Osteosarcoma

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I. VALORACIN Fecha de entrevista: 03/12/2009 1.1.- DATOS DE FILIACIN Nombres y apellidos Edad Sexo Fecha de nacimiento Etapa de Vida Procedencia Lugar de Residencia Raza Religin Grado de instruccin Estado civil Ocupacin Dx Ingreso Cama :::::::::::::: Jos Gonzales Soto. 14 aos Masculino 05/03/1995. Adolescente Piura. Jess Mara. Mestiza Cristiano. 3 de secundaria. Soltero Ninguna. Tratamiento de osteosarcoma. 812 1.2.-PROCESO DE SALUD Motivo de ingreso: El paciente con antecedentes de nefrectoma por rin en herradura en el 2005. Actualmente paciente post operado de tumoracin en tibia derecha, con patologa de osteosarcoma diagnosticado este ao desencadenado por un golpe a inicios de este ao, en la actualidad paciente recibe protocolo de quimioterapia y terapias de rehabilitacin. 1 1.3 GENOGRAMA. 1.4 VALORACIN POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA: 1.1. PATRN DE INTERCAMBIO: 1.1.1. Actividad Circulatoria: Presin Arterial: 90/60 mmHg Frecuencia Cardiaca: 72 latidos por minuto 1.1.2. Actividad Cerebral: Orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow: 15 1.1.3. Actividad Respiratoria: Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto A la auscultacin: Ruidos respiratorios bronquiales y tubulares en ambos campos pulmonares 1.1.4. Nutricional metablico Paciente refiere: Yo como casi toda la comida que me dan aca , ahora solo por que la oca me molesta y me duele al masticar por las heridas Abdomen Ruidos Hidroareos Mucosa Oral : blando - depresible : presentes : Presencia de ulceraciones. 2 Ingesta de alimentos Peso Talla IMC 1.1.5. Eliminacin: Hbitos Intestinales Hbitos vesicales Orina 1.1.6. Regulacin : Dieta completa ms lquidos a voluntad : 59,400 Kg : 1.63 cm : 22.36 : 1 vez el da anterior : normal : clara Temperatura 1.1.7. Integridad cutnea : parmetros normales 36.9 C Caractersticas de la piel: Tibia al tacto, plida y seca 1. Cabeza:

