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Operatoria Clnica 2012 Clase 1

Lmite del Tratamiento Preventivo y del Tratamiento Invasivo


Primero hay que hacer el diagnstico y despus tomar decisiones. Una de esas decisiones es cundo tomar una fresa y hacer una cavidad o cuando aplicar flor al paciente. Durante generaciones de dentista se pensaba que el tratamiento de la caries dental era un tratamiento que pasa por hacer restauraciones, se cuentan cavidades de caries y se hacen restauraciones de esas cavidades de caries. Pero el tratamiento en Cariologa no va solamente en hacer restauraciones sino que va tambin por un manejo del proceso de caries en general en la boca de un individuo. Si se piensa que las restauraciones que se han hecho por generaciones, sustituyendo restauraciones por otras ms complejas o por prtesis, no han solucionado el problema de salud bucal de nuestras generaciones, vemos que la nica forma de disminuir este gran dao en la poblacin es con una intervencin restauradora en conjunto con una intervencin preventiva. El tratamiento restaurador no mejora la salud de las personas, lo nico que hace es reparar un dao ocasionado por una enfermedad que es intangible y que se controla a travs del control de los factores etiolgicos. Caries se puede definir como un proceso dinmico que ocurre entre el biolfilm y la superficie dentaria. Y si se altera ese equilibrio hay salida de sales minerales, desde la pieza dentaria hacia la cavidad bucal. Y si eso se mantiene en el tiempo se visualiza una lesin de caries (cavidad), que es el ciclo final de la enfermedad. En la boca de esa persona hay gran acmulo de placa bacteriana, hay prdida de sales minerales, hay lesiones de caries activas. Una vez que se produce la cavitacin, el tratamiento restaurador es fundamental y ya no funciona la parte preventiva, por lo tanto en cavidades uno est en necesidad de hacer restauraciones. Si la definicin de caries dice ser un proceso dinmico entre el biofilm y la superficie dentaria, y si se pudieran alterar estas condiciones de modo de hacerlas ms favorables, retirar el biofilm, incorporar flor, el proceso de caries tambin se modifica. Porque si se piensa que la actividad metablica del biofilm es vital del proceso, se podra retirar el biofilm y el proceso de caries se detendra. El punto que marca la decisin entre un tratamiento preventivo y uno restaurador es la cavitacin. Una vez que se cavita una pieza ya hay atrapamiento del biofilm, la persona no puede cepillarse y el tratamiento restaurador entra a jugar un rol de restaurar esa cavidad. Por lo tanto si las lesiones no estn cavitadas nunca hay que hacer una cavidad. Si las lesiones son incipientes y mientras no haya una prdida de la continuidad de la superficie del esmalte nunca hay que tomar una fresa y hacer una cavidad. El tratamiento ah siempre es preventivo. Por lo tanto en clnica lo primero que hay que hacer es un diagnstico de la boca en general del paciente, analizar los factores cariolgicos. Y luego hay que realizar un examen clnico de deteccin de lesiones, que es ver cada superficie de las piezas dentarias y decidir que van a hacer en cada una. 1|Pgina

