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Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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! Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
ME D I C I N A
T R O P I C A L
SRGIO CIMERMAN
Mdico Assistente Infectologista da Terceira Unidade de Internao do Instituto
de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo. Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias
pela Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, Unifesp/EPM.
Doutor em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Universidade Federal de So Paulo,
Escola Paulista de Medicina, Unifesp/EPM. Ex-presidente e Scio Fundador da Sociedade Paulista
de Parasitologia. Vice-presidente Geral da Sociedade Brasileira de Parasitologia. Delegado
Titular do Brasil na Federao Latino-americana de Parasitologia. Membro da
Diretoria Executiva da Sociedade Paulista de Infectologia. Ttulo de Especialista em
Medicina Tropical pela Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
Presidente do Comit de Doenas Parasitrias da Associao Pan-americana de Infectologia.
Fellow do American Society Clinical Pathology. Vice-presidente do Departamento de
Infectologia da Associao Paulista de Medicina
BENJAMIN CIMERMAN
Professor Titular de Parasitologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de Mogi das Cruzes e da Faculdade de Enfermagem da Escola de Sade do Hospital
Israelita Albert Einstein. Ex-professor Titular de Parasitologia da Faculdade de
Cincias Biolgicas de Araras e de Odontologia da Universidade de Guarulhos.
Ex-diretor do Instituto de Cincias Biolgicas da Universidade de Mogi das Cruzes.
Mestre em Parasitologia pela Universidade de So Paulo. Ex-presidente da
Federao Latino-americana de Parasitologia e da Sociedade Brasileira de
Parasitologia. Scio Fundador da Sociedade Paulista de
Parasitologia e Membro do Conselho Consultivo
So Paulo Rio de Janeiro Ribeiro Preto Belo Horizonte
" Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
PLANEJAMENTO GRFICO/CAPA: Equipe Atheneu
CIMERMAN, S.; CIMERMAN, B.
Medicina Tropical
Direitos reservados EDITORA ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Ribeiro Preto, Belo Horizonte, 2003
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Medicina Tropical/editores Srgio Cimerman,
Benjamin Cimerman. So Paulo: Editora
Atheneu, 2003.
Vrios colaboradores.
1. Medicina tropical I. Cimerman, Srgio. II.
Cimerman, Benjamin.
CDD-616.9883
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ndices para catlogo sistemtico:
1. Medicina tropical 616.9883
EDITORA ATHENEU So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30
Tels.: (11) 3331-9186 223-0143
222-4199 (R. 25, 26, 28 e 30)
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Rio de Janeiro Rua Bambina, 74
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Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 Conj. 1.104
# Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Colaboradores
ALUISIO AUGUSTO COTRIM SEGURADO
Professor Doutor do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
ADEMIR ROCHA
Professor Titular de Patologia da Universidade Federal de Uberlndia, MG
ALCYONE ARTIOLI MACHADO
Professora-associada de Molstias Infecciosas e Parasitrias do Departamento de Clnica
Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, USP
ALEJANDRO OSTERMAYER LUQUETTI
Professor Adjunto, Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade
Federal de Gois, Goinia, GO
ALEXANDRE VELOSO
Mdico Assistente do Servio de Infectologia do Hospital Helioplis, SP
AMLIA PAES DE ANDRADE TRAVASSOS DA ROSA
Farmacutica-bioqumica, Center for Tropical Diseases, University of Texas Medical Branch, EUA
ANDR VILLELA LOMAR
Professor Titular da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Universidade de Mogi das Cruzes.
Mdico da Diviso Cientfica do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo. Mdico no Hospital
Israelita Albert Einstein. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia. Membro
do American College of Physichians
NGELA MARIA VICTORIANO DE CAMPOS SOARES
Professora-assistente Doutora da Disciplina de Imunologia do Departamento de Microbiologia
e Imunologia do Instituto de Biocincias de Botucatu, Universidade do Estado de So Paulo, Unesp
$ Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
ARARY DA CRUZ TIRIBA
Professor Titular de Doenas Infecciosas e Parasitrias do Departamento de Medicina
da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
(aposentado, em atuao voluntria). Ex-mdico e Diretor do Instituto de Infectologia
Emlio Ribas, So Paulo
ARNALDO ETZEL
Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de So Paulo, FMUSP. Doutorando em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
ARNALDO LOPES COLOMBO
Professor Adjunto da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp. Chefe do Laboratrio de Micologia Mdica
ANTONIO ALCI BARONE
Professor Livre-docente pelo Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP. Chefe do Ambulatrio
de Hepatites e do Laboratrio de Investigao Mdica em Hepatites, LIM 47, da Diviso
de Clnica de Doenas Infecciosas e Parasitrias do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
ANTONIO CARLOS NICODEMO
Mdico do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
ARTUR TIMERMAN
Mestre em Infectologia pela Universidade de So Paulo, USP. Mdico Infectologista
do Hospital Helioplis, SP
BENEDITO BARRAVIERA
Professor Titular do Departamento de Doenas Tropicais e Diagnstico por Imagem da Faculdade de Medicina de
Botucatu, Universidade do Estado de So Paulo, Unesp. Pesquisador do Centro
de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos, CEVAP, Universidade de So Paulo, Unesp
BENJAMIN CIMERMAN
Professor Titular de Parasitologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes e
da Faculdade de Enfermagem da Escola de Sade do Hospital Israelita Albert Einstein. Ex-professor Titular
de Parasitologia da Faculdade de Cincias Biolgicas de Araras e de Odontologia da Universidade
de Guarulhos. Ex-diretor do Instituto de Cincias Biolgicas da Universidade de Mogi das Cruzes.
Mestre em Parasitologia pela Universidade de So Paulo. Ex-presidente da Federao Latino-americana de
Parasitologia e da Sociedade Brasileira de Parasitologia. Scio Fundador da Sociedade Paulista de
Parasitologia e Membro do Conselho Consultivo
BODO WANKE
Pesquisador Titular do Laboratrio de Micologia Mdica do Hospital Evandro Chagas do
Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ
% Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CELSO FERREIRA RAMOS FILHO
Professor Adjunto de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. Professor
Titular da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina Souza Marques. Membro do Comit
Assessor para Terapia Anti-retroviral, Grupo de Consenso, Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis
e Aids
CHAIE FELDMAN
Mdico Assistente do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo
CLEDY ELIANA DOS SANTOS
Assessora Tcnica da UDAT/CN-DST/AIDS. Mestrado em Sade Comunitria para Pases em Desenvolvimento, London
School of Hygine and Tropical Medicine, Universidade de Londres
(1989-1990). Mestrado em Aids pela Universidade de Barcelona (2000-2001)
CRISTIANE RAPPARINI
Mestrado em Doenas Infecciosas e Parasitrias, Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ.
Mdica Infectologista, Coordenao de Aids, Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro e Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho e Professora-assistente da Faculdade
de Medicina Souza Marques
DAVID SALOMO LEWI
Professor Adjunto de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
DCIO DIAMENT
Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo.
Professor-assistente da Disciplina de Molstias Infecciosas e Parasitrias da Faculdade
de Medicina de Jundia, So Paulo
EDUARDO GOTUZZO
Diretor do Instituto de Medicina Tropical, Alexander Von Humboldt, Lima, Peru
ELIZABETH SALBE TRAVASSOS DA ROSA
Centro Colaborador da Organizao Mundial de Sade em Arbovrus,
Instituto Evandro Chagas do Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro
FERNANDO LOPES GONALVES JUNIOR
Professor Livre-docente da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Chefe do Ambulatrio
do Grupo de Hepatites e do Laboratrio de Hepatites da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Coordenador do Grupo de Estudos em Hepatites Virais
da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade
de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
FLVIO QUEIROZ TELLES FILHO
Professor Adjunto de Doenas Infecciosas e Parasitrias e Mdico Consultor do
Laboratrio de Micologia, Hospital de Clnicas, Universidade Federal do Paran
& Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
FRANCISCO BRAVO
Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, Lima, Peru
FRANCISCO DE PAULA PINHEIRO
Organizao Pan-americana de Sade, Washington, DC, EUA
GILBERTO FONTES
Professor Adjunto de Parasitologia do Departamento de Patologia do Centro de Cincia Biolgicas
da Universidade Federal de Alagoas. Mestre em Parasitologia (Protozoologia).
Doutor em Parasitologia (Helmintologia/Epidemiologia)
GILBERTO TURCATO JR
Mdico Assistente de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
GIOVANINI EVELIM COELHO
Mdico Veterinrio, Especialista em Sade Pblica do Programa Brasileiro
de Eliminao da Oncocercose
GUIDO CARLOS LEVI
Chefe de Seo de Diagnstico e Teraputica do Servio de Infectologia do Hospital
do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
HLIO ARTHUR BACHA
Medico Infectologista do Instituto de Infectologia EmlioRibas. Mestre em Doenas
Infecciosas pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, USP
HLIO VASCONCELLOS LOPES
Professor Titular de Infectologia da Faculdade de Medicina do ABC. Chefe do Servio
de Infectologia do Hospital Helipolis, SP
JAIME TORRES R.
Chefe da Seo de Infectologia do Instituto de Medicina Tropical e Universidade Central
de Venezuela. Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade
Central de Venezuela
JOO SILVA DE MENDONA
Diretor do Servio de Infectologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
JOS CARLOS BINA
Professor Adjunto-Doutor de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal da Bahia
JOS CARLOS LONGO
Professor Adjunto da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Escola
Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
' Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
JOS MARIA CARDOSO SALLES
Professor Adjunto de Teraputica Clnica da Universidade Federal do Par, UFPA.
Mdico do Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, HUJBB
JUAN CABRERA
Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, Lima, Peru
JULIA MARIA COSTA-CRUZ
Professora Titular de Parasitologia da Universidade Federal de Uberlndia, MG
JULIANE GOMES DE PAULO AMATO
Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias. Mdica Assistente do Ncleo de Atendimento
de Pacientes HIV/Aids da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC/FMUSP
LUCIANO DE ALMEIDA BURDMANN
Mdico e Mestre em Cincias em Doenas Infecciosas e Parasitrias, pela Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp. Autor da Tese Contribuio para melhor
conhecimento da Raiva Humana na rea das Cincias Biolgicas e da Sade Coletiva
LUIS CNDIDO DE SOUZA DIAS
Professor Adjunto do Departamento de Patologia Clnica da Faculdade de Cincias Mdicas,
Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
LUIZ CARLOS SEVERO
Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRS.
Pesquisador do Conselho Nacional de Pesquisa, CNPq
LUIZ HENRIQUE GAGLIANI
Mestrando em Parasitologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos, Unilus. Professor Responsvel pela Disciplina
de Parasitologia do Ensino de Biomedicina e Enfermagem, Faculdade de Cincias Mdicas de Santos, Unilus
LUIZ JORGE FAGUNDES
Mdico Dermatologista, Responsvel pelo Ambulatrio de Doenas Sexualmente Transmissveis do Centro de Sade
Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, USP
LUIZA KEIKO OYAFUSO
Mdico Dermatologista, Chefe do Servio de Dermatologia do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo
MARCELO NARDI PEDRO
Mdico Infectologista do Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti, Secretaria de Sade de Campinas e do Servio de
Emergncia do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
MARCELO SIMO FERREIRA
Professor Titular de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Universidade Federal de Uberlndia, MG. Livre-docente em
Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
MARCOS MONTANI CASEIRO
Mestre em Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo, USP. Doutor em Doenas
Infecciosas e Parasitrias pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal
de So Paulo, EPM/Unifesp. Professor Adjunto de Parasitologia e Doenas Infecciosas da Faculdade
de Cincias Mdicas de Santos, Unilus
MARIA ANGELA B. TRINDADE
Mdico do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
MARIA APARECIDA SHIKANAI YASUDA
Professora Titular, Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo e Mdica Pesquisadora do Instituto de Medicina
Tropical de So Paulo, Universidade de So Paulo, USP
MARIA HELENA POSTAL PAVAN
Mestre em Clnica Mdica pelo Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Mdica do Grupo de Estudos em Hepatites Virais da
Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias do
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
MARIA DAS GRAAS COSTA ALECRIM
Pesquisadora Titular da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas.
Professora Adjunto da Universidade Federal do Amazonas.
Professora do Centro Universitrio Nilton Lins
MARIA FERNANDA SARMENTO E SOUZA
Aluna do Curso de Ps-graduao em Cincia da Informao da Faculdade de Filosofia
e Cincias de Marlia, Universidade do Estado de So Paulo, Unesp
MARIA INS MACHADO
Biloga-sanitarista, Doutora em Parasitologia
Professora Titular Aposentada da Universidade Federal de Uberlndia.
Professora Doutora do Centro Universitrio do Tringulo, UNIT
MARIA LUIZA MORETTI BRANCHINI
Professora Titular da Disciplina de Doenas Transmissveis,
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
MRIO RUIVO
Professor Titular de Parasitologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos, Unilus
MARTIN PEREZ JNIOR
Mdico Infectologista do Setor de Emergncia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas, So Paulo
MAURO JOS COSTA SALLES
Mestre em Biologia Molecular pela London School Tropical Medicine.
Professor-assistente da Faculdade de Medicina da Santa Casa So Paulo
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
NAFTALE KATZ
Centro de Pesquisa Ren Rachou do Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Belo Horizonte
NEIVA SELLAN LOPES GONALES
Doutora em Cincias pelo Departamento de Anatomia Patolgica da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Supervisora do Laboratrio de Sorologia
do Hemocentro da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Responsvel Tcnica pelo Laboratrio
do Grupo de Hepatites da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
OTELO RIGATO
Doutor em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal
de So Paulo, EPM/Unifesp. Preceptor na Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias
pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
PAULO CMARA MARQUES PEREIRA
Professor-assistente Doutor do Departamento de Doenas Tropicais e Diagnstico
por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade do Estado de So Paulo, Unesp
PEDRO FERNANDO DA COSTA VASCONCELOS
Centro Colaborador da Organizao Mundial de Sade em Arbovrus, Instituto Evandro Chagas
PEDRO PAULO CHIEFFI
Professor Titular de Parasitologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo. Professor-assistente Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
Instituto de Medicina Tropical, LIM 06
RAL E. ISTRIZ
Centro Mdico de Caracas, Venezuela
REYNALDO DIETZE
Doutor em Doenas Infecciosas. Coordenador do Ncleo de Doenas Infecciosas.
Professor Adjunto da Universidade Federal do Esprito Santo. Associate Professor of Medicine,
Duke University, EUA
RICARDO SOBHIE DIAZ
Professor-associado de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de So Paulo, EPM/Unifesp. Chefe do Laboratrio de Retrovirologia da Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
RICARDO VERONESI
Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, USP
RINALDO PONCIO MENDES
Professor Titular. Disciplina de Molstias Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp
ROBERTO FOCACCIA
Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP. Professor Titular de
Infectologia das Faculdades de Medicina de Jundia e Universidade Metropolitana de Santos, UNIMES. Coordenador do
Grupo de Hepatites Virais do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
ROBERTO MARTINEZ
Professor Adjunto de Molstas Infecciosas e Parasitrias do Departamento de Clnicas
Mdicas da Faculdade de Medicina Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, USP
ROGRIO DE JESUS PEDRO
Professor Titular da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias do Departamento de Clnica
Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
SRGIO CIMERMAN
Mdico Assistente Infectologista da Terceira Unidade de Internao do Instituto
de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo. Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias
pela Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, Unifesp/EPM.
Doutor em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista
de Medicina, Unifesp/EPM. Ex-presidente e Scio Fundador da Sociedade Paulista
de Parasitologia. Vice-presidente Geral da Sociedade Brasileira de Parasitologia. Delegado
Titular do Brasil na Federao Latino-americana de Parasitologia. Membro da
Diretoria Executiva da Sociedade Paulista de Infectologia. Ttulo de Especialista em
Medicina Tropical pela Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Presidente
do Comit de Doenas Parasitrias da Associao Pan-americana de Infectologia.
Fellow do American Society Clinical Pathology. Vice-presidente do Departamento de
Infectologia da Associao Paulista de Medicina
SRGIO ERNESTO COSTA GONALVES
Mdico Infectologista da Terceira Unidade de Internao do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo
SLVIA REGINA CATHARINO SARTORI BARRAVIERA
Professora Doutora. Professora-assistente Doutora do Departamento de Dermatologia
e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade do Estado de So Paulo, Unesp
SILVIA REGINA MARQUES
Mdica Infectologista Peditrica, Supervisora Tcnica da Terceira Unidade de Internao
do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, SP. Mestre em Infectologia pela Coordenao dos Institutos
de Pesquisa (CIP) da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo
SLVIO FERNANDO GUIMARES DE CARVALHO
Mestre em Pediatria. Universidade Estadual de Montes Claros, MG
SUELI GUERREIRO RODRIGUES
Centro Colaborador da Organizao Mundial de Sade em Arbovrus, Instituto Evandro Chagas, Fiocruz
YVONE BENCHIMOL GABBAY
Biomdica, Mestre em Cincias Biolgicas, Pesquisadora do Servio de
Virologia do Instituto Evandro Chagas, Fundao Nacional de Sade, FUNASA, Belm, Par
VALDIR SABBAGA AMATO
Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP.
Chefe da Comisso de Infeco Hospitalar do Hospital, So Paulo-II
VALERIA PETRI
Professor Titular da Disciplina de Dermatologia Infecciosa e Parasitria do Departamento de Dermatologia da Escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, EPM/Unifesp
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WANDERLEY TADEU SOKOLOWSKI
Mdico Assistente da Terceira Unidade de Internao do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo
WILSON DUARTE ALECRIM
Professor Titular da Universidade Federal do Amazonas. Pesquisador Titular da Fundao de Medicina
Tropical do Amazonas. Diretor da Escola Superior de Cincias da Sade da Universidade
do Estado do Amazonas
" Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
# Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
Agradecimentos
s esposas Daniela e Sarah, pela compreenso
do tempo despendido nesta obra, deixando
muitas vezes o convvio familiar.
Nosso carinho e amor.
Os Editores
$ Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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Prefcio
Nessas vastas regies intertropicais, na fora e no vigor dessa natureza sempre nova,
na opulncia dessa fauna e dessa flora incomparveis, no se ampliariam acaso, em
novas espcies mrbidas, os domnios da pathologia humana?
(Chagas, 1928)
Cultor da Tropicologia mdica, tendo fundado em 1959 o Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, implantado
sua revista, hoje de repercusso internacional, bem como os cursos de especializao em Medicina Tropical, nos
moldes dos realizados no Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo, sinto-me muito vontade para prefaciar
mais um livro sobre esta disciplina que nasceu com Patrick Manson (1844-1922) e Aldo Castellani (1874-1971)
na Europa e Carlos Ribeiro Justiniano da Chagas (1879-1934) no Brasil.
com muita satisfao que prefacio a obra Medicina Tropical, editada atravs da Editora Atheneu pelos Drs.
Srgio Cimerman e Benjamim Cimerman, coordenadores de um verdadeiro Tratado que contou com a colaborao
de nomes dos mais expressivos da medicina brasileira, todos eles com longa vivncia nos problemas que abordam.
O Brasil possui imensa rea geogrfica intertropical situada entre 5 de latitude norte e 23 de latitude sul,
limitada ao leste pelo meridiano de 34
o
(Greenwich) e ao Oeste pelo meridiano 73
o
(Greenwich) e que, numa
superficie superior a 7 milhes de quilmetros quadrados estende-se da Amaznia ao norte do Estado do Paran.
Vislumbrando o atual conceito dos microclimas, Cabanis assim exaltou h mais de cem anos as perspectivas do
grande tema: Chaque latitude a son impreinte, chaque climat son couleur.
No ciclo da colonizao e dos governos do Imprio e da Repblica, a populao do Brasil expandiu-se
grandiosamente, mesclando-se os amerndios pelo domnio dos povos europeus. Na expanso demogrfica de
quatro sculos de civilizao, desenvolveram-se endemias tropicais importadas diretamente da ndia pela inter-
relao das vias comerciais de Portugal, agravando-se com graves enfermidades pelo desumano trfico dos
escravos do continente africano. Nossos climas tropicais de mdio e grande altitude, pelas suas variantes ecolgicas
influram no determinismo endmico das mais variadas etiologias mrbidas expandindo-se nas terras habitadas por
uma populao indgena de primorosa e divina compleio fsica, criando-se em nossa ptria um camnus endemicus
de original fatalidade.
A Medicina Brasileira apresenta em suas gloriosas tradies precioso acervo de contribuies Patologia Tropical,
definindo as etiologias, aspectos epidemiolgicos, quadros de imponente soberania clnica e medicaes de real
especificidade, impondo-se consagrao dos centros cientficos internacionais.
& Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
No ciclo de notveis estudos de patologia geogrfica, destacam-se no passado os estudos de J.F.X. Sigaud, Silva
Lima, Paterson, Wucherer e Piraj da Silva na Bahia, de Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Gaspar Vianna, Beaurepaire
de Arago, Parreiras Horta, Lauro Travassos, Fernando Terra, Eduardo Rabello e Marques da Cunha no Rio de
Janeiro, de Emlio Ribas, Adolpho Lutz, Vital Brasil, Alexandrino Pedroso, Adolpho Lindenberg e Joo Paulo
Vieira em So Paulo, grandes precursores do progresso mdico-cientfio e sanitrio que ora engrandece o Brasil.
A corrente migratria da hinterlndia brasileira que tradicionalmente chega ao grande mercado de trabalho
representado pelo Estado de So Paulo, constitui forte vnculo nacionalista que inconscientemente traz a semente
de graves enfermidades tropicais, tornando imperativa a organizao de amplos rgos de preveno e assistncia
especializada no campo da medicina tropical.
Lapierre, comentarista da Presse Mdicale, assim se expressa a respeito da Medicina Tropical: A lheure ou,
du fait des contingences politiques, conomiques e touristiques, des larges migrations depopulation seffetuent
dun continent lautre et la connaissance de mdecine et de sant sous les tropiques, savere necssaire pour tous
mdecins.
Carlos Chagas, indiscutivelmente o representante mximo do gnio cientfico brasileiro, ao tomar posse, sem
concurso, da ctedra de Medicina Tropical, na Faculdade Nacional de Medicina, pronunciando a aula inaugural
no Pavilho Miguel Couto, no Rio de Janeiro, a 14 de setembro de 1926 definiu de maneira magistral o conceito
de patologia tropical, assim referindo: Alegar-se-, algumas vezes, sendo tropical e intertropical o clima do
Brasil, tropical ;. entre ns toda a patologia. Sim, e no recusarei fundamento a esse conceito, mas tambm de
atentar em que neste, como em outros pases de climas quentes, acrescentassem ao quadro nosolgico cosmopolita
algumas doenas caracteristicamente tropicais, de processos etiopatognicos subordinados aos fatores climticos,
o que mais , representam tais doenas o mais relevante de nossos problemas mdico-sociais. E, continuava, o
renomado mestre: Em aspectos peculiares da nosologia dos pases quentes autoriza-se a sistematizao de
estudos que fazem assunto da cadeira de medicina tropical. A esta questo de nomenclatura sobrepaira sempre
uma ponta de malcontido nacionalismo, afirma com razo o Professor Almeida Prado. Na verdade, no se pode
separar a existncia da doena do substrato causal que a produz. No fundo, so, portanto, as condies climticas
que fundamentam e legitimam o conceito de doenas tropicais. As doenas que Chagas viu e estudou na Amaznia
no vingam em outros meridianos no Brasil: trazem a marca de sua procedncia.
Acredito firmemente no engrandecimento crescente de nosso pas. Euclides da Cunha configurou o ideal do
brasileiro, num decasslabo estupendo: misto de celta, de jaguno e de grego. Desafiando as circunstncias
geogrficas e as hostilidades do meio, somos um povo singular, uma comunidade multirracial, com ndios, colonos
brancos, europeus, negros, cafuzos e mestios. Corrodos pela fome e estigmatizados pela doena, nossos irmos,
na imensa extenso de nossa hinterlndia, vincularam-se em pequenos ncleos demogrficos, l onde a seriema
grita e o eco no responde, vivendo uma luta herica e multissecular, percorrendo, sob a inclemncia do habitat,
distncias infindas, penetrando a Amaznia indmita, vivendo margem dos igaraps, transpondo serras e caudais
fluviais, vencendo a instabilidade dos pantanais e a infertilidade das caatingas, sitiaram-se os brasileiros nas
mais longnquas terras, pela conjuno da energia de trs raas e nesta luta herica e multissecular, dilataram as
lindas da ptria. implantando o vnculo do uti possidetis, direito soberano que constituiu o vivo argumento das
grandes vitrias do Baro do Rio Branco, ao demarcar as fronteiras da Nao.
Nossos efusivos parabns aos Coordenadores deste belo trabalho, por mais esta demonstrao de sua operosidade.
A medicina brasileira que se engrandece com obras desta natureza.
Carlos da Silva Lacaz*
Professor emrito da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
Fundador e antigo Diretor do Instituto de Medicina
Tropical de So Paulo.
Membro da Academia Nacional de Medicina
(*in memoriam)
' Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
PARTE I INTRODUO
1 Histria da Medicina Tropical, 3
Carlos da Silva Lacaz
PARTE II DOENAS CAUSADAS POR PROTOZORIOS
2 Giardase, 41
Srgio Cimerman
Benjamin Cimerman
3 Amebase, 49
Jos Maria Cardoso Salles
Mauro Jos Costa Salles
4 Amebas de Vida Livre nfase na Infeco por Balamuthia mandrilaris, 59
Eduardo Gotuzzo
Francisco Bravo
Juan Cabrera
5 Leishmaniose Visceral Calazar, 65
Reynaldo Dietze
Silvio Fernando Guimares de Carvalho
6 Leishmaniose Tegumentar Americana, 85
Reynaldo Dietze
7 Malria, 105
Maria das Graas Alecrim
Wilson Duarte Alecrim
8 Toxoplasmose, 119
Guido Carlos Levi
Joo Silva de Mendona
9 Criptosporidiose e Isosporase, 127
Srgio Cimerman
Benjamin Cimerman
Marcelo Simo Ferreira
Sumrio
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
10 Microsporidioses, 133
Juliane Gomes de Paula Amato
Valdir Sabbaga Amato
11 Doena de Chagas, 145
Marcelo Simo Ferreira
Ademir Rocha
Alejandro Ostermayer Luquetti
12 Balantidase, 167
Marcos Montani Caseiro
Mario Ruivo
Arnaldo Etzel
Luis Henrique Gagliani
13 Ciclosporase, 171
Srgio Cimerman
Benjamin Cimerman
PARTE III DOENAS CAUSADAS POR HELMINTOS
14 Esquistossomose, 175
Naftale Katz
15 Ascaridase, 185
Benjamin Cimerman
Srgio Cimerman
16 Enterobase e Trichurase, 189
Jos Carlos Bina
17 Tenase e Himenolepase, 195
Maria Ins Machado
18 Cisticercose, 205
Raul E. Isturiz
Jaime Torres R.
19 Hidatidose, 211
Luis Cndido Souza Dias
20 Toxocarase e Sndromes Relacionadas, 225
Pedro Paulo Chieffi
21 Filariose e Oncocercose, 231
Gilberto Fontes
Giovanini Coelho
22 Estrongiloidase, 241
Marcelo Simo Ferreira
Jlia Maria Costa Cruz
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PARTE IV DOENAS CAUSADAS POR BACTRIAS
23 Clera, 255
Carlos Seas
Eduardo Gotuzzo
24 Febre Tifide, 263
Srgio Ernesto Costa Gonalves
Martin Peres Jnior
25 Hansense, 273
Valria Petri
Luiza Keiko
Maria Angela B. Trindade
26 Leptospirose, 281
Andr Vilella Lomar
Dcio Diament
Antonio Carlos Nicodemo
27 Tuberculose, 291
Hlio Arthur Bacha
28 Micobactrias Atpicas, 305
Artur Timerman
29 Ttano, 309
Roberto Focaccia
Ricardo Veronesi
30 Meningites Bacterianas, 321
Ivan de Oliveira Castro
Carlos Augusto Senne Soares
31 Difteria, 331
Jos Carlos Longo e Otelo Rigato
32 Sfilis, 335
Jorge Fagundes
PARTE V DOENAS CAUSADAS POR VRUS
33 Arboviroses, 363
Pedro Fernando da Costa Vasconcellos
Amlia Paes de Andrade Travassos
34 Aids, 387
Celso Ferreira Ramos Filho
David Salomo Lewi
Gilberto Turcato Jr.
Cledy Eliana dos Santos
Cristiane Rapparini
Ricardo Sobhie Diaz
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35 Hepatites Virais, 397
Fernando Lopes Gonales
Roberto Focaccia
Antonio Alci Barone
Neiva Sellan Lopes Gonales
Maria Helena Postal Pavan
36 Mononucleose Infecciosa, 425
Rogrio de Jesus Pedro
Marcelo Nardi Pedro
37 Dengue, 435
Ivo Castelo Branco
38 Enteroviroses, 445
Silvia Regina Marques
Srgio Cimerman
Yvone Benchimol Gabbay
39 HTLV, 459
Arnaldo Etzel
Aluisio Augusto Cotrim Segurado
40 Raiva, 467
Arary da Cruz Tiriba
Luciano de Almeida Burdmann
41 Sarampo, Caxumba e Rubola, 475
Hlio Vasconcellos Lopes
Alexandre Veloso
PARTE VI DOENAS CAUSADAS POR FUNGOS
42 Pneumocistose, 489
Luis Carlos Severo
43 Candidases, 493
Maria Luiza M. Branchini
44 Paracoccidiodomicose, 505
Rinaldo Poncio Mendes
Maria Aparecida Shikanai Yassuda
45 Histoplasmose, 547
Marcelo Simo Ferreira
46 Criptococose, 555
Arnaldo Lopes Colombo
47 Coccidiodomicose, 565
Roberto Martinez
Alcyone Artioli Machado
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48 Aspergilose, 573
Rinaldo Poncio Mendes
Bodo Wanke
ngela Maria Victoriano Campos Soares
49 Esporotricose e Cromoblastomicose, 595
Flvio Queiros Telles Filho
PARTE VII MISCELNEA
50 Acidentes por Animais Peonhentos, 615
Benedito Barravieira
51 Imunizao em Viajantes, 629
Chaie Feldman
Wanderlei Sokolowski
52 Outras DST, 637
Silvia Regina C. Sartori Barravieira
53 Pnfigo Foliceo Endmico, 647
Silvia Regina C. Sartori Barravieira
54 Interao entre Infeco, Nutrio e Imunidade na Medicina Tropical, 655
Paulo Cmara Marques Pereira
55 Uso de Novas Mdias no Ensino da Medicina Tropical, 661
Benedito Barravieira
Maria Fernanda Sarmento e Souza
ndice Remissivo, 667
lnltoJuao
1
2)46- I
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Historia Ja MeJicina 1roica/
Corlos oo Silvo Locoz*
A EXPRESSO MEDICINA TROPICAL. OS
GRANDES NOMES DE SIR PATRICK MANSON E
CARLOS RIBEIRO JUSTINIANO DAS CHAGAS.
MEDICINA TROPICAL NA FACULDADE DE
MEDICINA DO RIO DE JANEIRO
Hipcrates (460 a.C.-350 a 370 a.C.), o orculo de
Cs, aquele que arrancou a arte do empirismo, o Pro-
meteu da Medicina, o divino mestre, j afirmava que
todas as doenas nascem em todas as estaes do ano,
mas algumas em certas estaes nascem e se exaspe-
ram de preferncia. Lanava, o pai da medicina, as
bases da patologia sazonal. Em seu Tratado sobre
guas, Ares e Lugares encontraram-se admirveis es-
tudos sobre as condies mesolgicas ou ambientais
influenciando o aparecimento das diversas doenas.
Assinalou, sempre, a importncia da interao entre o
indivduo physis e o meio. No se contentar o mdi-
co com o estudo das enfermidades, mas ocupar-se- dos
fatores que, direta ou indiretamente, concorrem para o
equilbrio orgnico e para o restabelecimento do con-
senso funcional, afirma o Prof. Raul Briquet (1944)
em admirvel conferncia sobre Hipcrates.
Medicina Tropical foi um verbete largamente utili-
zado no passado e revivido nos tempos atuais. Em nos-
so meio, na Faculdade Nacional de Medicina do Rio de
Janeiro, hoje vinculada Universidade Federal do Rio
de Janeiro, durante famosa reforma do ensino mdico,
promovida pelo Prof. Rocha Vaz, decidiu a douta Con-
gregao daquela famosa escola criar uma cadeira de
Medicina Tropical, entregando-a sem concurso a Car-
los Chagas, tudo pela descoberta da tripanossomose
americana, mais tarde cognominada por Miguel Couto
doena de Chagas. A 14 de setembro de 1926, no
pavilho Miguel Couto, Chagas proferia sua aula inau-
gural conceituando a patologia tropical. Trata-se de
uma pea oratria de grande significado na conceitua-
o da patologia tropical.
A medicina tropical nasceu com os trabalhos de Sir
Patrick Manson (1844-1922), famoso parasitologista es-
cocs que passou 24 anos de sua operosa vida na Chi-
na, realizando trabalhos clssicos sobre malria, micoses
superficiais e elefantase por filria, demonstrando a
transmisso da mesma por mosquitos.
Diplomou-se pela Universidade de Aberdeen, em
1866. Trabalhou em Hong-Kong, retornando Europa
em 1889. Auxiliou Ronald Ross (1857-1932) em suas
pesquisas sobre transmisso da malria por anofelinos,
cujo agente etiolgico foi descoberto por Charles Louis
Alphonse Laveran (1845-1922), que conquistou o pr-
mio Nobel de Medicina em 1907. Em 1898 participou
ativamente na fundao da famosa London School of
Tropical Medicine.
Sir Patrick Manson falava muito nas molstias dos
pases quentes, tendo publicado famosa obra traduzi-
da para o francs por Maurice Guibaud, em 1908, com
a denominao Maladies des Pays Chauds. Manuel de
Pathologie Exotique, Paris, Masson.
Outra figura marcante da tropicologia mdica foi Aldo
Castellani (1874-1971), nascido em Florena (Itlia) em 9
de setembro de 1874 e falecido em Lisboa em 3 de outu-
bro de 1971, enterrado no cemitrio de Cascais. Mdico
de monarcas, atendia vrias personalidades polticas e *In memoriam.
4 C/PlTLC 1
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das artes. Em colaborao com Albert J. Chalmers es-
creveu, em vrias edies, obra clssica Manuel of
Tropical Medicine, um clssico da medicina tropical.
Excelente biografia do eminente pesquisador italiano,
tropicalista de renome internacional, encontrada no
trabalho Seeliger & L. Seefried (1989). Chalmers tra-
balhou no Sudo, Ceilo e no Instituto de Medicina
Tropical de Liverpool. Castellani faleceu aos 97 anos.
Teve vida das mais operosas e dignificantes. Estudou
em Florena, na Inglaterra e nos Estados Unidos, exer-
cendo intensa atividade clnica. Foi mdico da famlia
imperial italiana atendendo tambm Mussolini.
A Biblioteca do Museu Histrico da Faculdade de
Medicina possui em seu acervo obra rarssima, com o
ttulo: Microbes, Men and Monarchs. A Doctors Life
in Many Lands. The Autobiography of Aldo Castellani
(London, 3
a
ed. Victor Gollancx Ltd., 1968). Esta edi-
o foi doada, em Lisboa, ao Prof. Carlos da Silva La-
caz pelo veterinrio portugus Fernando Maria
Bernardo, professor da Faculdade de Medicina Veteri-
nria de Lisboa. Esta obra possua a dedicatria de Aldo
Castellani (3/4/1968) ao antigo Ministro de Ultramar
de Portugal.
Castellani, foi, indiscutivelmente, um gigante no
campo da Medicina Tropical. Sir Patrick Manson pu-
blicou seis edies de seu famoso livro sobre medicina
tropical. Seu neto, Sir Philip Manson-Bahr (1889-1966),
continuou a obra do av, sendo, tambm, eminente tro-
picalista.
Se certo, disse Carlos Chagas, que a patologia dos
pases tropicais se assemelha em muitos aspectos dos
pases frios e temperados em aspectos nosolgicos co-
muns; se existem doenas cosmopolistas que assinalam
a expresso uniforme da patologia humana, e, se em
verdade, os processos mrbidos, quanto vida univer-
sal, no se transmudam e transfiguram de modo radical
pela influncia das latitudes; se assim , de fato, nem
por isso faltam patologia dos pases quentes caracte-
rsticas fundamentais que a delimitam como ramo es-
pecial da Medicina em bem definir os objetivos de sua
aprendizagem.
Nos trpicos se extremam os fatores climticos que
por toda parte regulam, modificam e, de modo geral,
mais estimulam os fenmenos vitais; e a, portanto,
melhor se caracterizam as modalidades geogrficas da
patologia cosmopolita.
Os brasileiros venceram, ou esto procurando ven-
cer, o trpico, reabilitando-o. O preconceito antitropi-
cal se desfez. Vivendo muitas vezes em zonas hostis,
vinculados em pequenos ncleos demogrficos, na
imensa extenso da nossa hinterlndia, percorrendo dis-
tncias infindas, vencendo a infertilidade das catingas
e dos cerrados, transpondo serras e caudais fluviais,
corrodos pela fome e estigmatizados pela doena, nos-
sos irmos conquistaram a terra, implantando o ttulo
de uti posidetis, direito soberano que constituiu o vivo
argumento das vitrias do Baro do Rio Branco ao de-
marcar as fronteiras da Nao. Desafiando as circuns-
tncias geogrficas, aqui constitumos uma grande
civilizao, onde brancos, pretos e ndios vivem em
comunho, oferecendo ao mundo um exemplo nico
de harmonia e de paz social, com a fuso de todas as
raas, sem preconceitos de cor, de credo ou de origem.
O Brasil, cujo vasto territrio se estende da zona
trrida aos confins das regies temperadas do continente
americano, cria para todos ns problemas cujas solu-
es s podem ser encontradas atravs de um desen-
volvimento cientfico de grandes propores. Possumos
ainda uma grande extenso de terra a ser povoada e
Braslia, correspondendo aos anseios do povo brasilei-
ro, ser o plo de irradiao de toda a vida do Brasil do
amanh. Sua construo no um acontecimento isola-
do na marcha da civilizao brasileira. A verdade que
no Planalto Central desenvolvem-se novas e mltiplas
atividades humanas, numa eloqente demonstrao das
virtudes e da energia criada da nossa gente. Atraindo a
civilizao para o interior do Brasil, esta marcha para o
centro e para o oeste representa o verdadeiro sentido de
nossa vida poltica e social.
Hoje, no menor ato brasileiro h sempre o sentido
bandeirante, condio para que a terra possua o homem
e este a conquiste. Devemos ir buscar nas profundezas
da alma nacional a substncia de que temos necessida-
de para a realizao dessa grandiosa obra de redeno
do pas que poder ser maravilhosa se a soubermos con-
duzi-la no tempo e no espao.
Ganham vulto no Brasil, pas de marcante tropica-
lidade, os estudos sobre tropicologia, principalmente
graas ao trabalho empreendido por Gilberto Freyre, o
renomado socilogo brasileiro que, atravs de seus li-
vros, tem demonstrado que o termo tropical que deses-
timula certos brasileiros, no desaponta mais qualquer
estudioso.
Nossa terra surge como uma grande nao. Longe
do velho refro pas perdido, aparece, conforme re-
fere Lacombe, um Brasil dotado de estrutura social ca-
paz de coloc-lo na vanguarda do mundo que se anuncia.
E isto, no por um superado ufanismo, mas por uma
viso lcida das condies favorveis de nossa forma-
o, que superam suas deficincias.
Um jornalista francs, ao retornar, depois de uma
longa estada entre ns, confessou ser o Brasil a maior
civilizao tropical de todos os tempos. Antigamente, a
expresso tropicalismo equivalia a negativismo ou
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barbarismo. O europeu via o sol nos trpicos, a doer
como fogo nos olhos dos homens, da resultando ex-
cesso, desequilbrio, alucinaes, ou seja, o extremo
oposto da civilizao europia, requintada no gosto e
suave nas medidas. Numa valorizao social, trpico
e tropical durante muito tempo foram utilizados como
expresses pejorativas ou depreciativas. Para a maioria
no passavam de valores negativos. Hoje este conceito
est ultrapassado. O que precisamos fazer valorizar o
homem tropical e, cada vez mais, a cultura luso-brasileira.
O Brasil, assinala Gilberto Freyre, um pas to
essencialmente tropical em sua situao fsica, que sua
agricultura pecuria, arquitetura, hbitos recreativos
tm que corresponder, forosamente, a essa situao,
to diferente da europia. Aquilo que faz o Brasil
moderno particularmente interessante como experin-
cia social de civilizao moderna em um ambiente no-
europeu, o fato de que os brasileiros conseguiram,
vencendo grandes dificuldades, desenvolver um certo
nmero de valores essencialmente europeus em um
ambiente no-europeu.
Portanto, ao pessimismo das geraes anteriores,
que se julgavam condenadas ao milagre pela sua condi-
o de membros de um pas tropical, vem sucedendo
um arrebatamento, um orgulho e uma grande confian-
a, cada vez maior.
Entre ns, os agrnomos, os cientistas, os arqui-
tetos e os artistas esto demonstrando diariamente,
atravs de estudos irrefutveis, at onde falso o ne-
gativismo propalado sobre os trpicos.
A ocupao econmica do espao geogrfico do
continente brasileiro a aventura sem dvida mais no-
tvel do homem ocidental, readaptando nos trpicos a
civilizao europia, numa ordem de grandeza verda-
deira invejvel.
Nossos mais de oito milhes de km
2
correspondem a
um territrio que vai da zona equatorial temperada,
estendendo-se das densas e midas florestas amaznicas
aos campos gachos. E, ao longo desta imensa e variada
extenso de terra, diferentes e mltiplos so os fatores
ecolgicos a influrem no s sobre o homem e seus cos-
tumes, como sobre outros seres, inclusive aqueles que ao
homem se opem, para limitar-lhe a produtividade, frus-
trar-lhe as energias e a sade, destruindo-lhe a vida.
Por tudo isto precisamos trabalhar cada vez mais,
cada um cumprindo suas obrigaes, com zelo e patrio-
tismo, para construirmos um Brasil melhor. Conforme
a lio de Miguel Couto, a natureza no se entrega sem
carcias; ela exige a perseverana no esforo e a con-
teno no raciocnio, que conduz ao milagre das hip-
teses fecundas.
Ganham-se os triunfos a preo de aplicao, pois
sem sacrifcios no h vitria digna de tal nome. Oswal-
do Cruz, o fundador da medicina experimental no Bra-
sil, dizia que os mltiplos problemas da nossa patologia
s devero encontrar suas resolues aqui e no pode-
remos esperar que elas venham de torna-viagem, mui-
tas vezes aps estudos incompletos, com base ora em
informaes falhas, ora em material deficiente, impr-
prio ou alterado. Em Oswaldo Cruz, a vida foi exemplo
a ascenso gloriosa. Sempre h o que louvar num ho-
mem j muito louvado, quando assim o mereceu. Con-
tra a autoridade de mestre fizeram parceria todos os ardis
de insdia, da ignorncia e da maledicncia. Mas a vit-
ria foi completa, porque nela sempre brilhou a excel-
situde de seu saber. No Instituto Manguinhos, tinha por
aposento particular pequena sala no mais alto da casa.
Ali, portas e entrada, refere Aloysio de Castro, nada de
luxo, simplicidade de cela. Um leito pobre, e p nico
livre a Imitao de Cristo, em que Deus lhe ter
falado como aos que verdadeiramente o possuem. Nes-
te remitente retiro no raro se encerrava, para buscar
com a vista os pssaros perdidos e da janela conversar
com a noite silente, contemplando dos adarves da sua
terra, ao de cima das vulgaridades, a beleza do sonho,
na evocao de que pode ser a um templo flor, estrela e
mulher. Nesta hora solene, saibamos record-lo na aus-
tera beleza de sua vida exemplar. Brasileiro ilustre, uma
das glrias de nossa terra, Oswaldo Cruz continua pre-
sente entre ns, sobrevivendo na memria dos homens.
Chagas e seu filho Evandro, falecido em 1940 em
trgico desastre de avio, publicaram em 1938 um Ma-
nual de Doenas Tropicais e Infectuosas, proporcio-
nando-nos apenas um volume. obra rara, abordando
uma parte geral e doenas provocadas por protozorios
e espiroquetdeos.
Como a expresso medicinal tropical fosse (e con-
tinua a ser) criticada, enfocando a mesma predominan-
temente o grande contingente das doenas infecciosas
e parasitrias, vrios livros sobre este fascinante tema
de nossa patologia foram entre ns publicados por
Amato Netto & Baldy (1989), Alves Meira (1994),
Neves (1983) e Coutinho (1957) e Veronesi & Focac-
cia (1996), este ltimo com o ttulo de Tratado de In-
fectologia, publicaram obra de leitura obrigatria no
campo da Tropicologia Mdica.
Murray e cols. (2000) assinalam que, nesses lti-
mos anos, foram realizados progressos considerveis
nos trs objetivos-chave em doena tropicais infeccio-
sas, a saber: a) uma compreenso mais clara e objetiva
da microbiologia e parasitologia bsica; b) bem como
da patologia e defesa do hospedeiro; c) a epidemiolo-
gia dessas doenas tornou-se mais dinmica, surgindo
C/PlTLC 1
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abordagem no tratamento das mesmas. Infelizmente,
surgiram tambm novos problemas. O desenvolvimen-
to de vacinas foi lento ou praticamente no existiu; a
eficcia do tratamento convencional diminuiu; o apa-
recimento da Aids alterou a evoluo de algumas des-
sas doenas; o custo de alguns novos medicamentos
tornou proibitivo seu emprego, diminuindo, tambm,
o desenvolvimento de alguns novos medicamentos
para doenas tropicais. O controle inadequado de
vetores biolgicos, a m nutrio, a falta de sanea-
mento bsico, com ausncia de gua potvel em algu-
mas regies do mundo, e a guerra civil, bem como os
baixos oramentos de sade para os desnutridos, conti-
nuam apresentando obstculos para prevenir e contro-
lar epidemias.
O trabalho de Murray e cols. (2000) mostra o esta-
do atual dos recursos utilizados no diagnstico e trata-
mento de cinco doenas tropicais: a tripanossomase
africana, as leishmanioses, a filariose, a malria e as
diversas formas de esquistossomose.
ALGUMAS FIGURAS EXPRESSIVAS DA MEDICINA
TROPICAL DO PASSADO
A medicina tropical teve em Sir Patrick Manson
(1844-1922) sua figura mais expressiva. O famoso m-
dico escocs considerado o pai da medicina tropical.
Publicou seu conhecido Manual de Medicina Tropical
em vrias edies. O neto, Philip Edmond Clindon Man-
son-Bahr, continuou o trabalho do av.
Aldo Castellani (1874-1971) foi outra notvel da
medicina tropical. Emlio Brumpt (1877-1951), profes-
sor de Parasitologia Mdica na Faculdade de Medicina
de So Paulo, em 1913, publicou vrias edies de seu
Prcis de Parasitologie, descrevendo o xerodiagnsti-
co para a doena de Chagas, com enormes contribui-
es tropicologia mdica.
No podemos esquecer, no Brasil, os nomes de
Oswaldo Gonalves Cruz (1872-1917) e Vital Brazil
Mineiro da Campanha (1855-1950), os fundadores da
medicina experimental no Brasil, criando no comeo do
sculo os Institutos de Manguinhos e Butant, inicial-
mente construdos para o preparo do soro antipestoso.
Apenas a ttulo de ilustrao citemos a vida de Char-
les Louis Alphonse Laveran (1845-1922), que em 1907
recebeu o prmio Nobel de Medicina, pela descoberta
do parasito da malria.
Nascido em Paris, seu pai, mdico militar, foi trans-
ferido para o norte da frica, Algria, onde permane-
ceu com a famlia. Realizou, porm, seu curso mdico
em Estrasburgo, diplomando-se em 1867. Em 1974 foi
nomeado professor de Medicina na Escola de Medici-
na Militar em Val-de-Grace.
Comissionado pelo governo francs para estudar na
Algria a causa da maleita, a malria ou febre intermi-
tente, epidmica na frica e, mais tarde, pde demons-
trar por Ronald Ross sua transmisso por um mosquito
(Anopheles). Laveran revela no sangue dos pacientes
com paludismo a presena de um protozorio, anunci-
ando sua descoberta em novembro de 1880. Em 1896
foi trabalhar no Instituto Pasteur, de Paris, estudando o
tripanossoma, agente da doena do sono. Em colabora-
o com seu colega Felix Mesnil (1868-1938) publicou
em 1904 seu primeiro tratado sobre tripanossomas e
tripanossomoses. Estudou, tambm, as leishmanias, de-
monstradas em casos de calazar por William Boog
Leishman (1865-1926) que, usando o corante de Leish-
man, demonstra o parasito do calazar (leishmaniose vis-
ceral) em 1900, mas sua descoberta no foi publicada.
Anos mais tarde, Charles Donovan (1863-1953) con-
firma o achado de Leishman. Laveran foi mdico mili-
tar, distinguindo-se como grande estudioso da medicina
tropical, da protozoologia e das protozooses.
Deixou-nos vasta produo cientfica, alm de li-
vros que se tornaram clssicos, como o Trait des Ma-
ladies et des pidmies des Armes (1875), o Trait
des Fibres Palustres (1884), o Trait dHygine Mili-
taire (1896) e o Trait du Paludisme (1898).
A transmisso da malria atravs da picada de ano-
felinos foi demonstrada por um mdico militar nascido
na ndia, mas de formao inglesa, Ronald Ross (1857-
1932). Nascido em Almore, na ndia, onde seu pai, o
general do Exrcito Hindu Campbell Claye Grant Ross
exercia elevada funo, foi para a Inglaterra, diploman-
do-se pela famosa Escola Mdica do Hospital Bartho-
lomew. Regressando ndia, encontra Patrick Manson,
famoso tropicalista ingls. Orientado por Manson, Ross
encontra no estmago de larvas de anofelinos o parasi-
to da malria, recebendo em 1902, por esta descoberta,
o prmio Nobel de Medicina. Excelente biografia so-
bre Rossi foi escrita em 1923 por John Rowland, com o
ttulo The Mosquito Man.
Devem ser destacadas, tambm, as figuras de Wi-
llian Boog Leishman (1865-1929), famoso bacteriolo-
gista escocs que descobriu a Leishmania donovani
como agente responsvel do calazar. O termo Leishma-
nia foi proposto por Ronald Ross (1903). Charles Do-
novan (1863-1951), mdico irlands, tambm estudou
a leishmaniose visceral.
Gaspar de Oliveira Vianna, Adolpho Lutz, Emlio
Ribas, Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas, Henrique
Beaurrapare de Arago, J. Rodrigues da Silva, Jorge
Lobo, Henrique da Rocha Lima, Paulo Parreiras Horta,
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Lauro Travassos, Piraj da Silva, Jos Francisco Xavi-
er Sigaud, Evandro Chagas, Annes-Dias, John Pater-
son, Otto Wucherer, Jos Francisco da Silva Lima,
Antonio Carini, Alfonso Splendore, Celestino Bourroul,
Joo Alves Meira, Ezequiel Dias, o casal Leonides e
Maria Deane, Flvio da Fonseca, Costa Lima, Arthur
Neiva, Amadeu Filho, Samuel Barnsley Pessoa, so al-
guns dos numerosos pesquisadores do passado que se
destacaram no campo da medicina tropical.
Atualmente, as doenas infecciosas e parasitrias,
bem como as provocadas por animais peonhentos, so
estudadas como doenas transmissveis ou simplesmente
Infectologia.
As biografias dos grandes vultos da medicina tropi-
cal no Brasil, no passado, so encontradas nos volumes
por ns publicados em 1963, 1966, 1971 e 1977.
Recentemente (2001), Batista, Gomes, Igreja e
Huggns publicaram, pela Editora Cultura Mdica, Rio
de Janeiro, excelente manual sobre medicina tropical,
com abordagem atual das doenas infecciosas e parasi-
trias, livro este que tivemos a honra de prefaciar. Os
coordenadores do presente Tratado, por mais esta de-
monstrao de operosidade, merecem nossos aplausos,
focalizando mltiplos aspectos de nossa patologia.
PATOLOGIA TROPICAL. CONCEITUAO.
O HOMEM E O TRPICO
O mundo tropical no pode ser considerado em
Geografia Mdica ou Patologia Geogrfica pura e sim-
plesmente como a regio da Terra limitada por dois
paralelos geogrficos (sentido esttico) O Trpico do
Cncer, a 23 C 27 de latitude norte e o Trpico do Ca-
pricrnio, a 23 C 27 de latitude sul.
A palavra trpico, do grego tropikos, raiz tropos,
cujo sentido significava voltar, retornar, regressar, re-
troceder, com a evidente inteno de designar o mo-
mento em que o Sol, na sua marcha aparente em torno
da Terra, parece retroceder o seu caminho para o norte
ou para o sul, passando assim, de modo fictcio, de um
hemisfrio para o outro, determinando os solstcios e,
por extenso, o prprio crculo dos trpicos, vem so-
frendo, com o passar dos anos, modificaes em sua
conceituao original.
Segundo o Prof. Antonio Rocha Penteado, o mun-
do tropical ou faixa equinocial de von Humboldt
corresponde s regies do globo que possuem como
caractersticas climticas temperatura igual ou superior
a 18C no ms mais frio do ano e um total anual de
chuvas superior a 750mm
3
, distribudas de maneira ir-
regular. Em tais regies, com uma geografia humana
diferente daquela encontrada em outras partes da Terra,
o inverno praticamente no existe, compreendendo:
15 milhes de km
2
da frica;
13 milhes de km
2
da Amrica;
8 milhes de km
2
da sia e Insulndia (Malsia,
Oceania Ocidental, compreendendo as ilhas de
Sonda, Bornu, Celebes, Molucas e Filipinas);
8 milhes de km
2
da Austrlia e Melansia.
No passado, trpico era apenas considerado como
zona trrida ou ardente, abrasadora ou causticante. Di-
cearco, discpulo de Aristteles, foi quem estabeleceu
um sistema de diagramas, tal qual um paralelo, que,
obedecendo a latitudes, resultaria nos meridianos de
hoje. Atravs desse mesmo sistema procurou-se rela-
cionar e dividir o ecmeno, isto , a rea habitvel ou
habitada da Terra, em faixas climticas, aps as ob-
servaes realizadas nos sculos VI e V a.C., com a
realizao dos priplos de Necao e Hannon em torno
do continente africano, partindo do Mediterrneo.
Inicialmente convm, pois, no associar de modo
algum o verbete trpico com o significado de zona tr-
rida ou abrasadora, mesmo porque todos conhecem o
chamado trpico mido, com um programa de mbi-
to nacional para adaptar o homem s peculiaridades da
vida no universo amaznico. Que possui de abrasadora
a Amaznia brasileira, a rea ocupada pelo recncavo
baiano ou a fachada litornea do Estado de So Paulo?
Os exemplos aqui citados so, entretanto, de regies
tipicamente tropicais de nosso vasto territrio. Este qua-
lificativo de zona trrida, j com a tese de inadaptao
nos trpicos, gerando um acanhado determinismo, coa-
duna-se, segundo Rocha Penteado (1965), mais com os
desertos da Arbia, da Lbia, com o Saara e Callari, dos
quais, alis, muitas de suas partes se encontram fora da
faixa delimitada pelos trpicos. Assim, o europeu via o
sol dos trpicos a doer como fogo nos olhos dos ho-
mens, do que s poderia resultar excesso, desequil-
brio, alucinaes, ou seja, o extremo oposto da
civilizao europia, requintada no gosto e suave nas
medidas. Numa valorizao social, tal expresso era
pejorativa ou depreciativa, sempre com valores negati-
vos. Afaste-se, pois, o conceito unilateral de trpicos
como sinnimo de zona trrida ou equivalente.
Hoje em dia, a grande regio tropical liga-se sua
caracterizao como rea, mais do que sua simples iden-
tificao a crculos imaginrios. No se pode, pois, fa-
lar mais em patologia de latitudes. O grande mundo
tropical, onde o Brasil insere-se, possui, todavia, carac-
tersticas especiais do ponto de vista climtico, no se
devendo mais lig-lo ou identific-lo a crculos ima-
ginrios. Seus contornos so sinuosos, conforme refe-
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riu certa feita Pierre Gourou. O problema muito mais
de interpretao do que de delimitao. Um divisor co-
mum pode, no entanto, individualiz-lo, a saber: as ca-
ractersticas termopluviomtricas, os processos muito
semelhantes de formao e evoluo dos solos, a estru-
tura gondnica dos trpicos e a presena de uma ati-
vidade agrcola realizada sem o emprego necessrio de
irrigao:
a) nas regies tropicais no se conhece o inverno, este
sim, um elemento discriminador, por excelncia,
pois a temperatura mdia do ms mais frio supe-
rior a 18 C;
b) nas mesmas regies, o clima mido, com totais
anuais de chuva iguais ou superiores a 750mm
3
.
Nota-se, porm, a irregularidade dos regimes plu-
viomtricos, de grande importncia na prpria geo-
grafia agrria das regies tropicais. A evaporao
no maior que a precipitao, evitando-se assim
a instalao do deserto e do semideserto;
c) no que diz respeito ao relevo, o mundo tropical
dominado pela presena de um conjunto de escu-
dos e ncleos pr-cambrianos, separados uns dos
outros, por bacias de sedimentao, geralmente
pouco profundas e cujas camadas possuem mer-
gulhos muito fracos. Mas o mundo tropical , tam-
bm, o mundo dos solos velhos, profundamente
mineralizados, solos ferruginosos em sua maior par-
te, misturados aos solos jovens, sobretudo os de
origem vulcnica, tornando, neste caso, as terras
mais frteis, principalmente as das vrzeas dos rios
tropicais;
d) as paisagens tropicais so, ainda, bem marcadas por
um outro elemento do quadro natural: a vegetao.
No mundo tropical sente-se, ento, a oposio en-
tre a floresta e a savana, com uma certa variedade
de paisagens ou de quadros naturais. Assim, s re-
gies de florestas exuberantes e heterogneas su-
cedem-se reas de campos (como a dos cerrados
do Brasil ou a das savanas africanas);
e) o clima atua no somente sobre os solos e o relevo
das regies tropicais, mas tambm sobre a zoogeo-
grafia, a hidrografia, a vegetao e a prpria ocu-
pao humana desta parte da Terra;
f) o certo que no chamado mundo ou rea tropical
existem condies bioclimticas ou geogrficas
completamente diferentes daquelas corresponden-
tes s regies subtropicais, temperadas e frias. A
maior coexistncia de espcies vegetais e animais,
as mdias trmicas mais elevadas, a umidade pro-
nunciada, a flora e a fauna luxuriantes, a agresso
biolgica mais pronunciada, uma rica variedade
de animais reservatrios de microparasitos e de
vetores biolgicos de doenas transmissveis, tudo
isto facilita a formao de complexos patogni-
cos e de nichos naturais para numerosas doen-
as parasitrias, ditas metaxnicas.
O estudo do enfermo , portanto, inseparvel do
conhecimento do seu ambiente, do bitopo onde se de-
senvolvem os fenmenos de ecologia associado com a
comunidade a que ele pertence.
Na verdade, no se pode separar a existncia da
doena, do substrato causal que a produz. No fundo so,
portanto, as condies climticas que fundamentam e
legitimam o conceito de doenas tropicais, ou de uma
patologia tropical. A temperatura ambiente, o micro-
clima, a unidade atmosfrica, os diferentes tipos de ve-
getao, a natureza do terreno onde se encontra o
plncton, as condies de moradia, a presena de ni-
chos ecolgicos, enfim, o meio geogrfico, podem
criar condies constantes e necessrias para a incidn-
cia e a propagao de numerosas molstias reinantes
nos trpicos. Assim, o desenvolvimento de vetores, bem
como a multiplicao do agente patognico nesses hos-
pedeiros, est ligado intimamente ao meio geogrfi-
co e condio climtica.
O homem, fazendo parte integrante da paisagem
geogrfica, sofre a influncia de fatores fsicos, huma-
nos, sociais, culturais e biolgicos os mais diversos,
fatores esses que, muitas vezes, dificultam sua adapta-
o ao meio onde vive, reduzindo sua produtividade,
dificultando o povoamento e limitando o desenvolvi-
mento econmico.
Em concluso: o homem e o meio no se excluem.
Assim, as doenas que Chagas viu e estudou na Ama-
znia no vingam em outros meridianos do Brasil. Tra-
zem a marca local de sua procedncia. Alis, a esta
questo de nomenclatura sobrepaira sempre, no espri-
to de alguns, uma ponta de mal contido nacionalismo.
A populao do Mundo Tropical pode ser caracte-
rizada, inicialmente, pela rarefao demogrfica. Com
exceo dos trechos tropicais da sia e da Insulndia, o
resto do mundo tropical, num total de 30 milhes de
km
2
, contm apenas 180 milhes de habitantes. Eis aqui
o primeiro e violento contraste dentro do mundo tropi-
cal. De um lado, seu trecho asitico, com 70 habitantes
por km
2
e, de outro, o restante das regies tropicais,
com apenas seis habitantes por km
2
, em mdia, no se
levando em considerao a exploso demogrfica anr-
quica e desordenada dos grandes centros urbanos, com
toda sua imensa e vasta patologia (doenas antropge-
nas, acidentes de trnsito etc.).
Estabelecidas as principais caractersticas geogr-
ficas e bioecolgicas que individualizam o grande mun-
do tropical, o que se passa com o homem que habita
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tais regies? Fazendo parte integrante da paisagem
geogrfica, ele sofre a influncia dos fatores geogrfi-
cos ou mesolgicos, j apontados desde Hipcrates, mas
relegados a um plano secundrio na poca pausteriana
de nossa profisso. O homem uma realidade biolgi-
ca e no pode fugir ao determinismo das foras ecol-
gicas, condicionadoras do seu comportamento e do que
ele . Do meio fsico resultam, em ntima interdepen-
dncia, os fundamentos de sua economia, as eflores-
cncias de sua cultura, os elos de sua vida social e at
as diretrizes de seus pendores polticos.
No podemos, pois, fugir aos imperativos do meio.
Da a clebre frase de Boudi: O homem no nasce,
vive, sofre e morre de maneira idntica nas diversas
partes do mundo. Todos os pases tm a sua prpria
Medicina e a prpria morte a sua geografia. O homem e
o meio no se isolam, nem se opem. Formam um sis-
tema de intenes, de inter-relaes, de relaes rec-
procas e dependentes.
Encontramos ento, vivendo em zonas tropicais, em
reas rurais, nos povoados, ou nas cidades, uma popu-
lao de brancos, amerndios, mamelucos, pretos e
mulatos, distribudos de maneira irregular, em ncleos
demogrficos espalhados de modo diverso. Pequena
minoria de brancos vive em situao privilegiada.
O certo, porm, que nos trpicos, onde se extre-
mam os fatores climticos, vive grande parcela da
populao em condies desumanas, no crculo vicioso
da doena, enfrentando altos coeficientes de mortali-
dade infantil, por fome crnica, desnutrio e doenas
diarricas, morando em casas de pau-a-pique, de taipa
ou de sap, em barracos, ranchos, cortios, mocambos
e favelas, sob condies ditas negativas, bices tre-
mendos para a soluo dos problemas mdico-sanit-
rios em reas de subdesenvolvimento. Em certas
regies do Brasil, por exemplo, a natureza lhe foi ma-
drasta. O calor intenso devora toda a fora de seus ha-
bitantes. Tornam-se fracos e abatidos. Esta indestrutvel
verdade foi observada por Euclides da Cunha, quando
o grande escritor da nacionalidade descreveu como um
contraste, ao lado da expresso triste do vaqueiro do
norte, o aspecto garrido e prdigo do gacho dos pam-
pas. O indivduo amolda-se ao meio fsico, mas o
sertanejo , antes de tudo, um forte, eis a sntese de seu
pensamento na primeira frase do terceiro captulo, de
Os Sertes. Euclides amou profundamente esses nos-
sos irmos to sofridos. Aquelas terras cobertas de grs,
de sol e de tragdia, nutrindo no corao do homem to
primitivos costumes e ansiedade, aquele canto da p-
tria, esquecido e triste; florescendo no desprezo e na
solido, h dois sculos, arrancou na dureza de seu pi-
co estremecimento e arroubos. E a obra da anlise fria
passou a ser um hino, uma consagrao.
Sem qualquer ponta de mal contido nacionalismo
preciso recolher, ento, a existncia de vrios Brasis. A
casa de taipa representa, segundo Jacques Lambert
(1978), o Brasil primitivo, pobre a arcaico, enquanto o
edifcio de concreto simboliza o Brasil rico, das gran-
des cidades. Mas esses vrios Brasis, com smbolos ex-
pressivos de vrios nveis de cultura que constituem o
pas, esto unidos pelo mesmo sentimento nacional e
por muitos valores comuns.
E ns, mdicos que somos, sentindo o drama e o
lamento dos que sofrem, devemos usar de toda a nossa
eloqncia, como o fizeram no passado Miguel Pereira
Chagas e Belizrio Pena, entre outros, para proclamar
nao as misrias e a incria em que se acham voltadas
principalmente nossa gente do campo. No com a pa-
rolagem vazia e campanuda dos polticos, mas com o
ferro em brasa da verdade, indicando sem intuitos de-
maggicos, aos nossos governantes, os grandes caminhos
de uma campanha contra a doena e o analfabetismo
que geralmente a acompanha.
Alimentao, habitao, saneamento bsico, edu-
cao e emprego so os elos da espinha dorsal do ci-
clo dinmico de sade, segundo o modelo de Abraham
Horwitz, da OMS. Infelizmente, na maioria dos pases
tropicais, est uma triste realidade: o investimento
nacional em sade quase todo ele para remediar o que
no estamos sabendo prevenir. E quem no previne com
um dlar, acaba remediando com 23.
Segundo a autorizada opinio de Horwitz, a socie-
dade que rompe o crculo vicioso da doena, auto-
maticamente aciona o ciclo dinmico da sade.
Alimentado e abrigado, o motor de arranque desloca-
do para a educao, at porque, segundo Joelmir Be-
ting (1980), dar escola a uma criana desnutrida
desperdiar a escola.
No Brasil, foi Euclides da Cunha quem sentiu,
por primeiro, o drama dos que vivem na terra bruta,
com uma natureza indevassvel e agressiva. Mas ele
soube exaltar o homem, a rija envergadura fsica e
moral dos agrupamentos humanos desenvolvidos
margem da civilizao, endurecidos pelos rigores
da vida, deslembrados de tudo e de todos, suprs-
tites de gerao a fixada desde tempos imemor-
veis. E, por isto, esculpiu em pginas candentes
de beleza e de verdade o pungente drama do en-
contro dessas populaes afastadas da cultura e de
todo o progresso com outras mais favorecidas do
pas. A luta de mentalidades assumiu propores
picas nas descries euclideanas e, cada vez mais
e medida que os dias correm, sua obra capital
Os Sertes cresce como rvore que se implanta
fundo do solo ptrio.
1C C/PlTLC 1
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PATOLOGIA SAZONAL OU ESTACIONAL. BREVES
CONCEITOS
Segundo Annes-Dias (1940) a doena estacional,
como bem a delimitou De Rudder, aquela cuja fre-
qncia regularmente aumenta numa determinada es-
tao e cujo ritmo observado numa grande zona da
superfcie terrestre, de ano a ano, de modo que, no mes-
mo ano, seja considervel a amplitude da onda estacio-
nal.
Em certas doenas esta forte na curva anual que
se deprime no resto do ano: tal se d com a varola, o
impaludismo, a febre tifide, a coqueluche etc.
Quando h epidemia, a onda se exalta no perodo
de predileo, isto , favorecida pela falta estacional
(Rudder).
H fenmenos de uma preciso interessante, como
este, observado no Estados Unidos: a onda de difteria
precede sempre a da escarlatina.
No tardar o dia em que cada pas, cada regio,
organizar sua nosologia estacional.
A observao maravilhosa de Hipcrates vem re-
cebendo o apoio crescente dos mdicos; a fisiologia e a
clnica vo, muito lentamente, certo, desbravando este
vasto campo da meteorologia clnica.
No mais possvel ignorar a importncia conside-
rvel desse estudo das relaes do homem com o ambi-
ente instvel.
Deve-se, hoje, admitir como uma verdade que se as
estaes no so a causa imediata, representam segura-
mente uma condio importante, e mesmo necessria,
para o aparecimento de umas e para agravao de ou-
tras doenas.
O homem no nasce, vive, sofre e morre de
maneira idntica nas diversas partes do mundo.
Boudin
Todas as doenas nascem em todas as estaes,
mas algumas em certas estaes e se exasperam de
preferncia.
Hipcrates, Afor. 19
preciso estudar o Brasil com seus encantos e as
suas tristezas, para am-lo conscientemente;
estudar a terra, as plantas, os animais, a gente do
Brasil.
Roquette Pinto
Em extensas reas rurais e silvestres das regies
quentes da superfcie terrestre e onde se localizam
grupamentos humanos sob forma concentrada ou
dispersa, com caractersticas ecolgicas e
socioeconmicas peculiares, prevalece ou tem
carter de exclusividade um conjunto de
importantes enfermidades nas quais a manuteno
de sua endemicidade est condicionada