 Cabello y cuero cabelludo: Presencia de alopecia. Cuello: Mvil. Ojos: Simtricos, ojos semiabiertos. Orejas: Normales. Nariz: Normales. Boca: Ulceraciones y enrojecimiento, paciente refiere me duele la boca, como que me quieren salir heridas. 2. Trax: Cilndrico, simtrico. Presencia de catter Phor. Frecuencia respiratoria: 21 por minuto, superficiales. Frecuencia cardiaca: 72 por minuto, rtmico y lleno. 3. Columna: Normal. 4. Abdomen: Blando y depresible, 5. Miembros Superiores e Inferiores: Prtesis presente en MID 3 6. Genito urinario: No se realizo valoracin. Exmenes de laboratorio: 02 12- 09 Glucosa: 104 mg/dl Urea: 27 mg/dl Creatinina: 1.03 gr/dl Protenas totales: 7.36 g/dl Albmina: 4.52 g/dl Globulina: 2.8 g/dl Hemoglobina: 11.4 Plaquetas: 162000 Leucocitos: 10300 Neutrofilos: 8240 Bilirrubina Total: 0.71 mg/dl AST/TGO: 24 UI TGP/ALT: 24 UI Resp Alcalina: 115 U/L Deshidrogenasa Lctica: 340 U/L (240 480 U/I) Na: 137 mmol/L K: 3.51 mmol/L 18- 11 09 AFP 2 mg/ml (0 10.9 mg/m) BALANCE HDRICO: 7 -1 INGRESOS Oral Hidratacin Tratamiento H2O de oxidacin EGRESOS Orina P.I Ingresos: 5800 Egresos: 3850 BH= + 1950 2.-PATRN COMUNICACIN: Paciente refiere comunicacin con sus padres. Adems se observa al paciente comunicativo con el personal. 4 850 750 100 300 1-7 900 700 200 7-7 800 1500 400 TOTAL 5800 2550 2950 700 300 3850 1150 1300 600 Tratamiento con Quimioterapia por3.- PATRN DE RELACIONES: Se observa al paciente que se relaciona tanto con la familia como con el equipo de salud, se le observa asequible a la relacin y al tratamiento. 4.- PATRN DE VALORES: Paciente de religin cristiana, refiere tener mucha fe y creer en Dios, manifiesta que est saliendo adelante adems de contar con el apoyo de su familia. 5.- PATRN DE ELECCIN: El adolescente Jos refiere que son sus padres los que toman las elecciones pero siempre se comunican con l todo y le explican las situaciones. 6.PATRN DE MOVIMIENTO: Se observa al paciente con dificultad en la movilidad por presencia de prtesis en tibia del MI derecho, presenta I grado de dependencia para los autos cuidados. 1.1.1.Actividad / Reposo/ Recreo Paciente refiere: Despus de mi operacin trato de descansar estar tranquilo , adems siempre estoy realizando mi terapia como me dijo la terapista 1.1.2.Auto cuidado Paciente refiere: Yo realizo la mayora de las cosas pero hay momentos que tengo molestias por los medicamentos o al caminar y mis padres me ayudan 7.- PATRN DE PERCEPCIN: Paciente refiere sentir apoyo por parte de sus padres, refiere ellos siempre estn a mi lado y me estn apoyando. 8.- PATRN DE CONOCIMIENTO: Paciente manifiesta tener conocimiento de su enfermedad, y del proceso del mismo ya que sus padres y el equipo de salud lo mantienen informado. 1.1.1. Problemas actuales de salud: Nefrectoma Osteosarcoma 1 Tibia Derecha con metstasis pulmonar (2008) 5 Antecedentes de salud INFANCIA: Varicela (+) Parotiditis (+) Rin en herradura Derecho + RVU (2001) Osteosarcoma Tibia Derecha con metstasis pulmonar 1.1.2. Si T Leucovorina 50 mg + Dex 5% 50cc EV Infusin por 15 minutos c/ 6 h Metrotexate 9,8 gr + Dex 5% 800cc EV Infusin por 4 h Dexametazona 80 mg EV pre QT y post QT Ondasetron 16 mg EV pre QT y c/ 6 h Ranitidina 50 mg EV c/ 8h Colutorios especiales c/ 6 h 3000 cc/ 24 h Dextrosa 5% 1000cc + 4 BiNa + 1 ClNa DC + LAV + CFV c/6 h + BHE + P + leche 50cc en tres tomas Paciente refiere: Me realizaron la operacin en octubre 1.1.3. Medicacin actual: 03 12 -09 > Si BHE Hemocultivo por 2 y Metamizol 1 gr EV 38 C > Uso de mecanismos de apoyo (muletas) Filgrastim 300 mg + Dex 5% 50cc EV Infusin por 30 minutos c/ 24 h (Del 2 al 8 Dic.) 1.1.4. Factores de riesgo Si hay reaccin adversa a Metrotexate comunicar a medico de guardia y realizar hoja RAM PRN

