin. Cuestionario Berbs de Conocimiento/Cumplimiento del tratamiento para la DM tipo 2
Conocimiento proceso de uso del medicamento:
Medicamento: 1. Sabe para qu toma este medicamento? 2. Sabe cunto debe tomar? (Pauta D-C-C) 3. Sabe cmo debe tomarlo? 4. Sabe hasta cundo lo tiene que tomar? En caso de medicamento con RAM importante/s: 5. Sabe reconocerla/s? 6. Sabe qu hacer en caso de que apareciese/n? RESULTADOS
(Contina)
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(Continuacin)
Cumplimiento:
Medicamento: 7. En los ltimos 10 das olvid tomar el medicamento algn da? 8. Toma el medicamento a las horas indicadas? 9. Lo toma como se le indic (ayunas, con alimentos...)? 10. Toma alguna vez una dosis mayor o menor que la que se le indic? 11. Cuando se encuentra bien, deja de tomar el medicamento? Nmero de unidades de toma del medicamento que restan al da de hoy 12. Se corresponde con la pauta prescrita? * 13. La retirada de medicamento se corresponde con la pauta prescrita? * Prxima fecha para retirada del medicamento 14. Cumplimiento de la visita programada* Prxima visita programada S / No /
RESULTADOS
Conocimiento proceso de uso del medicamento: Medicamento sin RAM importante Medicamento con RAM importante 3 respuestas correctas: Conoce MAL 2 respuestas correctas: Conoce MAL 3 respuestas correctas: Conoce REGULAR 4 respuestas correctas: Conoce BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento VALORACIN: Cumplimiento tratamiento 4/5 respuestas correctas: Cumple MAL 6/7 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple REGULAR 7/8 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento VALORACIN: *Los apartados 12, 13, 14 son fundamentales para determinar una buena adherencia. Si alguno es negativo no se alcanza el BIEN. 4/5 respuestas correctas: Conoce REGULAR 6 respuestas correctas: Conoce BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento
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Ms informacin en la Gua de Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados y en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus.
11
Comunicacin con el paciente diabtico
Autora: Flor lvarez de Toledo (ex-farmacutica comunitaria de Oviedo, 2. presidenta de la Fundacin Pharmaceutical Care Espaa). Ver original en Gua Farmacoteraputica.
La comunicacin con los pacientes es una cuestin clave para obtener un resultado ptimo de la intervencin, siendo esta la actuacin profesional que caracteriza y da valor a todos los procedimientos de Atencin Farmacutica. La comunicacin es un proceso bidireccional entre farmacutico y paciente; los condicionantes de cada servicio de Atencin Farmacutica darn ms relevancia a una u otra direccin en la entrevista. Exigiendo diferentes habilidades si tratamos de obtener informacin de los pacientes o si pretendemos transmitir contenidos que sean aceptados por ellos. En las entrevistas, la comunicacin tiene una doble nalidad, que podemos denominar:
Objetivo Comunicacin Tipo a) Obtener informacin Contenido Datos clnicos Utilizacin de medicamentos Creencias/ conocimientos Medicamentos - Pautas de utilizacin - Signos inseguridad - Signos efectividad - Mecanismos accin - Valoracin de otros profesionales - Valoracin de otros factores de riesgo: tabaco, peso, ejercicio Forma Breve Discreta Registrable Caractersticas Precisin Veracidad
Comunicacin Tipo b)
Modificar: - Conocimientos - Actitudes - Actuaciones
Oral y escrita Comprobando comprensin y asentimiento Registrable
Autoridad profesional Responsabilidad sobre resultado
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Comunicacin con el paciente diabtico

a) b) Comunicacin para obtener informacin del paciente sobre la percepcin de su enfermedad, la utilizacin de sus medicamentos, los resultados de las exploraciones clnicas o las visitas a otros profesionales sanitarios. Esta parte de la entrevista debe estar lo ms alejada posible de lo que comnmente entendemos por interrogatorio. Comunicacin para conseguir modicaciones en el paciente en relacin al conocimiento de los medicamentos y la enfermedad, en el proceso de uso de los medicamentos utilizados, en algunos hbitos de vida, o en la utilizacin de productos sanitarios. A su vez, esta parte de la entrevista debe realizarse ms en clave de empata, convencimiento y persuasin, que de orden autoritaria.
Con la colaboracin
de:
70
12
Preguntas ms frecuentes: falsos mitos de la DM
A continuacin se recogen una serie de preguntas frecuentes que pueden realizar sus pacientes diabticos y que, tras formar parte del proyecto del Plan Estratgico 10 usted podr contestar fcilmente: Qu sntomas presenta? Cmo s si soy diabtico? Qu alteraciones produce la diabetes en el organismo? Afectan las variaciones en los niveles de glucosa a las actividades o al rendimiento escolar? Inuye la diabetes en mi presin arterial? Qu presin arterial debo tener? Puedo cambiar la hora de tomar las pastillas? Hay plantas medicinales para tratar la diabetes? Qu debo tener en cuenta a la hora de inyectarme insulina? Qu edulcorante puedo utilizar? Qu puede pasar si un da como ms de lo debido? Puede recomendarme algn alimento apto para diabticos? El mdico me ha dicho que utilice calzado cmodo y ancho. Por qu? Por qu debo medir la glucemia varias veces al da?
71