existncia de um grupo de agentes causais e
mecanismos de transmisso intimamente
relacionado a determinadas condies
bioclimticas do ambiente tropical.
Felix Pifano C.
A criao de um Instituto de Medicina Tropical
anexo Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo veio preencher uma lacuna que h
muito se fazia sentir entre ns na formao
especializada de clnicos e pesquisadores, bem
como no desenvolvimento metdico de estudos e
investigaes sobre a nosologia geogrfica
brasileira.
Samuel B. Pessa
absolutamente legtima a expresso Medicina
Tropical, j que a nosologia da maior parte dos
pases quentes oferece aspectos particulares, pela
freqncia de certas doenas parasitrias,
infecciosas ou carenciais e pela raridade ou menor
gravidade de outras que se observam mais
comumente ou com aspectos mais srios em
regies de clima temperado ou frio.
Olympio da Fonseca Filho
O Brasil, cujo territrio se estende da zona trrida
aos confins das regies temperadas do continente
americano, cria para todos ns problemas cuja
soluo s pode ser encontrada atravs de um
desenvolvimento cientfico de grandes propores.
Precisamos cada vez mais nacionalizar a nossa
medicina. Os mltiplos problemas da nossa
patologia s devero encontrar suas solues aqui
e no podemos esperar que elas venham de torna-
viagem, muitas vezes aps estudos incompletos,
com base ora em informaes falhas ora em
material deficiente, imprprio ou alterado.
Oswaldo Cruz
C/PlTLC 1 11
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O Brasil reabilitou o trpico. O homem nele vive e
sobrevive, cria uma civilizao, edifica uma
cultura e se arma, com energia, da vontade de se
impor como grande potncia, se as vicissitudes
histricas, de que a histria nos oferece tantos
exemplos, as toxinas ideolgicas, que arrunam a
integridade das naes, no se interpuserem em
seu curso. O preconceito antitropical se desfez.
Joo de Scantimburgo
O Brasil um dos pases mais originais do mundo:
original de sua origem;
original de sua silhueta geogrfica;
original no esforo humano que traou esse
misterioso retrato fsico;
original no que resultou de tpico, pela soma do
homem com a geografia ou pela soma das trs
raas que primeiro entraram na sua formao
tnica, com todo o cortejo de suas conseqncias
absolutamente inditas;
original na sua bondade e nas suas condies
especficas de vida;
original por ser a nica civilizao at hoje
intentada sob os trpicos.
original na sua democracia, pois somos o nico
povo que processa a fuso de todas as raas, sem
preconceito de cor, de credo ou de origem.
Numa poca de deformaes polticas, de infeces
culturais ou de ideologias forasteiras, como as que
querem ensaiar entre ns, parece-me justo recorrer
ao Brasil na sua origem, na sua histria e na
ndole do seu povo. um gesto de legtima defesa,
contra os que no trepidam em transformar nosso
pas numa caricatura fascista ou comunista.
A um Brasil copiado de outros pases, oponho um
Brasil nosso, caracterstico. Um Brasil no original.
Cassiano Ricardo
O clima no constitui fator etiopatognico direto
de qualquer entidade mrbida bem definida, mas
por ele a doena se transforma e se modifica,
originando-se as variantes nosolgicas apreciveis
diversas regies da Terra. Nos pases quentes,
tropicais e subtropicais, as mesmas influncias
csmicas, as mesmas energias criadoras que
estimulam e favorecem a vida animal e vegetal,
imprimem patologia humana caractersticas
regionais que a definem e, assim, alteram a feio
genrica da patologia cosmopolita. Nos trpicos
vivem numerosos parasitas que no prescindem
das condies climticas dessas regies e s nelas
encontram os elementos naturais indispensveis a
seu metabolismo e sua multiplicao.
Carlos Chagas
As doenas em geral e, principalmente, as
infecciosas so influenciadas na sua evoluo
pelas condies climticas do meio ambiente, de
modo a se revestirem, muitas delas, de
caractersticas e peculiaridades prprias. No
alterando os fatores mesolgicos o agente
etiopatognico no seu aspecto morfolgico, podem
entretanto, modelar uma feio diversa nas formas
clnicas por ele produzidas quando consideradas
em latitudes muito distanciadas. Da a importncia
do estudo da Medicina Geogrfica, para melhor
compreenso e anlise mais profunda dos
problemas mdicos e higinicos relacionados com
uma populao, em relao s demais condies
atuantes: fsicas, fisiolgicas, sociais e
econmicas.
Cantdio de Moura Campos
As realizaes prticas da higiene e da medicina
tropicais vieram destruir o velho preconceito de
uma fatalidade climtica, que se traduzia na
inadaptao das raas originrias dos pases
frios e temperados s regies mais quentes da
Terra. O mtodo cientfico vai dominando as
doenas nos trpicos e assim desaparecem as
restries geogrficas vida sadia e atividade
humana e desse modo se dilatam os domnios da
civilizao e do trabalho produtivo. Vivemos,
senhores estudantes, num pas de clima tropical
e intertropical e por isso que os destinos de
nossa terra, sua grandeza e a felicidade de sua
gente no prescindem dos benefcios de vossa
ao profissional que se vai exercitar neste vasto
territrio sem limites para povo-lo e
enriquec-lo.
Carlos Chagas
Os deveres do mais exaltado e previdente
nacionalismo nos obrigam ao estudo e pesquisa
da nosologia brasileira (que predominantemente
uma nosologia tropical), a fim de promovermos o
aperfeioamento de nossa raa, de raros
predicados nativos, e de realizarmos pelo mtodo
profiltico a redeno sanitria do nosso vasto
territrio.
Carlos Chagas
12 C/PlTLC 1
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Na verdade, no se pode separar a existncia da
doena, do substrato causal que a produz; no
fundo so, portanto, as condies climticas que
fundamentam e legitimam o conceito de doenas
tropicais. As doenas que Chagas viu e estudou na
Amaznia no vingam em outros meridianos no
Brasil: trazem a marca da sua procedncia. A essa
questo de nomenclaturas sobrepaira sempre uma
ponta de mal contido nacionalismo.
Antnio de Almeida Prado
O homem, como os demais seres vivos, vegetais e
animais, tem a sua vida, em princpio,
condicionada s exigncias do meio fsico. Nas
primeiras fases de sua existncia, como filo
particular dos Primates e, mesmo, de sua
civilizao, tal sujeio s condies do meio foi
para ele, certamente, imperativa. Somente o
progresso da civilizao, com o avano de uma
tcnica cada vez mais apurada, permitira-lhe
superar, paulatinamente, por sua inteligncia
superior, tal situao, propiciando-lhe a
sobrevivncia em meios normalmente hostis sua
natureza animal.
Carlos de Paula Couto
So Paulo, que to poucos higienistas e
sanitaristas teve sempre, no passado, na
administrao pblica, pode, no entanto,
reivindicar para si a contribuio decisiva de trs
grandes filhos: Emlio Ribas, o precursor do
combate febre amarela com base na veiculao
do vrus pelo mosquito. Ribas, o esquecido, na
frase de um dos seus bigrafos, cujo olvido est a
pedir a reparao pblica a que seus ingentes
servios prestados coletividade outorgam
indiscutvel direito; Oswaldo Cruz, que, mal
desaparecido, recebeu consagrao nacional,
amplamente justificada pela grandiosidade de sua
obra, e Miguel Pereira, que sem ser um higienista
de profisso, acordou, com sua clebre sentena
o Brasil um vasto hospital , a conscincia
sanitria adormecida dos nossos governantes,
grito doloroso, grito de alarma, que s ele, com
seu talento, sua impavidez moral e o calor de sua
palavra poderia desferir, fazendo tremular a
bandeira da campanha do saneamento do nosso
interior por todos os ventos do pas.
Antonio de Almeida Prado
A ESCOLA TROPICALISTA DA BAHIA. GRANDES
FEITOS DA MEDICINA BRASILEIRA. TEXTOS DE
EDGARD DE CERQUEIRA FALCO. ANTONIO
CALDAS CONI E A ESCOLA TROPICALISTA
BAHIANA
1
O ano de 1849, ou mais precisamente o ms de ou-
tubro deste milsimo, assinalou-se na Bahia pela im-
portao da febre amarela, trazida de La Habana no bojo
do navio norte-americano Brazil, vindo de Nova Orle-
ans com escala pela capital de Cuba, onde grassava in-
tensamente o tifo icteride. Alarmado com a invaso
do mal, convocou o governo provincial os principais
mdicos da cidade de Salvador para discutirem o as-
sunto e aconselharem o que seria til e urgente fazer-se
em defesa da populao ameaada. A essa reunio com-
pareceram dois conceituados clnicos estrangeiros, l
residentes havia tempo e em pleno exerccio da profis-
so: Otto Edward Henry Wucherer, de ascendncia e
formao alem, e o John Ligert Wood Paterson, esco-
cs de nascimento e antigo discpulo da Universidade
de Aberdeen. Confirmaram ambos o diagnstico clni-
co de febre amarela, contra a opinio de muitos outros
facultativos
2
, e vieram a prestar assinalados servios no
tratamento dos acometidos pela terrvel doena. Seis
anos mais tarde, isto , em 1855, outra grave epidemia,
de propores arrasadoras se manifestava na capital
baiana: a clera asitica. Foram ainda aqueles dois ati-
lados clnicos que firmaram o diagnstico do mal, con-
tra o ponto de vista da maioria da classe mdica local.
Passaram-se os anos e, em 1865, aqueles dois emi-
nentes e humanitrios facultativos juntaram-se a Jos
Francisco da Silva Lima e a mais quatro outros mdi-
cos de valor, a saber: Ludgero R. Ferreira, Antonio Jos
Alves (pai do famoso poeta Castro Alves), Janurio de
Faria e Pires Caldas. Constituram, ento, um crculo
de estudos prticos, a reunir-se revezadamente na casa
de cada um deles, noite, duas vezes por ms.
Nasceu dessas tertlias o interesse maior pela prti-
ca da medicina clnica, trazendo cada qual para as reu-
nies seu contingente de observao pessoal e
submetendo apreciao dos demais. Um ano aps, ou
seja, em 1866, resolveram fundar a Gazeta Mdica da
Bahia, precioso repositrio de comunicaes cientfi-
cas refertas de originalidade, altamente valiosas. Redu-
1 So6to os|o mo|tio oovo sot coosu||ooo o |ivto oo /o|ooio Co|oos
Cooi (152j, ptolociooo pot Gi|6ot|o Ftoyto, tolotiooo quo o oosoio
oo i|us|to co|ogo 6oiooo mois umo ovioocio oo quoo|o vivo hojo,
oo 8ohio, o io|otosso pot ossuo|os 6tosi|oitos votsooos com osp|ti|o
ct||ico o, oo mosmo |ompo, gos|o o o| oo|usiosmo po|os vo|otos
oociooois oigoos oo o|ooo io|o|igoo|o oos oovos gotoos.
2 /ssim so oooomioovom, oo poco, os cu||otos oo Mooicioo.
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zindo-se aquele grupo pelo falecimento ou afastamento
de alguns deles, restou a trade constituda por Wuche-
rer, Paterson e Silva Lima, a qual veio a formar a base
do que se convencionou chamar a Escola Tropicalista
Bahiana.
Quatro importantes doenas reinantes na Bahia fo-
ram ento magistralmente estudadas e descritas por essa
trindade excelsa: a) a hipoemia intertropical, identifi-
cada verminose causada pelo Ancylostoma duodena-
le de Dubini, por Wucherer; b) a filariose, produtora de
hematria e hematoquilria no Brasil, cujo elemento
causal foi descoberto por Wucherer sob a forma de ver-
mes incompletamente desenvolvidos, as chamadas mi-
crofilrias; c) o beribri indiano, soberbamente descrito
em suas variadas formas clnicas por Silva Lima, per-
manecendo insuperada at hoje a preciso de seus con-
ceitos; d) o ainhum, essa estranha mutilao por
estrangulamento progressivo dos dedos mnimos do p,
somente verificada na raa negra, igualmente observa-
da e analisada em todas as suas mincias tambm por
Silva Lima, a ponto de ficar batizada com o epnimo
desse sbio.
Instalaram os membros dessa inesquecvel escola
de medicina tropical, em suas prprias residncias, ver-
dadeiros biotrios, onde se criavam animais de experi-
ncia (ratos, coelhos etc.), inclusive seres perigosos para
serem observados em seus hbitos, como as cobras ve-
nenosas, sobre as quais iniciou Wucherer meticuloso
estudo no Brasil, publicando trabalhos a respeito delas,
inclusive um catlogo descritivo
3
.
A propsito do descobrimento das microfilrias,
embora as tivesse encontrado Wucherer pela primeira
vez em 4 de agosto de 1866, somente em fins de 1868
publicou o fato na Gazeta Mdica da Bahia, correndo o
risco de perder a prioridade de seu achado. Com efeito,
se no fora o prestgio internacional de T. Spencer Co-
bbold, a confirmar, a instncias de Silva Lima
4
, no Lin-
nean Societys Journal, vol. XIV (1878), a primazia do
descobrimento de Wucherer, anterior aos de Salisbury,
nos Estados Unidos (1868), e Lewis, na ndia (1870),
teria o nosso pas perdido esta primeira e grande prece-
dncia cientfica. Profundamente modesto, Wucherer
limitou-se a descrever os parasitos encontrados da for-
ma mencionada, sob o ttulo: Nota preliminar sobre
vermes de uma espcie ainda no conhecida. Ao ser
descoberta a forma adulta do animculo por Bancroft,
na Austrlia, em 1876, individualizou-se a espcie Fi-
laria bancrofi Cobbold. Um ano depois, Silva Araujo
criava no Brasil o gnero Wuchereria, no qual se in-
cluiu a espcie bancrofti, homenageando-se assim con-
dignamente o sbio teuto-portugus, baiano de corao.
Wuchereria bancrofti crismou-se em definitivo o famoso
nematelminto, sendo essa a primeira grande conquista
da cincia mdica brasileira.
GRANDES FEITOS DA MEDICINA NO BRASIL
Oswaldo Cruz e a Escola de Manguinhos
A irrupo da peste bubnica em Santos, no ano de
1899, pouco mais de um qinqnio depois do desco-
brimento do agente etiolgico do mal levantino em
Hong-Kong, praticado simultaneamente por Yersin e
Kitasato em 1894 (julho-agosto), constituiu o fator de-
terminante da criao dos dois grandes centros de estu-
dos, desenvolvidos e celebrizados pelo tempo adiante:
Manguinhos e Butant. Lugares ermos e abandonados
ento, outrora duas florescentes fazendas situadas em
zonas suburbanas das cidades do Rio de Janeiro e de
So Paulo, respectivamente, neles se instalaram de ime-
diato os primeiros postos de combate peste no Brasil.
Manguinhos, debaixo da orientao tcnica de
Oswaldo Cruz, que se especializara em microbiologia
pouco tempo antes em Paris, sob as vistas de Emile
Roux, principal colaborador de Pasteur na criao do
famoso instituto que tomou o nome deste ltimo, Man-
guinhos, repito, organizado a princpio para produo
de vacina e soro antipestoso, tornou-se em pouco tem-
po um viveiro de estudiosos das doenas tropicais. No
ano de 1903 fundou-se l oficialmente a escola de me-
dicina experimental, com a colaborao de Henrique
Lima e Figueiredo de Vasconcelos, a qual rapidamente
se tornou famosa no mundo inteiro, tal o elevado pa-
dro das contribuies cientficas emanadas do seu seio.
Butant no ficou atrs. Tendo a dirigi-lo o grande
esprito de Vital Brazil, alm da atividade soroterpica
antipestosa, transformou-se no maior centro dos pro-
blemas do ofidismo em nosso meio, insupervel at os
dias que correm. Com base nos trabalhos de Calmette,
que conseguira neutralizar eficazmente os terrveis efei-
tos das mordeduras da Najatripudians da ndia, medi-
ante a imunizao de cavalos com o veneno daquele
rptil e subseqente obteno dum soro eqino tera-
putico prodigioso, Vital Brazil veio a alcanar idnti-
co sucesso contra as picadas dos jararacuus e cascavis
de nossas florestas, livrando de morte certa milhares de
indivduos, graas ao emprego do soro sangneo de
3 losot|o oo Poridico do lnslilulo Hislrico du 8uhiu, o 3, oozom6to,
183: 41-48, 8ohio, toptoouzioo locsimi|otmoo|o oo mooogtolio oo
/. Co|oos Cooi, io|i|u|ooo A Escolu Tropiculislu 8uhiunu.
4 \ot o pu6|icoo comomoto|ivo oo coo|ootio oo oosco6timoo|o
oos mictoli|tios, ooi|ooo om 1, po|o Dopot|omoo|o Nociooo| oo
Eooomios kutois, oo Miois|tio oo Sooo oo 8tosi|, so6 o |||u|o Wuchoror,
toptoouzioo os |toos 6iogtlicos o|o6otooos pot !. F. oo Si|vo Limo
om 105:1.
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animais imunizados com a secreo das glndulas sali-
vares de semelhantes tanatofdios.
No obstante a nomeao de Oswaldo para a Dire-
toria Geral de Sade Pblica, em fins de 1902, com o
solene compromisso e o pesadssimo encargo de extir-
par a febre amarela do Rio de Janeiro, dentro de um
trinio, no foi posto margem o laboratrio soroter-
pico de Manguinhos. Ao contrrio. Dividindo eqitati-
vamente o seu tempo na chefia de ambos, criava
Oswaldo Cruz, no ano de 1903, nesse ltimo, a sonha-
da escola de medicina experimental, que se desenvol-
veu galhardamente, tornando-se sede de pesquisa e
conquistas extraordinrias no campo das doenas dos
pases quentes.
Extinta a febre amarela, no Rio de Janeiro, em me-
nos tempo do que o estipulado, merc do combate in-
tensivo ao inseto vetor, o Aedes egypti, conhecido na
poca por Stegomya fasciata, o que constituiu outra
conquista mxima da cincia mdica brasileira, reco-
nhecida e proclamada oficialmente na Alemanha medi-
ante a concesso do Grande Prmio da Exposio
Internacional de Higiene de Berlim, em 1907, ao estande
do Brasil entre 123 expositores de 20 naes diferen-
tes, consubstanciado na outorga da medalha de ouro ofe-
recida pela Imperatriz da Alemanha, no descansou a
colmia sob a vigilncia e direo de Oswaldo. Solici-
tados eram, ento, os discpulos a resolver problemas
de magna importncia para a sade pblica do Brasil.
Carlos Chagas e a Descoberta da Tripanossomose
Americana
Assim, em 1907, quando a Central do Brasil avan-
ava com seus trilhos pelo vale do Rio das Velhas, bus-
cando alcanar o So Francisco na altura de Pirapora,
receberam os trabalhadores da via frrea o impacto das
febres palustres, a dizimarem suas fileiras de modo as-
sustador. Um jovem discpulo de Miguel Couto, que se
alistara na coorte de Oswaldo, por indicao de Fajar-
do, e que j tivera ensejo de combater a malria em
obras empreendidas pela Companhia Docas de Santos,
foi ento destacado para ir a Lassance, no Estado de
Minas Gerais, com a finalidade de dar combate ma-
leita impiedosa. Instalado num vago de estrada de fer-
ro que lhe servia ao mesmo tempo de residncia e de
laboratrio de anlises, Carlos Chagas (assim se cha-
mava esse jovem de menos de 30 anos, orgulho hoje da
cincia brasileira, respeitado e acatado no mundo intei-
ro), afora os exames de rotina para o diagnstico dos
Plasmodium vivax e falciparum, germes causadores do
terrvel impaludismo, passou a investigar parasitos ou-
tros que lhe chegavam ao alcance do microscpio. Cha-
mada sua ateno, por um dos engenheiros chefes da
comisso construtora, para um curioso inseto que vivia
nas habitaes pobres, escondendo-se durante o dia nas
frinchas das paredes de pau-a-pique das casas e entre
as palhas dos telhados, e saindo noite de sua toca para
atacar os habitantes de tais casebres, sugando-lhes abun-
dantemente o sangue (da o nome popular de barbei-
ro pelo qual era conhecido), tratou Chagas de estud-lo
devidamente. Colocando na platina do seu instrumento
de trabalho o contedo do intestino posterior do animal
em apreo, nele deparou a presena de numerosas crit-
dias que desde logo suspeitou serem formas larvrias
de algum protozorio do gnero Trypanosoma. Reme-
tido esse material para Manguinhos, ali se fizeram ino-
culaes em sagis
5
, em cujo sangue se desenvolveram
as formas adultas de um novo flagelado daquele gne-
ro, que, convencionalmente por ele estudado, recebeu
o batismo de Trypanosoma cruzi. Partindo dessa des-
coberta inicial, procurou Chagas verificar se havia cor-
relao entre esse germe e determinada doena estranha
que acometia grande parte da populao local de Las-
sance, tornando-a inapta para o trabalho, dada a can-
seira manifestada pelos atingidos. E veio, por fim, a
apurar relao de causa e efeito entre o T. cruzi e o mal
em apreo, encontrando no sangue perifrico de uma
criana
6
, acometida de forma aguda, febril, o aludi-
do parasito. Dispondo de abundante material huma-
no, pode ento o tcnico de Manguinhos estudar
minuciosamente a nova entidade mrbida, descrevendo
as suas formas clnicas, bem como as principais leses
macroscpicas apresentadas. Prosseguindo, outrossim,
5 / tozo oo hovot ooviooo osso mo|otio| poto Mooguiohos, o lim oo
sot ioocu|ooo om soguis (Cullilhrix ponicilluluj, loi o soguio|o: oosco6tito
Chogos, pouco oo|os, ooquo|o zooo, ou|to l|ogo|ooo, quo c|ossilicoto
com o oomo oo Trypunosomu minusonso, potosi|o oos ooimois
(mococosj, os quois pto|icomoo|o os|ovom |ooos ioloc|ooos, oo moooito
oo|uto|, pot o|o. Poto ovi|ot poss|vois cousos oo otto, ptolotiu tomo|ot
poto o kio oo !oooito os burboiros iolos|ooos oo crilidius, o lim oos
oxpotimoo|oos sotom too|izooos |oogo oos locos ooquo|o ou|to
ospcio, om ooimois iooooos, oo quo ogiu com mui|o ocot|o. Esso sou
ptocooimoo|o oou motgom, oo|to|oo|o, o quo Figuoitooo oo
\oscooco||os quisosso |ho coo|os|ot o ou|otio oo oosco6timoo|o oo
T. cruzi, o quo oo ptovo|ocou, om loco oo |oi oo ptiotioooo, soociooooo
po|o Comisso lo|otoociooo| oo Nomooc|o|uto Zoo|gico.
8otooico oto o oomo oosso ctiooo, quo |ioho oo|o 2 ooos o so6tovivou
o ioloco oguoo. Pot ocosio oo cioquoo|ootio oo oosco6ot|o oo
ooooo oo Chogos, oiooo vivio. No Povislu do lnslilulo do Modicinu
Tropicul do Suo Puulo, \o|.4, N 5, so|om6to - ou|u6to oo 12: 330-
337, So Pou|o, pu6|icotom !oo /mi|cot So|gooo, Pou|o Noguoito
Gotcoz, Co|so /llooso oo C|ivoito o !oo Go||izi, so6 o op|gtolo "koviso
c||oico oo ptimoito coso humooo ooscti|o oo ooooo oo Chogos", ox|ooso
to|o|tio oos coooios oo sooo ooquo|o ctiooo oo 10, oo momoo|o
com 55 ooos, o quo|, om6oto com xooooiogos|ico posi|ivo poto o T.
cruzi, ooohumo pot|ut6oo mt6ioo oo vu||o mooilos|ovo, o quo
comptovo o so6tovivocio oosso pto|ozotio oo otgooismo humooo pot
mois oo moio scu|o, som cot|ojo sio|om|ico cotoc|ot|s|ico oo mo|. C
|to6o|ho om optoo i|us|tooo po|o lo|ogtolio oo pocioo|o 53 ooos
ops o coo|omiooo ioicio|.
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no estudo do germe, chegou a apurar ser ele hspede
habitual do tatu (Dasypus novemcinctus), incriminan-
do ento este desdentado como reservatrio do vrus na
natureza. Caso nico no mundo, em que todos os elos
de determinada doena infectuosa foram descobertos
por um s estudioso pesquisador, a saber: o agente eti-
olgico (T. cruzi), o elemento transmissor (Panstron-
gylus megistus), a doena em si (tripanossomose) e o
reservatrio de vrus (tatu). Ainda mais: em que o en-
contro do germe causador precedeu identificao do
morbo por ele determinado.
Abril de 1909 foi o ms em que se divulgou o gran-
de achado, participando-o Oswaldo Cruz a Salles Guer-
ra, em carta datada do dia 15 do mesmo
7
.
Entretanto, como todos os grandes descobridores,
ao lado de excepcionais homenagens que lhe foram tri-
butadas pelo memorvel feito cientfico, sofreu Carlos
Chagas, oriunda de insopitvel despeito de alguns com-
patriotas, tremenda campanha de descrdito aos seus
estudos, durante anos a fio, no obstante j haverem
sido eles consagrados na culta Europa, em 1912, com a
outorga da Medalha Schaudinn, criada na Alemanha
como prmio internacional para realar trabalhos pro-
tozoolgicos sumamente originais, em honra ao jovem
e malogrado descobridor da Entamoeba histolytica e
do Treponema pallidum
8
, sendo essa a segunda vez em
que tal lurea foi concedida e a primeira a um cientista
fora do Imprio Germnico.
No morreu Carlos Chagas
9
sem ver antes confir-
mada a exatido de seus estudos em todas as partes da
Amrica onde a parasitose por ele identificada end-
mica, dos pampas da Argentina aos altiplanos do Mxico.
Samuel Pessoa, ao prefaciar o livro de Milton Car-
neiro, intitulado Histria da Doena de Chagas, enun-
ciou lapidares conceitos sobre o imortal investigador, que
peo vnia para transcrever, endossando-os entusiastica-
mente. Ei-los: Carlos Chagas , incontestavelmente, a
figura mais fascinante entre os sbios brasileiros. Seus
atributos de pesquisador eram profundos: curiosidade
insacivel, percepo aguda, memria viva e tcnica
especializada, particularmente em Entomologia, Proto-
zoologia.
A descoberta da doena, que hoje tem o seu nome,
s foi possvel graas ao seu esprito preparado, pois
como disse Pasteur, nos domnios da observao, o acaso
somente favorece o esprito preparado. No s desco-
briu a doena de Chagas ou tripanossomose americana,
como foi o primeiro cientista a mostrar a importncia
dos mosquitos domsticos na transmisso da malria e
a defender a teoria de ser o impaludismo molstia do-
miciliar. Da sempre a profilaxia desta doena na base
da luta antianoflica, nas moradias. A justeza de seus
estudos foi cabalmente provada com o emprego do DDT
e de outros inseticidas residuais. No domnio da proto-
zoologia estudou os flagelados, os coccdios e as he-
mogregarinas; como entomologista, descreveu vrias
espcies de anofelinos transmissores da malria. Como
higienista, exerceu durante longos anos a direo da
sade pblica federal, qual deu notvel impulso. Como
clnico e patlogo suas pginas sobre a molstia de
Chagas tornaram-se clssicas pelos detalhes de obser-
vao e segurana das interpretaes clnicas. Carlos
Chagas , sem dvida, o representante mximo do g-
nio cientfico brasileiro.
PIRAJ DA SILVA E A IDENTIFICAO DO
SCHISTOSOMA MANSONI
Na mesma poca em que Carlos Chagas realizava
em Minas Gerais as notveis investigaes que acabei
de enumerar, na cidade do Salvador outro atilado patr-
cio passava a observar fatos at ento totalmente des-
conhecidos em nosso meio. Com efeito, no ano de 1908,
trabalhando num modesto laboratrio de anlises clni-
cas do Hospital Santa Isabel (Servio do Prof. Ansio
Circundes de Carvalho), um no menos modesto assis-
tente de clnica mdica encontrara, ao examinar fezes
de pacientes internados em sua enfermaria, ovos de
vermes curiosos, inteiramente ignorados no Brasil, mas
que estavam a provocar viva polmica no Velho Mun-
do. Tratava-se de elementos de configurao diversa
dos demais conhecidos e que tinham a particularidade
de apresentar um esporo implantado lateralmente em
relao aos plos ou extremidades. Quatro anos antes
os avistara o mesmo observador, mas ficara em saber
do que se tratava. Neste outro milsimo (1908), porm,
j tomara cincia da divergncia de opinio que se esta-
belecera em derredor do significado deles, entre dois
conspcuos especialistas, de nacionalidades diferentes,
ou melhor, entre as duas mais famosas escolas de medi-
7 Em iguo| oo|o, litmooo om Lossooco, tooigiu Cot|os Chogos oo|o
pto|imioot oouocioooo oo muooo cioo||lico o sou sutptoooooo|o ochooo,
o quo| comuoicooo o 8ruzil-Modico pu6|icotio umo somooo oopois
(22. 4. 10j, so6 o |||u|o: "Novo ospcio mt6ioo oo homom ptoouzioo
pot um Ttipooossomo (Trypunosomu cruzij".
8 Fti|z Schouoioo lo|ocou om 105, com pouco mois oo 35 ooos. Ctiooot
oo pto|ozoo|ogio, oo|to ou|tos mti|os j tolotioos, coosoguiu lozot o
ois|ioo oo|to os omo6os po|gooos o os iooloosivos, iogotiooo-os
om oosos mocios, o quo oo|o quoso cus|ou o vioo.
Fo|ocou Cot|os Chogos oos 55 ooos oo ioooo, oo oio 8 oo oovom6to
oo 134, oo cioooo oo kio oo !oooito, v||imo oo mo| citcu|o|tio quo
|ho ptovocou mot|o s6i|o.
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cina tropical da poca: a de Londres e a do Cairo. Na
primeira, pontificava o ingls Patrick Manson, festeja-
do autor de inmeros descobrimentos originalssimos,
entre outros o da transmisso dos filardeos pelos mos-
quitos. Da outra banda situava-se no menor gigante da
parasitologia, considerado na poca o papa da helmin-
tologia, o alemo Arthur Looss, clebre descobridor do
curiosssimo ciclo evolutivo do Ancylostoma duodenale.
Este cientista considerava tais ovos (dotados de es-
pculo lateral) pertencentes mesma espcie de vermes
que punha elementos de igual formato e feitio, porm
dispondo de espores implantados num dos plos
10
, ou
seja, o Schistosoma haematobium, causador da hema-
tria do Egito, descoberto meio sculo antes pelo gran-
de pesquisador germnico, Theodor Bilharz, nas urinas
sanguinolentas, ocorrentes endemicamente no Cairo,
uma das grandes pragas da terra dos faras. P. Manson,
com base numa singela observao que o destino puse-
ra em seu caminho, pensava de modo diverso. Em ver-
dade, fora-lhe dado verificar, num paciente das Antilhas
e que nunca estivera na frica, nem jamais apresentara
hematria, a presena apenas de ovos lateralmente es-
piculados nas fezes. E, ao publicar a 3
a
edio do seu
utilssimo manual das doenas dos pases quentes, em
1903, lanara, em trs linhas, genial hiptese, desta for-
ma enunciada: Possibly there are two species of bi-
llarzia; one, with lateral-spined ova, depositing its eggs
in the rectum only; the other haunting bladder or rec-
tum indifferently
11
. Louis Sambon, tambm professor
da The London School of Tropical Medicine, com base
apenas na morfologia dos ovos, criara quatro anos depois
(1907) a nova espcie, que batizou, em homenagem
quela sugesto do seu compatriota, de Schistosoma
mansoni
12
. De unhas e dentes investiu Looss contra o
fleugmtico helmintologista ingls, taxando de absur-
da sua concepo de espcie diferente, uma vez que
ovos de espculo lateral e de espculo terminal haviam
sido observados, lado a lado, no tero de uma s e mes-
ma fmea do S. haematobium, por Bilharz, em 1852
13
.
Digladiavam-se os eminentes tropicalistas de alm-mar,
sem chegar a acordo, quando o destino pe nas mos de
um brasileiro a chave do problema. Piraj da Silva, o
modesto assistente de clnica mdica atrs menciona-
do, ao deparar somente nas fezes, e nem uma s vez
sequer nas urinas, de pacientes isentos de hematria,
ovos de uma s categoria, isto , providos de esporo
lateral, escreve da Bahia a Manson, comunicando o
achado e enviando lminas com o material em apreo.
Manson incontinenti passa a carta e as preparaes mi-
croscpicas s mos de Robert T. Leiper, que no mo-
mento cuidava do assunto no centro de pesquisas
londrino
14
. Esse outro helmintologista ingls, que vi-
nha, embalado, na pista dos dois esquistossomos de ovos
espiculados, interessa-se sobremaneira pelo auspicioso
encontro do mdico baiano, e responde-lhe a missiva,
10 Pot s hovot oo|ooo ovos oo osp|cu|o |o|oto| oo covioooo u|otioo oo
lmoos iso|ooos, ovoo|oto Looss o hip|oso oo ptovitom os mosmo oo ooimois
oo locuooooos, ctioooo umo comp|icooo oxp|icoo o osso tospoi|o.
11 P. Moosoo - Tropicul Disousos, 3
o
ooio, 103:13, Loootos.
12 /ptosoo|ou Som6oo o "Zoo|ogico| Socio|y ol Looooo", om
1.3.107, o oosctio oo |ts oovos ospcios oo votmos, o so6ot:
Wollcomiu milcholli, Spurgunum buxlori o Schislosomum munsoni.
Dos|o ||imo, potm, oo opoo|ou um oooo soquot com o motlo|ogio
oo votmo oou||o, pot os|ot |o|o|moo|o imptos|vo| o mo|otio| oo quo
oisps oo|o, coolotmo suo ptptio coolisso, os|ompooo oo Tho
1ournul o Tropicul Modicino und Hygiono, oo 1 oo so|om6to oo
107:303, Loootos, o so6ot: "Uolot|uoo|o|y, |ho mo|otio| o| hooo wos
so 6oo|y ptosotvoo |hoc i| ptoc|uooo ooy s|uoy ol compoto|ivo ooo|omy."
13 "Who| is Schis|osomum moosooi Som6oo, 107 "loi o |||u|o oo
vio|oo|o ot|igo oo /t|hut Loos, os|ompooo oo tovis|o Annuls o Tropicul
Modicino und Purusilology, \o|. ll, N 3, oo 1. 7. 108: 10-11, ooi|ooo
po|o "Livotpoo| Schoo| ol Ttopico| Mooicioo". L-so, gtilooos o mooo
o|om, os soguio|os coocoi|os omi|ioos pot Looss: "Tho loc| is |ho| io
Egyp|, |ho oggs ol Sch. huomulobium ooo Sch. munsoni moy occut io
ooo ooo |ho somo iooiviouo| lomo|o. This o6sotvo|ioo is oow 57 yoots
o|o ooo migh| hovo 6ooo koowo |o Dt. Som6oo, hoo ho s|uoioo |ho
popots ol |hoso ou|hots whom ho occusos ol hoviog loi|oo |o tocogoizo
oo o6vius loc|. Tho o6sotvo|ioo is ouo |o 8i|hotz." E, o soguit, io|otpo|o
o oo|ogoois|o: "Tho occuttooco ol |otmioo|-spiooo ooo |o|oto|-spiooo
oggs io ooo ooo |ho somo iooiviouo| wotm is ooo ol |ho luooomoo|o|
loc|s oo which my viows tos|; l woooot how Dt. Som6oo wi|| oxp|oio i|
6y his |hooty."
Digo-so, oo possogom, quo hojo om oio o ptosooo |ooo o |ooo oo
ovos oos ouos cooligutoos io|otpto|ooo, pot coosooso oo moiotio,
como i|uso oo p|ico mictoscpico, oocottoo|o oo oitoo oo cot|o
oo ovo po|o |omioo oo mict|omo. /ssim, votooooito po|imotlismo oo
ovos (com osp|cu|o |o|oto|, com osp|cu|o |otmioo| o com oois osp|cu|os
|otmiooisj so o6sotvo oumo ptopotoo oo M. Lo||u||o, o i|us|tot o
sou osp|ooioo |to6o|ho io|i|u|ooo "8i|hotzioso io|os|ioo|o"pu6|icooo
oos Annulos do Purusilologio, Tomo lX, N 3, 105:3, Potis. (\ioo
Novo Achogus, o|c. : 187j.
14 No quo|ioooo oo ho|mio|o|ogis|o oo "Looooo Schoo| ol Ttopico|
Mooicioo", vioho-so oooicoooo com olioco ko6ot| T. Loipot oo os|uoo
oos osquis|ossomos potosi|os oo homom, outoo|o o ptimoito ocooo
oo scu|o o|uo|. Em 108, optosoo|ou oo "Co|ooio| Cllico" o to|o|tio
oo suos o|ivioooos oo quo| j oo|ovio o possi6i|ioooo oo oilotooot os
mochos oo S. huomulobium oos oo S. munsoni, po|o omoto oo
|os||cu|os: 4-5 oo ptimoito ospcio o 7-8 oo soguooo. kos|ovo-|ho,
potm, oxomioot os o|omoo|os lomioioos, pot isso quo o oico oxomp|ot
lmoo om quo pusoto os o|hos os|ovo potiooo oo moio, lo||oooo o
pot|o pos|otiot. Do| o gtoooo ompooho oo|o juo|o o Pitoj oo Si|vo
poto quo |ho tomo|osso ptiocipo|moo|o votmos lmoos.
Tooovio, soltoto Loipot gtoooo iol|uocio oo Looss oo sou mooo oo
oocotot o quos|o, co|ocoooo-so ltoocomoo|o oo |ooo oo|o coo|to
Som6oo, coolotmo so | oo cot|o quo osctovou o P. oo Si|vo om
2.2.10: "l s|uoioo lot o yoot uooot Ptolossot Looss ooo sow ooough
ol his wotk |o loo| moto to|iooco oo his o6sotvo|ioos |hoo oo |hoso ol
Dt. Som6oo 6u| l hovo oo| yo| mooo up my owo mioo lioo||y oo |ho
su6joc| ooo oo io cottospoooooco wi|h Dt. Looss togotoiog cot|oio
oillicu||ios l hovo io occop|iog his |hooty. (Novo /chogos, o|c. : 7-77j.
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felicitando-o e pedindo-lhe insistentemente que envie
mais fartos elementos americanos, sobretudo vermes do
sexo feminino. Piraj, mais esperto do que imaginava
Leiper, consegue obter novo e mais abundante materi-
al, recolhendo, numa terceira autpsia praticada logo
aps o falecimento do enfermo, 19 machos isolados,
dois casais em pleno ato sexual
15
e uma fmea solit-
ria. Publica, ento, nas pginas de Brazil-Mdico de 1
o
e 8 de dezembro de 1908, minuciosa descrio do que
havia deparado, acrescida de microfotografias, sob o
ttulo: Contribuio para o estudo da schistosomiase
na Bahia.
Em seguida, parte para a Europa, levando consigo
o produto da necroscopia por ltimo realizada. Chegan-
do a Paris, comunica-se com Leiper, que exulta com a
proximidade em que se encontram. Todavia, no a
ele que confia seu material, mas ao Instituto Pasteur
de Paris, onde contava com um excelente amigo, na
pessoa de Nattan-Larrier, a quem j tivera ensejo de
fornecer material para estudo (produto de leso de leish-
maniose cutnea e bouba). Pe Nattan-Larrier dispo-
sio de Piraj o seu habilssimo desenhista, Charles
Constantin, que reproduz fidelissimamente os exempla-
res dos esquistossomos colhidos na Bahia, com as mi-
ncias estruturais que vieram a firmar em definitivo o
diagnstico morfolgico da espcie americana. De posse
de to soberbas ilustraes, traa P. da Silva a magistral
monografia La Schistosomose Bahia, que Raphael
Blanchard insere a seguir nos seus famosos Archives de
Parasitologie, Tome XIII, N
o
2, 1908-09, Paris. Tam-
bm remete para Londres esse comunicado, vertido para
o ingls, estampado em seguida no The Journal of Tro-
pical Medicine and Hygiene, Vol. XII, N
o
11, June Ist,
1909, London, sob a epgrafe: Contribution to the stu-
dy of schistosomiasis in Bahia.
Leiper perdia dessa forma, para Piraj da Silva, a
oportunidade de apresentar ao mundo cientfico a pri-
meira descrio exata do Schistosoma mansoni adulto.
Entretanto, em 1915, no Egito, veio a conseguir fechar
o ciclo evolutivo completo dos dois esquistossomos de
ovos espiculados, parasitos do homem: S. haematobium
e S. mansoni. Divulgando seus trabalhos em revistas
cientficas inglesas
16
, omitiu Leiper inteiramente a con-
tribuio pioneira de Piraj da Silva, no se referindo
de modo algum aos caracteres essenciais da espcie
mansoni, apontados de primeira mo pelo nosso com-
patriota.
Passam-se os anos. Quase meio sculo depois, con-
vidado a participar do 1
o
Congresso de Histria da Me-
dicina, reunido no Rio de Janeiro em julho de 1951,
tomei a iniciativa de reivindicar a prioridade da identi-
ficao do S. mansoni, no mundo, para Piraj da Silva.
Este j no se encontrava mais em condies de defen-
der seus direitos. Trs volumes cheguei a publicar, num
total aproximado de 700 pginas, sobre a vida e a obra
do meu grande mestre
17
. No ano de 1954, o Tropenins-
titut Bernhard Nocht, de Hamburgo, levando em consi-
derao a reimpresso facsimilar dos estudos pioneiros
de Piraj da Silva sobre o S. mansoni, realizada por mim
em comemorao ao octogsimo aniversrio natalcio
dele, em 1953, resolveu conceder-lhe a Medalha Nocht,
o maior prmio internacional de Medicina Tropical.
Acompanhou a outorga expressiva carta subscrita pelo
Prof. Ernst G. Nauck, da qual vale ressaltar o seguinte
tpico: Numa poca em que as opinies dos diferentes
cientistas divergiam consideravelmente sobre se os ovos
com espculo lateral provinham de uma espcie parti-
cular de esquistossoma ou do Schistosoma haemato-
bium, Vossa Excelncia decidiu claramente este pleito
pelas suas pesquisas conscienciosas de esquistossomas
de origem brasileira. Nas suas comunicaes publica-
das em 1908 e 1909, Vossa Excelncia verificou dife-
renas morfolgicas essenciais entre os machos e as
fmeas dos esquistossomas brasileiros e os do Schisto-
soma haematobium, refutando a opinio de Looss de
que os ovos de espculo lateral provm de fmeas no
fecundadas da espcie S. haematobium. Estas investi-
gaes de Vossa Excelncia valeram o reconhecimento
geral teoria sobre o Schistosoma mansoni, exposta por
Sambon em 1907 base de material insuficiente. Em
1912, Vossa Excelncia descobriu uma nova espcie de
cercaria, no Planorbis bahiensis (Australorbis glabra-
15 / o6sotvoo ooo|ooo pot Pitoj oo Si|vo, to|o|ivo oo oocoo|to oo
ovos oo osp|ti|o |o|oto| oo |oto oo lmoos om p|ooo ocoochogo soxuo|,
|iquioou o |ootio oo Looss, oo sotom |ois ovos ptoou|o oo ooimois oo
locuooooos.
1 No ooo oo 11, os|ompou Loipot o suo ptimoito oo|o optosoo|oooo
os cotoc|otos oilotoociois comp|o|os oo|to os ospcios S. huomulobium
o S. munsoni. F-|o oo Tho 8rilish Modicul 1ournul, oo Loootos, oo
18.3.11:411, so6 o op|gtolo "Co |ho to|o|ioo 6o|wooo |ho |otmioo|-
spiooo ooo |o|oto|-spiooo oggs ol 8i|hotzio". Dos|o |to6o|ho loi
o|o6otooo um tosumo, com um quooto osquom|ico o|ucioo|ivo,
mos|toooo os oilotooos oo|ooos oo|to os ouos ospcios, o iosotioo oo
Tropicul Disousos 8ullolin, \o|.7, N ,11:347, Loootos. Noohumo
tolotocio loz, oo|o, oos os|uoos pioooitos oo Pitoj oo Si|vo. /tguioo
pot mim, outoo|o o po|mico opis|o|ot quo moo|ivomos om 15-10,
ptocutou Loipot ooscu|pot-so, o|ogoooo o os|ooo oo guotto om quo so
oocoo|tovo o muooo, pot|icu|otmoo|o o log|o|otto, o impooit o coosu||o
o loo|os 6i6|iogtlicos.
17 Cs |ts vo|umos om optoo lotom: oj Esludos sobro o
Schislosomum munsoni (T08-TT}, oo ooo oo 153; 6j Novus
uchogus uo osludo du dolorminuuo du ospociicidudo do
Schislosomum munsoni, oo ooo oo 157; cj Piru| du Silvu, o
inconloslvol doscobridor do Schislosomu munsoni, oo ooo oo 15.
18 C/PlTLC 1
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tus) e designou pelo nome de Cercaria blanchardi, con-
firmando-se pouco mais tarde tratar-se de uma espcie
idntica cercaria do S. mansoni. Com esta descoberta
Vossa Excelncia facultou Cincia, antes de se co-
nhecer o ciclo evolutivo dos esquistossomas, a primei-
ra descrio de uma cercria de esquistossoma.
Corroborando semelhante juzo de Nauck, Philip Man-
son-Bahr, na Inglaterra, ao comentar a nossa publica-
o de 1953, assim se manifestou: It is clear from the
paper entitled Study of Schistosomiases in Bahia (1908)
in Brazil Medico that Dr. Da Silva was the first to des-
cribe the morphological characteristics of what is now
known as Schistosoma mansoni
18
.
Em 1958, ao ensejo do cinqentenrio da desco-
berta e identificao do S. mansoni no Brasil, excepcio-
nais homenagens foram tributadas, por minha iniciativa,
ao venerando sbio, sobressaindo a emisso dum selo
postal comemorativo e a instituio duma medalha cul-
tural, oficializada pelo Governo do Brasil. Nessa altu-
ra, enviei para a Alemanha e foi estampada no
Zeitschrift fur Tropenmedizin und Parasitologie, edita-
do em Stuttgart, a nota redigida em ingls, intitulada
Professor Piraj da Silva, Incontestable Discoverer of
Schistosoma mansoni, em que reivindicava a priori-
dade de P. da Silva, narrado os fatos retroexpostos. Lei-
per, que ainda sobrevivia em pleno vigor intelectual,
agastou-se com a minha publicao e interpelou-me por
meio de carta, datada de 25-11-1959. Travou-se, ento,
entre mim e ele, interessante polmica epistolar, que
durou exatamente um ano. Argia ele, com veemncia,
os trabalhos de Piraj, apontando, a seu ver, falhas im-
perdoveis. Dentro de meus conhecimentos e possibili-
dades, respondi a todas as suas acusaes. Por fim,
capitulou o preclaro helmintologista ingls, sem che-
gar a redigir a monografia epilogal sobre a fascinante
histria dos esquistossomos parasitos do homem, com
que ameaava destruir as minhas precipitadas afir-
maes. Trinta e trs cartas trocamos ao todo, em tom
sumamente amistoso, formando um volume bilnge de
mais de 200 pginas, o qual espero possa chegar um dia
ao conhecimento de todos os interessados, quando ces-
sarem os impedimentos resultantes da no permisso
de publicidade de correspondncia privada, prevista nas
convenes internacionais.
A formidvel obra de Piraj da Silva constitui mais
um ponto alto dos feitos memorveis da cincia mdica
brasileira.
GASPAR VIANNA E A CURA DAS LEISHMANIOSES
Quando, em 1909, os trilhos da Estrada de Ferro
Noroeste do Brasil avanavam de Bauru a Mato Gros-
so, certo tipo de doena, oriunda do contato dos traba-
lhadores com a mata virgem, se manifestou de forma
alarmante, ameaando interromper o servio, tal o n-
mero incalculvel de acometidos. lcera de Bauru foi
o nome que o povo aplicou estranha dermatose, moti-
vada pela picada dos mosquitos silvestres. Ao findar o
ms de maro daquele milsimo, dois grupos de pes-
quisadores, trabalhando independentemente, na cidade
de So Paulo, vieram a descobrir, ao mesmo tempo, o
elemento casual da afeco. Tratava-se dum germe idn-
tico quele que fora encontrado e classificado, em 1903,
por J. Wright, e incriminado como causador do Boto
do Oriente, ou seja, um flagelado pertencente ao gne-
ro Leishmania
19
.
Descoberto, porm, o agente etiolgico, continua-
va insolvel o problema, pois nenhum medicamento
atuava com eficcia no caso. Trs anos foram ainda ne-
cessrios para que se conseguisse achar o remdio sal-
vador. Essa outra fascinante histria de uma conquista
mxima da cincia mdica brasileira.
Naquele mesmo ano de 1909 colava grau de mdi-
co pela faculdade do Rio de Janeiro certo jovem para-
ense, que se distinguira durante o curso pela sua aptido
para os estudos histolgicos, a ponto de tornar-se mes-
tre na matria, a dar aulas particulares aos seus condis-
cpulos. Da histologia para a anatomia patolgica foi
um pulo que aquele excepcional estudante veio a dar,
tornando-se por outro lado profundo conhecedor da se-
gunda disciplina, mediante autodidaxia simplesmente.
Em 1910, Manguinhos acabara de perder a colabo-
rao de um dos seus mais fortes esteios: retirara-se em
definitivo para a Alemanha, a convite da Universidade
de Iena, Henrique da Rocha Lima, conhecedor emrito
dos segredos da trama tecidual patolgica. No havia
no Instituto quem o substitusse. Foi quando Oswaldo
Cruz, com o seu faro para descobrir colaboradores de
alto gabarito, teve cincia da existncia daquele jovem.
18 Tropicul Disousos 8ullolin, \o|. 50, N 12, oozom6to oo 153: 1152,
Loootos.
1 Pu6|icotom ochooo ioo|ico, is|o , o ptosooo oo Loishmuniu lropicu
oo |coto oo 8outu, com um oio opooos oo oilotooo, /oo|pho
Lioooo6otg o 30.3.10, o /o|ooio Cotioi o U|yssos Potoohos o
31.3.0, oo jotoo| |oigo C Esludo do S. Puulo. Pos|otiotmoo|o,
optosoo|otom ossos |ts pioooitos comuoicoos oos moios cioo||licos,
os|ompoooo-os om tovis|os moicos.
/ coo|ti6uio oo Cotioi o Potoohos io|i|u|ou-so "looo|ilicoo oos
|cotos oo 8outu oo 6o|o oo Ctioo|o"o loi iosot|o oo Povislu Modicu
do Suo Puulo, ooo 12, N , moto oo 10: 111-11, So Pou|o, o o
oo Lioooo6otg |ovo pot op|gtolo "/ |coto oo 8outu o sou mict6io",
soooo pu6|icooo oo mosmo omoto oo mosmo tovis|o: 11-120.
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Chamou-o ento para ingressar em suas fileiras. E, des-
sa forma, engrossou a coorte de Manguinhos o promis-
sor Gaspar de Oliveira Vianna.
Logo de sada, foi dada a Vianna a oportunidade
de colaborar com Chagas no estudo histopatolgico
da doena que este ltimo descobrira pouco antes em
Minas Gerais. Verdadeiramente genial, enfronhou-se,
incontinenti, de tal modo, o novo assistente de Mangui-
nhos, em protozoologia, que veio a fazer, sem mais de-
longas, sensacionalssima revelao na matria: a
estranha maneira de reproduzir-se o Trypanosoma cru-
zi nos tecidos, invadindo de incio o miocrdio, as fi-
bras musculares estriadas e as clulas nervosas,
perdendo em seguida o aspecto de tripanossomo para
transformar-se em leishmania e, aps sucessivas divi-
ses binrias sob esta ltima forma, voltar configura-
o anterior de tripanossomo, deixando os ninhos
intramusculares e intracelulares e entrando de novo em
circulao no sangue, para recomear o ciclo evoluti-
vo. O valor de semelhante descoberta transcendental:
forneceu a chave para esclarecer um dos maiores mis-
trios da vida microbiana no organismo humano doente.
Do estudo dos tripanossomos (e no se limitou Gas-
par Vianna ao T. cruzi, fazendo, outrossim, pesquisas
em derredor da biologia de outras espcies do mesmo
gnero T. gambiense, T. equinum, T. congolense e T.
equiperdum), para o das verdadeiras leishmnias, foi
mais outro salto magnfico do jovem investigador. Em
1911, classifica como nova espcie parte o elemento
causador da lcera de Bauru, dando-lhe o nome de
Leishmania brasiliensis, que permanece vlido at os
dias que correm.
No satisfeito de estudar apenas a causa do morbo,
procurou encontrar, por outro lado, a soluo teraputi-
ca. Um ano mais tarde, isto , em 1912, alcanou nova
vitria, descobrindo a arma eficaz de combate ao mal:
o trtaro emtico. Deduo lgica do emprego vanta-
joso dos sais de antimnio nas formas cutneas da do-
ena do sono, posto em prtica pouco antes na frica,
f-lo orientar-se na direo daquele produto qumico,
naquela poca proscrito do arsenal teraputico interna-
cional, tal a soma de malefcios que o seu uso indiscri-
minado chegou a provocar por toda a parte.
Cautelosamente, escolheu Gaspar Vianna o enfer-
mo n
o
1 para iniciar as experincias. Ao chegar, na ma-
nh seguinte, enfermaria da Santa Casa do Rio de
Janeiro, para fazer a injeo intravenosa duma soluo
de trtaro emtico a 1/00 em soro fisiolgico (10c.c.),
encontra o paciente morto. Autopsia-lhe o cadver e
nada depara que justifique a causa mortis. Se j lhe
houvesse aplicado o trtaro, atribuiria sem dvida o
passamento a essa substncia, e interromperia fatalmente
as experincias. Felizmente, para o bem da humanida-
de, isso no aconteceu. Pelo contrrio. Novos pacien-
tes, atacados da forma cutaneomucosa da leishmaniose,
vieram a guarecer sob os efeitos da teraputica imagi-
nada por Vianna. E no Congresso de Belo Horizonte,
em abril de 1912
20
, apresentou ele modestamente o xito
de sua descoberta. O que isso significou no mundo dos
sofrimentos humanos, toca as raias do sublime. Do
emprego nas formas tegumentares da protozoose, pas-
sou-se utilizao nas formas viscerais, o famigerado
calazar indiano, rebelde at ento a todas as teraputi-
cas, e mais mortfero que o cncer nos dias atuais, visto
como 95% dos acometidos pela Leishmania donova-
ni
21
tinham morte certa. Milhes de indivduos, sobre-
tudo na sia, foram salvos pela estupenda intuio de
Gaspar Vianna. Dou a palavra a Antonio Dcio Franco
do Amaral, catedrtico de parasitologia na Faculdade
de Medicina de So Paulo, para repetir o que declarou
em aula, quando proferia um curso na Universidade de
Carabobo, na Venezuela: Se puede considerar que el
ms importante descubrimento em el captulo de las
leishmaniais fu el de su tratamiento. Y este descubri-
miento lo debemos a Gaspar Vianna, quin, en 1912,
en la reunin de la Sociedad Brasilea de Dermatolo-
ga, en Belo Horizonte, demonstr que el trtaro emti-
co (tartrato doble de potasio Y antimonio), en solucin
aquosa al 1% determina la cicatrizacin rpida de las
lesiones cutneas de la leishmaniasis cutaneomucosa
americanam curando o mejorando a muchos enfermos.
20 Lou Gospot \ioooo, potoo|o o sosso oo Sociooooo 8tosi|oito oo
Dotmo|o|ogio, touoioo om coooxo com o 7 Coogtosso 8tosi|oito oo
Mooicioo o Citutgio, oos oios 24-2 oo o6ti| oo 112, om 8o|o
Hotizoo|o, siogo|o oo|o, som |||u|o ospocio|, oo quo| to|o|ovo oo io|cio
o oilicu|oooo oo oiogos|ico oos |osos oo|igos oo |oishmooioso
cu|oooomucoso, om vit|uoo oo oimiouio o oosopotocimoo|o oos
|oishmooios com o ovooot oo ptocosso po|o|gico, poto om soguioo
so tolotit os |oo|o|ivos oo |to|omoo|o oo ooooo, pot o|o too|izooos,
mooioo|o o omptogo oo So|votsoo oo Eht|ich, o c|o6to 0, oo|o oo
ougo oo lomo po|o xi|o o|cooooo oos |osos sili|||icos. Dosi|uoioo
com o iosucosso oos otsooicois, vo||ou-so poto os oo|imooiois. Notto,
oo|o, com simp|icioooo, quo, ioouzioo po|os 6oos tosu||ooos oos|os
||imos om cot|os |tipooossomosos, pot|icu|otmoo|o oos lotmos cu|oooos
oo mo|s|io oo sooo, toso|vou tocottot oo |t|oto om|ico. Expo o
6om xi|o oo omptogo oos|o so| om vtios pocioo|os, com |osos
to6o|oos o |ooos os ou|tos moios oo |to|omoo|o, o6|oooo cutos
outoooutos quo ooohum m|ooo oilotoo|o coosoguito o|cooot (Anuis
do 7
o
Congrosso 8rusiloiro do Modicinu o Cirurgiu, 4 (3j: 42-428.
Dos|o voio mooos||ssimo, oivu|gooo som o|otoo, omooou, om soguioo,
o couoo| oo sucossos, quo cu|mioou com o vi|tio ospo|ocu|ot so6to o
co|ozot.
21 Pot suo voz, E. 8tump|, om sou mooumoo|o| Procis do Purusilologio,
5 ooio, 13: 277, Potis, ossim so mooilos|o: "/voo| |u|i|iso|ioo oo
|m|iquo, ptocooiso pot G. \ioooo pout |o |toi|omoo| oos
|oishmooiosos, |o mot| sutvoooi| ooos pout 100 oos cos. Co
moicomoo| potmo| oo gutit mmo oos cos ovoocs oo ko|o-ozot o|
oos mo|ooos, suivis pooooo| p|usiouts mois, ooo| pos ptosoo| oo
tochu|os (L. kogots, 117j.
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La importancia de este descubrimiento fue universal.
Los investigadores passaron a aplicar el tratamiento de
Vianna en el botn oriental e en el grave kala-azar o
leishmaniais visceral. Esta leishmaniasis visceral en
aquellas pocas mataba el 95% de los enfermos que
acometa. El tratamiento introducido por Vianna en las
leishmaniasis logr bajar este ndice de mortalidad has-
ta el 5%. Es pues obra de estricta justcia considerar a
Gaspar Vianna uno de los bienhechores da la Humani-
dad. Su descubrimiento se queda en el mismo plan de
importancia de los descubrimientos de Ehrlich (1910),
con el salvarsan para la sfilis; de Rogers (1912), con la
emetina para las formas agudas intestinales y extra in-
testinales de la amibiasis; de Brown y Pearce (1920-
1921), con la triparsamida para la enfermedad del sueo
etc. s palavras do eminente catedrtico paulistano,
posso acrescentar de minha parte: s a penicilina de
Fleming teve um raio de ao comparvel, em extenso
de benefcios aos sofredores, ao emanado da descober-
ta de Gaspar Vianna, em 1912.
Olympio da Fonseca Filho traou magistralmente o
perfil cientfico de Gaspar Vianna ao recordar, a meu
pedido, a impresso que dele guardava como professor.
Eis as suas palavras textuais: Duas vezes seu discpu-
lo, guardei do jovem uma impresso indelvel: inteli-
gncia, clareza de expresso, segurana nas afirmaes,
tcnica irrepreensvel, excelente documentao repre-
sentada pelos belos preparados histopatolgicos, pelas
peas anatmicas e pelos casos clnicos que diariamen-
te nos apresentava. Mais tarde, na Frana e nos Estados
Unidos, vim a conhecer mais intimamente do que Gas-
par Vianna vrios dos mais famosos mestres, cujos no-
mes enchem as pginas clssicas da dermatomicologia.
Mas, destes s um me pareceu comparvel a Gaspar
Vianna no descortino largo, na inteligncia clara, na
tcnica apurada, na profundidade da investigao, na
orientao acertada que imprimia a tudo que fazia no
domnio da pesquisa original: Raymond Sabouraud, o
verdadeiro criador da micologia mdica moderna.
Gaspar Vianna faleceu em 15 de junho de 1914, na
flor da idade, com 29 anos apenas, vtima de sua dedi-
cao cincia. Contaminou-se no decorrer duma ne-
croscopia, recebendo em cheio, no rosto, lquido pleural
altamente virulento dum cadver tuberculoso. Sucum-
biu dois meses depois do acidente, acometido de forma
aguda do mal, que lhe atingiu as meninges.
Meteoro de luz vivssima que fulgurou nos cus de
nossa ptria e, sem nunca ter dela arredado p, espalhou
por outras longnquas paragens grande soma de benef-
cios para a humanidade, deixou-nos Gaspar Vianna o
mais belo exemplo a ser imitado por todos quantos de-
sejam ser bons e teis aos seus semelhantes.
Meus prezados discpulos! Acabastes de ouvir fei-
tos memorveis que imortalizaram figuras de exceo
do nosso mundo mdico. Como vistes, dispondo quase
todos de recursos materiais rudimentares, supriram,
entretanto, com a inteligncia, tais insuficincias de
meios. Lutaram contra opositores da maior envergadu-
ra, mas venceram por fim, porquanto tinham do seu lado
a verdade. A conquista desta deve ser, pois, o lema sem-
pre presente, a nortear os passos de vs outros que se
iniciam na cincia e na arte de curar.
GEOGRAFIA MDICA E PATOLOGIA TROPICAL. A
TROPICOLOGIA DE GILBERTO FREYRE
Estreitas so as relaes entre a Geografia Mdica
e a patologia tropical, a primeira muito mais abrangen-
te, razo pela qual resolvemos incluir neste estudo o
que escrevemos em nossa Introduo Geografia M-
dica do Brasil, obra editada em 1972, em colaborao
com Roberto G. Baruzzi e Waldomiro Siqueira Junior.
Geografia mdica a disciplina que estuda a geo-
grafia das doenas, isto , patologia luz dos conheci-
mentos geogrficos. Conhecida tambm como Patologia
geogrfica, Geopatologia ou Medicina geogrfica
22
, ela
se constitui em um ramo da Geografia humana (Antro-
pogeografia) ou, ento, da Biogeografia.
A Geografia humana estuda o homem em suas re-
laes com a Terra, com todos os esforos que ele rea-
liza para se subtrair s fatalidades naturais, tornando o
globo mais adaptado s suas necessidades. No consti-
tuindo uma cincia parte mas um ramo da Geografia
geral, embora com objetivos precisos e distintos, ela se
utiliza das descobertas e progressos da Antropologia e
da Etnografia para proceder suas pesquisas. A Arqueo-
logia e a Histria tambm lhe trazem subsdios, ao lado
da Estatstica e da Demografia, acrescentadas das notas
de viagem dos exploradores e gegrafos modernos.
Por sua vez, a Biogeografia estuda a repartio no
espao de todos os seres vivos, vegetais e animais. Ela
constitui um verdadeiro trao de unio entre a Geogra-
fia fsica e a Geografia humana.
Quanto palavra Geomedicina, criada pelo higie-
nista alemo Zeiss, ela pode, segundo Pessa (1960),
ser compreendida na Geografia mdica, dando-se a esta
ltima maior extenso e significao.
22 Umo oos 6oos tovis|os ospocio|izooos om |omos oo Googtolio
moico Tropicul und Googruphicul Modicino, pu6|icoo ooi|ooo
quo|to vozos pot ooo, oo Ho|oooo. 8i6|iogtolio so|ociooooo so6to
Googtolio moico loi pu6|icooo om 170 pot /|oo G. Dovot oo omoto
oo joooito-o6ti| oo lnlornulionul Pulhology.
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Para Sigerist (1945), no se pode separar a histria
das doenas de sua geografia.
A Geografia mdica resulta da integrao dos co-
nhecimentos geogrficos e mdicos, mostrando a im-
portncia do meio geogrfico no aparecimento e
distribuio de uma determinada doena, visando tam-
bm fornecer bases seguras para os programas de sa-
de pblica.
Na Geografia mdica, o estudo do enfermo inse-
parvel do seu ambiente, do bitopo onde se desenvol-
vem os fenmenos de ecologia associada com a
comunidade a que ele pertence. Quando se estuda uma
doena, principalmente metaxnica, sob o ngulo da
Geografia mdica, devemos considerar, ao lado do agen-
te etiolgico, do vetor, do reservatrio, do hospedeiro
intermedirio e do homem suscetvel, os fatores geo-
grficos representados pelos fatores fsicos (clima, re-
levo, solos, hidrografia etc.), fatores humanos ou sociais
(distribuio e densidade de populao, padro de vida,
costumes religiosos e supersties, meios de comuni-
cao) e os fatores biolgicos (vidas vegetal e animal,
parasitismo humano e animal, doenas predominantes,
grupos sangneo da populao etc.).
A Geografia mdica baseia-se de tal forma na Epi-
demiologia que certos pesquisadores, como Ropdenwal-
dt (1952) no prefcio de seu livro World Atlas of
Epidemic Diseases, a considera como um ramo dessa
ltima disciplina. Contudo, assinala Pessa (1960), no
tanto o objetivo que as distingue, mas o esprito mdi-
co de indagao, de fins e de exposio. Assim, na Geo-
grafia mdica prevalece o ponto de vista geogrfico para
o conhecimento da distribuio e evoluo das doenas
nas vrias regies do globo, enquanto na Epidemiolo-
gia se desenvolve mais o esprito mdico de indagao,
de fins e de exposio.
A Geografia mdica uma disciplina essencialmente
dinmica, pois cada ano reaparecem focos antigos de
molstias ou extinguem-se focos recentes, deixando, no
dizer de Godinho (1909), penosa e curta lembrana.
Todos os pases tm a sua prpria medicina, e a pr-
pria morte, a sua Geografia.
O homem, disse Boudin (1857), no nasce, vive,
sofre e morre de maneira idntica nas diversas partes do
mundo. O papel do meio fsico no determinismo das do-
enas ficou relegado a um plano secundrio na poca de
Pasteur, mas ele revive hoje em dia na Geografia mdica
ou Medicina geogrfica, estudando as peculiaridades re-
gionais de numerosas doenas, sua distribuio e preva-
lncia na superfcie da Terra e as modificaes que nelas
possam advir por influncia dos mais variados fatores
geogrficos e humanos.
Vivemos, pois, em um verdadeiro reino das doen-
as, onde elas tm em geral uma distribuio geogr-
fica particular, qualquer que seja sua etiologia. A
Geografia mdica, disse Garrison (1932), implica a car-
tografia ou topografia das molstias, em geral, no esta-
do temporrio da medicina e sade pblica em uma
determinada rea do globo.
Ao iniciarmos o estudo da Geografia mdica do
Brasil precisamos conceituar determinados termos, ne-
cessrios ao conhecimento da matria. Assim, Ecolo-
gia
23
(grego, oikos = casa), a cincia do hbitat, segundo
May (1958), um ramo da Biologia que trata das rela-
es recprocas entre os seres vivos e destes com o meio
ambiente. Deve-se esta palavra a Ernst Haeckel que,
em 1869, afirmava ser o indivduo um produto das re-
laes entre o meio ambiente e a hereditariedade.
H espcies que vivem em diversos tipos de habit-
culos espcie eurtopas possuindo portanto ampla
distribuio com uma ampla valncia ecolgica; outras
vivem apenas em um nico tipo de habitculo, sendo
denominadas estentopas (distribuio limitada). Os
seres vivos possuem meios que os tornam capazes de
se adaptar s variaes do ambiente fsico, ajustando-
os s condies mesolgicas.
O estudo ecolgico, refere com razo Gilberto
Freyre (1937), aquele que se ocupa da planta, do ani-
mal ou do Homem em relao com o meio ou com o
ambiente. Completando pelo estudo cultural, poder dar
sociologia suas melhores condies de cincia e fi-
losofia social sua viso mais larga.
Biocenose o estudo da influncia do meio, deter-
minando nos seres da mesma espcie certas qualidades
comuns. Corresponde tambm ao conjunto do meio e
de todos os indivduos vivos que nele habitam de ma-
neira inter-relacionada. Bitopo a rea restrita em que
podem viver determinados seres, adaptados s condi-
es especiais da mesma. Bitopo o conjunto de con-
dies fsicas dentro de uma das trs grandes divises
da biosfera (globo terrestre) que interferem sobre as
peculiaridades dos seres a elas adaptados. , no dizer
de Kuhlmann (1953), o meio geogrfico onde domi-
nam certas formas biolgicas, adaptadas a um conjunto
particular de fatores meteorolgicos. Ectopo o bi-
topo que resulta da seleo em determinado hbitat.
o hbitat tpico de um determinado ser. O hbitat a que
se d o nome de bitopo ou ectopo forma, com a co-
munidade bitica que nele vive, um sistema dinmico a
que Tansley (1935) denominou ecossistema (= biogeo-
cenose).
23 Ecology, pu6|icoo 6imooso|, oo Eco|ogico| Socio|y ol /motico,
oovo sot coosu||ooo po|os io|otossooos.
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Um ecossistema ou biogeocenose pois, segundo
Barreto (1967), integrado por dois elementos fundamen-
tais: a) um geossubstrato bsico, que deve ser conside-
rado com todos os seus caracteres fsicos, qumicos,
edficos, topogrficos geogrficos e climticos o bi-
topo, ectopo ou nicho e b) a comunidade inter-rela-
cionada de organismo que nele vive e que constitui a
biocenose, tambm chamada biota.
Nenhuma biogeocenose constitui um sistema fecha-
do, no sentido fsico da expresso, podendo haver uma
zona mais ou menos bem definida de competio entre
duas comunidades em contato e esta zona de transio
denominada ectono (Allee e cols.,1950).
Hbitat o lugar ou meio em que cresce ou vive
normalmente qualquer ser organizado. O chamado h-
bitat social o geogrfico restrito em que uma socieda-
de pode sobreviver. Doena euritpica, conforme j
referimos, aquela que tem ampla distribuio geogr-
fica, passando uma ou mais fases de sua evoluo em
hbitat diversos. o que se passa, por exemplo, com a
peste no nordeste oriental do Brasil, segundo observa-
o de Mello (1969).
Sob a denominao complexo patognico, Sorre
(1955) individualizou a presena do Homem e seu h-
bitat, do agente etiolgico e seu hbitat, do reservatrio
extra-humano, do vetor biolgico e do Homem suscet-
vel ou doente, existindo portanto vrios complexos
patognicos, como os que ocorrem na doena de Cha-
gas, na esquistossomose mansnica etc. Convm refe-
rir que o homem cria, atravs das habitaes e anexos
peridomiciliares, numerosos nichos, onde espcies ani-
mais e vegetais podem se adaptar. Ao lado dos animais
domsticos, devem considerar os animais domiciliados
ou sinatrpicos (Hoare, 1955), tais como baratas, ratos,
morcegos, triatomneos, pulgas e carrapatos.
Quando o Homem excludo do complexo, consti-
tui-se o chamado nicho ecolgico ou nicho natural,
de Pavlovsky. Neste caso, o agente etiolgico circula
na natureza, nos seus nichos ecolgicos naturais.
A existncia desses focos naturais enzoticos de in-
feco tem implicaes prticas de grande importncia a
que Pavlovsky chamou de epidemiologia paisagstica.
Assim, eles podem permanecer no reconhecidos, como
que dormentes, por perodos indefinidos, isto , en-
quanto o Homem ou os animais domsticos no entram
em contato com eles. Hoare (1955) chamou a esta con-
dio de ameaa epidemiolgica potencial, mostrando
a periculosidade dessas reas para o Homem, quando
ele penetra nessas zonas com fins os mais diversos.
Conhecer os focos naturais ou a nidalidade de vrias
doenas infecciosas , portanto, do maior interesse ci-
entfico e prtico.
preciso referir que o conceito de nicho varia com
os ecologistas. Elton (1927) parece ter usado o termo,
pela primeira vez, conceituando-o como o lugar que o
organismo ocupa na comunidade e as relaes deste
organismo com o alimento e os inimigos. Ns o consi-
deramos como sinnimo de habitculo e, portanto, de
bitopo ou ectopo.
Modificando o meio em que vive, s vezes at de
modo especfico, cada ser vivo cria um artefato espec-
fico, e ao ambiente assim modificado por uma espcie
Andy (1962) d o nome de ipsofacto dessa espcie.
no domnio da patologia infecciosa e parasitria
que a Geografia mdica apresenta grande interesse e
importncia, principalmente no estudo das chamadas
doenas metaxnicas, isto , aquelas que possuem um
reservatrio na natureza e um vetor biolgico no qual
se passa uma das fases do ciclo evolutivo do agente
infectante.
Campos (1964), ao prefaciar o livro de Veronesi,
Doenas Infecciosas e Parasitrias, refere com razo
que as doenas em geral e, principalmente, as infeccio-
sas, so influenciadas em sua evoluo pelas condies
climticas do meio ambiente, de modo a se revestirem,
muitas delas, de caractersticas e peculiaridades pr-
prias. Os fatores mesolgicos, no alterando o agente
etiopatognico no seu aspecto morfolgico, podem, en-
tretanto, modelar uma feio diversa nas formas clni-
cas por ele produzidas, quando consideradas em latitudes
muito distanciadas.
J em 1926, o genial pesquisador brasileiro Car-
los Chagas referia que o clima no constitua fator
etiopatognico direto de qualquer entidade mrbida
bem definida, mas por ele a doena se transformava
e se modificava, originando-se variantes nosolgi-
cas apreciveis nas diversas regies da Terra. Assim,
nos pases quentes, tropicais e subtropicais, as mes-
mas influncias csmicas, as mesmas energias cria-
doras, que estimulam e favorecem a vida animal e
vegetal, imprimem patologia humana caractersti-
cas regionais que a definem e, assim, alteram a fei-
o genrica da patologia cosmopolita. Sentido este
problema, Marsillac em 1965 propusera em foco para
ser discutido em uma das jornadas brasileiras de Can-
cerologia.
Quanto Hematologia, seus aspectos geogrficos
tm sido amplamente estudados, como no campo das
hemoglobinopatias, principalmente pela escola france-
sa, chefiada pelo prof. Jean Bernard que, no dizer de
Jamra (1964), usa inspiradamente o gnio francs para
mostrar o alcance e as possibilidades das correlaes
entre as afeces sangneas dos diversos pases, conti-
nentes e reas geogrficas.
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Que dizer, ento, dos processos alrgicos, sujeitos
a tantas variaes do meio ambiente, provocados por
alrgenos os mais diversos, capazes de atuar por conta-
to, por inalao ou por ingesto?
O que desejamos ressaltar tambm, acompanhando
as lies de Gilberto Freyre, que o clima exerce uma
influncia decisiva na formao e no desenvolvimento
das sociedades, seno direta, pelos efeitos imediatos
sobre o Homem, indiretamente, pela sua relao com a
produtividade da terra, com as formas de nutrio e com
os recursos de explorao econmica acessveis ao po-
voador. Ainda mais, do meio fsico resultam, em nti-
ma interdependncia, os fundamentos de sua economia,
as eflorescncias de sua cultura, os elos de sua vida so-
cial e at as diretrizes de seus pendores polticos (Bopp
e Bernardi, 1967).
Devemos referir, inicialmente, que no passado mui-
tas obras sobre Geografia mdica foram editadas, algu-
mas ainda na era pr-pasteuriana. Destaquem-se, para
os interessados, algumas dessas publicaes:
1883 Hirsch, A Handbook of Geographical and
Historical Pathology (verso para o ingls, do ori-
ginal alemo)
1884 Bordier, A La Geographie Mdicale
1857 Boudin, J. Ch. M. Trait de Geographie
et de Statistique Mdicales et Maladies Endmi-
ques
24
1905 Laurent, E. Geographie Mdicale
1935 Mc Kinley, E. B. A Geography of Disease
1952 Rodenwaldt, E. World Atlas of Epidemic
Diseases
1964 Stamp, L. D. Some Aspects of Medical
Geography
A Geografia mdica nasceu com Hipcrates e, por-
tanto, com a prpria histria da medicina, quando em
480 a.C. aproximadamente publicou sua famosa obra
Dos ares, das guas e dos lugares, onde o grande
mestre de Cs mostrava a influncia dos fatores ambi-
entais no aparecimento das doenas em geral. Um am-
plo estudo crtico desse livro pode ser encontrado em
Daremberg (1855), Oeuvres Choisies dHippocrate.
Posteriormente, Celso, Areteo e Paracelso, entre outros,
destacaram a importncia do meio ambiente no apare-
cimento das doenas, em geral.
Paracelso (1493-1541), o revolucionrio pesquisa-
dor suo, afirmava que o mdico de fato deveria ser
um cosmgrafo: no para descrever como se vestem os
povos das vrias naes, porm para ter um conheci-
mento das doenas que os afetam. Hirsch atribuiu a
Finke a publicao do primeiro tratado cientfico de
