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Recogen y analizan datos que pueden ser cuantificables sobre las variables.
Se obtendrn registros narrativos sobre los fenmenos en estudio con tcnicas tales como observacin y entrevistas no estructuradas.
Documento del Programa de Especializacin en INVESTIGACIN EDUCATIVA MDULO I: El Conocimiento y la investigacin cientfica IESPP CREA
DISEOS DE INVESTIGACIN
OBSERVACIONALES
EXPERIMENTALES
DESCRIPTIVOS
ANALTICOS
ALEATORIZADOS
NO ALEATORIZADOS
INDIVIDUOS
POBLACIONES
TRANSVERSAL
COHORTES
Diferentes Tipos de Estudios Epidemiolgicos para la Investigacin, Carlos Jimnez Gutirrez, Dr. Salud Pblica, Mtro. Salud Pblica. M en C. Epidemiologa
DESCRIPTIVOS
UTILIDAD
Un caso puede generar hiptesis o apoyar una teora, pero NUNCA demuestra nada.
Descripcin clnica de un sndrome, enfermedad o asociacin causal de la que se saba poco hasta ese momento histrico.
RECUERDA
Resultados obtenidos pueden orientar tanto en el diagnstico, como en el tratamiento del padecimiento.
QUE DESCRIBO
FINALIDAD
Permiten sospechar efectos que luego hemos de comprobar
Pita Fernndez, S. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 2547. (Actualizado 28/02/2001)
EJEMPLOS: El estudio del cambio en la historia natural de la tuberculosis pulmonar o los casos de neumona en pacientes inmunosuprimidos o el estudio de la historia natural de la gripe A H1N1
Limitaciones Debido a que incluyen un grupo pequeo y altamente seleccionado de pacientes, no permiten estimar la frecuencia de la ocurrencia descripta o el papel del azar Son particularmente susceptibles a presentar sesgos No pueden ser utilizados para poner a prueba estas hiptesis, debido a que no utilizan grupo control
Constituyen un medio de vigilancia de hechos raros Son fuente de ideas (hiptesis) acerca de la frecuencia de un riesgo enfermedad, pronstico y tratamiento. Sirven como disparadores de estudios ms decisivos sobre patologas
Mdulos de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud. Dr. Juan Manuel Sotelo Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud. Segunda edicin 2004
En estos estudios la unidad de observacin y anlisis puede seleccionarse segn diferentes niveles de agregacin
En este tipo de estudios es comn asignar la misma exposicin (exposicin promedio) a todo el conglomerado
EXPLORATORIOS
GRUPOS MLTIPLES
SERIES DE TIEMPO
MIXTOS
Se comparan las tasas de enfermedad entre muchas regiones las Eje: Estudiaron continuas durante un tasas de melanoma mismo periodo, o se maligno de piel y compara la frecuencia mostraron un de la enfermedad a travs del tiempo en a incremento cercano una misma regin. 3% por ao en las
Se evala la asociacin entre los niveles de exposicin promedio y Eje: Compararon las la frecuencia de la de tasas de cncer enfermedad entre nios en relacinvarios con grupos; comnmente la exposicin de grupos geopolticos.
Se comparan las variaciones temporales de los niveles de exposicin Eje: (uso o Estudiaron consumo de la productos o servicios, influencia de la conductas, o contaminacin del concentraciones promedio en la ciudad deaire contaminantes, por ejemplo) con otra serie de Mxico con los de tiempo que refleja los cambios diarios en un cambios en la frecuencia periodo de de la enfermedad en la poblacin de un rea cuatro aos. geogrfica.
historia de contaminacin natural por arsnico de las fuentes de abastecimiento de agua, y Valparaso, una ciudad de exposicin baja.
En esta categora se Eje:compararon las incluyen los estudios de series tendencias de la de tiempo mortalidad infantil combinadas con la en dos reas geogrficas evaluacin de de grupos Chile: Antofagasta, con mltiples.
Limitaciones Debido a que estudian poblaciones enteras, no pueden extrapolarse las observaciones realizadas al caso de paciente individual (falacia ecolgica) Son particularmente susceptibles a presentar sesgos y factores de confusin
No pueden ser utilizados para poner a prueba estas hiptesis, debido a que no utilizan grupo control
Mdulos de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud. Dr. Juan Manuel Sotelo Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud. Segunda edicin 2004
"el que ocurre porque una asociacin observada entre variables en un nivel agregado, no necesariamente representa la a asociacin que existe en el mbito individual" (John Last).