Nauseas y/o vmitos persistentes: o Metoclopramida 5mg (3) o Diazepam 5mg (1) o Dexametazona 80 mg (3) o Clorfenamina 10mg (1) 1000cc Furosemida 10 mg EV 9.- PATRN DE SENTIMIENTOS SENSACIONES: Paciente refiere sentirse tranquilo en estos momentos ya que le est poniendo todas las fuerzas para seguir el tratamiento, las principales molestias que refiere es dolor por la ulceras en la boca. 6 3. PROCESO DIAGNSTICO: Clasificacin de datos Vacos e Incongruencias Determinacin de patrones Base Terica Identificacin de problemas Respuesta Humana Factor Relacionado/ Riesgo Ulceraciones bucales. Paciente refiere sentirse tranquilo en estos momentos ya que le est poniendo fuerzas para seguir el tratamiento, las principales molestias que refiere es dolor por la ulceras en la boca. Paciente refiere sentir dolor en escala de valoracin anloga de 6. Se observa ulceraciones en cavidad bucal. De lo contrastado con los datos relevantes y la teora se puede evidenciar que el paciente Jos con Dx. mdico de osteosarcoma presenta sntomas de dolor en cavidad bucal, se observa zona enrojecida y presencia de ulceraciones. Lo cual generan en el paciente dolor en la cavidad oral con EVA de 6. Por lo que se asume que el paciente presenta dolor agudo r/c efectos secundarios al tratamiento quimioteraputico. Dolor agudo TEORA DE ENFERMERA: Teora de las 14 Necesidades de Virginia Henderson PATRN 9: Sentimiento y sensaciones. DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort fsico. CODIGO: 00132. 7 Paciente refiere sentir apoyo por parte de sus padres, refiere ellos siempre estn a mi lado y me estn apoyando, a veces me preocupa saber que mas me dar despus de la quimio, he perdido el cabello y aunque en mi no se ve muy diferente porque soy hombre y tendr que usar estas muletas siempre. Cabello y cuero cabelludo: Presencia de alopecia. De lo contrastado con los datos relevantes y la teora se puede evidenciar que el paciente Jos con Dx. mdico de osteosarcoma presenta cada del cabello por el tratamiento quimioterapico ya que los folculos pilosos suelen hacerse sensibles. Muchas veces la alopecia y otros cambios que se produzcan en la vida diaria del paciente como el uso de las muletas para que el paciente pueda movilizarse con facilidad pero muchas veces suele repercutir en la autoestima del paciente presentando un trastorno Trastorno de la imagen corporal Alopecia y el uso de dispositivos de ayuda secundaria al proceso de la enfermedad. TEORA DE ENFERMERA: Teora de las 14 Necesidades de Virginia Henderson. PATRN 7: Patrn de percepcin. DOMINIO 6: Auto percepcin. CLASE 3: Imagen corporal. CODIGO:00118 Dx. Mdico: Osteosarcoma Tibia Derecha con metstasis pulmonar Medicacin actual: 12 -09 03 de la imagen corporal r/c alopecia y el uso de dispositivos de ayuda secundario al proceso de la enfermedad. Metrotexate 9,8 gr + Dex 5% 800cc EV Infusin por 4h Leucovorina 50 mg + Dex 5% 50cc EV Infusin por 15

minutos c/ 6 h Filgrastrim 300 mg + Dex 5% 50cc EV Infusin por De lo contrastado con los datos relevantes y la teora se puede evidenciar que el paciente Jos con Dx. mdico de osteosarcoma presenta factores de riesgo de conllevan a una proteccin no adecuada contra amenazas internas y externas. Proteccin inefectiva cncer, farmacoterapia neoplsica TEORA DE ENFERMERA: Teora de las 14 Necesidades de Virginia Henderson. PATRN 8: Patrn de Conocimiento DOMINIO 11: Seguridad/ Proteccin. CLASE 2: Lesin fsica CODIGO:00043 9 30 minutos c/ 24 h (Del 2 al 8 Dic.) Se observa al paciente con dificultad en la movilidad por presencia de prtesis en tibia del MI derecho, presenta I grado de dependencia para los autos cuidados. Uso de mecanismos de Incidental De lo contrastado con los datos relevantes y la teora se puede evidenciar que el paciente Jos con Dx. mdico de osteosarcoma presenta factores de riesgo causales de Riesgo de Lesin Uso de dispositivos de ayuda. Movimiento yTEORA DE ENFERMERA: Teora de las 14 Necesidades de Virginia Henderson: apoyo (muletas) Causas fsicasCausa de las lesiones: Las lesiones son producidas por diversos mecanismos nocivos o dainos, que alteran el equilibrio o la homeostasis celular. Entre las causas de lesiones encontramos: Causas externas: posible lesin. mantenimiento de postura adecuada PATRN 8: Conocimiento DOMINIO 4: Actividad / Reposo CLASE 2: Actividad/ejercicio CDIGO: 00035

