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NOTA: muchachas todo lo que est entre comillas es que de verdad lo escuch mil veces y copi lo que medio

entend, acurdense que esa profe tiene ausencias xD jajaja derrepente hablaba muy bajito, y lo que tenga ---- es que ah s no entend nada. DESGRABACIN ALTERACIONES DE LA VISIN y PARTE DE SENSIBILIDAD Les recuerdo que en el ojo existe la retina donde en la parte posterior representada en este lado donde se encuentran los receptores del estimulo luminoso----- sin embargo la retina es una porcin del sistema nervioso con gran cantidad de neuronas. En esta retina tenemos clulas bipolares, otra capa de clulas ganglionares que se conforman en 2 grupos de sinapsis a travs ----- y de los axones de estas clulas ganglionares es de donde parte el Nervio ptico. El nervio ptico que es el que lleva la informacin visual est conformado por 2 mitades: mitad nasal y mitad temporal. Pueden observar ac en la parte de las mitades internas hay un entrecruzamiento de estas fibras a nivel del quiasma ptico. Posteriormente aparecen las cintillas pticas que van a los cuerpos geniculados laterales.... y de all parten las radiaciones pticas que se van a la corteza occipital donde se complejisa la percepcin visual. De tal manera que cualquier lesin desde la retina hasta la corteza occipital puede traer alteraciones visuales que vamos a ver a continuacin. Las fibras de a mitad temporal de la retina se localizan hacia la parte externa y no cruzan mientras que las fibras de la mitad nasal si cruzan en el nervio ptico. Clasificacin acuerdo a la lesin: bueno a nivel de todas estas vas que encontramos 1. 2. 3. 4. 5. Lesin del Nervio ptico Lesin del quiasma ptico Lesin de las cintillas pticas Lesin del cuerpo geniculado externo Lesin en las radiaciones pticas

6. Lesin de la corteza occipita Recuerden que las lesiones centrales pueden ser vasculares, nerviosas, tumorales---Examen de la visin en su aspecto neurolgico Agudeza visual: Tablas dee Snellen o Rosenbaum. Campos Visuales: Campimetra por confrontacin. Visin de colores: Tablas de Ishihara. Fondo de Ojo: NO, mcula, vasos y retina. Importante agregar ac en este examen neurolgico el fondo de ojo donde podemos observar ----- del nervio ptico. Pasa a la diapositiva donde est una imagen de un seor sentado y dice que ese es el examen de la agudeza visual. Vamos a comenzar entonces con las lesiones a nivel del nervio ptico neuropatas pticas Estas neuropatas ocasionan prdida de la visin de 1 slo ojo, raramente suele ser prdida bilateral y estas generalmente puede ser:

Las causas neurales ms frecuentes de prdida monocular de la visin incluyen: MACULOPATIAS NEUROPATIA OPTICA .Rara vez dolorosa .Algunas veces dolorosa .Puede causar distorsin visual .No hay distorsin visual. Creo que dice que en las neuropatas pticas podemos observar una papilitis que no es ms que un edema de la papila, en condiciones normales esta papila debe ser con bordes ---- regulares y las imgenes vasculares deben ser claras. Dentro de las neuropatas pticas tenemos la neuritis ptica que como su nombre lo dice es una inflamacin del nervio ptico. Neuritis ptica: En forma caracterstica el paciente desarrolla dolor con el movimiento del ojo importante. Hay disminucin progresiva de la visin esta generalmente es de 1 slo lado y hay 2 puntos importantes que debemos resaltar que es la visin de color (NO SE ESCUCHA LE DIO UNA AUSENCIA :S) Durante las semanas siguientes, la visin retorna en 90% de los casos en forma gradual. En el disco ptico puede haber edema (1/3 pac). Puede estar asociado a Esclerosis Mltiple. Mejora con el uso de esteroides endovenosos. La mayora de los pacientes son gente joven entre 20 y 50 aos con un promedio de 30 a 35 y frecuente en mujeres. Creo que dice que muchas veces se ve asociado a una enfermedad del colgeno ------- en otras mujeres en enfermedades desmielinizantes, enfermedades bsicamente inmunolgicas (esto de verdad no se escucha). Aqu ocurre edema del disco ptico pero generalmente esto es en pacientes ya adultos mayores. En este caso ocurre isquemia del nervio ptico generalmente a nivel de la cabeza Neuropata ptica isqumica anterior: Aqu ocurre edema del disco ptico pero generalmente esto es en pacientes ya adultos mayores. En este caso ocurre isquemia del nervio ptico generalmente a nivel de la cabeza Tenemos 2 formas: neuropata isqumica anterior y posterior. Vamos a conversar con ms detalle la anterior porque es la ms frecuente. Se produce por la oclusin de las arterias ciliares cortas, con infarto a nivel de la cabeza del nervio ptico. Grados variables de prdida de la visin, central y perifrica. Se caracteriza por una prdida brusca, indolora y monocular de la visin. Hay 2 clases mayores: La variante artertica, generalmente severa, donde la ceguera total no es infrecuente. La variante ateroesclertica con efecto menos devastador.