ANEXO: FALSOS MITOS Y SITUACIONES ESPECIALES A continuacin se recoge una recopilacin de falsas creencias con respecto a la diabetes. Sobre generalidades - Tener los niveles de glucosa un poco elevados no signica que se sea diabtico: la diabetes se diagnostica en base a unos niveles determinados de glucosa en sangre (126 mg/dl en ayunas o ms de dos lecturas por encima de 200 mg/dl en cualquier momento del da), por lo que, si se superan, se ser diabtico. - Si no se utiliza medicacin no se es diabtico: ser diabtico no depende del uso de medicacin. - La DM tipo 2 no es una enfermedad seria: no hay diabetes leves o diabetes graves, ni diabetes buenas o malas, sino que habr diabetes mejor o peor controladas. Un nivel elevado de glucosa en sangre conlleva una serie de riesgos a medio-largo plazo que pueden ser graves. - La mejor manera de juzgar si los niveles de glucosa en sangre estn bien es por el modo en el que el paciente se encuentra: la DM tipo 2 en sus etapas iniciales suele ser asintomtica y en algunas personas no hay una sintomatologa clara. - La diabetes es una enfermedad hereditaria: no todos los diabticos han heredado la enfermedad de algn familiar. - Si hay sobrepeso u obesidad se desarrollar DM tipo 2: el exceso de peso es un factor de riesgo, pero no es desencadenante. La historia familiar, la raza o la edad tambin son importantes. - Los diabticos no pueden practicar deporte: la prctica de deporte ayuda a evitar complicaciones asociadas a la diabetes. Sobre la dieta - Tomar mucho azcar o dulces provoca diabetes: el azcar o los dulces pueden contribuir a la ganancia de peso, que s puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2, pero no se desarrolla diabetes por tomar mucho azcar.
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- Los diabticos no pueden tomar dulces o azcar: evidentemente los dulces o el azcar elevan los niveles de glucosa en sangre, pero la ingesta de hidratos de carbono es fundamental. - La diabetes se puede curar con dieta: la diabetes es una enfermedad progresiva. La dieta permite mantener los niveles de glucemia pero no evita su progresin. - La dieta de un diabtico es montona y aburrida: si el diabtico no tiene sobrepeso, la alimentacin podr ser tan variada como la de cualquier otra persona. La dieta de un diabtico tendr que ser saludable, es decir, baja en grasas, sal y azcares simples, con alimentos como el pan, la pasta, frutas y verduras. No existen alimentos prohibidos (pan, legumbres, uva, meln, pltano, etc.), aunque no se podrn tomar de forma ilimitada. - El diabtico deber sustituir el azcar por sacarina y emplear alimentos aptos para diabticos: la dieta de una persona diabtica est compuesta por los mismos alimentos que la dieta de una persona que no padece la enfermedad. Los alimentos para diabticos tambin contienen azcares, por lo general tienen un contenido calrico importante, suelen ser productos ms caros y pueden tener efecto laxante si se consumen en cantidades elevadas. - Una vez iniciado el tratamiento con antidiabticos orales o si se utiliza insulina ya no hay necesidad de preocuparse por la dieta: ni los antidiabticos orales ni la insulina sustituyen a una dieta adecuada. Sobre el tratamiento - La medicacin de la diabetes puede modicarse en funcin de la cantidad de comida: esto es totalmente incorrecto, la medicacin se modicar nicamente en funcin de los resultados analticos observados. - La insulina causa ceguera: la ceguera es una complicacin a largo plazo, consecuencia de un control inadecuado de la diabetes, pero no es una reaccin ni es causada por el uso de insulina.
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- Cuando el rgimen teraputico de la DM tipo 2 incorpora insulina, signica el fracaso en el control de la enfermedad: la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva, al principio puede controlarse con dieta y ejercicio, ms adelante se necesitarn antidiabticos orales, y si el control no es suciente, se necesitar del empleo de insulina. Pero nada de esto sera signicativo de un fracaso en el control de la enfermedad. Sobre las complicaciones - Cuando sobreviene una hipoglucemia se puede comer todo el dulce que se desee: para tratar una hipoglucemia son casi siempre sucientes 15 g 20 g de azcar, la ingesta de mayores cantidades puede provocar dicultades posteriores. - Si se controla bien la glucemia no hay por qu preocuparse de la presin arterial o del peso: la hipertensin, el tabaco, niveles elevados de colesterol y el exceso de peso multiplican el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares que ya de por s se asocian a la diabetes. - El valor de glucemia en ayunas es indicativo del buen control de la enfermedad: un buen control implica mantener glucemias normales a lo largo de todo el da y no solo en la maana. - Todos los diabticos acaban con ceguera: la ceguera es una complicacin a largo plazo de la diabetes, pero si se controla adecuadamente se podr evitar. - Los diabticos estn ms predispuestos a resfriarse o a contraer enfermedades infecciosas: no hay mayor predisposicin, pero s se toman ms precauciones, ya que cualquier infeccin en un paciente diabtico interere en el control de la glucemia, y en diabticos tipo 1 aumenta el riesgo de cetoacidosis. - La insulina causa impotencia: algunos hombres diabticos pueden desarrollar impotencia o disfuncin erctil debido a la neuropata consecuencia de muchos aos de evolucin de la enfermedad, pero no por causa de la insulina.
74
13