Deficiencia nutricional Trastornos metablicos Malformaciones congnitas o del desarrollo. Enfermedades hereditarias. Trastornos inmunolgicos Causas qumicas Causas biolgicas Causas internas

Dx de enfermera

Dolor agudo r/c ulceraciones bucales secundario a tratamiento quimioterapico. Trastorno de la imagen corporal r/c alopecia y el uso de dispositivos de ayuda secundaria al proceso de la enfermedad. Proteccin inefectiva r/c cncer, farmacoterapia neoplsica Riesgo de lesin r/c uso de dispositivos de ayuda. Deterioro de la movilidad fsica r/c prdida de la integridad de la estructura sea. Ansiedad r/c sntomas producidos por el proceso degenerativo de la enfermedad. Datos relevantes: Paciente refiere sentir apoyo por parte de sus padres, refiere ellos siempre estn a mi lado y me estn apoyando, a veces me preocupa saber que mas me dar 17 Paciente refiere sentirse tranquilo en estos momentos ya que le est poniendo fuerzas para seguir el tratamiento, las principales molestias que refiere es dolor por la ulceras en la boca. Paciente refiere sentir dolor en escala de valoracin anloga de 6. Se observa ulceraciones en cavidad bucal. relevantes: Dx. Mdico: Osteosarcoma Tibia Derecha con metstasis pulmonardespus de la quimio, he perdido el cabello y aunque en mi no se ve muy diferente porque soy hombre y tendr que usar estas muletas siempre. Presencia de alopecia. Se observa al paciente con dificultad en la movilidad por presencia de prtesisMedicacin actual: 03 12 -09 Metrotexate 9,8 gr + Dex 5% 800cc EV Infusin por 4 h Leucovorina 50 mg + Dex 5% 50cc EV Infusin por 15 minutos c/ 6 h Filgrastim 300 mg + Dex 5% 50cc EV Infusin por 30 minutos c/ 24 h (Del 2 al 8 Dic.) en tibia del MI derecho, presenta I grado de dependencia para los autos cuidados. Uso de mecanismos de apoyo (muletas). OSTEOSARCOMA es El osteosarcoma es el tipo ms comn de cncer de hueso, y el sexto tipo de cncer ms comn durante la infancia. Aunque existen otros tipos de cncer que con el tiempo se pueden extender a partes del esqueleto, el osteosarcoma es uno de los pocos que de hecho comienzan en los huesos y a veces se extienden a otras partes, por lo general los pulmones u otros huesos. CAUSAS Retinoblastoma - tumor maligno de la retina que suele afectar a nios menores de 5 aos. El sndrome de LiFraumeni - predisposicin familiar poco comn a varios tipos de cnceres causada por la mutacin en un gen, el gen supresor de tumores p53, que normalmente reduce la posibilidad de contraer cncer. Existencia de ciertos cnceres heredados poco comunes, como por ejemplo: Existencia de una enfermedad sea benigna (no cancerosa) o fractura patolgica. Tratamiento anterior de otro cncer con radiacin, en especial a una edad temprana o con dosis altas de radiacin. Ser demasiado alto para cierta edad. Perodos de crecimiento repentino en la adolescencia. No se conoce la causa exacta del osteosarcoma pero se cree que se debe a mutaciones del ADN, sean heredadas o adquiridas al nacer. Entre los factores de riesgo posibles del osteosarcoma incluyen los siguientes: 21 OSTEOSARCOMA SINTOMAS DIAGNOSTICO

