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Causas No Comunes de Sangrado Digestivo Ulceración de Cameron

CAUSAS NO COMUNES DE SANGRADO DIGESTIVO


LESIONES DE CAMERON
Realizado por
Dr. David Larreátegui Romero.
Post-Grado de Medicina Interna – Hospital Metropolitano de Quito.

LESIONES DE CAMERON
RESUMEN
Las lesiones de Cameron son ulceraciones que se producen de forma característica en la Hernia
Hiatal por un trastorno mecánico de desplazamiento. La hernia hiatal por deslizamiento se
produce al desplazarse la unión gastroesofágica y una parte del estómago a través del diafragma,
debido a un exceso de la presión abdominal. La importancia clínica de estas hernias es que a
menudo provocan un reflujo gastroesofágico, aunque en ocasiones se observa una úlcera
característica en la porción del estómago que se encuentra herniada, a esta úlcera se le conoce
como úlcera de Cameron o como úlcera de cabalgadura debido a que la porción de estómago en la
que se encuentra muestra un movimiento hacia adentro y afuera del tórax con los movimientos.
La úlcera de Cameron se asocia a una respuesta inflamatoria de la pared gástrica que la rodea, lo
que en ocasiones conduce a la formación de adherencias en las áreas vecinas.
Esta lesión debe considerarse en el proceso de diagnóstico diferencial de las Causas No Comunes
de Sangrado Digestivo. El artículo hace mención a la Historia de estas úlceras, sus características,
clínicas y endoscópicas, así como el tratamiento clínico con inhibidores de bomba de protones y el
local con escleroterapia.

INTRODUCCION La prevalencia exacta de erosiones y úlceras


La Hernia Hiatal por deslizamiento se no se conoce. Debido a la dificultad asociada
produce cuando la unión gastroesofágica y a la diferenciación entre las erosiones y
una porción del estómago se desplazan por úlceras durante la endoscopía, el término
encima del diafragma. Las causas de la hernia Lesiones de Cameron se utiliza para describir
hiatal son en su mayoría desconocidos. colectivamente las úlceras y erosiones.
Se trata de un hallazgo endoscópico muy Las lesiones de Cameron son úlceras
común y cada día se observa con mayor gástricas lineales o erosiones en los pliegues
frecuencia de los aumentos de hernia de de la mucosa en la impresión diafragmática
hiato con la edad. Las hernias de hiato son en pacientes con una Hernia Hiatal grande.
generalmente asintomáticas, pero Se encuentran en la curvatura menor del
comúnmente se encuentra asociada con estómago a nivel del hiato diafragmático. Las
enfermedad por reflujo gastroesofágico tasas de prevalencia de la hernia de hiato
(ERGE). Las complicaciones de la hernia de tieneN un rango 0,8 a 2,9 en todos los
hiato incluyen la anemia por deficiencia de pacientes sometidos a endoscopia
hierro, la hemorragia aguda y crónica, con y gastrointestinal superior. Las lesiones de
sin úlcera o erosión. Otras complicaciones Cameron se observan en 5% de los pacientes
incluyen el prolapso de la mucosa, el con Hernia Hiatal conocidas y descubiertas
encarcelamiento el vólvulo y el acortamiento en la parte superior de estudios
del esófago. endoscópicos.
Las erosiones y úlceras de Cameron
representan las formas leves y graves del HISTORIA
espectro clínico de la enfermedad Las lesiones de Cameron (erosiones o
respectivamente. úlceras) fueron inicialmente descritas por los
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Gastroenterólogos Cameron y Higgins en que histopatológicamente muchas de estas