Un mayor nivel de contaminacin ambiental eleva el riesgo de muerte por enfermedad respiratoria aguda en Santiago de Chile?
Sin embargo, encontrada una respuesta afirmativa a tal planteamiento, no permite sealar especficamente que personas estn sometidas a este riesgo ni menos garantizar que las personas expuestas presentarn el dao.
http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/epiDesc5.htm
ANALTICOS
Si Ud. desea describir la ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposicin en una poblacin en un determinado momento en el tiempo, entonces, se decidir por un estudio de corte transversal.
Mdulos de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud. Dr. Juan Manuel Sotelo Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud. Segunda edicin 2004
Ej. Estudio diseado para determinar la prevalencia de HIV en mujeres embarazadas residentes en el rea de captacin de un centro de salud rural en el mes de Mayo de 2003.
Se recolectan simultneamente el resultado de inters y potenciales factores de riesgo en una poblacin definida. Luego se compara la prevalencia del resultado en aquellas personas expuestas a cada factor de riesgo con la prevalencia en aquellos no expuestos.
Ej. En el estudio de HIV en mujeres embarazadas se podra recolectar simultneamente informacin sobre distintos factores de riesgo: nmero de compaeros sexuales, uso de preservativos, uso de drogas intravenosas, historia de otras enfermedades de transmisin sexual, transfusiones de sangre, etc.
- http://www.clicktoconvert.com
La deteccin de personas con hiperglucemia (350) de una muestra de individuos (13,628) en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnico-degenerativas.
Prevalencia lpsica
cuando los casos se identifican a lo largo de un periodo determinado: la es la medicin de un evento en un periodo definido.
El nmero de personas que ingresaron en un hospital con diagnstico de infarto agudo del miocardio (IAM) durante el ao 2000.
Departamento de Estadstica Universidad Carlos III de Madrid. BIOESTADISTICA (55 - 10536). Estudios de prevalencia (transversales)
APLICACIONES
Destinar recursos. Saber que probabilidad hay que un paciente tenga una enfermedad. Sugerir hiptesis de trabajo (explicadoras) Enfermedades de larga duracin e inicio lento (crnicas) Como primera etapa de un estudio de cohorte (para seleccionar sanos)
Departamento de Estadstica Universidad Carlos III de Madrid. BIOESTADISTICA (55 - 10536). Estudiosde Procedimientos especiales prevalencia (transversales)
Ejemplo 1. Clculo tamao muestral con EpiDat, para estimar una prevalencia del 50% (P=0.5) con una precisin del 5% (d = 0.05) en una poblacin con 10,000 habitantes (N=10000).
Departamento de Estadstica Universidad Carlos III de Madrid. BIOESTADISTICA (55 - 10536). Estudios de prevalencia (transversales)
Ventajas Permiten calcular la prevalencia de una enfermedad, por lo que resultan de gran valor para el estudio de la prevalencia de enfermedades crnicas, de utilidad en la planificacin sanitaria Son econmicos y de fcil realizacin
Limitaciones No permiten calcular la incidencia de una enfermedad. Por este motivo, tienen escaso valor en el estudio de enfermedades agudas, de corta evolucin Son muy susceptibles a la presencia de errores (sesgos y factores de confusin) No permiten establecer la relacin temporal entre la exposicin y la enfermedad, dado que ambas se determinan simultneamente No permiten testear una hiptesis acerca de una asociacin causal determinada
Permiten describir la ocurrencia simultnea de un factor de exposicin y una enfermedad, permitiendo generar hiptesis acerca de una particular asociacin causal
El investigador ordena la informacin habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.
Evaluacin retrospectiva
Condiciones y caractersticas de la exposicin desconocidas Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
Estudia enfermedades poco frecuentes, y con largos perodos de latencia. Exposiciones poco frecuentes siempre que estn asociadas a la enfermedad. Evalan mltiples factores de riesgo para una sola enfermedad.
