Contextos Clnicos, 2(1):18-26, janeiro-junho 2009 2009 by Unisinos - doi: 10.4013/ctc.2009.21.

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Reabilitao neuropsicolgica em fase aguda e crnica aps Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) grave: relato de caso
Neuropsychological rehabilitation during acute and chronicle stages in severe TBI: Case report
Paula Adriana Rodrigues de Gouveia, Camila da Veiga Prade, Shirley Silva Lacerda, Walkiria Luciana Boschetti
Servio de Neuropsicologia do Centro de Reabilitao do Hospital Israelita Albert Einstein. Av. Albert Einstein, 627, 3 andar, bloco D, Centro de Reabilitao, 05652-900, So Paulo, SP, Brasil. paularg@einstein.br, camilaprade@einstein.br, shirleysl@einstein.br, walkirialb@einstein.br.

Paola Bruno Arajo Andreoli

Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Departamento de Prtica Assistencial, Qualidade e Segurana. Hospital Israelita Albert Einstein. Av. Albert Einstein, 627, 6 andar, bloco D, 05652-900, So Paulo, SP, Brasil. paola@einstein.br.

Resumo. Este trabalho tem por objetivo apresentar o processo de reabilitao neuropsicolgica de um paciente desde o perodo agudo ps-trauma at dois anos ps-leso, a fim de evidenciar as diferenas das intervenes propostas para cada fase do tratamento. Por meio de um relato de caso, so descritos os procedimentos de reabilitao neuropsicolgica de um paciente que sofreu um Traumatismo Crnio-Enceflico e evoluiu com alteraes cognitivas e de comportamento que acarretaram impacto significativo em sua autonomia. Na fase aguda, as intervenes priorizaram a monitorao comportamental do paciente, para orientao da famlia e equipe. Posteriormente, os objetivos se voltaram para as dificuldades apresentadas na vida diria e na reintegrao psicossocial. Palavras-chave: neuropsicologia, reabilitao neuropsicolgica, leso enceflica adquirida, trauma craniano. Abstract. The aim of this study is to present the neuropsychological rehabilitation of a patient from the acute chronicle phase to post-TBI in order to present the differences of each stage. A case report of a severe TBI patient who sustained cognitive and behavioral deficits with great impact for his independence is presented. In the acute phase the main purpose of interventions is to monitor patients behavioral evolution and give support to family and team. Later, the goals address difficulties presented on daily activities and limitations to community and vocational reintegration. Key words: neuropsychology, neuropsychological rehabilitation, of daily life activities, traumatic brain injury.

Paula Gouveia, Camila Prade, Shirley Lacerda, Walkiria Boschetti, Paola Andreoli

Introduo
Pacientes com Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) costumam apresentar alteraes cognitivas e comportamentais incapacitantes que podem ser consideradas como a principal causa de prognstico pobre do ponto de vista ocupacional, social e emocional (Sloan e Ponsford, 1995). Na fase aguda, aps recobrarem a conscincia, esses pacientes tendem a progredir para o perodo de Amnsia Ps-Traumtica (APT), um perodo transitrio, caracterizado por prejuzo mnimo da conscincia, porm, com alteraes significativas da memria antergrada, desorientao e confuso mental (Gronwall, 1989). Alm disso, os pacientes evoluem com diferentes graus de incapacidades cognitivas e comportamentais, como prejuzos atencionais, agitao psicomotora, comportamentos regredidos, irritabilidade e labilidade emocional, os quais dependem da gravidade do TCE. A evoluo inicial do trauma costuma seguir algumas fases distintas que podem ser monitoradas pela Escala de Nveis Cognitivos Rancho Los Amigos (Hagen, 1998). A avaliao e o monitoramento da condio cognitiva e comportamental do paciente, na fase aguda de recuperao da leso cerebral, oferecem parmetros objetivos de sua evoluo para a equipe de sade. Por um lado, isso facilita seu manejo e fornece subsdios para que os profissionais orientem a famlia do paciente, visando facilitar a interao entre ambos. Por outro, na fase ps-aguda, a avaliao neuropsicolgica formal permite o estabelecimento de um perfil de funcionamento cognitivo detalhado, fundamental para a identificao de de que possam ter impacto negativo na autonomia do paciente e que possam fornecer, ainda, informaes sobre habilidades preservadas que podem ser exploradas como recursos na reabilitao (Lezak, 2004). O programa de reabilitao desses pacientes deve ter uma perspectiva de longo prazo, por isso a equipe deve manter metas centradas no paciente e em seus papis na comunidade. Isso significa estabelecer metas realistas, voltadas para as queixas dos pacientes e familiares as quais representam perdas na autonomia e funcionalidade para as atividades dirias, o que inclui os mbitos pessoal, profissional e social (Tate et al., 2003; Wilson, 2003). A maioria dos estudos nessa rea, contudo, indicam intervenes para fases especficas durante um curto perodo. Dessa forma, difcil a descrio dos ajustes contnuos necess-

