Crenas e atitudes dos terapeutas sobre lombalgia

RELATO DE CASO

Abordagem Fisioteraputica em Paciente Ps-Fratura de Tornozelo e Compresso da Coluna Lombar: Relato de Caso
Andressa Gurgel Maurcio Alencar, Rassa Rgis de Albuquerque Isacksson, Karla Adryana Diniz Meireles, Nataly Gurgel Campos3*

RESUMO
Introduo: As fraturas e luxaes do tornozelo so as leses mais comuns do sistema musculoesqueltico, gerando grande repercusso sobre a sua funo, podendo provocar desarranjos articulares como instabilidade, limitao de movimento e incongruncia articular. Descrio: O paciente relatado sofreu acidente de trabalho caindo de uma altura de dez metros, causando fratura cominutiva em tornozelo esquerdo e compresso parcial da coluna lombar, o que lhe provocou muitas dores, assim como incapacidade para deambulao. Aps a realizao dos procedimentos mdicos necessrios como osteossntese no tero distal dos ossos da perna e imobilizao da coluna lombar, o paciente foi submetido a 27 atendimentos de fisioterapia motora realizados duas vezes por semana no perodo de 12 de fevereiro a 21 de maio de 2009. O protocolo de tratamento constou de tcnicas de terapia manual e tcnicas de relaxamento, estabilizao, alongamento e fortalecimento da coluna lombar. Discusso: A fisioterapia motora atuou de forma satisfatria no paciente com alteraes decorrentes de ps-fratura de tornozelo e compresso da coluna lombar, obtendo reduo do quadro lgico, assim como aumento significativo na amplitude de movimento e fora muscular, sendo esta teraputica potencialmente importante na eliminao e/ ou melhora de tais disfunes. Palavras-chave: Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade. Terapia. Vrtebras Lombares.

ABSTRACT
Introduction: Fractures and dislocations of the ankle are the most common injuries of the musculoskeletal system, generating great impact on its function and may cause derangements as joint instability, limitation of motion and joint incongruity. Description: The reported patient suffered an accident at work falling from a height of ten meters, causing comminuted fracture in his left ankle and partial compression of the lumbar spine, which caused him great pain, and inability to ambulate. After performing the necessary medical procedures like fixation in the distal third of the leg bones and immobilization of the lumbar spine, the patient was subjected to 27 visits to physical therapy performed twice a week during the period of February 12 to May 21, 2009. The treatment protocol consisted of manual therapy techniques and relaxation techniques, stabilization, stretching and strengthening of the lumbar spine. Discussion: The physical therapy worked satisfactorily in the patient with changes resulting from post-ankle fracture and compression of the lumbar spine, obtaining the pain reduction as well as significant increase in range of motion and muscle strength, which is potentially important therapeutic disposal and/or improvement of such dysfunctions. Keywords: International Classification of Functioning, Disability and Health. Therapy. Lumbar vertebrae.

Graduao em Fisioterapia pelo Universidade de Fortaleza UNIFOR. Mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela Universidade Estadual do Cear- UECE. Docente do curso de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza UNIFOR 3 Mestre em Sade Pblica pela Universidade Estadual do Cear. Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Tecnologia Intensiva- FATECI. * Autor correspondente: E-mail: natgurgel@yahoo.com.br