Errores sistemticos en la seleccin de los grupos o al recoger la informacin. Difcil establecer la secuencia temporal entre la exposicin y la enfermedad. No pueden estudiar ms de una enfermedad de forma simultnea. No permiten calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
Variable independiente
a c a+c
OR = a x d cxb
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
e
Valor Odds Ratio 1 Mayor de 1 Mayor de 1 Menor de 1 Menor de 1 >1 <1 <1 <1 >1 >1 <1 >1 Intervalo de confianza Superior Inferior No evidencia de asociacin Significativo de riesgo No significativa Significativo de proteccin No significativa Tipo de asociacin
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
Total
C1 a+c
C2 b+d
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
Ejemplo
Exposicin Vacunacin No vacunacin Total OR = 0,10 Sarampin Presente 34 14 48 Ausente 46 2 48 Total 80 16 96
Tasa de exposicin en controles 96%
Porcentaje de proteccin 1- OR
= 0.9
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
Es utilizadas en estudios analticos de enfermedades infecciosas notificables en sistema de vigilancia 5. ESTUDIOS DE epidemiolgica. CASO CASO. Se compara la historia de exposicin en subgrupo de casos.
2. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ANIDADOS O DE GRUPO DE RIESGO. VARIANTES DEL DISEO DE CASOS Y CONTROLES
.4. ESTUDIOS DE los Tanto los casos como MORTALIDAD controles se obtiene de PROPORCIONAL registros de muertes de una fuente de poblacin
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
En este tipo de muestreo se utiliza al mismo sujeto que desarrolla el evento como su propio control.
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
SESGOS
SESGOS DE SELECCIN.
SESGOS DE CONFUSION.
SESGOS DE INFORMACION.
SESGOS DE PUBLICACION.
SESGOS DE RECUERDO.
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C.,Mauricio Hernndez-Avila, Ph. D.
ESTUDIOS DE COHORTES
ESTUDIO DE COHORTES
Funcin
Relacin causaefecto.
Conjunto de individuos
ESTUDIO DE COHORTES
Calcula las tasas de incidencia y el riesgo relativo de los expuestos en relacin a los no expuestos. Aseguran una adecuada secuencia temporal
Minimizan los errores en la medicin de la exposicin. Evala los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes y con un largo perodo de latencia. Los estudios prospectivos suelen ser de larga duracin. Requieren un nmero elevado de participantes. Los estudios prospectivos tienen un coste elevado.
VENTAJAS
Desventajas
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio Hernndez-Avila, Dr. en C.
Estables
Cuando el tamao de la cohorte permanece constante a lo largo del tiempo.
Cohortes Dinmicas
Inestables
Cuando el tamao de la cohorte vara a lo largo del tiempo Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio
Cuando la exposicin objeto de estudio es relativamente entre la poblacin general (por ejemplo, el consumo de tabaco o de alcohol).
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio Hernndez-Avila, Dr. en C.
Se inician como los retrospectivos para el anlisis de un fenmeno ya ocurrido y, posteriormente, continuamos con un seguimiento prospectivo hasta la aparicin de un efecto a largo plazo.
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio Hernndez-Avila, Dr. en C.
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio Hernndez-Avila, Dr. en C.
En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor.
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio
EJEMPLO 1: cohorte prospectivo de 8000 personas: 3000 fumadores y 5000 no fumadores. Inicialmente libres de enfermedad coronaria.
Fumadores (E)
a) Incidencia
No Fumadores (NE)
b)
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio Hernndez-Avila, Dr. en C.
a 28 a b RR 1.6 c 17.9 cd
Existe un riesgo de 1.6 veces mas para enfermedad coronaria en los fumadores que en los no fumadores.
Ensayar hiptesis de causalidad y de riesgo. Medir la incidencia de una enfermedad o condicin. Permiten la cuantificacin del riesgo.
Estudiar la historia natural de la enfermedad. Estudiar ms de una Explorar el efecto de consecuencia para la salud exposiciones de baja derivado de exposiciones. frecuencia poblacional
SESGOS DE SELECCIN.
SESGOS
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., Mauricio Hernndez-Avila, Dr. en C.
El estudio experimental es ideal para proporcionar pruebas acerca de relaciones causa-efecto en el tratamiento o prevencin de enfermedades.