Geografia mdica. A referida obra foi publicada em
1792 em dois volumes, seguidos em 1795 de um tomo
suplementar. Assinala Pessa (1960) que Finke foi sem
dvida influenciado pelo maior higienista daquela po-
ca, J. F. Frank, que estudara a vida humana no seu meio
social, investigando a ao dos fatores ambientais so-
bre a sade do homem.
Em 1843 Boudin publicava seus Ensaios de Geo-
grafia Mdica, mostrando que na doena e at na mor-
te tudo varia com o clima e o prprio solo. Tais
manifestaes variadas, de vida e de morte, de sade
e de molstia, constituem o objeto especial da medicina
geogrfica.
Destaque-se, nesta breve smula histrica, a obra
de Augusto Hirsch (1833), professor de medicina em
Berlim, a mais importante de todas as publicaes no
perodo pr-pasteuriano. Trs volumes compreendem a
Patologia geogrfica e histrica do renomado mestre
alemo. Posteriormente, com o sucesso dos trabalhos
de Pasteur sobre a etiologia das doenas infecciosas, o
papel do meio no aparecimento das doenas ficou rele-
gado a um plano secundrio, a um simples captulo da
histria da medicina. Foi o famoso higienista Max von
Pettenkofer quem reviveu a Geografia mdica, manten-
do at o fim de sua vida (1901) a teoria do solo e das
guas no aparecimento da clera.
Um dos ramos da Geografia mdica, a chamada
Climatologia ou Meteorologia mdica, alcanava gran-
de desenvolvimento a partir de 1900, destacando-se o
trabalho de Piery (1934), com o seu famoso Trait du
Climatologie Biologique et Mdicale, em trs volumes.
Em 1944 Simmons e cols. publicavam sua Epide-
miologia, com um estudo sobre a geografia das doen-
as em vrias partes do mundo. Trata-se, a nosso ver,
de um trabalho dos mais completos, dedicados a Ri-
chard Pearson Strong, mdico do exrcito americano e
um dos grandes estudiosos e cultores da medicina tro-
pical. No devemos esquecer a sua famosa obra World
Atlas of Epidemic Diseases, em trs volumes, com o
texto em ingls e alemo, publicado por Rodenwaldt e
Jusatz (1952). Trata-se de trabalho monumental, a obra
mxima da cartografia mdica no justo dizer de Arago
(1961). Citemos tambm as contribuies de Jacques
M. May, ilustre cirurgio americano, que durante v-
rios anos trabalhou em Hani, no Vietnam do Norte,
depois esteve na frica central e no Caribe, tomando
ento grande interesse pela Geografia mdica. Atual-
mente o diretor do Departamento de Geografia Mdi-
ca da Sociedade Americana de Geografia.
24 C Essui do Googruphio Modiculo, oo 8ouoio, loi pu6|icooo om
1843, vot|ioo poto o o|omo om 184 o |ogo osgo|ooo.
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No Brasil, poucos so os estudiosos da Geografia
mdica. Em 1844, Jos Francisco Xavier Sigaud (1796-
1856), mdico nascido em Marselha, antigo presidente
da Academia Imperial de Medicina, publicava Du Cli-
mat et des Maladies du Brsil ou Statistique Mdicale
de cet Empire. Pessa (1960) refere que este livro re-
presenta, na realidade, o primeiro tratado brasileiro da
Geografia mdica, sendo Sigaud o primeiro gegrafo-
mdico de nosso pas. A medicina brasileira muito deve
a esse mdico, que exerceu fecunda e marcante influ-
ncia no meio cultural e social do Rio de Janeiro. O
livro de Sigaud dividido em quatro partes: a primeira
trata do clima; a segunda, da Geografia mdica; a ter-
ceira compreende a patologia intertropical; e a quarta,
a estatstica mdica no Brasil. A obra em apreo dedi-
cada ao Imperador Dom Pedro II, o defensor perptuo
do Brasil, segundo as palavras do eminente mdico
francs. Devemos referir que, em 1648, o mdico ho-
lands Guilherme Piso (Wilhelm Pies) publicava sua
clebre Historiae rerum naturalium Brasiliae, que
consideramos importante obra sobre Geografia mdica
brasileira. Em 1638 o famoso mdico chegava a Per-
nambuco, a descrevendo, de modo magistral, numero-
sas doenas endmicas entre ns, alm de plantas e
animais do Brasil.
No podemos esquecer, tambm, os nomes de Spix
e Martius, o primeiro zologo e o segundo mdico e
naturalista, os quais, de 1817 a 1820 percorreram as
provncias de So Paulo e Minas, chegando at os limi-
tes de Gois, visitando a Bahia, parte da provncia de
Pernambuco, Piau e Maranho, subindo, por fim, o
Amazonas. Estudando a flora e a fauna do Brasil, os
famosos pesquisadores de Munique realizaram entre ns
notvel trabalho etnomdico. Preocuparam-se tambm
com o estudo das doenas de nossos indgenas. Precio-
sa, para a medicina de ento, foi aquela figura do rema-
dor com purupuru, dermatose to espalhada entre os
ndios do Amazonas.
Em 1939, no volume 154 da srie Brasiliana, da
Companhia Editora Nacional, foi publicada em So
Paulo a edio portuguesa de uma famosa obra de Mar-
tus, sob o ttulo Natureza, Doenas, Medicina e Rem-
dios dos ndios Brasileiros, traduzida, prefaciada e
anotada pelo sbio Piraj da Silva.
No Dicionrio de Medicina Popular, publicado por
Pedro Luiz Napoleo Chernoviz (1890), que era mdi-
co e oficial da Ordem da Rosa do Brasil, encontram-se
numerosos dados sobre doenas que ocorriam no Bra-
sil, bem como plantas medicinais e guas minerais de
nosso pas. Notvel contribuio etnografia do Brasil
foi trazida por Maximiliano Alexander Philipp, prnci-
pe de Wied, atravs de sua Viagem ao Brasil, realizada
de 1815 a 1817.
Outro estrangeiro que muito estudou o Brasil foi
Augusto de Saint-Hilaire (1779-1853), principalmente
no que diz respeito sua paisagem fitogeogrfica. Vis-
conde de Taunay julgava-o um dois maiores e mais teis
amigos do Brasil. Percorrendo de 1816 a 1822 vrios
Estados do Brasil, o eminente naturalista francs reco-
lheu plantas e animais para o Museu de Histria Natu-
ral de Paris.
No devemos nos esquecer tambm dos trabalhos
do naturalista brasileiro Joo Barbosa Rodrigues (1842-
1909), botnico dos mais renomados, autor de vrias
obras sobre orqudeas e palmeiras do Brasil, ilustrada
com desenhos e gravuras de sua prpria lavra. O mes-
mo se diga de Alexandre Rodrigues Ferreira (1756
1815) estudando vrias doenas parasitrias do homem
amaznico. Os Dirios de Alexandre Rodrigues Fer-
reira so ricos em descries sobre a fisiografia das reas
percorridas, cuidando com mincias da constituio li-
tolgica dos morros, rochas e minrios, tratando do meio
e do homem, descrevendo e classificando a fauna e a
flora regionais. Gegrafo, socilogo, etnlogo e agr-
nomo, sua obra est repleta de observaes criteriosas
e sistemticas, inclusive no que tange a problemas so-
cioeconmicos e polticos da Amaznia. Consulte-se a
este respeito, o excelente trabalho de Falco (1970).
Outra verdadeira obra de Geografia mdica Ron-
dnia, de Roquette-Pinto, descrevendo o trabalho fe-
cundo dos sertanejos do Brasil. Pequenos e magros,
enfermos e inestticos, fortes todavia foram eles con-
quistado as terras speras por onde hoje se desenrola o
caminho enorme que une o norte ao sul do Brasil, como
um lao apocalptico amarrando os extremos da ptria.
Roquette-Pinto (1884-1954), professor de Antropo-
logia do Museu Nacional, desde cedo preocupou-se com
o estudo dos indgenas da Amrica. Rondnia (em v-
rias edies) a sua obra mais conhecida e um dos mais
slidos monumentos da cultura brasileira. Neste livro
so abordados os mais importantes problemas da antro-
pologia fsica e cultural do Brasil.
Ainda nesta smula histrica, lembramos o Tratado
Descritivo do Brasil, em 1587, de autoria de Gabriel
Soares de Souza, gegrafo e historiador, etnologista dos
mais notveis e que escreveu belas pginas sobre a to-
pografia e hidrografia de nosso pas, ao lado da matria
mdica indgena.
Um grande estudioso das coisas do Brasil, princi-
palmente de sua fauna, foi, entre tantos outros, o sbio
suo Emlio Augusto Goeldi, que reorganizou e remo-
delou o Museu Paraense, na cidade de Belm, dando-
lhe reconhecido florescimento.
Em 1925 Gavio Gonzaga publicava Climatologia
e Nosologia do Cear, apresentando-nos o quadro no-
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solgico daquele Estado do Brasil, principalmente na
chamada zona do serto. A caatinga constitui o conjun-
to florstico que caracteriza a zona sertaneja. A sua f-
cies, refere Gonzaga (1925), denuncia uma perene luta
contra a inclemncia do clima e a constituio rija e
seca do solo. a que a vegetao apresenta seu grande
contraste regional. Nas estaes midas h como que
uma renascena do reino vegetal e a associao hidr-
fila se manifesta em um turbilho vicejante de fora e
de energia. Segundo Gonzaga (1925), o cearense, ape-
sar dessas condies bioclimticas desfavorveis, tem
um forte apego ao bero natal. At no prprio Estado, o
sertanejo raramente se fixa no litoral e o litorneo tam-
bm excepcionalmente emigra para o serto. O gnero
de vida e as condies mesolgicas dessas duas regies
impem hbitos e costumes to caractersticos que ra-
dicam, respectivamente, os seus habitantes.
Na autorizada opinio de Pessa (1960), o livro de
Gavio Gonzaga (1925) a obra mais importante geo-
grafia mdica brasileira nesses ltimos 30 anos. No que
se refere geografia do Cear, devemos destacar tam-
bm os excelentes trabalhos de Sales (1952), estudan-
do a distribuio geogrfica da bouba, do tracoma, das
leishmanioses e da malria naquele Estado brasileiro.
A climatologia mdica do Estado do Amazonas foi es-
tudada, atravs de um bom trabalho, por Campos (1910).
Como um grande estudioso da Geografia mdica,
principalmente da Tropicologia mdica, destaca-se a
figura de Carlos Chagas (1879-1934). A mais relevante
descoberta de Chagas diz respeito tripanossomase
americana. Trata-se de fato singular na histria das des-
cobertas mdicas, onde um mesmo autor comea por
revelar o parasita e seu hospedeiro intermedirio, para
depois reconhecer a existncia de uma nova entidade
nosolgica. Descreve o quadro clnico por inteiro, es-
tuda a anatomia patolgica e a patogenia. Nem lhe es-
capa a significao da nova molstia como grave
problema de sade pblica para o pas. Assim, escre-
veu Chagas todo um novo captulo da patologia huma-
na, recebendo aos 32 anos, em 1912, o prmio
Schaudinn, verdadeira consagrao universal. A 14 de
setembro de 1926 assumia Carlos Chagas a ctedra de
medicina tropical na Faculdade Nacional de Medicina,
proferindo conferncia das mais eruditas, focalizando
a importncia da patologia tropical para o nosso meio.
Annes-Dias (1884-1943) foi outro esprito vanguar-
dista, o grande cultor da Climatologia mdica entre ns.
Na Medicina biolgica, na patologia funcional, Annes-
Dias foi um dos que mostraram o caminho.
Devemos tambm criar os trabalhos de Godinho
(1909 e 1910) sobre Geografia mdica e Climatologia
do Estado de So Paulo, e outro de Campos Seabra e
Xavier da Silva (1917) sobre a Geografia mdica desse
mesmo Estado.
Godinho (1909) era de parecer que a Geografia
mdica deveria ser substituda pelos anurios demgra-
fo-sanitrios, o que no pde ser aceito dada a extenso
e os objetivos atuais daquela disciplina.
Joo de Barros Barreto (1946-1947) foi tambm
outro pioneiro nos estudos de Climatologia mdica en-
tre ns. Este renomado sanitarista (1890-1956) procu-
rou estudar a influncia de elementos nos ndices de
mortalidade que ocorriam em vrias cidades brasilei-
ras, bem como a importncia desses elementos na inci-
dncia sazonal de doenas transmissveis.
Em 1938 Afrnio Peixoto publicava Clima e sa-
de. Ao apreciar este trabalho do famoso romancista bra-
sileiro, Sampaio Ferraz (1945) referiu textualmente: O
clima escasso e o talento exubera. Jlio Afrnio Pei-
xoto (1876-1947) foi um sbio humanista, mestre no
romance, na novela, nos ensaios sociolgicos, crticos
e histricos, em especial de histria literria, mantendo
acirrada polmica com Carlos Chagas, quando este as-
sumira em 1926 a cadeira de Medicina Tropical na Fa-
culdade Nacional de Medicina. Tudo girava em torno
do problema das chamadas doenas tropicais e das
relaes entre o bcio e a tripanossomase americana,
conceituadas de maneira magistral por Carlos Chagas.
Nada existe de pejorativo para ns, que vivemos em
clima tropical, falarmos de uma patologia tropical e
de uma Medicina tropical, esta ltima expresso abso-
lutamente legtima e vlida. Ao contrrio, devemos va-
lorizar o Homem tropical mostrando que, com higiene
e tcnica, como o desejava Afrnio Peixoto, vencere-
mos o clima, j que o Homem realmente cosmopolita.
Precisamos, porm, encarar a realidade e desejar resol-
ver os nossos problemas mdico-sanitrios com objeti-
vidade e sem intuitos demaggicos, como manifestara
o grande investigador brasileiro Carlos Chagas, quan-
do em magistral palestra proferida em 1926 na Facul-
dade Nacional de Medicina definiu os rumos da
Medicina tropical, mostrando que o Homem, como os
demais seres vivos, vegetais e animais, tem a sua vida,
em princpio, condicionada s exigncias do ambiente
fsico, mas que, com o progresso da civilizao, ele
capaz de sobreviver em meios que lhe so normalmen-
te hostis. A polmica entre Chagas e Afrnio Peixoto
pode ser apreciada no livro publicado por Leondio Ri-
beiro (1950) sobre o famoso romancista brasileiro.
Devemos destacar tambm, em nosso meio, as va-
liosas contribuies de Pessa ao estudo da Geografia
mdica. O renomado parasitologista brasileiro, autor de
uma das obras-primas da literatura mdica nacional,
Parasitologia Mdica (em vrias edies), publicou, a
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nosso ver, alm de inmeros outros trabalhos, trs li-
vros que focalizam os mais variados aspectos da pato-
logia geogrfica brasileira, a saber: 1949 Problemas
Brasileiros de Higiene Rural: 1960 Ensaios mdico-
sociais; e 1963 Endemias parasitrias da zona rural
brasileira.
Em So Paulo, ao criarmos em 1959 o Instituto de
Medicina Tropical de So Paulo, nossa primeira preo-
cupao foi a de incentivarmos as pesquisas sobre Geo-
grafia mdica. Criada a Diviso de Geografia Mdica,
do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, diri-
giu-a inicialmente, o prof. Samuel Barnsley Pessa,
passando-a depois s mos de Nelson Rodrigues dos
Santos, que vem se dedicando ao estudo dessa discipli-
na, com vrios trabalhos, dentre os quais se destaca sua
tese de doutoramento Esquistossomose no Vale do Pa-
raba (1967). Atualmente, Arago, Deane, Barreto, Rey,
Forattini, Coutinho, Simes Barbosa, Pellegrino, Prata,
Lucena, Lobato Paraense, Franco do Amaral, Rodri-
gues da Silva, Coura, W. Barbosa, Marques Veronesi,
Amato Neto, Fonseca Filho e tantos outros pesquisado-
res brasileiros tm contribudo com numerosos traba-
lhos para o melhor conhecimento de vrios temas de
Geografia mdica.
Diversos outros pesquisadores brasileiros estuda-
ram temas da Geografia mdica com pesquisas de gran-
de valor, para um melhor estudo dos agentes de doenas
infecciosas e parasitrias, seus vetores, reservatrios
extra-humanos e seus ectopos, mtodos de profilaxia
e recursos teraputicos.
Joo Batista de Lacerda (1846-1915), Pedro Seve-
riano de Magalhes (1850-1927), Adolfo Lutz (1855-
1940), Emlio Ribas (1962-1925), Vital Brasil
(1865-1950), Belizrio Penna (1868-1939), Alfredo
Augusto da Mata (1870-1954), Alfonso Splendore
(1871-1953), Oswaldo Cruz (1872-1917), Adolpho Lin-
denberg (1872-1944), Antnio Carini (1872-1950), Pi-
raj da Silva (1873-1961), Henrique Beaurepaire Arago
(1879-1956), Rocha Lima (1879-1956), Ezequiel Dias
(1880-1922), Arthur Neiva (1880-1943), Abel Vargas
(1881-1955), Alexandrino Pedroso (1881-1959), Gar-
field de Almeida (1883-1942), Eurico Villela (1883-
1962), Parreiras Horta (1883-1963), Gaspar Viana
(1885-1914), Astrogildo Machado (1885-1945), Ab-
lio Martins de Castro (1855-1968), Mello-Leito (1886-
1948), Joo Florncio Gomes (1886-1919), Souza
Arajo (1886-1962), Costa Lima (1887-1964), Aristi-
des Marques da Cunha (1887-1949), Jos Gomes de
Faria (1887-1962), Pereira Filho (1888-1959), Paula
Souza (1889-1951), Amadeu Fialho (1889-1961),
Oswino Penna (1889-1963), Barros Barretto (1890-
1950) Armnio Fraga (1892-1964), Lemos Monteiro
(1893-1935), Aroeira Neves (1893-1962), Otlio Ma-
chado (1894-1955), Csar Pinto (1896-1964), Arlindo
de Assis (1896-1966), Joaquim Travassos da Rosa
(1898-1967), Flvio da Fonseca (1900-1963), Orestes
Diniz (1902-1966), Evandro Chagas (1905-1940), Em-
manuel Dias (1908-1962), Jos Rodrigues da Silva
(1911-1968), Octavio Mangabeira Filho (1913-1963),
Pedreira de Freitas (1917-1966), Ren Rachou (1917-
1962), Germano Sinval Faria (1914-1967) e tantos ou-
tros so vultos da nossa profisso que muito fizeram
pela Tropicologia mdica no Brasil.
Deveremos destacar ainda, em nosso meio, as valio-
sas contribuies de Otto Edward Henry Wucherer
(1823-1873), John Paterson (1820-1882) e Jos Fran-
cisco da Silva Lima (1826-1910).
Wucherer, o verdadeiro fundador da helmintologia
brasileira, realizou investigaes laboratoriais das mais
importantes sobre o cansao ou opilao provocada
pelo Ancylostoma duodenale. Sob a influncia do gran-
de clnico ingls Paterson, radicado na Bahia, Wuche-
rer e Silva Lima, refere Caldas Coni (1952), fundaram
a Escola Tropicalista Bahiana. O edifcio da nosologia
nacional, disse Gonalo Moniz, comeou a ser levanta-
do pelo gnio admirvel e fecundo de Oswaldo Cruz e
seus ilustres discpulos e colaboradores, mas os seus
alicerces foram assentados na Bahia pela trade de ar-
gutos observadores, os quais nascidos em outros pa-
ses, fizeram da terra brasileira sua ptria adotiva.
Paterson, Wucherer e Silva Lima escreveram, realmen-
te, belas pginas sobre os mais variados temas de pato-
logia tropical.
Jos Francisco da Silva Lima (1826-1910), mdico
portugus, trabalhou em Salvador por onde se diplo-
mou em 1851. Estudou o beribri em suas diversas
modalidades clnicas, bem como o ainhum, hoje deno-
minado doena de Silva Lima. Gilberto Freyre, pre-
faciando o livro de Antnio Caldas Coni sobre a Escola
Tropicalista Bahiana, refere que Wucherer, Paterson e
Silva Lima souberam como poucos considerar os pro-
blemas e assuntos regionais tropicais brasileiros em vez
de repetir de majestosas tribunas iguais a plpitos, em
linguagem solenemente imitada dos clssicos portugue-
ses, lies de mestres europeus, desconhecedores de
condies brasileiras e de populaes mestias. O grande
mdico luso-brasileiro deixou seu nome ligado, de ma-
neira indelvel, na histria da medicina brasileira.
Outros mdicos estrangeiros, radicados no Brasil,
ofereceram igualmente valiosa contribuio s nossas
letras mdicas, no campo da Medicina tropical. Entre
eles se destacam as figuras de Alfonso Splendore (1871-
1953) e Antnio Carini (1872-1950).
Dois grandes institutos fundados quase que contem-
poraneamente deram grande desenvolvimento Medi-
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cina tropical e Geografia mdica no Brasil: o Instituto
Butant, fundado em 1898 por Vital Brasil, e o Instituto
de Manguinhos, fundado em 1899, tendo sido seu pri-
meiro diretor o baro de Pedro Afonso. Em 1902 Oswal-
do Cruz assumia a direo do Instituto Manguinhos,
dando a esta instituio singular relevo e notoriedade
internacional. Ambos os institutos foram criados para
atender s necessidades de crescimento e progresso,
fustigadas pela premncia do mesmo motivo a epide-
mia de peste que ameaava o povo em 1899.
Quem se dedica histografia mdica brasileira no
pode esquecer tambm, no campo da Geografia mdi-
ca, o nome de Belizrio Penna. Em 1918, o saudoso
sanitarista brasileiro escrevia pela Revista dos Tribu-
nais, do Rio de Janeiro, um pequeno livro sobre o Sa-
neamento do Brasil, cheio de verdades dolorosas e para
que sobre elas refletissem os moos, futuros respons-
veis pelos destinos da ptria. O livro de Belizrio Pen-
na era, na poca, um brado veemente de protesto contra
o abandono em que vivia o povo brasileiro. Ele no se
limitava, porm, crtica severa de erros e crimes, mas
apontava os remdios capazes de reabilitar a terra e
engrandecer a nao. Tendo percorrido o Brasil do
Amazonas ao Rio Grande do Sul, com longas perma-
nncias em alguns Estados, Belizrio Penna descreveu
a trgica epopia da vida sertaneja e referia que no Bra-
sil a preocupao mxima, primordial, dos governantes
deveria ser a do saneamento fsico, moral e intelectual
de seus habitantes. Exalta Belizrio Penna, neste seu
trabalho, a figura de Oswaldo Cruz, o criador da Medi-
cina experimental no Brasil, num meio indiferente e at
hostil, reagindo sem palavras, mas por uma ao perti-
naz e ininterrupta, contra os doestos e as intrigas. Foi
ele, refere Belizrio Penna, um fantico da cincia, com-
penetrado de sua nobre misso, armado de vontade fr-
rea, de patriotismo inexcedvel, de carter sem jaa, de
confiana em nossos destinos, de uma vontade e oti-
mismo sadios, de extraordinria capacidade de traba-
lho e de organizao, de grande energia moral e de um
esprito de justia raro. O nome de Belizrio Penna deve
ser reverenciado pelos moos. Seu livro Saneamento
do Brasil, de intuitos patriticos, esclarece a mocidade
sobre nossos problemas mdico-sanitrios; contribuiu,
conforme o desejo de seu autor, para que o Brasil en-
trasse numa era de regenerao de sua gente, de reabi-
litao de sua terra e de moralizao de sua poltica.
No campo de Zoogeografia brasileira, devemos des-
tacar os trabalhos de Cndido Firmino de Mello-Leito
(1886-1948), eminente zologo, especialmente em
Aracnologia, onde era considerado um dos maiores ex-
poentes. Em sua imensa obra destaca-se a preocupao
de tudo a que era nosso, brasileiro, mostrando o cami-
nho certo, de um grande e sadio nacionalismo cultural,
reconhecendo e louvando a cultura estrangeira, mas
destacando especialmente o valor de nossas coisas e de
nossas e de nossa gente. Finalmente, destaquemos a fi-
gura de Euclides da Cunha, o grande escritor da nacio-
nalidade, radicando ao solo por sua alma de poeta e por
formao cientfica profissional. Dele disse meu mes-
tre, o prof. Antnio de Almeida Prado (1952):
Viu a terra bruta e o homem que ela sufoca; a na-
tureza indevassvel e agressiva, e o esforo para dom-
la; sentiu-lhe a grandeza e o fascnio; reconheceu e
exaltou a rija enfibratura fsica e moral dos agrupamen-
tos humanos desenvolvidos margem da civilizao,
endurecidos pelos rigores da vida, retardados mental-
mente pela persistncia, atravs do tempo, do mais com-
pleto obscurantismo, deslembrados de tudo e de todos,
suprstites de geraes a fixadas desde tempos ime-
morveis. E por fim insculpiu em pginas candentes de
beleza e verdade, o pungente drama do encontro dessas
populaes afastadas da cultura e de todo progresso com
outras mais favorecidas do pas. A luta de mentalidades
assumiu propores picas nas descries euclidianas,
e cada vez mais e medida que os dias correm, sua
obra capital Os Sertes cresce como uma rvore
que se implantasse fundo no solo ptrio. Mas Os Ser-
tes so, a bem dizer, de ontem. No se formou ainda
sua ourela aquele facho de luminosidade que nimba as
imagens dos santos, aquela atmosfera de respeito e ve-
nerao que cerca os feitos imarcescveis do engenho
humano. Falta-lhes apenas a indispensvel sagrao do
tempo, para que possam ser tidos, no consenso geral,
como a obra-prima da nossa literatura. Estou certo, po-
rm, de que um julgamento definitivo ratificar esse
juzo que dia a dia mais avulta na conscincia brasileira.
Para ns, brasileiros, a Geografia mdica apresenta
significativa importncia e os deveres do mais exaltado
e previdente nacionalismo, como assinalou Chagas
(1926), nos obrigam ao estudo e pesquisa da nosolo-
gia brasileira, a fim de promovermos o aperfeioamen-
to de nossa raa de raros predicados nativos, e de
realizarmos pelo mtodo profiltico a redeno sanit-
ria do vasto nosso territrio. J h muitos anos o nosso
consagrado Oswaldo Cruz afirmava que os mltiplos
problemas da nossa patologia deveriam encontrar suas
resolues aqui, no se podendo esperar que elas ve-
nham de torna-viagem, muitas vezes aps estudos in-
completos, baseados ora em informaes falhas, ora em
material deficiente, imprprio ou alterado.
O Brasil, cujo territrio se estende da zona trrida
aos confins das regies temperadas do continente ame-
ricano, cria para todos ns problemas cuja soluo s
pode ser encontrada atravs de um desenvolvimento
cientfico de grandes propores. O que devemos fa-
zer, com redobrado interesse, estudar a nosologia tro-
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pical, a fim de promovermos o aperfeioamento da nossa
raa, e de realizarmos, pelo mtodo profiltico, a re-
deno sanitria do nosso vasto territrio.
Pessa (1960) assinala a importncia da Geografia
mdica para o sanitarista, pois este, para realizar qual-
quer investigao sria sobre o estado de sade de uma
populao, tem de se valer, tambm, dos recursos da
Geografia.
Est hoje definitivamente estabelecido que, para
melhor se estender os mecanismos de uma doena em
qualquer populao humana, se torna necessrio enca-
rar o homem no seu ambiente fsico, biolgico e socio-
econmico. O agente etiolgico, disse Pessa (1960),
, na verdade, condio imprescindvel para a ocorrn-
cia das doenas infecciosas, mas a distribuio e a pre-
valncia de tais doenas na superfcie da Terra, bem
como seu comportamento nas vrias comunidades, so
influenciadas por fatores mesolgicos, econmicos,
humanos e sociais, estudados pela Geografia mdica.
Em 1959, por ocasio da criao do Instituto de
Medicina Tropical de So Paulo, o prof. Aguiar Pupo
com inteira razo que em nosso meio, tropical por ex-
celncia, a populao, predominante rural, estava vin-
culada a pequenos ncleos demogrficos, na imensa
extenso da nossa hinterlndia, vivendo uma luta he-
rica e multissecular, vencendo a infertilidade das caa-
tingas e dos cerrados, percorrendo distncias infindas,
penetrando zonas indmitas, transpondo serras e cau-
dais fluviais, vivendo margem dos igaraps ou em
casas de pau-a-pique, corroda pela fome e estigmati-
zada pela doena mas, mesmo assim, no decurso de
quatro sculos de civilizao crist, sitiaram-se os bra-
sileiros nas mais longnquas terras composio de trs
raas; e, nessa luta, dilataram as lindas da ptria, im-
plantando o vnculo do uti possidetis, direito soberano
que constitui o vivo argumento das grandes vitrias di-
plomticas do baro do Rio Branco, ao demarcar as fron-
teiras da nao.
As restries geogrficas vida sadia e atividade
humana vo desaparecendo aos poucos, nas regies tro-
picais, pelo controle do meio, dilatando-se os domnios
da civilizao e do trabalho produtivo.
Com De Martonne (1954), repetimos: sob a pode-
rosa ao dos hbitos organizados e sistemticos, esca-
vando mais profundamente a marca que deixa ficar,
impondo-se pelo trabalho s sucessivas geraes, im-
primindo sua fora sobre os espritos, acelerando em
determinado sentido todas as molas do progresso, tor-
na-se possvel mudar profundamente a fisionomia de
uma regio. Esta fisionomia resulta em larga medida da
prpria atividade de seus habitantes. Eis uma outra fa-
ceta da realidade e que a Geografia no tem o direito de
desprezar.
INSTITUTOS DE MEDICINA TROPICAL
Na fase de colonizao dos pases africanos e asi-
ticos pelos europeus, homens de negcio, mdicos,
enfermeiros, excursionistas, religiosos em geral,
quando regressavam a seus territrios vinham, mui-
tas vezes, com doenas infecciosas e parasitrias as
mais diversas ou quadros graves de desnutrio, pre-
ocupando as autoridades sanitrias de tais regies.
Foram os ingleses os primeiros a criarem, na Euro-
pa, Institutos de Medicina Tropical, com laboratri-
os especializados principalmente em doenas
infecciosas e parasitrias, e alguns com servios cl-
nicos para atendimento a toda esta patologia extica.
E assim foram criados o Instituto de Medicina Tro-
pical de Londres, hoje London School of Hygiene
and Tropical Medicine (1889), o de Liverpool (1899),
e, na Esccia, o de Edimburgo (1898).
Na Alemanha, Bernard Nocht, mdico da Mari-
nha, criava em 1901 o Instituto de Medicina Tropi-
cal de Hamburgo, localizado s margens do rio Elba
e onde trabalhou durante muitos anos, chefiando o
Departamento de Anatomia Patolgica a figura singu-
lar de Henrique da Rocha Lima, com estudos clssi-
cos sobre tifo exatemtico, febre amarela, bartonelose
e histoplasmose. Este famoso Instituto promovia,
tambm, cursos especializados, um dos quais foi
participante meu saudoso colega Raymundo Martins
Castro.
Na Europa foram criados novos Institutos de Me-
dicina Tropical, como os de Amsterdam (Holanda),
em Basilia (Sua), o Instituto Prncipe Leopold,
em Anturpia (Blgica), Instituto Espanhol de Me-
dicina Tropical (Madri) e o Instituto de Medicina
Tropical de Lisboa, cuja inaugurao de seu novo
prdio tive o privilgio de assistir em 1958, com a
esttua de Garcia D Horta ou Garcia da Orta (cas-
telo de Vide c. 1490 c. 1568). Professor de filoso-
fia natural na Universidade de Lisboa, Fsico-mor
do Reino, em 1534 foi para a ndia, em companhia
de seu amigo Martim Afonso de Souza. Em Goa
escreveu Colquios dos Simples e Drogas da ndia
ou Colquios dos Simples e Cousas Medicinais da
ndia (Johannes de Endem), autntica enciclopdia
mdico-botnica. Em 1580, a Inquisio mandou
exumar-lhe os ossos e queim-los publicamente,
jogando as cinzas ao rio Mandavi. O trabalho de
Garcia DOrta foi pioneiro do luso-tropicalismo m-
dico, considerado obra inicial da Medicina Tropi-
cal. Saudado por Cames. Na opinio de Ferreira
de Mira, o livro de Garcia DOrta foi a mais not-
vel contribuio dada pelos portugueses ao movi-
mento cientfico do sculo XVI.
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Na Amrica Latina foram criados os Institutos de
Medicina Tropical de Caracas (Venezuela), dirigido du-
rante muitos anos por Flix Pfano, e no Peru o Institu-
to de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrin e o
Instituto de Medicina Tropical von Humbold.
No Brasil, em 1959, crivamos o Instituto de Medici-
na Tropical de So Paulo, hoje um dos institutos especiali-
zados da USP, com sua revista e cursos de especializao.
Em Goinia, era tambm criado um Instituto de Patologia
Tropical e em Manaus o Instituto de Medicina Tropical do
Amazonas, este ltimo em franco desenvolvimento, pres-
tando relevantes servios coletividade amaznica. No
Recife, o prof. Ruy Joo Marques criou, tambm, um Ins-
tituto de Medicina Tropical, hoje desativado.
Os americanos se preocuparam com a patologia
tropical. Assim, em 1900, em Harvard, era criada a
cadeira de Patologia Geral e Doenas Tropicais; a Uni-
versidade de Nova Orleans (1904) e a Escola de Medi-
cina Tropical, da Universidade de Tulane (1913)
destacam-se neste elenco. A Frana, em 1901, criava o
Instituto de Medicina Colonial, em 1901. No Sudo
(Kartoum), em 1904 implantava-se o Wellcome Rese-
arch Laboratories e em 1905, na Alemanha, era funda-
do o Instituto Roberto Koch.
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Fig. 1.1 - Hipcto|os (40 o.C - 370 o.C.j o
poi oo Mooicioo o oo po|o|ogio os|ociooo|.
Fig. 1.2 - Sit Po|tick Moosoo (1844-122j,
omiooo|o |topico|is|o iog|s.
Fig. 1.3 - Sit Phi|ip Moosoo-8oht (188-
1j.
Fig. 1.4 - Chot|os Louis /|phooso Lovotoo
(1845-122j. Emiooo|o potosi|o|ogis|o ltoocs.
Dosco6tiu o potosi|o oo mo|tio, motocoooo
om 107 o ptmio No6o| oo Mooicioo.
Fig. 1.5 - Sit kooo|o koss (1857-132j,
ptmio No6o| oo Mooicioo, oomoos|toooo quo
os oooli|ioos |toosmi|iom o mo|tio, pu6|icou
oo |ooo oosso ossuo|o um vo|umo oo votsos
om 111, com o |||u|o - Phi|osophios, ioicioooo
com umo 6o|o tol|oxo so6to o looio, o|hoooo
Mootos o|tovs oo suo jooo|o, om 1881.
Fig. 1. - /|oo Cos|o||ooi (1874-171j, liguto
siogu|ot o uoivotso| oo Mooicioo Ttopico|, com
o ptiocoso i|o|iooo Motio Pio oo So6oio
oxomiooooo om komo, o 1 oo o6ti| oo 142,
um osltogoo oo sooguo com potosi|os oo
mo|tio.
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Fig. 1.7 - Ftoo|isp|cio oo |ivto oo Locoz,
8otuzzi o Siquoito !uoiot lnlroduuo
Googruiu Modicu do 8rusil (172j.
Fig. 1.9 - \is|o oo "los|i|u|o oo Mooicioo Ttopico| oo So Pou|o", si|uooo o /vooioo Dt. Eoios
Cotvo|ho oo /guiot, o 470.
Fig. 1.8 - Hoi|ot /ooos-Dios (1884-143j,
gtoooo os|uoioso oo C|imo|o|ogio moico.
Fig. 1.1 - Cswo|oo Gooo|vos Ctuz (1872-
117j, o ctiooot oo Mooicioo oxpotimoo|o| oo
8tosi|.
Fig. 1.11 - \i|o| 8tozi| Miooito oo Compooho
(185-150j, luooooot oo los|i|u|o 8u|oo|,
com os|uoos c|ssicos so6to o ooloso coo|to o
olioismo.
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Fig. 1.12 - /oo|pho Lu|z (1855-140j,
oosco6tioot oo potococcioioioomicoso om
108.
Fig. 1.13 - Gospot oo C|ivoito \ioooo (1885-
114j, oosco6tioot oo Loishmuniu bruzilionsis.
Fig. 1.14 - Hootiquo oo kocho Limo (188-
15j, oosco6tioot oo Pickollsiu prowuzoki.
Fig. 1.15 - /t|hut Noivo (1880-143j,
ptoluooo coohocooot oo oo|omo|ogio.
Fig. 1.1 - /o|ooio Cotioi (1872-150j,
oosco6tioot oo Pnomocyslis curinii Do|ooo o|
Do|ooo, 112.
Fig. 1.17 - Emi|io 8tump| (1877-151j,
ptolossot oo Potosi|o|ogio Moico om Potis o
oo|igo ptolossot oosso oiscip|ioo oo Focu|oooo
oo Mooicioo oo Uoivotsioooo oo So Pou|o
(113j.
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Fig. 1.18 - Moouo| /ugus|o Pitoj oo Si|vo
(1873-11j, oo|igo Ptolossot oo Potosi|o|ogio
moico oo Focu|oooo oo Mooicioo oo 8ohio.
Gtoooo os|uoioso oo Schislosomu munsoni.
Fig. 1.19 - Cot|os ki6oito !us|ioiooo Chogos
(187-134j, oosco6tioot oo |tipooossom|oso
omoticooo.
Fig. 1.2 - Emi|io Motcoooos ki6os (182-
125j, omiooo|o sooi|otis|o 6tosi|oito, com
os|uoos c|ssicos so6to o|os|tim o lo6to
omoto|o.
Fig. 1.21 - !os Ftoocisco oo Si|vo Limo
(182-110j ooscou om Pot|ugo|. Dip|omou-
so po|o Focu|oooo oo Mooicioo oo So|vooot,
om 1851.
Fig. 1.22 - C||o Eowoto Hooty Wuchotot,
luooooot oo ho|mio|o|ogio 6tosi|oito.
Fig. 1.23 - !oho Ligot|wooo Po|otsoo (1820-
1882j. No|uto| oo /6otoooo (Esccioj,
chogoooo o 8ohio oo lioo| oo 1842.
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Fig. 1.24 - Somuo| 8otos|oy Posso (18-
17j. Fomoso potosi|o|ogis|o 6tosi|oito. Cholo
oo osco|o, com oumotosos o vo|iosos
coo|ti6uios oo os|uoo oo vtios ooooos
|topicois.
Fig. 1.25 - Looioos oo Mo||o Doooo (114-13j o suo osposo Motio !os voo Pouogot||oo
Doooo (11-15j, omiooo|os |topico|is|os 6tosi|oitos, com coo|ti6uios vo|iosos oo os|uoo
oo mo|tio, |oishmooiosos o oo ooooo oo Chogos.
Fig. 1.2 - Co|os|ioo 8outtou| (1880-158j,
oo|igo ptolossot co|oot|ico oo C||oico oo
Doooos lolocciosos oo USP. Com gtoooos
vit|uoos humooos, oigoilicou o c|ooto o
ooo||ocou o mooicioo 6tosi|oito. Dip|omou-so
oo 8ohio, om 104, com |oso otioo|ooo pot
/oo|pho Lu|z.
Fig. 1.27 - Evoooto Sotolim Lo6o Chogos
(105-140j. Fo|ocou om |tgico oosos|to oo
ovioo o 8 oo oovom6to oo 140. Em 135
osctovou com sou poi, Cot|os Chogos, um
Moouo| oo Doooos Ttopicois o loloc|uosos.
Es|uoou o lotmo coto|oco oo ooooo oo
Chogos.
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INTRODUO
As parasitoses intestinais constituem um importante
problema de sade pblica, principalmente pelos efeitos
que podem ocasionar sobre o estado fsico, nutricional
e mental da populao peditrica, em especial.
O protozorio intestinal Giardia lamblia, causador
da giardase, um dos parasitas mais comuns causado-
res de diarrias no virais em humanos.
A giardase tem assumido papel de destaque em pa-
ses desenvolvidos, em decorrncia dos inmeros sur-
tos, principalmente nos Estados Unidos e na Europa.
A Giardia lamblia foi isolada inicialmente por
Anton van Leeuwenhoek, em 4 de novembro de 1681,
em carta enviada a Robert Hooke, ento secretrio-ge-
ral da Royal Society of London, nos seus prprios esp-
cimes fecais. Em 1859, Vilem Lambl descreveu o
parasito em fezes diarricas de crianas, sendo a forma
trofozotica denominanda Cercomonas intestinalis. Em
1879, Grassi descobriu a forma cstica e finalmente, em
1915, a denominao que atualmente empregada foi
derivada de uma homenagem tambm ao professor
Alfred Giard.
MORFOLOGIA E TAXONOMIA
Na primeira metade do sculo XX, a taxonomia das
espcies de Giardia era bastante complicada e confusa.
Numerosas espcies de validade suspeita tinham sido
descritas, marcando diferenas na morfologia. A partir
de 1951, os estudos de Filice sugeriam trs espcies
morfolgicas distintas, reconhecidas com o advento da
microscopia ptica, como: G. duodenalis (intestinalis
ou lamblia) com ocorrncia em mamferos, incluindo
humanos; G. agilis em anfbios e G. muris em roedo-
res, rpteis e pssaros. Alm destas espcies, recente-
mente foram reconhecidas duas novas espcies, a saber:
G. psitacci e G. ardeae, em pssaros.
O gnero Giardia tem tradicionalmente seu lugar
no subfilo Sarcomastigofora, na superclasse Mastigo-
fora, e na ordem Diplomonadida. Pertence famlia
Hexamitidae. A anlise do RNA ribossmico na por-
o 16S revelou ser a Giardia o mais primitivo ser
eucaritico, sendo usado como modelo no desenvolvi-
mento de clulas eucariticas, devido falta de defini-
o de organelas, como o complexo de Golgi,
mitocndria e peroxisomas.
O ciclo de vida da Giardia composto de dois est-
gios: trofozoto e cisto.
O trofozoto mede de 9,5 a 21 micra de compri-
mento por 5 a 15 micra de largura. Possui forma de
pra, apresentando a extremidade anterior dilatada e a
posterior afilada. Na superfcie ventral encontra-se de
cada lado o disco suctorial, com funo de fixao do
parasito s clulas epiteliais. Dividindo o parasito ao
meio, estabelecendo uma simetria bilateral, so visveis
duas formaes lineares, negras, que so projees
intracitoplasmticas, chamadas de axonemas. Existem
ncleos ovides em nmero de dois e, prximos a es-
tes, esto os blefaroplastos, dos quais saem oito flagelos.
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No meio do corpo, cruzando os axonemas, observam-
se dois corpsculos negros, em forma de vrgula, deno-
minados corpos parabasais (Fig. 2.1). A encistao
realada por mltiplos fatores, incluindo a depleo do
colesterol seguida de uma alcalinizao do pH e o ex-
cesso de sais biliares.
O cisto mede de 8 a 12 micra de comprimento por 7
a 9 micra de largura, com formato ovalado, parede cstica
incolor e no interior observa-se a presena de dois ou
quatro ncleos, flagelos, axonemas e corpos parabasais.
Quando corado, pode apresentar uma ntida retrao do
citoplasma (Fig. 2.2).
A clorao da gua e a desinfeco pela luz
ultravioleta so insuficientes para destruir os cistos, si-
tuao esta evidenciada em vrios surtos que ocorre-
ram em piscinas e cidades atravs das fontes de
abastecimento de gua. Muitas vezes faz-se necessrio
o aquecimento da gua acima de 60 graus, a fim de
erradicar esta forma do parasito. Ao serem ingeridos,
os cistos passam pelo estmago e chegam ao duodeno,
onde perdem sua membrana cstica, transformando-se
em trofozotos, que podem ficar livres na luz intestinal
ou fixar-se na parede duodenal atravs de seu disco
suctorial. As formas trofozoticas multiplicam-se ati-
vamente por diviso binria longitudinal no intestino
delgado. Em certo momento, sob influncia de fatores
desconhecidos, o trofozoto se retrai, condensa e secre-
ta uma membrana, transformando-se em cisto. A elimi-
nao dos cistos no contnua, sendo altamente
varivel, justificando-se exames parasitolgicos das
fezes com resultados falsos negativos. Admite-se hoje
que, em infeces de mdia intensidade, o nmero de
cistos eliminados por dia varia de 300 milhes a 14 bi-
lhes. O ciclo de vida completado quando os cistos
so ingeridos pelo homem.
EPIDEMIOLOGIA
A giardase uma doena que ocorre em todas as
regies do mundo, preferencialmente de climas tempe-
rado e tropical, sendo mais comum em grupos etrios
inferiores a dez anos.
considerada pela Organizao Mundial de Sade
(OMS) como uma zoonose, devido a evidncias de con-
taminao de riachos e reservatrios de gua por ani-
mais parasitados. Tem seu maior acometimento em
regies com condies sanitrias precrias e tratamen-
to de gua inadequado, portanto, com grande prevalncia
em pases em desenvolvimento. Nos pases desenvol-
vidos tem-se revelado ser esta uma patologia emergen-
te devido a diversos surtos veiculados atravs de
alimentos contaminados e principalmente com gua
contaminada. Estes surtos ocorreram com maior inten-
sidade nos Estados Unidos, principalmente em piscinas
pblicas e reservatrios de gua.
A OMS estima que possam ocorrer mais de 200 mi-
lhes de casos anuais, na frica, sia e Amrica Lati-
na, sendo 500.000 casos novos por ano. A prevalncia
mundial mostra dados assustadores, revelando cifras de
43% nas Ilhas Seycheles, 40% no Peru, 35% no Egito,
32,5% na Austrlia, 21% na Tailndia, 20% na ndia,
Guatemala e Cuba, 16% nos Estados Unidos.
No Brasil, o ltimo levantamento multicntrico das
parasitoses intestinais mostrou a prevalncia global de
Fig. 2.1 - Giurdiu lumbliu - |tolozo||o.
Fig. 2.2 - Giurdiu lumbliu - cis|o.
BIOLOGIA
Os cistos so as formas infectantes, sendo respon-
sveis pela disseminao do parasito. Infeces podem
ser resultantes da ingesto de dez ou menos cistos de
Giardia. So resistentes, podendo permanecer viveis
durante dois meses no meio exterior. Condies de tem-
peratura e umidade, como a gua a 4C-10C, podem
manter os cistos viveis por muitos meses.
Disco sucloriul
Nucloos (2}
Flugolos (8}
Corpos
purubusuis
Axonomu
Polruuo ciloplusmlicu
Nucloos (2 ou 4}
Axonomu
Corpos purubusuis
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28,5%, em escolares de faixa etria de sete a 14 anos,
sendo tambm a Giardia, o principal parasito em indi-
vduos de rendas familiares mdia e alta. Devido gran-
de rea geogrfica de nosso pas, existem peculiaridades
no tocante ao encontro da giardase, com grande dis-
crepncia. Observou-se que, em So Paulo, a taxa foi
de 41,3%, enquanto no Rio de Janeiro foi de 11,3%. O
maior nmero de casos diagnosticados foi no Rio Grande
do Sul, com 51,8%, vindo logo a seguir Pernambuco,
com 41,7%.
De modo geral, a transmisso ocorre principal-
mente atravs da gua; da ingesto de verduras, le-
gumes e frutas cruas contaminadas pelos cistos; de
manipuladores de alimentos; do contato direto pessoa-
pessoa (fecal-oral), principalmente em creches, asilos,
orfanatos e clnicas psiquitricas; de artrpodes, como
nas moscas e baratas, atravs de seus dejetos ou
regurgitamento; da relao anal-oral no caso de indiv-
duos homossexuais.
IMUNOPATOGNESE E PATOLOGIA
O mecanismo pela qual a Giardia causa diarria e m
absoro intestinal permanece controverso e provavelmen-
te multifatorial. As anormalidades morfolgicas na
giardase humana e em infeces experimentais tm sido
associadas reduo de lactase, sucrase e atividade da
maltase nas membranas das microvilosidades. Quando
em grande quantidade, os trofozotos atapetam todo o
duodeno, promovendo uma disfuno de vitaminas
lipossolveis, cidos graxos, vitamina B
12
e cido flico.
Em modelos animais, as redues desses dissacardeos
so mximas quando a diarria e a morfologia das
vilosidades so mais severas. Estudos por meio de
eletromicrografia mostram os trofozotos fortemente
aderidos ao epitlio intestinal por meio do seu disco
adesivo ventral, resultando em significativas leses
mecnicas nas microvilosidades. Ainda em relao a
outros postulados da patogenicidade, observamos que
a invaso de mucosa rara, no existindo produo de
enterotoxinas. Simultaneamente, a colonizao do in-
testino delgado com Giardia e Enterobacteriaceas ou
leveduras pode contribuir para uma m absoro em
alguns pacientes, pela desconjugao de sais biliares.
Indivduos que so assintomticos usualmente apre-
sentam absoro normal, e a histologia revela-se tam-
bm dentro da normalidade na mucosa do jejuno. Em
sintomticos, nota uma reduo no tamanho das
vilosidades e hipertrofia de criptas intestinais com in-
filtrao de clulas mononucleares, verificadas com au-
mento de leuccitos e eosinfilos na lmina prpria,
alm de dano nos entercitos.
O desenvolvimento de resposta imune envolve me-
canismos humoral e celular na giardase humana. En-
tretanto, existe pouco conhecimento acerca dos
mecanismos envolvidos na resposta imune, devido aos
conhecimentos serem baseados em modelo de doena,
que tem como fonte um roedor (G. muris). A resposta
humoral tem sido proposta como regra em pacientes
infectados, tendo como exemplo um decrscimo do
nmero de clulas IgA e aumento de clulas IgM.
Em recente publicao, um levantamento feito nos
Estados Unidos verificou um aumento do nmero de
casos em 1992, de 12.793 para 27.778 em 1996. Entre
os perodos anuais de 1979 e 1988, mostrou uma esti-
mativa de 4.600 hospitalizaes por ano resultantes de
giardase severa e suas complicaes.
As crianas so indubitavelmente o maior contin-
gente de casos da infeco parasitria, sendo rara du-
rante os primeiros seis meses de idade devido ao
aleitamento materno.
A giardase tem sido reconhecida como doena dos
viajantes, em locais como Creta, com turistas ingleses,
e So Petesburgo, com turistas da Escandinvia.
Existem relaes de acometimento em pacientes
imunocomprometidos, como aqueles que apresentam
hipo ou agamaglobulinemia e Aids. Em estudo por ns
publicado, verificamos que em pacientes com Aids, na
cidade de So Paulo, a prevalncia foi em torno de 26%,
revelando ser a G. lamblia, o parasito com maior aco-
metimento neste estudo realizado no Instituto de
Infectologia Emlio Ribas e Universidade Federal de
So Paulo. Outros fatores, como a infeco pelo
Helicobacter pylori, ajudam a incrementar a presena
da giardase, devido reduo da secreo do cido
gstrico. Fatores nutricionais e HLA-B12 tambm po-
dem estar envolvidos em um maior achado da molstia.
Fig. 2.3 - Ptovo|ocio oo gioto|oso oo 8tosi|.
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QUADRO CLNICO
O espectro clnico da giardase extensivo, vari-
ando de infeces assintomticas, caracterizadas atra-
vs de portadores sos, at infeces severas com
diarria crnica e m absoro intestinal. O perodo
de incubao aproximadamente de uma a duas se-
manas antes do aparecimento da sintomatologia, po-
dendo variar de um a 45 dias. O principal sintoma
sem dvida alguma o aparecimento de diarria, inici-
almente lquida, podendo chegar ao grau de esteatorria
acompanhada de nuseas, desconforto abdominal e
perda de peso. Os sintomas da giardase so expressos
na Tabela 2.1.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Exame de Fezes
O exame parasitolgico de fezes constitui a melhor
maneira de estabelecer o diagnstico da giardase, por
no ser um mtodo invasivo, ser de fcil execuo, bai-
xo custo e utilizar equipamento disponvel em todos os
laboratrios de parasitologia. Em fezes liquefeitas re-
comenda-se, na coleta, a utilizao de um conservante
(SAF ou Schaudin) para a pesquisa das formas de
trofozotos. Os mtodos usados correntemente so o
direto e o corado pela hematoxilina frrica.
Fig. 2.4 - Lomioos oo G. lumbliu cotooos pot ouos mo|ooo|ogios.
COMPLICAES
A principal complicao da giardase reside na in-
suficincia nutricional, resultando em deficincia de
macro e micronutrientes, fato este com maior pico de
incidncia na idade pr-escolar. Outro achado que o
crescimento das crianas torna-se prejudicado. Fen-
menos inflamatrios e alrgicos tm sido descritos, alm
de hipogamaglobulinemia e hiperplasia linfide nodular.
Nos pacientes com sintomatologia presente por vrios
meses, existe a possibilidade de ocorrncia de glossites,
indicando deficincia de folatos, causando macrocitose
e anemia megaloblstica. Existem pacientes que podem
evoluir para perda protica por enteropatia, resultando
algumas vezes em edema.
Em fezes formadas ou pastosas, pesquisa-se a pre-
sena de cistos, utilizando a metodologia direta ou de
concentrao de Ritchie ou Faust e colaboradores. Como
a eliminao de cistos no contnua, ocorrendo pero-
dos de sete a dez dias durante os quais esto presentes
em pequena quantidade ou desaparecem, exames fal-
sos negativos tornam-se comuns. Deste modo, sugeri-
mos, como forma de padronizao, a realizao de trs
exames, preferencialmente feitos um a cada trs dias.
ENTEROTEST OU TESTE DO BARBANTE
um teste no muito difundido entre ns, porm,
com relativo uso em outros pases, como Mxico, Peru,
Chile, Cuba e Estados Unidos.
TobeIo 2.1
Sio|omos Potcoo|ogom (j
Diurroiu 0
Mul-oslur 8
Flululnciu 75
Clicu ubdominul 7T
Dislonsuo ubdominul 7T
Nusous
Anoroxiu
Pordu do poso
\milos 23
Fobro T5
Conslipuuo T3
Urlicriu T0
HemotoxiIino frrico
Troozoilo Cislo
Troozoilo Cislo
LugoI
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O teste consiste em uma cpsula gelatinosa que en-
volve um pequeno saco de borracha siliconizada, em
cujo interior se encontra um peso de ao, que vai ser
carreado ao duodeno atravs da peristalse do paciente.
O paciente dever estar em jejum de pelo menos quatro
horas para a realizao deste procedimento, que tem
como finalidade a obteno do suco duodenal para a
pesquisa de trofozotos de G. lamblia. A positividade
deste teste no alcana cifras superiores a 50%.
Antgeno nas Fezes
Esta metodologia tem vrios mtodos, sendo o mais
amplamente conhecido aquele relacionado com a tc-
nica imunoenzimtica (ELISA). Outra tcnica empre-
gada em larga escala a da imunofluorescncia direta
ou indireta. Geralmente estas tcnicas utilizam
anticorpos monoclonais ou policlonais contra os
antgenos dos cistos ou trofozotos. No mercado exis-
tem alguns kits comerciais, que so: ProSpecT/Giardia
Assay (Alexon, Inc., Mountain View, Califrnia) e
Merifluor Assay (Meridian Diagnostics, Cincinnati,
Ohio). A tcnica de ELISA detecta uma protena
glicosilada de alto peso molecular, ao redor de 65kD,
com uma sensibilidade de 91% a 98% e especificidade
em torno de 100%. Estudos comparando a tcnica de
imunofluorescncia com o exame convencional
parasitolgico de fezes revelam uma sensibilidade de
99,2% contra 66,4%.
Recentemente, uma nova tcnica foi proposta, uti-
lizando a imunocromatografia qualitativa de fase sli-
da, revelando alta sensibilidade e especificidade de
96,1% e 98,5%, respectivamente. Esta tcnica permite
que se possa trabalhar com fezes frescas ou fixadas por
formalina, mostrando tambm a no existncia de rea-
es cruzadas com outros parasitos, e uma tcnica
bastante rpida. O kit comercial leva o nome de ColorPac
Giardia/Cryptosporidium (Becton Dickinson).
SOROLOGIA
Tem sido empregada apenas em estudos epide-
miolgicos, devido alta prevalncia da giardase no
mundo. Os ttulos anti-Giardia IgM so apenas eleva-
dos naqueles indivduos com infeco corrente. Apro-
ximadamente 1/3 dos pacientes desenvolve anticorpos
especficos de resposta anti-Giardia IgA. Resultados ne-
gativos no afastam a doena. Anticorpos anti-IgG po-
dem permanecer elevados por longos perodos,
prejudicando deste modo o diagnstico, principalmente
em se tratando de regio de endemicidade. Os anticorpos
podem permanecer detectveis at seis meses aps a
erradicao da infeco.
Radiologia
Geralmente no especfico, sendo de pouco uso
no diagnstico da giardase, revelando outras leses
que podem ampliar um possvel diagnstico diferen-
cial. Mudanas radiolgicas podem aparecer no trato
gastrintestinal alto, principalmente uma dilatao no in-
testino delgado, no sendo especfico propriamente no
caso da giardase.
Biologia Molecular
A deteco do cido nuclico da Giardia pela rea-
o de cadeia polimerase ou pelas sondas genticas
altamente sensvel, porm, experimental at o pre-
sente momento, no deixando de ser vivel apesar de
todas as dificuldades para amplificao.
TRATAMENTO
Quando avaliamos a eficcia clnica dos agentes usa-
dos no tratamento da giardase, notamos uma dificul-
dade enorme em compararmos os estudos atravs de
seus resultados expressos na literatura corrente. Isto
facilmente explicado devido metodologia que cada
estudo utiliza, como, por exemplo, a populao estuda-
da, medidas de evoluo clnica, procedimento da
randomizao dos pacientes e a durao do seguimento
do tratamento dos indivduos que entraram no estudo
cientfico. A reviso crtica da literatura permite esta-
belecer alguns parmetros para a escolha de drogas
preferenciais. Para classific-los, prioritariamente
adotamos alguns critrios: eficcia, efeitos colaterais,
tolerabilidade, comodidade posolgica e, sobretudo, a
experincia pessoal dos autores.
Seguindo estas caractersticas, enumeraremos as
drogas, em ordem preferencial de indicao.
SECNIDAZOL
um 5-nitroimidazlico, que tem sido largamente
utilizado para tratamento da giardase em esquema de
dose nica, em pases da Amrica Latina, com especial
ateno ao Brasil, Chile, Colmbia e Mxico, entre
outros. At o presente momento, a droga no est co-
mercialmente disponvel nos Estados Unidos.
uma droga completamente absorvida aps admi-
nistrao oral, apresentando o maior tempo de meia-
vida dentre todos os outros imidazlicos, ao redor de
20-25 horas. A concentrao giardicida de 0,2mg/ml,
sendo que na primeira hora e na 72
a
hora aps a admi-
nistrao atinge concentraes plasmticas de 46,3mg/
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ml e 4mg/ml, respectivamente, ou seja, 230 e 20 vezes
acima da concentrao inibitria mnima (CIM).
O secnidazol rene todas as condies necessrias
para o tratamento completo em uma nica dose, devido
sua meia-vida prolongada e CIM baixa. Sua
tolerabilidade boa, uma vez que todos os efeitos ad-
versos so de intensidade leve ou moderada e represen-
tados por nuseas e vmitos, anorexia e clica intestinal.
A posologia preconizada para adultos de 2g em
dose nica, preferentemente aps uma refeio, e para
crianas de 30mg/kg, tambm em esquema de dosa-
gem nica, com alimentos. A eficcia, descrita na lite-
ratura, em torno de 89% a 96% de cura parasitolgica.
A apresentao na forma de comprimidos de 500mg e
de 1g, alm de suspenso lquida, nas apresentaes de
450mg, at 15kg, e de 900mg, at 30kg.
TINIDAZOL
Outro derivado nitroimidazlico, facilmente absor-
vido por via oral e excretado por via renal. Sua meia-
vida elevada, em torno de 12 horas, tambm proporciona
o uso em esquema de dose nica. Apresenta algumas
diferenas em relao ao secnidazol, principalmente nos
efeitos colaterais. Sua tolerabilidade regular e os rela-
tos da literatura e experincia pessoal evidenciam nu-
seas, vmitos, gosto amargo e metlico, sobretudo na
apresentao de suspenso. Apresenta como esquema
posolgico tambm a mesma dose de 2g, com quatro
cpsulas, em esquema nico para os adultos e em rela-
o s crianas, a dose de 50mg/kg, tambm de dose
nica, sempre sendo administrada preferencialmente
aps uma refeio. A eficcia elevada, com cifras de
92% a 96,6% de cura parasitolgica. Tambm no
comercializada ainda nos Estados Unidos, porm, como
o secnidazol, de amplo uso em nosso meio.
METRONIDAZOL
Em 1962, o pesquisador Darbon relatou na literatu-
ra o uso do metronidazol para tratar pacientes com
giardase. uma droga tambm pertencente classe
dos nitroimidazlicos, com mecanismo de ao bastan-
te definido, valendo-se do metabolismo anaerbio dos
caminhos presentes na infeco pela Giardia.
uma medicao com absoro oral excelente,
penetrando nos tecidos e secrees, como a saliva,
leite materno, smen e secreo vaginal. A droga
metabolizada no fgado e excretada via urina. Assim
como o secnidazol e o tinidazol, apresenta alta eficcia
in vitro e in vivo, diferindo das anteriores por apresen-
tar uma meia-vida menor, de oito horas, impossibili-
tando esquemas de dose nica, fazendo com que a ad-
ministrao seja prolongada. Resistncia in vitro ao
metronidazol bem descrita na literatura, sendo
correlacionada com um decrscimo da atividade do
piruvato do parasito, atravs da enzima denominada
ferrodixina oxidoredutase. Em relao ao secnidazol e
tinidazol, at o presente momento no se observaram
relatos de resistncia.
A posologia para indivduos adultos de 250mg,
duas vezes ao dia, por cinco dias, enquanto na popula-
o peditrica de 15mg/kg, tambm por cinco dias.
Como efeitos adversos, podem-se citar nuseas, gosto
metlico, cefalia, vertigens e, raramente, foram des-
critos casos de neutropenia reversveis. J foi tentado
seu uso em dose nica, porm, apresentou baixos ndi-
ces de cura, no chegando aos 60%. A eficcia clnica
de 86% a 97% de cura parasitolgica.
ALBENDAZOL
Pertencente classe dos benzoimidazlicos, mal
absorvido no trato gastrintestinal, com absoro no f-
gado e excreo renal. Sua baixa meia-vida (oito ho-
ras) torna o tratamento em dose nica ineficiente, sendo
recomendado um tratamento prolongado por cinco dias,
na dose de 400mg/dia, tanto para adultos quanto para
crianas. A sua cura parasitolgica de 77% a 97%.
Esta droga apresenta teratogenicidade, sendo seu uso
na gestao contra-indicado. Em relao aos efeitos
colaterais destacam-se a anorexia e a constipao, com
raros casos de neutropenia reversveis e elevao de
testes hepticos. uma droga disponvel em forma de
suspenso e comprimidos.
FURAZOLIDONA
Descoberta em 1940, possui efeito sobre vrios
patgenos, dentre eles a Giardia lamblia. Esta droga
era, at h pouco tempo, de eleio nos Estados Uni-
dos, porm, com pouco uso nos pases da Amrica La-
tina, apesar de seu baixo custo. pouco absorvida no
trato digestivo, com mecanismo de ao no completa-
mente explicado. Inmeros estudos clnicos com esta
droga so registrados na literatura, com esquema de ad-
ministrao de 400mg/dia, divididos em duas doses, por
sete dias para os adultos, enquanto na faixa etria
peditrica de 2,5mg/kg, tambm duas vezes e por sete
a dez dias, chegando a uma cura parasitolgica em tor-
no de 70% a 80%. Os principais efeitos colaterais so
nuseas, vmitos e diarria. Alguns pacientes podem
apresentar quadros de hemlise devido deficincia de
G-6-PD. Apresenta contra-indicao formal em crian-
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as menores de um ms, devido a possvel quadro de
anemia hemoltica.
QUINACRINA
A partir de 1992 foi descontinuada a comercia-
lizao nos Estados Unidos, tendo at ento seu uso em
larga escala como forma de tratamento. O seu mecanis-
mo antiprotozorio ainda no foi elucidado e apresenta
altos ndices de resistncia induzida in vitro. A dose
habitualmente era de 100mg, trs vezes por dia, por cin-
co a sete dias para os adultos, e as crianas faziam uso
de 6mg/kg/dia, divididos tambm em trs tomadas, pelo
mesmo perodo teraputico. A eficcia girava em torno
de 95%, com altos ndices de efeitos colaterais, como
vmitos, nuseas, cefalia e vertigem. Casos de
dermatite esfoliativa e retinopatia j foram descritos.
Existem relatos de que pode exacerbar quadros de
psorase. tambm contra-indicada em grvidas.
PARAMOMICINA
Droga pertencente famlia dos aminoglicosdeos,
no disponvel ainda no Brasil, devendo ser importada.
Apresenta uma pobre absoro oral no lmen intesti-
nal. O seu mecanismo de ao a inibio da sntese
protica da G. lamblia, interferindo nas subunidades
ribossmicas 50S e 30S. Os estudos clnicos so bas-
tante limitados, com eficcia clnica em torno de 55% a
90%. A dose habitual de 500mg, trs vezes por dia,
por dez dias em adultos e nas crianas de 25 a 30mg/
kg, divididos tambm em trs doses. Deve-se atentar
para o seu uso nos pacientes com falncia renal, devido
droga ser nefrotxica e ter tambm um efeito de
ototoxicidade.
NITAZOXANIDA
um derivado 5-nitrotiazol, com amplo espectro,
porm, com eficcia limitada em adultos e crianas. Seu
uso corrente tem sido no Mxico, com cura em torno de
71% a 78%. A dose utilizada de 100 a 500mg, duas
vezes ao dia, por trs a sete dias de teraputica.
Situaes Especiais
Infeces Assintomticas
No incio acreditava-se que s doentes sintomti-
cos deveriam receber medicamento. Em seguida foram
introduzidos critrios epidemiolgicos, isto , o indiv-
duo assintomtico eliminava cistos, sendo por conse-
guinte um contaminador da coletividade. Mais adiante,
verificou-se que a durao e a gravidade da infeco
dependiam mais da qualidade da defesa do hospedeiro
do que da virulncia do parasito e, conseqentemente,
o parasito, incuo para uma pessoa, poderia ser grave-
mente prejudicial a outra. Firmou-se ento o conceito
de que todo indivduo parasitado, sintomtico ou
assintomtico, deveria ser tratado.
Gravidez e Lactao
Mulheres que apresentarem infeco assintomtica
ou leve no primeiro trimestre de gestao no devem
ser tratadas. Caso seja necessria a teraputica, opta-se
pela paramomicina na dose j citada. Se for uma infec-
o no segundo ou terceiro trimestre de gravidez, exis-
tem como opes o metronidazol ou a paramomicina.
contra-indicado o uso da quinacrina, furazolidona e
albendazol. Em relao ao tinidazol e ao secnidazol,
opta-se por sua no introduo, devendo ser realizados
estudos adicionais devido provvel teratogenicidade.
Resistncia e Recidivas
Falncia teraputica tem sido freqentemente rela-
tada na literatura, incluindo agentes como o metro-
nidazol, quinacrina, furazolidona e albendazol. O clnico
tem que ter em mente se o paciente est realmente re-
sistente droga empregada ou apenas uma reinfeco
do mesmo, devido ao retorno da sintomatologia que o
levou consulta inicial. Deve-se insistir nos exames de
fezes, para observar se no outro parasito com
sintomatologia semelhante. As reinfeces ocorrem
freqentemente em reas endmicas e naquelas com
condies precrias de higiene. Relatos de resistncia
induzida in vitro so cada vez mais habituais. Resistn-
cias clnicas tm sido tratadas com repetidos cursos das
drogas escolhidas pelo mdico, e no a utilizada inici-
almente. Atualmente, a recomendao nestas situaes
o emprego de droga de diferente classe ou uma com-
binao de nitroimidazlicos mais a quinacrina por um
perodo de pelo menos duas semanas ou mais, depen-
dendo da sintomatologia e do quadro laboratorial do
paciente. Esta situao tambm pode ter o seu uso na-
queles indivduos com deficincia imunolgica, como,
por exemplo, a hipogamaglogulinemia ou em pacientes
com Aids. Nesta ltima situao especfica, deve-se fi-
car atento s inmeras drogas de que estes pacientes
fazem uso e que podem confundir a sintomatologia do
paciente, levando o mdico muitas vezes a pensar em
recidiva ou reinfeco. Outra situao que muitas ve-
zes esquecemos, no tocante intolerncia lactose,
que ocorre em torno de 20% a 40% dos pacientes. Deve-
se, nestes casos, realizar o exame de fezes, e sendo este
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negativo para parasitos, orientar o paciente a evitar ali-
mentos e lquidos base de lactose, podendo ter uma
resolutividade em at vrias semanas.
Controle de Cura
Devido s peculiaridades do ciclo evolutivo, o con-
trole de cura da giardase foi recentemente rediscutido
por vrios pesquisadores especialistas no assunto, esta-
belecendo a realizao do exame de fezes a partir do
stimo dia do trmino da medicao, em dias alterna-
dos, preferencialmente em trs coletas.
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)A>=IA
1oso Morio Corooso Sollos
Mouro 1oso Coslo Sollos
INTRODUO
A amebase causada pela Entamoeba histolytica a
mais grave das protozooses que atingem o intestino hu-
mano, podendo ocasionar, na sua forma invasiva, qua-
dros graves de colite disentrica e doena extra-intestinal
de grande morbimortalidade
Muito embora vrias espcies de amebas possam
habitar o intestino grosso, apenas a E. histolytica pa-
tognica para o homem.
Modificando conceitos antigos, a partir de estudos
iniciados em 1980 que reuniram evidncias bioqumi-
cas, imunolgicas e genticas, somadas a diferenas no
comportamento da doena, foi possvel considerar a En-
tamoeba histolytica no um nico organismo, mas um
complexo envolvendo duas espcies morfologicamen-
te distintas: uma patognica e invasiva, com variado
grau de virulncia, determinante de diversas formas cl-
nicas, denominada E. histolytica propriamente dita e
outra denominada Entamoeba dispar, no virulenta, que
permanece como simples comensal, podendo quando
muito provocar eroses na mucosa do intestino, sem
invadi-la; seria responsvel pelas formas intestinais le-
ves e assintomticas
23,28
.
EPIDEMIOLOGIA
A amebase uma doena de ampla distribuio geo-
grfica e que, segundo estimativa de Walsh, acomete
aproximadamente 10% da populao mundial, atingin-
do na sua forma invasiva cerca de 40 a 50 milhes de
indivduos, ocasionando entre 40 a 100 mil mortes anu-
ais
32
. A partir desses dados, na escala de causas de morte
entre as doenas parasitrias, a amebase atinge uma
posio de destaque apenas suplantada pela malria.
Considerando a influncia de condies climticas
e socioeconmicas, a prevalncia da infeco alta em
reas prximas aos trpicos, destacando-se a frica do
Sul e Oriental, sul da sia, sudoeste da Amrica do
Norte, Amrica Central e Amrica do Sul. No Mxico,
onde a doena endmica, estudos sorolgicos tm de-
monstrado que mais de 9% da populao sofreram in-
feco pela Entamoeba histolytica patognica, sendo
igualmente elevado o percentual de doena invasiva e
de bitos
21
(Tabela 3.1).
Pela falta de inquritos parasitolgicos abrangen-
tes pouco se sabe sobre a situao da amebase no Bra-
sil. Ainda assim, o comportamento dessa parasitose
diferente em diversas regies e, segundo Rey
29
, a pre-
valncia alta na Amaznia, principalmente nos esta-
dos do Amazonas e Par. Um vasto nmero de estudos
de mrito cientfico revela a freqncia do abscesso
heptico amebiano em Belm e Manaus, indubitavel-
mente a maior do pas
9,20,22,30,31
.
sabido que a incidncia da infeco guarda rela-
o com condies ecolgicas, socioeconmicas, hbi-
tos alimentares e baixo padro sanitrio. Por outro lado,
diversos fatores contribuem para exacerbar a viruln-
cia e invasividade da Entamoeba histolytica, incluindo
idade, estado nutricional, integridade da imunidade
mediada por clulas, entre outros
27
.
5C C/PlTLC 3
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lial, com o auxlio de lecitinas. Depois do contato, atra-
vs de seus movimentos e com a concorrncia de
substncias citolticas capazes de degradar elastina, pros-
segue em seu trajeto de digesto da matriz extracelular.
Tem sido observado pela microscopia eletrnica que
a Entamoeba histolytica produz fosfolipase A, de efei-
to ltico, e uma protena amebfora que, modificando
os canais inicos da membrana celular, induzem a mo-
dificaes hidroeletrolticas no citoplasma da clula
27
.
A leso mais precoce dessa invaso representa-
da por pequenas elevaes nodulares, em cabea de
alfinete, vistas pela endoscopia. Mediadores qumicos
txicos, liberados com a destruio de neutrfilos, am-
pliam a leso
26
.
Os trofozotos invadem a submucosa e, encontran-
do maior resistncia da camada muscular, estendem sua
ao lateralmente formando as chamadas lceras em
boto de colarinho.
A par de uma via direta, atravs das mos e na prti-
ca do homossexualismo, a gua, os alimentos contami-
nados, vetores mecnicos, como as moscas, constituem
as fontes usuais de propagao, explicando os surtos
epidmicos e a manuteno dos ndices de infeco nas
regies menos favorecidas do mundo
11
.
FISIOPATOLOGIA
Tanto a Entamoeba histolytica quanto a Entamoe-
ba dispar existem sob duas formas no lmen e nas crip-
tas do intestino grosso:
cistos, medindo 10 a 14, geralmente apresentan-
do-se com um a quatro ncleos. So expelidos pe-
las fezes, permanecendo viveis no solo e na gua
por longo tempo, representando a forma de infec-
o para quem os ingere;
trofozotos, mveis, medindo de 12 a 50, na au-
sncia de diarria sofrem encistamento no intesti-
no. As formas maiores, que possuem no seu
endoplasma eritrcitos fagocitados, caracterizam a
unidade invasiva, de grande poder patognico, sen-
do eliminadas em fezes disentricas
10
.
Aceita-se atualmente que, aps serem ingeridos, os
cistos maduros, tetranucleados, resistindo acidez gs-
trica, chegam ao intestino e desencistam-se na regio
ileocecal, sofrendo lise de suas paredes. Sob a ao de
sucos intestinais liberam os trofozotos metacsticos, que
so arrastados at o intestino grosso onde se estabele-
cem, podendo se comportar como organismos no pa-
tognicos, evoluindo para pr-cistos e cistos. Na
dependncia do seu perfil gentico e imunoenzimtico,
o trofozoto adquire patogenicidade, alimenta-se de
hemcias, destri tecidos e invade a parede do intesti-
no, podendo ainda translocar-se para outros stios
26
.
Esta atividade invasiva do trofozoto se inicia por
firme adeso camada de mucina da superfcie endote-
Fig. 3.1 - Ttolozo||o oo E. hislolylicu.
Fig. 3.2 - lovoso oo su6mucoso.
TobeIo 3.1
Amebiose ~ FrevoIncio GIoboI no Mundo
1
Coo|iooo|o loloco Doooo Mot|o|ioooo
(10

