ESCENARIOS CLNICOS Y ACTUACIN EN EMERGENCIAS

Dra. Francisca Llobell

CEDIVA DENIA |Formacin Continuada en Va Area Servicio de Anestesiologa y Cuidados Crticos Hospital de Dnia

GUIN DE LA CLASE:
1. *. /. 3. 6. 8. :. ?. De!inici"n #el $roble%a& Si'(aci"n #e Tra(%a Gra)e. +C(,n#o in'(bar - C"%o. T0cnica #e In'(baci"n #e sec(encia r,$i#a 1ISR2. Es'ra'e4ias en escenarios cl5nicos cr5'icos. * '0cnicas #e $er%eabili#a# #e la 7A en e%er4encias. Rela9an'es ne(ro%(sc(lares. Al4ori'%os& ;Cras<=>Di!!ic(l' A>Faile# A>Tra(%a A. Rec(rsos %a'eriales& #is$osi'i)os 1Taller $r,c'ico2

@ro'ocolo #e 'ra(%a 4ra)e

@C o @R Ac'(aci"n sobre el AAC 1IOT>#rena9e '"raB>).c2 TCE con $0r#i#a c. inicial - Glas4oCD1/ TCE con Glas4oC en #escenso Tra(%a !acial con $eli4ro $er%eabili#a# 7A Tra(%a'iEa#o con a4i'aci"n $sico%o'riE @acien'es IR>S<ocF>San4ra#o eB'erno enor%e Geri#a $ene'ran'e>H(e%a#os>G.balaIe'c

EsJ(e%a #e ac'(aci"n #el A A C&

A. 7IA AKREA
Liberacin de la VA+ alinear columna cervical+ contencin de la misma 1. Mejor mtodo de asegurar VA permeable es la IOT

+C(,n#o in'(bar.
Glas4oC D L IR a $esar #e sol(cionar el $roble%a co%$resi)oM si lo <a-. A4i'aci"n incon'rolable H(e%a#(ra eB'ensa - lesi"n in<ala'oria Es'a#io / - 3 #e s<ocF <i$o)ol0%ico Tra(%a'is%o %aBilo!acial se)ero Lesi"n %e#(lar al'a con co%$ro%iso )en'ila'orio

+C"%o in'(bar.
Intubacin de secuencia rpida (ISR)

SECUENCIA RA@IDA DE INTUAACION 1ISR2

MEDICACIN + MATERIAL + ASPIRADOR JANKAUER + PARMETROS VENTILADOR + CAPNGRAFO

FASES& PLANI ICACI!N " PREPARACI!N PREINDUCCIN @reoBi4enaci"n @re%e#icaci"n ASE DE APNEA @ar,lisis e <i$nosis si%(l',neas 1in#(cci"n2 @osici"n $acien'e1c(ello2 - $resi"n cricoi#ea Larin4osco$ia In'(baci"n - co%$robaci"n con ca$no4ra!5a 16 MINUTOS2

1/ %in('os2 1 * %in('os2

1N %in('os2 1*N se4(n#os2 136 se4(n#os2 1 1 %in('o2

FORMACOS DE ELECCIN EN LA ISR PRE#EDICACIN Fen'anilo 16N %icro4ra%os2 o clor(ro %or!ico 1/ 6 %42 A'ro$ina 11 %42 Mi#aEola% 1/ 6 %42 INDUCCIN E'o%i#a'o NM/ NM3 %4>F4. Ancianos NM* %4 >F4 Rela9an'e ne(ro%(sc(lar & S(ccinilcolina o roc(ronio #AN$ENI#IEN$! Fen'anilo o %or!ina en $er!(sion con'in(a Mi#aEola% en $er!(si"n Si es necesario rela9an'e& roc(ronio 1NM6 NM8 %4 >F42. Si es $osible la a#a$'aci"n al res$ira#or
sin rela9an'e se $rescin#ir, #e 0s'e.