 Fractura sea (puede suceder despus de lo que podra parecer un movimiento rutinario) Dolor seo y aumento con la actividad. Limitacin de movimiento Cojera (si el tumor es en la pierna) Dolor al alzar algo (si el tumor es en el brazo) Sensibilidad, hinchazn o enrojecimiento en el sitio del tumor. Reduccin del movimiento del miembro afectado. Biopsia de hueso comprometido; generalmente, a cielo abierto, que certifica el diagnstico. Aumento de fosfatasa alcalina en 40% de los pacientes; puede tener algn significado en el pronstico. Aumento de LDH en 30% de los pacientes sin metstasis. Laboratorio: Recuento sanguneo completo, bioqumica. Arteriografa: para evaluar criterios quirrgicos. Centellograma seo corporal total, con tecnecio (permite detectar skip metstasis) RSM nuclear de hueso comprometido o TAC para definir extensin del tumor dentro del hueso y relacin con estructuras vecinas. OTROS: T.A.C: Tomografas Computarizadas Rayos X en el miembro afectado y trax. ESTUDIOS POR IMAGEN DEL TUMOR Y DE LOS LUGARES CON POSIBLES METSTASIS: 22 TRATAMIENTO CIRUGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA Es el procedimiento de eleccin para remover el tumor primario; el principio bsico: reseccin amplia con borde adecuado. a.-) Amputacin o desarticulacin Debe tener en cuenta la extension del tumor y debe pasar a 5 cm del lmite superior del tumor. b.-) Tcnicas conservadoras El riesgo mayor es la recidiva local. Primer tiempo de la intervencin es la exresis tumoral y el segundo, la reconstruccin. Los resultados funcionales son satisfactorios. en miembros superiores el sacrificio muscular limita los movimientos del hombro pero da movilidad normal al codo y mano. Las prtesis de rodilla dan complicaciones a largo tiempo (fracturas, crecimiento desparejo de miembros, etc.). Pacientes con metstasis pulmonares deben ser considerados para evaluar su exresis quirrgica cuando estas no son numerosas. La quimioterapia ser administrada por personal especializado en el manejo de sta, por va endovenosa, segn corresponda a cada una de las drogas, en unidades de atencin especializadas en el manejo de pacientes oncolgicos Los pacientes portarn en lo posible catteres venosos centrales internos o externos para la administracin de quimioterapia, de forma de evitar al mximo extravasaciones de estos productos. Los pacientes sern chequeados con exmenes sanguneos y por imgenes, de acuerdo a cada fase del protocolo. El inicio de la quimioterapia, la cual coincide habitualmente con la realizacin del diagnstico de la enfermedad, ser administrada en forma intra hospitalaria, hasta la estabilizacin del paciente. Existen varios esquemas de tratamiento. Tratamiento basado en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma y las partculas alfa). En todos los sarcomas inoperables usamos esquemas combinados de quimioterapia y radioterapia para conseguir la remisin de la enfermedad en el menor tiempo. Los pacientes que inician su tratamiento con quimioterapia y obtienen una remisin completa del tumor, no sern intervenidos, pero si recibirn tratamiento con radioterapia.