j /mo6iooo (10
3
j
(10

j
Amoricu 5 T0 T0-30
Asiu 300 20-30 20-50
Aricu 85 T0 T0-30
Europu 20 0,T -
Tolul 500 40-50 40-TT0
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Posteriormente essas leses necrticas podem coa-
lescer, atingindo grande extenso do intestino. Ao so-
frer infeco bacteriana secundria, que interfere no
suprimento sangneo da mucosa, acontece hemorra-
gia, isquemia e gangrena, deixando o clon frivel.
A destruio da camada muscular e da serosa pro-
picia a perfurao do intestino e a imediata instalao
de peritonite, configurando a chamada colite necroti-
zante, a mais grave complicao da amebase intesti-
nal, determinante de grande mortalidade
2
.
A evoluo para essas formas fulminantes depende
muito da idade, do grau de desnutrio, de doenas sis-
tmicas associadas. As crianas entre dois e cinco anos
so mais susceptveis
6,8,12
.
Ocasionalmente os trofozotos podem induzir uma
resposta inflamatria intensa, com reao flbroblstica
e formao de granuloma denominado ameboma, que
se assesta de preferncia no ceco e clon ascendente
25
.
Fig.3.3 - |cotos om 6o|o oo co|otioho.
Fig. 3.4 - Losos oo c|oo.
Fig. 3.5 - Co|i|o oocto|izoo|o.
DIAGNSTICO CLNICO
Quadro Clnico
As manifestaes clnicas da amebase so vari-
veis e decorrentes da ao direta do parasito.
Muitas vezes (em cerca de 90% dos casos) a pre-
sena da Entamoeba histolytica na luz do intestino acon-
tece como um simples comensal, sem provocar qualquer
agresso; nessas condies, os indivduos infectados
podem evoluir por longo tempo sem apresentar qual-
quer sintomatologia, passando a eliminar cistos pelas
fezes
17
. Outras vezes, por motivos ainda no bem es-
clarecidos, a Entamoeba histolytica adquire patogeni-
cidade e inicia a invaso da mucosa ntegra, passando a
determinar doena amebiana
3
.
Desta forma, segundo classificao proposta pela
OMS, no quadro clnico da amebase encontram-se
7
:
1. Formas Assintomticas
2. Formas Sintomticas:
amebase intestinal:
colite disentrica;
colite necrotizante;
ameboma;
colite no-disentrica;
amebase extra-intestinal:
heptica;
pulmonar;
cutnea;
outras localizaes.
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FORMAS SINTOMTICAS
Amebase Intestinal
COLITE DISENTRICA
Tambm chamada disenteria amebiana, conside-
rada a forma expressiva da amebase aguda no-com-
plicada
26
.
Aps um perodo de incubao, que varia de dias a
meses, o quadro clnico geralmente se instala de forma
aguda, tendo como sintomas dominantes:
disenteria: de incio rpido, com dez ou mais eva-
cuaes dirias de fezes lquidas mucossanguino-
lentas que ocasionam grandes perdas hdricas
acompanhando-se de flatulncia;
clicas intestinais: atingem todo o abdome, nota-
damente o quadrante inferior direito, acompanha-
das de dor epigstrica, pirose e sensao de
plenitude;
tenesmo: traduz-se pela sensao imperiosa de de-
fecao em espasmos peridicos;
febre: de moderada intensidade, permitindo, do
ponto de vista clnico, um diagnstico diferencial
com a disenteria bacteriana.
O exame fsico do paciente pouco acrescenta, a no
ser a evidncia de sinais de desidratao. A palpao
revela dor difusa ou localizada na fossa ilaca direta e
aumento dos rudos intestinais.
COLITE NECROTIZANTE
Seguindo a invaso da mucosa, a Entamoeba histo-
lytica, no seu trajeto lesivo, atinge outras camadas, oca-
sionando ulceraes profundas, isquemia e hemorragia
que comprometem extensas reas do intestino grosso,
mais precisamente o ceco e o clon ascendente, culmi-
nando com conseqente peritonite
12
.
Esta uma complicao no-usual da amebase in-
testinal aguda, de elevada mortalidade, acometendo
principalmente indivduos com alguma forma de imu-
nodepresso e mulheres no puerprio
27
.
Nesses casos, o comeo imediato e os doentes j
apresentam estado de toxemia. A febre elevada e con-
tnua, as evacuaes so lquidas, com muco, sangue e
pus, com odor de ovo podre, caracterizando a contami-
nao bacteriana das ulceraes.
A dor abdominal intensa, difusa, acompanhada
de vmitos, obstipao intestinal e rpida deteriorao
do estado geral, sintomas indicativos de peritonite por
perfurao do clon
21
.
Ao exame fsico, encontra-se:
fcies toxmica;
sinais de choque hipovolmico, tais como taqui-
cardia e hipotenso arterial;
abdome rgido, distendido por leo paraltico e
ausncia de rudos intestinais.
O hemograma revela leucocitose acima de 20.000
leuccitos; h hiponatremia e hipopotassemia.
AMEBOMA
Ao invadir a mucosa intestinal, a Entamoeba histo-
lytica pode provocar uma reao no tecido conjuntivo
com a formao granulomatosa responsvel por edema
e estreitamento da luz do intestino. Pode ser nico ou
mltiplo, localizando-se de preferncia no ceco, clon
ascendente e sigmide
25
.
Fig. 3. - Potlutoo oo io|os|ioo.
Fig. 3.7 - Disoo|otio omo6iooo.
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Os indivduos com essa manifestao queixam-se
de surtos espordicos de diarria, inapetncia e perda
de peso. s vezes h constipao intestinal.
Obstruo intestinal e massa abdominal palpvel
sugerem carcinoma do clon e outras colopatias.
COLITE NO-DISENTRICA
Esta a forma mais comumente observada na ame-
base doena
5
.
Manifesta-se de forma insidiosa, com crises de diar-
ria em menor nmero, dejees de fezes lquidas com
muco e s vezes sangue, dores abdominais. Essas cri-
ses se intercalam com perodos de acalmia e obstipao
intestinal.
Amebase Extra-intestinal
Atravs da mesentrica superior o parasito ganha o
sistema porta e chega ao fgado, provocando um pro-
cesso inflamatrio difuso, degenerao celular e necro-
se, ocasionando um quadro de hepatite amebiana aguda.
Em conseqncia do efeito de protelises do parasito,
aumenta a rea de necrose pela formao de mltiplos
abscessos que posteriormente se fundem em um nico,
o chamado abscesso heptico amebiano, que se locali-
za de preferncia no lobo direito, podendo atingir gran-
des dimenses
3,9
.
QUADRO CLNICO
Amebase Heptica
O quadro clnico do abscesso heptico amebiano
bem caracterstico, e nas regies onde freqente, como
na Amaznia, sugere o diagnstico.
A dor o sintoma predominante, referida no hipo-
cndrio direito, que se exacerba com qualquer movi-
mento; de grande intensidade, irradia-se para o dorso
e para a regio escapular direita, podendo ser confundi-
da com uma clica biliar.
Invariavelmente apresenta febre que atinge at 40C
e contnua, acompanhando-se de calafrios e de inten-
sa sudorese noturna.
Os pacientes se queixam ainda de fraqueza geral,
inapetncia e tosse no produtiva.
Ao exame fsico, a hepatomegalia o achado mais
importante, extremamente dolorosa, dificultando a pal-
pao.
A ictercia rara e costuma aparecer nos abscessos
que atingem quase 90% da glndula.
No decurso da evoluo do abscesso heptico po-
dem surgir complicaes que certamente alteraro o
prognstico:
infeco secundria por bactrias do intestino;
ruptura para a cavidade abdominal, ocasionando
peritonite grave;
ruptura para o pulmo e pleura, cujo resultado da
contaminao atravs do diafragma a formao
de empiema, fistula hepatobrnquica e abscesso
pulmonar;
ruptura para o pericrdio, levando a um quadro de
pericardite;
disseminao hematognica, inclusive cerebral,
com formao de abscessos de extrema gravidade.
Fig. 3.8 - /mo6|oso hop|ico.
Fig. 3.9 - /6scosso hop|ico gigoo|o oo |o6o D.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Na sua forma aguda a colite amebiana poder ser
confundida com a disenteria bacteriana determinada por
Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae e formas entero-
invasivas de Escherichia coli. A ausncia de febre na
amebase, as informaes epidemiolgicas, o achado
do parasito na parasitoscopia podem ser de grande va-
lia para o diagnstico diferencial. Algumas vezes se faz
necessrio realizar coproculturas.
Com a tuberculose intestinal, alm da diarria cr-
nica, febre e perda de peso, achados pulmonares so
compatveis com esta enfermidade.
Da mesma forma, de suma importncia estabele-
cer diferena com os quadros de doena inflamatria
do clon e com o megacolo txico. A par da sintomato-
logia toxiinfecciosa, o estudo radiolgico do intestino e
os exames endoscpicos so decisivos.
O diagnstico diferencial do ameboma com tumo-
res do intestino muitas vezes exige a realizao de exa-
me histopatolgico.
Na amebase extra-intestinal, o abscesso heptico
amebiano necessita ser diferenciado do abscesso pio-
gnico do fgado. Neste, o quadro toxmico mais in-
tenso e o hemograma demonstra grande leucocitose com
neutrofilia. A ultra-sonografia, a tomografia computa-
dorizada, a cultura da secreo do abscesso negativa
para bactrias e a resposta teraputica ao metronidazol
permitem o diagnstico.
O abscesso subfrnico pode ser confundido com pa-
tologias pleuropulmonares, como derrame pleural, pleu-
ris e abscesso piognico do lobo inferior do pulmo.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Considerando a semelhana que pode ser estabele-
cida com outras patologias, o diagnstico de certeza da
amebase intestinal feito pelo encontro da Entamoeba
histolytica em exames parasitolgicos das fezes atra-
vs dos seguintes procedimentos:
exame direto a fresco realizado com fezes diarri-
cas diludas em soluo salina tamponada, objeti-
vando identificar trofozotos;
mtodos de concentrao MIF;
fixao e colorao pela hematoxilina frrica;
mtodo de Faust para encontro de cistos em fezes
formadas.
No sentido de aumentar o ndice de positividade para
Entamoeba histolytica, conveniente que sejam exa-
minadas pelo menos trs amostras.
A pesquisa do parasito pode ser ainda tentada em
material retirado de ulceraes e em exsudatos.
TESTES SOROLGICOS
Nestes ltimos anos tm sido desenvolvidos mto-
dos imunolgicos para detectar a presena de anticor-
pos circulantes contra antgenos da Entamoeba
histolytica
14
. Tendo em conta a extrema sensibilidade,
esses testes so de grande utilidade em inquritos epi-
demiolgicos, servindo para distinguir as infeces por
Entamoeba dispar e Entamoeba histolytica
26
. Nas
zonas consideradas no-endmicas, teste sorolgico po-
sitivo indicativo de doena amebiana. Na colite ame-
biana e no abscesso heptico, o ndice de positividade
atinge 95%
5
.
Os exames sorolgicos mais usados so:
contra-imunoeletroforese (CEIF);
ELISA;
hemaglutinao indireta (IHA);
imunofluorescncia indireta (IFA);
imunodifuso em gar gel;
radioimunoensaio.
EXAMES INESPECFICOS
Ainda que no determinem a etiologia da ameba-
se, fornecem dados de valor que reforam a suspeita
clnica de amebase invasiva intestinal ou extra-intestinal.
Hemograma
Na colite necrotizante com peritonite e no abscesso
heptico ocorrem grandes leucocitoses com neutrofilia
e acentuado desvio para a esquerda.
Fig. 3.1 - kup|uto oo o6scosso hop|ico.
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Bioqumica do Sangue
Alteraes de provas funcionais hepticas com ele-
vao de bilirrubinas e gama-GT, nos grandes absces-
sos, aminotransferases ligeiramente elevadas. Fosfatase
alcalina alta o achado bioqumico mais importante do
abscesso heptico
9
.
Exames Endoscpicos
A retossigmoidoscopia passou a ser uma valiosa
arma disposio da clnica para a identificao de ul-
ceraes da mucosa, permitindo ainda a obteno de
material por curetagem das leses, para a visualizao
microscpica dos trofozotos.
EXAMES POR IMAGEM
Radiolgicos
Na colite disentrica, os achados radiolgicos so
inespecficos e de menor significado entre os mtodos
de avaliao. Na radiografia simples do abdome as ima-
gens so indistinguveis de outras enterocolites
21
.
O enema baritado pode revelar edema da mucosa e
perda das haustraes
21
.
Imagem em forma de cone sugestiva de ameboma
12
.
Na amebase heptica, a radiografia do trax mos-
tra elevao da hemicpula diafragmtica direita e obli-
terao dos ngulos costofrnicos
9
.
Tomografia Computadorizada e Ressonncia
Magntica
So recursos atuais de imagem que tornaram poss-
vel o diagnstico precoce do abscesso heptico amebia-
no, mesmo aqueles de mnimo tamanho
23
. Entretanto,
o preo elevado desses exames impede a sua utilizao
rotineira.
Ultra-sonografia
Pela facilidade de execuo a ultra-sonografia re-
presenta, sem nenhuma dvida, o primeiro exame a ser
solicitado para pacientes com suspeita clnica de abs-
cesso heptico, permitindo distingui-lo de tumores ou
cistos
1
.
O ultra-som tambm de grande utilidade nas dre-
nagens percutneas de grandes abscessos, com finali-
dades curativas, servindo de guia para a introduo
segura do cateter.
Fig. 3.11 - Tomogtolio compu|oootizooo oo o6scosso hop|ico.
TRATAMENTO
O tratamento da amebase deve ser realizado com
drogas efetivas capazes de promover concentraes ele-
vadas na luz do intestino e em qualquer local que possa
ser invadido pela Entamoeba histolytica
15
.
Na atualidade, dois grupos de medicamentos se en-
contram disponveis no Brasil:
amebicidas luminais ou de contato;
amebicidas tissulares ou sistmicos.
Amebicidas de Contato
Como o prprio nome indica so aqueles que, por
no apresentarem escassa absoro, no se difundem
para outros tecidos, permanecendo em grandes concen-
traes no intestino
14
.
So especificamente indicados em duas situaes:
Fig. 3.12 - U||to-som oo o6scosso hop|ico.
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tratamento da amebase assintomtica, diagnosti-
cada pelo encontro da Entamoeba histolytica em
exames parasitolgicos, para a quebra do ciclo de
transmisso;
como medida complementar nos casos de colite di-
sentrica ou de amebase extra-intestinal, primari-
amente tratados com amebicidas tissulares, para
impedir nova invaso por formas ainda existentes
no intestino.
No Brasil so representados pelo teclosan e etafo-
mida, empregados conforme visto na Tabela 3.2.
TobeIo 3.2
Derivodos DicIorocetomidicos
Dtogos Poso|ogio Dutoo
/ou||os Ctiooos (Diosj
Toclosun 500mg (T2/T2h} 500mg (T2/T2h} 3
Eloumidu 500mg (T2/T2h} 500mg (T2/T2h} 3
Amebicidas Tissulares
So aqueles que aps a administrao se absorvem
plenamente no intestino, difundindo-se para todos os
tecidos invadidos pela Entamoeba histolytica.
Pertencem a este grupo os derivados nitroimidaz-
licos, que incluem o metronidazol, tinidazol e secnida-
zol, todos encontrados no Brasil e que so as drogas de
escolha para tratamento das amebases intestinal e ex-
tra-intestinal
16,18,32
.
Nos casos de colite necrotizante grave, a droga de
eleio o metronidazol, empregado por via venosa
(500mg a cada oito horas), associado a antibiticos e
medicaes de suporte.
Abscesso Heptico Amebiano
Na grande maioria dos casos, o tratamento clnico,
efetuado com o metronidazol usado no incio por via ve-
nosa (frascos de 500mg a cada oito horas) e em seguida
empregado pela via oral (750mg a cada oito horas).
Nos grandes abscessos, para evitar o risco de rup-
turas, realiza-se puno evacuadora transcutnea guia-
da pelo ultra-som.
PROFILAXIA
Mesmo que os medicamentos disposio dos pro-
fissionais na prtica clnica e nas campanhas de sade
sejam realmente eficazes na cura da amebase intesti-
nal e extra-intestinal, promovendo a eliminao de cis-
tos nos portadores assintomticos, ainda assim no so
suficientes para reduzir o ndice de morbimortalidade
nos locais onde esta parasitose atinge grande incidncia.
Ao retomar a sua origem, obrigado a viver em situa-
o de insalubridade, sem moradia, sem saneamento,
sem gua e sem alimentao, ignorando princpios ru-
dimentares de higiene pessoal, volta o indivduo a inte-
grar-se s oportunidades de transmisso, perpetuando
o ciclo epidemiolgico do protozorio.
Sendo a amebase um problema de cunho social, a
erradicao definitiva desse mal endmico, j lograda
h muito tempo nos pases desenvolvidos, depende aci-
ma de tudo de uma melhoria das condies de vida das
populaes que deveriam viver em habitaes com fos-
sas sanitrias distantes das fontes de abastecimento de
gua, com esgotos, gua potvel e boa alimentao.
Alm dessas providncias, ao prprio homem es-
sencial a educao, para que tomando conhecimento dos
meios e maneiras de contaminao da amebase procu-
re evit-los, praticando preceitos indispensveis de hi-
giene pessoal:
no ingerir gua e alimentos suspeitos;
no usar excrementos como fertilizantes de hortas;
manter sanitrios limpos;
lavar as mos antes das refeies e aps a defecao;
procurar tratar os portadores de cistos.
Fig. 3.13 - Coooios ptop|cios poto o omo6|oso.
TobeIo 3.3
Derivodos NitroimidozIicos
Dtogos Poso|ogio Dutoo
/ou||os Ctiooos (Diosj
Molroniduzol 750mg (8/8h} 50mg/kg (8/8h} T0
Tiniduzol 2g/diu 50mg/kg/diu 2
Socniduzol 2g/diu 30mg/kg/diu T
C/PlTLC 3 57
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C/PlTLC 4 5
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Amebas Je viJa livre
lnfase na lnfeco or aIamuthia mandriIIaris
Eouoroo Coluzzo
Froncisco 8ovo
1uon CoEroro
INTRODUO
As amebas de vida livre so reconhecidas como
amebas que no exigem hospedeiro intermedirio. Sua
diviso no meio ambiente permite esta condio. Estas
amebas foram identificadas no meio ambiente especi-
almente em reas de lodo, gua contaminada etc., po-
rm tambm nas formas isoladas em guas frescas e
limpas, incluindo gua da piscina.
At o ano de 1990 haviam sido descritos dois gru-
pos definidos de amebas da famlia Vahlkampfidae: a
Naegleria fowleri, descrita em 1965, e a Acantamoeba
da famlia das Acanthamoebidae, com quatro espcies
de importncia mdica: castellani, culbertsoni, polypha-
ga, rhysodes. Esta rara infeco uma doena com com-
prometimento especial do sistema nervoso central
(SNC) quase sempre fatal. Habitualmente os casos re-
gistrados so provenientes de necropsias.
Epidemiologia e Clnica
Internacionalmente foram descritos cerca de 200
casos de N. fowleri e aproximadamente 150 casos de
Acantamoeba com leso do SNC. Entretanto, muitos
outros casos, no publicados mas que se apresentados
nos Congressos Nacionais de Parasitologia e Medicina
Tropical em pases do terceiro mundo, confirmariam
que a infeco mais comum do que o previsto. Esta
afirmao certa para todas as formas de amebase do
SNC.
A leso por N. fowleri foi reconhecida na Europa
(especialmente na antiga Tchecoslovquia, Blgica, Gr-
Bretanha), na Oceania (Austrlia e Nova Zelndia) na
sia (ndia e Tailndia), na frica (Nigria e Uganda),
na Amrica Latina (Panam, Venezuela e Mxico) e
nos Estados Unidos.
Geralmente esta infeco penetra por via nasal e
atravs do nervo olfatrio passa para a lmina prpria e
ascende at as meninges. Esta infeco produz em um
curto espao de tempo (cinco a oito dias) depois da ex-
posio um quadro de meningoencefalite aguda e he-
morrgica (conhecido como meningoencefalite
amebiana primria PAM em ingls).
O quadro clnico indistinguvel da meningite bac-
teriana, porm habitualmente os pacientes apresentam
antecedentes de haverem se banhado em rios, canais e
valetas, riachos e lagoas, inclusive piscina, e, sem apre-
sentar leso cutnea, em poucos dias desenvolvem esse
quadro.
Foram reconhecidos casos de alguns sobreviventes
desta doena e foram tratados com anfotericina B mais
rifampicina e/ou tetraciclinas, seguindo dados de mo-
delos experimentais.
O diagnstico clnico muito difcil e muito raro
encontrar a ameba no lquido encefalorraquidiano
(LCR). Os pacientes, que habitualmente so crianas
ou jovens adultos imunocompetentes, podem respon-
der a esta teraputica se o diagnstico de suspeita alto
e o incio do tratamento precoce. Estima-se que exista
C C/PlTLC 4
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um total de 5% de casos de sobreviventes com 130-140
casos publicados (sobrevivncia global em aproxima-
damente 3%; nos casos tratados a sobrevivncia su-
perior a 30%).
Os critrios importantes devem ser: epidemiolgi-
cos, clnicos e a presena de LCR hemorrgico e a
ausncia de bactrias, fungos etc., que possam expli-
car esse quadro agudo.
A segunda forma de amebase est relacionada in-
feco por Acantamoeba sp., que produz leses iniciais
nos pulmes por via hematognica atinge o SNC. A leso
cutnea rara e no ascende pela via do nervo olfatrio.
Mais da metade dos casos corresponde a pacientes
com imunossupresso (especialmente pacientes com
malignidade, com quimioterapia e/ou uso de cortici-
des). Recentemente o nmero mais elevado com pa-
cientes com Aids. Entretanto, mais de 40% so pacientes
imunocompetentes.
O quadro clnico mais subagudo e/ou crnico.
Acredita-se que o perodo de incubao seja maior (en-
tre 10-30 dias da exposio) e a leso neurolgica cor-
responde reao geralmente focal do SNC (chamada
GAE em ingls ou Encefalite Amebiana Granulomato-
sa), porm na clnica se assemelha meningite crnica.
Diferente e importante a meningite por tuberculose,
ou meningite por fungos. Outras vezes brilha como um
tumor do SNC ou incluso como forma de mltiplos abs-
cessos.
O LCR semelhante a uma leso menngea crnica
e jamais foi constatada a Acantamoeba nos estudos di-
retos. Somente em pacientes com Aids foi possvel ocor-
rer seu cultivo.
Os casos so sempre diagnsticos de necropsia e a
mortalidade de 100%. No h experincia com trata-
mentos mdicos, embora alguns por suspeita clnica
recebem terapia com anfotericina B com resposta nula.
Os estudos in vitro assinalavam que nem a anfotericina
B, pentamidina, nem os azlicos, rifampicina, metroni-
dazol, clindamicina foram teis para eliminar a Acan-
tamoeba.
Recentemente na ndia foi reconhecido que em duas
crianas sob associao de rifampicina, cetoconazol e
cotrimazol a cura foi totalmente obtida.
A forma de ceratite por Acantamoeba na realida-
de uma doena emergente. Foi reconhecido, nos lti-
mos 15 anos, um nmero crescente desta condio. Em
1996 haviam sido reconhecidos mais de 800 casos e em
2001 o estimado que tenham sido registrados mais de
1.100 casos. Recentemente, em um nico centro oftal-
molgico, de uma cidade espanhola, havia ocorrido 10
casos. No Peru foram reconhecidos mais de 20 pacien-
tes em trs centros oftalmolgicos.
Geralmente, a leso clnica um infiltrado anular
com congesto conjuntival importante com edema es-
tromal. O curso progressivo, levando ulcerao e
ocasionalmente perfurao ocular e perda do olho.
Em casos muito raros a leso ocular a porta de entra-
da para a leso do SNC.
O fator associado importante o uso de lentes de
contato que produz eroses sobre a crnea, porm ou-
tros fatores que contribuem para esse quadro clnico
so o uso de solues de limpeza de lentes, as quais se
contaminam com bactrias (a Acantamoeba se repro-
duz bem ativamente em solues com bactrias), e a
combinao com microeroses da crnea e solues
contidas com bactrias e Acantamoebas. O diagnstico
habitualmente to simples que numa raspadura ou num
esfregao podem ser observados os cistos ou trofozo-
tos da Acantamoeba. Tambm possvel se cultivar.
TobeIo 4.1
Diferenos entre os Amebos de Vido Livre
Noog|otio /coo|omoo6o
Epidomiologiu 8ou suudo, bunhos om piscinu o lugos Enormidudo crnicu
Tompo do incubuuo 4- dius >T0 dius
Enlrudu Epilolio olulrio Pulmuo
Dissominuuo Norvosu Homulgonu
lnicio Subilu lnsidiosu
Curso Agudu-ulminunlo Crnicu
LEP Moningilo homorrgicu ussoplicu Moningilo crnicu
A-P Loplomoningilo ugudu Encoulilo grunulomulosu
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Geralmente o prognstico mau e inclusive o trans-
plante de crnea se contaminava. Recentemente uma
terapia associada terapia prolongada (trs meses) uti-
lizando: a) um desinfetante tpico, como o poliexame-
tileno e/ou isotionato de propamidina; b) cetoconazol,
ou melhor, itraconazol oral, que possui grande concen-
trao na crnea; e c) aminoglicosdeo local (gotas c/1-
2 horas) com tobramicina, forneceram resultados muito
bons e recuperao da leso.
BALAMUTHIA MANDRILLARIS
Em 1990, Visvesvara fez uma observao de ma-
terial de necropsia de um mandril grvido que morreu
no Zoolgico de San Diego, logo aps haver apresen-
tado sintomas focais neurolgicos e letargia. Uma nova
forma de ameba era isolada: trofozotos e cistos pre-
sentes no crebro do animal. Era j do conhecimento
que alguns casos atpicos de EAG, presumivelmente
devidos Acanthamoeba, estavam mais bem relacio-
nados a espcies desconhecidas ainda por se definir.
Encontrou-se um anticorpo contra as amebas Lepto-
mixid, que reagiam de forma positiva como tecido do
mandril, assim como com tecidos de casos no mundo
(16 casos no total, dois deles no Peru). Cinco daque-
les casos apresentaram algum tipo de comprometimen-
to cutneo.
A partir de 1991 as amebas Leptomixid so reco-
nhecidas em pacientes com Aids ou imunossuprimidos
com grande freqncia nos Estados Unidos. Em 1993,
o mesmo Visvesvara reclassificou a espcie da famlia
Leptomixid e a chamou Balamuthia mandrillaris.
Atualmente so reconhecidos mais de 100 casos no
mundo, encontrando-se nos Estados Unidos mais de 35
casos, a maioria deles hospedeiros imunocomprometi-
dos; porm, na Amrica Latina, sia e Austrlia os ca-
sos no so imunossuprimidos mas so hospedeiros
normais.
A B. mandrillaris no foi isolada no meio ambien-
te, foi isolada apenas de pacientes e encontrada em te-
cidos animais falecidos com esta infeco. Devero ser
feitas culturas em meio de clulas. Assim mesmo exis-
tem provas de IFI especficas para Balamuthia mandri-
llaris, tanto na pele como no SNC.
Em virtude de se haver constatado no Peru 50 casos
provveis, dos quais 38 correspondem ao nosso Institu-
to, avaliados nos ltimos 16 anos, que fazemos esta
reviso algo mais extensa.
Uma caracterstica importante que ningum era
imunossuprimido e eram todas elas pessoas sadias. Os
antecedentes de banhos em valetas e crregos, riachos
e lagoas, inclusive em lugar perto de riachos, foram fa-
tores comuns. A idade foi entre 5-63 anos, com 50%
tendo menos de 15 anos e 85% sendo homens.
A procedncia no Peru assinalava trs cidades en-
dmicas (Piura, Ica e as regies circunvizinhas a Lima).
Todas so regies costeiras e desrticas, habitualmente
com rios de baixo volume.
Assim mesmo a leso cutnea foi o achado comum
(todos, menos dois pacientes, apresentaram leso cut-
nea). Esta leso precedeu por um ms a dois anos o
comprometimento neurolgico dos pacientes.
O clssico comprometimento cutneo consiste em
uma placa, que varia de um a diversos centmetros em
tamanho. A cor pode ser de pele vermelha-escura, apre-
sentando s vezes matizes violetas. s vezes os bordos
so definidos como enfermos, apresentando-se mais
como uma rea infiltrada. A maioria dos pacientes apre-
senta uma nica leso, embora alguns possam apresen-
tar duas a seis reas afetadas. So indolores, porm
conservam a sensibilidade. Ao se apalpar a pele pode-
se senti-la enrijecida ou como alume com bordo ocasio-
nalmente palpvel.
A localizao comum est no centro do rosto e oca-
sionalmente nas extremidades ou no tronco. No rosto
est localizada sobre o nariz ou na face, estendendo-se
para cima ou para baixo para comprometer as plpe-
bras ou o lbio superior. medida que a enfermidade
progride, ela pode resultar em um nariz aumentado si-
metricamente difuso e eventualmente em uma macia
infiltrao e deformidade: ocasionalmente haver ulce-
rao central. Em alguns casos a leso ser um ndulo
subcutneo, ou placas sem alterao epidrmica.
A leso perifrica uma placa ou um ndulo, loca-
lizado nas extremidades inferiores, rea dos glteos, ou
abdome. As mesmas caractersticas de cor e consistn-
cia apalpadela se aplicam nestas. Algumas placas po-
dem se ulcerar. Entretanto, as caractersticas descritas
na leso primria so sempre evidentes ao redor da lcera.
TobeIo 4.2
Nmero de Cosos de 8o/omutho mondr//ors
em codo Regio
Amoricu do Norlo T8
Moxico T5
Auslrliu 8
Tuilndiu
\onozuolu 2
Chilo/Argonlinu/8rusil T
Poru 50
2 C/PlTLC 4
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O aspecto geral da leso facial bem mais caracte-
rstico, enquanto as leses perifricas nas extremidades
podem ser facilmente confundidas com outras entida-
des. Em nossa experincia, o diagnstico comumente
omitido ou demorado nas localizaes extrafaciais. O
comprometimento oral ou periorbital se desenvolver
por continuidade em alguns pacientes. Um tero dos
pacientes apresenta diminuio no paladar. Alm dis-
so, em um nmero importante foram detectados gn-
glios satlites nas leses e em 4/16 dos pacientes
constatou-se a ameba.
Os diagnsticos clnicos diferenciais incluem: tu-
berculose, leishmaniose mucocutnea, lepra, esporotri-
cose, paracoccidiodomicose, rinoscleroma (nariz de
fibra) e rinoetomoftoromicose. A sarcoidose (lpus pr-
nio), lpus discide e granulomatose de Wegener tam-
bm podem se apresentar nas leses centrais ou do rosto.
Os processos neoplsicos, tais como clulas de carci-
nomas basais e linfomas, podem ser confundidos com a
infeco Balamuthia, embora elas tendam a ser mais
destrutivas do que infiltrativas.
Os achados histopatolgicos, vistos em biopsias
tomadas de leses da pele, tambm mostram um mo-
delo repetitivo. primeira vista, uma mistura difusa
infiltrada vista na derme reticular, com linfcitos,
clulas plasmticas e histicitos. Estas ltimas clulas
podem se apresentar difusamente ou formando granu-
lomas definidos. Como caracterstica, um grande n-
mero de clulas gigantes multinucleadas ser visto,
localizadas ou no centro de agregados granulomato-
sos ou intersticialmente, entre unies de colgenos.
Algumas leses podem ter agregados de eosinofilia,
necrticos ou p nuclear. Focos de vasculite, definidos
como fibrina ao redor dos vasos sangneos, tambm
podem estar presentes.
As clulas gigantes podem mostrar fagocitose de
fibras elsticas.
Em um caso particular, o infiltrado inflamado esta-
va localizado na gordura subcutnea, apresentando sep-
tos lobulares e paniculite, com os mesmos componentes
celulares vistos no tipo drmico. Um achado foi a pre-
sena de grossas unies de colgeno tal como se v nos
dermatofibromas, na periferia do infiltrado.
Mais de dois teros das leses podem ter amebas
detectveis, porm, poucas em nmero. So trofozo-
tos (na maioria dos casos) ou cisto (geralmente intrace-
lular). So necessrios mltiplos cortes para se encontrar
os microrganismos. A identificao do micrbio dif-
cil, se v apenas o citoplasma e pode ser confundido
com histicitos. Se o ncleo e o nuclolo so vistos, as
amebas podem ser identificadas como tais. Outras man-
chas, tais como H/E, falharam em melhorar a deteco.
O diagnstico diferencial deste modelo histopato-
lgico deve incluir outras infeces, tais como tubercu-
lose (Lupus vulgaris), leishmaniose, tuberculose leprosa,
esporotricose, paracoccidiodomicose, rinoscleroma e
rinoentomoftoromicose. Alguns destes organismos so
vistos rapidamente em manchas H/E ou PAS (o Myco-
bacterium ser uma exceo importante).
Outros processos no infecciosos incluiro roscea
edematosa, sarcoidose, Wegener granulomatoso, lpus
discide e granuloma facial. Os processos neoplsicos,
tais como linfoma angiocntrico, linfomas NK e uma
variedade de micoses fungides chamadas pele mole
granulomatosa (sendo esta ltima entidade muito rica
em clulas gigantes) tambm devem ser includos no
diagnstico diferencial.
O diagnstico deve ser suspeitado se houver infil-
trado linfoplasmoctico difuso, com um componente
histioctico e numerosas clulas gigantes com granulo-
mas definidos. Se o quadro clnico sugere a infeco
por ameba de vida livre, torna-se obrigatrio realizar
mltiplos cortes para melhorar a autenticidade e encon-
trar o parasito.
Posteriormente leso cutnea facial, extrafacial ou
mista, detectou-se um quadro neurolgico que geral-
mente se inicia com fotofobia e cefalia. Na evoluo
aparecem sinais (estiveram presentes em quase 40% dos
pacientes) de: hipertenso endocraniana; os sinais fo-
cais aparecem de forma evolutiva; outro achado que
aparece neste momento a febre, que de origem cen-
tral e convulso.
Constatamos que a evoluo neurolgica varivel
e depende dos pontos de focalizao neurolgica.
O LCR geralmente inespecfico, como se fosse
uma inflao subaguda. A glicose permanece entre 40
e 80mg; as protenas so tambm elevadas. A celulari-
TobeIo 4.3
Amebiose de Vido Livre: 5indromes CIinicos
de 24 Focientes com 8. mondr//ors
Hiporlonsuo ondocruniunu T inicio
Compromolimonlo sonsoriul 8 2 dius
Sindromo moningou 8 5 dius
Puros cruniunos T4 70 dius
Sindromo pirumidul T4 82 dius
Sindromo convulsivu 8 T00 dius
Sindromo sonsoriul 3 T30 dius
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dade detectada entre 20-200 clulas. No se observou
B. mandrillaris em eczemas do LCR, entretanto foi cul-
tivado em alguns pacientes com Aids.
Alm da clnica se detectou especialmente em Res-
sonncia Magntica (IRM).
Os achados neurorradiolgicos mostram mltiplas
leses hipodensas; algumas delas possuem leve edema
perifrico.
A biopsia cerebral mostrou amebas firmes (trofo-
zoto e cisto).
Fig. 4.1 - Tomogtolio oxio| compu|oootizooo. M||ip|os locos oo |oso
oouto|gico o ooomo coto6to| loco|.
Fig. 4.2 - 8iopsio oo po|o: 8ulumulhiu mundrilluris.
com uma grave infiltrao por amebas em toda a pare-
de vascular. Foram detectadas ambas as formas: cistos
e trofozotos nos tecidos do SNC.
Leses escassas foram encontradas no pulmo e nos
rins, porm no houve leso no nervo olfativo quando
este foi estudado.
Fig. 4.3 - Loso cu|oooo ctoico oo tos|o (1 ooo oo ovo|uoj. No
oo|otoso.
Fig. 4.4 - /mo6o om |ocioo (8ulumulhiu mundrilluris}.
Ns publicamos os resultados de dez necropsias
completas. As leses mais importantes so angete se-
vera que afeta as artrias e veias de maneira importante
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TRATAMENTO E PROGNSTICO
Temos verificado diversos esquemas durante estes
ltimos 15 anos. Inicialmente, a associao de anfote-
ricina B mais rifampicina versus doxicilina. Os resulta-
dos cutneos eram parciais e a evoluo neurolgica
progressiva. Tambm se constataram formas de anfote-
ricina B em lipossomas que permitiram administrar do-
ses dez vezes maiores com resultados similares pobres.
Outras substncias, com metronidazol, fluconazol
e clinidamicina foram inteis em diversos pacientes.
O uso da pentamidina EV, paramomicina oral e an-
fotericina B reduziu a leso cutnea em trs pacientes.
Entretanto, no preveniu nem a invaso neurolgica nem
a progresso nestes trs casos.
Recentemente, temos utilizado doses elevadas de
albendazol, 20mg/kg/dia, associadas ao itraconazol
400mg/dia em tempo prolongado (seis a nove meses) e
dois quintos dos pacientes com leso neurolgica ml-
tipla se curaram, ficando apenas com leso degenerati-
va residual.
Provavelmente, associar a pentamidina e sulfame-
toxazol-trimetoprima (com base no resultado da apli-
cao em duas crianas na ndia) s falhas do esquema
anterior pode mitigar esta forma de doena, quase sem-
pre mortal.
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Fig. 4.5 - Koto|i|o pot Acunlhumoobu sp. Loso om ooo| o oo|otoso
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leishmaniose viscera/ - Ca/azar
Roynoloo Diolzo
Silvio Fornonoo Cuimoros oo Corvolbo
INTRODUO
A leishmaniose visceral (LV) ou calazar uma do-
ena sistmica causada por protozorios do gnero
Leishmania, subgnero Leishmania, complexo donova-
ni, que parasitam clulas do sistema fagoctico mono-
nuclear do hospedeiro. O complexo donovani engloba
trs espcies: L.(L.) donovani, L.(L.) infantum e L.(L.)
chagasi
91
. A transmisso ocorre atravs da picada de
flebotomneos e das trs espcies de leishmania somente
a ltima est presente nas Amricas. No homem a do-
ena caracteriza-se clnica e laboratorialmente por fe-
bre irregular, emagrecimento, manifestaes intestinais
e respiratrias, hepatoesplenomegalia, micropoliadeno-
patias e pancitopenia. A doena geralmente fatal quan-
do no tratada e a morte advm de infeces bacterianas
secundrias e distrbios da coagulao.
EPIDEMIOLOGIA
A partir da descoberta e caracterizao do gnero
Leishmania por Laveram e Mesnil (1903) e Ross (1903),
no incio do sculo passado, uma imensa rea de trans-
misso da leishmaniose visceral comeou a ser delimi-
tada, j tendo sido descritos focos da doena em todos
os continentes exceo da Oceania. O nmero exato
de casos da doena desconhecido, uma vez que so-
mente 500.000 so oficialmente notificados a cada ano.
Destes, 90% ocorrem em cinco pases: Bangladesh,
Brasil, ndia, Nepal e Sudo. Entretanto, estima-se que
ocorram entre 1,5-2 milhes de casos novos e 200.000
bitos a cada ano. Nas Amricas, o Chile o nico pas
onde no existe relato de casos autctones da doena.
Os padres epidemiolgicos da LV no mundo
variam basicamente de acordo com a espcie de Leish-
mania causadora da infeco e as espcies vetoras en-
volvidas na sua transmisso. Apesar de a epidemiologia
da doena variar conforme as diferentes regies do
mundo onde ocorre, a LV pode ser dividida, do ponto
de vista didtico, em dois grandes grupos clnico-epi-
demiolgicos: a LV causada pela L. (L.) infantum e L.
(L.) chagasi (consideradas por alguns pesquisadores
como uma mesma espcie) e a LV causada pela L. (L.)
donovani.
O calazar causado pela L. (L.) infantum possui uma
grande rea de transmisso que se estende por toda a
bacia do Mediterrneo, extremo sul da pennsula rabe,
sul da Unio Sovitica e China. Devido a esta extensa
rea de transmisso, a diversidade de vetores e reserva-
trios maior que na LV causada pela L. (L.) donovani.
Isto se deve basicamente extenso da regio endmi-
ca e ao fato de a doena ocorrer muitas vezes em focos
separados entre si por barreiras geoclimticas. O P. per-
niciosus o principal vetor da doena. Esta espcie
possui duas subespcies (P. p. perniciosus e P. p. tobbi)
cuja distribuio atinge os extremos leste e oeste da bacia
do Mediterrneo, a regio do Cucaso que separa a
Europa da sia e o Ir
96
. O P. perniciosus possui hbi-
tos alimentares eclticos, picando, alm do homem,
vrias espcies animais como o co
1
e roedores (R. rat-
tus)
68
. interessante ressaltar que neste tipo de calazar,
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apesar do encontro de leishmanias no sangue perifrico
dos doentes ser menos freqente que o observado no
calazar causado pela L. (L.) donovani, o parasita pode
ser encontrado com relativa freqncia nas camadas
mais superficiais do derma, mesmo aps a cura clnica
do paciente
14,15,25
. Entretanto, tal localizao parece no
ser suficiente para imputar ao homem a importncia
epidemiolgica que o mesmo possui nas reas de trans-
misso da L. (L.) donovani. A doena causada pela L.
(L.) infantum se caracteriza por ser uma zoonose, sen-
do o co o principal reservatrio domstico. Em algu-
mas regies, os candeos selvagens e alguns roedores
tambm atuam como reservatrios secundrios
22,68
.
A infeco causada pela L. (L.) chagasi est restrita
s Amricas, j tendo sido descrita no Brasil, Argenti-
na, Bolvia, Colmbia, Venezuela, Peru, Equador, El
Salvador, Honduras, Guatemala, Guadalupe, Martini-
ca, Mxico e Suriname
176
. Apesar desta extensa rea
endmica, a Lutzomyia longipalpis aparentemente a
nica espcie vetora com importncia epidemiolgica
envolvida na transmisso da doena
176
, a despeito da
Lutzomyia evansi ter sido implicada na transmisso da
LV em uma regio isolada na Colmbia
165
. seme-
lhana do calazar causado pela L. (L.) infantum, o co
tido como principal reservatrio da doena. O primeiro
trabalho documentando a infeco canina nas Amri-
cas foi publicado no Brasil na dcada de 1930 por Evan-
dro Chagas que encontrou 4,1% dos ces infectados nas
localidades de Moju e Abaetetuba no estado do Par.
34
Outros animais j foram encontrados albergando
leishmania em suas vsceras, o que indica poderem eles
atuar como reservatrios secundrios da doena. O pri-
meiro a ser descrito foi a raposa (Lycalopex vetulus),
um candeo campestre freqente em algumas reas en-
dmicas do nosso pas. Mais recentemente, Lainson e
cols.
92
relataram o encontro de infeco natural em 11
(42,3%) de 26 raposas (Cerdocyon thous) examinadas
na regio amaznica. Fato interessante que esta esp-
cie, ao contrrio da anterior, parece suportar bem a in-
feco, no tendo sido observados sinais da doena em
nenhuma delas. Algumas espcies de marsupiais (Di-
delphis albiventris e Didelphis marsupialis) tambm
foram encontradas naturalmente parasitadas no Brasil
132
e na Colmbia
40
. Apesar de escassos e ainda pouco es-
tudados do ponto de vista experimental, os relatos so-
bre a infeco natural nestes animais levantam a
possibilidade dos mesmos poderem atuar de forma mais
efetiva que a raposa como elo de ligao entre o foco
silvestre e o foco peridomiciliar da doena, visto existi-
rem em maior nmero e viverem em locais prximos
das habitaes. No Brasil, a importncia do co como
principal reservatrio da doena tem sido questionada
nos ltimos anos. Os principais argumentos so: a) a
falta de correlao espacial entre a incidncia cumula-
tiva da LV humana e a soroprevalncia da doena em
ces; b) a ausncia e/ou baixa correlao entre a coabi-
tao com ces e aquisio de LV
38
; c) estudos mos-
trando que a eliminao de ces como medida isolada
de controle no foi suficiente para produzir uma redu-
o na incidncia da infeco e doena na populao
humana
52,57
. Outro aspecto novo e preocupante na epi-
demiologia do calazar no Brasil a urbanizao da do-
ena que expandiu suas reas de transmisso para as
periferias dos grandes centros urbanos como demons-
tram os surtos registrados em Teresina, Natal, So Lus,
Fortaleza, Camaari-BA, Montes Claros-MG, Belo
Horizonte e Rio de Janeiro
6
.
Fig. 5.2 - C l|o6|omo vo|ot oo ooooo.
Fig. 5.1 - Co ioloc|ooo om too ooomico. No|ot o omogtocimoo|o
o o ospoc|o oooo|io oo ooimo|.
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Tanto na doena causada pela L. (L.) infantum quan-
to na causada pela L. (L.) chagasi a faixa etria mais
acometida a peditrica e a boa resposta teraputica
uma das caractersticas deste grupo epidemiolgico. A
leishmaniose drmica ps-calazar um evento raro. A
proporo de indivduos infectados que desenvolvem si-
nais e sintomas da doena de aproximadamente 18:1
10
.
A rea de transmisso da L. (L.) donovani menor
do que a anterior e inclui a frica oriental e o sudeste
asitico. Embora existam relatos do encontro do para-
sita em carnvoros (Genetta g. senegalensis e Felis ser-
val phillipsi), o nico reservatrio no humano de
importncia epidemiolgica conhecido da L. (L.) dono-
vani o Arvicanthis niloticus (rato do Nilo), um roedor
com ampla distribuio na frica
8,77
. As principais es-
pcies vetoras implicadas na sua transmisso so o Ph-
lebotomus martini e o Phlebotomus orientalis (sul da
Etipia, norte do Qunia e o sul da China) e o Phlebo-
tomus argentipes na ndia. O calazar indiano o prot-
tipo deste grupo epidemiolgico. Na ndia, devido
antropofilia do Phlebotomus argentipes, a transmisso
da doena exclusivamente inter-humana. A L. (L.)
donovani pode ser encontrada com facilidade no san-
gue perifrico dos pacientes em percentuais que vari-
am de 60% a 80% dos casos
107,135
. Em perodo que pode
variar de um a cinco anos aps o tratamento especfico,
1% a 20% dos pacientes desenvolvem a chamada
leishmaniose drmica ps-calazar. Nestes casos o para-
sitismo intenso da pele produz leses variveis, geralmen-
te no ulceradas, muitas vezes extensas e deformantes.
Esses pacientes so os principais responsveis pela manu-
teno da endemia nos perodos interepidmicos.
A leishmaniose drmica ps-calazar tambm j foi
descrita, embora com menor freqncia, no Qunia,
Sudo e, mais raramente, na China. O grupo etrio mais
acometido se situa entre os dez e 20 anos, sendo de 4:1
a proporo de doena nos indivduos do sexo masculi-
no em relao ao feminino
98
. Os resultados do trata-
mento nem sempre so satisfatrios e a no resposta
teraputica aos antimoniais elevada
143
. O espectro cl-
nico da doena causada pela L. (L.) donovani ainda no
bem conhecido, mas acredita-se que a morbidade da
doena tenha sido superestimada em vrias publicaes
sobre o assunto no passado. O fato que estudos mais
recentes realizados no Qunia, Etipia e Sudo, utili-
zando a intradermorreao de Leishmania como mar-
cador de infeco, apontam para um percentual elevado
de casos subclnicos e assintomticos da doena que
variam de 19% a 80%
3,98,131
.
Co-infeco Leishmaniose Visceral e HIV
Dos 88 pases endmicos para LV em todo o mun-
do, 33 j relataram casos da co-infeco LV-HIV. Na
Europa 25-70% dos casos de LV esto associados ao
HIV e 1,5-9% dos casos de Aids desenvolvem ao longo
da vida LV quer seja por infeco natural ou reativao
de uma infeco latente. Dos 1.700 casos notificados
at final de 1998, 1.440 eram do continente europeu:
835 da Espanha, 229 da Itlia, 259 da Frana e 117 de
Portugal. A distribuio por sexo e faixa etria mostrou
que a maioria deles (83,2%) ocorreu no sexo masculi-
no, 85,7% eram adultos (20-40 anos) e 71,1% eram
usurios de drogas injetveis. No Brasil o nmero de
casos da co-infeco ainda pequeno (aproximadamente
40 casos at o incio de 2001) mas o aumento da inci-
dncia e a ruralizao dos casos de HIV e a urbaniza-
o da LV certamente iro aumentar o nmero de casos
desta co-infeco no pas.
FISIOPATOLOGIA
O conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos
no calazar oriundo em parte de estudos experimentais
em modelos murinos (principalmente Balb/c infecta-
dos com L. major) e do que se conhece da patologia e
histria natural da infeco em humanos. Acredita-se
que a seguinte seqncia de eventos ocorra na infeco
pela Leishmania.
Durante o ato da picada o flebtomo regurgita for-
mas promastigotas do parasita presentes no seu tubo
digestivo. Juntamente com as Leishmanias regurgitadas
estes insetos inoculam saliva contendo peptdeos infla-
matrios potentes, responsveis por uma reao infla-
matria imediata e atrao de clulas fagocticas para o Fig. 5.3 - Loishmooioso otmico ps-co|ozot om pocioo|o olticooo.
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local
164
. As formas promastigotas penetram ento nes-
tas clulas, transformam-se em amastigotas, escapando
num primeiro momento de mecanismos inespecficos
de defesa como a lise atravs do complemento. A partir
deste ponto a maioria dos indivduos consegue conter a
infeco (infeco inaparente) e estabelecer uma imu-
nidade duradoura. Outros desenvolvem uma forma oli-
gossintomtica da infeco que tambm pode se resolver
espontaneamente ou evoluir para a doena clssica. Um
porcentual desconhecido de indivduos, provavelmen-
te a maioria, desenvolve imunidade s reinfeces, sem
contudo erradicar o parasita do organismo, que pode
voltar a se multiplicar em situaes de imunodeficin-
cia. O que determina em ltima anlise o curso que a
infeco ir tomar basicamente o tipo de resposta
imunitria que o indivduo ir montar, se Th
1
ou Th
2
.
Esta resposta inflamatria por outro lado ir depender
de aspectos ainda no totalmente conhecidos como fa-
tores genticos do hospedeiro, existncia de genes pro-
motores do fator de necrose tumoral, resposta efetiva
de clulas NK frente a IL-12 e produo adequada de
interferon gama, dentre outras
2,30,171,172
.
Nos indivduos em que h progresso da doena
(resposta Th
2
) os macrfagos infectados se rompem li-
berando as formas amastigotas do parasita que inva-
dem novos macrfagos. Os macrfagos infectados
produzem de forma exacerbada GM-CFS e outras qui-
Fig. 5.4 - Ci|ocioos oovo|vioos oo o|ivoo oo tospos|o imuoo oo L\ Th
1
ou Th
2
.
miotaxinas que iro atrair novos macrfagos que sero
parasitados criando desta forma um ciclo vicioso que
ir culminar na multiplicao exponencial do parasita.
Clulas fagocticas da pele, provavelmente clulas de
Langerhans, disseminam o parasita atravs dos vasos
para os linfonodos, bao, fgado e medula ssea. A pro-
duo aumentada de citocinas durante a progresso da
infeco estimula a ativao policlonal de linfcitos B
resultando na produo de grande quantidade de imu-
noglobulinas, principalmente IgG e IgM, contra prote-
nas no especficas e haptenos. Nveis elevados de
imunocomplexos e de anticorpos antiimunoglobulinas
tambm esto presentes no soro dos pacientes, parale-
lamente a uma diminuio dos nveis sricos do com-
plemento
62
. A Leishmania induz em macrfagos a uma
diminuio da produo de IL-12, interleucina respon-
svel por uma resposta Th
1
efetiva, que por sua vez re-
gula a atividade do interferon gama responsvel pela
destruio do parasita. Uma reviso mais detalhada so-
bre o assunto pode ser obtida nas referncias
23,24,122
.
PATOLOGIA
Uma das principais caractersticas da LV o com-
prometimento dos rgos que compem o sistema fago-
ctico mononuclear, local de multiplicao do parasita, que
se hiperplasiam e se hipertrofiam em resposta infeco.
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O fgado encontra-se sempre aumentado de volu-
me, apresentando superfcie discretamente amarelada
devido esteatose e, em alguns casos, congesto com
pontilhado hemorrgico. microscopia vem-se hiper-
trofia e hiperplasia das clulas de Kupffer, cujo cito-
plasma pode conter formas amastigotas do parasita.
Observam-se tambm focos de infiltrado linfoplasmo-
citrio intralobular com conseqente aumento dos es-
paos periportais, com preservao da arquitetura
heptica. Os hepatcitos apresentam graus discretos a
moderados de tumefao, esteatose macro e microgoti-
cular com discreta atividade regenerativa. Tcnicas de
imuno-histoqumica com anticorpos policlonais eviden-
ciam uma grande quantidade de antgenos no citoplas-
ma das clulas de Kupffer e macrfagos e no estroma
dos espaos porta e de Disse. Os espaos de Disse esto
aumentados de tamanho devido ao aumento da trama
reticulnica e proliferao das fibras colgenas. Nos
pacientes com doena de evoluo mais prolongada
pode ocorrer fibrose intralobular difusa isolando os he-
patcitos e espaos de Disse (fibrose de Roger). Neste
caso os pacientes podem apresentar hipertenso porta e
insuficincia heptica que entretanto so reversveis com
o tratamento
39
.
O bao apresenta parasitismo intenso com hiper-
trofia e hiperplasia das clulas do sistema fagoctico
mononuclear. Os sinusides esplnicos apresentam in-
tensa congesto e os cordes de Bilroth, plasmocitose
importante. A polpa branca apresenta diminuio do
nmero de linfcitos principalmente nas reas T-depen-
dentes. Focos de material amilide podem ser ocasio-
nalmente vistos nestes locais
169
.
Os pulmes revelam um quadro de pneumonite in-
tersticial em aproximadamente 80% dos casos, que se
traduz clinicamente pela tosse seca descrita pelos paci-
entes
120
. Macroscopicamente os pulmes esto aumen-
tados de volume e congestos. Os septos interalveolares
esto espessados devido ao infiltrado inflamatrio cons-
titudo principalmente de linfcitos, macrfagos e plas-
mcitos. As clulas intersticiais esto aumentadas de
tamanho devido presena de vacolos de gordura exis-
tindo tambm edema discreto com congesto dos capi-
lares septais. Apesar da alta freqncia destes achados,
as Leishmania so visualizadas em somente 30% dos
casos. Entretanto, de forma semelhante ao que ocorre
no fgado a imuno-histoqumica revela farta deposio
de material antignico do parasita no interstcio septal
e no citoplasma dos macrfagos.
Fig. 5.5 - F|gooo optosoo|oooo supotl|cio oo cot|o o omoto|ooo oovioo
o os|oo|oso. 8oo optosoo|oooo coogos|o o supotl|cio oo cot|o. (Fo|o
goo|i|moo|o cooioo po|o Dto. Motio ltm S. Duot|o.j
Fig. 5. - Fi6toso hop|ico io|to|o6u|ot oiluso (li6toso oo kogotj,
Mossoo /C x 200.
Fig. 5.7 - /spoc|o moctoscpico oo pooumooi|o io|ots|icio|. (Fo|o
goo|i|moo|o cooioo po|o Dto. Motio ltm S. Duot|o.j
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Os rins apresentam nefrite intersticial traduzida cli-
nicamente por proteinria e hematria descritas na do-
ena. O quadro intersticial muito semelhante quele
descrito no fgado e pulmes com infiltrado inflamat-
rio intersticial custa de macrfagos e plasmcitos prin-
cipalmente ao redor dos pequenos vasos do crtex renal.
As Leishmania tambm so de visualizao difcil, em-
bora exista grande quantidade de material antignico
do parasita no interior dos macrfagos e na matriz ex-
tracelular do interstcio. O comprometimento glomeru-
lar menos intenso que o intersticial e mostra hipertrofia
e hiperplasia das clulas mesangiais com espessamento
da matriz. A membrana basal glomerular geralmente
est preservada
26
.
As alteraes descritas no trato gastrintestinal so
mais evidentes no intestino delgado, que apresenta im-
portante comprometimento da mucosa jejunal caracteri-
zada por infiltrado inflamatrio formado por macrfagos
densamente parasitados, plasmcitos e linfcitos. Es-
to presentes tambm edema, alargamento das vilosi-
dades e vasos linfticos intestinais sem alterao da
arquitetura do rgo. Apesar de no ter sido demons-
trada alterao na absoro de nutrientes, existe perda
intestinal importante de albumina nos pacientes (ente-
ropatia), perda essa responsvel pelos baixos nveis plas-
mticos desta protena no curso da doena
103
.
QUADRO CLNICO
A infeco causada pela L. (L.) chagasi apresenta
um espectro clnico amplo que varia desde formas com-
pletamente assintomticas passando por formas clni-
cas com sintomatologia discreta ou moderada at
aquelas de apresentao mais grave. Devido a esta di-
versidade de apresentaes clnicas, vrias classifica-
es tm sido propostas. A classificao aqui utilizada
a mesma adotada na nova verso (2001) do Manual
de Controle, Diagnstico e Tratamento da Leishmanio-
se Visceral (Calazar) do Programa de Controle de Leish-
manioses do Ministrio da Sade.
Didaticamente a infeco causada pela L. (L.) cha-
gasi pode ser dividida em aparente ou inaparente.
As infeces inaparentes so sempre assintomti-
cas e, portanto, sem evidncia clnica de doena. O dia-
gnstico baseado em resultados sorolgicos (RIFI ou
ELISA) ou atravs da intradermorreao de Montene-
gro (Leishmania). Os ttulos de anticorpos em geral so
baixos e podem permanecer positivos por longo tempo.
Vale a pena lembrar que: a) os pacientes com histria
prvia de LV ou leishmaniose tegumentar podem mi-
metizar imunologicamente (sorologia e intradermorre-
ao positiva) os pacientes com infeco inaparente; b)
nas demais formas da doena a intradermorreao de
Montenegro classicamente negativa. Portanto, as for-
mas assintomticas so aquelas vistas em pacientes pro-
venientes de reas endmicas, onde h evidncia
epidemiolgica e imunolgica (sorolgica ou intrader-
morreao) da infeco. No existe qualquer indicao
teraputica nestes casos. O conhecimento da existncia
das infeces inaparentes tem importncia durante o
diagnstico diferencial de doenas febris agudas ou
subagudas causadas por outros agentes infecciosos quan-
do se depara com uma sorologia positiva para LV. Nes-
tes casos uma intradermorreao de Montenegro
positiva exclui o diagnstico de LV.
As infeces aparentes variam desde formas clni-
cas discretas com pouca sintomatologia passando por
formas clnicas moderadas at aquelas de apresentao
mais grave que se no tratadas levam o paciente ao bito.
Deve-se suspeitar clinicamente de LV quando o
paciente apresentar os seguintes sinais e sintomas: fe-
bre h mais de duas semanas, anemia (palidez cutaneo-
mucosa), adinamia e esplenomegalia associada ou no
a hepatomegalia. A doena apresenta perodo de incu-
bao varivel que na maioria das vezes situa-se ao re-
dor de trs meses mas que pode ser superior a 12 meses.
Entretanto, devido instalao insidiosa da doena, esta
informao geralmente imprecisa e de pouca valia.
Do ponto de vista clnico-evolutivo, as formas apa-
rentes da leishmaniose visceral podem ser divididas em:
Perodo inicial esta fase da doena caracteriza o
incio da sintomatologia que pode ser varivel, mas que
na maioria dos casos inclui febre irregular com durao
inferior a quatro semanas, palidez cutaneomucosa e
hepatoesplenomegalia. O estado geral do paciente via
de regra est preservado e a esplenomegalia geralmen-
te discreta, no ultrapassando a 5cm do rebordo cos-
Fig. 5.8 - Pooumooi|o io|ots|icio|. No|ot o ospossomoo|o oos sop|os
io|oto|voo|otos. kooo oo imuoo-his|oqu|mico posi|ivo poto oo||gooos
oo Loishmuniu oo io|otiot oo moctlogos.
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tal esquerdo. Estes pacientes no raro procuram o ser-
vio mdico fazendo uso de antimicrobianos sem res-
posta clnica e muitas vezes apresentam histria de tosse
seca e diarria.
Um porcentual pequeno de pacientes, geralmen-
te crianas, pode apresentar na fase inicial da doena
um quadro clnico discreto com pequena hepatoes-
plenomegalia, palidez cutaneomucosa leve, febre bai-
xa, diarria e/ou tosse no produtiva de curta durao
geralmente inferior a duas semanas, que pode evoluir
para cura espontnea (forma oligossintomtica). Esta
apresentao clnica se confunde facilmente com ou-
tros processos infecciosos de natureza benigna.
Perodo de estado nesta fase exacerbam-se os
sinais e sintomas da fase inicial da doena descritos an-
teriormente. O paciente apresenta febre irregular com
um a dois picos dirios, adinamia, emagrecimento pro-
gressivo evidente, mucosas descoradas e aumento da
hepatoesplenomegalia. palpao abdominal o bao
apresenta consistncia elstica ligeiramente endureci-
da. O crescimento do fgado uniforme, no havendo
predomnio do lobo esquerdo como ocorre na esquis-
tossomose. Geralmente os pacientes procuram o mdi-
co com histria de um quadro clnico arrastado,
normalmente com mais de dois meses de evoluo, na
maioria das vezes associado a comprometimento do
estado geral com patente palidez cutaneomucosa. O
abdome est aumentado de tamanho custa de volu-
mosa hepatoesplenomegalia.
A Tabela 5.1 resume os principais sinais e sintomas
descritos na LV clssica.
Fig. 5.1 - Ctiooo oo pot|ooo oo os|ooo oo ooooo com vo|umoso
hopo|oosp|ooomogo|io.
Fig. 5.9 - Ctiooo oo pot|ooo oo os|ooo oo L\. No|ot o gtoooo
hopo|oosp|ooomogo|io.
Perodo final sem diagnstico e tratamento a do-
ena evolui progressivamente para o perodo final, com
febre contnua e comprometimento mais acentuado do
estado geral. Instala-se a desnutrio protico-calrica
TobeIo 5.1
Freqncio dos Frincipois 5inois e 5intomos Fresentes no
Leishmoniose VisceroI CIssico
Sioois o Sio|omos Ftoquocio
Fobro 8-T00
Esplonomoguliu 8-T00
Hopulomoguliu 0-T00
Linoudonopuliu 30-50
Diurroiu T5-35
Emugrocimonlo 80-T00
Pulidoz 35-70
Adinumiu 80-T00
Episluxos T5-30
Poloquius 20
lcloriciu 5
72 C/PlTLC 5
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(cabelos quebradios, clios alongados e pele seca) e
edema dos membros inferiores que pode evoluir para
anasarca. Outras manifestaes importantes incluem
distrbios hemorrgicos (enterorragias, epistaxes, gen-
givorragias e petquias), ictercia e ascite. Nestes paci-
entes, o bito geralmente secundrio a infeces
bacterianas e sangramentos. As principais causas de
bito so as pneumonias, sepse, insuficincia cardaca
(cor anmico), gastroenterites e hemorragias digestivas
agudas.
Co-infeco Leishmaniose Visceral e HIV
A LV j foi descrita como infeco oportunista em
diversas situaes associadas alterao da resposta
imune do hospedeiro, como, por exemplo: neoplasias,
principalmente os linfomas, lpus eritematoso sistmi-
co, transplantes renais, uso de corticosterides e, mais
recentemente, a infeco pelo vrus da imunodeficin-
cia humana (HIV). Nestas situaes os sinais e sinto-
mas clssicos da doena nem sempre esto presentes e
ainda podem ser mascarados ou confundidos pela sin-
tomatologia da doena de base. Uma compilao de
diversas publicaes, na maioria relatos de srie de ca-
sos, indica a seguinte freqncia de sinais e sintomas
da doena: febre em 84-91% dos casos, esplenomega-
lia em 54-91%, hepatomegalia em 34-82%
4,47,125
e lin-
fadenopatia em 22%
47
. As manifestaes cutneas
58
,
gastrintestinais
45,93
e respiratrias so mais freqentes
nos pacientes com a co-infeco LV-HIV do que na LV
isoladamente. Na maioria das vezes o encontro do pa-
rasita em leses cutneas inesperado pelo fato de o
diagnstico de LV no ter sido includo na lista de diag-
nsticos diferenciais.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os achados laboratoriais mais constantes da LV so
a pancitopenia, a hipergamaglobulinemia e a hipoalbu-
minemia. Entretanto, dependendo da fase evolutiva da
doena, eles podem ser mais ou menos proeminentes.
Na forma oligossintomtica o hemograma revela
anemia, geralmente normoctica normocrmica, porm
pouco expressiva (Hb >9g/dl). A contagem de leucci-
tos ainda est dentro dos valores normais, porm prxi-
mo de seus limites inferiores, havendo predominncia
de clulas linfomonocitrias. A contagem de plaquetas
tambm encontra-se dentro dos limites normais. A ve-
locidade de hemossedimentao est elevada (>50mm)
e a eletroforese de protenas discretamente alterada. A
sorologia invariavelmente reativa (RIFI e ELISA) e a
intradermorreao, negativa. A puno aspirativa de
bao e da medula ssea pode ou no mostrar a presena
de formas amastigotas do parasita.
No perodo de estado da doena as alteraes do
hemograma descritas anteriormente (anemia, trombo-
citopenia e leucopenia com linfomonocitose e anaeosi-
nofilia) tornam-se mais evidentes. H uma inverso na
relao albumina/globulina. As provas bioqumicas,
anteriormente normais, podem estar alteradas, como
elevao das aminotransferases (duas a trs vezes os
valores normais) e bilirrubinas, assim como alterao
discreta nos nveis de uria e creatinina. Os ttulos de
anticorpos especficos anti-Leishmania esto elevados
e a intradermorreao negativa. Nesse perodo evolu-
tivo da doena, as Leishmania so facilmente demons-
trveis, quer seja atravs de exame direto em esfregaos
de aspirado de medula ssea ou bao, quer seja atravs
de cultivo desse material em meio de NNN ou Schneider.
No perodo final as alteraes laboratoriais descri-
tas tornam-se ainda mais acentuadas. Os leuccitos ge-
ralmente esto abaixo de 3.000mm
3
e as plaquetas
abaixo de 70.000mm
3
. A frao gamaglobulina est
elevada e os nveis sricos de albumina bastante dimi-
nudos.
Diagnstico Imunolgico
Na LV os testes sorolgicos em geral apresentam
uma boa sensibilidade em virtude da grande quantidade
de anticorpos (principalmente IgG) presentes na doena,
secundrios ativao policlonal de clulas B (vide
fisiopatologia). Os testes sorolgicos entretanto so m-
todos indiretos de deteco do parasita e, devido sua
praticidade, devem preceder, sempre que possvel, os
mtodos parasitolgicos podendo at em algumas situa-
es substitu-los. Na presena de dados clnicos e labo-
ratoriais, uma sorologia reagente praticamente confirma
o diagnstico de calazar. Entretanto, um teste reagente
na ausncia de manifestaes clnicas sugestivas, no
autoriza o incio do tratamento.
No Brasil, as tcnicas mais usadas so a imunofluo-
rescncia indireta (RIFI) e os ensaios imunoenzimti-
cos (ELISA, imunocromatografia). Os resultados da
imunofluorescncia normalmente so expressos em di-
luies, sendo reagentes os ttulos iguais ou superiores
a 1:40. A RIFI, apesar de ser menos sensvel que o
ELISA, o mtodo mais utilizado no Brasil por estar
disponvel gratuitamente na maioria das regies end-
micas atravs do Programa de Leishmanioses do Mi-
nistrio da Sade. O teste imunoenzimtico ELISA, mais
usado na rede privada de atendimento, tem seu resulta-
do expresso em unidades de absorbncia a um raio de
luz (espectrofotometria), em uma reao que pode uti-
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lizar diluies fixas (resultado quantitativo) ou apenas
reagente ou no (resultado qualitativo). Apesar de ser
um mtodo sensvel, ele apresenta como desvantagem
o fato de no estar, at o momento, disponvel comerci-
almente para venda, o que dificulta sua padronizao.
Mais recentemente antgenos recombinantes (K39, K26)
tm sido empregados em testes rpidos imunocromato-
grficos

com sensibilidade e especificidade variando de
67% a 100% e 98% a 100%, respectivamente
145
. Estes
testes tm um futuro promissor em funo de sua sim-
plicidade e rapidez de resultados.
A intradermorreao de Montenegro, ou teste de
leishmania, no tem indicao de uso no diagnstico da
leishmaniose visceral. Ao contrrio do que ocorre na
leishmaniose tegumentar, a intradermorreao de Mon-
tenegro sempre negativa durante a doena tornando-
se positiva somente aps a cura clnica dos pacientes.
Na grande maioria dos pacientes a intradermorreao
positiva-se em perodo que varia de seis meses a trs
anos aps o trmino do tratamento.
Diagnstico Parasitolgico
O diagnstico parasitolgico da LV pode ser feito
atravs da visualizao do parasita em cultura (formas
promastigotas) ou em esfregao de puno aspirativa
de bao, medula ssea, linfonodos ou em biopsias de
tecido (formas amastigotas).
O aspirado esplnico o mtodo de maior sensibi-
lidade seguido do aspirado de medula ssea, biopsia
heptica e aspirao de linfonodos. Na prtica, devido
quase ausncia de efeitos colaterais recomenda-se o
aspirado de medula ssea esternal ou da crista ilaca
posterior na rotina diagnstica da doena. A puno
esplnica deve ser realizada somente por pessoa treina-
da e em hospitais com retaguarda cirrgica e de banco
de sangue.
Fig. 5.12 - Fotmos omos|igo|os io|toco|u|otos oo potosi|o. /spitooo
oo moou|o ssoo. Co|otoo po|o Giomso. /C 100x.
Fig. 5.11 - Fotmos ptomos|igo|os oo Loishmuniu om moio Schooioot
/C 100x.
As lminas devem estar limpas e desengordura-
das. Aps secagem, o esfregao deve ser fixado em
lcool metlico e corado pelo Giemsa ou, alternativa-
mente, Wright, Leishman ou Diff-quick, todas elas es-
sencialmente coloraes de Romanovsky. O encontro
das formas amastigotas do parasita diretamente pro-
porcional qualidade do material do aspirado de me-
dula, experincia do microscopista e ao nmero de
campos observados. Portanto necessrio que a l-
mina seja exaustivamente examinada, antes de ser
considerada negativa. Em situaes ideais a sensibi-
lidade do aspirado de medula ssea de aproximada-
mente 85%.
Alm do exame direto, o material das punes as-
pirativas pode ser inoculado em meios especiais de cul-
tura. O clssico meio de NNN, contendo gar e sangue
desfibrinado de coelho, o mais comumente emprega-
do. A utilizao de uma interface lquida sobre o NNN,
como o meio LIT ou Schneider, aumenta e acelera a
positividade da cultura. As culturas devem ser manti-
das entre 24-26C e observadas em microscpio ptico
invertido semanalmente, at quatro semanas.
A inoculao intraperitoneal em hamsters (Meso-
cricetus auratus), das amostras clnicas obtidas da pun-
o aspirativa de medula ssea ou bao dos pacientes
no tem valor prtico no diagnstico da doena devido
ao seu longo tempo de positivao (um a trs meses).
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial da LV pode variar con-
forme a distribuio geogrfica da LV e da coexistn-
cia de outras endemias. Ele deve incluir:
Malria o diagnstico diferencial deve ser feito
principalmente nas formas crnicas, recidivantes da
malria (indivduos com imunidade parcial) e na sn-
drome da esplenomegalia hiper-reativa da malria, na
qual a esplenomegalia invariavelmente est presente po-
dendo ou no estar acompanhada de hiperesplenismo e
hipergamaglobulinemia. Nestes casos a ausncia ou en-
contro de plamdios no sangue perifrico no confirma
ou exclui o diagnstico de LV. A intradermorreao de
Leishmania, caso positiva, afasta o diagnstico de LV.
A confirmao do diagnstico de LV deve ser parasito-
lgica ou sorolgica. A malria aguda raramente se
confunde com o calazar. A doena apresenta uma evo-
luo mais aguda, a febre via de regra mais elevada
e acompanhada de calafrios e a anemia mais proemi-
nente e rapidamente progressiva. O hemograma geral-
mente mostra nmero de leuccitos normais ou
discretamente aumentados.
Histoplasmose disseminada pode produzir sin-
tomatologia clnica praticamente idntica da LV com
febre, emagrecimento, linfoadenomegalias, hepatosple-
nomegalia e pancitopenia. O diagnstico da histoplas-
mose pode ser confirmado atravs da sorologia, exame
direto e cultura do fungo durante a mesma propeduti-
ca utilizada na LV: puno aspirativa de medula ssea,
bao e linfonodos. O histoplasma tambm se cora pelo
Giemsa e pode se confundir primeira vista com for-
mas amastigotas da Leishmania mas no apresenta os
aspectos caractersticos do ncleo e cinetoplasto.
Enterobacteriose septicmica prolongada (ESP)
a ESP tambm pode produzir sintomatologia clnica
idntica da LV com febre irregular e prolongada e
grande hepatosplenomegalia. O lobo esquerdo do fga-
do proeminente e de consistncia endurecida devido
esquistossomose. O hemograma tambm mostra ane-
mia mas os leuccitos esto normais ou em nmero
aumentado, com presena de eosinfilos. A enterobac-
tria responsvel pela doena pode ser isolada das he-
moculturas ou da mielocultura. O exame de fezes
positivo para ovos de S. mansoni e a febre desaparece
com o tratamento da esquistossomose.
Esquistossomose mansnica aguda a esquistos-
somose aguda pode ser confundida como o calazar, pois
fazem parte do quadro clnico a febre alta e persistente
e a hepatosplenomegalia. Entretanto, os sintomas gas-
trintestinais so mais exuberantes com diarria mucos-
sanguinolenta e dor abdominal. O hemograma mostra
leucocitose com eosinofilia marcante. A histria epide-
miolgica de contato prvio com colees hdricas sus-
peitas decisiva para que a esquistossomose possa ser
includa no diagnstico diferencial. O exame de fezes
positivo para ovos de S. mansoni somente aps 45 dias
do contato infectante.
Algumas doenas infecciosas podem em algum pon-
to de sua evoluo mimetizar os sinais e sintomas da
leishmaniose visceral. So elas: a tuberculose miliar, a
paracoccidioidomicose, a brucelose, a toxoplasmose, a
doena de Chagas aguda, a febre tifide, a endocardite
infecciosa e a sfilis secundria. Devem tambm ser
consideradas no diagnstico diferencial da LV patolo-
gias de causas no infecciosas como as leucemias (es-
pecialmente em crianas) e os linfomas no-Hodgkin.
TRATAMENTO
Os compostos antimoniais trivalentes foram as pri-
meiras drogas clinicamente eficazes usadas no tratamen-
to da leishmaniose. Esta descoberta foi feita em 1912
por Gaspar Vianna, que tratou com sucesso um pacien-
te com leishmaniose cutaneomucosa
170
. No calazar a
droga s foi utilizada dois anos aps, na Itlia
48
. Os
derivados pentavalentes (Sb
+5
), utilizados atualmente,
foram introduzidos na dcada de 1940 e desde ento
tm sido considerados como drogas de primeira esco-
lha no tratamento da doena em todo o mundo, exce-
o da ndia. Existem duas formulaes disponveis
comercialmente: o estibogluconato de sdio e o anti-
moniato de N-metil-glucamina. Aceita-se que ambas
tenham eficcia teraputica semelhante, apesar da ine-
xistncia de estudos controlados sobre o assunto. A for-
mulao disponvel atualmente no Brasil o antimoniato
de N-metil-glucamina. A droga distribuda pelo Mi-
nistrio da Sade em ampolas de 5ml, contendo 405mg
de Sb
+5
(1ml = 81mg de Sb
+5
).
Apesar das mais de seis dcadas de seu uso, pouco
se conhece sobre os mecanismos de ao dos antimoni-
ais. Sabe-se que eles inibem enzimas da via glicoltica
e da oxidao de cidos graxos do parasita
19
. Entretan-
to, por se tratar de metais pesados, provvel que te-
nham outros stios de ao.
Desde o incio do seu uso disseminado em meados
da dcada de 1940, doses progressivamente maiores dos
antimoniais tm sido preconizadas no tratamento da LV.
Isto se deve resistncia ou no resposta teraputi-
ca vista com cada vez maior freqncia em pases como
ndia, Qunia, Etipia e China. Na ndia, por exemplo,
um tratamento com dez doses administradas em dias
consecutivos, era suficiente para curar 94% dos paci-
entes na dcada de 1950
71
. Nos anos 1980, os ndices
de resistncia primria, ou no resposta teraputica,
subiram para 10% e doses de 20mg de Sb
+5
por kg/dia
C/PlTLC 5 75
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durante 40 dias passaram a ser preconizadas
162
. Atual-
mente, estes porcentuais chegam a 60% dos casos, o
que praticamente contra-indica o uso destes medicamen-
tos no tratamento da doena na ndia
162
. Os mecanis-
mos intrnsecos desta resistncia ainda no esto
totalmente esclarecidos mas sabe-se que os parasitas
podem ser induzidos a adquirir resistncia in vitro, atra-
vs de sua exposio a doses crescentes de estiboglu-
conato de sdio
69
. Estudos in vitro sugerem ainda que
esta resistncia estaria na dependncia da presena de
uma P-glicoprotena nas Leishmania mutantes
109
.
No Brasil, doses menores do que as preconizadas
atualmente tambm foram usadas no passado no trata-
mento da LV. Na dcada de 1960 o prof. Jaime Neves
utilizou a posologia de uma ampola de antimoniato de
N-metil-glucamina duas vezes por semana no total de
dez ampolas, independente do peso e faixa etria do
paciente, com ndices de cura prximos a 100%
112,113
.
Entre ns, o fenmeno da no resposta teraputica tem
sido observado em menor escala
11,116
e ainda no exis-
tem estudos comprovando in vitro a resistncia ou
no resposta teraputica observada s vezes in vivo
49
.
Do ponto de vista prtico, os relatos na literatura sobre
o insucesso teraputico na doena e a inexistncia de
estudos controlados sobre a dimenso exata do proble-
ma acabaram por elevar as doses recomendadas no tra-
tamento da LV em todo o mundo. A dose recomendada
atualmente no Brasil de 20mg de Sb
+5
por kg/dia por
no mnimo 20 e no mximo 40 dias com limite mximo
de trs ampolas por dia. Este tempo mximo de trata-
mento estaria reservado aos casos mais avanados da
doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias
no foi satisfatria (ver critrios de cura). Alguns cui-
dados devem ser observados antes do incio do trata-
mento. As condies clnicas do paciente devem ser
avaliadas e estabilizadas, e as infeces concomitantes
tratadas simultaneamente. A indicao de transfuses
sangneas deve ficar a critrio mdico. Todavia reco-
mendam-se nveis de hemoglobina acima de 8g/dl para
o incio do tratamento, que pode ser feito ambulatorial-
mente desde que existam condies de seguimento.
Entretanto, as seguintes condies contra-indicam o tra-
tamento ambulatorial: a) anemia acentuada (hemoglo-
bina inferior a 5g/dl); b) diarria grave ou prolongada;
c) edema generalizado; d) desnutrio grave; e) pre-
sena de sangramento ou infeces bacterianas conco-
mitantes; f) doenas associadas (cardiopatia, nefropatia,
hepatopatia, hipertenso arterial); g) presena de icter-
cia e h) pacientes com menos de seis meses de vida ou
mais de 65 anos.
Por no existirem diferenas significativas na far-
macocintica dos antimoniais em relao via de ad-
ministrao, os mesmos podem ser utilizados tanto por
via intramuscular quanto endovenosa
121
. Entretanto a
via endovenosa est formalmente indicada nos pacien-
tes com trombocitopenia e naqueles com desnutrio
devido pouca massa muscular. Nos casos de adminis-
trao endovenosa, a infuso deve ser feita lentamente
ao longo de dez a 30 minutos. A dose deve ser diluda
em soluo glicosada a 5% para facilitar a infuso.
Os efeitos colaterais dos antimoniais so bem co-
nhecidos e esto relacionados principalmente sua to-
xicidade cardaca, heptica, pancretica, renal e sobre
o sistema musculoesqueltico.
A cardiotoxicidade traduz-se principalmente por
distrbios da repolarizao ventricular que incluem al-
teraes de onda T (achatamento ou inverso) e aumento
do intervalo QTc. Estas alteraes esto presentes em
percentuais que variam de 10% a 50% dos casos e so
dose e tempo-dependentes
36,59,88,108,114,149
. Os mecanis-
mos envolvidos na cardiotoxicidade ainda so desco-
nhecidos mas sabe-se atualmente que lotes do
medicamento com osmolaridade elevada (acima de
1.000mOsm/L) apresentam risco aumentado deste pa-
raefeito
124,145
. Por serem drogas potencialmente arriti-
mognicas os antimoniais esto contra-indicados em
pacientes que fazem uso de betabloqueadores (princi-
palmente sotalol e propranolol) e drogas antiarrtmicas
como a amiodarona e quinidina. Os antimoniais tam-
bm esto contra-indicados em pacientes com interva-
lo QTc superior a 400ms (homens) e 450ms (mulheres).
Os efeitos colaterais relacionados ao aparelho gas-
trintestinal so os mais freqentes e incluem nuseas,
anorexia e dor abdominal, em porcentuais que variam
de 12% a 28%
59,126
. A hepatotoxicidade tambm fre-
qente e pode ocorrer em at 50% dos pacientes trata-
dos
59,108
. Sabe-se atualmente que as manifestaes
gastrintestinais so decorrentes em parte de uma pan-
creatite qumica presente na quase totalidade dos paci-
entes
46,63
. Esta pancreatite raramente contra-indica a
continuidade do tratamento por ser assintomtica na
maioria dos doentes. Entretanto, o tratamento deve ser
interrompido se os nveis sricos de amilase e lipase
forem superiores, respectivamente, a quatro e 15 vezes
os valores normais de referncia
63
.
Os antimoniais so eliminados principalmente por
via renal. Esta eliminao rpida com 80% da droga
excretados nas primeiras seis horas aps administrao
parenteral. Aps 16 horas os nveis plasmticos do
medicamento caem a 1% dos valores de pico
121
. Por-
tanto, qualquer diminuio do clearance renal da droga
potencializa seus efeitos txicos. A insuficincia renal
secundria ao uso do Sb
+5
, nas doses habituais, um
evento raro
13
. Quando doses maiores do medicamento
so utilizadas (40mg/kg/dia durante 30 dias) o compro-
7 C/PlTLC 5
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metimento renal pode chegar a 72% dos casos
127
. O
principal efeito nefrotxico dos antimoniais, quando
utilizados nas doses habituais, uma diminuio na
capacidade de concentrao urinria. Este paraefeito,
reversvel aps tratamento, seria secundrio a uma com-
petio da droga com o hormnio antidiurtico nos tu-
bos coletores renais
61,168
. A excreo renal dos
antimoniais e a inexistncia de tabela de ajuste de do-
ses na insuficincia renal contra-indicam o seu uso em
pacientes com qualquer grau de insuficincia renal.
Nestes casos, por mais paradoxal que parea, a droga
de escolha seria o desoxicolato de anfotericina B ou
preferencialmente suas formulaes lipdicas (liposso-
mais ou disperses coloidais). Apesar da sua nefrotoxi-
cidade potencial esta indicao deve-se conhecida
eliminao extra-renal da anfotericina B e ao fato de
seus nveis sricos no serem afetados na insuficincia
renal. Devido ausncia de estudos conclusivos sobre
a teratogenicidade dos antimoniais no perodo gestacio-
nal, a anfotericina B tambm a droga de escolha para
tratamento da doena durante a gravidez
95
.
Outros efeitos colaterais descritos com o uso de
antimoniais incluem: neuropatia perifrica reversvel
27
,
leucopenia severa
75
, hemorragias
35,74
, artralgia e mial-
gia
56,126
, farmacodermia
126
e morte sbita
36
.
Entre as drogas ditas de segunda escolha vrias tm
sido usadas, associadas ou isoladas, no tratamento da
LV. Dentre elas merecem destaque a anfotericina B, a
pentamidina e a aminosidina. Outros tratamentos alter-
nativos tambm j foram tentados e incluem o uso de
imunomoduladores (interferon gama), a teraputica com
derivados imidazlicos e triazlicos e o alopurinol dentre
outros.
De todas as drogas j usadas at o momento no tra-
tamento da leishmaniose visceral, a anfotericina B a
que possui ao leishmanicida mais potente, tanto in
vitro
16
quanto in vivo
65,66,81,100-102,117,152-158
. Em modelo
animal (hamster) a anfotericina B foi 130 a 187 vezes
mais potente que o Sb
+5
quando os animais infectados
eram tratados precocemente e 43 a 139 vezes mais ati-
va quando o tratamento era feito na fase tardia da infec-
o. Em macacos infectados experimentalmente a droga
foi 138 vezes mais ativa que os compostos antimoniais
17
.
A anfotericina B pertence ao grupo dos antibiti-
cos polinicos isolados de diferentes espcies de
Streptomyces. Ela foi obtida a partir do Streptomyces
nodosus, isolado da bacia do rio Orinoco na Vene-
zuela em 1956
67
. Existem duas formas de anfoterici-
na: A e B, sendo a ltima mais ativa e a nica usada
clinicamente
167
.
A anfotericina B uma droga anfotrica, insolvel
em soluo aquosa de pH neutro. As preparaes co-
merciais utilizam o desoxicolato de sdio como agente
dispersante, para aumentar sua solubilidade. Seu
mecanismo de ao se d atravs da ligao preferen-
cial da droga com esteris (ergosterol ou episterol) pre-
sentes na membrana plasmtica da Leishmania,
alterando desta forma sua permeabilidade, promoven-
do perda de nutrientes e conseqente lise celular
86,87
.
Aps a infuso de uma dose teraputica (0,65mg/
kg), nveis sricos mximos de 1,8-3,5ml so atingidos
na primeira hora de infuso
90
. Esses nveis permane-
cem por 6-8h para s ento carem gradualmente. A
anfotericina B no sofre acumulao plasmtica com a
utilizao de doses dirias. Ao final de uma infuso de
quatro horas, ela eliminada do sangue com uma meia-
vida inicial de 24 a 48h
9
. Ao final do sexto dia de apli-
cao ocorre equilbrio do compartimento perifrico
extravascular de rgos com capilares no contnuos
como fgado, bao e intestino, aumentando a meia-vida
da droga que passa a ser de aproximadamente 15 dias.
Esta meia-vida final longa a responsvel pelo encon-
tro do medicamento no soro e na urina dos pacientes
at sete semanas aps o trmino do tratamento.
Os principais efeitos colaterais descritos com o uso
da anfotericina B so bem conhecidos e incluem: febre,
calafrio, cefalia, astenia, dores musculares e articula-
res, vmitos e hipotenso, todos eles geralmente obser-
vados durante a infuso da droga. A flebite tambm
um paraefeito comum. Nas doses comumente usadas
no tratamento das infeces fngicas, a anfotericina B
produz anemia em 75% dos pacientes tratados e dano
renal temporrio e reversvel em praticamente todos os
pacientes. Durante o tratamento, a filtrao glomerular
medida pelo clearance de creatinina diminui em apro-
ximadamente 40%. Estas alteraes seriam secundrias
vasoconstrio renal com conseqente isquemia cor-
tical e diminuio da filtrao glomerular. Nos trata-
mentos prolongados pode ocorrer hipopotassemia
devido perda aumentada deste on no tbulo contor-
nado distal. Hipocalcemia, hipomagnesemia, neuro-
toxicidade e cardiotoxicidade tambm podem
ocorrer
76,154
. Parada cardaca j foi descrita em casos
de infuso rpida (menos de uma hora), assim como
desconforto respiratrio, dispnia e cianose
160
. Estas
alteraes seriam secundrias ao direta da droga
sobre clulas mononucleares e clulas do endotlio vas-
cular com liberao de cido araquidnico, cujos meta-
blitos (prostaciclinas e tromboxano A2) causariam
vasoconstrio e hipertenso pulmonar. Estes efeitos
podem ser antagonizados pelos antiinflamatrios inibi-
dores da Cox-2 (cicloxigenase-2)
72
.
Apesar de sua superior eficcia in vitro, a experin-
cia clnica acumulada com o uso da anfotericina B (de-
soxicolato) no tratamento da LV ainda pequena.
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A anfotericina B foi usada com sucesso, e pela pri-
meira vez, na teraputica da leishmaniose, por Lacaz e
cols. no tratamento de trs pacientes com leishmaniose
mucosa
89
. Posteriormente Sampaio e cols. trataram tam-
bm com sucesso 20 pacientes com leishmaniose cuta-
neomucosa
128
. Na leishmanose visceral, no entanto, a
anfotericina B foi usada pela primeira vez pelo prof.
Alusio Prata em 1960, que tratou e curou trs pacien-
tes em Salvador-BA
117
.
A partir de ento, principalmente devido a sua toxi-
cidade com as doses e posologias empregadas, este
medicamento teve seu uso limitado aos casos em que
no havia resposta teraputica aos antimoniais
116
. Nes-
tes casos a dose recomendada era de 1mg/kg (mximo
de 50mg/dose), administrada em dias alternados, na dose
total de 25 a 30mg/kg de peso, o que implicava tempo
de tratamento aproximado de dois meses. A partir do
incio da dcada de 1990, devido ao aumento da no
resposta teraputica aos antimoniais pentavalentes na
ndia, pesquisadores daquele pas comearam a utilizar
a anfotericina B em doses menores (0,5-1mg/kg/dose
em dias alternados) e tempo reduzido (14-20 doses) com
ndices de cura prximos a 100%
65,66,81,100-102,153-155
.
Posteriormente, Thakur e cols. mostraram no haver di-
ferena quanto eficcia clnica (cura de 100%) e toxi-
cidade da anfotericina B (20 doses de 1mg/kg) em
relao ao tempo de administrao (se em dias alterna-
dos ou consecutivos)
157,158,163
. Devido aos elevados n-
dices de cura e baixa toxicidade descrita nos estudos
a anfotericina B passou a ser a droga de escolha no tra-
tamento da LV na ndia (Shyam Sundar, comunicao
pessoal). No Brasil, Carvalho comparou a eficcia cl-
nica e toxicidade de 14 doses de anfotericina (0,5 e 1mg/
kg/dose) administradas em dias consecutivos em 101
pacientes peditricos com LV
31
. Os resultados com a
dose de 0,5mg/kg mostraram ndices de cura de so-
mente 57%, bem abaixo daqueles obtidos nos estudos
indianos. Entretanto a dose de 1mg/kg/dia curou 97,5%
dos pacientes. Os efeitos colaterais observados (52%
dos pacientes) foram de pequena monta e relacionados
principalmente infuso da droga (febre e calafrios). A
toxicidade renal (aumento de uria e creatinina) ocor-
reu em apenas dois pacientes, no havendo, mesmo nes-
tes casos, necessidade de interrupo da medicao.
A utilizao de baixas doses de anfotericina B no trata-
mento da LV uma alternativa interessante pois associa
altos ndices de cura a uma curta durao do tratamento
(duas semanas).
Mais recentemente, formulaes lipdicas da anfo-
tericina B tornaram-se disponveis para o tratamento
da LV. Estas novas formulaes so menos txicas que
o desoxicolato de anfotericina B, podendo ser adminis-
tradas em doses elevadas e por perodos de tempo ain-
da mais curtos que a anfotericina B convencional (cin-
co a dez dias). A lgica de sua utilizao no tratamento
da LV estaria na rpida retirada da circulao das part-
culas lipdicas que contm a anfotericina B. Este clea-
rance da droga seria feito pelas clulas do sistema
fagoctico mononuclear do fgado, bao e medula s-
sea, local de refgio e multiplicao das Leishmania,
diminuindo desta forma os efeitos colaterais da medi-
cao e potencializando a destruio do parasita. Por-
tanto, sua utilizao estaria indicada em situaes em
que a toxicidade e a durao da terapia so as maiores
preocupaes
18
. Existem atualmente disponveis para
uso clnico trs formulaes lipdicas da anfotericina
B: o AmBisome

, o Amphocil

e o Abelcet

. Inme-
ros estudos, relatando ndices de cura semelhantes
aos da anfotericina B convencional, j foram publi-
cados utilizando as diferentes formulaes lipdicas
no tratamento da LV, tanto em pacientes imuno-
competentes quanto em pacientes co-infectados com o
vrus HIV
21,42,44,51,54,55,60,64,142,161
. Apesar de todos os
estudos terem sido unnimes quanto boa tolerabilidade
das formulaes, o Amphocil

parece ser a apresenta-


o mais txica, o Abelcet de toxicidade intermedi-
ria e o AmBisome

a menos txica
19
. Os efeitos
colaterais descritos com estas formulaes so seme-
lhantes queles descritos para a anfotericina B e inclu-
em: febre, calafrios, taquipnia, flebite, cefalia, nuseas
e vmitos. Apesar da inexistncia de estudos compa-
rando a eficcia e toxicidade das trs apresentaes, a
formulao recomendada para o tratamento da LV o
AmBisome

e suas doses variam dependendo do local


de infeco do paciente. Para a doena adquirida na
Europa ou Brasil a posologia recomendada de 3-4mg/
kg/dose. Para o continente africano de 3mg/kg/dose e
para o calazar indiano de 2-3mg/kg/dose. Todas as do-
ses so administradas em seis aplicaes, sendo as cin-
co primeiras em dias consecutivos e a sexta no 10
o
dia
de tratamento
20
. Apesar de menos txicas e aparente-
mente mais eficazes que o desoxicolato de anfotericina
B, estas novas formulaes lipdicas so bem mais ca-
ras que a anfotericina convencional, o que dificulta seu
uso rotineiro.
A pentamidina (Pentacarinate

e Pentan

), uma
diamidina aromtica, foi usada pela primeira vez no tra-
tamento da leishmaniose visceral no final da dcada de
1930
134
. Seu mecanismo de ao ainda no totalmen-
te conhecido mas parece estar relacionado inibio da
RNA polimerase, funo ribossomal e sntese de pro-
tenas e fosfolipdios
177
. Seu efeito leishmanicida deve-
se sua ligao seletiva ao DNA do cinetoplasto da
Leishmania, causando edema e perda da sua funo. A
pentamidina no possui ao sinrgica com os Sb
+5
e
nenhuma combinao lgica foi testada at o momento
78 C/PlTLC 5
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com outras drogas. Apesar da pentamidina ser efetiva no
tratamento da LV, esquemas prolongados so necessri-
os para prevenir recidivas, tornando alta sua toxicida-
de
29
. Nos vrios estudos publicados, os ndices de cura
variam de 25%
28
a porcentuais prximos a 100%
78,148
.
Nestes estudos, entretanto, a pentamidina no foi com-
parada a nenhuma outra droga. Um nico estudo publi-
cado, comparando a pentamidina com a anfotericina B,
mostrou que esta ltima apresenta ndices de cura supe-
riores aos da pentamidina (98% versus 77%)
101
.
Os efeitos colaterais mais comumente encontrados
so anorexia, astenia, nuseas, dor abdominal, dor no
local da aplicao da injeo, abscesso subcutneo es-
tril, mialgias, cefalia, pirose, hepatite, gosto metli-
co, taquicardia, insuficincia renal reversvel em 25%
dos pacientes, hipotenso, hiper e hipoglicemia rever-
svel e hipocalcemia em 10% dos pacientes tratados. A
pancreatite pode levar ao aparecimento de diabetes
mellitus permanente em 5% a 15% dos casos trata-
dos
28,29,79,78,101,148
. A dose recomendada no tratamento
do calazar de 4mg/kg, IM ou EV, trs vezes por sema-
na durante cinco a 25 semanas, dependendo da respos-
ta clnica e parasitolgica do paciente
175
.
A aminosidina (Gabbromicina

Farmitlia Car-
lo Erba) um antibitico aminoglicosdeo, idntico
paramomicina. Do ponto de vista qumico, a paramo-
micina difere da neomicina B pela substituio do gru-
po CH
2
OH pelo CH
2
NH
2
em um dos trs acares
presentes na molcula da neomicina B. Essa pequena
diferena responsvel pelo amplo espectro de ao da
droga que inclui bactrias, protozorios e cestdeos
19
.
A aminosidina foi usada pela primeira vez, de forma
experimental, no tratamento da leishmaniose em 1961
84
.
A partir de ento sua ao leishmanicida tanto in vitro
quanto in vivo tem despertado o interesse dos pesquisa-
dores
56,70,110,111,123,129
. Sua ao leishmanicida poten-
cializada in vitro pelos antimoniais pentavalentes
99
. A
dose recomendada no tratamento da LV de 20mg/kg/
dia, por via intramuscular por 20 dias consecutivos. Seu
mecanismo de ao desconhecido.
At o momento foram publicados cinco estudos cl-
nicos sobre a eficcia da aminosidina no tratamento da
leishmaniose visceral. Em trs deles
37,82,130
, a aminosi-
dina foi comparada ao estibogluconato de sdio de for-
ma associada e isolada no tratamento da leishmaniose
visceral e nos outros dois (estudos no comparativos)
diferentes doses de aminosidina foram associadas aos
antimoniais
152,159
. Os ndices de cura variaram de 43%
a 97%. A concluso que se pode tirar destas publica-
es que a combinao de aminosidina + Sb
+5
mais
eficaz do que a aminosidina isoladamente e que doses
maiores de aminosidina (20mg/kg durante 20 dias con-
secutivos) apresentaram ndices de cura superiores. Os
autores foram unnimes em afirmar que a aminosidina
foi bem tolerada, no tendo ocorrido nenhum efeito
colateral digno de registro em qualquer dos estudos. No
Brasil, a experincia com esta droga se restringe a um
nico caso de paciente refratrio ao tratamento com
antimoniais, interferon gama e anfotericina B
33
. O pa-
ciente foi tratado com aminosidina 20mg/kg/dia, por
via intramuscular, em duas sries de 20 dias cada com
igual intervalo entre elas. Aps um seguimento de 20
meses o paciente apresentava-se sem sinais de recidiva
da doena.
Apesar de ter sido bem tolerada nos estudos mencio-
nados, a aminosidina, como os demais aminoglicosde-
os, potencialmente nefrotxica e ototxica, podendo
causar surdez irreversvel, alm de ser contra-indicada
durante a gravidez.
A idia do uso de imunomoduladores (interferon
gama) no tratamento da LV surgiu a partir da constata-
o in vitro e in vivo de que existem durante a evoluo
da doena alteraes no sistema imune do hospedeiro
responsveis pela persistncia do parasita e progresso
da doena, como, por exemplo, a ausncia de resposta
blastognica dos moncitos do sangue perifrico de
pacientes a antgenos do parasita, produo diminuda
de interleucina 2 e interferon-gama, dentre outras
32,104-106
.
Nove estudos clnicos j foram publicados sobre o as-
sunto com resultados variados
11,12,73,136,139,140,141,144,166
.
O que se pode concluir destes estudos que: a) o inter-
feron-gama, usado como monoterapia no tratamento da
leishmaniose visceral, apesar de reduzir a carga parasi-
tria do paciente, no suficiente para curar a doena;
b) a associao de antimoniais com interferon-gama
induz a uma negativao mais precoce do aspirado es-
plnico quando comparado ao antimnio isoladamen-
te; c) os porcentuais de cura clnica obtidos com a
associao interferon-gama + Sb
+5
no so diferentes
daqueles obtidos com o uso isolado dos antimoniais,
apesar de alguns autores sugerirem que porcentuais de
cura aceitveis poderiam ser obtidos com esquemas mais
curtos de tratamento, utilizando esta associao. Ao
menos na ndia, onde a eficcia teraputica dos anti-
moniais tem declinado progressivamente nas duas lti-
mas dcadas, esta assertiva no pode ser confirmada.
Alm do seu elevado custo, o interferon gama apresen-
ta como principais efeitos colaterais: febre, sensao
de formigamento no local da aplicao, adinamia,
mialgia e cefalia.
Na esperana de se encontrar o tratamento ideal para
a leishmaniose visceral inmeras drogas j foram ava-
liadas em ensaios clnicos, na tentativa de se identificar
uma que pudesse substituir os antimoniais. Todas, en-
tretanto, ou no tm efeito sobre a doena ou so me-
nos potentes que os antimoniais pentavalentes. So elas:
C/PlTLC 5 7
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o alopurinol
54,118
, os derivados imidazlicos e triazli-
cos
119,138,143,173,174
, o etambutol isolado ou associado a
isoniazida, isoniazida associada a rifampicina, o cotri-
mazol, o metronidazol
151
e uma 8-aminoquinolena
(WR6026)
53,133
.
Mais recentemente, uma droga oral antineoplsica,
Miltefosine