E%itar &a %enti&acin c'n (ascari&&a )acia& ' A(b* + si PRECISA , (ani'bra de Se&&ic-

Estrate.ia en e& s/'c- /ip'%'&e(ic'&

Aisla%ien'o #e la 7A& ISRP7.Mec,nica 1e)i#encia clase I2 con 7' ba9osI.Q$recar4aDs<ocF. L(c<a con'ra la Gi$o'er%ia Coa4(lo$a'5a Aci#osis 1'ria#a le'al2. F,r%aco in#(c'or& E'o%i#a'o. > Mi#aEola% RNM& S(ccinilcolina o Roc(ronio

Estrate.ia en e& $CE Gra%e:

@er%eabiliEar la 7A %e#ian'e IOTP$ro'ecci"n col(%na cer)ical La ISR #is%in(-e los e!ec'os #ele'0reos sobre la @IC #e la larin4osco$ia - la in'(baci"n F,r%aco in#(c'or #e elecci"n& @ro$o!ol>E'o%i#a'o>Mi#aEola%. RNM& S(ccinil o Roc(ronio. Ob9e'i)o& nor%o)en'ilacionR L6S - CN* /6 3N T'o #el T @IC & se#o anal4esia 1e)i'ar #olor a4i'acion ina#a$'aci"n2 Fen'aniloPMi#aEola%>Roc(ronio co%o RNM si no <a- b(ena a#a$'aci"n a la 7M.

Estrate.ia en &a &esi'n ra0ui(edu&ar:

Lesiones C1 C* $ro)ocan @R $or $ar,lisis co%$le'a #e %.res$ira'oriaU IOTP7M. Lesiones C/ C6 $ro)ocan $ar,lisis #ia!ra4%,'icaU!a'i4aUIOTP7M. Lesiones C6 D6 $ro)ocan IR P o V 4ra)e. EA@ *W es raro en la 1W <ora. IOT..7alorar. ISRPines'abili#a# GD 1S<ocF #is'rib('i)o2Palinear col(%na. F,r%aco in#(c'or& E'o%i#a'o>Mi#aEola%. Dis$osi'i)o& AIRTRAHX>FIAROSCO@IO. OYO CON LA ARADICARDIA& ATRO@INIZAR>#o$a%ina #osis al!a>M@ eB'erno.

Estrate.ia en Lesi'nes tra0ue'br'n0uia&es:

La ro'(ra 'raJ(eal& en!ise%a s(bc('aneo>ne(%o%e#ias'ino>ne(%o'or,B><e%o$'isis>IR La ro'(ra bronJ(ios #is'ales& ne(%o'oraB con !(4a $ersis'en'e Aisla%ien'o #e la 7A& crico'iro'o%5aUcrico'iroi#ec'o%iaUconio'o%5a>'raJ(eo'o%5a

Estrate.ia en e& 1ue(ad':

Quemaduras >50% requieren intubacin endotraqueal. Signos agravantes: Secreciones de la VAS+edema de los tejidos. Indicacin absoluta de IOT: ronquera y estridor/quemaduras orales. Depresin del nivel de conciencia+ Niveles carboxihb>10 Aislamiento VA:LD/nasal blindada/fibroscopia/traqueostoma/F.Rgida Aseguramiento de los TET con cintas de tela y valoracion dinmica de la sujecin. Premedicacin: Fentanilo/Midazolam. Inductor: Ketamina/Propofol/Midazolam.