rios para o seguimento de um longo perodo de tratamento (Cicerone et al., 2004; Constantinidou et al., 2008; Ownsworth et al., 2006). Assim, este trabalho tem por objetivo apresentar o processo de reabilitao neuropsicolgica de um paciente desde o perodo recente de recuperao ps-trauma at aproximadamente dois anos ps-leso, a fim de descrever as diferenas nas intervenes propostas para cada fase do tratamento.

Caso clnico
Paciente LP, 45 anos, sexo masculino, divorciado, empresrio do ramo de agroindstria, residente no interior do estado de So Paulo, sofreu TCE aps acidente automobilstico em agosto de 2003. Ao ser socorrido, apresentava resultado, na escala de Glasgow, igual a seis (indicativo de coma em nvel grave), afundamento de crnio em regio frontal direita e fratura frontal esquerda. Exames de imagem realizados no momento da internao evidenciaram tambm, pneumoencfalo, hematoma subdural agudo laminar esquerdo e edema cerebral. LP foi atendido por um neuropsiclogo durante a internao, desde a sada do coma. Aps a alta, voltou para sua casa e, sete meses depois, retornou ao servio de neuropsicologia para avaliao formal das funes cognitivas. O paciente foi ento encaminhado para avaliao fisitrica e iniciou um programa de reabilitao multiprofissional ambulatorial, cujo seguimento ocorreu por dois anos, com atendimentos duas vezes por semana. Para facilitar a apresentao dos resultados, as intervenes realizadas com o paciente foram divididas em duas fases: (i) primeira avaliao e interveno na fase aguda (internao) e (ii) segunda avaliao, reabilitao neuropsicolgica e reavaliao. A divulgao desses dados foi autorizada pelo paciente, mediante termo de consentimento informado.

Fase 1 - Avaliao e interveno na fase aguda (internao)

LP permaneceu internado por dois meses e iniciou o atendimento neuropsicolgico uma semana aps a emergncia do estado de coma, no qual permaneceu por 23 dias. A avaliao e o acompanhamento evolutivo das alteraes cognitivas e comportamentais, neste perodo, foram realizados mediante o Teste de Amnsia e Orientao de Galveston (GOAT - Levin

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et al., 1979; Silva e Sousa, 2007), administrado trs vezes por semana, e tambm o da escala Rancho (Hagen, 1998). O GOAT tem como objetivo avaliar e monitorar a durao e evoluo da Amnsia Ps-Traumtica (APT) e deve ser aplicado regularmente, at mesmo diariamente, para indicar a presena ou desfecho da APT. J a escala Rancho utilizada para determinar o nvel ou estgio de funcionamento cognitivo de acordo com as fases de evoluo ps-TCE. O paciente e os familiares foram acompanhados por um ms e seu estado, cognitivo e comportamental, foi monitorado regularmente. Durante a avaliao cognitiva inicial, LP encontrava-se em APT (Rancho = Nvel IV indicativo de que o paciente est confuso e agitado; GOAT = 25 resultado abaixo de 75 pontos sugestivo de presena de APT). Essa condio era evidenciada por desorientao