Recebido em: 30/04/2012 Aprovado em: 27/09/2012

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INTRODUO Segundo Vieira e Barros(1), as fraturas e luxaes do tornozelo so as leses mais comuns do sistema msculo-esqueltico, e dentre as articulaes de carga, o tornozelo a que apresenta maior incidncia de fraturas, que, de acordo com Carvalho et al.(2), isso ocorre porque o complexo do tornozelo responsvel por funes de controle e estabilizao da perna sobre o p planado; elevao do p para subir ou saltar; amortecimento de choques ao andar, correr e etc. Vieira e Barros(1) ainda afirma que estas fraturas tm grande repercusso sobre a sua funo, podendo produzir desarranjos articulares como instabilidade, limitao de movimento, incongruncia articular e artrose secundria (pstraumtica), podendo ser necessrio artrodesar o tornozelo, assim, Gabriel et al.(3), sugere que os objetivos da fisioterapia devam constar em ganho de amplitude de todo o arco articular, o fortalecimento de extremidade, a melhora da coordenao e a independncia da marcha. Em relao coluna vertebral, a etiologia da dor lombar no est claramente definida devido aos mltiplos fatores de risco. Citam-se entre eles, o trabalho repetitivo, aes de empurrar e puxar, quedas, posturas de trabalho estticas e sentadas, trabalhos que envolvem o agachamento e toro ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas ultrapassam a fora do trabalhador (4). O controle neuromuscular na coluna lombar importante para a execuo dos movimentos necessrios para a realizao de uma tarefa motora e para prover foras que visam estabilizao da coluna vertebral (5). O presente artigo tem por objetivo avaliar a atuao da fisioterapia motora em paciente com alteraes funcionais decorrentes de fratura de tornozelo e compresso da coluna lombar, levando em considerao as complicaes que porventura se instalaram no membro acometido pela fratura, visto que muitas pessoas utilizam-se apenas de tratamento medicamentoso e desconhecem os benefcios fisioterpicos em tais disfunes. RELATO DE CASO Paciente, J.C.R., sexo masculino, 49 anos de idade, mecnico, natural de Aquiraz - Cear, sofreu

acidente de trabalho no dia 03 de setembro de 2008, no perodo da manh, caindo de uma altura de dez metros e sofrendo desmaio. Foi prontamente levado a um hospital da rede pblica, onde, ao raio-x, foi detectado fratura de tbia e fbula distais em membro inferior esquerdo e achatamento de vrtebras lombares. Permaneceu por um ms e cinco dias hospitalizado, tempo em que realizou enxerto sseo e colocao de osteossntese no tornozelo esquerdo, imobilizao por cinta na coluna lombar, tendo esta ltima, permanncia de seis meses. Procurou servio de fisioterapia na Associao Beneficente Cearense de Reabilitao (ABCR) Messejana no dia 12 de fevereiro de 2009 com o diagnstico clnico de osteossntese de fratura em tero distal dos ossos da perna, data em que foi realizada a primeira avaliao fisioteraputica. Paciente apresentava como queixas principais dor em queimao em todo o tornozelo esquerdo e planta do p, assim como dor na coluna, sendo esta aguda, em pontada, localizada em nvel de vrtebras lombares e presente todos os dias em qualquer posio que se encontrasse. Paciente apresentou-se clnica de fisioterapia fazendo uso de cadeira de rodas e colete. Na avaliao funcional foi observado edema em ambos os tornozelos e ps; pele escurecida em perna e tornozelo esquerdo; hipotrofia muscular em p esquerdo; presena de cicatriz na regio anterior e lateral de tornozelo esquerdo. palpao foi detectado edema duro em ambos os tornozelos; aderncia de cicatriz em tornozelo esquerdo; e pontos-gatilho em rombides do lado esquerdo e em musculatura paravertebral em nvel de T12 a L4. mobilizao passiva, o paciente apresentava o tornozelo fixo em flexo plantar. Foi realizada goniometria na qual identificou-se grau negativo para dorso-flexo, ou seja, impossibilidade em realizar o movimento do tornozelo at a linha mdia, 19 para flexo plantar, 10 para inverso e 10 para everso em tornozelo esquerdo. Apresentava movimento incompleto realizado contra a gravidade para os movimentos funcionais em tornozelo esquerdo e esboo de contrao para extenso de dedos neste mesmo membro. Foi identificado, ainda, encurtamento muscular de trceps sural e squios tibiais, assim como presena de tenso muscular em paravertebrais lombares, com o slump test positivo. Em relao sensibilidade superficial, o paciente 62