Estrate.ia en e& As(a Gra%e:

Signos clnicos:Fatiga extrema/deterioro nivel conciencia/Cianosis. Sintoma:M.accesoria+Habla entrecortada+Sedestacin+Diaforesis+Agitacin+>30rpm Tto: VNI-BLPAP/IOT + IOT-SIMV. IOT:Preoxigenacin a Presin (+) sedestacin Lidocana 1,5mg/k/iv (3`).Inductor:Ketamina/Propofol Ketamina (1-2 mg/k):Broncodilatacion+>catecolaminas+(-)vago+ No libera histamina Evitar Thiopental(libera histamina) y Etomidato (Broncoespasmo)

Succinilcolina versus Rocuronio (1)

1.-Induccin lenta de Sch/IRS (evitar fascicul y riesgo regurgitacin) produce efecto + tardio y >apnea (>riesgo aspiracion). Lee C.Anaesthesia 2009;64(suppl.1):73-81. 2.- Sch en obstruidos con infeccin abdominal graveHiperkaliemia 3 mEq/l>basal. 3.- Incidencia de act anormal colinesterasa= 4% (4/100 bloqueo fase 2). 4.- Introducido el Sugammadex, rocuronio sera de eleccin para induccin rpida+VAD a dosis de 1,2 mg/K. Sugammadex preparado a dosis 16 mg/K. 5.- Reversin espontnea de la succinil produce estados intermedios mientras que el rocuronio+sugamadex funciona como fenmeno ON/OFF. 6.- 2008 Cochrane sobre ISR, comparaba Rocuronio vs Sc con conclusin de que el n de pacientes con condiciones aceptables de intubacion con Sc 1 mg/k+propofol vs rocuronio 1,2 mg/k+propofol era el mismo.Obviaba orden u efectos 2 Sc 7.- El uso de propofol+opioides permite condiciones aceptables de intubacin con rocuronio a dosis ms bajas 0,6-0,9 mg/k dependiendo del inductor.

Succinilcolina versus Rocuronio (2)

1.-Ac'(al%en'e se4[n a('ores M la i#ea #e la irre)ersibili#a#M los e!ec'os a#)ersos se)eros la $osibili#a# #e 'enerlos #(ran'e *NN %in('os 'ras la in-ecci"n en )arian'es a'5$icas se)eras #e colines'erasa #e9a bas'an'e in'raJ(ilo - solo le )en a$licaci"n en la ces,rea (r4en'e. 2.- El ries4o #e la re4(r4i'acion el %ecanis%o #e la Sc< es #oble. No solo sec(n#ario a las !ascic(lacionesM sino 'a%bien a (n %ecanis%o #e es'i%(lo )a4al #irec'o. La !ascic(lacion $(e#e a(%en'ar la $resion in'ra4as'rica <as'a 1*N c% <*N. La co%$e'encia #el EEI se ci!ra en (nos *?c%G*NM - en $acien'es 4es'an'es1e!ec'o $ro4es'erona2M <ernia #e <ia'oM o #is'ension ab#o%inal $(e#e re#(cirse a 16c%G*N. /. Aien ('iliEa#osM los no #es$olariEan'es r,$i#os Roc(ronio - Gan'ac(rio J(iE, en el !('(ro $(e#an o!recer 'ie%$os #e a$nea si%ilares a la Sc<M con lo J(e se $o#r5an in'(bar i4(al #e r,$i#o - sin !ascic(laciones.

Estrategia en Traumatismo Directo sobre la VA: 1.-Paciente clinicamente estable (inhalacin humo/edema/e.subcutneo/hematoma) 2.-Precisa Transporte Medicalizado/ Estudios Radiolgicos Diagnsticos

Traumatismo maxilofacial (sangrado) Traumatismos de cuello (hematomas) Quemaduras faciales (edema) Inhalacin humo (hinchazn) Ingestin de casticos (edema)

Fenmenos DINAMICOS Y CON DETERIORO RPIDO

Necesidad de intubar?
Proteccin o mantenimiento de la VA Fallo de la ventilacin Fallo de la Oxigenacin Deterioro anticipado segn curso clnico

Signos de compromiso en VA: Disnea y Estridor

Signos indirectos de compromiso en VA:

Babeo / Trismus / Odinofagia / Desviacin traqueal

Tcnicas de manejo del compromiso del la VA:

V. con amb (BMV) / Intub. endotraqueal Supragltico / Cricotirotoma

Benumofs. Airway Management 2nd ed. MOSBY, Philadelphia,2007.