tmporo-espacial, deficit de fixao e evocao de informaes novas (memria antergrada), alteraes atencionais graves, lentido do processamento de informaes, alteraes do controle executivo, alm de compreenso verbal flutuante, discurso confuso e perseveraes de assuntos, sem percepo crtica dessas dificuldades. Quanto ao comportamento, apresentava agitao psicomotora, impulsividade e irritabilidade. Nessa fase, foram utilizadas, predominantemente, tcnicas de adaptao ambiental, orientao realidade e baixa estimulao, como, por exemplo, exposio frequente a calendrio, comunicao clara e objetiva, com insero de dados de tempo e espao, evitao da exposio a estmulos simultneos (Tabela 1). Aps o incio da monitorao cognitiva, por conta da prpria evoluo do quadro e da utili-

Tabela 1. Metas e estratgias de interveno na fase aguda. Table 1. Goals and strategies of intervention in the acute phase. Metas e objetivos Estratgias de interveno  Exposio diria ao calendrio para apresentar visual e verbal de referncias temporais.  Exposio a informaes referentes ao espao, ambiente imediato e passagem de tempo.  Estimulao dos processos de memria autobiogrfica, atravs de tcnicas de orientao para a realidade: treino de reconhecimento de eventos anteriores leso, exposio de fotos de familiares, faces famosas, figuras e palavras.  Fornecer informaes verbalmente e por escrito quanto leso cerebral traumtica e estgios recentes de recuperao cognitiva.  Modificao do ambiente, com controle de sons e de outras fontes de estimulao.  Manter objetos familiares no ambiente para orientao pessoal.  Limitar o nmero de visitas para evitar superestimulao.  Na presena de agitao, propiciar um perodo de descanso, sem contatos e evitar contato corporal durante conversao.  Reforar toda tentativa de comunicao e oferecer instrues simples.  Sempre se identificar pelo nome, falar devagar, com pausas frequentes. importante se posicionar na frente do paciente e solicitar contato visual.  Quando o paciente falar palavras desconexas e repetir a mesma frase ou atividade continuamente, tentar atrair sua ateno para uma atividade ou assunto diferente.

Melhoria da habilidade de orientao temporal, espacial e pessoal do paciente.

Educar os familiares quanto ao estado cognitivo e comportamental do paciente.

Orientar familiares quanto s estratgias de manejo comportamental para reduo da agitao psicomotora, desorganizao da memria e de comportamentos de irritabilidade e impulsividade.

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zao de mtodos de organizao ambiental e controle do comportamento, at o momento da alta, o paciente demonstrou melhora quanto fadiga atencional. Aliada a essa, mostrou melhor nvel de sustentao atencional, quanto organizao da memria antergrada e quanto orientao espacial, alm de e melhora comportamental importante, em vista da reduo da agitao, irritabilidade e impulsividade. A orientao aos familiares focalizou a compreenso da patologia, a evoluo cognitiva do paciente e o manejo dos comportamentos disfuncionais (no intencionais e reversveis). No momento da alta, o paciente encontrava-se no nvel V da escala Rancho Los Amigos (Confuso e Inapropriado) e mantinha escore indicativo de permanncia no perodo de APT pelo GOAT (Resultado=48).