Introduccin al Osteosarcoma La denominacin "osteosarcoma" se aplica a un grupo heterogneo de neoplasias malignas de clulas fusiformes que tienen como rasgo comn la produccin de hueso inmaduro, tambin denominado "osteoide". El grado de malignidad, y la consiguiente tendencia a metastatizar (o diseminarse), viene determinada por el grado histolgico (esto es, la imagen que ofrece en el estudio microscpico). Esta familia de sarcomas incluye desde variantes en los que la curacin queda garantizada nicamente con ciruga hasta casos letales, incluso tras las ms agresivas medidas teraputicas. A pesar de que las tasas de curacin pueden aproximarse al 65-70% en casos de enfermedad localizada tratados con terapia multimodal, el tratamiento suele ser largo y arduo, y con frecuencia tiene una duracin de un ao o incluso superior. Dada la progresiva mejora en la tasa de supervivencia, de manera continua surgen nuevos nuevos desafos en relacin a los cuidados a largo plazo de los pacientes con osteosarcoma. Por consiguiente, el cuidado de los pacientes con osteosarcoma se lleva a cabo de forma ptima en un centro oncolgico multidisciplinar, donde se dispone, de manera ms directa y rpida, de los recursos y el personal requerido para el cuidado de estos complejos casos. Patognesis y Aspectos Moleculares Qu causa la aparicin de un osteosarcoma? Aunque se ha conseguido cierto grado de conocimiento sobre la cuestin, la respuesta a esta pregunta contina siendo un misterio en la mayora de los casos. Fuchs y Pritchard (2002) dividieron los agentes causales "conocidos" en qumicos, vricos, fsicos (radiaciones) y otros (miscelneos). Los agentes qumicos, que parecen actuar produciendo alteraciones genticas, incluyen compuestos de berilio y metilcolantreno. Rous et al (1912) fueron los primeros en publicar la existencia de una causa vrica demostrable para los sarcomas. El virus del sarcoma de Rous (un retrovirus, esto es, un virus dotado de RNA) contiene un gen denominado V-Src, que tiene en las clulas normales un homlogo no patgeno, es decir, un proto-oncogn (Pritchard 1975). As como algunos virus se han asociado con la induccin de tumores seos, FJB es el nico agente viral aislado de un sarcoma aparecido de novo (Fuchs 2002) y es conocido como un potente inductor de la aparicin de osteosarcomas en ratones (Finkel 1966). El oncogn del FBJ est relacionado con un proto-oncogn (presente en condiciones normales en las clulas) llamado c-Fos (Fuchs 2002), que ha demostrado estar asociado a una pobre respuesta a la quimioterapia en pacientes con osteosarcoma (Kakar 2000). La radiacin parece desempear un papel crtico en la aparicin de muchas neoplasias. Su papel en el desarrollo del osteosarcoma queda bien definida por su asociacin con la aparicin de sarcomas secundarios aos despus del tratamiento radioterpico de otras neoplasias, entre las cuales el osteosarcoma es una variante histolgica habitual (Enzinger 1995, Tucker 1990, 1987, 1985, Huvos 1985, Weatherby 1981). Se han sugerido otras causas de diversa ndole. La asociacin del osteosarcoma con la enfermedad de Paget del hueso es bien conocida, sucediendo en aproximadamente el 1% de los pacientes afectados por dicha enfermedad. Aunque el mecanismo exacto es an desconocido, se ha sugerido como posible desencadenante una prdida de heterocigosidad que afectara al cromosoma 18 (Hansen 1999, McNairn 2001). Una de las alteraciones genticas asociadas con el osteosarcoma mejor caracterizadas es la prdida de heterocigosidad del gen del retinoblastoma (RB). El producto de este gen es una protena que acta suprimiendo el crecimiento de las clulas con DNA daado (esto es, se trata de un gen supresor tumoral). La prdida de funcin de este gen permitira a las clulas crecer de forma descontrolada, llevando a la aparicin de diversos tumores, incluido el osteosarcoma. La presencia de esta mutacin se ha asociado con tasas de supervivencia disminuidas en pacientes con osteosarcoma (Feugeas 1996). TGF- es un factor de crecimiento cuyas cifras se elevan ms en los osteosarcomas de alto grado que en las lesiones de bajo grado (Franchi 1998); es un bien conocido inhibidor del producto del gen RB contribuyendo quiz al comportamiento agresivo de estos tumores. Tambin asociadas con el osteosarcoma estn las mutaciones de p53, otro gen supresor; en la mayora de los osteosarcomas se encuentra algn tipo de inactivacin combinada de RB y p53 (Ladanyi 2003). El receptor para el factor de crecimiento epidrmico (HER-2 o ERB-2) es otra alteracin molecular asociada con el osteosarcoma. Su sobreexpresin se relaciona con tumores de curso clnico ms agresivo, de potencial metastsico incrementado, intervalos libres de enfermedad ms cortos y peores tasas de supervivencia global (Ferrari 2004, Morris 2001, Gorlick 1999, Onda 1996). Se han referido asociaciones similares para la glucoprotena P, un importante mediador de resistencia multidroga en las clulas tumorales (Ferrari 2004, Pakos 2003, Park 2001, Hornicek 2000), y para VEGF, un factor de crecimiento responsable de la angiognesis tumoral (Hoang 2004, Kaya

2002, Zhao 2001, Kaya 2000). Si bien existen numerosas variaciones citogenticas en los osteosarcomas, la presencia de patrones diagnsticos predecibles permanece ausente de forma generalizada (Sandberg 1994).