Pita Fernndez, S. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47. (Actualizado 28/02/2001
FASES
I II
Farmacologa Clnica y Toxicidad. Seguridad droga Participan de 20-80 pacientes sanos
Investigacin inicial del efecto teraputico. Primera efectividad. Participan de 100-200 pacientes enfermos. Deseable grupo control
III
IV
Vigilancia postcomercializacin
http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/05/14/91793
Lilienfeld,A. Lilienfeld,D. FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGA.Fondo Educativo Ineramericano. Mxico.
FUENTE DE ERRORES
1.Durante la Seleccin de la Poblacin de Estudio
2. Durante la Observacin de la Poblacin de Estudio 3. Durante el Seguimiento de la Poblacin de Estudio 4. Integridad de los datos de Estudio
Lilienfeld,A. Lilienfeld,D. FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGA.Fondo Educativo Ineramericano. Mxico.
Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administracin de vacunas o el seguimiento de dietas.
Cuasiexperimentales: NO ALEATORIO CONCEPTO: son estudios que se caracterizan porque el grupo de intervencin y control no son individuos elegidos por azar sino comunidades completas. Este es el tipo de diseo ms adecuado para probar hiptesis de intervencin, que generalmente son de tipo educativo, y tambin para evaluar gestin y organizacin de la atencin mdica.
http://saei.org/hemero/epidemiol/tipos-dise%C3%B1os-epidemiologicos.pps
Este diseo no solo gana en validez interna sino en validez externa. Llamado tambien Control acoplado.
Luego a uno de cada par de grupos (puede ser al primero y al tercero) se le aplica la variable experimental en los otros dos hay la ausencia del tratamiento.
Con este diseo el efecto del tratamiento (X,) se puede probar comparando: 02, con 01,; 02, con O4,; O5, con O6,; y, 06, con 03,
Si comparamos las medias de resultados en diagonal, tendremos la posibilidad de comprobar la interaccin entre ambas variables.
Si todas estas comparaciones concuerdan entre si, la posibilidad de inferir que la accin del tratamiento ha sido efectiva, crece enormemente.
CARACTERISTICAS
Podremos cornprobar, por tanto, no solo el efecto del tratamiento, sino tambin, el posible efecto de la prueba inicial.
VENTAJAS
Nos ofrece la posibilidad todas las fuentes de error. de controlar
DESVENTAJAS
Necesitaremos de una mayor cantidad de sujetos.
Se logra controlar de una forma ms efectiva la posible influencia de alas observaciones antes), sobre los resultados finales.
Ello nos obligara a tomar las debidas precauciones para asegurar la equivalencia de todos los grupos, en el sentido de que no exista ningn otro tipo de variable capaz de afectar sistemticamente los resultados.
Es un modelo de consistencia interna, basado en el promedio de las correlaciones entre los tems.
El alfa de Cronbach permite cuantificar el nivel de fiabilidad de una escala de medida para la magnitud inobservable construida a partir de las n variables observadas.
A partir de las correlaciones de los tems (Alpha de Cronbach estandarizado): A partir de las correlaciones entre los tems, el alfa de Cronbach estandarizado se calcula as:
INTERPRETACION
Lo deseable para crear una escala fiable es que los tems estn muy correlacionados entre s.
El valor del alfa es, simplificando, igual a 1. con las propiedades de la varianza.
Si los tems fuesen independientes entre s (por lo que no podran constituir conjuntamente una escala fiable), entonces se tendra que
La ejecucin de este diseo implica tres pasos a ser realizados por parte del investigador:
1. Una medicin previa de la variable dependiente a ser estudiada (pre-test). 2. Introduccin o aplicacin de la variable independiente o experimental X a los sujetos del grupo.
3. Una nueva medicin de la variable dependiente en los sujetos (pos-test). Puede ser diagramado de la siguiente manera:
O1 X O2
Requiere que los sujetos incluidos en los grupos de estudio hayan sido previamente asignados de manera aleatoria a cada uno de ellos.
Luego de este paso, el investigador realiza una medicin previa o pre-test de la variable dependiente.
Posteriormente la variable independiente es aplicada al grupo designado como experimental, y finalmente se hace una nueva evaluacin o postest de la variable dependiente en ambos grupos.
Hay que tener en cuenta que el instrumento de evaluacin tanto en el pre-test como en el pos-test ser de preferencia el mismo.
E A O1 X O2 C A O3 - O4
El rango de probabilidad de ocurrencia de un evento es de 0 a 1; es decir, del 0% al 100%. Permite obtener una idea de la dispersin de los datos, cuanto mayor es el rango, ms dispersos estn los datos de un conjunto.