Fase 2 - Segunda avaliao, reabilitao neuropsicolgica na fase crnica (ambulatorial) e reavaliao neuropsicolgica
Ao retornar para casa, de acordo com os familiares (me e irm), o paciente passou a manifestar alteraes comportamentais e cognitivas nas atividades dirias, quais sejam: (i) inadequao no contato social (abordava desconhecidos para conversas, tinha reaes exacerbadas de demonstrao de amizade e apreo pelas pessoas); (ii) impulsividade: manifestava-se por comportamentos como, por exemplo: dificuldade para controlar a frequncia de ligaes telefnicas para amigos e conhecidos, interrupo de trabalho dos funcionrios no escritrio para fazer perguntas e pedidos irrelevantes. Ao mesmo tempo, o paciente referia sentir-se triste e desanimado, supervalorizava quaisquer dificuldades, procurando justificativas para no realizar atividades costumeiras. Relatava, ainda, no encontrar mais sentido em nada que fazia, porm de forma repetitiva e estereotipada, sem estabelecer uma relao entre seus sentimentos e o contexto de vida aps o acidente, o que demonstrava abstrao mental insatisfatria para uma elaborao emocional adequada. Apresentava dificuldades para manter o foco atencional e para se organizar na realizao de tarefas. Na avaliao neuropsicolgica, observaram-se deficits viso-espaciais e de varredura visual, memria operacional, aprendizagem de informaes, orientao temporal, funes executivas (planejamento e controle inibitrio), controle do comportamento (desinibio,

inadequao social) e sintomas depressivos (Tabela 2 - 1 avaliao), corroborando com a natureza dos comportamentos observados. Em funo do impacto dessas alteraes no retorno s atividades que realizava antes do acidente, o paciente foi encaminhado a acompanhamento psiquitrico para manejo das alteraes de humor (iniciou uso de antidepressivo e benzodiazepnico associado) e para avaliao mdica fisitrica, a fim de planejar seu programa de reabilitao multiprofissional. A partir disso, seguiram-se os tratamentos em neuropsicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. De acordo com a avaliao inicial, por meio do questionrio de alteraes decorrentes de leso cerebral adquirida European Brain Injury Questionnaire (EBIQ) (Teasdale et al., 1997), a percepo do familiar sobre as dificuldades presentes nas atividades dirias indicou maior impacto funcional, quando comparado percepo do prprio paciente, na maioria das categorias investigadas (Tabela 3), em razo das alteraes de comportamento e de autopercepo apresentadas por este. O tratamento incluiu atendimentos individuais, inicialmente, duas vezes por semana; atendimento em grupo semanal e orientao familiar (Tabela 4). As metas do tratamento foram estabelecidas levando-se em considerao as demandas apontadas pelos familiares e as alteraes com maior impacto funcional na vida diria, alm dos resultados obtidos na avaliao neuropsicolgica formal. O foco da interveno de reabilitao neuropsicolgica nos atendimentos individuais envolveu a organizao da rotina do paciente, auxlio no planejamento de novas atividades (estratgia de decomposio de tarefas), bem como o suporte emocional para melhora da autopercepo e do controle do comportamento. Alm disso, o trabalho em grupo para treino em habilidades sociais auxiliou na percepo de respostas inadequadas, por meio de atividades de simulao de situaes sociais (role playing), que envolveram feedback dos demais participantes em todas as atividades propostas. Verifica-se isso na Tabela 4. Aps sete meses em programa de reabilitao multiprofissional, o desempenho do paciente, mensurado na reavaliao neuropsicolgica formal, apresentou melhora quantitativa em tarefas relacionadas memria, percepo visual, ateno e funes executivas (incluindo automonitorizao e controle emocional). Persistiram, porm em menor grau, alteraes envolvendo integrao e destreza viso-motoras,