1986 como erosiones lineales crónicas lesiones mostraban una gastropatía
dispuestos en los pliegues de la mucosa, isquémica focal que consiste en una necrosis
cerca del nivel de la impresión del diafragma, producida por isquemia compresiva de las
en un estudio prospectivo de evaluación arterias de la vasa vasorum de la sub-mucosa
endoscópica en 36 de 109 pacientes con del tejido gástrico.
hernias de hiato masiva.
En este estudio demostraron que las Una tercera hipótesis tiene relación con el
erosiones son más comunes en los pacientes papel de Helicobacter Pylori en la formación
con anemia, y sugirió la teoría que provenía de las lesiones de Cameron. Con el fin de
de la los movimientos del diafragma durante explorar esta posibilidad, Weston, en su
la respiración. población de pacientes con lesiones de
Sin embargo, la asociación entre la presencia Cameron, tuvo múltiples biopsias gástricas
de hernias voluminosas e inexplicable (incluido el antro) en 28 pacientes y la
anemias por deficiencia de hierro son prueba del H. pylori. En este estudio se
características clínicas de este tipo de encontró que sólo el 32% (9 pacientes)
lesiones. fueron positivos para Helicobacter.
Otros factores patogénicos postulados
ETIOLOGIA incluyen estasis gástrica, estasis vascular y
Varias hipótesis se han propuesto sobre la edema, sin embargo estas hipótesis no han
posible patogénesis de las lesiones de sido estudiadas hasta la actualidad.
Cameron, como trauma mecánico
secundario a la contracción del diafragma al FISIOPATOLOGIA
realizar el esfuerzo respiratorio normal, así La hernia hiatal es un hallazgo endoscópico
como las lesiones de ácido producidas por el muy común, La importancia clínica principal
reflujo asociado a la Hernia Hiatal. de la hernia hiatal por deslizamiento es su
contribución a la ERGE (Enfermedad por
Cameron y Higgins utilizan la teoría anterior Reflujo Gastro-Esofágico). Las hernias de
como una explicación para la formación de hiato pueden causar anemia por deficiencia
lesiones de Cameron. En un intento de de hierro.
probar la teoría, Moskovitz y colaboradores En una población nacional se realizó un
estudiaron 16 pacientes con anemia crónica estudio prospectivo basado en el riesgo de
y Hernia Hiatal importante demostrada de anemia por deficiencia de hierro la misma
manera endoscópica y en donde se que fue evaluada en pacientes con esofagitis
observaron lesiones de Cameron. Ocho y hernia hiatal.
pacientes fueron tratados con suplementos La proporción de la tasa de riesgo para la
de hierro oral, cuatro de estos 8 pacientes de hernia hiatal era de 2,9 (IC95% 1,5-5,5), que
acuerdo a un seguimiento endoscópico no significativamente era mayor en
demostró la curación. Por otro lado, 11 comparación con una proporción de la tasa
pacientes (3 de los pacientes del grupo de riesgo de 2,2 en los pacientes con
anterior y 8 pacientes) tratados con hierro y esofagitis.
bloqueadores de los receptores H2 habían Cameron observó resultados similares en un
cicatrizado las lesiones dentro de 6 semanas. estudio controlado. La incidencia de anemia
en 259 pacientes con una hernia
Una segunda hipótesis implica a la Isquemia diafragmática lo suficientemente grande
como una posible causa de las lesiones de para verse en una radiografía de tórax de
Cameron, Moskovitz et al. Realizaron biopsia rutina se comparó con el que en estudio de
de varias lesiones de Cameron y encontró casos y controles apareados.
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180 pacientes con hernia diafragmática eran DIAGNOSTICO


anémicos, en comparación con 1 sujeto de El diagnóstico clínico de hernia de hiato y las
control (p <0,001). En 130 pacientes con lesiones de Cameron es a menudo difícil, ya
hernia diafragmática y en 10 del control, la que a menudo presentan síntomas de ERGE y
anemia resultó ser causada por deficiencia anemia.
de hierro. Erosiones en forma de lesiones de
Cameron pueden causar deficiencia de hierro
por pérdida microscópica crónica de sangre.
Sin embargo, Panzuto y colaboradores
demostraron que una hernia hiatal grande
puede causar anemia por deficiencia de
hierro, incluso sin lesiones Cameron.