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relatou formigamento contnuo em planta do p e dedos no lado esquerdo. Tendo por referncia a avaliao fisioteraputica acima relatada, o paciente recebeu diagnstico cinesiolgico-funcional de alterao nas funes do sistema msculo-esqueltico com incapacidade motora moderada, baseado nos critrios da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF). Ainda de acordo com a CIF, que leva em considerao as atividades e participao do indivduo, o paciente relatado apresenta dificuldade de moderada a grave na sua mobilidade ; no cuidado pessoal; na vida domstica; e na realizao de trabalho remunerado para sua auto-suficincia econmica. Os objetivos do tratamento fisioterpico foram traados a partir das disfunes e incapacidades apresentadas pelo paciente e constaram em abolir a dor, reduzir o edema, liberar cicatrizes e aderncias, alongar e relaxar musculatura encurtada e tensa, fortalecer musculatura de membro inferior esquerdo e da coluna lombar e, a mdio e longo prazo, treinar marcha e trabalhar propriocepo. As condutas fisioterpicas realizadas foram: crioterapia relaxante durante vinte minutos; drenagem manual do edema em ambos os tornozelos; massagens de Cyrax e de frico na cicatriz; mobilizao intra-articular de metatarsos; decoaptao global; pompage subtalar e tbiotrsica, utilizando o conceito Mulligan; mobilizao em oito do tornozelo; osteocinemtica para os movimentos funcionais do tornozelo; liberao de fscia plantar; alongamento muscular passivo de trceps sural, squios tibiais, tensor da fscia lata, glteo mximo, reto femoral, quadrado lombar e psoas; e fortalecimento muscular atravs de contraes isomtricas e facilitao neuromuscular proprioceptiva para os movimentos de dorso-flexo, flexo plantar, inverso e everso do tornozelo esquerdo. Aps 10 atendimentos houve reduo significativa do edema, aumento da amplitude de movimento, melhora da fora muscular e diminuio da aderncia cicatricial. Paciente passou a fazer uso de muletas canadenses e, ao passar a colocar o p no cho, adotou uma postura de flexo de tronco e recurvatum de joelho. Foram institudos ao protocolo de tratamento a utilizao de skate; exerccios resistidos para os movimentos funcionais do tornozelo esquerdo; transferncia parcial de peso; e incio do trabalho da coluna lombar com liberao da juno traco-lombar e quadrado

lombar; amassamento, rolamento e traos em paravertebrais; deslizamentos superficial e profundo; alongamento de cadeia lateral e posterior com utilizao de bola sua, exerccio de ponte e rotao de tronco; dissociao conjunta de cinturas escapular e plvica; estabilizao da coluna lombar atravs de respiraes associadas. Aps 27 atendimentos observou-se eliminao do edema em ambos os tornozelos; melhora do quadro lgico de dez para um no tornozelo segundo a EVA e de oito para trs na coluna lombar; melhora da fora muscular para o grau cinco em todos os movimentos do tornozelo esquerdo segundo a tabela de Oxford; e aumento da amplitude de movimento medidos atravs da goniometria, que apresentaram 42 para flexo plantar, 15 para everso e 20 para inverso. Paciente conseguiu alcanar posicionamento do p na linha mdia equivalente a 90, porm continua a apresentar bloqueio duro para dorso-flexo, fazendo com que este no apresente angulao completa para este movimento e tornando sua marcha ainda com presena de recurvatum de joelho. O tratamento fisioterpico foi realizado durante sessenta minutos, duas vezes por semana no perodo de 12 de fevereiro a 21 de maio de 2009, totalizando 27 atendimentos. DISCUSSO O uso da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) tem sido considerado na avaliao aps transtornos agudos, condies traumticas, condies crnicas e na geriatria e contribui para responder a importantes questes da Sade Pblica, tais como: qual o estado de sade das pessoas com deficincia comparadas s demais; que necessidades e que tipos de intervenes so mais adequadas para reduzir condies secundrias e promover a sade das pessoas com deficincias, entre outras(6). A crioterapia utilizada no comeo do tratamento para diminuir a dor, tanto na regio lombar e tornozelo, tendo sua eficcia comprovada, devido seus efeitos fisiolgicos, entre eles: efeitos circulatrios, decrscimo da dor, diminuio do espasmo muscular e do metabolismo tecidual, reduo da inflamao e diminuio da temperatura. Foi tambm considerado o baixo custo do recurso, tornando-a conduta indicada para o tratamento (7). 63