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Tabela 2. Resultados da avaliao neuropsicolgica. Table 2. Neuropsychological assessment results. Pontuao (Percentil) Processos Atencionais Dgitos diretos (WMS-R) Dgitos inversos (WMS-R) Canc. de Letras/ estruturado Canc. de Letras/ desestruturado Teste das Trilhas Parte A (erros) Teste das Trilhas Parte B (erros) Stroop Parte I Stroop Parte II Stroop Parte III Funes Executivas WCST (categorias) WCST (erros) WCST (resposta perseverativa) WCST (perda de meta) Memria Visual Reprod. Visual I (WMS-R) Reprod. Visual II (WMS-R) Memria Verbal RAVLT I RAVLT V RAVLT Total RAVLT VII (Tardia) RAVLT Reconhecimento Memria Lgica I (WMS-R) Memria Lgica II (WMS-R) Linguagem Compreenso (WAIS-R) Fluncia Verbal (F.A.S.) Teste de Nomeao de Boston (%) Habilidades Visoespaciais Cubos (WAIS-R) Funes Visuais (Luria) Figura de Rey (cpia) Desenho do Relgio Habilidades de Abstrao Semelhanas (WAIS-R) Avaliao 1 10 (81) 8 (77) 58 51 180 (0,1) 3 299 (0,1) 3 ---6 (>16) 19 (30) 11 (25) 1 (>16) 23 (11) 6 (1) 4 (10) 6 (0,8) 28 ( 0,1) 2 (0,1) 11 (27) 16 (14) 3 (2) 23 (63) 33 (0,1) 91 (46) 10 (9) 29 17,5 (0,1) 05 20 (63) Avaliao 2 10 (81) 7 (70) 60 59 48 (2) 0 177 (0,2) 0 15 (8) 17 (18) 22 (73) 6 (>16) 13 (73) 9 (34) 1 (>16) 33 (48) 25 (20) 8 (86) 10 (24) 36 (10) 4 (5) 13 (62) 22 (33) 12 (19) 25 (75) 35 (4) 100 (88) 20 (25) -32,5 (38) 05 21 (63) Melhora no desempenho

* * * * * *

* *

* * * * * * * * * * * * * *

Legenda: * - Melhora quantitativa no desempenho na segunda avaliao em relao primeira avaliao; WAIS-R Escala Wechsler de Inteligncia para Adultos Revisada; WMS-R Escala Wechsler de Memria Revisada; WCST Teste de Classificao de Cartas de Wisconsin; RAVLT Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey.

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Tabela 3. Resultados do Questionrio Europeu de Leso Cerebral (EBIQ). Table 3. European Brain Injury Questionnaire (EBIQ) results. Categorias/Fatores Somtico Motivao Cognio Impulsividade Depresso Isolamento Fsico Comunicao Fator geral Paciente Aplicao 1 Aplicao 2 12 11 13 08 24 23 18 20 21 17 05 07 07 07 07 06 60 57 Familiar Aplicao 1 Aplicao 2 16 15 14 09 29 26 30 25 22 17 08 09 07 06 06 04 73 64

Legenda: Pontuao em termos de frequncia de queixas (quanto mais baixa, menor a frequncia das queixas).

superviso atencional (suscetvel a falhas) e dificuldades de interpretao de sutilezas no contexto social, como se verifica na Tabela 2. A avaliao funcional comparativa, segundo a reaplicao da escala EBIQ (Tabela 3), sugeriu diminuio de queixas, tanto do paciente quanto do familiar, em todas as categorias, com maior diferena nas categorias: Motivao e Depresso. Alm disso, houve diminuio da discrepncia entre as avaliaes do paciente e familiar, sugerindo melhora da autopercepo do paciente sobre suas dificuldades (Prigatano, 1991). Nesse perodo, o paciente apresentou melhora gradual da iniciativa, da autopercepo e da capacidade de organizao e de planejamento. Voltou a fazer compras e a acessar a sua conta bancria, para gastos pessoais, ampliando a autonomia para a vida diria. As terapias diminuram de frequncia e, aps quatro meses, ele recebeu alta da terapia ocupacional e da fonoaudiologia. O atendimento em reabilitao neuropsicolgica passou a priorizar, a partir dessa situao, a orientao quanto aos aspectos profissionais e psicossociais. O paciente aumentou sua participao nas reunies da empresa, embora no conseguisse mais tomar decises complexas que implicassem na integrao de vrias informaes. Em decorrncia disso, discutiuse com familiares e profissionais da empresa sobre as limitaes presentes e decidiu-se que o paciente se afastaria do trabalho. Posteriormente, iniciou um pequeno negcio em que pudesse aproveitar sua experincia e seus conhecimentos tcnicos de agroindstria e, para as decises que envolvessem investimento financeiro, contou com o auxlio de familiares.