La prevalencia de lesiones de Cameron


parece depender del tamaño de la hernia
hiatal. El riesgo es alrededor del 10-20%
cuando el tamaño de la hernia es > 5 cm.
Cerca de dos tercios de los casos, se Las hernias de hiato son muy comunes
observan múltiples lesiones en lugar de una dentro de los hallazgos endoscópicos.
erosión o úlcera solitaria. Además de forma También se encuentran en la radiografía de
asociada se observa resultados durante la tórax cuando son grandes como una gran
evaluación endoscópica que incluyen la estructura en el mediastino posterior. Una
esofagitis erosiva y úlcera péptica. serie gastrointestinal superior es una muy
útil modalidad No invasiva para el
La Hemorragia digestiva, tanto aguda como diagnóstico y estudio de la hernia hiatal.
crónica, se reporta en pacientes con hernia
de hiato asociada con lesiones de Cameron.
La incidencia de hemorragia gastrointestinal
aguda varía en diferentes series. En el
documento original de Cameron y Higgins, la
hemorragia gastrointestinal aguda fue poco
frecuente en la población de pacientes. Sin
embargo, Weston en su población informó
hemorragia gastrointestinal aguda de
alrededor del 29% (7,1% definitivas, el
potencial de 21,4%), secundaria a lesiones
Cameron. En un análisis retrospectivo de
Hocking et al, se constató que la tasa de
hemorragia gastrointestinal aguda a ser tan A diferencia de la hernia hiatal, que alberga
alta como 58%. La pérdida crónica de sangre, las lesiones de Cameron, las mismas que rara
que históricamente es la complicación vez se encuentran en las películas
conocida de la lesión de Cameron, conduce a radiográficas. La endoscopia se considera el
la anemia. Lesiones Cameron se puede patrón oro, pero no es raro que se pierda
encontrar como un hallazgo incidental en estas lesiones. La evaluación endoscópica
EGD. Weston informó de que alrededor del anterógrada implica cuidado y visualización
50% de las lesiones fueron hallazgos retrógrada de la región, así como visitas
incidentales Cameron encontró en la perpendicular del cuello herniario y de la
endoscopia realizada por alguna otra razón. mucosa adyacente. Aumento como
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endoscopia puede ser útil en algunos casos TRATAMIENTO


para demostrar los defectos de la mucosa en El tratamiento es principalmente clínico, la
la ausencia de lesiones bien definidas. cirugía se reserva para casos refractarios y
algunos casos complicados. Inhibidores de la
producción de ácido clorhídrico, junto con
agentes procinéticos son los fármacos de
elección. Los suplementos de hierro se dan
en conjugación con supresores de ácido en
pacientes con anemia concomitante.
La mayoría de los pacientes con lesiones de
Cameron tienen algún tipo de problemas
relacionados con enfermedad por reflujo,
esofagitis, úlcera péptica, etc, por lo que no
es raro encontrar que los pacientes utilicen
inhibidores de la bomba de protones antes
de que se descubran las lesiones Cameron.
Los hallazgos endoscópicos, como edema, los En tales circunstancias, la intensificación del
cambios eritematoso, equimosis y tratamiento se recomienda para la curación
hemorragias pueden acompañar a Cameron de las lesiones, está recomendado duplicar
lesiones en los pliegues de la mucosa las dosis y su frecuencia para mejorar el
gástrica. ácido.
El tratamiento quirúrgico (funduplicatura -
abierta o laparoscópica) se recomienda en
pacientes con enfermedad refractaria, la
hemorragia no controlada de las lesiones y
en pacientes en los que la hernia se complica
con vólvulo, el encarcelamiento y la
perforación. La Funduplicatura endoscópica
es una opción de tratamiento emergente
para los pacientes con ERGE y hernia de
hiato. Dada la estrecha asociación de la
hernia hiatal y las lesiones de Cameron, la
plicatura endoscópica puede ser una opción
razonable de tratamiento para las lesiones
En los pacientes con hemorragia digestiva de de Cameron también, y así disminuir el uso
origen oscuro, las lesiones de Cameron son de medicación anti-reflujo. El papel de la
una entidad importante a tener en cuenta. cápsula endoscópica en el diagnóstico de
En ocasiones, se perdió en EGD primero y se lesiones de Cameron no se ha definido.
descubren durante una "segunda mirada"
endoscopia o la enteroscopia. COMENTARIOS

El Reporte de un caso mortal con hemorragia Dr. David Larreátegui R.


digestiva secundaria a lesión de Cameron Web Master of:
tratados con éxito con ligadura con banda de www.innere.medizin.blogspot.com
un vaso visible ha sido reportado. Sin david_ecua@hotmail.com
embargo, cabe señalar que la hemostasia
endoscópica es difícil en estas situaciones,
debido a razones anatómicas y técnicas.