CREO que dice que las diferencias con la posterior es la edad de los pacientes afectados y que es INDOLORA. Esta neuropata isqumica anterior a su vez se divide en 2 tipos, una variante que llamamos artertica y otra que llamamos arterioesclertica. La artertica no es ms que una vasculitis (inflamacin de la pared del vaso) mientras que la arterioesclertica ----- :s. En esta variable arterioesclertica, ya sabemos estamos hablando del mismo paciente mayor, no hay dolor con prdida de la visin, hay trastornos de tipo ------ de la visin. Encontramos inflamacin, edema de papila del lado de la ceguera.

En la variante artertica creo que dice es importante la edad del paciente y la condicin inmunolgica Diferencias entre neuropatas isqumicas: -Prdida de la visin -Defecto de los campos visuales -Edad -HTA (factor de riesgo) -Velocidad de sedimentacin glob. HARRISON:
NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR (AI0N): es causado por la insuficiencia del riego de las arterias ciliares posteriores que llevan sangre a la papila ptica. -Origina una prdida visual indolora monocular, que suele ser repentina, aunque algunos pacientes muestran empeoramiento progresivo. -El disco ptico se encuentra tumefacto y rodeado por hemorragias en astilla de la capa de fibras nerviosas. - La neuropata ptica isqumica anterior (anterior ischemic optic neuropathy, AION) se clasifica en dos formas: ARTERTICA Y NO ARTERTICA. La ms frecuente es la no artertica: no se ha identificado causa especfica, diabetes e HTA son factores de riesgo frecuentes. No se conoce tratamiento. Alrededor de 5% de los pacientes, los mayores de 60 aos, padecen la forma artertica de AION: vinculada con la arteritis de clulas gigantes (temporal). Absolutamente esencial identificar a los pacientes con AION artertica para instituir de inmediato la corticoterapia y prevenir la ceguera del segundo ojo. A veces, se aprecian sntomas de polimialgia reumtica y tanto la tasa de eritrosedimentacin como los niveles de protena C reactiva suelen aumentar. En un enfermo con ceguera por posible AION artertica, es indispensable realizar biopsia de la arteria temporal para confirmar el diagnstico. El diagnstico de AION artertica es difcil de sostener si los datos de la tasa de eritrosedimentacin son normales y la biopsia de la arteria temporal es negativa, pero se han descrito casos raros con esas caractersticas. NEUROPATA PTICA ISQUMICA POSTERIOR: este trastorno constituye una causa poco comn de ceguera aguda. Se debe a la combinacin de anemia, grave hipotensin. Se han descrito casos despus de grandes prdidas hemticas transoperatorias, traumatismos con exsanguinacin, hemorragias de vas digestivas y dilisis renal. En trminos generales, el fondo de ojo parece normal, pero la tumefaccin del disco ptico se produce siempre que el trastorno se extiende en un rea suficiente en sentido anterior. En algunos pacientes es posible recuperar la visin mediante la transfusin inmediata de sangre y la correccin de la hipotensin. NEURITIS PTICA: enfermedad inflamatoria frecuente del nervio ptico. -La edad promedio de los enfermos era de 32 aos. - 77% eran mujeres - 92% referan dolor ocular (en particular con los movimientos oculares). - 35% mostraban edema del disco ptico. fue retrobulbar y el fondo de ojo pareci normal en el primer examen, pese a que en los meses siguientes se observ palidez progresiva del disco ptico. -Recuperacin gradual de la visin despus de un episodio aislado de neuritis ptica, incluso sin tratamiento. Esta norma es tan fiable, que si la visin no mejora despus del primer ataque de neuritis ptica.