Figura 1: Imagen clnica de una gran masa en el fmur distal... Presentacin Clnica Los sntomas que con ms frecuencia llevan a los pacientes con osteosarcoma a solicitar atencin mdica son el dolor y la aparicin de una masa palpable (ver figura 1), evidenciable en hasta 1/3 de los pacientes en la primera visita (Widhe 2000). En nios ms pequeos la cojera puede ser el nico sntoma. El dolor puede llevar muchos meses presente y ser inicialmente confundido con causas ms corrientes como contracturas musculares, dao por sobrecarga o "dolores de crecimiento." Con frecuencia no es hasta que se produce un traumatismo en la extremidad afecta y se realiza un estudio radiogrfico cuando se evidencia la anomala sea. Desafortunadamente, si la fractura tiene lugar sobre el hueso debilitado por la neoplasia (la denominada "fractura patolgica"), la tasa de recidiva local tras la ciruga se incrementa, y disminuye la expectativa global de supervivencia del paciente (Scully 2002). Un alto ndice de sospecha acompaado de un cuidadoso examen de la articulacin pueden disminuir la frecuencia de estos retrasos diagnsticos y los riesgos asociados. El dolor que no se resuelve con medidas convencionales, su persistencia en reposo o el que despierta al paciente por la noche debe alertar al mdico de la necesidad de realizar una evaluacin ms profunda. Una vez que se sospeche de la presencia de un tumor, la derivacin del paciente a un onclogo especialista msculo-esqueltico debe de quedar garantizada. Como sucede con la mayora de los sarcomas, los pacientes habitualmente no se sienten ni parecen "enfermos". La aparicin de fiebre, mal estado general u otros sntomas constitucionales no son tpicos del osteosarcoma. Los estudios de laboratorio pueden ser de ayuda, pero los resultados no son especficos del osteosarcoma. La tasa de sedimentacin, los niveles de protena C reactiva, fosfatasa alcalina (ALP) y lactato deshidrogenasa (LDH) pueden estar elevados. Se ha sugerido que la elevacin pretratamiento de ALP, presente en aproximadamente el 50% de los pacientes, pudiera asociarse con un riesgo aumentado de recidiva (Bacci 1993). La elevacin de la LDH se relaciona con un peor pronstico, pues presumiblemente es indicativa de tumor con mayor agresividad biolgica (Bacci 1994, Meyers 1992). Caractersticas Radiolgicas del Osteosarcoma

Figura 2: Proyecciones radiolgicas anteroposterior (AP) y lateral de la... En la mayora de las variantes de osteosarcoma una radiografa simple es prcticamente diagnstica. Tpicamente las lesiones se sitan en las metfisis (extremos) de los huesos largos, ms frecuentemente en la rodilla (ver figura 2).

Las lesiones son de lmites mal definidos, acompaadas de desctruccin del hueso cortical y medular, y muestran osificacin en el interior del componente de partes blandas (Gebhardt 2002, Gibbs 2001). Las lesiones pueden ser radiolcidos, radiodensas o mixtas, dependiendo del grado de mineralizacin del osteoide (Kesselring 1982). Las variantes "de superficie" son diferentes, en tanto en cuanto parecen "descansar" sobre el hueso. La afectacin destructiva del canal medular est ausente de forma tpica en las lesiones "de superficie", aunque pueden ser evidentes en enfermedad avanzada. Los osteosarcomas telangiectticos son con frecuencia completamente radiolcidos, pudiendo ser confundidos con tumores lticos benignos como quistes seos aneurismticos. Si existiera cualquier duda, deber realizarse una biopsia.