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Sera un error grave hacer una amalgama en una pieza que no est cavitada. En las piezas no cavitadas est indicado el uso de sellantes, flor, control. Tambin es importante que estas lesiones no cavitadas sean detectadas y registrarlas en la ficha clnica, porque son muy prevalentes. No todas las lesiones incipientes van a llegar necesariamente a la cavitacin. Si uno es capaz de pesquisarlo y anotarlo en la ficha clnica, por ejemplo paciente con lesin incipiente activa se le da tratamiento preventivo, luego control y se ve si esa lesin sigue activa o ya est inactiva. Si est inactiva significa que con el plan preventivo funcion y si est activa hay que implementar otro tipo de medidas preventivas. Por lo tanto, frente a dudas en cuanto a tomar una fresa y realizar una cavitacin, o por otro lado hay duda en realizar un tratamiento preventivo, en caso de duda no hay que restaurar. Hay que controlar al paciente, tomar radiografas, monitorearlo, etc. En aos atrs, en caso de duda haba que hacer una cavidad y restauracin. Hoy en da es lo contrario, es mucho ms grave que el paciente se vaya a la casa con una restauracin que no necesitaba a que se vaya a la casa con una lesin de caries que no fue pesquisada. Los dentistas son ms Especficos, por lo que cuando uno dice que una pieza est sana, lo ms probable es que esa pieza este sana. Pero cuando se dice que una pieza esta con lesin de caries, lo que correspondera a Sensibilidad, ah se cometen ms posibilidades de error. La radiografa es fundamental como complemento al examen clnico para poder hacer un correcto diagnstico. Las radiografas adecuadas para caries son las radiografas Bite wing, ya que es una radiografa que va dirigida a la corona de las piezas dentarias, en cambio la radiografa periapical va dirigida al pice. Es por esto que hay casos en que en una radiografa periapical no se aprecia una lesin de caries y en una Bite wing s. Por lo tanto a todos sus pacientes hay que pedirles radiografa tipo Bite wing Ventajas de tener Radiografas Bite wing: Permite detectar superficies que no son visibles al examen clnico, como los puntos de contacto. Ayuda a decidir cundo se debera restaurar una lesin monitoreando la progresin. Al tomar una radiografa Bite wing al paciente se podra ver una lesin radiolcida que es compatible con una lesin de caries, pero no se sabe si eso est activo/inactivo o cavitado/no cavitado. La radiografa no dice si la lesin est activa o inactiva y tampoco si est cavitada o no cavitada. Por lo tanto para medir la progresin hay que solicitar dos radiografas separadas por un periodo de tiempo entre uno y otro. Por ejemplo si hay una lesin proximal y se tiene dudas, se hace tratamiento preventivo, se cita luego de 6 meses y si la lesin est exactamente igual quiere decir que est inactiva, pero si es ms profunda hacia dentina, significa que hay progresin. Adems, para hacer eso uno debera estandarizar las radiografas. Ser un parmetro ms que ayuda a decidir el riesgo de caries en un individuo. Porque si se toma una radiografa Bite wing y hay muchas lesiones de caries, hay que pensar que es una persona que est con un riesgo ms alto.

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Detectar lesiones dentinarias oclusales. Esas lesiones escondidas o hipcritas que no se ven con el examen clnico. Detectar lesiones de caries secundarias. Son lesiones de caries que estn bajo las restauraciones. Para ver la profundidad de la lesin en relacin a la cmara Pulpar.

Limitaciones de las radiografas: Para ver una imagen radiogrfica tiene que haber una prdida de minerales por parte del diente de un 30-40%. Por lo tanto lesiones muy pequeas no son visibles en la radiografa. La imagen radiogrfica no es capaz de distinguir entre una lesin activa/inactiva o una cavitada/no cavitada. (cuando las lesiones son pequeas) Errores en la proyeccin una lesin de caries puede verse ms profunda o menos profunda. Por eso es que cuando uno pide radiografas de control deberan estar en la misma angulacin que la radiografa anterior.

La decisin final del tratamiento no pasa por ver una radiografa, solamente es un complemento al examen clnico. La decisin final va en conjunto la clnica, anlisis de riesgo, diagnstico y la radiografa. Este es un trabajo de investigacin en que se hizo una comparacin de una observacin clnica y radiografa Bite wing en adolescentes suecos. Se analizaron 500 superficies en piezas que se iban a extraer por indicacin de ortodoncia. Se tomaban radiografas estandarizadas, luego la pieza se extraa y se observaba clnicamente si tena una lesin cavitada o una lesin no cavitada. Se lleg a la conclusin de que la mitad de las superficies que parecan como sanas en las radiografa, tenan una lesin incipiente no cavitada. Esto es porque se necesita una prdida de sales minerales para que se pueda visualizar en la radiografa. Esto significa tambin, que la radiografa va ms all de la clnica y la clnica va ms all de la histologa. De las 500 superficies que se vieron sanas en la radiografa, un 1% estaba cavitado. Por lo tanto se necesitaba un tratamiento restaurador. Por lo tanto, existe la posibilidad de que no se vea nada en la radiografa y que exista una cavitacin. Cuando la imagen radiogrfica est a la mitad del grosor del esmalte, el 80% presentaba una mancha blanca, es decir, una lesin no cavitada, que no necesitaba tratamiento restaurador. Un 11% s necesitaba tratamiento restaurador y el 9% estaban sanas. Por lo tanto, cuando est a la mitad del espesor del esmalte un 89% no necesita un tratamiento restaurador. **Los elsticos de ortodoncia, se dejan por un par de das, las piezas se separan levemente y se puede observar la zona proximal.