(Methylhexadecylphosphocolina) tem sido


usada com resultados promissores no tratamento da
leishmaniose visceral na ndia
83,146
. O estudo clnico
de Fase 2 mais recente com este medicamento mostrou
ndices de cura de 100% quando doses de 50mg duas
vezes ao dia foram administradas aos pacientes durante
21 dias
147
. Os efeitos colaterais relacionados ao seu uso
incluem distrbios gastrintestinais em mais de 50% dos
pacientes (nuseas, vmitos e diarria), insuficincia
renal, elevao dos nveis sricos da creatinina e das
aminotransferases.
Critrios de Cura
A cura parasitolgica na LV difcil de ser precisa-
da por no existirem ainda mtodos disponveis para
tal. O critrio de cura utilizado em todo o mundo por-
tanto clnico e pode ser definido como a ausncia de
sinais e sintomas da doena no seguimento de 12 meses
aps do trmino do tratamento. Entretanto, antes deste
perodo, marcadores clnicos e laboratoriais da respos-
ta teraputica podem ser usados como indicadores de
possvel cura/recidiva da doena. So eles: a) o desapa-
recimento da febre que precoce e geralmente ocorre
por volta do quinto dia de tratamento; b) a reduo da
hepatoesplenomegalia nas duas primeiras semanas do
tratamento. Ao final do mesmo o bao geralmente apre-
senta reduo de 50% ou mais, em relao medida
inicial; c) os parmetros hematolgicos (hemoglobina
e leuccitos) melhoram a partir da segunda semana. A
presena de eosinofilia ao hemograma sinal de bom
prognstico; d) a volta do apetite e o ganho ponderal
so evidentes e se traduzem na melhora do estado geral
do doente. Quando estas condies esto presentes, o
controle parasitolgico (puno aspirativa de medula
ssea ou bao) ao trmino do tratamento dispensvel,
uma vez que a presena ou ausncia das formas amasti-
gotas do parasita nesta fase no pressupe cura ou reci-
diva da doena. As provas sorolgicas e a eletroforese
de protenas no tm utilidade no seguimento do paci-
ente porque se normalizam tardiamente.
CONTROLE E PROFILAXIA
As medidas de controle da leishmaniose visceral
esto voltadas para os trs elos da cadeia de transmis-
so: o combate ao vetor (Lutzomyia longipalpis), a eli-
minao dos ces positivos (reservatrio domstico) e
tratamento dos pacientes. Nas reas endmicas fun-
damental a implementao de programas de vigilncia
epidemiolgica com o objetivo de se reduzir a morbi-
dade da doena atravs de diagnstico precoce e trata-
mento adequado dos pacientes. Para tal necessrio o
treinamento dos profissionais de sade locais atravs
de cursos peridicos de educao continuada.
O controle do vetor pode ser tentado com o uso de
inseticidas de ao residual, preferencialmente os pire-
tides de sntese. Devido aos hbitos domiciliares e
peridomiciliares da L. longipalpis a borrifao deve
contemplar as paredes internas e externas das casas e
seus anexos, principalmente galinheiros e chiqueiros.
O inseticida deve ser aplicado a cada seis meses por
perodo mnimo de dois anos. A eliminao de ces in-
fectados deve ser orientada por inquritos sorolgicos
caninos que devem ser realizados ao menos a cada seis
meses. Entretanto, conforme discutido na seco de
epidemiologia da LV, a eliminao de ces como medi-
da de controle da doena tem sido questionada ultima-
mente no Brasil. Alm dos vrios argumentos expostos
anteriormente, o programa de eliminao destes animais
ao longo dos ltimos anos no tem sido suficiente para
conter a expanso das reas de transmisso da doena.
Por se tratar de doena que induz imunidade (so
extremamente raros os casos de recidiva ou reinfeco
da doena em indivduos imunocompetentes) poss-
vel que vacinas eficazes utilizando antgenos recombi-
nantes possam estar disponveis no futuro como sugerem
estudos recentes
5,85
.
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leishmaniose 1egumentar Americana
Roynoloo Diolzo
INTRODUO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma
doena infecciosa de evoluo crnica causada por di-
ferentes espcies de protozorios do gnero Leishma-
nia (Ross, 1903). Dependendo da espcie causadora da
infeco e de fatores ligados ao hospedeiro, a doena
pode acometer de forma isolada ou associada a pele e
as mucosas da boca, nariz, faringe e laringe. A trans-
misso da doena ocorre atravs da picada de insetos
hematfagos conhecidos genericamente por flebotom-
neos. Cerca de 30 espcies de Leishmania so conheci-
das atualmente no mundo, das quais 21 so consideradas
patognicas para o homem e 17 j foram incriminadas
como agentes etiolgicos de leishmaniose tegumentar.
Destas, 14 foram descritas no continente americano
(Tabela 6.1).
As leishmanioses j eram conhecidas pelo homem
como entidades nosolgicas desde o sculo XIX, como
sendo doenas causadoras de afeces dermatolgicas
semelhantes entre si, associadas na maioria das vezes a
ulceraes cutneas e, em menor quantidade, a leses
mucosas. A primeira descrio da doena no Brasil foi
feita por Cerqueira, em 1855, em um caso de leishma-
niose cutnea identificada por ele como boto de
Biskra em aluso doena descrita na cidade de Biskra,
Arglia. Aps a epidemia ocorrida em 1908 na cidade
de Bauru, So Paulo, pesquisadores brasileiros (Lin-
demberg, 1909 e Carini & Paranhos, 1909) correlacio-
naram a lcera de Bauru com o boto do Oriente e
o seu agente etiolgico L. tropica. Entretanto, foi
Gaspar Vianna, em 1911, que chamou a ateno para as
diferenas morfolgicas existentes entre a L. tropica e
o agente da doena identificado no Brasil, o qual deno-
minou L. braziliensis. O termo leishmaniose tegumen-
tar americana (LTA) foi cunhado mais tarde, em 1923,
por Rabello para denominar tanto a forma cutnea quan-
to mucosa da doena. A transmisso vetorial da leish-
maniose foi demonstrada em 1921 por Sergent e cols.,
que reproduziram experimentalmente a doena em sol-
dados inoculados com triturados de P. papatasii captu-
rados na cidade de Biskra na Arglia. No Brasil coube
a Arago a demonstrao da importncia do P. interme-
dius na transmiso da L. braziliensis na cidade do Rio
de Janeiro. Este autor conseguiu reproduzir a leso no
focinho de um co inoculado com triturado destes in-
setos. Em 1926, o mdico Joo Batista de Freitas Mon-
tenegro utilizou extrato bruto do parasita na realizao
de uma intradermorreao, usada at os dias atuais no
diagnstico e inquritos epidemiolgicos da doena.
Os estudos taxonmicos realizados por Lainson &
Shaw na dcada de 1970 acabaram por definir a clas-
sificao usada atualmente. Inicialmente as Leishma-
nia foram divididas em dois complexos: mexicana e
brasiliensis e posteriormente, utilizando como crit-
rio o comportamento evolutivo do parasito no tubo di-
gestivo do flebotomneo vetor, em dois subgneros:
Leishmania e Viannia, elevando ao nvel de espcie as
leishmanias classificadas anteriormente como subesp-
cies (Tabela 6.1).
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EPIDEMIOLOGIA
A partir da descoberta e caracterizao do gnero
Leishmania por Laveram e Mesnil (1903) e Ross (1903),
no incio do sculo passado, uma imensa rea de trans-
misso da leishmaniose tegumentar comeou a ser de-
limitada. Na Europa a doena endmica nos pases da
bacia do Mediterrneo, como Espanha, Portugal, Itlia,
Frana, Grcia e Turquia. No continente africano a do-
ena j foi descrita na Etipia, Sudo, Qunia, Som-
lia, Arglia, Marrocos, Lbia e Egito. Na sia ela ocorre
principalmente nos pases do Oriente Mdio (Afega-
nisto, Paquisto, Ir, Iraque, Arbia Saudita e parte da
China)
145
. No continente americano a doena se distri-
bui desde o sul dos Estados Unidos at o norte da Ar-
gentina. Na Amrica do Sul somente o Chile e Uruguai
no apresentam casos autctones de leishmaniose te-
gumentar. Nas Amricas, o Brasil o pas que apre-
senta a maior rea de transmisso da doena, j tendo
sido confirmados casos humanos em todos os esta-
dos
52,73,145
. Embora a subnotificao represente um pro-
blema constante nas reas endmicas de LTA, a
FUNASA tem registrado nas ltimas duas dcadas um
aumento progressivo no nmero de casos notificados
da doena. Nos ltimos 15 anos (1985-1999) foram
notificados 388.155 casos de LTA. Se considerarmos
somente os dois anos citados, o nmero de casos notifi-
cados da doena e seus respectivos coeficientes de no-
tificao saltaram de 13.639 para 32.439 casos e de
10,45/100.000 habitantes para 19,78/100.000 habitan-
tes, respectivamente (Figs. 6.1 e 6.2).
TobeIo .1
Leishmoniose Tegumentor Americono ~ 5ubgneros e
Espcies Fotognicos poro o Homem Descritos nos Amricos
Su6gootos Espcios
\ioooio L. (\.} bruzilionsis - \iunnu, TTT
Luinson & Shuw, L. (\.j guyoooosis - Floch, T54
T87 L. (\.j pooomoosis - Luinson & Shuw, T72
L. (\.} potuviooo - \oloz, TT3
L. (\.j |oiosooi - Silvoiru o| o|., T87
L. (\.j ooili - Luinson & Shuw, T8
L. (\.j showi - Luinson o| o|., T8
L. (\.j co|om6ioosis - Kroulzor o| o|., T72
L. (\.j oquo|otioosis - Grimuldi o| o|., T72
Loishmooio L. (L.j moxicooo - 8iugi, T53
Poss, T03 L. (L.j omozoooosis - Luinson & Shuw, T72
L. (L.j piloooi - Modinu & Pomoro, T5
L. (L.} vooozuo|oosis - 8onunlo & Gurrido, T80
L. (L.j gotohomi - Scorzu o| o|., T7
Fig. .1 - Dis|ti6uio oos cosos ou|c|ooos oo LT/ oo 8tosi| - 14/1.
T4 T
0
T
2 u 5
u T0
TT o muis
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Nas Amricas, a LTA considerada uma zoonose
primria de mamferos silvestres (marsupiais, roedores,
desdentados e primatas, principalmente) e secundria de
animais domsticos. A transmisso entre estes animais
ocorre atravs da picada de diferentes flebotomneos da
famlia Psychodidae, subfamlia Phlebotominae
72,74
.
Desta forma o homem, considerado hospedeiro aciden-
tal do parasita, no teria importncia epidemiolgica
na manuteno do ciclo biolgico e contrairia a infec-
o ao entrar em contato com matas ou florestas onde
as enzootias pelas diferentes espcies de Leishmania
existem. Em vista disto, a doena na maioria das vezes
assume carter ocupacional, acometendo principalmente
as profisses cujas atividades expem o homem ao con-
tato com a mata, como agricultores, garimpeiros, ge-
logos etc. Decorre disto tambm o fato de que, embora
a doena no discrimine sexo ou idade, a sua maior in-
cidncia ocorra no sexo masculino, na faixa etria en-
tre 20 e 40 anos. Entretanto, em reas de colonizao
mais antiga as mudanas no ecossistema local e as alte-
raes no comportamento biolgico dos flebotomne-
os, paralelamente presena de animais domsticos
infectados (ces e eqdeos), podem alterar a epide-
miologia da doena que, neste caso, assume caracte-
rsticas de transmisso domiciliar
2
.
No Brasil, os padres epidemiolgicos da LTA vari-
am basicamente de acordo com a espcie de Leishmania
causadora da infeco e as espcies vetoras envolvidas
na sua transmisso. As espcies abordadas a seguir esto
dispostas em ordem de importncia epidemiolgica.
A espcie de maior importncia no pas e tambm
Amrica Latina a L. (Viannia) braziliensis. Vrias es-
pcies de flebotomneos tm sido implicadas como
vetores deste parasita, merecendo destaque a Lutzomyia
intermedia e Lutzomyia whitmani nas regies Sul, Su-
deste e Nordeste e o Psychodipygus wellcomei e Psycho-
dipygus complexus na regio Norte do pas
13
. Estas
espcies de flebotomneos so altamente antropoflicas,
o que justifica o grande nmero de casos humanos cau-
sados pela L (Viannia) braziliensis. Os reservatrios sil-
vestres do parasita ainda so desconhecidos.
A segunda espcie em importncia epidemiolgica
no Brasil a L. (Viannia) guyanensis. Ela se distribui
por toda a calha norte do rio Amazonas nos estados do
Par, Amap, Amazonas e Roraima, onde o principal
vetor, tambm muito antropoflico, a L. umbratilis.
Os reservatrios silvestres identificados at o momento
so o tamandu (Tamandua tetradactyla) e a preguia
(Choloepus didactylus) e o reservatrio periurbano o
gamb (Didelphis marsupialis)
9,10,27,102
.
A L. (V.) shawi j foi descrita nas regies Sudeste e
Noroeste do Par e na regio pr-amaznica do Mara-
nho. Seu nico vetor conhecido a Lu. whitmani e
dentre os reservatrios silvestres descritos esto algu-
mas espcies de macacos (Cebus apella e Chiropotes
satanas)
128
.
A L. (Leishmania) amazonensis endmica em toda
a regio amaznica. O vetor implicado na transmisso
a Lu. flaviscutellata, e os reservatrios so roedores
silvestres dos gneros Proechymis e Oryzomys. O vetor
apresenta baixa antropofilia, fato responsvel pela bai-
xa prevalncia da infeco humana.
A L. (V.) lainsoni s foi descrita at o momento no
Par. A espcie vetora envolvida na sua transmisso, a
Lu. ubiquitalis
132
, possui baixa antropofilia. O reserva-
trio silvestre a paca (Agouti paca), onde o parasita j
foi isolado de vsceras e pele
130
.
Fig. .2 - Coolicioo|os oouois oo oo|oco oo cosos ou|c|ooos oo LT/ 8tosi| - 185 o 2000*.
Foo|o: FUN/S//CENEPl/CC\EPl/GTDT\/
*Dooos sujoi|os o toviso
N
o
do Cusos Coo. Dolocuo
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Infeco humana causada pela L.(V.) naiffi j foi
registrada no Par e no Amazonas e duas espcies de
flebotomneos esto implicadas na sua transmisso:
Psychodopygus ayrozae e Psy. paraensis. Estes vetores
tm como hbitat tocas de tatu (Dasypus novemcinc-
tus) de cujas vsceras o parasita j foi isolado
98
.
PATOGENIA
O ciclo biolgico dos protozorios do gnero Leish-
mania compreende uma fase evolutiva nos flebotom-
neos, hospedeiros invertebrados, nos quais as formas
promastigotas e paramastigotas do parasita se multipli-
cam por diviso binria no tubo digestivo das fmeas
dos insetos e outra fase nos mamferos, hospedeiros
vertebrados reservatrios da doena, onde a forma amas-
tigota do parasita se multiplica tambm por diviso bi-
nria dentro dos macrfagos. Acredita-se que a seguinte
seqncia de eventos ocorra na infeco causada pelo
grupo de leishmania causadoras da LTA.
Durante o ato da picada a fmea do flebotomneo
regurgita formas promastigotas do parasita presentes no
seu tubo digestivo. Juntamente com as leishmanias re-
gurgitadas estes insetos inoculam saliva contendo pep-
tdios inflamatrios potentes, responsveis por uma
reao inflamatria imediata e atrao de clulas fa-
gocticas para o local. Neste momento a maioria das
leishmania destruda pela ao ltica do complemento
e pelos eosinfilos e polimorfonucleares recrutados para
o local. Entretanto, as formas infectantes (promastigo-
tas metacclicas) apresentam na sua membrana citoplas-
mtica molculas (lipofosfoglicanos e glicoprotenas)
que impedem a ao ltica do complemento
95,106
. As
formas promastigotas sobreviventes so fagocitadas
pelos macrfagos da pele onde, no interior dos vaco-
los parasitforos, transformam-se em amastigotas (Fig.
6.3). A adeso do parasita e sua fagocitose pelo macr-
fago so facilitadas pela presena dos lipofosfoglica-
nos e glicoprotenas (principalmente gp63) que, alm
de funcionarem como receptores de adeso do parasita,
promoveriam a fixao do componente C3 do comple-
mento que se ligaria aos receptores CR3 e CR1, pre-
sentes na membrana dos macrfagos
50,92-94,107
.

Uma vez
dentro dos vacolos parasitforos do macrfago o pa-
rasita lana mo de novos mecanismos de sobrevi-
vncia para iniciar sua multiplicao. Dentre eles
pode-se citar a utilizao dos receptores CR3 e CR1 e
receptores do LPG e fosfatase cida da membrana que
inibem a ativao do sistema de exploso respiratria
celular
96,103,111,140
, e a excreo de um fator inibidor da
ao das enzimas lisossomiais (fator anti--D-galacto-
sidase)
43
. Alm dos macrfagos da derme, outros fag-
citos presentes na pele tambm possuem receptores para
o componente C3 do complemento, como as clulas de
Langerhans
18
. Aceita-se atualmente que estas clulas
tenham um papel decisivo na resposta infeco pela
Leishmania, uma vez que alm de sua funo fagocti-
ca ela a principal apresentadora de antgenos para as
clulas T presentes nos linfonodos regionais
12,88
.
As clulas de Langerhans podem expressar na sua
superfcie molculas com capacidade funcional tais
como MHC II, ICAM 1, ICAM 3, LFA-3, CD4, recep-
tores para Fc, C3b, CD1, IL2 e atividade ATPase de
membrana
19,137
. A partir deste ponto, o que ir determi-
nar o curso que a infeco ir tomar e as diferentes for-
mas de apresentao clnica da LTA ser basicamente o
tipo de resposta imunitria que o indivduo ir cons-
truir, se Th
1
ou Th
2
. Esta resposta inflamatria, por ou-
tro lado, ir depender de aspectos ainda no totalmente
conhecidos, como fatores genticos do hospedeiro (exis-
tncia de genes promotores do fator de necrose tumo-
ral, resposta efetiva de clulas NK frente a IL-12 e
produo adequada de interferon gama, dentre outras)
e a espcie de Leishmania responsvel pela infec-
o
2,30,172
.
PATOLOGIA
Como foi mencionado no incio do captulo, a LTA
pode acometer de forma isolada (90% das vezes) ou
associada a pele e as mucosas da boca, nariz, faringe e
laringe. Entretanto, independentemente do local de aco-
metimento da doena, a reao inflamatria tecidual se
caracteriza, na grande maioria das vezes (exceo feita
a leishmaniose cutnea anrgica difusa), por um infil-
trado inflamatrio crnico constitudo por clulas do
sistema fagoctico mononuclear e linfcitos. A epider-
me apresenta hiperplasia caracterizada por papiloma-
tose, acantose e hiperqueratose. Na parte central da leso
observa-se atrofia e ulcerao da epiderme. A derme
exibe um infiltrado inflamatrio crnico formado por
histicitos, clulas plasmticas e linfcitos (Fig. 6.4).
Outros achados freqentes incluem vasculite, necrose
fibrinide e um intenso processo de reparao tecidual
a partir da matriz do tecido conjuntivo envolvendo
subpopulaes de fibroblastos
45
. Nas leses causadas
pela L. (L) amazonensis um dos achados caractersticos
a presena de infiltrado drmico mononuclear con-
tendo macrfagos vacuolizados com amastigotas no seu
interior que se sobrepem ao infiltrado linfoplasmoci-
trio
94
. Estudos utilizando tcnicas de imuno-histoqu-
mica em ulceraes produzidas pela L. (V.) guyanensis
evidenciaram predomnio de macrfagos e linfcitos T
ativados nas leses (presena de receptores de IL
2
e
transferrina, HLA-DR+)
44
.
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O infiltrado inflamatrio das leses mucosas se-
melhante quele descrito para as leses cutneas, com a
ressalva de que os parasitas so encontrados em menor
freqncia (abaixo de 30%) que nas leses cutneas
41
.
Apesar da semelhana dos infiltrados inflamatrios,
algumas caractersticas da organizao tecidual das le-
ses mucosas sugerem a possibilidade destas leses
serem secundrias a uma intensa reao de hipersensi-
bilidade a antgenos do parasita.
A reao inflamatria na leishmaniose cutnea anr-
gica difusa pouco expressiva. As leses cutneas, ge-
ralmente nodulares, se caracterizam pela ausncia de
linfcitos e a presena de macrfagos no ativados abar-
rotados de formas amastigotas do parasita que confe-
rem ao infiltrado o aspecto de granuloma macrofgico
91
.
A intradermorreao de Montenegro e o teste de proli-
ferao de linfcitos in vitro so sempre negativos, ca-
racterizando um bloqueio na resposta celular aos
antgenos do parasita
129
.
QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Devido diversidade de apresentaes clnicas
da LTA iremos dividi-las, do ponto de vista didtico,
em cinco formas clnicas: a leishmaniose cutnea
localizada (LCL), a leishmaniose cutnea disseminada
ou generalizada (LCD), a leishmaniose cutnea anrgi-
ca difusa (LCAD), a leishmaniose mucosa (LM) e a
leishmaniose cutaneomucosa (LCM).
A apresentao cutnea localizada (LCL) da LTA a
manifestao clnica mais freqente, observada em 85%
dos pacientes. A leso cutnea caracterstica uma lcera
com bordos elevados e emoldurados, geralmente indolor.
A leso pouco exsudativa, sem sinais flogsticos, com
fundo granuloso avermelhado ou amarelado quando h
deposio de fibrina. A leso pode apresentar-se recober-
ta por uma crosta serofibrinosa que esconde o aspecto ul-
cerado tpico. A presena de sinais flogsticos indicativa
de infeco bacteriana associada, que nestes casos confe-
re um aspecto purulento leso, que pode ser dolorosa.
Fig. .3 - /j F|o6o|om|ooo. 8j |coto |oishmooi|ico ||pico com 6otoos 6om oo|imi|ooos, omo|outooos oo luooo |impo. Cj Fotmos omos|igo|os
oo Loishmuniu sp ooo|to oo moctlogo. Dj Fotmos ptomos|igo|os oo Loishmuniu sp om moio oo cu||uto Schooioot.
C C/PlTLC
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A localizao das leses causadas pela L. (V.) bra-
ziliensis pode variar conforme a faixa etria. Nas crian-
as com idade inferior a cinco anos existe uma
predominncia de leses acima da cintura. Na faixa et-
ria entre seis e 15 anos as leses se distribuem igual-
mente acima e abaixo da cintura e nos pacientes com
15 anos ou mais as leses tendem a ocorrer abaixo da
cintura. As leses cicatriciais so atrficas e hipocr-
micas, semelhantes quelas secundrias a queimaduras.
O compromentimento ganglionar pode chegar a 83%
dos casos. Na LTA causada pela L. (V.) guyanensis as
leses tendem a ser menores e mais numerosas e de
localizao acima da cintura. O comprometimento gan-
glionar menor (60%) se comparado doena causada
pela L. (V.) braziliensis
117
.
O perodo de incubao da LCL situa-se normal-
mente entre quatro e oito semanas. No local da picada
surge inicialmente uma ppula que evolui para ulcera-
o, que se no tratada aumenta progressivamente du-
rante os primeiros trs a quatro meses, quando ento se
estabiliza e comea a involuir, podendo curar esponta-
neamente em at 50% das vezes ao longo de seis meses
nos casos de LTA causada por L. (V.) braziliensis
81
.
Leses com aspectos diferentes dos mencionados aqui
so menos freqentes e incluem: leses ulcerocrosto-
sas, ulcerovegetantes, verrucosas, impetigides, ectima-
tides, tuberosas e liquenides. Nestas formas, em sua
fase inicial, freqente a linfangite e/ou adenopatia
satlite que pode preceder a leso de pele. s vezes os
ndulos linfangticos podem se ulcerar, lembrando a es-
porotricose (Figs. 6.5 a 6.7).
Na LCL o diagnstico diferencial deve ser feito com
as lceras crnicas de membros inferiores (lcera de
estase, lcera hipertensiva etc.), com as lceras de etio-
lologia fusoespiralar (lcera tropical), com a esporotri-
cose, paracoccidioidomicose, impetigo, miase e
neoplasias de pele (carcinona basocelular e espinocelu-
lar). Nas leses verrucosas e vegetantes o diagnstico
diferencial deve ser feito principalmente com a cromo-
micose, histoplasmose e tuberculose cutnea (Fig. 6.8).
A leishmaniose cutnea disseminada ou generali-
zada (LCD) caracteriza-se pela presena de leses ul-
ceradas pequenas, muitas vezes de aspecto acneiforme,
distribudas por todo o corpo. Estas leses seriam se-
Fig. .4 - /j |coto |oishmooi|ico ||pico. 8j /spoc|o mictoscpico oo 6otoo oo |coto mos|toooo ocoo|oso o ioli||tooo oiluso oo ootmo
supotlicio| o ptoluooo com ooctoso oo supotl|cio. Cj Do|o|ho oo ioli||tooo iol|omo|tio oiluso com gtoooo omoto oo p|osmci|os o cotpscu|os oo
kusso||. Dj Gtoou|omos com c|u|os gigoo|os, c|u|os opi|o|iioos ltouxos o poquooo too oo ooctoso. Co|otoo H & E.
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cundrias disseminao hematognica do parasita. Na
quase totalidade dos casos esta forma clnica descrita
nas infeces causadas por Leishmania do subgnero
Viannia mas recentemente foi tambm descrita com L.
(L.) amazonensis
47
. Tanto a LCL quanto a LCD res-
pondem bem teraputica com antimoniais. Na fase
inicial da disseminao o diagnstico diferencial deve
ser feito com o impetigo (Fig. 6.9).
A leishmaniose cutnea anrgica difusa (LCAD)
uma apresentao clnica rara da LTA, tendo sido des-
crita at o momento somente com espcies do subgne-
ro Leishmania. A doena foi descrita pela primeira vez
por Convit na Venezuela
29
. A LCAD j foi descrita tam-
bm na Colmbia
30
e no Brasil nos Estados do Par,
Maranho, Bahia e Paran
17,33,72
. Entre ns, a L. (L.)
amazonensis a nica espcie responsvel pelos casos
de LCAD. Clinicamente a doena se caracteriza por
infiltrao difusa da pele onde pode ser vista grande
quantidade de leses nodulares, papulares e placas in-
filtradas que raramente se ulceram, lembrando a hanse-
nase virchowiana. Nos casos de evoluo arrastada
(mais de cinco anos) as leses podem se disseminar
ocupando quase toda a superfcie corporal, embora as
leses de extremidades sejam as predominantes. A res-
posta teraputica insatisfatria, e as recidivas so a
regra. O diagnstico diferencial nestes casos deve ser
feito principalmente com a hansenase virchowiana e a
doena de Jorge Lobo (lobomicose) (Fig. 6.10).
Fig. .5 - /j |coto |oishmooi|ico ||pico com 6otoos ioli||tooos. 8j |coto |oishmooi|ico om ootso oo mo com comptomo|imoo|o goog|iooot.
Cj Cico|tiz hipoctmico |oishmooi|ico.
Fig. . - /j |coto |oishmooi|ico oo so6tooco|ho com hipotcoto|oso ooco6tiooo o u|cotoo. 8j Loso u|cotooo |oishmooi|ico com ioloco
6oc|otiooo socuootio. Cj |coto |oishmooi|ico om togio ltoo|o| com luooo toco6ot|o oo li6tioo.
Fig. .7 - /j Loso om poscoo socuootio o mi|oso. No|ot o poo|o oo so|oo oo |otvo. 8 o Cj Espoto|ticoso com |ioloogi|o.
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Fig. .8 - /j |coto |oishmooi|ico com soctoo putu|oo|o socuootio o ioloco 6oc|otiooo. No|ot o ptosooo oo sioois l|og|s|icos oo tooot oo
|oso. 8j Loishmooioso oo pois. Cj |coto |oishmooi|ico ||pico, som sioois l|og|s|icos, com luooo omoto|ooo (li6tiooj.
A leishmaniose mucosa geralmente se manifesta
anos aps o aparecimento das leses cutneas, mas pode
tambm surgir na vigncia de leses ativas (14-28% dos
casos) e em pacientes sem histria prvia de leses cu-
tneas
82
. As leses geralmente surgem ao longo dos
primeiros cinco anos subseqentes leso cutnea ini-
cial, mas j foram descritos casos aps dcadas da le-
so primria
36,40,79
. No existem dados definitivos sobre
os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento des-
te tipo de leso mas especula-se que estariam sob risco
pacientes com leses mltiplas localizadas acima da
cintura e pacientes que no receberam tratamento ade-
quado
78,83
. A disseminao para as mucosas se d pro-
vavelmente por via hematognica, acometendo a
mucosa das vias areas superiores, mais freqentemen-
te o nariz, com predileo pelo septo nasal e envolvi-
mento menos freqente da mucosa da cavidade oral e
laringe
82,84
. Nos casos de leses nasais, as queixas cl-
nicas mais comuns so obstruo nasal, epistaxes, ri-
norria e formao de crostas. No incio, a doena pode
se manifestar sob a forma de uma rinite alrgica que
Fig. .9 - Loishmooioso cu|oooo oissomioooo. No|ot oo oo|o|ho oo
|oso o somo|hooo com o impo|igo.
no responde aos tratamentos convencionais. Nas le-
ses de faringe o principal sintoma a odinofagia e nas
leses larngeas a rouquido e a tosse. Em alguns casos
as leses podem ser pequenas e os sintomas discretos,
da a necessidade do exame rotineiro da cavidade na-
sal. Ao exame clnico pode-se observar infiltrao, ul-
cerao, leses ulcerovegetantes ou ulcerocrostosas e
perfurao do septo nasal que pode estar desviado para
o lado contralateral da leso. As leses da cavidade oral
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Fig. .1 - / o Cj Doooo oo !otgo Lo6o. 8j Loishmooioso cu|oooo ootgico oiluso.
Fig. .11 - / o 8j Loishmooioso mucoso. No|ot o oos|tuio oo sop|o ooso| com ooso6omoo|o oo ootiz (ootiz oo oo|o ou |opitj. Cj lo|toootmottooo
oo Moo|ooogto (pocioo|os com |osos mucosos so goto|moo|o too|otos lot|osj.
(lngua, gengivas e mucosa jugal) so raras e esto ge-
ralmente presentes na leishmaniose cutaneomucosa. A
maioria das leses mucosas causada por parasitas do
subgnero Viannia, geralmente pela L. (V.) braziliensis
(Fig. 6.11).
O diagnstico diferencial da LM deve incluir as
doenas granulomatosas de mesma localizao anat-
mica que produzem perfurao do septo nasal, como a
hansenase e sfilis. Outras doenas incluem o Cancrum
oris (noma) a paracoccidioidomicose, a tuberculose,
rinosporidiose, granuloma da linha mdia e neoplasias
em geral (Fig. 6.12).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial da LTA pode ser feito
atravs de mtodos diretos (biopsia com impresso por
aposio, histopatologia e cultura), imunomarcao
(imunofluorescncia direta, imuno-histoqumica), m-
todos moleculares (hibridizao e reao em cadeia pela
polimerase) e mtodos indiretos (intradermorreao de
Montenegro e reaes sorolgicas de ELISA e RIFI).
Na prtica, entretanto, os dois mtodos diagnsticos
mais utilizados so o exame direto do esfregao obtido
por impresso por aposio de material de biopsia ou
raspado da leso e a intradermorreao de Montenegro.
O material para exame direto (biopsia ou raspado
da leso) deve ser obtido preferencialmente antes do
incio do tratamento. A biopsia deve ser feita sempre
na borda da leso e, em caso de raspado, o mesmo deve
ser feito preferencialmente em reas no necrticas e
sem infeco secundria. As lminas onde sero feitos
os esfregaos devem estar limpas e desengorduradas.
Aps secagem, o esfregao deve ser fixado em lcool
metlico e corado pelo Giemsa ou, alternativamente,
Wright, Leishman ou Diff-quick, todas elas essencial-
mente coloraes de Romanovsky. O encontro das for-
mas amastigotas do parasita diretamente proporcional
qualidade do material coletado, experincia do mi-
croscopista e ao nmero de campos observados. Por-
tanto, necessrio que a lmina seja exaustivamente
examinada antes de ser considerada negativa. Deve-se
tambm ter em mente que o encontro do parasita em
material da leso inversamente proporcional ao tem-
po de evoluo da doena.
Alm do exame direto, o material da biopsia, ras-
pado ou puno aspirativa da leso, pode ser inoculado
em meios especiais de cultura. O clssico meio de NNN,
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Fig. .12 - / o 8j Loishmooioso cu|oooomucoso com oos|tuio ox|ooso oo ootiz o |6io supotiot. 8j Loishmooioso mucoso com oos|tuio
comp|o|o oo sop|o ooso|. Dj Cuncrum oris ou Nomo. Loso oo o|io|ogio 6oc|otiooo oo ovo|uo tpioo (cioco o so|o oiosj.
contendo gar e sangue desfibrinado de coelho, o mais
comumente empregado. A utilizao de uma interface
lquida sobre o NNN, como o meio LIT ou Schneider,
aumenta e acelera a positividade da cultura. As cultu-
ras devem ser mantidas entre 24-26C e observadas em
microscpio ptico invertido semanalmente at quatro
semanas, quando ento devem ser descartadas.
A inoculao em pata ou focinho de hamster (Me-
socricetus auratus), das amostras clnicas obtidas dos
pacientes, no tem valor prtico no diagnstico da do-
ena devido ao seu longo tempo de positivao (um a
trs meses). Mais detalhes sobre como coletar e pro-
cessar o material obtido das leses podem ser encontra-
dos na referncia 46.
Na LTA a sensibilidade dos mtodos diretos vari-
vel. Na Guatemala, Navin e cols.
100
recomendam a as-
sociao de raspado da leso com cultivo do parasita
como forma de aumentar a sensibilidade diagnstica,
que foi de 83%. No Panam, a sensibilidade do exame
histopatolgico da leso foi 77%, da cultura 65% e a
combinao das duas tcnicas 89%
127
. Na Colmbia a
sensibilidade foi 58% (exame direto de aspirado da le-
so + cultura)
144
. Apesar dos bons resultados obtidos no
Panam a histopatologia apresenta em geral baixa sensi-
bilidade (14-35%) e no deve ser usada como mtodo
isolado no diagnstico da LTA
100,144
, embora possa ser
til nos casos em que no foi possvel o isolamento ou
visualizao do parasita, uma vez que o tipo de infiltrado
celular pode sugerir ou afastar o diagnstico de LTA.
A sensibilidade dos mtodos diretos pode ser me-
lhorada atravs de tcnicas de imunomarcao (imuno-
fluorescncia com anticorpos monoclonais) e de tcnicas
de biologia molecular (PCR ou tcnicas de hibridizao
in situ). Com o auxlio destas tcnicas a sensibilidade
pode chegar a porcentuais acima de 90%
6,25,37,75,112,114
.
Entretanto, estas tcnicas ainda no esto disponveis
para uso rotineiro.
A intradermorreao de Montenegro foi idealizada
pelo mdico Joo Batista de Freitas Montenegro em
1926, que utilizou extrato bruto do parasita como ant-
geno para o teste intradrmico
90
. Ela usada at os dias
atuais e consiste na aplicao intradrmica de 0,1ml de
antgeno fenolado de formas promastigotas do parasi-
ta. Sua leitura feita 48-72 horas aps a injeo e indu-
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raes acima de 5mm so consideradas positivas. Um
teste positivo indica infeco, mas no necessariamen-
te doena. Em reas endmicas, porcentuais de at 35%
de positividade podem ser encontrados, associados ou
no histria pregressa de leishmaniose, o que sem
dvida pode induzir a erro diagnstico em pacientes
com leses suspeitas mas de outras etiologias
104
. A rea-
o de Montenegro torna-se positiva trs a seis sema-
nas aps o aparecimento da leso e mantm-se positiva
provavelmente por toda a vida. A sensibilidade da in-
tradermorreao de Montenegro elevada nas infec-
es causadas por L. (V.) braziliensis (80-95%) mas
baixa nas infeces causadas por L. (L) amazonensis
(51%)
132,133
. Antgenos de diferentes espcies de leish-
mnia (velho e novo mundo) j foram testados em dife-
rentes regies do mundo, mostrando que existe reao
cruzada entre eles. Entretanto, para se obter otimizao
da sensibilidade sempre que possvel deve-se dar pre-
ferncia a antgenos que utilizem cepas homlogas
1
.
Vrias tcnicas tm sido utilizadas no diagnstico
sorolgico da LTA. A reao de imunofluorescncia
indireta (RIFI) a mais difundida mas sua sensibilida-
de (67%) inferior quela obtida com mtodos dire-
tos
85
. Alm do mais, pode haver reao cruzada com a
doena de Chagas. O ponto de corte da reao 1:32 e
ttulos mais elevados ocorrem nos pacientes com ml-
tiplas leses
87
.
A reao imunoenzimtica de ELISA mais sens-
vel que a RIFI (76-91%) mas tambm existe reao cru-
zada com a doena de Chagas
7,53,56
.
Os ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania
geralmente persistem por anos, mesmo aps a cura cl-
nica da leso. Entretanto, o principal problema das rea-
es sorolgicas a ausncia de padronizao dos
antgenos utilizados e sua no produo sob condies
de boas prticas de fabricao (GMP), o que impede a
sua comercializao.
TRATAMENTO
Os compostos antimoniais trivalentes foram as pri-
meiras drogas clinicamente eficazes usadas no tratamen-
to da leishmaniose tegumentar. Esta descoberta foi feita
em 1912 por Gaspar Vianna, que tratou com sucesso
um paciente com leishmaniose cutaneomucosa utilizan-
do o trtaro emtico
142
. Os derivados pentavalentes
(Sb
+5
), utilizados atualmente, foram introduzidos na
dcada de 1940 e desde ento tm sido considerados as
drogas de primeira escolha no tratamento da doena em
todo o mundo. Existem duas formulaes disponveis
comercialmente: o estibogluconato de sdio e o anti-
moniato de N-metilglucamina. Aceita-se que ambas te-
nham eficcia teraputica semelhante. A formulao
disponvel atualmente no Brasil o antimoniato de N-
metilglucamina. A droga distribuda pelo Ministrio
da Sade em ampolas de 5ml, contendo 405mg de Sb
+5
(1ml = 81mg de Sb
+5
).
Aps mais de seis dcadas de uso dos antimoniais,
pouco se conhece sobre seus mecanismos de ao. Sabe-
se que eles inibem enzimas da via glicoltica e da oxi-
dao de cidos graxos do parasita
16
. Entretanto, por se
tratar de metais pesados, provvel que tenham outros
stios de ao. Tambm j foram descritos casos de re-
sistncia tanto in vitro quanto in vivo aos antimoniais.
Os mecanismos intrnsecos desta resistncia ainda no
esto totalmente esclarecidos mas sabe-se que os para-
sitas podem ser induzidos a adquirir resistncia in vitro
atravs de sua exposio a doses crescentes de estibo-
gluconato de sdio
55
. Estudos in vitro sugerem ainda
que esta resistncia estaria na dependncia da presena
de uma P-glicoprotena nas Leishmania mutantes
101
.
Por no existirem diferenas significativas na far-
macocintica dos antimoniais em relao via de ad-
ministrao, os mesmos podem ser utilizados tanto por
via intramuscular quanto endovenosa
110
. Nos casos de
administrao endovenosa, a infuso deve ser feita len-
tamente ao longo de cinco a dez minutos. A dose pode
ser diluda em soluo glicosada a 5% para facilitar a
infuso.
No Brasil, a dose recomendada pelo Ministrio da
Sade para o tratamento da LTA de 10-20mg de Sb
+5
por kg/dia (sugere-se 15mg) em doses consecutivas du-
rante 20 dias, tanto para a LCL quanto para a LCD, com
limite mximo de trs ampolas por dia
52
. Espera-se com
esta posologia que haja cicatrizao das leses ao final
de trs meses. Caso isto no ocorra, o tratamento deve
ser repetido utilizando-se as mesmas doses, porm com
30 dias de durao (vide critrios de cura).
Na LM a dose recomenda de 20mg de Sb
+5
por kg/
dia em doses consecutivas durante 30 dias, administra-
das de preferncia em ambiente hospitalar. Caso no ocor-
ra cicatrizao completa da leso ao final de trs meses o
tratamento dever ser repetido mais uma vez. Em caso
de nova recidiva ou no resposta teraputica deve-se ini-
ciar tratamento com anfotericina B (vide adiante).
Os ndices de cura dos antimoniais na LTA so dif-
ceis de serem precisados devido falta de estudos con-
trolados sobre o assunto e das diferentes posologias
empregadas. Alm do mais, a partir de 1996 antimoni-
ais pentavalentes, de diferentes origens e fabricantes,
foram utilizados no pas, alguns deles retirados do mer-
cado posteriormente devido a problemas no seu con-
trole de qualidade. Com as doses recomendadas os
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ndices de cura na LCL variam de 62-81%
39,119
. Na do-
ena causada pela L. (V.) guyanensis os ndices de cura
so menores (40%)
58
.
Na leishmaniose mucosa ou cutaneomucosa os n-
dices de cura com antimoniais nas doses preconizadas
so variveis (30-75%), mas em geral inferiores que-
les obtidos na LCL e LCD. As recidivas so freqentes
(30%) e os pacientes virgens de tratamento so os que
melhor respondem a ele
51,77,82,125,149
.
Logo aps o incio do tratamento, pacientes com
leses extensas de orofaringe e laringe podem apresen-
tar piora do quadro clnico e sintomas de obstruo das
vias areas superiores devido a edema da rea lesiona-
da secundrio ao aumento da reao inflamatria em
resposta destruio dos parasitas. Nestes tipos de le-
so mucosa recomenda-se a teraputica com corticos-
terides antes e durante a primeira semana do incio do
tratamento anti-leishmania
32
.
Os efeitos colaterais dos antimoniais so bem co-
nhecidos e esto relacionados sua toxicidade carda-
ca, heptica, pancretica, renal e sobre o sistema
musculoesqueltico.
A cardiotoxicidade traduz-se principalmente por
distrbios da repolarizao ventricular que incluem al-
teraes de onda T (achatamento ou inverso) e aumento
do intervalo QTc. Estas alteraes esto presentes em
porcentuais que variam de 10% a 50% dos casos e so
dose e tempo dependentes
28,49,70,99
. Os mecanismos en-
volvidos na cardiotoxicidade ainda so desconhecidos
mas sabe-se atualmente que lotes do medicamento com
osmolaridade elevada (acima de 1.000mOsm/L) apre-
sentam risco aumentado deste paraefeito
113,136
. Por se-
rem drogas potencialmente arritmognicas os
antimoniais esto contra-indicados em pacientes que
fazem uso de beta-bloqueadores (principalmente sota-
lol e propranolol) e drogas antiarrtmicas como a amio-
darona e quinidina. Os antimoniais tambm esto
contra-indicados em pacientes com intervalo QTc su-
perior a 400ms (homens) e 450ms (mulheres).
Os efeitos colaterais relacionados ao aparelho gas-
trintestinal so os mais freqentes e incluem nuseas,
anorexia e dor abdominal em percentuais que variam
de 12% a 28%
49,113
. A hepatotoxicidade tambm fre-
qente e pode ocorrer em at 50% dos pacientes trata-
dos
49,99
. Sabe-se atualmente que as manifestaes
gastrintestinais so decorrentes, em parte, de uma pan-
creatite qumica presente na quase totalidade dos paci-
entes
54
. Esta pancreatite raramente contra-indica a
continuidade do tratamento por ser assintomtica na
maioria dos doentes. Entretanto, o tratamento deve ser
interrompido se os nveis sricos de amilase e lipase
forem superiores, respectivamente, a quatro e 15 vezes
os valores normais de referncia
54
.
Os antimoniais so eliminados principalmente por
via renal. Esta eliminao rpida, com 80% da droga
excretada nas primeiras seis horas aps administrao
parenteral. Aps 16 horas, os nveis plasmticos do
medicamento caem a 1% dos valores de pico
110
. Por-
tanto, qualquer diminuio do clearance renal da droga
potencializa seus efeitos txicos. A insuficincia renal
secundria ao uso do Sb
+5
, nas doses habituais, um
evento raro
14
. O principal efeito nefrotxico dos anti-
moniais, quando utilizados nas doses habituais, uma
diminuio na capacidade de concentrao urinria. Este
paraefeito, reversvel aps tratamento, seria secundrio
a uma competio da droga com o hormnio antidiur-
tico nos tubos coletores renais
141
. A excreo renal dos
antimoniais e a inexistncia de tabela de ajuste de do-
ses na insuficincia renal contra-indicam o seu uso em
pacientes com qualquer grau de insuficincia renal.
Nestes casos, por mais paradoxal que parea, a droga
de escolha seria o desoxicolato de anfotericina B ou
sua formulao lipossomal (Ambisome

). Apesar da ne-
frotoxicidade potencial, esta indicao deve-se elimi-
nao extra-renal da anfotericina B e ao fato de seus
nveis sricos no serem afetados na insuficincia re-
nal. Devido ausncia de estudos conclusivos sobre a
teratogenicidade dos antimoniais no perodo gestacio-
nal, a anfotericina B tambm a droga de escolha para
tratamento da doena durante a gravidez
76
.
Outros efeitos colaterais descritos com o uso de
antimoniais incluem: neuropatia perifrica reversvel
20
,
leucopenia severa
61
, hemorragias
62,26
, artralgia e mial-
gia
118
, farmacodermia
118
e morte sbita
28
.
Entre as drogas ditas de segunda escolha vrias tm
sido usadas no tratamento da LTA. Dentre elas mere-
cem destaque a anfotericina B e a pentamidina. Ou-
tros tratamentos alternativos, associados ou no aos
antimoniais, tambm j foram tentados e incluem o
uso de imunomoduladores (interferon gama, imiqui-
mod), paramomicina, Miltefosine

, a teraputica com
derivados imidazlicos e triazlicos, alopurinol e ma-
croldeos dentre outros. Com raras excees os estu-
dos que avaliaram estes medicamentos so estudos
descritivos ou estudos no controlados e com pequena
casustica. No geral, os ndices de cura relatados foram
inferiores queles obtidos com os antimoniais e a anfo-
tericina B
5,8,43,68,89,115,116,123,134
.
De todas as drogas j usadas at o momento no tra-
tamento das leishmanioses, a anfotericina B a que pos-
sui ao leishmanicida mais potente, tanto in vitro quanto
in vivo
16,147
.
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A anfotericina B pertence ao grupo dos antibiticos
polinicos isolados de diferentes espcies de Strep-
tomyces. Ela foi obtida a partir do Streptomyces nodo-
sus, isolado da bacia do rio Orinoco, na Venezuela, em
1956. Existem duas formas de anfotericina: A e B, sen-
do a ltima mais ativa e a nica usada clinicamente.
A anfotericina B uma droga anfotrica, insolvel
em soluo aquosa de pH neutro. As preparaes co-
merciais utilizam o desoxicolato de sdio como agente
dispersante, para aumentar sua solubilidade. Seu
mecanismo de ao se d atravs da ligao preferen-
cial da droga com esteris (ergosterol ou episterol) pre-
sentes na membrana plasmtica da Leishmania,
alterando desta forma sua permeabilidade, promoven-
do perda de nutrientes e conseqente lise celular
67,69
.
Aps a infuso de uma dose teraputica (0,65mg/
kg), nveis sricos mximos de 1,8-3,5ml so atingi-
dos na primeira hora de infuso
80
. Esses nveis per-
manecem por seis a oito horas, para s ento carem
gradualmente. A anfotericina B no sofre acumulao
plasmtica com a utilizao de doses dirias. Ao final
de uma infuso de quatro horas, ela eliminada do san-
gue com meia-vida inicial de 24 a 48 horas
11
. Ao final
do sexto dia de aplicao ocorre equilbrio do com-
partimento perifrico extravascular de rgos com ca-
pilares no contnuos como fgado, bao e intestino,
aumentando a meia-vida da droga, que passa a ser de
aproximadamente 15 dias. Esta meia-vida final longa
a responsvel pelo encontro do medicamento no soro
e urina dos pacientes at sete semanas aps o trmino
do tratamento.
Os principais efeitos colaterais descritos com o uso
da anfotericina B so bem conhecidos e incluem: febre,
calafrio, cefalia, astenia, dores musculares e articula-
res, vmitos e hipotenso, todos eles geralmente obser-
vados durante a infuso da droga. A flebite tambm
um paraefeito comum. Nas doses comumente usadas
no tratamento das infees fngicas, a anfotericina B
produz anemia em 75% dos pacientes tratados e dano
renal temporrio e reversvel em praticamente todos os
pacientes. Durante o tratamento, a filtrao glomerular
medida pelo clearance de creatinina diminui em apro-
ximadamente 40%. Estas alteraes seriam secundrias
vasoconstrio renal com conseqente isquemia cor-
tical e diminuio da filtrao glomerular. Nos trata-
mentos prolongados pode ocorrer hipopotassemia
devida perda aumentada deste on no tbulo contor-
nado distal. Hipocalcemia, hipomagnesemia, neuroto-
xicidade e cardiotoxicidade tambm podem ocorrer
63,138
.
Parada cardaca j foi descrita em casos de infuso r-
pida (menos de uma hora), assim como desconforto res-
piratrio, dispnia e cianose
139
. Estas alteraes seriam
secundrias ao direta da droga sobre clulas mo-
nonucleares e clulas do endotlio vascular com liberao
de cido araquidnico, cujos metablitos (prostacicli-
nas e tromboxano A
2
) causariam vasoconstrio e hi-
pertenso pulmonar. Estes efeitos podem ser
antagonizados pelos antiinflamatrios inibidores da
Cox-2 (cicloxigenase-2)
60
.
Apesar de sua superior eficcia in vitro, a experin-
cia clnica acumulada com o uso da anfotericina B (de-
soxicolato) no tratamento da LTA ainda pequena e
est restrita a casos de LM ou LCM e LACD

que no
responderam inicialmente aos antimoniais
35,120,121
.
A anfotericina B foi usada com sucesso, e pela pri-
meira vez na teraputica da LTA, por Lacaz e cols. no
tratamento de trs pacientes com leishmaniose muco-
sa
71
. Posteriormente Sampaio e cols. trataram tambm
com sucesso 20 pacientes com leishmaniose cutaneo-
mucosa
126
.
A partir de ento, principalmente devido sua toxi-
cidade com as doses e posologias empregadas, este
medicamento teve seu uso limitado aos casos em que
no havia resposta teraputica aos antimoniais. Nestes
casos a dose recomendada pelo Ministrio da Sade
de 1mg/kg (mximo de 50mg/dose), administrada em
dias alternados, na dose total de 1-1,5g na leishmaniose
cutnea e 2,5-3g na leishmaniose mucosa.
Mais recentemente, formulaes lipdicas da anfo-
tericina B comearam a ser usadas no tratamento da
LTA com bons resultados
4,120,124
. Estas novas formula-
es so menos txicas do que o desoxicolato de anfo-
tericina B, podendo ser administradas em doses maiores
que a anfotericina B convencional. No momento sua
utilizao estaria restrita aos casos no responsivos aos
antimoniais onde a toxicidade da anfotericina B con-
vencional a maior preocupao. Existem atualmente
disponveis para uso clnico trs formulaes lipdicas
da anfotericina B: o AmBisome

, o Amphocil

e o Abel-
cet

. Das trs, o AmBisome

parece ser a menos txica


e com melhor eficcia teraputica. A dose recomenda-
da de 2-3mg/kg/dose durante 20 dias. Os efeitos cola-
terais descritos com estas formulaes so semelhantes,
porm de menor monta do que aqueles descritos para a
anfotericina B e incluem: febre, calafrios, taquipnia,
flebite, cefalia, nuseas e vmitos.
A pentamidina (Pentacarinate