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Segundo Carvalho et al.(2), a terapia manual facilita os processos de reparo aps a leso, uma vez que a regenerao e o remodelamento normais do tecido dependem da estimulao mecnica; afeta a estrutura do tecido, j que alonga e normaliza os tecidos encurtados, aprimorando a amplitude de movimento articular e reduzindo as tenses anormais do organismo; e influi da dinmica dos fluidos do tecido, facilitando o fluxo do mesmo, auxiliando no processo de reparo, reduzindo a dor, estimulando a remoo de subprodutos de processo inflamatrio e restringindo o edema. Devido escolha e aplicao da terapia manual, o paciente, aps as 27 atendimentos, obteve melhora da dor, diminuio de edema, aumento da ADM e principalmente aumento da qualidade da marcha. Reforando a tomada de deciso quanto modalidade escolhida. As mobilizaes e alongamentos passivos tinham por objetivo principal reduzir as complicaes que poderiam ter sido ocasionadas com a imobilizao, como degenerao de cartilagem, aderncia, formao de contraturas e estagnao da circulao, alm de se tratarem de tcnicas para aumentar a mobilidade dos tecidos moles, no caso do alongamento e, subseqentemente, melhorar a amplitude de movimento (8). Com a evoluo do tratamento foi utilizado exerccios de propriocepco, estes influenciam na conciliao do senso de posio articular e neuromuscular, trabalhando equilbrio dinmico e movimentos alternados, mantendo a estabilidade dos movimentos enquanto solicitado um exerccio especifico. Segundo Domingues(9), o uso de exerccios propriocetivos, alm de reforar o tratamento, utilizado para a preveno de futuras leses. Bucholz e Heckman(10) afirma que a fisioterapia no faz qualquer diferena nos resultados obtidos pelos pacientes que sofrem fraturas de tornozelo, sendo esta teraputica raramente indicada, devendo o cirurgio manter uma flexo dorsal adequada para obteno de bons resultados, contradizendo Vieira e Barros(1), que afirma que a fisioterapia promove efeitos positivos na recuperao do movimento do tornozelo e que o sucesso da reabilitao pode ser atribudo a fatores como a mobilizao precoce e a sustentao da carga parcial precoce. Longos perodos de imobilizao provocam perda ssea e de propriedades do osso, tendo como conseqncia seu fraco crescimento, apesar da

restaurao da atividade normal. Os processos de imobilizao tambm podem causar ulceraes no tecido cartilaginoso articular, devido a alteraes provocadas nesse tecido, tais como perda de proteoglicanas, de massa e volume totais da cartilagem(11). O uso da bola sua, dissociao conjunta escapular e plvica, ponte e rotao de tronco, condutas introduzidas ao tratamento para fortalecer o tronco, recursos estes tambm destinados reeducao do controle postural. De acordo com Teixeira-Salmela et al.(5), a estabilizao da coluna lombar atravs de exerccios na reabilitao lombar deve priorizar o ganho de resistncia muscular, j que a maior parte das leses ocorre em atividades de baixa demanda de fora e Gouveia e Gouveia(12) acrescenta que o transverso abdominal deve ser treinado separadamente dos outros msculos, pelo fato dele perder rapidamente sua funo tnica. Por fim, a fisioterapia motora atuou de forma satisfatria no paciente com alteraes funcionais decorrentes de fratura de tornozelo e compresso da coluna lombar, obtendo reduo do quadro lgico, assim como aumento significativo na amplitude de movimento e fora muscular, sendo esta teraputica potencialmente importante na eliminao e/ ou melhora de tais disfunes. REFERNCIAS
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