Quanto ao convvio social, o paciente parece ter ampliado sua capacidade de perceber e modificar seu comportamento, mostrandose mais adequado no contato e com maior capacidade de discriminar os contextos para integrar-se no contedo das conversas, em vista dos atendimentos em grupo e individuais. Alm disso, ao longo do tempo e aps sucessivos feedbacks sobre situaes cotidianas trazidas pela famlia e pelo prprio paciente, houve uma diminuio em termos de frequncia e intensidade quanto prolixidade na fala e dificuldade de manter o foco durante as conversas e rigidez nas atitudes ao relacionar-se com pessoas prximas (familiares e namoradas), embora ainda demonstrasse certa impulsividade e insistncia em abordar determinados assuntos, alm de falta de objetividade no discurso e da irritao frente a situaes adversas e inesperadas.

Discusso
O papel da neuropsicologia, no momento inicial (fase aguda), se voltou para a monitorao da evoluo cognitiva do TCE, que se caracterizou por perodos distintos e transitrios, os quais sofreram mudanas ao longo dos primeiros meses. Por consequncia, aparentemente, foi muito importante que a famlia estivesse a par das caractersticas dessas fases ou nveis, para que no interpretasse as alteraes cognitivas e de comportamento como algo intencional ou como sequela permanente. A monitorao evolutiva parece ter permitido identificar com maior clareza as mudanas de nvel cognitivo e a preparao para as novas aquisies do paciente. De igual forma, mos-

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trou-se um grande ajuda no planejamento das atividades para que se controlasse a quantidade de estimulao, o tempo de tolerncia para as atividades que exigem concentrao, alm das formas de manejar os comportamentos inadequados (Taub et al., 2006). Em mdio prazo (fase crnica), as intervenes de reabilitao neuropsicolgica parecem ter auxiliado na obteno de ganhos

funcionais, especialmente quanto s adaptaes nas atividades dirias e no relacionamento interpessoal. Embora seja comum que os pacientes atinjam ganhos funcionais sem que haja melhora significativa e mensurvel das funes cognitivas (Gouveia, 2006), o paciente em questo apresentou melhora tanto de aspectos funcionais, quanto nas medidas quantitativas e sugeriu, com isso, boa ade-

Tabela 4. Metas e estratgias de interveno na fase crnica. Table 4. Goals and strategies of intervention in the chronicle phase. Tipo de atendimento Atendimento individual Metas e objetivos  Minimizar alteraes de memria.  Ampliar atividades na ro ti na diria. D  iminuir alteraes de abstrao e planejamento.  Ampliar a percepo sobre as prprias dificuldades Intervenes  Uso de caderno e agenda como estratgias compensatrias de memria para auxlio na organizao de informaes e evocao de compromissos.  Insero programada de novas atividades, como cuidar do cachorro e das plantas, fazer pequenos consertos em casa, alm de aumentar a frequncia das caminhadas.  Treino de uso do computador para se comunicar via e-mail.  Treino de abstrao e planejamento com situaes fictcias e exemplos da sua rotina diria.  Abordagem psicoeducativa sobre as alteraes decorrentes do TCE, para ampliar a auto-percepo e obter maior engajamento do paciente.  Anlise de comportamentos inadequados percebidos pela terapeuta e descritos por familiares para interpretao de contextos sociais, reaes das pessoas e antecipao de consequncias de suas aes.  Ampliao da tolerncia e auto-controle na presena de pessoas no familiares.  Receber feedback de outros pacientes sobre sua prolixidade, perda de meta no discurso e impulsividade nas respostas.  Treinar habilidades de adequao e julgamento de situaes sociais nas situaes de grupo atravs de Discusses de temas e de role playing.  Abordagem psicoeducativa sobre as alteraes decorrentes do TCE.  Orientao detalhada sobre as alteraes de comportamento observadas pela famlia, com nfase em formas de manejo da irritao (identificao de gatilhos).