Prediccin de la dificultad con los dispositivos: Reglas nemotcnicas

Evaluate the 3-3-2 rule: This aspect of airway education involves three measurements -- the distance between the upper and lower incisors, the distance between the hyoid bone and the chin, and the distance from the thyroid cartilage to the floor of the mouth.

20 mm

Emergencia en Trauma de la VA:

1. Hay tiempo? La Sat 02 paciente 90%? 2. dificultad anticipada con BMV ?

90% + BMV = ISR 90% + difficult BMV = acceso despierto Cricotirotoma

No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo y , a continuacin, abra el archiv o de nuev o. Si sigue apareciendo la

ro!a, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuev o.

Mango corto Mango estndard Pala curva Macintosh Laringo McCoy Eschmann/Bougie

Cormack-Lehane I-IV

La DA aprueba e& disp'siti%' 2i%aSi./t3DL (#a+' 4564)

Manejo de la VA en Urgencias/Emergencias . sea cual sea el Escenario.

Intubacin secuencia rpida

Siempre que la ventilacin con amb convencional sea posible.

Cricotirotomia como acceso a la VA despierto

Siempre que la ventilacin con amb convencional sea

imposible.

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Gracias por vuestra atencin.

Francisca Llobell

1. La in#(cci"n len'a #e la s(ccinilcolina en casos #e ISRM $ara e)i'ar las !ascic(laciones - el ries4o #e re4(r4i'acionM $ro#(ce (n e!ec'o %,s 'ar#5o - %,s 'ie%$o #e a$nea <as'a $o#er sellar la 7A. Si $rec(rariEa%os $re)ia%en'e con (n RNM no #es$olariEan'e $recisa #e #osis $os'eriores %a-ores #e S(ccinil 1Q6NS %as 2M o #e lo con'rario el bloJ(eo sera %,s len'oM <abra P 'ie%$o #e a$nea - %as $eli4ro #e as$iracion 1Lee C ;Goo#b-e S(Ba%e'<oni(%=Anaes'<esia *NNLR831S($$l.12&:/ ?12. *. La a#%inis'raci"n #e s(ccinil en obs'r(i#os con in!eccion ab#o%inal 4ra)eM aci#osis e <i$o)ole%iaM se asocia <i$er$o'ase%ias se)eras <as'a / %EJ>l $or enci%a #e s( )alor basal. /. La inci#encis #e ac'i)i#a# anor%al #e colines'erasa en n(es'ro en'orno es #e (n 3S 1Fern,n#eE @rie'o RMM Carrasco Yi%eneE MS.=@a$el #e las colines'erasas $las%,'icas. Ac'(aliEacion ;Re) Es$ Anes'esiol Reani%M *N11R6?&6N? 6182. Ca#a 3 #e 1NN in'(ba#os 'en#re%os (n $roble%a #e bloJ(eo #e !ase II. 3. In'ro#(ci#o el S(4a%%a#eBM el roc(ronio seria #e elecci"n $ara las in#(cciones r,$i#as - si es',s se asocian a si'(aciones 7AD a #osis #e 1M* %4>F4 - se #e9aria $re$ara#o el S(4a%%a#eB a #osis #e 18 %4 >\4. 6. La re)ersi"n es$on',nea con s(ccinil $ro#(ce es'a#ios in'er%e#ios #on#e el $acien'e ni es'a bloJ(ea#o ni es'a re)er'i#oM %ien'ras J(e el s(4a%%a#eB !(nciona case co%o (n !eno%eno ON>OFF 1Lee C. ;Re)ersal o! $ro!o(n# ne(ro%(sc(lar blocF b- S(4a%%a#eB a#%inis'ere# / %in('es a!'er Roc(roni(%=Anes'<esiolo4-M *NNLR11N&1N*N 6.

6. En *NN? (na re)ision #e la Coc<rane sobre in#(cci"n #e sec(encia ra$i#a 1@err- YYM Lee YSM Sillber4 7AM ]ells GA=Roc(roni(% )ers(s S(ccin-lc<oline !or ra$i# seJ(ence in#(c'ion in'(b'ion=2 lle4aba a la concl(si"n #e J(e el n(%ero #e $acien'es J(e $reesen'aban con#iciones ace$'ables #e in'(baci"n con s(ccinil 1 %4>\P$ro$o!ol )s Roc(ronio 1M* %4>FP$ro$o!ol era el %is%o. Sin e%bar4o no inci#ia en el or#en #e a#%inis'racion #e los !ar%acosM ni en el (so #e o$ioi#esM - ob)iaba los e)i#en'es e!ec'os a#)ersos asocia#os a la s(ccinilcolina.La concl(sion J(e se eB'rae #e o'ro ar'ic(lo an'erior 1L-saFoCsF- C.=I%$ac' o! '<e in'(ba'ion %o#el in '<e e!!icac- o! Roc(roni(% #(rin4 ra$i# seJ(ence in'(ba'ion& S-s'e%a'ic re)ieC o! ran#o%iEe# 'rials ;Ac'a Anaes'<esiol Scan#M *NN:R611:2&?3? 6:2Mes J(e b(scan#o con#iciones #e in'(bacion ace$'ables en es'e 'i$o #e $acien'es en 8N se4(n#os es in#i!eren'e asociar s(ccinilcolina 1 %4>F J(e c(alJ(iera #e las si4(ien'es co%binaciones& a. roc(ronioNM8 NM: %4>FPo$ioi#ePin#(c'or #is'in'o al $ro$o!ol b. roc(ronio NM8 NM: %4>FP$ro$o!ol c. roc(ronio NML 1M* %4>FPin#(c'or #is'in'o al $ro$o!ol Es #ecir M el (so #el $or$o!ol - o$ioi#es a-(#a sin necesi#a# #e #osis 'an al'as #e roc(ronio $ara 'ener )eloci#a# - con#iciones ace$'ables - $or lo 'an'o sin 'ener J(e (sar #osis 'an al'as #e s(4a%%a#eB en el caso #e no $o#er in'(bar. @or o'ro la#oM $rec(rariEar acelera la ins'a(racion #el bloJ(eo si se (sa el %is%o no #es$olariEan'e #es$(0s con el J(e <as $rec(rariEa#o $re)ia%en'e.

Ac'(al%en'e se4[n a('ores M la i#ea #e la irre)ersibili#a#M los e!ec'os a#)ersos se)eros - la $osibili#a# #e 'enerlos #(ran'e *NN %in('os 'ras la in-eccion en )arian'es a'i$icas se)eras #e colines'erasa #e9a bas'an'e in'raJ(ilo - solo le )en a$licaci"n en la cesarea (r4en'e. El ries4o #e la re4(r4i'acion el %ecanis%o #e la Sc< es #oble. No solo sec(n#ario a las !ascic(lacionesM sino 'a%bien a (n %ecanis%o #e es'i%(lo )a4al #irec'o. La !ascic(lacion $(e#e a(%en'ar la $resion in'ra4as'rica <as'a 1*N c% <*N. La co%$e'encia #el EEI se ci!ra en (nos *?c%G*NM - en $acien'es 4es'an'es1e!ec'o $ro4es'erona2M <ernia #e <ia'oM o #is'ension ab#o%inal $(e#e re#(cirse a 16c%G*N. Aien ('iliEa#osM los no #es$olariEan'es r,$i#os Roc(ronio - Gan'ac(rio J(iEa en el !('(ro $(e#an o!recer 'ie%$os #e a$nea si%ilares a la Sc<M con lo J(e se $o#rian in'(bar i4(al #e ra$i#o - sin !ascic(laciones.

20 mm

ML DE VENTILACIN

ILMA