INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA N 14 CON UNIDAD DE QUEMADOS MEDICINA INTERNA HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE: Ramrez Norma Alicia. N DE AFILIACIN: 5791 74 3672 4F1954OR. INTERROGATORIO: Directo. EDAD: 59 aos. FECHA DE NACIMIENTO: 21/08/1954. SEXO: Femenino. N DE CAMA: 329. MOTIVO DE INGRESO Enfermedad tipo Influenza. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Padre, un hermano y una hermana con antecedente de diabetes mellitus tipo 2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Tabaquismo durante cinco aos a razn de cinco cigarrillos diarios (ndice tabquico de 1.25). Etilismo durante 10 aos aproximadamente tres veces por semana hasta la embriagues. Toxicomanas negadas. Refiere exposicin a combustin de biomasas en su infancia y adolescencia durante 15 aos aproximadamente. Refiere hbitos higinicos adecuados. Habita en casa propia con todos los servicios de tipo urbanizado. Niega hacinamiento. Refiere convivencia con animales (tres perros vacunados). Alimentacin: res 2/7, pollo 2/7, pescado 0/7, frutas 7/7, verduras 7/7, caf 7/7, refrescos 0/7, grasas 4/7. Dieta alta en sodio y baja en azcares refinados. Refiere tomar uno a dos litros de agua diariamente. Diuresis en 5 ocasiones al da, relacionada a la ingesta de lquidos, refiere nicturia. Catarsis una vez al da. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Diabetes mellitus tipo 2 de 20 aos de evolcin en tratamiento con Metformina (850 mg cada 24 horas). Hipotiroidismo de 25 aos de evolucin en tratamiento con Levotiroxina (100 mcg cada 24 horas). Como antecedente quirrgico refiere una cesrea y una salpingoclasia bilateral en 1982 en donde requiri una transfusin sangunea. Niega antecedentes traumticos, alrgicos a medicamentos e infecto-contagiosos., alrgicos a medicamentos e infecto-contagiosos. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Menarca a los 12 aos de edad. Menopausia a los 48 aos de edad. G9 P6 A2 C1. No recuerda la ltima ocasin en que se realiz una mamografa o el papanicolau. Salpingoclasia bilateral durante su cesrea. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia su padecimiento actual tres das previo su ingreso al servicio de Medicina Interna con fiebre de 38.0C, cefalea de tipo pulsatil, tos en accesos, de predominio nocturno y productiva, expectoraciones purulentas, congestin nasal y ESTADO CIVIL: Soltera. ESCOLARIDAD: Primaria incompleta. OCUPACIN: Ama de casa. LUGAR DE NACIMIENTO: Hermosillo, Sonora. RESIDENCIA: Hermosillo, Sonora. RELIGIN: Catlica. HEMOTIPO: A (+).

rinorrea. Adems, refiere haber presentado disnea, sibilancias, dificultad respiratoria y dolor torcico. Por otra parte, refiere que su cuadro clnico tambin se acompa de ataque al estado general, mialgias y artralgias. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS GENERAL: refiere ataque al estado general, artralgias, mialgias y fiebre; niega astenia, prdida de peso reciente, cambios en el apetito, adinamia y fatiga. CABEZA, CARA Y CUELLO: niega cefalea, mareo, alteraciones visuales o auditivas y sntomas farngeos. RESPIRATORIO: refiere tos productiva, dolor torcico, disnea, sibilancias, rinorrea hialina, expectoraciones purulentas; niega alteraciones de la voz, hemoptisis, vmica. DIGESTIVO: niega dolor abdominal, halitosis, nausea, distensin abdominal, vmitos, heces oscuras, hematemesis y alteraciones del ritmo intestinal. URINARIO: refiere nicturia; niega poliuria, disuria, tenesmo, incontinencia, alteraciones de la frecuencia miccional, hematuria, as como dolor plvico o en flancos. NERVIOSO: niega parestesias, alteraciones en el estado de conciencia, parlisis, movimientos anormales, convulsiones. LOCOMOTOR: refiere aumento de volumen en miembro inferior derecho; niega dolor articular o limitaciones en arcos de movilidad.

EXPLORACIN FSICA Peso: 62 kg Talla: 1.56 m FC: 80 x FR: 20 x Temp: 36.5C TA: 110/80 mmHg

HBITUS EXTERIOR: paciente en buen estado general, orientada en 3 esferas, Glasgow de 15, tranquila, cooperadora, mucosa oral bien hidratada, adecuada coloracin de piel y tegumentos, actitud libremente escogida. CABEZA: normocefala, sin deformidades, con buena implantacin de cabello, simetra de ambas mejillas y comisura labial, narinas permeables. CUELLO: trquea en posicin central, pulsos carotideos rtmicos, simtricos y sin frmito, no se palpa tiroides, no presenta soplos, sin ingurgitacin yugular, sin adenomegalias ni masas palpables. TRAX: sin presencia de cicatrices, ruidos cardiacos rtmicos y de buen tono e intensidad en los cuatro focos cardiacos, sin agregados auscultables, trax sin datos de dificultad respiratoria, pulmones con hipoaereacin de ambos hemitrax en bases pulmonares, presencia de estertores crepitantes generalizados especialmente en bases pulmonares, a la percusin se encuentra claro pulmonar en ambos hemitrax, frmito y transmisin vocal conservados, amplexin y amplexacin conservadas. ABDOMEN: plano, blando, depresible, sin datos de irritacin peritoneal, no doloroso a la palpacin profunda, no se palpan masas ni visceromegalias, peristalsis presente, actualmente canalizando gases. EXTREMIDADES: simtricas, eutrficas, sin palidez ni edema, pulsos distales presentes, llenado capilar inmediato. NEUROLGICO: nervios craneales sin datos de focalizacin, reflejos osteotendinosos normales, adecuada coordinacin y marcha, sin defecto campimtrico por confrontacin, resto de nervios craneales y de la exploracin sin datos patolgicos aparentes.

LABORATORIALES Y GABINETE Laboratoriales (08/02/2014): Hb 13.7, Hto 41.6%, Leucocitos 10,400, Neutrfilos 8,300, Linfocitos 1,500, Plaquetas 283,000. Glucosa 362. BUN 5.6, Urea 12, Creatinina 0.70. BT 1.6, BD 0.6, BI 1.20. Protenas totales 6.2, Albumina 3.6, Globulina 2.6. ALT 8, AST 13, FA 92, GGT 22. C 9.3, P 3.1, Cl 93, K 4.3, Na 126, Mg 1.3. 3Gasometra Arterial (08/02/2014): pH 7.30, pCO2 29, pO2 55, HCO 14.3, BE(B) -10.8, SO2 84. Radiografa de trax: Infiltrado con patrn alveolar en ambos hemitrax, sin consolidaciones ni derrames. DIAGNSTICOS Infeccin de Vas Respiratorias Bajas contra Enfermedad tipo Influenza

ANLISIS Y PLAN Paciente de sexo femenino de 59 aos de edad quien clnica, laboratorial y radiolgicamente concuerda con un cuadro de Infeccin de Vas Respiratorias Bajas de origen bacteriano, especialmente por la leucocitosis con desviacin hacia la izquierda que se observa laboratorialmente. Sin embargo, dado el inicio sbito y la presencia de fiebre, cefalea y tos no se descarta la posibilidad de que se trate de una Enfermedad tipo Influenza. Por lo tanto, se continuar manejo antibitico de amplia cobertura y antiviral (Oseltamivir). Se esperar adecuada evolucin y mejora clnica para valorar su egreso del servicio de Medicina Interna. Pronstico reservado a evolucin. MIP Olivares 98270357