La suma de todos los posibles resultados del experimento (espacio muestral) siempre ser igual a 1.
DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD
La universidad de Vanderbilt (Tennessee, Estados Unidos) llev a cabo investigaciones con radiaciones a mujeres pobres embarazadas a las que se les daba dosis 30 veces superiores a las consideradas inocuas.
Tuskegee, 19321972
1966, England Journal of Medicine: Etica e investigacion clinica: alrededor de un 12% de los articulos publicados en 1964 en una importante revista empleaba procedimientos reidos con la etica.
Derecho de toda persona competente e informada a participar activamente en la toma de decisiones que la involucran de algn modo, incluyendo el rechazo a ciertas intervenciones mdicas
No maleficencia
Beneficencia
Autonoma
Justicia
UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA (UNIDAD XOCHIMILCO); abril del 2005
Beneficencia
Justicia
Orientadas a como aplicar en forma eficaz los principios ticos que deben regir la ejecucin de la investigacin biomdica en seres humanos, especialmente en los pases en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconmicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas
En 1997, Declaracin del Consejo de Europa que protege los derechos de las personas con nfasis en el consentimiento informado y la idoneidad de los investigadores (actualmente en revisin)
En 1997 y 1999, Conferencias sobre Armonizacin de Buenas Prcticas Mdicas, a nivel mundial y panamericano.
En 1997, Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCO en 2000, Normas para Comits de tica de Investigacin (OMS)
Slo Brasil y Cuba tienen normativas desde hace bastante tiempo Mxico, Chile, Costa Rica, Argentina y Colombia cuentan con normativas nacionales desde hace apenas tres o cuatro aos En Bolivia, Venezuela, Ecuador, El Salvador, Paraguay y Panam apenas se comienza las normas Constitucionales de los pases protegen los derechos de las personas, pero slo indirectamente en investigaciones clnicas las normas y cdigos sanitarios en general se refieren slo a procedimientos administrativos
DIBARBORA, Elisa A. Doctora de la Universidad Nacional de Rosario
1)
Valor
2)
3) 4) 5) 6)
Validez
Seleccin equitativa Favorable relacin riesgo/beneficio Evaluacin independiente Consentimiento informado
7)
CATEGORIAS
Utilitarismo: que sostiene que estas decisiones deben ser juzgadas por sus consecuencias, concretamente por sus efectos en la suma total del bienestar individual.
Liberalismo: que se centra en los derechos y oportunidades, de donde parten las personas, no donde llegan.
Comunitarismo: que incorpora visiones de adecuado orden social y las virtudes que mantendr una comunidad concreta.
1 Eficacia
2 Proporciona lidad
3 Necesidad
Childress: consideraciones morales generales en la tica de los esfuerzos de salud pblica. Hyry: liberalismo del bienestar, comunitarismo tradicional y libertarianismo radical.
Producir beneficios. Evitar, prevenir y eliminar los daos. Lograr el mximo equilibrio de beneficios sobre daos y otros costes (o utilidades). Distribuir con justicia los beneficios y las cargas (justicia distributiva) y asegurar la participacin pblica, incluyendo la participacin de las partes afectadas (justicia procedimental). Respetar las decisiones autnomas y acciones, incluyendo la libertad de accin. Proteger la privacidad y la confidencialidad. Cumplir las promesas y compromisos. Divulgar la informacin, as como hablar con honestidad y sinceridad (a menudo agrupados como transparencia). Crear y mantener la confianza.
Criterio de utilidad social. Criterio de responsabilidad del cuidado de la salud. Criterio de contribucin econmica al servicio de salud. Criterio al azar. Criterio de necesidad biopatolgica.
LA SALUD: UN DERECHO Y UN DEBER
Dr. Luis Alfonso Vlez Correa/Dr. Jos M. Maya Meja
Araujo Gonzales Raquel Bazn lvarez Johan Bonilla Crispn ngela Espinoza Cierto Walter Fernndez Medrano Smith Glvez Andreo William Grandez Graus Juan Carlos Herrera Garay Leslie Palacios Espinoza Elva Prez Crdenas Luis Ramos Bermdez Gerson Rodrguez Bravo Percy Victorio Huamn Liseth