Atendimento em grupo

 Diminuir comportamentos inadequados na interao social.

Orientao familiar

 Ampliar conhecimento sobre as consequncias do TCE e fornecer subsdios para lidar com estas.  Diminuir atritos entre paciente e familiares.

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rncia e bom aproveitamento das estratgias de compensao propostas. No entanto, no se podem descartar as melhoras cognitivas espontneas, prprias do curso da evoluo do TCE, assim como o favorecimento de sua evoluo em decorrncia da estabilizao do humor, com o acompanhamento psiquitrico. Neste caso especificamente, por conta das alteraes de controle executivo e de regulao do comportamento, as intervenes com maior impacto na fase crnica parecem ter sido aquelas com foco na ampliao da autopercepo e diminuio dos comportamentos sociais inadequados, o que depende em maior grau da interao com pares (como nas atividades de grupo) e no feedback do terapeuta. Tambm foi possvel perceber os benefcios obtidos com o trabalho de orientao familiar, no sentido de contribuir para a diminuio dos atritos entre os membros da famlia e o paciente, na medida em que esses deixaram de ter uma atitude apenas de punio e restrio com este. Evidenciou-se que os familiares puderam compreender a razo pela qual ele apresentava comportamentos pouco apropriados por intermdio de orientao sobre como agir para diminuir esse tipo de ocorrncia. O caso relatado demonstra a necessidade de se adequar as estratgias de interveno de acordo com a fase de recuperao, pois as caractersticas do quadro e as demandas observadas se alteram ao longo da evoluo do paciente. O foco da reabilitao deveria se manter nas necessidades do cliente e de seus familiares, com nfase na abordagem psicoeducacional, por meio de orientaes e fornecimento de informaes (Smith e Godfrey, 1995; Taub et al., 2007). Quanto forma de lidar com as alteraes cognitivas, h uma distino importante entre os momentos de evoluo, pois, em um primeiro momento, as alteraes afetam o comportamento de forma global e mantm pouca relao e preservao de caractersticas pessoais, por se tratar de uma condio aguda e grave. J na fase ps-aguda, as metas do programa de reabilitao devem ser realistas e voltadas s necessidades funcionais e objetivar adaptar o indivduo a uma nova condio, sem desconsiderar seu nvel sociocultural e os interesses pessoais prvios (Mazaux e Richer, 1998; Wilson, 2008). Cabe ressaltar, entretanto, que a interveno neuropsicolgica precoce parece proporcionar um aprendizado constante quanto s mudanas graduais no funcionamento cognitivo e comportamental na fase inicial de recu-

perao. Dessa forma, ela auxilia na preparao do paciente e seus familiares para lidarem com o processo de reabilitao em longo prazo e suas etapas, pois antecipa mudanas e auxilia na adequao das expectativas e no manejo da ansiedade. Essa interveno tambm estimula a organizao de uma rotina estruturada e o uso de estratgias de adequao ambiental, que pode vir a minimizar situaes e comportamentos disfuncionais no futuro (Niemeier et al., 2005; Rotondi et al., 2007). Nesse sentido, as intervenes na fase aguda tendem a abrir caminho para intervenes posteriores, pois promovem um maior envolvimento com as propostas do programa de reabilitao e facilitam o engajamento em novas etapas do tratamento.

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Contextos Clnicos, vol. 2, n. 1, janeiro-junho 2009

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