No artertica Parcial Altitudinal Sexagenarios Significativa Normal

Atertica Usualmente total Total Octagenarios Rara Elevada (por proceso inflamatorio)

En este caso era lo que comentbamos acerca de las fibras del nervio ptico, tenemos fibras nasales que se cruzan y fjense en este dibujo que se colocan las fibras nasales de dos colores porque estamos hablando de ----- tenemos las fibras nasales entrecruzadas y las fibras temporales, entonces tenemos 1 fibra temporal y estamos viendo este ojo como ojo izquierdo, tendramos temporal izquierdo con nasal del lado derecho. Igualmente en el lado del ojo derecho ----.

NOTA: chicas no consegu este dibujo del que ella habla en las diapos, estas las saqu de ucla medicina, tal vez no sean nuevas porque no est la foto de los caballo que ella coloc en esa clase, pero fue la que encontr. En las alteraciones visuales hablamos de las HEMIANOPSIAS donde hace referencia a penumbra de ese campo visual. Fisiopatologa del sistema Visual Alteraciones del campo visual Homnimo: Alteracin restringida a un solo campo visual: Derecho o izquierdo Heternimo: Cuando afecta a partes de ambos campos visuales Hemianopsia: Privacin de la mitad de la visin Homnima: iguales lados Izq o der. Heternimos: lados distintos Alteraciones del campo visual Las partes retinianas nasales no ven: Hemianopsia bitemporal Las partes retinianas temporales no ven: Hemianopsia es binasal Cuando hablamos de las alteraciones del campo visual podemos tener una hemianopsia bitemporal, entonces las partes retinianas de ese paciente en la parte nasal no se ven. En el caso de las partes retinianas temporales hablamos de una hemianopsia binasal. LESIONES QUIASMTICAS Entonces ya sabemos que las fibras nasales se cruzan en el quiasma ptico y de tal manera que son unas fibras que estn juntas y pueden ser fcilmente lesionadas. En este caso estamos hablando de una lesin nasal que va a tener una manifestacin temporal por lo tanto se denominan hemianopsias bitemporales heternimas.h En este caso se habla de una lesin especfica en quiasma como los adenomas hipofisiarios (habla de ellos buscar), dice que son generalmente frecuentes. Las fibras nasales del NO que se entrecruzan, sufren mayor lesin por Se produce hemianopsia bitemporal (heternima) Dice que los craneofaringiomas y los meningiomas Causas: adenoma hipofisiariomeningioma son tipos de tumores cerebrales. Que el meningioma craneofaringioma es benigno y uno de los ms frecuentes. aneurisma

HARRISON: En el quiasma ptico las fibras de las clulas ganglionares nasales cruzan hacia la cintilla ptica contralateral. Las fibras cruzadas sufren mayor lesin por compresin que las no cruzadas. En consecuencia, las masas en la regin sellar producen una hemianopsia temporal en cada ojo. Los tumores anteriores al quiasma ptico, como los meningiomas del tubrculo de la silla turca, producen un escotoma de la unin, que se caracteriza por neuropata ptica en un ojo, y un defecto del campo temporal superior en el otro. La compresin ms simtrica del quiasma ptico por adenoma hipofisario, meningioma, craneofaringioma, glioma o aneurisma, origina hemianopsia bitemporal. El desarrollo insidioso de hemianopsia bitemporal suele pasar inadvertido para el enfermo y escapa a la deteccin del mdico, a menos que se examine cada ojo por separado. Esto es algo ms de las lesiones que estaba en el Harrison: No es fcil localizar con exactitud una lesin posquiasmtica, porque toda lesin situada en cualquier lugar de la cintilla ptica, cuerpo geniculado lateral, radiaciones pticas o corteza visual puede causar hemianopsia homnima, es decir, un defecto del hemicampo temporal en el ojo contralateral y un defecto homnimo del hemicampo nasal en el ojo ipsolateral. Una lesin posquiasmtica unilateral no afecta a la agudeza visual de cada ojo, pero el enfermo slo puede leer las letras situadas nicamente en la mitad izquierda o derecha de la escala ocular. Las lesiones de las radiaciones pticas suelen producir defectos campimtricos poco congruentes o incongruentes en cada ojo. El dao de las radiaciones pticas del lbulo temporal (asa de Meyer) produce una cuadrantanopsia homnima superior, mientras que la lesin de las radiaciones pticas del lbulo parietal ocasiona una cuadrantanopsia homnima inferior. Las lesiones de la corteza visual primaria ocasionan defectos hemianpsicos congruentes y densos. La oclusin de la arteria cerebral posterior que irriga el lbulo occipital es una causa frecuente de hemianopsia homnima total. Algunos enfermos con hemianopsia secundaria a deficiencias circulatorias occipitales no sufren lesin macular, porque la representacin macular en la punta del lbulo occipital recibe sangre de vasos colaterales nacidos de la arteria cerebral media. La destruccin de los dos lbulos occipitales produce ceguera cortical. Este trastorno se diferencia de la ceguera bilateral prequiasmtica porque las respuestas pupilares y los fondos de ojo permanecen normales.

Nota: Lo que est en AZUL es la desgravacin pero no se entenda mucho porque haba mucho ruido se hizo lo que se pudo. Esto hablando en una de Las perdidas visuales tanto derechas como izquierdas y generalmente el nivel de la lesin esta ms all del quiasma, estaramos hablando de las cintillas, de los tubrculos cuadrigminos, del cuerpo geniculado. Hoy

vamos a ver entonces las alteraciones de la sensibilidad, estas son muy extensas. Especficamente por ac vemos la parte del dolor y temperatura y por ac tacto y presin. Entonces de esto, de los 3 sectores sale esta informacin y van a tener 2 centros. En esta raz dorsal tenemos 2 vas, la va del tracto Espinotalmico, sta que est aqu situado en rojo, ustedes tendrn que repasrselo, es la temperatura, y la otra va ocurre a travs del otro grupo de fibras, la diferencia entre los diferentes grupos de fibras, es bsicamente el lugar donde hacen sinapsis en la mdula, posteriormente la informacin de estas vas van hacia la corteza parietal. Podemos hablar de lesiones a nivel perifrico y central, es muy importante saber diferenciarlas, en las perifricas puede haber recuperacin parcial, este paciente lo tratamos y puede mejorar. Estas son las vas verdad, ya lo habamos visto con los colores miren este anaranjado, el espinotalamico se hace anterior lateral y asciende y posteriormente llegan a la corteza. Vamos a comenzar hablar con las lesiones de nervios perifricos y tenemos algunos contextos. Pueden ver ac una lesin funcional del nervio donde no existe ninguna lesin anatmica comprobable, y un ejemplo tpico es la parlisis del nervio radial. Cules son las manifestaciones de ese tracto sensitivo? Este es uno de los sntomas que ustedes van a ver, se presenta en las primeras oportunidades como es la parestesia, disestesias, o en grados mayores como la hiperpata. :s ? En la lesin de los nervios perifricos tambin tenemos que tomar en cuenta una alteracin funcional o una lesin del axn, sin embargo tambin podemos tener lesin de los nervios perifricos. Entonces en una neuropata como su nombre lo dice solamente afecta un solo nervio, la prdida de sensibilidad es menor de lo esperada, y generalmente las lesiones de compresin afectan los grandes nervios. Tenemos las polineuropatias donde hay alteracin simultnea de dos nervios. Generalmente la prdida de sensibilidad es simtrica, y es ms distal que proximal, el paciente refiere el problema en las partes inferiores, pies, puede estar acompaado por prdida de los reflejos tendinosos. En las axonopatias distales el axn est afectado en la mayora de los pacientes, en la mielinopatas como su nombre lo dice es un problema de envoltura y en la neuronopata est afectado el cuerpo neuronal en el asta anterior de la mdula o bsicamente en la raz dorsal.

AGREGADO:

Anatoma de la sensibilidad
La inervacin cutnea aferente depende de una amplia variedad de receptores, tanto terminaciones libres (nociceptores y termorreceptores) como terminaciones encapsuladas (mecanorreceptores). Cada uno de ellos posee un espectro de sensibilidades frente a estmulos especficos, tamao y grado de delimitacin de los campos receptivos y caractersticas de adaptacin propias. Las fibras aferentes de los troncos nerviosos perifricos discurren por las races dorsales y penetran en el asta posterior de la mdula espinal, Desde all, las fibras de menor calibre siguen una va diferente hasta la corteza parietal que las fibras ms gruesas. Las proyecciones polisinpticas de las fibras de menor calibre (amielnicas y mielnicas pequeas), que transmiten principalmente la sensibilidad nociceptiva, trmica y tctil protoptico, cruzan la lnea media y ascienden en los cordones anterior (Tacto Grueso) y lateral (Termoalgesica) contralaterales de la mdula espinal, a travs del tallo del encfalo, el ncleo ventroposterolateral (ventral posterolateral, VPL) del tlamo, para proyectarse finalmente en la circunvolucin poscentral de la corteza parietal. sta es la va espinotalmica o sistema anterolateral. Las fibras de grueso calibre, que conducen la sensibilidad tctil Epicrtico, la sensacin de posicin y la cinestesia (Profunda Consciente), se proyectan rostralmente en el cordn posterior homolateral de la mdula espinal y establecen su primera sinapsis en los ncleos grcil o cuneiforme (Goll y Burdach) de la porcin inferior del bulbo. La neurona de segundo orden se decusa y asciende por el lemnisco interno, ubicado medialmente en el bulbo raqudeo y en el techo de la protuberancia y el mesencfalo, estableciendo sinapsis en el VPL. La neurona de tercer orden se proyecta a la corteza parietal; este sistema en su conjunto se denomina va del cordn posterior-lemnisco

Interno (o, simplemente, lemniscal). Tngase en cuenta que a pesar de que la va lemniscal como la anterolateral se proyectan desde la mdula espinal hasta el tlamo, es la va anterolateral (cruzada) la que se denomina, por consenso, haz espinotalmico. FIGURA 22-1. Esquema de las vas lemniscales y espinotalmicas. Se advierte que las fibras gruesas, por las que cursan los impulsos de propiocepcin y tacto discriminativo, ascienden en el mismo lado, en la forma de la va lemniscal en la columna posterior de la mdula, y que las fibras finas por las que cursan los impulsos de dolor, sensacin trmica y tacto burdo, ascienden en sentido contralateral en la va espinotalmica en las columnas anterior y lateral de la mdula (cuadrito). SS CTX, corteza somatosensorial; Thal, tlamo (thalamus); VPL, ncleo posterolateral ventral. Aunque se conocen relativamente bien los tipos y las funciones de las fibras que constituyen los sistemas espinotalmico y lemniscal, se ha observado que otras muchas fibras, en particular las encargadas de la sensibilidad tctil, de presin y de posicin, ascienden con un patrn de distribucin difusa, tanto de forma homolateral como contralateral, en los cuadrantes anterolaterales de la mdula espinal. Estas caractersticas anatmicas explican el hecho de que una persona con una lesin completa conocida de los cordones posteriores de la mdula pueda presentar un dficit sensorial ligero en la exploracin clnica. TIPOS DE LESIN: 1) Lesin del nervio perifrico: Se pierde toda la sensibilidad del territorio del nervio (no del Dermatoma), aunque en realidad la prdida solo es total en el centro del territorio (pues los bordes se superponen a otros nervios). Si el nervio es mixto, tambin se acompaa de prdida motora. Lesiones de nervio periferico Neurapraxia: disturbio funcional de un nervio sin la interrupcin anatmica de sus componentes (ejm: parlisis del n. radial por compresin) Axonometsis: interrupcin de la continuidad del axn preservndose la vaina mielnica (ejm: sind. de tnel del carpo) Neurometsis: interrupcin de la continuidad del nervio y sus envolturas con el desarrollo subsecuente de un neuroma