Figura 3: Proyeccin T1 coronal de RMI que muestra una gran masa en... Otras modalidades de estudio de imagen tienen su papel en la evaluacin inicial de una lesin sospechosa de osteosarcoma, especialmente la resonancia magntica nuclear (RMN). La RMN ha sustituido a la tomografa computerizada (TC) como prueba de eleccin en la determinacin de la extensin de enfermedad local. Aunque la TC detalla mejor la extensin de la destruccin sea, la MRI tiene la ventaja de proporcionar imgenes axiales mltiples, un mayor detalle en la valoracin del componente de partes blandas y en la relacin del tumor con estructuras neurovasculares adyacentes. Es adems ms sensible a la hora de cuantificar la extensin de la afectacin intramedular, ver figura 3 (Estrada 1995, Gillespy 1988, Sundaram 1987). Las proyecciones T1 coronal y sagital se utilizan para mostrar la extensin intramedular de la neoplasia, mientras que las proyecciones axiales en T2 permiten visualizar mejor el componente de partes blandas (Gillespy 1988). Adems, la RMN con contraste permite una visualizacin precisa de la relacin del tumor con las estructuras adyacentes (por ejemplo, nervios, vasos sanguneos y msculos), convirtindola en una muy valiosa tcnica para la estadificacin y planificacin quirrgica. Como la RMN no conlleva la exposicin del paciente a la radiacin ionizante, proporciona adems una va segura y precisa para el seguimiento de la respuesta al tratamiento y el rastreo de recidivas mediante estudios peridicos (si bien las reconstrucciones con prtesis metlicas o placas seas pueden afectar el detalle de imagen de la RMN). La gammagrafa sea (escintigrafa nuclear) y el FDG-PET son tcnicas adicionales tiles, pero ms adecuadas en la estadificacin que en la evaluacin de la lesin primaria. La mayor utilidad del escner seo en la evaluacin del osteosarcoma radica en la deteccin de depsitos metastsicos en otros puntos del sistema esqueltico.

Tratamiento: Quimioterapia y ciruga Pronstico Con los regmenes de tratamiento habitual, los pacientes con osteosarcoma sin metstasis detectables tienen tasas de supervivencia que se aproximan al 70%. Los factores que parecen tener un impacto pronstico negativo son la localizacin (las axiales tienen peor comportamiento), un mayor tamao tumoral, una pobre respuesta a la quimioterapia y la presencia de enfermedad metastsica (Bielack 2002). La ms consistente y clnicamente relevante de stas es la presencia de metstasis detectables (Bielack 2002, Marina 1993, Meyers 1993). Los pacientes que se presentan con lesiones pulmonares resecables tienen una supervivencia del 30-50% (Bacci 1997). Aqullos con metstasis pulmonares irresecables, lesiones que no responden a la quimioterapia o con lesiones seas mltiples tienen un comportamiento mucho peor, independientemente del tratamiento (Ferguson 2001, Bacci 1996, Meyers 1993).

Supervivencia Una vez completado el tratamiento, se requiere un cuidadoso seguimiento para detectar signos de recidiva, metstasis y complicaciones relacionadas con el tratamiento. Esto incluye un cuidadoso examen fsico, radiografas del lugar primario de origen, estudios de imagen peridicos del trax, escner seo y pruebas de laboratorio. Esta evaluacin es realizada de manera peridica frecuente en el post-operatorio inmediato y con mayores intervalos en el tiempo en tanto en cuanto el paciente permanezca libre de enfermedad. Si se detecta una recidiva, debe garantizarse la realizacin adicional de ciruga y quimioterapia. En ella son aplicables los mismos principios que en la enfermedad primaria, aunque las tasas de supervivencia a largo plazo son inferiores (Ferguson 2001, Link 1991). Algunos datos sugieren que los pacientes con recada temprana (menos de una ao despus de concluido el tratamiento) tienen un pronstico peor que aqullos que recaen ms tardamente (Ferrari 1997).