e Pentan

) uma
diamidina aromtica cujo mecanismo de ao ainda no
totalmente conhecido mas parece estar relacionado
inibio da RNA polimerase, funo ribossomal e sn-
tese de protenas e fosfolipdios
146
. Seu efeito leishma-
nicida deve-se sua ligao seletiva ao DNA do
cinetoplasto da Leishmania, causando edema e perda
da sua funo. A pentamidina no possui ao sinrgi-
ca com os Sb
+5
e nenhuma combinao lgica foi testa-
8 C/PlTLC
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da at o momento com outras drogas. Nos vrios estu-
dos publicados, os ndices de cura so semelhantes que-
les obtidos com os antimoniais
31,97,135
.
Os efeitos colaterais mais comumente encontrados
so anorexia, astenia, nuseas, dor abdominal, dor no
local da aplicao da injeo, abscesso subcutneo es-
tril, mialgias, cefalia, pirose, hepatite, gosto metli-
co, taquicardia, insuficincia renal reversvel em 25%
dos pacientes, hipotenso, hiper e hipoglicemia rever-
svel e hipocalcemia em 10% dos pacientes tratados. A
pancreatite pode levar ao aparecimento de diabetes
melito irreversvel em 5% a 15% dos casos trata-
dos
21,22,64,65
. A dose recomendada no tratamento da LTA
de 3-4mg/kg, por via intramuscular profunda trs ve-
zes por semana no devendo ser ultrapassada a dose
total de 2g. Na regio amaznica doses menores tm
sido usadas com bons resultados (trs doses de 4mg/kg
com intervalo de dois dias entre elas). Com esta poso-
logia os efeitos colaterais so menos freqentes e de
pequena monta
52
.
CRITRIOS DE CURA
A cura parasitolgica na LTA difcil de ser preci-
sada por no existirem ainda parmetros para tal. O cri-
trio de cura utilizado , portanto, clnico e pode ser
definido como reepitelizao das leses com regresso
do edema e da infiltrao trs meses aps o trmino do
tratamento e ausncia de sinais da doena no seguimento
de 12 meses. Nas formas mucosas o critrio de cura
baseia-se na regresso de todos os sinais e sintomas da
doena at seis meses aps o trmino do tratamento. O
paciente deve mostrar ao exame otorrinolaringolgico
ausncia de sinais de atividade da doena. A alta por
cura clnica do paciente ser dada no seguimento de 12
meses aps o trmino do tratamento.
CONTROLE
As medidas de controle da leishmaniose tegumen-
tar americana sempre que possvel devem priorizar os
trs elos da cadeia de transmisso da doena: o comba-
te ao vetor atravs de inseticidas e uso de repelentes, a
eliminao dos animais domsticos positivos e o trata-
mento dos pacientes. Entretanto, estas medidas nem
sempre so factveis, como no caso de transmisso sil-
vestre da doena. Elas podem contudo ser aplicadas em
situaes de transmisso periurbana, como acontece em
vrios estados da regio amaznica e em alguns da re-
gio Sudeste do pas. Nestas situaes, a borrifao de
inseticidas de ao residual nas paredes externas das
casas, nos locais de criao de animais e troncos de r-
vores do peridomiclio pode teoricamente reduzir a in-
cidncia da doena. Apesar da LTA no ser doena de
notificao compulsria em nvel nacional fundamen-
tal para o controle da doena a implementao de pro-
gramas e cursos de vigilncia epidemiolgica nas reas
endmicas atravs do treinamento dos profissionais de
sade locais por meio de cursos peridicos de educao
continuada. Por se tratar de doena que induz imunidade
possvel que vacinas eficazes utilizando antgenos es-
pecficos do parasita possam estar disponveis no futu-
ro, como sugerem alguns estudos recentes
24,59,66,86
.
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=HE=
Morio oos Croos Coslo /locrim
Wilson Duorlo /locrim
INTRODUO
A malria continua sendo a doena parasitria mais
importante nas zonas subtropicais e tropicais do mundo
e estima-se que 40% da populao mundial esto ex-
postos a diferentes riscos de adoecimento. Vrios pro-
blemas contriburam para que os programas de controle
ou erradicao no atingissem seus objetivos finais,
problemas de ordem administrativa, financeira e tcnica.
As dificuldades tcnicas esto representadas prin-
cipalmente pelo uso de inseticidas, tanto para a fase
adulta, como larvria dos anofelinos, levando mudana
de comportamento do vetor adulto e resistncia fisio-
lgica ou biolgica a esses produtos; outro fator a re-
sistncia dos plasmdios aos antimalricos.
Tambm devemos considerar como pontos impor-
tantes na endemia malrica os problemas sociais e eco-
nmicos. As migraes em vrios pases tm se
apresentado como importante componente para aumento
da transmisso ou a reinstalao da endemia, onde a
mesma havia sido interrompida, incluindo as reas ur-
banas. Em alguns pases, os conflitos territoriais, pro-
blemas polticos internos (guerrilhas) e narcotrfico
tambm contribuem para dificultar o controle e aumen-
tar a endemia.
Diante de um quadro epidemiolgico desfavorvel,
em 1992 foi realizada na cidade de Amsterd, sob os
auspcios da Organizao Mundial da Sade (OMS), a
Conferncia Ministerial sobre malria, quando foi edi-
tada a Declarao Mundial sobre Controle da Malria,
com recomendaes para que os pases membros ado-
tassem a estratgia do Controle Global, estabelecendo
como prioridades a ateno ao doente no sentido de re-
duzir a morbimortalidade, trabalhando de forma des-
centralizada o diagnstico e tratamento precoces.
ASPECTOS HISTRICOS
A malria est entre as doenas mais antigas do
mundo: admite-se que o homem pr-histrico no Velho
Mundo tenha sido acometido de malria. As sndromes
febris mortais, provavelmente, malria, tm registros
desde o incio da palavra escrita, 6000-5500 a.C., como
pode ser encontrado nas escrituras de Vedic, na ndia,
em 1600 a.C. Esplenomegalias, presumivelmente por
malria, foram descritas em mmias egpcias h mais
de 3.000 anos. Febre e esplenomegalia fazem parte dos
Papiros de Ebers (1570 a.C). Hipcrates, no final do
sculo V, na Grcia, deve ter sido o primeiro a relacio-
nar o aparecimento da doena com as estaes do ano e
os locais, mencionando que as pessoas vivendo nas pro-
ximidades das guas estagnadas sofriam do aumento
do bao. Malria encontrada na literatura mdica
da ndia como a mais dramtica aflio, sendo chama-
da de King of Diseases. As escrituras antigas de Pla-
tus (184 a.C). e Terence (159 a.C). j faziam referncia
marcada periodicidade da febre.
Como aconteceu com outras doenas, foi inevit-
vel que o homem atribusse malria causas como:
magia negra, espritos, meditao malignificente dos
1C C/PlTLC 7
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deuses do cu e da terra. Os mdicos gregos, cerca de
400 a.C., separavam as febres em dois tipos: contnua e
intermitente; Hipcrates classificou a intermitente em
ter e quart, descreveu ainda a semiter, observada
especialmente nos pacientes com tendncia morte.
No se conhece perfeitamente a sua origem geo-
grfica, embora admita-se que possa ser originria da
frica, disseminando-se atravs das migraes huma-
nas para o Mediterrneo, Mesopotmia, ndia e sudeste
da sia. O aparecimento da doena no Novo Mundo
pode ter sido, no caso do P. vivax e P. malariae, atravs
do Pacfico a partir do sudeste da sia e o P. falcipa-
rum pode ter chegado Amrica juntamente com os
escravos trazidos pelos colonizadores espanhis.
Charles Louis Alphonse Laveran, em 6 de novem-
bro de 1880, descreveu corpsculos esfricos pigmen-
tados que chamou de Oscillaria malariae; em 1886, o
novo organismo recebe o nome de Plasmodium; nesse
mesmo ano, Camillo Golgi observa o ciclo assexuado
do parasito e afirma existir mais de uma espcie.
Ronald Ross, em 20 de agosto de 1897, descreve o
pigmento malrico no estmago de anofelinos; seus tra-
balhos nessa ocasio serviram apenas para aprofundar
as especulaes mosquito-malria que j se arrastavam
por dois sculos. No entanto, em julho de 1898, Ross
descreve a multiplicao do parasito no interior do
mosquito.
O tratamento da malria com especificidade para
ao contra o parasito se fez muitos anos antes do co-
nhecimento de que a doena era determinada por um
protozorio. De forma emprica, em 1600, um missio-
nrio jesuta, Juan Lopez, usou a soluo da casca de
uma rvore peruana no tratamento da febre intermiten-
te. Estima-se que em 1641 os jesutas levaram a casca
da rvore peruana para a Europa.
Em 1735 Charles Marie de la Condamine, em ex-
pedio francesa no Peru, identificou a rvore como
Quina-quina, mas foi Carl Von Linn (Linnaeus) quem
descreveu cientificamente a rvore, dando-lhe o nome
de Cinchona. Os alcalides da quinina e quinidina fo-
ram isolados na Frana em 1820 a partir da casca da
Cinchona por Pelletier e Caventou. Em 1920 Schule-
mann, na Alemanha, sintetizou a pamaquina (plasmo-
quina), primeiramente testada contra Plasmodium
relictum e em 1925 j eram realizados os primeiros en-
saios clnicos. Mietzsch e Kikut, alemes, em 1930 sin-
tetizaram uma 9-aminoquinolena, a mepacrina
(atebrina), que apresentava ao antimalrica, com o
inconveniente de produzir uma cor amarelada na pele
dos pacientes; ainda os alemes, em 1934, sintetizaram
a cloroquina, que inicialmente apresentava muitos efei-
tos colaterais.
No entanto, com os trabalhos de Berliner e Most
vrios derivados foram desenvolvidos e em 1946 Loeb
mostrou que cloroquina era uma droga altamente efi-
caz no tratamento da malria e com pouca toxicidade.
No final da Segunda Guerra, em 1945, os ingleses Curd,
Rose e Davey desenvolveram o proguanil, pertencente
ao grupo das biguanidas.
Em 1948, o americano Hitchings desenvolveu a pi-
rimetamina, que foi convenientemente estudada pelo
ingls Falco em 1952. Um marco importante na tera-
putica da malria foi a descoberta da primaquina, uma
8-aminoquinolena usada para formas teciduais de
P.vivax, P. ovale e gametcitos de P. falciparum. As
sulfas, que j eram utilizadas para vrias doenas, pas-
saram a fazer parte do tratamento da malria a partir de
1960 e foram eficazes contra P. falciparum at o surgi-
mento de resistncia.
Em 1974, os norte-americanos trabalhando em Wa-
shington, no Instituto Walter Reed, reiniciaram os estu-
dos que resultaram na mefloquina, cujos ensaios clnicos
foram concludos at 1982, se constituindo em impor-
tante droga para tratar cepas multirresistentes de P. fal-
ciparum.
Na mesma poca, os chineses liberam para o Oci-
dente artemisininas, que eles j usavam durante dca-
das, e na atualidade constitui importante droga
antimalrica.
Um problema que preocupou bastante no tratamen-
to da malria foi o surgimento da resistncia do P. falci-
parum em 1961 na Tailndia, Colmbia e Brasil. A
seguir verificou-se o mesmo no Vietn, Venezuela, Su-
do, Zmbia e Peru em 1968. Atualmente raro um
pas na frica, sia e Amricas onde no exista resis-
tncia do P. falciparum cloroquina. A resistncia do
P. falciparum tambm foi descrita ao quinino, progua-
nil, sulfadoxina associada pirimetamina, sulfameto-
xazol associada a trimetoprim e mefloquina.
Em 1989, foi verificado que o P. vivax apresentava
diminuio de sensibilidade a cloroquina na Colmbia,
seguindo-se relatos na Nova Guin, Indonsia e pela
primeira vez nas Amricas (Brasil) em 1999.
EPIDEMIOLOGIA
Os protozorios responsveis pela malria perten-
cem famlia Plasmodiidae e ao gnero Plasmodium,
com aproximadamente 120 espcies, das quais 22 so
encontradas em primatas, 19 em roedores ou morce-
gos, 70 em pssaros ou rpteis e quatro no ser humano:
P.malariae (Laveran,1881); P. vivax (Grassi,1890); P.
falciparum (Welch, 1897) e P. ovale (Stephens,1922);
dessas quatro espcies, apenas o P. malariae pode ser
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encontrado naturalmente infectando primatas no hu-
manos. Em 1993 Qari e cols. identificaram um parasita
de malria humana semelhante morfologicamente ao P.
vivax mas com a protena do circunsporozoto idntica
ao gene da CSP do P. simiovale chamaram este plas-
mdio de P. vivax-like. O ciclo de vida dos plasmdios
acontece nos hospedeiros vertebrados e invertebrados
(Fig. 7.1).
CICLO PR-ERITROCTICO
Tem incio quando o mosquito do gnero Anophe-
les, ao picar uma pessoa, inocula os esporozotos conti-
dos na sua glndula salivar; esses esporozotos circulam
pelo sangue por aproximadamente 30 a 60 minutos; al-
guns deles so destrudos pela fagocitose, porm ou-
tros chegam ao fgado e invadem os hepatcitos
diretamente ou atravs das clulas de Kupffer, inician-
do o processo de desenvolvimento e multiplicao.
A penetrao no hepatcito se faz atravs do envol-
vimento de protenas de superfcie do parasito e mol-
culas receptoras do hospedeiro. Discute-se o papel da
protena circunsporozota (CS), da protena de adeso
relacionada trombospondina (TRAP), do sulfato de
proteoglican (HSPGs) e os dados atuais parecem indi-
car que a ligao entre CS e HSPGs no espao de Disse
constitui importante parte do mecanismo. No interior
dos hepatcitos os esporozotos transformam-se em es-
truturas arredondadas chamadas de criptozotos, que
crescem e iniciam o ciclo de reproduo assexuada. Os
esquizontes que se formam do origem aos merozotos.
A durao dessa fase e o nmero de merozotos so
variveis em conformidade com a espcie. No P. vivax
a durao de 6-8 dias e formam-se 10.000 merozo-
tos; no P. malariae 14-16 dias e 15.000; no P. ovale 9
dias e 15.000; no P. falciparum 9-10 dias e 30.000. Nesta
fase do ciclo importante mencionar que no P. vivax e
P. ovale, dentro de 40-48 horas aps a inoculao dos
esporozotos alguns deles evoluem para uma forma cuja
clula apresenta um nico ncleo, chamada de hipno-
zoto, que posteriormente (dias ou meses, dependendo
da cepa) pode se desenvolver originando os esquizon-
tes teciduais, os quais so responsveis pelas recadas.
CICLO ERITROCTICO
Merozotos liberados a partir do ciclo pr-eritroc-
tico vo invadir os eritrcitos. O processo de invaso
dos eritrcitos pelos merozotos tem sido estudado com
a ajuda da microscopia eletrnica, mostrando que os
merozotos possuem na sua estrutura organelas chama-
das de rhoptries, que aparecem como uma protruso, e
quando em contato com os eritrcitos produzem uma
invaginao na sua superfcie que vai aumentando at
que o parasito esteja totalmente envolvido e no interior
do eritrcito; isso se faz em cinco estgios: reconheci-
mento inicial e unio, formao da juno, criao do
vacolo de forma contnua com a membrana do eri-
trcito, entrada no vacolo atravs de movimentos na
juno e estabelecer-se aps entrar no eritrcito.
Com o ncleo em um dos plos circundado pelo
citoplasma o parasito assume a forma de um anel, au-
menta de tamanho formando o trofozoto que absorve a
hemoglobina do eritrcito e como produto de sua di-
gesto temos a formao de um pigmento, a hemozo-
na. Os trofozotos crescem atravs da proliferao do
seu retculo endoplasmtico. Aps o perodo de cresci-
mento ocorre a esquizogonia eritroctica, onde o n-
cleo do parasito se divide trs a cinco vezes, juntando-se
a uma poro do citoplasma formam o esquizonte que
vai produzir os merozotos para repetir o ciclo eritroc-
tico, atravs do qual temos um aumento considervel e
progressivo da parasitemia. A durao desse ciclo
varivel em conformidade com a espcie: 48 horas na
vivax, ovale e falciparum; 72 horas na malariae.
Alguns merozotos resultantes da esquizogonia se
diferenciam para formas sexuadas; os gametcitos que
invadem os eritrcitos aumentam de tamanho e no
experimentam diviso nuclear. O gametcito macho
chamado de microgameta e o fmea, macrogameta.
Ciclo de vida no hospedeiro invertebrado, comea
quando ocorre a ingesto de sangue humano pelo mos-
quito Anopheles contendo as formas sexuadas, obser-
vando-se no macho uma diviso nuclear em quatro a
oito novos ncleos.
No estmago do mosquito o microgameta atrado
pelo macrogameta ocorrendo a fertilizao com a for-
mao do zigoto. Vinte quatro a 48 horas aps, temos a
formao do oocineto, que, passando entre as clulas
epiteliais, penetra na parede do estmago adquirindo
forma esfrica, com uma membrana elstica, sendo cha-
mado de oocisto, podendo existir apenas alguns ou cen-
tenas deles. No seu interior podem ser encontrados
grnulos pigmentados com distribuio e tamanho que
variam de acordo com a espcie do Plasmodium.
O oocisto aumenta de tamanho experimenta divi-
so nuclear e citoplasmtica, com o rompimento da
parede do oocisto ocorre a liberao de esporozotos na
cavidade do corpo do mosquito que posteriormente al-
canam as glndulas salivares, capacitando a fmea para
produzir a infeco no ser humano.
Malria uma doena de distribuio geogrfi-
ca ampla, podendo ser registrada a 64N de latitude
1C8 C/PlTLC 7
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(Rssia) e 32S de latitude (Argentina), podem existir
reas livres da doena devido a fatores limitantes no
que diz respeito aos fatores favorveis para que ocorra
transmisso. considerada como a mais importante
doena tropical parasitria. Vrios fatores esto envol-
vidos na transmisso, mas de forma geral, o homem
doente ou portador, o vetor (Anopheles) e o homem sus-
ceptvel constituem a base para manuteno das infec-
es e/ou adoecimentos. Entretanto necessrio
considerarmos que outros fatores participam como fa-
cilitadores na dinmica da doena.
O meio ambiente com as variaes climticas pode
apresentar importantes modificaes no ciclo de vida
dos mosquitos e no desenvolvimento dos plasmdios
nesses mosquitos. A diminuio de temperatura para
nveis inferiores a 15C leva parada no desenvolvi-
mento do plasmdio no interior dos mosquitos, enquanto
a temperatura mdia 27-28C facilita o desenvolvimen-
to, a elevao da umidade relativa do ar aumenta a so-
brevida do mosquito. As chuvas, dependendo das
caractersticas de comportamento dos anofelinos, po-
dem contribuir para aumentar ou diminuir a densidade
e por conseqncia fazer o mesmo com a transmisso.
A doena na atualidade ocorre de forma endmica
e em algumas vezes de forma epidmica. Dentro do atual
contexto epidemiolgico da malria devemos fazer re-
ferncia ao papel que o ser humano desempenha, como
um dos hospedeiros para os plasmdios. Quando um
indivduo apresenta no sangue as formas sexuadas,
comporta-se como fonte de contaminao para os
mosquitos, e esta situao pode ocorrer com o indiv-
duo apresentando ou no sintomatologia.
As modificaes ou alteraes introduzidas pelo ho-
mem na natureza, principalmente na construo de es-
tradas, barragens para produo de energia ou criao de
peixes, canais, preparo do solo para agricultura, minera-
o, extrao de madeira, esto vinculadas com aumento
da endemia malrica ou epidemias. As migraes de con-
tigentes humanos que podem acontecer por motivos eco-
nmicos e religiosos tambm se comportam como meios
facilitadores para aumento da transmisso de malria. As
ocupaes dos espaos geogrficos de forma desordena-
da no campo e principalmente nas proximidades das ci-
dades constituem o caminho epidemiolgico para
reinstalao da transmisso em reas urbanas ou periur-
banas onde a malria havia sido erradicada.
.EC % - Cic|o ovo|u|ivo oos p|osmoios.
* S ocotto oo mo|tio cousooo pot P. vivux o P. ovulo
Homom
Esporozoilos
Esquizonlo
FlGADC
Hipnozoilo*
Morozoilos
Troozoilos
Esquizonlo
ClCLC
EPlTPCClTlCC
ClCLC
ESPCPCGCNlCC
Microgumolu
Mucrogumolu
Zigolo
Cocinolo
Cocislo
Mosquilo
Gumolcilos
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Do ponto de vista social e econmico a malria
uma doena que contribui para manuteno ou agrava-
mento da pobreza em muitas partes do mundo, sendo
um entrave ao desenvolvimento dos pases onde a en-
demia est instalada.
O padro de transmisso pode ser influenciado: pelo
nmero de pessoas que servem como fonte de contami-
nao para os anofelinos; atravs da caracterstica do
vetor no que diz respeito a sua efetividade, incluindo a
longevidade, o comportamento antropoflico, endof-
gico e periodicidade de repasto sangneo pela fmea.
Dizemos que a transmisso em uma rea estvel quan-
do temos a sua ocorrncia durante todos os meses do
ano, variando em algumas pocas mas sem ocorrer in-
terrupo; e instvel, quando a caracterstica de trans-
misso sazonal, o que acontece onde o vetor no
tem uma boa efetividade e as condies ambientais tam-
bm so desfavorveis ao vetor e plasmdio.
O nvel de endemicidade da malria serve para es-
tabelecer a incidncia da doena em uma rea ao lon-
go dos anos. Geralmente esse nvel est influenciado
pela receptividade e vulnerabilidade. A receptividade
est relacionada com a potencialidade que existe da
ocorrncia de novos casos de malria a partir de um
caso importado; a vulnerabilidade est relacionada com
o nmero de casos importados que chegam ou entram
numa rea.
Existem alguns indicadores para medir a intensida-
de da malria em uma rea endmica. Atualmente o
mais utilizado pela Organizao Pan-americana de Sa-
de (OPAS) o ndice Parasitrio Anual (IPA), que
obtido a partir de uma relao entre a ocorrncia de
casos por 1.000 habitantes. Essa classificao procura
estabelecer o risco de transmisso em funo do resul-
tado encontrado para o IPA. No Brasil, baixo risco so
aquelas onde o IPA inferior a 10; mdio risco onde o
IPA est entre 11 e 49; alto risco quando o IPA igual
ou superior a 50. O inconveniente dessa classificao
que os valores do IPA utilizados para classificar as reas
no so uniformes pelos pases, havendo necessidade
de inform-los todas as vezes que uma rea classifi-
cada.
Para determinarmos o grau de malria numa deter-
minada regio devemos incluir: a prevalncia da mal-
ria em humanos e sua incidncia sazonal; as espcies
de Anopheles existentes e seus hbitos; a presena de
humanos susceptveis; situao das chuvas, umidade
relativa do ar e temperatura ambiente. No tocante aos
anofelinos devem ser investigados: densidade popula-
cional; infeco natural que informa a taxa de esporo-
zotos; os hbitos, comportamento e determinar a
longevidade.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) tambm
recomenda que o nvel endmico de uma rea seja clas-
sificado de acordo com a esplenomegalia: hipoendmi-
co, quando a taxa de esplenomegalia nas crianas de
dois a nove anos for inferior a 10%; mesoendmico
quando essa taxa nas crianas de dois a nove anos esti-
ver entre 11% e 50%; Hiperendmico quando a taxa de
esplenomegalia nas crianas de dois a nove anos for
acima de 50% e nos adultos superior a 25%; holoend-
mico quando a taxa de esplenomegalia nas crianas de
dois a nove anos superior a 75% e nos adultos for
baixa. Essa classificao de bastante utilidade nas reas
onde a malria estvel e a transmisso vem ocorrendo
h longos anos; nas reas onde a transmisso instvel
e naquelas onde a malria foi introduzida ou reintrodu-
zida durante os anos recentes, ela no retrata a intensi-
dade da transmisso.
Um outro inconveniente que para utiliz-la deve-
mos dispor de pessoas com treinamento clnico para o
exame do abdome, geralmente mdicos.
Na tentativa de poder medir a intensidade da mal-
ria, superando os problemas da classificao anterior,
desenvolveram-se trabalhos na rea de soroepidemio-
logia em vrias partes do mundo; os resultados permiti-
ram vrias anlises e associaes que no foram capazes
de servir para definir padres do nvel da infeco.
Outra forma de trabalho epidemiolgico est repre-
sentada pelos modelos matemticos para transmisso e
controle da malria. Esses modelos geralmente traba-
lham com os fatores relacionados capacidade vetorial
das populaes de Anopheles e taxa de reproduo da
malria.
A malria acomete a cada ano de 300 a 500 mi-
lhes de pessoas, com 120 milhes de casos clnicos,
dos quais 1,5 a 2, 7 milhes resultam em morte. I: diag-
nosticada em 101 pases, dos quais 45 esto na frica,
21 nas Amricas, quatro na Europa, 14 no Mediterr-
neo, oito no sudeste da sia e nove no oeste do Pacfi-
co. Embora o nmero de pases malargenos tenha
diminudo (no incio da dcada de 1950 eram 140), a
transmisso continua elevada. As maiores taxas de in-
cidncia esto na frica e sia, sendo a primeira res-
ponsvel por mais de 90%. Nestes continentes 20% a
30% das consultas de ambulatrio e 15% a 20% das
internaes so por malria.
Na regio das Amricas, com uma populao esti-
mada em 794 milhes de habitantes, 307 milhes
(38,6%) moram em zonas onde as condies ambien-
tais so propcias para transmisso da malria. Em 21
pases onde existe transmisso vivem 453 milhes de
pessoas, destas 225 (49,7%) esto em reas de riscos e
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140 milhes esto expostas ao baixo risco de transmis-
so, onde se registraram apenas 36.934 casos com uma
taxa de 26,4/100.000 e IPA de 0,26 caso por mil habi-
tantes ano. Nos 21 pases, 18,8% (85 milhes) da popu-
lao habitam zonas de mdio e alto riscos de malria.
A transmisso nestes pases com nveis de riscos
diferentes acontece devido a alguns fatores como: mi-
grao, condio socioeconmica do pas. Medidas pre-
ventivas para o controle dos vetores, diagnstico e
tratamento eficaz nos pacientes do Brasil, Peru e Co-
lmbia vm contribuindo com 70% dos registros, mos-
trando a influncia dos trs pases no nmero de casos
de malria.
Um redirecionamento da poltica de sade para o
controle da endemia malrica nestes pases seria de ex-
trema importncia para reduzir significativamente a
malria nas Amricas. O Brasil em 2000 foi o pas da
Amrica do Sul que apresentou o maior nmero de re-
gistro de pacientes com malria: 610.760 casos confir-
mados parasitologicamente. A endemia malrica no
Brasil na primeira metade da dcada de 1970 apresen-
tava sinais de que poderia ser erradicada, em 1974 fo-
ram registrados 66.689 casos. A partir de 1975 aumenta
progressivamente, chegando a 632.781 casos em 1999.
A Amaznia brasileira apresenta condies ecol-
gicas e socioeconmica que favorecem a transmisso
da malria, tendo como um dos principais facilitadores
as guas das chuvas, dos rios, igaraps, lagos e outros.
As enchentes e vazantes determinam a formao de cria-
douros temporrios e perenizam outros j existentes. As
condies climticas, principalmente no vero, quando
as colees hdricas se organizam e a temperatura m-
dia fica entre 28-29C, facilitam o aumento da densi-
dade vetorial e desenvolvimento dos plasmdios nos
vetores. A migrao que acontece na Amaznia est
vinculada ao processo de ocupao dos espaos geo-
grficos, e nas ltimas dcadas os projetos de coloniza-
o, construo de estradas, hidreltricas, garimpos de
ouro, extrao de madeira e, mais recentemente, a pro-
duo de gros so fatores que facilitam a transmisso
da malria. Associada aos tpicos j mencionados te-
mos uma intensa migrao dentro da Amaznia, da rea
rural para urbana, permitindo o registro de autoctonia
em todas as capitais da Amaznia.
FISIOPATOLOGIA
A doena na malria deve ser considerada como
resultado de uma infeco intravascular, e fatores como
a ao dos parasitos nas hemcias e estimulao no sis-
tema imune do homem so de grande importncia no
aparecimento da sintomatologia. A estimulao imu-
nolgica intensa durante a infeco e deve estar rela-
cionada com vrios eventos patognicos. Nas formas
graves, determinadas pelo P. falciparum, encontra-se a
seqestrao (citoaderncia) de hemcias em capilares
e veias, contribuindo para doena microvascular e de-
terminando problemas em vrios rgos vitais. Seis fa-
tores foram indicados como tendo importncia na
virulncia dos plasmdios: capacidade de multiplica-
o, preferncia por determinado estgio de vida da he-
mcia, habilidade para produzir citoaderncia, rosetas,
potencialidade para induzir liberao de citocinas, an-
tigenicidade no reconhecida pelo hospedeiro e resis-
tencia s drogas antimalricas.
A maioria dos estudos sobre a patogenia foi rea-
lizada para entendermos o que acontece na malria
P. falciparum. A gravidade da doena est na depen-
dncia de fatores relacionados com interaes das c-
lulas humanas e os parasitos, envolvendo determinantes
gentipos do hospedeiro e resposta imune especfica.
A citoaderncia, que formada envolvendo hem-
cias, pode levar obstruo de pequenos vasos sang-
neos determinando doena microvascular. As citocinas
podem contribuir para agravar essa situao; o TNF-
alfa aumenta a expresso de molculas receptoras nas
clulas endoteliais. Outro componente da doena uma
alterao metablica resultando no consumo de glicose
e produo de lactato. Na malria cerebral podemos
encontrar obstruo de vnulas e capilares cerebrais
devido aos agregados de hemcias, ou liberao de subs-
tncias vasoativas que lesam o endotlio alterando a
permeabilidade vascular um mecanismo que en-
volve a aderncia das hemcias parasitadas e no-para-
sitadas nas clulas endoteliais, finalizando com edema
e reduo do aporte de oxignio aos tecidos.
Com a micoroscopia eletrnica foi possvel carac-
terizar que as hemcias estavam diretamente aderidas
nas clulas endoteliais da microvascularizao atravs
de protuberncias chamadas de knobs. Isso atuaria como
mecanismo facilitador para o aparecimento de doena
grave no crebro, rins, placenta e outros rgos. Re-
centemente foi demonstrado que o glycosaminoglycan
chondroitin sulfate A (CSA) pode atuar como receptor
para aderncia de hemcias parasitadas nas clulas en-
doteliais da placenta, pulmo e crebro.
As citocinas tambm so consideradas como fato-
res contribuintes para o desenvolvimento de doena
grave na malria. Alguns estudos tm procurado mos-
trar relao entre gravidade da doena e nveis circu-
lantes de citocinas, principalmente TNFs, interleucinas
e IFN-gama, associados com glycosyl phophatidyl ino-
sitol (GPI) que funcionaria como ncora na ligao co-
valente entre antgenos de superfcie do parasito e
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membrana lipdica das celulas do hospedeiro; tambm
devem ser considerados na potencialidade de induo
da citoaderncia os ligantes ICAM-1, VCAM-1 e E-
selectina. Atualmente se discute tambm o papel do
xido ntrico (ON) na malria grave, devido impor-
tncia que o ON tem na morte dos parasitos da malria
atravs dos macrfagos, moncitos e talvez por leuc-
citos polimorfonucleares.
A produo de ON pode resultar de estinulao pelo
TNF nas clulas endoteliais estimuladas, e seu aumen-
to causaria alguns eventos encontrados na malria gra-
ve como: hipotenso, acidose lctica, hipoglicemia e
coma. Embora ainda no seja bem claro o papel das
citocinas, provavelmente, elas esto envolvidas na dis-
funo placentria, supresso da eritropoiese, disfun-
o heptica, inibio da glicognese e febre. Tambm
so importantes mediadores para a lise de parasitos pe-
los leuccitos ativados, liberao de oxignio txico e
xido ntrico.
Quando a malria ocorre durante a gravidez, certa-
mente todos os eventos anteriormente descritos esto
acontecendo, no entanto, o risco de doena grave
maior, provavelmente devido depresso na inunidade
celular, atravs de mecanismos ainda no perfeitamen-
te conhecidos. Tem sido mencionada a possibilidade da
participao do cortisol, que aparece mais elevado nas
primigrvidas que nas multigrvidas. Na realidade, no
se confirma diminuio significativa nos nveis de anti-
corpos especficos para malria durante a gravidez. A
seqestrao de hemcias infectadas com P. falciparum
intensa na placenta. O fenmeno da aderncia consi-
derado caracterstico da infeco pelo P. falciparum,
acontece devido s condies favorveis que a placen-
ta oferece para o parasita. Tambm discute-se a possi-
bilidade de, nas primigrvidas, existir maior nmero de
receptores para CSA seletivos para hemcias parasita-
das que nas no-grvidas, contudo, deve-se continuar
indagando se a seqestrao ocorre unicamente devido
ao CSA ou existem fatores humorais que contribuem
para a formao de rosetas.
Trabalhos incluindo a placenta tm sugerido que as
hemcias parasitadas no esto aderidas na superfcie
dos trofoblastos, porm, dentro dos espaos vilosos. As
hemcias parasitadas encontradas nos espaos intervi-
losos da placenta variam em quantidade, superando a
densidade encontrada no sangue perifrico, consideran-
do-se que existe uma relao positiva entre a parasite-
mia local e a gnese das leses.
O pigmento malrico tem sido um achado freqen-
te em placentas, e as alteraes imuno-histolgicas no
so diferentes em placentas com infeco ativa-parasi-
tas e com infeco inativa-pigmento. A hipoglicemia
encontrada nas pacientes gestantes com malria mul-
tifatorial e complexa. No curso de uma gestao nor-
mal, sem infeco malrica, durante o segundo e terceiro
trimestres, a hipoglicemia ocorre devido ao aumento
no consumo de glicose pela placenta, aumento de
transferncia de glicose para o feto e diminuio da glu-
cognese heptica. Na gestante com malria falcipa-
rum a hipoglicemia intensificada pela estimulao das
clulas beta levando hiperinsulinemia, pelo aumento
do consumo de glicose no hospedeiro infectado, e con-
sumo de glicose pelo parasito, especialmente os locali-
zados nos capilares profundos como na placenta.
AQUISIO DA IMUNIDADE
A imunidade naturalmente adquirida na malria
lenta e de pouca durao sendo necessrio a estimula-
o contnua pelos antgenos do parasita para que as
pessoas permaneam semi-imunes. Na resposta humo-
ral anticomponente antignico dos plasmdios, no in-
cio da infeco, temos aumento da IgM, com nveis
mximos em torno do 120 dias, e a elevao da IgG
que se inicia imediatamente introduo do antgeno,
alcanando nveis elevados aps a segunda semana da
infeco; a resposta imune na malria complexa e es-
pcie-especfica.
Dentre as subclasses de IgG encontradas no soro dos
pacientes, a IgG1 possui maior concentrao, seguida da
IgG2, IgG3 e IgG4. Estas concentraes variam de pes-
soa a pessoa. A persistncia dos anticorpos depende da
durao da infeco e da freqncia da exposio. A
proteo da resposta imune humoral dos anticorpos ci-
toflicos das subclasses fgG1 e IgG3, como eficientes
mediadores da fagocitose e lise dos plasmdios por
macrfagos, foi estudada em modelos experimentais e
em humanos. Admite-se que a resposta imune proteto-
ra esteja relacionada com as subclasses de IgG1 e IgG3.
A imunidade naturalmente adquirida desenvolvi-
da em duas etapas, uma na qual a proteo para as
manifestaes clnicas que parecem se desenvolver mais
precocemente, e outra para proteo contra altas parsi-
temias. Essa aquisio de resistncia adquirida pelas
pessoas vivendo em reas endmicas varia com o grau
de exposio s reinfeces. Nos locais onde a malria
ocorre esporadicamente, as pessoas adquirem um pe-
queno grau de imunidade, e as infeces graves podem
acometer tanto crianas como adultos.
QUADRO CLNICO
Geralmente a malria uma doena febril aguda,
com paroxismos que podem ou no ter relao com a
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espcie de Plasmodium determinante da infeco. Para
facilitar o entendimento de alguns eventos clnicos
usamos em malria conceituaes de termos como: pe-
rodo pr-patente: guarda relao com o ciclo pr-eri-
troctico (no fgado humano), corresponde ao tempo que
vai desde a inoculao dos esporozotos at a invaso
dos eritrcitos pelos merozotos; perodo patente: tem
relao com o aparecimento das manifestaes clnicas
e coincide com o tempo que os plasmdios podem ser
encontrados no sangue perifrico.
Malria por P. vivax
a espcie com maior prevalncia no Brasil e re-
presenta a malria mais distribuda no mundo, apresen-
tando formas hepticas quiescentes, os hipnozotas, que
fazem parte do ciclo tecidual, como foi demonstrado
experimentatmente confirmando a hiptese de Grassi.
Em geral o perodo de incubao da malria vivax varia
de 12 a 17 dias, no entanto, dependendo das cepas, pode
se prolongar de oito a nove meses, como se observa
com as cepas das zonas temperadas e frias.
A sintomatologia variada e depende do estado
imune do paciente, na primeira infeco em paciente
no-imune a febre, que na maioria das vezes apresenta
periodicidade, a cada 48 horas, pode chegar a 40C, os
sintomas e sinais como artralgia, fadiga, calafrio, tre-
mores, nuseas, vmitos, ictercia podem ser acentua-
dos. Tambm podemos encontrar anemia em grau
varivel, hepatomegalia e esplenomegalia.
Nas recidivas e nas pessoas que j experimentaram
a infeco malrica por vrias vezes essa sintomatolo-
gia mais leve. A malria grave no P. vivax no co-
mum, entretanto, nas reas de alta endemicidade
podemos encontrar manifestaes atpicas da doena.
Na literatura encontramos relatos de gravidade associa-
dos ao P. vivax, chamando a ateno principalmente para
alteraes hematolgicas como trombocitopenia e ane-
mia. A trombocitopenia pode assumir papel grave com
os pacientes apresentando 1.000 plaquetas/dl com san-
gramento. Outros quadros de gravidade relatados so:
coagulao intravascular disseminada, sndrome ne-
frtica, coma, complicaes pulmonares como edema
agudo de pulmo.
Malria P. falciparum
O perodo de incubao varia de sete a 12 dias.
Quando o paciente primoinfectado no diagnosticado
e tratado nos primeiros trs dias essas manifestaes
tornam-se mais fortes e podem evoluir com o quadro
de malria grave. O quadro clssico de malria falcipa-
rum no complicada representado por uma sndrome
febril, que, muitas vezes, no se faz com regular perio-
dicidade, incluindo: febre, cefalia intensa, calafrio, as-
tenia, artralgia, nuseas, vmitos, colria, ictercia,
anemia, hepatomegalia e esplenomegalia.
Complicaes na Malria falciparum
MALRIA CEREBRAL
O paciente que evolui para malria cerebral geral-
mente comea queixando-se de aumento da cefalia,
seguindo-se de alterao do nvel de conscincia carac-
terizado por no reconhecimento do ambiente e das pes-
soas da sua relao de amizade, convulso que pode ser
generalizada e coma. O olhar torna-se fixo e divergen-
te, pode aparecer rigidez da mandbula e ranger dos
dentes com reflexo de protruso dos lbios. Quando o
quadro se agrava ainda mais, existe a ocorrncia de
anomalias motoras, como rigidez de descerebrao, ri-
gidez da decorticao que se manifesta em braos e
pernas. O exame do lquido cefalorraquidiano mostra
no mais do que 10 leuccitos e aumento da protena.
A letalidade na malria cerebral chega a 20%.
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
Na evoluo existe referncia de diminuio do vo-
lume urinrio (oligria), chegando anria. um qua-
dro decorrente de necrose tubular aguda levando a
aumento da uria e creatinina sricas. Algumas vezes a
insuficincia renal polirica, com eliminao de 2,5 a
3,0 litros de urina nas 24 horas, com baixa concentra-
o, geralmente a densidade urinria inferior a 1005.
EDEMA AGUDO DO PULMO
uma das mais temveis complicaes na malria
falciparum, tem elevada taxa de letalidade, em mdia
50%. Pode aparecer duarante a vigncia do tratamento
ou mesmo quando a parasitemia j est diminuindo ou
negativa. Uma das primeiras queixas do paciente a
dispnia, que se intensifica, e ao exame possvel en-
contrar os estertores bolhosos. Quando acontece na vi-
gncia da insuficincia renal aguda, a situao fica mais
crtica. Ocorre aumento de lquido para os espaos al-
veolares. O RX de trax muito semelhante ao encon-
trado no paciente com sndrome do desconforto
respiratrio do adulto.
HIPOGLICEMIA
O paciente que desenvolve o quadro de hipoglice-
mia apresenta ansiedade, sudorese, tonturas, extremi-
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dades frias, viso turva, e quando a glicose no sangue
inferior a 40mg/dl, o nvel de conscincia fica deprimi-
do, podendo desencandear crise convulsiva. Nos pa-
cientes em coma, a hipoglicemia um quadro que deve
ser buscado principalmente em crianas, mulheres gr-
vidas e em qualquer paciente submetido ao tratamento
com quinino.
SANGRAMENTOS
A malria uma doena que pode comprometer o
endotlio vascular, determinando diminuio das plaque-
tas, acompanhando-se ou no de manifestaes hemor-
rgicas; em algumas situaes apresenta um quadro com
hemorragia: gengivorragia, epistaxe, petquias, hemor-
ragia subconjuntival, hemorragia pulmonar, hematme-
se e melena, assemelhado ao que se observa na coagulao
intravascular disseminada ou nas febres hemorrgicas.
HEMOGLOBINRIA
Portadores de deficincia de glicose-6-fosfato-de-
sidrogenase (G6PD) e outras deficincias de enzimas
eritrocitrias podem desenvolver hemlise intravascu-
lar com o aparecimento de hemoglobinria, principal-
mente quando so tratados com drogas antimalricas
como primaquina, sulfas ou quinino.
MALRIA FALCIPARUM NA GRAVIDEZ
Em muitas partes do mundo principalmente nas re-
gies tropicais, onde a transmisso no alta, as mulhe-
res apresentam baixo grau de imunidade e a malria pode
ser importante causa de morte materna, nascimento pre-
maturo, baixo peso, ou aborto. Nas reas com elevada
endemicidade (holoendmicas) as primigrvidas podem
apresentar manifestaes clnicas mais intensas e o bai-
xo peso ao nascer se constitui no principal evento.
Embora no existam muitas diferenas no quadro
clnico da malria em grvidas e no-grvidas, o risco de
desenvolver malria grave e complicada trs vezes mais
comum entre as grvidas. Alguns componentes devem
ser observados como importantes: hipoglicemia, anemia
e nvel de parasitemia. Hipoglicemia considerada como
a complicao mais freqente; ocorrendo sete vezes mais
nas grvidas com malria que nas no-grvidas.
DIAGNSTICO
Clnico-Epidemiolgico
Um paciente apresentando sndrome febril e que
vive ou esteve viajando em uma rea onde possvel a
transmisso da malria deve ser submetido a exame de
sangue para confirmar ou afastar a hiptese de malria.
Essa uma recomendao que beneficia o paciente por-
que permite precocidade no diagnstico e tratamento.
Laboratorial
Gota espessa: o mtodo mais usado para o diag-
nstico da malria. Quando realizado por microscopis-
ta experiente pode ser feito em 30 minutos. A leitura da
lmina realizada em 100 campos microscpicos e o
resultado pode ser expresso em +;++;+++;++++ cruzes
ou a lmina pode ser examinada contando-se os trofo-
zotos em 100 ou 200 leuccitos com o resultado final
expresso em trofozotos por mm
3
de sangue.
Esfregao: tem baixa sensibilidade, sendo necess-
rio examinar detalhadamente grande parte do preparado.
Uma vantagem permitir melhor visualizao dos para-
sitos e por conseqncia fazer uma mellhor diferena
entre as espcies. Na nossa prtica diria, alis, o que
ocorre nas reas endmicas um mtodo pouco usado.
QBC (Quantitative Buffy Coat): realizado com san-
gue venoso ou capilar, o teste explora a afinidade da
laranja de acridina aos cidos nuclicos para revelar sob
luz ultravioleta a presena de parasitos localizados em
delgada camada de hemcias. Para o exame necess-
rio um tubo capilar com o interior revestido de laranja
acridina e contendo anticoagulante. Aps centrifuga-
o feita a leitura com a utilizao de um microscpio
que possua uma fonte de imunofluorescncia. O teste
do QBC tem melhor sensibilidade que a Gota Espessa e
Esfregao.
Testes rpidos: o desenvolvimento desses testes visa
facilitar tecnicamente o diagnstico da malria. Atual-
mente trs testes foram desenvolvidos. ParaSight F da
Becton Dickinson que est em uso apenas para diag-
nstico do P. falciparum; capaz de detectar uma
proterna(HRP-2). ICT Malaria Pf um outro teste que
usa a mesma base tecnolgica do ParaSight F, ou seja, a
identificao da protena HRP-2. OptiMal teste permi-
te diagnosticar malria por P. falciparum e P. vivax, no
diagnstico do P. vivax usa um pool de anticorpos mo-
noclonais e para o P. falciparum, uma enzima intrace-
lular produzida pelos plasmdios, pLHD. O processo
para realizao dos trs testes muito simples, o san-
gue colocado sobre uma fita que aps tratamento por
solues evidenciam a positividade em alguns minu-
tos, dispensando pessoas com longos treinamentos e uso
de qualquer aparelho tipo microscpio para leitura.
Testes sorolgicos: imunofluorescncia e ELISA so
os testes empregados mais em inquritos epidemiol-
gicos e estudos de desenvolvimento da imunidade na-
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turalmente adquirida na malria. Tambm so utiliza-
dos para estudos dos anticorpos citoflicos. No so
empregados para o diagnstico rotineiramente por v-
rias razes. Uma delas que os anticorpos da classe
IgM perduram por muito tempo (meses) aps uma in-
feco, e no temos um perfil sorolgico perfeitamente
definido para sua utilizao no diagnstico da malria.
Diagnstico Diferencial
Febre tifide, pneumopatias, leptospirose, septice-
mias, hepatite, febre de origem indeterminada e den-
gue so enfermidades que devem ser includas no
diagnstico diferencial com malria.
TRATAMENTO
O tratamento da malria deve ser conduzido com
duas importantes finalidades, uma que est ligada cl-
nica e outra epidemiologia. Os pacientes, quando tra-
tados nos primeiros dias da crise febril, apresentam
melhor evoluo do quadro clnico, as complicaes e
os bitos ocorrem com menor freqncia.
Epidemiologicamente o tratamento precoce e ade-
quado ajuda na reduo da transmisso, uma vez que
reduz os dias que um indivduo se apresenta como fon-
te de infeco (formas sexuadas), as quais podem in-
fectar os vetores.
Entre os vrios problemas que enfrentamos no tra-
tamento da malria, um deles merece ateno, a resis-
tncia s drogas antimalricas que ocorre quando
administramos uma droga na sua dose recomendada e
no conseguimos a cura clnica e ou parasitolgica. Para
o P. falciparum est perfeitamente definida a interpre-
tao dos resultados da resistncia, dessa forma pos-
svel classific-la, atravs de provas in vivo nos seguintes
nveis ou tipos: RI quando ocorre negativao da
parasitemia antes do stimo dia de controle parasitol-
gico e no seguimento at o 28
o
ou 35
o
temos o retorno
de parasitas assexuados no sangue perifrico. RII
quando verifica-se diminuio da parasitemia durante
os sete dias de controle inicial, sem, no entanto, ocorrer
negativao. RIII quando acontece uma das trs si-
tuaes: a parasitemia inicial no se modifica; aumenta
ou ocorre diminuio no maior que 25%.
Drogas Antimalricas em Uso
Cloroquina
A cloroquina uma 4-aminoquinolena usada no
tratamento da malria, representou o antimalrico mais
importante dos ltimos 40 anos, apresentava ao efe-
tiva nas quatro espcies de malria humana, podendo
ser usada com segurana em crianas e gestantes. Atual-
mente no deve ser usada para o tratamento das infec-
es pelo P. falciparum, em razo do elevado nvel de
resistncia.
Nos ltimos anos o aparecimento da resistncia pelo
P. vivax relatado principalmente na Indonsia e Nova
Guin pode representar mais uma dificuldade no uso
dessa droga. Nas cepas sensveis apresenta rpida ati-
vidade esquizonticida, incluindo as infeces por P.
malariae e P. ovale. A absoro por via oral rpida,
alcanando pico plasmtico com duas a trs horas. Pode
ser detectada no plasma at dois meses e na urina por
quatro meses. No Brasil a cloroquina usada no trata-
mento das infeces pelo P. vivax e P. malariae.
Primaquina
A primaquina uma 8-aminoquinolena com ao
contra os gametcitos dos plasmdios e hipinozotos
hepticos das formas recidivantes do P. vivax e P. ovale.
a nica droga usada nas formas recidivantes. Existem
relatos de que uma nova 8-aminoquinolena a WR238605
est em ensaios clinicos para a cura radical do P. vivax
e P. ovale. A primaquina rapidamente absorvida quan-
do ingerida por via oral, alcanando concentraes plas-
mticas entre uma a trs horas, com vida mdia de cinco
horas. Sendo rapidamente metabolizada no fgado, com
intensa reciclagem heptica; duas vias metablicas im-
portantes foram descritas para a primaquina. Uma leva
formao da 5-hidroxiprimaquina e 5-hidroxideme-
tilprimaquina, ambas tm ao antimalrica e podem
levar formao de metemoglobinemia. A segunda via
resulta na formao de N-acetilprimaquina e, cido de-
saminocarboxlico, que no parece ser ativo nos seres
humanos. Os eventos adversos mais graves esto rela-
cionadas aos elementos formados no sangue e na me-
dula ssea, podendo levar leucopenia, anemia,
metemoglobinemia. Esta ao hemoltica da primaqui-
na aumenta nas pessoas com deficincia de G-6-PD.
contra-indicada em gestantes; durante o perodo de
amamentao; crianas abaixo de seis meses de idade e
em pacientes com discrasia sangnea.
Quinina
Quinina um quinolinometanol e uma das primei-
ras drogas a fazer parte do tratamento da malria.
disponvel por vias oral e parenteral (EV). Por via oral
rapidamente absorvida no intestino delgado, alcan-
ando concentraes mximas no plasma em torno de
uma a trs horas aps administrao, distribuindo-se por
vrias partes do organismo. Nos eritrcitos podemos
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encontrar cerca de 20% da concentrao existente no
plasma. Pode alcanar concentraes no lquido cefa-
lorraquidiano em aproximadamente 7% da concentra-
o no plasma.
O metabolismo da droga no fgado, respondendo
por 80% da sua eliminao. Na urina temos 20% da
eliminao, aparecendo uma hora aps sua administra-
o e podendo permanecer no organismo por 48 horas.
A concentraao srica em nvel teraputico geral-
mente est em torno de 10 a 12 horas. Alguns pacientes
que so tratados com quinina podem apresentar um sn-
drome conhecida como chinchonismo, caracterizada por
zumbido, viso borrosa, vertigem, perda transitria da
audio. Ainda como reao adversa podemos encon-
trar anorexia, nuseas, vmitos, alteraes no eletro-
cardiograma caracterizadas por diminuio na conduo
atrioventricular, bradicardia ou bloqueio atrioventricu-
lar, hemlise, asma, urticria, trombocitopenia e hipo-
glicemia.
Em algumas reas da sia (Tailndia) e Amrica
do Sul (Brasil) se tem verificado resistncia do P. falci-
parum quinina, o que constitui um srio problema para
o tratamento, uma vez que se admite a hiptese de re-
sistncia cruzada entre quinina e mefloquina, fazendo
com que a quinina seja usada em associao com os
antibiticos tetraciclinas ou clindamicina.
Mefloquina
um quinolinometanol, quimicamente relaciona-
do com quinina. Tem rpida absoro por via oral com
lenta eliminao, em mdia 15 a 33 dias. A concentra-
o nos eritrcitos em torno de 170% da concentra-
o no plasma e metade da mefloquina ligada aos
eritrcitos est unida na membrana celular. Como an-
timalrico tem ao sobre os esquizontes eritrocti-
cos e efetiva contra as cepas multirresistentes de P.
falciparum. Infelizmente j existem relatos de resis-
tncia do P. falciparum a mefloquina na Tailndia e
no Brasil. As principais reaes adversas so: nuse-
as, vmitos, diarria, dor abdominal e anorexia. Bra-
dicardia transitria tem sido observada aps uso de
mefloquina. Atualmente se considera como impor-
tante reao adversa, a potencializao ou o desen-
cadeamento de crises convulsivas. Tanto no uso de
mefloquina como tratamento ou quimioprofiltico
tm sido verificados crises convulsivas, com mais fre-
qncia naquelas pessoas com antecedentes de proble-
mas neurolgicos, por essa razo mefloquina no deve
ser indicada para pessoas que, durante alguma poca
da vida, apresentaram convulses.
Antibiticos
(Doxiciclina, Tetraciclina e Clindamicina)
So esquizonticidas hemticos de ao lenta, ra-
zo pela qual no devem ser usadas em monoterapia
para tratar malria falciparum. Constituem boa al-
ternativa para associao com outros antimalricos,
principalmente com quinina, para tratar cepas multir-
resistentes de P. falciparum.
Doxiciclina e tetraciclina apresentam como reaes
adversas: nuseas, vmitos e diarria, mas a sua princi-
pal contra-indicao est relacionada a mulher grvida,
crianas e hepatopatas, que constituem fator limitante
em muitas situaes para o seu emprego. Clindamici-
na, um macroldeo, embora no apresente reaes ad-
versas na mesma proporo, mas pode desencadear o
aparecimento de diarria, ou agravar quadro diarrico
j existente, evoluindo para pseudocolite membranosa,
relacionada a seleo de bactrias anaerbras, princi-
palmente Clostridium dificillis.
Artemisininas
A artemisinina e seus derivados so considerados
como descobertos, testados e comercializados pela pri-
meira vez na China. So os antimalricos mais potentes
que possumos no momento, sendo capazes reduzir de
forma rpida a febre e parasitemia, nas infeces por P.
falciparum ou P. vivax.
A importncia das artemisininas guarda relao com
o tratamento da malria grave e complicada ou no tra-
tamento das cepas multirresistentes do P. falciparum.
Quanto toxicidade, nas doses recomendadas no tem
sido encontrado efeito adverso grave. Os mais comuns
so cefalia, nuseas, vmitos, dor abdominal e diar-
ria que podem aparecer de forma ocasional. Transtor-
nos hemorrgicos foram relatados na Tailndia e
provavelmente associados ao artesunate. Neurotoxici-
dade tem sido encontrada em animais de laboratrio
com doses 25 vezes maior que a usada no tratamento
da malria a leso neurolgica em forma de cromatli-
se e necrose foi encontrada em alguns neurnios do tron-
co enceflico. Um dos problemas com o uso dos
derivados das artemisininas est relacionado incapa-
cidade de fazer com que nas infeces por P. falcipa-
rum a parasitemia permanea negativa aps o
tratamento. Mesmo com doses elevadas, de at 1.000mg
no total, temos verificado reaparecimento da parasite-
mia em 22% no perodo do controle. Podemos dizer
que ocorre rpida reduo da parasitemia, todos ficam
negativos at o terceiro dia, no entanto, nas cinco se-
manas seguintes temos o retorno da parasitemia.
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Essa uma razo para que os esquemas de trata-
mento incluam a associao com outra droga antima-
lrica. Tambm, o uso em associao dever retardar o
surgimento de resistncia aos derivados de artemisini-
nas. De qualquer forma, s devem estar recomendadas
para o tratamento de malria grave ou cepas multirre-
sistentes do P. falciparum, e em menor escala para tra-
tamento de infeces mistas falciparum+vivax.
Esquemas teraputicos recomendados para o tra-
mento da infeco malrica:
Malria por P. vivax
Cloroquina associada Primaquina Cloroquina
Crianas Adultos*
1
o
dia 10mg/kg/peso 4 comps.
2
o
dia 7,5mg/kg/peso 3 comps.
3
o
dia 7,5mg/kg/peso 3 comps.
*Obs.: No ultrapassar a dose mxima de 600mg/
dia no primeiro dia e 450mg/dia nos demais.
Primaquina**
Adultos
30mg/dia (2 comp. de 15mg) durante sete dias
Crianas
10mg/dia (2 comp. de 5mg) durante sete dias
**As doses acima tambm podem ser calculadas
na base de 0,50mg/kg/dia; pode ser iniciada junta-
mente com a cloroquina; nas gestantes com malria
vivax e em crianas com idade inferior a seis anos.
Malria por P. falciparum no-grave:
a) Quinino associado a Tetraciclina ou Doxiciclina***:
Quinino 30mg/kg/dia, VO, divididos em trs
doses durante trs dias dias
Tetraciclina 30mg/kg/dia, VO, divididos em
trs doses durante sete dias
Doxiciclina 4mg/kg/peso/dia, divididos de 12/
12 horas durante cinco dias.
***Esquema contra-indicado em crianas e gestantes
b) Quinino associado a clindamicina:
Quinino 30mg/kg/dia, VO ou EV divididos
em trs doses durante trs dias.
Clindamicrna 20mg/kg/dia, VO ou EV divi-
didos em duas tomadas durante cinco dias.
c) Mefloquina:
Mefloquina 20mg/kg/peso/dia.
A dose total deve ser dividida em duas tomadas com
intervalo de seis horas entre a primeira e a segunda para
reduzir a possibilidade de vmitos. Nao ultrapassar a
dose total de 1.000mg para adultos.
Malria P. falciparum grave ou complicada:
a) Artesunate (EV) ou Artemether (IM) associado
a Mefloquina ou Clindamicina:
1
o
dia: Artesunate (EV) ou Artemether (IM) 4mg/
kg/peso/dia, dividido em duas doses com inter-
valo de 12 horas.
2
o
dia: Artesunate (EV) ou Artemether (IM) 2mg/
kg/peso/dia, dividido em duas doses com inter-
valo de 12 horas.
3
o
dia: Artesunate (EV) ou Artemether (IM) 2mg/
kg/peso/dra, dividido em duas doses com inter-
valo de 12 horas;
Associar no terceiro dia a Mefloquina ou Clinda-
micina nas doses j recomendadas
Malria mista (P. falciparum + P. vivax)
Pode ser usado qualquer um dos esquemas indica-
dos para o P. falciparum associado a primaquina como
indicada para o tratamento do P. vivax. No entanto, re-
comendamos usar o esquema de mefloquina para falci-
parum associado a primaquina durante sete dias.
MALRIA NA GRAVIDEZ
Malria por P. vivax
Cloroquina na dose de total de 25mg/kg/peso, sen-
do 10mg/kg/peso no primeiro dia e 7,5mg/kg/peso/dia
no segundo e terceiro dias. No deve ser administrada
primaquina em qualquer estgio da gravidez devido aos
efeitos colaterais para o concepto.
Quando a malria ocorre nos primeiros meses da
gravidez possvel que ocorram as recadas. Ao ocor-
rer a recada, deve-se proceder ao tratamento da fase
aguda com o esquema de cloroquina e em seguida pro-
gramar tratamento semanal, com essa droga na dosa-
gem de 300mg uma vez por semana numa nica tomada
at o nascimento da criana. Essa medida evita o au-
mento da anemia na me e na criana, reduz a possibi-
lidade de aborto, prematuridade e baixo peso.
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Malria por P. falciparum
Em pacientes de rea onde existem cepas de P. fal-
ciparum resistentes cloroquina, administrar quinino
em trs dias, associado clindamicina nas doses reco-
mendadas anteriormente. Nas pacientes com cepas
multirresistentes usar mefloquina na dose j recomen-
dada.
Pacientes com P. falciparum multirresistente, clini-
camente grave, com alta parasitemia e/ou presena de
esquizontes em sangue perifrico, cujo tempo de gravi-
dez tenha ultrapassado o primeiro trimestre, devem ser
tratadas com artesunate intravenoso, na dose recomen-
dada para malra grave, incluindo a mefloquina para
evitar recrudescncia.
Os derivados das artemisininas no so at o mo-
mento comprovadamente teratognicos, entretanto, es-
tudos com estas drogas em gestantes so poucos, e a
recomendao no usar durante o primeiro trimestre
de gravidez. Nas pacientes gestantes com malria gra-
ve, devemos avaliar o risco e o custo-benefcio do uso
da droga.
PROFILAXIA
O que no passado parecia estar completamente de-
finido em relao a profilaxia da malria hoje merece
profundas reflexes. Chegou-se a trabalhar com a hi-
ptese de que a erradicao da malria no mundo era
apenas uma questo de tempo.
No incio dos anos 50 tnhamos uma droga (cloro-
quina) que era capaz de curar a fase aguda determinada
pelas quatro espcies de plasmdios podia ser adminis-
trada a crianas, adultos e mulheres grvidas sem mai-
ores problemas. Tambm estava disponvel um
inseticida (DDT) que, quando aplicado intradomici-
liarmente, reduzia a densidade dos anofelinos. Essas
duas medidas, combinadas com o saneamento ambien-
tal, suportavam a idia da erradicao. No entanto, ela
no ocorreu e, hoje, a malria continua sendo impor-
tante problema de sade no mundo.
Anlises dos programas nos levam a identificar al-
guns pontos que se comportaram como entraves, mere-
cendo mencionar alguns como: a resistncia dos
plasmdios aos antimalricos; a resistncia fisiolgica
ou biolgica dos anofelinos aos inseticidas; a no in-
cluso do ser humano como ponto importante na disse-
minao das cepas de plasmdios e como importante
modificador do meio ambiente.
De qualquer forma, a profilaxia da malria para as
reas endmicas est atualmente fundamentada nos se-
guintes princpios:
Diagnstico e tratamento precoce dos casos, com
duas finalidades bsicas: a) diminuir a gravidade
e, por conseqncia, a letalidade; b) reduzir a fon-
te de contaminao para os mosquitos.
Manejo ambiental no sentido de dificultar a proli-
ferao dos anofelinos na fase larvria.
Uso de inseticida atravs da estratgia do controle
seletivo de vetores.
Uso de biolarvicidas nos criadouros dos anofelinos.
Educao em sade, para que as pessoas entendam
corretamente como ocorre a transmisso da mal-
ria e quais os cuidados que devem ser adotados
quando manipulam a floresta nas proximidades de
reas alagadas.
Financiamento e assessoramento tcnico adequa-
dos s necessidades epidemiolgicas do programa
de controle.
Incluso das aes de controle no Programa de
Ateno Bsica e envolvimento comunitrio.
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6NF=IIA
Cuioo Corlos Lovi
1oo Silvo oo Monoono
INTRODUO
Embora o Toxoplasma gondii seja um dos protozo-
rios de distribuio mais universal, e embora sua des-
coberta tenha ocorrido h quase um sculo (Splendore,
em So Paulo, em 1908), at a dcada de 1960 poucos
pesquisadores se dedicaram ao estudo desse agente e
da infeco por ele produzida, considerada de pouca
expressividade para os seres humanos, e de interesse
mais veterinrio. A partir dessa poca, no entanto, a
toxoplasmose ganhou importncia crescente, da decor-
rendo um melhor conhecimento de seus aspectos epi-
demiolgicos, clnicos, teraputicos e diagnsticos.
Percebeu-se o destaque especial dessa patologia para
algumas especialidades, e hoje no s o infectologista
mas tambm o obstetra, o pediatra, o oftalmologista e
todos os que lidam com pacientes imunodeprimidos tm
obrigao de conhec-la a fundo.
Alguns momentos de grande importncia na hist-
ria desta doena foram:
1. sua primeira comprovao de afeco humana por
Janku, em 1923, em Praga;
2. a descrio da infeco congnita, por Wolf e Co-
hen, em 1937;
3. a primeira descrio de doena aguda em adultos,
por Pinkerton e Weinman, em 1940;
4. a obteno de um teste diagnstico sorolgico, por
Sabin e Feldman, em 1948;
5. a comprovao dos felinos como transmissores da
infeco, por Miller e cols., em 1972;
6. na dcada de 1980, sua importncia renovada pela
freqncia de acometimentos em pacientes imuno-
deprimidos, em particular aqueles com Aids.
justo destacar a grande importncia dos pesqui-
sadores brasileiros no estudo desta patologia em suas
vrias formas. Alm de Splendore, descobridor do pa-
rasita, Carini, Torres, Amato Neto, Camargo, Campos,
Delascio, Belfort, Silveira so somente alguns de uma
grande galeria de estudiosos que produziram em nosso
pas utilssimos progressos nos conhecimentos relati-
vos toxoplasmose e que so freqentemente citados
na literatura internacional sobre esse assunto.
EPIDEMIOLOGIA
Em 1965, Hutchison detectou forma infectante de
T. gondii nas fezes de gato. A partir da vrios pesqui-
sadores demonstraram haver ciclo sexuado desse pro-
tozorio somente no intestino de feldeos, sendo esses,
portanto, considerados os hospedeiros definitivos, em
particular aps a pesquisa de Miller e cols., que com-
provaram no haver eliminao de oocistos pelas fezes
com a infeco experimental de outras espcies de ma-
mferos e de aves.
O T. gondii pode ser encontrado sob a forma de ta-
quizotos, formas proliferativas correspondentes fase
aguda de infeco, e pelo cisto de bradizotos, forma de
resistncia encontrada por longo tempo nos tecidos. O
oocisto, por sua vez, a forma infectante eliminada
somente junto com as fezes de feldeos.
12C C/PlTLC 8
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O homem um hospedeiro intermedirio, infectan-
do-se pela ingesto de oocistos que podem contaminar
o solo, a gua e os alimentos, bem como pela ingesto
de cistos de rgos e tecidos de animais consumidos
crus ou mal cozidos. Outros mecanismos possveis de
infeco humana so a transmisso vertical e por trans-
fuso sangnea (s leuccitos e para hospedeiros com-
prometidos).
Desde que se tornaram disponveis exames sorol-
gicos para diagnstico da toxoplasmose, verificou-se
ser esta uma infeco extremamente disseminada no
mundo todo, s no tendo sido encontrada entre os es-
quims. Nos EUA os ndices de soropositividade variam
ao redor de 30%, conforme a regio do pas, sendo si-
milares a esses na Inglaterra e bem mais elevados na
Frana, chegando a 87% em Paris.
No Brasil, Deane e cols. encontraram 67% de posi-
tividade no Amap, Jamra 68% na cidade de So Pau-
lo, Baruzzi 52% em ndios no Alto Xingu, Delascio 42%
em gestantes de So Paulo e Nussenzweig 71,2% em
doadores de sangue de So Paulo. J foram descritos
vrios surtos epidmicos (Bragana Paulista, So Jos
dos Campos, So Bernardo do Campo, So Paulo, Ser-
ra de Carajs, Itarar) e, em geral, no foi possvel com-
provar o mecanismo de transmisso. Alm disso,
Silveira verificou elevadssima freqncia de acometi-
mento ocular na regio de Erechim (Rio Grande do Sul),
com caractersticas de incidncia e acometimentos fa-
miliares inditos no mundo.
QUADRO CLNICO
Em indivduos imunologicamente competentes a
infeco aguda pelo T. gondii predominantemente
assintomtica. Nos 10% a 20% com manifestaes
clnicas, a forma linfonodal a maneira habitual de
adoecimento, podendo entretanto acompanhar-se de ma-
nifestaes em vrios outros territrios, compondo as
formas mencionadas como exantemtica, pulmonar,
ocular, neurolgica, miocrdica, polimiostica, dissemi-
nada etc. Uma anlise de 68 casos revelou linfonodo-
megalias predominantemente de localizao cervical
(89,7%), mas tambm em qualquer outra topografia,
seja perifrica ou profunda, com aumento moderado
(< 3cm), pouco ou nada dolorosa e sem sinais flogsti-
cos; febre (79,4%); cefalalgia (38,2%); astenia e mial-
gias (36,7%); hepatomegalia e esplenomegalia (70,5%
e 42,6%); erupo cutnea maculopapular (13,2%); glo-
merulite (em quatro casos), coriorretinite aguda (em trs
casos) e miocardite (em dois casos). Outros compro-
metimentos podem ocasionalmente estar presentes
(pneumonite, encefalite, hepatite), inclusive formas dis-
seminadas e potencialmente graves da doena. A evo-
luo predominantemente autolimitada e benigna,
durando vrias semanas ou poucos meses, podendo
evolutivamente incluir recorrncias das linfonodo-
megalias.
Caracteristicamente, identificam-se nos doentes
agudos a presena de linfocitose com atipias; entretan-
to possvel inicialmente um leucograma tifide smile
que evolui em poucos dias para a apresentao mais
tpica. Quando realizada a biopsia de linfonodo acome-
tido possvel a visualizao de quadro histopatolgi-
co bastante sugestivo, pela presena de hiperplasia de
histicitos na zona paracortical, configurando aglome-
rados de clulas epiteliides.
Mais comumente so diagnosticados casos espor-
dicos de toxoplasmose linfonodal aguda, porm so
descritos concomitncia de casos compondo surtos epi-
dmicos, muitos dos quais descritos no Brasil.
A coriorretinite como manifestao da toxoplasmose
adquirida ps-natal tanto pode se manifestar na fase
aguda da infeco ou, tal como na forma congnita, ser
dependente de reativao da toxoplasmose latente. Na
forma congnita

mais freqente doena ocular bilate-
ral e comprometimento da mcula, tendo assim prog-
nstico mais reservado.
Na vigncia de processo agudo h borramento da
viso uni ou bilateral, escotomas e achado fundoscpi-
co tpico (classicamente descrito como headlight in the
fog), que na maioria dos casos propicia assumir o diag-
nstico oftalmolgico. As recorrncias no so inco-
muns, permitindo a identificao de leses cicatrizadas
mais antigas e mesmo de leses em estdios evolutivos
diversos. Uma inusitadamente freqente ocorrncia da
toxoplasmose ocular reconhecida no sul do Brasil.
.
J em indivduos imunologicamente comprometi-
dos a toxoplasmose poder causar adoecimento mais
grave e potencialmente fatal, estando mais freqente-
mente na dependncia de infeco latente que sofre
reativao ou, menos comumente, de infeco recente-
mente adquirida. Nos pacientes com Aids prepondera o
comprometimento cerebral, mas tambm pulmonar e
ocular, ou mesmo de mltiplos rgos. A encefalite fo-
cal a apresentao mais freqente, podendo propiciar
quadro clnico varivel, incluindo alterao do estado
mental, convulses, sinais de localizao, manifestaes
neuropsiquitricas, sinais de comprometimento ce-
rebelar; a instalao costuma ser algo insidiosa, mas
quadros abruptos tambm podem ocorrer. Avaliao
neurorradiolgica (tomografia computadorizada e
ressonncia magntica contrastadas) revelam-se muito
teis na caracterizao de leses bastante sugestivas
(70-80% dos casos, com 80% de valor preditivo positi-
vo): leses hipodensas contrastadas em anel e de loca-
C/PlTLC 8 121
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lizao na juno corticomedular e freqentemente com-
prometendo o gnglio basal.
A coriorretinite toxoplasmtica relativamente pou-
co comum nos paciente com Aids, com leses necroti-
zantes e perda da acuidade visual. J a pneumonite
toxoplasmtica apresenta-se com quadro indiferenci-
vel da etiologia pelo Pneumocystis carinii.
Em pacientes imunocomprometidos por outras ra-
zes que no Aids (neoplasias malignas, tratamento
imunodepressor, transplante de rgos etc.) acrescen-
ta-se como destaque o comprometimento miocrdico.
A toxoplasmose congnita

depende de infeco
transplacentria, quase sempre resultando de infeco
materna aguda, assintomtica ou no; tambm pode
ocorrer transmisso congnita a partir de mes imuno-
deficientes e com infeco latente reativada. Investiga-
es prospectivas revelam uma relao inversa entre a
taxa de transmisso (10-25%, 30-54% e 60-65%, res-
pectivamente no primeiro, segundo e terceiro trimes-
tre) e a gravidade da doena congnita, mais
significativa no primeiro trimestre (podendo causar
macro ou microcefalia, calcificaes cerebrais, corior-
retinite, retardo psicomotor e mental) e predominante-
mente subclnica ao nascimento, no terceiro trimestre.
Em 564 casos de toxoplasmose materna confirmada
verificou-se uma taxa global de transmisso congnita
de 29%, alcanando 72% na 36
a
semana gestacional.
Os comprometimentos cerebral e ocular podem deixar
seqelas de varivel significado; mesmo nos casos ti-
dos como subclnicos ao nascimento, sinais da doena
congnita podero ser evidenciados no futuro. O diag-
nstico pr-natal da toxoplasmose congnita pode ser
realizado, permitindo o tratamento e a reduo da gra-
vidade da doena. No h malformaes congnitas cor-
relacionadas com a toxoplasmose.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Na prtica diria o principal recurso diagnstico para
a toxoplasmose dado por tcnicas sorolgicas, com
pesquisa de anticorpos de classe IgG, IgM e IgA: a)
teste do corante de Sabin-Feldman pioneiro teste de
neutralizao e balizador das tcnicas seguintes, tendo
hoje mais valor histrico; b) testes de aglutinao, fixa-
o do complemento, hemaglutinao, imunofluores-
cncia indireta e outros muito contriburam no
passado para a difuso do diagnstico da toxoplasmo-
se, embora com alguns problemas inerentes; c) reaes
por tcnica imunoenzimtica (ELISA) vieram facili-
tar a fidelidade e a reprodutibilidade, permitindo inclu-
sive automao; d) outras tcnicas mais complexas e
no rotineiras entre ns.
O diagnstico da infeco aguda apia-se na pre-
sena de anticorpos de classe IgM, os quais negativam-
se em poucos meses; entretanto, com os testes atuais,
muito sensveis, positividades residuais podem perma-
necer prolongadamente, por muitos meses, at um a dois
anos; ento, auxlio pode ser dado pela caracterizao
da avidez da IgG: se inferior a 30% indicativa de in-
feco recente e, ao contrrio, se superior a 60% apon-
ta infeco com pelo menos trs meses de evoluo. Os
anticorpos de classe IgG vo permanecer prolongada-
mente, em valores decrescentes, provavelmente por toda
a vida.
Uma situao complexa representada tanto pela
toxoplasmose ocular reativada em hospedeiros normo-
competentes, como a toxoplasmose reagudizada em
hospedeiros imunocomprometidos, quando ento ape-
nas os anticorpos de classe IgG costumam estar presen-
tes, sendo negativos os de classe IgM. Nestes casos,
contribui apenas a sorologia IgG-negativa como regra
capaz de excluir o diagnstico.
O isolamento do protozorio pode ser realizado
tanto por inoculao em camundongo ou em culturas
celulares, com rendimento varivel e a partir de dife-
rentes fontes: linfonodos, liquor, placenta, lquido
amnitico, material ocular, lavado broncoalveolar,
medula ssea etc.
O diagnstico histolgico pode ser feito em material
de biopsia ou mesmo em autpsia. A presena de
taquizotos intracelulares e/ou bradizotos encistados
permitir o reconhecimento etiolgico e conferir es-
pecificidade diagnstica utilizao, por exemplo, da
tcnica de imunoperoxidase.
A moderna tcnica de PCR, ao possibilitar a ampli-
ficao do DNA do T. gondii, tem permitido a defini-
o etiolgica a partir de diferentes lquidos (p. ex.
liquor, lquido amnitico) e tecidos corporais. Em rela-
o toxoplasmose congnita, por exemplo, revolucio-
nou seu diagntico intra-tero pela elevada qualidade
quando aplicada ao lquido amnitico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A forma linfoglandular, a mais comum das formas
sintomticas da doena adquirida, tem quadro clnico
similar s outras patologias que compem a chamada
sndrome da mononucleose, e em particular a mono-
nucleose infecciosa e a infeco aguda por citomegalo-
vrus que conjuntamente com a prpria toxoplasmose
constituem o trio mais comum de etiologias para essa
sndrome. No entanto, nas ltimas duas dcadas, com o
advento da Aids, a sndrome retroviral aguda veio se
somar s outras possibilidades etiolgicas mais comuns
122 C/PlTLC 8
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para a sndrome de mononucleose, no devendo ser es-
quecida no diagnstico diferencial pela bvia impor-
tncia do seu reconhecimento precoce.
Em relao mononucleose infecciosa, til re-
cordar a grande freqncia de acometimento orofarn-
geo nessa doena, ao passo que na toxoplasmose dor
intensa e exsudato orofarngeo so observados com fre-
qncia e intensidade bem menor.
Na fase inicial, pode-se confundir a forma linfo-
glandular da toxoplasmose com a febre tifide, j que
nesse perodo pode predominar um quadro de febre ele-
vada e contnua, ainda sem linfadenopatia de destaque,
e com leucograma mostrando leucopenia com desvio
esquerda, ausncia de eosinfilos e ainda sem atipias
linfocitrias.
Outras patologias que podem, com menor freqn-
cia, trazer confuso diagnstica com a forma adquirida
linfoglandular de toxoplasmose so a tuberculose, a
doena de arranhadura de gato, a sarcoidose, leucemia
e linfomas.
A forma ocular pode se confundida com vrias ou-
tras infeces do rgo, como aquelas causadas por ci-
tomegalovrus, herpes simples, lues.
No entanto, com o aumento da experincia dos of-
talmologistas com a toxoplasmose na maioria das ve-
zes, hoje em dia, o diagnstico clnico feito de maneira
bastante acurada.
As manifestaes clnicas decorrentes da toxoplas-
mose em pacientes submetidos a transplantes de rgos
so dificilmente diferenciveis daquelas causadas por
outros agentes, tais como o citomegalovrus, o herpes
simples, o T. cruzi e outros. Nesse contexto, tcnicas
diagnsticas laboratoriais mais sofisticadas tornam-se,
freqentemente, necessrias para um diagnstico cor-
reto em tempo til para o benefcio do paciente.
Finalmente, o acometimento do SNC verificado em
pacientes imunodeprimidos, especialmente aqueles com
Aids, deve ser diferenciado principalmente do linfoma
do SNC e secundariamente de outras infeces.
TRATAMENTO
Existe at hoje muita controvrsia quanto eficcia
da teraputica contra a toxoplasmose. Embora em ex-
perimentao em animais de laboratrio sejam obser-
vados indiscutveis resultados benficos, estes so mais
difceis de serem definidos no que diz respeito a seres
humanos. Alguns motivos para isto so:
1) os medicamentos disponveis no tm ao sobre
as formas csticas. Sua utilidade, portanto, se res-
tringiria s formas agudas, inflamatrias. Nestas,
no entanto, no existe em geral uma resposta rpi-
da, indubitavelmente ligada ao uso da medicao,
e que possa ser diferenciada, com certeza, da evo-
luo natural da doena;
2) no existem parmetros laboratoriais especficos
para controle da resposta teraputica, j que mto-
dos de inoculao em animais e cultura no so
utilizados fora de ambiente de pesquisa e as rea-
es sorolgicas no so influenciadas pelo trata-
mento.
Mesmo assim, existem situaes em que a eficcia
dos medicamentos antitoxoplasmticos pode ser de-
monstrada, como, por exemplo, na coriorretinite, na
reduo da freqncia e da gravidade das formas con-
gnitas, e no tratamento dos imunodeprimidos, desta-
cando-se nesta ltima circunstncia a abundante
experincia positiva obtida nas ltimas duas dcadas
na teraputica da toxoplasmose, principalmente do sis-
tema nervoso central, de pacientes acometidos pela sn-
drome da imunodeficincia adquirida.
Vamos tentar, portanto, resumir a seguir a opinio
prevalente entre os especialistas nesta patologia quanto
ao tratamento de situaes clnicas diversas e os medi-
camentos disponveis para essa finalidade.
Pacientes Imunocompetentes
a) forma ocular o tratamento da coriorretinite tem
o objetivo de evitar a leso da retina. Alm das
drogas antitoxoplasmticas indica-se o uso de cor-
ticosterides por via sistmica nos casos mais gra-
ves (leses que envolvem ou ameaam a mcula,
nervo tico ou o plo posterior, ou maior reao
vtrea);
b) forma linfoglandular sendo uma forma autoli-
mitada e no se observando uma ntida ao dos
medicamentos na modificao da evoluo clni-
ca, muitos especialistas, no passado, advogaram
a no necessidade de tratamento especfico para
esta modalidade clnica. Hoje em dia, no entanto,
o ponto de vista predominante o de instituir te-
raputica antitoxoplasmtica, mesmo nas formas
oligossintomticas, e at nas assintomticas adqui-
ridas recentemente e diagnosticadas fortuitamen-
te, pelo possvel benefcio na preveno do
acometimento ocular. A potencial gravidade dessa
leso, o seu possvel aparecimento tardio, a impres-
so, em particular em nosso meio, de um aumento
do nmero de casos de seu aparecimento, ao lado
da em geral boa tolerncia medicao, justificam
C/PlTLC 8 123
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a tendncia atual em instituir tratamento para to-
dos os casos de forma linfoglandular aguda;
c) formas graves essas formas, entre as quais se
incluem as manifestaes cardacas, pulmonares,
hepticas e as disseminadas, so indiscutveis in-
dicaes para o tratamento;
d) na gravidez comprovaram numerosos estudos
de maneira indiscutvel que o tratamento precoce
da grvida com primoinfeco reduz tanto a fre-
qncia quanto a gravidade da infeco fetal. Aps
um longo perodo em que a espiramicina foi o ni-
co medicamento utilizado nessas circunstncias,
pela sua ausncia de toxicidade para o feto, pas-
sou-se nos ltimos tempos a utilizar preferentemen-
te a associao pirimetamina-sulfadiazina. Desde
que utilizada corretamente comprovou-se serem
raros seus efeitos txicos e/ou teratognicos, ao
passo que seus benefcios so indiscutveis. O tra-
tamento deve ser institudo logo aps o diagnsti-
co e mantido at o final da gestao, sendo freqente
o emprego de esquemas alternados de trs a quatro
semanas de durao de pirimetamina-sulfadiazina
e espiramicina;
e) na doena congnita aqui tambm indubitvel
o benefcio da teraputica antitoxoplasmtica, re-
duzindo a gravidade do quadro clnico e o risco de
acometimentos mais tardios. Esquemas alternados
similares aos descritos para doena aguda na gra-
videz so institudos o mais precocemente poss-
vel, e mantidos at o final do primeiro ano de vida,
quando a criana j apresenta seu sistema imune
funcionando mais adequadamente. Alguns autores
preconizam, por prudncia, mais uma ou duas s-
ries teraputicas no segundo ano de vida.
Pacientes Imunodeprimidos
No passado eram raros os casos de doena de base
ou teraputica imunossupressora levando ao apareci-
mento de formas graves da doena, disseminadas e com
proeminente acometimento cerebral. Aps o advento
da Aids essa situao tornou-se bastante freqente, che-
gando em poca anterior disponibilidade de terapu-
tica anti-retroviral potente a ser observada em cerca de
5% a 40% dos pacientes nas fases mais avanadas da
doena, em particular quando as contagens de linfci-
tos CD4 caem para nmeros abaixo de 100/mm
3
.
Aqui, tambm, a pirimetamina-sulfadiazina repre-
senta a primeira escolha, porm freqentemente ocor-
rem efeitos colaterais, em particular febre e erupo
cutnea, que impedem a continuidade do seu uso. til
alternativa, nessa situao, a clindamicina, associada
ou no pirimetamina, ao passo que a espiramicina no
tem revelado eficcia nessa forma de doena. O tempo
de tratamento depender da evoluo clnica, e os cor-
ticosterides podero ter indicao nos primeiros dias
nos casos de edema cerebral intenso. A atovaquona e
os macroldicos (claritromicina e azitromicina) foram
testados com muita esperana, porm produziram re-
sultados inferiores s drogas de eleio, tanto por res-
postas menos freqentes quanto por aumento no nmero
de recadas.
A Tabela 8.1 sumariza medicamentos, posologias,
tempo de tratamento e efeitos adversos potenciais.
PREVENO
Medidas Gerais
Tanto em mulheres grvidas quanto em imunode-
primidos soronegativos, recomenda-se evitar contato
com carne crua, em particular suna, ingerir somente
carne bem cozida, lavar bem alimentos crus, evitar con-
tato ntimo com gatos, principalmente jovens, e tomar
cuidado ao trocar a caixa de areia usada por esses feli-
nos para defecao.
Preveno Medicamentosa
A profilaxia secundria corresponde teraputica
de manuteno, j especificada na Tabela 8.1. J a pro-
filaxia primria indicada nos pacientes imunodepri-
midos, e aqui a experincia refere-se basicamente Aids.
Nos indivduos com formas mais avanadas dessa pa-
tologia, apresentando contagens de linfcitos CD4<200/
mm
3
, e com sorologia positiva para toxoplasmose, o
risco de desenvolvimento de toxoplasmose, doena, em
particular com acometimento cerebral, muito elevado
e justifica a introduo de medicao profiltica, de
preferncia com ao tambm contra a pneumocistose.
a) cotrimoxazol os esquemas posolgicos preferi-
dos so os que empregam o trimetoprim em dose
de 160mg e o sulfametoxazol na quantidade de
800mg, diariamente ou trs vezes por semana;
b) pirimetamina-dapsona segunda opo, em do-
ses de 50mg/dia de dapsona e 50mg/semana de pi-
rimetamina, ou 200mg de dapsona com 75mg de
pirimetamina uma vez por semana;
c) pirimetamina pode ser usada isoladamente em
casos de intolerncia aos sulfamdicos, em dose de
50mg trs vezes por semana. Associar cido fol-
nico.
124 C/PlTLC 8
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Trotomento do ToxopIosmose
Mooicomoo|os
Pirimoluminu
+
Suludiuzinu
Clindumicinu
Espirumicinu
Alovuquonu
Clurilromicinu
Azilromicinu
Esquomo Poso|gico
lniciulmonlo 50mg
\C/diu
A soguir 25mg \C/diu
lniciulmonlo T,0-T,5g
\C -h
A soguir
0,5-T,0g \0 -h
lniciulmonlo
2,4g-E\/diu (\C,so
nocossrio}
+Pirimoluminu
iniciulmonlo 50mg
\C/diu u soguir 25mg
\C/diu
3g \C/diu
(750mg -h ou
T.500mg T2-T2h}
750mg \C -h
T,0-2,0g \C/diu
500mg \C/diu
Dutoo
3- somunus nus
ormus udquiridus do
monor gruvidudo, no
minimo somunus
nu ormus gruvos o
nos pucionlos
imunodoprimidos
No minimo
somunus
No minimo
somunus
Eloi|os /ovotsos
Po|oociois
Toxicidudo
homulolgicu
Hiporsonsibilidudo
(obro, orupuo
culnou}
Erupuo culnou
diurroiu
colilo
psoudomombrunosu
40-50mg/kg/diu
T5mg/kg/diu
T0mg/kg no T
o
diu
5mg/kg u soguir
Dosos Pooi|ticos
lniciulmonlo Tmg/
kg/diu
A soguir
0,5mg/kg/diu
T00mg/kg/diu
lniciulmonlo
0mg/kg/diu E\
Munulonuo
30mg/kg/diu \C
C6sotvoos
Associur cido olinico
puru proiluxiu dos
dislurbios
homulolgicos
Em pucionlos com
Aids lom sido lonludu
com rolulivos sucosso
dossonsibilizuuo
Em imunodoprimidos
munulonuo com
25mg do
pirimoluminu + 2g do
suludiuzinu
Nos imunodoprimidos
munulonuo com T20
mg/ \C diu + 25ml
Pirimoluminu.
Pocuidus
muis roquonlos quo
com Pirimoluminu +
Suludiuzinu
Do proornciu
ussociur com
pirimoluminu
Poucu oxporinciu
Pocuidus podom sor
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+HEFJIFHE@EIA A 1IIFH=IA
Sorqio Cimormon
8on|omin Cimormon
Morcolo Simo Forroiro
INTRODUO
Com o aparecimento da Aids, estes parasitos at
ento conhecidos apenas em medicina veterinria dei-
xaram de ser simples comensais para se tornarem pato-
gnicos e comuns nestes pacientes, constituindo
importante agravo secundrio; muitas vezes so respon-
sveis pela piora do estado geral, em decorrncia de
quadros diarricos de difcil controle, chegando alguns
indivduos a evolurem para o bito.
CRIPTOSPORIDIOSE
A criptosporidiose, patologia causada por um pro-
tozorio intracelular chamado Criptosporidium sp, foi
descrita pela primeira vez em 1907, por Tyzzer. Este
parasita at 1975 era considerado comensal, quando foi
reconhecido como causa de doena diarrica em ani-
mais
8,45
.
EPIDEMIOLOGIA
A primeira manifestao da criptosporidiose foi re-
latada em 1976, em uma criana de trs anos com qua-
dro clnico de sintomas gastrintestinais inespecficos,
pensando naquele momento em uma doena oportuns-
tica
3,16
. Assumiu papel de destaque quando foram noti-
ficados os primeiros 21 pacientes, com Aids e
Criptosporidium, 14 dos quais vieram a falecer de diar-
ria crnica relacionada a este protozorio
9
.
Deve-se ressaltar que surtos epidmicos, atravs da
veiculao de gua contaminada, so de extrema im-
portncia para disseminao deste parasito como ocor-
reu, por exemplo, em 1993 na cidade de Milwaukee/
EUA, com estimativa de 403.000 pessoas envolvidas,
mostrando a relevncia na rea de sade pblica
22,26,48
.
Recentemente ocorreu surto relacionado a alimen-
tos, em um banquete, com 62 pessoas acometidas por
quadro diarrico em Washington/EUA
10
.
Devido a estes fatos, a criptosporidiose conside-
rada como uma doena emergente em todo o mundo.
Em 1980, a criptosporidiose foi reconhecida como
causa de diarria dos viajantes, principalmente em pes-
soas retornando do Paquisto, frica Central, Egito,
Nova Guin, Caribe e Mxico.
A transmisso tambm pode ocorrer atravs de con-
tato pessoa a pessoa e de carter nosocomial
16
. Indiv-
duos homossexuais com prticas anais orais e felao
podem estar mais predispostos a adquirir a infeco.
Com base nestes dados, em estudo realizado por Ci-
merman e cols., verificou-se que em pacientes com Aids
e com a categoria de exposio ao vrus HIV, de ho-
mossexualismo e bissexualismo, no foram evidencia-
dos dados estatisticamente significantes
15
.
A criptosporidiose apresenta-se distribuda por to-
dos os continentes. A prevalncia em doentes com
Aids de 50% no Haiti e continente africano, en-
quanto nos Estados Unidos de 3% a 4%, no incio
da epidemia
28,42,44,45
.
128 C/PlTLC
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No Brasil, por causa da grande extenso territorial,
existem taxas de incidncia varivel de acordo com a
localidade. Na cidade de So Paulo, por exemplo, ob-
servam-se prevalncias em torno de 12,1% a 14%
18,38
;
em contrapartida em Fortaleza estes valores aumentam
para 21,4%
27
. Outro estudo realizado em Santos mos-
trou ndices de 19,1% em pacientes com Aids
40
.
Cimerman (1999) mostra prevalncia ao redor de
25% de criptosporidiose associada a quadro diarrico
em pacientes com Aids, levando a refletirmos sobre as
ms condies de trabalho nos laboratrios pblicos,
que muitas vezes acabam tambm desconhecendo as
tcnicas especficas de colorao
11,13
.
MORFOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A infeco iniciada quando da ingesto de oocis-
tos de C. parvum e encistados no intestino delgado. Qua-
tro esporozotos so liberados de cada oocisto e desta
forma inicia-se o ciclo assexuado invadindo as micro-
vilosidades dos entercitos, onde desenvolvem-se em
merontes. Os merontes liberam oito merozotos, carac-
terizando a segunda forma de invaso dos entercitos.
Os ciclos sexuado e assexuado ocorrem no intestino,
resultando na produo da esporulao total, originan-
do os oocistos infectantes.
O mecanismo fisiopatolgico que causa a diarria
pelo C. parvum ainda desconhecido. Vrios pesqui-
sadores tm identificado um prejuzo de glicose no es-
tmulo de sdio e absoro de gua e/ou aumento na
secreo de cloretos em modelos experimentais da crip-
tosporidiose
16
.
Relatos histolgicos descrevem atrofia de vilosida-
des e inflamao de lmina prpria, caracterizadas pela
infiltrao de clulas plasmticas, linfcitos e macrfa-
gos. Absoro freqentemente anormal, sugerindo que
a diarria osmtica causada pelo Criptosporidium
16
.
QUADRO CLNICO
Em indivduos imunocompetentes, a infeco cau-
sada pelo Criptosporidium resulta em um quadro diar-
rico autolimitado que pode perdurar de quatro a 20
dias, sendo associada com clica abdominal, nuseas,
vmitos, anorexia e febre baixa. O perodo de incuba-
o varia entre dois e 14 dias, e a excreo dos oocistos
pode ocorrer por uma a duas semanas aps a melhora
clnica
12,14
.
A criptosporidiose nos pacientes com Aids causa
em sua grande maioria quadros diarricos crnicos, in-
termitentes, volumosos e com fezes lquidas no san-
guinolentas, acompanhadas de clicas abdominais e com
marcante perda de peso
61, 94
. O volume fecal pode che-
gar at 17 litros/dia com freqncia de seis a 26 vezes/
dia
23,24
.
Os casos assintomticos so raramente descritos, e
que estes ocorrem em sua maioria em pases em desen-
volvimento e em pacientes com menor grau de imuno-
deficincia.
Quadros extra-intestinais tm sido bem descritos na
literatura, principalmente na vescula e vias biliares e
no pncreas, levando a quadros como de estenose de
papila, colangite esclerosante e colecistite alitisica. O
trato respiratrio tambm pode ser comprometido com
quadros de bronquite crnica e infeco pulmonar in-
tersticial
4,36,39,48
.
A intensidade e a durao da diarria nos casos de
criptosporidiose esto intimamente relacionadas com a
contagem de clulas T
+
CD4. Isto bem demonstrado em
um estudo clssico em pacientes com infeco pelo HIV
nveis superiores a 180 clulas T
+
CD4/mm
3
, que apresen-
tavam cura clnica num perodo de quatro semanas, em
contraste com indivduos com maior imunodepresso, n-
veis inferiores a 140 clulas T
+
CD4/mm
3
, nos quais a di-
arria era de difcil controle em 87% dos casos
20
.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial de fcil execuo e
custo barato, sendo processado atravs do encontro de
oocistos de Criptosporidium nas fezes, utilizando-se
tcnicas especiais de colorao, como a de Kinyoun
(Ziehl-Neelsen modificado) e Auramina-Rodamina, co-
rando-se o parasita em tom avermelhado, destacando-
se sobre fundo azul, tamanho de 4-6m e com formato
redondo e uniforme
7,14,24,25,30
.