En caso de duda
Consejo General de Colegios Ociales de Farmacuticos: Correo electrnico de AF: atfarmaceutica@redfarma.org Preguntas tcnicas: Departamento Tcnico - rea de Accin Profesional - Atencin Farmacutica Telfono: 91 431 25 60 (Centralita) (L-V: 09-15 h) Consultas sobre solicitud de certicados: Secretara: 91 432 41 00 (L-V: 09-15 h) Preguntas sobre inscripciones: Call center: 902 460 902 Web de la Organizacin Farmacutica Colegial: www.portalfarma.com
MEDEA (Medical Education Agency) Preguntas administrativas, exmenes y diplomas: Telfono: 91 330 22 07 (L-J: 09-18.30 h; V: 09-15 h)
75
Actividad de Inters Sanitario Ministerio de Sanidad y Poltica Social

Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados
Dispensacin de antidiabticos orales
Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada con 15,1 crditos
Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada con 15,1 crditos
Avalado por:
www.fundaciondiabetes.org

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Plan Estratgico para el Desarrollo de la ATENCIN FARMACUTICA10

Gua rpida de Atencin Farmacutica al paciente diabtico

Con la colaboracin de:

tratamiento con antidiabticos orales (ADO)

Plan Estrat gico para el Des arrollo de ATENCIN la FARMACU TICA1

GUA FAR MACOTERA DE LA DIA BETES MEPUTICA LLITUS

FORO DE ATENCIN FARMACUTICA

Diabetes Mellitus: sntomas, tipos y complicaciones

Diabetes Mellitus: sntomas, tipos y complicaciones

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Test de OSullivan. SOG.

Diabetes Mellitus: sntomas, tipos y complicaciones

Diabetes Mellitus: sntomas, tipos y complicaciones

Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus.

Plan Estra tgi para el Desa co ATENCIN rrollo de la FARMACU TICA

GUA FAR MACOTERA DE LA DIA PUTICA BETES MEL LITUS

Factores de riesgo y criterios de diagnstico de la DM tipo 2

Criterios de control en la DM tipo 2 (ADA 2006)

< 20 mcg/l al 130/80** azar < 30 mg/24 h < 140/90

Factores de riesgo y criterios de diagnstico de la DM tipo 2

Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus.

Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus.

Plan Estra tgi para el Desa co ATENCIN rrollo de la FARMACU TICA

GUA FAR MACOTERA DE LA DIA PUTICA BETES MEL LITUS

HDL > 39 mg/dl en hombres y > 46 mg/dl en mujeres.

Triglicridos no deben ser > 150 mg/dl.

Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus.

Plan Estra tgi para el Desa co ATENCIN rrollo de la FARMACU TICA

GUA FAR MACOTERA DE LA DIA PUTICA BETES MEL LITUS

Normal (soluble o regular)

Efecto (horas) Comienzo 0,10-0,20 Mximo 1-3 Duracin 3-5

Novorapid (Novo Nordisk)

1-2 Insulina Lispro Protamina (NPL)

Humalog basal (Lilly)

Insulina NPH (isofnica)

Humulina NPH (Lilly) Insulatard (Novo Nordisk)

Insulina detemir Lenta

Levemir (Novo Nordisk

En 1 2 dosis diarias, estabilizacin en 2-3 dosis

No. Meseta 6-8 h

Lantus (Sano Aventis)

En 1 dosis diaria, estabilizacin 2-4 das despus

No. Meseta 5-18 h

Comienzo efecto (h) 0,5 0,25 0,25 0,5 0,5 0,15-0,3

2. Aumento de la sensibilidad a la insulina endgena: Biguanidas:

Presentacin (mg/comp) 850

Dosis inicial (mg) 850

Dosis mxima 2.550

Presentacin (mg/comp) 4y8 15 y 30

Dosis inicial (mg) 4 15

Metiglinidas (glinidas) y anlogos:

Incretinomimticos: Anlogos del GLP-1 (pptido anlogo al glucagn-1)

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4)

4. Reduccin de la adsorcin digestiva de glucosa Inhibidores de las -glucosidasas:

DDD (mg) 300 300

Algoritmo de manejo teraputico DM: Modicada de Consenso ADA/EASD 2008.

Aadir sulfonilureas HbA1c 7,5%

Aadir glitazonas HbA1c 7,5%

Aadir insulina nocturna HbA1c 7,5%

Aadir Insulina nocturna

Insulina (dosis mltiples)

HbA1c 7,5% Insulina (dosis mltiples) + Metformina +/- Glitazona

Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus y en BOT Plus.

Ms informacin en la Gua Farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus.