Facultad de Psicologa y Ciencias Sociales Psicopatologa - Mdulo 1

LICENCIATURA EN PSICOPEDAGOGA

Mdulo

Psicopatologa

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Lic. Carmen Torcigliani
Licenciatura en Psicopedagoga 1 Educacin a Distancia

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NDICE
MDULO 1: PSICOPATOLOGA. ALCANCE Y CONTENIDO............................................... OBJETIVOS DEL MDULO ............................................................................................ ESQUEMA CONCEPTUAL DE LOS CONTENIDOS DEL MDULO .............................. PSICOPATOLOGA: DEFINICIN Y ALCANCE DE LA DISCIPLINA .............................
ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS: CAUSAS. FACTORES DESENCADENANTES. EVOLUCIN Y PROCESO. .

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CRITERIOS ACTUALES SOBRE SALUD Y ENFERMEDAD PSQUICA........................ LAS TRES REGLAS DE ORO DE LA PSICOPATOLOGA.............................................. TEMAS PARA REFLEXIONAR Y RESPONDER.............................................................. BIBLIOGRAFA................................................................................................................

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Estimado Alumno: Le damos la bienvenida al primer Mdulo de la materia Psicopatologa. En l encontrar una breve sntesis de la historia de la Psicopatologa, desde los antecedentes que le dieron origen hasta el momento actual. Le permitir conocer sus races y desarrollo y comprender ms acabadamente esta disciplina a partir de su filiacin histrica.

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MDULO 1: PSICOPATOLOGA: ALCANCE Y CONTENIDO

Este Mdulo ser, a partir de este momento, el mediatizador entre Ud. (alumno/a) y nosotras (docente y tutoras) en una comunicacin que esperamos sea tan eficiente que nos permita lograr nuestro objetivo comn: Ud. Que aprenda y nos ensee, y nosotras (las tutoras y yo) que le enseemos y aprendamos; un poco ms sobre Psicopatologa. Cmo nos puede Ud. ensear a nosotras? A travs de la realizacin de sus trabajos prcticos, el planteo de sus dudas o sus preguntas, que para nosotras sern el feed back (retroalimentacin) de esta comunicacin que iniciamos con estas pginas y que seguramente nos harn reflexionar, corregir, aclarar, ajustar detalles, como para ir optimizando esa comunicacin.

OBJETIVOS DEL MDULO

Al finalizar este Mdulo usted estar en condiciones de: Conocer la evolucin que ha seguido la Psicopatologa respecto de los marcos tericos, analizando los cambios en el concepto de conducta sana y enferma. Comprender las Reglas de Oro de la Psicopatologa, que han de aplicarse en un diagnstico, sin importar el Modelo con el que trabajemos.

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ESQUEMA CONCEPTUAL DE LOS CONTENIDOS DEL MDULO

Para orientarlo durante la lectura le presentamos este esquema con los contenidos del Mdulo.

PSICOPATOLOGA

DEFINICIN

CRITERIOS

CLSICA

ACTUALIZADA

ENFERMEDAD

SALUD

REGLAS DE ORO

En qu consiste la disciplina y qu alcance tiene en el campo de la clnica? El significado del trmino patolgico se deriva etimolgicamente de la voz latina pati, cuya acepcin ms ntida es la de sufrir, soportar, padecer. El estudio de los fenmenos patolgicos se encuadra en la investigacin de los sucesos que provocan sufrimiento. En el caso de la Psicopatologa esto se refiere al terreno del sufrimiento psquico.

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Nuestra primera aproximacin debe consistir en sealar cmo se constituyen las nociones fundamentales de este estudio, cmo se organizaron histricamente, cules son sus alcances y qu usos se derivan de ello en la actualidad. La Psicopatologa constituye una disciplina terica y, como tal, forma parte de la teora psicolgica. En primera instancia toma aportes de las diferentes reas del estudio de la psicologa general, la psicologa evolutiva, la psicologa social, etc. Y sirve retroactivamente a todas ellas. En su campo de conocimiento contribuyen otras disciplinas como la neurologa, la psiquiatra, la antropologa, la sociologa, etc. Su mbito especfico de estudio est vinculado al desarrollo de la psicologa como disciplina independiente y los distintos momentos de su elaboracin se relacionan histricamente a las diferentes etapas de constitucin de la ciencia psicolgica en general La Psicologa reconoce entre sus antecedentes principales a la fisiologa y a la medicina como cuerpo terico y aplicado, relativo al funcionamiento humano. Por esta razn la Psicopatologa tom en primera instancia los conceptos que formaban y forman parte de la patologa psiquitrica y en muchos sentidos existe una continuidad importante entre Patologa Psiquitrica y Psicopatologa. A pesar de lo cual resulta claro que en la actualidad existe una distincin significativa entre estos dos conceptos que justifican dos rdenes de conocimiento, distintos en su objetivo, en su metodologa y en los alcances que de ellos se derivan para la ciencia aplicada. Segn el diccionario de Psicologa se define a la Psicopatologa como el: estudio sistemtico de la etiologa, sintomatologa y proceso de los desrdenes mentales. Es parte de la Psicologa anormal que estudia las enfermedades o los trastornos de adaptacin.

Y define a su vez la psicologa anormal como el estudio del comportamiento anormal o de la personalidad anormal, es decir, de las anormalidades de la percepcin sensorial, de la funcin psicomotora, cognitiva, motivacional y de otras funciones psicolgicas; de las anormalidades de la personalidad incluidas, las psicosis, neurosis.... Por lo tanto el estudio de la Psicopatologa supone un conocimiento previo acerca de la naturaleza y los alcances de los fenmenos psicolgicos en general, de su carcter intrnseco y de sus formas especficas de manifestarse.
Con formato: Fuente: Negrita, Color de fuente: Azul

Freud en una carta a Fliess del 25/5/1895 1 sealaba que sera imposible alcanzar una satisfactoria concepcin global de los trastornos neuropsquicos si no se pudiese fundarlo sobre ciertas presunciones acerca de los procesos psquicos normales. Lo que no anula la importancia de la recproca, es decir que el estudio de los fenmenos psicopatolgicos puede ser de enorme ayuda para comprender
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Freud, S. Obras completas Tomo I - Ed. Biblioteca Nueva 3 Ed. Madrid 1973

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el modo de funcionamiento de los fenmenos psquicos normales como lo seala el mismo Freud en el manuscrito del 25/9/1895 que sirve de introduccin a la Segunda Parte del Proyecto de una Psicologa para Neurlogos 2 cuando dice: En esta segunda parte procuro determinar con mayor precisin este sistema erigido sobre dicha hiptesis bsica, recurriendo para ello al anlisis de ciertos procesos patolgicos. En una tercera parte intentar estructurar, fundndome en las dos anteriores, las caractersticas del suceder psquico normal. Como estudiaremos ms adelante, toda Psicopatologa inicia con una observacin y un diagnstico, es decir una descripcin de los fenmenos psicolgicos, y su accionar se vuelve posible en la medida en que existen criterios definidos acerca de qu es lo que en cada modelo puede concebirse como normal y por contraste como anormal. All nos encontraremos con que existe un campo diversificado de conceptos en relacin a la normalidad y la anormalidad psquicas, a las nociones de salud y de enfermedad y dicha diversidad encontraremos que tiene sus races en la manera en que se han constituido los conceptos claves de la teora psicopatolgica.

En todos los casos nos encontramos con fenmenos psquicos anormales y estados mentales perturbados. Pero: Cmo definirlos, cmo abarcarlos? En la poca pre-psicolgica cuando la patologa de los estados mentales era un terreno propio de la investigacin psiquitrica, los fenmenos anormales eran concebidos como manifestaciones orgnicas, como disfuncionamientos cerebrales. Lo patolgico era pues una manifestacin somtica y por ende aprensible por medio de una observacin directa (fuera sta posible o no de acuerdo con los recursos disponibles). Dado que toda perturbacin era concebida como una enfermedad cerebral se esperaba que fuera localizable. En ltima instancia el recurso de la autopsia abra el camino para que la investigacin de la anatoma patolgica revelara la evidencia del trastorno. Grissinger haba formulado su juicio definitivo: Toda perturbacin mental es una enfermedad orgnica y detrs de l se aline toda la tradicin psiquitrica de la segunda mitad del Siglo XIX que alcanz su mximo exponente en Kraepelin y en su clasificacin de las enfermedades mentales que tuvo vigencia por muchsimos aos y que an hoy sigue citndose como ejemplo prototpico de nosografa psiquitrica. Siguiendo la lnea de pensamiento de Kraepelin, ya en el Siglo XX Kurt Schneider desarrolla una concepcin sobre las perturbaciones mentales que bien puede ser considerada como un exponente prototpico de una manera de enfocar y concebir el problema que forma parte de las preocupaciones psicopatolgicas. Estamos aqu en presencia de una tradicin de pensamiento cuyo origen se remonta a los tiempos clsicos del Siglo XVII. Como bien seala Jospeh Rychlak en su obra Personality Development and Psychopathology existe en el campo de la teora psicopatolgica una tradicin de carcter empirista que se remonta a la obra de Thomas Sydenham, en quien se reconoce el precursor de lo que damos en llamar el modelo mdico de la enfermedad. El modelo mdico sustenta una posicin reductiva en el sentido que las alteraciones mentales pueden explicarse por la accin de microorganismos subyacentes o procesos bioqumicos cerebrales que constituyen las causas materiales del enfermar. Dicha concepcin tuvo la virtud histrica de ayudar a
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Freud, S. Op. Cit.

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superar la visin demonaca de la enfermedad que se haba consolidado a lo largo de la Edad Media, permitiendo que las personas que padecan por la presencia de perturbaciones mentales dejaran de ser considerados herejes y posedos que merecan slo el exorcismo o la hoguera para poder ser concebidos como personas enfermas que podan y necesitaban de ayuda y de cuidados. Si la enfermedad radicaba en un trastorno biolgico no era entonces una consecuencia de la accin del demonio. La Historia de la Locura de Foucault y muchos otros textos contienen admirables descripciones de la manera en que fue evolucionando el papel que la cultura atribuy a estos padecimientos.

Pero as como cumpli con un papel liberador en un momento determinado de la historia, el modelo mdico se constituy en un obstculo para el avance de la investigacin por su tajante concepcin localizacionista y en ltima instancia por el grado de positivismo extremo en que se apoyaba.

Una concepcin semejante deba ser necesariamente cuantitativa y de hecho lo patolgico fue concebido como diferencias en ms o en menos respecto de los procesos normales. Lo patolgico se extenda entonces hacia el concepto de malformacin, fuere ste visible o no. El modelo mdico en Psicopatologa no ha desaparecido. Sus extensiones hasta el presente se manifestaron en diferentes concepciones que sirvieron de base a diferentes aproximaciones de teraputica clnica como las terapias fsicas (los electroshocks, por ejemplo) y terapias qumicas (tratamientos farmacolgicos), donde la conducta anormal es interpretada siempre como resultado de un funcionamiento disfuncional de la actividad cerebral. Actualmente, los avances tecnolgico para el estudio del funcionamiento neurolgico, como son la Tomografa de Emisin de Positrones y la Resonancia Nuclear Magntica Dinmica, entre otras, han permitido volver sobre las viejas teoras de la base orgnica de las enfermedades mentales, slo que ahora con un fundamento cientfico mucho ms desarrollado, que apoya un accionar ms certero, aunque se mantenga exclusivamente soportado por lo orgnico. Mientras tanto, la Psicologa comenz su desarrollo como disciplina independiente y con ello la ciencia encontr un nuevo enfoque acerca de la naturaleza de los hechos psquicos. Cuando la conducta comenz a concebirse desde distintos ngulos como diferente al mero funcionamiento de la accin biolgica del organismo, los fenmenos psicolgicos y por ende los fenmenos psicopatolgicos empezaron a ser enfocados con otra perspectiva. Resultado de ello fue la constitucin de la Psicopatologa como una nueva disciplina. Una contribucin decisiva en este sentido fue la obra de Freud. Con el psicoanlisis los cientficos vieron surgir una nueva manera de concebir los trastornos y las perturbaciones psicolgicas. Es sabido el peso que tena la ciencia positiva en la formacin de Freud y cmo, de alguna manera, sostuvo siempre una postura que lo mantuvo ligado con una interpretacin positiva de los fenmenos psquicos. Pero tambin es bien evidente que su obra introdujo una interpretacin dinmica a los fenmenos patolgicos, que lo llev a planteos muy alejados de la posicin psiquitrica de su tiempo. Al dirigir su mirada sobre las vicisitudes de las formaciones del inconsciente, Freud encontr que las enfermedades psquicas podan explicarse como resultado de las experiencias vitales traumticas, en especial la de los primeros momentos de la vida. Los conceptos de trauma, conflicto y frustracin pasaron a jugar un rol relevante en la explicacin del origen de las perturbaciones psquicas.

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Al situar el campo de lo psicopatolgico en el estudio de las vicisitudes de la libido, al enfocar los sntomas desde la perspectiva del funcionamiento pulsional, Freud introdujo un desplazamiento que se verific en la necesidad de atender a algo ms que el cuerpo biolgico del sujeto. Las instancias del aparato psquico que sirven de base para comprender el modo en que se desarrolla la dinmica del comportamiento incluyen la presencia ineludible de lo social vehiculizado a travs de la internalizacin contenida en la nocin de super-yo.

La historia de la psicologa, en su totalidad, est marcada por un movimiento pendular entre lo biolgico y lo cultural que se tradujo en diferentes enfoques que oscilaron entre la primaca de lo individual y lo social.

El carcter intrnseco de la disciplina misma fue debatido permanentemente en cuanto al orden de pertenencia entre las ciencias naturales y las ciencias sociales. Cuando uno estudia la evolucin de las teoras psicolgicas puede observar que este movimiento dio lugar a una serie de enfoques en un continuo vaivn entre los reduccionismos fisicalistas hasta los extremos culturalistas, con la aparicin progresivamente creciente de posturas que han intentado desde diferentes ngulos lograr una sntesis de este contraste. La Psicopatologa en consecuencia no ha sido ajena a estas circunstancias. En el extremo opuesto del modelo mdico en Psicopatologa, encontramos la presencia de los modelos socio-culturales que se hicieron fuertes al considerar que los trastornos mentales eran una consecuencia del funcionamiento de factores ambientales, sociales y culturales. Algunas de las posturas originarias en este sentido fueron aportadas por antroplogos y socilogos como Durkheim, George Mead, Malinovski, Margaret Mead, etc. El clebre texto de Durkheim sobre el suicidio, escrito a comienzos del Siglo XX es una referencia obligada para ilustrar esta concepcin. La teora ecolgica de Kelly ensay una explicacin de las perturbaciones mentales con relacin a la presencia de factores ambientales como la densidad de la poblacin, las migraciones, etc. Varios otros autores hicieron aportes en esta direccin, pero tal vez los que ms lejos llevaron esta postura fueron los tericos de lo que se dio en llamar antipsiquiatra. En Gran Bretaa, el escocs Ronald Laing y el sudafricano David Cooper emprendieron una tarea revolucionaria durante la dcada del 60 cuando plantearon una despiadada crtica sobre el aparato ideolgico de la ciencia psiquitrica y abogaron por la liberacin de los enfermos mentales de la marginacin y segregacin a que eran conducidos por lo que consideraban un poder poltico: La institucin acadmica y profesional de la ciencia psiquitrica. En Estados Unidos Thomas Szasz sostiene que la enfermedad mental es un mito que sirve a los grupos de poder para el control social de los individuos. Nos dice:

Sugiero que los fenmenos ahora denominados enfermedad mental se revisen y que, simplemente, sean retirados de la categora de enfermedades y se consideren como expresiones de la lucha del hombre con el problema de cmo debe vivir

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En la misma lnea el italiano Basaglia encabeza el movimiento de la reforma psiquitrica italiana que lleva a la eliminacin de los asilos psiquitricos. El fin del encierro marca un punto culminante en una larga historia cuyo punto sobresaliente anterior haba estado marcado por la liberacin de las cadenas emprendida por Pinel. Los fenmenos psicopatolgicos han sido concebidos pues a lo largo de la historia reciente de la ciencia a veces como fenmenos biolgicos, a veces como fenmenos sociales. La investigacin se orient por lo tanto en la direccin de los estudios sobre la neurofisiologa y el funcionamiento neuroqumico del cerebro como en la construccin de modelos preventivos y epidemiolgicos que investigaron el papel de las sociedades y las variables interculturales. La primera de esas lneas de investigacin ha ido otorgando progresiva importancia al estudio de la herencia en la determinacin de los fenmenos psicopatolgicos. Existen numerosas obras que testimonian sobre estudios de esta naturaleza y sus resultados son ampliamente debatidos en el mbito cientfico. Los desarrollos de la ciencia gentica en general han constituido un aporte significativo en la medida en que lleg a conocerse el funcionamiento de los mecanismos hereditarios. El descubrimiento de la estructura de los genes y la manera en que stos transmiten la informacin a travs de las sucesivas generaciones ha permitido avanzar en la prediccin y el control de fenmenos que anteriormente resultaban inexplicables. Si bien el nmero de genes aislados constituye todava, hoy en da, un nmero relativamente reducido del total que se hallan alojados en los 46 cromosomas humanos, los hallazgos encontrados permiten avanzar nuevas y sorprendentes hiptesis acerca de la descendencia y la deteccin de las probabilidades de aparicin de ciertos rasgos, tanto normales como anormales. La investigacin bioqumica llevada a cabo en los laboratorios se ha visto complementada por los estudios de campo sobre la presencia de las correlaciones en grupos de gemelos, mellizos, hermanos y hermanastros, as como los estudios longitudinales de seguimiento sobre sistemas y hbitos de crianza y adopcin. Todo ello ha conducido a la posibilidad de avanzar sobre estimaciones acerca de la aparicin de rasgos psicopatolgicos particulares e hiptesis acerca de los modos posibles de transmisin de padres a hijos y nietos. Entre las perturbaciones ms estudiadas y sobre las que existen hiptesis ms consistentes se encuentran la esquizofrenia, la mana y la depresin, las demencias preseniles, el alcoholismo y la debilidad mental. La importancia de estos estudios se apoya en la presencia relevante de tales trastornos en la poblacin. As la esquizofrenia se observa en una proporcin que vara entre el 1 en 100 y el 1 en 150 segn las estadsticas que maneja la Organizacin Mundial de la Salud. Sabido es tambin que se han encontrado poderosas recurrencias familiares de los pacientes afectados de esquizofrenia; que la proporcin de padres esquizofrnicos que tienen hijos esquizofrnicos es muy superior a la expectativa normal y as siguiendo. Entre las conclusiones ms importantes que estos autores avanzan respecto a la determinacin hereditaria esquizofrnica merecen citarse: Que los estudios en hermanos parecen probar de modo concluyente la participacin de un componente gentico. Las variaciones observadas permiten suponer que ello no obstante existe un componente adicional de factores medioambientales. No es conocido an cual es la transmisin de lo gentico pero se afirman dos hiptesis principales: a) Incidencia de un gen dominante autonmico. b) Incidencia polignica. Estas conclusiones se han visto reforzadas en los estudios sobre adopcin donde se verifica que:

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a) Los hijos adoptados cuyos padres biolgicos han presentado la enfermedad muestran una mayor incidencia que aqullos cuyos padres no padecieron la enfermedad. b) Los nios adoptados cuyos padres biolgicos eran normales y sus padres adoptivos esquizofrnicos no mostraron un ndice superior al normal. Resultan especialmente interesantes las hiptesis que sostienen la determinacin polignica. El supuesto en que se apoyan es que la enfermedad no es producida por un solo y nico gen sino que resulta de la accin combinada de varios genes cuyos efectos aislados no tienen la propiedad de causar la enfermedad, pero s cuando su accin se produce de manera conjunta, lo cual estara producido por la influencia del medio en determinada direccin. Hiptesis de este carcter ayudan a sostener tambin que existen numerosas y variadas formas de determinacin gentica posible capaces de causar la enfermedad, lo que explicara la presencia de no slo un tipo de trastorno sino mltiples perturbaciones relativamente independientes entre s, no slo desde el punto de vista gentico, sino lgicamente tambin desde el punto de vista clnico. Estudios alternativos llegan a conclusiones muy concordantes en el caso de los trastornos afectivos mayores (la mana y la depresin), las demencias preseniles as como el alcoholismo. En este ltimo caso se han adelantado varias hiptesis acerca de la incidencia de alteraciones en el cromosoma X como causa de ciertas formas de la enfermedad.
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Si bien no se ha llegado a identificaciones concluyentes parece evidente que existen buenas razones para suponer la incidencia gentica en estos importantes trastornos mentales lo que pueden extenderse a muchos otros. Ello no obstante, parece cada da ms firme la conviccin de los cientficos de que el papel de los factores ambientales en general y socio-culturales en particular juega un rol muy importante en el curso de los estados alterados de la mente. La influencia de la cultura se verifica a travs de diferentes planos, a saber: Como modo de incidencia en el origen de las perturbaciones psicopatolgicas a travs de la influencia ejercida por la presin de los factores interpersonales, tanto primarios (familia) como secundarios (educacin en sus diferentes niveles, grupos de pares, etc.). Las catstrofes naturales y sociales, as como las pocas de crisis muestran un aumento significativo de las enfermedades mentales. Como modo de condicionar los estilos sintomticos y las variedades especficas del curso de las distintas perturbaciones psicopatolgicas. Los estudios transculturales han permitido estudiar las semejanzas y las diferencias de distintos trastornos en diferentes culturas. Como aparato de operaciones legales, socio-polticas (incluyendo las polticas cientficas y educativas), etc. Cada cultura contribuye a construir el concepto de lo psicopatolgico vigente para cada grupo social y, por ende, a determinar el trato de que se dispensa a los individuos que presentan los sntomas descriptos. Algunas de las consecuencias ms importantes que se derivan de lo anterior es la indagacin en torno a la posibilidad de formular sistemas clasificatorios de los desrdenes mentales. Han existido desde antao dos posturas bsicas enfrentadas y mltiples variantes de ellas:

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1. Una es la que sostiene la viabilidad de efectuar extensas y detalladas taxonomas patognomnicas. En los comienzos del siglo la clasificacin de Kraepelin result de tal fuerza que como ya sealamos marc un rumbo cuya influencia se hace sentir todava hoy en da en la formulacin de los diagnsticos psiquitricos y psicopatolgicos. Los sistemas de clasificacin actuales en vigencia han sido formulados por organismos pblicos e internacionales. La (ICD) Clasificacin Internacional de las Enfermedades publicada por la OMS ha alcanzado su dcima edicin y contiene un captulo sobre desrdenes psicopatolgicos. Pero tal vez la que mayor difusin y prestigio ha alcanzado es el (DSM) Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales en la que participan, para su elaboracin, numerosos centros de diferentes pases coordinados por la Comisin respectiva de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana. La edicin actual, siendo la ltima publicada el DSM IV 1998, est siendo sometida a reelaboracin, como ocurre permanentemente en estos casos. Estas taxonomas tienen la ventaja de proveer sistemas de clasificacin que permiten confrontar los estudios y las investigaciones llevadas a cabo en diferentes medios y contar con un modelo de diagnstico. Ello supone la existencia de constantes en el campo de fenmenos estudiados, lo que se apoya en el aserto de varios tericos como el caso de Juris Draguns quien sostiene la existencia de aspectos universales en Psicopatologa, a saber: Que las conductas anormales y perturbadas ocurren y son reconocidas por una amplia variedad de culturas en todas partes del mundo. Que las principales categoras psicopatolgicas (esquizofrenia, psicosis afectivas, neurosis) ocurren en las diferentes partes del mundo. Que la incidencia y prevalencia de sus condiciones suele mostrar rasgos idnticos en lo general. Que los modos de manifestacin de diferentes desrdenes son reconocibles como semejantes en diferentes culturas. Que desrdenes que a primera vista parecen nicos y propios de una cultura muestran ser, ante un examen detallado, sndromes de fcil reconocimiento en otras culturas. 2. La postura antagnica es la que sostiene el carcter eminentemente subjetivo e individual de los trastornos mentales y la necesidad de enfatizar el examen de las caractersticas peculiares que cada perturbacin presenta en cada individuo. Autores provenientes de diferentes corrientes tericas confluyen en esta crtica comn como en el caso de los psiclogos humanistas o los partidarios de la teora sistmica. Para los sostenedores de esta concepcin, tales taxonomas no slo resultan insuficientes para comprender los fenmenos estudiados, sino que, en algunos casos, son cuestionados como formas de rotulacin que condenan a los individuos a perpetuar los sntomas que padecen, ya que el diagnstico as empleado tiene la consecuencia de moldear el comportamiento de acuerdo con sus prescripciones.

Tal vez la verdad se acerque a una postura que, admitiendo la vala relativa de ambos enfoques, rescate los aspectos positivos de cada uno de ellos aprovechando el valor de las generalizaciones y flexibilizando sus alcances para permitir diagnsticos que atiendan a las condiciones intrnsecas de cada experiencia vivida. Todo lo cual supone avanzar en una concepcin de la Psicopatologa francamente psicolgica, es decir, un modelo terico capaz de integrar los aspectos biolgicos y sociales a la luz de lo que aparece como ms especfico de la actividad psquica: los fenmenos interaccionales.

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La Psicopatologa se ha ido constituyendo a travs del tiempo en un intento de describir ciertos fenmenos considerados anormales. La va de entrada para la observacin y todas las operaciones posteriores de elaboracin han sido los sntomas, pues ellos son los signos que los cientficos recortaron para emprender los estudios pertinentes. Signos que fueron interpretados como manifestaciones del orden biolgico (es decir del funcionamiento cerebral) o del orden socio-cultural (es decir del variado juego de esquemas de poder y de control). Poco a poco se fue afirmando la idea de que dichos sntomas podan ser estudiados como signos de manifestaciones psicolgicas. Los dos conceptos fundamentales que han manejado los psiclogos a este respecto son los de comportamiento o conducta y personalidad, nociones contrastadas pero que a nuestro juicio exigen ser integradas en una visin psicopatolgica moderna. Los comportamientos: estn constituidos por las unidades observables o registrables y desde ese punto de vista todos los sntomas son conductas. Existe un amplio consenso de que la vida de los seres humanos est marcada por el despliegue permanente de su comportamiento. Desde esa perspectiva todos los actos son conductas y la psicologa debe estudiar especficamente aqullas que le son propias, es decir las que soportan los significados. La nocin de personalidad aparece en la teora psicolgica como una nocin globalista y abarcadora del conjunto total de actos de conducta que una persona realiza. La personalidad es as la sntesis de los comportamientos y se expresa o manifiesta a travs de ellos. Todo sntoma puede por lo tanto ser examinado como una conducta especfica o como una manifestacin de la personalidad, dependiendo ello del ngulo con que se lo examine. Las psicopatologas conductistas han construido su modelo a partir de un estudio de los sntomas como conductas y en sus formas ms reductivas han rechazado el concepto de personalidad por considerarlo vago, inobservable y sin utilidad para comprender la naturaleza de los desrdenes psquicos. Las psicopatologas psicodinmicas, por el contrario, se apoyan en el examen de los sntomas como manifestaciones de una personalidad mrbida, siendo las conductas especficas una consecuencia necesaria de ello. De all que al examinar los sntomas (que resultan elementos superficiales, es decir, manifiestos) conviene investigar las bases constantes sobre las que se apoya el funcionamiento mental de determinado sujeto o determinado grupo de sujetos en sus mecanismos psquicos fundamentales.

El DSM es el resultado de la actividad que llevan a cabo equipos multitericos de expertos que representan las diversas concepciones ms caractersticas. Un resultado palpable en su elaboracin ha sido la necesidad de encontrar una repuesta a este planteo doble sobre la atribucin de los sntomas, lo que se refleja en su estructura que reconoce varios ejes independientes (no excluyentes) que el diagnosticador debe considerar al examinar un trastorno.

ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS: Causas y condiciones. Factores desencadenantes. Evolucin y proceso. En la ciencia positiva de la edad moderna la etiologa fue claramente el estudio de las causas y el concepto alcanz su vigencia plena en el campo del saber mdico. El estudio de las enfermedades de acuerdo con el modelo mdico situaba a la etiologa como prioridad fundamental. Conocer la causa fue el objetivo prioritario de toda investigacin mdica y de su descubrimiento dependa la certeza de la curacin. De all deriv el concepto de que curar el sntoma no eliminaba la enfermedad y que slo curando la causa se lograba realmente un resultado definitivo. Todo ello se apoy en un principio

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epistemolgico incuestionable para ese modo de proceder: Todo fenmeno tena una causa y a sta obedeca. La Psicopatologa en sus comienzos siguiendo los dictados del modelo mdico se dedic fervientemente a la bsqueda de las causas que producan los trastornos mentales. Ello result lgico en la produccin que se origin en el campo psiquitrico pero tambin infiltr plenamente los modelos psicolgicos. Los dos modelos psicolgicos ms relevantes, el psicoanaltico y el conductista (y sus derivados) dedicaron enormes esfuerzos a establecer las causas de los trastornos: Para las corrientes psicodinamistas, originadas en la teora psicoanaltica, la causa debera buscarse en el estudio de la motivacin y sus races deban rastrearse histricamente hacia los comienzos de la vida. Para las corrientes comportamentales, originadas en el conductismo la causa de los trastornos psicopatolgicos resida en los aprendizajes disfuncionales cuyo reforzamiento sostena y volva persistentes los sntomas lo que podra explicarse en base a las contingencias presentes sin necesidad de recurrir a inferencias ulteriores ni a bucear en las pocas remotas de la vida de las personas afectadas. El modelo psicodinamista se constituy pues como un modelo globalista. La enfermedad psquica fue considerada como expresin total de una personalidad afectada desde tiempos remotos y los sntomas expresin manifiesta de causas antiguas. La divisin de la personalidad (consciente e inconsciente) fue un pilar de esta concepcin ya que la separacin entre elementos superficiales y profundos requera una explicacin dinmica en torno al funcionamiento pulsional. La enfermedad psquica fue concebida como un modo de ser de una personalidad y su aparicin el resultado de una sobredeterminacin de factores que conducan necesariamente a ello. El estudio histrico result por ende indispensable para un diagnstico adecuado ya que en la evolucin de la experiencia vivida y las circunstancias atravesadas era donde poda identificarse la razn del enfermar. El modelo comportamental, por el contrario, se estructur como un modelo focalista. Los trastornos psquicos fueron concebidos como disfuncionamientos focalizados (de diferente nivel de generalizacin) en determinados comportamientos. Los sntomas pasaron de este modo a ser la enfermedad misma y no fue necesario recurrir a la historia para explicar dichos sntomas. Desde ya que en ningn momento tal enfoque supuso la falta de importancia de la historia individual sino que el planteo estuvo dirigido a que el origen las perturbaciones no estaba situado en un perodo remoto sino en el tiempo de aparicin de los sntomas. Estos autores estudiaron detenidamente pues las leyes del aprendizaje y las diferentes formas de condicionamiento capaces de explicar por qu en ciertas condiciones los seres humanos aprendan comportamientos disfuncionales y que resultaban penosos para ellos. La evolucin del pensamiento psicopatolgico fue reflejando la evolucin del pensamiento psicolgico en general y de una nueva manera de concebir la ciencia. Se empez a pensar que la bsqueda de las causas podra constituir un obstculo para la investigacin cientfica as como durante siglos se haba concebido como el objetivo primordial de descubrimiento. La teora general de los sistemas de Bertalanffy ilustra un buen ejemplo de aproximacin diferente al tradicional pensamiento positivista en la ciencia. Las ideas de Bateson y su aplicacin en el campo psicopatolgico supusieron una nueva mirada, de corte ecologista, que puso un marcado nfasis en el estudio de las condiciones ms que en las causas. Todo ello ha permitido surgir un nuevo modo de abordaje en Psicopatologa centrado ya no en el estudio de la motivacin o el aprendizaje sino en la comunicacin. Este cambio signific pasar al primer plano lo que en los otros modelos resultaba subsidiario: La naturaleza y la modalidad de los vnculos. Lo primordial no fue entonces lo que ocurra a un individuo sino lo que ocurra en un campo de interaccin de las que un individuo determinado participaba. La Psicopatologa se centr pues en el estudio de las relaciones interpersonales y el estudio del lenguaje (en todas sus formas de manifestacin) ocup un

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primer lugar. Enfoques dirigidos en esta direccin fueron apareciendo en autores y corrientes de orgenes absolutamente diversos corno lo pueden ilustrar las obras de Harry S. Sullivan con su teora interpersonal de la psiquiatra, Watzlawick y el modelo comunicacional del Mental Research Institute, Castilla del Pino y David Liberman, psicoanalista argentino de formacin kIeiniana que no dud en incorporar los aportes de la teora de la comunicacin y la lingstica al estudio de la Psicopatologa. Estudiar las condiciones de un trastorno es abordar las circunstancias en que tiene lugar sin una presuposicin necesaria de lo que lo ha causado. Ello implica enfatizar cmo ocurren los trastornos antes que el por qu. La moderna cognitiva ha abierto nuevas y renovadas puertas en este camino proveyendo de poderosas herramientas tericas y conceptuales. Una Psicopatologa basada en los principios cognitivistas ha surgido en los ltimos aos dirigiendo la atencin al estudio de los trastornos como formas especficas de procesamiento de informacin, lo cual ha conducido a resaltar el carcter constructivo de los comportamientos (incluidos los comportamientos alterados) y a examinar extensamente la forma en que se elaboran las estructuras de significado que permiten operar los diferentes programas de procesamiento. Digamos, para acercarnos a la conclusin, que: Una Psicopatologa constituida en base a un pensamiento positivo requiere identificar las causas de los trastornos estudiados como base fundamental para organizar un sistema explicativo. Lo cual lleva a la necesidad complementaria de identificar los factores desencadenantes, es decir, aquellos fenmenos que tienen la propiedad de actualizar lo latente o de volver concreto lo virtual.

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Los factores desencadenantes han sido pues concebidos como un recurso indispensable para completar la nocin de causa. En otras palabras, para dar cuenta de porqu lo que se haba originado de alguna manera se concretaba en un momento y en una forma determinada y adems porqu se sostena en lugar de remitir espontneamente. La evolucin de los fenmenos patolgicos fue entendida segn cada modelo de acuerdo con la consideracin particular que cada uno hizo de las causas y por ende del papel que jugaban los factores desencadenantes. Para los modelos psicoanalistas los factores desencadenantes pasaron a ser la gota que rebalsaba el vaso (no importa el tamao de la gota ni del vaso), o sea las experiencias actuales que tenan la propiedad de desencadenar lo que estaba encadenado: La disposicin a enfermar alojada en una estructura profunda de la personalidad cuya base se haba tejido en los primeros aos de vida apoyada en los factores constitucionales. Para los modelos comportamentalistas los factores desencadenantes pasaron a ser estmulos condicionantes que, con carcter acumulativo, tenan la propiedad de anudar una circularidad entre estmulos y repuestas propiciando la conformacin de un nuevo aprendizaje disfuncional y cuyo sostenimiento era provocado por la presencia de adecuados reforzadores. De all la nocin de contingencia para sostener el concepto de refuerzo. La Psicopatologa tradicional, originada en el pensamiento psiquitrico del Siglo XIX, form una tradicin donde el estudio de los trastornos mentales fue enfocado principalmente como una semiologa de los contenidos psquicos: atencin, percepcin, memoria, pensamiento, etc. Cualquier tratado clsico de psiquiatra muestra todava hoy en da un estudio de esta ndole y sus captulos pueden seguirse paso a paso como examen de los estados alterados de cada una de sus funciones. La Psicopatologa moderna,en cambio, se constituye sobre la afirmacin del concepto de proceso como modalidad opuesta al estudio de los contenidos. En ello se conjugan una serie de aportes realizados por las diferentes escuelas de pensamiento psicolgico a que hemos ido aludiendo.

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Pero sin duda que lo medular de un estudio de las perturbaciones psquicas como procesos interactivos constantes y de evolucin continua est dado por el hecho de incorporar al pensamiento psicopatolgico la idea de que los trastornos (como la conducta en general) obedece no slo a causas que la provocan sino que tambin est dirigida a cumplir con ciertas finalidades prospectivas.

Lo realmente nuevo a lo que asistimos en el campo de la Psicopatologa es a una concepcin del padecer concebido como una peculiar manera de organizacin, donde el ser humano no es visto como producto sino como un elaborador activo de un proyecto que implica la necesidad de regulacin y adaptacin con un medio del que forma parte y al que ayuda a modificar permanentemente.

Algunos criterios actuales sobre salud y enfermedad psquica Con un criterio mucho ms actualizado y apuntando a una concepcin menos radical o extremista respecto al estar sano o enfermo, Marina Mller3 hace un abordaje en el cual lo ms relevante es que cualquier persona que circula por la vida, puede pasar un momento que, analizado en ese punto, bien podran ser ubicado en alguno de los criterios del DSM IV, pero que sea por la circunstancia o por el fuerte deseo del sujeto de superar esa situacin, que ms de una vez lo llevar a pedir ayuda especializada, no tiene otra significacin que lo transitorio. Segn esta autora:

La salud psquica es compatible con el conflicto, siempre presente en la vida humana, imposible de ser anulado y s en cambio afrontado y elaborado con diversos grados de xito. La salud mental no es sinnimo de rasgos estadsticos promedio, a lo que en cambio podra aludirse con los trminos "normalidad", "normal. La salud mental es un estado de bienestar y de cierta armonizacin para conectarse consigo, con los otros y con el mundo; no es la mera ausencia de enfermedad.

La salud psquica es un estado en devenir, un ideal de integracin y armonizacin que slo existe en forma abstracta. En la vida psquica de cada ser humano asume formas diversas, tomando la impronta de los procesos de socializacin e inculturacin, difiriendo en sus rasgos segn los distintos grupos socioculturales, etarios, de gnero, de pertenencias etnogrficas, etc., asumiendo caracterizaciones idiosincrticas en cada sujeto. La dinmica psquica subjetiva sufre movilizaciones, fluctuaciones, desequilibrios y transformaciones significativos a lo largo de la vida, sin que esto implique entrar en un terreno psicopatolgico. En Psicologa de la personalidad y en psicoanlisis ha sido ms estudiado el campo de la enfermedad mental que el de la salud psquica; no abundan los conceptos que describan al sujeto como capaz de 'estar bien' o de procurar la curacin mediante sus propios recursos psquicos si padece mal-estares, as

Marina Mller: Tesis Doctoral Cap III Bs. As 1997

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como no abundan los abordajes eminentemente preventivos del malestar, y an ms, promotores de salud. Es pertinente reflexionar sobre los aspectos idealizados de esta terminologa "normativa", normalizadora, en cuanto modelo, lo cual se vincula con los ideales culturales, es decir, con variaciones sociolgicas e histricas de lo considerado "normal" (o "sano"). "La salud es un estado estadsticamente raro y sin embargo en absoluto anormal". Desoyendo las ilusiones de completud, felicidad u omnipotencia, la salud implica aspectos de bienestar y de eficiencia, de relativa consistencia e integracin en medio de conflictos interiores e intersubjetivos, as como incluye problemticas de la realidad transpersonal y biofisica, lo cual el sujeto sano consigue asumir, sin paralizarse, en un encierro narcisista, ni hacerse rechazar por los dems (en instituciones como el hospital psiquitrico, el asilo, la crcel), a pesar de las inevitables divergencias. Pero tambin hay que considerar que los cambios sociales, culturales, histricos, econmicos, laborales, familiares, o de otra ndole, pueden afectar la salud del sujeto, deteriorndola a veces profunda e irreversiblemente. Un dramtico ejemplo es la frecuencia de suicidios entre desocupados o personas jubiladas de tercera edad. Al hablar de salud se intenta ir ms all del concepto de normalidad. La cualidad de salud (estar sano/sana) no es un concepto lineal ni esttico, no se pretende con el mismo aludir a una situacin de plenitud o completud. Cuando se hace referencia a las diversas problemticas psquicas, no nuestra intencin presentarlas como cuadros nosogrficos, al modo de la psiquiatra, como denominaciones-cosificaciones masivas respecto al sujeto (nio, adolescente, joven o adulto), sino como aproximaciones a estilos o estructuraciones psquicas relativamente estables, aunque decididamente cambiantes y no definitivas, ms particularmente durante la niez, la adolescencia y los primeros aos juveniles. El sujeto psquico, tal como el sujeto del inconsciente psicoanaltico, resiste al encasillamiento terico, desbordan las teorizaciones y subsisten como enigmas a ser interpelados. Donald Winnicott4 dice que la respuesta cabal al concepto de normalidad y salud no es posible, dado que implica una serie de paradojas irreductibles. Algunas de las caractersticas del individuo sano son segn l las siguientes: El adulto sano no conoce detencin en su desarrollo emocional. Puede permitirse la desintegracin y el sufrimiento temporarios asociados a la relajacin, el reposo y el sueo, gracias a los cuales resurge el impulso creativo. La vida sana se define en gran parte por diversas relaciones de objeto - tomando como tales a personas o smbolos. Existe un interjuego entre el mundo 'extremo' de las relaciones y del hacer, y el mundo 'interno' de la realidad psquica personal. No deberan incluirse entre los sanos' slo a quienes lo sean desde el primer momento, sino tambin a quienes escapan de su predisposicin a la mala salud, en la medida que hallan una salud que no les ha llegado fcil ni naturalmente. Un gran nmero de personas incmodas consigo mismas, logran realizaciones excepcionales precisamente movilizadas por su angustia.

Donald W. Winnicott: "El concepto de individuo sano" - Ed. Trieb, Bs. As. 1978 - pgs. 25 a 41

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La posibilidad de deprimirse es indicadora de salud, por su vecindad con sentirse responsable, sentirse culpable, y sentir pena, as como es sano poder sentir alegra cuando las cosas van bien. La persona sana participa de la vida cultural, a partir del juego infantil, compartiendo el universo simblico: artes, ciencias, mitos, filosofa, religin. La persona sana tiene sentido del humor. Las experiencias del hacer nutren la vida psquica personal, y se basan en el sentimiento de existir, desde un conjunto psiquesoma que vive y funciona con cierta armona. No es fcil decir hasta dnde prosigue la salud, en qu punto se detiene, y dnde comienza la enfermedad. LAS TRES REGLAS DE ORO DE LA PSICOPATOLOGA Para concluir, explicaremos tres conceptos que en nuestro devenir docente hemos denominado Las Reglas de Oro de la Psicopatologa; el nombre se debe a que estos aspectos de la conducta

humana son aplicables a cualesquier modelo terico con el que deseemos abordar nuestro quehacer clnico. Me refiero a:
Todos los extremos son patolgicos: Esto se refiere a que tan malo es la falta como el exceso de una conducta determinada. Aristteles deca: La virtud est en encontrar el justo medio de todas las cosas. Quiz esta cita sea un ideal, ya que resulta a ojos vista que en la vida cotidiana es a veces muy difcil discernir el justo medio. Pero tampoco es bueno polarizarse hacia un extremo o al opuesto. Por ej.: tan malo es que un nio sea sobrealimentado, como no darle de comer. Otro ejemplo: tan malo es un nio sobreprotegido como un nio descuidado y sin atencin. Todo lo que se estereotipa (se rigidifica) se transforma en patolgico: Con esto nos referimos a que una conducta que en un momento puede ser adecuada a la situacin y las circunstancias, si esa misma conducta se perpeta, deja de ser adecuada. Por ejemplo: es esperable que un nio de 2 aos hable con dislalias, pues recin est adquiriendo un lenguaje completo, pero si a los 5 contina expresndose con dificultades en la diccin, hay algo que est entorpeciendo su desarrollo. Otro ejemplo: es esperable que una persona a quin se le muri un ser querido recientemente, est triste. Pero si 5 aos despus sigue llorando su muerte como el primer da, estamos en presencia de un cuadro patolgico. Si hay alguien que hace es porque hay otro/s que permite/n: Esto significa que las personas pueden llevar a cabo ciertas conductas positivas o negativas, porque las otras personas con las que se vinculan se lo permiten, explcita o implcitamente. Por ejemplo si hay alguien que pega, es porque hay otro u otros que as lo permiten. Si la ley es: en esta casa no se pega; pues as ser, caso contrario se tomarn medidas para que as sea. Tambin hay un dicho que dice: para pelear hacen falta dos. Cada vez que en su quehacer profesional, frente a la necesidad de elaborar un diagnstico Ud. detecte que alguna de estas Reglas se cumple, comience a pensar en dnde est la situacin que provoca el conflicto.

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Recapitulando, en esta Mdulo hemos desarrollado: La definicin y alcance de la Psicopatologa Las causas, factores desencadenantes y evolucin de la etiologa DE QU? Los criterios actuales sobre salud y enfermedad psquica Las tres reglas de oro de la Psicopatologa

Ahora que ya ha concluido este Mdulo, queremos que nos haga llegar sus comentarios; si tiene alguna duda, consulte con su tutora.

Continuaremos el desarrollo de la materia en el prximo Mdulo Modelos psicopatolgicos clsicos: El Modelo Mdico

BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA OBLIGATORIA AJURIAGUERRA , J. (1977). Manual de Psiquiatra Infantil. Barcelona: Masson (4 Edic. Cap. I) WINNICOTT, D. (1978). El concepto de individuo sano. Buenos Aires: Trieb (pgs. 25 a 41) BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA CANGUILHEM, G. Lo normal y lo patolgico. Ed. Siglo XXI Cap I, II y III FREUD, S. (1973). Obras completas. Tomo I. Madrid: Biblioteca Nueva KAPLAN, H. (1999). Sinopsis de Psiquiatra. Buenos Aires: Panamericana Mdica. 8 Edicin MULLER, M. (1997). Tesis Doctoral. Cap. III

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