Caso exista a necessida-
de da utilizao de conservantes como SAF ou formali-
na no existem relatos de interferncia no encontro do
C. parvum
24,25
.
Tcnicas de maior sofisticao para o isolamento
do parasito j esto disponveis, como as de ELISA e
imunofluorescncia, com vrios kits comerciais que uti-
lizam anticorpos monoclonais para a sua deteco, po-
rm o custo extremamente elevado, inviabilizando seu
uso rotineiro, mesmo com alta sensibilidade e especifi-
cidade
1,35
.
A deteco do Criptosporidium pela tcnica de PCR
tem sido proposta por vrios pesquisadores, porm ain-
da no existem os primers bem definidos; apresenta um
elevado custo e necessita de equipamento e indivduos
altamente treinados para a viabilizao da metodologia
diagnstica
16
.
C/PlTLC 12
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TRATAMENTO
O tratamento controverso, sendo recomendvel a
reposio hdrica atravs de um balano lquido ade-
quado e a manuteno do estado nutricional do pacien-
te. Uma monitorizao cuidadosa e a administrao de
antidiarricos devem ser feitas quando se fizerem ne-
cessrias
24
. Desde a introduo da teraputica anti-re-
troviral potente, com o uso dos inibidores de protease,
a partir de 1996, observou-se que nos pacientes que apre-
sentem a criptosporidiose existe uma atenuao do qua-
dro diarrico, podendo muitas vezes erradicar o parasito
do material fecal
6
.
Existem disponveis vrias drogas, porm sem
grande eficcia clnica. J foram realizados estudos com
colostro bovino hiperimune, letrazuril e diclazuril (dro-
gas usadas em medicina veterinria), espiramicina (3,0g/
dia) e, mais recentemente, azitromicina, paramomicina
(750mg, via oral de 8/8 horas), octreotdeo e roxitromi-
cina (300mg/dia)
16,24,30,41,42,44,47
. Estudos com nitazoxa-
mida tm sido avaliados em modelos animais e culturas
celulares, com possibilidades de efetividade em casos
humanos de criptosporidiose
46
.
PROFILAXIA
Considera-se que no existe uma terapia efetiva para
a criptosporidiose, nem mesmo drogas quimioprofilti-
cas eficazes, dependendo a preveno da doena da in-
terveno na transmisso, evitando gua e alimentos
contaminados com os oocistos e cuidados na realizao
de atividades recreacionais com gua, em especial, nas
piscinas
2
. Os oocistos so muito resistentes aos anti-
spticos usuais, podendo-se valer de amnia a 10%,
formaldedo a 10% e temperaturas acima de 65C por
30 minutos
16,24,42,44
.
ISOSPORASE
O Isospora belli um coccdeo descrito pela pri-
meira vez em 1915 por Woodcock e, posteriormente,
por Wenyon em 1923, causando a doena em seres hu-
manos denominada isosporase
49
.
EPIDEMIOLOGIA
de distribuio cosmopolita, atingindo reas tro-
picais e subtropicais, sendo endmico na Amrica do
Sul, frica e sudoeste asitico, apresentando prevaln-
cia de 15% no Haiti, 0,2% nos EUA e 0,7% no Bra-
sil
5,29,42,45
.
Cifras mais elevadas de isosporase so reportadas
no Brasil, em Santos, com base em um estudo realizado
no Centro de Referncias para Aids, onde observou-se
uma prevalncia de 9,9% nestes pacientes
40
. Recente-
mente verificamos, na cidade de So Paulo, 6,67% de
encontro de oocistos de Isospora belli em doentes com
Aids
13
.
A baixa prevalncia de isosporase em nosso meio
pode ser justificada em razo da profilaxia secundria
com sulfametoxazol-trimetoprim para a pneumocisto-
se, que os pacientes com Aids realizam durante o curso
da doena, visto ser o Isospora belli sensvel a esta dro-
ga
17,34
.
A transmisso da doena ocorre atravs da ingesto
de oocistos de I. belli em gua ou alimentos contami-
nados.
Morfologia e Fisiopatologia
A classificao taxonmica do I. belli apresenta-se
da seguinte maneira: filo Apicomplexa, classe Sporozo-
ea, subclasse Coccidea, ordem Eucoccidiida, subordem
Eimeriina, famlia Eimeriidae e gnero Isospora.
O ciclo de vida desta parasitose bastante comple-
xo, como o de todos os coccdeos que afetam o homem.
Depois que o oocisto esporulado ingerido, sendo esta
fase no superior a 24 horas, ser transformado em es-
porozotos que iro invadir as clulas absortivas intes-
tinais, levando maturao dentro de trofozotos e
iniciando o ciclo de vida assexuado ou esquizogonia.
Nmeros variveis de merozotos so liberados de es-
quizontes maduros e invadem outras clulas absortivas.
Ciclos assexuados mltiplos conduzem a um incremento
do nmero de trofozotos, merozotos e esquizontes.
Quando estes invadem a clula epitelial intestinal, al-
guns merozotos podem se transformar em microgame-
tcitos masculinos ou macrogametcitos femininos,
comeando assim a fase do ciclo sexuado ou gameto-
gonia. Quando o microgameta masculino fecunda o
macrogameta feminino d origem ao zigoto. Este zigo-
to desenvolve-se na parede do cisto e excludo dentro
da corrente fecal como um oocisto no esporulado e
no infeccioso. Depois de vrios dias, em um meio am-
biente externo adequado, resultar em oocistos es-
porulados com poder infeccioso, podendo durar vrios
meses este poder de contaminao, onde apresentar
dois esporocistos, cada um com quatro esporozotos,
de formato elptico ou oval
29
.
A patologia mais bem elucidada quando estuda-
se em seus detalhes o intestino delgado atravs de biop-
sias de mucosa. Observam-se desde enterites leves com
um mnimo de mudana em sua arquitetura at quadros
severos com diminuio de clulas absortivas, hiper-
plasia de criptas e encurtamento das vilosidades intesti-
13C C/PlTLC
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nais. Usualmente a lmina prpria apresenta um infil-
trado inflamatrio consistindo em eosinfilos, neutr-
filos, linfcitos e clulas plasmticas
43
.
O Isospora belli difere do Criptosporidium sp
no s pela morfologia (o oocisto elptico, de 22 x
15cm de dimetro, contendo em seu interior dois
esporocistos com quatro esporozotos) mas tambm
pela localizao dentro da clula absortiva, enquanto o
Criptosporidium restrito s bordas, em escova ime-
diatamente abaixo da membrana apical das clulas in-
testinais
29
.
QUADRO CLNICO
17,29,42,45
A clnica da infeco pelo I. belli bastante similar
criptosporidiose. Usualmente mais severa em paci-
entes imunocomprometidos do que naqueles imunocom-
petentes. A isosporase, alm de quadros correlacionados
com a Aids, j foi observada em pacientes com infec-
es como a doena de Hodgkin, doenas linfoprolife-
rativas no-Hodgkin, leucemias de clulas T e leucemias
linfoblsticas agudas.
Em indivduos imunocompetentes, a sintomatolo-
gia inclui diarria, esteatorria, cefalia, febre, mal-es-
tar, dor abdominal, vmitos e perda de peso. Eosinofilia
perifrica pode ocorrer em alguns pacientes e usual-
mente no observa-se sangue s fezes. Este quadro pode
ser autolimitado, perdurando por um tempo no superior
a trs semanas. A doena mais severa em crianas do
que nos pacientes adultos. O quadro diarrico comea
aps sete a nove dias da ingesto dos oocistos, podendo
estes serem excretados entre 32 e 38 dias.
Em imunodeprimidos, com especial ateno aos
pacientes com Aids, o quadro diarrico marcante, po-
dendo apresentar de oito a dez episdios e um volume
de 2 a 4 litros/dia.
A isosporase pode apresentar quadros de dissemina-
o extra-intestinal, acometendo linfonodos mesentricos,
periarticos, mediastinais e traqueobrnquicos
31,37
. Pode
tambm estar relacionada doena biliar, originando
quadros de colecistite acalculosa
4
. Existem relatos da
ocorrncia em artrites reativas.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial realizado nos mesmos
moldes do Criptosporidium parvum, utilizando-se as
tcnicas de Kinyoun e Auramina-Rodamina corando-se
em vermelho intenso o esporoblasto da Isospora belli
25
.
Procedimentos invasivos, como, por exemplo, as-
pirado duodenal e biopsias de intestino delgado, tam-
bm podem ajudar a elucidar quadros suspeitos de isos-
porase.
No se dispem at o presente momento de tcni-
cas imunolgicas e da reao em cadeia polimerase
como alicerces no diagnstico desta patologia.
Tratamento
A recomendao teraputica o emprego do sulfa-
metoxazol-trimetoprim por um perodo de dez dias na
dose de 75 a 100mg/kg/dia administrado por via oral de
6/6 horas seguido de esquema profiltico por mais de
trs semanas, levando diminuio no nmero de eva-
cuaes e recuperao do peso corporal
17,34
.
Nos quadros recidivantes ou em pacientes no res-
pondedores faz-se necessria a instituio de outras dro-
gas como a pirimetamina (50 a 75mg/dia) isolada ou
associada sulfadiazina, roxitromicina e metronida-
zol
19,34
. Compostos antimalricos, como a cloroquina e
primaquina, j foram utilizados em quadros de diarria
crnica de pacientes imunocompetentes. Drogas como
a tetraciclina, ampicilina, nitrofurantona, quinacrina e
furazolidona j foram utilizadas, porm sem sucesso
teraputico
14
.
Profilaxia
Principalmente pacientes imunodeprimidos, quan-
do viajam para reas de pases em desenvolvimento,
devem tomar cuidados ao ingerir gua e alimentos, e se
possvel evitar atividades recreativas em piscinas. At
o presente momento no existem relatos de transmis-
so de animais para o homem.
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E?HIFHE@EIAI
1uliono Comos oo Poulo /molo
\oloir SoEEoqo /molo
INTRODUO
As microsporidioses so infeces causadas por
protozorios intracelulares obrigatrios, ubiqitrios,
pertencentes ao filo Microspora, os quais so designa-
dos genericamente pelo termo no taxonmico de mi-
crospordios
7,10
.
A primeira descrio destes microrganismos foi rea-
lizada em 1857 por Ngeli
67
, que os identificou como
agentes parasitrios do bicho-da-seda, denominando-
os Nosema bombycis. A partir de ento, os microspor-
dios foram sendo reconhecidos como parasitas de uma
grande variedade de eucariotas, incluindo vertebrados,
artrpodos, moluscos, aneldeos, nematdeos, mixos-
pordeos e mesmo numerosos ciliados
80,83
. Na verdade,
a gama de hospedeiros destes agentes extensa, abran-
gendo a maioria dos invertebrados e todas as classes de
vertebrados, entre os quais muitos animais comercial-
mente importantes
28
. Algumas espcies de microspor-
dios so altamente especficas quanto s clulas
parasitadas, enquanto outras acometem ampla varieda-
de de clulas; entretanto, coletivamente eles so capa-
zes de infectar qualquer rgo do hospedeiro
59
.
A sugesto inicial de que os microspordios pudes-
sem estar associados a doenas em seres humanos foi
feita em 1923 por Levaditi e cols.
59
Entretanto, o pri-
meiro caso satisfatoriamente bem documentado somente
veio a ser relatado em 1959 por Matsubayashi e cols.
62
Tratava-se de uma criana japonesa, do sexo masculi-
no, de nove anos de idade, aparentemente sem imuno-
deficincia, que apresentava febre recorrente, cefalia
e convulses; organismos consistentes com o micros-
pordio Encephalitozoon sp. foram identificados no l-
quido cefalorraquidiano e urina. Adicionalmente, apenas
nove casos de microsporidioses no associadas ao v-
rus da imunodeficincia humana (HIV) foram descri-
tos at o momento em que se realizou a presente reviso,
sendo, portanto, estas parasitoses muito raramente
diagnosticadas antes do advento da sndrome da imu-
nodeficincia humana adquirida (Aids)
64,23
. Por outro
lado, desde 1985 quando o primeiro caso de microspo-
ridiose em paciente com Aids foi descrito na Frana
por Modigliani e cols.
64
, um crescente nmero de casos
relacionados a esta condio de comprometimento imu-
nolgico vem sendo descrito em vrias regies do mun-
do. Contudo, at recentemente estas protozooses
raramente eram consideradas no diagnstico diferen-
cial das infeces oportunistas em pacientes com Aids
e provavelmente foram muitas vezes no reconhecidas
apesar de presentes. A princpio, o diagnstico das mi-
crosporidioses somente podia ser efetuado frente rea-
lizao de procedimentos invasivos para obteno de
biopsias e subseqente exame do material atravs da
microscopia eletrnica, o que restringia o reconheci-
mento destas infeces aos laboratrios dos grandes
centros de pesquisa. Com o desenvolvimento de tcni-
cas diagnsticas aperfeioadas para o exame micros-
copia ptica de materiais biolgicos de mais fcil
obteno, como fezes e urina, e de tcnicas histolgi-
cas aprimoradas, uma melhor compreenso destas pa-
rasitoses, que somente emergiram em importncia
clnica no contexto da infeco pelo HIV, comea a se
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delinear. Estas tcnicas de maior aplicabilidade e mais
acessveis aos laboratrios de rotina podem tambm vir
a auxiliar na eventual deteco dos microspordios em
outras formas de imunodeficincia, e mesmo talvez em
indivduos imunocompetentes, com ou sem comprome-
timento clnico, fatos que inclusive j comeam a ser
relatados na literatura
65,84
. No Brasil, no havia docu-
mentao de microsporidiose humana at 1992; neste
mesmo ano, entretanto, Moura e cols. diagnosticaram
no Rio de Janeiro os dois primeiros casos em dois paci-
entes com Aids e diarria crnica, atravs do exame do
material fecal pela microscopia ptica, empregando o
mtodo de colorao tricrmica modificado
54,46
. Em-
bora o interesse sobre as microsporidioses venha au-
mentando com o surgimento de um nmero cada vez
maior de casos relatados na literatura mundial abran-
gendo extenso espectro de acometimento clnico-pato-
lgico, no nosso pas a demonstrao destes parasitas
tem sido espordica, com relatos no Rio de Janeiro,
So Paulo, Cear e Pernambuco
28
. H, pois, inmeras
lacunas no conhecimento sobre o real papel destes mi-
crorganismos em nosso meio; dvidas sobre se sua pa-
togenicidade ocorrem somente frente a situaes de
imunodeficincias ou se poderia haver quadros autoli-
mitados em indivduos imunocompetentes, questes a
respeito da existncia de portadores sos, bem como da
distribuio geogrfica, reservatrios, modos de trans-
misso, possveis tratamentos e controles de cura; hia-
tos que s comearo a ser preenchidos mediante
tcnicas diagnsticas mais viveis e perfeitamente apli-
cveis no apenas aos laboratrios dos grandes centros
de pesquisa, mas igualmente aos laboratrios de rotina,
com finalidade assistencial.
ASPECTOS ETIOLGICOS, EPIDEMIOLGICOS,
IMUNOFISIOPATOLGICOS E PATOLGICOS DAS
MICROSPORIDIOSES
Os microspordios so biologicamente caracteriza-
dos como parasitas unicelulares que formam tpicos
esporos contendo um tbulo polar em espiral; estes es-
poros variam de 1,5 a 5,0m de largura por 2,0 a 7,0m
de comprimento, e os encontrados em seres humanos
so menores, variando de 1,0 X 1,5m, como no gne-
ro Enterocytozoon, a 2,0 X 4,0m como no gnero En-
cephalitozoon
90
. So considerados verdadeiros
eucariotas por possurem ncleo com envelope, um sis-
tema intracitoplasmtico de membranas e separao
cromossmica sobre fusos mitticos; por outro lado, eles
igualmente apresentam caractersticas procariotas, como
ausncia de mitocndria e pequena subunidade do RNA
ribossmico com dimenses procariotas de 70 S ao in-
vs das dimenses eucariotas de 80 S
28
. Estas discre-
pncias foram mais bem compreendidas com a aplica-
o do critrio de diferena de RNA ribossmico para
medida da distncia evolucionria na rvore filogenti-
ca, obtida atravs do seqenciamento molecular da pe-
quena subunidade do RNA ribossmico do Vairimorpha
necatrix, um microspordio de insetos. Este procedimen-
to demonstrou que estes protozorios foram muito pre-
cocemente ramificados da linhagem eucariota,
provavelmente antes do aparecimento do oxignio li-
vre na atmosfera terrestre e, portanto, antes da evolu-
o da mitocndria; com o surgimento, pois, do oxignio
na atmosfera, estes organismos teriam se tornado para-
sitas intracelulares obrigatrios. Na verdade, a extensa
gama de animais e protistas que so infectados pelos
microspordios corrobora a hiptese de que a origem
deste parasitismo seja muito ancestral
83,27
. A taxono-
mia destes protozorios, que complexa e no con-
clusiva, engloba mais de 100 gneros e de 1.000
espcies, e inicialmente foi baseada em critrios mor-
folgicos, depois tambm em diferenas cromoss-
micas e, atualmente, com as tcnicas de biologia
molecular, o sistema de classificao provavelmente
ser ainda modificado
25
. At o momento, cinco gne-
ros foram associados a doenas em seres humanos, a
saber: Enterocytozoon, identificado inicialmente em pa-
cientes com Aids e diarria, bem como no plasmocito-
ma de salmes; Encephalitozoon, encontrado em muitos
mamferos; Pleistophora, um patgeno geralmente de
peixes e insetos; Nosema, encontrado em insetos; Mi-
crosporidium, termo este coletivo que abrange todos os
microspordios taxonomicamente ainda no classifica-
dos devido falta de informao apropriada dispon-
vel e, especialmente, de detalhes do ciclo de vida. As
espcies implicadas so: Enterocytozoon bieneusi; En-
cephalitozoon hellem e Encephalitozoon cuniculi, mor-
fologicamente idnticos, diferenciados por bases
bioqumicas, imunolgicas e moleculares; Pleistophora
sp., tendo sido recentemente identificado um microspo-
rdio Pleistophora sp. smile, denominado Trachipleis-
tophora hominis; Nosema cannori, Nosema ocularum,
Nosema corneum, sendo que esta ltima ser provavel-
mente reclassificada em um novo gnero proposto e
denominado Vittaforma cornae
49
. importante salien-
tar que organismos originalmente classificados em 1993
como um novo gnero, Septata intestinalis, foram re-
classificados como Encephalitozoon intestinalis
88
.
O ciclo de vida destes parasitas compreende trs
fases distintas: primeiramente a fase proliferativa, ou
seja, o estgio de esporo, que vai desde a liberao des-
te no meio ambiente, at suas transmisso e infeco da
clula-alvo; em segundo lugar, a fase proliferativa ve-
getativa, denominada merogonia, durante a qual os pa-
rasitas se multiplicam ativamente; e em terceiro, a fase
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de esporogonia, ou de formao dos esporos infectan-
tes. Cada uma destas etapas apresenta diferenas mor-
folgicas distintas entre os diversos gneros, servindo,
pois, como um critrio de classificao taxonmica
21
.
Nas infeces em seres humanos, o ciclo de vida destes
parasitas completado dentro da clula hospedeira, no
havendo evidncias de um hospedeiro intermedirio ou
vetor que transmita os estgios de desenvolvimento
27
.
Os esporos so estruturas especificamente diferencia-
das para transmitir material infectante atravs de um
mecanismo nico. Eles possuem dupla membrana; a
externa, denominada exospora, eletrodensa e protei-
ncea, enquanto a interna, ou endospora, mais espes-
sa e constituda de alfaquitina, o que confere resistncia
aos esporos em meios secos durante semanas e, em
midos, por anos, como no caso dos esporos de Nose-
ma bombycis, os quais podem permanecer viveis por
at dez anos em gua destilada
26
. Internamente, os es-
poros possuem um contedo infectante, o chamado es-
poroplasma, uni ou binucleado conforme a espcie, e
um excepcional aparato de ejeo deste esporoplasma
dentro da clula hospedeira. Este aparato constitudo
por um tbulo polar disposto em espiral na metade pos-
terior do esporo ligado diretamente a um disco de an-
coragem posicionado na extremidade oposta; esta
ligao envolta por um sistema de membranas lame-
lares, o polaroplasto. Quando um novo hospedeiro ad-
quire os esporos, por exemplo atravs da via oral, ocorre
edema das membranas do polaroplasto, atravs do au-
mento da presso osmtica e seqestro de ons clcio,
causando everso do tbulo polar a uma rpida acelera-
o, com ruptura do disco de ancoragem e do subjacen-
te exospora em seu ponto mais delgado, penetrao na
membrana celular da clula-alvo e inoculao do espo-
roplasma dentro do seu interior. Este mecanismo re-
almente notvel, considerando-se que o esporoplasma
espremido atravs de um tbulo polar que tem menos
de 0,1m de dimetro por 25m ou mais de compri-
mento
19
. Pouco se sabe, entretanto, sobre o sistema de
sinalizao e outros eventos que promovem a rpida
everso do tbulo polar
47
. Uma vez o esporoplasma
dentro do citoplasma da clula hospedeira, d-se incio
ao ciclo de vida do parasita. Inicialmente, ocorrem re-
petidas divises binrias ou mltiplas, o denominado
estgio proliferativo ou merogonia. Os merontes, tam-
bm denominados plasmdios proliferativos, so clu-
las estruturalmente simples, com pouca diferenciao
do citoplasma, envoltos por uma membrana nica. Os
parasitas ento se disseminam clula a clula, continu-
ando no estgio de merogonia, o qual pode se sobrepor
ao estgio seguinte, a esporogonia. Esta fase iniciada
quando os merontes se diferenciam em esporontes, ou
plasmdios esporogoniais, que so clulas mais com-
plexas e morfologicamente caracterizadas pelo apare-
cimento de um denso invlucro amorfo ao redor da c-
lula. Os esporontes sofrem diviso binria ou mltipla,
originando os esporoblastos, que amadurecem em es-
poros atravs do progressivo espessamento da parede;
a clula hospedeira sofre ento um processo de degene-
rao e necrose eliminando os esporos para o meio
ambiente, fechando assim o ciclo
26
.
Muitos aspectos epidemiolgicos das microspori-
dioses humanas precisam ser elucidados. As fontes de
infeco e o modo de transmisso no so totalmente
definidos, mas a ubiqidade destes parasitas na nature-
za torna as possibilidades de reservatrios hipotetica-
mente infinitas
87
. A documentao de esporos de
microspordios nas fezes, aspirados duodenais, urina e
secrees respiratrias de seres humanos, sugere o po-
tencial de transmisso pessoa a pessoa
19,76
. Transmis-
so fecal-oral uma explicao plausvel para os casos
de microsporidiose intestinal, ao passo que relatos de
indivduos assintomticos que excretam esporos nas
fezes levantam a possibilidade de portadores entricos
79
.
A ocorrncia de esporos em secrees respiratrias
viabiliza a transmisso por via da inalao de secrees
aerossolizadas
41
. Adicionalmente, o envolvimento do
trato geniturinrio relatado na literatura evoca a possi-
bilidade de transmisso sexual
3
. O encontro de esporos
na urina e em secrees respiratrias de pacientes com
acometimento de crnea torna a auto-inoculao, tal-
vez por meio das mos contaminadas, um modo
plausvel de contgio
8
. Embora exista evidncia de
transmisso vertical em animais, o mesmo no foi ob-
servado em seres humanos. So crescentes as evidnci-
as de reservatrios animais potenciais, incluindo ces
domsticos; porm uma clara documentao de trans-
misso humana a partir destes reservatrios diretamen-
te ou por intermdio de insetos no existe at o
momento
6
. A presena de esporos em amostras de gua
poderia tambm sugerir a infeco por meio da inges-
to de gua ou alimentos contaminados, entretanto ne-
nhum dos microspordios envolvidos em doena humana
foi recuperado desta possvel fonte ambiental
60
. As
microsporidioses parecem acometer mais comumente
indivduos gravemente imunodeprimidos e, especial-
mente, os pacientes com Aids; os casos ocorrem geral-
mente na presena de contagens de linfcitos CD4
inferiores a 100 clulas/mm
3
, apesar de existirem tam-
bm relatos em infectados pelo HIV com valores maio-
res, entre 100 e 200 clulas/mm
3
, e mesmo acima de
200 clulas/mm
3,13
. Dos dez casos relatados desta
parasitose em pessoas sem infeco pelo HIV, pelo me-
nos trs apresentavam outras formas de comprometi-
mento imunolgico
13
. O aumento da experincia com
tcnicas diagnsticas mais facilmente aplicveis e aces-
sveis, bem como da familiaridade com as diferentes
apresentaes clnicas, pode levar a um maior reconhe-
13 C/PlTLC 1C
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cimento das microsporidioses em pessoas com imuni-
dade normal, como ocorreu com a criptosporidase, ou
mesmo em indivduos com infeco pelo HIV e meno-
res graus de deficincia imunolgica, como observado
em alguns relatos da literatura
6
.
Os escassos estudos de soroprevalncia disponveis
so controversos. As pesquisas realizadas na dcada de
1980, que empregaram antgenos obtidos de culturas
de cepas de Encephalitozoon cuniculi para deteco de
anticorpos contra este microspordio, indicavam que
poderia haver um maior risco de aquisio deste pat-
geno para os indivduos que visitassem pases tropicais
ou para os que residissem nestes; entretanto, faltaram
correlaes clnicas e definitivos dados epidemiolgi-
cos que comprovassem estas hipteses
17
. Contudo, pes-
quisas mais recentes demonstraram que ocorre reao
cruzada entre vrios antgenos de microspordios, o que
torna os estudos de soroprevalncia ainda mais duvido-
sos, pois poderiam refletir reaes inespecficas ou in-
feces por espcies talvez no patognicas. Estudos
sobre a prevalncia da espcie mais freqentemente
associada a manifestaes clnicas em pacientes com
Aids, ou seja, Enterocytozoon bieneusi, com base na
identificao de esporos em fezes ou material de biop-
sia do trato intestinal, reportam cifras que variam de
2% a 50%
4
. Resta saber se esta variao representa re-
almente diferenas regionais, capacidade diagnstica
dos investigadores ou diferentes fatores de risco.
Quanto distribuio geogrfica, os microspordios
j foram relatados em todos os continentes, com exce-
o da Antrtica
73
.
A imunofisiopatologia das microsporidioses huma-
nas no completamente entendida. Devido ao fato de
as espcies do gnero Encephalitozoon parasitarem ani-
mais e seres humanos, modelos animais podem ser teis
no estudo da doena humana. Todavia, as infeces por
este parasita parecem variar notavelmente em relao
espcie de hospedeiro, a fatores, como idade e tempo
de infeco, ao estado imunolgico e, provavelmente,
cepa do parasita. No h modelos animais para o En-
terocytozoon bieneusi, e mesmo seu cultivo in vitro so-
mente foi obtido recentemente e por curtos perodos de
tempo, o que torna os estudos fisiopatolgicos mais di-
fceis. Diversas interaes parasita-hospedeiro podem
ser observadas em seres humanos, dependendo da es-
pcie de microspordio e da competncia do sistema
imunolgico. Em indivduos imunocompetentes foram
relatados quadros intestinais autolimitados, bem como
ceratoconjuntivites; contudo, quadros disseminados no
tm sido documentados
9
. Por outro lado, indivduos
imunodeprimidos, especialmente no contexto da Aids,
podem apresentar os mais diversos quadros clnicos,
indo desde infeces assintomticas a processos locali-
zados ou disseminados, crnicos ou autolimitados
16,40
.
Contudo, at o momento no se sabe se os quadros de
microsporidiose nos pacientes imunodeprimidos so
resultado da reativao de infeces latentes ou conse-
qncia de infeces agudas.
Em animais, o parasitismo pelos microspordios ati-
va a produo de anticorpos; porm, estes no parecem
suficientes para determinar proteo contra doenas,
apesar de ter sido encontrado efeito opsonisante em
camundongos, com a potencial ativao de macrfa-
gos
68
. Na microsporidiose humana, a resposta celular
parece importante para evitar a manifestao de doen-
a, sendo sugesto de alguns autores que estes micror-
ganismos representariam parasitas naturais de seres
humanos, provocando quadros benignos e autolimita-
dos, mas que frente a imunodeficincias podem causar
doenas graves. A resposta humoral contra microspor-
dios no est bem elucidada mas, por analogia com ou-
tras protozooses, anticorpos especficos contra estes
microrganismos podem no ser protetores.
Com exceo dos estudos de microsporidiose ocu-
lar em pessoas sem evidncia de comprometimento
imunolgico, estudos histopatolgicos somente tm sido
realizados em indivduos imunodeprimidos, e, nestes,
a reao inflamatria nos tecidos infectados freqen-
temente discreta ou mesmo ausente
42
. Os achados his-
topatolgicos variam conforme o stio acometido e a
espcie de microspordio envolvida. Em se tratando do
trato intestinal, foi demonstrado que a poro proximal
do jejuno mais intensamente afetada que o duodeno e
que no existem praticamente parasitas no estmago,
esfago e clon
22
. O Enterocytozoon bieneusi localiza-
se na regio supranuclear do citoplasma apical dos en-
tercitos, associado em alguns casos a vilos de aspecto
praticamente normal ou, em outros, a intensa atrofia
epitelial, hiperplasia de criptas e infiltrado intra-epite-
lial linfoctico, normalmente sem macrfagos, e ocasio-
nais polimorfonucleares; o processo tende quase sempre
a se restringir s clulas epiteliais; afora o intestino, esta
espcie descrita acometendo o epitlio das vias bilia-
res, do ducto pancretico, da traquia e brnquios igual-
mente com infiltrado intra-epitelial linfoctico discreto
51
.
As leses intestinais associadas ao Encephalitozoon in-
testinalis tambm so observadas principalmente no in-
testino delgado, com graus tambm diversos de
comprometimento, mas no ficam confinadas ao epit-
lio, sendo observados parasitas nos macrfagos da lmi-
na prpria, fibroblastos e clulas endoteliais; portanto a
disseminao para outros rgos relatada com esta es-
pcie, como, por exemplo, para rins, vias areas e bili-
ar, poderia ocorrer via macrfagos infectados
24
.
As espcies Encephalitozoon hellem e Encephali-
tozoon cuniculi vm sendo associadas a quadros disse-
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minados com envolvimento de rins, pulmes, mucosa
nasal e de seios da face, com infiltrado linfoplasmoci-
trio, havendo poucos macrfagos e neutrfilos; nos rins
digna de nota a extensa necrose tubular, sem altera-
es glomerulares significantes
61
. Os achados histopa-
tolgicos no acometimento de conjuntiva e crnea
consistem tambm em parasitismo de clulas epiteliais,
distribudo focalmente, com ou sem envolvimento do
estroma, mas inexistindo infiltrado inflamatrio rele-
vante e comprometimento de outras regies do olho
33
.
As espcies de Nosema por vezes tm implicao nos
casos de disseminao, como o relatado em uma crian-
a atmica de quatro meses de idade, acometendo dia-
fragma, musculatura do trato gastrintestinal, camada
muscular das artrias da bexiga urinria, rins, crtex
das adrenais, pulmes, miocrdio, apresentando todos
estes stios alto parasitismo em contraste com a mnima
reao inflamatria
85
. Nos casos em que o envolvimen-
to apenas de crnea e o indivduo no tem evidncias
de imunodeficincia, so relatadas lceras, com necro-
se e infiltrado polimorfomononuclear
5
. Os microspor-
dios do gnero Pleistophora so mais raramente
identificados em seres humanos; entretanto, os relatos
tm demonstrado basicamente envolvimento da mus-
culatura estriada em pacientes com ou sem Aids, com
infiltrado inflamatrio composto por linfcitos, histi-
citos, plasmcitos e eosinfilos, distribudos focalmen-
te, ao lado de fibras musculares atrficas e degeneradas
contendo agrupamento de parasitas
13
. Dados sobre al-
teraes histopatolgicas associadas ao gnero Micros-
poridium so praticamente ausentes, limitando-se os
relatos descrio de quadros clnicos com envolvi-
mento de crnea
61
. Assim como em outras reas do co-
nhecimento sobre as microsporidioses humanas so
necessrios mais estudos para o esclarecimento dos as-
pectos imunofisiopatolgicos destas parasitoses.
Aspectos Clnicos
Entre os dez casos relatados de microsporidiose
humana no associados infeco pelo HIV, as mani-
festaes clnicas variaram consideravelmente. H duas
referncias a quadros neurolgicos em pacientes sem
comprometimento imunolgico evidente, manifestados
por cefalia, convulses e febre, seguidos de remisso
aps tratamento; microspordios do gnero Encephali-
tozoon foram recuperados do liquor em um paciente e
da urina em outro
56
. Um relato de quadro disseminado
fatal, em criana com aplasia de timo, que apresentava
febre, intensa diarria, m absoro, distenso abdomi-
nal, e que teve o diagnstico somente estabelecido pela
autpsia, foi atribudo a Nosema cannori, havendo iden-
tificao dos parasitas em praticamente todos os rgos;
o crebro, contudo, no foi examinado
61
. Existem qua-
tro referncias de acometimento ocular em pacientes
sem comprovao de deficincia imunolgica, todos
com confirmao do diagnstico de microsporidiose
pelo exame histopatolgico; dois casos com lcera de
crnea, sendo identificados espcimes de Microspori-
dium sp., e dois outros com ceratite, um deles por No-
sema corneum e o outro por Nosema ocularum; os
pacientes apresentavam queixas de presena de corpo
estranho ocular com irritao local, diminuio da acui-
dade visual e hiperemia conjuntival
5
. H relato de mio-
site por Pleistophora sp., em paciente com grave
comprometimento da imunidade celular, apresentando
progressiva e generalizada fraqueza muscular com sete
meses de durao, febre, perda de peso e linfadenopa-
tia generalizada
46
.
O espectro das manifestaes clnicas das micros-
poridioses em pacientes com Aids parece estar cons-
tantemente sendo ampliado
14
. Por esta razo, parece
conveniente organizar estas manifestaes tendo por
base o agente causador.
A comear pela espcie mais freqentemente iden-
tificada, Enterocytozoon bieneusi, so relatados quadros
de comprometimento intestinal traduzidos por sintomas
de diarria aquosa ou pastosa de longa durao, cont-
nua ou intermitente, com volume varivel, sem presen-
a de sangue ou muco e geralmente associada anorexia
e perda de peso; o nmero de evacuaes varia em tor-
no de trs a dez dejees dirias
6
. A maioria dos casos
relatada em pacientes com acentuada queda nas con-
tagens de linfcitos CD4, habitualmente entre 50 a 100
clulas/mm
3
, embora como j referido, foram documen-
tados casos com nveis superiores a 100 clulas/mm
3
.
Na quase totalidade dos casos no ocorre febre asso-
ciada ao quadro intestinal e cerca da metade dos paci-
entes apresenta dor abdominal em clica, sendo nuseas
e vmitos sintomas menos freqentes; no h altera-
es especficas ao exame fsico
6
. Em at um tero dos
pacientes com infeco intestinal pelo Enterocytozoon
bieneusi so identificadas co-infeces com outros pa-
tgenos intestinais, simultnea ou seqencialmente, in-
clusive com concomitncia de espcies diferentes de
microspordios, sendo interessante ressaltar o encontro
da associao com Cryptosporidium sp. em at 30%
14
.
Apesar dos proeminentes sintomas observados na maio-
ria dos casos de microsporidiose intestinal causada pelo
Enterocytozoon bieneusi, so relatados outros de evo-
luo autolimitada e at mesmo de presena deste para-
sita em indivduos assintomticos, fato este ltimo que
levou alguns autores a colocar em dvida o papel pato-
gnico deste parasita
71
. Todavia, inmeras evidncias
contrrias a este questionamento se avolumam na lite-
ratura, com base principalmente na demonstrao des-
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te parasita por meio da pesquisa dos esporos em fezes
ou aspirado duodenal, mas principalmente atravs do
exame histopatolgico com evidncias de alteraes na
arquitetura do epitlio intestinal de pacientes com qua-
dro clnico de diarria, seja crnica ou autolimitada, e o
no encontro das mesmas em pacientes sem quadro cl-
nico
6
. Deve-se considerar, todavia, que estes parasitas
provavelmente apresentam comportamento similar ao
de diversos protozorios, como Cryptosporidium sp.,
Isospora sp., Ciclospora sp. e outros, que podem aco-
meter indivduos imunodeprimidos, mas tambm imu-
nocompetentes, causando ou no doena
81
. Com relao
s manifestaes extra-intestinais, elas so relativamente
menos relatadas na literatura que as intestinais. Porm
dentre elas destacam-se os casos de acometimento das
vias biliares, com quadros de colangite, colecistite acal-
culosa e colangite esclerosante, sucedendo dor abdo-
minal no quadrante superior direito do abdome, nuseas,
vmitos, febre mas, geralmente, sem ictercia; a maio-
ria dos pacientes apresenta diarria concomitante, nem
sempre por microspordio. Observam-se aumentos nos
nveis sricos de fosfatase alcalina, mas nveis normais
de bilirrubinas totais e aspartato e alaninatransferases.
Os exames de imagem evidenciam anormalidades di-
versas, como dilatao dos ductos biliares comum e in-
tra-heptico, irregularidades das paredes dos mesmos,
espessamento das paredes da vescula biliar e disten-
so. Existe relato de acometimento pulmonar e intesti-
nal pelo Enterocytozoon bieneusi, em paciente com tosse
persistente, com escassa expectorao clara, dispnia e
sibilos; ao exame radiolgico do trax notava-se infil-
trado intersticial e derrame pleural discretos. Esporos
de Enterocytozoon bieneusi foram detectados no lava-
do broncoalveolar, no material de biopsia transbrnqui-
ca, nas fezes e em fragmento de leo
86
. So relatados
ainda dois casos de envolvimento sinusal por esta esp-
cie de microspordio em pacientes com sintomas de
obstruo nasal e coriza
22
.
As manifestaes clnicas relacionadas ao envolvi-
mento intestinal pelo Encephalitozoon intestinalis, an-
teriormente denominado Septata intestinalis, so
semelhantes s descritas com Enterocytozoon bieneusi,
predominando, entretanto, diarria crnica e perda de
peso; tambm so relatadas colangite e colecistite
6,22
.
Por outro lado, quadros sistmicos so mais freqente-
mente descritos, principalmente em pacientes com con-
tagens de linfcitos CD4 inferiores a 50 clulas/mm
3
;
alm das manifestaes intestinais e de colestase, ocor-
re concomitncia de sintomas pulmonares, como tosse
seca e dispnia, sinusite e alteraes renais, geralmente
assintomticas, evidenciadas por alteraes laboratoriais
como hematria e leucocitria. Raramente ocorre dete-
riorao da funo renal
43
.
A espcie Encephalitozoon hellem foi inicialmente
identificada em casos de ceratoconjuntivite, com sinto-
mas de fotofobia, sensao de corpo estranho, hipere-
mia conjuntival e diminuio da acuidade visual
39
.
Muitas vezes, entretanto, os relatos no identificaram a
espcie, se Encephalitozoon hellem ou Encephalitozo-
on cuniculi, referindo somente o gnero. Posteriormen-
te, quadros de doena disseminada passaram a ser
publicados, associando o acometimento ocular a mani-
festaes pulmonares, com tosse seca e dispnia, a dis-
trbios renais geralmente com disria, podendo haver,
nos casos mais graves, hematria macroscpica, alm
de insuficincia renal, como ainda a processos sinusais
e nasais, havendo obstruo nasal e coriza
77
.
Infeces devidas a espcies de Nosema sp. prati-
camente no tm sido descritas em indivduos com
Aids
76
. O relato de encontro deste parasita nas fezes de
paciente com diarria crnica, nuseas e anorexia foi
considerado um achado incidental, pois os esporos es-
tavam inclusos no citoplasma de fibras musculares es-
triadas, o que, segundo os autores, indicaria que eles
haviam sido ingeridos com a alimentao
20
.
Os microspordios do gnero Pleistophora esto
relacionados a quadros de miosite localizada ou gene-
ralizada; as manifestaes incluem febre, mialgias di-
fusas e fraqueza muscular que podem ter evoluo
progressiva. Os exames laboratoriais evidenciam altos
nveis sricos de creatinofosfoquinase, aldolase, desi-
drogenase lctica e mioglobina; a eletromiografia con-
sistente com miopatia aguda
63
. Dois casos foram
descritos de microsporidase disseminada atribudos a
organismos muito semelhantes a Pleistophora sp.; as
manifestaes incluram convulses e diminuio do
nvel de conscincia; a completa necropsia de um dos
casos revelou a presena do parasita em diversos r-
gos, alm do crebro, como rins, corao, pncreas e
tireide, aparentemente sem significado clnico
70
. O
microspordio recentemente descrito, Trachipleistopho-
ra hominis, foi implicado como agente causador de um
quadro de grave miosite progressiva, associado febre
e perda de peso
91
.
Aspectos Diagnsticos
O diagnstico das microsporidioses foi durante
muito tempo baseado apenas na demonstrao dos para-
sitas atravs de exame histopatolgico pela microscopia
eletrnica, tcnica onerosa e de restrita aplicabilidade
em nvel assistencial; posteriormente, tambm pela mi-
croscopia ptica, porm mesmo assim o diagnstico
dependia unicamente de procedimentos invasivos para
obteno dos espcimes, nem sempre estando tais m-
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todos disponveis ou passveis de serem realizados em
indivduos gravemente enfermos, o que pode ter resul-
tado no no reconhecimento dos microspordios como
causadores de diarrias crnicas ou agudas, sinusites
crnicas, pneumonias, nefrites intersticiais, ceratocon-
juntivites, hepatites, peritonites e quadros dissemina-
dos em pacientes Com Aids, outras imunodeficincias,
ou mesmo em indivduos sem comprometimento imu-
nolgico evidente
31
. A deteco de anticorpos por tc-
nicas sorolgicas apresenta resultados controversos e
os reagentes no so comercialmente disponveis
46
. Por
outro lado, as recentes tcnicas para identificao des-
tes parasitas por microscopia ptica, utilizando materi-
ais de fcil obteno, como fezes, urina, secreo nasal
e escarro, tornaram o diagnstico das microsporidioses
mais acessvel, viabilizando sua aplicabilidade em n-
vel de assistncia mdica
84
.
Os diferentes mtodos diagnsticos sero especifi-
cados a seguir.
Microscopia Eletrnica
Embora o exame pela microscopia eletrnica no
seja mais considerado essencial para o diagnstico das
microsporidioses, apresente sensibilidade limitada, e no
seja amplamente disponvel, ele fundamental para o
reconhecimento da ultra-estrutura dos parasitas, e, por-
tanto, na maioria das vezes, para a identificao do g-
nero e da espcie
84
. A microscopia eletrnica permanece
til para confirmao diagnstica de casos difceis, como
os com baixo nvel de parasitismo, e importante princi-
palmente para os estudos experimentais sobre o ciclo
de vida dos microspordios
68
. Quando realizada a partir
de amostras teciduais, evidencia as caractersticas mor-
folgicas de todos os estgios de desenvolvimento
dos parasitas, suas configuraes nucleares e interfaces
com a clula hospedeira, ao passo que quando efetuada
em amostras de fezes ou sedimento urinrio apropria-
damente fixados, permite a identificao apenas dos
esporos
18
. A utilizao da microscopia eletrnica nes-
tes espcimes biolgicos, entretanto, no trouxe nenhu-
ma vantagem em termos de aplicabilidade diagnstica,
visto que apresentou baixa sensibilidade quando com-
parada ao exame histolgico
34
.
Microscopia ptica
As tcnicas para pesquisa de microspordios atra-
vs do exame por microscopia ptica podem ser aplica-
das a tecidos e a diversos espcimes biolgicos
31
.
O exame histopatolgico til e importante para o
diagnstico destas infeces, embora dependa de pro-
cedimentos invasivos para obteno de material. Devi-
do propenso dos microspordios acometerem a ca-
mada epitelial, habitualmente suficiente biopsiar a
mucosa do stio afetado, salvo nos casos de miosite,
quando a biopsia muscular necessria
11
. Diversas tc-
nicas de colorao tm sido utilizadas, mas apenas pa-
tologistas com grande experincia no diagnstico destes
parasitas identificam consistentemente microspordios
em tecidos utilizando coloraes de rotina
68
. Todavia,
mesmo em mos experientes, o diagnstico pode pas-
sar despercebido no material corado pela hematoxili-
na-eosina (HE), principalmente quando os parasitas
esto distribudos focalmente ou em pequenas quanti-
dades
31
. As coloraes de Gram e Giemsa podem ser
eficazes para corar algumas espcies de microspordi-
os, mas apresentam resultados desapontadores com o
Enterocytozoon bieneusi
68
. Cortes ultrafinos corados
com a combinao azul-azure-de-metileno II e fucsina
bsica fornecem uma melhor diferenciao entre o ci-
toplasma e o parasita, comparada observada com azul
de toluidina, mas ambas no se mostraram superiores
ao HE
77
. Alguns pesquisadores preferem coloraes
teciduais de Gram modificadas, como Brown-Brenn ou
Brown-Hopps, consideradas por estes muito teis na
identificao dos microspordios em tecidos, porm es-
tas tcnicas no coram formas que no sejam as de es-
poros. Outros preferem coloraes base de prata, como
a de Warthin-Starry, que coram tanto os esporos como
os estgios intermedirios. A colorao com o cido
peridico de Schiff (PAS) no cora adequadamente
microspordios do gnero Enterocytozoon, mas pode
detectar espcies de Nosema e outros microspordios.
A utilidade do mtodo de colorao tricrmica modifi-
cado, desenvolvido por Weber e cols.
84
, a princpio para
identificao de microspordios em fezes e aspirado duo-
denal, foi avaliada com sucesso no diagnstico histo-
patolgico em amostras teciduais de intestino, com
sensibilidade de 83% e especificidade de 100%, quan-
do comparadas ao gold standard da microscopia ele-
trnica, alm de ser considerado de fcil leitura e simples
realizao, perfeitamente aplicvel a laboratrios de
rotina. Os casos de falsos negativos foram interpreta-
dos os como sendo por baixo parasitismo tecidual ao
invs de por limitao da tcnica
2,44,69
. Devido ao fato
de os microspordios apresentarem dimenses mui-
to reduzidas e de poderem ocorrer na ausncia de signi-
ficativa reao inflamatria ou estarem focalmente
distribudos nos tecidos, para um correto diagnstico
necessrio adequado aumento microscpico, como por
exemplo 630X ou 1.000X com lente de imerso, bem
como minucioso exame, independentemente da tcnica
de colorao empregada
48,53
. Esto em desenvolvimen-
to anticorpos monoclonais e policlonais para tcnicas
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de imuno-histoqumica, com base na cultura de micros-
pordios em tecidos, bem como sondas moleculares; en-
tretanto, a aplicabilidade destes recursos est no
momento limitada aos laboratrios de pesquisa
2
.
Os mtodos citopatolgicos para diagnstico das
microsporidioses humanas tm assumido importncia
cada vez maior no panorama do crescente espectro de
manifestaes clnicas destas infeces. A mais fcil
obteno de espcimes como fezes, urina, secreo na-
sal, escarro, esfregao de crnea ou conjuntiva, bem
como de aspirado duodenal, lavado broncoalveolar, l-
quido cefalorraquidiano e secreo atravs da ampola
de Vater, seguido pelo exame microscopia ptica com
tcnicas apropriadas, possibilita o diagnstico sem os
riscos relacionados com biopsias, ficando isto ainda mais
relevante quando os stios acometidos so de difcil aces-
so, como rins e crebro
78
. A efetiva demonstrao mor-
folgica dos microspordios pelo exame microscopia
ptica est intimamente relacionada utilizao de
mtodos de colorao que promovam um distinto con-
traste entre os esporos, nico estgio de desenvolvimen-
to identificvel nestes materiais, e outros contedos
celulares ou debris. Neste contexto, a tcnica de colo-
rao tricrmica modificada por Weber e cols.
84
consti-
tui significativo avano no sentido de ter possibilitado
a identificao dos esporos em diferentes materiais de
modo mais simples e fcil, viabilizando, pois, a realiza-
o do diagnstico em um maior nmero de pacientes,
sem a necessidade de procedimentos invasivos
30
. Esta
tcnica, que possui passos semelhantes aos da tricrmi-
ca de Wheatley
66
, a qual empregada rotineiramente
por muitos laboratrios de parasitologia dos Estados
Unidos, considerada a colorao, padro para a pes-
quisa direta de microspordios em fezes e lquidos bio-
lgicos. Avaliaes epidemiolgicas do mtodo de
colorao tricrmica modificado realizadas por diferen-
tes investigadores demonstraram uma sensibilidade e
especificidade ao menos equivalentes quelas obtidas
pelo exame histopatolgico microscopia ptica e ele-
trnica
38,72
. Subseqentes modificaes deste mtodo
foram realizadas nos ltimos anos com intuito de redu-
zir o tempo de processamento da colorao e aumentar
o contraste entre os esporos e o fundo; contudo faltam
estudos comparativos entre as diferentes modificaes,
o mtodo-padro e a histopatologia, para estabelecer as
respectivas sensibilidades e especificidades de cada uma
das tcnicas
31
. Uma das mais recentes abordagens para
identificao de microspordios em espcimes clnicos
o emprego de imunofluorescncia indireta usando
anticorpos monoclonais e policlonais derivados de cul-
turas de Encephalitozoon cuniculi e Encephalitozoon
hellem, os quais detectam no apenas os esporos destas
espcies como, tambm, por reao cruzada, os espo-
ros de Enterocytozoon bieneusi e Encephalitozoon in-
testinalis
52
.
Testes Sorolgicos
Os testes sorolgicos para deteco de infeces por
microspordios em animais e em seres humanos tm
demonstrado a presena de anticorpos das classes IgM
e IgG atravs de diversas tcnicas, como imunofluores-
cncia indireta, ensaio de imunoabsorvncia ligada
enzima (ELISA), Western blot e outras
1,82
. Contudo, a
utilizao destes testes em indivduos imunocompeten-
tes e imunodeprimidos no provou ser clinicamente
confivel, pois alguns estudos demonstraram acentua-
do grau de reaes cruzadas entre diferentes espcies
de microspordios
52
. Esta reatividade cruzada prova-
velmente conseqente exposio a microspordios
presentes em alimentos, insetos e outras fontes ambi-
entais e tem limitado a aplicao destes testes para o
diagnstico das microsporidioses humanas, j que a
presena de anticorpos pode no necessariamente sig-
nificar infeco
84
.
Culturas
O emprego de tcnicas de cultura para o diagnsti-
co de rotina das microsporidioses humanas no fact-
vel, pois os microspordios no se desenvolvem em
meios axnicos
87
. A propagao de algumas espcies
em meios de cultura de clulas de diferentes linhagens
tem sido bem-sucedida e representa importante avano
no entendimento dos aspectos biolgicos da interao
parasita-hospedeiro, bem como no desenvolvimento de
reagentes imunolgicos para uso no diagnstico clni-
co
77
. Quatro espcies responsveis por infeces em
seres humanos j foram cultivadas in vitro: Encephali-
tozoon hellem, isolado a partir de raspados e fragmen-
tos de biopsia de conjuntiva e crnea, assim como urina,
escarro e lavado broncoalveolar; Encephalitozoon cu-
niculi, isolado a partir de amostras de urina; Nosema
corneum, de biopsia de crnea; e Encephalitozoon in-
testinalis, a partir de urina e fezes
13
. O cultivo da esp-
cie mais comumente envolvida em infeces humanas,
Enterocytozoon bieneusi, somente foi obtido por curtos
espaos de tempo; todavia esta propagao in vitro pode
vir a fornecer os elementos necessrios ao desenvolvi-
mento de tcnicas sorolgicas e de biologia molecular
para identificao deste relevante parasita
78
.
Tcnica de Biologia Molecular
A tcnica de PCR (reao em cadeia polimerase)
vem sendo aplicada ao diagnstico das microsporidio-
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ses humanas apenas no mbito dos laboratrios de
pesquisa, utilizando o seqenciamento gentico da pe-
quena subunidade de RNA ribossmico de alguns mi-
crospordios
50
.
Aspectos Teraputicos
So limitados os estudos de avaliao in vitro de
drogas com atividade contra microspordios, bem como
os estudos em animais
71,25
. Existem relatos de que dro-
gas como sinefungina e albendazol, que inibem o cres-
cimento de vrios protozorios in vitro, reduzem o
nmero de parasitas e causam deformidades no cresci-
mento do Encephalitozoon sp. propagado em cultura
de clulas, assim como o faz a fumagilina
29
. Por outro
lado, foi demonstrado que bloqueadores de canais de
clcio, como a nifedipina, e agentes antifngicos como
o itraconazol, podem inibir a germinao de esporos de
Encephalitozoon hellem
57,58
.
Diversos medicamentos foram testados nos casos
de infeces em seres humanos com resultados vari-
veis
46
. Relatos de sucesso teraputico com albendazol
nas infeces pelo Encephalitozoon intestinalis encon-
tram-se publicados
88
. Apesar destes estudos serem li-
mitados, eles utilizaram albendazol na dose de 400mg,
duas tomadas ao dia, por via oral, durante um perodo
de tempo de duas a quatro semanas, e observaram de-
saparecimento dos esporos nas fezes e urina de alguns
pacientes.
A teraputica das infeces intestinais pelo Entero-
cytozoon bieneusi tem apresentado resultados menos
promissores; alguns relatos indicaram satisfatria res-
posta clnica com o uso do metronidazol
15,75
, o que no
foi confirmado por outros
45
. Tratamentos com azitro-
micina, atovaquona e vrios medicamentos contra pro-
tozorios foram tentados sem sucesso
6
. Recentes ensaios
clnicos sugerem que o uso do albendazol na dose de
400mg, duas vezes ao dia, durante quatro semanas ou
mais, possa resultar em significativa melhora clnica em
alguns pacientes, mesmo havendo persistncia de es-
poros nas fezes aps trmino do tratamento
6
. H evi-
dncias isoladas de que a administrao do octreotdio,
droga que se tem mostrado til no tratamento da diar-
ria crnica associada ao HIV, na dose inicial de 50mg
por via subcutnea, trs vezes ao dia, possa beneficiar
alguns pacientes com diarria refratria por microspo-
rdios
32
. Contudo, existem relatos de remisses espon-
tneas, se bem que temporrias, referentes excreo
de esporos de microspordios em pacientes com diar-
ria
89
.
Os dados sobre a teraputica das infeces disse-
minadas provocadas por Encephalitozoon sp. so igual-
mente limitados, mas sugerem que a utilizao de al-
bendazol determine melhora clnica e interrupo na
excreo de esporos
37,55
.
A aplicao tpica de fumagilina nos casos de ce-
ratoconjuntivite pelo Encephalitozoon hellem mostrou
ser benfica, com melhora das manifestaes clnicas;
porm recorrncias aps interrupo do tratamento fo-
ram constatadas
41
.
Aspectos Preventivos
As medidas para preveno das microsporidioses
humanas so inespecficas, pois os modos de transmis-
so e as fontes de infeco no esto suficientemente
esclarecidos
46
. Contudo, a presena de esporos em
espcimes clnicos sugere que cuidados na higiene pes-
soal, como lavagem das mos, e no manuseio de lqui-
dos corporais, possam ser importantes para preveno
de infeces primrias
20
. Recomendaes especficas
acerca dos aspectos preventivos somente podero ser
delineadas proporo que mtodos diagnsticos sim-
ples e viveis impulsionarem estudos epidemiolgicos
mais abrangentes
46
.
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Doena Je Chagas
Morcolo Simo Forroiro
/oomir Rocbo
/lo|onoro Cslormoyor Luguolli
INTRODUO
O Trypanosoma cruzi um protozorio cinetoplas-
tdeo, digentico, parasito de mamferos e do homem,
nos quais causa a infeco conhecida como tripanosso-
mase americana (TA) ou doena de Chagas. Esta in-
feco, circunscrita aos pases da Amrica Latina, onde
existem mais de 12 milhes de chagsicos, cursa com
uma fase aguda, com freqncia assintomtica, e a fase
crnica, em que mais da metade dos infectados pode
permanecer na chamada forma clnica indeterminada
ou assintomtica enquanto a outra metade apresenta car-
diopatia e/ou megaesfago e/ou megaclon, respons-
veis pelo elevado grau de incapacidade para o trabalho
e mortalidade desta endemia. Este parasito transmiti-
do ao homem freqentemente por insetos triatomneos
no ambiente domiciliar, alguns dos quais tm sido con-
trolados com sucesso pelas autoridades sanitrias de al-
guns pases por meio de borrifaes peridicas. Tambm
pode ser transmitido por transfuso de hemoderivados,
cujo controle depende de correto diagnstico sorolgi-
co, assim como por transmisso vertical.
O PARASITO
Taxonomia
O Trypanosoma cruzi um protozorio flagelado
(da classe Mastigophora) que pertence ordem Kine-
toplastida, junto s Leishmania, caracterizado, portan-
to, por possuir, alm do flagelo e de um ncleo, DNA
extranuclear localizado no interior da nica mitocn-
dria gigante que possuem os cinetoplastdeos, chamado
de cinetoplasto ou DNAk (por DNA do kinetoplast) que
se encontra distribudo em maxi e minicrculos forman-
do um novelo. Esta organela de importncia funda-
mental para o diagnstico, pois se encontra em
quantidade considervel (20% a 30% do total de DNA
do parasito), o que faz com que seja visvel ao micros-
cpio ptico, aps colorao com Giemsa ou outros
corantes de Romanovsky. A presena de cinetoplasto
em organismo unicelular conduz ao diagnstico de ci-
netoplastdeo, que, em termos prticos, leva ao diag-
nstico de tripanossomase ou de leishmaniose. Alm
do T. cruzi existem outros tripanossomas, includos tam-
bm no gnero Trypanosoma, como o T. rangeli (no pa-
tognico) e os tripanossomas africanos (T. brucei
gambiense e T. brucei rhodesiense) que provocam no
homem a doena do sono, limitada frica. Os tripa-
nossomas podem tambm ser classificados de acordo
com a forma de contaminao do inseto vetor, se pela
picada (seo salivria) ou pelas fezes do inseto (seo
estercorria). O T. cruzi pertence a esta ltima, que apre-
senta trs divises, segundo o tamanho: aqueles de ta-
manho menor, so agrupados como Schizotrypanum,
onde se encontra o T. cruzi. Por isto o nome correto
de Trypanosoma (Schyzotrypanum) cruzi ou T. (S) cru-
zi, indicando tripanossoma pequeno, que transmitido
pelas fezes do vetor.
14 C/PlTLC 11
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Morfologia e Formas Evolutivas
O T. cruzi, assim como outros cinetoplastdeos,
pode-se apresentar com diferentes formas evolutivas,
de morfologia diferente, de acordo ao ambiente em que
se encontra. So reconhecidas trs formas evolutivas
principais nos parasitos do gnero Trypanosoma: a amas-
tigota ou forma de reproduo no mamfero, a 37C, in-
tracelular, de forma ovide, localizada parasitando o
citoplasma de clulas humanas (ou animais) nucleadas.
Esta forma mede aproximadamente 3 x 5m e pode ser
encontrada em grande nmero no citoplasma da clula
parasitada, como conseqncia da sua diviso binria.
Esta forma tambm se encontra em cultura de clulas
de mamfero in vitro. Outra forma evolutiva que se en-
contra no sangue circulante do vertebrado, porm tam-
bm no intestino do vetor, a tripomastigota, com
flagelo, extremamente mvel, medindo entre 15 e
21m de comprimento e 3 a 5m de largura. O cine-
toplasto encontra-se na extremidade posterior do pa-
rasito, e a origem do flagelo, chamada de corpo basal,
sempre prxima ao cinetoplasto, porm do lado ex-
terno da mitocndria, d lugar a percurso do flagelo,
dentro do citoplasma, prximo membrana citoplas-
mtica, chamado de membrana ondulante, que nada mais
do que o longo trajeto do flagelo desde sua origem no
corpo basal at sua emergncia na extremidade anterior
do parasito.
Esta forma evolutiva se encontra em baixa propor-
o (5-7%) nas culturas axnicas, acelulares, onde pre-
domina a terceira forma evolutiva, epimastigota. Esta
ltima, exclusiva do inseto vetor triatomneo, poiquilo-
termo, se desenvolve temperatura ambiente (26C) no
intestino do vetor, onde se multiplica, e nas culturas
acelulares mantidas na mesma temperatura.
Deve ser lembrado que o flagelo tem emergncia an-
terior com progresso do movimento neste sentido, ou seja,
primeiro o flagelo, seguido do corpo do protozorio.
Alm das diferentes formas evolutivas, o T. cruzi
pode apresentar diferenas de tamanho, reconhecendo-
se formas finas, caractersticas de algumas cepas como
a Y, e formas largas como na cepa CL. Este polimorfis-
mo correlaciona-se com diferenas de comportamento,
como penetrao intracelular mais caracterstica das
formas finas e evoluo no hospedeiro invertebrado das
formas largas. Outros estudos demonstraram diferen-
as entre o contedo de DNA de distintos isolamentos
de T. cruzi. Atualmente considera-se que existem ml-
tiplos clones de T. cruzi, persistindo no mesmo isolado
e inclusive se discute se se trata de espcie nica ou
vrias subespcies, tal a diferena de comportamento
deste parasito. Apesar desta heterogeneidade, poss-
vel agrupar os diferentes isolados, estoques e cepas em
dois grandes grupos: o T. cruzi 1 e o T. cruzi 2. O pri-
meiro corresponde ao T. cruzi classificado pelas suas
isoenzimas como zimodema 1, incluindo tripanossomas
isolados de animais do ciclo selvtico, como o gamb.
O segundo corresponde ao T. cruzi classificado como
zimodema 2, caracterstico de isolados de pacientes e
de animais domsticos, do ciclo domiciliar.
Biologia e Crescimento In Vitro
O T. cruzi parasito nos tecidos e sangue circulante
dos mamferos, sendo bastante exigente quanto aos seus
requerimentos nutricionais. A presena de hemoglobi-
na, assim como de certos aminocidos, vitaminas e oli-
goelementos, essencial para se obter um crescimento
satisfatrio. Esses componentes, presentes nos animais
parasitados, devem formar parte de qualquer meio de
cultivo utilizado. Uma das estratgias utilizadas na com-
posio dos meios acelulares o da incluso de sangue,
seja em meios monofsicos ou bifsicos; os bifsicos
tm uma fase slida, geralmente composta de gar e a
outra fase lquida. O meio de Warren, lquido, bastante
empregado, consiste basicamente em utilizar sangue de
coelho desfibrinado e infuso de crebro e corao. O
meio LIT (Liver Infusion Tryptose), tambm lquido,
composto de hemoglobina, soro bovino, infuso de fga-
do e triptose, alm de nutrientes como a glicose e tam-
pes. Estes meios complexos, de estrutura qumica
indefinida, embora muito teis para o crescimento do
parasito in vitro, no permitem estudos bioqumicos
detalhados, para os quais so utilizados meios quimica-
mente definidos como o meio de Roitman. Alm dos
requerimentos nutricionais, o T. cruzi cresce em faixa
de temperatura estreita (26-27C), dentro de limites de
pH (7,2) e presso osmtica. Nestas condies, os amas-
tigotas ou tripomastigotas se transformam em poucas
horas em epimastigotas, que passam por uma fase lag,
de latncia, seguida da fase log, de multiplicao em
progresso geomtrica, e, uma vez esgotados os nutri-
entes, para a fase estacionria e finalmente a de decl-
nio, com morte dos parasitos. Para manter os cultivos
em crescimento exponencial, devemos fazer repiques
do cultivo, no final da fase log, em geral em torno do
6
o
-7
o
dia. O tempo de gerao (duplicao) varivel,
conforme a cepa, em mdia de 14 horas. Estes cultivos
podem ser necessrios para obter antgenos, visando ao
diagnstico sorolgico ou para demonstrar a presena
do parasito, confirmando o diagnstico, ou ainda para
classificar o estoque assim isolado como T.cruzi 1 ou
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T.cruzi 2. Outra forma de obter parasitos consiste no
cultivo de clulas de mamfero, como as utilizadas em
virologia, nas quais se repete o ciclo observado no ho-
mem, com parasitisimo intracelular de amastigotas e
sada de tripomastigotas do meio de cultivo, em geral
meio TC199 ou RPMI 1640 suplementado com 10%
de soro bovino, glutamina e atmosfera com 5% de CO
2
.
Tambm possvel inocular material biolgico con-
tendo o parasito em camundongos jovens (menos de
um ms), preferencialmente de estirpes suscetveis.
Diante das dificuldades em manter um biotrio de ani-
mais isognicos, esta inoculao realizada apenas em
instituies de pesquisa.
Ciclo Evolutivo
O T. cruzi parasito digentico, ou seja, seu ciclo
transcorre em dois hospedeiros diferentes, o mamfero
e o inseto, que no se comporta apenas como vetor
mecnico, transportador de protozorios. O ciclo no
mamfero comea com a entrada de formas tripomasti-
gotas metacclicas que se encontram nas fezes do inse-
to, e que penetram por meio das mucosas ou por abrases
da pele, que podem ser da prpria picada do inseto he-
matfago. Uma vez no meio interno, os tripomastigo-
tas, que no se multiplicam, devem penetrar nas clulas
do hospedeiro para assegurar a sua duplicao. Uma
vez no citoplasma, transformam-se em formas amasti-
gotas, arredondadas e com pequeno flagelo, s visvel
no microscpio eletrnico. Permanecem em fase lag
(sem multiplicao) por aproximadamente 30 horas,
aps a qual, por diviso binria, cada amastigota divi-
de-se em dois, a cada 14 horas. Podem ser observados
at nove ciclos de diviso sucessivos, o que leva a que
a entrada de um parasito gere 512 parasitos em um pra-
zo de seis dias e meio, abarrotando o citoplasma da c-
lula parasitada, que acaba pela ruptura da sua membrana
citoplasmtica e disseminao dos parasitos ao espao
extracelular, de onde podem ganhar a circulao ou
penetrar em novas clulas para reiniciar o ciclo de mul-
tiplicao. Muitas vezes a clula do mamfero destru-
da antes das nove divises, deixando sair um nmero
proporcionalmente menor, de 128 ou 256 parasitos ao
termo de cinco dias. Antes da sada da clula, os amas-
tigotas transformam-se em tripomastigotas, com flage-
lo longo e mvel. Aps a ruptura da clula parasitada,
existem intensos fenmenos inflamatrios locais que
sero abordados posteriormente. Estes ciclos ocorrem
continuamente no hospedeiro infectado, embora com
freqncia bem menor na fase crnica da infeco. Es-
tes parasitos circulantes podem ser ingeridos durante o
repasto sangneo dos triatomneos vetores, de hbitos
exclusivamente hematfagos, tanto ninfas como adul-
tos, machos ou fmeas. Desta forma, insetos no conta-
minados ingerem as formas tripomastigotas do animal
ou homem parasitado, que logo se transformam no in-
testino do vetor em formas epimastigotas, que se multi-
plicam logo aps, em ciclos sucessivos, alcanando o
intestino posterior do triatomneo, onde a maioria se
transforma novamente em tripomastigotas metacclicos
infectantes que podem contaminar mamferos no in-
fectados, reiniciando o ciclo evolutivo.
Mecanismos de Transmisso e sua Preveno
O conhecimento dos diferentes mecanismos pelos
quais o homem pode se infectar de extrema importn-
cia, visando s medidas de preveno, essenciais para o
controle da infeco.
O mecanismo habitual o vetorial, j explicado no
ciclo evolutivo. O homem penetra no ectipo natural,
onde convivem h milnios, T. cruzi, triatomneos e
animais silvticos. O indgena em geral no altera este
ambiente, razo pela qual se acredita que as infeces
nele no so to freqentes. Pelo contrrio, o desmata-
mento e a instalao do homem, destruindo este delica-
do equilbrio, levam colonizao das casas, de
construo precria, por triatomneos que albergam o
T. cruzi, iniciando-se assim o ciclo domstico de trans-
misso. Junta-se o peridomiclio com os animais do-
msticos que o homem introduz, como as galinhas, fonte
alimentar preferencial de triatomneos, assim como
mamferos (co, coelho etc.) que tambm se infectam,
transformando assim o ciclo selvtico em domstico,
em que o homem se infecta. Alguns triatomneos tm-
se adaptado ao ambiente domiciliar de tal forma que
tm perdido material gentico, no sobrevivendo fora
do domiclio, como o caso do Triatoma infestans, ori-
ginrio de Cochabamba, na Bolvia. O reconhecimento
deste fato levou tentativa de controle da transmisso
por meio da eliminao deste vetor, apenas no interior
das casas, com sucesso absoluto naqueles pases cujos
governos investiram em programas de borrifao. Este
sucesso alcanado por vrios dos pases do Cone Sul est
sendo estendido a pases andinos e Amrica Central,
com vetores de comportamento similar, como o Rhod-
nius. Hoje, a maioria dos estados do Brasil est sob con-
trole em relao ao T. infestans e, como conseqncia,
a incidncia de casos agudos praticamente nula.
O segundo mecanismo, em ordem de importncia,
o transfusional. Indivduos infectados, provenientes
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de regies endmicas, freqentemente assintomticos,
desconhecendo sua condio de portador de tripanos-
somase americana, doam sangue que contm parasi-
tos. Sendo o sangue um excelente meio nutricional, o
T. cruzi permanece vivel por muitos dias, mesmo em
geladeira, acompanhando tambm as diferentes fases
de fracionamento do sangue originalmente colhido, tais
como plasma, concentrado de plaquetas etc. Embora o
risco de transmisso por hemoderivados seja em torno
de 20%, devemos lembrar que o receptor humano
quase sempre um doente, por vezes de extrema gravi-
dade, com imunossupresso associada, sendo ambiente
ideal para o crescimento e multiplicao do T. cruzi. As
manifestaes da doena de origem transfusional mas-
caram os sintomas da infeco aguda, pelo que o diag-
nstico de transmisso transfusional com freqncia no
reconhecido. Para evitar a transmisso do T. cruzi por
esta via, imprescindvel a correta triagem sorolgica
de todo doador pelos servios de hemoterapia. A inicia-
tiva do Cone Sul, assim como de outros pases das Am-
ricas Central e do Sul, alm do controle vetorial, tem
preconizado o controle transfusional, com bastante su-
cesso, que tambm pode ser atribudo ao cuidado redo-
brado que os servios de hemoterapia realizam aps o
surgimento da Aids. No Brasil, por decreto ministerial,
todo sangue de doador deve ser submetido triagem
com dois testes sorolgicos para excluir a infeco pelo
T. cruzi . Relacionado ao mecanismo transfusional en-
contra-se o transplante de rgos e tecidos, tambm
envolvendo um doador, que pode estar infectado pelo
T. cruzi e um receptor que pode adquirir a infeco, no
pelo sangue, porm por outros tecidos. Em todo trans-
plante (rim, medula ssea etc.), deve ser investigada a
possibilidade de o rgo pertencer a chagsico, por meio
de diagnstico sorolgico apropriado do doador.
Outro mecanismo o congnito ou vertical, por
transmisso da me infectada ao filho. Este mecanismo
ocorre em menos de 10% dos casos, existindo diferen-
as regionais que indicam nmeros bem menores no
Brasil, em torno de 1% a 5%. Como conseqncia da
transmisso transplacentria, pode haver aborto ou nas-
cimento de prematuro. Porm, em mais da metade dos
casos, a criana nasce normal e a infeco passa des-
percebida, mesmo porque em alguns casos a transmis-
so se d no momento do parto, quando o sangue da
me, contendo T. cruzi, contamina as mucosas do re-
cm-nascido. Nestes casos, o exame parasitolgico
negativo, pois no houve tempo de replicao intrace-
lular do T. cruzi e a infeco cursa assintomtica, du-
rante o primeiro ms de vida. O interesse do diagnstico
precoce na transmisso congnita est relacionado com
o tratamento etiolgico, pois existe cura em praticamen-
te 100% dos casos. O procedimento correto a confir-
mao sorolgica da me no pr-natal, e, caso esteja
infectada, proceder procura do parasito no recm-nas-
cido. Em caso de exame parasitolgico negativo, im-
perativo proceder coleta de sangue do lactente, aos
seis-sete meses de idade, para exame sorolgico. Se
houver anticorpos anti-T. cruzi aos seis meses de idade,
no se trata mais de anticorpos da me, transferidos
passivamente pela placenta, porm de IgG do lactente
em resposta ao parasito presente. Uma vez diagnostica-
da, esta criana necessita ser tratada com benzonida-
zol, nica droga efetiva existente no mercado brasileiro
(ver no final deste captulo).
Um quarto mecanismo de transmisso pela via oral.
Esta forma de transmisso a habitual na natureza, onde
alguns mamferos se alimentam de triatomneos infecta-
dos e outros se alimentam de mamferos menores, tam-
bm contaminados. No homem, este mecanismo no
parece freqente, embora existam vrios surtos, em re-
gies de baixa endemicidade, que apontam para a inges-
to de T. cruzi. Assim, foram descritos surtos em escola
(Teotnia, RS), em festividades (Catol do Rocha, PB) e
relacionados ingesto de aa na Amaznia. Em geral,
triatomneos infectados so triturados inadvertidamente
no processamento de alimentos, sucos etc. A ingesto de
carne crua ou semicozida, proveniente de animais infec-
tados, outra fonte possvel.
Outro mecanismo o acidental em laboratrio, por
manipulao de cultivos, ou animais, ou triatomneos
contaminados, sem observar as medidas de biossegu-
rana aplicveis. Existem mais de 100 casos referidos
na literatura.
Mecanismos excepcionais, tais como pela lactao,
pelo ato sexual, picada por simuldeos e outros, care-
cem de importncia prtica. No se deve proibir a lac-
tao a recm-nascidos de mes chagsicas, a no ser
que exista sangramento do mamilo.
O VETOR
Principais Vetores e sua Distribuio Geogrfica
Os triatomneos so insetos hempteros, da subfa-
mlia Triatominae hematfagos obrigatrios, distribu-
dos em 14 gneros, sendo os de maior interesse
Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus. Todos possuem
probscida retilnea com trs segmentos. Mais de 100
espcies foram descritas, a maioria no continente ame-
ricano. Aps o acasalamento, as fmeas pem dezenas
de ovos que eclodem aps prazos variveis entre as es-
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pcies, em mdia 20 dias. As ninfas passam por cinco
estdios (do 1 ao 5), sendo imprescindvel a alimenta-
o com sangue de animal para a passagem de um est-
dio ao seguinte. Aps o repasto, a ninfa muda e passa
para o estdio seguinte. A durao de cada estdio de-
pende da espcie e da oferta de sangue, e o ciclo com-
pleto at a fase adulta leva em torno de trs a seis meses
em condies ideais. importante destacar a depen-
dncia do sangue, seja de aves ou de mamferos, para a
manuteno dos triatomneos. Com estas caractersti-
cas, estes insetos possuem grande resistncia ao jejum,
que, dependendo do estdio, da espcie e da temperatu-
ra local pode chegar a vrios meses. No momento do
repasto, ingerem volume de sangue superior ao prprio
peso, com defecao, freqentemente imediata, ou, em
outras espcies, aps o repasto. Este detalhe de fun-
damental importncia em relao capacidade de trans-
misso, pois aquelas espcies que defecam durante ou
imediatamente aps o repasto tero mais possibilida-
des, se infectadas, de eliminar o T. cruzi nas fezes,
que poder penetrar em solues de continuidade
da pele do homem ou ser levado, no ato de coar,
aos olhos ou outra mucosa, contaminando assim o
hospedeiro no qual se alimentou. Outro detalhe
relacionado com o hbito exclusivo de hematofagia
a voracidade destes hematfagos. Na dependncia do
nmero de triatomneos existentes em uma casa, pode
haver espoliao de sangue, principalmente em crian-
as, mesmo com triatomneos no infectados. Com
efeito, casas de pau-a-pique com elevada colonizao
de triatomneos podem albergar entre 2.000 e 5.000
triatomneos, que se alimentam em mdia a cada 15
dias. Cada triatomneo, dependendo da espcie, pode
sugar entre 0,2 e 0,5ml, no prazo de dez a 30 minutos.
Para uma famlia de dez indivduos, cada integrante seria
picado em mdia por dez triatomneos por noite, o que
significa uma espoliao de meio litro de sangue por
ms, por indivduo.
Os hbitos dos triatomneos so noturnos, descen-
do dos esconderijos nas frestas das paredes e atingindo
suas vtimas nas regies descobertas, tais como o rosto
e os membros. Como a picada indolor, graas a subs-
tncias anestsicas contidas na saliva, o indivduo con-
tinua dormindo, e pode levar, inconscientemente, as
fezes at as mucosas, ou no ato de coar, introduzi-las
no orifcio da picada. Embora os insetos adultos pos-
sam voar, em geral o fazem a pequenas distncias (100
metros), procura de fonte alimentar. Algumas espcies
so encontradas preferencialmente em ninhos de ps-
saros, em palmeiras ou outras rvores. A antropofilia
depende da espcie, sendo mxima para o T. infestans,
que excelente vetor, a ponto de sua presena ser indi-
cativa quase segura da existncia de indivduos infec-
tados. Uma vez infectado, o triatomneo permanece
contaminante pelo resto da sua vida, em mdia um a
dois anos para o inseto adulto.
O conhecimento da distribuio geogrfica dos tria-
tomneos importante, pois indica a possvel presena
de mamferos e homens infectados. Tendo o mapa da
distribuio dos triatomneos, podemos ter o decalque
do mapa da prevalncia desta endemia. Cada espcie tem
distribuio preferencial em algumas regies, embora em
muitas haja superposio. O Triatoma infestans encon-
tra-se distribudo desde a Bolvia at a regio central do
Brasil, incluindo Chile, Argentina, Uruguai e Paraguai,
sendo o principal vetor em todas essas reas pela sua
caracterstica de intradomiciliar exclusiva. H outras es-
pcies de importncia no Brasil, chamadas de espcies
secundrias, ou tambm autctones, como o Triatoma
braziliensis que se encontra principalmente no Nordeste
(regies secas), de hbitos mistos, silvestre, peridomici-
liar e domiciliar, com taxas de infeco de at 7%, e o
Panstrongylus megistus, em regies midas, de hbitos
similares e com taxas de infeco pelo T. cruzi menores.
Estas espcies, embora menos importantes como veto-
res, podem ser de mais difcil controle, pela sua passa-
gem constante do ciclo silvestre para o domiciliar. Outras
espcies de menor importncia como vetores so o T.
sordida e o T. pseudomaculata, pela sua preferncia pelo
peridomiclio (galinheiros), assim como pela baixa taxa
de infeco pelo T. cruzi (em torno de 2%).
Em outros pases, as espcies mais importantes
como vetores so o Rhodnius prolixus, de hbitos mis-
tos, principal vetor no norte da Amrica do Sul (Vene-
zuela e Colmbia) e o Triatoma dimidiata na Amrica
Central. O Rhodnius neglectus, de hbitos silvestres,
importante pelas taxas elevadas de infeco pelo T. cruzi
e j foi encontrado no Centro-Oeste do Brasil.
CONTROLE DO VETOR E PROFILAXIA
A doena de Chagas constitui um exemplo da im-
portncia e da factibilidade de medidas de controle, no
sobre o agente causal, porm, neste caso, sobre o inseto
vetor. Tambm exemplo de doena de contexto social,
em que a vontade poltica, aliada ao constante interes-
se, incentivo e apoio da comunidade cientfica, desde o
tempo de Carlos Chagas, permitiu obter o efetivo con-
trole da disseminao desta endemia. Os investigado-
res brasileiros, a partir do trabalho pioneiro de Carlos
Chagas, tm participado ativamente das medidas de
controle do vetor por meio da borrifao, desde os es-
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tudos pioneiros em Bambu, passando pelo efetivo con-
trole demonstrado pela Sucen em So Paulo e termi-
nando com a efetiva participao da Sucam,
transformada na Fundao Nacional de Sade, que bor-
rifaram todas as casas das regies endmicas, em tarefa
ciclpica, obtendo a interrupo da transmisso pelo
principal vetor domiciliado, o T. infestans, certificada
recentemente em vrios estados. Estas aes induziram
a Iniciativa do Cone Sul, em que, sob a coordenao da
Organizao Mundial e a Pan-americana de Sade, os
ministros dos vrios pases se comprometeram a levar
esta luta adiante. Medida altamente efetiva, tem levado
a baixar a incidncia desta endemia no Brasil a ponto
de reduzi-la a casos espordicos. Diante dos custos da
doena, de elevada prevalncia, de difcil tratamento e
onerosa para os cofres pblicos, o custo-benefcio tem-
se demonstrado muito elevado. Porm, para manter a
endemia sob controle, necessrio que as medidas de con-
trole sejam continuamente exercidas, sob pena de voltar
em prazo mais ou menos breve a situao catica anterior.
Utilizao do Vetor no Diagnstico Parasitolgico
As colnias de triatomneos em laboratrios de pes-
quisa podem constituir-se em valioso auxiliar no diag-
nstico parasitolgico da infeco, visto que as ninfas
nascidas de ovos eclodidos no laboratrio podem ser
aplicadas em pacientes portadores da infeco.
Este procedimento, conhecido como xenodiagns-
tico, permite a realizao do ciclo biolgico no vetor, a
partir de formas tripomastigotas no sangue circulante
de alguns infectados. Estas formas ingeridas com o re-
pasto de ninfas mantidas em jejum de 15 dias, se trans-
formam em epimastigotas, dividindo-se em ciclos
sucessivos e migrando como tripomastigotas nas fezes
aps 30 e 60 dias, quando so pacientemente examina-
das, em grupos de cinco ou individualmente. A utiliza-
o deste exame possvel, tendo em conta que o
parasito no transmitido do triatomneo fmea para
os ovos, e, assim, as ninfas criadas em laboratrio so
livres de infeco. Este exame laborioso e no utili-
zado de rotina, e sim em situaes especiais como iso-
lamento de cepas, verificao de efeitos teraputicos,
ensaio de drogas ou diagnstico sorolgico duvidoso.
O exame foi padronizado com 40 ninfas repartidas em
quatro recipientes que so aplicados nos membros do
paciente durante 30 minutos.
Varias espcies tm sido utilizadas, tais como nin-
fas de 3
o
estdio do prprio T. infestans, R. prolixus e
espcies no autctones, como o Dipetalogaster maxi-
mus (originrio do Mxico), que apresenta vantagens
como a utilizao de ninfas de 1
o
estdio e facilidade
de exame e manuseio. Pela dificuldade em manter estas
colnias em condies de segurana, assim como de
umidade e temperatura constantes, o exame restrito
ao mbito das instituies de pesquisa. Acresce, ainda,
ser necessrio alimentar os triatomneos quinzenalmente
com sangue de aves, pelo que necessrio manter um
biotrio com galinhas ou outras aves, o que demanda
cuidados adicionais. O xenodiagnstico pode ser natu-
ral, como descrito, colocando diretamente os triatom-
neos nos membros do paciente, ou artificial, com sangue
heparinizado (incoagulvel) colhido do paciente, e oferta
do sangue in vitro, devidamente aquecido, aos triato-
mneos, por meio de membrana de ltex (preservativo
masculino) em aparelho apropriado. Esta variedade de
xenodiagnstico apresenta resultados iguais ou melho-
res que o xenodiagnstico natural, com a vantagem de
evitar reaes cutneas de hipersensibilidade causadas
pela saliva dos triatomneos, sendo de utilizao obri-
gatria em indivduos imunossuprimidos (transplanta-
dos, aidticos) para evitar infeces secundrias.
O RESERVATRIO ANIMAL
Principais Espcies de Mamferos Parasitados
Apenas os mamferos so suscetveis infeco pelo
T. cruzi. As aves tm a capacidade de destruir, pela via
alternativa do complemento, qualquer forma evolutiva
do T. cruzi, sendo, portanto, refratrias infeco. Por
esta razo so utilizadas para alimentar as ninfas e adul-
tos de colnias mantidas em laboratrio, pois fornecem
a alimentao com hemoglobina, imprescindvel para
o desenvolvimento dos triatomneos, e no se contami-
nam com o parasito. Ao contrrio, os mamferos so
suscetveis a infeco, que j foi encontrada em mais
de 100 espcies diferentes, das ordens Marsupialia,
Cheiroptera, Rodentia, Edentata, Carnivora e Prima-
ta, dentre as mais importantes.
Em alguns destes mamferos, como os gambs (Di-
delphis marsupialis), o parasitismo antigo, e mais de
50% se apresentam infectados, porm sem manifestar
doena e, inclusive, com a capacidade de eliminao
espontnea do parasito com certas cepas de T. cruzi. Os
gambs tambm apresentam um ciclo evolutivo dife-
rente, com parasitismo das glndulas anais. Em face da
presena de infeco freqente assintomtica, tornam-
se fonte inesgotvel de parasitos no ciclo silvestre. Tam-
bm o tatu encontra-se parasitado com freqncia e o
hbito de ingesto de carne mal cozida destes animais
tem sido mencionado como fonte possvel de infeco
pela via oral. Morcegos, roedores silvestres e macacos
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infectados tambm mantm a fonte de T. cruzi no ciclo
silvtico. No ciclo domstico, o co e o gato so susce-
tveis e tornam-se, alm de fonte alimentar, reservat-
rio deste parasito.
Importncia dos Animais na Transmisso
Domiciliar e Peridomiciliar
Para fins de correta profilaxia, necessrio agir pri-
mariamente no vetor e secundariamente na fonte de
parasitos, ou seja, nos animais que servem de reserva-
trio peridomiciliar e domiciliar. No peridomiclio a
ateno deve ser dirigida para manter livres de triato-
mneos os galinheiros e outros criadouros de animais
domsticos como coelheiras. Em alguns pases (Bol-
via, Peru) habitual manter cobaias no peridomiclio
para posterior alimentao. Estes locais tambm devem
estar sob vigilncia para evitar a colonizao de triato-
mneos. Estas fontes alimentares de triatomneos na vi-
zinhana da casa permitem o desenvolvimento de grandes
colnias que facilmente chegam ao domiclio, contami-
nando os moradores. Dentro das casas habitual que o
co e o gato coabitem com os habitantes, e se compor-
tem como fonte alimentar e reservatrio de T. cruzi.
A INFECO HUMANA PELO T. CRUZI
O homem latino-americano adquire a infeco por
transmisso vetorial ao destruir os ectipos naturais nos
quais o ciclo silvestre se mantinha h milnios, com
distribuio geogrfica restrita, em geral rural, em lo-
cais onde existem triatomneos. Os outros mecanismos
de transmisso independem da presena do vetor e po-
dem ter lugar em qualquer pas do mundo, desde que
um indivduo infectado tenha se locomovido ou uma
cepa tenha sido utilizada para inocular animal experi-
mental ou cultivos. Assim, doadores provenientes de
Amrica Central tm contaminado europeus; partos de
mes chagsicas tm dado lugar a recm-nascidos con-
taminados e acidentes de laboratrio tm acontecido nos
Estados Unidos. Diante das migraes constantes, tan-
to das regies rurais para as grandes cidades, como des-
tas para o exterior, existe um contingente de vrios
milhes de latino-americanos distribudos na Amrica
do Norte, Austrlia e Europa, em regies onde no so
aventadas as possibilidades de transmisso da infeco
por transfuses, doaes de rgos ou transmisso con-
gnita. A mesma dificuldade pode ser encontrada em
grandes capitais (So Paulo, Buenos Aires) onde o m-
dico jamais viu um paciente chagsico. Esta globaliza-
o da doena de Chagas exige que estudemos com mais
detalhes as caractersticas da infeco humana, visan-
do ao seu correto diagnstico e eventual tratamento.
Aspectos Histricos da Descoberta da Doena de
Chagas
Carlos Chagas foi encaminhado por seu chefe,
Oswaldo Cruz, Diretor do Instituto Manguinhos (atual-
mente Instituto Oswaldo Cruz da Fundao Oswaldo
Cruz) para investigar surtos de malria que estavam
dizimando operrios da estrada de ferro em construo,
em Lassance, Minas Gerais, em incio do sculo XX.
Alm dos estudos pertinentes, Chagas encontrou as ca-
sas infestadas por triatomneos, em cujas fezes consta-
tou a presena de um tripanossoma desconhecido, que
descreveu, dando-lhe o nome de Trypanosoma cruzi em
homenagem ao seu chefe, Oswaldo Cruz. Em uma cri-
ana (Berenice) com doena infecciosa aguda, encon-
trou o mesmo parasito no seu sangue. A seguir descreveu
vrios animais que seriam o reservatrio natural da in-
feco. Este genial pesquisador brasileiro realizou, aos
30 anos de idade, um fato nico na histria da medici-
na, qual seja descrever, sozinho, o parasito, o vetor, a
doena humana e o reservatrio animal. As suas desco-
bertas foram contestadas poca no Brasil, e reconhe-
cidas somente anos mais tarde, quando Mazza, na
Argentina, retomou os estudos, confirmando em outro
pas o que j Chagas tinha descrito e dimensionado cor-
retamente no Brasil.
Prevalncia e Incidncia da Infeco nas Amricas
A prevalncia da infeco no Brasil foi determina-
da com bastante preciso para o perodo de 1975-1980
aps coleta em papel de filtro e anlise por imunofluo-
rescncia indireta de mais de um milho de amostras de
residentes em todos os municpios de reas rurais do
Brasil, com exceo do Estado de So Paulo, onde in-
vestigao similar j havia sido realizada. Neste estu-
do, nico no mundo para esta doena, foi encontrada a
prevalncia global de 3,4%, equivalente, poca, a trs
milhes de chagsicos. Aps certos ajustes efetuados,
o nmero conservador de dois milhes foi estimado com
segurana. Para uma doena de tratamento difcil, cr-
nica e incapacitante, estes nmeros do idia cabal da
importncia desta endemia no Brasil. A prevalncia foi
diferente de estado para estado, sendo os mais afetados
os de MG, RS (ambos 8,8%), GO (7,4%) e BA (5,4%),
nesta ordem. Transcorridos 20 anos, com incidncia
prxima de zero, diante das exitosas medidas de con-
trole executadas aps este levantamento, ainda temos
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mais de um milho de chagsicos, hoje adultos, conta-
minados h 20 ou mais anos, que devemos diagnosticar
e tratar, sintomtica e/ou etiologicamente. Ainda hoje,
a prevalncia em servios de hemoterapia de 0,5% a
1%, o que significa cinco a dez chagsicos diagnostica-
dos diariamente em um servio como o Hemocentro de
So Paulo com 1.000 doaes por dia.
Em outros pases da Amrica Latina, a situao
semelhante, sendo pior naqueles pases onde as medi-
das de controle ainda no foram iniciadas, como na
Bolvia, onde, alm dos j infectados, se somam anu-
almente os novos casos incidentes. Estimativas recen-
tes da Organizao Mundial da Sade so da ordem
de 10 a 12 milhes de chagsicos nas Amricas, e a
dimenso em alguns pases como o Mxico ainda
desconhecida.
Distribuio Geogrfica
A transmisso vetorial existe em toda a Amrica
Latina, desde o Mxico at o sul da Argentina e do Chile,
embora nestes dois ltimos e no Uruguai no haja atu-
almente transmisso pelo T. infestans. No Paraguai al-
guns estados j se encontram sob controle. No Peru e
Equador, onde ainda no foram implementadas as me-
didas de controle, existem vastas regies com a ende-
mia, sendo a situao similar na Colmbia e Venezuela.
Em toda a Amrica Central foram encontrados vetores
e a transmisso ativa, embora alguns pases tenham
comeado as borrifaes e quase todos tenham contro-
le dos servios de hemoterapia. No Mxico, como assi-
nalado, a situao real no bem conhecida. No sul de
Estados Unidos existem vetores e h ciclo selvtico,
porm as condies das casas tm impedido a ocorrn-
cia de ciclo domstico, com relato apenas de casos es-
pordicos. Nas regies mais frias dos Estados Unidos e
no Canad no h condies para a sobrevivncia dos
triatomneos, pelo que os casos descritos so restritos a
transmisso transfusional ou acidente de laboratrio.
Importncia Social e Econmica da Doena
A origem rural da maioria dos infectados, alguns
procedentes de regies de extrema pobreza, caracteriza
o chagsico como sem instruo, com profisses no
qualificadas, que demandam, em geral, grande esforo
fsico. Este indivduo migra com freqncia para a ci-
dade, seja para obter melhor remunerao, seja para tra-
tar da sua doena, sendo marginalizado e sem poder
poltico de argumentao. Uma vez doente, procura os
servios de sade, demandando ateno primria e com
freqncia secundria e terciria naqueles casos de
maior complexidade. Implantes de marca-passo, inter-
venes cirrgicas onerosas do esfago e do clon do
idia dos percalos destes marginalizados e do elevado
custo social para a Unio. Ainda tenta ser segurado do
INSS, obtendo, em casos de cardiopatia grave, benef-
cio, porm onerando todo o sistema previdencirio, para
o qual pouco ou nada contribuiu. Assim, trata-se de
doena de elevado custo social, com freqente incapa-
citao para o trabalho e, em muitos casos, morte pre-
coce. H vrios indicadores utilizados para medir o nus
produzido por diferentes enfermidades. Um deles o
AVAI (anos de vida ajustados em funo da incapaci-
dade). O nus da doena de Chagas aferido por este
indicador foi superior ao da tripanossomase africana,
leishmaniose, hansenase, filarase e oncocercose, sen-
do inferior apenas ao da malria e a esquistossomose
no mundo (dados do Banco Mundial). Embora no exis-
tam dados precisos sobre o custo da doena no Brasil,
cifras conservadoras apontam para perdas econmicas
da ordem de 700 milhes de dlares por ano.
Anatomia Patolgica
Fase (Forma) Aguda
Nesta fase ou forma de DC humana, relatam-se al-
teraes em mltiplos rgos, com nfase no corao e
no sistema nervoso central.
ALTERAES CARDACAS
Nos casos fatais, tem-se verificado uma pancardite
aguda
24
. O quadro macroscpico incaracterstico. Nos
pacientes que falecem em insuficincia cardaca, ob-
servam-se cardiomegalia global, flacidez do rgo e
dilatao das cavidades; pode haver hemorragias pete-
quiais e sufuses hemorrgicas no epicrdio e acmulo
de lquido claro e transparente na cavidade pericrdica
(hidropericrdio)
24,27
. Ao exame microscpico, verifica-
se inflamao dos trs folhetos, dos gnglios e nervos
intracardacos (sistema nervoso autnomo intracarda-
co; SNAIC) e do sistema excitocondutor, associada a
intenso parasitismo e a leses degenerativas (degenera-
o hidrpica, gordurosa e hialina) e necrose coagula-
tiva de miocardicitos
3,8,24,27,39
. A miocardite difusa
ou em focos disseminados; o exsudato leucocitrio
predominantemente mononuclear e, com o edema, ten-
de a dissociar as mioclulas cardacas. A inflamao do
SNAIC pode acompanhar-se de necrose e consecutiva
reduo numrica dos neurnios.
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ALTERAES DO SNC
O envolvimento do SNC traduz-se por meningoen-
cefalite aguda multifocal. O quadro macroscpico in-
caracterstico. Microscopicamente, observam-se
hiperemia passiva, infiltrao mononuclear do espao
subaracnideo e dos espaos de Virchow-Robin, neu-
ronofagia, aumento numrico dos astrcitos e das clu-
las da microglia, hemorragias perivasculares e
parasitismo de macrfagos e de clulas da micrglia;
excepcional o achado de amastigotas no citoplasma de
neurnios
24,27
. Com freqncia, isolam-se formas tri-
pomastigotas do liquor (diretamente ou aps cultura).
OUTRAS ALTERAES
Sinais de porta de entrada, associados transmis-
so vetorial, esto presentes em 70% a 80% dos
casos descritos nas zonas endmicas.
O sinal mais tpico o sinal de Romaa, ou com-
plexo oftalmoganglionar. Traduz-se por alteraes da
conjuntiva e das plpebras, associadas a infartamento
linfonodal homolateral, mais comumente pr-auricular.
Macroscopicamente, a conjuntiva congesta e edema-
ciada e pode mostrar secreo; as plpebras exibem cor
rseo-violcea e edema. O exame histolgico da con-
juntiva revela inflamao difusa ou focal, com ou sem
parasitos. Pode haver inflamao da glndula lacrimal
(dacrioadenite), e dos tecidos moles da rbita (celulite).
A porta de entrada cutnea, dita chagoma de inocu-
lao, situa-se com maior freqncia na face ou em al-
gum dos membros. Macroscopicamente, representada
por rea levemente elevada, arredondada, eritematosa,
dura, furunculide, usualmente maior que 1cm de di-
metro, com edema perifrico; como no sinal de Romaa,
pode haver linfadenomegalia satlite (caracterizando o
chamado complexo cutaneoganglionar). O exame mi-
croscpico dos chagomas revela dermatite e paniculite.
A dermatite inespecfica; a paniculite, inespecfica ou
granulomatosa. Podem-se encontrar parasitas em ma-
crfagos dos focos inflamatrios. Por vezes, verificam-
se ndulos hipodrmicos distantes do chagoma de
inoculao: so os chagomas secundrios, ou cha-
gomas hematognicos
27
.
Hepatoesplenomegalia usualmente discreta rela-
tada em 30% a 40% dos pacientes, traduzindo-se
por congesto vascular e alteraes reativas ines-
pecficas. O achado de parasitos no fgado e no bao
muito raro.
Inflamao e parasitismo foram verificados em di-
ferentes segmentos do tubo digestivo, na muscu-
latura esqueltica e noutros rgos (testculos, ov-
rios, tireide, adrenais etc.).
Leses eritematosas (ou exantemticas) da pele, de
tipo morbiliforme, escarlatiniforme ou urticarifor-
me, podem ocorrer em alguns casos (esquizotrip-
nides polimrficas de Mazza).
Edema subcutneo, derrames cavitrios serosos e
infartamento linfonodal generalizado so outros
achados freqentes na DC aguda
Fase Crnica Forma Indeterminada ou Latente
Na forma indeterminada da fase crnica da doena,
as poucas informaes morfolgicas disponveis se fun-
damentam em achados de autpsia (geralmente de in-
divduos que tiveram morte violenta) ou em biopsias
endomiocrdicas
23,30
.
Nos casos autopsiados, observa-se cardite crnica
focal discreta em 80% dos casos e moderada ou intensa
em 20%. O sistema excitocondutor mostra alteraes
inflamatrias e/ou fibrticas discretas, ou morfologi-
camente normal. As leses do SNAIC so constantes,
com desnervao. Formas amastigotas de T.cruzi so
raramente observadas nos miocardicitos.
Em estudo de biopsias endomiocrdicas descreveu-
se miocardite discreta em 61% dos materiais.
Fase Crnica Forma Cardaca
O substrato morfolgico desta forma da DC a cha-
mada cardiopatia chagsica crnica. Trata-se de doen-
a essencialmente inflamatria e multifocal acometendo
o epicrdio, o miocrdio, o endocrdio parietal, o
SNAIC e o sistema excitocondutor.
Ao exame macroscpico, o rgo aumentado de
peso e de volume em graus variados (maiores quando
h ICC, menores nos casos de arritmias sem ICC). Nota-
se dilatao das cavidades cardacas (especialmente as
direitas) e dos stios atrioventriculares. As valvas so
macroscopicamente normais (exceto se ocorrer a asso-
ciao com doena valvular reumtica, endocardite in-
fecciosa etc.)
5,22,24
.
O epicrdio exibe espessamentos esbranquiados em
trios e ventrculos, em forma de placas e de faixas ou
ndulos enfileirados; faixas e ndulos se dispem ao
longo de vasos coronarianos. Os espessamentos nodu-
lares em fileiras caracterizam a chamada epicardite
moniliforme, ou epicardite em rosrio; quando o acha-
do se repete em correspondncia com mltiplos vasos,
154 C/PlTLC 11
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sugere, fortemente, de per si, a cardiopatia. Com certa
freqncia, nota-se placa de aspecto viloso na face dia-
fragmtica do ventrculo esquerdo, prximo ao pice
(placa vilosa).
O miocrdio, nos portadores de ICC, relativamente
flcido e pode apresentar pequenas reas brancacentas,
geralmente retradas, de fibrose cicatricial, mais freqen-
tes no ventrculo esquerdo.
Em cerca de 60% dos casos, observa-se, no ventr-
culo esquerdo, a chamada leso vorticilar (leso da pon-
ta, aneurisma da ponta, leso apical, aneurisma apical
etc.), considerada patognomnica da cardiopatia cha-
gsica crnica. Morfologicamente, traduz-se por adel-
gaamento localizado do miocrdio, com ou sem
protruso (aneurisma) apical. Raramente, tem-se leso
similar no pice do ventrculo direito
5,24
.
Infartamento de linfonodo(s) subepicrdico(s),
localizado(s) entre o tronco pulmonar e a aorta, est
presente em 40% dos chagsicos falecidos com ICC e
75% dos que tm morte sbita. Geralmente, no se en-
contram parasitas nos linfonodos infartados
9
.
Trombose parietal freqente, de modo especial
nos casos de ICC; as cmaras cardacas mais atingidas
so o trio direito (principalmente na aurcula) e o ven-
trculo esquerdo (principalmente no nvel da leso vor-
ticilar)
24,27
.
Microscopicamente, o substrato das placas, faixas
e ndulos brancos do epicrdio uma inflamao cr-
nica produtiva (fibrosante). No nvel dos trombos atri-
ais, verifica-se epicardite aguda fibrinosa usualmente
discreta.
O miocrdio pode exibir mltiplas alteraes: in-
flamao crnica; fenmenos regressivos de mioclu-
las (degenerao hidrpica, esteatose, hialinose,
atrofia e necrose); edema; fibrose e parasitismo. A
inflamao mais freqentemente inespecfica e mul-
tifocal; o exsudato celular mostra, em geral, predo-
mnio de linfcitos e histicitos, com quantidade varivel
de plasmcitos, mastcitos, granulcitos neutrfilos e eo-
sinfilos associados; dispe-se principalmente, entre os
fascculos musculares, podendo estender-se s regies
interfasciculares. A anlise imuno-histoqumica do ex-
sudato tem demonstrado que os linfcitos so muito mais
freqentemente T do que B; dentre os linfcitos T, os
CD8+ so duas a trs vezes mais numerosos que os
CD4+
19
. A miocardite pode ser granulomatosa, espe-
cialmente nos chagsicos falecidos subitamente. A fi-
brose miocrdica multifocal, endo e perimisial, e se
mostra particularmente extensa nos casos de ICC; na
maioria dos focos (ou em todos, conforme o caso),
associa-se infiltrao leucocitria. O achado de for-
mas amastigotas de T.cruzi em miocardicitos descri-
to, em geral, como raro; o estudo de cortes seriados do
miocrdio e a pesquisa imuno-histoqumica tm demons-
trado, no entanto, que ninhos do protozorio podem ser
localizados no miocrdio em mais de 80% dos casos.
As leses endocrdicas se limitam, em termos ge-
rais, ao endocrdio parietal, consistindo, essencialmen-
te, em inflamao crnica inespecfica focal, fibrose e
trombose. A endocardite usualmente muito discreta.
A fibrose tende a ser mais acentuada e extensa no nvel
das leses vorticilares e dos trombos; proliferao fi-
broblstica e colgena, pode somar-se a elastose com
aumento no teor local de fibras elsticas.
O SNAIC exibe ganglionite, periganglionite, neu-
rite e perineurite crnicas inespecficas, com reduo
varivel do nmero de neurnios ganglionares, leses
degenerativas neuronais e satelitose (proliferao das
clulas satlites dos gnglios)
22,24,25
. No se descreveu
parasitismo ganglionar ou neural na doena crnica.
No sistema excitocondutor, observam-se graus di-
versos de inflamao crnica inespecfica, fibrose e atro-
fia; tais alteraes so geralmente mais intensas nos
coraes de ICC que nos de morte sbita
4,5,24
.
Fase Crnica Forma Digestiva
As alteraes morfolgicas mais importantes desta
forma da DC so os megas, que atingem, mais freqen-
temente, o esfago (megaesfago; ME) e o clon (me-
gaclon; MC). Outras sedes de megas no tubo digestivo
so o duodeno, o estmago, o jejuno, o leo, e o apndi-
ce vermiforme. Deve-se lembrar que tambm se des-
creveram megas chagsicos na vescula biliar, no
coldoco, na bexiga etc. Em qualquer caso, deve-se ob-
servar dilatao permanente da vscera comprometida,
associada leso de sua inervao intrnseca, sem obs-
truo mecnica a jusante (da dilatao)
24,35
.
Dois ou mais megas digestivos podem coexistir no
mesmo paciente (ME e MC; ME e megaduodeno etc.).
Em 50%, dos casos, associam-se cardiopatia chagsi-
ca crnica.
Macroscopicamente, verifica-se dilatao difusa ou
segmentar da vscera. No ME avanado todo o rgo se
mostra dilatado; no megaclon, freqente que a dila-
tao se restrinja ao sigmide e ao reto. Comumente,
h aumento da espessura da tnica muscular do rgo
dilatado.
Ao exame histolgico, as leses mais freqentemen-
te detectadas e destacadas so a inflamao dos gnglios
C/PlTLC 11 155
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e nervos dos plexos de Meissner e Auerbach, e a dege-
nerao e reduo numrica dos neurnios destes gn-
glios. A denervao tem, em geral, distribuio irregular
ao longo da rea dilatada; os segmentos no dilatados
da vscera apresentam inervao menos comprometi-
da. Com certa freqncia, observam-se hipertrofia mus-
cular (inclusive da muscularis mucosae) e focos de
miosite crnica e de fibrose muscular na parte ectsica.
Verificam-se tambm alteraes de clulas endcrinas
em vrias partes do tubo digestivo de chagsicos crni-
cos. Ninhos parasitrios podem ser encontrados espo-
radicamente nas paredes de megas, especialmente em
leiomicitos
2,5,24
.
Com certa freqncia, o ME se acompanha de hiper-
trofia das glndulas salivares e desnutrio. Em casos
necropsiados, as complicaes verificadas consistiram em
esofagite, leucoplasia (por hiperplasia e metaplasia es-
camosa do epitlio de revestimento), lceras, perfurao
e malignizao (carcinoma espinocelular). J as compli-
caes do MC foram representadas por fecalomas, lce-
ras, perfurao, volvo e peritonite. A associao do MC
com cncer de colo parece rara e sem significncia esta-
tstica, ao contrrio do que sucede no ME
24
.
Outras alteraes morfolgicas significativas cons-
tatadas no sistema digestivo incluem a denervao e a
litase da vescula biliar e a denervao pancretica
24,35
.
Fase Crnica Forma Nervosa
Discute-se a existncia de tal forma
5,24,27,31
. Para os
que a admitem, teria como substrato morfolgico as
seguintes alteraes: espessamentos e aderncias das
leptomeninges; meningoencefalite crnica focal; ndu-
los de proliferao microglial, raramente com parasitas.
Parece que grande parte das leses anatmicas do
sistema nervoso central detectadas se deveria hipoxia
crnica e a fenmenos tromboemblicos, mas no a dano
primrio do SNC.
Fase Crnica Exacerbaes Agudas (DC
Reativada)
Em situaes de imunodepresso (em indivduos que
usam medicamentos imunodepressores; em portadores
de leucemias ou linfomas; em aidticos etc.), pode-se
ter agudizao (reativao) da DC crnica. Os pacien-
tes, com freqncia, desenvolvem meningoencefalite
e/ou cardite aguda. Tripanossomas podem ser observa-
dos no sangue e no liquor (num caso de nossa experin-
cia, tambm no lquido pericrdico)
37,38
.
Fase Crnica Alteraes de Outros rgos
Parasitismo, com ou sem inflamao crnica, tem
sido observado em diferentes rgos, tais como as veias
centrais das supra-renais, a veia cava inferior, os ms-
culos esquelticos, os rins etc.
Leses imputveis insuficincia cardaca e ao
tromboembolismo podem ocorrer em pulmes, fgado,
bao, rins, encfalo, tubo digestivo etc.
Forma Congnita
LESES PLACENTRIAS
Macroscopicamente, as placentas, nos casos de
transmisso congnita, podem ser normais ou apresen-
tar peso e volume aumentados, palidez, face fetal leito-
sa e congesta, cmara vilosa plida e frivel, com
grandes reas compactas e cotildones volumosos. Ao
exame microscpico as principais alteraes consistem
em graus variados de inflamao aguda e/ou crnica,
granulomatosa ou no, e parasitismo (placentite chag-
sica). As vilosidades, nas reas inflamadas, so edema-
ciadas, mostram proliferao das clulas de Hofbauer e
vasos com lume reduzido ou ocludo por espessamento
intimal (endarterite obliterante) e podem ser necrti-
cas. A membrana amniocorial exibe exsudato mononu-
clear e neutroflico no estroma; o epitlio amnitico pode
mostrar graus variados de descamao. Parasitos po-
dem estar presentes em clulas de Hofbauer, macrfa-
gos, clulas trofoblsticas e clulas musculares lisas dos
vasos. Nem sempre existe correlao estreita entre o
parasitismo placentrio e a infeco fetal: cada um pode
ocorrer na aparente ausncia do outro
6
.
O cordo umbilical por vezes apresenta inflamao
das paredes vasculares e do estroma e graus diversos de
parasitismo, especialmente dos micitos dos vasos.
LESES FETAIS
O estudo anatomopatolgico da infeco congnita
se baseia em necropsias de aborto, natimortos e crian-
as com tempos diversos de sobrevida. Nos casos de
morte intra-uterina, verifica-se macerao por vezes
intensa. Com freqncia, h edemas cavitrios, infarta-
mento generalizado de linfonodos e hepatoesplenome-
galia. Microscopicamente, inflamao, com ou sem
parasitismo, pode ser detectada no sistema nervoso cen-
tral (meningoencefalite), corao (cardite), pele (gra-
nulomas, vasculite) tubo digestivo (miosites esofgica
e intestinal), fgado (hepatite com ou sem necrose e gra-
nulomas), musculatura esqueltica, pulmes etc.
6,27
.
15 C/PlTLC 11
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Fases e Formas Anatomoclnicas
Classicamente, divide-se a doena de Chagas, do
ponto de vista clnico, em duas fases bem distintas: a
fase aguda e a fase crnica. A primeira, como veremos,
raramente diagnosticada, e a grande maioria dos cha-
gsicos crnicos no refere, no passado, quadro clnico
compatvel com esta fase. Mais da metade dos indiv-
duos portadores da forma crnica desta protozoose
assintomtica e assim permanece durante toda a vida.
O prprio Carlos Chagas, j em 1916, utilizou o termo
forma crnica indeterminada para designar a infec-
o na ausncia de qualquer sintomatologia clnica.
Como ser abordado a seguir, a cardiopatia representa
a feio clnica mais importante desta endemia, sendo a
responsvel pela letalidade da doena. A conceituao
das diversas formas clnicas desta parasitose torna-se
na prtica clnica bastante difcil, uma vez que no se
conhece o potencial evolutivo da doena, nem existem
mtodos que possam delimitar com segurana suas fa-
ses clnicas. Apesar de imperfeita, a classificao, ain-
da hoje utilizada, tem sido muito til para o trabalho
clnico, anatomopatolgico e epidemiolgico realizado
nas ltimas dcadas (Tabela 11.1).
nos bancos de sangue. No Brasil, atualmente, casos
agudos foram diagnosticados em algumas reas da
Amaznia legal, provavelmente adquiridos atravs da
via oral; pequenos surtos epidmicos, envolvendo, por
vezes, famlias inteiras, j foram observados nos esta-
dos do Par, Amap, Amazonas e Acre. Um surto epi-
dmico de largas propores tambm j foi observado
em Catol do Rocha Paraba, tendo a contaminao
ocorrido provavelmente atravs da ingesto de caldo-
de-cana contaminado pelo parasita
40
.
O perodo de incubao, de acordo com as obser-
vaes feitas em humanos, varia de quatro a dez dias,
embora perodos maiores tenham sido observados aps
a aquisio da doena por hemotransfuso ou atravs
do transplante renal. A grande maioria das observaes
clnicas da fase aguda foi feita em crianas, nas primei-
ras dcadas da vida. Dos 104 casos de forma aguda,
observados por Rassi em Goinia GO, 67 (65%) ti-
nham idade entre 0 e 20 anos, sendo apenas dez casos
diagnosticados aps os 40 anos. Clinicamente, a infec-
o chagsica aguda caracteriza-se por um conjunto de
manifestaes que compreendem os sinais de porta de
entrada, os sintomas gerais e as alteraes sistmicas
12,32
.
Os sinais de porta de entrada podem ser aparentes ou
inaparentes. Cerca de 2/3 dos casos mostram a presena
destes sinais. Quando a localizao ocular, denomina-
mos sinal de Romaa, e quando cutnea, de chagoma
de inoculao. O sinal de Romaa consiste em um ede-
ma bipalpebral, unilateral, em geral, indolor, que se acom-
panha de congesto conjuntival e enfartamento dos
linfonodos satlites, em particular, dos pr-auriculares.
Este sinal clnico, to caracterstico desta fase da doen-
a, deve ser diferenciado de outras condies que produ-
zem aspecto semelhante, tais como miase ocular,
conjuntivite aguda, picada de insetos (inclusive de tria-
tomneos), edema angioneurtico e celulite periorbit-
ria. O chagoma de inoculao apresenta-se como uma
leso cutnea eritematosa, endurecida, pouco dolorosa,
de formato arredondado, podendo medir vrios centme-
tros de dimetro; pode haver ulcerao da leso e enfar-
tamento ganglionar satlite. Ambas as leses de porta de
entrada podem desaparecer espontaneamente no decur-
so da doena. Concomitantemente presena destes si-
nais, observam-se manifestaes clnicas, tais como febre,
por vezes elevada, astenia, hiporexia, mal-estar e queda
do estado geral. Mais da metade dos pacientes pode de-
monstrar edema generalizado de consistncia elstica, lin-
fonodomegalia e hepatoesplenomegalia. Todas as cadeias
ganglionares podem estar acometidas inclusive as de lo-
calizao intra-abdominal. A patognese do edema ain-
da controversa e parece no depender da queda da
TobeIo 11.1
CIossificoo dos Formos AnotomocIinicos do
Doeno de Chogos
1. Foso oguoo
- inupuronlo
- upuronlo
2. Foso ctoico
- ormu indolorminudu
- ormu curdiucu
- ormu digoslivu
- ormu norvosu
- oulrus ormus
3. Fotmo coogoi|o
Fase Aguda
A forma aguda da doena de Chagas representa, na
realidade, uma infeco sistmica pelo T. cruzi
12
. Ela
pode resultar de qualquer das modalidades de transmis-
so da molstia, seja ela vetorial, transfusional, aciden-
tal em laboratrio ou pela via oral. Estima-se que apenas
10% das pessoas que se infectam experimentam sinto-
mas clnicos, permanecendo o restante oligo ou assin-
tomticos. Nos ltimos anos, a forma aguda tem sido
excepcionalmente diagnosticada nas reas endmicas,
graas s medidas de controle do vetor e dos doadores
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albumina plasmtica. Excepcionalmente pode-se ob-
servar a presena de rash cutneo morbiliforme, ma-
culopapular, denominado por autores argentinos de
esquizotripnides
12,32
.
Sinais de envolvimento miocrdico, sob a forma de
uma miocardite difusa, podem ser evidenciados em mais
60% dos casos agudos sintomticos. provvel que
praticamente todos os doentes em fase aguda desenvol-
vam miocardite, embora sem exteriorizao clnica em
elevado porcentual dos casos. O quadro de miocardite
chagsica aguda pode ser grave e culminar em insufi-
cincia cardaca congestiva; taquicardia, outras arrit-
mias cardacas (extra-sistolia supraventricular e/ou
ventricular, bloqueio atrioventricular, distrbios da con-
duo do ramo direito etc.) e cardiomegalia esto sem-
pre presentes nos casos com envolvimento miocrdico
evidente. Derrame pericrdico de moderado volume
costuma estar presente e pode hoje ser facilmente do-
cumentado atravs da ecocardiografia
32
.
Meningoencefalite pelo T. cruzi pode ser documen-
tada na fase aguda, ocorrendo particularmente em lac-
tentes e crianas de tenra idade. Manifesta-se por
convulses, torpor e coma, sendo esta sndrome, junta-
mente com a miocardite, uma das causas mais freqen-
tes de bito neste perodo da infeco. Em um caso agudo
de infeco chagsica, adquirida em laboratrio, e ob-
servado por ns recentemente, documentou-se a presen-
a de paralisia facial perifrica, achado fsico raramente
visto no quadro agudo desta entidade. Neste paciente,
houve regresso total do sinal aps o tratamento da pro-
tozoose com o benzonidazol. Diversas alteraes labo-
ratoriais ocorrem no decurso da infeco chagsica aguda.
O hemograma, em geral, mostra anemia, moderada leuco-
citose e linfocitose com a presena de porcentual va-
rivel de linfcitos atpicos. A presena destas clulas no
sangue perifrico permite incluir a doena de Chagas
aguda na lista de doenas que se enquadram na sndrome
da mononucleose infecciosa; evolutivamente pode-se
observar eosinofilia perifrica no hemograma. Vrias
provas de atividade inflamatria, tais como velocidade
de hemossedimentao, dosagem das mucoprotenas, da
protena C-reativa e da
1
glicoprotena cida, mostram-
se alteradas e podem ser utilizadas como parmetros de
resposta teraputica ao benzonidazol. As aminotrans-
ferases sricas e as enzimas canaliculares (fosfatase
alcalina e gamaglutamiltranspeptidase) mostram-se au-
mentadas, sendo estes aumentos leves a moderados na
grande maioria dos casos
32
.
Vrias doenas infecciosas devem ser lembradas no
diagnstico diferencial da forma aguda da infeco pelo
T. cruzi; entre elas destacam-se a mononucleose infec-
ciosa, a toxoplasmose linfoglandular aguda, a citome-
galomononucleose, a febre tifide, a malria aguda, a
glomerulonefrite ps-estreptoccica e a leishmaniose
visceral. Os dados epidemiolgicos, os quadros clni-
co-laboratorial e sorolgico devem ser utilizados para
diferenciar estas entidades mrbidas.
Acima de 90% dos casos agudos da molstia de
Chagas evoluem espontaneamente para a regresso cl-
nica depois de poucas semanas a meses. Excepcional-
mente, observa-se a evoluo para a cura definitiva da
molstia e, praticamente, todos os doentes desenvolve-
ro formas crnicas assintomticas ou sintomticas da
doena. Cerca 5% dos casos agudos evoluem para o
bito como resultado da miocardite grave e/ou da me-
ningoencefalite.
Fase Crnica
FORMA CRNICA INDETERMINADA
Por definio, forma crnica indeterminada da do-
ena de Chagas corresponde a um perodo que se se-
gue fase aguda (quando presente), assintomtico,
sendo normais nestes indivduos os exames clnicos,
radiolgicos (trax, esfago e clon contrastados) e o
eletrocardiograma convencional
1
. Obviamente, todos as
provas sorolgicas realizadas nestes indivduos mos-
tram-se positivas. Constitui, sem dvida, a maioria dos
chagsicos crnicos, diagnosticados nas reas endmi-
cas. Quando estes indivduos so submetidos a testes
mais sofisticados (eletrofisiolgicos, ecocardiograma
etc.), cerca de 30-50% deles podem demonstrar algum
sinal de doena cardiovascular. Estes chagsicos de-
vem ser avaliados periodicamente para deteco pre-
coce de sinais e sintomas sugestivos de cardiopatia
durante toda a sua vida. Anualmente, calcula-se que
cerca de 2% a 5% dos chagsicos saem da forma inde-
terminada para a forma determinada da doena. Rara-
mente pacientes na forma indeterminada podem evoluir
com morte sbita, constituindo este trgico evento a
primeira manifestao de enfermidade em muitos in-
fectados pelo T. cruzi. Resta lembrar que doentes da
forma indeterminada no se comportam de maneira
uniforme, existindo grupos que evoluem para cardio-
patia leve, outros para cardiopatia grave arritmogni-
ca, outros para morte sbita, como j referido e,
finalmente, um elevado porcentual nada sofrer, no
decorrer de sua vida, como conseqncia infeco
pelo T. cruzi
1,11,26,36
.
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FORMA CRNICA CARDACA (CARDIOPATIA
CHAGSICA CRNICA)
a forma mais grave de doena causada pelo T.
cruzi
18
. Ela ocorre predominantemente no sexo mascu-
lino e tende a acometer o indivduo na idade de maior
produo laboral (entre 20 e 45 anos de idade). Ocorre
um comprometimento progressivo da funo miocrdi-
ca, levando insuficincia cardaca congestiva e suas
conseqncias. Alm disto, ocorrem ainda arritmias
cardacas, por vezes complexas, e fenmenos trombo-
emblicos, frutos da estase e da dilatao progressiva
das cmaras cardacas. Clinicamente, os pacientes quei-
xam-se de palpitaes, vertigens, tonteiras, podendo
ocorrer sncope por baixo dbito; naqueles com insufi-
cincia cardaca, observa-se a presena de dispnia aos
esforos, estase jugular, hepatomegalia, ascite e edema
acentuado dos membros inferiores. Vrios tipos de ar-
ritmias tm sido encontrados no decurso da cardiopatia
chagsica crnica, tais como
10,18
:
Bloqueio completo do ramo direito
Hemibloqueio anterior esquerdo
Arritmias ventriculares diversas (extra-sstoles ven-
triculares polimorfas, taquicardia ventricular)
Fibrilao atrial
Doena do n sinusal
Bloqueio atrioventricular (2
o
e 3
o
graus)
Alteraes primrias da repolarizao ventricular.
Muitas das arritmias podem gerar morte sbita, tais
como taquicardia ventricular sustentada ou bloqueio
A-V total com sndrome do baixo dbito
10,18
. Alm da
avaliao eletrocardiogrfica fundamental a realiza-
o do Rx de trax, que demonstrar, nos casos avan-
ados, grande cardiomegalia e sinais de congesto
pulmonar. O ecocardiograma bidimensional traz infor-
maes importantes ao clnico, podendo demonstrar
queda na frao de ejeo (60% dos casos), dilatao
das cmaras cardacas e presena de trombos intracar-
dacos. Na cardiopatia avanada comum observarem-
se manifestaes tromboemblicas, sendo os trombos
originrios da ponta do ventrculo esquerdo ou do trio
direito. Infartos decorrentes do tromboembolismo po-
dem ocorrer no sistema nervoso central, pulmes, rins,
bao, territrio mesentrico etc. Muitos destes aciden-
tes podem culminar no bito do paciente. O prognsti-
co da cardiopatia chagsica crnica j plenamente
instalada ruim, particularmente nos casos em que se
observa grande aumento do corao com congesto pul-
monar, arritmias graves (fibrilao atrial, extra-sstoles
ventriculares multifocais, bloqueios AV avanados etc.)
e fenmenos tromboemblicos de repetio.
Formas Digestivas
O megaesfago e o megaclon constituem as duas
manifestaes digestivas mais importantes da doena
de Chagas. Outros segmentos do tubo digestivo, tais
como estmago, duodeno, vescula biliar e glndulas
salivares, podem ser menos freqentemente acometi-
dos. O envolvimento esofgico ocorre em cerca de 7%
a 10% dos chagsicos crnicos e a colopatia em 5%
dos casos. Aproximadamente metade dos chagsicos
crnicos com megaesfago mostra sinais de envolvi-
mento miocrdico
8
.
O megaesfago pode ser dividido em quatro
graus
33-35
:
I Forma sem ectasia: rgo de calibre normal, com
pequena reteno de contraste, aps a deglutio.
II Esfago discintico, com aumento discreto do
calibre, mas com franca reteno do contraste,
III Esfago com importante dilatao, reduzida
atividade motora e grande reteno do contraste.
IV Dolicomegaesfago.
O quadro clnico do megaesfago consiste em dis-
fagia, particularmente para alimentos slidos, odinofa-
gia e soluo. Pneumonia aspirativa, esofagite grave e
carcinoma esofgico so complicaes relativamente
freqentes desta entidade. O diagnstico da esofagopa-
tia chagsica feito pelo exame radiolgico contrastado
do rgo ou pela endoscopia digestiva alta. Testes de
avaliao da motilidade do rgo podem complemen-
tar o diagnstico
33-35
.
O megaclon ocorre fundamentalmente em chag-
sicos idosos e manifestao de grande morbidade e
mortalidade. Caracteriza-se, clinicamente, por consti-
pao intestinal, de longa durao, e resistente aos ca-
trticos usuais, meteorismo e disquesias. Suas principais
complicaes so o fecaloma e o volvo do sigmide.
possvel em alguns pacientes palpar-se enorme massa
no quadrante esquerdo do abdome, resultante da im-
pactao fecal. O exame radiolgico simples do abdo-
me pode diagnosticar com segurana ambas as
complicaes do megaclon. O estudo radiolgico con-
trastado do clon faz-se necessrio para confirmar a
presena da dilatao colnica
20
.
Dilataes do duodeno, estmago, intestino delga-
do e vescula biliar j foram descritas em pacientes cha-
gsicos crnicos e resultam tambm da acentuada
denervao intramural nestes rgos, semelhana do
que ocorre no megaesfago e megaclon. Hipertrofia
das partidas tem sido relatada na forma digestiva cr-
nica da doena de Chagas, particularmente quando o
paciente portador do megaesfago.
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OUTRAS FORMAS CRNICAS
Alteraes do sistema nervoso central e perifrico
podem ser detectadas em chagsicos com a forma cr-
nica da molstia. A maioria destas manifestaes no
tem grande significado clnico e muitos autores at du-
vidam de sua existncia. Manifestaes da infeco no
nvel dos brnquios, glndulas excrinas e trato urin-
rio (megaureter) tambm tm sido objeto de escassas
publicaes.
Doena de Chagas Congnita
O risco de transmisso da doena de Chagas de uma
mulher para o seu concepto durante a gestao varia de
0,5% a 3%. Parece que esta forma de transmisso pou-
co freqente em nosso pas, comparado com os dados
provenientes da Venezuela, Paraguai, Chile e Bolvia.
A transmisso maior aps o terceiro ms de gestao,
sendo constante o envolvimento placentrio. A placen-
tite chagsica precede a infeco fetal; o rgo mostra-
se muito aumentado de tamanho, edemaciado e com
presena de numerosas formas amastigotas do T. cruzi
histologia
6
.
Abortamento, prematuridade e bito fetal esto, in-
dubitavelmente, associados transmisso congnita do
parasita. Casos congnitos clssicos podem mostrar,
clinicamente, febre, hepatoesplenomegalia, meningoen-
cefalite, miocardite e calcificaes cerebrais. O diagns-
tico diferencial deve ser realizado com outras infeces
congnitas, tais como citomegalovirose, sfilis e toxo-
plasmose. Por outro lado, grande nmero de conceptos
de mes chagsicas nasce assintomtico, eutrfico e de
termo, apesar de estarem infectados. Importante desta-
car que crianas no infectadas congenitamente podem
demonstrar no soro anticorpos anti-T.cruzi, frutos da
transferncia passiva de IgG materna durante a gesta-
o, podendo estes anticorpos desaparecer aps o sexto
ms de vida da criana
6
.
Doena de Chagas e Imunossupresso
Desde a dcada de 1960, casos de reativao da
forma crnica da doena de Chagas, na vigncia de
imunossupresso, tm sido freqentemente descritos
15
.
O T. cruzi um parasita intracelular e, portanto, o orga-
nismo humano depende de mecanismos imunocelula-
res para combat-lo; doenas ou condies que
deprimem a imunidade mediada pelos linfcitos T, quan-
do coexistem com a parasitose, podem reativ-la, sob a
forma de meningoencefalite e/ou miocardite. Casos
desta natureza tm sido observados em portadores de
neoplasias linfo-hematopoiticas, em transplantados
renais, cardacos ou de medula ssea, na vigncia do
uso de drogas imunossupressoras (incluindo os corti-
cides), e nos portadores do vrus da imunodeficincia
humana. Nos indivduos com neoplasias hematolgi-
cas, a infeco pode tambm ser adquirida por transfu-
so de sangue contaminado com o parasita. O quadro
clnico, nestes doentes, grave, com envolvimento en-
ceflico e miocrdico, estando o T. cruzi freqentemente
presente no sangue perifrico e no liquor. A letalidade
elevada nestes casos. Nos transplantados renais, a in-
feco pode tambm ser adquirida no prprio transplante
do doador chagsico. Neste contexto, a doena de Cha-
gas manifesta-se como uma verdadeira fase aguda com
febre, hepatoesplenomegalia e presena dos flagelados
no sangue perifrico. A menigoencefalite rara, mes-
mos nos doentes transplantados com a forma crnica
reativada
17
. O transplante cardaco tem sido utilizado
como forma de tratamento da cardiopatia chagsica cr-
nica
41
; a reativao da doena ocorre com freqncia,
particularmente quando a imunossupresso acentuada.
As manifestaes clnicas nestes pacientes so peculi-
ares e consistem em febre, sinais de miocardite no r-
go transplantado e leses cutneas do tipo paniculite
disseminadas, sendo excepcional o achado do parasita
no sangue perifrico e o envolvimento meningoen-
ceflico. O diagnstico deve basear-se nos achados his-
topatolgicos das leses subcutneas e na biopsia
endomiocrdica; em ambas so abundantes os ninhos
de amastigotas do T. cruzi
15-17,37,41
.
Nos chagsicos, portadores do vrus da imunodefi-
cincia humana, a reativao da protozoose tende a ocor-
rer quando o nmero de linfcitos TCD
4
cai abaixo de
200 clulas/mm
3
de sangue. Nesta situao, pode ocor-
rer meningoencefalite e/ou mocardite gravssimas, que
podem levar o paciente ao bito em poucos dias, mes-
mo na vigncia de teraputica adequada. Cerca de 80
casos de co-infeco doena de Chagas Aids j foram
descritos na literatura, a maioria no Brasil e na Argenti-
na. Na vigncia de meningoencefalite, observa-se a pre-
sena de cefalia, vmitos, convulses, sinais focais e,
raramente, sinais menngeos; na miocardite so comuns
as arritmias ventriculares e as manifestaes de insufi-
cincia cardaca congestiva; a febre e outros sintomas
sistmicos esto presentes em ambas as situaes. A
tomografia computadorizada do crnio demonstra a pre-
sena de leses hipodensas, nica ou mltiplas, locali-
zadas na regio subcortical, que se impregnam pelo
contraste perifericamente, em forma de anel ou preen-
chendo totalmente a leso. O T.cruzi pode ser facilmente
achado no sangue perifrico, no lquido cefalorraqui-
diano e nos cortes histolgicos do encfalo e miocr-
dio. O xenodiagnstico e as sorologias convencionais
no se prestam para o diagnstico das reativaes da
doena de Chagas em aidticos
15,16,37
.
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Quando o diagnstico realizado precocemente, o
tratamento com benzonidazol pode suprimir as mani-
festaes clnicas temporariamente, podendo haver novo
surto de reativao aps a suspenso da medicao.
importante tambm considerar outras causas de menin-
goencefalite no diagnstico diferencial destas condies,
tais como toxoplasmose, citomegalovirose, criptococo-
se, entre outras. A introduo da teraputica anti-retro-
viral combinada, nos ltimos anos, levou ao quase
desaparecimento dos quadros de reativao da infec-
o chagsica, uma vez que a grande maioria dos por-
tadores de Aids restaura, pelo menos parcialmente, seus
mecanismos de defesa contra patgenos intracelulares.
DIAGNSTICO
O diagnstico da infeco pelo T. cruzi deve ser
estabelecido pelo clnico com base nos antecedentes
epidemiolgicos e no exame clnico e confirmado quan-
to etiologia pela solicitao de exames laboratoriais,
que podem confirmar ou no as suspeitas estabelecidas.
Dentre os antecedentes epidemiolgicos devem ser
valorizadas a procedncia de regio endmica, as ca-
ractersticas da moradia e a existncia de familiares pr-
ximos com doena de Chagas, em particular irmos.
Na anamnese e no exame clnico, assim como nos exa-
mes solicitados, a presena de algumas alteraes deve
tambm ser valorizada. Assim, o bloqueio de ramo di-
reito associado ou no a hemibloqueio anterior esquer-
do no eletrocardiograma, em paciente adulto, sugere
etiologia chagsica. A queixa de disfagia e/ou obstipa-
o intestinal de vrios dias impe a solicitao de exa-
mes contrastados do esfago e/ou colo. Quando estes
demonstram megaesfago ou megaclon, a etiologia
chagsica deve ser investigada. Volvo de sigmide tam-
bm sugere, no contexto epidemiolgico assinalado,
origem tripanossomtica.
Os exames laboratoriais a serem solicitados depen-
dem da fase da doena: se aguda, devem ser prioriza-
dos os parasitolgicos; hoje em dia, a maioria dos casos
encontra-se na fase crnica, para a sua confirmao
devem ser solicitados exames sorolgicos, ou seja, a
deteco de anticorpos anti-T. cruzi que denotam, indi-
retamente, a presena do parasito.
Exames Parasitolgicos
Podem ser de trs tipos: a) exame direto, quando o
nmero de parasitos elevado, como ocorre na fase
aguda entre a 2
a
e a 4
a
semana. Este pode ser a fresco ou
em lmina corada; b) exames ou tcnicas de concentra-
o que permitem separar o material a ser examinado
em camadas, em geral empregando a centrifugao; (c)
exames de multiplicao dos escassos parasitos exis-
tentes so em geral exames demorados, pois deve-se
permitir a replicao do parasito at atingir um nmero
que seja suficiente para seu encontro e identificao.
Estes exames devem ser solicitados quando h sus-
peita de fase aguda, qualquer que seja o mecanismo de
transmisso. Hoje em dia mais freqente a suspeita
de fase aguda aps transfuso de sangue ou transplante
de rgo, sendo a transmisso vetorial excepcional no
Brasil, na atualidade. Tambm so indicados na hipte-
se de transmisso congnita. Outras circunstncias ob-
servadas com certa freqncia so as reagudizaes em
infectados imunossuprimidos, seja por tratamento imu-
nossupressor ou por Aids. Como a fase aguda defini-
da pelo achado de parasitos por mtodos diretos, as
reagudizaes devem ser certificadas por estes exames.
O exame mais simples, eficiente, rpido e econmico
o direto a fresco que consiste na observao entre lmi-
na e lamnula de uma gota de sangue fresco (5ml), sem
anticoagulante com aumento de 400 x. A tcnica dis-
pensa fixao e colorao, porm a leitura deve ser ime-
diata. Os rpidos movimentos do parasito refringente,
entre as hemcias, permitem fazer o diagnstico e ini-
ciar o tratamento. Se o exame for negativo e a suspeita
clnica persistir, pode ser utilizado o mtodo de con-
centrao de Strout, tambm de fcil execuo, consis-
tindo em deixar coagular 2-3ml de sangue, retirando o
soro sanguinolento para um tubo de centrfuga que
submetido baixa rotao (50g) durante 5 min. O so-
brenadante de soro, mais lmpido, submetido a uma
segunda centrifugao a 400g (2.500rpm em centrfu-
ga standard) durante 10 min. Com esta manobra, os
parasitos se encontram no sedimento, que examinado
como detalhado no procedimento a fresco. Outra tcni-
ca de concentrao a do micro-hematcrito, em que
tubos capilares com anticoagulante e sangue do paci-
ente so centrifugados, observando-se os parasitos na
interface entre as hemcias e o plasma. A vantagem desta
ltima tcnica o pequeno volume de sangue requeri-
do, pelo que preferida na investigao de parasitos
em casos suspeitos de transmisso congnita em recm-
nascidos. A sensibilidade destes dois mtodos de 85%
a 95% em casos agudos.
O esfregao corado apresenta menor sensibilidade,
porm permite a observao da morfologia, sendo de
maior utilidade quando se analisa material de cultivo
ou xenodiagnstico, pois permite a diferenciao com
o T.rangeli. Nos casos de transmisso transfusional, em
que a parasitemia de regra muito elevada, o diagns-
tico feito muitas vezes por acaso, em esfregao desti-
nado a um hemograma.
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Em raras circunstncias, no mbito da pesquisa,
podem ser solicitados outros exames parasitolgicos,
com base na multiplicao de parasitos. Trs so os mais
utilizados: o xenodiagnstico, a hemocultura e o PCR
(amplificao de DNAk do parasito com primers ade-
quados). Estes testes so empregados principalmente
na investigao de parasitos durante a fase crnica,
quando h interesse em certificar a etiologia chagsica,
colocada em dvida por exames sorolgicos inconclu-
sivos, ou determinar a presena de parasitos visando ao
tratamento etiolgico, ou ainda no controle aps trata-
mento especfico. Tambm so utilizados na investiga-
o de novas drogas tripanocidas.
O xenodiagnstico foi discutido anteriormente e
apresenta a sensibilidade de 25% a 50%, conforme a
regio estudada e idade do paciente. O hemocultivo con-
siste na coleta de 30ml de sangue heparinizado, subme-
tido centrifugao (refrigerada) para retirada do plasma
que contm anticorpos e posterior incubao com meio
LIT em seis alquotas, que so observadas mensalmen-
te, durante seis meses. A sensibilidade similar do
xenodiagnstico. O PCR, realizado apenas em poucos
centros que dispem de infra-estrutura adequada, tem
sensibilidade superior aos anteriores. A coleta de 5 a
10ml de sangue deve ser efetuada com material rigoro-
samente novo, com EDTA-guanidina em partes iguais,
que permite conservar o material temperatura ambi-
ente por vrios dias. Sobrevalorizado no incio, todo
resultado positivo deve ser confirmado por hibridiza-
o, principalmente quando existem bandas tnues, pois
h a possibilidade de resultados falsos positivos nessas
circunstncias.
Em relao ao desempenho e ao valor dos exames
parasitolgicos na fase crnica da infeco pelo T. cru-
zi pertinente lembrar que a parasitemia nesta fase de
regra baixa, embora uma minoria (em torno de 5%) dos
infectados possa apresentar parasitemia persistente e
facilmente detectvel em todo exame indireto realiza-
do. Um nmero significativo, que pode chegar a mais
de 25%, no apresenta parasitos detectveis, mesmo
quando aplicadas centenas de exames e milhares de tria-
tomneos. Na maioria dos infectados a parasitemia
varivel, ora negativa ora positiva. Para obter um resul-
tado positivo neste ltimo grupo devemos repetir os
exames, trabalhando com a positividade acumulada. O
conceito atual de que os parasitos, como suspenses
que so, no esto obrigatoriamente presentes em todo
mililitro de sangue e a sensibilidade, portanto, independe
do mtodo utilizado; se no existem parasitos, no se-
ro detectados por nenhum mtodo, mesmo empregan-
do tecnologias de ltima gerao como o PCR. A
validade indiscutvel de todo mtodo parasitolgico a
confirmao da infeco, apenas quando positivo, cir-
cunstncia que nem sempre acontece. Um exame para-
sitolgico negativo obviamente no indica ausncia de
infeco, porm apenas a incapacidade de detectar pa-
rasitos naquele material com o mtodo empregado.
Os parasitos podem ser pesquisados em outros ma-
teriais biolgicos alm do sangue, tais como o liquor
(em fase aguda ou mais freqentemente em reagudiza-
o), ou em material de biopsia de diferentes rgos.
Pode no haver correlao entre a presena de parasi-
tos no sangue circulante e nos tecidos.
Exames Sorolgicos
Indicados para o diagnstico etiolgico de infecta-
dos na fase crnica, permitem confirmar ou excluir a
etiologia em mais de 95% dos casos. Diversamente
dos exames parasitolgicos, os anticorpos anti-T. cruzi
(como todas as imunoglobulinas) encontram-se em solu-
o, presentes em todo ml de sangue obtido do paciente
e no relacionados com a existncia simultnea de pa-
rasitos.
Porm, como todo teste indireto, do qual se infere a
existncia de parasitos no organismo, encontram-se su-
jeitos a reaes cruzadas em indivduos infectados com
parasitos prximos do T. cruzi como no caso das leish-
manioses, em particular o calazar. Devem ser estabele-
cidos critrios de sensibilidade e especificidade para um
diagnstico provvel.
Com o objetivo de proporcionar mais segurana no
diagnstico sorolgico, a Organizao Mundial da Sa-
de recomenda que sejam efetuados dois testes sorolgi-
cos de princpios diferentes, em paralelo, bem como
que sejam valorizados os ttulos, ou seja, a concentra-
o de anticorpos presentes, que, se elevada, oferece
maior confiabilidade quanto ao diagnstico.
Na prtica trs testes so utilizados na rotina dos
laboratrios de diagnstico e dos servios de hemote-
rapia: a hemaglutinao indireta (HAI), a imunofluo-
rescncia indireta (IFI) e o teste imunoenzimtico de
ELISA (por Enzyme Linked Immuno Sorbant Assay).
Estes trs testes vm sendo utilizados extensamente
nos ltimos 20 anos, com resultados satisfatrios, em
vrios pases endmicos. Os trs encontram-se dispo-
nveis no mercado em forma de kits, de fcil aquisi-
o. So tambm chamados de testes convencionais,
em contraposio a novos testes, ditos no convencio-
nais, empregados por alguns laboratrios e grupos de
pesquisa, alguns j introduzidos no mercado e outros
em fase de estudo.
A HAI consiste no emprego de hemcias sensibili-
zadas com antgeno de T. cruzi colocadas em contato
com diluies progressivas de soro do paciente. Se o
soro contiver anticorpos anti-T. cruzi as hemcias for-
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mam, ao termo de duas horas, em repouso, uma cama-
da continua no fundo do poo de microplacas utiliza-
das para esse fim. A maior diluio em que esse
fenmeno ainda observado define o ttulo da reao
indicativa da concentrao de anticorpos especficos pre-
sente. Ttulos de 1/16 ou maiores indicam a presena
de anticorpos e sugerem a presena de infeco. A mai-
oria dos infectados apresenta ttulos de 1/64 ou maio-
res. A especificidade do teste situa-se em torno de 98%
de acordo ao kit utilizado e a populao estudada. A
sensibilidade de 95%, o que significa que 5% dos in-
fectados deixam de ser detectados por este teste. Uma
das vantagens a simplicidade do mesmo.
A IFI consiste no emprego de epimastigotas de cul-
tivo fixados em lminas apropriadas, deixados em con-
tato com o soro do paciente em concentraes variveis.
Aps incubao e lavagem das lminas para retirar o
excesso de soro, os parasitos so incubados com um
anti-soro preparado em animais imunizados com soro
humano, ou seja, contendo anticorpos anti IgG humana
e ainda conjugado com isotiocianato de fluorescena.
Se houver anticorpos anti-T. cruzi unidos ao parasito,
este conjugado vai se fixar ao anticorpo humano e in-
dicar esta situao pela fluorescena. Para evidenciar
esta ltima, a preparao colocada em microscpio
de fluorescncia que excita a fluorescena e permite
visualizar a membrana do parasito com colorao verde.
Na ausncia de anticorpos unidos ao T. cruzi a prepara-
o no permite visualizar o T. cruzi com a membrana
de cor verde, indicando ausncia de infeco. Este teste
apresenta elevada sensibilidade, em torno de 99%, com
ttulos diagnsticos acima de 1/40. Em contraposio,
a especificidade menor, de 90% a 95%, pois em so-
ros com outras doenas, ou mesmo em idosos e porta-
dores de fator reumatide, o teste pode ser positivo
em ttulos baixos.
O teste de ELISA similar ao da IFI, porm so
utilizadas microplacas sensibilizadas com antgeno de
T. cruzi. Aps incubao do soro testado e lavagem res-
pectiva, adiciona-se conjugado de anti-soro humano
com uma enzima, como a peroxidase. A persistncia da
enzima no complexo antgeno-soro do paciente-anti-
soro humano revelada pela adio de substrato inco-
lor, que, por ao da enzima, se presente, muda para
cor amarela (ou outras de acordo com o substrato utili-
zado). A intensidade desta cor quantificada por es-
pectrofotmetro e o resultado expresso em densidade
ptica. Ao comparar a reatividade de soros-controle sem
e com anticorpos anti-T.cruzi, includos na placa, de-
termina-se o ponto de corte, abaixo do qual admite-se a
ausncia de anticorpos especficos, e acima a sua pre-
sena. O desempenho desta tcnica similar da IFI,
ou seja, elevada sensibilidade com especificidade ao
redor de 95%.
A utilizao de dois destes testes em paralelo per-
mite a definio da maioria dos soros. Em certas oca-
sies obtm-se resultados duvidosos, que devem ser
elucidados em laboratrios especializados, de maior
complexidade.
A nova gerao de testes no convencionais empre-
ga antgenos recombinantes e/ou peptdeos sintticos e
apresenta maior especificidade que os convencionais.
Em geral utilizam outros mtodos como aglutinao de
partculas em gel e utilizao de suportes. Alguns so
extremamente simples e rpidos, pelo que existe a ten-
dncia de empregar um destes novos testes em paralelo
com um teste convencional somando a experincia ob-
tida com os convencionais simplicidade e especifi-
cidade das novas ferramentas.
Para finalizar, os testes sorolgicos podem ser utili-
zados em diferentes contextos. Quando os empregamos
para certificar a etiologia chagsica de um infectado
crnico, exigimos a mxima especificidade, para no
rotular equivocadamente o no chagsico como se o
fosse. Para obter essa especificidade so valorizados os
ttulos obtidos em cada teste, que devem ser elevados.
Pelo contrrio, quando a sorologia empregada na ex-
cluso de doadores de sangue, exige-se a mxima sen-
sibilidade, com o objetivo de detectar todo sangue
suspeito, mesmo que em ltimo termo no seja de in-
fectado. Com este propsito e para oferecer hemoderi-
vados com o mximo de segurana, os pontos de corte
so mais baixos, ou seja, descarta-se todo sangue cuja
amostra de soro apresente resultados positivos, e tam-
bm os duvidosos, prximos da regio de corte. Assim
so rejeitados cerca de 25% de hemoderivados que, in-
vestigados com maior cuidado, no pertencem popu-
lao chagsica. Porm o procedimento adotado confere
a segurana desejada ao produto que oferecido.
Em outros contextos, a sorologia pode ser empre-
gada em inquritos soroepidemiolgicos, tanto para
verificar a prevalncia da infeco em certa rea geo-
grfica como para comprovar a eliminao da trans-
misso, por meio de exame dos nascidos aps as medidas
de controle. Tambm utilizada como critrio de cura
em infectados submetidos a tratamento especfico, nos
quais, aps prazos variveis, em geral de muitos anos,
verificamos a ausncia de anticorpos previamente pre-
sentes. Tambm na fase aguda, quando no existem
parasitos detectveis, a utilizao de IFI com conjuga-
do anti-IgM pode ser de utilidade.
Tratamento da Infeco e Critrios de Cura
Apenas duas drogas mostram atividade aprecivel
sobre o T. cruzi: o nifurtimox e o benzonidazol. Ambas
so ativas contra as formas tripomastigotas do parasito
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e tambm contra as teciduais, devendo ser administra-
das por longos perodos, com o objetivo de esgotar o
parasitismo tissular, atravs da maior atividade dos
medicamentos sobre as formas sangneas
13
.
As indicaes do tratamento especfico da doena
de Chagas foram estabelecidas em 1985, durante a II
Reunio de Pesquisa Aplicada em Doena de Chagas,
realizada em Arax MG e so enumeradas a seguir:
a) Todos os casos agudos e congnitos;
b) Pacientes com a forma crnica, com idade <10 anos
de idade;
c) Pacientes crnicos com infeco recente;
d) Pacientes crnicos, na forma indeterminada em
carcter experimental;
e) Quimioprofilaxia em casos de acidentes laborato-
riais com o parasita e em transplantes com doador
infectado.
Em relao ao item (d) sabe-se, hoje, que chagsicos
crnicos na forma indeterminada devem ser tratados, uma
vez que vrios estudos recentes tm demonstrado que
as leses persistentes no miocrdio dependem da pre-
sena do parasita e, portanto, sua erradicao pode blo-
quear a progresso da enfermidade.
Tambm consenso no mais indicar teraputica
quimioprofiltica a indivduos transplantados renais. As
formas reativadas tambm devem ser tratadas com dro-
gas parasiticidas.
As contra-indicaes ao tratamento so: gravidez,
insuficincia renal ou heptica e hipersensibilidade co-
nhecida a imidazlicos. O efeito carcinogentico des-
tas drogas nunca foi convenientemente demonstrado
7,14
.
O nifurtimox foi a primeira droga comercializada
para tratamento desta protozoose. apresentado sob a
forma de comprimidos de 120mg e deve ser adminis-
trado na dose de 8 a 10mg/kg de peso/dia em duas to-
madas para adultos de 10 a 15mg/kg de peso/dia para
crianas tambm em duas tomadas, a cada 12 horas. Os
principais efeitos colaterais so nuseas, vmitos, per-
da de peso, dores abdominais, insnia e distrbios de
comportamento. Pode haver efeito antabuse durante o
tratamento, se houver ingesto alcolica. O medicamen-
to deve ser utilizado por 60 dias
7,14
.
O benzonidazol apresentado sob a forma de com-
primidos de 100mg e administrado na dose de 5mg/kg/
dia, em tomadas de 12/12h. Suas reaes colaterais so:
reao cutnea urticariforme (em 1/3 dos casos), de-
presso medular com agranulocitose e neuropatia peri-
frica; outros efeitos, tais como perda de apetite,
nuseas, fraqueza e dor abdominal podem estar presen-
tes durante o perodo de tratamento. Em qualquer des-
tas manifestaes a droga deve ser suspensa pela
gravidade que algumas delas podem assumir. O tempo
habitual de uso desta medicao de 60 dias
14,42
.
Outras drogas, tais como o alopurinol, o itracona-
zol, o ketoconazol no parecem ter ao comprovada-
mente eficaz sobre o T. cruzi. possvel que novos
azlicos mais potentes passam, no futuro, ter algum
papel na teraputica da tripanossomase americana.
A teraputica com o benzonidazol indubitavel-
mente pode levar cura da infeco. Na fase aguda
diversos estudos tm demonstrado porcentuais de cura
de at 80%, sendo os melhores resultados obtidos na Ar-
gentina, quando comparados com os do Brasil. Na fase
crnica, os ndices de cura so baixos e variam entre 8 a
20% dos casos. No h ainda explicao satisfatria do
porqu a droga no traz bons resultados na fase crnica
13
.
Os critrios de cura para a doena de Chagas en-
contram-se padronizados desde os anos 1960. A cura
pode ser demonstrada atravs da negativao dos exa-
mes parasitolgicos (incluindo o xenodiagnstico) e
necessariamente dos exames sorolgicos (sorologia
convencional). Pode-se confirmar a cura da parasitose,
tambm, atravs da negativao de outros testes, tais
como a lise mediada pelo complemento e a reao de
polimerase em cadeia (PCR)
21
.
O tratamento sintomtico tambm deve ser adminis-
trado em qualquer fase da doena. Na fase aguda, com
miocardite grave, os corticosterides, administrados por
curtos perodos, podem ser benficos. A insuficincia
cardaca da cardiopatia chagsica crnica tratada, clas-
sicamente, com digitlicos, diurticos e vasodilatadores.
Vrios antiarrtmicos podem ser utilizados no tratamen-
to das arritmias desta cardiopatia, destacando-se, entre
eles, a amiodarona, a propafenona e a disopiramida. Os
marca-passos esto indicados em bloqueios AV avana-
dos e nas bradiarritmias comumente vistas nesta doena.
Drogas anticoagulantes esto indicadas no tratamento e
profilaxia dos fenmenos tromboemblicos.
No megaesfago avanado inicialmente pode-se
tentar as dilataes por via endoscpica e, caso no haja
resoluo da disfagia de forma adequada, o paciente
deve ser submetido cirurgia (cardiomiotomia extra-
mucosa de Heller). O tratamento do megaclon fun-
damentalmente cirrgico. Os fecalomas devem ser
drenados atravs de lavagens sucessivas, e no volvo do
sigmide a teraputica conservadora pode resolver al-
guns casos mas posteriormente recomenda-se, como j
relatado, o tratamento cirrgico definitivo
28,29
.
PROFILAXIA
Ao mencionar as diferentes formas de transmisso
indicamos quais seriam as medidas de controle para
evitar cada uma delas.
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Fig. 11.2 - kx |tox om P/ oo coso oguoo oo ooooo oo Chogos oo
|toosmisso vo|otio|, mos|toooo cotoiomogo|io g|o6o|, com sioois oo
ooomo pu|mooot (o oitoi|oj cotoc|otizoooo cotoiopo|io chogsico
oguoo.
Fig. 11.3 - Mogooslogo chogsico - gtou l\ (oo|icomogooslogoj.
Na transmisso pelo vetor so basicamente trs, em
ordem de importncia: combate ao vetor, educao sa-
nitria e melhoria da habitao. A eficcia da primeira
j foi realada ao nos referirmos ao sucesso da iniciati-
Fig. 11.4 - Esltogoo oo ||quioo colo|ottoquioiooo oo pocioo|o
chogsico imuoossuptimioo: ptosooo oo lotmos |tipomos|igo|os oo T.
cruzi (Giomso, 1000xj.
Fig. 11.5 - Cot|o his|o|gico oo ooclo|o oo pocioo|o chogsico,
pot|ooot oo /ios, mos|toooo oiohos oo omos|igo|os oo io|otiot oo umo
c|u|o oo g|io (H.E., 1.000xj.
Fig. 11. - Tomogtolio compu|oootizooo oo ctooio oo pocioo|o
chogsico, pot|ooot oo /ios, mos|toooo |osos hipoooosos m||ip|os,
potilticos, imptogoooos po|o coo|tos|o; o 6iopsio oos |osos coolitmou
mooiogooocolo|i|o chogsico.
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va do Cone Sul, que obteve a erradicao do T. infes-
tans principal vetor da regio. Resta insistir na impor-
tncia de manter a vigilncia, em todos os pases, no
apenas quanto ao T.infestans, mas tambm em relao
aos chamados vetores secundrios, autctones, que ocu-
pam o espao deixado pelo vetor importado. A educa-
o sanitria inclui participao comunitria, por meio
de um lder local, obtendo a colaborao da populao,
assim como a instruo especfica dos professores de
1
o
grau, que vo repassar as informaes sobre a infec-
o e como evit-la aos alunos, que, por sua vez, as
transmitem aos respectivos pais e familiares. Este ciclo
educativo tem se demonstrado de extrema importncia,
pois so os moradores que detectam o triatomneo e
avisam as autoridades sanitrias locais, exigindo inclu-
sive a sua borrifao, como direito de cidadania.
Na transmisso transfusional deve-se fazer cum-
prir a lei, em todos os servios de hemoterapia, pela
triagem por meio de dois testes sorolgicos de prin-
cpios diferentes. A tendncia da hemorrede pblica
(Hemocentros) de equipar poucos centros regionais ao
invs de atomizar esforos em localidades com demanda
mnima. Em locais onde esta triagem seja impraticvel,
seja pela urgncia do caso, seja pela distncia, pode ser
utilizado o procedimento de tratar o sangue com violeta
de genciana, que destri o T. cruzi em poucas horas a 4
o
C,
procedimento que foi muito utilizado no Brasil central,
com elevada prevalncia em doadores chagsicos, quan-
do no se dispunham de mtodos sorolgicos confiveis.
A possibilidade de transmisso congnita deve ser
investigada em todo recm-nascido de me infectada
por meio de exames parasitolgicos ao nascer e, se ne-
gativos, aos seis meses, pela sorologia convencional.
A transmisso acidental pode e deve ser evitada pela
aplicao das medidas de biossegurana corresponden-
tes, em particular o uso de proteo facial (mscara).
A transmisso pela via oral, evitando consumo de
carne de caa crua ou mal cozida, assim como medidas
de higiene, selecionando alimentos que possam conter
triatomneos antes do processamento em trituradoras
(caldo de cana) ou em liquidificadores (sucos).
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Morcos Monloni Cosoiro
Mrio Ruivo
/rnoloo Elzol
Luiz Honriguo Coqlioni
INTRODUO
Balantidase ou balantidiose uma infeco causa-
da pelo nico protozorio ciliado que parasita o homem,
Balantidium coli; primeiramente descrito por Malms-
ten, em 1857, em fezes de humanos, que o denominou
Paramecium coli, sendo posteriormente renomeado por
Stein, em 1863, de Balantidium coli
1
. Este parasita apre-
senta grande quantidade de espcies de importncia
como comensais no aparelho digestivo de ruminantes e
eqdeos, porm apenas uma espcie responsvel pela
doena em humanos, assim como tambm pode ser en-
contrado principalmente em porcos e primatas e, even-
tualmente, em cobaias, ces, gatos e outros mamferos.
Durante muito tempo discutiu-se a possibilidade de que
houvesse diferentes espcies parasitas, devido a dife-
renas morfolgicas e dimensionais do parasita; sendo
inclusive descritas duas espcies Balantidium coli e
Balantidium suis. Mais recentemente, porm, foi obser-
vado que estas diferenas esto relacionadas a diversos
momentos reprodutivos e de diviso do protozorio.
CLASSIFICAO
O gnero Balantidium o nico representante da
famlia Balantidiidae, ordem Vestibuliferida, subclasse
Trichostomatia, classe Litostomatea e Filo Ciliophora.
Cerca de 30 espcies j foram descritas parasitando
o intestino de crustceos, insetos, peixes, anfbios e
mamferos; sendo alguns exemplos Balantidium prae-
nuleatum, parasita comum no intestino de baratas ame-
ricanas e orientais, Balantidium duodeni, intestino de
sapos; Balantidium caviae, intestino de cobaias; Balan-
tidium procypri e Balantidium zebrascopi no intestino
de peixes
15
.
MORFOLOGIA
O Balantidium coli o maior protozorio que pode
parasitar o intestino de humanos. Duas formas bsicas
so observadas:
A forma trofozota tem sido observada de dois ta-
manhos em geral. Uma forma menor com uma mdia
de 42 a 60m de comprimento por 30 a 40m de largu-
ra; enquanto a forma maior varia de 90 a 120m de
comprimento por 60 a 80m de largura. A conjugao
entre espcies ocorre somente entre as formas maiores
e menores, nunca entre espcies de mesmo tamanho. O
corpo tem um formato ovide, um pouco afilado em
uma das extremidades, onde h uma abertura em forma
de funil denominada citstoma. O corpo coberto com
clios, que so mais longos e espessos prximo ao
citstoma. No interior do citoplasma dois ncleos po-
dem ser observados, um grande ncleo ou macron-
cleo, situado prximo ao centro do corpo, podendo ser
esfrico, elipside ou em forma de rim; e outro menor,
microncleo, esfrico e pequeno estando muito prxi-
mo, a maioria das vezes, do macroncleo e est relaci-
onado com a diviso do protozorio. So encontrados
tambm dois vacolos contrteis um prximo ao centro
do corpo e outro prximo extremidade posterior, a
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extremidade anterior a do citstoma. Podem tambm
ser observados vacolos digestivos contendo no seu
interior hemcias, fragmentos de clulas, grnulos de
amido e fezes.
A forma cstica esfrica ou elipside medindo
de 40m a 60m de dimetro, apresenta uma parede
cstica refratria e densa dentro da qual visualiza-se o
ncleo ou macroncleo em forma de salsicha, o mi-
croncleo muito menor e freqentemente escondido
ou no visualizado junto ao macroncleo. Em algumas
situaes prximas ao encistamento pode-se observar
a presena de clios ao redor do cisto, bem como pe-
queno e lento movimento de rotao quando visuali-
zado microscopia. Aps um longo perodo de
encistamento, os clios desaparecem. Trofozotos e cis-
tos observados sem colorao apresentam cor amarela-
da ou esverdeada.
BIOLOGIA
O protozorio ciliado Balantidium coli vive no ceco
e clon de humanos, porcos, ratos, e muitos outros ma-
mferos. Este protozorio no prontamente transmiti-
do de uma espcie para outra, desde que parea haver
necessidade de adaptao flora simbitica do novo
hospedeiro. Todavia, aps um perodo de adaptao,
pode tornar-se um importante patgeno, principalmen-
te em seres humanos.
A infeco se inicia quando o cisto ingerido, usu-
almente em alimentos ou gua contaminada; aps de-
sencistado o trofozoto pode viver at dez dias e, em
algumas circunstncias, pode ser infectante se inge-
rido, apesar de esta ser uma via no usual; o Balanti-
dium coli destrudo em pH menor do que 5, fato
que provavelmente explica a maior incidncia desta
infeco em pessoas desnutridas que tm uma baixa
acidez estomacal
15
.
EPIDEMIOLOGIA
A balantidase tem distribuio geogrfica mundial,
porm parece ser mais freqente nas regies tropicais e
subtropicais, onde ocorre o maior nmero de relatos,
porm a incidncia no homem bem baixa
11
. Esta dis-
tribuio coincide com a distribuio dos sunos. As-
sim, a grande maioria dos casos ocorre entre pessoas
que tm histria de contato com porcos, fato bastante
relevante e que deve ser inquirido na histria epidemio-
lgica de qualquer paciente com quadro de diarria san-
guinolenta. O porco, desta forma, a fonte natural mais
comum nas infeces humanas. A infeco tambm
pode ocorrer pela ingesto de gua contaminada com
cistos ou trofozotas de Balantidium coli, j que este
ltimo em algumas circunstncias de hipocloridria pode
no ser destrudo.
H relatos de prevalncia de cistos nas fezes de at
20% em algumas reas da Amrica Latina, como Equa-
dor, Chile e Peru
3,6,14
. Em 1973 foi descrito um relato
de uma epidemia na Micronsia, em decorrncia da
contaminao de gua por fezes de porco aps inunda-
o em conseqncia de um tufo
17
.
PATOGNESE
Em condies de simbiose, o trofozoto vive no
clon ingerindo partculas atravs do citstoma. Em
algumas situaes o organismo pode produzir enzimas
proteolticas que podem digerir o epitlio intestinal do
hospedeiro. J foi detectada a produo de hialuronida-
se, enzima que parece ajudar no s na penetrao do
trofozoto como tambm, uma vez que houve penetra-
o, pode ajudar no aumento da lcera, associada con-
taminao bacteriana perilesional.
Na balantidose aguda o clon inteiramente afeta-
do, freqentemente com um maior envolvimento do
retossigmide. As lceras formadas pela invaso do tro-
fozoto lembram aquelas da amebase e podem variar
de pequenas lceras semelhantes a crateras at largas
ulceraes irregulares com material necrtico no seu
interior. A extenso destas lceras para a profundidade
do clon pode eventualmente ocorrer levando perfu-
rao do clon. Usualmente estas lceras no se esten-
dem lateralmente na submucosa
5
.
A ulcerao colnica produz uma infiltrao linfo-
ctica com poucos leuccitos polimorfonucleares e he-
morragia. Casos fulminantes tm sido descritos, com
necrose extensa, invadindo a profundidade da mucosa,
levando a quadros de perfurao intestinal, peritonite e
sepse
12
. Focos secundrios como fgado e pulmo j
foram descritos
5
, alm de rgos urogenitais, eventual-
mente com comprometimento de vagina, tero e bexi-
ga urinria
5
. Casos de disseminao em indivduos
imunossuprimidos, com comprometimento de intesti-
no delgado, estmago e esfago foram descritos por
Iglezias
7
.
QUADRO CLNICO
A sintomatologia clnica varia amplamente, desde
formas assintomticas, at formas severas, semelhan-
a da disenteria amebiana causada pela Entamoeba his-
tolytica.
Em geral, nos quadros sintomticos, o indivduo
apresenta-se com diarria crnica intermitente, epigas-
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tralgia pouco caracterizada, dores abdominais e aumento
de peristaltismo; a diarria apresenta muco, raramente
sangue, alternado com episdios de constipao.
Disseminao extra-intestinal para os gnglios me-
sentricos, fgado, pleura, pulmes e trato urogenital
tem sido citada na literatura, porm mais incomum
8
.
Ruivo e cols. descreveram um caso de uma criana de
dois anos procedente da regio das Cotas, Cubato-SP,
que foi internada com quadro clnico de diarria san-
guinolenta e febre a 14 dias, que evoluiu para abdome
agudo e bito, sendo constatadas na necropsia mlti-
plas ulceraes nos clons, contendo numerosos trofo-
zotas de Balantidium coli, que invadiam vasos linfticos
regionais, principalmente o descendente, e perfurao
altura do ngulo esplnico
12
. Outros casos de perfura-
o intestinal por Balantidium coli tambm tm sido
descritos
4
. Clyti e cols. recentemente descreveram um
caso de diarria por Balantidium coli em pacientes com
Aids (sndrome da imunodeficincia adquirida). O pa-
ciente apresentava quadro de perda de 7kg em menos
de 30 dias, cerca de dez episdios dia de diarria asso-
ciado dor abdominal
2
. Este dado merece destaque,
visto que a diarria representa uma das principais ma-
nifestaes clnicas de pacientes com Aids, devendo des-
ta forma a balantidose ser includa como diagnstico
diferencial nos quadros diarricos nestes pacientes.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial feito pela pesquisa de
cistos pelos mtodos usualmente utilizados na prtica
laboratorial como (Faust, Lutz e outros). Importante
observar que estes cistos so caractersticos, no s de-
vido ao seu tamanho como tambm pelo fato de serem
ciliados, como citado anteriormente. Estas formas cs-
ticas rarissimamente so observadas no homem, e, quan-
do observadas, ocorre em fezes formadas; as formas
trofozotas podem ser observadas apenas em fezes
diarricas. Eventualmente o diagnstico pode ser feito
por retossigmoidoscopia, onde, alm de ser observadas
as lceras na regio do clon, pode ser colhido material
das lceras seja por biopsia ou raspado das mesmas onde
podem ser observadas as formas trofozotas pela mi-
croscopia ptica. Em condies especficas o Balanti-
dium coli pode ser cultivado em meios apropriados
contendo soro humano inativado e soluo salina a
0,5%, ou em meio contendo soro eqino ou no meio de
Boeck
13
.
TRATAMENTO
Diversos medicamentos tm sido empregados no
tratamento da balantidase com sucesso, sendo o grupo
das tetraciclinas atualmente as drogas de eleio; as
opes incluem tetraciclina (0,5g, via oral, 6/6h por 10
dias ou 40mg/kg/dia para crianas) ou doxaciclina
(100mg, via oral, 12/12h por 10 dias)
10
. Alguns autores
indicam a associao do metronidazol (750mg, via
oral, 8/8h por 10 dias) como droga de ao luminal
3
.
A paromicina na dose de 50-100mg dia uma opo
alternativa, com 94% de cura quando usada por dez
dias
16
.
PROFILAXIA
A profilaxia recomendada basicamente a mesma
indicada para a amebase; medidas que incluem educa-
o sanitria da populao em geral e medidas de hi-
giene pessoal adequada; obras de engenharia sanitria
que garantam fornecimento adequado de gua isenta
de cistos, que constituem as principais formas de con-
taminao da populao suscetvel. O uso de substn-
cias cloradas como indicado para manuseio de
verduras e legumes no suficiente para destruir os
cistos de Balantidium coli. Como os sunos so a prin-
cipal fonte de infeco para o homem, enfatiza-se a
importncia da higiene pessoal nos vrios profissio-
nais que trabalham com sunos ou tm criao destes
animais
9
.
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Sorqio Cimormon
8on|omim Cimormon
INTRODUO
A ciclosporase uma infeco emergente, cujo
agente etiolgico o Cyclospora cayetanensis. Este pa-
tgeno um coccdeo que provoca uma sndrome diar-
rica em pacientes imunocompetentes e com a sndrome
da imunodeficincia adquirida (Aids). Inicialmente foi
chamado de Cyanobacterium-like, sendo posteriormente
denominado Big-Cryptosporidium
4
.
EPIDEMIOLOGIA
Primeiramente foi descrito por Eimer, em 1870
1
.
Os primeiros casos humanos foram relatados por
Ashford, no ano de 1978, na Papua Nova Guin
7
.
At os idos de 1996, pouco se conhecia a respeito
desta parasitose, com casos isolados no Nepal, Peru e
Haiti
7
. A partir desta data um grande surto de ciclospo-
rase foi evidenciado, totalizando 1.465 casos em 20
estados do distrito de Columbia, nos Estados Unidos e
em duas provncias no Canad, atravs de framboesas
provenientes da Guatemala. Outros surtos foram rela-
tados na Virgnia/EUA, em razo de contaminao com
baslico fresco levando doena gastrintestinal
8
.
O primeiro relato de sua associao com a Aids data
de maro de 1989, em um paciente masculino com
diarria crnica
5
.
Estudos de prevalncia da ciclosporase mostram
ndices muito baixos, no ultrapassando 1% nos pases
desenvolvidos, como, por exemplo, os Estados Unidos
e Canad
6
. Em pases subdesenvolvidos onde existem
ms condies higinicas e sanitrias, encontram-se ci-
fras ao redor de 11%, conforme relatos no Haiti e Ne-
pal
7
. No Brasil, devido dificuldade diagnstica,
principalmente nos pacientes com Aids, nos deparamos
com uma subnotificao dos casos.
A transmisso desta patologia atravs da ingesto
de oocistos que ocorrem como resultado de contamina-
o fecal de gua ou comida. Pessoa a pessoa ainda
muito discutida na literatura
1
.
MORFOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Taxonomicamente, o gnero Cyclospora, pertence
subclasse Coccidea e a filo Apicomplexa. Os oocistos
so esfricos, medindo de 8 a 10 micras de dimetro,
sendo este um dado de diferenciao em relao ao
Criptosporidium parvum. Quando observados micros-
cpia ptica ou de fase de contraste aparecem como
esferas no refratveis. Dentro de cada esporocisto exis-
tem dois esporozotas, mais bem entre o 7
o
e 13
o
dia de
esporulao
8
.
O ciclo de vida deste parasito em hospedeiros hu-
manos ainda no est totalmente caracterizado, sendo
sugestionado que a presena de oocistos nas fezes pos-
sa ocorrer com um desenvolvimento sexuado e asse-
xuado
4
.
Infeco com Cyclospora cayetanensis pode resul-
tar em m absoro de D-xilose que pode comprometer
o intestino delgado. Trabalhos realizados com biopsias
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duodenais/jejunais e endoscopias revelam vrias modi-
ficaes, com especial destaque inflamao da lmi-
na prpria, inflamao crnica difusa, dano epitelial,
aumento importante de linfcitos intra-epiteliais. Ob-
servam-se tambm atrofia nos vilos e hiperplasia de
criptas
2
.
QUADRO CLNICO
A sintomatologia mais tpica da ciclosporase em
pacientes imunocompetentes um quadro diarrico,
com perodo de incubao de dois a 11 dias, de evolu-
o autolimitada. Em pacientes com Aids, a diarria
torna-se um importante fator de agravo da doena, po-
dendo prolongar a sintomatologia em at 70 dias
6-8
.
Outras manifestaes clnicas ocorrem nos pacien-
tes, a saber: fadiga, anorexia, perda de peso, clica ab-
dominal e nuseas. Febre, calafrio, cefalia e vmitos
podem aparecer, porm com menor intensidade
8
.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico da infeco pelo Cyclospora ba-
seado na demonstrao microscpica de oocistos nos
espcimes fecais, aspirados duodenais ou jejunais,
biopsias
2,4,7
e, mais recentemente, em amostra de es-
carro
3
. Difere do Criptosporidium por apresentar largo
dimetro. Em razo da falta de conhecimento, pouco se
diagnostica, por causa de similaridades com o Criptos-
poridium e tambm pelo emprego do sulfametoxazol-
trimetoprim, em pacientes com contagem de clulas<