2) Lesin en races posteriores: Se pierde toda la sensibilidad del dermatoma correspondiente (en realidad, puesto que los dermatomas se superponen, es necesario seccionar 3 races vecinas para que haya manifestacin). Para orientarnos: C1 > Hombro. T5 > Pezn. T10 > Ombligo. T12 > Ingle.

3) Lesin medular: Hay varios tipos: Sndrome de la comisura anterior (Siringomielia). Se produce por hemorragia en esta zona, o ensanchamiento de un tumor de epndimo (ependimoma). Se caracteriza por: + Se afectan las fibras neoespinotalmicas que se cruzan al lado contrario por la comisura anterior. Por tanto, solo se pierde la sensibilidad de dolor y Temperatura. + La anestesia solo afecta a ese dermatoma (sensibilidad suspendida), conservndose la sensibilidad por encima y por debajo. + Es bilateral. Lesin cordones anterolaterales. Se puede producir por una trombosis de la arteria espinal anterior, o la seccin accidental de la arteria radicular magna en ciruga (es la principal alimentadora de la arteria espinal). Se produce: + Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica. + Contralateral. + Afecta a todo el territorio por debajo de la lesin. Lesin de cordones posteriores (tabtica, pues aparece en El tabes dorsal): Se produce una anestesia profunda (prdida de cinestesia y palestesia), mientras que se conserva intacta la sensibilidad superficial (pues el tacto tambin va por el neoespinotalmico). Es homolateral y afecta todo el territorio por debajo de la lesin. Hemiseccin lateral de mdula: Se afecta todo el territorio por debajo del corte, perdindose: + Sensibilidad profunda y tactil homolateral. + Sensibilidad dolorosa y trmica contralateral. 4) Lesin en el tronco del encfalo: Lesin en la parte baja y lateral: Afecta al neoespinotalmico, la fibra aferente del trigmino y al propio ncleo del trigmino. Por tanto, se afecta: + Sensibilidad dolorosa y trmica del lado opuesto. + Sensibilidad de la hemicara del mismo lado. Lesin en la parte alta: Ya se han unido los tres sistemas, y la lesin los afecta a todos. Por tanto, se pierde toda la sensibilidad de la mitad de la cabeza y el cuerpo contralateral. 5) Lesin en el tlamo: Se afectan todas las formas de sensibilidad del lado opuesto, siendo caractersticas la hiperpata y la disestesia . 6) Lesin en corteza: Afecta a todos los tipos de sensibilidad. Tan solo se conserva el dolor visceral, que se proyecta por el paleoespinotalmico de forma difusa a toda la corteza. El trastorno solo afecta a todo el hemicuerpo contralateral si afecta a toda la corteza sensitiva de un hemisferio, cosa que rara vez ocurre. Lo normal es que solo se afecte un rea determinada. Se pierden sobre todo las sensibilidades complejas, que requieren la integracin de la corteza: Discriminacin tactil: Es la capacidad de identificar la estimulacin simultnea de dos puntos muy cercanos en la piel. Grafoestesia: Es el reconocimiento de nmeros y letras trazados sobre la piel. Estereognosia: Es la capacidad de identificar un objeto de uso comn con los ojos cerrados, solosostenindolo con la mano y el tacto. Inatencin tctil: Si se aplica simultneamente el mismo estmulo en puntos simtricos (p.e. los dos brazos), solo es apreciado el de un lado.

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