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Porcentajes de error: Si se decide restaurar todas las zonas que se ven radiolcidas en la radiografa Bite wing, se va a cometer un 83% de error. Si se deciden restaurar todas las que se encuentran en el lmite amelodentinario en la radiografa, se va a cometer un 47% de error. Si las lesiones de caries son ms profundas, en dentina externa por ejemplo, el porcentaje de cavitacin va a aumentar. Mientras ms profunda es en la radiografa, es ms probable de que est cavitada. Cuando est en dentina interna, la posibilidad de cavitacin es del 100%.

Para pasar de una lesin que se encuentra en esmalte a dentina externa se demora hasta 8 aos o ms. Por otro lado si la lesin est ms profunda, a nivel del lmite amelodentinario, avanza ms rpido (3,1 aos). Por lo tanto, al tener dudas, uno tiene tiempo para poder tomar una decisin. La progresin de la lesin de caries va a depender de otros factores: Cavitacin: Si se encuentra una lesin de caries cavitada, la posibilidad de que avance es mucho ms rpida a que si no estuviera cavitado. Por ejemplo, si se tiene una radiografa y no se sabe si eso est cavitado o no cavitado, se decide no restaurar y se cita al paciente dentro de 6 meses. Al tomar una nueva radiografa, si eso hubiese estado cavitado, lo ms probable es que avance. Profundidad radiogrfica de la lesin: mientras ms profunda est la lesin, la posibilidad de progresin o avance de la caries es mayor. Tipo de superficie afectada por la lesin de caries: hay superficies de las piezas dentarias en que la lesin avanza ms rpido en el mismo paciente, bajo las mismas condiciones. Por ejemplo, si se tiene una lesin de caries por distal del primer premolar superior, avanza mucho ms rpido a que si estuviera por distal del primer molar superior. Riesgo cariognico del individuo: Mientras ms lesiones de caries tenga una persona, ms rpido van a progresar, porque si se tienen muchas lesiones de caries significa que se tiene un individuo con un riesgo cariognico alto. Estado de la pieza vecina: si se tiene una lesin de caries por distal del premolar y por mesial del molar hay una lesin de caries, esta va a avanzar mucho ms rpido. Pero si se tiene una lesin de caries y al lado hay una restauracin, lo lgico sera pensar que avanzara ms lento, pero avanza ms rpido. Esto es porque la mayora de las veces cuando se hace una restauracin por proximal, se le hace un cariito a la pieza vecina y eso al final va a necesitar una restauracin en un plazo de un ao y medio o dos aos.

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Edad post eruptiva del diente: mientras ms joven es la persona, las lesiones de caries avanzan ms rpido. Avanzan ms rpido en las piezas temporales que en las piezas permanentes. La tasa de progresin es mayor en nios de 7-8 aos, comparado con la tasa de progresin de nios de 12 aos. Las piezas durante el proceso de erupcin que no alcanzan el plano oclusal, los primero 2-3 aos post eruptivo son los que tienen mayor vulnerabilidad al desarrollo de lesiones de caries.

Conclusin: La progresin de las lesiones de caries en general, en la mayora de las personas es lento. La progresin de lesiones est relacionada con la edad. Los primeros aos despus de las erupcin (3 a 4 aos) son los ms vulnerables a la progresin de lesiones. A mayor cantidad de lesiones proximales, mayor es la progresin de las lesiones. Las progresiones depende de la cavitacin, de la profundidad radiogrfica, el tipo de superficie que est afectado, de la actividad de lesiones de caries, del estado de la pieza vecina y de la edad del diente. Por otro lado, cuando se aplica flor se retrasa la progresin de la lesin. Y en aquellos individuos con riesgo cariognico alto es ms rpida la progresin.

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